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DIRECCIN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES

FORMULARIO DIGGAM-001 rea para informacin de la OACI


de PRODUCE
(Debe ser llenado con letra imprenta)

PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS DE APARATOS ELCTRICOS Y ELECTRNICOS (RAEE)

(Marcar con X los espacios sombreados segn corresponda)

Seor
Director General de Asuntos Ambientales
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita ., para lo cual
se detalla la siguiente informacin:
I. INFORMACIN DEL ADMINISTRADO

Persona Natural DNI N .. Otro (Indicar) . N .

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Nombres:

Persona Jurdica RUC N :

Razn Social de la Empresa :

Datos de publicidad registral de la empresa N de Partida:

Zona Registral Ttulo de acto inscrito:

Direccin (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)

N / Manzana: Dpto. / Int. / Lote: Urbanizacin / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia del domicilio:

Telfono fijo: Celular:

Correo electrnico:

REPRESENTANTE LEGAL (De la persona natural o jurdica) Persona natural Persona Jurdica

DNI N .. Otro: . N

Nombres:

Apellido Paterno : Apellido Materno:

Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca/Ps.

N / Manzana: Dpto. / Int. / Lote: Urbanizacin / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia de domicilio:

Telfono fijo: Celular:

Correo electrnico:
De la Persona Jurdica De la Persona Natural
Llenar datos de publicidad registral de poder vigente
Adjuntar copia de carta poder
N de Partida:
Zona Registral:
Ttulo de acto inscrito:

II. INFORMACIN DETALLADA

Describir brevemente los antecedentes de la solicitud de la presente evaluacin


III. Cumplimiento de requisitos TUPA (marcar con X)

1. Solicitud dirigida al Director General de Asuntos Ambientales.


2. Un (01) ejemplar impreso del Plan de Manejo Residuos de Aparatos Elctricos y Electrnicos (RAEE) y 01 CD conteniendo la versin digital del Plan.

3. Pago por derecho de trmite. IndN de Comprobante de Pago: Fecha de Pago:

IV. DECLARACIONES JURADAS

Manifiesto con carcter de Declaracin jurada:

1.- Que faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per, segn corresponda, sealado en la presente
solicitud.

2.- Que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

V. REFRENDO SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO :

FIRMA

DNI / Carnet de Extranjera N

FECHA :
DIRECCIN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES

FORMULARIO DIGGAM-002 rea para informacin de la OACI


de PRODUCE
(Debe ser llenado con letra imprenta)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN PARA EL INGRESO A TERRITORIO NACIONAL DE SUSTANCIAS


AGOTADORAS DE LA CAPA DE OZONO (SAO) PERMITIDAS

(Marcar con X los espacios sombreados segn corresponda)

Seor
Director General de Asuntos Ambientales
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita
.., para lo cual se detalla la sigiente informacin:
I. INFORMACIN DEL ADMINISTRADO

Persona Natural DNI N .. Otro (Indicar) . N .

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Nombres:

Persona Jurdica RUC N :

Razn Social de la Empresa :

Datos de publicidad registral de la empresa N de Partida:

Zona Registral Ttulo de acto inscrito:

Direccin (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)

N / Manzana: Dpto. / Int. / Lote: Urbanizacin / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia del domicilio:

Telfono fijo: Celular:

Correo electrnico:

REPRESENTANTE LEGAL (De la persona natural o jurdica) Persona natural Persona Jurdica

DNI N .. Otro: . N

Apellido Paterno : Apellido Materno:

Nombres:

Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca/Ps.

N / Manzana: Dpto. / Int. / Lote: Urbanizacin / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia de domicilio:

Telfono fijo: Celular:

Correo electrnico:
De la Persona Jurdica De la Persona Natural
Llenar datos de publicidad registral de poder vigente
Adjuntar copia de carta poder
N de Partida:
Zona Registral:
Ttulo de acto inscrito:

II. INFORMACIN DETALLADA


Relacin de Sustancias Agotadoras de la Capa de Ozono (SAO) materia de solicitud de autorizacin, de acuerdo a la Resolucin Directoral
vigente sobre disposiciones para la eliminacin progresiva de SAO:

SAO Cantidad en Kg. Subpartida Nacional Empresa Exportadora Pas de Origen Fecha de ingreso (*)

(*) Fecha probable de ingreso al pas.


