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CONSULTORIO:
NACIONALIDAD
INDÍGENA
CARNET CONSULTA
SEXO
EDAD
F NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD DE LA DIRECCIÓN CONDUCTA A SEGUIR
I DIAGNÓSTICO
L PATRIA
A SI NO CN REC C P
A B C D E F G H I J K L M N Ñ
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CN: CASO NUEVO NACIONALIDAD
REC: RECONSULTA Venezolano: V Brasileño: B
I: DIAGNÓSTICO CONFIRMADO Colombiano: C Extranjero: E
L: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO