La disfagia después de la extubación en los niños: El papel del
habla-lenguaje-Patólogos *
Paulo Sergio Lucas da Silva, MD, MSc 1; Nádia Lais Lobrigate, CCC-SLP 2;
Marcelo Machado Cunio Fonseca, MD, PhD 3
objetivos: disfagia después de la extubación es común y se asocia con peores
Descargado de http://journals.lww.com/pccmjournal por BhDMf5ePHKbH4TTImqenVNlUEzghFiXbGtd2T4WcLNnLumPItOZ6vSVmijVy7SYi en 15/01/2019
resultados en la UCIP. A pesar de que ha habido un aumento de la
participación de los logopedas en su tratamiento, hay pruebas limitadas para
apoyar logopedas como miembro principal del equipo UCIP. El objetivo fue
evaluar el impacto de las intervenciones de logopedas en el tratamiento de la
disfagia después de la extubación.
Diseño: Un estudio prospectivo cuasi experimental. En el grupo histórico (controles), los
pacientes recibieron una gestión de la atención estándar para la disfagia mientras que el
grupo de intervención fue tratado de forma rutinaria por los patólogos del habla y lenguaje.
Ajuste: UCIP de un hospital terciario.
pacientes: Los niños que fueron intubados endotraqueal durante un período mayor que 24 horas
con mayor limitación de la ingesta oral tal como se define por una escala de admisión Oral
funcional de menos de o igual a 3.
Intervención: evaluación logopeda rutina.
Mediciones y resultados principales: Un total de 74 pacientes se inscribieron para
recibir la intervención (enero 2015-diciembre 2016) y 41 pacientes en el grupo
histórico (enero 2014 a diciembre
2014). No hubo diferencias en las características demográficas y clínicas. El grupo
histórico tenía tanto tiempo más largo para iniciar la ingesta oral (7 vs 4 d; p = 0,0002; razón
de riesgo, 2,33) y para llegar a la ingesta oral completo en comparación con el grupo de
intervención (9 vs 13 d;
p < 0.001; razón de riesgo, 2,51). Un total de 32 controles (78%) y 74 pacientes de intervención
(100%) estaban en la ingesta oral total de al alta ( pag ≤ 0,001). Tres de los nueve pacientes del grupo
control eran dependientes sonda de alimentación en el alta hospitalaria. También, controles tenían
una longitud más larga
* Ver también pág. 1011.
1 Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Estad- ual de Diadema,
Sao Paulo, Brasil.
2 División de Patología del Habla y Lenguaje del Hospital Estatal de Diadema, Sao Paulo,
Brasil.
3 Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Universidad Federal de Sao Paulo (Unifesp), Sao
Paulo, Brasil.
Este trabajo fue realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Estatal de
Diadema, Sao Paulo, Brasil.
Los autores declaran que no no tienen ningún conflicto de interés potencial.
Para obtener información con respecto a este artículo, E-mail: psls.nat@terra.com.br Copyright © 2018
por la Sociedad de Medicina Crítica y la Federación Mundial de Sociedades de Pediatría Intensiva y
Cuidados Críticos
DOI: 10.1097 / PCC.0000000000001688
E538 www.pccmjournal.org
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de la estancia hospitalaria (25 vs 20 d) y una mayor tasa de reintubación en comparación con
aquellos pacientes del grupo de intervención (10% vs 2%).
conclusiones: La incorporación de logopedas en el tratamiento habitual de disfagia
después de la extubación puede dar lugar a una mejora funcional más rápida y los
resultados favorables de los pacientes. Sin embargo, se necesitan más estudios de mayor
tamaño en la disfagia pediátrica para apoyar las intervenciones y estrategias relacionadas
para guiar la práctica clínica. ( Pediatr Crit Care Med 2018; 19: E538-E546)
Palabras clave: niños; disfagia; intubación endotraqueal; unidad de cuidados intensivos
pediátricos; patología del habla y Lenguaje; deglución
L
frecuentemente ocurrir después de la intubación endotraqueal oral y puede
aryngeal
resultar lesionesdeteriorada
en la deglución y alteraciones enestudio
(1). Un la sensibilidad laríngea
reciente (2) informó de que, incluso
después de menos de 48 horas de intubación, el 84% de los pacientes adultos tenía al
menos leve disfagia, que se define como la incapacidad para transferir eficazmente
alimento desde la boca hasta el estómago. Esta tasa de ocurrencia puede ser incluso
mayor en los niños debido a las diferencias anatómicas en el tamaño y la relación física
de las estructuras orales. Estas diferencias pueden poner a los niños en mayor riesgo
de desarrollar disfagia (3).
Un trastorno de la deglución después de la intubación prolongada (> 48 hr) retrasa
miofuncional orales / evaluaciones de deglución, la alimentación oral normal, y la
consiguiente alta hospitalaria (4). Por lo tanto, la disfagia persistente después de la
extubación se asocia con un mayor riesgo de neumonía asociada a un hospital, fracaso
del destete, una estancia más larga en la UCI, una mayor tasa de reintubación,
mayores costes hospitalarios, y las tasas más altas de mortalidad (5-7). A pesar de la
asociación de la disfagia con resultados más pobres, no existen directrices sobre
evaluaciones postextubación tragar (8).
En los Estados Unidos (9), Reino Unido (10), y Canadá (11), la gestión de
la disfagia es reconocida como una responsabilidad primaria de los logopedas
(SLP) en conjunto con otros profesionales de cuidados críticos. Pero el
número de SLP formación adecuada en la evaluación y gestión de la disfagia
es relativamente limitada en los Estados Unidos, así como en otros países
(12). También es notable que otros estudios han demostrado que sólo el 41%
de los hospitales evaluar rutinariamente disfagia en pacientes extubados (13)
y que sólo el 44% de
De octubre de 2018 • Volumen 19 • Número 10

