EVOLUCION MEDICA

Fecha: ___________
Apellidos y Nombres: ________________________________________________ Edad: _______ C.I:
__________________
Nombre de la Empresa: ______________________________________ Cargo:
____________________________________
Motivo de la Consulta: _________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES:
Enfermedad Común: Dx____________________________________________________________ Fecha: _____________
Observaciones:______________________________________________________________________________________
Enfermedad Ocupacional Dx: ____________________________________ Fecha: _____________
Observaciones:______________________________________________________________________________________
Accidentes: Común ( ) Trabajo ( ) Trayecto ( ) Dx: __________________________ Fecha: _______
Observaciones:______________________________________________________________________________________
EXAMEN FISICO:
Datos Antropométricos: Signos Vitales: Agudeza Visual
Talla: _____cm Peso: ____Kg
IMC: ______ FR:____X Pulso: ____X Usa lentes: Si: ___No: _____
Temp: ___°C T/A: ____mmHg Vicio de Refracción: ________

Estado de Conciencia:
_________________________________________________________________________________
Piel: _______________________________________________________________________________________________
Cabeza y Cuello: _____________________________________________________________________________________
Ojos: ______________________________________________________________________________________________
ORL: ______________________________________________________________________________________________
Extremidades Superiores: ______________________________________________________________________________
Linfáticos: __________________________________________________________________________________________
Tórax y Mamas: _____________________________________________________________________________________
Pulmonar: __________________________________________________________________________________________
Cardiovascular: ______________________________________________________________________________________
Abdomen: __________________________________________________________________________________________
Columna Vertebral: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Zona Inguino-genital:
__________________________________________________________________________________
Extremidades Inferiores: _______________________________________________________________________________
Neurológico: Sensibilidad y Reflejos:
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Diagnostico Presuntivo:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Firma del Medico que realiza la Evolución: ____________________________________
Yo. ________________________________________________ C.I: ________________________
Doy por cierta la información aquí aportada.
_____________________________________
FIRMA DEL PACIENTE IRN
 REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA (ANEXO ÚNICO)

SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A

Flex. 0°-45°
Ext. 0°-45°
Rot. I 0°-60°
Columna cervical
Rot. D 0°-60°
Inc. I 0°-45°
Inc. D 0°-45°
SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A
Flex. 0°-80°
Ext. 0°-30°
Rot. I 0°-45°
Columna Lumbar
Rot. D 0°-45°
Lat. I 0°-35°
Lat. D 0°-35°
SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A DERECHA A.M.A IZQUIERDA
Flex. 0°-180°
Ext. 0°-60°
Abd. 0°-180°
Hombro
Ad. 0 °
Rot. I 0°-70°
Rot. E 0°-90°
SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A DERECHO A.M.A IZQUIERDO
Flex. 0°-150°
Ext. 0°
Codo y antebrazo
Pron. 0°-80°
Sup. 0°-80°
SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A DERECHO A.M.A IZQUIERDO
Flex. 0°-80°
Ext. 0-70°
Muñeca
D. Cub. 0°-30°
D. Rad. 0°-20°
A.M.A AMCF AIFP AIFD
Flexión Extensión Flexión0°- Extensión Flexión0°- Extensión
0°-90° 0°-45° 100° 0° 90° 0°
D I D I D I D I D I D I
Dedoíndice
DedoMedio
DedoAnular
SEGMENTO DedoMeñique
AMCF AIFP AIFD
F.M Flexión Extensión Flexión Extensión Flexión Extensión
D I D I D I D I D I D I
Dedoíndice
DedoMedio
DedoAnular
DedoMeñique
SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A DERECHO A.M.A IZQUIERDO
Flexión MCF 0°-50°
Extensión MCF 0°
Aducción 0°
DedoPulgar
Abdución 0°-70°
Flexion IF 0°-80°
Extensión IF 0-20°
 Flex. 0°-120°
Ext. 0°-30°
Abd. 0°-45°
Cadera
Ad. 0°-30°
Rot. I 0°-45°
Rot. E 0°-45°
SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A DERECHO A.M.A IZQUIERDO
Flex. 0°-135°
Rodilla
Ext. 0°-10°
SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A DERECHO A.M.A IZQUIERDO
Flex.D 0°-20°
Flex. P . 0°-50°
Tobillo
Inv. 0°-35°
Eve. 0°-15°
SEGMENTO MOV. GRADO A.M.A DERECHO A.M.A IZQUIERDO
Flex.MTF 0°-45°
Ext. MTF. 0°-70°
Hallux
Flex. A.I.F. 0°-90°
Ext. A.I.F. 0°
AMCF AIFP AIFD
Flexión0°- Extensión Flexión0°- Extensión Flexión0°- Extensión
A.M.A
40° 0°-40° 35° 0° 60° 0°-30°
Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq
II
III
IV
Dedos del pie V
AMCF AIFP AIFD
Flexión Extensión Flexión Extensión Flexión Extensión
F.M
Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq
II
III
IV
V

Bajo la gravedad de juramento afirmo que toda la información anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado
nada sobre mi historia de salud. Nota: En caso de existir alguna inexactitud por omisión o causa del interesado, se hará
acreedor a las sanciones previstas por la ley. Así mismo, declaro que he recibido del servicio de salud en el trabajoel
resultado de las evaluaciones médicas que me fueron practicadas en el momento de la consulta, en cumplimiento del
artículo 27 del RLOPCYMAT.

Pulgar Izq. Pulgar Der.

_________________________ _____________________
____ Firma del trabajador Firma del Medico