BASC 

Sistema de evaluación de conducta para niños
HISTORIA ESTRUCTURADA DEL DESARROLLO  
       
                            Cecil R. Reynolds and Randy W. Kamphaus

             Formato para llenar:    Cuestionario    Entrevista

Nombre del entrevistador ____________________________Fecha __________
Nombre del niño ___________________ Fecha de nacimiento _______Edad__
Dirección ___________________________________________________________
Escuela ____________________________________Teléfono_________________
Grado escolar ____________                        Sexo  M      F 
Profesor __________________________________

                          INSTRUCCIONES ­ ANOTACIONES

Favor   contestar   todas   las   preguntas   lo   mejor   posible   aunque   le

parezcan no pertinentes. Sí no entiende alguna de ellas, por favor
pídale ayuda a quien le entregó el cuestionario.

PERSONA QUE RESPONDE

Nombre ______________________________________________________________
Relación con el niño ________________________________________________
Dirección ___________________________________________________________
Teléfono de la residencia ______________ Teléfono del trabajo _______

INFORMACION SOBRE LA REFERENCIA

Porque solicita ayuda para este niño? _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Quién lo envió a nuestro servicio? __________________________________
_____________________________________________________________________

Qué clase de servicio busca para el niño ( por ejemplo, cambio de 
escuela, tratamiento, evaluación psicológica, evaluación para 
internado, etc.)?____________________________________________________
_____________________________________________________________________

PADRES                                              ANOTACIONES

1
Nombre de la madre _________________________  Madrastra: No___ Si ___
Dirección ___________________________________________________________
Teléfono residencia ___________________ Teléfono del trabajo ________
Ocupación _____________________________ Empleador ___________________
Cuánto   hace   que   tiene   este   empleo   _____   Mayor   nivel   académico
obtenido _____

Nombre de el padre _________________________  Padrastro  No___ Si ___
Dirección ___________________________________________________________
Teléfono residencia ___________________ Teléfono del trabajo ________
Ocupación _____________________________ Empleador ___________________
Cuánto   hace   que   tiene   este   empleo   _____   Mayor   nivel   académico
obtenido______

Tiene el niño otros padres  (Padrastros­Madrastras) No _____ Si _____
En caso afirmativo dar la información que sigue:
Nombre ______________________________________________________________
Relación con el niño ________________________________________________
Teléfono de la residencia _____________ Teléfono del trabajo ________
Dirección ___________________________________________________________

PERSONAS RESPONSABLE                                                 
Con que adultos vive el niño_________________________________________
Cuanto hace que vive en esta situación ______________________________

Favor dar la siguiente información sobre personas encargadas, sino la
ha dado antes

Nombre ________________________________ Relación con el niño ________
Dirección ___________________________________________________________
Teléfono residencia ___________________ Teléfono trabajo ____________
Ocupación ________________________ Empleador ________________________
Cuánto hace que tiene este empleador _______ Mayor nivel obtenido ___
Nombre ________________________________ Relación con el niño ________
Dirección ___________________________________________________________
Teléfono residencia ___________________ Teléfono trabajo ____________
Ocupación ________________________ Empleador ________________________
Cuánto   hace   que   tiene   este   empleo   _______   Mayor   nivel   académico
obtenido ______

             
CUIDADO DEL NIÑO                                    ANOTACIONES

2
Si   los   encargados   del   niño   trabajan   fuera   de   la   residencia,   favor
suministrar la siguiente información:

Quién cuida del niño cuando los encargados salen ____________________
Cuántas horas diarias está el niño en esta situación ________________
Cuántas personas diferentes cuidan al niño favor explicar) __________

