ACCION DE LA DOPAMINA Y ANTIDEPRESIVOS EN EZQUIZOFRENIA

Abriendo misterio de porqué la dopamina congela a pacientes de El control del nivel de dopamina podría
prevenir la esquizofrenia"

El dr. Arvid Carlsson continúa investigando el efecto regulador de la dopamina en distintas funciones
cerebrales. Su descubrimiento de la levo-dopa como regulador de los movimientos descontrolados de
Parkinson le valió el Premio Nobel de 2000, "el último dado hasta la fecha a un sueco", dice con orgullo
este investigador nacido en Upsala. Ahora ha dado un paso más, y quiere ayudar a regular los estados
de ánimo de las personas con esquizofrenia, que en España afecta a más de 400.000 personas.

La esquizofrenia suele presentar dos tipos de síntomas: los llamados síntomas positivos, que están
formados por alucinaciones y pérdida de contacto con la realidad, y los negativos, caracterizados por
una apatía patológica que les impide relacionarse. Los tratamientos disponibles permiten controlar en la
mayoría de los casos las alucinaciones, pero los síntomas relacionados con el estado de ánimo se han
mostrado más refractarios al tratamiento.

En la esquizofrenia, como en el Parkinson, la clave está en la dopamina. "Trabajé con otros

neurotransmisores, pero no encontré la solución", explica Carlsson, en conversación telefónica desde
Gotemburgo (Suecia), en cuya universidad trabaja. La dopamina es una sustancia que activa distintas
funciones cerebrales cuando se une a los correspondientes receptores, por lo que tiene "múltiples efectos,
dependiendo de en qué parte del cerebro se encuentre", explica.

En esta dolencia tiene especial importancia lo que ocurre en dos zonas del cerebro. Si llega poca
dopamina a las llamadas vías mesocorticales (en la parte frontal del cerebro) se produce retraimiento
social, aplanamiento emocional y falta de motivación. "Son los llamados síntomas negativos de la
enfermedad, que además son, en contra de lo que piensa la mayoría de la gente, los más frecuentes",
explica Carlsson. "Si se produce un exceso en el mesolimbo, aparecen los llamados síntomas positivos:
pensamientos desordenados, alucinaciones y delirios".

Carlsson explica sus más recientes investigaciones: "Hemos descubierto una molécula que es un
agonista parcial, y supone dar un paso más allá de la levo-dopa, que sólo sirve para sustituir el efecto de
la dopamina cuando ésta falta", explica Carlsson. Los agonistas parciales son, de alguna manera,
moléculas inteligentes capaces de combatir tanto el exceso como el defecto de una sustancia.

El tratamiento es "una revolución", apunta. "Los primeros medicamentos efectivos para la esquizofrenia
datan de mediados de los cincuenta, y sólo podían rebajar la acción de la dopamina. Se acababa con
unos niveles muy bajos, lo que tenía efectos secundarios. Ahora se consigue rebajar la acción hasta
niveles que son casi normales", dice.

Carlsson tiene otras ideas en cartera. El control del nivel de dopamina podría predecir en algunas
personas la tendencia a la adicción o a sufrir una psicosis que acabara en una esquizofrenia. "Es sólo
una teoría, pero podría servir para prevenir la aparición de esquizofrenia en adolescentes", señala.
La esquizofrenia suele presentar dos tipos de síntomas: los llamados síntomas positivos, que están
formados por alucinaciones y pérdida de contacto con la realidad, y los negativos, caracterizados por
una apatía patológica que les impide relacionarse. Los tratamientos disponibles permiten controlar en la
mayoría de los casos las alucinaciones, pero los síntomas relacionados con el estado de ánimo se han
mostrado más refractarios al tratamiento.

En la esquizofrenia, como en el Parkinson, la clave está en la dopamina. "Trabajé con otros

neurotransmisores, pero no encontré la solución", explica Carlsson, en conversación telefónica desde
Gotemburgo (Suecia), en cuya universidad trabaja. La dopamina es una sustancia que activa distintas
funciones cerebrales cuando se une a los correspondientes receptores, por lo que tiene "múltiples efectos,
dependiendo de en qué parte del cerebro se encuentre", explica.

En esta dolencia tiene especial importancia lo que ocurre en dos zonas del cerebro. Si llega poca
dopamina a las llamadas vías mesocorticales (en la parte frontal del cerebro) se produce retraimiento
social, aplanamiento emocional y falta de motivación. "Son los llamados síntomas negativos de la
enfermedad, que además son, en contra de lo que piensa la mayoría de la gente, los más frecuentes",
explica Carlsson. "Si se produce un exceso en el mesolimbo, aparecen los llamados síntomas positivos:
pensamientos desordenados, alucinaciones y delirios".

Carlsson explica sus más recientes investigaciones: "Hemos descubierto una molécula que es un
agonista parcial, y supone dar un paso más allá de la levo-dopa, que sólo sirve para sustituir el efecto de
la dopamina cuando ésta falta", explica Carlsson. Los agonistas parciales son, de alguna manera,
moléculas inteligentes capaces de combatir tanto el exceso como el defecto de una sustancia.

El tratamiento es "una revolución", apunta. "Los primeros medicamentos efectivos para la esquizofrenia
datan de mediados de los cincuenta, y sólo podían rebajar la acción de la dopamina. Se acababa con
unos niveles muy bajos, lo que tenía efectos secundarios. Ahora se consigue rebajar la acción hasta
niveles que son casi normales", dice.

Carlsson tiene otras ideas en cartera. El control del nivel de dopamina podría predecir en algunas
personas la tendencia a la adicción o a sufrir una psicosis que acabara en una esquizofrenia. "Es sólo
una teoría, pero podría servir para prevenir la aparición de esquizofrenia en adolescentes", señala.

La dopamina forma de nuevo los circuitos dominantes del cerebro ese comportamiento de control

CHICAGO -- La enfermedad y la drogadicción de Parkinson son polares enfrente de enfermedades, pero

ambas dependen de la dopamina en el cerebro. Los pacientes de Parkinson no tienen bastante de él; los
drogadictos consiguen demasiado de él. Aunque la importancia de la dopamina en estos desordenes haya
sido bien sabido, la manera que trabaja ha sido un misterio.

La nueva investigación de la Facultad de Medicina de Feinberg de la Universidad Northwestern ha

revelado que la dopamina consolida y debilita los dos circuitos primarios en el cerebro que controlan
nuestro comportamiento. Esto proporciona la nueva penetración en porqué una inundación de la
dopamina puede llevar a obligatorio, comportamiento adictivo y demasiado poco dopamaine puede dejar
los pacientes de Parkinson congelados e incapaces de moverse.
“El estudio demuestra cómo la dopamina forma los dos circuitos principales del cerebro que controlan
cómo elegimos actuar y qué sucede en estos estados de la enfermedad,” dijeron D. James Surmeier,
autor importante y el profesor de Nathan Smith Davis y la silla de la fisiología en la escuela de Feinberg.
El papel se publica en la aplicación del 8 de agosto la ciencia del diario.

Estos dos circuitos principales del cerebro nos ayudan a decidir a si actuar hacia fuera un deseo o no.
¿Por ejemplo, usted consigue del sofá y conducir al almacén para un helado seis-embalar de la cerveza
en una noche de verano caliente, o apenas poner en el sofá?

Un circuito es un circuito de la “parada” que evita que usted actúe en un deseo; el otro es “va” el
circuito que le provoca a la acción. Estos circuitos están situados en el striatum, la región del cerebro
que traduce pensamientos a acciones.

En el estudio, los investigadores examinaron la fuerza de las sinapsis que conectaban la corteza cerebral,
la región del cerebro implicado en las opiniones, sensaciones y pensamiento, con el striatum, hogar de la
parada y entran los circuitos que selecto o prevenir la acción.

Los científicos activaron eléctricamente las fibras corticales para simular comandos del movimiento y
alzaron el nivel natural de dopamina. Qué sucedió después lo sorprendió. Las sinapsis corticales que
conectan con “van” circuito llegaron a ser más fuertes y más de gran alcance. Al mismo tiempo, la
dopamina debilitó las conexiones corticales en el circuito de la “parada”.

“El podría ser qué es la base del apego,” Surmeier dijo. La “dopamina lanzó por las drogas lleva a la
consolidación anormal de las sinapsis corticales que conducían el estriado “va los” circuitos, mientras
que el debilitamiento de sinapsis en “la parada de oposición” circula. ¿Consecuentemente, cuando los
acontecimientos se asociaron a toma de drogas? ¿dónde usted tomó la droga, qué usted sentía? ocurrir,
hay una impulsión incontrolable a ir buscar las drogas.”

“Todas nuestras acciones en un cerebro sano son balanceadas por el impulso de hacer algo y el impulso
de parar,” Surmeier dijo. “Nuestro trabajo sugiere que no sea apenas la consolidación de los circuitos
del cerebro que ayudan a las acciones selectas que es crítica a los efectos de la dopamina, él sea el
debilitamiento de las conexiones que nos permiten parar también. ”

En la segunda parte del experimento, los científicos crearon un modelo animal de la enfermedad de
Parkinson matando las neuronas de la dopamina. Entonces miraban qué sucedió cuando simularon
comandos corticales de moverse. El resultado: las conexiones en el circuito de la “parada” fueron
consolidadas, y las conexiones en “van” circuito fueron debilitadas.

“El estudio ilumina porqué los pacientes de Parkinson tienen apuro el realizar de tareas diarias como
alcanzar a través de una tabla para coger un vidrio de agua cuando tienen sed,” Surmeier dijeron.

Surmeier explicó el fenómeno usando la analogía de un coche. “Nuestro estudio lo sugiere que la
inhabilidad de moverse en la enfermedad de Parkinson no sea un proceso pasivo como un coche que
funciona del gas,” dijo. “Algo, el coche ' no se mueve porque su pie atasc abajo en el freno. Las ayudas
de la dopamina usted ajusta normalmente la presión sobre los pedales del freno y de gas. Le ayuda a
aprender que cuando usted ve una luz roja en una intersección, usted frena y cuando se adelanta la luz
verde, usted toma su pie del freno y presiona el pedal de gas para ir. Los pacientes de la enfermedad de
Parkinson, que han perdido las neuronas que lanzan la dopamina, hacen su pie pegar perpetuo en el
freno.”

