Plantilla de Evaluación Clínica de Deglución 1

Examen Clínico de Deglución

Nombre:
Número de identificación / Registro Médico (número):
Fecha del examen:
Referido por:
Razón para referir:
Diagnostico medico:
Fecha de inicio del diagnóstico:
Otros antecedentes médicos relevantes / diagnósticos / cirugía
Medicamentos:
Alergias:
Dolor:
Idiomas principales hablados:
Historia educacional:
Ocupación:
Estado de audición:
Estado de la visión:
Traqueotomía:
Ventilación mecánica:

Informe Subjetivo / Paciente:

Síntomas reportados por el paciente (marque todos los que correspondan):

___ Babeo.
___ Tos.
___ Asfixia.
___ Dificultad para tragar:
___ Sólidos
___ Líquidos
___ Pastillas.
___ Dolor al tragar
___ La comida se atasca.
___ Pérdida de peso.
___ Historia de aspiración o neumonía ___________________________
___ Otro: _____________________________________________________________

Dieta Actual (marque todo lo que corresponda)

Sólidos: __Regular; __Mecánica, __Mecánica Blanda, __Cortada, __Picada, __Puré;
Otro: ________________________________________________________
Líquidos: __Tenue (poco); __Néctar Espeso; _ Miel Espesa; __Pudín Espeso;
Otro: ________________________________________________________
NPO: Método de Nutrición Alternativa:
___ Tubo nasogástrico.
Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
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___ Gastrostomía.
___ Yeyunostomia.
___ Nutrición parenteral total (NPT).

Método de Alimentación:
___ Independiente en auto alimentación.
___ Necesita ayuda.
___ Dependiente para la alimentación.

Resistencia Durante las Comidas:

___ Buena.
___ Justa.
___ Mala.
___ Variable.

Observaciones / Evaluación Informal.

Estado mental (marque todo lo que corresponda):

___ Alerta.
___ Sensible.
___ Cooperativa/o.
___ Confundido.
___ Letárgico.
___ Impulsivo.
___ No cooperativo.
___ Combativo.
___ No responde.
Evaluación Objetiva.

Estado Oral:
Dentición:
___ DLN (Dentro de los límites normales  WNL).
___ Dientes perdidos: __________________________________________________________
___ Caries.
___ Dientes presentes:
___ Superior.
___ Inferior.

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Motor Oral, Respiración y Fonación.

Labios:
DLN (WNL), Leve, Moderado, Deterioro Severo
Observación en reposo (WNL, edema, eritema, lesión): __________________
Simetría, Rango, Velocidad, Fuerza, Tono:
Fruncido: ____________________________________________________________
Retracción: ___________________________________________________________
Arrugamiento Alterno / retracción _________________________________
Movimiento involuntario (P, ej, Corea, distonía, fasciculaciones, Mioclonías,
Espasmos, Temblor): _________________________________________________________

Lengua:
DLN (WNL), leve, Moderado, Deterioro Severo.
Observación en reposo (WNL, edema, eritema, lesión):
Simetría, Rango, Velocidad, Fuerza, Tono:
Protrusión ______________________________________________________________
Retracción ______________________________________________________________
Lateralización __________________________________________________________
Movimiento Involuntario: _____________________________________________________

Mandíbula:
DLN (WNL), leve, Moderado, Deterioro Severo.
Observación en Reposo: _______________________________________________________
Simetría, Rango, Fuerza, Tono:
Apertura ________________________________________________________________
Cierre ___________________________________________________________________
Lateralización __________________________________________________________
Protrusión _____________________________________________________________
Retractación ____________________________________________________________
Movimiento Involuntario: _____________________________________________________

Paladar Blando:
DLN (WNL, Leve, Moderado, Deterioro Severo.
Observación en Reposo (WNL, edema, eritema, lesión): ___________________
Simetría, Rango, Fuerza, Tono: _______________________________________________
Elevación _______________________________________________________________________
Elevación Sostenida ___________________________________________________________
Alternando Elevación / Relajación ___________________________________________
Movimiento Involuntario:

Comentarios:

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Calidad de Voz:
Actividad Duración Calidad Volumen
Fonación. DLN (WNL). DLN (WNL). DLN (WNL).
Deterioro Leve. Velada/Soplada. Reducido.
Discapacitado Moderado. Ronco. Excesivo.
Gravemente Impedido. Duro.
Estirada/ Estrangulada.