HISTORIA FAMILIAR                                                   

Se relaciona mejor el niño con uno de los padres:  No ___ Si ___ Con
cual? ____________________
Se ha separado este niño de sus padres, divorcios o muerte? No__ Si _
En caso afirmativo, cuando? __________________ Que edad tenía el niño
entonces?_____________________
Favor describir las circunstancias: _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En   caso   de   separación   o   divorcio   de   los   padres,   quién   tiene   su
custodia? ___________________________________________________________
Con qué frecuencia ve al niño el otro padre?  semanal o más ___  una
o dos veces al mes ___ Pocas veces por año ___ Nunca ___

HERMANOS/HERMANAS                                                    

Favor dar la lista de hermanos y hermanas u otro niño que viva con la
familia

EDAD       SEXO      RELACION CON EL NIÑO      VIVE EN EL HOGAR
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cómo se lleva el niño con hermano(s) y/o hermana(s)?_________________
_____________________________________________________________________

RESIDENCIA DEL NIÑO  (Señale uno)                                    
Apartamento___   Casa____   Otro   ____   Cuánto   hace   que   vive   en   esta
dirección?____________

RELACIONES FAMILIARES                                             

Señale las actividades en las que participa el niño con la familia

3
  Cine     Comidas    Conversaciones   Visitas a familiares   Iglesia
  Juegos   Deportes   Viajes           Televisión             Otros
 

Con cuanta frecuencia el niño ve a sus abuelos? (escoja una):

(  ) semanalmente o más      (  ) una o dos veces al mes
(  ) nunca                   (  ) los abuelos no viven
(  ) pocas veces al año 

Qué es lo que más le gusta de este(a) niño(a) ?______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Qué es lo que le parece más difícil en la crianza del niño(a)?_______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Qué quiere usted que este(a) niño(a) sea cuando crezca ?_____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
      
Qué nivel de educación espera usted que la niño(a) complete (escoja 
uno):

(  )  Bachillerato  (  )  Educación técnica o Vocacional
(  )  Universidad   (  )  Postgrados, u otros estudios avanzados

Quién es el encargado principal de la disciplina en su hogar?________

Están   todas   las   personas   que   cuidan   el   niño   de   acuerdo   con   esa
disciplina ? ___

Describa sus normas disciplinarias __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

EMBARAZO:                                                           

El niño es producto de un embarazo planeado?         Si (  )  No (  )

4
Estuvo la madre bajo vigilancia médica?              Si (  )  No (  )

Número de embarazos previos incluyendo abortos  _____________________

Marque una de las siguientes complicaciones durante el Embarazo:

(  )  Dificultad para la concepción
(  )  Sarampión
(  )  Hinchazón excesiva
(  )  Neumonía 
(  )  otros (incompatibilidad de RH, etc.)
(  )  Traumas Maternos: Describa ____________________________________
(  )  Hospitalizaciones durante el embarazo: Causa: _________________
(  )  Rayos X durante embarazo: En qué mes: _________________________
(  )  Medicamentos usados en el embarazo: Cuáles ____________________
(  )  Ingestión de alcohol durante el embarazo: frecuencia: _________
(  )  Consumo de cigarrillo durante el embarazo: frecuencia: ________
(  )  Preeclampsia o Eclampsia
(  )  Vómito excesivo
(  )  Problemas Emocionales
(  )  Anemia
(  )  Ganancia de peso anormal
(  )  Rubéola
(  )  Sangrado Vaginal
(  )  Presión Arterial Alta
(  )  Otro tipo de drogas consumidas durante el embarazo:____________

    TIPO      FRECUENCIA  DROGAS FORMULADAS POR EL MEDICO

_________________    ___________________         SI ____ NO ____

_________________    ___________________         SI ____ NO ____

_________________    ___________________         SI ____ NO ____

NACIMIENTO

Al nacimiento del niño, que edad tenía la madre?__ edad del Padre ___
Edad de la madre al nacimiento del primer hijo  _____________________
El niño nació en un hospital? Si __ No __ Donde? ____________________
Duración del embarazo ________ semanas. 
Peso del niño al nacer _________________   gramos____________________
Duración del parto ___________ horas.  Puntaje del apgar_____________
Condiciones del niño al nacimiento___________________________________
Condiciones de la madre al nacer el niño ____________________________
Señale cuales de las siguientes complicaciones ocurrieron durante el
nacimiento.