La comprensión de la base para éstos cambia en científicos de los movimientos del trazado de circuito
del cerebro más cercano a las nuevas estrategias terapéuticas para controlar los estos desordenes del
cerebro y la otra dopamina de participación como esquizofrenia, el síndrome de Tourette y la distonía.

FLUOXETINA

Nombres Comerciales:
Prozac, Adofen, Reneuron, Foxetin, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Zepax
Acción Terapéutica:
Antidepresivo, Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

Indicaciones:
Depresión: La fluoxetina está indicada para el tratamiento de la depresión. La eficacia de la fluoxetina
ha sido establecida en estudios de 5 a 6 semanas en pacientes ambulatorios en los que se diagnosticó
depresión. La efectividad de la fluoxetina a largo plazo (es decir, por más de 5 a 6 semanas) no ha sido
sistemáticamente evaluada en ensayos clínicos controlados. Por lo tanto el médico que indica fluoxetina
por períodos prolongados debería reevaluar periódicamente la utilidad a largo plazo de la fluoxetina
para cada paciente en forma individual.
Trastorno de Pánico: La fluoxetina está indicada para el tratamiento del Trastorno de Pánico, con o sin
agorafobia.
Trastorno Obsesivo-compulsivo: La fluoxetina está indicada para el tratamiento de las obsesiones y
compulsiones en pacientes con desorden obsesivo-compulsivo que causan marcado distrés e interfieren
con el funcionamiento social y laboral del individuo La eficacia de la fluoxetina ha sido establecida en
estudios de 13 semanas en pacientes ambulatorios con diagnóstico de desorden obsesivo- compulsivo. La
efectividad de la fluoxetina a largo plazo (es decir, por más de 13 semanas) no ha sido sistemáticamente
evaluada en ensayos clínicos controlados contra placebo Por lo tanto el médico que indica fluoxetina
por períodos prolongados debería reevaluar periódicamente la utilidad a largo plazo de la fluoxetina
para cada paciente en forma individual.
Bulimia nerviosa: La fluoxetina está indicada en el tratamiento de los hábitos de excesos alimentarios y
vómitos inducidos en pacientes con bulimia nerviosa moderada a severa. La eficacia de la fluoxetina ha
sido establecida en estudios do 8 a 16 semanas en pacientes ambulatorios con diagnóstico de bulimia
nerviosa moderada a severa ( por lo menos tres episodios bulímicos por semana durante 6 semanas). La
efectividad de la fluoxetina a largo plazo (es decir, por mas de 16 semanas) no ha sido sistemáticamente
evaluada en ensayos clínicos controlados contra placebo. Por lo tanto el médico que indica fluoxetina
por períodos prolongados debería reevaluar periódicamente la utilidad a largo plazo de la f

Posología:
Depresión: La dosis usual inicial es de 20 mg/día, administrados a la mañana. Sólo considerar su
incremento si después de varias semanas de tratamiento no se observa mejoría clínica. Las dosis
superiores a 20 mg/día pueden ser administradas en una o dos tomas, por la mañana y durante el
almuerzo. La dosis máxima es de 80 mg/día. El efecto antidepresivo pleno, al igual que con otros
medicamentos, puede demorarse hasta 4 semanas o más aún. Luego de la remisión del cuadro clínico,
utilizar la menor dosis efectiva y evaluar periódicamente a los pacientes en tratamiento crónico. En los
pacientes con compromiso renal y hepático, se deben usar dosis menores o menos frecuentes. Utilizar
dosis menores o menos frecuentes en los ancianos o pacientes con enfermedades/medicaciones
concomitantes.
Trastorno de Pánico: Se recomienda que el tratamiento sea iniciado con una dosis de 10 mg por día.
Luego de una semana bajo 10 mg por día, la dosis deberá ser aumentada a la dosis recomendada de 20
mg por día. La dosis puede ser luego aumentada según necesidad hasta 60 mg por día
Trastorno obsesivo compulsivo: La dosis inicial recomendada es de 20 mg/día, administrados por la
mañana. La misma puede aumentarse luego de varias semanas si se observara una insuficiente respuesta
clínica. El efecto terapéutico pleno puede demorarse hasta 5 semanas o más aún. Las dosis superiores a
20 mg/día pueden administrarse en una o dos veces por día, por la mañana y noche. El rango de dosis
para esta indicación es de 20 mg a 60 mg/día. La dosis máxima no debe exceder 80 mg/día.
Bulimia nerviosa: Para esta indicación, ha sido señalada la dosis de 60 mg/día en 1 sola toma, por la
mañana. No han sido estudiadas hasta la actualidad, dosis superiores.

Farmacodinamia:
Las acciones antidepresivas, antipánico, antiobsesión-compulsión y antibulímicas de fluoxetina están
supuestamente relacionadas con su inhibición de la recaptación de serotonina por parte de las neuronas
del SNC. Los estudios que emplearon dosis clínicamente relevantes en el hombre han demostrado que la
fluoxetina bloquea la recaptación de serotonina en las plaquetas humanas. Los estudios en animales
también sugieren que la fluoxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina mucho más potente
que de norepinefrina. Existe la hipótesis que el antagonismo de los receptores muscarínicos,
histaminérgicos y adrenérgicos alpha 1 están asociados con varios efectos anticolinérgicos, sedantes y
cardiovasculares de los antidepresivos tricíclicos clásicos. La fluoxetina se une a estos y a otros
receptores de la membrana del tejido cerebral de manera mucho menos potente, in vitro, que otras
drogas tricíclicas.

Farmacocinética:
Biodisponibilidad Sistémica - En el hombre, luego de una dosis oral única do 40 mg se observan
concentraciones plasmáticas máximas de fluoxetina de15 a 55 ng/ml después de 6 a 8 horas. Las formas
farmacéuticas cápsulas y solución oral son bioequivalentes. Los alimentos aparentemente no afectan la
biodisponibilidad sistémica de la fluoxetina, aunque estos pueden demorar su absorción no
sustancialmente. Por lo tanto la fluoxetina puede ser administrada con o sin alimentos. Fijación a
proteínas – En el rango de concentraciones de 200 a 1.000 ng/ml, aproximadamente el 94% de la
fluoxetina se fija in vitro a las proteínas séricas humanas, incluyendo la albúmina y la glucoproteina
alpha 1. La interacción entre la fluoxetina y otras drogas con alta fijación a proteína no ha sido
totalmente evaluada, pero puede ser importante (ver Precauciones).

Enantiómeros: La fluoxetina es una mezcla racémica (50/50) de los enantiómeros R-fluoxetina y S-

fluoxetina. En modelos animales, ambos enantiómeros son inhibidores específicos y potentes de la
recaptación de serotonina con actividad farmacológica esencialmente equivalente. El enantiómero S-
fluoxetina es eliminado más lentamente y es el enantiómero predominante presente en el plasma en
estado constante.
Metabolismo - La fluoxetina se metaboliza extensamente en el hígado en norfluoxetina y en varios otros
metabolitos no identificados. El único metabolito activo identificado, norfluoxetina, se forma por la
desmetilación de la fluoxetina. En modelos animales, el S-norfluoxetina es un inhibidor potente y
selectivo de la recaptación de serotonina y tiene actividad esencialmente equivalente a R- o S-fluoxetina.
El R-norfluoxetina es significativamente menos potente que la droga madre en la inhibición de la
recaptación de serotonina. La vía de eliminación principal parece ser el metabolismo hepático en
metabolitos inactivos excretados por el riñon. Consecuencias Clínicas Relacionadas con el Metabolismo
y la Eliminación - La complejidad del metabolismo de la fluoxetina tiene varias consecuencias que
pueden afectar potencialmente el uso clínico de la misma. Variabilidad en el Metabolismo - Un subgrupo
(aproximadamente 7%) de la población tiene menor actividad de las enzimas del citocromo P450IID6
que metabolizan drogas. Dichos individuos son denominados "metabolizadores lentos" de drogas tales
como debrisoquina, dextrometorfano y antidepresivos tricíclicos. En un estudio que incluyó enantiómeros
marcados y no marcados administrados como un racemato, estos individuos metabolizaron S- fluoxetina
con menor velocidad y así lograron concentraciones mayores de S-fluoxetina. En consecuencia, las
concentraciones de S-norfluoxetina en estado constante fueron más bajas. El metabolismo de R-
fluoxetina en estos metabolizadores lentos parece normal. En comparación con metabolizadores
normales, la suma total en estado constante de las concentraciones en plasma de los 4 enantiómeros
activos no fue significativamente mayor entre los metabolizadores lentos. Por lo tanto, las actividades
farmacodinámicas netas fueron esencialmente las mismas. Vías alternativas, no saturables (no IID6)
contribuyen también al metabolismo de la fluoxetina. Esto explica como la fluoxetina logra una
concentración en estado constante en lugar de aumentar sin límite. Como el metabolismo de la
fluoxetina, al igual que el de varios otros fármacos incluyendo a los antidepresivos tricíclicos y a los
selectivos de serotonina, involucra al sistema P450IID6, el tratamiento concomitante con drogas también
metabolizadas por este sistema enzimático (tales como los antidepresivos tricíclicos) puede causar
interacciones farmacológicas (ver Interacciones Farmacológicas en Precauciones).
Acumulación y Eliminación Lenta - La eliminación relativamente lenta de la fluoxetina (vida media de
eliminación de 1 a 3 días luego de la administración aguda y de 4 a 6 días luego de la administración
crónica) y su metabolito activo, norfluoxetina (vida media de eliminación de 4 a 16 días luego de la
administración aguda y crónica), lleva a una importante acumulación de estas especies activas cuando
se utiliza una dosis fija. Luego de administrar 40 mg/día durante 30 días, se observaron concentraciones
plasmáticas de fluoxetina que oscilaron de 91 a 302 ng/ml y de norfluoxetina de 72 a 258 ng/ml. Las
concentraciones plasmáticas de la fluoxetina fueron más elevadas que las pronosticadas por los estudios
con dosis únicas, debido a que el metabolismo de la fluoxetina no es proporcional a la dosis. Sin
embargo, norfluoxetina parece, tener una farmacocinética lineal. Su vida media terminal promedio luego
de una sola dosis fue de 8,6 días y luego de varias dosis de 9,3 días. Los niveles en estado constante
luego de la administración prolongada son similares a los niveles observados a las 4 - 5 semanas. La
vida media de eliminación prolongada de fluoxetina y de norfluoxetina aseguran que, aún cuando se
interrumpe la administración, la sustancia activa persistirá en el organismo durante semanas
(dependiendo principalmente de las características individuales de los pacientes, del régimen posológico
anterior y de la duración del tratamiento previo al momento de la discontinuación). Esto puede tener
consecuencias potenciales cuando se requiere interrumpir el tratamiento o cuando se prescriben drogas
que podrían interactuar con la fluoxetina y la norfluoxetina luego de discontinuar fluoxetina.