los pacientes reciben una evaluación de la deglución (8). Del mismo modo, antes de este
estudio, los pacientes en nuestra PICU no se evaluaron de forma rutinaria por los SLP para
los trastornos de la deglución. En consecuencia, existe espacio para mejorar la detección y
tratamiento de la disfagia después de la extubación.
Por lo tanto, se realizó este estudio para evaluar el impacto de la intervención en la
disfagia en SLP resultados de la atención posterior a la extubación. Nos centramos
específicamente en el tiempo para alcanzar la ingesta oral completa. También se intentó
determinar la fracción de postextubación pacientes que dependían de la alimentación por
sonda después de un período de ventilación mecánica.
MÉTODOS
Este estudio prospectivo cuasi experimental, que incluyó un grupo después de la
intervención y un grupo de comparación histórica, se llevó a cabo en una UCIP
8-cama de un hospital de tercer nivel desde enero de 2014 hasta diciembre de
2016. La Junta de Revisión Institucional aprobó el estudio, y el consentimiento
informado por escrito obtenida de los padres o el tutor legal (s) de todos los
pacientes elegibles.
Los pacientes fueron elegibles para participar en el estudio si cumplían todos los
criterios siguientes: un periodo de intubación endotraqueal que dura más de 24 horas,
una dieta recibida a través de un tubo de alimentación, una edad entre 1 mes y 15
años, y una de Glasgow Escala de coma puntuación mayor o igual a 14 puntos. Se
incluyeron pacientes que recibieron más cortos (<48 h) la duración de la ventilación
mecánica ya que los autores anteriores han sugerido que incluso intubación
endotraqueal a corto plazo puede resultar en disfunción en la deglución (14, 15). Los
criterios de inclusión también incluyen aquellos niños con la ingesta oral limitada tal
como se define por una escala de admisión Oral funcional (FOIS) Puntuación de menos
de o igual a 3 (16-18). Este nivel de corte se considera que reflejan una reducción o
alteración clínicamente significativa en la ingesta oral e incluye aquellos pacientes que
son total o parcialmente dependiente de un tubo de alimentación (18). Los pacientes
fueron excluidos si 1) que tenían un tubo de traqueotomía en su lugar, 2) tenían una
enfermedad neurológica existente o comórbida, 3) que tenían una historia de disfagia
orofaríngea, o 4) se habían sometido a cabeza o el cuello procedimientos quirúrgicos.
Recopilación de datos
Dos grupos fueron comparados en este estudio. El grupo de control histórico
compuesto por todos los niños consecutivos que fueron intubados desde el 1 de
enero de 2014, el 31 de diciembre de 2014, antes de la implementación de la
intervención (grupo de atención estándar). El segundo grupo incluyó a todos los
pacientes que fueron intubados desde el 1 de enero de 2015, al 31 de diciembre de
2016, después de la ejecución de la intervención (grupo de intervención). El
investigador principal y el SLP se mantuvieron cegados resultados de uno de los
otros durante el estudio.
Las variables demográficas y clínicas que recogimos edad, el género, el
peso, diagnóstico de ingreso PICU, y la gravedad de la enfermedad en
PICU admisión medido por Riesgo de mortalidad pediátrica II (19) y los (20)
anota Pediatric Logistic Organ disfunción. Las medidas de resultado
secundarias fueron los siguientes: duración de la ventilación mecánica,
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duración de la estancia UCIP, la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de
reintubación, neumonía posterior a la extubación y la mortalidad UCIP. La presencia de
neumonía posterior a la extubación se define de acuerdo con los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades y la Red de Seguridad Nacional de Salud (21).
Para la longitud de la estancia hospitalaria, se registró tanto el número total de días
de hospitalización, así como la duración en el hospital después de la cabecera del
paciente tragar evaluación inicial (EEB). Sólo se analizó la primera extubación para cada
paciente durante el período de estudio porque reintubación fue uno de los resultados
analizados.
En el grupo de atención estándar, el investigador principal (PSLS) evaluaron
de forma retrospectiva la disfagia mediante el FOIS (17), en base a los registros
médicos de la ingesta de alimentos y la necesidad de suplementación nutricional.
En el grupo de intervención, la SLP (LLN) aplica la misma escala durante la
evaluación de cada paciente. La ingesta oral fue registrada en una base diaria, y
el FOIS se aplicó en la evaluación inicial (dentro de 24 h de la extubación) y en el
alta del hospital.
Care-histórico Grupo de Control Estándar
Dentro de este período de estudio, intensivistas pediátricos y enfermeras con al menos 2
años de experiencia en la atención de enfermería intensiva proyectado y pacientes
administrados para la disfagia utilizando un protocolo estándar que comprende la evaluación
clínica de prealimentación habilidades, evaluación y promoción de la preparación para la
alimentación oral, y la evaluación de mama / botella y capacidad de alimentación de sólido
de acuerdo con la edad del paciente. Este enfoque también incluye estrategias para
tragar-compensación, principalmente modificaciones ambientales (por ejemplo, el
mantenimiento de la posición y la postura óptima durante las sesiones de alimentación), la
ingesta oral cautelosos ensayado de manera escalonada y avanzada basada en la
alimentación de rendimiento y la ausencia de síntomas, consejos deglución segura (por
ejemplo, , tasa de alimentación reducida), y la modificación de la dieta a cabo sólo si es
prescrito por el médico tratante. A discreción del médico tratante, los pacientes fueron
remitidos al hospital de SLP que estaba disponible una a dos veces por semana para la
evaluación y gestión de la deglución formal. En la práctica, este hecho significa que estos
pacientes no tienen la oportunidad de ser gestionados de forma rutinaria por un SLP durante
su hospitalización. Debido a nuestros recursos sanitarios limitados, sólo uno SLP estaba
disponible para proporcionar una evaluación e intervención para toda la población de
pacientes hospitalizados durante este período.
Grupo de Intervención-terapia de deglución
Durante este período, un SLP certificado se asignó específicamente para asistir a la UCI
neonatal y UCIP. Este SLP realiza tragar evaluaciones y tratamiento para todos los niños
después de la extubación en la UCIP. En resumen, la SLP llevó a cabo una completa EEB
dentro de las 24 horas de la extubación. Típicamente, el tratamiento se centró en el ajuste de
la dieta (la textura del alimento sólido modificaciones / modificaciones de espesor de líquido),
cambios posturales y maniobras compensatorias (postura barbilla hacia abajo, pequeños
sorbos / pequeñas cantidades, múltiples tragos, la tos de compensación, de golondrina con
esfuerzo, maniobra Mendhelson, cabeza turno de un lado, trago de supraglótica), y las
intervenciones para mejorar la función de deglución (maniobra Masako). Los pacientes con
encefalopatía espongiforme bovina anormal en este grupo recibieron una sesión diaria de 30-
45 minutos de tratamiento de la deglución individuo hasta la disfagia
www.pccmjournal.org e539
 da Silva et al

