INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA INTRODUCCIÓN A LA CIRUGIA

HERIDA QUIRURGICA E INFECTADA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

ANTECEDENTES HISTORICOS

 1876 Koch demostró la etiología bacteriana de las infecciones.  1971 a 1980 Lidwell y Davison: primer análisis de factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico. Escisión y dejar abiertas las heridas contaminadas o sucias. .  1920 a 1930:clasificación de 5 categorías.  1917 reunión de cirujanos ingleses y franceses: Desbridación.

.HERIDA  TODA LESIÓN TRAUMÁTICA EN LA QUE EL AGENTE HAYA ESTABLECIDO UNA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LOS TEGUMENTOS (TEJIDOS).

.HERIDA QUIRÚRGICA SECCIÓN NÍTIDA EN TEJIDOS BLANDOS CON UN FIN ESPECÍFICO POR MEDIO DE UN OBJETO CORTANTE.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS  Pueden ser clasificadas por:  Profundidad  Estado bacteriológico .

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS LIMPIA LIMPIA-CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA .

. Sin inflamación aguda Sin entrar a las cavidades del cuerpo colonizados Sin violación a la técnica estéril Incidencia de infección 1-5%.HERIDA LIMPIA Cirugía programada.

LIMPIA CONTAMINADA Cirugía programada o de urgencias Incisión controlada a las cavidades del cuerpo Violación menor a las técnicas de antisepsia Incidencia de 3-11% .

CONTAMINADA Inflamación aguda sin PUS Violación mayor a las técnicas de aséptica Lesión penetrante traumática de ² 4 hrs de evolución Incidencia 10-27% .

SUCIA E INFECTADA Encuentra con PUS o absceso Perforación preoperatoria. Traumatismo penetrante de más de 4 hrs de evolución .

HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA DEFINICIÓN .

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Criterios de una herida superficial: 1. Aislamiento de microorganismos de un cultivo o de líquido obtenido asépticamente. . El cirujano abre la herida deliberadamente a menos que el cultivo sea negativo. En el transcurso de 30 días de la operación. Secreción purulenta en la incisión.

Infección quirúrgica profunda Aponeurosis y Músculo .

Criterios de una herida profunda 1. Infección en el transcurso de 30 días de la operación ‡ IMPLANTE durante el primer año .

 Absceso  Dx ISQ profundo incisional por un cirujano . Drenaje PURULENTO de la incisión. pero no del espacio orgánico  La herida se abre en forma espontánea o el cirujano la abre. dolor localizado.  Presenta: fiebre >38ºC.

MANIFESTACIONES CLINICAS .

Las bacterias llegan a la herida por fuentes Todas las infecciones en heridas se deben a bacterias endógenas que se encuentran en piel o mucosas .

FACTORES PREDISPONENTES  Factores del huésped Edad Respuesta anormal de los mecanismos de defensa del organismo. . Estado nutricional Duración de la hospitalización Gran virulencia y cantidad de gérmenes contaminantes.

Preparación de la piel Extensión del daño tisular .FACTORES PREDISPONENTES  Factores de la cirugía Ambiente del quirófano Mal procedimiento quirúrgico. Sitio de la cirugía Duración de la cirugía.

FACTORES DETERMINANTES DE LA INFECCION  Inoculo de la bacteria  Virulencia de la bacteria contaminante  Efectos adyuvantes del microambiente de la herida  Integridad de las defensas del paciente .

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Limitar la conversación dentro del quirófano.    .Ambiente del quirófano Sistemas de manejo de aire Disminución del número de personas en el quirófano.

o Instrumentos y lienzos Instrumentos esterilizados adecuadamente. Lienzos de plástico . Compresas desechables con recubrimientos de plástico. Compresas de tela de tramas apretadas.

 Durante 10 min.. en 3 tiempos.Lavado de manos Con jabón. . elimina piel sucia y descamada y reduce el número de microorganismos en la piel.

Los antibióticos de uso más común son: Amplio espectro antibacteriano Cocos piógenos G+ y bacterias entéricas GToxicidad baja .ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS  Se reduce la frecuencia de infección postoperatoria de heridas.

Administrar una dosis terapéutica completa única ‡ IV 30-60 min. Seleccionar un antibiótico con toxicidad baja. 3. Elegir un antibiótico eficaz contra los patógenos que más probable se encuentren. .PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS 1. antes de la operación. 2.

Aplicar una segunda dosis del antibiótico si:   La intervención quirúrgica dura más de 4 hrs. Administrar 2-3 dosis en el postoperatorio. 6. SI dura doble de la vida media del antibiótico. Utilizar antibióticos cuando la infección es frecuente o las consecuencias de la misma son graves.4. 5. .