(  )  Uso de Fórceps
(  )  Nacimiento en podálica  (de pies o sentado)
(  )  Parto inducido
5
(  )  Cesárea
(  )  Otras complicaciones del parto:
      Describa ______________________________________________________
(  )  Incubadora:  No ___  Si ___  Cuanto tiempo?  __________________
(  )  Ictericia: Fototerapia: No ___Si ___ Cuanto tiempo?____________
(  )  Problemas respiratorios inmediatamente después del parto:
      Describa ______________________________________________________

Necesitó oxígeno?  No ___ Si ___ Cuanto tiempo? _____________________
Fue anestesiado durante el parto?  No ___ Si ___ Qué clase de 
anestesia? _______

Duración de la estadía en el hospital:  
Madre: __________________ días          Bebé: _________________ días

DESARROLLO

A que edad realizó el niño por primera vez lo siguiente.   Por favor
indique año/mes.

__________ Voltearse        __________ Bajar escalas
__________ Sentarse solo    __________ Mostrar atracción o interés
                                       por el sonido
__________ Gatear           __________ Entender las primeras palabras
__________ Pararse solo     __________ Hablar las primeras palabras
__________ Caminar solo     __________ Habló con frases
__________ Subir escalas 

El   niño  fue   alimentado  al   seno?  No   __  Si   __  Cuando   fue  destetado?

___________
El niño fue alimentado con biberón? No __ Si __ Cuando fue destetado?
___________
Cuando se le enseñó a controlar esfínteres?  En el Día ________ En la
noche ____ 
Se orinó en la cama después del entrenamiento?      No _____ Si _____
                                       Hasta que edad? ______________
Se ensució en la cama después del entrenamiento?    No _____ Si _____
                                       Hasta que edad? ______________
Hubo alguna razón médica para que se mojara o ensuciara en la cama? 
No ___ Si ___ Descríbala por favor:__________________________________
_____________________________________________________________________

El niño tuvo alguno de los siguientes problemas? Si los tuvo 
descríbalos.

Dificultad para caminar .......  No ___ Si __________________________
Lenguaje poco claro ...........  No ___ Si __________________________
Dificultades en la alimentación  No ___ Si __________________________
Bajo de peso ..................  No ___ Si __________________________
6
Sobrepeso .....................  No ___ Si __________________________
Cólicos .......................  No ___ Si __________________________
Trastornos del sueño ..........  No ___ Si __________________________
Trastornos alimenticios .......  No ___ Si __________________________
Dificultades para aprender a 
montar en bicicleta ...........  No ___ Si __________________________
Dificultades para aprender a
brincar .......................  No ___ Si __________________________
Dificultades para aprender a
lanzar o atrapar ..............  No ___ Si __________________________

Durante los primeros cuatro años; el niño tuvo algún problema 
especial en alguna de las siguientes áreas? 

Alimentación  .....................  No ___ Si ______________________
Habilidad motora ..................  No ___ Si ______________________
Somnolencia .......................  No ___ Si ______________________
Rabietas temperamentales ..........  No ___ Si ______________________
Insomnio ..........................  No ___ Si ______________________
Falta de motivación ...............  No ___ Si ______________________
Separación de los padres  .........  No ___ Si ______________________
Llanto excesivo ...................  No ___ Si ______________________

Cuál mano usa el niño para escribir o dibujar? ________ Comer?_______
_________________
                   Otro ( lanzar, etc.) _____________________________
EL niño ha sido obligado a cambiar de mano?  No ___ Si ___

HISTORIA MEDICA                                                   

ENFERMEDADES/LESIONES DE LA NIÑEZ

Marque   la   enfermedad   que   el   niño   haya   tenido   e   indique   la   edad

(año/mes).

