Plantilla de Evaluación VFS de la Deglución 1

Evaluación Videofluroscópica de la Deglución

Nombre:
Número de identificación / Registro Médico (número):
Fecha del examen:
Referido por:
Razón para referir:
Diagnostico medico:
Fecha de inicio del diagnóstico:
Otros antecedentes médicos relevantes / diagnósticos / cirugía
Medicamentos:
Alergias:
Dolor:
Idiomas principales hablados:
Historia educacional:
Ocupación:
Estado de audición:
Estado de la visión:
Traqueotomía:
Ventilación mecánica:

Informe Subjetivo / Paciente:

Síntomas reportados por el paciente (marque todos los que correspondan):

___ Babeo.
___ Tos.
___ Asfixia.
___ Dificultad para tragar:
___ Sólidos
___ Líquidos
___ Pastillas.
___ Dolor al tragar
___ La comida se atasca.
___ Pérdida de peso.
___ Historia de aspiración o neumonía ___________________________
___ Otro: _____________________________________________________________

Dieta Actual (marque todo lo que corresponda)

Sólidos: __Regular; __Mecánica, __Mecánica Blanda, __Cortada, __Picada, __Puré;
Otro: ________________________________________________________
Líquidos: __Tenue (poco); __Néctar Espeso; _ Miel Espesa; __Pudín Espeso;
Otro: ________________________________________________________
NPO: Método de Nutrición Alternativa:
___ Tubo nasogástrico.

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación VFS de la Deglución 2

___ Gastrostomía.
___ Yeyunostomia.
___ Nutrición parenteral total (NPT).

Método de Alimentación:
___ Independiente en la auto alimentación.
___ Necesita ayuda.
___ Dependiente para la alimentación.

Resistencia Durante las Comidas:

___ Buena.
___ Justa.
___ Mala.
___ Variable.

Observaciones / Evaluación Informal.

Estado mental (marque todo lo que corresponda):

___ Alerta.
___ Sensible.
___ Cooperativa.
___ Confundido.
___ Letárgico.
___ Impulsivo.
___ No cooperativo.
___ Combativo.
___ No responde.

Posición durante el examen: (marque todo lo que corresponda)

___Vertical ___Reclinada ligeramente ___Reclinada por completo.
___Vista lateral.
___ Vista Antero – posterior.
___ Otro: __________________________________________________________

Factores que afectan el rendimiento

___ No hay dificultades para participar en el estudio.
___ Deterioro o dificultad observada en el estado mental.
___ Se observan problemas o dificultades en la siga de
instrucciones.
___ Evaluación o dificultad observada en la resistencia
___ Otros: ________________________________________________________

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación VFS de la Deglución 3

Prueba de alimentos y líquidos

Prueba de Liquido:
Tipo de líquido:
___ Ligero; ___ Néctar; ___ Miel espesa.

Administrado por:
___ Vaso; ___ Cuchara; ___ Popote; __ auto alimentado; ___ alimentado por
examinador

Cantidad / Descripción: _____________________________________________________________________

Iniciación de la Deglución:
[ ] Rápido
[ ] Retraso leve
[ ] Retraso moderado
[ ] Retraso severo
[ ] Ausente

Penetración Notada:
[ ] Antes de tragar.
[ ] Durante la deglución.
[ ] Después de tragar.

Aspiración Notada:
[ ] Antes de tragar.
[ ] Durante la deglución.
[ ] Después de tragar.

Estrategias Intentadas:
[ ] Ninguna.
[ ] Girar la cabeza.
[ ] Pliegue del mentón.
[ ] Posicionamiento.
[ ] Deglución supraglótica.
[ ] Súper deglución supraglótico.
[ ] Otro.

Respuesta:
[ ] DLN (WNL).
[ ] Tos Volitiva.
[ ] Garganta volitiva clara.
[ ] Tos espontánea.
[ ] Aclaramiento espontaneo de garganta.

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación VFS de la Deglución 4

Residuo: _______________________________________________________________________________

Prueba de alimentos sólidos:

Alimentos: _____________________________________________________________________________

Administrado por:
___ De alimentación propia; ___ alimentado por el examinador.

Cantidad / Descripción: _____________________________________________________________

Penetración Notada:
[ ] Antes de tragar.
[ ] Durante la deglución.
[ ] Después de tragar.

Aspiración Notada:
[ ] Antes de tragar.
[ ] Durante la golondrina.
[ ] Después de tragar.

Estrategias Intentadas:
[ ] Ninguna
[ ] Girar la cabeza
[ ] Pliegue del mentón.
[ ] Posicionamiento
[ ] Golondrina supraglótica
[ ] Súper trago supraglótico
[ ] Otro

Respuesta:
[ ] DLN (WNL).
[ ] Tos volitiva
[ ] Garganta volitiva clara
[ ] Tos espontánea
[ ] Garganta espontánea clara.