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Estudio sistematico de la evolucion espontanea y particular de una determinada enfermedad hasta sus ultimas consecuencias (periodo prepatogenico y patogenico) .

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Periodos: PREPATOGÉNICO PATOGÉNICO .

estilo de vida y/o nivel de vida del hospedero Genetico.Periodo prepatogenico Factores de riesgo Endogenos Predisponentes Intrinsecos Exogenos Suceptibilidad del hospedero Practicas de riesgo.patologia Habitos higienico.dieteticos. relaciones y preferencias sexuales. metabolico u hormonal Interaccion hospedero. inmunologico. adicciones. nivel socioeconomico e idiosincracia . anatomo-fisiologico.

saneamiento ambiental.Periodo prepatogenico Factores de riesgo Predisponentes Extrinsecos Caracteristicas geograficas Clima. altitud a nivel del mar. flora. humedad. epoca del año .

FACTORES DE RIESGO EDAD DESNUTRICIÓN ENF. PREVIAS ASA ENDÓGENOS TABAQUISMO DM OBESIDAD .

FACTORES DE RIESGO Tiempo operación Contaminación x aire. Exógenos Perforación guantes. Procedimientos Urgencia .

PERIODO PATOGENICO Respuesta orgánica del huésped ante el agente .

. La adquisición de especies bacterianas por una herida tiene como resultado: ‡ Contaminación.Las diferentes heridas permiten el crecimiento de distintas comunidades de microorganismos. ‡ Colonización. ‡ Infección.

‡ Microorganismos crecen. .COLONIZACIÓN. ‡ Sin daños al huésped No desencadena infección.

reacciones inmunitarias. Cicatrización herida interrumpida. Crecimiento. multiplicación.INFECCIÓN. Invasión tejidos huésped Lesiones celulares. .

Anaerobios. Bacteroides diversos Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Fusobacterium. anatómica.Microorganismos causales más frecuente de infección quirúrgica por región anatómica. Clostridium Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Clostrium Clostridium Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Bacteroides diversos Peptostreptococcus Cabeza y cuello Streptococcus Streptococcus Escherichia coli Streptococcus faecalis Escherichia coli Klebsiella Escherichia coli Klebsiella Streptococcus pneumoniae Staphylococcus Streptococcus Escherichia coli Proteus Esófago y estómago Vías biliares Ilion terminal y colon Aparato genital femenino Aparato respiratorio Cardiovascular Vías urinarias. . Región anatómica Microorganismo causal Aerobios.

Microorganismos anaerobios  Necrosis tisular  Enfisema subcutáneo y crepitación.  Datos de sepsis generalizada.  Deterioro general del enfermo.  Falta de respuesta a antimicrobianos específicos para aerobios. .  Secreción fétida.

CICATRIZACIÓN DE 2da. INTENCIÓN (liquenificacion) . Una vez que desapareció el cuadro clínico y que el agente causal ha sido eliminado se pueden observar secuelas. Restitución orgánica y funcional.POST-PATOGÉNICO.

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Hipotensión .SEPSIS Se define como la presencia de dos o mas órganos afectados por el mismo microorganismos o sus toxinas y su presencia en la sangre.  SINDROME SÉPTICO: Respuesta sistémica del enfermo a la infección : Taquicardia Fiebre Hipotermia Taquipnea Inadecuada perfusión de órganos.

ETIOLOGÍA Bacterias gram negativas (30-80%) Bacterias gram positivos (6-24%) Hongos Virus .

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FACTORES PREDISPONENTES  edad avanzada  diabetes  cirrosis hepática  enfermedades neoplásicas  Hipovolemia  Anemia  sondas y catéteres  traqueotomía  trauma  mal uso de antibióticos .

Mecanismos de defensa endogenos  Prevenir invasion  Limitar proliferacion  Erradicar microrganismos .

O y huesped . linfa  Infeccion----interaccion M. Defensas de sitio especifico: tisular  Componentes circulatorios: sangre.

Cronica  Infeccion local y regional  Infeccion sistemica . Erradicacion  Represion:inf.

. pues denota las imperfecciones de su técnica quirúrgica. La infección de una herida limpia es. la vergüenza del cirujano. los defectos en los procedimientos de preparación del enfermo y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su hospital. para algunos.

agentes vectores. .    En una visión más amplia. podemos proponer que los elementos constituyentes de la etiopatogenia de la infección de herida operatoria son tres: huésped.

