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2014 04 JCI 5th Spanish Edition (Version en Español) PDF
2014 04 JCI 5th Spanish Edition (Version en Español) PDF
Estándares de
acreditación
para
hospitales de
Joint
Commission
International
Spanish
5ta edición
Joint Commission International
Una división de Joint Commission Resources, Inc.
La misión de Joint Commission International (JCI) es mejorar la seguridad y la calidad de la atención en la
comunidad internacional a través de la provisión de educación, publicaciones, consultas y servicios de
evaluación. Los programas educativos y publicaciones de Joint Commission Resources respaldan las
actividades de acreditación de Joint Commission International, pero son independientes de las mismas.
Quienes asisten a los programas educativos de Joint Commission Resources y los compradores de sus
publicaciones no reciben consideración o trato especial alguno ni obtienen información confidencial acerca del
proceso de acreditación.
© 2014 Joint Commission International
Todos los derechos reservados. No es posible reproducir partes de esta publicación en forma alguna o a través
de medio alguno sin contar con la autorización por escrito del editor.
Impreso en EE. UU. 5 4 3 2 1
Las solicitudes de autorización para realizar copias de cualquier parte de este trabajo deberán enviarse por
correo a
Permissions Editor
Department of Publications
Joint Commission Resources.
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, Illinois 60181 EE. UU.
permissions@jcrinc.com
ISBN: 978-1-59940-836-1
Prólogo ................................................................................................................................... . v
Grupo de evaluación de estándares ......................................................................................... . vii
Introducción ............................................................................................................................ . 1
Requisitos generales de elegibilidad ........................................................................................... . 7
Sección I: Requisitos de participación en la acreditación .............................. . 9
Requisitos de participación en la acreditación (APR) ......................... . 11
Sección II: Estándares centrados en el paciente ........................................... . 21
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG) ..... . 23
Acceso a y continuidad de la atención (ACC) .................................... . 33
Derechos de los pacientes y las familias (PFR) ................................. . 53
Evaluación de los pacientes (AOP) .................................................... . 67
Atención de los pacientes (COP) ........................................................ . 97
Anestesia y atención quirúrgica (ASC) ............................................. . 119
Gestión y uso de medicamentos (MMU) ......................................... . 133
Educación del paciente y de su familia (PFE) ................................. . 147
Sección III: Estándares de gestión de la organización sanitaria ................ . 151
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente (QPS) .................. . 153
Prevención y control de infecciones (PCI) ....................................... . 165
Gobierno, liderazgo y dirección (GLD) ............................................ . 179
Gestión y seguridad de la instalación (FMS) .................................... . 209
Cualificaciones y educación del personal (SQE) ............................. . 227
Gestión de la información (MOI) ..................................................... . 253
Sección IV: Estándares del Hospital del Centro Médico Académico ........ . 265
Educación de Profesionales Médicos (MPE) .................................. . 267
Investigación con Sujetos Humanos (HRP) .................................... . 273
iii
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
iv
Prólogo
Joint Commission International (JCI) se enorgullece en presentar su quinta edición de los estándares
internacionales para hospitales. Nuestros clientes nos han transmitido de forma clara y repetitiva su deseo de
estándares nuevos que presenten desafíos y sean alcanzables, y que además pongan énfasis en la seguridad y
calidad de la atención a los pacientes. Hemos escuchado y creemos que estos estándares superan dichas
expectativas.
En esta edición, encontrará menos estándares y requisitos que en nuestro segundo conjunto de estándares
publicados en el año 2002. Combinamos requisitos similares, eliminamos otros que no se consideraban
esenciales para obtener mejores resultados para los pacientes, y reorganizamos el contenido a lo largo de los
capítulos para garantizar un desarrollo más lógico de los requisitos Proporcionamos más ejemplos sobre el
cumplimiento adecuado de los propósitos de los estándares para asegurar la claridad de los requisitos.
También incluimos dos capítulos sobre los estándares para los Hospitales Universitarios consolidando así los
requisitos para nuestros clientes hospitalarios en un solo lugar.
Agradecemos el aporte y los comentarios que recibimos por parte de nuestro estimado Grupo de evaluación
de los estándares, el cual revisó, informó y nos guió a través del desarrollo de estos estándares. Expresamos
nuestra gratitud a nuestros clientes, quienes respondieron en números record a nuestra revisión de campo,
confirmando que avanzábamos en la dirección correcta con los estándares propuestos y haciéndonos
reflexionar más en profundidad sobre otros requisitos. Todo esto finalmente nos motivó a realizar un trabajo
mejor y más enfocado en nuestros pacientes.
Deseamos que puedan apreciar el esfuerzo realizado en esta edición de los estándares. Como siempre,
comuníquenos su opinión: su opinión se encuentra reflejada en estas páginas tanto como la nuestra.
Paula Wilson
Presidente y CEO
Joint Commission International y Joint Commission Resources
v
Grupo de evaluación
de los estándares
Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS, Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (Presidente)
FAAN Pittsburgh, Pennsylvania, EE. UU.
Colorado Springs, Colorado, EE. UU.
Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C,
Heleno Costa Jr., RN NCARB
Rio de Janeiro, Brasil Novi, Michigan, EE. UU.
Brigit Devolder, MS Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN
Leuven, Bélgica Cheshire, Inglaterra, Reino Unido
Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA, Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS
FCCP, ASHCSH Singapur
Abu Dhabi, EAU
Chung-Liang Shih, MD, PhD
Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD, Ciudad de Taipei, Taiwán
FRCOG, HMD
Jeddah, Reino de Arabia Saudí Paula Vallejo, PhD
Madrid, España
Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE
Moraga, California, EE. UU. Jorge Augusto Vasco Varanda
Lisboa, Portugal
Annette Jolly
Kilkenny, Irlanda Joint Commission International también le agradece a Ana
Tereza Cavalcanti de Miranda, MD, PhD, MBA, Rio
Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP de Janeiro, Brasil, por su contribución al Grupo de
Evanston, Illinois, EE. UU. evaluación de los estándares.
vii
Introducción
La quinta edición de los Estándares para la acreditación de hospitales de Joint Commission International incluye los
estándares, intenciones, elementos medibles (ME), un resumen de las modificaciones principales en esta
edición de estándares de hospitales de Joint Commission International (JCI), un resumen de las principales
políticas y procedimientos de la acreditación, un glosario de términos clave, y un índice. La introducción está
diseñada para proporcionarle información sobre los siguientes temas:
el origen de estos estándares
la organización de los estándares
el uso de este manual de estándares
las novedades en esta edición del manual
Si después de leer esta publicación, tiene alguna pregunta acerca de los estándares o del proceso de
acreditación, comuníquese con JCI:
+1-630-268-7400
JCIAccreditation@jcrinc.com
1
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2
INTRODUCCIÓN
tomar conciencia de estos estándares que todas las organizaciones deben cumplir para poder ser
acreditadas por JCI,
revisar las expectativas de cumplimiento de los estándares y los requisitos adicionales de su intención
asociada,
tomar conciencia de las políticas y procedimientos de acreditación, y del proceso de acreditación, y
familiarizarse con la terminología que se usa en este manual.
Los requisitos de JCI por categoría se describen en detalle a continuación. Las políticas y procedimientos de
JCI también se resumen en este manual. Tenga en cuenta que no encontrará una lista completa de las políticas
o todos los detalles de cada una de ellas. Las políticas vigentes de JCI se encuentran publicadas en el sitio web
público de JCI, www.jointcommissioninternational.org.
Encontrará un glosario con términos importantes y un índice detallado después de los capítulos de los
estándares.
Estándares
Los estándares de JCI definen las expectativas de desempeño, estructuras o funciones que deben existir para
que un hospital esté acreditado por JCI. Los objetivos internacionales para la seguridad del paciente de JCI se
consideran estándares y se evalúan de acuerdo a los estándares en la evaluación in situ.
Intenciones
La intención de un estándar ayuda a explicar el significado completo del estándar. La intención describe el
objetivo y la base del estándar, proporciona una explicación de cómo el estándar encaja en el programa
general, establece los parámetros para el(los) requisito(s), y por otra parte “presenta una visión global” de los
requisitos y objetivos.
3
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
4
INTRODUCCIÓN
MPE y HRP. Los hospitales que no se evalúan para la acreditación como Hospital Universitario no
necesitan cumplir con los requisitos de MPE y HRP.
El capítulo “Gestión de la información” (MOI) fue modificado y ya no es “Gestión de la
comunicación y la información” (MCI) como en la edición anterior. Muchos requisitos relacionados
con la comunicación se consolidaron con requisitos similares en los capítulos “Acceso a y continuidad
de la atención” (ACC), “Gobierno, liderazgo y dirección” (GLD) y “Mejora de la calidad y la seguridad
de los pacientes” (QPS).
Se han desarrollado o actualizado las definiciones de términos clave que se usan a lo largo del manual
como también un texto con aquellos términos que fueron reevaluados y revisados para garantizar una
terminología correcta y clara. Muchos términos se definen dentro de las intenciones, busque estos
términos en letra cursiva (por ejemplo, liderazgo). Todos los términos clave se definen en el Glosario al
final de esta edición.
Los resúmenes de los capítulos, que aparecieron para todos los capítulos en ediciones anteriores, están
presentes en esta edición solo cuando es necesario, en concreto, en esta edición en la sección APR y
en el capítulo GLD.
Se realizaron modificaciones generalizadas en la redacción para lograr mayor claridad, que incluye la
substitución de los términos plan o proceso por el término programa. En ediciones anteriores, los requisitos
de JCI pedían que los hospitales tuviesen un plan o un proceso para distintos asuntos o problemas
clínicos. Durante el desarrollo de estos estándares, los comentarios de los clientes señalaron que existía
una confusión con respecto a las definiciones de plan y proceso, pero programa se consideraba más
específico y claro.
5
Requisitos generales
de elegibilidad
Cualquier hospital puede solicitar la acreditación de Joint Commission International (JCI) si cumple con todos
los criterios a continuación:
El hospital está ubicado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
El hospital está actualmente funcionando como un proveedor de atención sanitaria en el país, tiene
licencia para proveer atención y tratamiento como un hospital (cuando sea necesario) y, como mínimo,
realiza lo siguiente:
o Provee un rango completo de servicios clínicos de atención aguda: de diagnóstico, curativos y de
rehabilitación.
o En el caso de un hospital de especialidad, provee un conjunto de servicios específicos, como por
ejemplo de pediatría, oftalmología, dental y de psiquiatría, entre otros.
o Para todo tipo de hospitales, provee servicios que están disponibles los 365 días del año, garantiza
que los servicios directos de atención al paciente funcionen 24 horas al día, 7 días a la semana, y
proporciona servicios complementarios y de apoyo esenciales para necesidades de emergencia
nuevas y/o urgentes de pacientes las 24 horas al día, 7 días a la semana (tales como análisis de
diagnóstico, laboratorio y quirófano, según el tipo de hospital de atención aguda).
El hospital provee servicios abordados en la quinta edición de los estándares de acreditación para
hospitales de JCI.
El hospital asume, o desea asumir la responsabilidad para mejorar la calidad de su atención y servicios.
El hospital está abierto y operativo completamente,* por eso mismo, el volumen de pacientes que se
admite y que recibe el alta permite la evaluación completa de la implementación y el cumplimiento
constante de la quinta edición de los estándares de acreditación para hospitales de JCI.
El hospital cumple con las condiciones descritas en la sección “Requisitos de participación en la
acreditación” (APR) de la quinta edición de los estándares de acreditación para hospitales de JCI.
El hospital universitario solicitante debe cumplir con cada criterio mencionado previamente además de los tres
criterios siguientes:
1) El hospital solicitante está integrado a nivel administrativo y orgánico con una escuela de medicina.
2) El hospital solicitante es la sede principal† para la educación de los estudiantes médicos (estudiantes de
grado) y médicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) de la escuela médica
indicada en el criterio 1.
3) En el momento de la solicitud, el hospital solicitante está realizando investigaciones académicas y/o
comerciales con seres humanos bajo distintos protocolos aprobados que incluyen pacientes del hospital.
*Definición de estar completamente operativo:
El hospital identifica con exactitud lo siguiente en su solicitud electrónica (E-App) en el momento de
la solicitud:
o Todos los servicios clínicos que se proporcionan actualmente para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. (Aquellos servicios clínicos que están planificados, pero comenzarán más tarde, por
lo tanto, no están identificados en la solicitud electrónica, requieren una evaluación de ampliación
distinta para evaluar dichos servicios).
7
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
o Las estadísticas de utilización de los servicios clínicos que muestran niveles consistentes de
actividad y de los tipos de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios proporcionados
durante al menos cuatro meses o más antes de la presentación de la solicitud electrónica.
Todos los servicios clínicos, unidades y departamentos para pacientes hospitalizados y ambulatorios
identificados en la solicitud electrónica se encuentran disponibles para una evaluación completa
teniendo en cuenta todos los estándares para hospitales relevantes de JCI congruentes con el proceso
de evaluación normal de JCI para el tamaño y tipo de organización (consulte, por ejemplo, la quinta
edición de la guía de proceso de evaluación de hospitales de JCI), tales como
o actividades de trazadores de pacientes, que incluyen trazadores del sistema y de pacientes
individuales,
o revisión de registros médicos abiertos y cerrados,
o observación directa de los procesos de atención de los pacientes,
o entrevistas a pacientes, y
o entrevistas con estudiantes/alumnos médicos.
Nota: Comuníquese con la Acreditación de JCI antes de presentar una solicitud electrónica para debatir los
criterios y confirmar si el hospital cumple con los criterios anteriores para “estar completamente operativo” al
menos cuatro meses antes de la presentación de su solicitud electrónica para su evaluación inicial. JCI podría
solicitar documentación de las estadísticas de utilización del hospital antes de aceptar la solicitud electrónica o
de realizar una evaluación in situ. Además, JCI no comenzará una evaluación in situ, podría interrumpir una
evaluación in situ o cancelar una evaluación programada si determina que el hospital no se encuentra en
“totalmente operativo”.
†Sedeprincipal significa que el hospital proporciona la mayoría de los programas de especialidades médicas para
médicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) y no solo una especialidad, como en un
hospital de especialidad única (por ejemplo, un hospital oftalmológico, dental u ortopédico).
Nota: Si a su razonable discreción, JCI determina que el hospital solicitante no cumple con los criterios de
elegibilidad publicados, JCI no aceptará la solicitud o no procesará la misma para la acreditación del hospital y
notificará al mismo sobre su decisión.
8
Sección I: Requisitos de
participación en la
acreditación
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Requisitos de
participación en la
acreditación (APR)
Resumen
Esta sección, nueva en esta manual de acreditación, contiene los requisitos específicos para la participación en
el proceso de acreditación de Joint Commission International y para mantener una acreditación ya alcanzada.
Para un hospital que solicita la acreditación por primera vez, el cumplimiento con varios de los APR se evalúa
durante la evaluación inicial. Para los hospitales que ya cuentan con la acreditación, el cumplimiento con los
APR se evalúa a lo largo del ciclo de acreditación, a través de evaluaciones en el lugar, el Plan de mejora
estratégica (SIP) y actualizaciones periódicas de los datos e información específicos de los hospitales.
Las organizaciones cumplen o no cumplen con los APR. Cuando un hospital no cumple con determinados
APR, se le podría pedir al hospital que presente un SIP, o el incumplimiento podría poner el hospital En
riesgo de denegación de la acreditación, o podría causar la pérdida de la acreditación como en un rechazo para
permitir la realización de una evaluación. Formas de evaluación de los requisitos y de indicación de las
consecuencias por incumplimiento con cada APR.
Tenga en cuenta que los requisitos APR no están calificados de forma similar a los capítulos de los estándares,
y su evaluación no influye directamente en el resultado de una evaluación de acreditación trienal o inicial en el
lugar. Tenga en cuenta que la tabla a continuación, “Historial de estos requisitos”, se proporciona aquí porque
la mayoría de estos requisitos figuraron en ediciones anteriores de este manual, pero no en la forma de esta
sección.
11
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
12
REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN EN LA ACREDITACIÓN (APR)
una decisión de acreditación. Las políticas y procedimientos de acreditación relevantes le informan al hospital
acerca de los datos y/o información a solicitar y el período estimado para su presentación.
Evaluación de APR.1
La evaluación se lleva cabo durante el ciclo completo de la acreditación en relación con las presentaciones
solicitadas.
Requisito: APR.2
El hospital le proporciona a JCI información precisa y completa a lo largo de las fases del proceso de
acreditación.
Evaluación de APR.2
La evaluación de este APR comienza durante el proceso de solicitud de la acreditación y se extiende hasta que
el centro alcanza la acreditación o está en proceso de alcanzar la acreditación de JCI.
13
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Requisito: APR.3
El hospital le informa a JCI en un plazo de 15 días acerca de cualquier modificación en el perfil (base de datos
electrónica) o información del hospital por medio de la solicitud electrónica antes y entre las evaluaciones.
Evaluación de APR.3
La evaluación de este APR comienza durante el proceso de solicitud electrónica y se extiende hasta la
acreditación o búsqueda de la acreditación de JCI. Las modificaciones informadas podrían evaluarse fuera del
lugar o en una evaluación focalizada.
Requisito: APR.4
El hospital permite evaluaciones en el lugar de cumplimiento de estándares o políticas, o verificación de
preocupaciones relacionadas con la calidad y la seguridad, informes, o sanciones de autoridades reguladoras a
discreción de JCI.
14
REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN EN LA ACREDITACIÓN (APR)
Evaluación de APR.4
La evaluación de este requisito es continua durante cualquier fase de la acreditación.
Requisito: APR.5
El hospital le permite a JCI que solicite (al hospital o agencia externa) y revise una copia original y autenticada
de los resultados e informes de las evaluaciones externas realizadas por entidades reconocidas públicamente.
Evaluación de APR.5
Cuando así se lo solicite, el hospital le proporcionará a JCI todos los registros, informes y recomendaciones
oficiales de agencias externas, tales como entidades de licencias, revisión, gubernamentales o de planificación.
JCI también le podría solicitar dichos informes directamente a la agencia externa. Los informes pueden ser
solicitados durante cualquier fase de la acreditación, que incluye el transcurso de una evaluación de
acreditación o parte de la evaluación de una preocupación relacionada con la calidad o incidente.
Requisito: APR.6
El hospital le permite al personal del Programa de acreditación de JCI y a los miembros de la Junta de
directores de JCI poder observar la evaluación en el lugar.
15
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Evaluación de APR.6
Las observaciones pueden realizarse en cualquier fase del proceso de acreditación relacionada con cualquier
tipo de evaluación en el lugar. Para los observadores que no pertenezcan al personal y a la Junta de directores
de JCI, el hospital recibirá una solicitud específica para dicho observador.
Requisito: APR.7
El hospital participa del sistema de medidas del mejoramiento de calidad de la Biblioteca de medidas de Joint
Commission International. El liderazgo del hospital selecciona las medidas clínicas de la Biblioteca que se
puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios del mismo. Si las medidas de la Biblioteca no son
aplicables para las poblaciones de pacientes y servicios del hospital, el hospital le consulta al personal de JCI
acerca de una exención en los requisitos de medidas de APR.7.
El hospital usa las especificaciones actuales de la Biblioteca de medidas y respeta la selección, uso y requisitos
de presentación de datos de la Biblioteca de medidas de acuerdo al sitio web de la misma, al cual es posible
acceder directamente desde el portal del cliente JCI Direct Connect. El sitio web de la Biblioteca de medidas
describe los requisitos actuales relacionados con lo siguiente:
1) cualquier número mínimo de conjunto de medidas o medidas individuales solicitadas que deben ser
seleccionadas e implementadas
2) el proceso para obtener una exención de los requisitos APR.7 en caso de que las medidas de la Biblioteca
no se puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios que proporciona el hospital
3) el proceso de recolección e incorporación de datos para las medidas de la Biblioteca
4) la fecha de entrada en vigor y el proceso para la presentación de datos de altas trimestrales
5) el uso de los datos de la medidas de la Biblioteca en el proceso de acreditación
6) los criterios para determinar el uso continuo o substitución de las medidas de la Biblioteca
7) la forma en la que se gestionan los temas relacionados con la calidad de los datos
16
REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN EN LA ACREDITACIÓN (APR)
Evaluación de APR.7
La selección, uso y presentación de datos de al menos un número mínimo de medidas de la Biblioteca de
medidas de JCI se evalúa a lo largo de todas las fases de la acreditación, durante el proceso de evaluación en el
lugar y a través de la evaluación de los datos presentados durante el proceso de acreditación continuo.
Requisito: APR.8
El hospital representa de manera precisa su estado de acreditación y los programas y servicios a los que aplica
la acreditación de JCI.
Evaluación de APR.8
El cumplimiento de este requisito se evalúa a lo largo de todas las fases de acreditación del hospital.
Requisito: APR.9
Cualquier miembro del personal del hospital (clínico o administrativo) puede informarle a JCI acerca de
preocupaciones sobre la seguridad del paciente y la calidad de la atención sin represalias de parte del hospital.
Para respaldar esta cultura de seguridad, el hospital debe comunicarle al personal que dichos informes están
permitidos. Además, el hospital debe aclararle al personal que ninguna medida disciplinaria formal (por
ejemplo, descensos de categoría, reasignaciones, o cambios en las condiciones u horarios de trabajo) o
sanciones informales (por ejemplo, acoso, aislamiento o abuso) serán usadas como amenazas o empleadas
como represalia por informarle a JCI acerca de preocupaciones.
Evaluación de APR.9
La evaluación de este requisito se realiza a lo largo de todas las fases de la acreditación e incluye, pero no está
limitada a, la información de las actividades en el lugar y fuera del mismo o de la investigación de reclamos
presentados a JCI.
17
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Requisito: APR.10
Los servicios de traducción e interpretación solicitados por el hospital para una evaluación de acreditación, así
como cualquier actividad relacionada, son proporcionados por traductores e intérpretes profesionales con
licencia sin relación alguna con el hospital.
Evaluación de APR.10
El hospital presentará las licencias y currículos de los traductores seleccionados a más tardar 6 (seis) semanas
antes del comienzo de cualquier evaluación de JCI en el lugar. El personal del Programa de acreditación de JCI
recibirá una declaración firmada de conflicto de intereses de cada traductor. Para otros tipos de evaluaciones
en el lugar, como por ejemplo una evaluación focalizada, el evaluador y/o miembro del personal del Programa
de acreditación de JCI evaluará las credenciales de los traductores.
Requisito: APR.11
El hospital le notifica al público para el que se desempeña sobre cómo contactarse con la gerencia del hospital
y JCI para informar acerca de preocupaciones sobre la seguridad y la calidad de atención al paciente.
Los métodos de notificación pueden incluir, pero no están limitados a, la distribución de información acerca
de JCI, que incluye información de contacto en material publicado como por ejemplo folletos y/o el anuncio
de esta información en el sitio web del hospital.
18
REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN EN LA ACREDITACIÓN (APR)
El hospital también necesita informarle al público acerca de la forma en la que deben informarle a JCI sobre
estas preocupaciones de seguridad y calidad de atención a los pacientes, en particular cuando el proceso del
hospital no haya sido efectivo para resolver la cuestión.
Evaluación de APR.11
Los inspectores evaluarán la forma en la que el hospital cumple con este requisito durante el proceso de
evaluación en el lugar.
Requisito: APR.12
El hospital proporciona atención al paciente en un ambiente sin riesgos de amenaza directa a la seguridad del
paciente, la salud pública o la seguridad del personal.
Evaluación de APR.12
Las evaluaciones se realizan principalmente durante el proceso de evaluación en el lugar, y también por medio
de informes o reclamos de otros hospitales, y/o sanciones por parte de autoridades reguladoras durante todas
las fases de la acreditación.
19
Sección II: Estándares
centrados en el paciente
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Objetivos internacionales
para la seguridad del
paciente (IPSG)
23
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Los siguientes estándares aparecían en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se
eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): Ninguno.
Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las políticas o los
procedimientos de algunos procesos específicos. Estos estándares se indican mediante un icono después
del texto del estándar.
Estándar IPSG.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisión de la identificación de los pacientes.
Intención de IPSG.1
Los errores de paciente incorrecto ocurren prácticamente en todos los aspectos del diagnóstico y el
tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados, no plenamente despiertos, en estado
comatoso, pueden cambiar de camas, habitaciones o ubicaciones dentro del hospital, pueden tener
discapacidades sensoriales, pueden no recordar su identidad, o pueden estar sujetos a otras situaciones que
podrían ocasionar errores en la identificación correcta. La intención de este objetivo es doble: primero, el de
identificar de manera fiable al individuo como la persona para quien el servicio o el tratamiento está dirigido,
segundo; hacer coincidir el servicio o tratamiento con el individuo.
El proceso de identificación que se usa en el hospital, requiere de al menos dos maneras en las cuales se
identifica al paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, el número de identificación, la fecha de
nacimiento, un brazalete con código de barras u otras maneras. No es posible usar el número de habitación o
ubicación del paciente para su identificación. Estos dos identificadores se utilizan en todas las ubicaciones del
hospital, por ejemplo, en la atención ambulatoria u otro centro ambulatorio, departamento de emergencias,
quirófano, departamentos de diagnóstico y demás.
Se necesitan dos identificadores distintos para cualquier circunstancia que involucre intervenciones de
pacientes. Por ejemplo, los pacientes son identificados antes de que se les proporcionen los tratamientos
(tales como medicamentos, sangre o productos sanguíneos, una bandeja de dieta restringida, o radioterapia), la
realización de procedimientos (tales como la colocación de una vía intravenosa o hemodiálisis) y antes de
cualquier procedimiento diagnóstico (tales como la extracción de sangre y otras muestras para ensayos clínicos,
o la realización de cateterismos cardíacos o procedimientos de diagnósticos radiológicos). La identificación de
pacientes en estado comatoso sin identificación alguna también está incluida.
24
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
Estándar IPSG.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación verbal y/o
telefónica entre los profesionales sanitarios.
Estándar IPSG.2.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar acerca de resultados críticos de pruebas
diagnósticas.
Estándar IPSG.2.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso para el traspaso de comunicación.
25
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
El desarrollo de directrices para solicitar y recibir resultados de pruebas durante una emergencia, la
identificación y definiciones de las pruebas y los resultados considerados críticos, quién informa a
quién de los resultados críticos de dichos análisis, y la monitorización de su cumplimiento.
El receptor de la información deberá documentar (o registrar electrónicamente) de la prescripción
completa o el resultado de la prueba, luego volver a leer la prescripción o el resultado de la prueba, y el
emisor confirmará que lo que se ha escrito y leído es preciso. Es posible identificar alternativas
adecuadas para cuando el proceso de lectura no sea posible, como por ejemplo en quirófano y en
situaciones de emergencia en el área de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos. (También
consulteCOP.2.2; MMU.4; MMU.4.1; y MOI.11, ME 1)
Es posible que existan transferencias de atención al paciente dentro del hospital
entre profesionales sanitarios, como por ejemplo entre médicos y otros médicos o profesionales
sanitarios, o de un profesional a otro durante cambios de turnos,
entre distintos niveles de atención del mismo hospital, como por ejemplo cuando el paciente es
trasladado desde una unidad de cuidados intensivos a una unidad médica, o desde un departamento de
emergencias al quirófano, y
desde departamentos para pacientes hospitalizados a diagnóstico u otros departamentos de
tratamiento, como por ejemplo radiología o fisioterapia.
Las interferencias en la comunicación pueden ocurrir durante cualquier transferencia de atención al paciente y
puede ocasionar eventos adversos.1,2 Ruidos de fondo, interrupciones y otras distracciones de las actividades
de los departamentos pueden impedir la comunicación clara de información importante sobre el paciente. La
estandarización de los contenidos importantes para la comunicación entre el paciente, su familia, el cuidador y
los profesionales sanitarios puede mejorar de manera significativa los resultados relacionados con las
transferencias de atención al paciente.3–6 (También consulte ACC.3)
26
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
Estándar IPSG.3
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
Estándar IPSG.3.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados.
27
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
como de alto riesgo para resultados adversos, así como también aquellos en riesgo de confusión por apariencia
o nombre similar. La información de la literatura y/o del Ministerio de salud también podría resultar útil para
ayudar a identificar los medicamentos que deberían ser incluidos.7–9 Estos medicamentos se almacenan de
forma que se minimice la probabilidad de administración incorrecta y proporciona, idealmente, instrucciones
acerca del uso adecuado del medicamento. Las estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de
alto riesgo se pueden personalizar para el riesgo específico de cada medicamento y deben incluir los procesos
de prescripción, administración y monitorización, además del almacenamiento seguro. 10–14 El hospital también
identifica las áreas en las cuales los electrolitos concentrados son clínicamente necesarios según determina la
práctica y evidencia profesional, como por ejemplo el servicio de urgencias o el quirófano, e identifica la forma
correcta de etiquetado y la forma de almacenamiento en dichas áreas de forma que su acceso restringido evite
una administración incorrecta.
Estándar IPSG.4
El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correcto.
Estándar IPSG.4.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para la pausa pre-quirúrgica que se realiza en el quirófano
inmediatamente antes de comenzar la cirugía para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correctos.
28
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico, problemas relacionados con escritura ilegible,
y el uso de abreviaturas son los factores contribuyentes más frecuentes.
La cirugía y los procedimientos invasivos incluyen todos los procedimientos que investigan y/o tratan
enfermedades o trastornos del cuerpo humano mediante el corte, la extracción, la alteración o la inserción de
dispositivos con fines diagnósticos y terapéuticos. Las organizaciones deben identificar todas las áreas del
hospital donde se llevan a cabo cirugías y procedimientos invasivos, por ejemplo, el laboratorio de
cateterismo cardíaco, el departamento de radiología intervencionista, área de endoscopia y similares. El
enfoque que utilice el hospital para asegurar cirugías en el lugar correcto, con procedimientos y pacientes
correctos se aplicará a todas las áreas del hospital en las cuales se realicen las cirugías y procedimientos
invasivos.
Las prácticas basadas en el evidencia se describen en el Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery™ (EE. UU). Los procesos esenciales del Protocolo
Universal son
el marcado del sitio quirúrgico,
un proceso de verificación preoperatoria, y
una pausa pre-quirúrgica que se realiza inmediatamente antes del comienzo del procedimiento.
El marcado del sitio quirúrgico o procedimiento invasivo involucra al paciente y se realiza con una marca
reconocible al instante. La marca debe ser consistente en todo el hospital, debe ser realizada por la persona
que llevará a cabo el procedimiento, debe ser realizada con el paciente despierto y consciente, si es posible, y
debe ser visible después de que el paciente se prepare y se cubra. El sitio quirúrgico se marca en todos los
casos que involucren lateralidad, estructuras múltiples (dedos de la mano, dedos del pie, lesiones) o niveles
múltiples (columna vertebral).
El objetivo del proceso de verificación preoperatoria es
verificar el lugar, procedimiento y paciente correctos,
garantizar que todos los documentos, imágenes y estudios relevantes se encuentren disponibles,
correctamente etiquetados y exhibidos, y
verificar que todo el equipo médico y/o implantes especiales estén presentes.
Existen distintos elementos del proceso de verificación preoperatoria que se pueden realizar antes de que el
paciente llegue al área preoperatoria, como por ejemplo garantizar que los documentos, imágenes y resultados
de análisis estén correctamente etiquetados y disponibles, y el marcado del sitio quirúrgico. De hecho, esperar
hasta la pausa pre-quirúrgica para realizar el proceso de verificación preoperatoria puede demorar
innecesariamente la cirugía si la documentación o las imágenes no están etiquetadas y disponibles cuando la
cirugía esté a punto de comenzar. Es posible que las partes de la verificación preoperatoria se realicen más de una
vez y en más de un lugar. Por ejemplo, el consentimiento para la cirugía se puede obtener en el consultorio el
cirujano y luego la verificación puede llevarse a acabo en el área de espera preoperatoria, el marcado del sitio
quirúrgico puede realizarse en el área de espera preoperatoria, y la verificación de la disponibilidad del
equipamiento médico correcto puede realizarse en el quirófano.
La pausa pre-quirúrgica, que se realiza inmediatamente antes de comenzar el procedimiento con todos los
miembros del equipo presentes, permite la aclaración de cualquier pregunta pendiente o confusión. La pausa
pre-quirúrgica se lleva a cabo en la ubicación en la cual se realizará el procedimiento, antes de comenzar el
mismo, e involucra a todo el equipo de la operación. El paciente no debe participar en el procedimiento de
pausa pre-quirúrgica. El hospital determina la forma de registro del proceso de pausa pre-quirúrgica.
29
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
3. El hospital usa una lista de comprobación u otro proceso para registrar, antes del procedimiento, que
el consentimiento informado es el correcto para el procedimiento, que se identificaron el sitio,
procedimiento y paciente correctos, y que todos los documentos y el equipamiento médico necesario
se encuentran disponibles, son los correctos y funcionan correctamente.
Estándar IPSG.5
El hospital adopta e implementa de higiene de manos basadas en la evidencia para minimizar el riesgo de
infecciones relacionadas con la atención sanitaria.
Intención de IPSG.5
La prevención y el control de infecciones representan un desafío en la mayoría de los ambientes de centros
sanitarios, y el aumento de infecciones relacionadas con la atención sanitaria son una preocupación importante
para los pacientes y los profesionales sanitarios. Las infecciones comunes en entornos sanitarios incluyen
infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter, infecciones sanguíneas y neumonía (con frecuencia
relacionada con la ventilación mecánica).
Una higiene de manos correcta es de suma importancia para eliminar estas y otras infecciones. Las directrices
internacionalmente aceptadas para el lavado de manos se encuentran disponibles en la Organización Mundial
de la Salud (OMS), los Centros norteamericanos para el Control y Prevención de Enfermedades (US CDC) y
otras organizaciones nacionales e internacionales. (También consulte GLD.11.2)
El hospital adopta e implementa las directrices de higiene de manos basadas en la evidencia publicadas
actualmente. Las directrices de lavado de manos se muestran en las áreas adecuadas, y se instruye al personal
en los procedimientos correctos de lavado y desinfección de manos. El jabón, los desinfectantes y las toallas u
otros medios de secado se ubican en aquellas áreas en las que se requieren procedimientos de lavado y
desinfección de manos. (También consulte PCI.9)
30
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
Estándar IPSG.6
El hospital desarrolla e implementa un proceso para minimizar el riesgo de daño al paciente por caídas.
Intención de IPSG.6
Muchas lesiones de pacientes hospitalizados y en tratamiento ambulatorio en el hospital son ocasionadas por
caídas. El riesgo por caídas está relacionado con el paciente, la situación y/o la ubicación. Los riesgos del
paciente pueden incluir historial de caídas, uso de medicamentos, consumo de alcohol, problemas de
movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental alterado y otros. Los pacientes evaluados inicialmente
como de riesgo bajo de caídas pueden de repente ser de alto riesgo. Los motivos pueden incluir, pero no están
limitados a, cirugía y/o anestesia, cambios repentinos en la situación del paciente y ajuste en los
medicamentos. Muchos pacientes requieren una reevaluación durante su hospitalización. Los criterios
registrados identifican los tipos de pacientes que se consideran en alto riesgo de caídas.
Un ejemplo de una situación de riesgo es el paciente que llega al área de consultas externas desde un centro
sanitario de larga estancia en ambulancia para someterse a un examen radiológico. El paciente puede estar en
riesgo de caídas al ser trasladado desde la ambulancia a la camilla, o al cambiar la posición cuando esté
acostado en la camilla. Determinadas ubicaciones pueden presentar riesgos más altos de caídas por el servicio
proporcionado. Por ejemplo, un departamento de fisioterapia (para pacientes hospitalizados o ambulatorios)
tiene muchos tipos de equipos especializados que podrían aumentar el riesgo de caídas, como por ejemplo
barras paralelas, escaleras autónomas y aparatos para ejercicios.
En el contexto de la población atendida, los servicios proporcionados y sus instalaciones, el hospital debe
evaluar las caídas de los pacientes y tomar medidas para minimizar ese riesgo y minimizar el riesgo de lesiones
en caso de que ocurra una caída. Un programa de reducción de caídas podría incluir la evaluación del riesgo y
una reevaluación periódica de una determinada población de pacientes y/o el entorno en el que se
proporcionan la atención y los servicios (como por ejemplo aquellos que se realizan durante rondas de
seguridad).15–19 El hospital tiene la responsabilidad de identificar las ubicaciones (como por ejemplo el
departamento de fisioterapia), situaciones (como por ejemplo la llegada de pacientes en ambulancia, traslados
de pacientes en sillas de ruedas, o el uso de dispositivos de elevación de pacientes), y los tipos de pacientes
(como por ejemplo pacientes con problemas de movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental
alterado y otros) que podrían encontrarse en riesgo alto de caídas.
El hospital establece un programa de reducción del riesgo de caídas basado en políticas y/o procedimientos
adecuados. El programa controla las consecuencias voluntarias e involuntarias de las medidas que se toman
para reducir las caídas. Por ejemplo, el uso incorrecto de contenciones físicas o la restricción de la ingesta de
líquidos podría ocasionar lesiones, problemas de circulación y comprometer la integridad de la piel. Se
implementa el programa. (También consulte AOP.1.4)
31
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
3. Se implementan medidas para minimizar el riesgo de caídas para aquellos pacientes, situaciones y
ubicaciones considerados en riesgo.
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from Falls. Cambridge, MA: Institute for Healthcare
Improvement, 2012. Consultado el 20 de junio de
2013.
32
Acceso a y
continuidad de la
atención (ACC)
33
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Admisión en el hospital
Estándar ACC.1
Los pacientes que podrían ser admitidos en el hospital o que desean servicios ambulatorios se analizan para
identificar si sus necesidades sanitarias coinciden con la misión y los recursos del hospital.
Intención de ACC.1
Para hacer coincidir las necesidades del paciente con la misión y recursos del hospital es necesario obtener
información acerca de las necesidades y estado del paciente por medio de un sistema cribado que con
frecuencia se produce durante el primer contacto. El cribado puede realizarse por medio de criterios triage
(priorización), un examen físico, o por medio de los resultados de evaluaciones físicas, psicológicas, pruebas de
laboratorio o de imágenes de diagnóstico realizadas con anterioridad. La detección puede realizarse en la
organización que deriva al paciente, durante el traslado de emergencia o cuando el paciente llega al hospital. Es
importante que las decisiones de tratar, trasladar o referir se realicen después de contar con los resultados de
las evaluaciones de detección. Solo se ingresan o se inscriben para recibir atención ambulatoria aquellos
pacientes a los que el hospital puede proporcionar los servicios clínicos necesarios, de acuerdo a su misión.
34
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
Existen determinadas pruebas diagnósticas que es preciso realizar para todos los pacientes que se ingresan, o el
hospital podría identificar determinadas pruebas para poblaciones específicas de pacientes. Por ejemplo,
todos los pacientes con diarrea activa deben realizarse una detección de Clostridium difficile, o determinados
tipos de pacientes requieren detección de Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, como por ejemplo todos
los pacientes que vienen de centros de larga estancia. Las pruebas de detección y las evaluaciones específicas se
identifican cuando el hospital las solicita antes de la admisión o el registro. (También consulte AOP.1)
Estándar ACC.1.1
Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas tienen prioridad para la evaluación y el
tratamiento.
Intención de ACC.1.1
Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas (como por ejemplo infección de las vías
aéreas) se identifican con un proceso de triage basado en la evidencia. Después de identificar pacientes con
necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, los mismos se evalúan y reciben atención lo más
rápidamente posible. Estos pacientes pueden ser evaluados por un médico u otro individuo calificado antes
que otros pacientes, recibir servicios de diagnóstico lo más rápidamente posible, y comenzar un tratamiento
que responda a sus necesidades. El proceso de triage puede incluir criterios de base fisiológica, cuando sea
posible y adecuado. El hospital capacita al personal para que pueda determinar qué pacientes necesitan
atención inmediata y cómo se le da prioridad a su atención.
Cuando el hospital no es capaz de responder a las necesidades del paciente con necesidades de emergencia y el
paciente necesita ser trasladado a un nivel más alto de atención, el hospital que traslada debe proporcionar y
registrar un tratamiento para estabilizar al paciente en la medida de lo posible antes del traslado.
35
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar ACC.1.2
El hospital estima las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los mismos si existen periodos de
espera o demoras para acceder a servicios diagnóstico y/o tratamiento.
Intención de ACC.1.2
Se informa a los pacientes si existen periodos de espera o demoras en el diagnóstico y/o en el tratamiento o si
la obtención de la atención programada requiere su inclusión en una lista de espera. Se informa a los pacientes
acerca de los motivos relacionados con la demora o espera y acerca de alternativas posibles. Este requisito
aplica a los servicios de hospitalización, atención y ambulatoria y/o servicios diagnósticos, no aplica para
esperas menores en la prestación de servicios ambulatorios o de hospitalización, como por ejemplo cuando un
médico se retrasa. Para algunos servicios, como por ejemplo oncología o trasplantes, las demoras pueden estar
gestionadas mediante normas nacionales para dichos servicios, por lo que estos casos se consideran distintos a
otros servicios como diagnósticos.
Admisión al hospital
Estándar ACC.2
El hospital cuenta con un proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes
ambulatorios.
Intención de ACC.2
El proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes ambulatorios para recibir servicios
está estandarizado. El personal está familiarizado con y respeta el proceso estandarizado.
El proceso aborda
el registro para servicios ambulatorios o admisión para servicio de hospitalización,
admisión directa desde el servicio de emergencia al área de hospitalizados, y
el proceso para pacientes que permanecen para observación.
36
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
Estándar ACC.2.1
Los pacientes que necesitan servicios preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitación se priorizan de
acuerdo al estado del paciente al momento del ingreso en la organización.
Intención de ACC.2.1
Cuando se valora al paciente en el momento de ingreso en la organización, la evaluación ayuda al personal a
identificar y priorizar los servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y paliativos que necesitan los
pacientes, y a seleccionar el servicio o departamento más adecuado para responder a sus necesidades más
urgentes o prioritarias.
Estándar ACC.2.2
Al ingreso los pacientes y las familias reciben información acerca de la atención propuesta, los resultados
esperados y cualquier coste esperado para el paciente por la atención.
Intención de ACC.2.2
Durante el proceso de admisión, los pacientes y sus familias reciben información suficiente para tomar
decisiones informadas. Se proporciona información acerca de la atención propuesta, los resultados esperados y
cualquier coste esperado para el paciente o la familia por la atención, cuando no es una fuente pública o
privada la que se hace cargo de los mismos. Si existen limitaciones de presupuesto relacionadas al coste de la
atención, el hospital busca formas de superar dichas limitaciones. Esta información puede documentarse de
forma escrita o ser de forma verbal, debiendo estar anotada en el expediente del paciente.
Estándar ACC.2.2.1
El hospital desarrolla un proceso para gestionar el flujo de pacientes en todo el hospital.
Intención de ACC.2.2.1
Una gran afluencia pacientes al Departamento de Emergencia (DE) y el alto índice de ocupación del hospital
pueden llevar a que algunos pacientes permanezcan en el DE mientras esperan ser transferidos a la unidad
correspondiente, o bien, a la creación de áreas de hospitalización temporales. Gestionar el flujo de pacientes
durante su atención es esencial para prevenir la superpoblación, ya que puede ser contraproducente para la
puntualidad en la atención y, en última instancia, para la seguridad del paciente.1-3 La gestión efectiva de los
procesos a lo largo del sistema que gestionan los flujos de pacientes (por ejemplo, admisión, evaluación y
37
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
tratamiento, traslado de paciente, y alta) puede minimizar las demoras en la prestación de atención sanitaria. 4–12
El proceso de flujo de pacientes aborda los siguientes aspectos:
a) La disponibilidad de camas para pacientes hospitalizados
b) Los planos de las instalaciones para la asignación de espacio, equipamiento, tecnología médica y
suministros necesarios para atender a los pacientes ubicados en zonas de hospitalización temporal
c) Los planes de dotación de personal necesarios para atender a los pacientes ubicados en estas zonas de
hospitalización temporal o que están esperando en el DE para ser trasladados a la unidad
correspondiente
d) El flujo de pacientes en las áreas de atención, tratamiento y servicios (por ejemplo, unidades de pacientes
hospitalizados, laboratorio, quirófanos, telemetría y la unidad de atención postanestésica)
e) La eficiencia de los servicios de soporte (como, por ejemplo, el servicio de limpieza y transporte)
f) La prestación del mismo nivel de atención que se les brinda a los pacientes que ya han sido admitidos a
una unidad de hospitalización.
g) El acceso a servicios de soporte (como, por ejemplo, trabajo social, apoyo religioso o espiritual y
servicios similares)
La monitorización y la mejora de estos procesos son estrategias útiles para reducir los problemas generados
por el flujo de pacientes. Todo el personal del hospital - unidades de hospitalización, DE, personal médico,
enfermeros, personal administrativo, personal de gestión de instalaciones, personal de gestión de riesgo -
pueden brindar una ayuda importante para entender y resolver problemas generados por el flujo de pacientes.
Las evaluación y el establecimiento de objetivos ayudan a identificar los impactos entre unidades, a identificar
ciclos y tendencias a lo largo del tiempo y a fomentar la aceptación de responsabilidades en todos los niveles
de la organización.
Es muy probable que los pacientes que llegan al DE del hospital para recibir atención tengan que esperar a ser
transferidos a la unidad que les corresponda.13,14 La espera de los pacientes en el DE para ser trasladados a la
unidad que les corresponde debe ser sólo una solución temporal. Los planes del hospital deben identificar el
tiempo que los pacientes que están esperando a ser transferidos a su unidad correspondiente lo hagan desde el
DE a un área estándar o a un área de pacientes hospitalizados. La expectativa que los hospitales faciliten una
ubicación segura, proporcionen orientación y capaciten al personal, y realicen una evaluación, re-evaluación de
los pacientes en espera de ser transferidos a la unidad que les corresponde, y les brinden atención (dentro de
sus capacidades). 13, 15-20
Estándar ACC.2.3
La admisión a unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por
criterios establecidos
Estándar ACC.2.3.1
El alta de las unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por
criterios establecidos
38
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
39
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. Los criterios utilizados para el alta o traslado deben incluir los criterios empleados para la admisión al
siguiente nivel de atención.
3. Los profesionales en las unidades de cuidados intensivos o especializados están implicados en el
desarrollo de los criterios.
4. El personal está capacitado para aplicar los criterios.
5. Las historias clínicas de los pacientes que son trasladados o dados de alta de las unidades de cuidados
intensivos o servicios especializados contienen evidencias de que ya no cumplen con los criterios
requeridos para recibir la atención de estos servicios.
Continuidad de atención
Estándar ACC.3
El hospital diseña y lleva a cabo procesos que permiten la continuidad de los servicios de atención al paciente
en el hospital y la coordinación entre los profesionales sanitarios.
Intención de ACC.3
A lo largo de la estancia del paciente en el hospital desde la admisión hasta el alta o traslado, varios
departamentos y servicios y diferentes profesionales sanitarios pueden estar involucrados en su atención. Las
necesidades de los pacientes se resuelven dentro y, cuando es necesario, fuera del hospital durante todas las
fases de atención. La continuidad mejora cuando todos los profesionales que atienden al paciente tienen la
información necesaria, desde las experiencias médicas anteriores hasta las actuales, y se valen de ellas para
tomar decisiones. Cuando varios profesionales sanitarios están implicados en la decisión de la atención al
paciente, acuerdan la atención y los servicios que se deben brindar.
La(s) historia(s) clínica(s) del paciente es/son una fuente primaria de información del proceso de atención y
del progreso del paciente y, por lo tanto, es/son una herramienta de comunicación esencial. Para que esta
información sea útil y para contribuir a la continuidad de la atención del paciente, es necesario que estén
disponibles durante la atención del paciente hospitalizado, las visitas ambulatorias, y en cualquier otro
momento en que sean requeridas, y además se las debe mantener actualizadas. Todos los profesionales
sanitarios que estén a cargo de la atención del paciente tienen a su disposición las anotaciones médicas, de
enfermería y de atención al paciente que figuran en la historia clínica. (También consulte AOP.2)
Para que la atención al paciente parezca no tener fisuras, el hospital debe diseñar e implementar procesos para
la continuidad y coordinación de la atención entre los médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios
a) en los servicios de emergencia y en la admisión de los pacientes hospitalizados;
b) en los servicios de diagnóstico y de tratamiento;
c) en los servicios quirúrgicos y de tratamiento no quirúrgico;
d) en los programas de atención ambulatoria; y
e) en otras organizaciones y otros lugares de atención.
Los líderes de los departamentos y servicios trabajan de manera conjunta para diseñar e implementar los
procesos de coordinación y continuidad de la atención. Estos procesos pueden ser apoyados en el uso de
herramientas como, por ejemplo, pautas, vías clínicas, planes de atención, formularios de traslado de pacientes
a otro médico, listas de verificación, etc. El hospital identifica a personas responsables de la coordinación de
los servicios. Estas personas pueden coordinar toda la atención del paciente por ejemplo, entre
departamentos) o pueden estar a cargo de coordinar la atención de pacientes individuales (por ejemplo,
gestores de casos) Esta coordinación de la atención es efectiva si se utilizan criterios establecidos o políticas
que determinen si los traslados dentro del hospital son apropiados. (También consulte IPSG.2.2; ACC.2.3;
ACC.2.3.1; COP.8.3; COP.9.3, ME 2; ASC.7.2; y MOI.1)
40
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
Estándar ACC.3.1
Durante todas las fases de atención al paciente hospitalizado, hay una persona calificada e identificada como
responsable de la atención del paciente.
