SINOPSIS

DE PSIQUIATRÍA
Ciencias de la conducta
Psiquiatría clínica
Séptima edición

HAROLD I. KAPLAN, M.D.

Profesor de Psiquiatría, New York University School of Medicine
Psiquiatra Concurrente, Tisch Hospital, the University Hospital
of the New York University Medical Center;
Psiquiatra Concurrente, Bellevue Hospital;
Psiquiatra Consultor, Lenox Hill Hospital, New York, New York

BENJAMÍN J. SADOCK, M.D.

Profesor y Vicedirector, Departamento de Psiquiatría,
New York University School of Medicine;
Psiquiatra Concurrente, Tisch Hospital, the University Hospital
of the New York University Medical Center;
Psiquiatra Concurrente, Bellevue Hospital;
Psiquiatra Consultor, Lenox Hill Hospital, New York, New York

JACK A. GREBB, M.D.

Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría, College of Medicine,
University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois

MARCELO T. DE ALVEAR 2145 - BUENOS AIRES WILLIAMS & WILKINS

Bogotá - Caracas - Madrid - México - Sao Paulo Baltimore - Hona Konn - London - Sidnev
 Evaluación clínica del paciente
psiquiátrico
7.1 / Entrevista psiquiátrica, historia
y evaluación del estado mental
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
Para tratar eficazmente a un paciente psiquiátrico -inde-
pendientemente de si este tratamiento es con fármacos, mo-
dificaciones ambientales o terapia de orientación psicodi-
námica- el psiquiatra debe hacer un diagnóstico certero y
fiable; para formularlo, debe conocer tanto como sea posi-
ble de los factores genéticos, caracteriales, biológicos, del
desarrollo, sociales y psicológicos que pueden estar influ-
yendo en el paciente. El psiquiatra ha de ser capaz de trans-
mitir preocupación, empatia, respeto y competencia para
crear un "rapport" y una confianza que permitan al pacien-
te hablar con honestidad en un clima de intimidad. Debe
desarrollar habilidades y técnicas de entrevista que permi-
tan al paciente describir de la manera más eficaz los signos
y síntomas que, una vez agrupados convenientemente,
constituyen los diversos síndromes definidos y potencial-
mente tratables. Los pacientes varían desde los que son cla-
ros, organizados y con los que resulta fácil conectar, a
aquellos con pensamiento disgregado, paranoides, que res-
ponden preferentemente a estímulos internos y gravemente
desorganizados. Algunas técnicas son universales para todo
tipo de entrevistas; otras son específicas para determinado
tipo de pacientes. Nancy Andreasen y Donald Black han
hecho una lista de las once técnicas comunes a la mayoría
de las entrevistas psiquiátricas (cuadro 7.1-1).
Manejo del tiempo
La primera consulta dura, según las circunstancias, entre
30 minutos y una hora. Las entrevistas con pacientes psicó-
ticos o con alguna enfermedad somática son breves pues de
otro modo podría resultarles estresante. En urgencias, a ve-
ces se requieren entrevistas prolongadas. Las segundas ci-
tas y las sucesivas también son de duración variable. El
American Board of Psychiatry and Neurology en su eva-
luación clínica oral otorga una duración de 30 minutos a la
evaluación psiquiátrica.