Suficiencia Respiratoria y Coordinación:

___ DLN (WNL).
___ Levemente Impedida.
___ Deterioro Moderado.
___ Gravemente Impedida.
Comentarios: ________________________________________________________________________

Ensayos de Alimentos y Líquidos.

Posición Durante la Evaluación: (marque todo lo que corresponda)

___ Vertical
___ Ligeramente Reclinado.
___ Totalmente Reclinado.
Comentarios: ________________________________________________________________________

Factores que afectan el Rendimiento:

___ No hay dificultades para participar en el estudio.
___ Meter deterioro o dificultad notada en el estado mental
___ Se observan problemas o dificultades en las siguientes instrucciones
___ Evaluación o dificultad observada en la resistencia
___ Otro: ____________________________________________________________________________

Tragar Saliva:
‗ DLN (WNL).
‗ Dañado.
‗ Xerostomía.
Observaciones: _____________________________________________________________________

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Prueba de Líquidos:

Líquidos Ligeros Néctar Espeso. Miel Espesa. Pudín Esposo.

Administrado por: Administrado Administrado Administrado
(Comprobar todo lo por: por: por:
aplicado). (Comprobar todo (Comprobar todo (Comprobar todo
Vaso lo aplicado). lo aplicado). lo aplicado).
Cuchara Vaso Vaso Vaso
Popote. Cuchara Cuchara Cuchara
Auto alimentación Popote. Popote. Popote.
Alimentación por Auto alimentación Auto alimentación Auto alimentación
examinador/ora. Alimentación por Alimentación por Alimentación por
examinador/ora. examinador/ora. examinador/ora.
Cantidades: Cantidades: Cantidades: Cantidades:

Respuesta: Respuesta: Respuesta: Respuesta:

Tos voluntaria: Tos voluntaria: Tos voluntaria: Tos voluntaria:
Si / No. Si / No. Si / No. Si / No.
Aclaramiento Aclaramiento Aclaramiento Aclaramiento
voluntario de voluntario de voluntario de voluntario de
garganta: garganta: garganta: garganta:
Si / No. Si / No. Si / No. Si / No.
Tos espontánea Tos espontánea Tos espontánea Tos espontánea
durante pruebas: durante pruebas: durante pruebas: durante pruebas:
Si / No. Si / No. Si / No. Si / No.
Aclaramiento Aclaramiento Aclaramiento Aclaramiento
espontaneo de espontaneo de espontaneo de espontaneo de
garganta durante las garganta durante garganta durante garganta durante
pruebas: las pruebas: las pruebas: las pruebas:
Si / No. Si / No. Si / No. Si / No.
Estrategias, Intento Estrategias, Estrategias, Estrategias,
y Respuesta: Intento y Intento y Intento y
Respuesta: Respuesta: Respuesta:

Duración de la Duración de la Duración de la Duración de la

Deglución: Deglución: Deglución: Deglución:
(Introducción del ____ Segundos. ____ Segundos. ____ Segundos.
bolo a la finalización
de la etapa faríngea):
____ Segundos.

Comentarios: __________________________________________________________________________________

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Prueba de Alimentos Sólidos:

Alimento: Alimento: Alimento: Alimento:

Administrado Administrado Administrado Administrado

por: por: por: por:
Cuchara / Tenedor. Cuchara / Tenedor. Cuchara / Tenedor. Cuchara / Tenedor.
Autoalimentado Autoalimentado Autoalimentado Autoalimentado
Alimentado por el Alimentado por el Alimentado por el Alimentado por el
examinador examinador examinador examinador

Cantidades: Cantidades: Cantidades: Cantidades:

Respuesta: Respuesta: Respuesta: Respuesta:

Tos voluntaria: Tos voluntaria: Tos voluntaria: Tos voluntaria:
Si / No. Si / No. Si / No. Si / No.
Aclaramiento Aclaramiento Aclaramiento Aclaramiento
voluntario de voluntario de voluntario de voluntario de
garganta: garganta: garganta: garganta:
Si / No. Si / No. Si / No. Si / No.
Tos espontánea Tos espontánea Tos espontánea Tos espontánea
durante pruebas: durante pruebas: durante pruebas: durante pruebas:
Si / No. Si / No. Si / No. Si / No.
Aclaramiento Aclaramiento Aclaramiento Aclaramiento
espontaneo de espontaneo de espontaneo de espontaneo de
garganta durante garganta durante garganta durante garganta durante
las pruebas: las pruebas: las pruebas: las pruebas:
Si / No. Si / No. Si / No. Si / No.
Estrategias, Estrategias, Estrategias, Estrategias,
Intento y Intento y Intento y Intento y
Respuesta: Respuesta: Respuesta: Respuesta:

Duración de la Duración de la Duración de la Duración de la

Deglución: Deglución: Deglución: Deglución:
(Introducción del ____ Segundos. ____ Segundos. ____ Segundos.
bolo a la
finalización de la
etapa faríngea): ____
Segundos.