Intención de ACC.3.1
Para mantener la continuidad en la atención durante de la estancia del paciente en el hospital, se identifica
claramente a la persona con la mayor responsabilidad en la coordinación y continuidad de la atención del
paciente o de una fase particular de su atención. Esta persona puede ser un médico o cualquier otra persona
calificada. La persona responsable está identificada en la historia clínica del paciente. Una única persona que
brinde supervisión de la atención durante la estancia completa en el hospital mejorará la continuidad, la
coordinación, la satisfacción del paciente, la calidad y, potencialmente, los resultados. Por lo tanto, esta
situación es la deseable para algunos pacientes complejos u otros casos que el hospital pueda identificar. Esta
persona podría necesitar colaborar y comunicarse con los otros profesionales sanitarios. Además, la política
del hospital identifica el proceso para la transferencia de responsabilidad desde la persona responsable a
cualquier otra persona durante vacaciones, días festivos y otros períodos. Esta política identifica a aquellos
especialistas, médicos de guardia, médicos interinos, u otras personas que deben asumir la responsabilidad y
registrar su participación o cobertura.
Cuando un paciente pasa de una fase de atención a la otra (por ejemplo, del quirófano a rehabilitación), la
persona responsable de la atención del paciente puede cambiar o puede continuar supervisando la atención
completa del paciente.
Estándar ACC.3.2
La información relacionada con la atención del paciente es transferida con el paciente.
41
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de ACC.3.2
Los pacientes pueden ser transferidos dentro del hospital desde un servicio o unidad de hospitalización a otro
servicio o unidad de hospitalización diferente durante el transcurso de la atención y el tratamiento. Cuando el
equipo de atención cambia como resultado de la transferencia, la continuidad de la atención del paciente
requiere que la información esencial relacionada con el paciente se traslada junto con el paciente para que los
medicamentos y otros tratamientos pueden continuar de manera ininterrumpida, y se monitorice el estado del
paciente puede ser monitoreado. Para asegurar que cada equipo de atención reciba la información necesaria
para brindar la atención, la(s) historia(s) clínica(s) del paciente se transfiere(n) o la información de la historia
clínica se resume en el traslado y se la proporciona al equipo de atención que recibe al paciente. Dicho
resumen incluye el motivo de ingreso, conclusiones importantes, diagnóstico, procedimientos realizados,
medicación y otros tratamientos, y la condición del paciente en el momento del traslado.
Estándar ACC.4
Existe un proceso de traslado o alta de pacientes que está basado en el estado de salud del paciente y en la
necesidad de continuar con la atención o servicios.
Intención de ACC.4
El traslado o el alta de un paciente a un médico fuera del hospital, a otro lugar de atención, a su domicilio, o
con su familia está basado en el estado de salud de los pacientes y en la necesidad de continuar con la atención
o los servicios. El profesional sanitario del paciente o la persona responsable de su atención tiene que
determinar si se encuentra listo para ser dado de alta basándose en las políticas y los criterios relevantes o
teniendo en cuenta las indicaciones de traslado y alta establecidas por el hospital. Los criterios también se
deben utilizar para indicar cuándo un paciente está listo para el alta. Las necesidades posteriores pueden
significar el traslado a un médico especialista, a un terapeuta de rehabilitación, o hasta necesidades de salud
preventivas coordinadas en la casa por la familia. Se requiere un proceso organizado para asegurar que las
necesidades posteriores se satisfagan a través de médicos u organizaciones externas. El proceso incluye el
traslado de pacientes a fuentes de atención externas a la región cuando se requiera. Cuando se indique, el
hospital comienza a planificar las necesidades posteriores tan pronto como sea posible en el proceso de
atención. La familia está incluida en el proceso de planificación de alta según lo indiquen el paciente y sus
necesidades. (También consulte AOP.1.8) Existe un proceso para guiar el momento en el que se permite que los
pacientes dejen el hospital por un período de tiempo (como, por ejemplo, un permiso para pasar el fin de
semana fuera del hospital).
42
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
Estándar ACC.4.1
La educación y la instrucción del paciente y la familia están relacionadas con las necesidades de atención
posteriores del paciente.
Intención de ACC.4.1
En forma regular, el hospital brinda capacitación en áreas que conllevan alto riesgo a los pacientes. La
educación posibilita el regreso a niveles funcionales previos y al mantenimiento de una salud óptima.
El hospital utiliza materiales y procesos estandarizados en la educación de los pacientes en al menos los
siguientes temas:
Seguridad y uso efectivo de todos los medicamentos que toma el paciente (no solo la medicación de
alta), incluidos los posibles efectos secundarios de la medicación.
Seguridad y uso efectivo de la tecnología médica
Interacciones potenciales entre las medicaciones recetadas y otras medicaciones (incluidas las
preparaciones de venta libre) y comida.
Dieta y nutrición
Gestión del dolor
Técnicas de rehabilitación
Estándar ACC.4.2
El hospital coopera con los profesionales de la salud y con las agencias externas para asegurar que los traslados
se realicen a tiempo.
Intención de ACC.4.2
Es necesario planificar la derivación a tiempo al médico, la organización, o la agencia que puede encontrar la
mejor manera de satisfacer las necesidades posteriores del paciente. El hospital se familiariza con los
43
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
profesionales sanitarios de su comunidad para entender los tipos de pacientes tratados y los servicios
brindados y para construir relaciones formales e informales con esos profesionales. Cuando los pacientes
provienen de una comunidad diferente, el hospital trata de derivar a una persona calificada o a una agencia
ubicada en la comunidad de origen del paciente.
Además, los pacientes pueden necesitar servicios de apoyo y servicios médicos cuando se les dé el alta. Por
ejemplo, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional, financiero, psicológico u otro tipo de apoyo
cuando se les da el alta. La disponibilidad y uso real de estos servicios de apoyo puede, en gran medida,
determinar la necesidad de servicios médicos posteriores. El proceso de planificación de alta incluye el tipo de
servicio de apoyo necesario y la disponibilidad de dicho servicio.
Estándar ACC.4.3
El resumen del alta completo se prepara para todos los pacientes hospitalizados.
Intención de ACC.4.3
El resumen de alta brinda una perspectiva general de la estadía del paciente dentro del hospital. El resumen
puede ser utilizado por el médico responsable de brindar la atención de seguimiento. El resumen incluye la
siguiente información:
Razones de admisión, diagnóstico, y comorbilidades
Hallazgos físicos y de otro tipo
Diagnóstico y procedimientos terapéuticos realizados
Medicación administrada durante la hospitalización que incluye los efectos residuales potenciales luego
de la suspensión de la medicación y toda la medicación que se debe tomar en forma domiciliaria.
El estado/condición del paciente en el momento del alta (por ejemplo incluye “condición mejorada”,
“condición sin cambio” y similares)
Instrucciones de seguimiento
Estándar ACC.4.3.1
La educación del paciente y las instrucciones de seguimiento se brindan en una forma y en un idioma que el
paciente pueda entender.
44
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
Intención de ACC.4.3.1
Para los pacientes que no fueron trasladados o transferidos directamente a otro profesional sanitario, las
instrucciones claras de dónde y cómo recibir atención posterior son fundamentales para asegurar resultados de
atención óptimos y para satisfacer todas las necesidades de atención. Las instrucciones incluyen el nombre y la
ubicación de sitios de atención posteriores, cualquier regreso al hospital para seguimiento y cuándo se debe
obtener atención urgente. Las familias están incluidas en el proceso cuando la condición de un paciente o sus
habilidades le impiden entender las instrucciones de seguimiento. Las familias son también incluidas cuando
cumplen un rol en el proceso de atención posterior. El hospital brinda las instrucciones al paciente y, cuando
es necesario, a su familia, de una manera simple y comprensible. Las instrucciones se brindan por escrito o en
un formulario comprensible para el paciente cuando él no pueda entender las instrucciones escritas por sí
mismo.
Estándar ACC.4.3.2
Las historias clínicas de los pacientes hospitalizados contienen una copia del informe de alta.
Intención de ACC.4.3.2
Un resumen de la atención del paciente se prepara en el momento del alta del hospital. Cualquier profesional
calificado puede elaborar el resumen de alta, por ejemplo el médico del paciente, un interno o un
administrativo.
Se entrega una copia del informe de alta al médico que será responsable de la atención posterior o de
seguimiento del paciente. Se entrega una copia al paciente cuando así lo indican el hospital o la práctica común
de acuerdo con las leyes y la cultura. En los casos en los que los detalles de la atención de seguimiento del
paciente se desconocen, por ejemplo, pacientes que están de visita desde una región o país diferente, se les
entrega una copia del resumen de alta al paciente. La copia del resumen de alta se conserva dentro de la
historia clínica del paciente.
Estándar ACC.4.4
Las historias clínicas de los pacientes ambulatorios que requieren cuidado complejo o diagnóstico complejo
contienen los perfiles de la atención médica y se ponen a disposición de los profesionales sanitarios que les
brindan atención a esos pacientes.
45
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de ACC.4.4
Cuando el hospital se encuentre brindando atención y tratamiento para pacientes ambulatorios con
diagnóstico complejo y/o que necesiten atención compleja (por ejemplo, pacientes atendidos en varias
oportunidades por problemas múltiples, tratamientos múltiples, en clínicas múltiples, y/o similares), puede
haber un número de diagnósticos y medicación acumulados, una historia clínica en evolución y conclusiones
de exámenes físicos. Es importante para cualquier profesional sanitario en cualquier lugar que brinde atención
que el paciente ambulatorio tenga acceso a la información acerca de la atención que se le está proporcionando.
El proceso para brindar esta información a los profesionales sanitarios incluye
la identificación de los tipos de pacientes que reciben atención compleja y/o con diagnóstico complejo
(por ejemplo los pacientes que son atendidos en clínicas cardíacas con comorbilidades múltiples, o
pacientes con insuficiencia renal que se encuentren en la etapa final);
la identificación de la información necesaria por parte de los médicos clínicos que tratan esos
pacientes;
la determinación de qué proceso será utilizado para asegurar que la información médica necesaria por
los clínicos está disponible en formato fácil de recuperar y de examinar; y
la evaluación de los resultados de implementación para verificar que la información y el proceso
cumplen con las necesidades de los médicos clínicos y mejoran la calidad y la seguridad de los servicios
clínicos del paciente ambulatorio.
Estándar ACC.4.5
El hospital tiene un proceso para la gestión y el seguimiento de los pacientes que notifiquen al personal del
hospital su intención de retirarse sin el consentimiento médico.
Estándar ACC.4.5.1
El hospital tiene un proceso para la gestión de pacientes que dejan el hospital sin el consentimiento médico y
sin notificárselo al personal del hospital.
46
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
razón por la cual el paciente elige irse del hospital actuando en contra de la recomendación médica. Los
hospitales necesitan entender estas razones para poder brindar una mejor comunicación a los pacientes y/o
familias y para poder identificar mejoras potenciales en el proceso.
Cuando un paciente deja el hospital sin el consentimiento médico y sin notificárselo a nadie del hospital, o un
paciente ambulatorio que recibe un tratamiento complejo o un tratamiento del que depende su vida, como,
por ejemplo, quimioterapia o radioterapia, no regresa para continuar con el tratamiento, el hospital debe hacer
todo el esfuerzo posible para contactar al paciente e informarle los riesgos potenciales. Si el paciente tiene un
médico familiar que es conocido por el hospital, el hospital debe notificárselo para reducir el riesgo de daño.
El hospital diseña este proceso para ser coherente con las leyes y regulaciones pertinentes. Cuando se lo
requiere, el hospital reporta los casos de enfermedades infecciosas y brinda información a las autoridades de
salud locales y nacionales acerca de pacientes que pueden dañarse a sí mismos o a otras personas.
Transferencia de pacientes
Estándar ACC.5
Los pacientes son transferidos a otras organizaciones basándose en su estado, la necesidad de satisfacer sus
necesidades de atención posteriores y la capacidad de la organización que los recibe de satisfacer esas
necesidades.
47
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de ACC.5
La transferencia de un paciente a una organización externa se basa en el estado del paciente y la necesidad
posterior de servicios de atención sanitaria. La transferencia puede darse en respuesta a la necesidad de un
paciente de consulta y tratamiento especializados, servicios de urgencia, o servicios menos intensivos, como
por ejemplo atención subaguda o rehabilitación a largo plazo. Los criterios ayudan a identificar cuándo una
transferencia es necesaria para así asegurar que las necesidades del paciente se cumplan.
Cuando se traslada un paciente a otra organización, el hospital desde el que se genera el traslado debe
determinar si la organización receptora brinda los servicios para satisfacer las necesidades del paciente y si
tiene la capacidad suficiente para recibirlo. Esta determinación se toma usualmente con bastante anticipación y
con la voluntad de recibir pacientes, y las condiciones de transferencia se describen en las afiliaciones o
acuerdos formales o informales. Esta determinación anticipada asegura la continuidad de atención y garantiza
que las necesidades de atención del paciente serán satisfechas. La transferencia puede darse hacia otras fuentes
de tratamiento especializado o servicios sin acuerdos de transferencia formales o informales.
Estándar ACC.5.1
El hospital desde el cual se realiza el traslado desarrolla un proceso de transferencia para asegurar que el
paciente sea transferido de manera segura.
Intención de ACC.5.1
La transferencia de un paciente de forma directa a otra organización sanitaria puede ser un proceso breve si el
paciente está despierto y puede hablar, o puede implicar trasladar un paciente en coma que necesite cuidado de
enfermería o supervisión médica continuos. Cualquiera sea el caso, el paciente requiere monitoreo y puede
necesitar tecnología médica especializada, pero las calificaciones de la persona que realice el monitoreo y el
tipo de tecnología médica necesaria son considerablemente diferentes. Por lo tanto, la condición y el estado
del paciente determinan la capacitación del miembro del personal que monitoriza al paciente y el tipo de
tecnología médica necesaria durante la transferencia.
Se requiere un proceso coherente de transferencia de un paciente de una organización a otra para asegurar que
los pacientes sean transferidos de una manera segura. Un proceso de estas características se encarga de
cómo se transfiere la responsabilidad entre los profesionales sanitarios y los diferentes ámbitos;
los criterios que determinan cuándo la transferencia es necesaria para satisfacer las necesidades del
paciente;
quién es responsable del paciente durante la transferencia;
qué medicación, suministros y tecnología médica se requieren durante la transferencia;
un mecanismo de seguimiento que le brinde la condición del paciente durante la transferencia y llegada
a la organización de recepción; y
qué se hace cuando la transferencia a otra fuente de atención no es posible.
El hospital evalúa la calidad y seguridad del proceso de transferencia para asegurar que los pacientes hayan
sido transferidos con personal capacitado y con la tecnología médica correcta de acuerdo con la condición del
paciente.
48
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
Estándar ACC.5.2
La organización de recepción recibe un resumen escrito de la condición clínica del paciente y de las
intervenciones realizadas en el hospital desde el cual fue trasladado.
Intención de ACC.5.2
Para asegurar la continuidad de la atención, la información del paciente es transferida junto con el paciente.
Una copia del resumen de alta u otro resumen clínico escrito se le entrega a la organización de recepción junto
con el paciente. El resumen incluye la condición o estado clínico del paciente, los procedimientos y otras
intervenciones realizadas y las necesidades posteriores del paciente.
Estándar ACC.5.3
El proceso de transferencia se documenta en la historia clínica del paciente.
Intención de ACC.5.3
El registro de cada paciente que es transferido a otra organización sanitaria contiene la documentación de la
trasferencia. La documentación incluye el nombre de la organización y el nombre de la persona que ha
acordado recibir al paciente, la/s razón/es de la transferencia, y cualquier otra condición especial de
transferencia (como puede ser espacio en la organización de recepción disponible o el estado del paciente).
Además, se toma nota si la condición o estado del paciente ha cambiado durante la transferencia (por
ejemplo, si el paciente muere o requiere de técnicas de resucitación). Se incluye cualquier otra documentación
requerida por la política del hospital (por ejemplo, la firma de la enfermera o el facultativo que lo recibe, el
nombre de la persona que lo ha monitoreado durante el trasporte) en el registro.
49
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. Los registros de los pacientes transferidos contienen la documentación y otras anotaciones que se
requieren por la política de transferencia del hospital.
3. Los registros de los pacientes trasferidos tienen la/s razón/es de la transferencia.
4. Los registros de los pacientes transferidos tienen cualquier condición especial relacionada con la
transferencia.
Transporte
Estándar ACC.6
El proceso de derivación, transferencia o alta de pacientes, tanto sea de pacientes hospitalizados o
ambulatorios, incluye la planificación para satisfacer las necesidades de transporte del paciente.
Intención de ACC.6
El proceso de derivación, transferencia o alta de los pacientes del hospital incluye el entendimiento de las
necesidades de transporte de los pacientes. Por ejemplo, los pacientes que vienen de centros de atención de
largo plazo o centros de rehabilitación y necesitan servicios ambulatorios o evaluación en el departamento de
emergencia pueden llegar en ambulancia o cualquier otro vehículo médico. Una vez que se haya completado el
servicio, el paciente puede necesitar asistencia con el transporte de regreso a su casa u otro centro. En otras
situaciones, los pacientes pueden llegar por sí mismos al hospital para un procedimiento que les impida volver
solos a casa (como por ejemplo una cirugía ocular, un procedimiento que requiera sedación, o procedimientos
similares). Evaluar las necesidades de transporte del paciente y asegurarse de que el paciente tiene un trasporte
seguro es responsabilidad del hospital. Dependiendo de la política del hospital y de las leyes y regulaciones de
la región, el costo del transporte puede ser o no responsabilidad del hospital.
El tipo de transporte variará y puede ser vía ambulancia o cualquier otro vehículo que el hospital posea o vía
una fuente designada por la familia, o bien la familia y/o amigos pueden brindarle el transporte. El transporte
seleccionado dependerá de la condición y el estado del paciente.
Cuando los vehículos de transporte son propiedad del hospital, deben estar en conformidad con las leyes y
regulaciones correspondientes para su operación, condición y mantenimiento. El hospital identifica las
situaciones de transporte que tienen riesgo de infección e implementa estrategias para reducir el riesgo de
infección. (También consulte PCI.7; PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ME 1; y PCI.9) Las drogas
requeridas, medicación, y otros suministros necesarios dentro del vehículo se basan en el tipo de paciente a ser
transportado. Por ejemplo, el traslado de pacientes geriátricos a sus casas luego de visitas ambulatorias es
diferente al traslado de un paciente con una enfermedad contagiosa o quemado a otro hospital.
Si el hospital contrata servicios de transporte, el hospital tiene que asegurarse de que el contratista cumpla con
estándares similares para la seguridad del paciente y del vehículo. Cuando los servicios de transporte son
provistos por el Ministerio de Salud, una aseguradora, o cualquier otra entidad sin el control o la supervisión
del hospital, el reporte de las cuestiones de calidad y seguridad a las organizaciones responsables brindan una
devolución valuable que puede ayudar a tomar decisiones de calidad relacionadas con el transporte del
paciente.
En todos los casos, el hospital evalúa la calidad y seguridad de los servicios de transporte. Esto incluye la
recepción, evaluación y respuesta a reclamos relacionados con el transporte provisto o acordado.
50
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
2. El transporte provisto o acordado se encuentra de acuerdo con las necesidades y la condición del
paciente.
3. Los vehículos de transporte que son propiedad del hospital se encuentran de acuerdo con las leyes y
regulaciones relevantes relacionadas con su operación, condición, y mantenimiento.
4. Los servicios de transporte, incluidos los servicios contratados, satisfacen los requerimientos de
calidad y seguridad de transporte del hospital.
5. Todos los vehículos utilizados para el transporte, contratados o propiedad del hospital, cumplen con
el programa de control de infección y tienen la tecnología médica apropiada, los suministros y la
medicación para satisfacer las necesidades de los pacientes a ser transportados.
6. Existe un proceso para monitorear la calidad y seguridad del transporte provisto o acordado por el
hospital que incluye el proceso de reclamo.
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51
Derechos de los
pacientes y las
familias (PFR)
53
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de PFR.1
Los líderes (o el liderazgo) del hospital es el principal responsable del trato que el hospital da a sus pacientes.
Por lo tanto, los líderes necesitan conocer y entender los derechos del paciente y su familia y las
responsabilidades del hospital tal como se las identifica en leyes y regulaciones. Por tanto, los líderes
proporcionan directrices a los líderes de departamentos/servicios para que garanticen que todo el personal del
hospital asuma la responsabilidad de proteger estos derechos. Para proteger de manera efectiva y avanzar en
54
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
los derechos del paciente, el liderazgo trabaja y busca entender sus responsabilidades en relación con la
comunidad a la cual sirve el hospital.
El hospital respeta los derechos de los pacientes, y en algunas circunstancias los derechos de la familia de los
pacientes, de determinar qué información relacionada con su proceso de atención que se podrá proporcionar a
la familia o a otras personas y en qué circunstancias. Por ejemplo, el paciente puede no desear compartir el
diagnóstico con su familia.
Los derechos del paciente y las familias son elementos fundamentales entre todos los contactos del hospital, su
personal, y entre pacientes y sus familias. Por lo tanto, las políticas y los procedimientos se desarrollan e
implementan para asegurar que todos los miembros del personal sean conscientes y respondan a cuestiones
acerca de los derechos del paciente y su familia cuando interactúen y atiendan a pacientes en todo el hospital.
El hospital utiliza un proceso colaborativo y participativo para desarrollar las políticas y los procedimientos e
incluye a los pacientes y sus familias en el proceso. (También consulte COP.9)
Estándar PFR.1.1
El hospital busca reducir las barreras físicas, de idioma, culturales, etc. para el acceso y la prestación de
servicios.
Intención de PFR.1.1
El hospital sirve frecuentemente a comunidades con una población diversa. Los pacientes pueden ser
ancianos, tener discapacidades, hablar diferentes idiomas o dialectos, ser culturalmente diversos, o presentar
cualquier otra barrera que hagan que el proceso de acceso y obtención de atención sea dificultoso. El hospital
ha identificado esas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas. El hospital también
realiza acciones para reducir el impacto de estas barreras en la entrega de servicios. (También consulte COP.1,
PFE.2.1, y GLD.12)
55
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar PFR.1.2
El hospital brinda una atención que es respetuosa de los valores personales y las creencias de los pacientes y
responde a los pedidos relacionados con las creencias espirituales y religiosas.
Intención de PFR.1.2
Cada paciente trae su propio conjunto de valores y creencias al proceso de atención. Algunos valores y
creencias son compartidos de manera común por todos los pacientes y son frecuentemente de origen cultural
y religioso. Otros valores y creencias son sólo del paciente. Se estimula a que todos los pacientes expresen sus
creencias de manera respetuosa hacia las creencias de los otros.
Los valores y creencias fuertemente arraigadas pueden darle forma al proceso y a cómo el paciente responde a
la atención. Por lo tanto, cada profesional sanitario busca entender la atención y los servicios que brinda
dentro del contexto de los valores y creencias del paciente.
Cuando un paciente o su familia desea hablar con alguien relacionado con sus necesidades religiosas o
espirituales, el hospital tiene un proceso para responder a este pedido. El proceso puede ser llevado a cabo a
través del personal religioso de la casa, de fuentes locales o de fuentes referidas a la familia. Este proceso es
más complejo de resolver, por ejemplo, cuando el hospital o el país no reconoce de manera oficial y/o no
tiene fuentes relacionadas a una religión o creencia que se requiere.
Estándar PFR.1.3
Los derechos a la privacidad y confidencialidad de atención e información del paciente se respetan,
Intención de PFR.1.3
La privacidad del paciente, particularmente durante las entrevistas clínicas, exámenes,
procedimientos/tratamientos, y transporte, es importante. Los pacientes pueden desear la privacidad del
personal, de otros pacientes y hasta de los miembros de su familia. Además, los pacientes pueden desear no se
fotografiados, grabados, o participar en entrevistas de evaluación para la acreditación. A pesar de que hay
algunos acercamientos comunes para brindarle privacidad a todos los pacientes, algunos pacientes pueden
tener expectativas de privacidad diferentes o adicionales o bien necesitarlas de acuerdo con la situación, y estas
expectativas y necesidades pueden cambiar a lo largo del tiempo. Por lo tanto, los miembros del personal que
les brinden atención y servicios a los pacientes, deben preguntarle al paciente acerca de las necesidades y
expectativas de privacidad relacionadas con el cuidado o servicio. Esta comunicación entre el miembro del
personal y su paciente construye confianza y comunicación abierta y no necesita ser documentada.
La información médica o cualquier otra información dela salud, cuando se documenta y se archiva, es
importante para entender al paciente y sus necesidades y para mejorar la atención y los servicios a lo largo del
tiempo. Esta información puede estar en forma electrónica o en papel o en combinación de ambas. El hospital
toma esta información como confidencial y ha implementado políticas y procedimientos que protegen dicha
información de pérdida o mal uso. Las políticas y procedimientos reflejan información que es revelada cuando
se requiere por leyes y regulaciones.
El personal respeta la privacidad y confidencialidad del paciente no revelando información confidencial en la
puerta de la habitación del paciente o en la estación de enfermería y no llevando a cabo conversaciones
relacionadas con el paciente en lugares públicos. El personal es consciente de las leyes y las regulaciones de
56
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
acuerdo con la información confidencial y le informa al paciente acerca de cómo el hospital respeta su
privacidad y la confidencialidad de la información. Los pacientes también son informados acerca de cuándo y
bajo qué circunstancias la información puede ser revelada y cómo se obtendrá su permiso.
El hospital tiene una política que indica si los pacientes tienen acceso a su información de salud y un proceso
para obtener el acceso cuando se permite.
Estándar PFR.1.4
El hospital toma medidas para proteger los bienes o las pertenencias de los pacientes ante el robo o la pérdida.
Intención de PFR.1.4
El hospital comunica su responsabilidad, si existiera, ante los bienes del paciente a los pacientes y sus familias.
Cuando el hospital tiene responsabilidad por algún o todos los bienes del paciente, existe un proceso para
inventariar las pertenencias y para asegurase de que no serán perdidos o robados. Este proceso considera las
pertenencias de los pacientes de emergencia, los pacientes de cirugía del mismo día, pacientes hospitalizados,
aquellos pacientes que no puedan tener una solución alternativa para la protección de sus pertenencias y
aquellos incapaces de tomar decisiones con respecto a sus bienes o pertenencias. (También consulte FMS.4.1)
Estándar PFR.1.5
Los pacientes son protegidos ante agresiones físicas, y las poblaciones de riesgo son identificadas y protegidas
de vulnerabilidades adicionales.
Intención de PFR.1.5
El hospital es responsable de proteger a los pacientes de agresiones físicas de visitantes, otros pacientes y del
personal. Esta responsabilidad es particularmente relevante a infantes y niños, los ancianos, y otros que no
puedan protegerse por sí mismos o dar señales de ayuda. El hospital busca prevenir agresiones a través de
procesos como por ejemplo investigar a las personas en el centro sin identificación, monitorear áreas remotas
o aisladas, y rápidamente responder a las que se piensen que puedan ser peligrosas.
Cada hospital identifica los grupos de pacientes en riesgo (como por ejemplo los niños, personas
discapacitadas, ancianos) y establece procesos para proteger los derechos de aquellas personas que se
57
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
encuentren en estos grupos. Los grupos de pacientes vulnerables y la responsabilidad el hospital puede estar
identificada en leyes y regulaciones. Los miembros del personal entienden sus responsabilidades en estos
procesos. Los niños, los discapacitados, los ancianos, y otras poblaciones identificadas como en riesgo son
protegidas. Los pacientes en coma y las personas con discapacidades mentales o emocionales son también
incluidos. Dicha protección se extiende más allá de la agresión física a otras áreas de la seguridad, como por
ejemplo abuso, atención negligente, negación a prestarles atención, o suministro de asistencia en caso de
incendio. (También consulte FMS.4.1 y FMS.7)
Estándar PFR.2
El hospital apoya los derechos de los pacientes y sus familias de participar en el proceso de atención.
Intención de PFR.2
Los pacientes y sus familias participan en el proceso de atención tomando decisiones acerca de la atención,
haciendo preguntas acerca de la atención, pidiendo una segunda opinión, y hasta rechazando procedimientos
de diagnóstico y tratamientos. Cuando un paciente pide una segunda opinión, se espera que el hospital no lo
prohíba, prevenga o obstruya al paciente que está buscando una segunda opinión. Todo lo contrario, se espera
que el hospital facilite la segunda opinión brindándole al paciente información acerca de su condición, como
por ejemplo el resultado de los exámenes, diagnóstico, recomendaciones de tratamiento, etc. El hospital no
tiene que guardarse esta información si el paciente la requiere para una segunda opinión. No se espera que el
hospital brinde y pague por una segunda opinión cuando es requerida por el paciente. Las políticas satisfacen
el derecho del paciente de buscar una segunda opinión sin compromiso con su atención dentro o fuera del
hospital.
El hospital apoya y promueve la participación del paciente y su familia en todos los aspectos de la atención.
Todos los miembros del personal son entrenados dentro de las políticas y procedimientos y en su rol para
apoyar los derechos del paciente y su familia de participar en el proceso de atención. (También consulte COP.7.1,
ME 5)
Estándar PFR.2.1
Los pacientes son informados acerca de todos los aspectos de su atención médica y tratamiento.
58
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
Intención de PFR.2.1
Para que los pacientes y las familias puedan participar en las decisiones de atención deben tener la información
básica acerca de las condiciones médicas que se encontraron durante la evaluación, incluido cualquier
diagnóstico y la atención y el tratamiento propuestos. Durante el proceso de atención los pacientes también
tienen el derecho de ser informados acerca de los resultados de la atención y el tratamiento planificados.
Además, es importante que sean informados acerca de cualquier resultado de la atención y tratamiento no
anticipado, como por ejemplo eventos no previstos durante la cirugía o medicación prescrita u otros
tratamientos.
Los pacientes y las familias saben que tienen el derecho a esta información y quién es responsable de
brindársela. Los pacientes y las familias saben el tipo de decisiones que tienen que ser tomadas acerca de la
atención y cómo participar en esas decisiones. Además, los pacientes y las familias necesitan entender el
proceso que el hospital posee para obtener el consentimiento y qué procesos de atención, evaluaciones,
procedimientos, y tratamientos requieren su consentimiento.
Aunque algunos pacientes no deseen conocer de manera personal un diagnóstico confirmado o participar en
las decisiones que respectan a su atención, se les da la oportunidad de hacerlo y pueden optar por participar a
través de un miembro de la familia, amigo, o un sustituto que tome las decisiones por ellos.
Los pacientes deben tener en claro quién les brindará la información acerca de su condición médica, atención,
tratamiento, resultados, eventos no anticipados, etc.
Estándar PFR.2.2
El hospital les informa a los pacientes y a las familias acerca de sus derechos y responsabilidades de rechazar o
suspender el tratamiento, evitar servicios de resucitación y renunciar o retirar tratamientos de soporte vital.
Intención de PFR.2.2
Los pacientes, o aquellos que toman las decisiones por ellos, pueden decidir no proceder con la atención o
tratamiento planificados o continuar con la atención o tratamiento una vez que se ha iniciado. Algunas de las
decisiones más difíciles relacionadas con rechazar o retirar la atención son las que tienen que ver con evitar los
servicios de resucitación o renunciar o retirar el tratamiento de soporte vital. Estas decisiones son difíciles no
solo para los pacientes y sus familias, sino también para los profesionales sanitarios. Ningún proceso puede
anticipar todas las situaciones en las que esas decisiones tienen que ser tomadas. Por esta razón, es importante
que el hospital desarrolle un marco para tomar estas decisiones difíciles. El marco
ayuda al hospital a identificar su posición es estas cuestiones;
asegura que la posición del hospital esté de acuerdo con las normas religiosas y culturales de la
comunidad y con cualquier requerimiento legal o regulatorio, especialmente cuando los requisitos
legales de la resucitación no están de acuerdo con los deseos del paciente;
se refiere a situaciones en la cuales estas decisiones son modificadas durante la atención; y
59
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
guía a los profesionales sanitarios en cuestiones éticas y legales para poder cumplir con los deseos de
los pacientes.
Para asegurarse de que el proceso de toma de decisiones relacionado con el cumplimiento de los deseos del
pacientes se aplica de manera coherente, el hospital desarrolla políticas y procedimientos a través de un
proceso que incluye diversos profesionales y puntos de vista. Las políticas y los procedimientos identifican
líneas de responsabilidad y la manera en que el proceso se registra en la historia clínica del paciente.
El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de su derecho a tomar estas decisiones, los
resultados potenciales de estas decisiones, y las responsabilidades del hospital relacionadas con estas
decisiones. Los pacientes y sus familias son informados acerca de cualquier atención y tratamiento alternativos.
Estándar PFR.2.3
El hospital apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión del dolor y a la atención respetuosa y
compasiva al final de la vida.
Intención de PFR.2.3
El dolor es una parte común de la experiencia del paciente, y el dolor continuo tiene efectos físicos y
psicológicos adversos. La respuesta del paciente al dolor está frecuentemente dentro del contexto de las
normas de la sociedad y la cultura y de las tradiciones religiosas. Por lo tanto, los pacientes son alentados y
apoyados a manifestar su dolor.
Los pacientes terminales tienen necesidades únicas y pueden estar influenciados por las tradiciones culturales y
religiosas. La comodidad y dignidad del paciente guían todos los aspectos de la atención durante la última
etapa de su vida. Para lograr esto, los miembros del personal son conscientes de las necesidades únicas del
paciente al final de su vida. Estas necesidades incluyen el tratamiento de los síntomas primarios y secundarios;
la respuesta a cuestiones psicológicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y su familia; y la
participación en la toma de decisiones de atención.
Los procesos de atención del hospital reconocen y reflejan el derecho de todos los pacientes a la evaluación y
gestión del dolor y a evaluar y gestionar las necesidades únicas del paciente en el final de su vida. (También
consulte COP.7)
60
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
3. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia
del paciente con el dolor.
4. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia
del paciente terminal.
Estándar PFR.3
El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de sus procesos para recibir y actuar ante las quejas,
conflictos y diferencias de opinión acerca de la atención del paciente y del derecho del paciente a participar en
estos procesos.
Intención de PFR.3
Los pacientes tienen el derecho a presentar una queja acerca de su atención y de tener estas quejas revisadas y,
cuando sea posible, resueltas. Además, las decisiones relacionadas con la atención algunas veces presentan
preguntas, conflictos u otros dilemas para el hospital y el paciente, la familia u otra persona que tome las
decisiones. Estos dilemas pueden surgir de cuestiones de acceso, tratamiento, o alta. Estos pueden ser
particularmente difíciles de resolver cuando las cuestiones incluyen, por ejemplo, la negación de servicios de
resucitación o la renuncia o el retiro del tratamiento de soporte vital.
El hospital ha establecido procesos para buscar la solución a dichos dilemas y quejas. El hospital identifica en
las políticas y procedimientos aquellas que necesitan ser involucradas en los procesos y la manera en la cual el
paciente y la familia participan. (También consulte SQE.11)
Estándar PFR.4
Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos y responsabilidades en una forma e idioma que
puedan entender.
Intención de PFR.4
La admisión como paciente hospitalizado o el registro como paciente ambulatorio en un hospital puede
causarle miedo, confundir al paciente, haciéndosele dificultoso actuar sobre sus derechos y entender sus
responsabilidades en el proceso de atención. En consecuencia, el hospital prepara una declaración escrita
acerca de los derechos y responsabilidades del paciente y su familia que es entregada a los pacientes cuando
son admitidos como pacientes hospitalizados o registrados como pacientes ambulatorios en el hospital y está
disponible para cada visita o a lo largo de su estadía. Por ejemplo, la declaración puede estar registrada en el
centro.
Esta declaración es apropiada a la edad, el entendimiento y el idioma del paciente. Cuando la comunicación
escrita no es efectiva o apropiada, el paciente o la familia son informados acerca de sus derechos y
responsabilidades en un idioma y manera en la cual puedan entender.
61
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Consentimiento General
Estándar PFR.5
El consentimiento general para el tratamiento, si se obtiene cuando el paciente es admitido como paciente
hospitalizado o es registrado por primera vez como paciente ambulatorio, es claro en su alcance y sus límites.
Intención de PFR.5
Muchos hospitales obtienen un consentimiento general (más que confiar en un consentimiento implícito) para
el tratamiento cuando el paciente es admitido como paciente hospitalizado o cuando el paciente es registrado
por primera vez como paciente ambulatorio. Cuando se obtiene un consentimiento general, se les brinda a los
pacientes información acerca del alcance del consentimiento general, por ejemplo cuáles son las evaluaciones y
tratamientos incluidos en el consentimiento general. Se les brinda también a los pacientes información acerca
de evaluaciones y tratamientos para los que se obtendrá un consentimiento informado por separado. En el
consentimiento general figura si es probable que estudiantes y residentes participen de los procesos de
atención. El hospital define cómo documentar el consentimiento en la historia clínica del paciente.
Consentimiento Informado
Estándar PFR.5.1
El consentimiento informado del paciente es obtenido a través de un proceso definido por el hospital y
llevado a cabo por personal entrenado en la manera y el idioma que el paciente pueda entender.
Intención de PFR.5.1
Una de las maneras principales por las que el paciente está involucrado en las decisiones de su atención es
proporcionando el consentimiento informado. Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar
informado acerca de aquellos factores relacionados con la atención planificada que se necesita para tomar una
decisión informada. El consentimiento informado puede ser obtenido en diversos puntos durante el proceso
de atención. Por ejemplo, se puede obtener el consentimiento informado cuando el paciente es admitido
como paciente hospitalizado o antes de ciertos procedimientos o tratamientos de alto riesgo. Este proceso de
62
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
consentimiento está definido claramente por el hospital en sus políticas y procedimientos. Las leyes y las
regulaciones relevantes se incorporan en las políticas y procedimientos.
Los pacientes y sus familias son informados acerca de las evaluaciones, procedimientos, y tratamientos que
requieren consentimiento y de cómo otorgarlo (por ejemplo,al firmar un formulario de consentimiento, o a
través de cualquier otro medio). El personal brinda educación a pacientes y familias como parte el proceso de
obtención del consentimiento informado para el tratamiento (por ejemplo, para cirugía y anestesia).
Los pacientes y sus familias entienden quién puede, aparte del paciente, otorgar el consentimiento. Se forma a
determinados miembros del personal para informar a los pacientes y para obtener y documentar el
consentimiento del paciente. (También consulte PFR.5, ME 3 y GLD.18)
Estándar PFR.5.2
El consentimiento informado es obtenido antes de la cirugía, anestesia, sedación moderada, uso de sangre o
productos con sangre y cualquier otro tratamiento o procedimiento de alto riesgo.
Intención de PFR.5.2
Cuando la atención planificada incluye procedimientos quirúrgicos o invasivos, anestesia, sedación moderada,
uso de sangre y productos con sangre, o tratamientos o procedimientos de alto riesgo, se obtiene un
consentimiento separado (consulte también ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, y ASC.7.1). Este proceso de
consentimiento brinda la información identificada en PFR.5.3 y documenta la identidad de la persona que
brinda la información. (También consulte COP.8.5 y COP.9.1)
No todos los tratamientos y procedimientos requieren un consentimiento separado específico. Cada hospital
identifica aquellos procedimientos o tratamientos que son de alto riesgo, problemáticos o aquellos para los que
se requiere consentimiento. (Además consulte COP.3) El hospital tiene una lista de estos procedimientos y
tratamientos y educa a su personal para asegurarse de que el proceso de obtención del consentimiento es
consistente. La lista es desarrollada de manera colaborativa por esos médicos y por otras personas que brindan
los tratamientos o realizan los procedimientos. La lista incluye los procedimientos y tratamientos brindados en
base a pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios.
63
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar PFR.5.3
Los pacientes y sus familias reciben información adecuada acerca de la enfermedad, tratamiento/s
propuesto/s y profesionales de la salud para que puedan tomar una decisión acerca de la atención.
Intención de PFR.5.3
Los miembros del personal explican de forma clara el/los tratamiento/s o procedimientos propuestos al
paciente y a su familia. La información brindada incluye
a) la condición del paciente;
b) el/los tratamiento/s propuesto/s;
c) el nombre de la persona que le brinda el tratamiento;
d) los beneficios e inconvenientes potenciales;
e) alternativas posibles;
f) la probabilidad de éxito;
g) posibles problemas relacionados con la recuperación; y
h) resultados posibles por no realizar el tratamiento. (También consulte PFR.5.2)
Los miembros del personal también le informan al paciente el nombre del facultativo u otro profesional que
tenga responsabilidad primaria de la atención del paciente y quien está autorizado a realizar los procedimientos
o tratamiento/s. Frecuentemente, los pacientes tienen preguntas acerca de la experiencia del médico de
atención primaria, la antigüedad en el hospital, etc. El hospital necesita tener un proceso para responder
cuando los pacientes requieren información adicional acerca de los médicos de atención primaria.
Estándar PFR.5.4
El hospital establece un proceso, dentro del contexto de la ley y cultura existente, cuando otras personas
pueden brindar consentimiento.
Intención de PFR.5.4
El consentimiento informado de atención a veces requiere de otra persona (distinta del paciente o adicional al
paciente) que participe en la decisión acerca de la atención del paciente. Esto se da cuando el paciente no tiene
la capacidad física o mental para tomar decisiones, o cuando la cultura o costumbre requiere que otros tomen
las decisiones relativas a la atención, o cuando el paciente es un niño. Cuando el paciente no puede tomar
decisiones acerca de su atención, se identifica a una persona sustituta que toma las decisiones por él. Cuando
alguien distinto al paciente brinda el consentimiento, esa persona es registrada en la historia clínica del
paciente,
64
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
3. Las personas que brinden el consentimiento, cuando no se trate del paciente mismo, son registradas
en la historia clínica del paciente.
Donación de órganos
Nota: los siguientes estándares deben ser usados en situaciones en las que el trasplante de órganos y tejidos no
ocurrirá pero durante las cuales los pacientes solicitan información acerca de la donación de órganos y tejidos
y/o cuando la donación de órganos y tejidos pueda ocurrir. Cuando se realiza una donación y trasplante de
órganos o tejidos, se aplican los estándares de los programas de trasplante de órganos y tejidos (se encuentran
en COP.8. hasta COP.9.3).
Standard PFR.6
El hospital informa a los pacientes y sus familias acerca de cómo elegir donar órganos y otros tejidos.
Estándar PFE.6.1
El hospital supervisa el proceso de extracción de órganos y tejidos.
65
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
66
Evaluación de los
pacientes (AOP)
67
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
68
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
69
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de AOP.1
Un proceso efectivo de evaluación del paciente facilita las decisiones sobre las necesidades de tratamiento
inmediato y continuo del paciente en caso de atención planificada, opcional o de emergencia, aun cuando se
cambie la situación del paciente. La evaluación del paciente es un proceso dinámico continuo que tiene lugar
en muchos ámbitos, departamentos o consultorios tanto con pacientes ambulatorios como con pacientes
hospitalizados. La evaluación del paciente consiste en tres procesos primarios:
1) Reunir la información y los datos acerca del estado físico, psicológico y social del paciente, y además, su
historia de salud.
2) Analizar los datos y la información, incluyendo los resultados de análisis de laboratorio y de diagnóstico
por imágenes, para identificar las necesidades de atención sanitaria del paciente.
3) Desarrollar un plan de atención que de respuesta a las necesidades del paciente que han sido
identificadas.
Cuando un paciente ha sido registrado o admitido al hospital para un tratamiento ambulatorio o que requiere
de su hospitalización, es necesario realizar una evaluación completa relacionada con las razones por las que el
paciente requiere de atención sanitaria. La información específica que el hospital requiere en esta etapa, y los
procedimientos para obtener dicha información, dependen de las necesidades del paciente y del ámbito en el
que se esté prestando la atención (por ejemplo, si se trata de atención ambulatoria o de un tratamiento que
requiere de hospitalización). Las políticas y procedimientos del hospital definen cómo funciona este proceso y
qué información debe ser recogida y documentada. (También consulte ACC.1)
Para evaluar de forma coherente las necesidades del paciente, el hospital define en sus políticas, el contenido
mínimo de las evaluaciones que deben ser realizadas por los médicos, el personal de enfermería y otros
profesionales sanitarios). Cada disciplina realiza evaluaciones dentro del alcance de la práctica, la certificación,
la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes. Solo realizan evaluaciones personas capacitadas. Todos los
formularios de evaluación usados para realizar las evaluaciones son consistentes con esta política. El hospital
define las actividades de evaluación tanto para pacientes ambulatorios como para pacientes hospitalizados.
(También consulte ASC.3.2, ME 1 y ASC.4, ME1) El hospital define los elementos comunes a todas las
evaluaciones y define las diferencias, cuando están permitidas, dentro del alcance de las evaluaciones médicas
70
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
generales y de las especialidades. La evaluación definida en la política puede ser completada en diferentes
momentos y por más de una persona capacitada. Todo el contenido debe estar disponible cuando se inicia el
tratamiento. (También consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)
Estándar AOP.1.1
La evaluación inicial de cada paciente incluye una evaluación de factores físicos, psicológicos, sociales y
económicos, e incluye un examen físico y una historia clínica.
Intención de AOP.1.1
La evaluación inicial de un paciente, sea un paciente ambulatorio u hospitalizado, resulta fundamental para
identificar sus necesidades y comenzar con el proceso de atención sanitaria. La evaluación inicial brinda
información útil para
comprender el tipo de atención que el paciente está buscando;
seleccionar el mejor ámbito para brindarle la atención sanitaria al paciente;
determinar un diagnóstico inicial; y
entender la respuesta del paciente a la atención sanitaria recibida anteriormente.
Para brindar esta información, la evaluación inicial incluye una evaluación del estado médico del paciente
mediante un examen físico y su historia clínica. La evaluación psicológica determina el estado emocional del
paciente (por ejemplo, si se encuentra deprimido, temeroso o agresivo y pudiera autoinflingirse algún daño o
hacer daño a los demás). La reunión de datos acerca de la situación social de los pacientes no pretende
“clasificarlos”. Más bien, los contextos sociales, culturales, familiares y económicos son factores importantes
que pueden influir en la respuesta de un paciente al tratamiento o a la enfermedad. Las familias pueden
colaborar muchísimo en estas áreas de la evaluación y en la comprensión de los deseos y preferencias del
paciente durante el proceso de evaluación. Los factores económicos son evaluados como parte de la
evaluación social o bien se evalúan en forma separada cuando el paciente y su familia sean responsables del
costo de la totalidad o de una parte de la atención sanitaria durante la hospitalización y una vez dado el alta.
Diferentes personas capacitadas pueden participar en la evaluación de un paciente. Los factores más
importantes son que las evaluaciones estén completas y disponibles (consulte también ACC.3, ME 2) para
quienes prestan atención al paciente.
La evaluación del paciente resulta mucho más provechosa cuando tiene en cuenta el estado del paciente, su
edad, sus necesidades sanitarias, así como también sus pedidos o preferencias. Estos procesos se realizan con
mayor efectividad cuando los diferentes profesionales sanitarios a cargo del paci ente trabajan en forma
conjunta. (También consulte COP.8.4; COP.8.7; COP.9.2; y MOI.10, ME 2)
71
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
3. Cada paciente recibe la evaluación social y económica inicial indicada según sus necesidades.
4. Los resultados de la evaluación inicial dan por resultado un diagnóstico inicial.
Estándar AOP.1.2
Las necesidades médicas y de enfermería del paciente se identifican a partir de las evaluaciones iniciales, las
cuales se completan y registran en la historia clínica dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisión
como paciente hospitalizado o antes, según lo indique el estado del paciente.
Estándar AOP.1.2.1
Las evaluaciones iniciales, médica y de enfermería, realizadas a los pacientes de emergencias, se basan en sus
necesidades y en sus estados.
72
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estándar AOP.1.3
El hospital implementa un proceso para aceptar las evaluaciones médicas iniciales realizadas en el consultorio
privado de un médico o en otro centro de atención ambulatorio antes del ingreso del paciente o de su atención
ambulatoria.
Intención de AOP.1.3
Cuando la evaluación médica inicial se lleva a cabo en la consulta privada de un médico o en otro centro de
atención ambulatorio antes de la hospitalización del paciente, esta debe haberse realizado dentro de los 30 días
previos. Si en el momento del ingreso la evaluación médica tiene más de 30 días, se debe actualizar la historia
clínica y repetir el examen físico. En el caso de evaluaciones médicas realizadas y documentadas dentro de los
30 días o más previos al ingreso, todos los cambios significativos en el estado del paciente desde la evaluación
deben registrarse en la historia clínica en el momento del ingreso. Esta actualización y/o repetición de la
evaluación puede ser realizada por cualquier persona capacitada. ( Consulte también AOP.1.2 y AOP.1.2.1 con
respecto al plazo de tiempo y los requisitos de documentación para las evaluaciones iniciales realizadas en el
hospital).
Cuando una evaluación se completa total o parcialmente fuera del hospital (por ejemplo, en la consulta de un
cirujano especialista), los hallazgos se revisan y/o verifican en el momento del ingreso, según sea adecuado
teniendo en cuenta el tiempo transcurrido entre la evaluación externa y la admisión, la naturaleza crítica de los
hallazgos, la complejidad del paciente, y la atención y el tratamiento planificados (por ejemplo, la revisión
confirma la claridad del diagnóstico y todo procedimiento o tratamiento planificado, la presencia de
radiografías necesarias en la cirugía, cualquier cambio en el estado del paciente (como el control de la glucosa
en sangre) e identifica todo análisis crítico de laboratorio que deba repetirse). (Consulte también AOP.4)
Estándar AOP.1.3.1
La evaluación preoperatoria se registra antes de la anestesia o del tratamiento quirúrgico e incluye las
necesidades médicas, físicas, psicológicas, espirituales/culturales del paciente.