El manejo de la hora de consulta por los pacientes revela
aspectos importantes sobre su personalidad y modo de
afrontamiento. La mayoría de los pacientes llegan a la con-
sulta unos minutos antes de la cita. Un paciente ansioso
puede llegar hasta media hora antes de lo previsto. Si esto
ocurre, el médico puede intentar averiguar la causa. Cuan-
do un paciente llega significativamente tarde a una cita po-
ne sobre la mesa un número considerable de potenciales
preguntas. Si ocurre por primera vez, el terapeuta puede es-
cuchar la explicación ofrecida por el paciente y responder
con simpatía si el retraso se debe a circunstancias más allá
del control del paciente. Si el paciente comenta: "Se me ol-
vidó la cita completamente", eso es una pista de que hay al-
go relacionado con ir al médico que hace sentirse al pacien-
te ansioso o incómodo, y que requiere ser explorado más a
fondo. El psiquiatra puede preguntar directamente: "¿Se
sentía poco dispuesto a acudir hoy a consulta?". Si la res-
puesta es: "Sí", puede empezar a explorar las razones de
esa posible resistencia. Si responde negativamente, proba-
blemente sea mejor abandonar las preguntas sobre el retra-
so y simplemente escuchar al paciente. Si se hace cuidado-
Cuadro 7.1-1. Técnicas de entrevista más comunes
1. Establecer el "rapport" tan pronto como sea posible
2. Determinar el motivo de consulta del paciente
3. Usar el motivo de consulta para desarrollar un diagnóstico dife-
rencial provisional
4. Descartar las distintas posibilidades diagnósticas mediante pre-
guntas específicas y detalladas
5. Abundar en respuestas vagas u oscuras con suficiente persistencia
para determinar con precisión la respuesta a una pregunta
6. Dejar que el paciente hable con libertad para determinar lo estre-
chas que son las conexiones entre sus pensamientos
7. Emplear una mezcla de preguntas abiertas y cerradas
8. No temer hacer preguntas relativas a temas que puedan resultar
embarazosas o difíciles para el paciente
9. Preguntar sobre ideación suicida
10. Dar la oportunidad de preguntar al paciente cuando finaliza la en-
trevista
11. Concluir la entrevista inicial transmitiendo una sensación de con-
fianza y, si es posible, de esperanza
Cuadro adaptado de NC Andreasen, DW Black: Introductory Textbook of Psychiatry. Ameri-
can Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorización.
278 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
samente, suelen percibirse temas de los cuales el paciente
no es consciente, pudiendo entonces pasar, médico y pa-
ciente, a explorar juntos estos temas en un intento de com-
prender mejor lo que el paciente está experimentando.
El manejo del tiempo por el psiquiatra es a su vez un
factor importante en la entrevista. Una actitud despreocu-
pada con la hora de consulta es indicativa de una falta de
interés por el paciente. Si el psiquiatra es retenido inevita-
blemente por una entrevista, lo apropiado es disculparse
ante el paciente por haberle hecho esperar.
Disposición de los asientos
El modo en que están colocados los asientos en la con-
sulta al psiquiatra influye en la entrevista. Ambos deben es-
tar aproximadamente a la misma altura, de modo que nin-
guno de los dos tenga que mirar al otro desde arriba. La
mayoría de los psiquiatras opinan que es preferible colocar
ambos asientos sin que exista ningún mueble entre médico
y paciente. Si en la habitación hay más de un asiento, el
psiquiatra señala el suyo, dejando al paciente que elija
aquel de los restantes en que se siente más cómodo.
Si el paciente entrevistado es potencialmente peligroso,
la puerta de la habitación donde se le entreviste debe dejar-
se abierta, el psiquiatra debe sentarse en la posición más
cercana a la puerta sin que nada se interponga entre éste y
la puerta y, si es necesario, se debe pedir a una tercera per-
sona que espere fuera (o incluso dentro de la habitación)
por si hubiera problemas.
La consulta al psiquiatra
El psiquiatra no puede ser un completo desconocido para
el paciente. La consulta puede proporcionar una gran canti-
dad de información sobre la personalidad del psiquiatra. El
tono de la decoración, los cuadros y diplomas en las pare-
des, los muebles, plantas, libros y fotografías personales
describen al psiquiatra por vías que no son verbalizadas di-
rectamente. Los pacientes tienen con frecuencia reacciones
hacia la consulta del psiquiatra que pueden o no ser distor-
siones, pero de cuya escucha atenta es posible obtener cla-
ves para una mejor comprensión de los pacientes. Existen
estudios que prueban que los pacientes responden mejor
ante psiquiatras varones que llevan chaqueta y corbata. No
se han hecho estudios en lo concerniente al vestuario de las
mujeres psiquiatras, pero por extrapolación, podría esperar-
se una mejor respuesta ante un atuendo profesional.
