DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

(Del Trabajador)
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a través de la UIF-Pe
lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:

I. Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales. En caso de variació
ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo máximo que no excederá de q
calendario de producido el cambio.

1
Castro Chancafe Jaime

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

2 NACIONALIDAD Peruano
3 LUGAR Y FECHA DE Lagunas Chiclayo-lambayeque 5/19/198
NACIMIENTO: Ciudad Provincia / Departamento Día / Mes /
4 PROFESIÓN (si corresponde)

4.1 N° de Colegio Profesional (sólo si aplica): 4.2 Departamento:

5 OCUPACIÓN / CARGO :
Analista de Credito

6 ESTADO CIVIL: a. Soltero b. Casado c. Concubino d. Divorciado

6.1 Consigne los APELLIDOS y NOMBRES del cónyuge o concubino:
ODIAGA LOPEZ DIANA CAROLINA

7 DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 7.1 Tipo: D.N.I. Carné de Extranjería

7.2 Número: 7.3 País:
45087890
(De ser extranjero)
8 DOMICILIO ACTUAL:

AV. INDEPENDENCIA 242

Jr. / Av. / Calle / Pasaje N°

LAGUNAS- M
Edificio / Urb. / Complejo / Zona / Sector Distrito

CHICLAYO LAMBAYEQ
Provincia Departamen

Datos de contacto personal:

951823751
jaime19_cast@hot

(Fijo (casa) Celular/Nextel Otro * Correo Ele

9 REGISTRO SUNAT: RUC RUS N°

10 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA:
II. Declaro No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.

Suscrito en Chiclayo 20 Setiembre

, Ciudad día (dd) mes (mm)

FIRMA DEL TRABAJADOR :

_________________________________________

Nota: La falsedad de la presente declaración será considerado "Falta Grave" y sujeto a la maxima sanción de acuerdo al Reglamento Interno de Tra
UIF-Perú en materia de

ariación de alguno de
de quince (15) días

Mijail

19/1988
/ Mes / Año

e. Viudo

Otro __________

Dpto. / Interior N°

AS- MOCUPE
Distrito

BAYEQUE
partamento

@hotmail.com

orreo Electrónico
 2018
año (aaaa)

______________

o de Trabajo de la Institución.