Enfermedad Hepática - Como podría pronosticarse por ser el hígado el principal sitio del metabolismo,
las alteraciones de su funcionamiento pueden afectar la eliminación de fluoxetina. En un estudio
realizado en pacientes cirróticos, la vida media de eliminación de la fluoxetina fue prolongada, 7,6 días
en promedio comparada con un rango de 2 a 3 días observado en individuos sin enfermedad hepática; la
eliminación de norfluoxetina también fue prolongada con una duración promedio de 12 días en pacientes
cirróticos comparada con 7 a 9 días en individuos normales. Esto sugiere que la fluoxetina debe ser
utilizada con cuidado en pacientes con enfermedad hepática. Si se administra fluoxetina a pacientes con
enfermedad hepática, se deberá utilizar una dosis menor o menos frecuente (ver Precauciones).

Enfermedad Renal - En pacientes con depresión sometidos a diálisis, la administración de 20 mg de

fluoxetina una vez al día durante dos meses produjo concentraciones plasmáticas de fluoxetina y de
norfluoxetina en estado constante comparables a las observadas en pacientes con función renal normal.
Si bien existe la posibilidad que los metabolitos de la fluoxetina excretados por vía renal puedan
acumularse en niveles mayores en los pacientes con disfunción renal severa, no es necesario como rutina
utilizar una dosis inferior o menos frecuente en pacientes con deterioro de la función renal (ver Uso en
Pacientes con Enfermedad Concomitante en Precauciones y Posología y Administración). Edad - La
disposición de dosis únicas de fluoxetina en ancianos sanos (mayores do 65 años) no fue
significativamente diferente que en individuos normales jóvenes. Sin embargo, dada la prolongada vida
media y la disposición no lineal de la droga, un estudio de dosis única no es adecuado para excluir la
posibilidad de una farmacocinética alterada en ancianos, particularmente si tienen enfermedades
sistémicas o están recibiendo múltiples medicamentos para el tratamiento de enfermedades
concomitantes. Los efectos de la edad sobre el metabolismo de la fluoxetina han sido estudiados en 260
pacientes ancianos con depresión sin otras patologías (> de 60 años de edad), quienes recibieron 20 mg
de fluoxetina durante 6 semanas. Las concentraciones plasmáticas combinadas de fluoxetina más
norfluoxetina fueron de 209,3 +- 85,7 ng/ml al final de las 6 semanas. En dichos pacientes de edad
avanzada no se observó un patrón inusual de eventos adversos asociados con la edad.

Contraindicaciones:
La fluoxetina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la misma.
Inhibidores de la Monoaminoxidasa: Existen informes de reacciones severas, en ocasiones fatales
(incluyendo hipertermia, rigidez, mioclono, inestabilidad autónoma con posibles fluctuaciones rápidas
de los signos vitales y cambios del estado mental que incluyen agitación extrema que progresa hasta
llegar al delirio y al coma) en pacientes que reciben fluoxetina combinada con un inhibidor de la
monoamino oxidasa (lMAO) y en pacientes que recientemente suspendieron fluoxetina y luego inician
tratamiento con un IMAO. Algunos casos se presentaron con características semejantes al síndrome
neuroléptico maligno. Por lo tanto, la fluoxetina no deberá usarse combinado con un IMAO ni durante
los 14 días, como mínimo, siguientes a la suspensión del tratamiento con un IMAO. Debido a que las
vidas medias de fluoxetina y su metabolito principal son muy prolongadas, se deberá esperar por lo
menos 5 semanas (o quizás más tiempo), especialmente si la fluoxetina ha sido prescripta en forma
crónica y/o a dosis más elevadas (ver Acumulación y Eliminación Lenta en Farmacología Clínica)
después de suspender fluoxetina para iniciar tratamiento con un IMAO.

Advertencias:
Erupción y eventos posiblemente alérgicos: Rash , eventos anafilactoideos y eventos sistémicos
progresivos (a veces serios que involucran piel , riñón, hígado o pulmón) han sido reportados en
pacientes a los que se administró fluoxetina. Los síntomas asociados con rash incluyen fiebre,
leucocitosis, artralgias, edema, síndrome del túnel carpiano, distrés respiratorio, linfoadenopatia,
proteinuria y elevación de las transaminasas. La fluoxetina se debe interrumpir cuando se presente una
erupción cutánea u otro fenómeno aparentemente alérgico para el que no se haya identificado otra
etiología posible.

Precauciones:
Ansiedad e insomnio: Los efectos adversos de frecuente aparición asociados al tratamiento con
fluoxetina fueron ansiedad e insomnio. Alteraciones del apetito y peso: Una pérdida significativa de peso
y anorexia, especialmente en pacientes depresivos o bulímicos con peso inicial bajo, pueden ser efectos
indeseables del tratamiento con fluoxetina. Sin embargo, solamente en raros casos se discontinuó el
tratamiento con fluoxetina como consecuencia de la anorexia o pérdida de peso. Activación de la Manía /
Hipomanía: Manía / Hipomanía fueron reportados en un bajo porcentaje de pacientes tratados con
fluoxetina. También se ha reportado activación de la manía/hipomanía en una pequeña proporción de
pacientes con desórdenes afectivos mayores tratados con otros agentes antidepresivos. Uso en pacientes
con enfermedades concomitantes: Si bien la experiencia clínica con fluoxetina en pacientes con
enfermedades sistémicas concomitantes es limitada, se debe tener precaución al administrar fluoxetina a
pacientes con enfermedades que puedan afectar el metabolismo o las respuestas hemodinámicas. En
pacientes con cirrosis hepática, el clearance de fluoxetina y de su metabolito activo la norfluoxetina está
disminuido, aumentando por lo tanto sus vidas medias de eliminación. Por este motivo, debería
administrarse una dosis menor o menos frecuente a pacientes cirróticos. A pesar de que la eliminación
de la fluoxetina inalterada por orina es una ruta menor, hasta que no sea evaluado el tratamiento
crónico de fluoxetina en pacientes con insuficiencia renal severa, la misma debe administrarse con
precaución en este tipo de pacientes.

Convulsiones: Como con otros antidepresivos la fluoxetina debe ser administrado con cuidado en
pacientes con historia de convulsiones. Hiponatremia: Se han reportado varios casos de hiponatremia
(algunos con sodio sérico menor de 110 mmol/L). La mayoria de estas ocurrencias se presentaron en
pacientes de edad avanzada y en pacientes que estaban tomando diuréticos o que estaban depletados de
volumen previamente. Control de la glucemia: La fluoxetina puede alterar el control glucémico en
pacientes con diabetes. Ha ocurrido hipoglucemia durante el tratamiento con fluoxetina y se ha
desarrollado hiperglucemia después de la suspensión del medicamento. Como sucede con muchos otros
tipos de medicamentos cuando son ingeridos de manera concomitante por pacientes con diabetes, quizá
sea necesario ajustar la dosificación de insulina y/o hipoglucemiantes orales al instituir o suspender el
tratamiento con fluoxetina.

Función plaquetaria : A pesar de que ha habido raros reportes de alteración de la función plaquetaria
y/o resultados de laboratorio anormales en pacientes tratados con fluoxetina, su relación causal no está
aún clarificada. Interferencia con la actividad cognitiva y motora: Cualquier droga psicoactiva puede
afectar el juicio, el pensamiento, o la habilidad motriz y, en consecuencia, se debe recomendar cautela a
los pacientes que operan maquinarias peligrosas, incluyendo automóviles, hasta que estos tengan una
certeza razonable de que el tratamiento no les está afectando de manera adversa. Suicidio: La
posibilidad de un intento de suicidio es inherente en los pacientes con Depresión (asociada o no a
Bulimia o a Desorden Obsesivo-compulsivo) y puede persistir hasta que ocurra una remisión
significativa de cuadro depresivo. Una supervisión muy estrecha en los pacientes de alto riesgo debe
acompañar el inicio del tratamiento con fluoxetina. Debe prescribirse la menor cantidad de medicamento
necesario para el buen manejo del paciente con el fin de reducir el riesgo de sobredosis.

SERTRALINA

Nombres Comerciales:
Zoloft (Argentina, USA), Aremis, Besitran (España), Altruline (México, Chile), Lustral.

Clasificación Terapéutica:
Antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

Indicaciones:
Depresión, Trastorno de Pánico, Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) y Trastorno por Estrés
Postraumático.

Acción farmacológica:
Antidepresivo derivado de naftilamina. Químicamente no relacionado con antidepresivos tricíclicos,
tetracíclicos u otros antidepresivos.

Mecanismo de acción / efecto:

Sertralina es un potente y selectivo inhibidor de la recaptación de serotonina neuronal (5-HT) y sólo
posee efectos débiles sobre la recaptación neuronal de norepinefrina y dopamina.
La administración crónica de sertralina en animales ha resultado en una disminución de la
sensibilidad de los receptores beta adrenérgicos post-sinápticos. La inhibición por sertralina de la
recaptación de serotonina incrementa la transmisión serotoninérgica, que resulta en la subsiguiente
inhibición de la actividad adrenérgica en el locus ceruleus.
Específicamente, la sertralina deprime el gatillamiento de las neuronas serotoninérgicas del rafe; ésto
a su vez, aumenta la actividad del locus ceruleus, con la subsiguiente desensibilización de los beta-
receptores post-sinápticos y los receptores alfa 2 presinápticos.
Sertralina no presenta afinidad específica con los receptores adrenérgicos (alfa 1, alfa 2 o beta), los
receptores muscaínicos - colinérgicos, el ácido gamma amino butírico (GABA), los receptores
dopaminérgicos, los receptores histaminérgicos, los receptores serotonérgicos (5HT 1A, 5HT 1B
5HT2) o los receptores benzodiazepínicos. Sertralina no inhibe la monoamino oxidasa.
Otras acciones / efectos: Sertralina posee efectos anoréxicos y antiobsesivo-compulsivos.