Toma de notas
Por razones médicas y legales debe llevarse un registro
adecuado por escrito del tratamiento de cada paciente. La
historia del paciente constituye a la vez una ayuda para la
memoria del psiquiatra. Cada clínico debe establecer su
propio sistema de registro, y decidir qué información in-
cluir. Muchos psiquiatras toman abundantes notas durante
las primeras sesiones, mientras se completan los anteceden-
tes. A partir de entonces, la mayoría anota únicamente nue-
vos antecedentes, hechos relevantes en la vida del paciente,
medicación prescripta, sueño, y comentarios generales so-
bre el progreso del paciente. Algunos psiquiatras mantie-
nen notas detalladas del proceso de determinados pacientes
(registro literal palabra por palabra de las sesiones) en pa-
cientes concretos, escribiendo al finalizar la sesión tanto
como son capaces de recordar. Las notas del proceso facili-
tan la determinación de las tendencias de una terapia (con
respecto a lo relacionado con la transferencia y la contra-
transferencia) y la relectura de una sesión para recoger
ideas que han podido pasar desapercibidas. Por último, si el
psiquiatra está trabajando con un supervisor o un consultor.
dichas notas permiten una presentación más fidedigna de
una sesión en particular.
La mayoría de los psiquiatras recomiendan no escribir notes
exhaustivas durante la sesión, pues el escribir puede interferir
con la capacidad de escucha. Algunos pacientes, sin embargo,
pueden mostrarse resentidos si el psiquiatra no realiza ninguna
anotación durante la entrevista; pueden temer que sus comen-
tarios no sean lo suficientemente importantes como para ser
registrados o que no interesen al psiquiatra. Ya que, presumi-
blemente, el hecho de no tomar notas durante la sesión no tie-
ne relación con la escucha del psiquiatra, ese tipo de senti-
miento en el paciente puede ser explorado más detenidamente
a fin de entender el miedo a no ser tomado en serio.
Entrevistas subsiguientes
Las entrevistas que siguen a la inicial permiten al paciente
corregir cualquier mala interpretación que se produzca en el
primer encuentro. A menudo es útil comenzar la segunda en-
trevista preguntando al paciente si ha reflexionado sobre la
primera entrevista y si ha tenido alguna reacción a dicha ex-
periencia. Otra variación de esa técnica sería: "Con frecuen-
cia la gente, al dejar la consulta, piensa en otros temas que
les gustaría comentar. ¿Qué pensamientos ha tenido?".
Pueden obtenerse datos muy valiosos cuando se le pre-
gunta al paciente si ha comentado la entrevista con alguien.
Si es así, los detalles de la conversación y la persona con la
que lo ha comentado resultan reveladores. No existen re-
glas fijas sobre los temas que deben ser abordados en la se-
gunda entrevista. En general, a medida que aumenta la co-
modidad y la familiaridad que el paciente siente con el mé-
dico, lo hace su capacidad para revelar los detalles íntimos
de su vida.
Situaciones específicas de entrevista
La manera en que se lleva a cabo la entrevista -las técni-
cas específicas y la estructura- varía dependiendo del con-
texto en el que la entrevista tiene lugar, el propósito del en-
trevistador y los puntos fuertes, debilidades y diagnóstico
del paciente. Se enseña a los psiquiatras para que sean fle-
xibles a la hora de adaptar su estilo de entrevista a la situa-
ción específica. Pacientes con distintos diagnósticos difie-
ren en su capacidad para participar en la entrevista y en las
dificultades que presentan para el entrevistador. Existen
ciertos temas que se observan a menudo en entrevistas con
pacientes que comparten diagnóstico, aunque, incluso con
el mismo diagnóstico, los pacientes requieren sutiles modi-
ficaciones en la estrategia de la entrevista.