(  )  Sarampión _______________________
(  )  Rubéola   _______________________
(  )  Papera    _______________________
(  )  Viruela   _______________________
(  )  Tuberculosis  _________________________________________________
(  )  Tosferina _____________________________________________________
(  )  Fiebre escarlatina ____________________________________________
(  )  Heridas en la cabeza:          Describa _______________________
(  )  Coma o pérdida de conciencia:  Describa _______________________
(  )  Fiebre alta continua:          Describa _______________________
(  )  Fiebre Reumática :             Describa _______________________
(  )  Difteria:                      Describa _______________________
7
(  )  Meningitis:                    Describa _______________________
(  )  Encefalitis:                   Describa _______________________
(  )  Anemia:                        Describa _______________________
(  )  Fiebre por encima de 40º       Describa _______________________

Describa otras enfermedades graves o cirugías:

Enfermedad/Cirugía                                 Edad

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Este niño ha tomado medicamentos por largo tiempo (más de 6 meses)?  
No __ Si__ Cuando? ________________________  De qué clase? __________
_____________________________________________________________________

Por   favor   indique   si   actualmente   tiene   alguno   de   los   siguientes

problemas, en caso afirmativo por favor escriba conque frecuencia.

RESPITATORIOS

Resfriados frecuentes............ No_____ Si_________________________
Tos crónica...................... No_____ Si_________________________
Asma............................. No_____ Si_________________________
Sinusitis........................ No_____ Si_________________________

CARDIOVASCULAR

Falta de aire o mareo con el ejercicio físico......... No__ Si_______
Actividad física limitada debido a condición cardiaca. No__ Si_______
Ruidos cardiacos...................................... No__ Si_______

GASTROINTESTINAL

Vomito Excesivo............................. No__Si__________________
Diarrea frecuente........................... No__Si__________________
Estreñimiento............................... No__Si__________________
Dolor de estomago........................... No__Si__________________
GENITO URINARIO

Se orina en la cama o la ropa............... No__Si__________________
Dolor al momento de orina................... No__Si__________________
Orina excesivamente......................... No__Si__________________
Olor fuerte de la orina..................... No__Si__________________

MUSCULO ESQUELETICO
8
Dolor muscular.............................. No__Si__________________
Cuando____________________________ Donde_____________________________
Marcha torpe................................ No__Si__________________
Mala posición corporal...................... No__Si__________________
Otros problemas musculares.................. No__Si__________________
Cuales_______________________________________________________________

PIEL

Erupciones frecuentes....................... No__Si__________________
Aparecen morados fácilmente................. No__Si__________________
Ardor................ No___ Si______  Describir______________________
_____________________________________________________________________
Acné severo................................. No__Si__________________
Eczema rasquiña............................. No__Si__________________

NEUROLOGICOS

Ataques/Convulsiones....... Si__ No__  Describa______________________
_____________________________________________________________________
Problemas del lenguaje......................... Si _____    No ______
Propenso a accidentes.......................... Si _____    No ______
Se come las uñas............................... Si _____    No ______
Chupa dedo..................................... Si _____    No ______
Chasque los dientes............................ Si _____    No ______
Tiene tics..................................... Si _____    No ______
Golpea la cabeza............................... Si _____    No ______
Moverse hacia adelante y  atrás................ Si _____    No ______
Se defeca en los pantalones...................  Si _____    No ______

El niño ha tomado medicamentos estimulantes alguna vez.. Si ____No___
Que medicación_______________________________________________________
El niño ha tomado medicación tranquilizante alguna vez.. Si ____No___
Que medicación_______________________________________________________

ALERGIAS

Alergias a medicinas......... Si__No__   Describa____________________
_____________________________________________________________________
Alergias a comidas........... Si__No__   Describa____________________
_____________________________________________________________________
Otras alergias............... Si__No__   Describa____________________
_____________________________________________________________________
9
AUDICIÓN