Posología:
La sertralina debe ser administrada una vez al día, ya sea a la mañana o a la noche. Las tabletas de
sertralina pueden administrarse con o
sin las comidas. Las cápsulas de sertralina deben ser administradas junto con las comidas.
Tratamiento Inicial:
Depresión y TOC:
Se deben administrar 50 mg/día de sertralina.
Trastorno de Pánico y Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT):
La terapia para el trastorno de pánico debe iniciarse con 25 mg/día. Luego de una semana, la dosis se
debe aumentar a 50 mg una vez al día. Se ha demostrado que este régimen de dosificación reduce la
frecuencia de los efectos adversos emergentes del tratamiento, característicos del trastorno de pánico.
Titulación:
Depresión, TOC, Trastorno de Pánico y TEPT:
Los pacientes que no responden a una dosis de 50 mg pueden beneficiarse con un incremento de la dosis.
Los cambios de dosis deben ser hechos con intervalos de al menos una semana, hasta un máximo de 200
mg/día. Los cambios en la dosis no deben ser hechos con mayor frecuencia que una vez por semana
debido a que la vida media de la sertralina es de 24 horas.
El comienzo del efecto terapéutico se puede notar en 7 días. Sin embargo, usualmente se requieren
períodos más largos para demostrar respuesta terapéutica, especialmente en TOC.
Mantenimiento:
La dosificación durante la terapia de mantenimiento prolongada debe mantenerse en el nivel efectivo
más bajo, con el ajuste subsiguiente dependiendo de la respuesta terapéutica.
Uso en pacientes con Insuficiencia Hepática:
El uso de la sertralina en pacientes con enfermedad hepática debe hacerse con cautela. En pacientes con
deterioro hepático se debe utilizar una dosis menor o menor frecuencia en la dosis (ver Propiedades
Farmacocinéticas).
Uso en pacientes con Insuficiencia Renal:
La sertralina es ampliamente metabolizada. La excreción de la sertralina como droga intacta en la orina
es una ruta de eliminación menor. Debido a su baja excreción renal, la dosis de la sertralina no debe ser
ajustada de acuerdo al grado de deterioro renal (ver Farmacocinética).

Farmacocinética:
Absorción: Lenta pero consistente. La biodisponibilidad está aumentada si la sertralina se toma con
alimentos, debido posiblemente a un metabolismo de primer grado.
Distribución: Tanto la sertralina como sus metabolitos son ampliamente distribuidos a los tejidos. En
estudios en animales, el volumen de distribución excedión los 20 l/kg.
Combinación proteica: Muy alta (98%).
Biotransformación: Experimenta un amplio metabolismo de primer paso en el hígado. La vía inicial
primaria es la N-demetilación para formar N-des-metil-sertralina, que es sustancialmente menos activa
que el compuesto original, exhibiendo solo alrededor de 1/8 de su actividad. Las pruebas en animales
han demostrado que la N-desmetil-sertralina no contribuyen a la actividad antidepresiva o la toxicidad
del compuesto original. Tanto la sertralina como la N-desmetilsertralina experimentan desaminación
oxidativa y subsiguiente reducción, hidroxilación y conjugación con ácido glucorónico.
Vida media de eliminación: Sertralina: 24 a 26 horas. N-desmetilsertralina: 62 a 104 horas.
Comienzo de la acción: En el plazo de 2 a 4 semanas.
Tiempo hasta la concentración pico: El tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática pico media
(Tmax) después de la administración de 50 a 200 mg de sertralina una vez al día durante 14 días, osciló
entre 4,5 a 8,4 horas. Cuando se administró sertralina con alimentos. Tmax se redujo de 8 horas a 5,5
horas post-dosaje.
Concentración plasmática pico: La concentración plasmática pico media (Cmax) y el área bajo la curva
de tiempo concentración en plasma (AUC) fueron proporcionales a la dosis en el rango de 50 a 200 mg
de sertralina, se lograron concentraciones plasmáticas constantes en alrededor de 7 días en sujetos
adultos y después de 2 a 3 semanas en pacientes de más edad.
Eliminación renal: Alrededor del 40 al 45%, de una dosis radioactiva administrada se recuperó en orina
en el término de 9 días, con menos del 12 al 14% de sertralina inalterada.
Eliminación fecal: Alrededor del 40 al 45% de una dosis radioactiva administrada se recuperó en heces
en el plazo de 9 días, incluyendo 12 al 14% de sertralina inalterada.
En diálisis: Debido al gran volumen de distribución, no se cree que la diálisis sea efectiva.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la sertralina. Embarazo o lactancia. Pacientes con antecedentes de abuso con
drogas. Insuficiencia hepática severa.
Insuficiencia renal severa. Estados convulsivos. Pérdida de peso importante.

Advertencias:
En pacientes que reciben otra droga inhibidora de la recaptación de Serotonina en combinación con un
inhibidor de monoamino oxidasa
( IMAO ), hubo informes de reacciones serias, a veces fatales, que incluyen hipertermia, rigidez,
mioclono, inestabilidad autonómica con posibles rápidas fluctuaciones de los signos vitales y cambios
del estado mental que incluyen extrema agitación que progresa a delirio y coma. Estas reacciones
también han sido informadas en pacientes que recientemente han discontinuado esa droga y han sido
iniciados con IMAO. Algunos casos se presentaron con características semejantes al síndrome maligno
neuroléptico. Por ello se recomienda que (Sertralina clorhidrato) no sea empleado en combinación con
un IMAO, o dentro de los 14 días de discontinuar el tratamiento con un IMAO. Similarmente, por lo
menos se deben dejar transcurrir 14 días después de discontinuar con la droga antes de comenzar con un
IMAO.

Precauciones:
Activación de Manía / hipomanía: Durante las pruebas previas a la comercialización, en
aproximadamente 0,4 % de los pacientes tratados
con sertralina clorhidrato se observó hipomanía o manía. La activación de la manía/hipomanía también
ha sido informada en una pequeña proporción de pacientes con importantes trastornos afectivos tratados
con otros antidepresivos comercializados.
Pérdida ponderal: Una pérdida ponderal significativa puede ser un resultado indeseado del tratamiento
con sertralina en algunos pacientes, pero en promedio, los pacientes en ensayos controlados presentaron
mínima pérdida ponderal, 1 a 2 libras, frente a cambios más pequeños en los que recibían placebo. Solo
en raras ocasiones los pacientes medicados con sertralina han discontinuado debido a pérdida ponderal.
Convulsiones: El producto no ha sido evaluado en pacientes con trastornos convulsivos. Estos pacientes
fueron excluidos de estudios clínicos durante las pruebas de precomercialización del producto.
Concordantemente, como con otros antidepresivos, sertralina clorhidrato debe ser empleado con cuidado
en pacientes epilépticos.
Suicidio: La posibilidad de intentos suicidas es inherente a la depresión y pueden persistir hasta que
ocurran remisiones significativas. La estrecha supervisión de los pacientes de alto riesgo debe
acompañar a la terapia inicial de la droga. Las recetas de Sertralina clorhidrato deben ser extendidas
con la menor cantidad posible de comprimidos concordantemente con el buen manejo de pacientes, a fin
de reducir el riesgo de sobredosis.
Débil efecto uricosúrico: Sertralina clorhidrato está asociado con una reducción media del ácido úrico
súrico de aproximadamente el 7%. El significado clínico de este débil efecto uricosúrico es desconocido
y no hubo informes sobre insuficiencia renal aguda con sertralina clorhidrato.
Interferencia con el desempeño cognitivo y performance motora: En estudios controlados sertralina
CIH no produjo sedación ni interfirió con el desempeño psicomotor.

Interacciones:
Alcohol: Si bien se ha demostrado que la sertralina altera el metabolismo alcohólico y no parece
potenciar los efectos cognitivos y
psicomotores del alcohol en sujetos normales, no se recomienda el uso concomitante en pacientes
deprimidos.
Diazepam: El uso recurrente de Diazepam intravenoso con sertralina puede reducir la excreción y
prolongar la vida media de Diazepam en algunos pacientes; sin embargo, se desconoce el significado
clínico de esta interacción.
Digitoxina y warfarina: Se recomienda precaución en el uso concurrente con sertralina, debido al
posible desplazamiento de cualquier medicación de los lugares de combinación proteica, produciendo
concentraciones aumentadas en plasma de los medicamentos libres (no combinados y aumento del
riesgo de efectos adversos). El tiempo de protombina debe ser cuidadosamente controlado cuando se
inicia la terapia con sertralina o discontinuada en pacientes que toman warfarina.
Litio: Si bien existe el potencial de una interacción de sertralina con litio, un ensayo clínico controlado
a placebo en voluntarios normales no demostró alteración alguna de los niveles de estado constante de
litio o excreción renal de litio; sin embargo, el control cuidadoso de las concentraciones de litio es
recomendado; igualmente, el uso concurrente puede llevar a una alta incidencia de los efectos
colaterales asociados con serotonina.
Inhibidores de monoamino oxidasa (MAO), incluyendo procarbacina y selegilina: Puede ocurrir un
estado hiperserotoninérgico potencialmente letal conocido como el síndrome de serotonina, si un
agente serotoninérgico tal como la sertralina es administrado con inhibidores MAO. El síndrome
puede manifestarse por cambios de los estados mentales (confusión, hipomanía), inquietud, mioclonos,
hiperreflexia, diaforesis, escalofríos, temblor, diarrea, falta de coordinación y/o fiebre. Si es
reconocido precozmente, el síndrome habitualmente se resuelve rápidamente al discontinuarse los
agentes ofensores.
El uso concurrente de inhibidores MAO con sertralina puede resultar en confusión, agitación,
inquietud y síntomas gastrointestinales, o posiblemente episodios hiperpiréticos, severas convulsiones y
crisis hipertensivas. Por lo menos 14 días deben transcurrir entre la discontinuación de una
medicación e iniciación de otro.
Tolbutamida: El uso concomitante puede resultar en disminución de la excreción de tolbutamida, si
bien el significado clínico de esta interacción es desconocido. La glucosa en sangre debe ser
controlada, y la dosis de tolbutamida debe ser reducida si se produce hipoglicemia.

Clonazepam

Nombres Comerciales::
Rivotril, Ravotril, Diocam.

