I JORNADA DE FISIOTERAPIA

EN ATENCIÓN PRIMARIA
Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y
Salud Comunitaria (AEF-APySC)

Badajoz 16 de Junio de 2018

I Jornada de Atención Primaria. Asociación Española de Fisioterapeutas de
Atención Primaria y Salud Comunitaria. Colegio Profesional de Fisioterapeutas de
Extremadura. Asociación Española de Fisioterapeutas.

Jornada científica reconocida de interés sanitario y acreditada por la

Comisión de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias del
Sistema Nacional de Salud.

Edita: Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud

Comunitaria.

Este documento debe citarse como:

I Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria. Asociación Española de

Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria. Editores: Abril Belchí E.
Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria.
2018. P 1-65. Disponible en: https://bit.ly/2LKbloI

ISBN: 978-84-09-04068-1

2
 I JORNADA DE FISIOTERAPIA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención Primaria y
Salud Comunitaria (AEF-APySC)

Badajoz 16 de Junio de 2018

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4
Índice

Comités organizador, científico y patrocinadores. ………………………… 6

Carta de la presidenta de la Asociación Española de Fisioterapeutas de
Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC). ……………………… 7
Carta del presidente del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de
Extremadura (COFEXT). ……………………………………………………..... 9
Carta del Presidente de la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF). … 11
Programa científico. ……………………………………………………………. 13
Ponencias. ……………………………………………………………………………… 14
Presentación del Subgrupo AEF Asociación Española de
Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-
APySC).
Mª Montserrat Inglés Novell …………………………………………… 15
Necesidad de protocolizar actuaciones y aunar criterios.
Mª Dolores Luengo Plazas ……………………………………………... 20
Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y ejercicio
terapéutico en Atención Primaria.
Federico Montero Cuadrado …………………………………………... 29
Ejercicio terapéutico en las personas mayores: la quintaesencia para
la movilidad, la calidad de vida y la prevención de caídas.
José Ramón Saiz Llamosas …………………………………………….. 38
Asistencia fisioterápica en Atención Primaria al paciente con EPOC.
Virginia Mostazo Floriano …………………………………………...... 46
Talleres prácticos. ……………………………………………………………… 49
Diagnóstico y tratamiento de patología crónica asumible en Atención
Primaria mediante técnicas de electroterapia.
Luis Espejo Antúnez …………………………………………………….. 50
Técnicas de tratamiento del paciente con EPOC ambulatorio.
Virginia Mostazo Floriano ……………………………………………... 61

5
Organización y patrocinadores

Comité organizador
rganizador
Mª José Ramírez Rosario
Mª Eugenia Sánchez Llanos
Juan José Jiménez Merino
Comité científico
Fernando Ramos Gómez
Encarnación Abril Belchi
Concepción Sanz Rubio

Organiza:

Asociación Española de Fisioterapeutas de Atención

Primaria y Salud Comunitaria (AEF-APySC)
APySC).

Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura

(COFEXT)
(COFEXT).

Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF).

(AEF)

Patrocinadores:

6
Carta de la presidenta de la Asociación Española de
Fisioterapeutas de Atención Primaria y Salud
Comunitaria (AEF-APySC).

En primer lugar quiero agradecer a todas aquellas personas

que han hecho posible esta Jornada Nacional en Atención
Primaria, en Badajoz.

Es un orgullo para nuestra Asociación Española de

Fisioterapeutas en Atención Primaria y Salud Comunitaria (AEF-
APySC) y un honor personal, el haber realizado de esta Jornada.

Cuando nos planteamos llevar a cabo esta Jornada, estuvimos discrepando en qué
contenidos tenían que formar parte de este evento.

La Fisioterapia en Atención Primaria ¿admite cualquier tipo de patología?, de

hecho ¿somos una de las salidas al Sistema Sanitario o de Salud? Siempre nos han
dicho que éramos la puerta de entrada al sistema…. pues bien, no compartimos en
mucho si somos la puerta de entrada o la de salida. Lo que sí sabemos es que
cada día tenemos más pacientes que atender y con unas necesidades cada día más
peculiares.

En este sentido, hay que referenciar el cambio social democrático que se está
viviendo, no solo de Extremadura, sino en el resto de España. Tenemos unos
pacientes cada vez más formados y que, conocedores de los múltiples beneficios de
la Fisioterapia para el mantenimiento de su calidad de vida, día a día incrementan
la demanda de estos servicios. Por y para ello, nosotros, los fisioterapeutas,
tenemos que poner en común nuestras necesidades para mejorar y optimizar los
servicios que prestamos, trasladarlas a los responsables públicos de la
Administración sanitaria y con ello contribuir de manera activa a que la población
pueda ser atendida adecuadamente en su cada vez mayor demanda y necesidad
de Fisioterapia.

A nadie escapa que desarrollar una temática que admita la enorme diversidad de
contenidos, que sean de utilidad para los profesionales asistentes es complicado, y
más después de tanto tiempo de andadura de la fisioterapia en Atención Primaria.

7
Por ello, las ponencias y los talleres, tuvieron que demostrar que hay unas
necesidades de renovación y actualización. Esto solo lo conseguiremos
demostrando la Necesidad de Protocolizar actuaciones y aunar criterios, donde se
ha visto la importancia y la necesidad de la protocolización, para demostrar la
eficacia de nuestra labor diaria, que el Abordaje del dolor crónico basado en
Neurociencia y ejercicio terapéutico en atención primaria, ha demostrado que con
Educación y ejercicio Físico grupal, mejora, que la Asistencia fisioterápica y las
técnicas de tratamiento en Atención primaria al paciente con EPOC, asignatura
pendiente de su abordaje y habiéndose demostrado la economización de los
recursos para la sanidad, aún y así, hay pocas Unidades de atención primaria, que
traten a estos pacientes. Este es un ejemplo más, de todo aquello que aún se puede
desarrollar en la Atención Primaria.

Que podemos decir de el Diagnóstico y tratamiento de patología crónica asumible

en Atención Primaria mediante técnicas de electroterapia, el Ministerio creó en su
momento, grupos de trabajo en patología crónica, y donde nos pusimos como
profesionales para liderar desde la Atención primaria este tipo de patología.

Sin duda, esta Jornada, ha contribuido a intercambiar nuestro trabajo dentro de la

atención primaria. Este debe ser el modelo a seguir, para dar soporte a los distintos
foros, para que observen que con nuestro trabajo también somos capaces de
adaptarnos a las necesidades de falta de recursos, y aportar beneficio a la
población.

Animaros a que forméis parte de nuestra Asociación, para seguir realizando actos
científicos, para poder recoger vuestras inquietudes y mejorar en las necesidades
de los Fisioterapeutas de Atención primaria y Salud Comunitaria a nivel Nacional.

Mª Montserrat Inglés Novell

Presidenta de la Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención Primaria y

Salud Comunitaria.

8
Carta del Presidente del Colegio Profesional de
Fisioterapeutas de Extremadura (COFEXT).

La Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria ha

sido un encuentro de actualización y fortalecimiento de la
profesión, donde los compañeros reunidos han dado a
conocer los resultados de sus investigaciones, estableciéndose
un espacio de diálogo y discusión.

Quiero resaltar el alto nivel científico de las ponencias y a

todos los ponentes agradezco su participación y esfuerzo en
transmitir al resto de fisioterapeutas sus estudios y experiencias. Los temas
escogidos en la Jornada recogen, la intensa e importante actividad de los
profesionales de la Fisioterapia en Atención Primaria y que desde las instituciones
organizadoras queremos apoyar y estimular.

Los resultados que observamos en este tipo de encuentros, demuestran que los
fisioterapeutas tenemos las condiciones tanto académicas como profesionales
necesarias para el ejercicio de nuestra profesional en beneficio de la sociedad. De
hecho, se ha podido comprobar que el verdadero papel del fisioterapeuta en
Atención Primaria es clave en el estado de bienestar y en la mejora de los
indicadores de salud y calidad de vida. Somos conscientes de la problemática
actual, aunque también optimistas antes las propuestas de mejoras en este nivel
asistencial.

Tenemos una situación de accesibilidad y cercanía privilegiada al paciente, por

ello, los fisioterapeutas de este nivel asistencial deben liderar las nuevas estrategias
de abordaje al paciente crónico que marcará la orientación de los sistemas
sanitarios los próximos años. En este sentido se debe continuar reivindicando la
importancia de acceso directo a la consulta de fisioterapia como una actuación que
garantice la calidad asistencial al paciente y el reconocimiento a la autonomía de
los fisioterapeutas.

Buena parte del éxito de esta Jornada se fundamentará en el impulso normativo y

político que potencie un modelo real de la Atención Primaria. La fisioterapia ha
puesto en juego todo su potencial, ahora se debe aprovechar para obtener el
máximo rendimiento.
9
Quiero aprovechar la ocasión para agradecer a cuantos han hecho posible esta
Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria, a todos ellos mi más
sincero agradecimiento. Espero que este libro cumpla con las expectativas de los
lectores y que sea usado como base de referencia y consulta.

Para mí ha sido un placer y un honor haber estado presente y colaborar en su

organización quedando el Colegio de Fisioterapeutas de Extremadura abierto a la
organización de más encuentros de este calado que contribuyan al progreso de
nuestra profesión.

Juan José Jiménez Merino

Presidente Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Extremadura

10
Carta del presidente de la Asociación Española de
Fisioterapeutas (AEF).

La atención primaria es el primer punto de entrada del paciente

al sistema de salud y el punto focal continuo para todas sus
necesidades de atención médica.

La cualificación de los fisioterapeutas y su capacidad para

detectar, diagnosticar y proporcionar un tratamiento o
derivación adecuada en afecciones musculoesqueléticas,
neurológicas y respiratorias, los ha posicionado como
proveedores importantes de atención médica de calidad dentro del equipo de
atención primaria.

La participación de los fisioterapeutas en atención primaria contribuye a abordar la

creciente demanda de servicios de salud y los crecientes costos asociados con la
prestación de estos servicios.

La fisioterapia es una opción efectiva de alto valor y comparativamente de bajo

costo para satisfacer esta creciente demanda. La seguridad y eficacia de la
fisioterapia en atención primaria está bien establecida y su efecto sobre la
reducción de la sobreutilización de otros servicios médicos también ha sido
contrastado.

Desde la Asociación Española de Fisioterapeutas reivindicamos la importancia de

que el SNS brinde a los pacientes la posibilidad de acceso directo a la consulta de
Fisioterapia como acción garante de calidad asistencial, uso racional de los
recursos sanitarios, y en reconocimiento a la autonomía científica y técnica de la
profesión de Fisioterapeuta, tal y como recoge la Ley Orgánica de Profesiones
Sanitarias (LOPS).

A buen seguro, esta Jornada Nacional de Fisioterapia en Atención Primaria y

Salud Comunitaria servirá como precursora de nuevas políticas de cambio dentro
del Sistema Nacional de Salud.

Precisamos del liderazgo de los fisioterapeutas dentro de sus respectivos centros, de

la recopilación escrita de todas nuestras actuaciones, prestar una atención basada
en la persona y en la mejor evidencia disponible y dar visibilidad a nuestra valiosa
11
aportación, pues se presentan como verdaderos agentes de cambio en un nuevo
modelo donde los fisioterapeutas cobraremos aún mayor protagonismo.

En nombre de la Junta Permanente de la Asociación Española de Fisioterapeutas

me gustaría mostrar nuestro profundo agradecimiento y la más sincera felicitación
a la Junta de Gobierno de la Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención
Primaria y Salud Comunitaria por la organización de este encuentro, de reconocido
valor para la profesión.

Así mismo, agradecer a la Junta de Gobierno del Colegio Profesional de

Fisioterapeutas de Extremadura su valiosa contribución, auspiciando la jornada y
acogiendo con la histórica hospitalidad que les caracteriza a todos los
profesionales que en ella tuvimos el honor de participar.

Fernando Ramos Gómez

Presidente AEF

12
Programa científico

9:00 h Recogida de documentación.

9:30 h Mesa inaugural.

10:00 h Presentación del subgrupo AEF Asociación Española de Fisioterapeutas

de Atención Primaria y Salud Comunitaria.
Montserrat Inglés Novell. Presidenta de la AEF-APySC.

