Accidentes y Complicaciones de

la Exodoncia

*Clasificación según su causa:

-Intrínseca  Ocurren dentro de la intervención quirúrgica.

-Extrínseca  la cual depende de:

-Paciente  edad, estado general, enfermedades asociadas, etc.
-Operador  debe manejar la técnica quirúrgica y sus complicacines,
realizar un correcto diagnóstico y utilizar un instrumental adecuado.

*Clasificación según tiempo de evolución:

I.-Accidentes  es inmediato.
*Puede afectar a:
1) Piezas dentarias.
2) Tejidos Blandos.
3) Tejidos Duros.

II.-Complicaciones  es mediato.
*Puede ser:
1) Infecciones  Alveolitis.
2) Hemorragias.
3) Comunicación Buco-sinusal.
I.-Accidentes:
1.-Daño en piezas dentarias
a) Fractura Coronaria y radicular de la pieza a extraer:
Es el daño más común.

*Causas:
-Caries profundas o grandes obturaciones  cuesta hacer la prehensión.
Debe hacerse lo más apical posible.
-Piezas dentarias desvitalizadas o con endodoncia  son muy frágiles
porque pierden agua y su capacidad de elasticidad.
-Piezas dentarias con raices curvas (dislaceradas)  constituyen una
obstrucción mecánica por lo que se puede fracturar la raíz.
-Piezas dentarias con hipercementosis  no se pueden luxar por carecer
de ligamento periodontal. Clínicamente se ve normal, pero Rx no se aprecia
el cemento.
-Piezas coronadas  con pernos anchos, entonces saco la corona y la raíz
queda.

*Tratamiento:
-Informar al paciente, evolucionarlo en la ficha y tomar Rx para ver que
quedó.
-Limpiar.
-Suturar  nunca dejar los márgenes abiertos.
-Dar AINE - ATB según el caso (si usé material contaminado, medio no
estéril o que el paciente sea susceptible a las infecciones).
-Evaluar si no estamos capacitados y no poseemos el instrumental adecuado
 posponer el procedimiento o derivar.

b) Daño a piezas dentarias vecinas o antagonistas:

1.Fracturas:
*Tratamiento:
Va a depender de la magnitud del daño, fuerzas no controladas.
-Dieta blanda.
-Pulido de la pieza. Cuando la fractura fue de poca magnitud.
-Fluoración.
-Obturaciones, coronas.
-Ferulizaciones.
-Endodoncia.
-Reimplantación.
2.Luxaciones:
*Causas:
-Uso incorrecto del instrumental  elevador. El filo debe ir dirigido hacia
las piezas a extraer.
-Eliminación en exceso de tejido óseo en las osteotomía ya que se puede
fracturar la apófisis alveolar vecina y debilitar la tabla vestibular. .
-Lesión periodontal en pieza vecina.

3.Avulsiones:
*Causas:
-Raices cónicas y cortas.
-Mal apoyo del elevador.
-Fuerzas excesivas.

4. Remover obturaciones de piezas vecinas:

-Amalgamas o eugenatos. Después de la extracción hay que hacer un
acondicionamiento del alvéolo para evitar infecciones y para que no quede
material extraño.

5. Deglusión de la pieza dentaria extraída.

6. Daño o avulsión de piezas o folículos definitivos en niños.

 En el estudio radiográfico debemos evaluar:

-Relación de la pieza con el seno maxilar.
-Extensión de las caries, fracturas u obturaciones.
-Número, forma y posición radicular.
-Tratamiento endodóntico previo.
-Densidad ósea: hay que evaluar condensaciones  extracción más difícil.
-Integridad o pérdida ósea.
-Relación con la pieza vecina: por las posibilidades de luxación por ejemplo.
-Características del espacio periodontal  me determina tipo y grosor del
elevador.

*En resumen:
El estudio Rx previo de la pieza a extraer nos va a determinar 
-La técnica quirúrgica.
-El instrumental.
-Momento adecuado para realizar la exodoncia.
 2.-Daño en tejido blando:
a) Laceración de partes blandas:
*Causas:
-Mala técnica quirúrgica: ubicamos mal el forceps.
-Fuerzas excesivas.
-Exodoncias complicadas.