resolución o alta hospitalaria. En aquellos niños con encefalopatía espongiforme bovina
normal, su dieta se avanzó de acuerdo con las órdenes del médico, y recibieron un menor
número de visitas de seguimiento de la SLP.
Para los pacientes que reciben ventilación no invasiva, la SLP realiza una evaluación
clínica completa. Si es apropiado, se inició la rehabilitación oral. La alimentación oral
Análisis estadístico
Definimos como de 3 días, la mínima diferencia clínicamente significativa entre los
dos grupos en el momento de tener una ingesta oral completo. Suponiendo un
alfa de una cola de 0,05, beta de
0,20 (poder estadístico = 80%), y en base a una media de 4,6 días para el destete-off tubos

única se inició cuando los pacientes no estaban recibiendo soporte ventilatorio y de alimentación en nuestra PICU (período antes de la intervención), con una Dakota del Sur de 3,9

después de las evaluaciones por parte de la SLP y los médicos. días, 28 pacientes por grupo serían necesarios detectan a esta diferencia.

La estadística descriptiva se realizaron para todas las variables. Las variables

Herramienta de medición de la deglución continuas se informaron como medianas con rangos intercuartiles (IQRs). Las

La alimentación de nivel de funcionalidad se evaluó mediante la FOIS pediátrica, que fue comparaciones entre los grupos control y de intervención se basan en la U de

adaptado por Dodrill (17) de la herramienta para adultos ( Figura 1). Mann-Whitney T prueba para las variables continuas y la prueba de chi cuadrado para

El FOIS adulto (16) es una escala ordinal de siete puntos en los que las puntuaciones las variables categóricas o prueba exacta de Fisher si uno espera que el valor de la

más bajas indican mayor comida y limitaciones consumo de líquidos. En el FOIS celda sería menos de cinco (variables categóricas). Se usó análisis de la curva de

pediátrica, los pacientes se puntúan entre 1 (mínimo) y 6 (máximo). anota FOIS de 1 Kaplan-Meier para evaluar el tiempo para iniciar la ingesta oral y el tiempo para

a 3 indican diferentes grados de alimentación no oral; puntuaciones de 4 a 6 indican alcanzar la ingesta oral completo; log-rank se utilizaron pruebas para determinar si

diferentes grados de alimentación por vía oral de acuerdo con compensaciones de había diferencias entre los grupos. Todas las pruebas estadísticas fueron dos colas, y

pacientes y modificaciones en la dieta. Los niveles fueron calificados FOIS, en ambos una pag valor inferior a

grupos, al inicio del estudio (a menos de 24 h de la extubación) y al alta. En el grupo

histórico, el investigador principal (PSLS) evaluaron de forma retrospectiva disfagia
0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los datos se analizaron
utilizando el programa estadístico para Ciencias Sociales (Chicago, IL), software
también mediante el FOIS (17) en base a los registros médicos de la ingesta de
Versión 14.0.
alimentos y la necesidad de suplementación nutricional. En el grupo de intervención,
la SLP aplica la misma escala. Para fines de análisis, como se señaló anteriormente,