10:30 h Necesidad de protocolizar actuaciones y aunar criterios.

Mª Dolores Luengo Plazas.

11:15 Descanso.

11:45 h Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y ejercicio

terapéutico en Atención Primaria.
Federico Montero Cuadrado.

12:30 h Ejercicio terapéutico en las personas mayores: la quintaesencia para la

movilidad, la calidad de vida y la prevención de caídas.
José Ramón Saiz Llamosas.

13:15 h Asistencia fisioterápica en Atención Primaria al Paciente con EPOC.

Virginia Mostazo Floriano.

14:00 h Mesa redonda.

14:30 h Descanso.

15:30 h Taller Práctico. Diagnóstico y tratamiento de patología crónica asumible

en Atención Primaria mediante técnicas de electroterapia.
Luis Espejo Antúnez.

17:00 h Taller Práctico. Técnicas de tratamiento del paciente EPOC ambulatorio.

Virginia Mostazo Floriano.

18:30 h Conclusiones y fin de la jornada.

13
Ponencias

14
Asociación Española de Fisioterapeutas en Atención
Primaria y Salud Comunitaria. AEF-APYSC.
Mª Montserrat Inglés Novell. Doctora por la UIC. Fisioterapeuta AP ICS Tarragona.
Profesora de Grado de Fisioterapia en la URV.

Con la denominación de Asociación evaluación, diagnóstico y tratamiento,

Española de fisioterapeutas en como a la prevención y la promoción
Atención Primaria y Salud de la salud de todos los usuarios del
Comunitaria (AEF-APySC), se sistema o sistemas de salud, y de las
constituye el 15 de diciembre de comunidades, entre las que se
2012 de conformidad con la Ley incluyen ayuntamientos, colegios y
Orgánica 1/2002, de 22 de Marzo y otros centros educativos, centros y
normas complementarias, con residencias de mayores, asociaciones,
capacidad jurídica y plena capacidad asociaciones de pacientes y sus
de obrar, careciendo de ánimo de familiares, domicilios, etc., tanto
lucro. públicos como privados.

Esta asociación se promueve desde la Esta Asociación tiene carácter

Asociación Española de indefinido. Inscrita en el registro
Fisioterapeutas (AEF) y estará Nacional de Asociaciones formulada
integrada por los profesionales socios por Dña. Montserrat Inglés Novell, en
de la Asociación Española de nombre y representación de la
Fisioterapeutas en Atención Primaria y entidad denominada Asociación
Salud Comunitaria (AEF-APySC) que, Española de Fisioterapeutas en
conforme a la Ley, estén Atención Primaria y Salud
legítimamente habilitados para el Comunitaria, con fecha 04/07/2013.
ejercicio de la fisioterapia, y estando La Asociación extiende su actividad a
interesados en atención primaria y todo el territorio nacional, así como a
salud comunitaria, cumplan los actividades de representación
requisitos legalmente establecidos. internacional dentro del ámbito de sus
competencias.
La fisioterapia en atención primaria y
salud comunitaria es la especialidad La existencia de esta Asociación tiene
de la Fisioterapia dirigida tanto a la como fines y objeto defender,

15
encauzar, mantener y desarrollar los
vínculos constructivos y los intereses
de sus miembros.
La Asociación tiene por objeto, dentro
de su ámbito de actuación, el fomento
y la defensa de la fisioterapia en
atención primaria y salud comunitaria
como disciplina científica, y de los
fisioterapeutas como profesionales
que la ejercen, de su dignidad,
formación y prestigio técnico, cultural
y científico.
Son fines específicos de esta
Asociación:
- Fomentar y propiciar el
reconocimiento de la sociedad
hacia la Fisioterapia en atención
primaria y salud comunitaria y
hacia los fisioterapeutas como
profesionales que la ejercen,
representando y defendiendo los
intereses de sus asociados al
margen de cualquier ideología.
- Promover e impulsar actividades y
contactos de todo tipo entre los
fisioterapeutas, entidades públicas
y privadas y organizaciones
nacionales e internacionales,
encaminadas al reconocimiento, la
formación y el perfeccionamiento
de los asociados en el ámbito de
la Fisioterapia en atención
primaria y salud comunitaria,
realizando cursos, congresos,
convenciones y cualquier otro tipo
de acto que fomente el
intercambio de conocimientos.
- Promocionar, colaborar y y las buenas relaciones entre los
participar en la acción de
16
entidades y organismos tendentes
a mejorar las condiciones de
desempeño de las competencias
de sus asociados.
- Colaborar con las autoridades
sanitarias y sociales, y actuar de
interlocutores, en la defensa de la
Fisioterapia en atención primaria
y salud comunitaria, y en la
Promoción de la Salud y el
bienestar de las personas.
- Colaborar con las distintas
autoridades y organismos públicos
en cuestiones de carácter
académico dentro de su ámbito de
actuación, con especial atención a
las materias relativas a la
enseñanza y el perfeccionamiento
profesional.
- Fomentar y propiciar la
divulgación de la Fisioterapia en
atención primaria y salud
comunitaria a través de la
publicación de libros y revistas
idóneas a tal fin, así como la
promoción de trabajos de los
fisioterapeutas, que redunden en
beneficio de la sociedad y de la
profesión.
- Promover y apoyar la
investigación que cumple con los
requisitos éticos y normas de
calidad, y la difusión de sus
resultados.
- Instar a sus miembros a seguir las
normas que garanticen la
investigación de calidad, el apoyo
a los aspectos éticos, y la
confianza en los resultados de la
investigación Promover la armonía
fisioterapeutas y entre sus
 asociados, fomentando el respeto
y el interés profesional.
- Ejercer la potestad disciplinaria
respecto de sus asociados, de
conformidad con lo previsto en
estos Estatutos, resolviendo,
asimismo los conflictos que
puedan suscitarse entre sus
integrantes.
- Ostentar la representación de sus
asociados y de la Asociación en
defensa de sus intereses y
derechos que le son propios,
velando por la dignidad y el
decoro en las actuaciones de sus
asociados.
- Promover y realizar actividades
recreativas, deportivas, culturales
o artísticas que redunden en
beneficio de sus asociados.
- En general, cuantas otras
finalidades y prerrogativas
establezcan las disposiciones
vigentes y todas aquellas que
puedan derivar en beneficio de la
Asociación y sus asociados.
La Asociación Española de
Fisioterapeutas en Atención Primaria y
Salud Comunitaria (AEF-APySC)
establece su domicilio social en la
sede de la Asociación Española de
Fisioterapeutas (AEF), estando situada
en Madrid, calle Conde de Peñalver,
38, 2º piso, CP 28006, y su ámbito
territorial en el que va a realizar
principalmente sus actividades es todo
el territorio Nacional.
Esta Asociación Española de
Fisioterapeutas en Atención Primaria y
17
Puntos clave
- La fisioterapia en atención primaria y
salud comunitaria se ocupa de la
evaluación, diagnóstico, tratamiento,
prevención y de la promoción de la
salud de todos los usuarios del
sistema o sistemas de salud, y de las
comunidades, entre las que se
incluyen ayuntamientos, colegios y
otros centros educativos, centros y
residencias de mayores,
asociaciones, asociaciones de
pacientes y sus familiares, domicilios,
etc., tanto públicos como privados.
- El trabajo en este nivel se va
convirtiendo en una actividad de
sumo interés para las Autoridades
Sanitarias a la hora de desarrollar
iniciativas preventivas y de control de
distintos problemas de salud, máxime
con el desarrollo de las nuevas
Estrategias en Salud, sobre todo en el
campo de la Cronicidad y
Enfermedades Musculo-esqueléticas.
- Entre nuestros objetivos están
promover e impulsar actividades y
contactos entre los fisioterapeutas,
entidades públicas y privadas y
organizaciones nacionales e
internacionales, colaborar con las
autoridades sanitarias y sociales, y
actuar de interlocutores, en la defensa
de la Fisioterapia en atención
primaria y salud comunitaria, y en la
Promoción de la Salud y el bienestar
de las personas y promover la
investigación.
- Pertenecer a la AEF-APySC es
gratuito para socios AEF. Más
información en:
http://www.aefi.net/Subgrupos/AEF
APySC.aspx
Salud Comunitaria (AEF-APySC) nuestro país conlleva adaptar la
tendrá representación y a nivel asistencia en cada Comunidad
internacional a través de la AEF. Autónoma aunque debería ser bajo
Actualmente, la Junta Directiva está unas líneas básicas de trabajo
formada por: propuestas desde los propios
- Presidente: Mª Montserrat Inglés, profesionales.
- Vicepresidente: Mª Eugenia
Por todo ello es importante que
Sánchez,
creemos un sistema de colaboración,
- Secretaria General: Concha Sanz,
contacto, información e investigación
- Tesorera: Encarna Abril, y
entre los fisioterapeutas que
- Vocales: Lola Luengo y M. José
trabajamos en este Nivel Asistencial.
Ramírez.
Con esta finalidad nace la AEF-
Todos los cargos deberán contar con APySC proponiéndose los siguientes
el aval de la Asociación Española de objetivos:
Fisioterapeutas.
Crear líneas de contacto entre
El trabajo en este nivel se va
fisioterapeutas de APySC que
convirtiendo en una actividad de
desarrollen su trabajo en distintos
sumo interés para las Autoridades
territorios con el fin de intercambiar
Sanitarias a la hora de desarrollar
experiencias, líneas de trabajo y
iniciativas preventivas y de control de
situaciones diversas en su entorno
distintos problemas de salud, máxime
laboral.
con el desarrollo de las nuevas
Estrategias en Salud, sobre todo en el Conocer problemáticas y diferencias
campo de la Cronicidad y de cada Comunidad Autónoma para
Enfermedades Musculo-esqueléticas. intentar dar apoyo y clarificar
actuaciones ante las Administraciones
La asistencia de muchos problemas a
Públicas
nivel hospitalario no es necesaria y
además se hace insostenible. Las Iniciar relaciones con otras
funciones, competencias y capacidad Sociedades Científicas del ámbito de
resolutiva de los sanitarios que la Atención Primaria y Salud
trabajamos dentro del entorno del Comunitaria potenciando
paciente se pretenden claramente publicaciones en revistas científicas,
potenciar para hacer frente y resolver asistiendo a Jornadas y Congresos de
las necesidades actuales en salud, manera recíproca.
pero la diversidad territorial de

18
Potenciar la realización de Jornadas representación ante ella como
Nacionales y/o Autonómicas de cualquier otra Sociedad Científica.
Fisioterapia en Atención Primaria y - Mantener líneas fluidas de
Salud Comunitaria. contacto y colaboración con el
CGFE para la defensa de la
Integrar miembros de otras
Fisioterapia en este contexto.
Sociedades para temas de interés
diversos. Como acceder a la Asociación
Española de fisioterapeutas en
Potenciar la Investigación en este
Atención Primaria y Salud
Nivel Asistencial, creando, entre otras
Comunitaria (AEF-APySC). A través
cosas, Guías de Práctica Clínica en
de la página web siguiente:
Fisioterapia en las patologías más
http://www.aefi.net/Subgrupos/AEF
frecuentes o prevalentes en Atención
APySC.aspx
Primaria, muchas veces, si es posible
con las sociedades de Médicos, Animaros a que forméis parte de
Pediatras y Enfermeros de Atención nuestra Asociación, para seguir
Primaria y Salud Comunitaria. realizando actos científicos, para
poder recoger vuestras inquietudes y
- Formar parte de grupos de trabajo
mejorar en las necesidades de los
de Equipos Técnicos de
Fisioterapeutas de Atención primaria
asesoramiento de la
y Salud Comunitaria a nivel Nacional.
Administración Pública y

19
Necesidad de Protocolizar actuaciones y aunar
criterios.
Mª Dolores Luengo Plazas. Fisioterapeuta. Responsable de Fisioterapia de AP del
Área de Salud de Salamanca. Responsable de la Unidad de Fisioterapia de Béjar.
Vocal de la AEF-APySC. Coordinadora de la Sección de Atención Primaria
CPFCYL.