73
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de AOP.1.3.1
La evaluación preoperatoria es una evaluación de riesgos clínicos que evalúa la salud de un paciente para
determinar si es seguro someterlo a un procedimiento de anestesia y cirugía.
La evaluación preoperatoria inicial incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, espirituales/culturales
del paciente antes de la cirugía. Además, un valioso componente de la evaluación preoperatoria es que permite
evaluar las necesidades de atención de un paciente luego del alta. (También consulte ASC.7)
Los resultados de la evaluación médica y de todas las pruebas diagnósticas, junto con las necesidades
potenciales del paciente luego del alta, se registra en la historia clínica del paciente antes de la anestesia o la
cirugía.
Estándar AOP.1.4
Se valoran el estado nutricional, las necesidades funcionales y cualquier otra necesidad especial que puedan
tener los pacientes, y se los deriva para una evaluación y un tratamiento más profundos cuando es necesario.
Intención de AOP.1.4
La información recogida en la evaluación inicial médica y/o de enfermería, mediante la aplicación de criterios
de cribaje, puede indicar que el paciente necesita una evaluación más exhaustiva o más profunda respecto de
su estado nutricional o de su estado funcional, incluyendo una evaluación de riesgo de caídas. (Consulte también
IPSG.6). Puede ser necesaria una evaluación más profunda para identificar a los pacientes con necesidad de
intervenciones nutricionales y los pacientes con necesidad de servicios de rehabilitación u otros servicios
relacionados con su capacidad de funcionar en forma independiente o de acuerdo con su mayor potencial.
La forma más efectiva de identificar pacientes con necesidades nutricionales o funcionales es la
implementación de criterios de cribaje. El cribado generalmente implica la realización de una evaluación
general y sencilla, de un paciente con el fin de determinar si presenta un riesgo que indique la necesidad de una
evaluación en profundidad. Por ejemplo, el formulario de evaluación inicial de enfermería puede contener
criterios básicos para un cribado nutricional, como cinco o seis preguntas sencillas con una puntuación
numérica relativa a la disminución reciente en la ingesta de comida, la pérdida de peso durante los últimos tres
meses, la movilidad, etc. La puntuación total del paciente identificará a un paciente en riesgo nutricional que
necesita una evaluación nutricional más exhaustiva.
En cada caso, los criterios de cribaje son elaborados por personas capacitadas, que pueden evaluar con mayor
profundidad al paciente y, de ser preciso, proporcionar cualquier tratamiento que sea necesario. Por ejemplo,
los criterios de cribaje para riesgo nutricional pueden ser elaborados por personal de enfermería que aplicarán
los criterios, dietistas que suministrarán la intervención alimenticia recomendada y nutricionistas capaces de
integrar las necesidades nutricionales con las demás necesidades del paciente. (Consulte también COP.4 y COP.5)
La información recogida en las evaluaciones iniciales médica y de enfermería también pueden identificar la
necesidad de realizar otras evaluaciones, como dental, visual, auditiva, etc. (Consulte también AOP.1.2 y
AOP.1.2.1) El hospital deriva al paciente para que se realice otras evaluaciones dentro del hospital cuando
estas están disponibles, o bien para que las realice dentro de la comunidad tras el alta.
74
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estándar AOP.1.5
Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a un cribado del dolor y son evaluados
cuando hay dolor presente.
Intención de AOP.1.5
Durante la evaluación inicial y durante cualquier reevaluación, se implementa un proceso de cribado para
identificar a los pacientes que sufren dolor. Ejemplos de preguntas que pueden hacerse en un examen de
cribado:
¿Siente dolor en este momento?
¿El dolor le impide dormir a la noche?
¿El dolor le impide participar en ciertas actividades?
¿Siente dolor todos los días?
Las respuestas afirmativas a preguntas como estas indican la necesidad de una evaluación más exhaustiva del
dolor del paciente. Cuando se identifica el dolor en el entorno de un paciente ambulatorio, el paciente puede
ser evaluado más exhaustivamente y puede ser tratado en el hospital, o bien se lo puede derivar para una
evaluación y un tratamiento más exhaustivos. El alcance del tratamiento se basa en el entorno de atención y en
los servicios prestados. (Consulte también COP.6)
Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, se lleva a cabo una evaluación más exhaustiva en cuanto se
identifica el dolor. Esta evaluación se adecúa a la edad del paciente y mide la intensidad y las características del
dolor, como el carácter, la frecuencia, la ubicación y la duración. Otros datos acerca del dolor pueden incluir su
historia, lo que hace que el dolor se alivie o se acentúe, cuáles son los objetivos del paciente para aliviar el
dolor, etc. Esta evaluación se registra de forma tal que facilite la reevaluación y el seguimiento periódicos
conforme a los criterios establecidos por el hospital y las necesidades del paciente. (También consulte AOP.1.2 y
AOP.1.2.1)
75
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar AOP.1.6
El hospital realiza evaluaciones iniciales individuales para las poblaciones especiales a las que presta atención
sanitaria.
Intención de AOP.1.6
La evaluación inicial de cierto tipo de pacientes o de ciertas poblaciones hace necesario que se modifique el
proceso de evaluación. Dicha modificación se basa en las características específicas o necesidades de cada
población de pacientes. Cada hospital identifica a estas poblaciones y grupos especiales de pacientes y modifica
el proceso de evaluación para adaptarlo a sus necesidades específicas. En particular, cuando el hospital presta
servicios a uno o más de los grupos de pacientes o poblaciones con necesidades especiales que se enumeran a
continuación, se llevan a cabo evaluaciones personalizadas de los siguientes tipos de pacientes:
niños;
adolescentes;
ancianos con estado de salud delicado;
pacientes terminales o que se encuentran próximos a la muerte;
pacientes con dolor intenso o crónico;
mujeres en trabajo de parto;
mujeres en la fase final del embarazo;
pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos;
pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o el alcohol;
víctimas de abuso y abandono;
pacientes con enfermedades infecciosas o contagiosas;
pacientes en quimioterapia o radioterapia; y
pacientes cuyos sistemas inmunológicos se encuentran afectados.
La evaluación de pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o del alcohol y la evaluación de las
víctimas de abuso y abandono son determinadas por la cultura de la población de pacientes. Estas
evaluaciones no pretenden ser un proceso proactivo de detección de casos. En realidad, la evaluación de estos
pacientes más bien responde a sus necesidades y a su estado, de un modo confidencial y aceptable desde su
punto de vista cultural. El proceso de evaluación se modifica para que resulte coherente con las leyes y
reglamentaciones locales y con los estándares profesionales relacionadas con dichas poblaciones y situaciones,
e involucra a la familia siempre que resulte adecuado o necesario. (También consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)
Estándar AOP.1.7
Los pacientes terminales y sus familias son evaluados y reevaluados de acuerdo con sus necesidades
individuales.
76
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
Intención de AOP.1.7
Cuando un paciente se encuentra en el final de su vida, las evaluaciones y reevaluaciones tienen que ser
personalizadas a fin de atender las necesidades de los pacientes y de las familias. Las evaluaciones y
reevaluaciones deben evaluar los siguientes aspectos, según lo indique el estado del paciente:
a) síntomas como náuseas y disnea;
b) los factores que alivian o agravan los síntomas físicos;
c) el manejo actual de los síntomas y la respuesta del paciente;
d) la orientación espiritual del paciente y de su familia y, según corresponda, toda forma de participación
en un grupo religioso;
e) las inquietudes o necesidades espirituales del paciente y de la familia, como la desesperación, el
sufrimiento, la culpa o el perdón;
f) el estado psicosocial del paciente y de la familia, por ejemplo, las relaciones familiares, la adecuación del
entorno domiciliario si la atención sanitaria se prestara allí, los mecanismos para sobrellevar la situación,
y las reacciones del paciente y de la familia ante la enfermedad;
g) la necesidad de servicios de apoyo o de reemplazo por descanso para el paciente, su familia u otras
personas a cargo de su cuidado;
h) la necesidad de un entorno o nivel de atención alternativos; y
i) los factores de riesgo de los sobrevivientes, por ejemplo, los mecanismos de la familia para sobrellevar
la situación y el potencial de reacciones patológicas de duelo.
Estándar AOP.1.8
La evaluación inicial incluye la determinación de la necesidad de planificación del alta.
Intención de AOP.1.8
La continuidad de la atención requiere una preparación especial y ciertas consideraciones para algunos
pacientes, como por ejemplo, para la planificación del alta. El hospital elabora un mecanismo, como una lista
de verificación, para identificar a los pacientes para los que la planificación del alta es crítica ya sea por motivos
de edad, falta de movilidad, necesidades continuas tanto médicas como de enfermería, o necesidad de
asistencia en las actividades de la vida diaria, etc. Dado que los trámites para el alta pueden requerir algo de
tiempo, los procesos de evaluación y planificación se inician tan pronto como sea posible tras el ingreso del
paciente. (También consulte ACC.4)
La planificación del alta incluye la educación especial que el paciente pueda necesitar en relación con la
continuidad de la atención fuera del hospital. Por ejemplo, una persona que ha sido diagnosticada
recientemente como diabética Tipo 1 necesitará educación relacionada con la dieta y la alimentación, así como
también instrucción respecto de la administración de inyecciones de insulina. Un paciente admitido con un
infarto agudo de miocardio puede necesitar rehabilitación cardíaca tras el alta, así como también instrucción
respecto de la alimentación. Las altas exitosas dependen de una planificación efectiva.
77
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar AOP.2
Se reevalúa a todos los pacientes, a intervalos determinados en función de su estado, para determinar su
respuesta al tratamiento y para planificar la continuación del tratamiento o el alta.
Intención de AOP.2
La reevaluación del paciente por parte de todos los profesionales sanitarios es fundamental para comprender si
las decisiones relativas a su atención son adecuadas y efectivas. Los pacientes son sometidos a reevaluaciones
durante el proceso de atención, a intervalos determinados en función de sus necesidades y del plan de
atención, o según lo definido en las políticas y procedimientos del hospital. Los resultados de estas
reevaluaciones se registran en la historia clínica del paciente para información y uso de todas las personas que
están a cargo de la atención del paciente. (También consulte ACC.3)
La reevaluación realizada por un médico es parte integral de la atención permanente del paciente. Los
pacientes que se encuentran en la fase aguda de su atención son evaluados por un médico al menos una vez al
día, incluidos los fines de semana, y cuando se produzca un cambio significativo en su estado.
Las reevaluaciones se realizan y los resultados se registran en la historia clínica del paciente
a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de enfermería registra
periódicamente los signos vitales, la evaluación del dolor, y los sonidos del pulmón y del corazón,
según sea necesario en función del estado del paciente);
diariamente, por parte de un médico en el caso de pacientes que se encuentran en la fase aguda de su
atención;
en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente;
si el diagnóstico del paciente ha cambiado y las necesidades de atención hacen necesario que se revise
su planificación; y
para determinar si los medicamentos y los otros tratamientos han dado resultado y si el paciente puede
ser transferido o dado de alta.
Algunos pacientes que no se encuentran en la fase aguda de su atención pueden no necesitar evaluaciones
diarias de los médicos; por ejemplo, un paciente psiquiátrico estable que es sometido a sesiones de terapia de
grupo, o un paciente que ya ha pasado la etapa de atención aguda de su enfermedad o de su cirugía y que está
recibiendo tratamiento de rehabilitación. El hospital identifica, por escrito, a los pacientes que no necesitan
evaluaciones diarias.
78
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estándar AOP.3
Las evaluaciones y reevaluaciones son realizadas por personal capacitado.
Intención de AOP.3
La evaluación y reevaluación de los pacientes son procesos críticos que requieren de una formación,
capacitación, conocimiento y destrezas especiales. Por consiguiente, se identifica quiénes son las personas
capacitadas para llevar a cabo cada tipo de evaluación y se definen sus responsabilidades por escrito. En
particular, se identifican claramente las personas capacitadas para llevar a cabo las evaluaciones de emergencia
o las evaluaciones de necesidades de enfermería. Se realizan evaluaciones por cada disciplina dentro del alcance
de la práctica, la certificación, la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes.
Estándar AOP.4
Los médicos, el personal de enfermería y las demás personas y servicios responsables de la atención del
paciente trabajan en forma conjunta para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes y priorizar las
necesidades de atención del paciente más urgentes/importantes.
Intención de AOP.4
Un paciente puede someterse a varios tipos de evaluaciones realizadas por diferentes departamentos y
servicios dentro y fuera del hospital. Como resultado, puede haber una variedad en la información, los
resultados de las pruebas y otros datos en la historia clínica del paciente (consulte también AOP.1.3). Un paciente
obtendrá el máximo beneficio cuando el personal responsable de su atención trabaje en equipo para analizar
los hallazgos de la evaluación y combine esta información para configurar un panorama integral de su estado.
A partir de este trabajo conjunto, se identifican las necesidades del paciente, se establece su orden de prioridad
y se toman decisiones respecto de la atención. La integración de los hallazgos en este momento del proceso
facilitará la coordinación de la atención. (Consulte también AOP.1.2 y AOP.1.2.1, y COP.2)
Cuando las necesidades del paciente no son complejas, el proceso de trabajo conjunto es sencillo e informal.
En el caso de pacientes con necesidades complejas o poco claras, puede ser necesario realizar reuniones
formales del equipo de tratamiento, reuniones con el paciente y rondas clínicas. El paciente, su familia y otras
personas que puedan tomar decisiones en nombre del paciente se incluyen en el proceso cuando es necesario.
79
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Servicios de laboratorio
Estándar AOP.5
Los servicios de laboratorio están disponibles para atender las necesidades de los pacientes. Todos estos
servicios cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.
Intención de AOP.5
El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de laboratorio, incluidos los servicios de patología
clínica, requeridos según la población de pacientes, los servicios clínicos ofrecidos y las necesidades de los
profesionales sanitarios. Los servicios de laboratorio se organizan y se prestan en cumplimiento de los
estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales en vigencia.
Los servicios de laboratorio, incluidos los que son necesarios en caso de emergencias, pueden prestarse dentro
de la organización, o bien en otra organización en virtud de un convenio, o de ambas maneras. Los servicios
de laboratorio se encuentran disponibles fuera del horario habitual de atención para casos de emergencia.
Además, el hospital puede identificar y contactar a expertos en áreas de diagnóstico especializadas, como
parasitología, virología o toxicología, siempre que sea necesario.
Las fuentes externas son fácilmente accesibles para el paciente. El hospital selecciona las fuentes externas en
función de la recomendación del líder del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de
laboratorio. Las fuentes externas de servicios de laboratorio cumplen con las leyes y reglamentaciones
correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma puntual y precisa. Se
informa a los pacientes cuando el médico que hace la derivación es el propietario de una fuente externa de
servicios de laboratorio.
Estándar AOP.5.1
Una(s) persona(s) es/son responsable(s) de la gestión del servicio de laboratorio clínico o del servicio de
patología.
Intención de AOP.5.1
Los servicios de laboratorio clínico son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formación
y experiencia son comprobables, en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta
persona asume la responsabilidad profesional por las instalaciones del laboratorio y los servicios que se prestan
allí, así como también por las pruebas realizadas fuera del laboratorio, como por ejemplo las pruebas realizadas
junto a la cama del paciente (pruebas en el punto de atención). La supervisión de los servicios fuera del
laboratorio implica también asegurar que en todo el hospital se cumple con las mismas políticas y prácticas,
80
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
por ejemplo, en lo relativo a capacitación y gestión de los insumos, entre otros aspectos. No incluye la
supervisión diaria de estas actividades. La supervisión diaria sigue siendo responsabilidad de los líderes del
departamento o de la unidad en la que se realiza la prueba.
Cuando una persona brinda una opinión médica o una consulta clínica, se trata de un médico,
preferentemente, un patólogo. Los servicios de laboratorio de especialidad y subespecialidad son dirigidos por
personas capacitadas para ello. Las responsabilidades del líder del laboratorio incluyen
desarrollar, implementar y mantener políticas y procedimientos;
la supervisión administrativa;
mantener cualquier programa de control de calidad necesario;
la recomendación de fuentes externas de servicios de laboratorio; y
la monitorización y revisión de todos los servicios de laboratorio.
Estándar AOP.5.2
Todo el personal del laboratorio cuenta con la formación, capacitación, certificación y experiencia requeridas
para administrar y realizar las pruebas e interpretar los resultados.
Intención de AOP.5.2
El hospital identifica la formación, capacitación, certificación y experiencia de los miembros del personal del
laboratorio que realiza e interpreta las pruebas de laboratorio, de quienes se encuentran autorizados a realizar
pruebas a pie de cama de los pacientes, y de quienes dirigen o supervisan al personal que realiza las pruebas. El
personal de supervisión y el personal técnico recibe orientación para realizar su tarea. El personal técnico
recibe órdenes de trabajo coherentes con su capacitación y experiencia. Además, el laboratorio implementa un
programa que lo provee del personal necesario para asegurar que las pruebas se realicen sin demora y que haya
personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento y para atender emergencias.
(Consulte también SQE.4)
81
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
3. Se implementa un programa que provee al laboratorio del personal necesario para realizar pruebas sin
demora y para que haya personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento
y para atender emergencias.
4. Se identifica al personal de supervisión del laboratorio, que cuenta con la capacitación y experiencia
requeridas.
Estándar AOP.5.3
Se encuentra en funcionamiento un programa de seguridad del laboratorio, el que se sigue y se registra, y se
mantiene además el cumplimiento de los programas de control de infecciones y administración del centro.
Intención de AOP.5.3
El laboratorio cuenta con un programa de seguridad que se encuentra en funcionamiento en el nivel requerido
por los riesgos y peligros que se enfrentan en el laboratorio. El programa establece prácticas de seguridad y
medidas de prevención (por ejemplo, áreas de lavado de ojos, kits para derrames, etc.) para el personal del
laboratorio, demás personal y pacientes, cuando se encuentren presentes. El programa de laboratorio se
coordina junto con el programa de administración del centro y los programas de control de infecciones.
El programa de gestión de seguridad del laboratorio incluye
el cumplimiento de los estándares relacionados con la administración del centro y los programas de
control de infecciones;
cumplimiento con leyes y reglamentaciones locales y regionales;
disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prácticas del laboratorio y los peligros
que se enfrentan;
orientación de todo el personal del laboratorio en lo que se refiere a procedimientos y prácticas de
seguridad; y
la educación en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos
recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte también PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)
Estándar AOP.5.3.1
El laboratorio implementa un proceso coordinado para reducir los riesgos de infección como resultado de la
exposición a materiales de riesgo biológico y otros desechos.
Intención de AOP.5.3.1
Existen políticas, procedimientos y prácticas implementadas para reducir los riesgos de la exposición a
materiales de riesgo biológico. Las infecciones adquiridas en el laboratorio se reportan internamente y, si es
82
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
necesario, a los organismos de salud pública. Las siguientes prácticas y peligros de bioseguridad se abordan en
procedimientos escritos, y se cumple con los requisitos de los procedimientos correspondientes:
a) Se controla la exposición a aerosoles y rociadores (por ejemplo, cuando se mezclan, se someten a
ultrasonidos, se centrifugan y se inoculan placas).
b) Se usan chaquetas, batas y uniformes de laboratorio para proteger la vestimenta urbana e impedir la
contaminación.
c) Se usan gabinetes de bioseguridad cuando es necesario.
d) El manejo de la exposición en el laboratorio a agentes infecciosos, cortes accidentales, lesiones con
agujas, ingesta accidental y contacto de agentes potencialmente infecciosos con las membranas mucosas
está gobernado por reglas. Estas reglas incluyen procedimientos de descontaminación, datos de las
personas a las que se debe contactar para tratamientos de emergencia, y la ubicación y el uso del equipo
de seguridad.
e) Existen procedimientos escritos que definen la manipulación, transporte y recolección segura de todas
las muestras. El procedimiento incluye la prohibición dentro de las áreas técnicas del laboratorio de
comer, beber, fumar, aplicarse productos cosméticos, manipular lentes de contacto y pipetear con la
boca.
f) Cuando resulta relevante para su trabajo, el personal recibe capacitación acerca de medidas de
precaución, modos de transmisión y prevención de agentes patógenos transportados por la sangre.
g) El laboratorio también cuenta con un procedimiento para controlar la exposición a la tuberculosis.
Cuando se identifican problemas con las prácticas, o cuando se producen accidentes, se toman medidas
correctivas, que son además registradas y revisadas.1–5 (Consulte también PCI.7.2)
Estándar AOP.5.4
Los resultados de laboratorio se encuentran disponibles en forma puntual tal como lo establece el hospital.
Intención de AOP.5.4
El hospital define el periodo de tiempo para informar los resultados de las pruebas de laboratorio. Los
resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en función de las necesidades del paciente,
los servicios ofrecidos y las necesidades clínicas del personal. Se incluyen las necesidades de pruebas de
emergencia y de pruebas fuera del horario hábil y durante los fines de semana. Los resultados de las pruebas
urgentes, como las del departamento de emergencias, los quirófanos y las unidades de terapia intensiva,
reciben especial atención en cuanto a los procesos de medición de la calidad. Además, cuando los servicios de
laboratorio se prestan a través de un contrato con una organización externa, los informes también se presentan
en forma puntual, tal como lo establecen la política del hospital o el contrato. (Consulte también IPSG.2.1)
83
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar AOP.5.5
Todo el equipamiento y la tecnología médica usados para realizar las pruebas de laboratorio se inspeccionan,
mantienen y calibran con regularidad y se llevan los debidos registros de estas actividades de mantenimiento.
Intención de AOP.5.5
El personal del laboratorio trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la tecnología médica, incluidos los
dispositivos médicos usados para las pruebas en el punto de atención, funcionen a niveles aceptables y de
manera tal que resulten seguros para el/los operador(es). El laboratorio desarrolla e implementa un programa
para administrar el equipamiento y la tecnología médica que permite
seleccionar y adquirir equipamiento de laboratorio y tecnología médica;
identificar y realizar un inventario del equipamiento de laboratorio y la tecnología médica;
evaluar el uso del equipamiento de laboratorio y la tecnología médica mediante inspecciones, pruebas,
calibración y mantenimiento;
monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento de laboratorio y de la
tecnología médica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que
deban informarse, problemas y fallos; y
registrar el programa de administración.
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibración están relacionados con el uso del equipamiento
y la tecnología médica en el laboratorio y su historia de servicio registrada. (Consulte también FMS.8 y FMS.8.1)
Estándar AOP.5.6
Reactivos esenciales y demás suministros se encuentran disponibles en forma regular y se los evalúa para
garantizar la precisión y exactitud de los resultados.
Intención de AOP.5.6
El hospital ha identificado los reactivos y suministros necesarios para proporcionar a sus pacientes servicios de
laboratorio de manera regular. Se encuentra en funcionamiento un proceso para ordenar o asegurar la
provisión de los reactivos esenciales y demás suministros necesarios. Todos los reactivos se almacenan y se
dispensan según procedimientos definidos. La evaluación de todos los reactivos asegura la exactitud y la
84
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
precisión de los resultados. Existen guías escritas que aseguran el etiquetado completo y preciso de los
reactivos y las soluciones y la precisión y exactitud de todos los resultados. (Consulte también AOP.5.9 y FMS.5)
Estándar AOP.5.7
Los procedimientos para recoger, identificar, manipular, transportar de forma segura y desechar las muestras
están definidos e implementados.
Intención de AOP.5.7
Se definen e implementan procedimientos para
solicitar pruebas de laboratorio;
recoger e identificar muestras;
transportar, almacenar y preservar muestras; y
recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras.
Estos procedimientos se cumplen en el caso de muestras derivadas para la realización de pruebas a servicios de
laboratorio de referencia (contratados).
Estándar AOP.5.8
Para interpretar e informar los resultados del laboratorio clínico se utilizan estándares y rangos establecidos.
Intención de AOP.5.8
El laboratorio establece intervalos de referencia o rangos “normales” para cada prueba realizada. El rango se
incluye en la historia clínica, ya sea como parte del informe o incluyendo una lista actual de tales valores
aprobados por el líder del laboratorio. Cuando la prueba se deriva a un servicio de laboratorio de referencia
85
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
(contratado), se proporcionan los rangos. Los rangos de referencia son adecuados a la geografía y a la realidad
demográfica del hospital y se revisan y actualizan cuando cambian los métodos.
Estándar AOP.5.9
Los procedimientos de control de calidad de los servicios de laboratorio se encuentran en vigencia, y se
respetan y registran.
Estándar AOP.5.9.1
Existe un proceso para comprobar la competencia de los servicios de laboratorio.
86
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estándar AOP.5.10
Los laboratorios de referencia (contratados) a los que el hospital deriva pruebas cuentan con licencias,
acreditaciones o certificaciones otorgadas por autoridades reconocidas.
Estándar AOP.5.10.1
El hospital identifica las medidas para monitorizar la calidad de los servicios prestados por el laboratorio de
referencia (contratado).
87
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. Una persona capacitada responsable del laboratorio o una persona capacitada designada a tal efecto
revisa los datos de desempeño esperados que proveen los laboratorios de referencia.
3. La persona responsable actúa en función de los resultados.
4. Un informe anual de los datos de los laboratorios de referencia se presenta al liderazgo del hospital
para facilitar la gestión de los contratos y sus renovaciones.
Estándar AOP.5.11
Una persona calificada es responsable del banco de sangre y/o los servicios de transfusiones y asegura que los
servicios cumplan con las leyes y reglamentaciones vigentes y los estándares reconocidos para esta práctica.
Intención de AOP.5.11
Los servicios del banco de sangre y/o las transfusiones, cuando son prestados por el hospital, son dirigidos
por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formación y experiencia son comprobables, en
cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad
profesional por todos los servicios del banco de sangre prestados en el hospital. La supervisión de los servicios
incluye la definición, implementación y registro de los procesos para
a) la selección de donantes de sangre;
b) la extracción de la sangre;
c) el almacenamiento de la sangre;
d) las pruebas de compatibilidad; y
e) la distribución de la sangre;
Se definen, implementan y registran procesos de control de calidad para todos los servicios del banco de
sangre a fin de garantizar la seguridad del banco de sangre y los servicios de transfusiones. La donación de
sangre y los servicios de transfusiones se rigen por las leyes y reglamentaciones vigentes y por los estándares
reconocidos para esta práctica.2,6–16
Estándar AOP.6
Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles para atender las necesidades de los
pacientes. Todos estos servicios cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.
88
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
Intención de AOP.6
El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de radiología y diagnóstico por imágenes requeridos
por la población de pacientes, los servicios clínicos ofrecidos y las necesidades de los profesionales sanitarios.
Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones
locales y nacionales correspondientes.
Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, incluidos los que son necesarios en caso de
emergencias, pueden prestarse dentro del hospital, o bien en otra organización en virtud de un convenio, o de
ambas maneras. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes se encuentran disponibles fuera del
horario habitual de atención para casos de emergencia. Además, el hospital puede identificar y contactar a
expertos en áreas especializadas de diagnóstico, como físicos especializados en radiación, oncología
radioterápica, o medicina nuclear, en caso de ser necesario. El hospital mantiene un registro de estos expertos.
El acceso a fuentes externas es conveniente para el paciente, y se reciben informes puntuales que facilitan la
continuidad de la atención. El hospital selecciona las fuentes externas en función de la recomendación del líder
del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. Las
fuentes externas de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con las leyes y
reglamentaciones correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma
puntual y precisa. Se informa a los pacientes cuando el médico que hace la derivación es el propietario de una
fuente externa de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes.
Estándar AOP.6.1
Una(s) persona(s) capacitada es/son responsable(s) de la gestión de los servicios de radiología y diagnóstico
por imágenes.
Intención de AOP.6.1
Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, cuando son prestados en cualquier lugar del hospital,
son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimientos, formación y experiencia son comprobables,
en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad
profesional por la prestación de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. Cuando esta persona
brinda una opinión médica o una consulta clínica, se trata de un médico, preferentemente, un radiólogo.
Cuando se realiza radioterapia o se prestan otros servicios especiales, estos se encuentran supervisados por
personas capacitadas adecuadamente.
Las responsabilidades del líder de radiología y diagnóstico por imágenes incluyen
desarrollar, implementar y mantener políticas y procedimientos;
89
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
la supervisión administrativa;
mantener cualquier programa de control de calidad necesario;
la recomendaciones de fuentes externas para la prestación de servicios de radiología y diagnostico por
imágenes; y
la monitorización y revisión de todos los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. (También
consulte GLD.9)
Estándar AOP.6.2
La realización de los estudios de diagnóstico por imágenes, la interpretación de los resultados y el informe de
los mismos están a cargo de personas debidamente capacitadas.
Intención de AOP.6.2
El hospital identifica qué miembros del personal de radiología y diagnóstico por imágenes realizan estudios de
diagnóstico e imágenes, quiénes están autorizados para realizar pruebas en el lugar de atención junto a la cama
del paciente, quiénes están capacitados para interpretar los resultados o verificarlos e informarlos, y quiénes
dirigen o supervisan estos procesos. El personal de supervisión y el personal técnico cuentan con la
capacitación, la experiencia y las destrezas apropiadas y adecuadas y se encuentran orientados a la realización
de su tarea. El personal técnico recibe órdenes de trabajo coherentes con su capacitación y experiencia.
Además, hay una cantidad suficiente de personal para realizar, interpretar e informar estudios sin demora y
gestionar el personal necesario durante todas las horas de funcionamiento, aun en casos de emergencias.
(Consulte también SQE.4)
90
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
Estándar AOP.6.3
Existe un programa de seguridad radiológica activo, implementado y registrado, y se cumple con los
programas de control de infecciones y administración del centro.
Intención de AOP.6.3
El hospital cuenta con un programa de seguridad radiológica activo que incluye todos los componentes de los
servicios de radiología y de diagnóstico por imágenes, incluido el laboratorio de radioterapia oncológica y de
cateterismo cardíaco. El programa de seguridad radiológica refleja los riesgos y peligros que se enfrentan. El
programa se ocupa de las prácticas de seguridad y las medidas de prevención para el personal de radiología y
diagnóstico por imágenes, demás personal y pacientes. El programa se encuentra coordinado con el programa
de gestión de seguridad del hospital.
El programa de gestión de seguridad radiológica incluye
el cumplimiento de los estándares y las leyes y reglamentaciones vigentes;
el cumplimiento de los estándares relacionados con la administración del centro y los programas de
control de infecciones;
la disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prácticas y los peligros que se
enfrentan;
la orientación de todo el personal del radiología y diagnóstico por imágenes en lo que se refiere a
procedimientos y prácticas de seguridad; y
la educación en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos
recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte también FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)
Estándar AOP.6.4
Los resultados de radiología y diagnóstico por imágenes se encuentran disponibles en forma puntual tal como
lo establece el hospital.
Intención de AOP.6.4
La organización define el lapso de tiempo para informar los resultados de los estudios radiológicos y de
diagnóstico por imágenes. Los resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en función
de las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades clínicas del personal. Se incluyen las
91
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
necesidades de pruebas de emergencia y de pruebas fuera del horario hábil y durante los fines de semana. Los
resultados de estudios radiológicos y de diagnóstico por imágenes urgentes, como los requeridos por el
departamento de emergencias, los quirófanos y las unidades de terapia intensiva, reciben especial atención en
cuanto a los procesos de medición de la calidad. Los estudios de radiología y diagnóstico por imágenes
realizados por terceros contratados se informan de acuerdo con la política del hospital o los requisitos del
contrato.
Estándar AOP.6.5
Todo el equipamiento y la tecnología médica usados para realizar los estudios radiológicos o de diagnóstico
por imágenes se inspecciona, se mantiene y se calibra con regularidad y se llevan debidamente los registros de
todas estas actividades de mantenimiento.
Intención de AOP.6.5
El personal de radiología y diagnóstico por imágenes trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la
tecnología médica funcionen a niveles aceptables y de manera segura para el o los operadores. El
departamento de radiología y diagnóstico por imágenes desarrolla e implementa un programa para administrar
el equipamiento y la tecnología médica que permite
seleccionar y adquirir equipamiento y la tecnología médica;
identificar e inventariar el equipamiento y la tecnología médica;
evaluar el uso del equipamiento y la tecnología médica mediante inspecciones, pruebas, calibración y
mantenimiento;
monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento y de la tecnología
médica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que deban
informarse, problemas y fallos; y
registrar el programa de administración.
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibración están relacionados con el uso del equipamiento
y la tecnología médica y se registra su historia de servicio. (Consulte también FMS.8 y FMS.8.1)
92
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
6. El hospital cuenta con un sistema implementado para controlar y actuar en consecuencia frente a
avisos de peligro, retiro del mercado por decisión del fabricante, incidentes que deban informarse,
problemas y fallas del equipamiento y la tecnología médica de radiología.
Estándar AOP.6.6
La película para rayos X y otros insumos se encuentran disponibles en forma regular.
Intención de AOP.6.6
El hospital ha identificado la película, los reactivos y los insumos necesarios para proporcionar a sus pacientes
los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes en forma regular. Se encuentra en funcionamiento un
proceso para ordenar o asegurar la provisión de la película, los reactivos esenciales y demás insumos
necesarios. Todos los insumos se almacenan y se dispensan de acuerdo con procedimientos definidos que
tienen en cuenta las recomendaciones de los fabricantes. La evaluación periódica de los reactivos de acuerdo
con las recomendaciones de los fabricantes asegura la exactitud y la precisión de los resultados. (Consulte
también AOP.6.8 y FMS.5)
Estándar AOP.6.7
Los procedimientos de control de calidad se encuentran en vigencia, y son respetados y registrados.
Intención de AOP.6.7
Los sistemas de control de calidad rigurosos resultan esenciales para prestar servicios de radiología y
diagnóstico por imágenes de excelencia. (Consulte también GLD.11) Los procedimientos de control de calidad
incluyen
la validación de los métodos de prueba empleados para asegurar la exactitud y la precisión;
la vigilancia diaria de los resultados de las imágenes por parte de personal de radiología capacitado;
una rápida medida correctiva ante la identificación de una deficiencia;
la prueba de los reactivos y las soluciones; y
la documentación de resultados y medidas correctivas.
93
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar AOP.6.8
El hospital revisa regularmente los resultados del control de calidad de las fuentes externas de servicios de
diagnóstico.
Intención de AOP.6.8
Cuando el hospital recurre a fuentes externas de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, recibe
regularmente los resultados de los controles de calidad correspondientes a esas fuentes externas y los revisa.
Los resultados de los controles de calidad son revisados por personas capacitadas. Cuando es difícil obtener
un control de calidad de un servicio de diagnóstico por imágenes prestado por fuentes externas, el líder del
departamento o del servicio desarrolla un sistema alternativo de supervisión de calidad. (Consulte también
AOP.6.6)
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94
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)
95
Atención de los
pacientes (COP)
97
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar COP.1
Se presta una atención sanitaria uniforme a todos los pacientes y se cumple con las leyes y reglamentaciones
vigentes.
Intención de COP.1
Los pacientes con los mismos problemas de salud y las mismas necesidades de atención tienen derecho a
recibir la misma calidad de atención en todo el hospital. Concretar el principio de “un solo nivel de calidad de
atención requiere que los líderes de los departamentos/servicios planifiquen y coordinen la atención que se le
presta al paciente”. En particular, los servicios prestados a poblaciones de pacientes similares en múltiples
departamentos o entornos están orientados por políticas y procedimientos que dan por resultado una atención
uniforme. Además, los líderes del departamento/servicio aseguran que el mismo nivel de atención esté
disponible todos los días de la semana y en todos los turnos de cada día. Estas políticas y procedimientos
respetan las leyes y reglamentaciones vigentes que dan forma al proceso de atención sanitaria y que se
desarrollan con mejores resultados en forma colaborativa. La atención uniforme del paciente se refleja en lo
siguiente:
a) el acceso a un tratamiento y atención apropiados no depende de la capacidad del paciente de pagar por
ello ni tampoco del origen del pago.
b) el acceso a un tratamiento y atención apropiados a cargo de profesionales sanitarios capacitados no
depende del día de la semana ni de la hora del día.
c) La gravedad del estado del paciente determina los recursos asignados para atender sus necesidades.
d) El nivel de atención brindada a los pacientes (por ejemplo, la aplicación de anestesia) es el mismo en
todo el hospital.
98
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
e) Los pacientes con las mismas necesidades de enfermería reciben niveles comparables de atención de
enfermería en todo el hospital.
La atención uniforme de los pacientes genera un uso eficiente de los recursos y permite la evaluación de los
resultados de una atención similar en todo el hospital. (Consulte también PFR.1.1 y GLD.12)
Estándar COP.2
Existe un proceso para integrar y coordinar la atención que se le brinda a cada paciente.
Intención de COP.2
El proceso de atención al paciente es dinámico. Implica la participación de muchos profesionales sanitarios y
puede involucrar múltiples ámbitos, departamentos y servicios destinados a la atención del paciente. La
integración y coordinación de las actividades que implica la atención al paciente son metas que dan por
resultado procesos eficientes de atención al paciente, un uso más efectivo de los recursos humanos, entre
otros, y la probabilidad de mejores resultados para el paciente. En consecuencia, los líderes de
departamento/servicio usan herramientas y técnicas para integrar y coordinar mejor la atención del paciente
(por ejemplo, brindando atención en equipos, realizando visitas médicas multidepartamentales,
implementando formas combinadas de planificación de la atención al paciente, historia clínica integrada del
paciente, directores del caso).
La historia clínica del paciente facilita y refleja la integración y la coordinación de su atención. En particular,
cada profesional sanitario registra observaciones y tratamientos en la historia clínica del paciente. Además, los
resultados o conclusiones obtenidos en las reuniones del equipo colaborativo de atención al paciente o en
discusiones similares acerca de los pacientes son registradas en su historia clínica. (Consulte también AOP.4)
Estándar COP.2.1
Un plan individualizado de atención es desarrollado y documentado para cada paciente.
Intención de COP.2.1
El plan de atención describe la atención y el tratamiento que se brindarán a un paciente individual. El plan de
atención identifica el conjunto de acciones que el equipo de atención médica implementará para resolver o
respaldar el diagnóstico identificado por medio de la evaluación. El objetivo general del plan de atención es
lograr óptimos resultados clínicos.
99
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
El proceso de planificación es colaborativo y emplea los datos obtenidos a partir de la evaluación inicial y de
las reevaluaciones periódicas realizadas por médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios para poder
identificar y priorizar tratamientos, procedimientos, atención de enfermería y otras formas de atención para
cubrir las necesidades del paciente.1–4 El paciente y su familia también están involucrados en el proceso de
planificación junto con el equipo de atención médica.2,4,5 El plan de atención es desarrollado dentro de las 24
horas sucesivas a la admisión de un paciente hospitalizado. En función de la reevaluación del paciente
realizada por los profesionales sanitarios a cargo de su atención, el plan de atención se actualiza según sea
necesario para reflejar la evolución del paciente. El plan de atención es registrado en la historia clínica del
paciente.
El plan de atención diseñado para un paciente debe estar relacionado con las necesidades del paciente que se
hayan identificado. Esas necesidades pueden llegar a modificarse como resultado de la mejora clínica o la
nueva información obtenida a partir de una reevaluación de rutina (por ejemplo, resultados anormales de
radiografías o de análisis de laboratorio), o pueden deberse a un cambio repentino en el estado del paciente
(por ejemplo, pérdida del conocimiento) (También consulte COP.8.7 y COP.9.3). El plan de atención es
modificado en función de estos cambios y es registrado en la historia clínica a modo de notas incorporadas al
plan inicial, o bien los cambios pueden dar por resultado un nuevo plan de atención.
Un método posible para desarrollar planes de atención es identificar y establecer objetivos medibles. Los
objetivos medibles pueden ser seleccionados por el médico responsable en colaboración con la enfermera y
con otros profesionales sanitarios a cargo de la atención médica. Los objetivos medibles son metas
observables y alcanzables relacionadas con la atención del paciente y con los resultados clínicos esperados.
Deben ser realistas, específicos para el paciente y estar basados en el tiempo para ofrecer así un medio que
permita medir el progreso y los resultados relacionados con el plan de atención. Ejemplos de objetivos
realistas y medibles son los siguientes:
El paciente recobrará y mantendrá un resultado cardíaco adecuado según lo demuestren la frecuencia
cardíaca, el ritmo cardíaco y la presión arterial que se encuentren dentro de los límites normales.
El paciente demostrará que puede inyectarse la insulina a sí mismo en forma adecuada antes de que el
hospital le dé el alta.
El paciente será capaz de caminar desde su cama hasta la sala de visitas usando un andador estándar,
soportando tanto peso como pueda tolerar en la pierna afectada.
Nota: Es preferible un plan de atención integrado, simple, que identifique los objetivos medibles esperados
por cada profesional sanitario. Es conveniente para el plan de atención reflejar metas medibles, objetivas e
individualizadas para facilitar la reevaluación y la revisión del plan de atención. (También consulte PFR.4)
100
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
Estándar COP.2.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para recetar órdenes para los pacientes.
Intención de COP.2.2
Muchas actividades relacionadas con la atención médica del paciente exigen que un profesional capacitado
recete una orden para esa actividad que debe ser registrada en la historia clínica del paciente. Estas actividades
pueden incluir, por ejemplo, órdenes para análisis de laboratorio, administración de medicación, atención de
enfermería específica, terapia nutricional, terapia de rehabilitación, entre otras. Las órdenes para las actividades
relacionadas con la atención médica del paciente son recetadas por profesionales capacitados para esto. Estas
órdenes deben ser de fácil acceso si se las debe implementar en forma oportuna. Ubicar las órdenes dentro de
una planilla común o en una ubicación uniforme dentro de la historia clínica del paciente facilita la ejecución
de las órdenes. Las órdenes registradas ayudan al personal a comprender los requerimientos específicos de una
orden, cuándo se la debe llevar a cabo y quién la debe ejecutar. Las órdenes pueden escribirse en una planilla
de órdenes que luego es transferida periódicamente a la historia clínica del paciente o en el momento en que se
da el alta, o bien, mediante un sistema computarizado, en aquellos hospitales que usan historias clínicas
electrónicas de los pacientes.
Cada hospital decide
qué órdenes deben ser escritas/registradas en lugar de ser verbales;
qué órdenes de diagnóstico por imágenes y análisis de laboratorio deben brindar una
justificación/indicación clínica;
cualquier tipo de excepción en ámbitos especializados, como los departamentos de emergencia o las
unidades de terapia intensiva;
quién está autorizado a recetar órdenes; y
dónde deben ubicarse las órdenes dentro de la historia clínica del paciente. (Consulte también IPSG.2,
MMU.4, MMU.4.1, MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10, y MOI.11)
Estándar COP.2.3
Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos realizados, así como también los resultados
obtenidos se registran en la historia clínica del paciente.
Intención de COP.2.3
Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos realizados, así como también los resultados
obtenidos se registran en la historia clínica del paciente. Ejemplos de estos procedimientos y tratamientos
pueden ser endoscopías, cateterismo cardíaco, radioterapia, exámenes por tomografía computada, y otros
procedimientos y tratamientos de diagnóstico invasivos y no invasivos. La información acerca de quién solicitó
el procedimiento o el tratamiento y la razón por la cual estos fueron solicitados figuran en la documentación.
(También consulte COP.2.1 y ASC.7.2)
101
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar COP.3
La atención médica de los pacientes de alto riesgo y la prestación de servicios de alto riesgo es guiada por
directrices de práctica profesional, leyes y reglamentos.
Intención de COP.3
Los hospitales brindan atención a pacientes con diversas necesidades de atención médica. Se considera que
algunos pacientes son de alto riesgo debido a su edad, su afección, o a la naturaleza crítica de sus necesidades.
Los niños y los ancianos son generalmente incluidos en este grupo, ya que con frecuencia no pueden hablar
por sus propios medios, no comprenden el proceso de atención médica y no pueden tomar parte en las
decisiones relativas a su atención. De la misma manera, el paciente que se encuentra en estado de shock
emocional, asustado, confundido, en estado de coma o en estado de emergencia no es capaz de comprender el
proceso de atención médica cuando se lo debe atender en forma rápida y efectiva.
Los hospitales también brindan diversos servicios, algunos de los cuales se consideran de alto riesgo debido a
la compleja tecnología médica necesaria para tratar una afección que pone en riesgo la vida (los pacientes que
se realizan diálisis, por ejemplo), la naturaleza del tratamiento (los pacientes en tratamientos de soporte vital),
el potencial daño para el paciente (inmovilización) o los efectos tóxicos de ciertas medicaciones de alto riesgo
(por ejemplo, la quimioterapia).
Las políticas, procedimientos y directrices para gestionar la atención médica de estos pacientes son
herramientas importantes para que el personal comprenda y responda de manera rigurosa, competente y
uniforme. El liderazgo del hospital es responsable de
identificar a los pacientes y los servicios que se consideran de alto riesgo dentro del hospital;
usar un proceso colaborativo para desarrollar directrices y procedimientos para la atención médica; y
capacitar al personal en la implementación de esas directrices y procedimientos.
Las políticas, directrices y procedimientos para la atención médica deben ser diseñados de acuerdo con las
características particulares de cada población de pacientes de riesgo o de cada servicio de alto riesgo para que
resulten apropiados y efectivos para reducir el riesgo relativo. Reviste particular importancia que el
procedimiento permita identificar
cómo tendrá lugar la planificación, incluida la identificación de las diferencias entre las poblaciones
adultas y pediátricas, u otras consideraciones especiales;
la documentación requerida por el equipo de atención médica para trabajar y comunicar en forma
efectiva;
las consideraciones de consentimiento especial, si fuera necesario;
los requisitos de monitorización del paciente;
las capacidades o competencias especiales del personal involucrado en el proceso de atención médica;
y
la disponibilidad y el uso de tecnología médica especializada.
102
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
Cuando se brinda atención médica a pacientes de alto riesgo o se prestan los servicios de alto riesgo que se
enumeran a continuación, el hospital establece e implementa directrices y procedimientos para los servicios
prestados y los pacientes atendidos. (Consulte también PCI.8 y PCI.8.1) Los servicios de alto riesgo están
destinados a
a) pacientes de emergencia;
b) pacientes en estado de coma;
c) pacientes con soporte vital;
d) atención de pacientes con enfermedades transmisibles;
e) atención de pacientes inmunodeprimidos;
f) atención de pacientes que estén recibiendo diálisis;
g) atención de pacientes inmovilizados;
h) atención de pacientes que estén recibiendo quimioterapia; y
i) atención de poblaciones de pacientes vulnerables, incluidos los pacientes mayores que se encuentren
debilitados, los niños que no son independientes, y los pacientes en riesgo por abusos y por falta de
cuidado.
Se incluyen otros pacientes y servicios cuando están representados dentro de la población de pacientes del
hospital y de los servicios que este ofrece.
El liderazgo del hospital también identifica otro riesgo como resultado de cualquier procedimiento o del plan
de atención médica (por ejemplo, la necesidad de prevenir trombosis venosas profundas, úlceras de decúbito,
e infecciones asociadas con la ventilación en pacientes que se encuentran en soporte vital; lesión circulatoria y
neurológica en pacientes inmovilizados; exposición a la sangre en pacientes en tratamiento de diálisis;
infecciones por vía central y caídas). Cuando se presentan estas situaciones, es necesario controlar y prevenir
estos riesgos capacitando al personal y desarrollando las políticas, directrices y procedimientos más
apropiados. (También consulte PFR.5.2) El hospital usa la información de las mediciones para evaluar los
servicios prestados a los pacientes de alto riesgo e integra esa información en su programa general de mejora
de la calidad.
Estándar COP.3.1
El personal sanitario se encuentra capacitado para reaccionar frente a los cambios que se produzcan en la
condición del paciente.
103
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de COP.3.1
El personal que no trabaja en áreas críticas de la atención sanitaria puede carecer de conocimiento y
capacitación adecuados para evaluar y monitorizar a los pacientes con enfermedades críticas. Sin embargo, un
número significativo de pacientes que se encuentran fuera de las áreas críticas experimentan eventos críticos
cuando están hospitalizados. Con frecuencia, un paciente mostrará señales de alerta tempranas(por ejemplo,
empeorarán sus signos vitales o se presentarán leves modificaciones en el estado neurológico) muy poco
tiempo antes de producirse un deterioro clínico significativo, que desembocará en un evento de mayor
gravedad. La literatura identifica criterios fisiológicos que pueden resultar útiles para el personal a la hora de
detectar en forma temprana a los pacientes cuyo estado de salud se está deteriorando. 6-11 La mayoría de los
pacientes que experimentan un paro cardiopulmonar o respiratorio demuestran un deterioro clínico antes de la
parada. Cuando el personal puede identificar a estos pacientes en forma temprana y solicitar atención adicional
de profesionales especialmente capacitados, los resultados clínicos mejoran.
Todo el personal clínico necesita educación y capacitación para alcanzar el conocimiento y las competencias
para reconocer e intervenir cuando las evaluaciones de los pacientes muestran signos fisiológicos que están
fuera de lo normal, lo que indica un potencial deterioro del paciente. La respuesta temprana a los cambios en
la condición del paciente es de crítica importancia para evitar un mayor deterioro potencial. Los hospitales que
desarrollan un abordaje sistemático para reconocer e intervenir rápidamente con los pacientes cuya condición
presenta signos de deterioro progresivo pueden reducir el índice de paros cardiorrespiratorios y mortalidad del
paciente. (También consulte SQE.3)
Servicios de Resucitación
Estándar COP.3.2
Los servicios de resucitación están disponibles en todo el hospital.