Observaciones: (elevación laríngea, otra):

___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Recomendaciones:
___ Tratamiento dentro de los límites normales.
___ Diagnóstico de la Deglución:
___ Disfagia no especificada.
___ Disfagia fase oral.
___ Disfagia de la fase orofaríngea.
___ Disfagia de la fase faríngea.
___ Disfagia de la fase faríngoesofágica.
___ Otra disfagia.
___ Gravedad:
___ Leve.
___ Leve / Moderada.
___ Moderada.
___ Severo / Moderada.
___ Severa.

Caracterizado por: _____________________________________________________________________________

Factores que contribuyen al deterioro de tragar:

___ Reducción del estado de alerta o atención.
___ Dificultad para seguir instrucciones.
___ Fuerza oral / coordinación / sensación reducidas.
___ Ineficiencia de la masticación.
___ Trastorno bucal-faríngeo deteriorado.
___ Deterioro del cierre velofaríngeo / coordinación.
___ Retraso en el inicio de la deglución.
___ Descenso laríngeo reducido.
___ Otro: ____________________________________________________________________________________

Pronóstico: ____Bueno ____Mediano ____Pobre, Basado en _________________________________

Impacto en la seguridad y el funcionamiento (marque todo lo que corresponda):

___ No hay limitaciones.
___ Riesgo de Aspiración: ___________________________________________________________
___ Riesgo por Nutrición / hidratación inadecuada: ______________________________

NOMS Puntuación de deglución (1-7) ______

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Recomendaciones:
Evaluación Instrumental: __ Sí __No.
___ Estudio Videofluroescopía de la deglución.
___ Estudio Endoscópico de deglución.

Tratamiento al tragar: __ Sí __No.

Frecuencia: Duración:

Recomendaciones de textura de la dieta:

Sólidos: __Regular; __Mecánica, __Mecánica Blanda, __Cortada, __Picada, __Puré;
Otro: ________________________________________________________
Líquidos: __Tenue (poco); __Néctar Espeso; _ Miel Espesa; __Pudín Espeso;
Otro: ________________________________________________________
NPO: con método de nutrición alternativa: __________________________________________
Método de nutrición alternativa con comidas que cause placer: __________________
Otro: ____________________________________________________________________________________

Precauciones de seguridad / recomendaciones para tragar (marque todas las que

correspondan):
___ Supervisión necesaria para todas las comidas.
___ 1 a 1 supervisión cercana.
___ 1 a 1 supervisión a distancia.
___ Ser alimentado solo por personal capacitado / familia.
___ Para ser alimentado solo por SLP.
___ Alimentar solo cuando está alerta.
___ Reducir distracciones.
___ Necesita indicaciones verbales para usar las estrategias recomendadas.
___ Posición vertical a los menos 30 minutos después de las comidas.
___ Pequeños sorbos y mordeduras al comer.
___ Ritmo lento; tragar entre picaduras.
___ No popote.
___ Sorbos por popote solamente.
___ Múltiples tragos: __________________________________________________________________
___ Líquidos y sólidos alternos.
___ Mejora sensorial (sabor, textura, temperatura): ________________________________
___ Otros: _________________________________________________________________________________

Otras Referencias Recomendadas:

___ Dieta.
___ Gastroenterología.
___ Neurología.
___ Otolaringología.
___ Pulmonología.
___ Otros: ___________________________________________________________________________________
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Educación del Paciente / Cuidador:

___ Resultados de evaluación descritos.
___ El paciente expresó su comprensión de la evaluación y el acuerdo con las
metas y el plan de tratamiento.
___ Los familiares / cuidadores expresaron su comprensión de la evaluación y el
acuerdo con las metas y el plan de tratamiento.
___ El paciente expresó su comprensión de las precauciones de
seguridad/recomendaciones de alimentación.
___ Familia / cuidadores expresaron comprensión de las precauciones de
seguridad / recomendaciones de alimentación.
___ El paciente expresó su comprensión de la evaluación pero rechazó el
tratamiento.
___ Paciente requiere mayor educación.
___ Familia / cuidadores requieren educación adicional.

Plan de Tratamiento:

Metas a Largo Plazo.

Metas a Corto Plazo.

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