La unificación de criterios incuso de distintas Gerencias de AP

diagnósticos y terapéuticos es un dentro de una misma Comunidad
requisito imprescindible en la práctica Autónoma era difícil. Hay que tener
clínica, siendo una alta variabilidad en cuenta que generalmente un
en la atención un claro reflejo de fisioterapeuta de AP atiende a la
mala calidad. Así se entendió para la población de varias Zonas Básicas de
fisioterapia de Atención Primaria (AP) Salud y no es habitual encontrar a
desde su nacimiento; pues ya la más de un fisioterapeuta por Unidad
Circular 4/91 incluyó la necesidad de de Fisioterapia de AP (UFAP), y a esta
elaborar protocolos sobre los que situación hay que sumar las altas
basar nuestra actuación clínica. cargas de trabajo que tenemos los
fisioterapeutas de AP. Este aislamiento
La circular 4/91 de 25 de febrero de ha sido y aún sigue siendo uno de los
1991 esboza, aunque vagamente, un mayores problemas que tenemos los
listado de técnicas propias de la fisioterapeutas de AP, y dificulta la
fisioterapia que, siempre en elaboración y revisión de protocolos y
patologías de baja complejidad y alta guías clínicas, para lo que es
prevalencia, deberíamos emplear los fundamental trabajar en equipo;
fisioterapeutas de AP. además de estar al corriente de lo que
pasa en otras CCAA.
Con estas directrices los
fisioterapeutas comenzamos a La asociación Española de
elaborar protocolos prácticamente de Fisioterapeutas (AEF) contribuyó
manera aislada en todas las regiones enormemente a este proceso,
del territorio nacional. En aquel impulsando su desarrollo a través del
momento la comunicación entre los la “Sección de Fisioterapia en
fisioterapeutas de distintas CCAA, e Atención Primaria”, la publicación en

20
la revista “Fisioterapia” de protocolos que se presentan también en esta
de EPOC y gonartrosis y la jornada (ver ponencias “Abordaje del
celebración de un total de 9 dolor crónico basado en neurociencia
congresos de fisioterapia en AP en y ejercicio terapéutico en Atención
distintas ciudades del territorio Primaria” y “Ejercicio terapéutico en
nacional. las personas mayores: la
quintaesencia para la movilidad, la
En este escenario se elaboraron los calidad de vida y la prevención de
primeros protocolos de fisioterapia de caídas”), y técnicas como la punción
Castilla y León, publicados en 1999. seca, no incluida hasta el momento en
Estos protocolos fueron revisados en ningún otro protocolo en nuestro país.
2005, una vez asumida la gestión
sanitaria por nuestra comunidad Pasamos a realizar una descripción
autónoma y creado el Servicio Público somera de los Protocolos SACYL
de Sanidad de Castilla y León 2018. La versión íntegra de estos
(SACYL). Esta segunda edición de los protocolos puede consultarse y
protocolos de fisioterapia se publicó descargarse en:
en la web del SACYL. https://www.saludcastillayleon.es/pr
Acaba de publicarse una revisión ofesionales/es/programas-guias-
completa de nuestros protocolos de clinicas/guias-practica-clinica/guias-
fisioterapia de AP, revisión en la que clinicas
hemos trabajado durante más de 3 Criterios de inclusión
años y que, apoyándose en la
Usuarios de las ZBS adscritas a la
evidencia disponible, incorpora
UFAP que presentan patología
nuevos protocolos como los de
sustentada por los protocolos de
prevención de caídas y dolor crónico
tratamiento de fisioterapia en

21
Atención Primaria del Sacyl, que se - Lesiones cápsulo-ligamentosas
enumera a continuación: grados I y II (ligamentos
 Región cervical: colaterales y cruzado
- Cervicalgia mecánica. anterior).
 Región lumbar: - Síndrome de dolor fémoro-
- Lumbalgia inespecífica. patelar.
 Complejo articular del hombro:  Tobillo y pie:
- Tendinopatías del hombro - Esguince agudo de tobillo
(supraespinoso, biceps grados I y II.
braquial, bursistis - Inestabilidad crónica de tobillo
subacromial). de tipo funcional.
- Osteoartritis acromioclavicular. - Fascitis/fasciosis plantar y/o
- Inestabilidad glenohumeral de talalgias.
tipo funcional. - Tendinopatías (aquílea, tibial
 Codo: anterior, tibial posterior y
- Artropatía de codo. peroneos).
- Epicondilalgias medial y - Metatarsalgias y/o dolor en
lateral. antepié.
 Muñeca y mano: - Osteoartritis (OA) de
- Osteoartritis de muñeca y tobillo/pie.
mano.  Lesiones de partes blandas:
- Tendinopatía de De Quervain. - Lesiones musculares: lesiones
- Patología capsular y esguinces agudas de tipo estructural y
ligamentosos de grados I y II. síndrome de dolor miofascial.
 Pelvis y cadera: - Lesiones tendinosas:
- Osteoartritis de cadera. tendinopatías reactivas y
- Bursitis degenerativas.
trocantérea/trocanteritis. - Lesiones ligamentosas:
- Pubalgia. esguinces agudos de grados I
- Síndrome del músculo y II e inestabilidades
piramidal. articulares funcionales.
 Rodilla:  Mejora del equilibrio, de la
- Osteoartritis de rodilla. movilidad y prevención de caídas
- Tendinopatías de la rodilla en personas mayores: Personas
(cuadricipital, rotuliana, mayores de 65 años con riesgo
anserina, bicipital femoral). aumentado de sufrir caídas

22
 (antecedente de caída previa,  Patologías neurológicas del
problemas de movilidad, de sistema nervioso central y
agilidad y/o de equilibrio). periférico (accidente
 Dolor crónico: Dolor músculo- cerebrovascular, afectación
esquelético con características de radicular con déficit neurológico,
sensibilización central, tras compresión medular, síndromes
fracaso del tratamiento
de compresión nerviosa periférica,
convencional.
etc.).
Otros procesos:
 Problemas circulatorios
 Procesos que requieran una
(linfedema, insuficiencia venosa
intervención asistencial preventiva
periférica, insuficiencia arterial,
o de educación sanitaria
trombosis venosa profunda, etc.).
(aprendizaje de autocuidados).
 Amputaciones.
 Valoración a domicilio de
enfermos encamados o
inmovilizados para orientar a Puntos clave:

médicos, enfermeros o cuidadores Protocolos fisioterapia SACYL

y al propio enfermo, en las
actividades de fisioterapia que se
puedan incluir en el plan de
cuidados del paciente.
Criterios de exclusión
 Problemas de salud asociados que
contraindiquen el tratamiento.
 Hallazgos clínicos en el paciente
que hagan sospechar enfermedad
sistémica o patología psicosocial
grave (consultar banderas rojas y
banderas amarillas en
protocolos de lumbalgia y rodilla).
 Con carácter general, quedan
excluidos los siguientes procesos:
 Accidentes de tráfico, laborales y
deportivos.
 Patologías quirúrgicas.
2018
1. Derivación.
2. Patología cervical y dorsal
3. Patología lumbar.
4. Patología del complejo
articular del hombro.
5. Patología del codo.
6. Patología de muñeca y mano.
7. Patología de pelvis y cadera.
8. Patología de rodilla.
9. Patología de tobillo-pie.
10. Patología de partes blandas.
11. Prevención de caídas,
los equilibrio y movilidad.
12. Dolor crónico.
Disponible en:
https://www.saludcastillayleon.es
/profesionales/es/programas-
guias-clinicas/guias-practica-
clinica/guias-clinicas

23
 Síndromes de dolor regional  Artritis traumáticas (u otras
complejo. artropatías) que cursen con
 Desviaciones vertebrales en derrame articular importante y/o
crecimiento. se asocien a quistes sinoviales o
 Lesiones del aparato locomotor de gangliones en estado agudo.
origen traumático, con afectación  Artritis infecciosas.
tisular importante y/o severa:  Artritis idiopática juvenil y otras
 Fracturas óseas. artritis del niño y del adolescente.
 Luxaciones e inestabilidades  Exclusiones propias de cada
articulares de tipo mecánico. protocolo de tratamiento, en
 Lesiones osteocondrales concreto las que atañen a los
(osteocondritis disecante o cuerpos siguientes:
libres intraarticulares), - Lesiones de partes blandas.
condropatías y meniscopatías - Mejora del equilibrio, la
severas (grados III y IV). movilidad y prevención de
 Roturas completas de partes caídas en las personas
blandas: avulsiones, roturas mayores.
musculares totales, roturas - Dolor crónico.
tendinosas, esguinces  Toda patología que comprometa
ligamentosos de grado III la independencia física y/o
(consultar el protocolo de lesiones psíquica del paciente:
de partes blandas para el resto de dependencia moderada o severa
consideraciones). según la escala de Barthel (sobre
 Artropatías que precisen de todo en cuanto a la
valoración a nivel hospitalario. deambulación); y puntuación por
 Artropatías reumáticas. debajo de 24 puntos en el mini-
 Artropatías seronegativas examen cognoscitivo.
(espondilitis anquilosante,  Procesos crónicos que ya hayan
síndrome de Reiter -artritis sido tratados en el último año en
reactiva, artropatía psoriásica, la UFAP.
artritis enteropáticas).  No obtener el debido
 Enfermedades autoinmunes consentimiento por parte del
sistémicas con sintomatología paciente para la aplicación del
articular (artritis reumatoide, lupus tratamiento, tras haber sido
eritematoso sistémico, síndrome de informado sobre las opciones
Sjögren, polimialgia reumática).

24
 terapéuticas disponibles para su competencias que todo
patología. fisioterapeuta debe adquirir, entre
 Procesos cuyo tratamiento otros destacaremos:
sobrepase los recursos humanos, - Valorar el estado funcional del
materiales y de espacio con los paciente, considerando los
que cuenta la UFAP de referencia. aspectos físicos, fisiológicos y
sociales.
Definición de la actividad a realizar: - Valoración diagnóstica de
cuidados de fisioterapia según
 Objetivo: Establecer el circuito a las normas y con los
seguir por el usuario, definiendo instrumentos de validación
con claridad las entradas y salidas reconocidos
a las UFAP, para garantizar una internacionalmente.
Correcta coordinación entre todos - Diseñar el plan de intervención
los profesionales que asisten al de fisioterapia atendiendo a
proceso. criterios de adecuación,
 Participación de los profesionales: validez y eficiencia.
- La captación la realizará el - Ejecutar, dirigir y coordinar el
personal sanitario del Equipo plan de intervención de la
de Atención Primaria (EAP). fisioterapia, utilizando las
- la derivación la realizarán los herramientas terapéuticas
facultativos especialistas propias y atendiendo a la
médicos de familia (MF) y los individualidad del usuario.
pediatras de AP. - Evaluar la evolución de los
- la valoración fisioterápica, la resultados obtenidos con el
elección y la ejecución del plan tratamiento en relación con los
terapéutico la realizarán los objetivos marcados.
fisioterapeutas según la orden  Derivación: La realizará el MF o el
CIN 2135/2008 10 y los pediatra del EAP. Se realizará
protocolos de atención mediante un informe de
interconsulta que siempre deberá
fisioterápica en AP del Sacyl.
incluir:
 Competencias: En la orden CIN
- Impresión diagnóstica.
2135/2008, de 3 de julio, el
- Los objetivos terapéuticos que
Ministerio de Ciencia e
se esperan de la fisioterapia:
Innovación, en el ANEXO,
enseñanza de autocuidados,
Apartado 3, establece como
disminución o desaparición del