Intención de COP.3.2
Los servicios de resucitación se pueden definir como intervenciones clínicas para la atención sanitaria de
emergencia de pacientes que experimentan un evento crítico que pone en riesgo su vida, por ejemplo, un paro
respiratorio o cardíaco. Cuando se produce un paro cardíaco o respiratorio, el inicio inmediato de masaje
cardiaco del pecho o del soporte respiratorio puede significar la diferencia entre la vida y la muerte o, al
menos, contribuyen a evitar un daño cerebral potencialmente grave.
La resucitación exitosa de pacientes con paro cardiorrespiratorio depende de intervenciones de importancia
crítica, como la desfibrilación y la implementación precisa de soporte vital avanzado.11–14 Estos servicios deben
estar disponibles para todos los pacientes, las 24 horas del día, todos los días. Es esencial para poder realizar
estas intervenciones críticas es esencial que la tecnología médica estandarizada, es esencial que la medicación
necesaria para la resucitación y el personal debidamente capacitado para realizar la resucitación se encuentren
rápidamente disponibles.14 El soporte vital avanzado debe implementarse inmediatamente ante el
104
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
reconocimiento del paro cardíaco o respiratorio, y el proceso de soporte vital avanzado debe llevarse a cabo en
menos de 5 minutos. Esto puede incluir revisiones de las resucitaciones realizadas a los pacientes
hospitalizados así como también formación con simulacros de respuesta frente a paro cardíaco. Los servicios
de resucitación disponibles en el hospital, incluyendo la tecnología médica y el personal adecuadamente
capacitado, deben estar basados en la evidencia clínica y en la población asistida (por ejemplo, si el hospital
tiene una población pediátrica, debe contar con tecnología médica para resucitación pediátrica). (Consulte
también ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; y FMS.8)
Nota: todas las áreas del hospital significan todas las áreas en las que se prestan el tratamiento y servicios,
incluyendo las áreas de tratamiento y diagnóstico que se encuentren en edificios independientes dentro del
complejo del hospital.
Estándar COP.3.3
Se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clínicos necesarios para la manipulación, uso
y administración de sangre y hemoderivados.
Intención de COP.3.3
La sangre debe administrarse de acuerdo con los estándares de práctica y en forma consistente, a fin de
asegurar la seguridad del receptor. Por lo tanto, las directrices y procedimientos clínicos describen el proceso
para
a) suministro la sangre a partir del banco de sangre o del área de almacenamiento de la sangre;
b) identificación del paciente;
c) administración de la sangre;
d) monitorización del paciente; e
e) identificación y respuesta a los signos de reacciones potenciales frente a las transfusiones.
Una persona con formación, conocimiento y experiencia para supervisar la administración de la sangre y de los
hemoderivados verifica que los procesos, procedimientos y las directrices clínicas para las transfusiones sean
definidos e implementados.15–18 (Consulte también QPS.8, ME 2)
105
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar COP.4
Se encuentra disponible una variedad de opciones de alimentos, apropiados para la situación alimentaria del
paciente y coherente con su atención médica.
Intención de COP.4
Una alimentación y nutrición adecuadas son importantes para el bienestar y la recuperación de los pacientes.
Las opciones de alimentos tienen en cuenta la edad del paciente, sus preferencias culturales y dietarias, y el
plan de atención médica, el cual puede incluir necesidades dietarias específicas tales como bajo nivel de
colesterol, dieta para la diabetes, dieta líquida, de acuerdo con el diagnóstico del paciente. El paciente participa
en la planificación y selección de los alimentos, y la familia del paciente puede, si resulta conveniente, aportar
los alimentos de acuerdo con sus tradiciones y prácticas culturales y religiosas, siempre que resulten
compatibles con el diagnóstico del paciente. De acuerdo con el plan de atención y las necesidades evaluadas
del paciente, el médico u otro profesional sanitario capacitado receta los alimentos y otros nutrientes para el
paciente. Cuando la familia del paciente u otras personas aportan los alimentos, se los informa respecto de
cuáles son los alimentos contraindicados de acuerdo con las necesidades y el plan de atención del paciente, y se
les brinda también información sobre medicación relacionada que pueda interactuar con la alimentación.
Cuando es posible, se les ofrece a los pacientes una variedad de opciones de alimentos coherente con su
situación nutricional. (También consulte AOP.1.4)
Estándar COP.5
Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
Intención de COP.5
En la evaluación inicial, los pacientes son examinados para identificar si se encuentran en una situación de
riesgo nutricional. Si se encuentran en esa situación, se los deriva a un nutricionista para una evaluación más
exhaustiva. Cuando se determina que un paciente se encuentra en riesgo nutricional, un plan de terapia
nutricional es desarrollado e implementado. El progreso del paciente es monitoreado y registrado en su
historia clínica. Los médicos, las enfermeras, el servicio de dietética y, cuando sea apropiado, la familia del
paciente, trabajan en forma conjunta para planificar y brindar una terapia nutricional. (También consulte
AOP.1.4)
106
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
Estándar COP.6
Los pacientes reciben ayuda para gestionar el dolor en forma efectiva.
Intención de COP.6
El dolor puede ser una parte común de la experiencia del paciente y puede estar relacionado con la afección o
la enfermedad por la que el paciente está siendo tratado. El dolor también puede ser un elemento esperable de
ciertos tratamientos, procedimientos y exámenes. Como parte de la planificación de la atención, se informa a
los pacientes acerca de la probabilidad del dolor cuando este es un efecto anticipado de ciertos tratamientos y
procedimientos o exámenes, y se les mencionan las opciones disponibles para gestionar el dolor. Cualquiera
sea su origen, el dolor que no se puede aliviar tiene efectos físicos y psicológicos adversos. Por eso, los
pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluación y gestión apropiada del dolor. (También consulte
PFR.2.3 y AOP.1.5)
En función del alcance de los servicios que presta, el hospital tiene procesos para evaluar y gestionar
adecuadamente el dolor, entre las cuales se incluyen las siguientes acciones:
a) identificar a los pacientes con dolor durante la evaluación inicial y las evaluaciones subsiguientes;
b) brindar información a los pacientes acerca del dolor que puede ser un resultado esperado de
tratamientos, procedimientos o exámenes;
c) brindar opciones para la gestión del dolor, independientemente de su origen, de acuerdo con las
directrices y protocolos y teniendo en cuenta los objetivos del paciente para la gestión del dolor;
d) comunicar e informar a los pacientes y a sus familias acerca de la gestión del dolor y de los síntomas en
el contexto de sus creencias religiosas, culturales y personales; y
e) educar a los profesionales sanitarios acerca de la evaluación y la gestión del dolor.
107
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Los pacientes que se acercan al final de su vida requieren una atención que se centre en sus necesidades únicas.
Es probable que los pacientes terminales experimenten síntomas relacionados con el proceso de la enfermedad
o los tratamientos de curación o que necesiten ayuda para lidiar con las cuestiones psicosociales, espirituales y
culturales relacionadas con la muerte y con el hecho de morir. Puede que sus familiares y las personas que se
encuentran a cargo de su cuidado necesiten un descanso de la tarea de cuidar a un familiar o un ser querido
que padece una enfermedad terminal, o puede que necesiten ayuda para sobrellevar la pena y la pérdida.
El objetivo del hospital para prestar atención al final de la vida tiene en cuenta los ámbitos en los que la
atención o el servicio se prestan (por ejemplo, una residencia para enfermos terminales o una unidad de
cuidados paliativos), el tipo de servicios prestados y la población de pacientes asistida. El hospital desarrolla
procesos para gestionar la atención al final de la vida. Estos procesos
aseguran que los síntomas serán evaluados y manejados debidamente;
aseguran que los pacientes que padecen enfermedades terminales serán tratados con dignidad y
respeto;
evalúan a los pacientes con tanta frecuencia como sea necesario para identificar los síntomas;
planifican enfoques preventivos y terapéuticos para manejar los síntomas; y
educan a los pacientes y al personal acerca de la gestión de los síntomas.
Estándar COP.7
El hospital brinda atención al final de la vida.
Intención de COP.7
Los pacientes que se encuentran en el final de su vida tienen necesidades únicas de recibir una atención
respetuosa y compasiva. Para brindar este tipo de atención, todo el personal es consciente de las necesidades
únicas que experimentan los pacientes al final de su vida. La preocupación por la comodidad y la dignidad del
paciente debe guiar todos los aspectos de la atención durante las etapas finales de su vida. La atención al final
de la vida que brinda el hospital incluye
a) la prestación del tratamiento adecuado para todo síntoma, conforme a los deseos del paciente y de su
familia;
b) la atención sensible de temas como la autopsia y la donación de órganos;
c) el respeto de los valores, la religión y las preferencias culturales del paciente;
d) la participación del paciente y de su familia en todos los aspectos de la atención; y
e) la respuesta a las inquietudes psicosociales, emocionales, espirituales y culturales del paciente y de su
familia.
Para lograr estos objetivos, todo el personal recibe capacitación respecto de las cuestiones concernientes a las
necesidades únicas de los pacientes y de sus familias cuando llega el final de la vida. El hospital evalúa la
calidad de la atención al final de la vida que presta evaluando las percepciones de la familia y del personal
respecto de la atención brindada. (También consulte PFR.2.3)
108
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
Estándar COP.7.1
La atención del paciente terminal optimiza su comodidad y dignidad.
Intención de COP.7.1
El hospital asegura una atención adecuada a quienes padecen dolor o están muriendo mediante
intervenciones para gestionar el dolor y los síntomas primarios y secundarios;
prevención de síntomas y complicaciones en la medida que sea razonablemente posible;
intervenciones que se ocupan de las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales relativas a la
muerte y al duelo;
intervenciones que se ocupan de las inquietudes religiosas y culturales del paciente y de su familia; y
participación del paciente y su familia en las decisiones relativas a la atención.
Nota: Los estándares COP.8 a COP.9.3 deben ser usados por aquellos hospitales que brinden servicios de
trasplantes de órganos y tejidos. Contacte a la Oficina de Acreditación de JCI para resolver cualquier consulta.
El trasplante de órganos es a menudo un procedimiento que salva vidas, y los trasplantes de órganos y tejidos
son, en algunos casos, la única opción de tratamiento para una amplia gama de enfermedades. Los avances
más recientes en términos de trasplantes han incrementado la tasa de trasplantes de órganos y tejidos que
resultan exitosos.19,20 Sin embargo, un trasplante sigue implicando riesgos. El riesgo de transmisión de
infecciones del donante al receptor es una preocupación relativa a la seguridad sumamente comprobada.21–24
Las enfermedades que registran transmisión de infecciones generadas por los donantes posteriores al
trasplante son, por nombrar solo algunas, HIV, hepatitis B y C, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.22–24 Los
receptores pueden también contraer infecciones bacterianas o micosis por contaminación durante el
transporte, el almacenamiento o la manipulación.23–25
El compromiso del liderazgo del hospital de generar una cultura conducente a la donación de órganos y tejidos
puede tener un impacto significativo en el éxito general de los esfuerzos del hospital por procurar órganos y
tejidos. Estos estándares se centran en las responsabilidades en todo el hospital, en todos los niveles de la
organización, tendientes a la generación de donaciones de órganos y tejidos.26,27 Esto incluye a cualquier
persona que haya sido definida como médicamente apta para la donación por parte de la organización
encargada de generar el órgano. Si el hospital cuenta con los recursos necesarios para realizar la recuperación
109
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
de órganos y tejidos luego de la muerte cardíaca, los donantes a corazón parado se incluyen en sistema de
procuración de órganos.
Estándar COP.8
El liderazgo del hospital facilita recursos para llevar a cabo el programa de trasplante de órganos y tejidos.
Intención de COP.8
El programa de trasplante de órganos y tejidos requiere de personal con formación y capacitación
especializada además de otros recursos para brindar una atención con seguridad y alta calidad. La formación y
capacitación del personal deben ser específicas para las responsabilidades y exigencias del trasplante de
órganos y tejidos. Otros recursos esenciales incluyen los suministros, las habitaciones para los pacientes con la
ventilación requerida para el procedimiento del trasplante (por ejemplo, ventilación de presión positiva),
medicación requerida para el tipo de procedimiento de trasplante, pruebas de laboratorio para asegurar que los
tejidos u órganos no se encuentren contaminados, y otros recursos identificados por el líder del programa.
Además, los recursos de sistemas de gestión de la información son necesarios para colaborar en la recolección
de datos relativos a los riesgos, los resultados y otra información que pueda contribuir a la calidad del
programa de trasplante. (Consulte también GLD.1.1, ME 3; GLD.7; y GLD.9, ME 2)
Estándar COP.8.1
Un líder calificado del programa de trasplantes es responsable del programa de trasplantes.
Intención de COP.8.1
La responsabilidad del hospital que ofrece servicios de trasplante de órganos y tejidos es brindar atención
segura y de alta calidad a los donantes y a los receptores. El punto central de esta responsabilidad es la
infraestructura que permita realizar todas las actividades comprendidas en el programa de trasplantes. Un
elemento clave de la infraestructura es una persona responsable de supervisar el programa de trasplante de
órganos y tejidos. Trabajando con dedicación total o parcial, esta(s) persona(s) debe(n) ejercer la supervisión
como parte de las responsabilidades que le(s) sean asignadas o de la descripción de su puesto de trabajo.
Esta(s) persona(s) se encuentra(n) capacitada(s) para gestionar trasplantes como resultado de su formación,
capacitación, experiencia y certificación. La formación requerida depende de las actividades que se realizarán.
(También consulte GLD.9, ME 1)
110
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
Estándar COP.8.2
El programa de trasplante incluye un equipo multidisciplinario integrado por personas con experiencia en
programas relevantes de trasplante de órganos específicos.
Intención de COP.8.2
El éxito de un programa de trasplante y los resultados positivos tanto en los pacientes trasplantados como en
los donantes con vida depende de un equipo de proveedores de atención médica que tienen conocimiento
médico y experiencia en trasplante de órganos específicos. Tanto la persona que recibe un órgano como la
persona que dona un órgano y sigue con vida experimentan necesidades psicológicas, farmacológicas,
nutricionales y de enfermería que son únicas. Dado que depende del tipo de trasplante, un equipo
multidisciplinario está integrado por personal de
medicina;
enfermería;
nutrición;
farmacología;
servicios sociales, y
psicológicos.
Este equipo debe tener las competencias, capacitación y experiencia suficientes para brindar atención sanitaria
y servicios para trasplantes tanto a receptores como a donantes vivos. (También consulte GLD.9, ME 3)
Estándar COP.8.3
Existe un mecanismo de coordinación designado para todas las actividades relacionadas con los trasplantes
que involucra a médicos, personal de enfermería y otros profesionales sanitarios.
Intención de COP.8.3
Los servicios de trasplantes implican riesgos únicos y críticos para los receptores de los órganos y tejidos y, en
caso de donantes vivos, también para el donante. Un componente importante para asegurar una atención
médica segura y de alta calidad en todas las fases del proceso, tanto para el donante como para el receptor, es
identificar a una persona que tenga responsabilidad general respecto de la coordinación y la continuidad de la
atención médica del donante y del receptor. Esta persona puede ser un médico, una enfermera profesional o
cualquier otro profesional sanitario certificado. (También consulte ACC.3)
111
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. El coordinador médico del trasplante facilita la continuidad de la atención médica de los pacientes de
trasplantes (candidatos y receptores) durante las fases de pretrasplante, trasplante y alta del trasplante.
3. El coordinador médico del trasplante facilita la continuidad de la atención médica de los donantes
vivos durante las fases de evaluación, donación y alta de la donación.
4. La coordinación de actividades de órganos/trasplantes se comunica a todo el personal que participa
en las actividades del programa de trasplantes.
Estándar COP.8.4
Para elegir a los candidatos para los trasplantes, el programa de trasplantes emplea criterios de selección
psicológicos y sociales, además de criterios específicos para los órganos que se trasplantan.
Intención de COP.8.4
Hay múltiples aspectos que deben tenerse en consideración cuando se debe tomar una decisión con respecto a
la asignación de los órganos a los posibles receptores. Se pueden tener en cuenta cuestiones como la necesidad
inminente que un paciente tiene de ser trasplantado, el beneficio que puede obtener el paciente a partir del
trasplante, la existencia de tratamientos alternativos disponibles, la mejora esperada en la calidad de vida del
paciente, y el número de recursos requeridos para un tratamiento exitoso.
Dado que los tejidos y órganos humanos disponibles para realizar trasplantes son limitados, se desarrollan
criterios de selección del receptor. Los criterios para seleccionar al receptor de un trasplante permiten
identificar al paciente más apropiado y limitan el riesgo de que la asignación no se realice en forma imparcial.
Por lo tanto, los criterios de acceso a los órganos y tejidos se definen en forma transparente, sobre la base de
una evaluación objetiva de necesidades médicas.
Por otra parte, existen criterios específicos para cada órgano que deben tenerse en cuenta al momento de
decidir la asignación de un órgano en particular. Por ejemplo, la viabilidad del órgano fuera del cuerpo varía
de un órgano a otro. En consecuencia, se debe tener en cuenta el lapso de tiempo que puede demorar un
órgano en llegar al receptor. (También consulte AOP.1.1)
Estándar COP.8.5
El programa de trasplante obtiene el consentimiento informado específico para el trasplante del órgano
firmado por el candidato al trasplante.
Intención de COP.8.5
Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar informado acerca de aquellos factores relacionados
con la atención planeada que se necesita para tomar una decisión informada. Los factores que pueden afectar
el éxito del injerto o la salud del candidato como receptor, incluyen, entre otras cuestiones,
a) la historia clínica del donante;
b) el estado en que se encuentra(n) el/los órgano(s) usado(s);
c) la edad del/de los órgano(s); y
d) el riesgo potencial de contraer enfermedad(es) infecciosa(s) no se puede detectar si se trata de un donante
infectado.
112
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
Pueden existir además factores psicológicos, éticos, financieros, entre otros, que son únicos para el paciente de
un trasplante, a diferencia de otros pacientes, tales como los fármacos inmunosupresores y la tasa de sobrevida
proyectada. El paciente necesita ser informado con respecto a todas las cuestiones especiales relativas al
trasplante como parte del proceso de consentimiento. El programa de trasplantes también cumple con la
política del hospital con respecto al consentimiento informado, así como también con las leyes y
reglamentaciones regionales y locales. (También consulte PFR.5.2)
Estándar COP.8.6
El programa de trasplantes cuenta con protocolos (o procedimientos) que se encuentran registrados para la
recuperación y la recepción de órganos a fin de asegurar la compatibilidad, seguridad, eficacia, y calidad de las
células, tejidos y órganos humanos destinados a trasplantes.
Intención de COP.8.6
Para reducir el riesgo de rechazo de órganos, el cirujano a cargo del trasplante debe asegurar la compatibilidad
del/de los órgano(s) con el receptor. Las pruebas de compatibilidad más frecuentemente implementadas
incluyen la tipificación sanguínea, la reacción cruzada y la tipificación de tejidos. El cirujano a cargo del
trasplante verifica que la prueba de compatibilidad se produzca antes de la recuperación del órgano y antes de
que se realice el trasplante.
La transmisión de enfermedades infecciosas y tumores malignos es un riesgo potencial para los receptores de
tejidos u órganos de los donantes. En consecuencia, se debe asegurar el nivel de seguridad, eficacia y calidad
de las células, tejidos y órganos destinados a trasplantes. La evaluación de donantes de órganos y tejidos puede
identificar a los donantes que presentan un riesgo mayor de infecciones con un patógeno potencialmente
nocivo. El cribaje de la historia clínica y las pruebas del donante con el fin de detectar enfermedades
contagiosas puede reducir significativamente la incidencia de la transmisión de enfermedades del donante. El
cribaje de los donantes debe incluir la evaluación de la historia clínica, las conductas de riesgo y un examen
físico. Las pruebas realizadas al donante deben incluir las pruebas de VIH, hepatitis B, hepatitis C y otras
pruebas recomendadas.
113
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Para realizar cualquier trasplante de material humano, se debe asegurar la trazabilidad del tiempo de vida
anticipado para el donante y para el receptor. Los medios de codificación internacionalmente acordados para
identificar tejidos y células usados en trasplantes resultan indispensables para una trazabilidad absoluta.
(También consulte GLD.11.2)
Estándar COP.8.7
Los planes de atención médica individualizados para el paciente guían la atención prestada a los pacientes de
trasplantes.
Intención de COP.8.7
La atención del paciente que recibe un trasplante de órgano o de tejido varía según el tipo de órgano o tejido
trasplantado. Además, la historia clínica del paciente tiene un impacto decisivo en su recuperación. Se
desarrollan planes de atención médica individualizados para orientar la atención prestada a los pacientes de
trasplantes. (También consulte AOP.1.1 y COP.2.1)
114
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
Estándar COP.9
Los programas de trasplante que se realizan con donantes vivos protegen los derechos de los donantes reales o
posibles.
Intención de COP.9
La creciente demanda de órganos y un número limitado de órganos disponibles de donantes fallecidos ha
llevado a potenciar los esfuerzos tendientes a promover la donación de órganos de donantes vivos. No existen
estándares universales para la selección de candidatos aptos para la donación, para el consentimiento
informado y para la atención médica luego de la donación. Los donantes vivos enfrentan decisiones complejas
y se encuentran frente a un riesgo potencial de complicaciones que padecerán de por vida, y no deben sentirse
presionados para realizar la donación de órganos. Para ayudar a los donantes vivos a tomar esta decisión y
asegurar que sus derechos sean protegidos, se debe identificar una persona con conocimientos acerca de
donación de órganos de donante vivo, trasplantes, ética médica y consentimiento informado. (También consulte
PFR.1 y PFR.6)
Estándar COP.9.1
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos obtienen consentimientos informados
específicos para la donación de órganos de los posibles donantes vivos.
Intención de COP.9.1
El posible donante necesita comprender en forma cabal todos los aspectos del proceso de la donación, en
particular, los riesgos y beneficios asociados con ser un donante vivo. Muchos donantes vivos ceden sus
órganos a un miembro de su familia o a una persona conocida; sin embargo, algunos donantes vivos no
ejercen ninguna influencia respecto del destino del órgano que donan. Un aspecto muy importante al obtener
el consentimiento informado es asegurarse de que el posible donante tenga la voluntad de donar y que no ha
sido presionado ni se le ha ofrecido una compensación por hacerlo, y que comprenda que puede rehusarse a
realizar la donación en cualquier momento. (También consulte PFR.5.2)
115
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los
potenciales riesgos psicológicos de la donación.
3. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de las
potenciales complicaciones y riesgos asociados con la donación de órganos por parte de personas
vivas.
4. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los
potenciales problemas de salud que deberá afrontar en el futuro.
5. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de tratamientos alternativos para el
candidato al trasplante.
6. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca del derecho del donante de
rehusarse a realizar la donación en cualquier momento durante el proceso de donación.
Estándar COP.9.2
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos emplean criterios de selección
médicos y psicológicos para determinar la aptitud de los potenciales donantes vivos.
Intención de COP.9.2
Los donantes de órganos deben ser evaluados para verificar su aptitud física y psicológica para donar órganos.
La evaluación médica determina la capacidad física del donante de donar e identifica todos los riesgos para la
salud que pueda sufrir el donante en forma inmediata y en el futuro. La evaluación psicológica será realizada
por un psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social con experiencia en trasplantes para determinar la
capacidad de tomar la decisión, detectar cualquier enfermedad psiquiátrica preexistente y evaluar cualquier tipo
de potencial coerción que pueda ejercerse sobre el donante. El donante también debe ser evaluado para
verificar su capacidad de comprender el proceso de donación y sus resultados potenciales, incluida la
posibilidad de resultados adversos. (También consulte AOP.1.1)
Estándar COP.9.3
Los planes individualizados de atención para el paciente guían la atención prestada a los donantes vivos.
116
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
Intención de COP.9.3
Además de las necesidades generales de atención sanitaria comunes a todos los pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos, el donante vivo tiene un tratamiento único y presenta necesidades de atención
sanitaria que requieren especial consideración. Se desarrollan e implementan planes individualizados de
atención para todos los donantes vivos. (También consulte COP.2.1)
Referencias
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118
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
Nota: Los estándares para la anestesia y la cirugía rigen en cualquier ámbito en el que se apliquen anestesia
y/o sedación como parte del procedimiento y donde se realicen procedimientos quirúrgicos u otros
procedimientos invasivos que requieran del consentimiento del paciente. (También consulte PFR.5.2) Estos
ámbitos incluyen los quirófanos del hospital, las unidades de cirugía ambulatoria y consultorios, los
consultorios odontológicos y de pacientes ambulatorios, los servicios de emergencias, las áreas de terapia
intensiva, entre otros. Estos estándares no rigen para el uso de sedación mínima (ansiólisis). Las definiciones
de los niveles de sedación se pueden encontrar en el Glosario.
119
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Organización y administración
Estándar ASC.1
Se dispone de servicios de sedación y anestesia para satisfacer las necesidades de los pacientes; asimismo, tales
servicios cumplen con los estándares profesionales, así como con los estándares, leyes y reglamentos locales y
nacionales.
120
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ASC)
El hospital cuenta con un sistema para proporcionar servicios de sedación y anestesia que se requieren según
su población de pacientes, los servicios clínicos que ofrece y las necesidades de atención sanitaria del
profesional sanitario. Los servicios de sedación y anestesia cumplen con todos los estándares, las leyes y los
reglamentos locales y nacionales correspondientes. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles
después del horario normal de funcionamiento para emergencias.
Los servicios de sedación y anestesia (incluidos los servicios requeridos para emergencias) pueden
suministrarse por parte del hospital, según acuerdo con una fuente externa (por ejemplo, un anestesiólogo
individual o una clínica de anestesia integrada por varios anestesiólogos), o bien, ambas posibilidades.
Cualquier uso de fuentes externas de anestesia se basa en la recomendación del jefe de los servicios de
sedación y anestesia. Otras fuentes externas cumplen con las leyes y los reglamentos correspondientes y
cuentan con registros aceptables sobre la calidad y seguridad de los pacientes, según se define en un contrato
de servicios. (También consulte GLD.6 y GLD.6.1)
Estándar ASC.2
Una o varias personas (profesionales) capacitadas tienen la responsabilidad de administrar los servicios de
sedación y anestesia.
121
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
4. Las responsabilidades para monitorizar y revisar todos los servicios de sedación y anestesia se definen
y llevan a cabo.
Atención de sedación
Estándar ASC.3
La administración de sedación está estandarizada en todo el hospital.
Estándar ASC.3.1
Los profesionales sanitarios responsables de la sedación de procedimiento y las personas responsables de
monitorizar a los pacientes que reciben sedación se encuentran capacitados.
122
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ASC)
de sedación que se emplean, así como de los agentes de reversión, disminuye los riesgos de resultados
adversos. Como tal, la persona responsable de la sedación de procedimiento debe ser competente en
a) técnicas y diversos modos de sedación;
b) farmacología de sedación y el uso de agentes de reversión;
c) requerimientos de monitorización; y
d) respuesta ante complicaciones. (También consulte SQE.10)
El profesional sanitario que realiza el procedimiento no debería ser responsable de proporcionar
monitorización continua del paciente. Una persona (profesional) capacitada por aparte debería asumir la
responsabilidad de proporcionar monitorización ininterrumpida de los parámetros psicológicos del paciente y
asistencia en medidas de apoyo o resucitación. La persona responsable de proporcionar la monitorización
debe ser competente en
e) requerimientos de monitorización;
f) respuesta ante complicaciones;
g) uso de agentes de reversión; y
h) criterios de recuperación. (También consulte SQE.3)
Estándar ASC.3.2
La sedación de procedimiento se administra y monitoriza de acuerdo con directrices de práctica profesionales.
123
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
e) interpretar los hallazgos a partir de la monitorización del paciente durante la sedación de procedimiento
y la recuperación.
Tanto el alcance como el contenido de esta evaluación se basan en lineamientos profesionales y se definen en
la política del hospital.
Los pacientes a quienes se les practica sedación de procedimiento requieren la monitorización de su nivel de
conciencia, del ventilador y la oxigenación, así como de variables en una frecuencia de acuerdo con el tipo y la
cantidad del medicamento administrado, la duración del procedimiento y el tipo y la condición del paciente.
Las consideraciones importantes durante el procedimiento de sedación incluyen la capacidad del paciente de
mantener reflejos de protección; una vía respiratoria continua evidente, así como la capacidad de responder
ante estimulación física u órdenes verbales. Una persona (profesional) capacitada es responsable de
proporcionar monitorización ininterrumpida de los parámetros psicológicos del paciente y de asistencia en
medidas de apoyo o de resucitación, hasta que el paciente esté recuperado de manera segura.
Una vez haya concluido el procedimiento, los pacientes pueden seguir en riesgo de complicaciones debido a
demoras en la absorción total del sedante, depresión respiratoria o falta de estimulación derivada del
procedimiento. Los pacientes siguen necesitando monitorización hasta que hayan alcanzado su nivel básico de
conciencia y los parámetros hemodinámicos. Los criterios objetivos ayudan a identificar a los pacientes que se
recuperan o que están listos para darles el alta. (También consulte QPS.8, ME 6)
Estándar ASC.3.3
Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la sedación de procedimiento se discuten
con el paciente, sus familiares o quienes toman decisiones en su nombre.
124
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ASC)
Atención de anestesia
Estándar ASC.4
Un profesional capacitado realiza una evaluación previa a la anestesia y una evaluación previa a la inducción.
Estándar ASC.5
Se planifica y documenta la atención de anestesia de cada paciente y se documentan la anestesia y la técnica en
el expediente del paciente.
125
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar ASC.5.1
Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la anestesia se discuten con el paciente, sus
familiares o quienes toman decisiones en su nombre.
Estándar ASC.6
Se monitoriza el estado psicológico de cada paciente durante la anestesia y cirugía, de acuerdo con las
directrices de práctica profesional y se documentan en el registro del paciente.
126
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ASC)
Estándar ASC.6.1
El estado posterior a la anestesia de cada paciente se monitoriza y documenta; además, al paciente se le da el
alta del área de recuperación por parte de una persona (profesional) capacitada o al utilizar los criterios
establecidos.
Atención quirúrgica
Estándar ASC.7
La atención quirúrgica de cada paciente se planifica y documenta de acuerdo con los resultados de la
evaluación.
127
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar ASC.7.1
Los riesgos, los beneficios y las alternativas se discuten con el paciente, sus familiares o quienes toman
decisiones en su nombre.
128
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ASC)
3. El cirujano del paciente u otra persona (profesional) capacitada imparte la educación y la documenta.
Estándar ASC.7.2
La información acerca del procedimiento quirúrgico se documenta en el expediente del paciente para facilitar
una atención continua.
Estándar ASC.7.3
La atención del paciente después de la cirugía se planifica y documenta.
129
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
otros servicios, tales como terapia física o de rehabilitación. En consecuencia, es necesario planificar tal
atención, incluido el nivel de atención, el entorno de la misma, la monitorización o el tratamiento de
seguimiento y la necesidad de medicamento u otro tratamiento y servicios.
La planificación de la atención posquirúrgica puede iniciar antes de la cirugía con base en las necesidades
evaluadas y condición del paciente, así del tipo de cirugía que se esté realizando. El plan de atención
posquirúrgica también incluye las necesidades posoperatorias inmediatas del paciente. La atención planificada
se documenta en el expediente del paciente en un plazo de 24 horas y se verifica por medio del servicio
responsable, con el fin de garantizar la continuidad de los servicios durante el período de recuperación o
rehabilitación.
Las necesidades posquirúrgicas pueden cambiar como resultado de la mejora clínica o de nueva información
proveniente de una nueva evaluación de rutina, o bien, pueden hacerse obvias a raíz de un cambio repentino
en la condición del paciente. El plan de atención posquirúrgica se modifica con base en estos cambios y se
documenta en el registro como notas al plan inicial o como un plan de atención modificado o nuevo. (También
consulte COP.2.1)
Estándar ASC.7.4
La atención quirúrgica que incluye la implantación de un dispositivo médico se planifica con especial
consideración a la forma en que los procesos y procedimientos estándar deben modificarse.
130
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ASC)
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131
Manejo y uso de
medicamentos (MMU)
MMU.2 Cambio en los Agrega texto al estándar y a la intención, y modifica los ME para
requisitos incorporar los requisitos del MMU.2.2 (4ta edición).
MMU.2.1 Cambio en los Expresa con otras palabras la intención para lograr claridad y
requisitos elimina el ME 2 (4ta edición).
MMU.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción de la intención y los ME para
aclarar las expectativas y hacer énfasis en la necesidad de un
almacenamiento adecuado para los medicamentos dentro y fuera
de la farmacia (tal como en las unidades de atención a pacientes);
incorpora el MMU.2.1, ME 2 (4ta edición), en relación con la
protección de medicamentos por pérdida o robo.
MMU.3.1 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción del estándar, la intención y los ME
para claridad de los requisitos; incorpora el MMU.3, ME 5 (4ta
edición) en relación con los medicamentos que llevan los
pacientes al hospital.
MMU.3.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción de los ME y los consolida para
lograr claridad.
MMU.4 Cambio en los Plantea una nueva redacción de los ME para lograr claridad;
requisitos elimina el ME 3 (4ta edición).
MMU.4.1 Cambio en los Plantea una nueva redacción del estándar, la intención y los ME
requisitos para lograr claridad y para separar los requisitos para una orden
completa de medicamentos de los procesos que se necesita tener
implementados cuando una orden no cumple con los requisitos;
amplía el número de ME de dos (4ta edición) a cuatro.
MMU.5 Sin cambio significativo Agrega ejemplos a la intención para aclarar los requisitos; agrega
texto adicional al ME 3 para lograr claridad.
133
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Organización y administración
Estándar MMU.1
El uso de medicamentos en el hospital está organizado para satisfacer las necesidades de los pacientes, cumple
con las leyes y normativas aplicables y se encuentra bajo la dirección y la supervisión de un farmaceuta con
licencia u otro profesional capacitado.
134
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
incorporan las leyes y los reglamentos aplicables a la estructura de la organización y a las operaciones del
sistema de manejo de medicamentos que se utiliza en el hospital. (También consulte GLD.9)
Para garantizar la eficiencia y eficacia del manejo y del uso, el hospital lleva a cabo una revisión de los sistemas
por lo menos una vez al año. La revisión anual reúne toda la información y experiencia relacionada con el
manejo de medicamentos. Tal información y experiencia incluye, por ejemplo, lo siguiente:
Qué tan bien está funcionando el sistema en relación con
o la selección y adquisición de medicamentos;
o almacenamiento;
o colocación de órdenes y transcripción;
o preparación y dispensación; y
o administración y monitorización
Monitorización derivada de algún cambio en la lista farmacológica, tal como adición de fármacos.
Monitorización de errores de medicación e incidentes de seguridad sin daño
Cualquier necesidad de educación identificada
Consideración de nuevas prácticas basadas en evidencias
La revisión permite a los hospitales comprender la necesidad y la prioridad de mejoras continuas del sistema
en calidad y seguridad del uso de medicamentos.
Selección y adquisición
Estándar MMU.2
Los medicamentos para recetas u órdenes están en existencias y existe un proceso para medicamentos que no
están en existencias o no están normalmente disponibles en el hospital o para cuando la farmacia del hospital
se encuentra cerrada.
135
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar MMU.2.1
Existe un método para supervisar la lista de medicamentos del hospital y el uso de los mismos.
136
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Almacenamiento
Estándar MMU.3
Los medicamentos se almacenan de forma adecuada y segura.
Estándar MMU.3.1
Existe un proceso para el almacenamiento de medicamentos y productos de nutrición que requiere especial
consideración.
137
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar MMU.3.2
Los medicamentos de emergencia están disponibles, monitorizados y seguros cuando se almacenan fuera de la
farmacia.
Estándar MMU.3.3
El hospital cuenta con un sistema de retirada de medicamentos.
138
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Órdenes y transcripción
Estándar MMU.4
La emisión de recetas, la colocación de órdenes y la transcripción se guían por políticas y procedimientos.
Estándar MMU.4.1
El hospital define los elementos de una orden o una receta completa.
139
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar MMU.4.2
El hospital identifica a aquellos profesionales cualificados a quienes se les permite recetar u ordenar
medicamentos.
140
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Estándar MMU.4.3
Los medicamentos recetados y administrados se escriben en el expediente del paciente.
Preparación y dispensación
Estándar MMU.5
Los medicamentos se preparan y dispensan en un entorno seguro y limpio.
141
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. La preparación y dispensación de medicamentos acata las leyes, los reglamentos y los estándares de
práctica profesionales.
3. El personal que prepara productos estériles está capacitado en los principios de la preparación de
medicamentos y técnicas de asepsia.
Estándar MMU.5.1
Las recetas u órdenes de medicamentos se revisan en cuanto a su idoneidad.
142
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Estándar MMU.5.2
Se usa un sistema para dispensar medicamentos en la dosis correcta, al paciente correcto, en el momento
correcto.
143
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Administración
Estándar MMU.6
El hospital identifica a las personas (profesionales) calificados quienes cuenten con permiso para administrar
medicamentos.
Estándar MMU.6.1
La administración de medicamentos incluye un proceso para verificar que el medicamento esté correcto con
base en la receta u orden de medicamentos.
144
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
Estándar MMU.6.2
Hay políticas y procedimientos que rigen los medicamentos que se llevan al hospital para que el paciente
mismo se los administre o en calidad de muestras.
Monitorización
Estándar MMU.7
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.
145
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar MMU.7.1
El hospital establece e implementa un proceso para comunicar y actuar ante errores de medicación e
incidentes de seguridad que no llegaron al paciente (near misses).
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Disponible en
http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23.
146
Educación de los
pacientes y las
familias (PFE)
147
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar PFE.2
Las necesidades educativas de cada paciente se evalúan y registran en su expediente.
Estándar PFE.2.1
Se evalúa la capacidad del paciente y de la familia para aprender y su disposición al aprendizaje.
148
EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFE)
Estándar PFE.3
Los métodos de educación incluyen los valores y preferencias del paciente y de la familia, y permiten la
interacción suficiente entre el paciente, la familia y el personal para que se produzca el aprendizaje.
Estándar PFE.4
Los profesionales sanitarios que brindan atención al paciente colaboran para proporcionar educación.
149
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
4. Las personas que imparten educación cuentan con las destrezas de comunicación para hacerlo.
150
Sección III: Estándares de
gestión de la organización
sanitaria
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Mejora de la calidad y
la seguridad de los
pacientes (QPS)
153
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
El programa general de calidad y seguridad de los pacientes en un hospital es aprobado por el órgano de
gobierno (consulte GLD.2), y el liderazgo del hospital define la estructura y asigna los recursos necesarios para
implementar el programa (consulte GLD.4). El liderazgo también identifica las prioridades generales de
medición y mejora del hospital (consulte GLD.5), y los líderes de departamento/servicio identifican las
prioridades de medición y mejora dentro de su departamento/servicio (consulte GLD.11 y GLD.11.1).
Los estándares de este capítulo QPS identifican la estructura, el liderazgo y las actividades para respaldar la
recolección de datos, el análisis de datos y la mejora de la calidad para las prioridades identificadas, en todo el
hospital, así como las específicas de cada departamento y servicio. Esto incluye la obtención, el análisis y la
respuesta a los eventos centinela, los eventos adversos y los incidentes de seguridad sin daño (near miss). Los
estándares también describen el rol central de la coordinación de todas las iniciativas de mejora de la calidad y
la seguridad de los pacientes en el hospital y la provisión de orientación y dirección para la capacitación del
personal y la comunicación sobre la calidad y la seguridad de los pacientes. Los estándares no identifican una
estructura organizacional, tal como un departamento, ya que esto depende de la determinación de cada
hospital.
154
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estándar QPS.1
Una persona capacitada guía la implementación del programa mejora de la calidad y la seguridad de los
pacientes y maneja las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo de mejora continua de la
calidad y la seguridad de los pacientes en el hospital.
Intención de QPS.1
La mejora continua de la calidad y la seguridad de los pacientes en un hospital requiere de un programa bien
implementado. Mientras el órgano de gobierno aprueba el programa y el liderazgo proporciona los recursos
para implementar el programa, se necesita orientación y administración capaz todos los días para llevar a cabo
el programa y hacer de la mejora continua una parte de la estructura para el cumplimiento de la misión del
hospital y sus prioridades estratégicas. (También consulte GLD.4)
Una o más personas calificadas verifican que el programa se ponga en funcionamiento. Para esto es necesario
contar con conocimientos y experiencia en muchas facetas de la recolección, la validación y el análisis de datos
y en la implementación de mejoras sostenibles. La(s) persona(s) a cargo de la supervisión del programa de
calidad también seleccionan el personal del programa de calidad con las capacidades necesarias para el
programa. En todo momento, algunas de las personas clave para la calidad pueden ubicarse en un
departamento o servicio dentro del hospital. Estas personas deben ser apoyadas con información y asistencia.
El personal del programa de calidad también entiende cómo tomar las prioridades de todo el hospital y las
prioridades de los departamentos o servicios y convertirlas en un programa general coordinado. El personal
del programa de calidad coordina y organiza medidas similares en toda la organización y proporciona apoyo
con las actividades de medición relacionadas con las prioridades del hospital.
La capacitación y la comunicación también son esenciales. El personal del programa de calidad ayuda a
respaldar la recolección de datos en todo el hospital al ayudar con los problemas de recolección de datos, por
ejemplo, en la creación de formas de recolectar los datos, identificación de los datos que deben recopilarse y la
manera de validar los datos. El personal de todo el hospital puede necesitar ayuda para la validación y el
análisis de datos, la implementación de las mejoras y para evaluar si se sostuvieron las mejoras. Por lo tanto, el
personal del programa de calidad participa constantemente en la capacitación y comunicación de los
problemas de calidad y seguridad de los pacientes en todo el hospital.1–5 (También consulte GLD.9)
155
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar QPS.2
El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de selección de medidas en todo
el hospital y coordina e integra las actividades de medición en todo el hospital.
Intención de QPS.2
La selección de medidas es una responsabilidad del liderazgo. GLD.5 describe cómo decide el liderazgo las
áreas prioritarias de medición de todo el hospital, y GLD.11 y GLD.11.1 describen el proceso de selección de
medidas de cada departamento/servicio. Todos los departamentos y servicios, clínicos y de gestión,
seleccionan las medidas relacionadas con sus prioridades. Se puede prever que en los grandes hospitales existe
la oportunidad de seleccionar medidas similares en más de un departamento. Por ejemplo, cada uno de los
departamentos/servicios de farmacia, control de infecciones y enfermedades infecciosas puede establecer
prioridades para reducir el uso de antibióticos en el hospital. El programa de calidad y seguridad del paciente
descrito en estos estándares QPS desempeña un papel importante al ayudar a estos departamentos/servicios a
acordar el método de medición y facilita la recolección de datos de las medidas seleccionadas. El programa de
calidad y seguridad del paciente también debe integrar todas las actividades de medición del hospital,
incluyendo la medición de la cultura de seguridad y los sistemas de notificación de eventos adversos. Esta
integración de todos los sistemas de medición permite obtener soluciones y mejoras integradas.3–6 (También
consulte GLD.4)
Estándar QPS.3
El programa de calidad y seguridad de los pacientes usa información científica y de otro tipo para apoyar la
atención de los pacientes, la educación de los profesionales sanitarios, la investigación clínica y la
administración.
Intención de QPS.3
Los profesionales sanitarios, investigadores, educadores y gerentes a menudo necesitan información para
cumplir con sus responsabilidades. Dicha información puede incluir literatura científica y administrativa, guías
de práctica clínica, hallazgos de investigación y metodologías educativas. Los materiales de internet, los
materiales impresos en una biblioteca, las fuentes de búsqueda en línea y los materiales personales son fuentes
valiosas para obtener información actualizada. (También consulte GLD.7)
156
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estándar QPS.4
El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye la agregación y análisis de datos para apoyar la
atención de los pacientes, la gestión del hospital y la participación en el programa de gestión de calidad y en
bases de datos externas.
Intención de QPS.4
El programa de calidad y seguridad de los pacientes recolecta y analiza datos agregados como apoyo a la
atención de los pacientes y la gestión del hospital. Los datos agregados proporcionan un perfil del hospital en
el transcurso del tiempo y permiten la comparación del desempeño del hospital con otras organizaciones,
especialmente las medidas seleccionadas por el liderazgo para todo el hospital. Los datos agregados son una
parte importante de las actividades de mejora de la práctica del hospital. En particular, los datos agregados de
gestión de riesgos, gestión de suministros básicos, prevención y control de infecciones y revisión de utilización
pueden ayudar al hospital a entender su desempeño actual y a identificar las oportunidades de mejora. Las
bases de datos externas también son valiosas para la monitorización de la práctica profesional, como se
describe en SQE.11.
Al participar en bases de datos externas, un hospital puede comparar sus datos con los de otros hospitales
locales, nacionales e internacionales similares. La comparación es una herramienta eficaz para identificar las
oportunidades de mejora y para documentar el nivel de desempeño del hospital. Las redes sanitarias y las
personas que adquieren o pagan atención sanitaria a menudo piden dicha información. Las bases de datos
externas varían ampliamente, desde las bases de datos de seguros, hasta las bases de datos que mantienen las
sociedades profesionales. Los hospitales pueden tener el requisito, por ley o regulación, de contribuir con
algunas bases de datos externas. En todos los casos se mantiene la seguridad y confidencialidad de los datos.
Estándar QPS.4.1
Las personas con experiencia, habilidades y conocimientos apropiados sistemáticamente agregan y analizan los
datos en el hospital.
157
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de QPS.4.1
Para lograr conclusiones y tomar decisiones, se deben agregar, analizar y transformar los datos en información
útil. El análisis de datos involucra a personas que entienden la gestión de la información, tienen habilidades en
métodos de agregación y saben cómo usar las diferentes herramientas estadísticas. Los resultados del análisis
de datos deben ser reportados a las personas responsables del proceso o resultado de la medición, que pueden
tomar medidas de acuerdo con los resultados. Estas personas pueden ser del área clínica, administrativa, o una
combinación de ambas. Entonces, el análisis de datos proporciona retroalimentación continua de la
información de la gestión de calidad para ayudar a aquellas personas que toman decisiones y mejoran
continuamente los procesos clínicos y administrativos.
Es importante entender las técnicas estadísticas para el análisis de datos, especialmente en la variación de
interpretación y la determinación de las áreas en las que es necesaria una mejora. Los diagramas de
comportamiento, cuadros de control, histogramas y cuadros de Pareto son ejemplos de herramientas
estadísticas útiles para la comprensión de las tendencias y variaciones en la atención sanitaria.
El programa de calidad participa en la determinación de la frecuencia con que se agregan y analizan los datos.
La frecuencia de este proceso depende de la actividad o área que se mide y de la frecuencia de medición. Por
ejemplo, los datos de control de calidad en el laboratorio clínico se pueden analizar semanalmente para
cumplir con las regulaciones locales y se pueden analizar mensualmente los datos de caídas de los pacientes, si
las caídas ocurren con poca frecuencia. Entonces, la agregación de datos en los puntos del tiempo permite al
hospital evaluar la estabilidad de un proceso en particular o la capacidad de predecir los resultados particulares
en relación con las expectativas.
El objetivo del análisis de datos es ser capaz de comparar un hospital en cuatro formas:
1) Con el mismo hospital, en el transcurso del tiempo, por ejemplo, de un mes a otro o de un año a otro
2) Con organizaciones similares, por ejemplo, a través de bases de datos de referencia
3) Con estándares, por ejemplo, los establecidos por las entidades profesionales y de acreditación o los
establecidos por las leyes y regulaciones
4) Con prácticas reconocidas deseables identificadas por la literatura como las mejores prácticas o
directrices
Estas comparaciones ayudan al hospital a entender la fuente y naturaleza de los cambios no deseables y a
focalizar los esfuerzos de mejora. (También consulte GLD.5)
Estándar QPS.5
El proceso de análisis de datos incluye por lo menos una determinación por año del impacto de las mejoras de
prioridad en todo el hospital, en cuanto al costo y la eficiencia.
158
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Intención de QPS.5
El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye un análisis del impacto de las mejoras prioritarias
apoyado por el liderazgo (consulte GLD.5, ME 4). El personal del programa de calidad y seguridad de los
pacientes desarrolla herramientas para evaluar los recursos para el proceso existente y luego reevalúan el uso
de los recursos para el proceso mejorado. Los recursos pueden ser humanos (por ejemplo, tiempo dedicado a
cada paso del proceso) o pueden implicar el uso de la tecnología y otros recursos. El análisis proporcionará
información útil sobre cuáles mejoras afectan la eficiencia y, por lo tanto, el costo.4,7,8
Estándar QPS.6
El hospital usa un proceso externo para validar los datos.
Intención de QPS.6
Un programa de mejora de la calidad solo tiene la validez que tengan los datos recogidos. Si los datos son
defectuosos, los esfuerzos de mejora de la calidad no son efectivos. La fiabilidad y la validez de las mediciones,
por lo tanto, son la base de todas las mejoras. Para garantizar que se han recolectado datos correctos y útiles,
se debe establecer un proceso interno de validación de datos. La validación de datos es más importante
cuando
a) se implementa una nueva medición (en particular, las mediciones clínicas que tienen el propósito de
ayudar al hospital a evaluar y mejorar un proceso o resultado clínico importante);
b) se publicarán los datos en el sitio web del hospital o por otro medio;
c) se ha realizado un cambio a una medición existente, como un cambio en las herramientas de recolección
de datos, el proceso de extracción de datos o el extractor;
d) los datos resultantes de una medición existente cambiaron de una manera inexplicable;
e) la fuente de datos cambió, por ejemplo, cuando parte de la historia clínica del paciente se ha convertido
a un formato electrónico y por lo tanto la fuente de datos ahora está en versión electrónica e impresa o
f) cambia el objeto de la recolección de datos, como los cambios en el promedio de pacientes,
comorbilidad, alteraciones en el protocolo de investigación, implementación de nuevas directrices de
práctica o introducción de nuevas tecnologías y metodologías de tratamiento.
