H.

C: ______________FECHA:_____________________

FICHA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPEÚTICA

I. Anamnesis:

Datos Personales
Nombre: ____________________________________Edad: _________Sexo: _____ Estado
Civil___________Ocupacion:_____________________Telefono_________________________
Fisioterapeuta Tratante: _________________________________________________________

Historia De Enfermedad:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

II. Antecedentes

Antecedentes Personales No Patológicos:

Tabaquismo: Tiempo De Etilismo: Tiempo De Higiene Pnal.: Alimentación:
Evolución Evolución
Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo ( )

Dominio: Hijos: Pasatiempo/Activ.Fsica Otros:

Diestro ( ) Zurdo ( )

Antecedentes Personales Patológicos Y Heredofamiliares:

Diabetes: Hta: Cáncer: Enf. Reumat. Cardiopatías: Cirugías:

Alergias: Transfusiones: Accidentes: Fracturas: Signos Vitales:

T/A______T°.____
Fc_____Fr___

III. Examen Fisico Postural:

1. Actitud Postural

Normal ( ) Alterada ( )

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. Evaluación De La Piel
Color: ( ) Normal ( ) Erimatosa ( ) Equimosis ( ) Otros
Estado: ( ) Normal ( ) Seca ( ) Brillante
Edema: ( ) Ninguno ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
Tumefacción: ( ) Si ( ) No
Escaras: ( ) Si ( ) No
Heridas: ( ) Si ( ) No
Cicatriz: ( ) Ninguna ( ) Buen Estado ( ) Adherida ( ) Queloide

III. Evaluación Del Dolor:

Intensidad: Escala Visual Analógica: Eva; Sin Dolor Es 0, Pero Dolor Posible Es 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Zona De Dolor:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Presente en: (Especificar): Palpación ( ) Movilización ( ) Referido ( )

Durante: Reposo ( ) Actividad ( ) Después De Actividad ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IV. Evaluación De La Sensibilidad

Superficial: ( ) Conservada ( ) Alterada
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Profunda: ( ) Conservada ( ) Alterada

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

V. Evaluación Osteoarticular:
Estado Articular:
Normal ( ) Rigidez ( ) Hipo Movilidad ( ) Hipermovilidad ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Amplitud Articular:
Normal ( ) Alterada ( )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VI. Evaluación Neuromuscular

Tono:
Hipotónico ( ) Normal ( ) Hipertónico ( )
Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 H.C: ______________FECHA:_____________________

Trofismo:
Hipotrofia ( ) Normal ( ) Hipertrofia ( )
Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Elasticidad:
Normal ( ) Contracturado ( ) Acortado ( )
Especificar:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Fuerza:
Normal ( ) Alterado ( )
Especificar:___________________________________________________________________

EVALUACION MUSCULAR
La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0-5
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4 La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un
movimiento articular contra resistencia
Grado 3 La fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede
realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la
articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión
completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo
puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano
horizontal.
Grado 1 esbozo de contracción muscular
Grado 0 ausencia de contracción muscular

EVALUACIÓN 1 FECHA_____________________________ EVALUACIÓN 2 FECHA____________________

IZQ DER IZQ DER

M. SUP.

M. INF.

TRONCO

CUELLO
 GONIOMETRÍA
MOVIMIENTO ARTICULAR
APELLIDOS Y NOMBRES_______________________________ DIAGNÓSTICO___________________

DERECHO IZQUIERDO
FECHA FECHA FECHA FECHA
1 2 1 2

FLEXION 0° - 180°
EXTENSION 0° - 50°-60°
ABDUCCION 0° - 180°
HOMBRO
HOMBRO ADD HORIZ. 0° - 120°
ROT INT. 0° - 70°
ROT. EXT. 0° - 90°
FLEXIÓN 0° - 145° 150°
CODO Y EXTENSIÓN 145° - 0° CODO Y
ANTEBRAZO PRONACIÓN 0° - 90° ANTEBRAZO
SUPINACIÓN 0° - 90°
FLEXIÓN 0° - 90°
EXTENSIÓN. 0° - 70°
MUÑECA MUÑECA
DESV. RAD 0° - 25° 30°
DESV. CUB. . 0° - 30°
FLEX IF 0° - 80°
1 DEDO DE 1 DEDO DE
FLEX MCF 0° - 50°
LA MANO LA MANO
ABD 0° - 60°
FLEX C/ RODILLA FLEX 0° - 125°
EXT CON RODILLA EXT 0° - 15º
EXT CON RODILLA FLEX 0° - 10º
CADERA
ABDUCCIÓN 0°-45° CADERA
ADDUCIÓN 0°-20°-30°
ROT. INT. 0°-30°-45°
ROT .EXT. 0°-30°-45°
FLEXIÓN 0°-140°
RODILLA RODILLA
EXTENSIÓN 140°-0°
DORSIFLEXIÓN 0°-20°
TOBILLO Y FLEX PLANTAR 0°-45° TOBILLO Y
PIE INVERSIÓN 0°-30° PIE
EVERSIÓN 0°-25°
FLEXIÓN 0°-45°
COLUMNA EXTENSIÓN 0°-45° COLUMNA
CERVICAL LATERALIZACIÓN 0°-45-60° CERVICAL
ROTACIÓN 0°-60-70°
FLEXIÓN 0°-80°
EXTENSIÓN 0°-30°
TRONCO TRONCO
LATERALIZACIÓN 0°-20°
ROTACIÓN 0°-45°
 H.C: ______________FECHA:_____________________

VII. Evaluación de la marcha y equilibrio

Realice las observaciones correspondientes según la escala de valoración de marcha y equilibrio Tinetti,

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VIII. Actividad Motora Funcional

Traslados (Neuromotricidad)

Si No Descripción Si No Descripción

Dcs-Dcp 4ptos-Rod

Dcp-Dcl Rod-Marat

Dcs-Sdt Marat-Bip

Dcp-4ptos Sdt-Bip

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