25
 dolor, recuperación o mejora motivo por el que no se realiza el
de la funcionalidad, aumento tratamiento en la UFAP.
de fuerza, reeducación  Tratamiento fisioterápico: Se
postural, etc. realizará en base a la evidencia
- Tratamientos seguidos por ese científica, y siguiendo el protocolo
proceso (farmacológicos o de de tratamiento específico para
otra índole), tanto con cada proceso. Esto se puede llevar
anterioridad como en la a cabo de manera individual, o
actualidad. grupal, ya sea para la realización
- Aquellos datos de la Historia de ejercicio terapéutico o para
Clínica que se consideren de educación exclusivamente. El
interés a la hora de establecer número de sesiones será
un tratamiento de fisioterapia. determinado por el fisioterapeuta
- Resultado de pruebas oscilando, de forma general entre
complementarias que se hayan 1 y 15 sesiones.
realizado.  Valoración fisioterápica final: Una
 Plan de actuación en la UFAP: vez finalizada la intervención
- Valoración inicial: En la fisioterápica se realizará un
primera consulta el informe de alta para el MF o
fisioterapeuta realizará una Pediatra que derivó al paciente,
anamnesis y exploración en el que deberá constar
fisioterápica del paciente, que - La fecha de alta de la
quedará reflejada en la Unidad de Fisioterapia.
historia clínica del paciente. - Las técnicas aplicadas y
- Si cumple los criterios de número de sesiones
inclusión se elabora un plan de realizadas.
tratamiento según el protocolo - Los resultados alcanzados
del proceso valorado, que (deben referirse al grado
incluye objetivos terapéuticos. de consecución de los
técnicas a aplicar y dosis objetivos fijados
adecuadas y duración prevista previamente).
del tratamiento. - El fisioterapeuta que ha
 Si el paciente no cumple con los llevado a cabo el
criterios de inclusión es remitido tratamiento
nuevamente a su MF o Pediatra - Plan de autocuidados.
con un informe que refleje el

26
Revisión del protocolo: asistencial en AP tratemos los temas
que nos conciernen, tanto los que nos
La revisión del protocolo se realizará unen como los que nos separan, para
al menos cada 5 años. Especialmente conseguir trabajar todos en la misma
si se produce algún cambio relevante sintonía.
con el tema del protocolo o de las
En Castilla y León siempre hemos
condiciones de aplicación del mismo.
trabajado en esta línea y este año
Las modificaciones vendrán
celebraremos nuestras “XXVII
determinadas por nuevas evidencias
JORNADAS DE FISIOTERAPIA EN
científicas o cambios en los consensos
AP”. De estas reuniones han salido
profesionales.
siempre los grupos de trabajo de la
elaboración y revisión de protocolos,
Conclusiones:
además de otras muchas mejoras que
Para realizar un trabajo
desde el inicio de nuestra andadura
protocolizado y minimizar la
en AP hemos ido incorporando.
variabilidad en la práctica clínica es
imprescindible trabajar en equipo. De
ahí la importancia de fomentar
Juntos somos más.
jornadas anuales de trabajo, en las
que los fisioterapeutas que
desarrollamos nuestra labor

27
Bibliografía:

1. Circular 4/91 del 25 de febrero sobre 3. Protocolos de fisioterapia en atención

ordenación de actividades del fisioterapeuta primaria (Sacyl) 2005.
de área de atención primaria. 1991. 4. 15 años después de la Circular 4/91, ¿dónde
2. Ingles Novell M, Luengo Plazas MD, Medina i estamos los fisioterapeutas de Atención
Mirapeix F, Pérez Fernández MR, Sanz Rubio Primaria? Abril Belchí E. Fisioterapia
C, Sánchez Llanos ME. Documento Marco 2006;28:1-6.
para el rediseño de la fisioterapia en Atención 5. Protocolos de fisioterapia en atención
Primaria, 2002. primaria (Sacyl) 2018.

28
Abordaje del dolor crónico basado en neurociencia y
ejercicio terapéutico en Atención Primaria.
Federico Montero Cuadrado. Doctor en Fisioterapia. Fisioterapeuta Gerencia de
Atención Primaria Valladolid Este y Unidad de Dolor Sacyl Valladolid.

Introducción:

“Ni las autoridades sanitarias, ni una respuesta adecuada a su

otros profesionales de la salud, ni situación, implicando un elevado
siquiera muchos de los profesionales gasto sanitario. En EE.UU. se ha
son conscientes del importante papel objetivado que los tratamientos del
que puede llegar a desempeñar la DCME superan a la suma de los
fisioterapia en el tratamiento del dolor gastos de los tratamientos del
crónico. Por desgracia, la Fisioterapia alzheimer, enfermedades
sigue siendo el gigante dormido en el cardiovasculares, SIDA, diabetes y
tratamiento del dolor” Patrick Wall. cáncer juntos (4).
El dolor es el principal motivo de
Además EEUU el pasado año declaró
consulta médica en el mundo. Se
una emergencia sanitaria por la ola
estima que aproximadamente el 50%
de adicción a los opioides en el
de las consultas que se atienden
tratamiento del DCME, lo cual se
diariamente en Atención Primaria son
puede llegar a producir en nuestro
por dolor, y aproximadamente más
país.
del 37% de ellas son por dolor
crónico músculoesquelético (DCME). La pregunta clave es ¿Cómo puede
En los últimos años se está ser que cada vez se empleen más
produciendo en nuestro país un recursos (fármacos, intervenciones
aumento en la prevalencia de DCME quirúrgicas, electroestimuladores, etc.)
(1,2). en el tratamiento del DCME y esté
Las personas con dolor suelen aumentando la prevalencia del
padecer sufrimiento, discapacidad y mismo?
una importante pérdida de calidad de
El problema es que el paradigma que
vida (3). Además, éstas suelen
sigue sustentando el tratamiento de
realizar un peregrinaje por distintos
médicos y fisioterapeutas es
especialistas sin conseguir que se dé

29
patoanatómico, que considera que el a pesar de que no hay evidencia
dolor es la consecuencia de la lesión clara de daño tisular real o potencial
en los tejidos. La evidencia científica que cause la activación de
ha demostrado que este modelo en el nociceptores periféricos o evidencia
dolor crónico no se sustenta. No de enfermedad y/o lesión del sistema
existe proporcionalidad entre la lesión somatosensorial que causa dolor”.
de los tejidos y el dolor percibido. Así
En el dolor nociceptivo los
hay personas sanas asintomáticos que
tratamientos farmacológicos,
presentan en pruebas diagnósticas
fisioterápicos, quirúrgicos, etc. suelen
hernias discales, signos degenerativos
obtener buenos resultados. Esto se
etc. y personas sin ningún daño en los
debe a que se conoce bien la
tejidos con dolor. La neurociencia ha
fisiología del dolor agudo nociceptivo.
evidenciado que la perpetuación del
En cambio en el DCME los
DCME se debe a alteraciones en los
tratamientos utilizados obtienen
mecanismos centrales de
pobres resultados. Esto se debe a que
procesamiento de estímulos nocivos y
no se aplica los conocimientos
a disfunciones de mecanismos
neurobiológicos del dolor actuales,
endógenos inhibitorios del dolor (5–
donde se ha demostrado que el
7).
DCME no es un dolor agudo
La última definición de dolor de la mantenido en el tiempo, es decir, la
International Association for the Study fisiología del DCME es diferente.
of Pain (IASP), de noviembre 2016, Los nuevos modelos de tratamiento del
contempla estos avances en la DCME incluyen los conocimientos
neurobiología del dolor. Así define científicos actuales y no se focalizan
dolor como: “una experiencia en los tejidos. Cuanto más dura un
desagradable asociada a daño tisular dolor más tiene que ver con
real o potencial, con componentes alteraciones funcionales y
sensoriales, emocionales, cognitivos y estructurales del sistema nervioso y
sociales”. También la IASP menos tiene que ver con las
recientemente (febrero de 2018) ha alteraciones en el sistema
realizado una nueva clasificación de musculoesquelético (8).
dolor contemplando 3 tipos de dolor:
Entre los cambios estructurales
nociceptivo, neuropático y
destacan la disminución de la materia
neuroplástico. Este último tipo ha sido
gris en el córtex cingulado, córtex
definido por la IASP como: “el dolor
orbifrontal, tálamo e ínsula; y en los
que surge de la nocicepción alterada

30
funcionales la degradación de redes ¿Qué podemos hacer en estas
locales y alteraciones de la alteraciones, para el tratamiento del
reorganización cortical (cuerpo DCME?
virtual) (9).
Es necesario un cambio de
Los mecanismos de procesamiento paradigma, centrado en el paciente,
central del dolor mantienen y bajo el amparo del modelo
perpetúan la experiencia dolorosa. biopsicosocial y neurobiológico,
Además el dolor tiene una dimensión basado en la evidencia científica y
multidimensional (sensorial, cognitiva- llevado a cabo por equipos
evaluativa y emocional), lo cual interdisciplinares.
también tiene que tenerse en cuenta a
La neurociencia ha demostrado que
la hora de aplicar los tratamientos.
todos los cambios que ocurren en el
El dolor es un “output” cerebral. La
SNC, como consecuencia de la
expresión del dolor es un complejo en
cronificación del dolor, se pueden
el que van relacionados todos los
revertir, gracias a la neuroplasticidad
sistemas neurofisiológicos,
cerebral, a través de la cognición, el
bioquímicos y psíquicos de nuestro
trabajo somatosensorial y el
organismo, relacionándose a su vez
movimiento. Pero para que estos
con el contexto socio-ambiental,
cambios se puedan revertir y
valores culturales, creencias, etc(10).
mantener se necesita la información y
¿Qué ocurre o puede ocurrir cuando los estímulos adecuados, y esto es lo
un paciente presenta dolor que hemos desarrollado en nuestro
persistente? programa.

 Disfunción de mecanismos La Educación en Neurociencias de

inhibitorios descendentes.
 Alteraciones del esquema corporal
y del control motor.
 Aparición de kinesiofobia.
 Patrones de conducta miedo-
evitación.
 Conductas de catastrofismo.
 Alteraciones funcionales y habían implantado y evaluado en
estructurales del sistema nervioso
central.
Dolor (END) y el ejercicio terapéutico
(ET), aplicados desde la Fisioterapia,
están siendo utilizados en otros países
de manera muy eficaz, en el nuevo
tratamiento del DCME (11, 12). Este
tipo de intervenciones aún no se
nuestro sistema sanitario, y esto es lo
que hemos desarrollado en nuestro
programa.

31
En relación a la END, a pesar de que
es una estrategia de tratamiento
relativamente joven, cuenta
revisiones sistemáticas que avalan su
eficacia (11). Se ha demostrado que
comprender los mecanismos que hay
detrás de la experiencia dolorosa
contribuye a disminuir el dolor. Hay
que destacar que cualquier persona
puede llegar a comprender estos
mecanismos.
Respecto al ejercicio, comentar que no
toda actividad física produce mejorías
en los pacientes con dolor, incluso
puede aumentar la sintomatología.
Esto se ha tenido en cuenta en el
programa y el ET que hemos utilizado
ha sido muy progresivo, encaminado
a mejorar la condición física, pero
partiendo del
somatosensorial, la imaginería motora
y el control motor.
Además en el último año se han
publicado varias guías de práctica
clínica de DCME (13–16),
coincidiendo todas ellas
recomendar como primera línea de
tratamiento la END y el ET. También
es destacable, que
recomendaciones coinciden con el
monográfico sobre lumbalgia
publicado por The Lancet (febrero de
2018). Además en dicho monográfico
no se recomienda ciertos analgésicos,
no se recomiendan como primera
línea las infiltraciones epidurales y se
insiste en el uso limitado de opioides.
con Toda esta evidencia nos confirma,
aún más, la necesidad de un cambio
de paradigma, pues habitualmente en
el DCME se utilizan tratamientos que
no tienen evidencia o que se
recomiendan como segunda línea de
tratamiento. The Lancet también
destaca que es necesario que el
tratamiento del DCME se realice
fundamentalmente en Atención
Primaria (AP). Coincidimos con dicha
recomendación, y es por ello que
nuestro modelo de tratamiento lo
hemos realizado en AP.
Nuestra experiencia en el nuevo
cambio de paradigma en el
tratamiento del DCME:
trabajo
En Sacyl (Sanidad de Castilla y León)
hemos comenzado a trabajar bajo
este nuevo paradigma, llevando a
cabo varias actividades:
 Protocolo de dolor crónico. En los
nuevos “Protocolos de Fisioterapia
en
de AP de Sacyl”
(https://www.saludcastillayleon.es
/profesionales/es/programas-
estas
guias-clinicas/guias-practica-
clinica/guias-clinicas) se ha
incluido un protocolo específico de
dolor crónico, basado en este
nuevo paradigma de tratamiento
de DCME, donde el dolor es
concebido como un objetivo de
32
 tratamiento en sí y no secundario
a la lesión en los tejidos. Puntos clave:

 Comité regional del dolor crónico. - El dolor crónico musculoesquelético

Se ha logrado que en el Comité no es un dolor agudo mantenido en
Regional de Dolor Crónico esté el tiempo; su fisiología es diferente y
su tratamiento debe serlo también.
incluida la figura del
- Los cambios producidos en el SNC
fisioterapeuta, el cual participa en debidos a la cronificación del dolor,
la toma de decisiones sobre se pueden revertir, gracias a la
tratamiento de DCME en Sacyl. neuroplasticidad cerebral, a través de
la cognición, el trabajo
 Formación de equipos de AP en el
somatosensorial y el movimiento.
tratamiento del DCME bajo este - La “Educación en Neurociencias de
nuevo paradigma. Dolor” y el ejercicio físico, aplicados
 Realización de un ensayo clínico desde la Fisioterapia, están siendo
utilizados en otros países, de manera
aleatorizado. muy eficaz, en el nuevo tratamiento
del DCME.
Ensayo clínico aleatorizado:
- Si no se planifica adecuadamente
ejercicio físico puede aumentar la
Objetivo del ensayo:
sintomatología.
Valorar la eficacia de un programa - The Lancet, 2018: Expertos en dolor
de END y ET encaminado a fomentar destacan la necesidad de realizar
la neurogénesis y la plasticidad en el tratamiento del dolor crónico
musculoesquelético en AP.
pacientes que presentan DCME de
- En el Sacyl estamos trabajando bajo
espalda. este nuevo paradigma, desarrollando
Metodología: un protocolo clínico, un programa de
Ensayo clínico aleatorizado formación y una línea de
investigación en el ámbito de la
multicéntrico (n=170) realizado en 10
fisioterapia de AP.
Centros de Salud de Valladolid y - Los resultados de nuestro ensayo
provincia. Los evaluadores y los clínico concluyen que el ejercicio
estadísticos han sido cegados. físico y la educación en
neurofoisiología del dolor son
En enero de 2017, se captan
efectivos y carecen de efectos
pacientes con DCME de más de 6 secundarios. Los resultados se
meses de evolución, localizado en el mantienen pasados 6 meses de la
raquis (Desde región suboccipital intervención.
- La intervención propuesta precisa de
hasta pliegue glúteo inferior). La
pocos recursos (es costo-beneficiosa),
captación se realiza desde consultas algo fundamental para la
de Medicina de Familia de los centros sostenibilidad del sistema sanitario
participantes. Una vez informados los público.

33
pacientes sobre el estudio, los que (48,2) que en el GC (8,15)
aceptan participar y no presentan (p<.001).
criterios de exclusión son  Escala de catastrofismo ante el
dolor (ECD). La puntuación media
aleatorizados (n=170). El grupo de
al inicio del estudio era de 30,30
intervención (GI) (n=89) realiza 6
en GI y 27.93 en GC. La
sesiones de END y un programa de 6 reducción lograda a las 26
semanas de ET dirigido a mejorar la semanas fue mayor en GI (15,04)
capacidad funcional, y a provocar que en GC (4.05) (p<.001).
cambios neuroplásticos. El grupo  Escala Tampa de Kinesiofobia
control (GC) (n=81) recibió (TSK-11). Los valores medios al
inicio del estudio fueron de 28,88
tratamiento fisioterápico habitual
en GI y 27.47 en GC. A las 26
sustentado por protocolos de semanas la reducción fue de
Fisioterapia en AP del Sacyl vigentes superior en el GI (12,1) que en
en el momento del estudio (revisión de GC (1,60) (p<.001).
2005).
Discusión:
Como variables resultado se registra
En cuanto a los resultados obtenidos,
Escala Visual Analógica (EVA), Escala
y comparando los grupos, hay que
de Catastrofismo ante el Dolor (ECD)
señalar que el tratamiento frente al
y Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK-
que se ha comparado la intervención
11). Las valoraciones se han
de END y ET es el tratamiento
realizado antes de realizar la
fisioterápico habitual que se realiza
intervención, a la finalización de la
en los Centros de AP de Castilla y
intervención (semana 10) y a los 6
León, que está sustentado por los
meses (semana 26). El análisis
protocolos de Fisioterapia de AP
estadístico lo realizó el Departamento
vigentes en el momento de realización
de Estadística e Investigación
del estudio.
Operativa de la Universidad de
Valladolid utilizando el paquete El ET y la END son técnicas de
estadístico R. tratamiento efectivas que fomentan el
empoderamiento del paciente y
Resultados:
carece de efectos secundarios.
 Escala visual analógica (EVA): Al
Además estas estrategias dirigidas y
inicio del estudio la media de la
con la dosificación adecuada, son
EVA era de 74,01 en GI y 67,20
en GC, A las 26 semanas la una excelente herramienta terapéutica
disminución fue superior en el GI que ayuda a activar los mecanismos
endógenos de control del dolor. La

34
mayoría de los ensayos clínicos llevado a cabo de forma grupal y con
realizados hasta la fecha han componentes lúdicos. Esta forma de
confirmado que la combinación de trabajo ha favorecido la interacción
ambas intervenciones son eficaces en social, la creación de nuevos vínculos
pacientes con dolor persistente afectivos. Sería conveniente poder
(8,9,11,12), consiguiendo mejorar los medir estos aspectos para valorar su
niveles de kinesiofobia, castastrofismo posible contribución a la mejoría
y dolor. Nuestro estudio presenta una clínica experimentada por el GI.
disminución de estas variables mayor
Conclusiones:
de la esperada.
La educación en neurociencias de
La intervención que hemos realizado, dolor y el ejercicio terapéutico se
es sencilla y reproducible en las consolidan como primera línea de
unidades de fisioterapia de AP. Se tratamiento en el abordaje del dolor
precisa de pocos recursos (es costo- crónico musculoesquelético. La
beneficiosa) y ha demostrado intervención propuesta es sencilla y
mejorar, de una forma clínicamente reproducible. Requiere pocos
relevante la calidad de vida, el recursos, genera buenos resultados y
catastrofismo, la funcionalidad y la no presenta efectos secundarios.
intensidad de dolor. Hay que destacar
Este modelo de tratamiento está en
que, a pesar de tratarse de pacientes
fase de implantación en AP de Sacyl.
con dolor persistente, la mejoría
Hemos realizado una segunda
lograda en la valoración post-
edición del programa con 140
intervención se mantiene a los 6
pacientes.
meses.
Es para nosotros un orgullo haber
Además este tipo de tratamiento está recibido el “Premio Sedap-Ferrer a las
enfocado al empoderamiento del experiencias innovadoras en Atención
paciente y a estrategias de Primaria” por este proyecto. Esto nos
afrontamiento activo del DCME, lo estimula a continuar desarrollando e
cual es fundamental para la investigando para poder seguir
sostenibilidad del sistema sanitario dando solución a tantos pacientes que
público. sufren dolor crónico.

Este ensayo es uno de los primeros Otra de las sorpresas positivas que
que se realiza en AP, en el que a nos hemos encontrado es que,
diferencia de otros estudios la después de realizar el programa,
intervención educativa y el ET se ha varios de los pacientes de la primera

35
edición han continuado realizando
por su cuenta los ejercicios del
programa. Es decir, el programa ha
conseguido que los pacientes en
muchos casos se conviertan
pacientes activos e incluso en algunos
Por último, nos gustaría destacar que
“el dolor crónico puede llegar a ser
de larga duración pero no para toda
la vida”.
en
Agradecimientos:

casos en pacientes expertos. En este A los Fisioterapeutas Alberto Simarro,

próximo curso (2018-2019), Rosario Calleja, Juan Carlos Llamas,

tendremos en Valladolid 8 centros José Ramón Saiz, Yolanda Gómez,

cívicos en los cuales los pacientes que Nuria García, Noemí Diaz, Cristina

han realizado el programa de Sánchez y Naira Brito que han hecho

educación en neurociencias de dolor posible que se pueda realizar la

y ejercicio terapéutico pueden seguir intervención. A los Fisioterapeutas

realizando los ejercicios como valoradores Prado Zabala, Beatriz

pacientes activos. Martín, Susana Zarzuelo y María de

la Puente. A la enfermera Teodora
Estamos ante un cambio de Encinas, los médicos Arturo
paradigma en el tratamiento del dolor Goicoechea y Olga Sacristán, y a
crónico musculoesquelético en el cual todo el personal Médico, de
la fisioterapia empieza a jugar un enfermería y de administración de los
papel fundamental, “el gigante centros de salud que han participado
dormido de la fisioterapia en el en el estudio.
tratamiento del dolor está
despertando”.

36
Bibliografía:
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2017 Jun;12(6):e0178621.
Ejercicio terapéutico en las personas mayores: la
quintaesencia para la movilidad, la calidad de vida y
la prevención de caídas.
José Ramón Saiz Llamosas Fisioterapeuta. Psicólogo. Máster en
Investigación Biomédica. Doctor por la Universidad de Valladolid.
Fisioterapeuta C. S. Parquesol. GAP Valladolid Oeste. SACYL.