Acción Terapéutica:
Ansiolítico, Antipánico, Antifóbico y Anticonvulsivante.

Indicaciones:
Trastorno de Pánico: Clonazepam está indicado en el Trastorno de Pánico con o sin agorafobia.
Trastornos comiciales: Clonazepam está indicado solo o como adyuvante, en el tratamiento del síndrome
de Lennox-Gastaut (variante del Petit Mal), crisis convulsivas acinéticas y mioclónicas. Puede ser
empleado en pacientes con crisis de ausencia (Petit Mal) refractarias a las succinimidas.
Clonazepam está indicado como fármaco de segunda elección en los espasmos infantiles (Síndrome de
West).

Características Farmacológicas:
Clonazepam posee todos los efectos farmacológicos característicos de las benzodiazepinas: ansiolítico,
sedante, miorrelajante y anticomicial. Al igual que sucede con las demás benzodiazepinas, se cree que
tales efectos se deben fundamentalmente a la inhibición posináptica mediada por el GABA; los estudios
realizados con animales, no obstante, ponen de manifiesto, además un efecto de clonazepam sobre la
serotonina. De acuerdo con los datos obtenidos en animales y los estudios electroencefalográficos (EEG)
realizados en el ser humano, clonazepam disminuye rápidamente muchos tipos de actividad paroxismal:
descargas de puntas y ondas en las crisis de ausencias típicas (petit mal), ondas y puntas lentas, ondas y
puntas generalizadas, puntas de localización temporal, así como ondas y puntas irregulares.
Clonazepam suele suprimir las alteraciones EEG generalizadas en forma más constante que las focales.

Posología:
La dosis de clonazepam debe adaptarse en forma individual para cada paciente de acuerdo a la
respuesta clínica y tolerancia. La dosis de mantenimiento será alcanzada luego de un ajuste posológico
progresivo, con el objeto de prevenir los efectos adversos al iniciar el tratamiento; se alcanza
habitualmente en el curso de 1 a 3 semanas. Se recomienda fraccionar la dosis diaria en dos o tres tomas
durante el periodo de ajuste. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, la misma puede ingerirse en
una sola toma al acostarse. Si fuesen necesarias varias tomas diarias se recomienda ingerir la dosis
mayor al acostarse.
Adultos: La dosis inicial recomendada es de 1 a 2 mg/día, la que será incrementada entre 0,5 a 1 mg
cada 3 días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. La dosis habitual es de 2 a 4 mg/día y la máxima
de 20 mg/dia.
Niños: La dosis inicial para niños de 10 a 16 años o con más de 30 kilos es similar a la de los adultos (1
a 2 mg/dia) y la dosis habitual recomendada de 1,5 a 3 mg/día.
Si el clonazepam se utiliza como terapéutica asociada a otros anticonvulsivantes habría que adaptar la
dosis de cada fármaco a fin de obtener el efecto deseado.
Trastorno de Pánico, Ansiedad Generalizada y/o Agorafobia la dosis debe ajustarse a cada caso
particular, recomendándose iniciar con 0,5-1 mg/día en 1 o 2 tomas diarias, hasta alcanzar la dosis
efectiva tolerable. La experiencia clínica demuestra un rango posológico de 1a 5 mg diarios.

Farmacocinética:
Absorción: Después de la administración oral de clonazepam, su principio activo (clonazepam) se
absorbe en forma rápida y total. Las concentraciones plasmáticas máximas se registran en la mayoría de
los casos al cabo de 1-4 horas de la toma del medicamento. La biodisponibilidad por vía oral es del
90%. Tras la administración diaria de 6 mg (divididos en 3 dosis diarias), las concentraciones
plasmáticas en estado de equilibrio oscilan entre 25 y 75 ng/ml. Las concentraciones plasmáticas en
estado de equilibrio después de la administración de dosis repetidas pueden llegar a ser cuatro veces
(dosis única diaria) u ocho veces (tres dosis diarias) superiores a las observadas tras la administración
de una sola dosis.
El efecto óptimo se obtiene con concentraciones plasmáticas de clonazepam de 20-70 ng/ml (promedio:
55 ng/ml, aproximadamente).

Distribución: El volumen medio de distribución de clonazepam se calcula en unos 3 l/Kg. Su grado de

fijación a proteínas es del 85%. Se puede estimar que clonazepam atraviesa la barrera placentaria, y se
ha detectado su presencia en la leche materna.

Metabolismo: La transformación metabólica de clonazepam se produce por hidroxilación oxidativa y

reducción del grupo 7-nito, con formación de compuestos 7-amino o 7-acetilamino, que pueden
conjugarse para formar nuevos metabolitos. El principal metabolito es 7-amino-clonazepam, con escasa
actividad anticonvulsivante. Se han identificado, además, otros cuatro metabolitos, pero en menor
proporción.
En un plazo de 4-10 días, se elimina por la orina el 50-70% de la radiactividad total de una dosis oral de
clonazepam marcado y por las heces, el 10-30%, casi exclusivamente en forma de metabolitos libres o
conjugados. Menos del 0,5% se recupera en la orina en forma de clonazepam inalterado.

Eliminación: La vida media de eliminación oscila entre 20 y 60 horas (promedio: 30 horas).

Farmacocinética en situaciones clínicas especiales

No se efectuaron estudios controlados para evaluar la influencia del sexo y la edad sobre la
farmacocinética del clonazepam, como tampoco se estudiaron los efectos de las enfermedades renales o
hepáticas sobre la misma. Debido a que el clonazepam se metaboliza en el hígado, es posible que las
enfermedades hepáticas perjudiquen su eliminación. Por lo tanto, se deberán tomar precauciones antes
de administrar clonazepam a estos grupos de pacientes.

Contraindicaciones:
Clonazepam no debe utilizarse en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las benzodiazepinas,
con evidencia clínica o bioquímica de enfermedad hepática significativa ni con insuficiencia respiratoria
severa. Puede emplearse en pacientes con glaucoma de ángulo abierto sometidos a una terapia
adecuada, pero está contraindicado en el glaucoma agudo de ángulo estrecho.

Precauciones:
Generales: Empeoramiento de las convulsiones: Si se utiliza en pacientes en los cuales coexisten
distintos tipos de trastornos convulsivos, el clonazepam puede aumentar la incidencia o precipitar el
umbral de la crisis tonicoclónicas generalizadas (grand mal). En este caso, puede ser necesario agregar
anticonvulsivantes apropiados o modificar el régimen posológico. El uso concomitante de ácido
valproico y clonazepam puede generar estados de ausencia.
Pruebas de laboratorio durante el uso prolongado: Es aconsejable realizar recuentos sanguíneos
periódicos y pruebas de la función hepática durante la terapia prolongada con clonazepam.
Riesgos de la suspensión abrupta: La suspensión abrupta de clonazepam, particularmente en los
pacientes sometidos a terapias anticomiciales con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el estado
epiléptico. De ahí que sea prudente disminuir el régimen de dosificación de manera gradual cuando se
va a interrumpir la terapia con clonazepam. A medida que se produce la suspensión gradual, es posible
que sea necesario recurrir a una terapia simultánea de sustitución con otro anticonvulsivante.
Precauciones en pacientes con insuficiencia renal: Los metabolitos del clonazepam se excretan por vía
renal; para evitar una acumulación excesiva, se deberán tomar precauciones al administrar el fármaco a
personas con deterioro de la función renal.
Hipersecreción salival: el clonazepam puede producir sialorrea. Se deberá tener en cuenta este hecho
antes de administrar el fármaco a pacientes con dificultades para controlar las secreciones. A causa de
ello, y de la posibilidad de causar depresión respiratoria, el clonazepam debe utilizarse con precaución
en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.