La validación de datos es una herramienta importante para entender la calidad de los datos y establecer el nivel
de confianza de los datos que tendrán quienes toman las decisiones. La validación de datos es uno de los pasos
del proceso de establecer prioridades de medición, seleccionar los aspectos a medir, extraer o recolectar los
datos, analizar los datos y usar los hallazgos para las mejoras.8–12
Cuando un hospital publica datos de los resultados clínicos, la seguridad de los pacientes o de otros aspectos,
o de otra forma publica datos, por ejemplo, en el sitio web del hospital, el hospital tiene la obligación ética de
proporcionar al público información exacta. El liderazgo del hospital es responsable de verificar que los datos
son válidos. La fiabilidad y validez de medición y la calidad de los datos se pueden establecer mediante el
proceso interno de validación de datos del hospital o como alternativa, pueden ser evaluados por un tercero
independiente.
159
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar QPS.7
El hospital usa un proceso definido de identificación y gestión de eventos centinela.
Intención de QPS.7
Un evento centinela es un incidente imprevisto que involucra la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves. La
lesión física grave específicamente incluye la pérdida de un miembro o una función. Dichos eventos se llaman
centinela porque indican la necesidad de una investigación y respuesta inmediata. Cada hospital establece una
definición operativa de un evento centinela que incluye por lo menos
a) una muerte imprevista, que incluye pero no se limita a
o muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afección subyacente del paciente
(por ejemplo, muerte por una infección posoperatoria o embolia pulmonar adquirida en el
hospital);
o muerte de un bebé a término completo y
o suicidio;
b) pérdida permanente de una función principal, no relacionada con el curso natural o afección subyacente
del paciente;
c) cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, o al paciente equivocado;
d) transmisión de una enfermedad o afección crónica o fatal como resultado de la transfusión de sangre o
hemoderivados o del trasplante de órganos o tejidos contaminados;
e) robo de un bebé o entrega de un bebé a los padres equivocados y
f) violación, violencia en el lugar de trabajo como un asalto (que provoque la muerte o la pérdida
permanente de una función corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, un miembro
del personal, un profesional sanitario, un estudiante de medicina, un profesional en prácticas, un visitante
o un proveedor en las instalaciones del hospital. (También consulte SQE.8.2)
La definición de un evento centinela de un hospital incluye los puntos a) a f) anteriores y puede incluir otros
eventos, según lo requieran las leyes o las regulaciones o que el hospital considere apropiado agregar a su lista
de eventos centinela. Todos los eventos que cumplen con la definición del evento centinela deben ser
evaluados mediante un análisis de la causa raíz. Los detalles exactos del evento son esenciales para realizar un
análisis de la causa raíz creíble, y por lo tanto, el análisis de la causa raíz se debe realizar tan pronto como sea
posible. El análisis y el plan de acción se deben completar en un plazo de 45 días después de la ocurrencia del
evento o del conocimiento de la ocurrencia del mismo. El objetivo de realizar un análisis de la causa raíz es
que el hospital pueda comprender mejor el origen del evento. Cuando el análisis de la causa raíz revela que las
mejoras en los sistemas pueden prevenir o reducir el riesgo de ocurrencia de dichos eventos centinela, el
hospital rediseña los procesos y toma las medidas apropiadas para hacerlo.
Es importante tener en cuenta que los términos evento centinela y error médico no son sinónimos. No todos los
errores ocasionan eventos centinela y no todos los eventos centinela ocurren debido a un error. La
identificación de un incidente como evento centinela no es indicador de responsabilidad legal. (También consulte
GLD.4.1, ME 2)
160
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estándar QPS.8
Los datos siempre se analizan cuando hay tendencias y variaciones evidentes en los datos.
Intención de QPS.8
Cuando un hospital detecta o sospecha de un cambio no deseable, diferente a lo esperado, inicia un análisis
intenso para determinar en dónde focalizar más la mejora (también consulte MMU.7.1). En particular, el análisis
intenso se inicia cuando los niveles, patrones o tendencias varían significativamente y de una manera
indeseable de
lo esperado;
respecto a otras organizaciones o
estándares reconocidos.
Se realiza un análisis por los siguientes motivos:
a) Todas las reacciones de transfusión confirmadas, si corresponde al hospital
b) Todos los eventos adversos graves a medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital
c) Todos los errores significativos de medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital
d) Todas las discrepancias importantes entre los diagnósticos preoperatorios y posoperatorios
e) Eventos adversos o patrones de eventos adversos durante el uso de sedación o anestesia moderada o
profunda
f) Otros eventos adversos; por ejemplo, infecciones y brotes de enfermedades infecciosas relacionadas
con la atención sanitaria
161
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar QPS.9
La organización usa un proceso definido para la identificación y el análisis de los incidentes de seguridad que
no llegaron al paciente (near miss).
Intención de QPS.9
En un intento por aprender proactivamente en donde pueden ser vulnerables los sistemas a la ocurrencia real
de eventos adversos, el hospital recolecta datos e información de esos eventos identificados como incidentes de
seguridad sin daño (near miss) y evalúa esos eventos en un esfuerzo por prevenir su ocurrencia real. Primero, el
hospital establece una definición de un incidente de seguridad sin daño (near miss) y los tipos de eventos sobre
los que se debe informar. Segundo, se establece un mecanismo de informe y finalmente, hay un proceso para
agregar y analizar los datos para saber en dónde los cambios proactivos en un proceso pueden reducir o
eliminar la ocurrencia de un evento o un incidente de seguridad sin daño (near miss) relacionado. (También
consulte MMU.7.1)
Estándar QPS.10
Se logra y mantiene la mejora en la calidad y la seguridad.
Intención de QPS.10
La información del análisis de datos se usa para identificar las mejoras potenciales o reducir (o evitar) los
eventos adversos. Los datos de mediciones de rutina, así como los datos de evaluaciones intensivas,
contribuyen a esta comprensión de dónde se debe planificar una mejora y qué prioridad se debe dar a la
mejora. En particular, las mejoras se planifican para las áreas con prioridad de recolección de datos
identificadas por el liderazgo del hospital.
Después de la planificación de las mejoras, se recolectan datos durante un período de prueba para demostrar
que el cambio planificado realmente es una mejora. Para garantizar que se sostendrá la mejora, se recolectan
datos para realizar el análisis continuo. Los cambios efectivos se incorporan al procedimiento estándar de
operaciones y se proporciona educación al personal si es necesaria. El hospital documenta las mejoras que se
logran y sostienen como parte de su programa de gestión y mejora de la calidad. (También consulte GLD.11, ME
4)
162
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estándar QPS.11
Se usa un programa continuo de gestión de riesgos para identificar y reducir proactivamente los eventos
adversos inesperados y otros riesgos de seguridad para los pacientes y el personal.
Intención de QPS.11
Los hospitales deben adoptar un método proactivo para la gestión de riesgos. Una manera de hacerlo es un
programa formal de gestión de riesgos cuyos componentes esenciales incluyen
a) identificación de riesgos;
b) priorización de riesgos;
c) notificación de riesgos;
d) gestión de riesgos;
e) investigación de eventos adversos y
f) gestión de reclamaciones relacionadas con la gestión.
Un elemento importante de la gestión de riesgos es el análisis de riesgos, como un proceso para evaluar los
incidentes de seguridad sin daño (near miss) en los cuales un fallo podría ocasionar un evento centinela. Una
herramienta que proporciona dicho análisis proactivo de las consecuencias de un evento que podría ocurrir en
un proceso crítico de alto riesgo es el análisis modal de fallos y efectos (AMFE). El hospital también puede
identificar y usar herramientas similares para reducir riesgos, como análisis de vulnerabilidad y riesgo.
Para usar efectivamente esa herramienta u otras similares, los líderes del hospital deben adoptar y conocer el
método, acordar una lista de procesos de alto riesgo, en términos de seguridad de los pacientes y el personal y
luego usar la herramienta en el proceso de riesgo priorizado. Después del análisis de los resultados, los líderes
del hospital toman medidas para rediseñar el proceso o medidas similares para reducir el riesgo en el proceso.
El proceso de reducción de riesgo se lleva a cabo y se documenta por lo menos una vez al año.
Referencias
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Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint in Health Care: A Quick Reference Guide, 2nd ed. Oak
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163
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
164
Prevención y control
de infecciones (PCI)
165
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de PCI.1
La meta del programa de prevención y control de infecciones del hospital es identificar y reducir el riesgo de
que los pacientes, el personal, los profesionales de atención de salud, contratistas, voluntarios, estudiantes y
visitantes adquieran y transmitan infecciones entre sí.
Los riesgos de infección y las actividades del programa pueden ser diferentes en los hospitales, dependiendo
de las actividades y servicios clínicos del hospital, la población de pacientes que se atienden, la ubicación
geográfica, el volumen de pacientes y el número de empleados. Por consiguiente, la supervisión del programa
de prevención y control de infecciones depende del tamaño del hospital, la complejidad de las actividades y del
nivel de riesgos, así como del alcance del programa. Una o más personas, a tiempo completo o medio tiempo,
realiza esta supervisión como parte de sus responsabilidades asignadas o de la descripción de puesto. (También
consulte SQE.1.1) Su(s) capacidad(es) depende(n)n de las actividades que realizarán y pueden realizarse
mediante
educación;
capacitación;
166
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
experiencia; y
certificación o licencia. (También consulte GLD.9)
Estándar PCI.2
Existe un mecanismo de coordinación asignado para todas las actividades de prevención y control de
infecciones que involucra a médicos, personal de enfermería y otros aspectos que dependen del tamaño y la
complejidad del hospital.
Intención de PCI.2
Las actividades de prevención y control de infecciones llegan a todas las partes del hospital e involucran a las
personas de los diversos departamentos y servicios (por ejemplo, departamentos clínicos, mantenimiento de
las instalaciones, servicios de alimentación [catering], servicios de limpieza, laboratorio, farmacia y servicios de
esterilización). Existe un mecanismo asignado para coordinar el programa completo. Es posible que ese
mecanismo sea un grupo de trabajo pequeño, un comité de coordinación, una fuerza de trabajo o algún otro
mecanismo. Las responsabilidades incluyen, por ejemplo, establecer criterios para definir infecciones
asociadas con la atención de salud, establecer métodos de recolección de datos (vigilancia) asignación de
estrategias para lidiar con los riesgos de prevención y control de infecciones y los procesos de reporte. La
coordinación involucra la comunicación entre todas las partes del hospital para asegurarse que el programa es
continuo y proactivo.
Cualquiera que sea el mecanismo elegido por el hospital para coordinar el programa de prevención y control
de infecciones, los médicos y el personal de enfermería están representados e involucrados en actividades con
los profesionales de prevención y control de infecciones. Se pueden incluir otros según el tamaño del hospital
y la complejidad de los servicios (por ejemplo, epidemiólogos, expertos en recolección de datos, estadísticos,
administradores de la esterilización central, microbiólogos, farmaceutas, servicios de limpieza, servicios
medioambientales o de instalaciones, supervisor de quirófano).
Estándar PCI.3
El programa de prevención y control de infecciones está basado en el conocimiento científico actual, en las
guías de práctica aceptadas, en las leyes y los reglamentos aplicables y en los estándares de desinfección y
limpieza.
167
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de PCI.3
La información es esencial para el programa de prevención y control de infecciones. Se requiere de
información científica actual para comprender e implementar las actividades de vigilancia y control efectiva y
puede provenir de diversas fuentes nacionales e internacionales; por ejemplo, los Centros para el control y
prevención de enfermedades (US CDC), Organización mundial de la salud (OMS), las agencias regionales de
protección de la salud pública y otras organizaciones similares pueden ser una fuente importante de prácticas y
guías basadas en la evidencia.1–7 Además, las publicaciones y organizaciones profesionales establecen
estándares relacionados con la desinfección y limpieza ambiental en los hospitales. Las guías clínicas
proporcionan información relacionada con prácticas preventivas e infecciones asociadas con los servicios
clínicos y de apoyo. Las leyes y regulaciones aplicables definen elementos básicos del programa, la respuesta a
brotes de enfermedades infecciosas y cualquier requisito de notificación.
Estándar PCI.4
El liderazgo del hospital proporciona recursos para apoyar el programa de prevención y control de
infecciones.
Intención de PCI.4
El programa de prevención y control de infecciones requiere que el personal cumpla con las metas del
programa y las necesidades del hospital. El personal se determina según el tamaño del hospital, la complejidad
de las actividades y el nivel de riesgo, así como el alcance del programa. El nivel del personal lo aprueba el líder
del hospital. Además, el programa de prevención y control de infecciones requiere recursos para brindar
educación a todo el personal y para comprar suministros como, líquidos para manos con alcohol para la
higiene de las manos. El liderazgo del hospital garantiza que el programa tenga los recursos adecuados para
que el programa se lleve a cabo de forma efectiva.
Los sistemas de gestión de la información son recursos importantes para el apoyo del control de riesgos, tasas
y tendencias en las infecciones relacionadas con atención de salud. Las funciones de gestión de la información
apoyan el análisis e interpretación de los datos y la presentación de los resultados obtenidos. Además, la
información y datos del programa de prevención y control de enfermedades se manejan junto con el programa
de manejo y mejoramiento de la calidad del hospital.
168
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estándar PCI.5
El hospital diseña e implementa un programa integral para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la
atención de saluden pacientes y trabajadores de atención médica.
Intención de PCI.5
Para que un programa de prevención y control de infecciones sea efectivo, debe ser integral, abarcando tanto
la atención del paciente como la salud del empleado. El programa identifica y trata temas de infecciones que
son epidemiológicamente importantes para el hospital. Además, el programa requiere una variedad de
estrategias que abarcan todos los niveles del hospital, dependiendo del tamaño del mismo, su ubicación
geográfica, los servicios y los pacientes. El programa incluye higiene de manos, sistemas para identificar
infecciones y para investigar brotes de enfermedades infecciosas y supervisión para el mejoramiento del uso
seguro de agentes antimicrobianos. La evaluación periódica del riesgo y el establecimiento de metas de
reducción de riesgos son las guías del programa. (También consulte AOP.5.3)
Estándar PCI.5.1
Todas las áreas de pacientes, personal y visitantes se incluyen en el programa de prevención y control de
infecciones.
Intención de PCI.5.1
Las infecciones pueden ingresar al hospital por medio de los pacientes, familias, personal, voluntarios,
visitantes y cualquier otra persona, como representantes de ventas. Por consiguiente, se deben incluir en el
programa de vigilancia, prevención y control de infecciones a todas las áreas del hospital donde se encuentran
las personas.
169
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar PCI.6
El hospital utiliza un enfoque basado en riesgos para establecer el foco del programa de prevención y
reducción de infecciones relacionadas con la atención sanitaria.
Estándar PCI.6.1
El hospital detecta los riesgos de infección, las tasas de infección y las tendencias en infecciones relacionadas
con la atención para reducir los riesgos de las mismas.
170
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estándar PCI.7
El hospital identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infecciones e implementa
estrategias para reducir el riesgo de infección.
Intención de PCI.7
Los hospitales evalúan y cuidan de los pacientes usando muchos procesos simples y complejos, cada uno está
asociado con un nivel de riesgo de infección de pacientes y personal. Es importante para un hospital medir y
revisar estos procedimientos e implementar las políticas, procedimientos, educación y actividades basados en
la evidencia que sean necesarios y que estén diseñados para reducir el riesgo de infección. (También consulte
ACC.6)
Estándar PCI.7.1
El hospital reduce el riesgo de infecciones asegurando una tecnología médica adecuada, limpieza y
esterilización y el manejo adecuado de lavandería y ropa de cama.
Intención de PCI.7.1
El riesgo de infección se minimiza con un proceso adecuado de limpieza, desinfección y esterilización, como
la limpieza y desinfección de endoscopios y la esterilización de suministros quirúrgicos y otra tecnología
médica invasiva y no invasiva en la atención de los pacientes.4 La limpieza, desinfección y esterilización se
pueden llevar a cabo en un área de esterilización central, o bien, con supervisión adecuada, en otras áreas del
hospital tales como una clínica de endoscopía. Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización
mantienen los mismos estándares en cualquier lugar en donde se realicen en el hospital. (También consulte
ACC.6) Además, el manejo adecuado de la lavandería y de blancos puede reducir la contaminación de la ropa
limpia y reducir el riesgo de infección del personal debido a lavandería y blancos sucios.6
171
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar PCI.7.1.1
El hospital identifica e implementa un proceso para manejar los suministros que expiraron y para la
reutilización de los dispositivos de uso único, cuando las leyes y regulaciones lo permiten.
Intención de PCI.7.1.1
La mayoría de los materiales médicos (fluidos IV, catéteres, suturas y similares) tienen impresa la fecha de
expiración. Cuando la fecha de expiración de estos materiales ya pasó, el fabricante no garantiza la esterilidad,
seguridad ni estabilidad del artículo. Algunos materiales contienen una declaración que indica que el contenido
es estéril si el paquete está intacto. Una política identifica el proceso para asegurar el manejo apropiado de los
suministros que ya expiraron.
Además, ciertos dispositivos de uso único pueden reutilizarse en circunstancias específicas.4 Existen dos
riesgos asociados con la reutilización de dispositivos de uso único: existe un riesgo aumentado de infección y,
hay un riesgo de que el desempeño del dispositivo sea inadecuado o inaceptable después de que se reprocesa.
Cuando se reutilizan dispositivos de uso único, no hay una política hospitalaria que norma dicha reutilización.
La política es consistente con las leyes y regulaciones nacionales y, los estándares profesionales e incluye la
identificación de
a) dispositivos y materiales que pueden ser reutilizados;
b) el número máximo de reutilizaciones específicas para cada dispositivo y material que se vuelve a usar;
c) los tipos de desgaste y agrietamiento, entre otros, que indica que el dispositivo no puede reusarse;
d) el proceso de limpieza para cada dispositivo que empieza inmediatamente después del uso y sigue un
protocolo de limpieza;
e) la identificación de pacientes con quienes se han utilizado los dispositivos médicos; y
f) una evaluación proactiva de la seguridad de reusar artículos de uso único. El hospital recopila datos de
prevención y control de infecciones para dispositivos y materiales reusados para identificar los riesgos e
implementar acciones para reducir los riesgos y mejorar los procesos.
Estándar PCI.7.2
El hospital reduce el riesgo de infecciones mediante la eliminación de residuos.
Intención de PCI.7.2
Los hospitales producen una cantidad considerable de residuos todos los días. Con frecuencia los desechos
son o pueden ser infecciosos. Por tanto, la eliminación adecuada de desechos contribuye a la reducción del
riesgo de infección en el hospital.6 (También consulte ACC.6 y FMS.5.1). Esto incluye la eliminación de fluidos
corporales y materiales contaminados con fluidos corporales, la eliminación de sangre y componentes de la
sangre y, eliminación de desechos del depósito de cadáveres y área de autopsias, cuando las hay. (También
consulte AOP.5.3.1)
172
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estándar PCI.7.3
El hospital implementa prácticas para el manejo y eliminación segura de objetos punzantes y agujas.
Intención de PCI.7.3
Uno de los peligros de las lesiones con agujas es la posible transmisión de enfermedades que se transmiten por
la sangre. El manejo incorrecto y la eliminación inapropiada de agujas y objetos punzantes presentan un gran
reto de seguridad para el personal. Las prácticas de trabajo influyen en el riesgo de lesión y exposición
potencial a la enfermedad. El identificar e implementar prácticas basadas en la evidencia para reducir el riesgo
de lesión de objetos punzantes asegura que la exposición a dichas lesiones sea mínima. El hospital necesita
darle al personal educación relacionada con el manejo y administración segura de los objetos punzantes y
agujas.
La eliminación adecuada de agujas y objetos punzantes también reduce el riesgo de lesión y exposición. La
eliminación adecuada incluye el uso de recipientes que puedan cerrarse, que no pueda punzarse y a prueba de
derrames en los lados y el fondo. Los recipientes deben estar fácilmente accesibles para el personal y no deben
sobrellenarse.
La eliminación de agujas usadas, escalpelos y otros objetos punzantes, cuando no se hace adecuadamente,
puede presentar un riesgo a la salud del público en general y para aquellos que trabajan en el manejo de
desechos. La eliminación de recipientes con objetos punzantes en el océano, por ejemplo, puede presentar un
riesgo para el público si los recipientes se abren. Los hospitales deben eliminar las agujas y objetos punzantes
de forma segura o contratar organizaciones para asegurar la eliminación adecuada de recipientes de residuos
médicos y que lo hacen de acuerdo a las leyes y regulaciones.
El hospital implementa una política que trata de forma adecuada todos los pasos del proceso, incluyendo la
identificación del tipo y uso adecuado de los recipientes, la eliminación de recipientes y la vigilancia del
proceso de eliminación. (También consulte ACC.6)
Estándar PCI.7.4
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con las operaciones de servicios de alimentos
173
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Intención de PCI.7.4
El almacenamiento y preparación inadecuada de alimentos pueden provocar enfermedades, como intoxicación
por alimentos o infección por alimentos. Las enfermedades por alimentos pueden ser particularmente
peligrosas e incluso pueden atentar contra la vida en pacientes hospitalizados cuyas condiciones de salud ya
están comprometidas debido a una enfermedad, trastorno o lesión. El hospital debe ofrecer un suministro
seguro y eficaz de alimentos y productos nutricionales asegurándose de que estos sean almacenados y
preparados a temperaturas que eviten el riesgo de crecimiento bacteriano.
La contaminación cruzada, especialmente de alimentos crudos a alimentos cocidos, es otra fuente de
infecciones por alimentos. La contaminación cruzada puede ser resultado de la contaminación en manos,
mostradores, tablas de picar o paños usados para limpiar los mostradores o platos secos. Además, las
superficies en las cuales se preparan los alimentos; los utensilios, aparatos electrónicos, ollas y sartenes usados
para preparar los alimentos; y las bandejas, platos y cubiertos usados para servir los alimentos pueden
presentar riesgo de infección si no se limpian y desinfectan adecuadamente.
Estándar PCI.7.5
El hospital reduce el riesgo de infección en las instalaciones asociado con los controles mecánicos y de
ingeniería y durante la demolición, construcción y renovación.
Intención de PCI.7.5
Los controles de ingeniería, como sistemas de ventilación de presión positiva, extractores biológicos en los
laboratorios, termostatos en unidades de refrigeración y en calentadores de agua usados para esterilizar platos y
equipos de cocina, son ejemplos del destacado aporte de los estándares ambientales y controles para la buena
desinfección y reducción de riesgos de infección en el hospital.
La demolición, construcción o renovación en cualquier lugar dentro del hospital pude ser un riesgo grande en
el control de infecciones. La exposición al polvo y residuos de construcción, al ruido, la vibración y otros
peligros puede ser potencialmente peligrosa para la función pulmonar y para la seguridad del personal y los
visitantes. El hospital usa criterios de riesgo para tratar el impacto de la renovación o nueva construcción en
los requisitos de la calidad de aire, prevención y control de infecciones, requisitos de servicios, ruido, vibración
y procedimientos de emergencia. (También consulte FMS.4, ME 3)
174
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estándar PCI.8
El hospital proporciona precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes,
visitantes y personal de las enfermedades transmisibles y protege a los pacientes inmunosuprimidos de adquirir
infecciones a las que pueden estar expuestos.
Estándar PCI.8.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar un flujo repentino de pacientes con infecciones
transmitidas por el aire cuando no hay disponibles habitaciones con presión negativa.
175
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar PCI.9
Hay guantes, mascarillas, protectores oculares, otro equipo de protección, jabón y desinfectantes disponibles y
se usan correctamente cuando es necesario.
Intención de PCI.9
La higiene de las manos (como el uso de desinfectantes), las técnicas de barrera (como el uso de equipo de
protección personal) y los agentes desinfectantes son herramientas fundamentales para prevenir y controlar
adecuadamente las infecciones y, por lo tanto, deben estar disponibles en cualquier sitio de atención en el que
podrían ser necesarios. El hospital identifica esas situaciones en las que se necesita el uso de equipo de
protección personal, tal como mascarillas, protección ocular, batas o guantes y proporciona capacitación para
su uso correcto. El jabón, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en aquellas áreas
en las que se requieren procedimientos de lavado y desinfección de manos. El personal recibe capacitación
sobre cómo realizar correctamente los procedimientos de lavado de manos, desinfección de manos y
desinfección de superficies, así como el uso adecuado del equipo de protección personal. (También consulte
IPSG.5 y ACC.6)
Estándar PCI.10
El proceso de prevención y control de infecciones se integra con el programa general para la mejora de la
calidad y la seguridad de los pacientes del hospital, a través de medidas que son epidemiológicamente
importantes para el hospital.
Intención de PCI.10
El hospital usa la información de las mediciones para mejorar las actividades de prevención y control de
infecciones y para reducir los índices de infecciones relacionadas con la atención de salud a los mínimos
niveles posibles. Un hospital puede usar mejor los datos y la información de las mediciones al entender los
índices y tendencias de otros hospitales similares y proporcionar datos para las bases de datos relacionados con
infecciones. Todos los departamentos y servicios del hospital tienen la obligación de participar en las
prioridades pertinentes en todo el hospital para la medición y también para seleccionar las medidas para las
prioridades específicas de los departamentos y servicios para el programa de prevención y control de
infecciones.
176
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
Estándar PCI.11
El hospital proporciona educación sobre las prácticas de prevención y control de infecciones al personal, a los
médicos, a los pacientes, a las familias y a otros encargados del cuidado cuando esté indicado por su
participación en la atención.
Intención de PCI.11
Para que un hospital tenga un programa eficaz de prevención y control de infecciones, debe educar sobre el
programa a los miembros del personal cuando empiezan a trabajar en el hospital y después, de una manera
regular. El programa de educación incluye al personal profesional, al personal de apoyo clínico y no clínico, a
los pacientes y a las familias, incluso a los comerciantes y a otros visitantes. Se recomienda a los pacientes y a
las familias que participen en la implementación y el uso de las prácticas de prevención y control de
infecciones en el hospital.
La educación se proporciona como parte de la orientación para los empleados recién contratados y se recuerda
periódicamente, o por lo menos cuando ocurre un cambio en las políticas, los procedimientos y las prácticas
que sirven de guía al programa de prevención y control de infecciones del hospital. La educación también
incluye la comunicación de hallazgos y tendencias que se obtienen de las actividades de medición. (También
consulte SQE.7)
Referencias
1. US Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/Evaluating-
Infection Control in Health Care Facilities. Environmental-Cleaning.html.
(Actualizado: 12 de feb de 2013). Acceso 16 de ago de 4. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control
2013. Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline
http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontr for Disinfection and Sterilization in Healthcare
ol/. Facilities, 2008. Atlanta: US Centers for Disease
2. Facility Guidelines Institute. Guidelines for Design and Control and Prevention, 2008. Acceso 16 de ago de
Construction of Health Care Facilities. Chicago: 2013.
American Society for Healthcare http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfect
Engineering/American Hospital Association, 2010. ion_Nov_2008.pdf.
Acceso 16 de ago de 2013. 5. Sehulster LM, et al. Guidelines for Environmental
http://www.fgiguidelines.org/guidelines2010.php. Infection Control in Health-Care Facilities:
3. US Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of CDC and the Healthcare
Options for Evaluating Environmental Cleaning. Guh Infection Control Practices Advisory Committee
A, Carling P; Environmental Evaluation Workgroup. (HICPAC). Chicago: American Society for Healthcare
Dic 2010. Acceso 16 de ago de 2013. Engineering/American Hospital Association, 2004.
177
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
178
Órgano de gobierno,
liderazgo y dirección
(GLD)
179
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
180
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
181
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las políticas o los
procedimientos de algunos procesos específicos. Estos estándares se indican mediante un icono después
del texto estándar.
Resumen
Nota: en todos los estándares de GLD, el término líderes se utiliza para indicar que una o más personas son
responsables de las expectativas descritas en el estándar. Liderazgo se utiliza para indicar que un grupo de
líderes es responsable en conjunto de las expectativas descritas en el estándar. 1–3
Los estándares de este capítulo están agrupados de acuerdo con la siguiente jerarquía de liderazgo (como se
ilustra en la siguiente figura):
El órgano de gobierno puede tener muchas configuraciones. Por ejemplo, el órgano de gobierno puede estar
formado por un grupo de personas (tales como una junta comunitaria) uno o más propietarios individuales, o
en el caso de los hospitales públicos, el Ministerio de Salud. Cualquier persona, entidad o grupo responsable de
los requisitos de los estándares de GLD.1.1 se considera como el órgano de gobierno del hospital.
El más alto ejecutivo del hospital, comúnmente llamado director ejecutivo, es un cargo ocupado por una o más
personas seleccionadas por el órgano de gobierno para administrar la organización en las actividades diarias.
Por lo general este cargo es ocupado por un médico, un administrador, o ambos en conjunto. En los centros
médicos académicos, el decano de la escuela de medicina puede estar en este nivel ejecutivo en el hospital.
Los estándares asignan al liderazgo del hospital una gama de responsabilidades con la intención de guiar en
colaboración al hospital para el cumplimiento de su misión. Con mucha frecuencia el liderazgo del hospital
está formado por un médico que representa al personal médico del hospital, un jefe de enfermeros que
representa a todos los niveles de enfermería del hospital, administradores de alta gerencia y cualquier otra
persona que seleccione el hospital, como un director de calidad o el vicepresidente de recursos humanos. En
los hospitales más grandes que tienen organizaciones con estructuras diferentes, como divisiones, el liderazgo
del hospital puede incluir a los líderes de las divisiones. Cada hospital identifica su liderazgo del hospital y los
estándares GLD.3 a GLD.7.1 describen las responsabilidades de este grupo. GLD.8 describe las
responsabilidades del personal clínico, sin embargo, pueden organizarse formal o informalmente. En los
centros médicos académicos, el líder de educación médica y el líder de investigación clínica pueden formar
parte del liderazgo del hospital.
182
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
Para la entrega diaria eficaz y eficiente de los servicios clínicos y la administración de la organización, los
hospitales se dividen con mayor frecuencia en subgrupos cohesivos tales como departamentos, servicios o
unidades bajo la dirección de uno o varios líderes de departamento/servicio. Los estándares GLD.9 a GLD.11.2
describen las expectativas de estos líderes de departamento/servicio. Por lo general, los grupos consisten en
departamentos clínicos, tales como de medicina, cirugía, obstetricia, pediatría y otros; uno o más subgrupos de
enfermería; servicios o departamentos de diagnóstico, como de radiología y laboratorio clínico; servicios de
farmacia, tanto centralizados, como distribuidos en todo el hospital; servicios auxiliares, como transporte,
trabajo social, compras, administración del centro y recursos humanos, entre otros. La mayoría de los
hospitales más grandes también tienen administradores en estos subgrupos. Por ejemplo, enfermería puede
tener un administrador del funcionamiento de los quirófanos y uno para los servicios para pacientes
ambulatorios, el departamento de medicina puede tener administradores en cada unidad clínica para pacientes
y la oficina comercial del hospital puede tener administradores de las diferentes funciones comerciales, tales
como control de camas, facturación y adquisiciones, entre otras.
Finalmente, el capítulo de GLD contiene requisitos relacionados con todos los niveles descritos
anteriormente. Estos requisitos se encuentran en GLD.12 a GLD.19 e incluyen la cultura de seguridad, ética,
educación de profesionales médicos e investigación, cuando se lleve a cabo.
183
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar GLD.1
La estructura y la autoridad del órgano de gobierno se describen en los estatutos, políticas y procedimientos o
documentos similares.
Intención de GLD.1
Hay una entidad (por ejemplo, un ministerio de salud), uno o varios propietarios o un grupo de personas
identificadas (por ejemplo, una junta o un organismo rector) responsable de supervisar el funcionamiento del
hospital y proporcionar servicios de atención de salud de alta calidad a su comunidad o a la población que
busque atención. La estructura, las responsabilidades y la rendición de cuentas de esta entidad se describen en
un documento que identifica cómo se deben llevar a cabo. También se describe cómo se evaluará la entidad
rectora de acuerdo con criterios específicos. Por ejemplo, los criterios pueden estar relacionados con las
responsabilidades específicas y la rendición de cuentas que se describen en los documentos requeridos en ME
2 y la efectividad con la que se han llevado a cabo y los criterios de órgano de gobierno público o los criterios
desarrollados y adoptados por la entidad rectora. La estructura del órgano de gobierno del hospital se
representa o muestra en un organigrama de la organización u otro documento que indique las líneas de
autoridad y responsabilidad. Las personas representadas en el cuadro se identifican por su título o nombre.
Estándar GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendición de cuentas de las operaciones de la entidad rectora se describen en un
documento escrito.
Intención de GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendición de cuentas de la entidad rectora se describen en un documento que
identifica cómo se deben llevar a cabo. La entidad rectora tiene responsabilidades importantes que debe llevar
a cabo para que el hospital tenga un liderazgo definido, funcione eficientemente y proporcione servicios de
atención de salud de alta calidad. Estas responsabilidades están principalmente en el nivel de aprobación e
incluyen
aprobar y revisar periódicamente la misión del hospital y garantizar que el público conozca la misión
del hospital;
aprobar los diferentes planes estratégicos y de operaciones del hospital, así como las políticas y los
procedimientos necesarios para el funcionamiento diario del hospital;
184
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
Estándar GLD.1.2
Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar el programa de calidad y seguridad de los
pacientes del hospital y regularmente reciben informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes y
toman las medidas necesarias.
Intención de GLD.1.2
La estructura del órgano de gobierno aprueba o proporciona todos los programas y políticas del hospital y
asigna los recursos para cumplir con la misión del hospital. Una responsabilidad importante es realizar todas
las obligaciones de manera de apoyar la mejora continua en la calidad y la seguridad de los pacientes. Esta
importante inversión en la calidad requiere planificación, asignación de los recursos adecuados y
monitorización de los avances. Entonces, el órgano de gobierno aprueba el programa de calidad anualmente y
recibe informes de calidad de manera regular. Los informes pueden ser globales o centrados específicamente
en un servicio clínico, un grupo de pacientes o algún aspecto operativo. Por lo tanto, durante un período de
tiempo, todos los aspectos del programa de calidad, incluyendo los eventos adversos y eventos de vigilancia, se
presentan al órgano de gobierno para su conocimiento y discusión. Cuando la discusión se traduce en
acciones, como la asignación de recursos adicionales, estas acciones se registran en actas, que luego se vuelven
a examinar en una próxima reunión.
185
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar GLD.2
Un director ejecutivo es responsable del funcionamiento del hospital y del cumplimiento de las leyes y los
reglamentos aplicables.
Intención de GLD.2
El liderazgo eficaz es esencial para que un hospital pueda funcionar eficientemente y cumplir con su misión. El
liderazgo es lo que proporcionan las personas en conjunto e individualmente al hospital y lo puede llevar a
cabo cualquier cantidad de personas.
El director ejecutivo es responsable de todas las operaciones diarias del hospital. Esto incluye la adquisición y
el inventario de los suministros esenciales, el mantenimiento de las instalaciones físicas, la administración
financiera, la gestión de la calidad y otras responsabilidades. La educación y la experiencia de las personas
cumplen con los requisitos de la descripción del cargo. El director ejecutivo colabora con el liderazgo del
hospital al definir la misión del hospital y planificar las políticas, los procedimientos y los servicios clínicos
relacionados con esa misión. Una vez aprobado por la entidad rectora, el director ejecutivo es responsable de
implementar todas las políticas y garantizar el cumplimiento de todas las políticas por el personal del hospital.
(También consulte el capítulo de QPS)
El director ejecutivo es responsable del cumplimiento del hospital
de las leyes y los reglamentos aplicables;
responde a cualquier informe de las entidades reguladoras y de evaluación y
procesos para administrar y controlar los recursos humanos y financieros, entre otros.
Estándar GLD.3
El liderazgo del hospital está identificado y es responsable colectivamente de la definición de la misión del
hospital y de la creación de los programas y las políticas que se necesitan para cumplir con la misión.
Intención de GLD.3
El liderazgo del hospital proviene de varias fuentes. La entidad rectora nombra a los directores ejecutivos. El
director ejecutivo puede nombrar a otros en el liderazgo del hospital. El liderazgo del hospital puede tener
títulos formales, tales como Director Médico o Director de Enfermería, pueden ser líderes de los
186
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
departamentos o servicios clínicos y no clínicos o pueden ser reconocidos informalmente por su antigüedad,
estatura o contribución al hospital. Es importante que el liderazgo del hospital se reconozca y se presente en el
proceso de definición de la misión del hospital. Con base en la misión, el liderazgo del hospital trabaja en
conjunto y colaboración para desarrollar los programas, las políticas y los servicios que se necesitan para
cumplir con la misión. Cuando los propietarios o agencias externas al hospital establecen el marco de la misión
y las políticas, el liderazgo del hospital trabaja en colaboración para llevar a cabo la misión y las políticas.
Estándar GLD.3.1
El liderazgo del hospital identifica y planifica el tipo de servicios clínicos necesarios para satisfacer las
necesidades de los pacientes atendidos en el hospital.
Intención de GLD.3.1
Los servicios de atención a los pacientes se planifican y diseñan para responder a las necesidades de la
población de pacientes. La atención y los servicios a prestar se documentan y son coherentes con la misión del
hospital. El liderazgo del hospital determina con los líderes de los diferentes departamentos y servicios del
hospital los servicios de diagnostico, terapéuticos, de rehabilitación, entre otros, que son esenciales para la
población de pacientes. El liderazgo del hospital también planifica con los líderes de los departamentos y
servicios el alcance y la intensidad de los diferentes servicios que presta el hospital directa o indirectamente.
Cuando es aplicable a la misión, el liderazgo del hospital planifica y participa con la comunidad, los hospitales
locales y otros para satisfacer las necesidades de atención de la salud de la comunidad. Los servicios
planificados reflejan la dirección estratégica del hospital y la perspectiva de los pacientes a los que atiende el
hospital.
La planificación de los servicios de atención a los pacientes también implica que el liderazgo del hospital defina
sus comunidades y poblaciones de pacientes, la identificación de las necesidades de la comunidad en cuanto a
servicios y la planificación de la comunicación permanente con los principales grupos de interés de la
comunidad. Las comunicaciones pueden ser directas a los individuos o a través de los medios de
comunicación públicos y agencias de la comunidad o de terceros. Los tipos de información comunicada
incluyen
información sobre los servicios, horarios de atención y el proceso para obtener atención e
información sobre la calidad de los servicios, que se proporciona al público y a las fuentes de
referencia.
187
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar GLD.3.2
El liderazgo del hospital asegura la comunicación eficaz en todo el hospital.
Intención de GLD.3.2
La comunicación eficaz dentro del hospital es responsabilidad del liderazgo del hospital. Por lo tanto, el
liderazgo del hospital entiende la dinámica de la comunicación entre los grupos de profesionales; entre las
unidades estructurales, tales como los departamentos; entre los grupos de profesionales y de no profesionales;
entre los profesionales de la salud y la administración; entre los profesionales de la salud y las familias y entre
los profesionales de la salud y las organizaciones externas; por ejemplo. El liderazgo del hospital no solo
establece los parámetros para la comunicación eficaz, sino también sirve de modelo para la comunicación
eficaz de la misión, las estrategias y planes del hospital, así como de otra información pertinente. El liderazgo
del hospital pone atención a la exactitud y oportunidad de la información que se comparte y comunica en todo
el hospital.
Para coordinar e integrar la atención a los pacientes, el liderazgo del hospital desarrolla una cultura que hace
énfasis en la colaboración y la comunicación. Se usan métodos formales (por ejemplo, los comités
permanentes, equipos conjuntos) e informales (por ejemplo, boletines informativos y carteles) para promover
la comunicación entre los servicios y los miembros individuales del personal. La coordinación de los servicios
clínicos se origina de la comprensión de la misión y los servicios de cada departamento y la colaboración para
desarrollar políticas y procedimientos comunes.
Estándar GLD.3.3
El liderazgo del hospital asegura que haya programas uniformes para el reclutamiento, la retención, el
desarrollo y la continuación de la educación de todo el personal.
Intención de GLD.3.3
La capacidad de un hospital para atender a los pacientes está directamente relacionada con su capacidad de
atraer y retener al personal calificado y competente. El liderazgo del hospital reconoce que la retención del
personal, en lugar de reclutamiento, ofrece mayores beneficios a largo plazo. La retención se incrementa
cuando la dirección del hospital apoya el avance personal a través de la educación continua. Por lo tanto, el
liderazgo del hospital planifica y pone en práctica un programa uniforme y procesos relacionados de
reclutamiento, retención, desarrollo y educación continua para cada categoría de personal. El programa de
reclutamiento del hospital considera las guías publicadas, tales como las de la Organización Mundial de la
Salud, el Consejo Internacional de Enfermería y la Asociación Médica Mundial.
188
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
3. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de desarrollo y educación continua del personal.
(También consulte SQE.8)
4. La planificación ocurre en colaboración e incluye a todos los departamentos y servicios del hospital.
Estándar GLD.4
El liderazgo del hospital planifica, desarrolla y pone en práctica un programa de mejora de la calidad y la
seguridad de los pacientes.
Estándar GLD.4.1
El liderazgo del hospital comunica regularmente la información de mejora de la calidad y la seguridad de los
pacientes al órgano de gobierno y al personal del hospital.
189
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar GLD.5
El liderazgo del hospital establece prioridades respecto a los procesos de todo el hospital que se medirán,
cuáles actividades de mejora y seguridad de los pacientes se implementarán en todo el hospital y cómo se
medirá el éxito de estos esfuerzos en todo el hospital.
Intención de GLD.5
Debido a las limitaciones de personal y recursos, no todos los procesos dentro de un hospital se pueden medir
y mejorar al mismo tiempo. Por lo tanto, una de las principales responsabilidades del hospital es establecer las
prioridades de medición y mejora en todo el hospital. Estos son los esfuerzos de medición y mejora que
afectan o reflejan las actividades en varios departamentos y servicios. El liderazgo del hospital proporciona un
enfoque para las actividades de medición y mejora de la calidad del hospital, incluyendo la medición y las
actividades relacionadas con el cumplimiento total de los Objetivos internacionales para la seguridad del
paciente por parte del hospital. Las prioridades se pueden centrar en el logro de los objetivos estratégicos; por
ejemplo, convertirse en el centro de referencia regional líder para los pacientes con cáncer. Del mismo modo,
el liderazgo del hospital puede dar prioridad a los proyectos que incrementen la eficiencia, reducen las tasas de
reingreso, eliminan los problemas de flujo de pacientes en el departamento de emergencias o crean un proceso
de monitorización de la calidad de los servicios prestados por los contratistas. El liderazgo del hospital
considera las prioridades a nivel de sistema para difundir el impacto de las mejoras en términos generales en
todo el hospital; por ejemplo, la mejora del sistema de administración de medicamentos del hospital. El
190
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
proceso de establecimiento de prioridades incluye la consideración de los datos disponibles en los que los
sistemas y procesos muestran la mayor variación en la implementación y los resultados. El liderazgo del
hospital asegura que, cuando están presentes, los programas de investigación clínica y de educación médica
estén incluidos entre las prioridades.
El liderazgo del hospital también evalúa el impacto de las mejoras. La medición de la mejora en la eficiencia de
un proceso clínico complejo y la identificación de reducciones en costo y el uso de los recursos después la
mejora en un proceso, son ejemplos. La medición del impacto de una mejora apoya la comprensión de los
costos relativos para invertir en la calidad y los recursos humanos, financieros y otros rendimientos de esa
inversión. El liderazgo del hospital apoya la creación de herramientas sencillas para cuantificar el uso de los
recursos del proceso antiguo para la evaluación de un nuevo proceso. Entender tanto el impacto de una
mejora en la evolución del paciente y el costo relativo y la eficiencia resultante del proceso contribuye a
mejorar la fijación de prioridades en el futuro, tanto a nivel de la organización, como a nivel departamental o
de servicio. Cuando se combina esta información en todo el hospital, el liderazgo puede entender mejor cómo
asignar los recursos disponibles para el programa de calidad y seguridad de los pacientes. (También consulte
QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1 y GLD.11)
Estándar GLD.6
El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitorización de los contratos clínicos y no
clínicos.
Intención de GLD.6
A menudo los hospitales tienen la opción de proporcionar los servicios clínicos y administrativos directamente
o coordinar esos servicios a través del traslado de un paciente a otro médico, consultas, acuerdos contractuales
u otro tipo de acuerdo. Esos servicios pueden ser desde radiología y servicios de diagnóstico por imágenes
hasta servicios de contabilidad financiera y servicios de limpieza, alimentación o ropa de cama. El liderazgo del
hospital describe, por escrito, la naturaleza y el alcance de los servicios prestados a través de acuerdos
contractuales.
Cuando los contratos se relacionan con la dotación de personal profesional de la salud; por ejemplo, un
contrato de enfermeras de cuidados intensivos, los contratos estipulan que el personal profesional cumple con
el requisito del hospital establecido para el personal similar. Por ejemplo, las enfermeras de cuidados
intensivos cumplen con el requisito de SQE.13, ME 6. En todos los casos, el liderazgo del hospital es
responsable de esos contratos y otros acuerdos para garantizar que los servicios satisfagan las necesidades de
los pacientes y estén incluidos como parte de las actividades de gestión y mejora de la calidad del hospital. Los
líderes de departamento/servicio participan en la revisión y selección de todos los contratos clínicos y no
clínicos y son responsables de la monitorización de esos contratos. (También consulte ASC.1 y MOI.6)
191
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar GLD.6.1
El liderazgo del hospital asegura que los contratos y otros acuerdos se incluyan como parte del programa de
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital.
Intención de GLD.6.1
La calidad y la seguridad de la atención al paciente requieren una evaluación de todos los servicios prestados
por el hospital o a través de contratos. Por lo tanto, el hospital necesita recibir, analizar y actuar de acuerdo
con la información de calidad de las fuentes externas. El contrato con la fuente de servicio externa incluye las
expectativas de calidad y seguridad del paciente y los datos que se deben proporcionar al hospital, su
frecuencia y su formato. Los líderes de departamento/servicio reciben y actúan de acuerdo con los informes
de calidad de las agencias contratadas que se relacionan con el alcance de los servicios prestados dentro de su
departamento/servicio y se aseguran de que los informes se integren al proceso de medición de la calidad del
hospital (También consulte AOP.5.10.1, ASC.1 y MOI.6)
Estándar GLD.6.2
El liderazgo del hospital garantiza que los facultativos independientes que no son empleados del hospital
tengan las credenciales adecuadas para los servicios prestados a los pacientes del hospital.
Intención de GLD.6.2
Los líderes clínicos pueden recomendar celebrar contratos o coordinar los servicios de médicos, dentistas y
otros facultativos independientes fuera del hospital o coordinar para que lleguen al hospital a prestar los
servicios. En algunos casos, estas personas hasta pueden estar ubicadas fuera de la región o país en que se
encuentra el hospital. Los servicios prestados pueden incluir la telemedicina o la telerradiología. Si los servicios
192
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
prestados determinan la elección o el curso de la atención para el paciente, el profesional sanitario debe
proceder mediante los procesos de acreditación y asignación de privilegios del hospital.
Estándar GLD.7
El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la compra o el uso de recursos, humanos y técnicos,
teniendo en cuenta las implicaciones de esas decisiones en la calidad y la seguridad.
Intención de GLD.7
El liderazgo del hospital toma mejores decisiones cuando estas están basadas en datos. Por ejemplo, cuando
el hospital necesita reemplazar o añadir bombas de infusión, la información sobre los requisitos de
mantenimiento, necesidades de capacitación o actualización del personal, la información sobre los índices
anteriores de fracaso e incidentes de seguridad de los pacientes, las preferencias del personal, asuntos de
alarma y otros, dará lugar a decisiones que estén basadas en criterios de calidad calidad y seguridad del paciente
no solo en el precio. Del mismo modo, cuando tome decisiones sobre la reducción o la reasignación del
personal de enfermería, debe tener en cuenta las implicaciones en la calidad de la atención y la seguridad de los
pacientes como información a tener en cuenta para la decisión. (También consulte SQE.6) El liderazgo del
hospital desarrolla un proceso para recopilar datos e información para tomar las decisiones sobre compras y
recursos clave para asegurar que incluyen los componentes de seguridad y calidad.
Un componente de la recopilación de datos para la toma de decisiones sobre recursos es entender la
tecnología médica requerida o recomendada, los suministros y los medicamentos necesarios para prestar un
servicio. Las recomendaciones respecto a la tecnología médica, los suministros o los medicamentos pueden
provenir de una agencia de gobierno, organizaciones profesionales nacionales o internacionales o de otras
fuentes de autoridad. (También consulte QPS.3)
Cuando hay terceros que toman las decisiones sobre los recursos; por ejemplo, un ministro de salud, el
liderazgo del hospital le proporciona datos e información sobre sus experiencias y preferencias para informar
mejor sobre las opciones de los futuros recursos.