Los puntos finales
La variable principal de eficacia fue el tiempo para ser completamente destetado alimentación
por sonda (es decir, la recepción de la alimentación oral solamente). El punto final de eficacia
secundaria fue la proporción de pacientes que recibieron alimentación oral al alta hospitalaria.
criterios de valoración secundarios adicionales incluyeron la duración de la estancia PICU y la
longitud total de la estancia en el hospital.
RESULTADOS
Durante el período de estudio de 3 años, 449 pacientes requirieron intubación endotraqueal
( Figura 2).
De estos individuos, 115 tenían un FOIS puntuación de menos de o igual a 3
después de la ventilación mecánica invasiva durante más de 24 horas (41 en el
grupo control histórico y 74 en el grupo de intervención). Las características basales
de las cohortes se resumen en Tabla 1. No hubo diferencias significativas en las
características demográficas, diagnóstico de ingreso, la gravedad de la enfermedad
resultados, o el tiempo de intubación entre los dos grupos. Ningún paciente recibió
una evaluación de deglución instrumentales

(Es decir, trago de bario modificado o

evaluación de fibra óptica de la
deglución).
Aunque todos los pacientes en el
grupo de intervención recibieron
tratamiento SLP, 14 de 41 (34%)
fueron evaluados por un SLP ( p < 0,001)
en el grupo histórico. El número de
tragar sesiones de terapia para los
pacientes en el grupo de intervención
fue significativamente mayor que en el
grupo histórico (10 [IQR, 8-11] vs 4.5
[IQR, 4-6] sesiones; p < 0,001). Los
signos clínicos de la disfagia en
pacientes de ambos grupos con un
BSE realizada por la SLP ( n = 88)
fueron las siguientes: dificultad para
manejar las secreciones / babeo ( n =

Figura 1. Escala ingesta oral funcional (succionar alimentos y alimentos de transición).

43), un aumento de la frecuencia respiratoria

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Figura 2. diagrama de flujo de Estudio. FOIS = Escala ingesta oral funcional.
de 20% por encima de la línea de base ( n = 13), oxígeno desaturaciones menos de
90% ( n = 12), la respiración chupar-tragar-descoordinada ( n = 9), la pérdida de
alimentos / líquidos de la boca al comer ( n = 5), las señales de desconexión, que
incluían muecas faciales y la cabeza alejándose de fuente de alimento ( n = 4), y
tiempos de alimentación largas ( n = 2). Todos los eventos de desaturación dio lugar a
la auto-recuperación al suspender el intento de alimentación. No hubo eventos
adversos asociados con la terapia de SLP como asfixia, alteraciones cardiovasculares,
la escalada de la asistencia respiratoria, o la pérdida de peso que requiere
intervención médica. Además, no hubo signos clínicos o radiológicos de aspiración en
ningún grupo.
De las 88 evaluaciones de SLP, tratamientos para la disfagia después de la
extubación comprendían una o más terapias que incluyen modificar la textura de la dieta ( n
= 36), maniobras de cambio de postura ( n = 41), y ejercicios terapéuticos ( n = 32). No hubo
diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos realizados en los dos
grupos.
Los grupos mostraron puntuaciones de FOIS iniciales similares, que mejoraron
significativamente desde el inicio (post extubación) para descargar en los grupos de
control y de intervención (mediana 3 [IQR, 2-3] vs 6 [IQR, 4,5-6]; p < 0,001 y 2 [IQR,
1,75-3] vs 6 [IQR, 5-6]; p < 0,001, respectivamente), pero el cambio puntuación
mediana fue mayor en el grupo de intervención (3.5 [IQR, 3-4] vs
2.5 [IQR, 2-3]; p < 0,001). Además, la mediana de tiempo hasta
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alcanzar la ingesta oral completo fue de 13 días (IQR, 8-11 d) en el grupo control
frente a 9 días (IQR, 8-11 d) en el grupo de intervención ( p < 0,001).
Las curvas de Kaplan-Meier demuestran que tanto el tiempo para iniciar la ingesta
oral (razón de riesgo, 2,33; IC del 95%, 1,59 a 3,41) ( Fig. 3) y el tiempo para alcanzar
relación total de la ingesta (peligro oral,
2,51; 95% CI, 1,72 a 3,68) ( La Fig. 4) fueron significativamente más corta en el grupo
de intervención en comparación con los controles históricos. Al alta, 32 de control
(78%) y 74 pacientes de intervención (100%) estaban recibiendo la ingesta oral total
( p < 0,001). Nueve niños en el grupo histórico dependían de un tubo de alimentación
al alta hospitalaria, tres de ellos con una gastrostomía en su lugar ( Tabla 2). Estos
niños tenían una edad mediana de 11 meses (IQR, 2-96 mo) y un tiempo medio de
intubación de 10 días (IQR, 5-11,5 d). Entre estos nueve pacientes, los diagnósticos
de ingreso incluyen enfermedades respiratorias ( n = 6), sepsis ( norte
= 2), y la enfermedad cardiaca congénita ( n = 1). Hemos identificado que tres de estos
pacientes tenían comorbilidades subyacentes: displasia broncopulmonar ( n = 2) y el
síndrome de Down ( n = 1). Las variables secundarias de eficacia revelado que los
pacientes del grupo de control histórico tenían una mayor duración de la estancia
hospitalaria ( p = 0,03) y una mayor tasa de reintubación ( p = 0,001) en comparación con
los pacientes en el grupo de intervención.
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 da Silva et al