III. Cumplimiento de requisitos TUPA (marcar con X)

1. Un (01) ejemplar impreso del Formulario DIGGAM-002.

2. Pago por derecho de trmite. IndN de Comprobante de Pago: Fecha de Pago:

IV. DECLARACIONES JURADAS

Manifiesto con carcter de Declaracin jurada:


1.- Que faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per, segn corresponda, sealado en la presente
solicitud.

2.- Que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

V. REFRENDO SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO :

FIRMA

DNI / Carnet de Extranjera N

FECHA :
DIRECCIN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES

FORMULARIO DIGGAM-003
rea para informacin de la OACI
(Debe ser llenado con letra imprenta) de PRODUCE

SOLICITUD DE AUTORIZACIN PARA EL INGRESO A TERRITORIO NACIONAL DE EQUIPOS QUE NO


CONTENGAN O REQUIERAN SUSTANCIAS AGOTADORAS DE LA CAPA DE OZONO (SAO)
PROHIBIDAS

(Marcar con X los espacios sombreados segn corresponda)

Seor
Director General de Asuntos Ambientales
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita la autorizacin para el ingreso a territorio nacional de equipos (de refrigeracin y congelamiento, otros equipos de produccin
de fro y aire acondicionado, nuevos o usados, de acuerdo al detalle consignado en el Anexo II del Decreto Supermo N 033-2000-ITINCI) que no contengan o
requieran sustancias agotadoras de la capa de ozono prohibidas, para lo cual se detalla la siguiente informacin:

I. INFORMACIN DEL ADMINISTRADO

Persona Natural DNI N .. Otro (Indicar) . N .

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Nombres:

Persona Jurdica RUC N :

Razn Social de la Empresa :

Datos de publicidad registral de la empresa N de Partida:

Zona Registral Ttulo de acto inscrito:

Direccin (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)

N / Manzana: Dpto. / Int. / Lote: Urbanizacin / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia del domicilio:

Telfono fijo: Celular:

Correo electrnico:

REPRESENTANTE LEGAL (De la persona natural o jurdica) Persona natural Persona Jurdica

DNI N .. Otro: . N

Apellido Paterno : Apellido Materno:

Nombres:

Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca/Ps.

N / Manzana: Dpto. / Int. / Lote: Urbanizacin / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia de domicilio:

Telfono fijo: Celular:

Correo electrnico:
De la Persona Jurdica De la Persona Natural
Llenar datos de publicidad registral de poder vigente
Adjuntar copia de carta poder
N de Partida:
Zona Registral:
Ttulo de acto inscrito:

II. INFORMACIN DETALLADA

Denominacin del Equipo Marca (s) Modelo (s) Gas Refrigerante


III. Cumplimiento de requisitos TUPA (marcar con X)

1. Un (01) ejemplar impreso del Formulario DIGGAM-003 y uno (01) en medio electrnico de la informacin detallada en el tem II del citado formulario.

2. Copia simple de documentacin tcnica (manual, ficha tcnica, catlogo, fotografa de la placa o certificado del fabricante del equipo) que indique: el
nombre del equipo; el modelo; la marca; y, el tipo de gas refrigerante que utiliza o en el caso que no utilice gas, cmo se lleva a cabo el proceso de
refrigeracin.

3. Pago por derecho de trmite. Indi N de Comprobante de Pago: Fecha de Pago:

IV. DECLARACIONES JURADAS

Manifiesto con carcter de Declaracin jurada:

1.- Que faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per, segn corresponda, sealado en la presente
solicitud.
2.- Que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

V. REFRENDO SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO :

FIRMA

DNI / Carnet de Extranjera N

FECHA :

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