¿Estamos realizando un correcto 32,1% de las personas con 65 o más

abordaje a las personas mayores en
Fisioterapia de Atención Primaria?.
¿Es posible otro abordaje?
La actividad asistencial que se realiza
habitualmente en Fisioterapia de
Atención Primaria (AP) consiste en la
atención sanitaria a personas
diagnosticadas de los siguientes
procesos (1):
 Cervicalgia.
 Lumbalgia.
 Patología muscular de hombro.
 Patología articular de hombro.
 Esguince de tobillo.
Sin embargo en dicha actividad
asistencial que se lleva a cabo en las
Unidades de Fisioterapia de Atención
Primaria (UFAP), no se detecta ni se
interviene, habitualmente, sobre el
elevado porcentaje de personas de 65
o más años que tienen problemas de
movilidad (34,1%, alcanzando en las
mujeres el 42,4%) (2), y que sufren
caídas accidentales. En España el
38
años sufren una caída al año (3). El
porcentaje llega al 50% para las
personas mayores de 75 años (4).
Además entre el 4 y 7 caídas de cada
10 tiene consecuencias físico-
funcionales, psicosociales (miedo a
caer, pensar que la caída le ha
cambiado la vida) y necesidad de
atención sanitaria (5). Las personas
mayores que tienen caídas recurrentes
tienen el doble mortalidad respecto a
las que no (6). En España las
personas mayores suponen el 18,8%
de la población (8.764.204). En
Extremadura el 20,1% y en Catilla y
León el 24,7%. Es decir, no se están
atendiendo necesidades de salud
(problemas de movilidad, caídas y sus
consecuencias) de un porcentaje
amplio de la población (INE 2016)
(7).
Para detectar a las personas mayores
que tienen riesgo de caídas, se debe
preguntar a toda persona mayor que
acuda a la consulta de cualquier cribado de riesgo de caídas, se
profesional sanitario, si ha sufrido realizará un abordaje fisioterápico,
alguna caída, si tiene alteraciones del en el que paciente tiene un papel y un
equilibrio y de la marcha. Si la compromiso activo en la mejora de su
respuesta es positiva se debe analizar salud, proporcionándole estrategias
el riesgo multifactorial de caídas (8). de autocuidado a través de la
educación para la salud y del
Como pruebas clínicas de cribado del ejercicio terapéutico.
riesgo de caídas se proponen:
 Prueba levántate y anda Educación para la salud:
cronometrada: Consejos para la persona mayor,
Timed Up and Go Test: Tiempo consejos sobre su entorno como su
requerido por una persona para
hogar y consejos a la hora de salir a
levantarse de una silla con
la calle.
apoyabrazos, caminar 3 metros, a
paso normal, volver a la silla y Vídeo de consejos para la prevención
sentarse. Tardar en su realización de las caídas accidentales (en el aula
más de 15 segundos predice las de pacientes de la página web se
caídas (sensibilidad: 81%; salud Castilla y León:
especificidad: 39%) (9). (http://www.saludcastillayleon.es)
(11).
 Prueba de velocidad de la marcha
autoseleccionada:
Self-selected walking speed: Ejercicio terapéutico:
Pedirle al paciente que camine a Por la literatura científica sabemos
su velocidad usual y cómoda. Si la que en las personas mayores que
velocidad es inferior a 0,76 viven en la comunidad, los programas
m/seg, predice el riesgo de caída, de ejercicio físico, como única
con una razón verosimilitud
intervención, de larga duración, de al
positiva de 2,25 y negativa de
menos 3 horas a la semana, que
0,49. (se contará con 2 metros
para aceleración, 3 metros donde incluyen ejercicios de equilibrio,
se cronometrará y otros 2 metros obtienen una reducción en la tasa de
de deceleración) (10). caídas del 21%. Deben agregarse
ejercicios de fuerza, a los ejercicios
Plan de acción y tratamiento: de equilibrio. El ejercicio de
En las personas mayores que sufran prevención de caídas se puede
caídas y/o tengan alteraciones de la realizar en un entorno grupal o en el
marcha y el equilibrio y/o tengan hogar. Es necesario continuar
bajas puntuaciones en las pruebas de
39
realizando los ejercicios,
contrario, los beneficios del ejercicio
se perderán. El entrenamiento para la
marcha puede incluirse además del
equilibrio, pero a las personas de alto
riesgo de caídas no se les debe
prescribir programas de caminata
rápida. Se deben tener en cuenta
además otros factores de riesgo de
caídas (12).
Los programas de
enfocados en dos o más de los
siguientes componentes:
equilibrio, flexibilidad o resistencia,
reducen el número de caídas en
personas que sufren caídas. Hacer
ejercicio en grupos supervisados,
realizar Tai Chi y llevar a cabo
programas de ejercicios prescritos
individualmente en el hogar son todos
efectivos (13).
Existe evidencia científica de que
programas de fisioterapia basados en
ejercicio físico mejoran: la movilidad,
la fuerza, el equilibrio,
autopercepción del equilibrio,
calidad de vida relacionada con la
salud, previenen las caídas y las
fracturas en las personas mayores.
Esta mejoría comienza a partir de las
14 sesiones y se hace más notoria a
partir de las 32-40 sesiones (14-21)-
Como es complejo que los pacientes
puedan realizar un número alto de
sesiones en las UFAP con los recursos
de lo disponibles actualmente, de forma
práctica, se combinan las sesiones
que se realizan en la sala de
fisioterapia, con las que se realizan
en el domicilio del paciente.
No obstante cuando los ejercicios de
fuerza y de equilibrio se realizan en
grupo dirigidos por un fisioterapeuta
se produce un mayor y más rápido
incremento de la fuerza y del
ejercicios equilibrio, que cuando el paciente
realiza el ejercicio en su domicilio
fuerza, (22).
Los grupos deben de ser homogéneos.
Máximo 10 pacientes. Un número
ideal son 6 pacientes. Cuanto
mayores sean las limitaciones de la
movilidad, el grupo debe contener
menos personas. Si una persona tiene
mucha limitación de la movilidad se
puede trabajar con ella
individualmente y posteriormente
introducirla en un grupo, para evitar
que se frustre inicialmente, en un
la grupo con personas que realizan los
la ejercicios con más agilidad. Y así
favorecer su adherencia al ejercicio.
Para que los consejos de prevención
de caídas sean eficaces se debe
educar e informar a los pacientes
poniendo el énfasis en los efectos
positivos del entrenamiento de fuerza
y de equilibrio y no en los riesgos y
consecuencias de las caídas en cuyo
40
caso el efecto de la intervención es
negativo (23).
Las sesiones son de aproximadamente
una hora de duración con una fase de
calentamiento (movimientos del cuello,
flexo-extensiones de rodilla, cadera,
circunducciones de hombros),
ejercicios de equilibrio (mover el
tronco en diferentes direcciones, dar
un paso hacia delante o hacia atrás o
hacia los lados, jugar al voleibol con
un globo, tumbarse y levantarse del
suelo) y fuerza (sentadillas, ponerse
de puntillas, talones, flexiones de
brazos con las manos apoyadas a la
pared), fase de vuelta a la calma
(estiramientos del tríceps
isquiotibiales, rotadores de la cadera)
(21).
Material pedagógico adicional: vídeo
de ejercicios para la prevención de
caídas (24) y hoja de ejercicios para
el paciente (formato PDF), disponibles
en el aula de pacientes de la página
web del
(http://www.saludcastillayleon.es).
Esta propuesta de intervención
fisioterápica está enmarcada también
dentro del nuevo paradigma de para
prevenir las fracturas en las personas
mayores. El cual consiste en prevenir
las caída, en lugar de
farmacológicamente la osteoporosis,
(25) ya que:
 El principal factor de riesgo
individual de fracturas en los
Puntos clave:
- Un elevado porcentaje de personas
de 65 o más años que tienen
problemas de movilidad (34,1%).
- En las Unidades de Fisioterapia de
Atención Primaria, no se detecta ni
se interviene habitualmente sobre
este problema.
- Se debe preguntar a toda persona
mayor que acuda a la consulta de
cualquier profesional sanitario, si ha
sufrido alguna caída, si tiene
alteraciones del equilibrio y de la
marcha. Si la respuesta es positiva
se debe analizar el riesgo
multifactorial de caídas.
- La intervención está basada en la
educación para la salud y el
ejercicio terapéutico.
sural, - Los programas conducidos por
fisioterapeutas producen mejores
resultados.
- El principal factor de riesgo
individual de fracturas en los
ancianos son las caídas y no la
osteoporosis.
- Existe evidencia científica de que
programas de fisioterapia basados
en ejercicio físico mejoran: la
movilidad, la fuerza, el equilibrio, la
SACYL autopercepción del equilibrio, la
calidad de vida relacionada con la
salud, previenen las caídas y las
fracturas en las personas mayores.
- Se solicita a las autoridades
sanitarias que doten de los recursos
humanos (1 fisioterapeuta de
AP/8.000 habitantes) y materiales
(sala con sillas, lastres, cronómetro)
tratar
necesarios a los Centros de Salud.
- Protocolo y material pedagógico
adicional disponibles en:
http://www.saludcastillayleon.es
41
 ancianos son las caídas y no la indicado también, para personas
osteoporosis. mayores sedentarias, y/o con bajo
 La densidad mineral ósea no es un estado de ánimo, porque realizar este
factor fiable para predecir el
tipo de ejercicios mejora la
riesgo de fracturas
percepción de la calidad de vida
 El tratamiento farmacológico es
costoso y no evita la mayoría de relacionada con la salud: tienen más
las fracturas en ancianos. vitalidad, tienen menos dolor, tienen
 En 2013 se dieron en los menos limitaciones en sus actividades
hospitales españoles. 41.158 altas diarias por problemas físicos y
hospitalarias por fractura de cuello emocionales, tienen tranquilidad y
de fémur debidas a las caídas
calma, piensan que su salud es
(26). Para un coste hospitalario de
fractura de cadera de entre excelente.
19.000-28.000 € el coste
Además estas intervenciones son
hospitalario anual de las fracturas
seguras, eficaces y pueden llevarse a
de cadera en España, supondría
entre 782 a 1.152 millones de €. cabo en las UFAP (21).
Por todos los beneficios que aporta
Parte de este dinero podría ahorrarse este abordaje, decimos
si se generalizaran intervenciones de metafóricamente que estos ejercicios
fisioterapia en AP, como las que se son la “quintaesencia”.
proponen en la presente ponencia,
avalado por la experiencia clínica y la Enmarcado dentro del Envejecimiento
evidencia científica y como afirman Activo, con el fin de responder a una
los fisioterapeutas ingleses (27). necesidad social, a través de una
En la práctica clínica de la fisioterapia atención fisioterápica en AP eficaz y
de AP este tipo de abordajes mejoran eficiente, a las personas mayores con
la capacidad funcional y la problemas de movilidad, alteraciones
percepción de la calidad de vida del equilibrio y riesgo de caídas, se
relacionada con la salud de las ha elaborado un nuevo Protocolo de
personas mayores derivadas Fisioterapia de AP para la mejora de
habitualmente a fisioterapia, la movilidad, el equilibrio y la
diagnosticadas de cervicalgias, prevención de caídas en las personas
lumbalgias, hombro doloroso, mayores de del Sistema de Salud de
coxartrosis y gonartrosis, porque Castilla y León (SACYL) (28), basado
muchas de ellas presentan en la evidencia científica y en la
alteraciones del movimiento, que no experiencia clínica de los
habían contempladas. Además estaría fisioterapeutas de AP. El objetivo de

42
esta ponencia, es que se difunda este llevar a cabo estas actividades
abordaje, entre los fisioterapeutas de eficientes de gran impacto social y
AP de todo el Sistema Nacional de que contribuyen al sostenimiento del
Salud, para que lleguen sus beneficios sistema sanitario.
a la población de personas mayores
“Desde la mitad de la vida en
adscritas a las Zonas Básicas de
adelante, sólo permanece vitalmente
Salud, atendidas por las UFAP, que
vivo quien está listo para morir con
requieran de esta intervención
vida”. Carl Jung.
fisioterápica.
“Puedes sentarte a esperar que la
Se solicita a las autoridades sanitarias
vejez te alcance, o levantarte y salir, y
que doten de los recursos humanos (1
empezar a caminar en dirección
fisioterapeuta de AP/8.000
contraria”.
habitantes) y materiales (sala con
sillas, lastres, cronómetro) necesarios
a los Centros de Salud, para poder

43
 Bibliografía:
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de una unidad de Fisioterapia en atención
primaria. Cuestiones de Fisioterapia.
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Solla N, González Rebollar T. Prevalencia de
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community-dwelling older adults. Am J Phys Med
Rehabil. 2016;95(7):475–482.
11. Vídeo de consejos para la prevención de caídas en
el aula de pacientes de la página web de salud
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http://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/e
s/videos-aula-pacientes/prevencion-caidas-
personas-mayores
12. Sherrington C, Michaleff ZA, Fairhall N, et al.
Exercise to prevent falls in older adults: an
updated: systematic review and meta-analysis. Br J
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13. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb
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Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007146.
DOI:10.1002/14651858.CD007146.pub2.
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15. Sherrington C, Tiedemann A, Fairhall N, Close JC,
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A randomized controlled trial. Osteoporos Int.
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17. Madureira MM, Bonfá E, Takayama L, Pereira
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osteoporosis: Improvement of quality of life.
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20. Sierra-Silvestre E. Efectividad de la reeducación
propioceptiva frente a los ejercicios de
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Cuest. Fisioter. 2011;40(1): 20-32.
21. Saiz-Llamosas JR, Casado-Vicente V, Martos-
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2014;36(3):103-109.
22. Kirdalen et al. The Otago Exercise Program
performed a Group Training Versus Home Training
in Fall-prone Older People: A Randomized
Controlled Trial. Physiother Res Int. 2014 19;108–
116.
23. Yardley L et al. Older people´s view of advise
about falls prevention: a qualitative study. Health
Educ Res. 2006;21(4)508-17.
44
24. Vídeo de ejercicios para la prevención de caídas y
hoja de ejercicios para el paciente en el aula de
pacientes de la página web de salud Castilla y
León.
http://www.saludcastillayleon.es/AulaPacientes/e
s/videos-aula-pacientes/ejercicios-prevencion-
caidas
25. Järvinen TLN, Sievänen H, Khan KM, Heinonen A,
Kannus P. Cambio del enfoque preventivo de las
fracturas: prevenir las caídas en lugar de la
osteoporosis. BMJ (Ed. Esp) 2008; 2(4): 189191.
26. Curso Detección y Manejo de Fragilidad y Caídas
en las Personas Mayores. Ministerio Sanidad.
Elaborado con datos del INE y CMBD 2013.
http://www.onmedica.com/newsarticle.aspx?id=a
c19bbef-19b1-4089-b471-7f4865281c69
27. Protocolo de Mejora de la movilidad, el equilibrio
y la prevención de caídas en las personas mayores
de SACYL.
https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/e
s/programas-guias-clinicas/guias-practica-
clinica/guias-clinicas
45
Asistencia fisioterápica en Atención Primaria al
Paciente con EPOC.
Virginia Mostazo Floriano. Fisioterapeuta de Atención Primaria.
Terapeuta ocupacional. Máster en Fisioterapia respiratoria y cardíaca
por la Universidad Autónoma de Madrid.