*Tratamiento:
-Lavar.
-Limpiar.
-Suturar por planos: músculo con músculo y mucosa con mucosa para evitar
la formación de espacios muertos, los que producen hematomas.

b) Hematoma – equimosis:
*Causas:
-Mala técnica quirúrgica.
-Pacientes susceptibles: por ejemplo pacientes de más edad que presentan
fragilidad capilar. Este tipo de pacientes se deben determinar durante la
anamnesis.
-Mal manejo de la hemostasia.

*Tratamiento:
-Comprimir.
-Drenar.
-Dar ATB según sea el caso.

c) Quemaduras y abrasiones del labio o comisuras:

*Causas:
-Instrumental caliente.
-Mal control del motor.
-Mal uso del elevador.

*Tratamiento:
-Separar con delicadeza.
-Lubricar labios.
-Poseer el instrumental adecuado.
d) Daño sobre tejidos nerviosos:
1.Dentario Inferior:
*Causas:
-Anatomia  desgarros.
-Desplazamiento de fragmentos óseos.
-Curetaje excesivo: lo que hace que sea muy profundo.
-Mal uso del elevador.

2.N. Mentoniano:
*Causas:
-Colgajo mal diseñado.

3.N. Lingual:
*Causas:
-Incisión.
-Osteotomia.
-Sutura.

*Tratamiento:
-Calor.
-VIT B12.
-Kinesiólogo.
-Evaluar  derivar al máxilo facial.

*Consecuencias del daño nervioso:

-Anestesia.
-Hipoestesia.
-Hiperestesia.

La recuperación es lenta, incluso a veces puede que no se recupere.

e) Edema:
*Causa:
-Traumatiza el periosteo.
-Fuerzas excesivas sobre los colgajos.
f) Daño sobre ATM:
*Tipos:
-Luxaciones.
-Trismus.

*Causa:
-No estabilizar la mandíbula.
-Fuerza excesiva.
-Mucho tiempo con la boca abierta.

*Tratamiento:
-Calor.
-Masaje.
-Analgésico.
-Relajante muscular.
-Ejercicios mandibulares.
-Kinesiólogo.
-Evaluar.

g) Enfisema subcutaneo:
*Causa:
Introducimos aire a presión en el tejido conectivo. Se produce una
crepitación en los tejidos.

*Tratamiento:
-Esperar, ya que es una recuperación lenta.

h) Escape de piezas dentarias a:

1. Mejilla:
-A través del buccinador.

*Causas:
-Mal diseño del colgajo.
-Mal uso del separador.
-Mel uso del elevador.
 2.Piso de boca:
-A través del milohioideo pasa por el hiatus submaxilar hacia la zona
aponeurótica del cuello.

*Tratamiento:
-Informar al paciente.
-Tomar Rx.
-Evaluar.

 Resumen:
No olvidar que mientras mayor sea el trauma quirúrgico, mayor es el cuidado
post operatorio y mayor las posibilidades de complicaciones.

3) Daño en tejidos duros:

a) Fractura de apófisis alveolar:
*Consecuencias:
-Infección.
-Defectos óseos  la tabla sale pegada al diente.

*Tratamiento:
Eliminar espículas óseas o trozos agudos. Hay que mantener la altura del
reborde, nunca dejar el reborde plano.

b) Fractura de tuberosidad:
*Consecuencias:
-Hemorragias.
-Altera retención de la prótesis.

*Tratamiento:
-Suturas.
-Desistir de la exodoncia  si se corre el riesgo a que se rompa, no se
extrae el diente.
-Evaluar.

*Prevención:
En exodoncias múltiples siempre empezar por distal para evitar el
debilitamiento de la tuberosidad.
c) Fractura Mandibular:
*Causas:
-Uso imprudente del elevador.
-Fuerzas excesivas.
-Fragilidad mandibular  en pacientes de más edad, con grandes quistes,
osteorradionecrosis.
-Patologías mandibulares (ejemplo: piezas incluidas).