Cuando un hospital utiliza lo que se identifica como tecnología médica o agentes farmacéuticos
“experimentales” en los procedimientos de atención al paciente (es decir, la tecnología médica o agentes
identificados como “experimentales”, ya sea nacional o internacionalmente), hay un proceso de revisión y
aprobación de dicho uso. Es esencial que la aprobación ocurra antes de su uso en la atención del paciente. Se
determina si es necesario el consentimiento especial del paciente. (También consulte COP.8 y SQE.11)
193
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar GLD.7.1
El liderazgo del hospital busca y usa datos e información sobre la seguridad de la cadena de suministros de
medicamentos, tecnología médica y suministros para proteger a los pacientes y al personal de los productos
contaminados, falsos y alterados.
Intención de GLD.7.1
La gestión de la cadena de suministros (por ejemplo, cómo se trasladan los suministros desde el fabricante
hasta los distribuidores y finalmente al hospital; consulte Glosario) es un componente importante para
garantizar no solo la disponibilidad oportuna de los suministros necesarios, sino evitar que los medicamentos,
la tecnología médica y los suministros contaminados, falsos o alterados lleguen a los pacientes del hospital.
Este problema global bien conocido requiere conocer la reputación, la credibilidad y la operación ética de cada
componente de la cadena de suministros del hospital.4–6 Aunque es posible que la información no esté
completa y puede ser difícil reunirla, el hospital puede, por lo menos, identificar los riesgos más significativos y
tomar mejores decisiones informadas. La trazabilidad de los productos mediante los códigos de barras y otros
medios puede ayudar a la administración y al personal a entender la cadena de suministros y evitar los
productos alterados. Aunque no existe un estándar global único para la gestión de las cadenas de suministros,
ni siquiera los estándares nacionales en muchos países, es la responsabilidad del liderazgo del hospital estar
informado sobre los problemas e implementar las estrategias disponibles para proteger la integridad de sus
cadenas de suministro más importantes. Cuando una autoridad del gobierno compra, almacena y distribuye los
suministros hospitalarios, el hospital participa en programas para detectar y denunciar cualquier suministro
contaminado o falso y tomar medidas para evitar un daño potencial a los pacientes. Aunque es posible que un
hospital público no pueda conocer la integridad de cada proveedor de la cadena, puede enterarse de cómo
adquiere y administra los suministros la entidad gubernamental o no gubernamental.
194
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
Estándar GLD.8
Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicio clínicos planifican e
implementan la estructura del personal profesional para apoyar sus responsabilidades y autoridad.
Intención de GLD.8
Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicio clínicos tienen
responsabilidades especiales con los pacientes y el hospital. Estos líderes de departamento/servicio
promueven la buena comunicación entre profesionales;
planifican y desarrollan en conjunto las políticas; directrices clínicas y los protocolos y las rutas
relacionadas así como otros documentos de guía para la prestación de los servicios clínicos;
proporcionan la práctica ética de sus profesiones y
supervisan la calidad de la atención de los pacientes. (También consulte GLD.11.2 y GLD.12.1)
Los líderes de departamento/servicio del personal médico y de enfermería crean estructuras adecuadas para el
personal profesional para llevar a cabo estas responsabilidades. Las estructuras y los procesos o comités
relacionados que se usan para llevar a cabo estas responsabilidades pueden ser un equipo único de
profesionales compuesto de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud o estructuras separadas de
personal médico y de enfermería, por ejemplo. La estructura seleccionada puede ser muy organizada con
comités, estatutos, reglas y reglamentos o puede tener una organización informal. En general, la estructura
seleccionada
incluye todo el personal clínico pertinente;
es congruente con la propiedad, la misión y la estructura del hospital;
es adecuada para la complejidad del hospital y el tamaño del personal profesional y
es eficaz al llevar a cabo las responsabilidades mencionadas. (También consulte SQE.1)
195
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar GLD.9
Una o más personas capacitadas para dirigir cada departamento o servicio del hospital.
Intención de GLD.9
La atención clínica, los resultados del paciente y la administración general de un hospital son solo tan buenos
como las actividades clínicas y administrativas de cada departamento o servicio individual. El buen desempeño
de un departamento o servicio requiere de un liderazgo claro de una persona capacitada. En los departamentos
o servicios más grandes puede haber varios líderes. En tal caso, las responsabilidades de cada cargo se definen
por escrito.
Cada líder de departamento/servicio se comunica sus requerimientos de recursos humanos y de otros recursos
al liderazgo del hospital. Esto ayuda a garantizar que hay disponibilidad adecuada de personal, espacio,
tecnología médica, equipo y otros recursos para satisfacer en todo momento las necesidades de los pacientes.
A pesar de que los líderes de departamento/servicio hacen recomendaciones respecto a las necesidades de
recursos humanos y de otro tipo, algunas veces las necesidades pueden cambiar no cumplirse a cabalidad. Por
lo tanto, los líderes de departamento/servicio tienen un proceso para responder a la deficiencia de recursos
para garantizar la atención segura y eficaz para todos los pacientes.
Los líderes de departamento/servicio consideran los servicios prestados y planificados por el departamento o
servicio y los requisitos de educación, habilidades, conocimientos y experiencia requeridos para que el personal
profesional del departamento preste los servicios. Los líderes de departamento/servicio desarrollan los
criterios que reflejan esta consideración y luego seleccionan al personal. Los líderes de departamento/servicio
también pueden trabajar con recursos humanos o con otros departamentos para seleccionar el personal con
base en sus recomendaciones.
Los líderes de departamento/servicio se aseguran d que todo el personal del departamento o servicio entienda
sus responsabilidades y establecen la orientación y la capacitación de los nuevos empleados. La orientación
incluye la misión del hospital, la misión del departamento o servicio, el alcance de los servicios prestados y las
políticas y procedimientos relacionados con la prestación de los servicios. Por ejemplo, todo el personal
entiende los procedimientos de prevención y control de infecciones del hospital y del departamento o servicio.
Cuando se implementan políticas o procedimientos nuevos o revisados, se capacita al personal. (También
consulte ACC.3, ME 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, ME 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1 y PCI.1)
196
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
Estándar GLD.10
Cada líder de departamento/servicio identifica por escrito los servicios a ser prestados por el departamento e
integra o coordina esos servicios con los servicios de otros departamentos.
Intención de GLD.10
Los líderes de departamento/servicio colaboran para determinar el formato uniforme y el contenido de los
documentos de planificación específicos del departamento. En general, los documentos preparados por
cualquier departamento clínico definen sus objetivos e identifican los servicios actuales y planificados. Las
políticas y los procedimientos del departamento reflejan los objetivos y los servicios del departamento, así
como los conocimientos, habilidades y disponibilidad del personal requerido para evaluar y satisfacer las
necesidades de atención de los pacientes. (También consulte ACC.3, ME 1)
Los servicios clínicos prestados a los pacientes son coordinados e integrados en cada departamento o servicio.
Por ejemplo, existe una integración de los servicios médicos y de enfermería. Además, cada departamento o
servicio coordina e integra sus servicios con los de otros departamentos y servicios. Se evita o elimina la
duplicación innecesaria de servicios para conservar los recursos.
Estándar GLD.11
Los líderes de departamento/servicio mejoran la calidad y la seguridad de los pacientes mediante la
participación en las prioridades de mejora en todo el hospital y en la monitorización y mejora de la atención al
paciente específico del departamento /servicio.
Intención de GLD.11
Los líderes de departamento/servicio involucran a su personal en las actividades de mejora que reflejan las
prioridades de todo el hospital (consulte GLD.5) y abordan las actividades clínicas y no clínicas específicas del
departamento o servicio. Por ejemplo, un departamento o servicio clínico participaría en el esfuerzo de todo
el hospital para mejorar las comunicaciones de transferencia y también puede monitorizar y reducir la
variación en un proceso interno, como el pedido de las pruebas de diagnóstico para los pacientes con la misma
afección. Del mismo modo, un departamento administrativo puede estar involucrado en proyectos de
automatización para mejorar las comunicaciones de transferencia y también puede monitorizar y mejorar la
exactitud de las facturas de los pacientes.
Los líderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clínicos también consideran la Joint
Commission International Library of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International)
según corresponda para los servicios prestados por el departamento o servicio.
197
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Por lo tanto, los líderes de departamento o servicio implementan la selección y la monitorización de medidas
específicas del departamento o servicio que incluyen lo siguiente:
Las prioridades de medición y mejora de todo el hospital establecidas por el liderazgo del hospital que
se relacionan con el departamento o servicio específico
Las medidas relacionadas con las prioridades específicas de un departamento/servicio para reducir la
variación, mejorar la seguridad de los procedimientos/tratamiento de alto riesgo, mejorar la
satisfacción del paciente o mejorar la eficiencia
La selección de medidas se debe basar en las actividades y los procesos que necesitan mejorar en el
departamento o servicios. Para cada medida se debe establecer un objetivo. Se espera que la medición inicial
no alcance el blanco; sin embargo, una vez se implementan las estrategias de mejora, los líderes de
departamento/servicio deben esperar un avance hacia el objetivo. Cuando se ha alcanzado y sostenido el
objetivo por lo menos durante cuatro períodos de medición, se selecciona una nueva medida.
El líder de departamento o servicio es responsable de asegurar que las actividades de medición proporcionen
la oportunidad de evaluar al personal así como los procesos de atención. Por lo tanto, la medición incluye, con
el tiempo, todos los servicios que se proporcionan. Los datos e información resultantes son importantes para
los esfuerzos de mejora del departamento o servicio, pero también son importantes para el programa de
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital. (También consulte QPS.1, ME 3; QPS.2 y
PCI.10, ME 1)
Nota: algunos departamentos como el de control de infecciones, administración del centro, radiología y
laboratorio clínico, tienen programas permanentes de monitorización y control de la calidad que se incluyen en
las prioridades de medición y se describen en los estándares relacionados con esos servicios. (También consulte
AOP.5.9, AOP.6.7, PCI.10 y FMS.10)
Estándar GLD.11.1
Los líderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clínicos seleccionan e implementan las
medidas de calidad y seguridad de los pacientes específicas para el alcance de los servicios prestados por el
departamento o servicio, que son útiles para la evaluación de los médicos, enfermeras y demás personal
profesional que participe en los procesos de atención clínica.
Intención de GLD.11.1
El líder de un departamento o servicio clínico es responsable de asegurar que las actividades de medición
proporcionen la oportunidad de evaluar al personal así como los procesos de atención. Por ejemplo, el líder
de departamento/servicio participará en la asignación, delineación de privilegios, monitorización y evaluación
continua y reasignación de los médicos dentro del departamento o servicio. Para garantizar que el líder de
departamento/servicio cuenta con información objetiva para respaldar estas actividades, la medición de
198
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
calidad incluye, con el tiempo, todos los servicios prestados por el departamento o servicio y los privilegios
clínicos de todos los médicos. La sección “Resultados clínicos” de la intención de SQE.11 proporciona
información adicional sobre el proceso permanente de evaluación de médicos. En algunos casos, las medidas
estarán vinculadas con las guías de práctica clínica implementadas en el departamento o servicio (también
consulte GLD.11.2). Cuando sea posible, se tomarán las medidas de la Joint Commission International Library
of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International) para permitir el uso de medidas
estandarizadas dentro del departamento o servicio y permitir las comparaciones con otras organizaciones.
Del mismo modo, se necesitan datos para respaldar la evaluación de las enfermeras y demás personal
profesional de la salud del departamento. A pesar de que estas personas tienen descripción del puesto de
trabajo en lugar de privilegios clínicos, el líder del departamento o servicio sigue siendo responsable de evaluar
su trabajo. El estándar SQE.3 describe el proceso de evaluación para estas personas y las actividades de
medición que se describen en este estándar apoyarán un proceso de evaluación objetiva. En muchos casos, las
guías de práctica clínica implementadas en el departamento o servicio tendrán rutas y protocolos relacionados
que apoyarán la recopilación de los datos de medición para el personal de enfermería y otros profesionales de
la salud. (También consulte QPS.2 y SQE.10)
Estándar GLD.11.2
Los líderes de departamento/servicio seleccionan e implementan las guías de práctica clínica, vías y/o
protocolos clínicos como guía de atención clínica.
Intención de GLD.11.2
Los objetivos de los hospitales incluyen
la estandarización de los procesos de atención clínica;
reducción de riesgos dentro de los procesos de atención, especialmente aquellos relacionados con los
pasos de decisiones críticas;
prestación de atención clínica en una manera oportuna y eficaz usando eficientemente los recursos y
prestar de manera constante atención de alta calidad utilizando prácticas basadas en la evidencia.
Los hospitales usan una gama de herramientas para alcanzar estos y otros objetivos. Por ejemplo, los
facultativos buscan desarrollar procesos de atención clínica y tomar decisiones de atención clínica basadas en
la mejor evidencia científica disponible. Las guías de práctica clínica son herramientas útiles en este esfuerzo
por entender y aplicar la mejor explicación científica a un diagnóstico o afección en particular. (También consulte
PCI.6.1) El hospital utiliza solo las guías de práctica clínica que han sido revisadas y aprobadas por fuentes
autorizadas pertinentes; por ejemplo, una asociación o un consejo profesional o una organización
internacional que cataloga las directrices aprobadas. Si las directrices de práctica clínica fueron desarrolladas
por el hospital, se someten a una fuente autorizada para su aprobación.
Con frecuencia, la implementación eficaz de una directriz de práctica clínica requiere de la adaptación o el
desarrollo de vías y protocolos de atención clínica. Las rutas y los protocolos son herramientas útiles para
asegurar una secuencia efectiva, la integración y la coordinación de la atención y el uso eficiente de los recursos
disponibles.
199
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Las guías de práctica clínica y cualquier ruta de atención clínica y protocolo clínico pertinente a la población de
pacientes y la misión del hospital se
a) seleccionan entre aquellos aplicables a los servicios y pacientes del hospital (las directrices nacionales
obligatorias se incluyen en este proceso, si existe);
b) evalúan en cuanto a su relevancia con las poblaciones de paciente identificadas;
c) adaptan cuando es necesario para la tecnología, medicamentos y otros recursos del hospital o para las
normas profesionales nacionales aceptadas;
d) evalúan en cuanto a su evidencia científica y la aprobación de una fuente autorizada;
e) las aprueba formalmente o adopta el hospital;
f) se implementan y se mide su aplicación sistemática y su efectividad;
g) son apoyados por personal capacitado para aplicar las directrices o rutas y
h) se actualizan periódicamente en función de los cambios en la evidencia y evaluación de los procesos y
resultados.
Como muchas guías, protocolos y rutas afectan a múltiples departamentos o servicios clínicos, se espera que
los líderes cumplan al menos anualmente loa siguientes aspectos:
Los líderes de departamento/servicio determinan colectivamente por lo menos cinco áreas de
prioridad de todo el hospital para enfocarse; por ejemplo, el diagnóstico de un paciente, tal como un
accidente cerebrovascular; un procedimiento, como un trasplante; una población como la geriátrica o
una enfermedad como la diabetes, entre otros, para los cuales las directrices afectarían la calidad y la
seguridad de la atención del paciente y reducirían las variaciones no deseadas en los resultados.
(También consulte GLD.11.1)
Complete el proceso descrito en los puntos a) a h) para la guía para abordar las áreas prioritarias
identificadas.
Este proceso de selección global descarta que un departamento o servicio individual seleccione guías
adicionales y cualesquiera rutas o protocolos relacionados más específicos para los servicios prestados en ese
departamento o servicio. (También consulte IPSG.5; COP.8.6; COP.9.3, ME 1; GLD.8 y SQE.11)
Estándar GLD.12
La directiva del hospital establece un marco para la gestión ética que promueve una cultura de prácticas y toma
de decisiones éticas para asegurar que la atención al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,
financieras, éticas y legales y protege a los pacientes y sus derechos.
200
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
Estándar GLD.12.1
El marco del hospital para la gestión ética se ocupa de cuestiones operativas y comerciales, incluyendo
mercadeo, admisiones, traslado, alta y la divulgación de la propiedad y cualquier conflicto comercial y
profesional que puede no ser lo mejor para el interés de los pacientes.
Estándar GLD.12.2
El marco del hospital para la gestión ética se ocupa de las cuestiones y la toma de decisiones éticas en la
atención clínica.
201
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. El marco ético garantiza que la atención al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,
financieras, éticas y legales.
3. El hospital garantiza la no discriminación en las prácticas de empleo y la prestación de atención a los
pacientes en el contexto de las normas culturales y reguladoras del país.
4. La directiva del hospital examina las normas éticas nacionales e internacionales para su incorporación
en el desarrollo del marco del hospital para una conducta ética.
Estándar GLD.13
El liderazgo del hospital promueve y apoya un programa de cultura de seguridad en todo el hospital.
Estándar GLD.13.1
El liderazgo del hospital implementa, monitoriza y actúa para mejorar el programa para una cultura de
seguridad en todo el hospital.
202
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
compromiso de los recursos de la organización, tales como el tiempo del personal, un método seguro
de notificación de problemas y similares, para tratar los problemas de seguridad.2,8–16
La atención sanitaria continúa teniendo una cultura de culpa individual, que impide el avance de la cultura de
seguridad. En algunos casos las personas no deberían ser culpadas por un error; por ejemplo, cuando existe
una mala comunicación entre el paciente y el personal, cuando existe la necesidad de tomar una decisión
rápida o cuando hay factores humanos como base a los fallos de diseño de un proceso de tratamiento. Sin
embargo, algunos errores son el resultado de comportamiento imprudente y sí debe haber responsabilidad.
Los ejemplos de conducta imprudente incluyen el incumplimiento de las directrices de higiene de las manos,
no realizar una pausa pre-quirúrgica o no marcar el sitio de la cirugía. La cultura de seguridad incluye
identificar y abordar los problemas relacionados con los sistemas que conducen a conductas no seguras. Al
mismo tiempo, sin embargo, los hospitales deben mantener la responsabilidad de establecer una tolerancia
cero de la conducta imprudente. La responsabilidad distingue entre un error humano (como una confusión),
un comportamiento de riesgo (por ejemplo tomar atajos) y una conducta imprudente (como ignorar los pasos
de seguridad requeridos).
El liderazgo del hospital evalúa la cultura periódicamente mediante varios métodos, como encuestas, grupos
focales, entrevistas con el personal y análisis de datos. El liderazgo del hospital fomenta el trabajo en equipo y
crea estructuras, procesos y programas que permiten que florezca esta cultura positiva. El liderazgo del
hospital debe tratar los comportamientos no deseables de las personas que trabajan en todos los niveles del
hospital, incluyendo a la gerencia y al personal clínico y administrativo, facultativos independientes con licencia
y los miembros de un organismo rector.
203
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Nota: este estándar se aplica a los hospitales que proporcionan educación a los profesionales de la salud pero
no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital Universitario.
Estándar GLD.14
La educación para profesionales médicos, cuando se proporciona dentro del hospital, se basa en los
parámetros definidos por el programa académico patrocinador y el liderazgo del hospital.
Intención de GLD.14
Con frecuencia los hospitales incorporan una función de enseñanza en su misión y son el entorno clínico para
las porciones de capacitación médica, de enfermería, de otros profesionales médicos y de estudiantes. Por
ejemplo, los estudiantes y alumnos de medicina pueden pasar varios meses adquiriendo experiencia clínica en
un hospital de enseñanza de la comunidad o en un programa de enfermería que se realiza en el hospital. Estos
hospitales tienen un rol importante; sin embargo, no están considerados como hospitales universitarios para
los fines de estos estándares.
Cuando el hospital participa en estos tipos de programas de capacitación, el hospital
proporciona un mecanismo de supervisión del programa;
obtiene y acepta los parámetros del programa académico patrocinador;
tiene un expediente completo de todos los estudiantes y alumnos dentro del hospital;
tiene documentación de la condición de inscripción, licencias y certificaciones obtenida y la
clasificación de los estudiantes y alumnos;
entiende y proporciona el nivel requerido de supervisión para cada tipo y nivel de estudiante y alumno
e
integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientación, calidad, seguridad de los pacientes,
prevención y control de infecciones y otros programas. (También consulte GLD.1.1)
204
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
Nota: este estándar se aplica a los hospitales que realizan investigación con sujetos humanos, pero no
cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital universitario.
Estándar GLD.15
La investigación con sujetos humanos, cuando se realiza dentro del hospital, se guía por las leyes, los
reglamentos y el liderazgo del hospital.
Intención de GLD.15
La investigación con sujetos humanos a gran escala o a pequeña escala es una tarea compleja e importante para
un hospital. El liderazgo del hospital reconoce el nivel de compromiso y participación del personal necesario
para avanzar en la investigación científica en el contexto de protección de los pacientes, a quienes tienen el
compromiso de diagnosticar y tratar.
El compromiso del liderazgo del hospital con la investigación con sujetos humanos no es independiente de su
compromiso con la atención de los pacientes; el compromiso se integra en todos los niveles. Por lo tanto, las
consideraciones éticas, las buenas comunicaciones, los líderes responsables, el cumplimiento de las
regulaciones y los recursos financieros y no financieros son parte de este compromiso. Uno de esos recursos
es el seguro de responsabilidad civil para compensar adecuadamente a los pacientes por los eventos adversos
debidos al protocolo de investigación. El liderazgo del hospital reconoce la obligación de proteger a los
pacientes, sin importar quién sea el patrocinador de la investigación. (También consulte GLD.1.1)
Estándar GLD.16
Se informa a los pacientes y las familias sobre cómo tener acceso a la investigación clínica, estudios clínicos o
ensayos clínicos con sujetos humanos.
Intención de GLD.16
Un hospital que realiza investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos con sujetos humanos
proporciona información a los pacientes y a las familias sobre cómo tener acceso a esas actividades cuando
son pertinentes a las necesidades de tratamiento de los pacientes. Cuando se pide a los pacientes que
participen, necesitan información para basar sus decisiones. Esa información incluye los
los beneficios esperados;
205
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar GLD.17
Los pacientes y las familias reciben información sobre cómo se protege a los pacientes que deciden participar
en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos clínicos.
Intención de GLD.17
Un hospital que realiza investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos con sujetos humanos sabe
que su primera responsabilidad es la salud y bienestar del paciente. Para ayudar con las decisiones sobre la
participación en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos clínicos, el hospital informa a los
pacientes y las familias sobre
la investigación y la participación del paciente en la investigación;
los riesgos y beneficios relativos para el paciente;
los derechos del paciente en relación con el retiro de su participación en la investigación;
los derechos de confidencialidad y seguridad de la información del paciente y
la obtención del consentimiento del paciente para participar en la investigación.
206
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)
Estándar GLD.18
El consentimiento informado se obtiene antes de que el paciente participe en una investigación clínica, un
estudio clínico o un ensayo clínico.
Intención de GLD.18
Cuando los pacientes y las familias deciden participar en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos
clínicos, deben conceder un consentimiento informado. La información que se proporcionó en el momento
de tomar la decisión de participar sirve de base para el consentimiento informado (también consulte PFR.5.1). La
persona(s) que proporciona la información y obtiene el consentimiento se anota en el expediente del paciente.
Estándar GLD.19
El hospital cuenta con un comité u otra forma de supervisar toda la investigación que se realiza en el hospital e
involucra a sujetos humanos.
Intención de GLD.19
Cuando el hospital lleva a cabo investigaciones, estudios o ensayos clínicos que involucran a sujetos humanos,
hay establecido un comité u otro mecanismo, como una Junta de Revisión Institucional (IRB) específica del
hospital o compartida para la supervisión de todas las actividades en el hospital. El hospital desarrolla una
declaración del propósito de las actividades de supervisión. Las actividades de supervisión incluyen el proceso
de revisión de todos los protocolos de investigación, un proceso para evaluar los riesgos y beneficios relativos
para los sujetos y los procesos relacionados con la confidencialidad y la seguridad de la información de la
investigación.
Referencias
1. Kovner AR, Fine DJ, D’Aquila R. Evidence-Based 2. The Joint Commission. From Front Office to Front Line:
Management in Healthcare. Chicago: Health Essential Issues for Health Care Leaders, 2nd ed. Oak
Administration Press, 2009. Brook, IL: Joint Commission Resources, 2011.
207
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
208
Administración y
Seguridad de
Instalaciones (FMS)
FMS.1 Sin cambio Plantea una nueva redacción de la intención en cuanto a claridad.
significativo
FMS.2 Cambio en los Plantea una nueva redacción de los elementos medibles (ME), lo que
requisitos incluye la combinación de los ME 2 y 3 (4ta edición); adición del ME
4 acerca de entidades independientes, que anteriormente era el
FMS.4, ME 6 (4ta edición).
FMS.3 Cambio en los Modifica el estándar, la intención y los ME para incorporar requisitos
requisitos del FMS.3.1 (4ta edición).
FMS.4– Cambio en los Modifica los estándares, la intención y los ME para aclarar
FMS.4.2 requisitos expectativas; define la seguridad y la protección y perfila con más claridad
los requisitos concernientes a estos términos.
FMS.5 y Cambio en los Separa los requisitos del FMS.5 (4ta edición) para hacer énfasis en las
FMS.5.1 requisitos distinciones para administrar todos los aspectos del programa
materiales y residuos peligrosos; hace referencia a la lista de la OMS
de las categorías de materiales y residuos peligrosos.
FMS.6 Cambio en los Incorpora requisitos del FMS.6.1 (4ta edición) en relación con las
requisitos pruebas del programa de administración de emergencias del hospital.
FMS.7 y Cambio en los Consolida los FMS.7, FMS.7.1 y FMS.7.2 (4ta edición) y elimina los
FMS.7.1 requisitos siguientes ME (4ta edición) para simplificar los requisitos: FMS.7,
ME 2 y 3; FMS.7.1, ME 1; así como FMS.7.2, ME 2
FMS.7.2 Cambio en la Cambia la numeración del FMS.7.3 (4ta edición) y modifica en forma
numeración; sin mínima el estándar, la intención y los ME para aclarar requisitos;
cambio elimina el ME 3 (4ta edición).
significativo
FMS.8 Sin cambio Plantea una nueva redacción de los ME y combina el ME 3 y el ME 4
significativo (4ta edición) para aclarar los requisitos; sustituye el término equipo
médico (4ta edición) por tecnología médica.
209
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
FMS.8.1 Cambio en los Modifica el estándar, la intención y los ME para aclarar expectativas
requisitos relacionadas con la monitorización y la actuación en relación con
problemas de tecnología médica; incorpora requisitos del FMS.8.2
(4ta edición).
FMS.9 Nuevo estándar Agrega un nuevo estándar para hacer énfasis en la necesidad de que
los hospitales tengan un programa establecido que garantice que los
suministros básicos funcionen de forma eficaz y con eficiencia.
FMS.9.1 Cambio en la Traslada el requisito desde el FMS.10 (4ta edición); modifica el
numeración; estándar, la intención y los ME en cuanto a claridad; elimina el
cambio en los FMS.10, ME 1 (4ta edición).
requisitos
FMS.9.2 Cambio en la Combina y traslada el FMS.9 y FMS.9.1 (4ta edición) a este estándar
numeración para una mejor alineación de requisitos similares.
FMS.9.2.1 Cambio en la Traslada el estándar desde el FMS.9.2 (4ta edición); cambia el
numeración; requisito para realizar pruebas a fuentes alternativas de agua y
cambio en los electricidad a, por lo menos, trimestralmente; agrega el ME 5 para
requisitos hacer énfasis en la necesidad de que los hospitales tengan
combustible almacenado en el lugar para respaldar los sistemas de
alimentación de emergencia que requieren una fuente de combustible.
FMS.9.3 Cambio en la Traslada el estándar desde el FMS.10.1 (4ta edición); introduce un
numeración; periodo de, por lo menos, trimestralmente para documentar la
cambio en los monitorización de la calidad del agua y las pruebas de agua que se
requisitos usan en la diálisis renal; agrega el ME 3 para hacer énfasis en la
necesidad de que los hospitales adopten medidas cuando se
determine que la calidad del agua es insegura.
FMS.10 Cambio en la Traslada los requisitos desde el FMS.10.2 (4ta edición); modifica el
numeración; estándar, la intención y los ME para describir mejor las expectativas
cambio en los relacionadas con la recolección y el análisis de datos de
requisitos monitorización a partir de los programas de administración del
centro; agrega el ME 3 para abordar la necesidad de proporcionar
informes y recomendaciones relacionados con liderazgo hospitalario
de forma trimestral.
FMS.11– Cambio en los Incorpora el FMS.11.3 (4ta edición) en el FMS.11; modifica los ME
11.2 requisitos del FMS.11 y del FMS.11.2 para aclarar requisitos
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este capítulo únicamente. Los requisitos que se
incluían en este capítulo de la 4ta edición de este manual y que ahora están incluidos total o parcialmente en
otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en la tabla de “Cambios” de ese capítulo.
Los siguientes estándares aparecían en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se
eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): Ninguno.
Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las políticas o los
procedimientos de algunos procesos específicos. Estos estándares se indican mediante un icono después
del texto estándar.
210
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Liderazgo y planificación
Estándar FMS.1
El hospital cumple con las leyes, reglamentos y requisitos pertinentes para la evaluación de instalaciones.
Estándar FMS.2
El hospital desarrolla y mantiene uno o varios programas documentados que describen el proceso de gestión
de riesgos para pacientes, familiares, visitantes y personal.
211
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar FMS.3
Una o más personas (profesionales) capacitadas supervisan la planificación y la implementación del programa
de administración del centro para reducir y controlar los riesgos en el ambiente de atención.
212
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
hospital pequeño, una persona puede estar asignada a tiempo parcial. En un hospital más grande, es posible
que estén asignados varios ingenieros u otras personas especialmente capacitadas. Cualquiera que sea la
asignación, todos los aspectos del programa deben administrarse eficazmente y de manera congruente y
continua. La supervisión del programa incluye
a) la planificación de todos los aspectos del programa, tal como desarrollo de planes, así como el suministro
de recomendaciones en cuanto a espacio, tecnología y recursos;
b) la implementación del programa;
c) educación del personal médico;
d) pruebas y monitorización del programa;
e) revisión y corrección periódica del programa; y
f) proporcionar informes anuales al ente regente sobre la eficacia del programa.
Según el tamaño y la complejidad del hospital, se puede formar un comité de riesgos de las instalaciones/del
entorno al que se le puede dar la responsabilidad de supervisar el programa y su continuidad.
Seguridad y protección
Estándar FMS.4
El hospital planifica e implementa un programa para proporcionar instalaciones físicas seguras mediante
evaluación y planificación, con el fin de reducir riesgos.
Estándar FMS.4.1
El hospital planifica e implementa un programa para brindar un entorno protegido para pacientes, familiares,
personal y visitantes.
Estándar FMS.4.2
El hospital planifica y presupuesta para la mejora o sustitución de sistemas, edificios o componentes clave, de
acuerdo con la evaluación de las instalaciones y en acato a las leyes y los reglamentos.
213
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Como parte del programa de seguridad, el hospital desarrolla e implementa una evaluación integral y proactiva
de los riesgos, con el fin de identificar áreas en donde existe potencial de lesiones. Los ejemplos de riesgos de
seguridad que representan potencial de lesiones o peligros incluyen muebles con bordes filosos o rotos,
rampas para ropa de cama que no cierran adecuadamente, ventanas rotas, fugas de agua en el cielo falso, así
como ubicaciones en donde no haya puntos de escape en caso de incendio. Esta evaluación periódica se
documenta y ayuda al hospital a diseñar y llevar a cabo mejoras y preparación de presupuestos para una
modernización o reemplazo en las instalaciones a más largo plazo.
Las obras de construcción y renovación representan riesgos adicionales para la seguridad de los pacientes,
familiares, visitantes y personal; e incluyen el riesgo relacionado con control de infecciones, ventilación, flujo
vehicular, basura/desechos y otros riesgos. Una evaluación de riesgos previo a iniciar una construcción resulta
útil para identificar estos riesgos potenciales, así como el impacto del proyecto de construcción sobre los
servicios prestados. La evaluación de riesgos debe realizarse durante todas las fases de la construcción.
Además del programa de seguridad, el hospital debe contar con un programa de protección para garantizar
que todos en el hospital estén protegidos contra daños personales y pérdida o daño de bienes. El personal, los
proveedores y otros que identifique el personal, tales como voluntarios o trabajadores de los contratistas, se
identifican con gafetes (temporales o permanentes) u otra forma de identificación. Otros, tales como familiares
o visitantes en el hospital, pueden identificarse según la política del hospital y las leyes y reglamentos. Las áreas
restringidas, tales como la sala cuna y el quirófano, deben estar protegidas y monitorizadas. Los niños, las
personas de la tercera edad y otros pacientes vulnerables que no pueden protegerse ni hacer señales para pedir
ayuda deben estar protegidos del peligro. Además, es posible que las áreas remotas o aisladas del centro y los
terrenos requieran el uso de cámaras de seguridad. (También consulte PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3 y
FMS.1)
214
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Materiales peligrosos
Estándar FMS.5
El hospital cuenta con un programa para el inventario, la manipulación, el almacenamiento y el uso de
materiales peligrosos.
Estándar FMS.5.1
El hospital cuenta con un programa para el control y la eliminación de materiales y residuos peligrosos.
215
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar FMS.6
El hospital desarrolla, mantiene y somete a prueba un programa de gestión para responder a emergencias,
epidemias y desastres naturales o de otro tipo que tengan el potencial de ocurrir dentro de su comunidad.
216
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
comunidad, en caso de que se produzca un desastre y qué métodos de comunicación se usarán dentro de la
comunidad?
Para responder de forma eficaz, el hospital desarrolla un programa para administrar tales emergencias. El
programa proporciona procesos para
a) determinar el tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y eventos;
b) determinar la función del hospital en tales eventos;
c) estrategias de comunicación para eventos;
d) la administración de recursos durante los eventos, incluidas fuentes alternativas;
e) la administración de actividades clínicas durante un evento, lo que incluye sedes alternativas para brindar
atención;
f) la identificación y asignación de funciones y responsabilidades del personal durante un evento; y
g) el proceso para manejar emergencias cuando las responsabilidades del personal entran en conflicto con
la responsabilidad del hospital para brindar atención a los pacientes.
El programa de preparación ante desastres se somete a prueba según
una prueba anual del programa completo, internamente o como parte de una prueba en toda la
comunidad; o
pruebas de los elementos críticos c) hasta g) del programa durante el año.
Si el hospital experimenta un desastre real, activa su programa y después informa debidamente en forma oral;
esta situación representa el equivalente a una prueba anual.
Estándar FMS.7
El hospital establece e implementa un programa para la prevención, detección temprana, contención,
reducción y evacuación segura del centro ante incendios y otras emergencias no relacionadas con incendios.
Estándar FMS.7.1
El hospital realiza pruebas regulares de su programa contra incendios y de detección de humo, lo que incluye
cualquier dispositivo relacionado con detección temprana y contención; asimismo, documenta los resultados.
217
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
218
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
5. El programa incluye la evacuación segura del centro cuando se produzcan emergencias por incendio
o por otras causas.
Estándar FMS.7.2
El programa de seguridad contra incendios incluye restringir el consumo de cigarrillo al personal y a los
pacientes a las áreas donde no se atiende a pacientes del centro.
Tecnología médica
Estándar FMS.8
El hospital establece e implementa un programa para la evaluación, realización de pruebas y mantenimiento de
la tecnología médica, y para documentar los resultados.
219
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar FMS.8.1
El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acciones por avisos de
peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnología médica.
220
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Suministros básicos
Estándar FMS.9
El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los suministros básicos funcionen
de manera eficaz y eficiente.
Estándar FMS.9.1
Los suministros básicos se inspeccionan, reciben mantenimiento y se mejoran.
221
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar FMS.9.2
El programa de suministros básicos garantiza que haya agua potable y fluido eléctrico en todo momento, así
como establece e implementa fuentes alternativas de agua y servicio eléctrico durante la interrupción,
contaminación o falla del sistema.
Estándar FMS.9.2.1
El hospital somete a prueba sus sistemas de emergencia para el suministro de agua y electricidad, y documenta
los resultados.
222
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Estándar FMS.9.3
Personas o autoridades designadas monitorizan la calidad de agua con regularidad.
223
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar FMS.10
El hospital recolecta y analiza datos de cada uno de los programas de administración del centro, con el fin de
apoyar la planificación para el reemplazo o la modernización de tecnología médica, equipo y sistemas, así
como para la reducción de riesgos en el ambiente.
Estándar FMS.11
El hospital brinda educación, capacita y somete a prueba a todo el personal en cuanto a sus funciones en
brindar un centro de atención a pacientes que sea seguro y eficaz.
224
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Estándar FMS.11.1
Los miembros del personal están capacitados y poseen conocimientos acerca de sus funciones en los
programas del hospital en cuanto a seguridad contra incendios, protección, materiales peligrosos y
emergencias.
Estándar FMS.11.2
El personal está capacitado para manejar tecnología médica y suministros básicos, así como para darles
mantenimiento.
225
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
3. El personal puede describir o hacer una demostración de las precauciones, los procedimientos y la
participación en emergencias, dentro de lo que se incluye el almacenamiento, la manipulación y la
eliminación de gases médicos y de materiales y residuos peligrosos.
4. Los miembros del personal pueden describir o hacer una demostración de los procedimientos y sus
funciones en emergencias y desastres internos y de la comunidad.
Referencias
1. Prüss A, Giroult E, Rushbrook P, editors. Safe
Management of Wastes from Health-Care Activities. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud, 1999. Consultado:
24 junio 2013.
http://www.who.int/water_sanitation_health/medical
waste/wastemanag/en/index.html.
226
Capacidad y
educación del
personal (SQE)
227
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Planificación
Estándar SQE.1
Los directivos de los departamentos y servicios del hospital definen la educación, las destrezas, el
conocimiento y otros requisitos deseados de todos los miembros del personal.
228
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
Estándar SQE.1.1
Se definen las responsabilidades de cada miembro del personal en una descripción del puesto de trabajo
vigente.
229
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar SQE.2
Los directivos de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para reclutar,
evaluar y asignar personal, así como otros procedimientos relacionados que identifica el hospital.
Estándar SQE.3
El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal
sanitario sean congruentes con las necesidades de los pacientes.
230
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
que el personal que preste servicios de alto riesgo o que proporcione atención a pacientes de alto
riesgo sea evaluado al momento de que comience a proporcionar la atención, antes de que concluya el
período de prueba o de orientación. Esta evaluación de las destrezas necesarias, así como del
conocimiento y comportamientos de trabajo deseados, se lleva a cabo por parte del departamento o
servicio al que está asignado el miembro del personal.
Posteriormente, el hospital define el proceso para la evaluación constante de habilidades del personal y
su frecuencia.
La evaluación constante garantiza que la capacitación se realice cuando sea necesaria y que el miembro del
personal pueda asumir responsabilidades nuevas o modificadas. Aunque tal evaluación se lleva mejor a cabo de
manera constante, existe por lo menos una evaluación documentada de cada miembro del personal sanitario
que trabaje conforme a una descripción del puesto de trabajo cada año. (También consulte COP.3.1, ASC.3.1,
MMU.6, GLD.11.1 y SQE.11)
Estándar SQE.4
El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal no
clínico sean congruentes con las necesidades del hospital y los requisitos del puesto.
231
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar SQE.5
Existe información documentada de recursos humanos para cada miembro del personal.
Estándar SQE.6
Una estrategia de dotación de personal para el hospital, desarrollada por los directivos de los departamentos y
servicios del hospital, identifica el número, los tipos y cualificaciones que se desean del personal.
Estándar SQE.6.1
La estrategia de dotación de personal se revisa constantemente y se actualiza, según sea necesario.
232
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
La dotación de personal planificada y real se monitoriza de forma constante y se actualiza la estrategia según
sea necesario. Existe un proceso coordinado para que los directivos de los departamentos/servicios actualicen
la estrategia general. (También consulte GLD.7 y GLD.9, ME 2)
Estándar SQE.7
Todos los miembros del personal sanitario y no sanitario reciben orientación al hospital, al departamento o a la
unidad a la cual están asignados, así como a sus responsabilidades específicas del puesto de trabajo en la
asignación al personal.
233
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar SQE.8
Cada miembro del personal recibe educación y capacitación mientras está en servicio y de otro tipo para
mantener o fomentar sus destrezas y conocimiento.
Estándar SQE.8.1
Los miembros del personal que proporcionan atención a pacientes y otro personal que identifique el hospital
están capacitados y pueden demostrar competencia apropiada en técnicas de resucitación.
234
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
Estándar SQE.8.2
El hospital proporciona un programa de salud y seguridad para el personal.
235
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
El diseño del programa incluye opiniones y esbozos del personal sobre los recursos clínicos del hospital así
como los de la comunidad.
Estándar SQE.9
El hospital tiene un proceso uniforme para reunir las credenciales de aquellos miembros del personal médico a
los que se les permite brindar atención a los pacientes sin supervisión.
Estándar SQE.9.1
La capacitación de los miembros del personal médico, sus licencias/registros, y otras credenciales requeridas
por las leyes o reglamentaciones y por el hospital se verifican y se mantienen vigentes.
Estándar SQE.9.2
Hay un proceso uniforme y transparente de toma de decisiones para la asignación inicial de los miembros del
personal médico.
236
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
parte del proceso de reunión de credenciales, pero no son verificados por la fuente que los emitió, a menos
que así lo requiera la política antes mencionada. Este requisito de verificación de la credencial varía de acuerdo
con el puesto al que se postula el solicitante. Por ejemplo, para un solicitante al puesto de líder de
departamento/servicio, el hospital puede desear verificar la información relativa a la experiencia de la persona
en puestos administrativos. Del mismo modo, para puestos médicos, el hospital puede requerir un cierto
número de años de experiencia y, por lo tanto, tendría que verificar este nivel de experiencia.
Personal médico
Personal médico son todos los médicos, odontólogos, y otros profesionales que tienen licencia para ejercer
independientemente (sin supervisión) y que prestan a los pacientes servicios preventivos, curativos,
restaurativos, quirúrgicos, de rehabilitación u otros servicios médicos y odontológicos; o bien que prestan
servicios de interpretación a los pacientes, tales como los servicios de patología, radiología o de laboratorio. Se
incluyen todas las clasificaciones de nombramientos, todos los tipos y niveles de personal (empleado,
voluntario, contratado, invitado, y miembros del personal de la comunidad privada). El personal invitado
incluye a los médicos suplentes, o expertos invitados, docentes especializados, y otros profesionales a los que se
les permite brindar servicios de atención a los pacientes en forma temporaria. El hospital debe definir a los
demás profesionales sanitarios, como “médicos residentes”, “médicos internistas” y “médicos principiantes”,
que ya han concluido su etapa de capacitación, pero que pueden estar autorizados o no por el hospital para
ejercer en forma independiente. El término profesionales médicos incluye a todos los médicos y otros
profesionales autorizados a tratar pacientes con independencia parcial o total, cualquiera sea su relación con el
hospital (por ejemplo, empleados, o consultores independientes). Cabe observar que en algunas culturas los
profesionales sanitarios que ejercen medicina tradicional, como acupunturistas, quiroprácticos y otros, pueden
estar autorizados por la ley y por el hospital para ejercer en forma independiente. En consecuencia, se los
considera miembros del personal médico, y estos estándares se aplican a ellos íntegramente. (Consulte también
GLD.6.2)
Verificación
Verificación es el proceso de confirmar la validez y completitud de una credencial con la fuente que la ha
emitido. Este proceso se puede llevar a cabo mediante una búsqueda en una base de datos confiable en línea
de, por ejemplo, aquellas personas que tienen licencia en la ciudad o el país donde se encuentra el hospital. El
proceso también se puede llevar a cabo dejando constancia de una conversación telefónica con la fuente
emisora, o mediante una consulta con dicha fuente por correo postal o electrónico. La verificación de
credenciales provenientes del extranjero puede ser más compleja y, en algunos casos, imposible. Debe haber,
sin embargo, evidencia de un esfuerzo creíble por verificar la credencial. Un esfuerzo creíble se caracteriza por
intentos múltiples (al menos dos en 60 días) utilizando diversos métodos (por ejemplo, teléfono, correo
electrónico, correo postal) con un registro de los intentos y del/de los resultado/s.
Las siguientes tres situaciones son sustitutos aceptables para un hospital que realiza una verificación de
credenciales a partir de la fuente primaria.
1) El proceso de verificación del gobierno, que se aplica a los hospitales supervisados directamente por
organismos del gobierno, y que está respaldado por la disponibilidad de reglamentos publicados acerca
de la verificación a partir de fuente primaria; más la licencia otorgada por el gobierno, o equivalente,
como puede ser un registro, y el otorgamiento de una condición específica (por ejemplo, consultor,
especialista, entre otros) son parámetros aceptables. Como todos los procesos de verificación realizados
por terceros, es importante verificar que esa parte (por ejemplo, un organismo gubernamental)
implementa el proceso de verificación como se lo describe en las políticas o reglamentos y que el proceso
cumpla con las expectativas descritas en estos estándares.
237
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2) Otra situación aceptable y aplicable a todos los hospitales es la de un hospital afiliado que ya realizó la
verificación en fuente primaria del profesional médico solicitante. Esta situación es válida solamente en
la medida en que el hospital afiliado cuente con una acreditación de la Joint Commission International
(JCI) vigente con “cumplimiento pleno” de sus procesos de verificación, los cuales que se encuentran
en SQE.9.1, ME 1 y 2 (SQE.9, ME 3, en la 4ta edición de los estándares hospitalarios de la JCI).
Cumplimiento pleno significa que el Informe de Hallazgos de la Evaluación Oficial indica que todos los
elementos medibles se cumplen por completo, o que cualquier elemento medible que no se cumplía o
que se cumplía parcialmente y que fue necesario abordar mediante las acciones del Plan de Mejora
Estratégica (SIP) se ha abordado y ahora se encuentran en cumplimiento pleno.
3) Otra situación aplicable a todos los hospitales se da con las verificaciones de las credenciales por parte
de terceros. Las credenciales son verificadas por un tercero independiente, como puede serlo un
organismo designado oficial, gubernamental o no, en la medida en que se apliquen las siguientes
condiciones: Cualquier hospital que basa sus decisiones, en parte, en información de un organismo
designado oficial, gubernamental o no, debe confiar en la completitud, exactitud y pertinencia de esa
información. Para alcanzar este nivel de confianza en la información, el hospital debe evaluar al
organismo que brinda la información inicial y hacerlo periódicamente, en etapas subsiguientes para
asegurarse de que los estándares de JCI se siguen cumpliendo.
Es importante comprender el proceso para emitir algunas credenciales. Por ejemplo, si el organismo
gubernamental que emite la licencia para ejercer basa su decisión en alguna o todas de las siguientes
situaciones: verificación de formación, una evaluación de competencia, capacitación por parte de una
asociación de especialidades médicas, o membresía y pago de tarifas. Además, si la admisión a un programa de
capacitación de especialidad se basa en la verificación de formación y experiencia a la fecha, el hospital no
necesita verificar la educación nuevamente. El proceso empleado por el organismo gubernamental es
registrado por el hospital. Si el hospital no tiene conocimiento directo del proceso empleado por el organismo
para verificar la capacitación, o si nunca tuvo la oportunidad de verificar que el organismo lleva a cabo el
proceso tal como se lo describe, entonces tendrá que realizar su propia verificación. (También consulte SQE.13,
ME 3 y SQE.15, ME 3)
Excepción a SQE.9.1, ME 1, únicamente para evaluaciones iniciales. La verificación a partir de fuente
primaria se requiere para profesionales sanitarios nuevos que se unieron al personal médico dentro de los doce
(12) meses previos a la evaluación para la acreditación de JCI. Todo otro profesional sanitario debe haber
completado la verificación a partir de fuente primaria dentro de los doce meses a partir de la evaluación inicial.
Este proceso se lleva a cabo a lo largo del período de doce meses posterior a la evaluación de acuerdo con un
plan que pone como prioridad la verificación de las credenciales del personal sanitario activo que brinda
servicios de alto riesgo.
Nota: Esta excepción rige solo en cuanto a la verificación de credenciales. Todos los miembros del personal
médico deberán reunir sus credenciales para que sean revisadas y para que se les concedan los privilegios
correspondientes. No hay “inclusión gradual” a este proceso.
Asignación
Asignación es el proceso de revisión de las credenciales de un solicitante inicial para decidir si este se encuentra
capacitado para prestar los servicios de atención que necesitan los pacientes del hospital y que el hospital
puede respaldar con el personal calificado y la capacidad técnica. Para solicitantes iniciales, la información que
se revisa es principalmente de fuentes externas. La política del hospital identifica las personas o los
mecanismos responsables de esta revisión, cualquier criterio que se use para la toma de decisiones, y cómo se
registrarán estas últimas. La política del hospital identifica el proceso de designación de profesionales sanitarios
independientes para casos de emergencia o por un período de tiempo determinado. Para estas personas, la
designación y la identificación de privilegios no se lleva a cabo hasta que se haya, al menos, verificado la
licencia.
Reasignación
Reasignación es el proceso de revisar el expediente del miembro del personal médico para verificar
si su licencia continúa;
que el miembro del personal médico no está comprometido por medidas disciplinarias de entidades
relacionadas con licencias y certificaciones;
238
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
que el expediente contiene suficiente documentación para otorgarle privilegios o tareas nuevas o
ampliadas en el hospital; y
y que el miembro del personal médico es física y mentalmente capaz de proporcionar atención y
tratamiento a los pacientes, sin supervisión.
La información para esta revisión se obtiene por medio de fuentes internas y externas. Cuando un
departamento/servicio médico (por ejemplo, un servicio de subespecialidad) no tiene director/líder, hay una
política del hospital que identifica quién realizará la revisión de los profesionales de ese departamento/servicio.
