DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DEL TRABAJADOR

Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la UIF-Perú / SBS
(Artículo 8° de la Resolución SBS N° 486-2008)

Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:

I. Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales. En caso de variación de alguno de ellos

1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
2 NACIONALIDAD
3 LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO: Ciudad Provincia / Departamento Día / Mes / Año
4 PROFESIÓN
4.1 N° de Colegio Profesional (sólo si aplica): 4.2 Departamento:

5 OCUPACIÓN / CARGO EN LA EMPRESA:

6 ESTADO CIVIL: a. SOLTERO b. CASADO c. CONVIVIENTE d. VIUDO e. DIVORCIADO
6.1 Consigne los APELLIDOS y NOMBRES del cónyuge o conviviente:

7 DOCUMENTO DE 7.1 Tipo: D.N.I. Carné de Extranjería Otro __________

IDENTIDAD: 7.2 Número: 7.3 País:
(De ser extranjero)
8 DIRECCIÓN DOMICILIARIA ACTUAL:

Jr. / Av. / Calle / Pasaje N° Dpto. / Interior N°

Edificio / Urb. / Complejo / Zona / Sector Distrito

Provincia Departamento
Datos de contacto personal:
(Fijo (casa) Celular/Nextel Otro * Correo Electrónico
9 REGISTRO SUNAT: RUC RUS N°
10 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA:

II. No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.

Suscrito en
, Ciudad día (dd) mes (mm) año (aaaa)

FIRMA DEL TRABAJADOR :

__________________________________________________

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud
expresa.