DIRECCIÓN REGIONAL DE LA PRODUCCIÓN GOBIERNO

REGIONAL DE PUNO

FORMULARIO 005
(Debe llenase con letra imprenta)

AUTORIZACIÓN PARA LA OPERACIÓN DE ACUARIOS COMERCIALES

Señor (a)
DIRECTOR (A) REGIONAL DE LA PRODUCCION DE PUNO
Presente.-

El (los) que suscribe (n) la presente, solicita (n) el otorgamiento de autorización para la operación de acuarios comerciales, conforme al siguiente detalle:

I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE O ADMINISTRADO (Llenar con letra imprenta y marcar con X los espacios según corresponda)

En caso de persona natural: DNI N°…………………… Otro: ………………………………. N°……………………

Apellido Paterno: Apellido Materno :

Nombres :

En caso de persona jurídica: RUC Nº :

Razón Social:
Datos de publicidad registral de la empresa
N° de Partida:

Zona Registral: Título de acto inscrito:

Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)

Nº / Mz.: Dpto. / Int. / Lote: Urb. / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia del domicilio:

Teléfono fijo: Celular:

Correo electrónico:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL ADMINISTRADO(De la persona natural o jurídica)

DNI N°…………………… Otro: N°……………………

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Nombres :

Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)

Nº / Mz.: Dpto. / Int. / Lote: Urb. / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencia del domicilio:

Teléfono fijo: Celular:

Correo electrónico:

Datos del poder con que actua el representante:

1. Datos de publicidad registral de poder vigente

2. Se adjunta Carta Poder (opcional solo para Persona Natural)

N° de Partida:

Zona Registral:

N° de asiento de la partida en que se haya inscrito el poder:

II. INFORMACIÓN DETALLADA

2.1 Datos del inmueble en el que operará el acuario comercial

Dirección (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)

Nº / Mz.: Dpto. / Int. / Lote: Urb. / Localidad:

Distrito: Provincia: Departamento:

Información registral del inmueble

Datos de publicidad Registral :
N° de Partida: Zona Registral: Título de acto inscrito:
Precisar si es propietario o poseedor:

2.2. Detalles de la implementación y cumplimiento de las buenas prácticas de manipuleo, acondicionamiento, transporte y conservación de los
referidos recursos.

(Describir la implementación y cumplimiento de las buenas prácticas de manipuleo, acondicionamiento, transporte y conservación de los referidos recursos, si no cuenta
con espacio suficiente puede hacerlo en hoja(s) anexa(s)
III. DECLARACIONES JURADAS
Manifiesto con carácter de declaración jurada:

1.- Autorizo expresamente para que se me notifique en el correo electrónico señalado en el presente formulario, en concordancia con el numeral 20.4 del
artículo 20 del TUO de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº004-2019-JUS.
2.- Que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento
y a las sanciones previstas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
2.- Que la operación de acuarios comerciales se efectuará acorde a las normas pesqueras, ambientales, sanitarias, y las que resulten aplicables.

IV. FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDO :

FIRMA
DNI / Carné Extranjería Nº
RUC N° :
En representación de:
FECHA :