TABLA 1. Las características demográficas y clínicas

Todos los pacientes, Grupo de atención Grupo de Intervención,

Variables n = 115 estándar, n = 41 n = 74 pag

La edad, el mes, la mediana (percentil 25-75th) 3 (2-9) 3 (2-11) 3 (2-7) 0,675 una

Sexo masculino, n (%) 76 (66) 27 (65.8) 49 (66,2) 0,969 segundo

Peso, kg, mediana (percentil 25-75th) 5,1 (3,8-8,0) 5 (2,9-10) 6 (4,1 a 8,0) 0,181 una

Riesgo de mortalidad pediátrica, la mediana (percentil 25-75th) De 12 (9-17) 12 (11-17) 12 (8,75 a 16,25) 0,086 una

Pediatric Logistic disfunción de órganos, la mediana (percentil 25-75th) 1 (1-2) 1 (1-7) 1 (1-2) 0,091 una

diagnóstico de ingreso, n (%) 0,235 segundo

Respiratorio 84 (73) 32 (78) 52 (70.2)

Septicemia 17 (14.7) 6 (14.6) 11 (14.8)

Post cirugía 7 (6,1) 3 (7,3) 4 (5,4)

Otros 7 (6,1) 0 (0) 7 (9,4)

duración Antes de la intubación, d, mediana (percentil 25-75th) 7 (5-10) 8 (5-11) 6,5 (4,75-9,25) 0,404 una

El uso previo de vasopresores, n (%) 20 (17.4) 8 (19.5) 12 (16.2) 0,661 segundo

El uso previo del bloqueo neuromuscular, n (%) 30 (26) 12 (29.2) 18 (24.3) 0,569 segundo

El uso previo de benzodiazepina / opioides, n (%) 113 (98.2) 41 (100) 72 (97.2) 0,152 segundo

puntuación inicial FOIS, la mediana (percentil 25-75th) 3 (2-3) 3 (2-3) 2 (1,75-3) 0,172 una

puntuación FOIS al alta hospitalaria, la mediana (percentil 25-75th) 6 (5-6) 6 (4,5-6) 6 (5-6) 0,999 una

puntuación FOIS al alta hospitalaria, categorías, n (%) <0,0001 segundo

1-3 9 (7,8) 9 (21.9) 0 (0)

4-5 29 (25.2) 2 (4,8) 27 (36.4)

6 77 (66.9) 30 (73.1) 47 (63.5)

La alimentación de estado al alta hospitalaria (puntuación FOIS), n (%) 0,0001 segundo

Total por vía oral (4-6) 106 (92.1) 32 (78) 74 (100)

Limitada / nada por vía oral (1-3) 9 (7,8) 9 (21.9) 0 (0)

FOIS = Escala ingesta oral funcional.
una Mann-Whitney.
segundo Prueba de chi-cuadrado.

DISCUSIÓN
Este estudio fue diseñado para analizar el impacto de un servicio SLP dedicada a la
prevención, detección temprana y el tratamiento de los pacientes con disfagia después
de la extubación. Nuestros hallazgos principales fueron que los niños con trastornos de
la ingesta oral funcional (FOIS ≤ 3) tuvo un tiempo más corto para iniciar y para llegar a la
ingesta total oral cuando recibieron tratamiento de la deglución rutina en comparación
con la atención estándar. Además, los pacientes en el grupo de intervención
demostraron mejoras significativas en la ingesta oral funcional, una longitud más corta
de la estancia hospitalaria, y una menor tasa de reintubación.
(Extubación en la sala de operaciones) a 17 días (media, 2,5 d), disfagia se diagnosticó
en nueve pacientes (18%) (23). En nuestro estudio, se encontró que 115 de 305
pacientes (37,7%) que recibieron ventilación mecánica durante un periodo de al menos
24 horas eran dependientes de un tubo de alimentación (FOIS ≤ 3) en la primera
evaluación. La reanudación de la alimentación oral es un hito importante en la
recuperación de un paciente después de una enfermedad crítica. La presencia de
disfagia es el determinante más importante de retraso en el retorno a la ingesta oral y
más que duplica el riesgo para la reanudación aplazado de la alimentación oral normal
(6).

