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CONSULTORIO:
NACIONALIDAD
INDÍGENA
CONSULTA
EDAD
SEXO
F CARNET DE LA
NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCIÓN DIAGNÓSTICO CONDUCTA A SEGUIR
I PATRIA
L
A SI NO CN REC C P
A B C D E F G H I J K L M N Ñ
10
11
12
13
14
15
16
17
CN: CASO NUEVO NACIONALIDAD
REC: RECONSULTA Venezolano: V Brasileño: B
I: DIAGNÓSTICO CONFIRMADO Colombiano: C Extranjero: E
L: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Modelo RP-01 Página 1 de 2
República Bolivariana de Venezuela REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS EN CONSULTORIO POPULAR
SISTEMAPÚBLICO ÚNICO NACIONAL DE SALUD FECHA
Nombre del Médico: ASIC: MUNICIPIO: ESTADO:
DÍA MES AÑO
CONSULTORIO:
NACIONALIDAD
INDÍGENA
CONSULTA
EDAD
SEXO
F CARNET DE LA
NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCIÓN DIAGNÓSTICO CONDUCTA A SEGUIR
I PATRIA
L
A SI NO CN REC C P
A B C D E F G H I J K L M N Ñ
10
11
12
13
14
15
16
17
CN: CASO NUEVO NACIONALIDAD
REC: RECONSULTA Venezolano: V Brasileño: B
I: DIAGNÓSTICO CONFIRMADO Colombiano: C Extranjero: E
L: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO