Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo Neurobiology of Anxious Depression: A Review de Ionescu D, Niciu M, Zarate Jr. C y colaboradores integrantes de National Institute of Health, Bethesda, EE.UU. El artículo original, compuesto por 12 páginas, fue editado por Depression and Anxiety 30(4):374-385, Abr 2013
La depresión ansiosa es un subtipo de trastorno depresivo mayor (TDM)
que puede definirse desde el punto de vista dimensional o sindrómico. Conocer sus características es fundamental desde el punto de vista neurobiológico y terapéutico.
Introducción y objetivos Resultados
La depresión ansiosa es un subtipo de trastorno depresivo ma- En diferentes estudios se aplicó la resonancia magnética fun- yor (TDM) que puede definirse desde el punto de vista dimen- cional (RMNf) y estructural (RMN) con el fin de distinguir los sional o sindrómico. En el primer caso, el cuadro es diagnostica- pacientes con depresión ansiosa de aquellos con depresión no do ante el cumplimiento de los criterios para el diagnóstico de ansiosa. Según los datos obtenidos en un estudio, los pacientes TDM en combinación con la presencia de síntomas de ansiedad con depresión ansiosa, TDM o ansiedad presentaron un déficit subclínicos. En cambio, el diagnóstico sindrómico tiene lugar en de activación y conectividad de la corteza cingulada anterior y pacientes que reúnen los criterios para el diagnóstico de TDM y la amígdala, lo cual indicaría un origen compartido para ambos de algún trastorno de ansiedad. En otros casos, el diagnóstico cuadros. No obstante, los pacientes con TDM compensaron el de depresión ansiosa tiene lugar según los resultados es escalas déficit mediante la activación de la corteza prefrontal, lo cual se como la Young Adult Self-Report (YASR). tradujo en un aumento de la adaptación a conflictos emocio- Según lo estimado, hasta el 50% de los pacientes con TDM nales. Otros autores observaron un patrón similar de activación presentan algún trastorno de ansiedad comórbido. Ante la apli- entre los pacientes con depresión ansiosa, TDM o ansiedad social, cación de criterios dimensionales, el curso clínico se caracteriza con excepción de la corteza cingulada anterior y posterior y la por una alteración de la evolución, con síntomas depresivos más circunvolución precentral. El patrón de activación de los pacientes graves, episodios más frecuentes e ideación suicida, y con una con depresión ansiosa fue similar en comparación con lo observa- alteración de la respuesta al tratamiento. También se observan do en el grupo control ante la evaluación de diferentes regiones. síntomas somáticos, despersonalización y desrealización. Los re- La aplicación de pruebas funcionales indicó que los pacientes sultados del estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve con depresión ansiosa presentan una activación significativamen- Depression (STAR*D) indicaron una asociación entre la depresión te superior de la corteza cingulada anterior dorsal, prefrontal su- ansiosa y la edad más avanzada, el desempleo y el nivel educativo plementaria motora y cingulada posterior en comparación con más bajo. los pacientes con niveles bajos de ansiedad. En estado de reposo, Existen diferentes modelos psicológicos para explicar la depre- los pacientes con depresión ansiosa presentaron un patrón di- sión ansiosa. El modelo tripartito incluye la clasificación de los sociativo en la red neuronal por defecto que se asoció con un síntomas según la presencia de afectividad positiva o negativa e aumento significativo de la conectividad funcional en las regiones hiperactivación fisiológica. En presencia de depresión, la caracte- posteriores y una disminución significativa de dicha conectividad rística es la ausencia de afectividad positiva, en tanto que la an- en las regiones anteriores, en comparación con lo observado en siedad se asocia con hiperactivación. Ambos cuadros se unifican ausencia de ansiedad. al considerar la afectividad negativa. En un segundo modelo, se Los estudios efectuados mediante neuroimágenes estructura- propuso una correlación entre el déficit de emoción y motivación les en pacientes con depresión, ansiedad, trastorno de ansiedad observado en presencia de ansiedad y depresión y hallazgos neu- social o depresión en comorbilidad con ansiedad indicaron una robiológicos. En este modelo se incluyen dos sistemas diferentes disminución del volumen de sustancia gris en la CCA en compa- para la emoción y la motivación y se propone la hipoactividad ración con lo hallado en individuos sanos. Esto indica la existencia frontal izquierda en presencia de depresión. Finalmente, en un de mecanismos compartidos de alteración del procesamiento y la tercer modelo se sugirió que la depresión se correlaciona con una regulación emocional. No se hallaron diferencias entre los tras- disminución de la actividad parietotemporal, en tanto que la an- tornos. Otros autores informaron un aumento del volumen de la siedad se correlacionó con un aumento de la actividad de dicha sustancia gris en sujetos con depresión ansiosa ante la evaluación región. de la circunvolución temporal superior, medio e inferior derecho La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar en comparación con los pacientes con TDM. No se observaron la información disponible sobre la neurobiología de la depresión diferencias frente a los individuos sanos al evaluar dichas regio- ansiosa y, en la medida de lo posible, explicar los modelos psico- nes. Puede sugerirse que el diagnóstico influye sobre el grosor de lógicos existentes. la sustancia gris y el patrón estructural de las circunvoluciones y surcos cerebrales, aunque es necesario contar con más estudios Métodos al respecto. Los estudios incluidos fueron seleccionados mediante una búsque- La depresión ansiosa se asoció con un desempeño significati- da en las bases de datos Pubmed, Embase y Cochrane Library. Esto vamente desfavorable ante la aplicación de una prueba neuro- resultó en la identificación de 24 publicaciones relevantes. psicológica de evaluación de la fluidez durante la realización de dibujos. Esto coincide con una disfunción del hemisferio frontal menos activo asociado con el polimorfismo de nucleótido úni- derecho. Además, los pacientes con depresión ansiosa obtu- co (SNP) rs16147, lo cual se traduciría en una respuesta más vieron resultados más favorables ante la aplicación de pruebas lenta al tratamiento y en la disminución de la probabilidad de de fluidez verbal en comparación con las pruebas de fluidez de remisión. También se sugirió una asociación entre la disminu- diseños en comparación con los pacientes con TDM o los indi- ción de los niveles de NPY y la fisiopatología de la depresión viduos sanos. Esto refleja una asimetría hemisférica. Finalmen- ansiosa. La evaluación de diferentes polimorfismos de los genes te, en un estudio se informó que los pacientes con depresión que codifican para los transportadores de noradrenalina (NET) y ansiosa presentan un patrón de respuesta emocional similar al serotonina (SERT) indicó una asociación entre los alelos menos esperado en aquellos con depresión y no con ansiedad, aunque activos del SERT y la respuesta al tratamiento en pacientes con los datos disponibles al respecto no son concluyentes. depresión ansiosa. El SNP rs10473984 ubicado en el gen CRH La evaluación electroencefalográfica (EEG) indicó un nivel sig- se asociaría con la remisión y la disminución de los síntomas nificativamente inferior de actividad alfa en el hemisferio dere- depresivos en pacientes con depresión ansiosa. Es posible que cho, en comparación con el hemisferio izquierdo entre los pa- existan variantes genéticas en el sistema CRH que se asocien con cientes con depresión ansiosa. También se informó un aumento la respuesta al tratamiento en estos pacientes. de la activación de las regiones parietal y central derechas du- rante la realización de pruebas de funcionamiento espacial en Discusión personas con un nivel elevado de ansiedad, en tanto que los Los resultados obtenidos permiten sugerir que la depresión individuos con niveles bajos de ansiedad presentaron una acti- ansiosa difiere desde el punto de vista neurobiológico en com- vación predominantemente derecha. paración con la depresión no ansiosa. La combinación de la an- Desde el punto de vista endocrinológico, en un estudio se siedad y la depresión se asociaría con una evolución clínica y informó que los pacientes con depresión ansiosa que reciben terapéutica desfavorable. En consecuencia, resulta importante hormona liberadora de corticotrofina (CTH) presentan una res- comprender la neurobiología de este cuadro clínico. Debe te- puesta atenuada en comparación con los que presentan depre- nerse en cuenta que la comparación de los resultados obtenidos sión no ansiosa y los individuos sanos. La prueba de supresión en los diferentes estudios se ve limitada debido a cuestiones me- con dexametasona arrojó respuestas inadecuadas con mayor todológicas. Por ejemplo, no existe consenso sobre la definición frecuencia en individuos con depresión ansiosa en compara- de la depresión ansiosa y los criterios de inclusión aplicados en ción con los pacientes con trastornos de ansiedad o con TDM. los estudios son heterogéneos. La depresión ansiosa también se asoció con una disminución Más allá de las limitaciones existentes, puede indicarse que de los niveles séricos de tirotrofina (TSH) y hormonas tiroideas, los pacientes con depresión ansiosa presentan asimetrías es- aunque la alteración de la respuesta ante la administración de tructurales y funcionales que se asocian con un aumento de la TRH se ve afectada en presencia de diferentes psicopatologías. actividad del hemisferio derecho en comparación con el hemis- Ante la aplicación del Trier Social Stress Test (TSST), los pacien- ferio izquierdo. También se observó una disfunción del eje HHS tes con depresión ansiosa presentaron un aumento significativo en individuos con depresión ansiosa las diferencias observadas del nivel de ACTH y cortisol en comparación con aquellos con en estudios genéticos podrían ser de utilidad a la hora de definir ansiedad o depresión o los individuos sanos. Puede sugerirse la conducta terapéutica. que la depresión ansiosa se asocia con una disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS). Conclusión La realización de estudios genéticos indicó coincidencias en- Los autores proponen el uso de una definición estándar y di- tre los genes que otorgan susceptibilidad para padecer ansie- mensional de la depresión ansiosa con el fin de mejorar la carac- dad, neuroticismo, ansiedad somática y depresión. Es decir, los terización neurobiológica y clínica del cuadro. La disminución de factores genéticos que influyen sobre la aparición de ansiedad la heterogeneidad entre los estudios de investigación mejorará y depresión son los mismos en gran medida. El neuropéptido la identificación del perfil neurobiológico de los pacientes con Y (NPY) participaría en la fisiopatología y la respuesta al tra- depresión ansiosa y la creación de estrategias terapéuticas más tamiento de los pacientes con ansiedad y depresión. Según lo satisfactorias. Es necesario contar con investigaciones adiciona- hallado, los enfermos con depresión ansiosa presentan un alelo les al respecto.
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