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación VFS de la Deglución 5

Residuo: _______________________________________________________________________________

Fase Esofágica:
Reflujo observado: ___ No ___ Sí.
Otras Observaciones: __________________________________________________________________

Observaciones:
Fase Oral (control del bolo, propulsión lingual) _____________________________________
Pliegue velofaríngeo ___________________________________________________________________
Propulsión faríngea____________________________________________________________________
Excursión Hiolaríngea _________________________________________________________________
Válvula laríngea ________________________________________________________________________
Apertura del esfínter esofágico superior ____________________________________________

Recomendaciones:
___ Deglución dentro de los límites normales.
___ Diagnóstico de la Deglución:
___ Disfagia no especificada.
___ Disfagia en fase oral.
___ Disfagia en fase orofaríngea.
___ Disfagia en fase faríngea.
___ Disfagia en fase faríngoesofágica.
___ Otra disfagia.
__ Severidad:
___ Leve.
___ Leve - Moderada
___ Moderada.
___ Severa – Moderada.
___ Severa.

Caracterizado por: _____________________________________________________________________________

Factores que contribuyen al deterioro de la deglución:

___ Reducción del estado de alerta o atención.
___ Dificultad para seguir instrucciones.
___ Fuerza / control oral reducido para la propulsión en bolo.
___ Deterioro del cierre velofaríngeo / coordinación.
___ Propulsión faríngea reducida.
___ Excursión Hiolaríngea reducida.
___ Sensación / protección reducida de la vía aérea.
___ Abertura reducida del esfínter esofágico superior
___ Otro __________________________________________________________________

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación VFS de la Deglución 6

Pronóstico: ___ Bueno; ___ Malo; __ Muy malo, basado en: _________________________________

Impacto en la seguridad y el funcionamiento (marque todo lo que corresponda):

___ No hay limitaciones.
___ Riesgo de aspiración: ______________________________________________________
___ Riesgo por Nutrición / Hidratación Inadecuada: ________________________

NOMS Puntuación de la Deglución 1-7 (si no se ha puntuado en el examen clínico de

cabecera) _____

Recomendaciones:
Tratamiento de deglución: ___ Sí, ___No.
Frecuencia: Duración:

Recomendaciones de textura de la dieta:

Sólidos: __Regular; __Mecánica, __Mecánica Blanda, __Cortada, __Picada,
__ Puré; Otro: ___________________________________________________________________
Líquidos: __Tenue (poco); __Néctar Espeso; _ Miel Espesa;
__ Pudín Espeso; Otro: _________________________________________________________
NPO: con método de nutrición alternativa: __________________________________
Método de nutrición alternativa con comidas que cause placer: __________
Otro: ____________________________________________________________________________

Precauciones de seguridad / recomendaciones para tragar (marque todas

las que correspondan):
___ Supervisión necesaria para todas las comidas.
___ 1 a 1 supervisión cercana.
___ 1 a 1 supervisión a distancia.
___ Ser alimentado solo por personal capacitado / familia.
___ Para ser alimentado solo por SLP.
___ Alimentar solo cuando está alerta.
___ Reducir distracciones.
___ Necesita indicaciones verbales para usar las estrategias sugeridas.
___ Posición vertical a los menos 30 minutos después de las comidas.
___ Pequeños sorbos y mordeduras al comer.
___ Ritmo lento; tragar entre picaduras.
___ No popote.
___ Sorbos por popote solamente.
___ Múltiples tragos: ___________________________________________________________
___ Líquidos y sólidos alternos.
___ Mejora sensorial (sabor, textura, temperatura): ________________________
Otros ________________________________________________________________________

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
 Plantilla de Evaluación VFS de la Deglución 7

Posiciones / Maniobras recomendadas:

___ Plegar el mentor.
___ Rotación de la cabeza
___ Inclinación de cabeza
___ Voltear Cabeza.
___ Posición del cuerpo
___ Deglución supraglótica
___ Súper trago supraglótico
___ Maniobra de Mendelsohn
___ Deglución esforzada.
Otro: ____________________________________________________________________________

Otras Referencias Recomendadas:

___ Dieta.
___ Gastroenterología.
___ Neurología.
___ Otolaringología.
___ Pulmonología.
___ Otros: ________________________________________________________________________

Educación del Paciente / Cuidador:

___ Resultados de evaluación descritos.
___ El paciente expresó su comprensión de la evaluación y el acuerdo con
las metas y el plan de tratamiento.
___ Los familiares / cuidadores expresaron su comprensión de la
evaluación y el acuerdo con las metas y el plan de tratamiento.
___ El paciente expresó su comprensión de las precauciones de
seguridad / recomendaciones de alimentación.
___ Familia / cuidadores expresaron comprensión de las precauciones de
seguridad / recomendaciones de alimentación.
___ El paciente expresó su comprensión de la evaluación pero rechazó el
tratamiento.
___ Paciente requiere mayor educación.
___ Familia / cuidadores requieren educación adicional.

Plan de Tratamiento:

Metas a Largo Plazo.

Metas a Corto Plazo.

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.