La importancia y la duración de la disfagia en los supervivientes de la enfermedad crítica

Una revisión sistemática de la disfagia después de la intubación endotraqueal en son relativamente desconocidos. En pacientes de UCI con disfagia, el intervalo de media

adultos reveló una tasa de disfagia que van desde 44% a 62% (22). En los pacientes de global de la extubación a rangos totales de ingesta por vía oral de 3 a 4,5 días (2, 6, 24, 25).

la UCIP, esta frecuencia no está aún clara. En 50 pacientes pediátricos que se Sin embargo, para aquellos pacientes diagnosticados con disfagia moderada / severa y

sometieron a operaciones a corazón abierto con una longitud de tiempo de intubación tratadas por un SLP, el tiempo medio de recuperación para reanudar la alimentación por vía

que van desde 0 oral

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extubación exhibió anormalidades

persistentes en la deglución en el
momento del alta hospitalaria (2).
Parece ser que el mecanismo
subyacente de la disfagia es el
determinante más fuerte de la duración
de la disfunción. Por lo tanto,
alteraciones sensoriales laríngeos leves
secundaria a edema local pueden tener
una resolución rápida, y neuromuscular
laríngeo
disfunción
o daño más significativo a los tejidos
de la laringe puede persistir a largo
plazo e influir negativamente en la
calidad de vida (13). En el presente
estudio, aunque todos los pacientes
que reciben terapia tragar
recuperaron
a la dieta sin
restricciones tras la descarga, nueve
pacientes (22%) en el grupo de
atención estándar se mantuvieron en
Figura 3. Curva de Kaplan-Meier que muestra el tiempo para iniciar la ingesta oral para ambos grupos control y de intervención históricos. Los datos han sido censurados por
un nivel más bajo de la ingesta oral.
los pacientes que eran dependientes de la alimentación por sonda en la descarga.
Nuestra hipótesis es que esta
situación probablemente ocurrió
porque, en realidad, los niños del
grupo de atención estándar fueron
no de forma continua y
adecuadamente gestionados por un
SLP. Lo más probable es que no
hubo una mejora en el tiempo de
funcionamiento oral de los pacientes
(tono postural o el tono de la cara, la
boca o la garganta), lo que implica
que la deglución y la ingesta de
productos terapéuticos son
prioridades clínicas. Sin embargo,
hay que destacar que tres de estos
nueve pacientes tenían
enfermedades concomitantes que
podrían estar asociados con la
recuperación de la deglución
retardada. Así, aunque la displasia
broncopulmonar se ha informado de
que factor asociado con el retraso de
la consecución de alimentación oral
completa en dos pacientes (26),

Figura 4. Curva de Kaplan-Meier que muestra el tiempo para alcanzar la ingesta oral total para ambos grupos control y de intervención históricos. Los datos han sido
censurados por los pacientes que eran dependientes de la alimentación por sonda en la descarga.

oscila entre el 7 días (2) y superior a 10 días (6); disfagia leve resuelve más a dificultades en la alimentación (27). Una vez más, la intervención de un SLP puede ser

rápido (media, 3 d) (2). crítico para la rehabilitación oral de estos pacientes.

En un estudio de cohorte retrospectivo, los autores encontraron que el 35% de los Un hallazgo importante de nuestro estudio fue el tiempo más corto para iniciar la ingesta

pacientes con disfunción en la deglución en el momento de oral y recuperar la ingesta total oral cuando los pacientes

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TABLA 2. Resultados de la atención de rutina Estándar y el Habla, Lenguaje de Evaluación patólogo

Todos los pacientes, Grupo de atención Grupo de

Variables n = 115 estándar, n = 41 Intervención, n = 74 pag

Tiempo transcurrido desde la extubación para iniciar la ingesta oral, d, mediana (percentil 5 (3-7) 7 (4-10) 4 (3-5) 0,002 una
25-75th)

Tiempo para alcanzar la ingesta total oral, d, mediana (percentil 25-75th) 10 (8-13) 13 (10-16) 9 (8-11) <0,0001 una

La alimentación enteral al alta hospitalaria, n (%) 9 (7,8) 9 (21.9) 0 (0) 0.000 segundo

postextubación neumonía, n (%) 5 (4,3) 2 (4,9) 3 (4,1) 1.00 segundo

Duración de la estancia UCIP, d, mediana (percentil 25-75th) 12 (8-18) 12 (8-22) 11,5 (8-16) 0,296 una

Duración de la estancia hospitalaria, d, mediana (percentil 25-75th) 20 (18-27) 25 (19,25-30,5) 20 (16,25-25) 0,036 una

reintubación, n (%) 12 (10.4) 10 (24.3) 2 (2,7) 0,001 segundo

una Mann-Whitney.
segundo Prueba exacta de Fisher.