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FISIOPATOLOGÍA 
Interacción de LPS  Componentes del sistema inmune:  Proliferación monoclonal no específica de cél B  Estimulación de macrófagos

TNF IL 1 

Estimulación de la cascada del complemento  Estimulación de la cascada de la coagulación  Estimulación directa de los endotelios capilares

CITOQUINAS
producción y reclutamiento de linfocitos
IL-1 FNT

LPS CITOQUINAS MACRÓFAGOS Y PMN

REMOVER Y ELIMINAR BACTERIAS

FUNCIONES: ‡Pirógeno endógeno ‡Aumenta la síntesis de proteínas hepáticas ‡Producción de proteínas de fase aguda (Proteína C Reactiva, haptoglobina, alfa 1 antitripsina, complemento) ‡Relajación de la musculatura lisa vascular ‡Efecto catabólico muscular ‡Depresión miocárdica ‡Hipoglucemia

EL ENDOTELIO COMO BLANCO PRINCIPAL DEL DAÑO SÉPTICO 

    

Alteración: Función cardiaca Resistencia vascular Permeabilidad capilar Metabolismo celular Homeostasia del volumen

ENDOTELIO

TNF, IL-1, metabolitos del ac. araquidónico y del oxigeno

ISQUEMIA

Permeabilidad Capilar Oclusión (fibrina y leucos)

Citolisis del endotetio

BACTERIAS GRAM (²) ANTÍGENOS DE LA PARED CELULAR ANAFILOTOXINAS: Vasodilatación. Aumento de la permeabilidad vascular. LPS Y BACTERIAS GRAM + (EXOTOXINAS) VÍA CLÁSICA VÍA ALTERNA .ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS HUMORALES. Quimiotaxis. Activación de PMN.

permeabilidad capilar Pérdida del volumen intravascular Precarga cardiaca gasto cardiaco resistencias vasculares perfusión de sustratos Oclusión capilar Edema intersticial hipotensión .

agitación)  Cambios en la esfera mental (confusión)     (alcalosis. descontrol de diabetes) Inmunocompetencia del huésped Edad Problemas metabólicos Hospitalización ( pacientes neutropénicos) .Evaluación clínica del paciente séptico  Signos de sospecha  Fiebre  Alteraciones  Cambios metabólicos cardiovasculares (taquicardia)  Alteraciones respiratorias (polipnea.

ESTUDIOS DE LABORATORIO  CULTIVOS     HEMOCULTIVO: Es el de mayor importancia Cultivo de expectoración Urocultivo Coprocultivo  SEROLOGÍA  RX .

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DESNUTRICIÒN  Estado patológico resultado de una deficiencia absoluta o relativa de uno o mas nutrientes que repercute en la salud. (1 y 2ª) .

CINCO CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN EL MEDIO HOSPITALARIO: ‡ Situación previa y prolongada de ayuno o semiayuno ‡ Aumento no compensado de requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base ‡ Desatención por parte de los profesionales que atienden al paciente ‡ Complicación del tratamiento médico/quirúrgico de la enfermedad de base ‡ Nutrientes administrados por vía inadecuada .

. Alteración de los mecanismos inmunológicos de defensa. Aumento de infecciones Aumento de estancia hospitalaria.CONSECUENCIAS DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA Mala cicatrización de las heridas quirúrgicas. Mayor mortalidad Aumento en costos hospitalarios.

.F.VALORACIÓN NUTRICIONAL Interrogatorio y E.I. Cálculo de requerimientos diarios de calorías y proteínas. Determinación de reserva de proteínas y grasa Determinación del balance de nitrógeno en 24 hrs Valoración de función G.

Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg) altura (m ) 2 ‡ IMC 18-19. ‡ Permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio. de Pennsylvania.9 desnutrición leve ‡ IMC 16-18 desnutrición moderada ‡ IMC < 16 desnutrición severa Índice pronóstico nutricional (IPN) ‡Univ. .

.EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL  INP Busby y Allen.

REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES Métodos: Calorimetría Indirecta: Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresión. Normograma obtenido con base a la calorimetría indirecta .

5 +(peso kg x 9.8) para el cálculo diario de necesidades calóricas: añadir GEB x Factor de actividad x Factor de agresión x Factor térmico: .(edad-6.7) ) = 66 + (peso kg x 13.7) + (talla x 5).7) + (talla x 1.8) ² (edad ² 4.Harris Benedict Cálculo del Gasto Energético Basal: GEB ( GEB (  ) = 66.

8-2 .5-1.5 1.GEB X FACTOR DE ACTIVIDAD X FACTOR DE AGRECION FACTOR DE ACTIVIDAD Encamados No encamados 1.2-1.8 1.4 1.6 Quemadura >40% 1-1.2 1-1.2 1.2 1.4 1.1 1.3 FACTOR TÉRMICO Quemadura <20% Quemadura 20-40% FACTOR DE AGRESION Sin complicaciones Cirugía menor Cirugía mayor Infección leve Infección moderada Peritonitis TEC 1 1.