*Tratamiento:
-Reducción e inmovilización.
-Evaluar  si podemos nosotros hacer algo o derivarlo.

 Resumen:
Todo hueso que pierde su continuidad con el periósteo, se debe eliminar
porque queda sin irrigación.

II.-Complicaciones:

1.- Infecciones  Alveolitis:

*Definición:
Es la infección del coágulo y los elementos constituyentes del alvéolo: hueso,
periodonto (LP), periosteo y mucosa gingival.

*Causas:
1.Locales:
-Extracción traumática  en la cual no hacemos una buena técnica.
-Instrumental contaminado.
-Elementos extraños en el alvéolo  como granulomas, material de
obturación, etc.
-No seguir indicaciones  enjuagatorios violentos por ejemplo.

2.Sistémicos:
-Pacientes suceptibles  desnutridos, inmunodeprimidos, diabéticos,
etc.
La posibilidad de bactermia es alta, por lo tanto siempre bajo profilaxis
antibiótica.
*Clasificación:
a)Alveolitis humeda.
b)Alveolitis seca  Primaria.
 Secundaria.

a) Alveolitis húmeda:
-Es la más frecuente.

*Características clínicas de su estado agudo:

-Dolor intenso, pulsátil.
-Halitosis.
-Edema del lado comprometido.
-Trismus o boca entreabierta.
-Adenopatias palpables.
-Compromiso del estado general  no siempre da fiebre.
-Al exámen intraoral  coágulo desintegrado, exofítico, azulado o negro,
mucosa enrojecida o edematosa.

*Lo podemos encontrar en un estado no agudo, y sus características son:

-Olor.
-Sensibilidad del hueso.
-Restos al interior del alvéolo.

*Tratamiento:
-Anestesia troncular.
-Lavado con suero fisiológico, agua oxigenada, Oralgene: cumple la función
de arrastre y neutraliza las toxinas, ya que basifica un poco el medio.
-Eliminar coágulo con cucharetas  no curetear paredes óseas.
-Eliminar espículas óseas.
-Colocar gasa yodoformada  se cambia cada 2 días, cada vez con una más
pequeña.
-Sutura  cuando estén desgarrados los márgenes gingivales.
-AINE - ATB según el caso.
b) Alveolitis seca:

 Primaria:
*Definición:
Se produce en un alvéolo postexodoncia en el que no se forma un coágulo.

*Causas:
-Isquemia localizada.
-Mucho vasoconstrictor  si el paciente se queja de dolor hay que poner
anestesia local, no troncular, o si no aumentaremos la vasonconstricción.
-Factores propios del paciente.

 Secundaria:
*Definición:
En este caso se forma el coágulo pero este se pierde.

*Causas:
No seguir las indicaciones post-exodoncias.

*Exámen intraoral:
-Cavidad ósea amarilla (porque el hueso está denudado) muy sensible y
dolorosa que posee restos alimenticios.
-Duele más que la húmeda.
-Osteítis: infección del hueso.

*Lo que sucede es que:

Infección médula ósea, lo que produce liberación de activadores que
transforman el plasminógeno en plasmina  agente fibrinolítico que
disuelve el coágulo y libera cininas, las cuales producen dolor.

*Tratamiento:
-Lavar.
-Provocar sangramiento.
-Colocar gasa yodo formada.
-Anestesiar troncularmente: pero no es 100% necesario.
-AINE + ATB según el caso.
-No curetear las paredes del hueso.
 2) Hemorragias:
*Definición:
Sangramiento persistente que no cede a la compresión después de 1 día.

*Causas locales:
-Falla en la técnica: desgarro en encía o cortes accidentales.
-Tejidos muy inflamados.
-No seguir indicaciones post-exodoncias.

*Causas generales:
-Alteracioens plaquetarias.
-Enfermedades hepáticas.
-Coagulopatias.
-Trastorno vascular.
-Consumo de fármacos.
-Paciente fumador.