Advertencias:
Interferencias con la función cognitiva y motora: Debido a que clonazepam ejerce efectos depresores
sobre el SNC, los pacientes tratados con este fármaco deberán ser advertidos de la necesidad de evitar
tareas riesgosas que exijan un cierto grado de alerta mental, como operar maquinarias o conducir
vehículos. También se les debe recomendar que, durante la terapia con clonazepam, deben evitar el
consumo de bebidas alcohólicas o el uso concomitante con otros depresores del SNC.
Riesgos durante el embarazo: Datos provenientes de distintas fuentes señalan ciertos riesgos
relacionados con el uso de clonazepam durante el embarazo.
Aspectos y consideraciones generales sobre los anticonvulsivantes: Informes recientes sugieren una
asociación entre el empleo de agentes anticonvulsivantes por mujeres con epilepsia y una elevada
incidencia de defectos al nacer, en los niños de estas pacientes. Los datos son más abundantes con
relación con el uso de la difenilhidantoína y el fenobarbital, si bien éstos también son anticonvulsivantes
prescriptos con mayor frecuencia; existen informes menos sistemáticos o anecdóticos que sugieren una
posible asociación similar con el uso de todos los agentes anticonvulsivantes conocidos.
No se puede considerar que los informes que sugieren una mayor incidencia de defectos al nacer en los
niños de mujeres tratadas con antiepilépticos sean lo suficientemente adecuados como para establecer
una relación causal definitiva. Existen problemas metodológicos intrínsecos para obtener datos
adecuados sobre la teratogenicidad en seres humanos; también existe la posibilidad de que otros factores
(por ej., factores genéticos o la misma condición epiléptica) puedan llegar a ser más importantes que la
terapia farmacológica en la generación de defectos al nacer. La mayoría de las madres que reciben
terapéuticas anticonvulsivantes dan a luz bebés normales. Es importante destacar que no se debe
suspender la terapia con anticonvulsivantes en aquellos pacientes que los reciben para prevenir
convulsiones, ya que existen fuertes posibilidades de que desarrollen status epiléptico precipitado con
hipoxia concurrente, y que ponga en peligro su vida. En los casos individuales en los cuales la gravedad
y la frecuencia de los trastornos convulsivos son de tal magnitud que la suspensión del fármaco no
expone al paciente a un peligro inminente, se podrá considerar la suspensión del fármaco antes y
durante el embarazo; no obstante, no se puede afirmar con total seguridad que las convulsiones, aún las
más leves, no conlleven un riesgo para el embrión o feto en desarrollo.
Aspectos generales de las benzodiazepinas: En diversos estudios se ha sugerido un mayor riesgo de
malformaciones congénitas asociadas con el uso de benzodiazepinas.
También pueden existir riesgos no teratogénicos vinculados con el empleo de las benzodiazepinas
durante el embarazo. Se han comunicado casos de hipotonía, dificultades respiratorias y de
alimentación, e hipotermia en los neonatos cuyas madres han recibido benzodiazepinas durante los
últimos meses del embarazo. Además, los niños nacidos de madres tratadas con benzodiazepinas durante
el embarazo ya avanzado, pueden estar expuestas a algún riesgo de desarrollar síntomas de abstinencia
durante el período posnatal.
Recomendaciones sobre el uso de clonazepam en mujeres en edad fértil: En general sólo se recomienda
el uso de clonazepam en mujeres que pueden llegar a quedar embarazadas, y más específicamente,
durante el embarazo, si la situación clínica justifica el riesgo para el feto.
Al tratar o brindar consejo a estas pacientes, se deberán tener en cuenta las consideraciones específicas
expuestas anteriormente acerca del uso de anticonvulsivantes para la epilepsia en mujeres
potencialmente fértiles.
Como resultado de la experiencia con otros miembros de la misma categoría farmacológica, se considera
que clonazepam es capaz de causar un mayor riesgo de anomalías congénitas cuando se administra a
una mujer embarazada durante el primer trimestre del embarazo. Debido a que rara vez es necesario
recurrir al uso de estos fármacos en forma urgente para el tratamiento de los desórdenes de pánico, la
mayoría de las veces se deberá evitar su administración durante el primer trimestre del embarazo.
El médico evaluará la relación riesgo/beneficio en caso de ser estrictamente necesario.
Se deberá tener en cuenta la posibilidad de que una mujer en edad fértil pueda estar embarazada en el
momento de iniciar la terapia. Si este fármaco se utiliza durante el embarazo, o si la paciente queda
embarazada mientras se encuentra recibiéndolo, se deberá advertir a la paciente sobre el riesgo
potencial para el feto.
Dependencia física o psicológica: Se presentaron síntomas de abstinencia similares en carácter a los
observados con los barbitúricos y el alcohol (por ej., convulsiones, psicosis, alucinaciones, alteraciones
en la conducta, temblor, espasmos musculares y abdominales) luego de la interrupción abrupta del
clonazepam. Los síntomas de abstinencia más severos usualmente han estado limitados a los pacientes
que recibieron dosis excesivas durante un período de tiempo prolongado. Por lo general, se comunicaron
síntomas de abstinencia más leves (por ej., disforia e insomnio) después de la interrupción brusca de las
benzodiazepinas administradas a niveles terapéuticos durante varios meses. En consecuencia, después de
una terapia prolongada, por lo general resulta prudente evitar la suspensión abrupta e instaurar un
esquema de disminución gradual de la posología. Los individuos propensos a la adicción (como los
adictos y los alcohólicos) deberán mantenerse bajo estricta vigilancia cuado reciban clonazepam u otros
agentes psicotrópicos, debido a la predisposición de dichos pacientes al acostumbramiento y la
dependencia.

Interacciones Medicamentosas:
Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros - uno o más - fármacos antiepilépticos, pero
la adición de un nuevo fármaco a la pauta terapéutica debe llevar consigo una cuidadosa valoración de
la respuesta al tratamiento, pues aumenta el riesgo de efectos secundarios (por ej., sedación, apatía).
Si se decide asociar varios antiepilépticos, será preciso ajustar la dosis de cada uno para conseguir el
efecto deseado.
La administración simultánea de inductores enzimáticos, tales como barbitúricos, hidantoínas o
carbamazapina, puede aumentar el metabolismo del clonazepam sin modificar su grado de fijación a las
proteínas plasmáticas. Por el contrario, clonazepam solo no parece inducir las enzimas responsables de
us propio metabolismo.
Con la administración simultánea de clonazepam y fenitoína o primidona se ha descripto, en ocasiones,
un aumento de la concentración sérica de estos dos últimos fármacos.
La combinación de clonazepam y ácido valproico se ha asociado ocasionalmente con un estado
epiléptico de "petit mal".
La administración simultánea de clonazepam y otros fármacos de acción central (p.ej.: antiepilépticos,
anestésicos, hipnóticos, antipsicóticos, analgésicos, miorrelajantes), pueden dar lugar a una mutua
potenciación de sus efecto. Igual sucede, y muy especialmente, con el alcohol.
Si se decide asociar varios medicamento de acción central, será preciso ajustar la dosis de cada fármaco
para conseguir un resultado óptimo.
Los pacientes epilépticos tratados con clonazepam deben abstenerse totalmente del consumo del alcohol,
puesto que su ingestión podría alterar los efectos farmacológicos, disminuir la eficiencia del tratamiento
o provocar efectos secundarios imprevistos.
Se deberá proceder con cautela al utilizar inhibidores del citocromo P-450, especialmente fungicidas
orales, en forma simultánea con clonazepam.

Reacciones Adversas:
Los efectos colaterales de clonazepam se asocian con la depresión del SNC. La experiencia en el
tratamiento de las convulsiones ha demostrado que alrededor del 50% de los pacientes presentan
somnolencia, y alrededor del 30%, ataxia. En algunos casos, estos efectos pueden disminuir con el
tiempo; se observan problemas de conducta en alrededor del 25% de los pacientes.
 Otros trastornos, enumerados por sistema, son:
Neurológicos: Mareos, movimientos oculógiros anormales, afonía, movimientos coreiformes, diplopía,
disartria, disdiadococinesia, apariencia de "mirada fija", cefalea, hemiparesia, hipotonía, nistagmo,
depresión respiratoria, disartria, temblor, vértigo.
Psiquiátricos: obnulación, disminución de la capacidad de concentración, depresión, amnesia
anterógrada, alucinaciones, histeria, confusión, aumento o disminución de la libido, insomnio, psicosis,
intento de suicidio (existen más probabilidades de que se produzcan efectos sobre la conducta en
pacientes con antecedentes de desórdenes psiquiátricos). Se observaron las siguientes reacciones
paradojales: excitabilidad, irritabilidad, conducta agresiva, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad,
trastornos del sueño, pesadillas y sueños vívidos.
Respiratorios: Congestión torácica, rinorrea, disnea, hipersecreción en las vías respiratorias superiores.
Cardiovasculares: Palpitaciones.
Dermatológicos: Urticaria, prurito, exantema, alopecia pasajera, hirsutismo, erupciones cutáneas,
edemas de tobillo y facial.
Gastrointestinales: Anorexia, lengua saburral, constipación, diarrea, boca seca, encopresis, gastritis,
aumento del apetito, náuseas, llagas en encías.
Genitourinarios: Disuria, enuresis, nicturia, retención urinaria.
Musculoesqueléticos: Hipotonía o debilidad muscular, dolores musculares.
Misceláneos: Deshidratación, deterioro general, fiebre, linfadenopatía, pérdida o aumento de peso.
Hematopoyéticos: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia.
Hepáticos: Hepatomegalia, elevaciones transitorias de las transaminasas séricas y de la fosfata alcalina.

Sobredosificación:
Síntomas: Los síntomas de sobredosis o intoxicación van desde cansancio y cefaleas leves hasta ataxia,
somnolencia y estupor, y finalmente comal, con depresión respiratoria y colapso circulatorio.
Tratamiento: En los casos de intoxicación debe considerarse la hipótesis de que en ella se pueden estar
involucrados múltiples agentes. Además del control de la respiración, la frecuencia del puelso y la
presión arterial, está indicado el lavado gástrico, la hidratación con medidas generales de apoyo y la
provisión de equipos de emergencia para tratar posibles obstrucciones de las vías aéreas. La hipotensión
puede tratarse con agentes simpaticomiméticos.
Advertencia: Flumazenil es un antagonista específico de los receptores de las benzodiazepinas. Se
considera una medida adyuvante para el manejo de una sobredosis con benzodiazepinas. Pese a ello, el
antagonista benzodiazepínico flumazenil no está indicado en pacientes con epilepsia a quienes se hayan
administrado benzodiazepinas. El antagonismo del efecto benzodiazepínico en tales casos puede
provocar convulsiones, particularmente en largos tratamientos y en sobredosis con antidepresivos

si alguien me puede decir para que tipo de pacientes son recetados estos medicamentos

sulpinex 200mg.

valprax 500mg.

clonazepam 2mg

El Sulpinex es para los trastornos obsesivo compulsivos, neurosis de ansiedad fóbica.,

El Valprax para las migrañas, epilepsia y trastornos bipolares.,
El Clonazepam es un ansiolítico, antifóbico y anticonvulsionante

 como trabaja dopamina cerebro

Científicos pudieron detectar que trabaja en el "centro de placer" del cerebro y bloqueando su efecto,
se limita la tendencia a consumir esa droga

El bloqueo de una hormona relacionada con la regulación del apetito puede limitar la adicción a la
cocaína. El descubrimiento, a cargo de un grupo de investigadores de la Universidad de California en
Irvine, Estados Unidos, sostuvo que este descubrimiento es una puerta abierta para superar la
adicción a la cocaína.

Dirigido por Shinjae Chung y Olivier Civelli, el estudio identificó cómo la hormona concentradora de
melanina (MCH) trabaja con la dopamina en el “centro de placer” del cerebro para crear una
respuesta adictiva al uso de la cocaína. Según publicó el diario Crítica de la Argentina, los
investigadores encontraron que bloqueando la MCH en esas células cerebrales se limitaba la adicción
a la cocaína.

La dopamina es un neurotransmisor esencial para el funcionamiento normal del sistema nervioso

central. También está asociada con las sensaciones de placer y se libera en el cerebro mientras se
come, se tiene el sexo o se consumen drogas.

El estudio es el primero en detallar la interacción de la MCH y la dopamina en la adicción a la

cocaína y muestra que esto ocurre en una porción de la parte delantera del cerebro que se cree juega
un importante papel en la adicción y en las sensaciones de placer y miedo. El estudio aparece en la
edición en internet de esta semana de la revista Proceedings of the National Academy of Sciences.

"El descubrimiento indica que la MCH es un regulador clave de la dopamina en el área del cerebro
asociado a la vez con el placer y la adicción". declaró Civelli. "Creemos que los esfuerzos para
estudiar la MCH pueden conseguir nuevos tratamientos para romper la adicción a la cocaína y,
posiblemente, a otras drogas, tales como las anfetaminas.", dijo.