Pacientes deprimidos y suicidas potenciales. Los pa-
cientes deprimidos suelen ser incapaces de suministrar de
manera espontánea un relato adecuado de su enfermedad
debido a factores como el retraso psicomotor y la desespe-
 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO 279
ranza que presentan. El psiquiatra debe estar preparado pa-
ra preguntar al paciente deprimido de forma específica so-
bre la historia y los síntomas asociados a la depresión e in-
cluyendo preguntas sobre la ideación suicida, que el pa-
ciente puede no expresar inicialmente. Otra razón para rea-
lizar preguntas específicas a los pacientes deprimidos es
que pueden no darse cuenta de que síntomas como el des-
pertarse durante la noche o el aumento de las quejas somá-
ticas están relacionados con los trastornos depresivos.
Uno de los aspectos más difíciles a la hora de tratar pa-
cientes deprimidos es el experimentar su desesperanza.
Muchos pacientes gravemente deprimidos creen que su
sensación actual continuará indefinidamente y que no exis-
te esperanza. El psiquiatra debe ser cuidadoso en no reafir-
mar demasiado prematuramente que todo va a ir bien, pues
probablemente los pacientes vivirán esa información tran-
quilizadora como indicativa de que el psiquiatra no es
consciente del grado de sufrimiento que sienten. Un abor
daje razonable sería indicarle al paciente que se es cons-
ciente de lo mal que se siente, que es posible ayudarle, pero
que es comprensible que en ese momento el paciente no
crea que se le puede ayudar. Más aún, el psiquiatra debe
aclarar que está dedicado a la tarea de hacerle sentirse me-
jor, que se emplearán todos los instrumentos psicológicos y
farmacológicos que sean específicos y efectivos, y que los
pacientes no serán abandonados durante lo que puede ser
un período de recuperación prolongado. Hasta ese punto,
todo lo que los pacientes han hecho para aliviar su malestar
no ha funcionado y pueden sentirse desesperados. Puede
ser un alivio para un paciente deprimido el que el psiquia-
tra les explique verazmente que su depresión puede ser tra-
tada, pero que quizás lleve un poco de tiempo y trabajo al
psiquiatra encontrar el método que curará más eficazmente
su trastorno depresivo concreto. Ese mensaje no transmite
una falsa sensación de tranquilidad, que podría hacer que
los pacientes se sintieran aun más deprimidos que antes, si-
no el sentido de que el psiquiatra está decidido a compren-
der quién es el paciente y qué tratamiento será más rápido
y eficaz en su caso. Todo paciente deprimido espera, cons-
ciente o inconscientemente, que el psiquiatra producirá má-
gicamente una cura inmediata, pero la mayoría de ellos es-
tán dispuestos a seguir un proceso terapéutico, a pesar de
que una parte de ellos les dice que no hay esperanza. Los
psiquiatras que entrevistan deben ser cuidadosos en no ha-
cer promesas sobre qué tratamientos determinados serán la
solución. Si resulta que dichos tratamientos no son efecti-
vos en el paciente, la decepción puede acabar con la última
esperanza del paciente.