*Exámen clínico:
-Compromiso del estado general.
-Compromiso signos vitales.
-Paciente pálido y ansioso.
-Boca entreabierta con coágulos.
-Halitosis.
-Dolor.
-Edema y eversión de los márgenes alveolares.

*Tratamiento:
-Irrigar, aspirar, limpiar.
-Evaluar estado general del paciente.
-Evaluar magnitud del sangramiento  volemia.
-Determinar origen del sangramiento.
-Anestesia troncular.
-Suturar y evaluar.

*Medidas Sistémicas:
-VIT K.
-Ac. Tranexámico.
-Crioprecipitado.
-Transfusiones.
-Plasma fresco  proporciona ciertos factores de la coagulación.

*Medidas locales:
-Sutura.
-Gelita.
-Cera de hueso  tapona los condctos de los sistemas de havers.
-Surgicel  es un coágulo artificial.
-Ligaduras.
-Electrobisturí.
-Taponamiento con gasas.
-Cemento quirúrgico.
-Cauterización.
-Placa de acrílico  cuando las hemorragias so en el paladar.
-Cola CRF.
-Subgalato de Bismuto.

*Medidas preventivas:
-Correcto diseño, incisión y decolamiento del colgajo muco – perióstico.
-Bordes óseos cortantes deben ser redondeados.
-Revisar alveolo: retirar esquirlas óseas y cuerpos extraños.
-Realizar hemostasia.
-Indicaciones al paciente.
-Buena ficha clínica (anamnesis).
-Solicitar exámenes de laboratorio.
-Evaluar.

3) Comunicación Buco – Sinusal:

*Definición:
Es la perforación patológica del seno maxilar que establece una
comunicación con la cavidad oral que persiste más haya de 48 horas.

*Factores predisponentes
-Estrecha relación anatómica de premolares y molares.
-Accidente durante la exodoncia de caninos incluidos.
-Pieza dentaria aislada con reborde alveolar reabsorbido y seno maxilar
neumatizado.
-Ausencia de piso del seno maxilar.
-Pared ósea delgada.
-Piezas con osteitis apical.
*Características clínicas:
-Dolor espontaneo, neurálgico e irradiado a la órbita.
-Dolor localizado zona malar y frontal. Se acentúa con cambios posturales.
-Paso del aire y fluidos oronasales.
-Cacosmia.
-Epistaxis.
-Cefaleas.
-Alteraciones de la voz.
-Al exámen intraoral  un lecho no cicatrizado, paso de aire y fluidos oro
nasales.

*Maniobra de Valsalva:
-Se ocluye uno de los orificios nasales y se pide al paciente que sople por la
nariz. Al examen intraoral vemos burbujas y silbido del aire que pasa a
través del alvéolo
-Evaluar  Diagnóstico

*Causas:
-Extracción del piso del seno con la pieza dentaria.
-Destrucción del piso del seno por lesión apical.
-Perforación de la mucosa sinusal por uso incorrecto de la cureta.
-Hundimiento accidental del elevador a través del piso sinusal.
-Impulsión de la raíz al seno durante la exodoncia.

*Tratamiento:
-Objetivo  Es buscar la formación de un coágulo sanguíneo y evitar la
infección sinusal secundaria.
-Acondicionamiento alveolar.
-No explorar el alvéolo.
-Sutura simple.
-Indicaciones.
- Control.
-Tomar Rx.
-Derivar.
  Resumen:
-Técnica:
-Buena planificación de la exodoncia.
-Ser cuidadoso, no usar fuerzas extremas.
-Instrumental adecuado y estéril.
-Indicación adecuada  anamnesis- ex. clínico- Rx.

-Operador:
-Conocimiento y manejo de la técnica y sus complicaciones:
Profesional Idóneo.
-Limitaciones del operador  Derivar.
-Realizar una correcta ficha clínica  anamnesis, evaluar estado local
y general.
-Buena relación odontólogo – paciente  Indicaciones y control.