En los mámiferos, la MCH está relacionada con la regulación de la conducta alimenticia y el balance
energético. Altos niveles de esta hormona pueden intensificar las sensaciones de hambre, y los
investigadores piensan que compuestos concebidos para reducir esta hormona pueden tener un uso
potencial también, en el tratamiento de la obesidad.

UN NEUROTRANSMISOR QUE SE LAS TRAE

DOPAMINA
Esta relacionada con las funciones motrices, las
emociones y los sentimientos de placer.
Controla el sistema retiniano y los sistemas encargados de
activar los centros responsables de la actividad motora,
así como los de regular ciertas secreciones hormonales,
transmite información a las células del meso-encéfalo que
conectan con el córtex frontal y con distintas estructuras
del sistema límbico. Estos dos últimos sistemas tienen una
función muy importante en la vida emocional de las
personas y su mal funcionamiento es característico en
algunos tipos de psicosis
La dopamina es un neurotransmisor fabricado por el
organismo a partir de un aminoácido aportado por la
alimentación: la tiroxina. Las neuronas que
contienen dopamina se encuentran en varias zonas
del cerebro: el hipotálamo, la sustancia negra, la
corteza cerebral y el sistema límbico.
La dopamina es un neurotransmisor relacionado
con el desarrollo de adicciones. Es un
neurotransmisor inhibitorio, lo cual significa que
cuando encuentra su camino a sus receptores,
bloquea la tendencia de esa neurona a
dispararse. La dopamina esta fuertemente asociada
con los mecanismos de recompensa en el cerebro.
Las drogas como la cocaína, el opio, la heroína, y el
alcohol promueven la liberación de dopamina, al
igual que lo hace la nicotina.
El doctor Stefan Brene del Instituto Karolinska en
Estocolmo afirma haber descubierto qué hace que
algunas personas sientan el bienestar y la energía del
ejercicio y otras no. Para el equipo, todas estas
actividades tienen un camino en común, la liberación de
dopamina en el cerebro. La dopamina, es uno de los
“mensajeros alegres” (SEROTONINA,
NORADRENALINA Y DOPAMINA).
Los mensajes que son “felices” o positivos, son llevados
por los “MENSAJEROS ALEGRES”, técnicamente se
conoce como: sistema biogenético de amino/endorfina.
Otros mensajes son sombríos y depresores. Estos son
llevados por los “MENSAJEROS TRISTES”. La mayor
parte de los centros nerviosos reciben ambos tipos de
mensajes. Mientras ésta transmisión esté en balance todo
funciona con normalidad, parece que se concentran en
áreas del cerebro contiguas a los lugares de mayor
secreción de endorfina.
Cuando la función de la dopamina disminuye también
disminuye la función de la endorfina. Cuando
demasiado estrés causa una disminución de la dopamina
la persona pierde su “anestésico” natural.
“Hemos descubierto un solo camino en común para todas
las adicciones, ya sea heroína, morfina, cannabis,
cocaína, anfetaminas, no importa, la ruta que se crea en
el cerebro no tiene nada que ver con los efectos que causa
la droga en la persona. La adicción es algo aparte y ajena
a la actividad que la produce. Todas estas drogas y
actividades precipitan una señal química en la materia
gris que llega a la parte frontal del cerebro. Esa señal
causa siempre lo mismo: el flujo de dopamina en el
cerebro. Se cree que la dopamina es lo que hace que los
ratones sigan corriendo y que el adicto a la heroína
recurra a lo que sea para buscar su dosis. El fin es activar
esta región en el cerebro que libera la dopamina. Esta
sustancia es la que causa el sentimiento de bienestar en
algunas personas que se vuelven adictas al ejercicio”.
Las neuronas de los adictos, abocadas a una anormal y
elevada cantidad de dopamina responden
defensivamente y reducen el número de receptores
dopaminérgicos. Así se explica por qué los drogadictos
empiezan tomando drogas para sentirse mejor, para luego
tener que consumirlas para evitar la sensación de
malestar y necesitan cada vez más sustancia para lograr
el mismo efecto. Los neurocientíficos sostienen hoy que la
predisposición a la adicción a la heroína o a cualquier
otro opiáceo puede ser en muchos casos hereditaria, hasta
el punto que se han identificado ya los genes que
codifican la actividad de la dopamina en el cerebro.
Poca dopamina en ciertas áreas cerebrales desencadena
los temblores y parálisis propias de la enfermedad de
Parkinson; demasiada dopamina causa las alucinaciones
y los pensamientos paranoicos de la esquizofrenia.
La dopamina, sin embargo, es más que una molécula de
placer y desempeña un extraordinario papel en el
aprendizaje y la memoria.
Cada vez que un neurotransmisor como la dopamina llega
a una sinapsis, los circuitos que desencadenan un
pensamiento, una motivación o una acción son vía
prioritaria en el cerebro. En las adicciones, la dopamina
actúa como un neurotransmisor tan potente que las
personas, objetos, situaciones y lugares en que se
consumió la droga quedan firmemente fijados en la
memoria. Se ha demostrado también que, estimulados
mediante el olor a tabaco, los fumadores no pueden
controlar la urgencia de fumar de forma idéntica a como
los perros estudiados por Pavlov no podían dejar de
salivar ante el estímulo de comida.
Dr. Miguel Osío Sandoval

Cefalea
Migraña y otros dolores de cabeza

MIGRAÑA
La migraña representa uno de los tipos de dolor de cabeza
más frecuente en la población general de cualquier edad.
Aunque afecta de forma más común a las mujeres esta
entidad compromete a aproximadamente el 27% de la
población general. En los pacientes pediátricos el género
masculino y femenino muestra la misma proporción de
diagnóstico; este hecho refleja el papel hormonal en el
desarrollo de esta entidad. Otros factores relacionados en la
fisiopatología son la inflamación del sistema trigeminal
vascular cerebral, genética y la presencia de factores
desencadenates.

Manifestacion clínicas
Se describe un dolor que en la mayoría de los casos es de
alta intensidad, usualmente afectando la mitad del cráneo,
de tipo palpitante que dura sin toma de medicamentos entre
4 y 72 horas. En la mayoría de los casos obliga al paciente
a mantener quietud. Se acompaña de de síntomas como
fotofobia (intolerancia a la luz), fonofobia (intolerancia al
ruido) nauseas y/o vómito. Además de los síntomas
anteriores es usual encontrar en los pacientes síntomas
premonitorios (periodo prodrómico)de la migraña los cuales
pueden aparecer varios días antes del inicio del dolor,
algunos de estos son cambios en el estado de ánimo,
aumento o diminución del apetito, insomnio, somnolencia y
bostezo. De igual forma síntomas similares pueden seguir al
dolor luego de su resolución (periodo postdrómico).

Tipos de migraña
Aunque existen múltiples clases de migraña esta entidad se
clasifica en dos tipos escenciales llamados migraña sin aura
y migraña con aura. La primera de ellas está conformada
por los síntomas mencionados sin presentar alguna
manifestación clínica adicional. La segunda presenta los
mismos síntomas pero usualmente se suele acompañar
antes del inicio del dolor de síntomas visuales (fenómenos
centellantes, pérdida de la visión por segmentos), síntomas
sensitivos (adormecieminto y hormigueo en extremidades) y
síntomas de lenguaje (incapacidad para pronunciar y
encontrar algunas palabra). Estos síntomas conocidos como
aura pueden también aparecer durante o luego del dolor y
su duración oscila entre 5 y 60 minutos. Otros síntomas
menos frecuentes que también conforman el aura son
vértigo, visión doble, acufenos y pérdida de la fuerza en un
lado del cuerpo de forma transitoria.

Factores desencadenantes de la migraña

Existen muchos factores de diversos tipos, capaces de
favorecer la aparición de los ataques de migraña. Algunos
de estos son:
Alimentos y bebidas: Vinos con alto contenido de taninos,
quesos, comidas picantes y condimentadas.
Cambios climáticos: Especialmente por variaciones en la
humedad y presión barométrica.
Exposición solar prolongada.
Sueño: Por exceso o por deprivación.
Medicamentos: Anticonceptivos orales
Tabaquismo: fumadores activos y pasivos
Variaciones del estado de ánimo: stress, ansiedad y
depresión.

Tratamiento
Tratamiento preventivo: Además de la mejoría en calidad de
vida; el tratamiento preventivo está dirigido a disminuir la
frecuencia e intensidad de los ataques de dolor. Usualmente
se debe tomar de forma contínua durante 3 a 6 meses. El
inicio de su efecto ocurre luego de las primeras 6 semanas
de tratamiento y se indica en pacientes con una alta
intensidad y frecuencia de dolor. Se utilizan medicamentos
como el propranolol, amitriptilina, flunarizina, cinarizina,
topirmato y acido valproico. El uso de suplementos
vitaminícos y de sustancias naturales juega un papel
importante en el control del número de ataques.
Hacen parte adicional de este tratamiento la modificación de
estilos de vida, cambios nutricionales, planes de ejercicio,
mejoría de ciclos de sueño de acuerdo a recomendaciones
médicas. Tratamiento agudo: Son las diferentes medidas
encaminadas a la resolución inmediata del dolor. Contamos
con tratamientos orales y parenterales (inyecciones
intramusculares y endovenosas). Otras acciones útiles son
el aislamiento de estímulos luminosos intensos y ruido.
Algunas de las alternativas disponibles son los
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el
naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. Medicamentos como
la cafeina, ergotamina, medicamentos triptanes (naratriptan
y sumatriptan), dexametasona, haloperidol y sulfato de
magnesio son también de alta efectividad. El uso no
controlado de algunos de ellos genera el riesgo de producir
cefalea por
abuso de medicamentos.

Complicaciones de la migraña
-Status migrañoso: Corresponde a los ataques de las
características previamente mencionadas pero con duración
mayor a 3 días. Requieren valoración especializada y el
tratamiento más efectivo se describe con haloperidol y
dexametasona.
-Infarto migrañoso: Se refiere a la aparición de lesiones
isquémicas de un territorio vascular cerebral específico
durante un ataque de dolor en presencia de uno o más
síntomas de aura.
-Migraña crónica: Se define como ataques de migraña
durante más de 15 días por mes, por 3 meses consecutivos
en ausencia de abuso de medicamentos.
-Aura persistente sin infarto: Síntomas de aura persistentes
por más de una semana sin evidencia imagenológica de
infarto.
-Convulsión provocada por migraña: Convulsión
desencadenada durante un ataque de migraña con aura.
Recomendaciones: Aunque es una patología de diagnóstico
y tratamiento accesible a la comunidad médica general,
recomendamos al menos 3 valoraciones anuales por su
neurólogo con el fín de optimizar los tratamientos y evitar la
aparición de las complicaciones mencionadas. No se
recomeidna de forma rutinaria la realización de estudios de
TAC, resonancia magnética cerebral o
electroencefalograma.