SUICIDIO. De especial relevancia en la entrevista a pa-
cientes deprimidos es el potencial suicida. Estar atento a la
posibilidad del suicidio es imperativo al entrevistar a cual-
quier paciente deprimido, incluso aunque no exista riesgo
aparente. El psiquiatra debe preguntar con cierto deteni-
miento sobre la presencia de ideas de suicidio. Debe pre-
guntarse específicamente: "¿Piensa en suicidarse?" o
"¿Tiene planes para acabar con su vida?". Una nota de sui-
cidio, el antecedente de un suicidio en la familia, o un com-
portamiento suicida previo en el paciente constituyen fac-
tores que incrementan el riesgo de suicidio. La evidencia
de impulsividad o de pesimismo persistente sobre el futuro
también supone un mayor riesgo. Si el psiquiatra decide
que el paciente tiene un riesgo inminente de comporta-
miento suicida, debe hospitalizar al paciente o protegerlo
de algún modo. Una situación difícil ocurre cuando el pa-
ciente no tiene un riesgo inminente, pero el potencial suici-
da está presente en tanto y en cuanto el paciente siga depri-
mido. Si se toma la decisión de no hospitalizar al paciente
de forma inmediata, el psiquiatra debe insistir al paciente
en que prometa llamar en cualquier momento en que la pre-
sión suicida aumente. En situaciones tales habitualmente el
paciente tiene una crisis pasada la medianoche y llama al
psiquiatra, que debe asegurar al paciente su completa dis-
ponibilidad. Habiendo determinado que el psiquiatra está,
de hecho, disponible, el paciente se siente tranquilo y es ca-
paz de controlar mejor sus impulsos y emplear las citas re-
gladas para explorar sus pensamientos suicidas.
Pacientes violentos. En los pacientes potencialmente
violentos deben emplearse algunas de las técnicas y actitu-
des usadas con los pacientes suicidas. Por ejemplo, es im-
portante indicar que se es capaz de manejar la violencia del
paciente. Con ello, se transmite que uno está acostumbrado
a enfrentarse a cosas desagradables (al igual que a las agra-
dables) en la vida y que forma parte del trabajo el ayudar al
paciente a mantener el control y el asegurarse que ni el pa-
ciente ni nadie va a resultar herido.
Con frecuencia, el médico encuentra a un paciente vio-
lento en el ambiente hospitalario. Por ejemplo, cuando la
policía trae a un paciente a la sala de urgencias, éste tiene a
menudo algún tipo de contención mecánica (p. ej., espo-
sas). El psiquiatra debe establecer si puede hacerse un con-
tacto verbal efectivo con el paciente, o si el sentido de rea-
lidad del paciente está tan deteriorado que una entrevista
efectiva es imposible. Si el sentido de realidad está dañado,
el psiquiatra puede tener que medicar al paciente antes de
que se inicie cualquier intento de entrevista. Si no es así,
una de las primeras cuestiones a dilucidar es si es seguro el
retirar las medidas de contención mecánica al paciente. De-
be hacerse abiertamente, manifestando preocupación por la
seguridad del paciente y de las personas de alrededor. Mu-
chos psiquiatras optan por mantener la contención hasta
que se obtiene parte de la historia y se ha establecido algo
de "rapport". Si se decide retirar la contención debe obser-
varse con cautela lo que ocurre al paciente a medida que se
afloja la contención. Si el paciente permanece tranquilo y
parece aliviado, el proceso de retirada de la sujeción puede
continuar. Si el paciente hace o dice algo que indique que
la retirada de la contención va a conducir a un aumento de
la agitación, la decisión debe reconsiderarse.
Con o sin sujeción, un paciente violento no debe entre-
vistarse a solas; al menos otra persona debe estar siempre
presente, y en algunas situaciones esa persona debe ser un
guardia de seguridad o un oficial de policía. Otras precau-
ciones incluyen dejar abierta la puerta de la habitación don-
de se entrevista y el sentarse entre el paciente y la puerta,
de modo que el entrevistador tenga acceso sin restricciones
a la salida en el caso de que fuera necesario. El psiquiatra
debe dejar claro, de manera firme pero sin ira, que el pa-
ciente puede decir o sentir cualquier cosa, pero que no pue-
de actuar de manera violenta. Dicha declaración debe apo-
yarse en la presencia constante de un equipo de personal
unido y tranquilo, de modo que el paciente entienda que es-
tán allí para proporcionar apoyo en el esfuerzo por mante-
ner el control, incluida la capacidad de reducir físicamente
al paciente si fuera necesario.