fueron manejados de forma rutinaria por los SLP. Aunque parece intuitivo que debe
haber una mejora en la ingesta oral funcional con la intervención SLP, hay escasez
de pruebas de alta calidad para apoyar la participación de SLP en el tratamiento de
trastornos de la deglución en el ámbito pediátrico (28). Es plausible sugerir que la
alimentación no oral puede retrasar el alta del hospital porque se requiere más
tiempo para la transición a la alimentación oral o para formar a los cuidadores no
oral para administrar la nutrición.
Por otra parte, la disfagia severa posterior a la extubación se ha asociado
significativamente no sólo con estancias hospitalarias prolongadas, sino también con otros
pacientes con moderada a alteraciones neurológicas graves debido a que estos
pacientes, en los entornos de cuidados críticos, tienen mayor riesgo de trastornos de
la deglución y aspiración que las poblaciones no neurológicos (30-32). A pesar de ello,
nuestro estudio no incluyó ninguna imagen fluoroscópica de confirmación o la
evaluación endoscópica de fibra óptica para documentar aspiración silenciosa o
subclínica. El número muy pequeño de pacientes con neumonía nosocomial en este
estudio se hacía difícil discernir una diferencia estadísticamente significativa entre los
períodos de estudio. Además, este estudio no fue diseñado para detectar el impacto
de la intervención SLP en la tasa de incidencia de neumonía nosocomial.

resultados de los pacientes pobres, como la neumonía, la reintubación, mortalidad

hospitalaria, el estado de descarga, y la colocación quirúrgica de los tubos de alimentación (2, Es importante destacar que el FOIS utiliza en las medidas de estudio actuales cambios

6). Sorprendentemente, un estudio previo mostró que los pacientes con disfagia trauma en la ingesta oral funcional a través del tiempo y evalúa la eficacia de rehabilitación oral de la

posterior a la extubación que fueron manejadas de forma rutinaria por los SLP fueron dados intervención SLP (33). De hecho, el FOIS no está diseñado para determinar el deterioro de

de alta en una dieta regular y mostraron una disminución en la tasa de neumonía por tragar, pero para complementar la evaluación a la cabecera del trastorno de la deglución, lo

aspiración durante su estancia en el hospital (29). que sugiere la alimentación a través, así como la necesidad de compensar la deglución

medida. Por lo tanto, hay que señalar que depender de un tubo de alimentación después de la

Del mismo modo, un estudio previo mostró que los pacientes que reciben tanto de baja extubación no indica necesariamente un trastorno de la deglución. De hecho, los patrones de

intensidad y el tratamiento SLP alta intensidad tuvieron una reducción significativa de las ingesta oral pueden estar afectados por otras causas (por ejemplo, una condición subyacente,

complicaciones relacionadas con la deglución médicos, infección de pecho, muerte y insuficiencia respiratoria, un nivel de conciencia bajo, un nivel cognitivo bajo, o una mayor

admisiones de hogares de ancianos en comparación con los pacientes que sólo recibieron la necesidad de apoyo fluídico y calórica). Los médicos pueden determinar los niveles dietéticos

atención habitual (28). específicos basados ​en la percepción de eficacia y / o seguridad de alimentación que causan

Curiosamente, no se identificaron pacientes con signos clínicos de a los pacientes a ser clasificados como dependientes de la sonda de alimentación. Sin

aspiración. Hay varias explicaciones posibles para este hallazgo. Por un lado, la embargo, los pacientes con disfagia pueden negarse líquidos y alimentos a causa de sabor, el

mayoría de los pacientes en el grupo histórico no recibió la EEB o la rutina de aroma, la estética, gustos y preferencias personales, o facilitar la deglución (16).

seguimiento por parte de los terapeutas del habla. Por lo tanto, podemos
especular que los pacientes considerados como la alimentación por sonda
dependiente (FOIS ≤ 3) en realidad no podría tener disfagia presentado y por lo
tanto podría haber tenido menos posibilidad de aspiración. Por otro lado, aunque Se podría argumentar que si la intervención SLP mejora el tiempo para iniciar la

todos los pacientes del grupo de intervención tenían disfagia, la evaluación de alimentación oral, estos profesionales deben ser consultados para las evaluaciones

rutina de un SLP permitido la identificación de pacientes con mayor riesgo de iniciales, pero que las sesiones continuas pueden no ser necesarios. Pequeñas variaciones

aspiración (penetración laríngea). Después, estos pacientes podrían recibir un en la textura de los alimentos pueden tener un gran impacto en la salud del paciente. Por lo

manejo cuidadoso de la introducción en la dieta y la progresión que ha hecho tanto, la textura de cada comida debe ser identificado y reproduce rigurosamente. Por esa

posible reducir la tasa de aspiración en este grupo. Además, utilizamos estrictos razón, aunque los pacientes pueden iniciar la alimentación oral con una sola consistencia de

criterios de selección para excluir los alimentos, que debe ser capaz de tragar varias consistencias. En consecuencia, existe