La enfermedad pulmonar obstructiva incapacitante e intolerancia al

crónica (EPOC) es una de las cuatro ejercicio, que llevan a la inactividad y
enfermedades con mayor mortalidad al sedentarismo.
a nivel mundial, por detrás de la
Es por ello que todas las sociedades
enfermedad isquémica coronaria, del
médicas, las guías de práctica clínica
Alzheimer y del accidente
y la Estrategia en EPOC del Sistema
cerebrovascular.
Nacional de salud, recomienden la
En España hay 2,9 millones de implementación y realización de
personas afectadas, con un 9% de la programas de rehabilitación
población comprendida entre los 50 y respiratoria donde uno de los pilares
69 años. fundamentales es la fisioterapia
respiratoria y el ejercicio terapéutico.
Es un problema de salud pública
importante y genera un gran gasto La actividad física es un objetivo
económico ya que un 10% de los prioritario en los planes de salud,
ingresos hospitalarios son debidos a pero las personas con EPOC realizan
enfermedades respiratorias y de éstos muy poca, menos que personas sanas
un 20% son por EPOC. de su misma edad.

La EPOC es una enfermedad Las que realizan actividad física de

multisistémica que provoca en la forma regular, van a disminuir el
persona que la padece, entre otra número de exacerbaciones y el
sintomatología diversa, una disnea riesgo de ingresos principalmente.

46
Es importante incluir la realización de
esta actividad física dentro de un
programa interdisciplinario
rehabilitación respiratoria
obtener aún más beneficios, entre los
que se encuentran:
- Disminución de la intensidad de
percepción de la disnea.
- Mejora de la capacidad
ejercicio.
- Mejora de la calidad de vida
relacionada con la salud.
- Disminución del número
hospitalizaciones y de los días de
Puntos clave:
- La EPOC afecta al 9% de la
población comprendida entre los 50
y 69 años.
- La disnea incapacitante y la
intolerancia al ejercicio que sufren
espos pacientes les lleva a la
inactividad y al sedentarismo; lo que
implica un aumento de la morbi-
mortalidad.
- Todas las sociedades médicas, las
guías de práctica clínica y la
Estrategia en EPOC del Sistema
Nacional de Salud recomienden la
implementación y realización de
programas de rehabilitación
respiratoria.
- La fisioterapia respiratoria y el
ejercicio terapéutico son la base de
los programas de rehabilitación.
- Los pacientes con EPOC que
realizan actividad física de forma
regular, van a disminuir el número
de exacerbaciones y el riesgo de
ingresos.
hospitalización.
- Disminución de la mortalidad.
de - Reducción de la ansiedad y la
para depresión.
La selección de los pacientes para el
programa debe realizarse bajo las
siguientes premisas:
- Se obtienen beneficios en todas los
de estadíos de la enfermedad,
- La edad avanzada no es un
inconveniente,
- El paciente fumador debe ser
de informado de los recursos para el
abandono del hábito tabáquico,
- Deben estar en una fase estable,
con un tratamiento farmacológico
óptimo.
- Deben existir síntomas
respiratorios o de intolerancia al
ejercicio que les restrinjan sus
actividades habituales.
Una vez realizada la selección:
- Se realizará una valoración clínica
detallada.
- Se marcarán los objetivos.
- Se planificará y ejecutará el
tratamiento individualizado.
- Se evaluarán los resultados.
- Se realizará un programa de
mantenimiento domiciliario.
47
Bibliografía:

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Capellas.Monografía SORECAR, volumen 1y WoltersKluwer, 2008.
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3. West J. Fisiología y Fisiopatología pulmonar. Crónica. Madrid: Panamericana; 2001.
Estudios de casos. USA: Wolters Kluwer;
2001.

48
Talleres prácticos

49
Diagnóstico y tratamiento de patología crónica
asumible en Atención Primaria mediante técnicas de
electroterapia.
Luis Espejo-Antúnez PhD. Departamento de Terapéutica Médico-
Quirúrgica. Universidad de Extremadura.

Sirva el presente capítulo para Mundial de la Salud (OMS) en donde

consolidar la transformación de las las diferentes patologías las clasifica
bases que sustentan el empleo de un según la funcionalidad y no según el
modelo asistencial basado en la enfoque biomédico del problema de
investigación clínica para el uso salud en sí (1). En este sentido, se
adecuado de los agentes electrofísicos clasifica el proceso lesional o
usados en Fisioterapia. enfermedad en tres niveles. El nivel
relativo a la parte física, es decir, el
Entre las diferentes clasificaciones de
cuerpo o la región del cuerpo afecta,
los agentes empleados en fisioterapia,
el nivel relativo al individuo en su
vamos a utilizar la que describe los
totalidad,y por último, la persona en
efectos primarios que produce dicho
su contexto social. Según Albornoz-
agente al entrar en contacto con el
Cabello, 2016 (2), la electroterapia,
organismo. En este sentido, tenemos
tal y como debe ser entendida, actúa
los efectos térmicos, mecánicos,
en estos tres niveles mediante un
químicos y electromagnéticos. Todos
efecto directo sobre la región corporal
ellos puedes ser obtenidos con la
tratada y de manera indirecta sobre
aplicación de diferentes
la persona en su conjunto y el
procedimientos englobados dentro de
contexto que la rodea.
lo que podíamos denominar
“electroterapia”. Además, la Teniendo en cuenta los avances
electroterapia como procedimiento de científicos soportados por la
fisioterapia cumple con las directrices investigación clínica en el campo de
marcadas por la Clasificación la electroterapia, es más que
Internacional del Funcionamiento, de necesario una transformación en la
la Discapacidad y de la Salud manera de comprender y proceder
publicadas por la Organización con los agentes electrofísicos

50
empleados. El modelo asistencial la aplicación de campos magnéticos
clásico de electroterapia basado en el pulsátiles en la consolidación de una
estudio teórico de los agentes fractura, y procedimientos intensidad-
electrofísicos, sus características y la dependientes, como podría ser la
dosificación, entendida ésta como la identificación de puntos de
transferencia de energía desde una provocación en diferentes trastornos,
máquina hacia el paciente, dista la aplicación de Láser para la
bastante de lo que observamos desactivación de puntos gatillo
diariamente en la práctica clínica. miofasciales o la realización de
Para el abordaje clínico, debemos Elongación Muscular Eléctrica (E.M.E)
invertir ese modelo asistencial clásico, en una musculatura acortada. Por
más cercano a otras disciplinas que a tanto, la electroterapia debe ser
la nuestra, para pasar a un modelo considerada como algo más que la
asistencial basado en la identificación colocación de unos electrodos en
de problemas a los que dar respuesta, donde el paciente permanece ajeno a
centrando la toma de decisiones en el toda reacción biológica, virando a un
paciente y su entorno mediante la enfoque en el que el paso de la
evaluación y el diagnóstico clínico. corriente eléctrica nos brinda
Este nuevo paradigma de numerosas posibilidades en la
entendimiento, consistente con las identificación de signos y síntomas
investigaciones más recientes en este que podrían pasar desapercibidos,
campo, está permitiendo que las otorgando al paciente un papel
corrientes eléctricas y ondas protagonista en su tratamiento,
electromagnéticas aplicadas con permaneciendo activo en el mismo,
efectos terapéuticos sean empleadas algo que nos permite adaptarnos
como medio para alcanzar cambios mucho mejor a sus necesidades como
biológicos y no sólo y en exclusiva persona.
como fin en la resolución de procesos
El entendimiento de la electroterapia
(3).
desde este enfoque, permite que se
De este modo, la electroterapia abre sitúe como un gran aliado en la
un nuevo abanico de posibilidades, atención primaria y en la salud
pudiendo diferenciar procedimientos comunitaria, donde los trastornos
de aplicación tiempo-dependientes, musculo-esqueléticos y reumáticos son
como podría ser la aplicación de los de mayor incidencia y
Estimulación Eléctrica Transcutánea prevalencia. La evaluación del grado
tipo TENS con finalidad analgésica o de excitabilidad nerviosa mediante el

51
diagnóstico por terapia combinada en programas de rehabilitación cardiaca
un paciente con diagnóstico médico (7).
de cervicobraquialgia, el grado de
Estas líneas pretenden contextualizar
denervación mediante la realización
de dónde venimos y donde estamos,
de curvas I/T e I/A en una parálisis
para poder construir una opinión
facial de origen vírico, o la existencia
adaptada a los avances actuales. No
de puntos dolorosos de provocación
obstante, y de manera general, los
(miotomas, dermatomas, puntos
avances en investigación clínica no
motores…) localizados mediante
presentan una transferencia directa en
terapia segmentaria en un paciente
la actividad asistencial, siendo
con dolor lumbar crónico son algunos
necesarios consensos y guías de
ejemplos frecuentes en la práctica
práctica clínica que homogenicen la
clínica de los fisioterapeutas que
forma de proceder del fisioterapeuta
desarrollan su labor profesional en los
de Atención Primaria (AP). La
centros de atención primaria de
heterogeneidad procedimental
nuestro país.
existente constituye en nuestra opinión
La existencia de numerosos métodos una limitación de la disciplina, siendo
de trabajo dentro del paragüas de lo cuestionada y en ocasiones no
que denominamos “electroterapia” incluida en las recomendaciones para
(tanto en el diagnóstico como en el algunas patologías asumibles en AP a
tratamiento), nos aporta dos grandes pesar de que los procedimientos
ventajas: 1.-Disponer de herramientas electroterapéuticos se sitúan entre los
que nos permiten evaluar y tratar más empleados en Atención Primaria,
simultáneamente, optimizando el siendo necesario un análisis más
tiempo de recuperación del paciente, profundo al respecto.
y 2.- Adaptar el tratamiento a la
Por otro lado, y como anteriormente
evolución del paciente, logrando
hemos comentado, dentro de la
tamaños de efecto grande en las
patología crónica asumible en
mejoras clínicas sobre pacientes con
Atención Primaria, los trastornos
diferentes trastornos como el dolor
musculo-esqueléticos constituyen uno
cervical mecánico de origen
de los procesos de mayor prevalencia.
inespecífico (4) en sujetos con dolor
Concretamente, las algias vertebrales
lumbar crónico (5), sobre incrementos
constituyen uno de los motivos que
de la fuerza en musculaturas cirugía
más consultas generan a los
(6) o como complemento en los
profesionales sanitarios de este nivel

52
asistencial, describiéndose que hasta Ante esto, procedimientos de
el 85% de los sujetos con dolor fisioterapia basados en la aplicación
lumbar crónico no tienen una base de agentes electrofísicos
fisiopatológica que explique el dolor y (electroterapia) han constituido un
la discapacidad provocada. Debido a buen aliado en el control de los
la importante limitación provocada síntomas, si bien, la evidencia
por estas entidades en la calidad de científica existente en los últimos años
vida relacionada con la salud del ha permitido que el dolor crónico sea
usuario de AP, los consensos de guías entendido de otra manera (9) (véase
de práctica clínica recomiendan la ponencia “Abordaje del dolor
exploraciones físicas donde el análisis crónico basado en neurociencia y
basado en la alteración del ejercicio terapéutico en Atención
movimiento y el modo de Primaria”). Este hecho se
administración del ejercicio complementa perfectamente con la
terapéutico se sitúan como referentes posibilidad de emplear
en el manejo del paciente de AP (8). procedimientos que combinan el
En este sentido y tras lo comentado, la estímulo eléctrico con el estímulo
electroterapia constituye una mecánico mediante procedimientos
disciplina que puede aportar enormes dinámicos, tanto para el diagnóstico
beneficios. como para el tratamiento, logrando
una atención del paciente con
Así pues, los usuarios con dolor de
patología crónica de mayor calidad.
hombro o síndrome de dolor lumbar
refieren restricciones de movimiento a A continuación, vamos a enumerar los
distancia, otorgando a la región más empleados:
cervico-torácica y a la cadera
1.-Terapia Segmentaria en AP:
respectivamente un papel clave. Los
individuos con síndrome lumbar Dicha terapia permite explorar la
mueven en exceso y de manera actividad refleja determinada por el
precoz el segmento lumbar durante nivel del sistema nervioso
los movimientos de miembros ortosimpático evaluar. Consiste en
inferiores, fundamentalmente debido una estimulación selectiva
al acortamiento y rigidez de (generalmente a nivel toracolumbar
estructuras como la musculatura D8-L2), realizada con corriente
flexora de cadera, isquiotibiales y interferencial (preferiblemente por su
musculatura extensora de la columna efectividad en tejidos profundos) cuyo
lumbar. objetivo es lograr la normalización