CEFALEA TIPO TENSION

Introducción: Previamente conocida como cefalea tensional.
Es el tipo de cefalea primaria (sin causa específica) más
frecuente en la población general , describiéndose en hasta
el 78% de la población general. Al igual que la migraña es
más frecuente en el género femenino. Su mecanismo de
enfermedad no está claramente definido. Manifestaciones
clínicas: A diferencia de la migraña es un dolor de baja
intensidad, descrito como sensación de peso, afectando
toda la cabeza y usualmente no acompañado de ningún
síntomas adicional (nauseas, vómito, intolerancia al ruido y
la luz). La duración de cada episodio va desde 30 minutos
hasta 7 días. Es frecuente encontrar en el mismo paciente
este tipo de dolor asociado a dolor tipo migraña. Es posible
encontrar areas de dolor a la palpación digital en el cuello
conocidos como puntos gatillo en el momento de la
evaluación clínica. De acuerdo al número de ataques por
mes y año se ha dividido en cefalea tipo tensión episódica y
cefalea tipo tensión crónica.

Tratamiento
Tratamiento preventivo: Guarda las mismas características y
objetivos del tratamiento preventivo de la migraña. Su
efectividad toma de igual forma varias semanas en mostrar
efectividad. Una de las opciones más efectivas son los
antidepresivos tricíclicos dentro de los cuales se encuentra
la amitirptilina y la nortriptilina. Algunos de los efectos
adversos reportados son la sedación, resequedad oral y
retención urinaria. Otras opciones son la mirtazapina,
duloxetina y topiramato. Se ha descrito utilidad con la
realización de fisioterapia e infiltración de los puntos
dolorosos cervicales. El manejo de las alteraciones,
emocionales y de sueño juega un papel importante en la
mejoría de este tipo de dolor.

Tratamiento agudo: No es frecuentemente indicado en

razón a que el dolor es de baja intensidad. Se describe
utilidad con analgésicos convencionales como AINEs y
medicmaentos inyectados como dipirona.
Complicaciones: En razón a la alta frecuencia de dolor
existe alto riesgo de cronificación y de abuso de
analgésicos.
Recomendaciones: Este tipo de pacientes debe ser
atendidos en frecuencia de al menos 2 controles con el fin
de evitar complicaciones. No se recomeidna de forma
rutinaria la realización de estudios de TAC, resonancia
magnética cerebral o electroencefalograma.

CEFALEA EN RACIMOS
Introducción: A diferencia de los tipos de dolor de cabeza
descritos, este es de baja frecuencia y afecta de forma más
común al género masculino. Manifestaciones clínicas: Se
conoce como uno de los tipos de dolor de cabeza de mayor
severidad. Aunque es de localización variable se ubica con
mayor frecuencia en la región orbitaria y periorbitaria siendo
usualmente descrito como tipo punzada de duración entre
15 y 180 minutos. En más del 80% de los casos se
acompaña de al menos dos síntomas acompañantes como
inquietud, caída palpebral, disminución del tamaño de la
pupila, lagrimeo, enrojecimiento ocular y congestión nasal.
La frecuencia de ataques oscila desde ocho al día hasta un
ataque interdiario. De forma característica interrumpe los
ciclos de sueño generando despertares por dolor los cuales
afectan también las siestas durante el día. Son factores
desencadenantes el consumo de cigarrillo y de alcohol. De
forma característica aparecen periódicamente en
temporadas definidas del año.

Tratamiento
Tratamiento agudo: El medicamento de mayor efectividad
es el oxígeno a dosis de 10 L por minuto durante 15
minutos. Otras alternativas son el sumatriptan inhalado o
inyectado subcutáneo. Existen reportes exisotos con
lidocacina inhalada.
Tratamiento preventivo: Se indica de forma continua durante
los periodos de dolor que duran entre 4 y 12 semanas. Los
medicamentos usados de forma más frecuente son el
verapamilo y el carbonato de litio. Otras alternativas son el
divalproato de sodio y el topiramato. Se recomeidna el uso
de medicamentos esteroides de forma transicional hasta
lograr dosis altas de los medicamentos preventivos
mencionados.
Compliaciones: Aunque en el 90% de los casos este tipo de
dolor inicia de forma episódica es factible en un porcentaje
menor el inicio en la forma crónica la cual es la complicación
más importante de este tipo de cefalea. Esta forma crónica
se refiere a la existencia de episodios sin remisión de más
de un año o periodos libres de dolor entre racimos menores
a un mes.
Recomendaciones: En este tipo de dolor de cabeza se
recomienda la obtención de una imagen de resonancia
magnética con el fin de descartar lesiones estructurales
intracerebrales que expliquen el dolor. El seguimiento debe
hacerse de forma rutinaria por neurología.

OTROS TIPOS NO COMUNES DE DOLOR DE CABEZA

Hemicrania contínua
La hemicrania continua es una entidad caracterizada por la
presencia de dolor continuo de intensidad leve a moderado
unilateral con exacerbaciones sin factor desencadenante
especifico, de 20 minutos a varios días de duración. Es más
prevalerte en mujeres con una proporción de 2.4/1. La edad
promedio de aparición es 49 años. Estas exacerbaciones se
acompañan de signos autonmicos locales de menor
intensidad a los presentados en las cefaleas trigeminales,
describiéndose que menos del 30% de los pacientes
presentan inyección conjuntival, rinorrea, congestión nasal,
miosis o ptosis. Síntomas como lagrimeo, nauseas foto y
fonofobia se presentan hasta en el 50% de los casos. El
dolor no presenta empeoramiento con maniobras de
Valsalva, posiciones específicas o con ejericicio. La
duración de las exacerbaciones es de 1 a 2 h . A diferencia
de las entidades incluidas en las cefaleas trigeminales la
localización del dolor no es típica en la rama V1,
pudiéndose localizar en la región occipital y cuello. Son
diagnósticos diferenciales son la neuralgia del
supraorbitario, la cefalea disautonómica pos traumática y los
desórdenes de la articulación temporo mandibular. Es
posible confundirse con cefalea hípnica y cefalea en
racimos debido a las exacerbaciones nocturnas.
Tratamiento: Indometacina en dosis de 25 a 250 mg

Cefalea hípnica
El dolor descrito en este tipo de cefalea es de intensidad
moderada o severa en la mayoría de los casos, de carácter
pulsátil u opresivo. La localización es global en 61% de los
pacientes, siendo menos frecuente lateralizado o alternante:
con frecuencia promedio de uno por noche con duración
entre 15 y 180 minutos. La aparición del dolor se da entre la
primera y cuarta hora de sueño siendo muy poco frecuente
inicio de ataques antes o después de este lapso. No se
describen factores desencadenantes específicos. Aunque
muy raros es posible encontrar síntomas acompañantes
como nauseas sin emesis, fotofobia o fotofobia leve. De
igual forma se ha descrito signos y síntomas autonómicos
en algunos pacientes haciendo importante diferenciarlos de
hemicrania continua y cefalea en racimos.
Tratamiento: Cafeina - Carbonato de Litio

Cefalea primaria por tos

Se estima una prevalencia de 0.4 a 1% siendo más
frecuente en el género masculino con un promedio de edad
de 76 años. La duración de este tipo de síndrome puede ir
de 2 meses a 2 años. Aunque se han descrito series de
cefalea con importante empeoramiento con la tos, se
considera que este fenómeno debe ser el provocador y no
una causa de empeoramiento. En caso contrario se deben
sospechar etiologías secundarias.

El tipo de dolor descrito es bilateral en el 90% de tipo sordo

de inicio abrupto, de intensidad moderada a severa con
localización en las regiones de la línea media del cráneo. Es
descrito por algunos pacientes como de menor incidencia
luego del despertar y al mantener posición supina. No
presenta asociación a síntomas como nauseas, emesis, foto
o fonofobia. Además de la tos son factores
desencadenantes los estornudos, limpieza nasal, risa y la
defecación. No se desencadena por ejercicios prolongados.
Los principales diagnósticos diferenciales de la cefalea
asociada a tos son disección carotidea, Disección vertebro
basilar, malformacion Chiari tipo I, hematoma subdural,
platibasia y neoplasias cerebrales.

El estudio diagnóstico de estos pacientes siempre debe

incluir resonancia magnética cerebral. La práctica de
ultrasonido carotideo y estudio angiográfico se recomiendan
de acuerdo a cada caso individual.

Tratamiento: Indometacina

Cefalea primaria asociada a la actividad sexual

Es una entidad más frecuente en hombres con una
proporción de 3/1, siendo más frecuente en edad
reproductiva (media 38 años). Aparece en brotes que
pueden durar desde 2 días a 18 meses acompañando el 20
a 50% de las relaciones sexuales, siendo constante en la
menor proporción de pacientes. Se estima como el 1% de
las cefaleas considerándose sub registrada teniendo en
cuenta la verguenza probablemente generada al consultar
por este tipo de dolor. Tiene una alta coomorbilidad con
migraña, cefalea tipo tensión y cefalea por ejercicio.

La característica del dolor es de alta intensidad, bilateral en

67 % de los casos, de localización variable siendo más
frecuente en la región occipital y global, describiéndose
como pulsátil o sordo con algunos reportes de tipo punzada.
La duración es un criterio no definido aún por la IHS
describiéndose episodios desde 1 minutos hasta 24 horas
con un promedio de 30 minutos; teniendo en cuenta que el
periodo de mayor severidad no sobre pasa 4 horas. Se
puede acompañar de nauseas, sensación de vértigo y
cambios en el estado de ánimo. El dolor aparece en el 93%
de los casos en relaciones sexuales acompañadas de
compañero, describiéndose también en actividad sexual
masturbatoria. En el 40% de pacientes se reporta
desaparición del dolor al interrumpir la relación sexual.