una diferencia entre el momento

e544 www.pccmjournal.org De octubre de 2018 • Volumen 19 • Número 10

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para iniciar la alimentación oral y el tiempo requerido para alcanzar la alimentación oral
completa. De esta manera, la evaluación SLP temprana y el seguimiento durante la
rehabilitación son cruciales para el manejo de pacientes con disfagia. En nuestro estudio,
encontramos que el tiempo medio para alcanzar la ingesta por vía oral completa desde la
primera alimentación oral fue de 4 días ya los pacientes en el grupo histórico comparación con
los pacientes del grupo de intervención.
También se encontró que los pacientes que recibieron intervenciones para tragar tuvieron
mejores resultados como la disminución de la estancia hospitalaria, menor necesidad de una
sonda de alimentación en el alta y menor necesidad de reintubación que los pacientes que
recibieron la atención estándar. Desde una perspectiva clínica, nuestro estudio demostró que
recibir atención interdisciplinar óptimo es un componente importante en los programas de
mejora de calidad.
Actualmente, no existe un consenso acerca de los niveles mínimos de personal para
SLP en las UCI. Se reconoce que este tema debe ser abordado y requiere tanto un
ejercicio de evaluación comparativa para establecer el habla actual y los servicios de UCI
terapia del lenguaje y el desarrollo de guías posteriores sobre las mejores prácticas
niveles de dotación de personal. A pesar de que la brecha entre los niveles de servicio
actuales y deseados sigue siendo poco clara, se reconoce que existen variaciones
locales y dependen de los recursos y capacidades disponibles, el reconocimiento del
papel del habla y del lenguaje, y el tipo de la UCI (34). En los lugares donde la
disponibilidad de SLP es limitado, la calidad de la atención para los pacientes con
disfagia puede mejorar con la investigación realizada por enfermeras para la disfagia
después de la extubación (35) y de almacenamiento y hacia adelante telemedicina para
consulta de expertos (36).
Con el objetivo de guiar las prácticas clínicas y políticas del hospital, nuestros resultados
ponen de relieve la necesidad de una investigación clínica más riguroso diseñado para
evaluar la frecuencia de la disfagia después de la extubación en los niños, la evaluación de
diagnóstico y estrategias de tratamiento.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trataba de un estudio de un
solo centro, y sus resultados pueden no ser generalizables a otros UCIP. En segundo lugar,
aunque no existe una herramienta validada para evaluar la disfagia en niños, otros estudios
pediátricos han utilizado el FOIS (37-
39); La experiencia clínica indica que el FOIS es apropiado para usar con los niños
más pequeños (17). En tercer lugar, el estándar de oro para la evaluación de la
disfagia es un estudio de vídeo fluoroscópico golondrina (VFSS) o una evaluación
endoscópica de fibra óptica de la deglución. Sin embargo, el FOIS no requiere una
proyección VFSS ya que las calificaciones están asociados con la severidad de la
disfagia en lugar de la gravedad de aspiración (16). Además, el uso de la FOIS
permite mediciones de nivel de la ingesta de alimento y el líquido antes y después de
la terapia del habla en la disfagia orofaríngea, que revela los cambios que ocurren en
la alimentación durante el proceso terapéutico (18, 35).
En cuarto lugar, el hecho de que la puntuación FOIS se evaluó de forma
retrospectiva en el grupo control histórico y prospectiva en el grupo de intervención
puede haber contribuido al sesgo. Pero esta escala tiene una alta fiabilidad entre,
puede ser rápida y fácil de aplicar, que no requiere una evaluación funcional previa, y
puede ser aplicado por cualquier profesional de la salud (16). en consecuencia creemos
que el FOIS era un instrumento adecuado para nuestro estudio. En quinto lugar,
siempre existe la posibilidad de que las variables de confusión
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Investigaciones Clínicas en línea
relacionados con la atención UCIP entre los brazos retrospectivos y prospectivos de un
estudio. Por lo tanto, los cambios en el personal, protocolos, equipos y recursos entre
los dos períodos pueden haber afectado los resultados del estudio. En nuestro estudio,
se encontró que ambos grupos fueron similares. Por lo tanto, el grupo de control
proporciona cierta confianza de que los cambios que se producen con el tiempo no
fueron el resultado de las tendencias temporales naturales o eventos no medidas que
se produjeron simultáneamente durante el estudio. Por último, no aleatorizar la
rehabilitación disfagia para crear un grupo de control. Los estudios de mejora de calidad
se realizan normalmente en entornos donde la asignación aleatoria a los grupos no es
factible por razones éticas o donde las condiciones ambientales impiden la
manipulación experimental.
En conclusión, las intervenciones de la deglución para la disfagia postextubación
realizadas por un SLP resultaron en un tiempo más corto para alcanzar la ingesta oral total
en comparación con la atención estándar. Por otra parte, nuestros resultados mostraron que
la administración rutinaria proporcionado por un servicio SLP tuvo un impacto favorable sobre
varios resultados centrados en el paciente, tales como la proporción de pacientes con una
ingesta total oral al alta, el tiempo de permanencia en el hospital, y la tasa de reintubación.
Con el fin de guiar la práctica clínica en áreas como la alimentación / tragar evaluaciones e
intervenciones relacionadas en niños críticamente enfermos todavía se necesitan estudios
más grandes de alta calidad.
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