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Formatodeinspeccindeseguridadpyp 121024145135 Phpapp01 PDF
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Número -
Día Mes Año Año Consecutivo
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
Dirección Teléfono(s)
Municipio Departamento
DV
Nit CC CE Sucursal: Sí No
Área/Sección/ Dependencia donde trabaja
Domicilio Dirección Teléfono(s) Ciudad
Hombres Mujeres
Administrativos
Trabajadores Operativos Total
Subtotal
Turno Diurno Nocturno Mixto Rotativo
Horario De a Horas Días L M M J V S D a L M M J V S D
INSPECCIÓN
SANEAMIENTO BÁSICO E INSTALACIONES LOCATIVAS
Áreas aproximada del lote Mtrs2 Número de
plantas/oficinas
Clase de edificación
PAREDES
Descripción:
CUBIERTAS Y CIELORASOS
Descripción:
FACTORES FÍSICOS
Iluminación Artificial Natural Combinada
Descripción:
VENTILACIÓN
Sistema Natural Artificial Combinada
General
Localizada
Combinada
Descripción:
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
TABLEROS/TACOS/FUSIBLES
Elementos Señalizados Estado de mantenimiento
Sí No Bueno Regular Malo
Tableros
Tacos
Fusibles
Condición Sí No Observación
Sin conexión a tierra
Líneas conductoras sin entubar
Empalmes defectuosos
Cajas, tomas, interruptores sin cubrir
Sin instalaciones eléctricas de seguridad
Electricidad dinámica
Electricidad estática
PERSONAL ASIGNADO
Tipo de capacitación Ha realizado
simulacros
Número de personal Teórica Solamente Práctica Teórico-Práctica Sí No
asignado
Observaciones:
CONTROL DE EMERGENCIAS
EQUIPO CONTRA INCENDIO PORTÁTILES
Fecha de carga Estado Agente Cantidad
Clase Capacidad Día Mes Año Bueno Regular Malo
A
B
C
D
Multipropósito
Otro
Si contestó otro, especifique cuál?:
Sí No
Siamesas Ubicación
Alarmas Especificaciones
Detectores Especificaciones
Iluminación de emergencia Especificaciones
Señalización Especificaciones
BRIGADAS DE EMERGENCIA
Tipo de capacitación Ha realizado
simulacros
Brigadas Número de personal Teórica Práctica Teórico- Sí No
asignado Solamente Práctica
Primeros Auxilios
Contraincendio
Evacuación y rescate
Vigilancia y control
Observaciones:
SIMULACROS DE EMERGENCIA Y EVACUACIÓN
Fecha último simulacro (Día/Mes/Año)
Tiempo registrado en evacuación Número de participantes
Observaciones:
VÍAS DE EVACUACIÓN
Escaleras
Ancho Mínimo (Mtrs) Altura Mínima (Mtrs) Altura Baranda (Mtrs) Ancho Huella (Cms) Altura Contrahuella (Cms)
MAQUINAS/EQUIPOS/HERRAMIENTAS
OBSERVACIONES GENERALES
RESPONSABLES
Nombre(s) y Apellidos Identificación Cargo Firma
N ú m e r o CC TI CE
R/Word/forminsp.doc/jhmp/