Infecciones de oídos......... No___Si________________________________
Problemas de audición........ No___Si________________________________
Tubos en los tímpanos........ No___Si________________________________
Fecha del examen de audición mas reciente____________________________

VISION

Problemas de visión............ No___Si______________________________
Usa gafas o lentes de contacto. No___Si______________________________
Fecha del examen de visión mas reciente______________________________

ATENCION MEDICA

Médico del niño________________________________ Teléfono_____________
Dirección____________________________________________________________
Cada cuanto es visto por el médico el niño?__________________________
Fecha de última consulta_____________________________________________
El niño recibe medicación actualmente?.......No____ Si_______________
Indique tipo y razón de la medicación________________________________
_____________________________________________________________________
Ha tenido el niño alguna vez terapia o asesoría Psicológica  No__Si__
Nombre del Psicólogo_________________________________________________
Dirección____________________________________________________________
Teléfono______________  
Tipo de orientación o terapia________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cuando?______________________________________________________________

Le han practicado alguna vez exámenes neurológicos No____ Si_________
Nombre del Neurólogo_________________________________________________

Fecha del examen_______________________ Ciudad_______________________
Razón para el examen_________________________________________________

Le han practicado alguna vez examen Psicológico o Psiquiátrico No_Si_
Nombre del Doctor____________________________________________________
Fecha del examen_______________________ Ciudad_______________________
Razón para el examen_________________________________________________

SALUD FAMILIAR

Ha   tenido   algún   miembro   de   la   familia   lo   siguiente?     Por   favor

especifique la relación de los miembros de la familia con este niño.

10
Si el niño no vive con los padres biológicos, por favor incluya la
salud de estos padres si la conoce.

    Cáncer                               Enfermedad de TAY­Sachs
    Fibrosis quística                    Síndrome de Tourette 
    Diabetes                             Defectos de nacimiento
    Enfermedad cardiaca                  Parálisis cerebral
    Hipertensión arterial                Adicción a drogas o alcohol
    Enfermedad renal                     Desordenes de comportamiento
    Migraña                              Desordenes emocionales    
    Esclerosis Múltiple                  Enfermedad mental    
    Incapacidad física                   Retardo mental    
    Apoplejía                            Nerviosismo    
    Tuberculosis                         Convulsiones o Epilepsia    
    Enfermedad de Alzheimer              Problemas de lectura    
    Hemofilia                            Otros problemas de 
                                         lecto­ escritura
    Corea de Huntington                  Problemas del lenguaje o 
                                         habla   
    Distrofia muscular                   Alergias alimenticias    
    Enfermedad de Parkinson              Trauma severo de cráneo     
    Anemia de células falciformes        Otra patología  Describir

Describa la salud actual del padre: _________________________________
_____________________________________________________________________
Describa la salud actual de la madre: _______________________________
_____________________________________________________________________
Alguien de la familia ha estado en Educación Especial?   No ___ Si __
Quien?:_________________________ Qué clase de educación? ____________

AMISTADES                                                       

Por favor indique como se relaciona el niño con otros niños: 
_____________________________________________________________________
Tiene problemas de relación o juego con otros niños?. No ___ Si ___  
Describa:
_____________________________________________________________________

Pelea frecuentemente con compañeros de juego?........ No ___ Si __ 
_____________________________________________________________________
Prefiere jugar con niños más jóvenes?................ No ___ Si __ 
_____________________________________________________________________
Tiene dificultad para hacer amigos?..................  No ___ Si __ 
_____________________________________________________________________
Prefiere jugar solo?.................................. No ___ Si __ 
_____________________________________________________________________
Hay niños en el vecindario con quienes el niño podría jugar?
                                                       No ___ Si __
_____________________________________________________________________

11
Cual Rol tiene el niño en juegos de grupo  (por ejemplo líder, 
agresor, etc.)? _____________________________________________________

RECREACION/INTERESES                                           

Cuales actividades disfruta el niño:
Deportes: 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Aficiones: 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Otras:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

