FEDERACION PATRONAL CAJR48406 CSCIOLA

Seguros S.A.
Tel:(0221)429-0200 - Fax:(0221)429-0229 EGRESO Nro.: 7246253

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CLAUSULA PRIMERA: DEL CONTRATO DE SEGURO
ASEGURADO/CONTRATANTE: SANTOS MARIO EZEQUIEL
SINIESTRO/S: 99 4 357070 POLIZA: 28827226 SECCION: AUTOMOTORES
NOMBRE DEL CONDUCTOR SANTOS MARIO EZEQUIEL
MARCA CHEVROLET MODELO CHEVROLET ONIX 1.4 LS JOY +
PATENTE AB185ID NRO MOTOR GFK028602
CLAUSULA SEGUNDA: DEL HECHO
TIPO: DA?OS A TERCEROS
FECHA DEL HECHO: 29-04-2022 LUGAR: NEJ, Av. Dr. Ricardo Balbín
CIUDAD: SAN MIGUEL (BS. AS.) PCIA: BUENOS AIRES
COMISARIA: NRO DE CAUSA:
UNIDAD FISCAL DE INVESTIGACION:
JUZGADO INTERVINIENTE:
CLAUSULA TERCERA: DEL PAGO
INDEMNIZACION: $ 2,400,000.00 (PESOS Dos Millones Cuatrocientos Mil )

IMPORTE RECIBIDO: $ 2,400,000.00 (PESOS Dos Millones Cuatrocientos Mil )

FORMA DE PAGO - CHEQUE NRO.: 3369964
BANCO GIRADO: PAGO EGRESO POR TRAN CTA.CTE.NRO: TRANSF. BCARIA
BENEFICIARIO: SANTOS MARIO EZEQUIEL TP y NRO.DOCUMENTO: DNI 39287975
APODERADO : TP y NRO.DOCUMENTO:
Recibido de Federacion Patronal Seguros, la suma de Pesos cuyo monto, forma y medio de pago se indican en la clausula
Tercera., en concepto de total, unica y definitiva indemnizacion, con motivo de la destruccion total del vehiculo de mi
propiedad cuya marca, patente, numero de motor y modelo se indican en la clausula Primera, producida como consecuencia
del hecho que se describe en la clausula Segunda.
Con la expresada suma que recibo en este acto, doy por definitivamente cumplidas todas las obligaciones de Federacion
Patronal Seguros, emergentes del contrato de seguros pactado en los terminos de la poliza indicada en la clausula primera,
renunciando en consecuencia, a ejercer cualquier accion o derecho que pudiera corresponderme por este u otros conceptos,
contra la citada aseguradora, no teniendo mas nada que reclamar.
El abajo firmante declara bajo juramento conocer debidamente el alcance de la normativa aplicable que establece la
Resolución 230/2011 sobre Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo, para aquellos casos en que no
se hubiere cumplido con la presentación de la documentación requerida, sin que ello obste percibir la presente indemnización.
En prueba plena de conformidad firmo la presente en la ciudad de La Plata, a los 17 días de Abril de 2023 .-

FIRMA ACLARACION

*09904000357070* Tipo: Nro.Doc.:

*0100207246253*
IMPORTANTE PARA EL BENEFICIARIO Y/O APODERADO
Verifique que su Tipo y Número de Documento registrado en el
presente sean correctos, a efectos de evitar inconvenientes en
el cobro por ventanilla (en caso de corresponder) del cheque Egreso
que se le está entregando.
Lugar de envio: PAGO POR TRANSFERENCIA 0
Sector: AUTOMOTORES Envio Específico: PAGO POR TRANSFERENCIA