El expediente de credencial de un miembro del personal médico debe ser una fuente dinámica de información
y debe estar bajo revisión constante. Por ejemplo, cuando un miembro del personal médico presenta un título
de grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas
credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento
centinela relacionado con un miembro del personal médico y emite sanciones, esta información se debe usar
en forma inmediata para reevaluar los privilegios clínicos del miembro del personal médico. Para garantizar
que los expedientes del personal médico contengan información completa y exacta, cada tres años se revisan
los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que
ninguna medida fue necesaria, y continúa la designación de la persona como miembro del personal médico.
La membresía de personal médico puede no ser otorgada si el hospital no cuenta con la tecnología médica
especial o con el personal necesario para cubrir las necesidades de la práctica profesional que la persona presta.
Por ejemplo, puede que no se le otorgue la membresía de personal médico a un nefrólogo que suministra
servicios de diálisis si el hospital no brinda dichos servicios.
Por último, cuando la licencia/registro de un solicitante se verificó con la fuente emisora, pero otros
documentos —como, por ejemplo, los que acreditan educación y capacitación— aún no se verificaron, se
puede otorgar igualmente la membresía de personal médico, y se pueden identificar los privilegios para el
solicitante. No obstante, puede que estas personas no ejerzan en forma independiente hasta que todas las
credenciales se hayan verificado. Dicha supervisión se define claramente en la política del hospital, en cuanto
al nivel, las condiciones y la duración. (También consulte SQE.1.1, SQE.3, y SQE.5)
239
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar SQE.10
El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidencia para autorizar a los
miembros del personal médico a ingresar y tratar pacientes y/o brindarles otros servicios clínicos coherentes
con su capacitación.
Intención de SQE.10
La determinación de la competencia clínica actual de un miembro del personal médico y la toma de una
decisión acerca de qué servicios clínicos estará autorizado a realizar, lo que usualmente se denomina privilegios,
es la determinación más crítica que un hospital tomará para proteger la seguridad de los pacientes e
incrementar la calidad de sus servicios clínicos.
Las consideraciones para la determinación de privilegios clínicos en la asignación inicial incluyen lo siguiente:
Las decisiones en relación a la competencia clínica del profesional sanitario, y, en consecuencia, los
privilegios clínicos que se le asignarán, se basan fundamentalmente en información y documentación
recibida que no proviene del hospital. Las fuentes pueden incluir programas de educación en
especialidades, cartas de recomendación de designaciones previas como profesional médico y/o cartas
de recomendación de colegas, y cualquier otra información de calidad que pueda ser comunicada al
hospital. En general, estas fuentes de información, que no son las de instituciones educativas donde se
dictan programas de especialidades médicas, no se verifican a partir de la fuente a menos que así lo
requiera la política del hospital. Aunque estas fuentes externas pueden no dar evidencia clara u objetiva
de la competencia clínica actual, al menos identifican las áreas de supuesta competencia. La revisión de
la práctica profesional continua (consulte SQE.11) validará estas áreas de supuesta competencia.
No hay un modo mejor de delinear aquellas actividades clínicas que el miembro del personal médico
tendrá el privilegio de realizar. Los programas de capacitación en una especialidad pueden identificar y
enumerar las competencias generales de esa especialidad en áreas de diagnóstico y tratamiento, y el
hospital puede asignar privilegios para diagnosticar y tratar pacientes en esas áreas de competencia de
la especialidad. Otras organizaciones pueden optar por enumerar en detalle cada tipo de paciente y
procedimiento de tratamiento. (También consulte AOP.1, ME 3; ASC.3.1; MMU.4.2; y MMU.6)
Dentro de cada área de especialidad el proceso de determinación de privilegios es uniforme, no
obstante, este proceso puede no ser el mismo para todas las áreas de especialidad. En consecuencia,
los privilegios serán diferentes para los cirujanos generales, pediatras, odontólogos o radiólogos, por
ejemplo; de todos modos, dentro de cada uno de estos grupos, el proceso de determinación de
privilegios será estandarizado. Para médicos de familia, profesionales sanitarios de atención primaria, y
240
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
otros profesionales que brindan cualquier tipo de medicina general, obstetricia, pediatría, y otros
servicios, la determinación de privilegios identifica los servicios “de especialidad” que pueden brindar.
La decisión de cómo se determinan los privilegios clínicos en un área de especialidad está relacionada
con otros procesos, que incluyen
o la selección por parte de los líderes de departamento/servicio de qué procesos se monitorizarán
mediante la información reunida (consulte GLD.11.1 y SQE.1.1);
o el uso de esa información en el proceso continuo de evaluación y monitorización del personal
médico del departamento/servicio (consulte SQE.11); y
o el uso de la información de monitorización en el proceso de reasignación y la renovación de
privilegios (consulte SQE.12).
Además de los privilegios asignados en relación a la educación y capacitación de la persona, el hospital
identifica áreas de alto riesgo, tales como la administración de agentes quimioterapéuticos, otras clases
de drogas, o procedimientos de alto riesgo para los cuales a los miembros del personal médico se les
asignan o deniegan tales privilegios. Los procedimientos, drogas u otros servicios de alto riesgo son
identificados por cada área de especialidad y se evidencian en el proceso de determinación de
privilegios. Por último, algunos procedimientos pueden ser de alto riesgo por la instrumentación que
utilizan, tal es el caso de la tecnología robótica y computarizada, o bien la tecnología operada en forma
remota para cirugías o terapias. Asimismo, los dispositivos médicos implantables requieren de ciertas
destrezas para su implantación, calibración y monitorización, para lo cual se deben asignar privilegios
específicos. (También consulte ASC.7.4)
Además, no se asignan privilegios si el hospital no tiene la tecnología médica especial o el personal
necesario para que se pueda ejercer ese privilegio. Por ejemplo, a un nefrólogo con competencia para
realizar diálisis, o a un cardiólogo con competencia para insertar stents, no se les asignará el privilegio
de estos procedimientos si el hospital no brinda dichos servicios.
Por último, cuando la licencia/registro de un solicitante se verificó a partir de la fuente emisora, pero
otros documentos — como los que acreditan formación y capacitación— aún no se verificaron, se
pueden identificar igualmente los privilegios para el solicitante. No obstante, este solicitante puede no
estar autorizado para ejercer en forma independiente hasta que se hayan verificado todas las
credenciales mediante el proceso descrito más arriba. Dicha supervisión se define claramente en la
política del hospital, en cuanto al nivel, las condiciones y la duración.
Nota: Cuando un miembro del personal médico también tiene responsabilidades administrativas, como jefe o
director de un departamento clínico, administrador del hospital, u otro puesto similar, las responsabilidades
para este puesto están identificadas en la descripción del puesto (Consulte SQE.1.1). La política del hospital
identifica la verificación a partir de fuente primaria de las credenciales presentadas que son compatibles con
este puesto administrativo.
El proceso de determinación de privilegios
a) es estandarizado, objetivo y basado en la evidencia;
b) se registra en las políticas hospitalarias;
c) es activo y continuo debido a que las credenciales de los miembros del personal médico cambian:
d) se sigue para todas las clases de miembros del personal médico; y
e) permiten demostrar cómo se emplea eficazmente el procedimiento.
Los privilegios clínicos de todos los miembros del personal médico se ponen a disposición mediante copia
impresa, copia electrónica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital donde miembro
del personal médico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones, departamento de emergencias) . Se
provee al miembro del personal médico de una copia de sus privilegios clínicos. Cuando los privilegios clínicos
de un miembro del personal médico cambian, se comunica la información actualizada. (También consulte
GLD.6.2 y SQE.3)
241
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. Los privilegios clínicos de todos los miembros del personal médico se ponen a disposición mediante
copia impresa, copia electrónica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital
donde miembro del personal médico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones,
departamento de emergencias) .
3. Cada miembro del personal médico provee solo aquellos servicios que le han sido asignados
específicamente por el hospital.
Estándar SQE.11
El hospital emplea un proceso continuo y estandarizado para evaluar la calidad y seguridad de la atención que
cada miembro del personal médico brinda a los pacientes.
Intención de SQE.11
Las explicaciones de los términos y expectativas que se encuentran en estos estándares son las siguientes:
Monitorización y evaluación continua
La monitorización y evaluación continua forman parte del proceso de acumulación y análisis continuo de la
información acerca de las conductas, el crecimiento profesional y los resultados clínicos de los miembros del
personal médico. El líder del departamento/servicio es responsable de integrar la información acerca de los
profesionales médicos y de tomar las medidas adecuadas. Las medidas inmediatas pueden ser aconsejar al
miembro del personal, ponerlo bajo supervisión, limitar los privilegios, u otras medidas con el fin de limitar los
riesgos a los pacientes y mejorar la calidad y seguridad de la atención a los pacientes. Las acciones a más largo
plazo incluyen la síntesis de la información para una recomendación de membresía continua como personal
médico y privilegios clínicos. Este proceso tiene lugar al menos cada tres años. Otras medidas pueden ser dar a
conocer a otros miembros del personal médico las conductas y resultados clínicos que la información del
miembro del personal médico pone en evidencia y que puede servir como parámetro de comparación.
La evaluación y monitorización continuas de los miembros del personal médico proporcionan información
crítica para el mantenimiento de sus membresías y para la asignación de privilegios clínicos. (También consulte
SQE.9 hasta SQE.9.2) A pesar de que se requieren ciclos de tres años para renovar la membresía de personal
médico y privilegios clínicos, está previsto que el proceso sea continuo y dinámico. Pueden producirse
incidentes de calidad y seguridad del paciente de importancia crítica si cuestiones relativas al desempeño
clínico de un miembro del personal médico no se comunican y se resuelven cuando surgen.
El proceso de monitorización y evaluación continua tiene como objetivo
mejorar las prácticas individuales, porque estas se relacionan con la atención segura y de alta calidad de
los pacientes;
proporcionar las bases para reducir la variación dentro de un departamento/servicio a través de
comparaciones entre colegas y el desarrollo de guías de práctica y protocolos clínicos; y
proporcionar las bases para mejorar los resultados de todo el departamento/servicio a través de
comparaciones con prácticas de referencia externas e investigaciones publicadas y resultados clínicos.
La evaluación y monitorización continuas de los miembros del personal médico incluyen tres áreas generales:
conductas, crecimiento profesional y resultados clínicos.
Conductas
Los miembros del personal médico son modelos y mentores para la creación de una cultura de seguridad en
un hospital. Una cultura de seguridad se caracteriza por la participación plena de todo el personal, sin temor de
marginalización o represalia. Las culturas de seguridad también incluyen el respeto entre grupos de
242
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
profesionales en los cuales las conductas irrespetuosas no tienen lugar. Los comentarios del personal a través
de encuestas y otros mecanismos pueden dar forma a las conductas deseadas y ser el soporte para los modelos
de profesionales médicos.
Una evaluación de conductas puede incluir
la evaluación de si un miembro del personal médico comprende y apoya el código de conducta del
hospital y la identificación de conductas aceptables e inaceptables;
la ausencia de conductas informadas por los miembros del personal médico que sean identificadas
como inaceptables; y
la recolección, análisis o utilización de la información y datos de las encuestas del personal y otras
fuentes acerca de la cultura de seguridad en el hospital.
El proceso continuo de monitorización y evaluación debe indicar, como parte de la revisión, los desafíos y
logros relevantes de los miembros del personal médico en cuanto a sus esfuerzos para ser participantes plenos
en una cultura de seguridad justa.
Crecimiento profesional
Los profesionales médicos crecen y maduran a medida que las organizaciones en las que ejercen evolucionan,
al introducir grupos nuevos de pacientes, tecnologías y ciencia médica. Cada miembro del personal médico, en
distinta medida, reflejará su crecimiento y mejora en las siguientes dimensiones importantes del cuidado de la
salud y la práctica profesional:
La atención a los pacientes, que incluye proporcionar al paciente una atención compasiva, adecuada y
efectiva para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y su tratamiento, y el cuidado a
enfermos terminales. (Las medidas posibles incluyen la frecuencia de servicios preventivos e informes
de pacientes y familiares.) (También consulte PFR.3)
El conocimiento médico/clínico, que incluye el conocimiento de ciencias biomédicas, clínicas,
epidemiológicas y socio-conductuales establecidas y en desarrollo, así como también la aplicación del
conocimiento para la atención de los pacientes y la educación de las demás personas involucradas en
su atención. (Las medidas posibles incluyen la aplicación de guías de práctica clínica, como la
adaptación y revisión de guías, y la participación en conferencias profesionales y publicaciones.)
(También consulte GLD.11.2)
El aprendizaje y el perfeccionamiento basados en la práctica, que incluyen el empleo de evidencia y
métodos científicos para investigar, evaluar y perfeccionar continuamente la atención a los pacientes
en función de la autoevaluación y el aprendizaje a largo plazo. (Ejemplos de medidas posibles
incluyen la búsqueda e investigación clínica de iniciativa propia, la adquisición de privilegios clínicos
nuevos basados en el estudio y la adquisición de habilidades nuevas, y la participación plena en el
cumplimiento de los requisitos de la especialidad profesional o de los requisitos de formación
educación permanente que implica la licencia).
Las capacidades de comunicación y las capacidades interpersonales, que incluyen la creación y el
sostenimiento de un intercambio efectivo de información y colaboración con los pacientes, sus
familias, y otros miembros de equipos de atención de la salud. (Ejemplos de medidas posibles
incluyen la participación en rondas de docencia, grupos de consulta, liderazgo de equipos, y
comentarios de pacientes y familiares).
El profesionalismo, que incluye el compromiso para el desarrollo profesional continuo, la práctica
ética, y la comprensión y sensibilidad frente a la diversidad, y una actitud responsable hacia los
pacientes, su profesión y la sociedad de la que forman parte. (Ejemplos de medidas posibles incluyen
un líder de opinión entre los profesionales médicos acerca de temas clínicos y profesionales, el servicio
en un panel de ética o discusión de asuntos éticos, el mantenimiento de los cronogramas programados,
y la participación en la comunidad).
Las prácticas basadas en sistemas, que incluyen la conciencia de contextos más amplios y la adecuación
a estos, los sistemas de atención de la salud, así como también la habilidad de recurrir eficazmente a
otros recursos en el sistema para proporcionar una atención de la salud óptima. (Ejemplos de
medidas posibles incluyen la comprensión del significado de los sistemas empleados frecuentemente
243
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
en todo el hospital, como el sistema de medicación y la conciencia de las implicancias del uso excesivo,
insuficiente o inadecuado de los sistemas).
La administración de los recursos, que incluye la comprensión de la necesidad de administración de
recursos y la prestación de una atención orientada al control de costos, que implique evitar el uso
excesivo e inadecuado de pruebas de diagnóstico y terapias que no benefician la atención del paciente
pero que suman costos a la atención de la salud. (Ejemplos de medidas potenciales incluyen la
participación en decisiones de compras clave dentro de cada área de práctica, la participación en los
esfuerzos por comprender el uso apropiado de los recursos y la conciencia del costo para los pacientes
y para quienes afrontan los gastos de los servicios que se prestan). (También consulte GLD.7)
El proceso continuo de monitorización y evaluación debe reconocer, como parte del proceso de revisión, las
áreas relevantes de logros y mejora potencial de los miembros del personal médico en estas áreas de
crecimiento profesional.
Resultados clínicos
El proceso continuo de monitorización y evaluación de un miembro del personal médico revisa la información
compartida por todos los miembros del personal médico, así como también la información específica
relacionada con los privilegios clínicos del miembro y los servicios proporcionados por su especialidad.
Fuentes de datos de cada sector del hospital Los hospitales recopilan una variedad de datos para su uso en
la gestión; por ejemplo, informar a las autoridades de la salud para apoyar la asignación de recursos o el pago
de servicios. Para ser de utilidad en la evaluación continua de un miembro del personal médico, dichos datos
del hospital
deben recopilarse de modo tal que cada profesional sanitario pueda ser identificado fácilmente;
deben relacionarse con la práctica clínica del miembro individual del personal médico y
pueden considerarse como parámetro de comparación referencia interno o externo para comprender
los patrones individuales de los profesionales sanitarios.
Ejemplos de dichas posibles fuentes de datos incluyen el tiempo de trabajo en el hospital, la frecuencia de las
pruebas de diagnóstico, el uso de sangre y ciertas drogas, entre otras.
Fuentes de datos específicas para cada departamento Los datos también se recopilan a nivel de cada
departamento/servicio. El líder de departamento/servicio fija las prioridades de medición en el departamento
por razones de monitorización y también de mejora. Las medidas son específicas para los servicios que se
brindan y para los privilegios clínicos de cada miembro del personal médico dentro del departamento. Al igual
que con los datos a nivel de cada sector del hospital, para que sean de utilidad en la evaluación continua de
cada departamento/servicio, los datos
deben recopilarse de manera que cada profesional sanitario pueda ser identificado fácilmente;
deben relacionarse con la práctica clínica del miembro individual del personal médico y
pueden considerarse como parámetro de comparación dentro del departamento/servicio y/o externo
para comprender los patrones individuales de los profesionales sanitarios.
Ejemplos de estos datos posibles del departamento/servicio incluyen la frecuencia de procedimientos clínicos
realizados, complicaciones, resultados, y el uso de recursos como médicos consultores, entre otros.
Asimismo, es importante mencionar que no está previsto que todos los departamentos/servicios tengan la
capacidad o la necesidad de monitorizar todos los privilegios enumerados para cada profesional sanitario.
Resulta más viable reunir los datos por servicios claves o considerando algún aspecto de los servicios clave a
nivel del departamento para el cual todos o la mayor parte de los miembros del personal del
departamento/servicio tienen privilegios.
Por lo tanto, no hay un solo grupo de datos que resulte suficiente para monitorizar y evaluar a todos los
miembros del personal médico. La elección de los datos, la frecuencia de la monitorización y del análisis, y el
uso real de los datos y la documentación en el expediente del miembro del personal médico son específicos
para el departamento/servicio, la profesión relevante y los privilegios del profesional médico. La
monitorización y evaluación de los miembros del personal médico está respaldada por una variedad de fuentes
de información, que incluye registros electrónicos y en papel, observaciones e interacciones con pares.
244
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
Un paso final importante es plantearse esta pregunta: “¿Cómo le va a este profesional sanitario comparado con
otros colegas dentro de su departamento y en comparación con colegas profesionales en otros hospitales,
regiones o países?” La comparación interna se realiza fundamentalmente para reducir la variación en la
práctica y los resultados dentro del departamento y para conocer las mejores prácticas dentro del
departamento. La comparación externa se realiza para asegurar que el hospital obtenga las mejores prácticas
dentro de cada profesión. Cada departamento tendrá conocimiento de aquellas bases de datos profesionales,
guías de práctica clínica, y fuentes de literatura científica que describen aquellas prácticas de referencia
convenientes. Por ejemplo, los registros de oncología pueden ser útiles, o los datos provistos por
profesionales sanitarios que trabajen en la misma área científica (guías de práctica clínica). De la misma
manera, una asociación quirúrgica nacional o internacional puede reunir datos acerca de resultados o
complicaciones.
En resumen, el proceso continuo de monitorización y evaluación de los miembros del personal médico
está estandarizado por tipo de miembro del personal médico y/o por departamento o unidad de
servicios clínicos;
emplea los datos de monitorización e información para comparaciones internas, para reducir la
variación entre conductas, crecimiento profesional y resultados clínicos;
emplea los datos de monitorización e información para comparaciones externas con mejores prácticas
disponibles, objetivas y basadas en la evidencia o fuentes de referencia de datos de resultados clínicos e
información;
es realizada por el jefe de departamento o servicio, directores médicos, o por personal del cuerpo de
revisión del personal médico;
incluye la monitorización y evaluación del personal médico de alto nivel y de los jefes de departamento
por medio de un profesional adecuado (también consulte GLD.11.1, ME 1); y
proporciona información que se registrará en el expediente del miembro del personal médico y que
incluye los resultados de las revisiones, las acciones que se realizaron y el impacto de esas acciones en
los privilegios (si corresponde).
Por último, dado que el proceso de monitorización y evaluación de los miembros del personal médico
pretende ser continuo, y dado que la información y los datos pueden acumularse de forma continua, es
necesario revisar la política del hospital al menos una vez al año. La revisión es realizada por el jefe de
departamento o servicio, un director médico, o un cuerpo de revisión del personal médico. Los hallazgos,
conclusiones y las acciones realizadas o recomendadas se registran en el expediente del miembro del personal
médico. Cuando los hallazgos afectan la asignación o los privilegios del miembro del personal médico, existe
un procedimiento para actuar en relación a los hallazgos. Dichas actuaciones inmediatas “por motivo
justificado” se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios clínicos.
Se envía una notificación a los ámbitos en los que el profesional presta servicios. (También consulte QPS.4 y
SQE.3)
245
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
médico. Los resultados, conclusiones y cualquier acción que se determina en función de la revisión se
registran en el expediente de credenciales del miembro del personal médico y en otros expedientes
relevantes.
5. Cuando los hallazgos afectan la asignación o los privilegios del miembro del personal médico, existe
un procedimiento para actuar en relación a tales hallazgos, y dichas actuaciones “por motivo
justificado” se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios
clínicos. Se envía una notificación a los ámbitos en los que el profesional presta servicios.
Estándar SQE.12
Al menos cada tres años, el hospital determina, a partir de la evaluación y monitorización continua de cada
miembro del personal médico, si su membresía y privilegios clínicos continuarán con o sin modificaciones.
Intención de SQE.12
Las explicaciones de los términos y expectativas que se encuentran en estos estándares son las siguientes:
Reasignación
Reasignación es el proceso de revisar, al menos cada tres años, el expediente del miembro del personal médico
para verificar
si su licencia continúa;
que el miembro del personal médico no está comprometido por medidas disciplinarias de entidades
relacionadas con licencias y certificaciones;
que el expediente contiene suficiente documentación para otorgarle privilegios o tareas nuevas o
ampliadas en el hospital; y
y que el miembro del personal médico es física y mentalmente capaz de proporcionar atención y
tratamiento a los pacientes, sin supervisión.
La información que se reúne para esta revisión proviene de la evaluación y monitorización interna continua del
miembro del personal médico, así como también de fuentes externas, como organizaciones regulatorias o
profesionales o agencias. La política del hospital identifica a la persona, como por ejemplo, el líder de un
servicio de especialidad, o al mecanismo, como una oficina de personal médico cuando el líder de
departamento/servicio no se encuentra presente o no es responsable de esta revisión, e identifica además
todos los criterios empleados para tomar decisiones y la forma en que tales decisiones serán registradas. El
expediente de credencial de un miembro del personal médico debe ser una fuente de información dinámica y
debe estar en constante revisión. Por ejemplo, cuando un miembro del personal médico presenta un título de
grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas
credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento
centinela relacionado con un miembro del personal médico y emite sanciones, esta información se debe usar
en forma inmediata para reevaluar los privilegios clínicos del miembro del personal médico. Para garantizar
que los expedientes del personal médico contengan información completa y exacta, cada tres años se revisan
los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que
ninguna medida fue necesaria, y continúa la designación de la persona como miembro del personal médico.
Las consideraciones para la determinación de privilegios clínicos en la reasignación incluyen lo siguiente:
A los miembros del personal médico se les pueden asignar privilegios adicionales en función de una
formación y capacitación avanzadas. La formación y capacitación se verifican a partir de la fuente que
proporciona tal formación o capacitación o que emite la credencial. El ejercicio pleno de los privilegios
que se hayan agregado se puede demorar hasta que el proceso de verificación se haya completado o
246
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
cuando hay un período requerido de práctica supervisada previo a la asignación del privilegio nuevo
para su ejercicio sin restricciones; por ejemplo, un número requerido de casos supervisados de cirugía
robótica.
Los privilegios del personal médico pueden continuar, limitarse, reducirse, o terminarse en función de
o los resultados del proceso continuo de revisión de las prácticas profesionales (consulte SQE.11);
o las limitaciones aplicadas a los privilegios de la persona por un profesional externo, organismo
gubernamental o agencia regulatoria;
o los hallazgos del hospital de una evaluación de un evento centinela o de otro evento;
o la salud del profesional sanitario; o
o la solicitud del profesional sanitario. (También consulte SQE.3 y SQE.10)
Personal de enfermería
Estándar SQE.13
El hospital cuenta con un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales del personal de
enfermería (licencia, formación, capacitación y experiencia).
Intención de SQE.13
El hospital necesita asegurarse de que cuenta con personal de enfermería capacitado acorde con su misión, sus
recursos y las necesidades de los pacientes. El personal de enfermería es responsable de proporcionar atención
directa a los pacientes. Además, el servicio de enfermería contribuye a los resultados globales de los pacientes.
El hospital debe asegurarse de que los enfermeros estén capacitados para proporcionar servicio de enfermería
y debe especificar los tipos de atención que se les permite proporcionar si no lo especifican las leyes o
reglamentaciones vigentes. El hospital asegura que cada enfermero está capacitado para proporcionar atención
segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante
la comprensión de las leyes y regulaciones aplicables a enfermeros y el ejercicio de la enfermería;
la reunión de todas las credenciales disponibles de cada enfermero, que incluyen al menos
o comprobantes de su formación/capacitación;
o comprobante de licencia vigente;
o evidencia de competencia vigente a través de información de otras fuentes donde el enfermero
estuvo empleado; y
o cartas de recomendación y/u otra información que la organización pudiera requerir, como
historial de salud, fotos, entre otras; y
247
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
verificación de la información esencial, como registro o licencia vigente, especialmente cuando dichos
documentos son renovados periódicamente, y cualquier certificación y comprobante de finalización de
ciclos de formación especializada o avanzada.
El hospital necesita hacer todos los esfuerzos para verificar la información esencial, incluso cuando la
formación haya tenido lugar en otro país y hace un tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros,
confirmación telefónica registrada de la fuente, confirmación por escrito y de terceros, tales como una entidad
oficial gubernamental o no gubernamental designada a tal efecto. Las situaciones descritas para los
profesionales médicos en la intención de SQE.9 se consideran sustitutos aceptables para una organización que
verifica las credenciales de enfermeros a partir de la fuente primaria.
El cumplimiento de los estándares requiere la verificación a partir de fuente primaria para
solicitantes a enfermeros nuevos que comienzan a trabajar 12 meses antes de la evaluación para la
acreditación inicial; y
enfermeros empleados actualmente durante un período de 12 meses posteriores a la evaluación inicial.
Esto se consigue de acuerdo con un plan que prioriza la verificación de credenciales de enfermeros
que proporcionan servicios de alto riesgo, tales como servicios en el quirófano, el departamento de
emergencias o la unidad de terapia intensiva.
Cuando no es posible la verificación, por ejemplo, cuando se pierden los registros debido a un desastre
natural, esto queda registrado.
El hospital tiene un proceso que asegura que las credenciales de cada enfermero contratado también se han
reunido, verificado y revisado para asegurar su competencia clínica actual en forma previa a la asignación. El
hospital reúne y mantiene un expediente de las credenciales de cada enfermero. Los expedientes contienen
licencias vigentes cuando las regulaciones requieren renovación periódica. Hay documentación de capacitación
relacionada con cualquier otra competencia. (También consulte SQE.5)
Estándar SQE.14
El hospital tiene un proceso estandarizado para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clínico en función de las credenciales del miembro del personal de enfermería y de
cualquier requisito regulatorio.
Estándar SQE.14.1
El hospital tiene un proceso estandarizado para la participación del personal de enfermería en las actividades
de mejora de la calidad del hospital, que incluye la evaluación del desempeño individual siempre que se lo
indique.
248
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
Estándar SQE.15
El hospital tiene un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales de otros profesionales
sanitarios que integran el personal (licencia, formación, capacitación y experiencia).
Intención de SQE.15
Los hospitales emplean a diversos profesionales sanitarios a los que pueden autorizar para prestar atención y
servicios a sus pacientes o a los que pueden autorizar para participar en procesos de la atención de pacientes
hospitalizados. Por ejemplo, estos profesionales incluyen enfermeras obstétricas, asistentes de cirugía,
especialistas en atención de emergencias médicas, farmacéuticos y técnicos en farmacia. En algunos países o
culturas, este grupo también incluye a los curanderos tradicionales u otras personas con capacidades similares
que proporcionan servicios alternativos o servicios que complementan las prácticas médicas tradicionales (por
ejemplo, acupuntura, medicina naturalista). A menudo, estas personas en realidad no ejercen dentro del
hospital, sino que recurren al hospital o bien proporcionan atención continua o de seguimiento a los pacientes
dentro de la comunidad. Muchos de estos profesionales completan programas de capacitación formales y
reciben licencias o certificados o están registrados con las autoridades locales o nacionales. Otros pueden
249
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
haber completado programas menos formales como aprendices u pueden haber realizado otras experiencias
supervisadas.
El hospital es responsable de reunir y verificar las credenciales de estos otros profesionales de la salud
autorizados a trabajar o ejercer en el hospital. El hospital debe asegurarse de que otros profesionales de la
salud miembros del personal se encuentren capacitados para proporcionar atención sanitaria y tratamientos y
deben especificar los tipos de atención y tratamiento que se les permite proporcionar si no los especifican las
leyes o reglamentos. El hospital asegura que estos otros profesionales sanitarios están capacitados para
proporcionar atención segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante
la comprensión de las leyes y regulaciones aplicables a dichos profesionales sanitarios;
la reunión de todas las credenciales disponibles para cada persona, que incluye al menos comprobantes
de formación y capacitación, comprobantes de licencia o certificación vigente cuando se lo requiera; y
verificación de esta información esencial, como, por ejemplo, registro, licencia o certificación vigente.
El hospital necesita hacer todos los esfuerzos necesarios para verificar la información esencial relativa a las
responsabilidades previstas para esa persona, incluso cuando la formación tuvo lugar en otro país y hace un
tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros, confirmación telefónica registrada de la fuente,
confirmación por escrito y de terceros, tales como una entidad oficial gubernamental o no gubernamental
designada a tal efecto.
Las situaciones descritas para los profesionales médicos en la intención de SQE.9 se consideran sustitutos
aceptables para un hospital que verifica a partir de la fuente primaria las credenciales de otros profesionales
médicos.
El cumplimiento de los estándares requiere la verificación a partir de fuente primaria para
los solicitantes nuevos, comenzando cuatro meses antes de la evaluación para la acreditación inicial; y
los profesionales sanitarios actualmente empleados, durante un período de tres años posterior a la
evaluación.
Cuando no se requiere un proceso de educación formal, licencia o proceso de registro u otra credencial o
comprobante de aptitud, se esto registra en el expediente de la persona., Cuando no es posible la verificación,
como cuando se pierden los registros como consecuencia de un desastre natural , esto se registra en el
expediente de la persona. El hospital reúne y mantiene un expediente de las credenciales de cada profesional
sanitario. Los expedientes contienen licencias o registros vigentes cuando las regulaciones requieren
renovación periódica. (También consulte SQE.5)
Estándar SQE.16
El hospital tiene un proceso uniforme para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clínico basadas en las credenciales de otros profesionales sanitarios miembros del
personal y en cualquier otro requisito regulatorio.
250
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
Estándar SQE.16.1
El hospital cuenta con un proceso uniforme para la participación de otros profesionales sanitarios miembros
del personal en las actividades de mejora de la calidad del hospital.
Referencias
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Prevention. Prevention and control of influenza: Health Care Setting. Sentinel Event Alert N.° 45. 3 de
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in a public hospital. J Clin Nurs. Marzo de 2013;22(5–
6):798–805.
251
Gestión de la
información (MOI)*
253
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Gestión de la información
Estándar MOI.1
El hospital planifica y diseña procesos de gestión de la información para satisfacer la necesidad de información
interna y externa.
Intención de MOI.1
La información se genera y se usa durante la atención al paciente y para gestionar un hospital seguro y
efectivo. La habilidad de captar y proporcionar información requiere planificación efectiva. La planificación
incorpora aportes de una variedad de fuentes, entre las que se incluyen las siguientes:
Los profesionales sanitarios de atención médica
Los directores del hospital y los líderes de departamento/servicio
Los agentes externos al hospital que necesitan o requieren datos o información acerca del
funcionamiento del hospital y de los relativos a la atención sanitaria que se presta
La planificación también incluye la misión del hospital, los servicios proporcionados, los recursos, el acceso a
tecnología asequible, y el apoyo para la comunicación efectiva entre quienes están a cargo de la atención de los
pacientes. La información prioritaria necesita que estas fuentes ejerzan influencia sobre las estrategias de
gestión de la información del hospital y su capacidad para implementar dichas estrategias. Las estrategias
cumplen con las necesidades del hospital en relación al tamaño, la complejidad de los servicios, la
disponibilidad de personal capacitado y otros recursos humanos y técnicos del hospital. Los procesos de
información son integrales e incluyen a todos los departamentos y servicios del hospital. Planificar la gestión
de la información no requiere un programa de información formal escrito pero sí requiere evidencia de un
abordaje planificado que identifique la necesidad de información del hospital. (También consulte ACC.3)
254
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (MOI)*
Estándar MOI.2
Se mantienen la privacidad de la información, la confidencialidad, y la seguridadincluyendo la integridad de
los datos.
Intención de MOI.2
El hospital mantiene la privacidad y la confidencialidad de datos e información y se preocupa especialmente de
la preservación de la confidencialidad de la información y de los datos sensibles. Se intenta lograr un equilibrio
entre la preservación de la confidencialidad y la necesidad de compartir información. El hospital determina el
nivel de privacidad y confidencialidad que se mantiene para diferentes categorías de información (por
ejemplo, la historia clínica del paciente, los datos de investigaciones y los datos acerca de la calidad consulte
PFR.1.3 y GLD.17, ME 3).
Conservar la integridad de los datos es un aspecto importante de la gestión de la información. La información
contenida en una base de datos debe ser precisa de modo de asegurar la confiabilidad de la interpretación de
los resultados que provienen del análisis de esos datos.
Las políticas y procedimientos abordan los procedimientos de seguridad que permiten solo a personal
autorizado el acceso a los datos y a la información. El acceso a diferentes categorías de información se basa en
la necesidad y se define por función y cargo, lo que incluye a estudiantes en entornos académicos. Un proceso
eficaz define
quién tiene acceso a los datos y a la información;
la información a la que la persona tiene acceso;
la obligación del usuario de mantener la confidencialidad de la información;
el proceso de mantener la integridad de los datos; y
el proceso a seguir cuando se violan la confidencialidad, la seguridad o la integridad de los datos.
Nota: Para más información acerca de la confidencialidad de las historias clínicas de los pacientes, consulte
MOI.11.
255
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar MOI.3
El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas, de los datos y de la información.
Intención de MOI.3
El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas y de otros datos e información de los
pacientes. Las historias clínicas de los pacientes y otros datos e información se retienen durante los períodos
que indican las leyes y regulaciones y para respaldar la atención de los pacientes, la gestión, la documentación
legal, la investigación y la educación. La retención de la historia clínica, datos e información es coherente con
la confidencialidad y seguridad de dicha información. Cuando finaliza el período de retención, las historias
clínicas de los pacientes y otros registros, datos e información se destruyen de modo tal que no comprometan
la confidencialidad ni la seguridad.
Estándar MOI.4
El hospital usa códigos de diagnóstico estandarizados, códigos de procedimientos, símbolos, abreviaciones y
definiciones.
Intención de MOI.4
La terminología estandarizada, las definiciones, el vocabulario y las nomenclaturas facilitan la comparación de
datos e información dentro de los hospitales y entre ellos. Además, la estandarización evita fallas en la
comunicación y errores potenciales. El uso uniforme de códigos de diagnóstico y procedimiento respalda la
recolección y el análisis de datos. Las abreviaciones pueden ser problemáticas e inclusive, en oportunidades,
peligrosas, particularmente en el contexto de la prescripción de medicamentos. Además, cuando una
abreviación se emplea para términos médicos múltiples, se pueden plantear confusiones respecto de lo que
quiso decir en realidad el autor y esto puede llevar a errores médicos. Las abreviaciones y símbolos también
son estandarizados e incluyen una lista de “no usar”. Tal estandarización es coherente con los estándares
locales y nacionales reconocidos.
Estándar MOI.5
Las necesidades de datos e información de quienes se encuentran en el hospital o fuera de él se cumplen en
forma puntual en un formato que cumple con las expectativas y la frecuencia deseada de los usuarios.
256
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (MOI)*
Intención de MOI.5
El formato y los métodos para diseminar datos e información para el posible usuario se diseñan para cumplir
con sus expectativas. Las estrategias de diseminación incluyen
brindar solo los datos y la información que el usuario solicita o necesita;
dar formato al informe para facilitar el uso durante el proceso de toma de decisiones;
brindar informes con la frecuencia que el usuario necesita;
conectar fuentes de datos e información; y
proporcionar interpretación o clarificación de datos.
Estándar MOI.6
Los sistemas de tecnología de la información para la salud se evalúan y prueban en forma previa a su
instalación dentro del hospital y se analizan en cuanto a la calidad y la seguridad del paciente luego de la
implementación.
Intención de MOI.6
La tecnología de la información para la salud puede mejorar significativamente la seguridad de los pacientes al
automatizar y reestructurar el trabajo, al brindar una transición constante de información acerca de la salud del
paciente y al ofrecer mecanismos de seguridad que reducen potencialmente los riesgos de error. Por ejemplo,
los errores en la prescripción de medicamentos se pueden reducir ampliamente por medio de la
implementación de un mecanismo computarizado de prescripción y del uso de códigos de barra para la
administración de medicamentos. No obstante, cuando no se analiza y prueba en forma previa a la
implementación, la tecnología de información para la salud puede significar un incremento de los para los
pacientes.
La tecnología de la información para la salud representa una inversión de recursos significativa para un
hospital. Por esta razón, la tecnología se ajusta con cuidado a las necesidades actuales y futuras del hospital y a
sus recursos. Sin embargo, la tecnología nueva puede no integrarse de forma adecuada con los procesos y
tecnologías existentes de un hospital. Los sistemas de tecnología nuevos pueden no tratar todas las áreas de
servicios (por ejemplo, el quirófano o el departamento de emergencias), o puede que no permitan interfaces
con sistemas existentes. En consecuencia, el análisis y las pruebas ayudarán al hospital a evaluar cómo los
procesos existentes y la tecnología se podrían optimizar, cambiar y habilitar mediante tecnología nueva.
La tecnología de la información no funciona en forma independiente. La tecnología de la información para la
salud interactúa con los procesos dentro del hospital, con otras organizaciones externas, y con prestadores de
atención sanitaria internos y externos, así como también con pacientes y familiares. Este nivel complejo de
integración requiere la participación coordinada de partes claves interesadas en la tecnología de la información
para la salud, como el personal clínico y no sanitario, y el personal administrativo, en el proceso de selección
de la implementación y la adopción de tecnología.
Toda o parte de la integración de la tecnología de la información para la salud nueva y existente puede
realizarse por medio de servicios contratados. Para servicios contratados se requiere el mismo nivel de
evaluación y prueba previo y posterior a la implementación. Por otra parte, la supervisión del contrato debe ser
257
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
proporcionada por una persona con conocimiento y experiencia relacionados con la tecnología de la
información para la salud (también consulte GLD.6 y GLD.6.1).
Luego de la implementación de los sistemas de tecnología de información, es importante que el hospital tenga
un proceso para evaluar la capacidad de uso y efectividad de la tecnología. El análisis incluye, entre otros
aspectos, si la tecnología se usa para lo que se diseñó e implementó originalmente, de qué modo se integra con
la tecnología existente, y qué efectos tiene en la mejora de la seguridad de los pacientes, la reducción de
errores, y la mejora en el desempeño del hospital.
Estándar MOI.7
Las historias clínicas y la información están protegidas contra la pérdida, destrucción, manipulación, o el
acceso o el uso no autorizado.
Intención de MOI.7
Las historias clínicas de los pacientes y otros datos e información están seguros y protegidos en todo
momento. Por ejemplo, las historias clínicas de los pacientes que se encuentran activas se conservan en áreas
a las que solo el personal profesional sanitario autorizado puede tener acceso, y se archivan en lugares donde
es poco probable que los dañen el calor, el agua, el fuego u otros agentes. El hospital implementa procesos
para evitar el acceso no autorizado a la información almacenada de forma electrónica. (También consulte
PFR.1.3, ME 3)
Estándar MOI.8
Las personas que toman las decisiones y otros miembros del personal están formados y capacitados en los
principios del uso y gestión de la información.
Intención de MOI.8
Las personas que generan, reúnen, analizan y usan datos e información en el hospital están formadas y
capacitadas para participar efectivamente en el uso y gestión de la información. La educación y la capacitación
les permiten
comprender la seguridad y confidencialidad de los datos y la información;
usar instrumentos de medición, herramientas estadísticas y métodos de análisis de datos;
asistir en la interpretación de datos;
usar los datos y la información para colaborar en la toma de decisiones;
instruir y apoyar la participación de los pacientes y su familia en el proceso de atención; y
258
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (MOI)*
usar las medidas para evaluar y mejorar la atención y los procesos de trabajo.
Las personas se forman y capacitan de acuerdo con sus responsabilidades, la descripción de su puesto de
trabajo, y las necesidades de datos e información.
Los procesos de gestión de la información posibilitan la combinación de información de diversas fuentes y
generan informes para colaborar en la toma de decisiones. En particular, la combinación de información
clínica y administrativa ayuda a los líderes de departamento/servicio a planificar de forma conjunta. Los
procesos de gestión de la información apoyan a los líderes de departamento/servicio con los datos
longitudinales integrados y los datos comparativos. (También consulte SQE.8)
Estándar MOI.9
Los documentos escritos, que incluyen políticas, procedimientos y programas se gestionan de forma uniforme
y coherente.
Intención de MOI.9
Las políticas y procedimientos pretenden proporcionar un conocimiento uniforme acerca de las funciones
clínicas y no clínicas de la organización. Un documento escrito sirve como orientación respecto del modo en
que se desarrollarán y controlarán todas las políticas, procedimientos y programas del hospital. Este
documento guía incluye los siguientes componentes clave:
a) La revisión y aprobación de todos los documentos por parte de una persona autorizada en forma previa
a su emisión
b) El proceso y la frecuencia de revisión y aprobación continua de los documentos
c) Los controles para asegurar que estén disponibles únicamente las versiones vigentes y relevantes de los
documentos
d) Cómo pueden identificarse los cambios en un documento
e) El cuidado de la identidad y la legibilidad del documento
f) Un proceso para la gestión de documentos originados fuera del hospital
g) La retención de documentos obsoletos al menos durante el tiempo que requieren las leyes y
reglamentaciones vigentes, al mismo tiempo asegura que tales documentos no se emplearán por error.
h) La identificación y seguimiento de todos los documentos en circulación
Se implementan estos procesos para desarrollar y mantener políticas, procedimientos y programas.
259
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
3. Los requisitos del documento guía se implementan y evidencian en las políticas, procedimientos y
programas que se encuentran en todo el hospital.
Estándar MOI.9.1
Las políticas, los procedimientos, los planes y otros documentos que guían procesos y prácticas clínicos y no
clínicos coherentes y uniformes están plenamente implementadas.
Intención de MOI.9.1
A través de los estándares de acreditación de este manual, se requieren políticas, procedimientos, planes y
otros documentos (indicados con el ícono ). Estos documentos se exigen porque reducen las variaciones en
los procesos y reducen el riesgo de los mismos. Esto es de particular importancia en los procesos clínicos para
mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.
Un sistema de seguimiento permite que cada documento esté identificado por su título, fecha de emisión,
edición y]/o fecha actual de revisión, número de páginas, quién autorizó la emisión y/o revisión el documento,
y la identificación de la base de datos (si corresponde). El sistema de seguimiento ayuda al personal a ubicar
rápidamente la política necesaria en una determinada situación. Por ejemplo, el personal del departamento de
urgencias puede ubicar rápidamente la política de consentimiento informado cuando un menor sin la
compañía de un adulto necesita un procedimiento quirúrgico.
Existe un proceso que asegura que los miembros del personal han leído y están al tanto de las políticas,
procedimientos y planes relevantes para su tarea. Este proceso puede ser parte de la orientación personal a su
departamento y sus responsabilidades, o puede formar parte de sesiones especiales de capacitación de grupos
o de todo el personal del hospital. Cabe destacar que cuando una política, un procedimiento, o un plan es
relevante para la asignación de una persona, las acciones previstas que se describen en el documento se
evidencian en las acciones de la persona.
Estándar MOI.10
El hospital inicia y mantiene una historia clínica estandarizada de cada paciente examinado o tratado y
determina el contenido, el formato y la ubicación de las entradas de la historia clínica.
Estándar MOI.10.1
La historia clínica contiene información suficiente para identificar al paciente, respaldar el diagnóstico,
justificar el tratamiento y registrar el curso y los resultados del tratamiento.
260
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (MOI)*
Estándar MOI.10.1.1
Las historias clínicas de los pacientes que reciben atención de urgencias incluyen el horario de llegada y de
partida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las
instrucciones de seguimiento.
Intención de MOI.10.1.1
La historia clínica de cada paciente que recibe atención de urgencias incluye el horario de llegada y de partida.
La información se obtiene para todos los pacientes del departamento de urgencias, incluidos aquellos a los que
se les da el alta del hospital y son trasladados a otro centro, o que son ingresados en hospitalización. El horario
de partida puede ser cuando el paciente se va físicamente del departamento para irse a su hogar o a otro
centro, o el horario en el que el paciente es trasladado a otra unidad como paciente hospitalizado. Para los
pacientes que reciben el alta del departamento de emergencias, la historia clínica incluye las conclusiones al
finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las instrucciones para la atención de
seguimiento. (También consulte ACC.1.1, ME 5)
261
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
2. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen las conclusiones al finalizar el
tratamiento.
3. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen el estado del paciente al momento del
alta.
4. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen instrucciones para la atención de
seguimiento.
Estándar MOI.11
El hospital identifica a las personas autorizadas a ingresar datos en los expedientes clínicos de los pacientes.
Estándar MOI.11.1
Cada entrada de datos en una historia clínica de un paciente identifica a su autor y al momento en que se
ingresaron los datos en la historia clínica.
262
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (MOI)*
Estándar MOI.12
Como parte de la monitorización y las actividades de mejora del desempeño, el hospital evalúa regularmente el
contenido y la cumplimentación de las historias clínicas de los pacientes.
Intención de MOI.12
Cada hospital determina el contenido y el formato de las historias clínicas de los pacientes y tiene un proceso
para evaluar el contenido registrado y la cumplimentación de las historias clínicas. Este proceso forma parte de
las actividades de mejora del desempeño del hospital y se lleva a cabo en forma regular. La revisión de las
historias clínicas de los pacientes se basa en una muestra que representa a los profesionales sanitarios y los
tipos de atención prestados. El proceso de revisión lo llevan a cabo los profesionales médicos, el personal de
enfermería y otros profesionales clínicos relevantes que están autorizados a documentar las historias clínicas.
La revisión se centra en determinar si la información de la historia clínica es oportuna, legible y completa,
entre otros aspectos. El contenido de la historia clínica que exigen las leyes o regulaciones está incluido en el
proceso de revisión. El proceso de revisión de las historias clínicas del hospital incluye historias clínicas de
pacientes que están recibiendo atención actualmente así como pacientes dados de alta.
263
Sección IV: Estándares del
Hospital Universitario
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Los estándares de los programas de Educación de Profesionales Médicos (MPE) y de Investigación con
Sujetos Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios se desarrollaron y publicaron por primera vez en
2012 para reconocer el recurso único que representan dichos centros en la formación de profesionales de la
salud y la investigación con sujetos humanos en su comunidad y en su país. Estos estándares también
presentan un marco para incluir la educación médica y la investigación con sujetos humanos en las actividades
tendientes a garantizar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes de los Hospitales Universitarios.
A menos de que se las incluya deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de formación e
investigación, son a menudo componentes que pasan desapercibidos en la monitorización y mejora de la
calidad de la atención a los pacientes.
Estos estándares se dividen en dos capítulos, ya que generalmente la educación médica y la investigación
clínica se organizan y administran por separado en los centros médicos académicos. Todos los hospitales que
cumplan con los criterios de elegibilidad estipulados en la sección “Resumen de las políticas clave de
acreditación” que forma parte de esta publicación, en la medida en que cumplan con los requisitos que se
mencionan en estos dos capítulos y, por otra parte, con los requisitos detallados en esta quinta edición del
manual, se convertirán en organizaciones acreditadas por los estándares que establece la Joint Commission
International para Hospitales de Centro Médico Académico.
Las organizaciones que tienen dudas respecto de su elegibilidad para la acreditación como Hospital de un
Centro Médico Académico deben comunicarse con la Oficina Central de Acreditación de JCI a
jciaccreditation@jcrinc.com.
Educación de
Profesionales
Médicos (MPE)
Intención de MPE.1
Integrar la formación de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación a la operativa de un hospital
requiere un compromiso significativo de tiempo, energía y recursos. Las personas en etapa de capacitación incluyen
a los médicos residentes, residentes, internos y médicos especialistas en formación. Las decisiones de la
integración de la formación y la operativa se realiza al nivel más alto de toma de decisiones del hospital.
Cuando la decisión de proporcionar formación médica involucra una red o consorcio de organizaciones, el
órgano de gobierno está completamente informado de todas las relaciones y responsabilidades. Como el
órgano de gobierno también es responsable de las decisiones relativas a la misión, los planes estratégicos, la
asignación de recursos y el programa de calidad del hospital (consulte GLD.1.1 hasta GLD.1.6), es necesario
hacer de esta una decisión integrada. Por ejemplo, ¿es el compromiso de formar estudiantes médicos y
personas en etapa de capacitación consistente con la misión del hospital? ¿Cómo se mostrará este compromiso
al público y los pacientes del hospital?
El órgano de gobierno y el liderazgo del hospital también son responsables de obtener, revisar y acordar con
los parámetros del programa de formación del programa académico patrocinador.