Nutrición Parenteral Parcial Total Nutricional Enteral .TERAPIA NUTRICIONAL Administración de nutrientes artificiales ya sean Macro o micro nutrientes por vía parenteral o enteral.

NUTRICIÓN PERIOPERATORIA Terapia Nutricional y Metabólica administrada los días previos o posteriores a la intervención quirúrgica en pacientes mal nutridos.  Objetivos: Masa celular metabólicamente activa Preservar Mantener Recuperar DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDAD .

NUTRICION PARENTERAL  Nutrientes IV por catéter central  Accesos venosos centrales (V. cefálica.. yugular. Intestino corto  Sx. subclavia. femoral)  Indicaciones:  Tracto gastrointestinal disfuncional o no funcionante  Obstrucción intestinal  Sx. Mala absorción  Dierrea severa .

COMPLICACIONES NPT Catéter En inserción Mecánicas infecciosas Metabólicas Hipo hiperglicemia Hiper hipokalemia Hipercapnia Desequilibrio ácido-base Disfunción hepática Atrofia de epitelio Formación de úlceras GI .

.INDICACIÓN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO  Paciente posquirúrgico de cirugía mayor del que se sospecha inanición o pueda utilizar la vía oral por 7 días.  Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutrición moderada a severa.  Pacientes que tuvieron indicación de nutrición preoperatoria.

Valoración Global Subjetiva   Es mediante un formato. a.NUTRICIÓN PREOPERATORIA Métodos para determinar paciente candidato.417 x (peso actual /peso usual) x 100 b.Índice de Riesgo Nutricional (IRN) IRN: 1519 albúmina sérica gr/l + 0. . carácter informativo.

NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ
Inicio de la nutrición enteral dentro de las primeras 36 hrs. del postoperatorio.

A través de
Sonda nasoyeyunal Yeyunostomía

la actividad del músculo se recupera después de las 6 horas de postoperatorio.

NUTRICIÓN POSTOPERATORIA 

La alimentación puede ser administrada a través de: Æ Tracto gastrointestinal Æ Sonda nasoyeyunal Æ Nutrición parenteral

METODOS DE TERAPIA NUTRICIONAL 
Alimentación enteral: 


Nutrientes se administran en tracto digestivo superior Glutamina

Vías de acceso
Nasoenteral Gastrotomía Yeyunotomía

pancreática  F.ELECCIÓN DE LA FÓRMULA  F. enterales para patologías específicas . oligoméricas:     F. poliméricas:   Administración oro gástrica o naso gástrica Función digestiva adecuada Componentes hidrolizados EIC I.

REQUISITOS PARA A. ENTERAL  Superficie de absorción apta  Tubo digestivo distal permeable  Niveles adecuados de albúmina .

Imagen microscópica de la mucosa intestinal de pacientes con: 1) nutrición enteral y 2) nutrición parenteral. Se observa que con la nutrición parenteral desaparecen los pliegues en la superficie de las vellosidades intestinales.(23) . Fotografía del artículo de Groos S.

TRATAMIENTO DE DESNUTRICON GUIA DE OMS  Prevención de hipoglucemia  Prevención de hipotermia  Prevenir deshidratación  Corregir desequilibrio hidroelectrolitico  Prevenir infección  corregir deficiencia de micro nutrientes  Iniciar realimentación  Facilitar alcanzar el crecimiento  Estimulación sensorial y apoyo emocional  Seguimiento después de la recuperación .

Archundia GA.495. Editorial Mosby-Doyma. Howard ³Infecciones Quirúrgicas´ en Principios de cirugía. Ed. Editorial Editores Méndez. 491 . 2003.Mc Graw Hill. ³Infección en Cirugía´. p. 1992: 125 Cainzos FM. Manual Moderno.BIBLIOGRAFÍA   Ponce de León S.Mc Graw Hill. 133 ± 165. Ed. Interamericana. Barcelona. daly Fischer Galloway ³Principios de Cirugía´.(2000)7 . México 1996: 97-105. Richard J. 1994: 1-15.155-159. Vol. México. México D.F.I.p.     . p. Schwartz Shires Spencer. España. ³Educación Quirúrgica´. ³Clasificación de las Infecciones en Cirugía´ en tratado de cirugia General. Ed. (2000)7. ³Infecciones Intrahospitalarias´.Vol I. Sánchez Montes Irma . Ed.

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