El niño ha demostrado recientemente un desinterés en participar en 
las actividades anteriores? No ____ Si ____  Describa: 
______________________________

CONDUCTA/TEMPERAMENTO

Indique si el niño muestra alguna de las siguientes conductas: 

Se sobreexcita fácilmente en el juego?                No ___ Si __ 
____________________________
Tiene poca capacidad de atención?                     No ___ Si __ 
____________________________
Carece del autocontrol?                               No ___ Si __ 
____________________________
Parece triste la mayor parte del tiempo?              No ___ Si __ 
____________________________
No muestra afecto?                                    No ___ Si __ 
____________________________
No muestra sus sentimientos?                          No ___ Si __ 
____________________________

Tiene miedos?                                         No ___ Si __
Describa:__________________
Parece demasiado enérgico en el juego?                No ___ Si __ 
___________________________  
Parece impulsivo?                                     No ___ Si __ 
___________________________

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Sobre reacciona cuando se enfrenta con un problema?  No ___ Si __ 
___________________________
Se muestra incómodo cuando conoce gente nueva?        No ___ Si __ 
___________________________

Requiere mucha atención de los padres?                No ___ Si __  
___________________________

Que le hace enojar al niño? _________________________________________
_____________________________________________________________________

CAPACIDAD DE ADAPTACION 

Indique si el niño tiene las siguientes destrezas  (habilidades):

Se Viste solo ......................................... No ___ Si ___
Compra regalos para los demás ......................... No ___ Si ___
Sabe como pedir ayuda o encontrar la casa si se pierde  No ___ Si ___
Dice  "por favor" y  "gracias" ........................ No ___ Si ___
Ha recibido un subsidio? .............................. No ___ Si ___
Como lo ha gastado? 
_____________________________________________________________________

Se baña solo .......................................... No ___ Si ___
Ayuda en las tareas domésticas ........................ No ___ Si ___
Tiene buenos modales en el comedor .................... No ___ Si ___
Dice la hora correctamente ............................ No ___ Si ___

HISTORIA EDUCATIVA

PREESCOLAR

El niño asiste o asistió al preescolar? .............. No ___ Si ___ 
                            A qué edad? _____________________
Cuantas horas al día? _________________ Cuantos días a la semana? 
_____________
Tuvo algún problema en el preescolar?  No ___ Si ___ Describa:______
_____________________________________________________________________
__________

Asiste o asistió al Jardín Infantil?        No ___ Si ___
Tuvo algún problema en el Jardín Infantil?  No ___ Si ___ Describa: 
_____________________________________________________________________

PRIMARIA/SECUNDARIA                                                

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Por favor indique si el niño ha tenido alguna de las siguientes 
experiencias escolares:

Ha perdido algún año escolar?               No ___ Si ___  Cuando y 
porqué? _____________________________________________________________

Ha saltado algún grado en escuela?          No ___ Si ___  Cuando y 
porqué? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Ha tenido dificultades con la lectura?      No ___ Si ___ Describa: _
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Ha tenido dificultades con las matemáticas? No ___ Si ___ Describa: _
_____________________________________________________________________

Ha   obtenido   malas   calificaciones?   No   ___   Si   ___   Describa   las

calificaciones recientes:____________________________________________
_____________________________________________________________________

Ha sido examinado para educación especial?  No ___ Si ___  Cuando? __
_____________________________________________________________________
Actualmente ha sido ubicado en clases de educación especial?
                                            No ___ Si ___ 
Qué tipo de clases? ____________________ Horas por día: _____________
No le gusta asistir a clase?                No ___ Si ___
Falta a la escuela frecuentemente?          No ___ Si ___ Porqué? ___
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Si está en secundaria, cuando obtendrá su grado? ____________________
_____________________________________________________________________

Tiene usted algún concepto sobre la calidad de la escuela o sus 
profesores?                                 No ___ Si ___ Describa: _
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COMENTARIOS ADICIONALES                                   

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