53
Figura 1: Exploración (I) y tratamiento (II) mediante Terapia Segmenta ria usando electrodo de
lápiz (el electrodo fijo de cierre p uede ser utilizado e n aplicación coplanar).

del sistema neurovegetativo (10). A 2.-Elongación Muscular Eléctrica en

estos niveles encontraremos puntos de AP:
provocación o puntos sensibles
Una vez lograda la normalización
relacionados con el órgano afecto en
neurovegetativa del proceso,
cuestión, cambios patológicos en
podremos abordar estructuras extra-
dermatomas, las áreas de Head y las
articulares, como puede ser la
zonas de Mackenzie. En la
musculatura. La Elongación Muscular
actualidad, los cambios producidos
Eléctrica (EME) como procedimiento
por la corriente eléctrica sobre este
terapéutico no busca reemplazar a
sistema están comenzando a
ninguna técnica de estiramiento
conocerse en términos de variables
muscular convencional y por supuesto,
fisiológicas, algo de enorme interés.
tampoco pretende ser la “panacea”
La exploración segmentaria se podrá de cuántos métodos de elongación
realizar utilizando el método de dos muscular son utilizados habitualmente
polos con corriente interferencial por los fisioterapeutas en su práctica
(4Khz, AMF: 100 Hz), aplicando un diaria, si bien, puede constituir una
electrodo fijo distal a la zona a alternativa rápida, sencilla y segura.
explorar y uno móvil que recorrerá la Teniendo en cuenta que la
zona de influencia. Una vez el extensibilidad de un músculo viene
paciente reconozca la estimulación determinada por el tono muscular y
del punto doloroso o de provocación, por el tejido conjuntivo que lo
se abordará mediante un electrodo de conforma, factores de orden
lápiz (4Khz, AMF: 80 Hz), siendo estructural y reflejo desempeñan un
más precisos en el abordaje. papel importante en su acortamiento.
54
 El objetivo por tanto de los diferentes se aplica estiramiento a través del
procedimientos será la disminución de músculo antagonista. Para que la
la actividad eléctrica del músculo elongación no resulte excesiva, puede
(representada por su tono muscular) y recurrirse a la elongación a través del
mejorar el deslizamiento del tejido músculo antagonista, no afectando la
conectivo que lo integra. Ante esto, la inhibición recíproca a los músculos a
EME, dentro de las diferentes elongar. De esta manera, la tensión
intervenciones descritas para la ejercida sobre la musculatura
consecución de una mejora en permanece en un nivel óptimo.
extensibilidad muscular, presenta
4. Una ventaja suplementaria es que
como ventajas (11):
al contraerse el músculo produce calor
1. La rapidez con la que se consigue durante la elongación, lo cual tiene un
la elongación de la musculatura efecto muy positivo en la matriz del
acortada. colágeno, volviéndose el músculo más
flexible
2. Disminución sobre la actividad
ortosimpática por descenso en la 5. Efecto producido en las capas más
profundas del tejido conjuntivo

Figura 2: Elongación Muscular Eléctrica mediante modalidad agonista-antagonista en músculo

isquiotibial.

transmisión nociceptiva. muscular.

3. Mediante la aplicación de Los parámetros empleados para

electroestimulación, el músculo puede corrientes de media frecuencia
permanecer en contracción, mientras (corrientes interferenciales) serán de 4

55
Khz y 100 Hz de frecuencia de pulso, podrá utilizarse la modalidad de
método simple o doble bipolar. Si la sostén-relajación o la modalidad de
decisión clínica es emplear corrientes agonista-antagonista (10).
de baja frecuencia (tipo TENS), los
parámetros descritos son 300 µseg de
duración de fase y 50 Hz de Si tomamos como ejemplo el dolor
frecuencia de pulso. Los estudios lumbar mecánico y empleamos la
científicos realizados hasta la fecha clasificación sobre alteraciones del
nos indican que con dos series de 40 movimiento descrita por Sahrmann
segundos cada una se consiguen los (12), sólo nos quedaría subclasificar
efectos deseados (12-14). En función al sujeto e interpretar clínicamente lo
de la estructura a elongar en cuestión, que necesita la estructura implicada.
Aquellas que estén acortadas habrá
Puntos clave que estirarlas (pudiendo ser la EME
- La electroterapia es una una opción) y aquellas que estén
herramienta que nos permite elongadas y débiles habrá que
evaluar y tratar simultáneamente.
activarlas, pudiendo ser la
- La electroterapia requiere la
participación activa del paciente y combinación de ejercicio terapéutico
tanto la modalidad como la con estimulación eléctrica
dosificación deben modificarse neuromuscular una buena opción.
según la evolución del paciente.
Respecto a la eficacia y efectividad de
- Técnicas como la terapia
segmentaria, la elongación la EME, existen estudios que indican
muscular eléctrica y la terapia que es más eficaz de manera
combinada se han mostrado inmediata que no hacer nada y más
efectivas en la reducción del dolor
efectivo que aplicar estiramiento
y la facilitación del movimiento.
- El uso de la electroterapia, al igual clásico (13) u otras formas de
que otras técnicas como la terapia ganancia de extensibilidad como el
manual o la punción seca, puede vendaje mediante Kinesiotape (14).
y debe combinarse con otras
Igualmente, es efectivo tanto en
modalidades de tratamiento, como
el abordaje del dolor crónico población sedentaria como en
basado en neurociencia, el deportistas (15). Respecto a la
ejercicio terapéutico y la estimulación eléctrica neuromuscular
educación para la salud; todo ello
combinado con contracción
basado en un razonamiento
clínico que tenga en cuenta la CIF voluntaria, ya existen estudios que
y los aspectos bio y psicosociales demuestran la eficacia de programas
del paciente. domiciliarios que integran este

56
procedimiento sobre la funcionalidad fisioterapeuta-paciente, algo de
y la capacidad respiratoria en sujetos importancia en cualquier nivel
con EPOC (16), demostrando ambas asistencial, incluida la AP, ya que el
alternativas terapéuticas que feedback generado permite que el
combinan ejercicio y corriente paciente sea elemento activo en el
eléctrica opciones demostradas tratamiento.
científicamente como eficaces y
Las corrientes más empleadas son las
efectivas.
de baja frecuencia (impulso bifásico
asimétrico tipo TENS), con 150 µseg
de duración de fase y 80 Hz de
3.-Terapia combinada en AP
frecuencia de pulso. Las corrientes
En Fisioterapia, el término “terapia interferenciales se emplearán a 4 Khz
combinada” se refiere a la aplicación y 100 Hz de frecuencia de pulso. A la
simultánea de ultrasonidos y corriente se asociará la programación
corrientes de baja o media frecuencia de ultrasonidos pulsátil, con
con una finalidad diagnóstica y/o de parámetros de 100 Hz y al 20%
tratamiento (17). La aplicación (relación 1/5), y con una dosis de
combinada aporta efectos diferentes 0.8-1 w/cm2. Colocaremos la salida
que por separado, destacando que es positiva (ánodo) en el electrodo
una técnica rápida, precisa y eficaz, autoadhesivo distal a la zona a
que permite optimizar el tiempo de explorar y/o tratar, siendo el cabezal
tratamiento al diagnosticar puntos de ultrasonidos el electrodo activo
alterados situados en profundidad. (negativo/cátodo). Por último, es muy
Por otro lado, favorece la relación importante que se programe el equipo
a Voltaje Constante. Una vez
programado el equipo, se aplicará el
cabezal de ultrasonidos mediante gel
electroconductor, explorando la zona
sensibilizada mediante aplicación
dinámica. Una vez descrita la zona
sensibilizada y el mapa patológico en
cuestión, comenzamos el tratamiento
en aquellas entidades clínicas
Figura 3: Aplicación de Terapia Combinada en dolorosas localizadas mediante
la exploración de la plataforma cleido- aplicación semiestacionaria hasta
escapular y hombro.
normalizar las zonas sensibilizadas.

57
El número de sesiones no se ha En definitiva, la electroterapia como
mostrado determinante en los modalidad diagnóstica y de
beneficios logrados, no existiendo tratamiento debe ser considerada por
diferencias estadísticamente el fisioterapeuta como una alternativa
significativas (p≤0.05) entre la eficaz y efectiva en el abordaje
aplicación 1 vez/semana y 2 asistencial del usuario que acude a las
veces/semanas sobre el dolor y el unidades de fisioterapia en Atención
descanso de sujetos que padecen Primaria del Sistema Nacional de
procesos musculoesqueléticos y Salud.
reumáticos como la fibromialgia (18).

58
Bibliografía:
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investigación a la práctica clínica. Ed. a week?Physiother Res Int.
Elsevier, Barcelona. 2016

60
Técnicas de tratamiento del paciente EPOC
ambulatorio.
Virginia Mostazo Floriano. Fisioterapeuta de Atención Primaria.
Terapeuta ocupacional. Máster en Fisioterapia respiratoria y cardíaca
por la Universidad Autónoma de Madrid.

El tratamiento fisioterápico de un - Caja torácica.

paciente con EPOC debe iniciarse con - Patrón respiratorio.
una valoración clínica que incluirá: - Frecuencia respiratoria.
 Anamnesis: - Asincronías
- Antecedentes respiratorias.
personales y familiares. - Tiraje.
- Hábitos tóxicos, - Cianosis.
principalmente - Musculatura
tabaquismo. respiratoria y
- Historia ocupacional. periférica.
- Historia médica actual,  Palpación:
donde encontraremos - Expansión torácica.
como sintomatología - Zonas sensibles.
principal tos, disnea,  Auscultación.
expectoración e  Percusión.
intolerancia al ejercicio. Y valoración de las pruebas de
 Inspección: exploración respiratoria y pruebas de
esfuerzo.
Puntos clave:
Una vez realizada la valoración,
- En los pacientes con EPOC realizar planteamos los objetivos:
una buena anamnesis es  Optimizar la mecánica
imprescindible para planificar un ventilatoria.
tratamiento efectivo y seguro.
 Favorecer el transporte y
- Los objetivos del tratamiento
drenaje de secreciones.
fisioterapéutico están orientados a la
 Mejorar la tolerancia al
optimización de la mecánica
ventilatoria, la mejora del drenaje esfuerzo.
bronquial y al aumento de la
tolerancia al esfuerzo. Para conseguir los objetivos,
planificamos el tratamiento, que
incluirá:

61
 Técnicas de mecánica ventilatoria,
cuyos objetivos son: - Ejercicios de resistencia
- Conseguir un patrón aeróbicos a carga constate o a
ventilatorio óptimo. carga interválica.
- Reequilibrar volúmenes y - Ejercicios de fuerza de la
capacidades. musculatura periférica.
- Elastificar tejidos.  Ejercicios de fuerza de la
Técnicas: musculatura respiratoria.
- Respiración diafragmática y  Ayudas técnicas instrumentales:
costal. incentivador volumétrico y
- Ventilación dirigida. aparatos de vibraciones
- EDIC. endobronquiales.
 Técnicas de drenaje de
secreciones, cuyo objetivo es Una vez realizado el tratamiento, se
facilitar el transporte mucociliar. evaluarán los resultados, para
- ETGOL. finalmente planificar un tratamiento
- Drenaje Autógeno. domiciliario para mantenimiento de
- TEF/ HUFF. los resultados a largo plazo.
- TOS.

 Técnicas de reentrenamiento al
esfuerzo

62
Bibliografía:

1. Pleguezuelos, Miranda, Gómez, 4. West J. Fisiología Respiratoria.USA:

Capellas.Monografía SORECAR, volumen WoltersKluwer, 2008.
1y 2: Panamericana. 5. Antonello M, Delplanque D. Fisiterapia
2. Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el Respiratoria. Barcelona: Masson; 2001.
niño. Barcelona: Mc Graw – 6. Giménez, Servera, Vergara. Prevención y
Hill.Interamericana. Rehabilitación en Patología Respiratoria
3. West J. Fisiología y Fisiopatología Crónica. Madrid: Panamericana; 2001.
pulmonar. Estudios de casos. USA:
Wolters Kluwer; 2001.

63
2