Como conjunto de métricas relativas a los programas de formación dentro del hospital, se seleccionan e
informan al órgano de gobierno y al liderazgo del hospital cada año para una revisión del alcance y actividades
del programa, el logro de los objetivos del programa y cualquier asunto relativo al cumplimiento de las reglas y
la satisfacción de los pacientes y el personal con el programa.
267
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar MPE.2
El personal clínico, la población de pacientes, la tecnología y las instalaciones del hospital son consistentes con
los objetivos y metas del programa de formación.
Intención de MPE.2
Proporcionar una experiencia de aprendizaje rica y significativa a los estudiantes médicos y personas en etapa
de capacitación requiere diversos factores, además del compromiso del órgano de gobierno y el liderazgo del
hospital. El personal clínico del hospital se debe adecuar en número y en experiencia para promover la
formación de los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación. Por ejemplo, la cantidad de
personal de enfermería respalda el programa de formación, y el personal de enfermería comprende su relación
con el programa de formación.
La población de pacientes es la suficiente en número y necesita respaldar la formación y la experiencia de
aprendizaje clínico. También debe haber espacio adecuado para aulas, lugar de descanso y para estudio fuera
de servicio, e imprimir y poner recursos en línea para respaldar un entorno de aprendizaje efectivo. Además se
deben proporcionar interacciones con personal clínico y el tiempo y las oportunidades adecuados para
aprender. La tecnología actual debe estar disponible para que se puedan enseñar las prácticas sanitarias basadas
en la evidencia.
Estándar MPE.3
Se identifica al personal de enseñanza clínica, y se define el rol de cada miembro del personal y su relación con
la institución académica.
Intención de MPE.3
Se identifica con claridad al personal clínico que tiene la responsabilidad de la formación y la supervisión de los
estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación de modo que estos últimos y otro personal del
268
EDUCACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS (MPE)
hospital comprenda su autoridad y responsabilidades formativas. Por ejemplo, cuando cualquier miembro del
personal del hospital tiene un comentario, una preocupación u otro asunto relativo al programa de formación
o a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación, comprende quién es responsable de recibir y
actuar sobre esa información.
La relación del personal de enseñanza clínica del hospital con la institución académica patrocinadora debe ser
clara. Por ejemplo, cuando los títulos académicos son otorgados a miembros del personal clínico, es claro si
los títulos son ganados u honorarios, cómo se usarán esos títulos y qué significan los títulos para el público. El
hospital tiene un listado completo del personal de enseñanza académica con sus títulos médicos y académicos.
Cualquier requisito para la renovación o reasignación de títulos académicos es monitorizada en cuanto a
cumplimiento (también consulte SQE.9 hasta SQE.11).
Estándar MPE.4
El hospital entiende y proporciona el nivel requerido de frecuencia e intensidad de supervisión para cada tipo y
nivel de estudiante médico y de personas en etapa de capacitación.
Intención de MPE.4
Se requiere de supervisión para asegurar que la atención de los pacientes es segura y que el programa de
capacitación es una experiencia de aprendizaje para el estudiante médico y las personas en etapa de
capacitación. El nivel de supervisión requerido es consistente con el nivel de capacitación y competencia del
estudiante médico y las personas en etapa de capacitación. El hospital comprende que no se puede asumir la
competencia del estudiante médico y de las personas en etapa de capacitación y debe demostrarse
tempranamente en el programa de capacitación.
Cada estudiante médico y persona en etapa de capacitación entiende el proceso de supervisión clínica,
inclusive quién proporcionará la supervisión y su frecuencia. Por ejemplo, un estudiante médico comprende si
la supervisión es proporcionada por un residente o por el médico de cabecera del paciente o por un miembro
médico docente de la escuela. Los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación también
comprenden si la supervisión incluye la firma diaria de todas las notas y órdenes, la firma en días alternos del
plan de atención y las notas de evolución o la realización de entradas por separado en la historia clínica del
paciente. Del mismo modo, es claro en cuanto a cómo la evidencia de esa supervisión se registra, inclusive la
frecuencia y ubicación de la documentación. Por último, para asegurar una experiencia de aprendizaje
uniforme, el hospital identifica y monitoriza las expectativas uniformes del proceso de
orientación/supervisión.
269
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
4. El hospital proporciona el nivel de supervisión requerido para cada estudiante médico y alumno.
5. Hay un proceso uniforme para registrar la supervisión requerida que es consistente con la política del
hospital, las metas del programa y la calidad y seguridad de la atención de los pacientes.
6. El hospital estableció expectativas uniformes para todo el personal que proporciona supervisión para
asegurar que el proceso tenga como resultado experiencias uniformes para estudiantes médicos y
personas en etapa de capacitación.
7. Las historias clínicas de los pacientes se revisan en cuanto al cumplimiento de los requisitos de
registro y frecuencia.
Estándar MPE.5
La formación que se proporciona en el hospital se coordina y administra a través de un mecanismo operativo y
una estructura de gestión.
Intención de MPE.5
Los programas de formación en hospitales requieren una estructura de gestión efectiva y el compromiso del
personal para su coordinación y operativa diaria. Los acuerdos entre el hospital y la universidad se deben
establecer y monitorizar. Hay una lista precisa de todos los estudiantes médicos y personas en prácticas del
hospital. Para cada estudiante médico y persona en etapa de capacitación, hay registro de
a) la condición de inscripción;
b) la clasificación académica;
c) cualquier licencia o certificación solicitada;
d) informes de los logros de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación;
e) informes de las competencias de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación;
f) cualquier factor conocido que requerirá ajuste; y
g) cualquier factor que pueda influenciar el nivel de supervisión requerido.
Cuando un programa académico es patrocinado por el hospital, se determina cómo y cuándo se realizan estas
actividades.
Estándar MPE.6
Los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación cumplen con todas las políticas y procedimientos
del hospital y todo el cuidado se proporciona dentro de los parámetros de calidad y seguridad para los
pacientes del hospital.
Intención de MPE.6
Los programas de capacitación y sus estudiantes son un factor crítico en la calidad general de atención y
seguridad de los pacientes. Aunque sería deseable que cada estudiante médico y persona en etapa de
270
EDUCACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS (MPE)
capacitación tuviera educación básica en calidad y seguridad de los pacientes en su respectivo programa
académico, esto sucede rara vez. Por lo tanto, el hospital debe tener programas planificados y deliberados para
introducir dichos conceptos, respaldar a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación para
cumplir con las políticas relevantes y guías de práctica e incluirlos en todos los programas de monitorización
de la seguridad y la calidad. Por ejemplo, se educaría a los estudiantes médicos y personas en etapa de
capacitación a cumplir con los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente.
Asimismo, las guías de práctica clínica, los procedimientos de pausa pre-quirúrgica, las políticas de
prescripción de medicamentos y otros mecanismos para reducir la variación en los procesos de atención—y
así reducir el riesgo en esos procesos—son parte de la orientación inicial y la monitorización y capacitación
continua para todos los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación. La orientación para los
estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación incluye al menos
a) programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital (también consulte GLD.4, GLD.4.1, GLD.5,
GLD.11, y GLD.11.2);
b) programa de control de infección (también consulte PCI.5);
c) programa de seguridad de medicamentos (también consulte MMU.1);
d) Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG)
e) cualquier otra orientación solicitada por el hospital, inclusive a nivel de departamento y unidad (también
consulte SQE.7); y
f) cualquier formación continua solicitada.
Aquellas personas que proporcionen supervisión a estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación
aseguran que todos ellos conocen acerca de los programas de calidad y seguridad y están incluidos en los
procesos de monitorización. (También consulte MOI.9.1)
Estándar MPE.7
Los estudiantes médicos que proporcionan atención o servicios dentro del hospital, fuera de los parámetros de
su programa académico, reciben permiso para proporcionar aquellos servicios a través de los procesos
establecidos de acreditación, asignación de privilegios, especificación del trabajo u otros procesos relevantes.
Intención de MPE.7
Las leyes y regulaciones en muchos países les permiten a las personas en etapa de capacitación, a medida que
avanzan en su programa, proporcionar servicios al hospital más allá de su programa académico. Por ejemplo,
una persona en etapa de capacitación podría proporcionar atención médica en el departamento de emergencias
del hospital por las noches o los fines de semana, o podría hacer de “doctor de la casa” durante el turno de la
noche. En estas circunstancias, la persona en etapa de capacitación debe ser evaluada y se le debe otorgar el
permiso para proporcionar esos servicios a través de los procesos normales establecidos para tales
profesionales como se los describe en los estándares de Capacidad y formación del personal (SQE). Su trabajo
se evalúa según los requisitos de los estándares SQE.
271
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
272
Investigación con
Seres Humanos (HRP)
Nota: Este capítulo estaba anteriormente intitulado “Investigación con Sujetos Humanos” (HRP). Se cambió
el título para reflejar el uso más común de terminología en el campo.
Estándar HRP.1.1
Los líderes del hospital cumplen con todos los requisitos regulatorios y profesionales y proporciona los
recursos adecuados para funcionamiento efectivo del programa de investigación.
273
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar HRP.2
El liderazgo del hospital establece el alcance de las actividades de investigación.
Intención de HRP.2
Las actividades de investigación pueden limitarse a una unidad clínica o a todo el hospital. La investigación
puede ser de uno o más tipos—por ejemplo, relacionada con dispositivos, drogas (experimentales y de uso no
aprobado), o de cambio de conducta. Para asegurar el control y los recursos adecuados respaldan toda la
investigación dentro del hospital, es importante que su liderazgo tome decisiones deliberadas respecto al
alcance de las actividades de investigación, incluyendo sus tipos y ubicaciones. El liderazgo también es
responsable de asegurar el número adecuado de personal debidamente capacitado como investigadores
principales y otros miembros del equipo de investigación. No existe documentación de las cualificaciones
274
INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS (HRP)
solicitadas. El liderazgo también debe establecer parámetros para cuándo un miembro del personal del hospital
puede participar como sujeto de una investigación.
Estándar HRP.3
El liderazgo del hospital establece los requisitos para los patrocinadores de investigación para asegurar su
compromiso con la conducción de investigación ética.
Intención de HRP.3
El patrocinador de un protocolo de investigación debe ser cualificado y responsable. Por lo tanto, el liderazgo
del hospital debe tener requisitos claros para patrocinadores de investigación dentro del hospital. Los
patrocinadores son responsables de cada aspecto de su investigación específica, que incluye
la monitorización de la calidad y la seguridad de la investigación.
asegurar que los métodos y procesos de investigación son éticos;
emplear equipos de investigación capacitados y cualificados;
proteger los datos generados en términos de fiabilidad y validez;
asegurar que los resultados y el informe son estadísticamente precisos, éticos e imparciales;
proteger la privacidad y confidencialidad de los datos de los sujetos; y
asegurar que los incentivos para pacientes o investigación no comprometan la integridad de la
investigación.
275
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar HRP.3.1
Cuando una o más de las funciones y obligaciones del patrocinador de la investigación se proporcionan a
través de una organización de investigación académica o comercial externa contratada, las responsabilidades de
la organización de investigación externa contratada están claramente descritas.
Intención de HRP.3.1
La investigación con humanos tiene muchos componentes, algunos de los cuales el patrocinador puede
subcontratar a una organización externa, que usualmente se denomina organización de investigación
contratada. Dichos componentes pueden incluir reclutar sujetos, llevar a cabo la investigación, proporcionar la
gestión de datos, o servir como mecanismo de revisión de la investigación. El hospital y el patrocinador son
responsables de la selección cuidadosa de una organización de investigación contratada, la definición clara de
las responsabilidades y la monitorización del cumplimiento del contrato. Cuando las regulaciones están
relacionadas con las obligaciones transferidas por el patrocinador a la organización de investigación
contratada, el patrocinador monitoriza el cumplimiento de aquellas regulaciones como parte de la revisión del
contrato.
Estándar HRP.4
El liderazgo del hospital crea o contrata un proceso de proporcionar la revisión inicial y continua de todas las
investigaciones con sujetos humanos.
Intención de HRP.4
Una de las funciones más importantes relacionadas con la investigación en seres humanos es la revisión y
monitorización por parte de un grupo independiente, conocido comúnmente como la Junta de Revisión
Institucional (IRB), un comité de ética o una designación similar. La composición, alcance de
responsabilidades y otros factores pueden ser descritos en las leyes o regulaciones. Este grupo supervisa todos
los aspectos del protocolo de investigación para garantizar la protección del paciente y una investigación
segura. Se puede contratar a una organización externa como una organización de investigación contratada para
esta función. Las políticas, procedimientos y estructura de esta función de revisión de investigación los
especifican el liderazgo del hospital, así como qué funciones se pueden o no trasladar a la organización de
investigación contratada. Además, el liderazgo del hospital es responsable de identificar los tipos de
investigación que están exentos de esta función de revisión y la documentación de las actividades del grupo de
revisión. Esta documentación es un componente importante para revisar de la responsabilidad del liderazgo, al
menos anualmente, qué tan bien está operando la función de revisión de investigación.
276
INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS (HRP)
3. El liderazgo del hospital especifica los requisitos de las entidades fuera del hospital que proporcionan
toda o parte de la función de revisión de investigación, como una organización de investigación
contratada.
4. El liderazgo del hospital identifica claramente la investigación que está exenta del proceso de revisión
de investigación.
5. El liderazgo del hospital especifica los requisitos para la documentación de las actividades de la
función de revisión de investigación.
6. El liderazgo del hospital proporciona una revisión de todos los procesos de revisión de investigación
al menos una vez al año.
Una d e las fun cion es m ás imp ortant es r elacionad as con la investigación en ser es hu mano s es la revisión y monito riz ación po r p arte de un gru po ind ep endiente, cono cido co múnm ente co mo la Junt a d e R evisión In stitu cion al ( IRB), un co mité de ética o una d esignació n sim ilar. L a co mposición, alcance d e respon sabilidad es y otro s factor es pu eden ser descrito s en las leyes o regu lacio nes. Este g rupo sup ervisa tod os lo s asp ecto s d el proto colo d e investig ación p ar a g ar antizar la p rotección d el paciente y una inv estig ación segur a. Se pu ed e contrat ar a un a o rganiz ación ext ern a como una org aniz ación de investig ación contr atad a p ar a est a func ión. Las po líticas, pro cedim iento s y estru ctur a d e est a fun ción de revisió n d e inv estig ación lo s esp ecifican el lider azgo del h ospit al, así co mo qu é fun cion es se p ued en o no tr asladar a la org anización de investig ación contr atad a. Además, el lider azgo del ho spit al es r esponsable d e ident ificar lo s
tipos d e investigació n qu e est án exento s d e est a función d e revisión y la do cum entación de las activid ades d el grupo de r evisión. Esta do cu ment ación es un comp onent e import ante par a revisar d e la respon sab ilidad del liderazgo , al menos anu alment e, qué tan bien está op er ando la función d e r evisión de investig ación.
Estándar HRP.5
El hospital identifica y maneja los conflictos de interés de la investigación que se lleva a cabo en el hospital.
Intención de HRP.5
Los conflictos de interés pueden surgir de diversas fuentes y en muchas formas para aquellos que patrocinan o
participan en investigación con sujetos humanos. Los conflictos pueden ser financieros (como pagos por
reclutamiento de ciertos tipos de sujetos) o no financieros (como viajes para hablar en conferencias). El
proceso de revisión de la investigación puede identificar y mitigar dichos conflictos, o el hospital puede usar o
desarrollar otro tipo de mecanismos para monitorizar y mitigar conflictos. El mecanismo incluye la formación
acerca de qué constituye un conflicto y cómo estos se pueden manejar con éxito. (También consulte GLD.12)
Estándar HRP.6
El hospital integra el programa de investigación en sujetos humanos al programa de calidad y seguridad de los
pacientes del hospital.
Intención de HRP.6
La investigación con sujetos humanos puede involucrar procedimientos quirúrgicos nuevos, el uso de
productos farmacéuticos nuevos o el uso no aprobado de drogas del vademécum vigente, el uso de
modalidades de tratamiento de adultos en poblaciones pediátricas y muchos otros tipos y metodologías de
investigación. La inclusión de actividades de investigación en el proceso de rutina del hospital es de primordial
importancia; por ejemplo, el proceso de prescripción, entrega y administración de los medicamentos en
estudio. Los procesos de rutina también incluyen el informe de los eventos adversos a través de los procesos
de monitorización de la calidad y la seguridad de los pacientes. Por lo tanto, se debe informar un evento
adverso relacionado con un paciente en un protocolo de investigación al mecanismo de monitorización de la
calidad del hospital y a su vez al patrocinador de la investigación u organización de investigación contratada.
Informar eventos relacionados con los protocolos de investigación puede proporcionar información vital para
la comprensión de la calidad y seguridad general de los pacientes en el hospital. Por ejemplo, un evento
adverso significativo cuando una droga se emplea con un propósito no aprobado es información de seguridad
de los pacientes que debe ser parte del proceso de monitorización continuo de medicamentos. De igual
277
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Estándar HRP.7
El hospital establece e implementa un proceso de consentimiento informado que les permite a los pacientes
tomar decisiones informadas y voluntarias acerca de su participación en investigaciones clínicas, estudios
clínicos o ensayos clínicos.
Estándar HRP.7.1
El hospital les informa a los pacientes y familiares acerca de cómo acceder a investigaciones clínicas y a
estudios o ensayos clínicos e incluye protección para poblaciones vulnerables para minimizar la coerción
potencial y la influencia indebida.
278
INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS (HRP)
279
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Notas finales
Conferencia internacional de Armonización (ICH)/estándares de Buenas prácticas
clínicas (GCP) de la Organización mundial de la salud (OMS)
Conferencia internacional de Armonización (ICH)/estándares de Buenas prácticas clínicas (GCP) de la
Organización mundial de la salud (OMS). Proporciona un estándar unificado para la Unión Europea, Japón y
los Estados Unidos de Norteamérica, así como también para Australia, Canadá, los países nórdicos y la OMS.
Por lo tanto, cualquier país que adopte esta guía sigue técnicamente este mismo estándar. La ICH es un
proyecto único que reúne a las autoridades regulatorias de Europa, Japón y los Estados Unidos de
Norteamérica y a expertos de la industria farmacéutica en las tres regiones para discutir aspectos técnicos y
científicos de la certificación de productos.
El objetivo es hacer recomendaciones acerca de las formas de lograr una mayor armonización en la
interpretación y aplicación de guías y requerimientos técnicos para la certificación de productos para reducir o
eliminar la necesidad de duplicar las pruebas que se realizan durante la investigación y desarrollo de nuevos
medicamentos. Los objetivos de dicha armonización son más economía en el uso de humanos, animales y
recursos materiales y la eliminación de demoras innecesarias en el desarrollo global y disponibilidad de
medicamentos nuevos a la vez que se mantienen procedimientos de protección legal acerca de la calidad,
seguridad y eficacia y las obligaciones regulatorias de proteger la salud pública. La misión se plasma en los
Términos de referencia de la ICH.
El que concierne específicamente a las organizaciones de investigación contratadas (CRO), que proporcionan
servicios de ensayos clínicos, el ICH-GCP (E6 1.20) define a una CRO como: “una persona o una
organización (comercial, académica u otra) contratada por el patrocinador para realizar una o más de sus
obligaciones y funciones relacionadas con el ensayo”. Además, declara que:
(5.2.1) Un patrocinador puede transferir cualquiera o todas sus obligaciones relacionadas con el ensayo
a un CRO, pero la responsabilidad última de la calidad e integridad de los datos siempre reside en el
patrocinador. El CRO debe implementar garantía de calidad y control de calidad.
(5.2.2) Cualquier obligación y función relacionada con un ensayo que se transfiere a y asume el CRO
se debe asentar por escrito.
(5.2.3) Cualquier obligación y función relacionada con un ensayo que no se transfiere a ni asume el
CRO es conservada por el patrocinador.
(5.2.4) Todas las referencias a un patrocinador en esta guía también aplican a un CRO en la medida
que el CRO haya asumido las obligaciones y funciones relacionadas con un ensayo del patrocinador.
280
Resumen de las
políticas clave de
acreditación
Nota: Esta sección es un resumen de alto nivel de las políticas de acreditación de la Joint Commission
International (JCI) para hospitales. Las políticas y procedimientos completos se publicarán en el sitio web de
JCI, a partir de fines del 2013, en http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
Programación de la acreditación
Cada hospital se prepara de manera distinta para su evaluación inicial o trienal de JCI a realizar en el sitio. A
continuación aparece una programación de muestra que siguen muchos hospitales.
12 a 24 meses antes de la evaluación: conseguir los estándares de la JCI y comenzar la educación en los
estándares y la implementación de expectativas.
6 a 9 meses antes de la evaluación: evaluar la disposición; nuevos solicitantes iniciales completan el
proceso de registro inicial (IRP). Una vez aprobado, entonces se completa y presenta la solicitud
electrónica (E-App) para la evaluación, si se tiene lista. Los hospitales acreditados actualizan su perfil
electrónico, revisan la E-App, la presentan para la evaluación trienal y programan fechas.
4 a 6 meses antes de la evaluación: recibir y completar además de firmar el contrato de evaluación de la
JCI.
2 meses antes de la evaluación: el jefe del equipo de evaluaciones de la JCI se pone en comunicación
con el hospital para determinar la logística y la agenda de la evaluación..
Evaluación en el sitio
En un plazo de 15 días después de la evaluación: recibir la decisión de acreditación y el Informe oficial
de la JCI sobre hallazgos para la acreditación emitidos por la JCI.
6 a 9 meses antes de la fecha de la evaluación trienal: actualizar y enviar la E-App para la evaluación y
programar las fechas de la evaluación.
281
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Solicitud de acreditación
El proceso
Un hospital que solicita acreditación de la JCI comienza el proceso de acreditación al completar una solicitud
de evaluación, o E-App, disponible electrónicamente en https://customer.jointcommissioninternational.org/.
La E-App proporciona información detallada y estadísticas clave que crean un perfil del hospital necesario
para que la JCI gestione su proceso de acreditación, desarrolle un contrato para la evaluación y planifique la
agenda de la evaluación y el proceso de evaluación en el sitio.
Las organizaciones que solicitan acreditación o certificación de JCI por primera vez (a las que se conoce como
solicitantes iniciales) debe completar un proceso de registro inicial (IRP) por medio del sitio web de la JCI en
http://www.jointcommissioninternational.org.
Los hospitales ya acreditados o certificados solicitan acreditación o certificación continua por medio de E-App
en JCI Direct Connect (consulte más adelante) de cuatro a seis meses antes de las fechas de evaluación requeridas.
El hospital debe notificar a JCI en un plazo de 30 días -o, como mínimo, 30 días antes de la fecha de
evaluación programada- sobre cualquier cambio a la información comunicada en la solicitud de evaluación.
Tipos de evaluación
Evaluación completa
La evaluación de todos los estándares hospitalarios en toda la organización. Esta puede ser la evaluación
inicial, la evaluación trienal o la evaluación de validación. A continuación la definición de cada una.
Evaluación inicial: la primera evaluación completa de un hospital realizada en el lugar.
o Evaluación de seguimiento: una evaluación en el lugar, programada para realizarse 120 días después de
la evaluación inicial para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como “no cumple”
o “cumple parcialmente” y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la
decisión de acreditación.
Evaluación trienal: la evaluación de un hospital que se realiza después de un ciclo de acreditación de tres
años.
o Evaluación de seguimiento: una evaluación in situ, programada para realizarse 120 días después de la
evaluación trienal para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como “no cumple” o
“cumple parcialmente” y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la
decisión de acreditación.
282
RESUMEN DE LAS POLÍTICAS CLAVE DE ACREDITACIÓN
Evaluación de validación: una segunda evaluación completa que puede realizar JCI en organizaciones
voluntarias como parte de los procesos internos de JCI para la supervisión de la mejora de la calidad.
Esta evaluación no afecta la condición de acreditación del hospital y se realiza sin costo para el
hospital.
Evaluación focalizada
Las evaluaciones focalizadas son evaluaciones en el lugar con limitaciones de alcance, contenido y duración
diseñadas para recabar información sobre asuntos específicos, estándares o elementos medibles. JCI realiza los
siguientes tipos de evaluaciones focalizadas:
Evaluación por una causa: JCI se entera del posible incumplimiento grave a los estándares, problemas
serios de atención o seguridad de los pacientes, problemas regulatorios, o sanciones, u otros
problemas serios dentro de un hospital acreditado o programa certificado que pudiera haber puesto al
hospital en riesgo de denegación de la acreditación.
Evaluación de ampliación: JCI puede realizar una evaluación por ampliación cuando el hospital notifica a
JCI antes de realizar un cambio o en el transcurso de 15 días después de los cambios en la información
fundamental del perfil del hospital, que incluye entre otros, los siguientes:
o Un cambio en la propiedad o el nombre del hospital
o La revocación o restricción de las licencias o los permisos de operación, cualquier limitación o
cierre de los servicios de atención a los pacientes, cualquier sanción a los profesionales o al resto
del personal u otras acciones de conformidad con las leyes y los reglamentos abordados por las
autoridades de salud correspondientes
o Alteración o cambios en el uso de los edificios para la atención de pacientes, construcción o
ampliación de edificios para la atención de pacientes u ocupación de edificios en nuevas
ubicaciones en la comunidad, para ampliar los tipos y el volumen de servicios los servicios de
atención a los pacientes en un 25 por ciento o más de lo establecido en el perfil del hospital, que
no se haya definido como ubicación para pacientes en la E-App o que no se haya incluido en el
alcance de la evaluación para la acreditación anterior
o La ampliación intencional de la capacidad del hospital para prestar servicios en ausencia de
instalaciones nuevas, renovadas o ampliadas en un 25 por ciento o más, según la determinación
del volumen de pacientes, el alcance de los servicios u otras mediciones pertinentes
o La adición o eliminación de uno o más tipos de servicios sanitarios, tal como la adición de una
unidad de diálisis o la suspensión de la atención de trauma
o El hospital se fusionó, consolidó o adquirió un sitio, servicio o programa no acreditado para el
cual existen estándares aplicables de la JCI.
El proceso de evaluación
Propósito de una evaluación
Una evaluación para la acreditación está diseñada para evaluar el cumplimiento de un hospital con los
estándares de JCI con base en
entrevistas con el personal y los pacientes, además de otra información verbal;
observaciones en el lugar de los procesos de atención a los pacientes;
revisión de las políticas, los procedimientos, las guías de prácticas clínicas, los expedientes de los
pacientes, los expedientes del personal, los informes de cumplimiento de los requisitos
gubernamentales o de regulación y otros documentos solicitados al hospital;
revisión de la información de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes, las mediciones de
desempeño y los resultados;
realización de trazadores de pacientes individuales (es decir, evaluación de la experiencia de atención
del paciente a través del proceso de atención del hospital) y
realización de trazadores focalizados de los sistemas o procesos de toda la organización (por ejemplo,
administración de medicamentos, control de infecciones, materiales y desechos peligrosos u otros
sistemas y procesos de alto riesgo, volumen bajo o alto, propensos a ocasionar problemas.
283
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Programación de la evaluación
JCI y el hospital seleccionan la fecha de la evaluación y preparan juntos la agenda de la evaluación para
satisfacer las necesidades y requisitos del hospital para que la evaluación sea eficiente. Para reducir los costos
de viaje del evaluador, JCI hace lo posible por coordinar la programación de las evaluaciones de otros
hospitales de un país o una región específica.
El equipo de evaluación
La evaluación está a cargo de evaluadores internacionales altamente calificados. JCI realiza las evaluaciones en
inglés; sin embargo, JCI hace lo posible por usar los servicios de evaluadores que dominan los idiomas que se
usan en la organización. Si no hay disponibles evaluadores de JCI con las capacidades adecuadas de idiomas,
JCI coordina con la organización la identificación de intérpretes calificados. Un equipo típico de evaluación de
un hospital está formado por un médico, una enfermera y el administrador del hospital.
284
RESUMEN DE LAS POLÍTICAS CLAVE DE ACREDITACIÓN
Costos de viaje
Además de las tarifas de evaluación, el hospital tiene responsabilidad de pagar todos los costos de viaje de los
evaluadores. Estos incluyen el transporte (boleto aéreo, tren y automóvil) y los gastos razonables de
alojamiento y alimentación, incluyendo una tarifa diaria para los gastos incidentales y de comidas.
La evaluación en el lugar
Alcance de la evaluación
El alcance de una evaluación de JCI se determina de acuerdo con la información de la E-App del hospital.
Todos los edificios/entornos para la atención de pacientes y todas las unidades para pacientes identificadas en
la aplicación se incluyen en la evaluación. Todos los estándares incluidos en la presente edición de Joint
Commission International Accreditation Standards for Hospitals (Estándares de Joint Commission International para la
acreditación de hospitales) son aplicables, a menos que el hospital no proporcione un servicio (por ejemplo,
no ofrece servicios de laboratorio en el lugar).
Proceso de evaluación
La metodología de trazadores es la base del proceso de evaluación de JCI en el lugar. En la metodología de
trazadores, los evaluadores seleccionan a los pacientes representativos de la población de pacientes del hospital
285
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
y trazan la experiencia de atención de cada paciente a través del hospital y también trazan varios sistemas y
procesos clínicos y administrativos clave. Este ejercicio permite a los evaluadores identificar los problemas
evidentes de cumplimiento de los estándares en uno o más pasos de los procesos administrativos y de atención
a los pacientes y en las interfaces entre los procesos.
Además, los evaluadores entrevistan a los miembros del personal, individualmente y en grupos, observan la
atención de los pacientes, hablan con los pacientes y sus familias, revisan la historia clínica de los pacientes,
revisan los expedientes del personal, las políticas, los procedimientos, y otros documentos.
Los hospitales deben consultar su Guía del proceso de evaluación de hospitales, que proporciona JCI a los
hospitales cuando envían el contrato de evaluación firmado a JCI, para obtener descripciones detalladas de lo
que ocurre durante una evaluación inicial o trienal típica, incluyendo las descripciones detalladas de todas las
actividades de evaluación, la documentación necesaria y otros recursos.
Los evaluadores sostienen una reunión con el Director Ejecutivo de la organización y con otros líderes en una
conferencia de liderazgo, al final de cada evaluación. Durante esta conferencia, los evaluadores proporcionan
información preliminar sobre sus hallazgos. Es importante tener en cuenta que cualquier información
preliminar no es definitiva hasta que se haya completado la revisión del Programa de Acreditación de JCI.
Si durante la evaluación los evaluadores identifican cualquier condición que consideren que representa una
amenaza grave para la seguridad del público o de los pacientes, notifican al Programa de Acreditación de JCI.
En esas circunstancias, JCI decide si emite una decisión expedita de denegación de la acreditación y si debe
informar a las autoridades públicas pertinentes.
Informe de la evaluación
El equipo de evaluación deja un borrador de su informe de cumplimiento de los estándares en la entrevista de
salida y, a solicitud de los líderes del hospital, informará sobre sus hallazgos al personal del hospital en la
conferencia de cierre. Los hallazgos de los evaluadores no se consideran definitivos hasta que son revisados
por el personal del Programa de Acreditación. El equipo de evaluación indicará al hospital cuando los
hallazgos indiquen la necesidad de una evaluación de seguimiento en un plazo de 120 días para recabar más
evidencia relacionada con todos los ME calificados como “no cumple” o “cumple parcialmente”. No se
determina ningún estado de acreditación hasta terminar de recabar cualquier información de seguimiento del
cumplimiento. Cuando toda la información de cumplimiento haya sido trasladada a la oficina del Programa de
Acreditación, el hospital recibirá el informe oficial final en un plazo de 10 días.
Decisiones de acreditación
Las decisiones de acreditación de JCI se basan en que el hospital cumpla o no con las reglas de decisión de
acreditación de JCI. El Comité de Acreditación de JCI considera toda la información de la evaluación inicial o
trienal completa y cualquier evaluación de seguimiento para tomar su decisión respecto a la acreditación. El
resultado es que la organización cumple con los criterios de acreditación o que no cumple con los criterios y se
considera una denegación de la acreditación.
286
RESUMEN DE LAS POLÍTICAS CLAVE DE ACREDITACIÓN
Divulgación y confidencialidad
Confidencialidad
JCI mantiene la confidencialidad de todos los asuntos relacionados con el proceso de acreditación, excepto,
el estado de acreditación de un hospital (es decir, si la organización está acreditada, si se le denegó la
acreditación o si JCI le retiró la acreditación) y
la cantidad de quejas que recibió una organización que cumplió con los criterios de revisión de JCI.
El estado oficial de acreditación de un hospital se indica en el sitio web de JCI como Acreditado (y la fecha de
la decisión) o Acreditación Retirada (y la fecha). JCI publica el estado de Acreditación Retirada en el sitio web
de JCI durante un año. Cuando una organización se retira del proceso de acreditación, JCI lo publica en el sitio
web de JCI e incluye la fecha de retiro. El hospital acreditado puede divulgar más información detallada sobre
su condición de acreditación, incluso su Informe oficial de hallazgos de evaluación a quien desee. Sin embargo,
cuando un hospital distribuye información inexacta acerca de estado del proceso de acreditación, JCI se
reserva el derecho de aclarar la información que de otra manera se consideraría confidencial.
JCI proporciona a la persona que presenta una queja que cumple con los criterios de revisión
los estándares aplicables revisados;
cualquier estándar para el cual se emitieron Recomendaciones de mejora como resultado de la revisión
y cuando corresponde,
cualquier cambio en el estado de acreditación del hospital.
287
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
para los que se adjudicó la acreditación. JCI proporciona a cada hospital que recibe la acreditación las
directrices de la publicidad adecuada para anunciar la adjudicación de la acreditación.
Conservación de la acreditación
Duración de las adjudicaciones de acreditación
Una adjudicación de acreditación es válida por tres años, a menos que JCI la revoque. La adjudicación tiene
vigencia retroactiva al primer día después de que JCI complete la evaluación del hospital o cuando sea
necesario realizar una evaluación de seguimiento, cuando se complete la misma. Al finalizar el ciclo de
acreditación de tres años de un hospital, JCI reevalúa el hospital para la renovación de la adjudicación de
acreditación.
288
RESUMEN DE LAS POLÍTICAS CLAVE DE ACREDITACIÓN
4) Una persona que no tiene licencia, registro o certificación está prestando o ha prestado servicios
sanitarios.
5) La organización presentó documentos falsificados o tergiversó la información para lograr o conservar
la acreditación. (Consulte APR.2)
6) La organización no ha cumplido con la política de acreditación de los informe de los requisitos entre las
evaluaciones. (Consulte APR.1)
7) La organización no presenta un Plan de mejora estratégica (SIP) aceptable en un plazo de 120 días a
partir de la evaluación de la organización.
El personal y los evaluadores del Programa de Acreditación de JCI pueden identificar las condiciones durante
una evaluación en el lugar, durante la revisión de un informe de evaluación o la actividad de seguimiento
posterior a la evaluación o de una queja presentada contra el hospital o después de que una entidad reguladora
o autoridad nacional o de otro tipo le haya retirado o restringido la licencia o permiso para el funcionamiento.
Cuando los evaluadores encuentran que la condición se justifica y no se resuelve, se recomienda al Comité de
Acreditación la denegación de la acreditación.
289
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
pueden recibir de varias fuentes, tales como los pacientes, las familias o los profesionales sanitarios, de las
entidades gubernamentales a través de informes o a través de los informes de medios. En los hospitales que
no tienen un proceso eficiente y eficaz para manejar y resolver las quejas, el personal y los pacientes presentan
los problemas no resueltos a JCI.
Después de revisar una inquietud sobre la calidad que se ha presentado, JCI puede tomar varias medidas que
incluyen
el registro de la información para establecer las tendencias y posiblemente para tomar medidas en el
futuro;
obtener la respuesta a la inquietud de parte del hospital involucrado o
realizar una evaluación por una causa.
Renovación de la acreditación
El Programa de Acreditación de JCI recuerda al hospital que debe actualizar su E-App antes de la fecha de
vencimiento de la acreditación trienal del hospital y notificar a JCI su intención de reacreditación. Luego, JCI
programa la evaluación, haciendo lo posible por sincronizar la próxima fecha de evaluación con la conclusión
del ciclo de acreditación trienal anterior. JCI trabaja con el hospital y otros en el país o región que también
tienen pendientes evaluaciones para programar las fechas apropiadas con el propósito de maximizar los
recursos y reducir los gastos de viaje. El estado de acreditación anterior del hospital puede continuar vigente
hasta dos meses después de la subsiguiente evaluación de acreditación completa para realizar cualquier
seguimiento necesario.
290
Glosario
291
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
espontánea es adecuada. Por lo general se que van desde los centros quirúrgicos
mantiene la función cardiovascular. independientes hasta los centros de cateterismo
cardíaco.
sedación profunda/analgesia Una atención nutricional
vías aéreas y que su respiración voluntaria sea cadena de suministros Los pasos para el
inadecuada. Por lo general se mantiene la traslado de un producto terminado (medicamento,
función cardiovascular. dispositivo médico o material médico) desde su
fuente (un fabricante) hasta el consumidor (un
anestesia Consiste en anestesia general y hospital). Las consideraciones clave en la cadena
espinal o anestesia regional significativa. No de suministros son la integridad del producto (por
incluye la anestesia local. La anestesia general ejemplo, protección del calor, la contaminación y
es la pérdida de la conciencia inducida por otros riesgos) y los cambios en la responsabilidad
medicamentos durante la cual los pacientes no (varios canales de distribución, almacenamiento,
sienten ningún estímulo, incluso los estímulos aduanas, envío, entre otros).
dolorosos. La capacidad de mantener la calid ad d e la at ención
atención ambulator ia
cirugía Aquellos procedimientos que investigan
atención ambulatoria Tipos de servicios de o tratan enfermedades o trastornos del cuerpo
atención médica prestados a las personas de humano mediante el corte, la extracción, la
manera ambulatoria. Los servicios de atención alteración o la inserción de escopias con fines
ambulatoria se proporcionan en varios entornos diagnósticos y terapéuticos.
292
GLOSARIO
la atención de las personas se coordina entre los dar el alta El punto en el cual la participación
facultativos, las organizaciones y el tiempo. activa de una persona en una organización o un
También consulte transferencia. programa se termina y la organización o el
continu idad d e la aten ción
programa dejan de tener responsabilidad activa
continuidad de la atención Establecer la sobre la atención de la persona.
correspondencia de las necesidades continuas de la dato s
293
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
evaluación. Los datos sin analizar se llaman datos saber cómo se aplica esto a la atención del
sin procesar. paciente y a la política de atención médica.
decision es de acr edit ación dir ectr ices d e las pr ácticas clínicas
una organización o de uno de sus componentes. duplicación terapéutica Una persona que
La generación de la declaración de la misión por lo utiliza dos medicamentos, por lo general sin
general antecede a la estipulación de las metas y necesidad, de la misma categoría terapéutica, al
objetivos. mismo tiempo.
desastr e
294
GLOSARIO
2. Un evento natural o causado por el hombre alrededor de tres años. Los ensayos de la “Fase
que trastorna el ambiente de atención (por IV” estudian los medicamentos, dispositivos o
ejemplo, daño a los edificios y terrenos de la técnicas que ya cuentan con aprobación para la
organización debido a vientos intensos, venta general. Estos estudios a menudo se realizan
tormentas y terremotos); que para obtener más información sobre la seguridad y
significativamente trastornan la atención y el la eficacia de un producto.
tratamiento (por ejemplo, pérdida de equipo m édico
servicios públicos, como la energía eléctrica, el equipo médico Consulte tecnología médica.
agua o los teléfonos, debido a inundaciones,
err or d e med icam ento s
em erg en cia
estándares basados en la evaluación
emergencia Un clasificación de agudeza Un proceso de evaluación que determina el
utilizada en los sistemas de triage (priorización) cumplimiento de un facultativo o una
para indicar que la afección del paciente pone en organización de atención médica con los
peligro su vida y requiere intervención inmediata. estándares preestablecidos. También consulte
También consulte urgencia. acreditaciónn.
en sayo clínico
295
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
estudiante, médico Una persona que recibe falsificación (de información) Fabricación
entrenamiento en el servicio médico después de la parcial o total de la información que proporciona
graduación de una institución de educación un solicitante o una organización acreditada a JCI.
médica. Para fines de la acreditación de JCI, los fam ilia
estudiantes incluyen a los internos, residentes y familia Las personas que tienen un papel
médicos especialistas en formación. importante en la vida de un paciente. Puede incluir
evaluación pr eop erato ria
a las personas que no tienen relación legal con el
evaluación preoperatoria Una evaluación paciente. A menudo a estas personas se les llama
de riesgos clínicos y de la salud de un paciente sustitutos en la toma de decisiones si tienen
para determinar si es seguro someterlo a un autorización para tomar decisiones en nombre del
procedimiento de anestesia y cirugía. paciente, en caso de que el paciente pierda su
evento adv erso
médicas.
evento de vigilancia La ocurrencia de un gobernan za
296
GLOSARIO
297
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
“esqueleto” de los elementos interconectados que mejor práctica Técnica, método o proceso de
se pueden modificar en cualquier momento naturaleza clínica, científica o profesional
mediante la adición o eliminación de elementos. reconocida por la mayoría de profesionales de un
marco de acr edit ación
298
GLOSARIO
pacientes individuales a través del proceso de operación completa Criterios que indican la
atención médica, en la secuencia experimentada disponibilidad de un hospital para que se realice
por los pacientes. Dependiendo del ambiente de una evaluación completa en el lugar de todos los
atención médica, esto puede requerir que los estándares de JCI con base en todos los servicios
inspectores visiten varias unidades de atención, clínicos proporcionados para pacientes
departamentos o áreas dentro de una organización hospitalizados y ambulatorios; las estadísticas de
o una sola unidad de atención para “dar utilización de los servicios clínicos, que
seguimiento a” la atención prestada al paciente. demuestren niveles consistentes de actividad y de
los tipos de servicios para pacientes hospitalizados
seguimiento de pacientes El proceso y ambulatorios que se han proporcionado por lo
que utiliza JCI para evaluar la experiencia total menos durante cuatro meses, o más, antes de la
de atención que recibió un paciente individual presentación de la solicitud electrónica del hospital
dentro de una organización de atención (E-App); y todos los servicios clínicos, unidades y
médica. departamentos para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. Consulte Requisitos generales de
seguimiento del sistema Una sesión elegibilidad en este manual.
durante la inspección en el lugar dedicada a la organiz ación d e aten ción m édica
atienden y las personas que prestan la atención. paciente ambulatorio Por lo general, son
Los principales niveles de atención son: primaria, personas que no necesitan el nivel de atención
secundaria y terciaria. Los niveles de atención asociado con un ambiente más estructurado como
clasificados por la agudeza del paciente o la el de un programa domiciliario o para pacientes
intensidad de los servicios prestados son: de hospitalizados. En muchos países, la atención de
emergencia, intensiva y general. También consulte pacientes ambulatorios también se conoce como
continuidad de la atención. “atención ambulatoria”. En algunos países, los
observación
299
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
persona capacitada Una persona o miembro plan de atención Un plan que identifica las
del personal de la organización que puede necesidades de atención de un paciente, enumera
participar en una o en todas las actividades y la estrategia para satisfacer esas necesidades,
servicios de atención. La capacidad se determina a documenta las metas y los objetivos del
través de: educación, capacitación, experiencia, tratamiento, describe los criterios de finalización
habilidad, licencia aplicable, leyes o reglamentos, de las intervenciones y documenta el avance de la
registro o certificación. persona en el logro de las metas y los objetivos
per son al
especificados. Se basa en la información obtenida
personal De acuerdo con sus roles y durante la evaluación del paciente. En algunas
responsabilidades, todas las personas que organizaciones el formato del plan se basa en las
proporcionan atención, tratamiento y servicios en políticas y procedimientos, protocolos, directrices
la organización (por ejemplo, personal médico y de práctica, rutas clínicas o una combinación de
de enfermería) incluyendo a aquellos que reciben todos los elementos. El plan de atención puede
un pago (personal permanente, temporal y de incluir prevención, atención, tratamiento,
tiempo parcial, así como los empleados habilitación y rehabilitación. También consulte plan.
contratados) y estudiantes de profesiones de la plan( es) de m anejo amb ient al
300
GLOSARIO
política Una declaración de las expectativas, por relacionadas con la acreditación o certificación de
lo general escrita, con el propósito de influir o las organizaciones de atención médica.
determinar las decisiones y acciones. Las políticas progr am a d e man ejo de riesgos
programa de mantenimiento de la
empleados o futuros empleados.
procedimiento
tecnología de la información,
procedimiento La manera en que se realiza preventivo Consulte programa de
una tarea, que por lo general, incluye instrucciones mantenimiento, preventivo.
paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual que progr am a d e mant enimiento de la tecno logía d e la inform ación, rutin a
301
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
inspecciones de la caja, el cable de conexión para verificar una licencia continua; que el
eléctrica, el marco estructural, la carcasa, los miembro del personal médico no esté
controles, los indicadores y así sucesivamente. comprometido por medidas disciplinarias de
progr am as de labor atorio esp ecializ ado
de atención médica son empleados del sistema o resumen de alta Una sección del expediente
están en un grupo de facultativos de afiliación del paciente que resume las razones de la
estrecha. El sistema puede proporcionar varios admisión, los hallazgos significativos, los
niveles de atención médica a los pacientes de las procedimientos realizados, los tratamientos
mismas áreas geográficas. prestados, la condición del paciente en el
pruebas en el punto d e aten ción
momento del alta y cualquier instrucción
pruebas en el punto de atención Pruebas específica que se haya dado al paciente o a la
analíticas que se realizan en sitios fuera del familia (por ejemplo, seguimiento,
ambiente tradicional de laboratorio, por lo general medicamentos).
en el sitio o cerca del sitio en donde se secu en cia clín ica
302
GLOSARIO
servicio s pr eventivo s
303
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
servicio clínico a otro, (3) un facultativo calificado variación Las diferencias en los resultados
a otro, o (4) una organización a otra. obtenidos en la medición del mismo evento más
traslado d e un paciente a otro méd ico
utilización El uso, los patrones de uso o los labor atorio d e r efer en cia (contrat ado)
304
Índice
Nota: Cuando los estándares se detallan por número en este índice (por ejemplo, ACC.1), el número de
página asociado con el estándar corresponde a la página en la cual empieza el estándar; el estándar, las
intenciones y los elementos medibles pueden continuar en otra página o páginas.
cancelación de la evaluación ....................................... 284
A equipo de evaluación .............................................. 284
abreviaturas condición de acreditación
Capítulo de ACC apelación de decisiones .......................................... 287
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 APR.8 .......................................................................... 17
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 confidencialidad ...................................................... 287
ACC.4.5.1 ................................................................... 46 informe de la evaluación ........................................ 286
ACC.6.......................................................................... 50 muestra y uso de la adjudicación .......................... 287
Capítulo de AOP renovación de la acreditación ............................... 290
AOP.5.4 ...................................................................... 83 tipos de evaluación ................................................. 282
AOP.6.4 ...................................................................... 91 costo de las evaluaciones ............................................. 285
Capítulo de GLD decisión de acreditación .............................................. 286
GLD.5 ....................................................................... 190 apelación de decisiones .......................................... 287
Capítulo de IPSG APR.1 .......................................................................... 12
IPSG.1......................................................................... 24 APR.5 .......................................................................... 15
IPSG.4......................................................................... 28 programa de pagos.................................................. 285
Capítulo de MMU programación ........................................................... 281
MMU.5.1 .................................................................. 142 revisión de los hallazgos de evaluación .............. 286
Capítulo de MOI Denegación de la acreditación (decisión)
MOI.4 ....................................................................... 256 APR.1 .......................................................................... 12
MOI.6 ....................................................................... 257 APR.2 .......................................................................... 13
MOI.9.1 .................................................................... 260 cuando la acreditación está en riesgo .................. 288
Capítulo de MPE proceso de evaluación ............................................ 285
MPE.7 ....................................................................... 271 elegibilidad para la acreditación ..................................... 7
Capítulo de SQE En riesgo de denegación de la acreditación
SQE.10...................................................................... 240 APR.1 .......................................................................... 12
SQE.13...................................................................... 247 APR.2 .......................................................................... 13
abuso y negligencia APR.3 .......................................................................... 14
AOP.1.6 ............................................................................ 76 APR.7 .......................................................................... 16
COP.3 ............................................................................. 102 APR.8 .......................................................................... 17
PFR.1.5 ............................................................................. 57 APR.9 .......................................................................... 17
Acceso a la atención y continuidad de atención (ACC) 33 APR.12 ........................................................................ 19
admisión al hospital ....................................................... 36 tipos de evaluación ................................................. 282
alta, traslado de un paciente a otro médico y envío de datos, información
seguimiento ................................................................ 42 APR.1 .......................................................................... 12
continuidad de atención ................................................ 40 APR.2 .......................................................................... 13
filtrado para admisión al hospital ................................ 34 APR.7 .......................................................................... 16
transporte de pacientes .................................................. 50 fecha de vigencia (de los estándares) ............................ 5
traslado de pacientes ...................................................... 47 base del proceso de acreditación .......................... 281
acreditación informe de los requisitos entre las evaluaciones ..... 288
Acreditada (decisión) ................................................... 287 cuando la acreditación está en riesgo .................. 288
adjudicación de la acreditación informe de eventos centinela ................................ 289
APR.3 .......................................................................... 14 manejo de quejas o inquietudes de calidad ........ 289
duración de la adjudicación .................................. 288 reglas de la decisión de acreditación ......................... 286
muestra y uso de la adjudicación ......................... 287 renovación (de la acreditación) .................................. 290
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ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
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ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
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