280 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
Cuadro 7.1-2. Actitudes convenientes y evitables en el trato con pacientes violentos
Conviene
Anticipar la posibilidad de reacciones violentas en pacientes hostiles,
amenazantes, agitados, inquietos, abusivos o en aquellos que pierden
el control por cualquier razón
Haga caso a la sensación en su estómago. Si se siente asustado o incó-
modo, interrumpa la entrevista y obtenga ayuda
Llame a tantos guardas de seguridad y celadores al primer signo de vio-
lencia. Los pacientes que ven que se les toma en serio no suelen ir
más allá. Si lo hacen, estará preparado
Pregunte al paciente si lleva un arma. Las armas deben entregarse al
personal de seguridad. Nunca vea a un paciente armado
Ofrezca ayuda, comida o medicación. Refuerce al paciente comentando
su fuerza y autocontrol
Si la sujeción es precisa, asigne un miembro del equipo a cada extremi-
dad y otro para la cabeza. Sea humano pero firme, y no negocie. Re-
gistre al paciente en busca de armas o sustancias psicoactivas
Si el paciente rechaza la medicación oral, ofrezca una inyección pasado
un tiempo. Esté preparado para administrársela si la negativa conti-
núa
Mantenga una observación estrecha de los pacientes sujetos o sedados.
Nunca debe dejarse solos a los pacientes sujetos
Ingrese a aquellos pacientes que manifiesten intención de hacer daño a
alguien, y se nieguen a responder preguntas sobre la persona a la que
pretenden atacar, o estén consumiendo alcohol u otras sustancias de
forma excesiva, sean psicóticos, tengan un trastorno cognitivo o re-
chacen cooperar con el tratamiento
Avise a las potenciales víctimas y notifique a las autoridades pertinen-
tes
Realice el seguimiento de cualquier persona violenta, y documéntelo en
su historia
Cuadro adaptado de B Dwyer, M Weissberg: Treating violent patients. Psychiatric Times p 11, December 1988. Utilizada con autorización.
Habitualmente debe evitarse la confrontación con un pa-
ciente violento, como cualquier otra actitud que pueda in-
terpretarse como despreciativa o irrespetuosa hacia el pa-
ciente. Dentro de los límites de la seguridad, el psiquiatra
debe respetar tanto como sea posible la necesidad de espa-
cio del paciente.
Entre las preguntas específicas que deben hacerse a un
paciente violento se incluyen las referentes a sus acciones
violentas previas y a las experiencias de violencia en la in-
fancia. Debe determinarse qué situaciones concretas desen-
cadenan una respuesta violenta en el paciente, y se debe
obtener la corroboración por parte de familiares o amigos
de los datos críticos de la historia. El cuadro 7.1-2 resume
las recomendaciones y las actitudes a evitar al tratar pa-
cientes violentos.
Paciente delirante. Nunca se debe confrontar directa-
mente a un paciente delirante. Puede pensarse que las ideas
delirantes constituyen estrategias defensivas y de autopro-
tección, aunque maladaptativas, contra una ansiedad abru-
madora, el descenso de la autoestima y la confusión. Con-
frontar un delirio insistiendo en que no es real o posible sir-
ve únicamente para aumentar la ansiedad del paciente y lle-
va a menudo al amenazado paciente a defender su creencia
de forma aun más desesperada. Sin embargo, es desaconse-
jable pretender que uno cree el delirio del paciente. Con
frecuencia resulta de ayuda que el médico indique que
comprende que el paciente crea que el delirio es real pero
que no comparte la misma creencia. Probablemente para
comprender la función que el delirio desempeña para el pa-
ciente sea más eficaz el concentrarse en los sentimientos,
miedos y esperanzas que subyacen a dicha creencia deli-
Evite
No ignore la sensación en su estómago de que un paciente es peligroso.
No valore a personas iracundas, amenazantes o inquietas inmediata-
mente
No compromete sus posibilidades de escape en una situación violenta.
No se siente tras un escritorio
No antagonice con el paciente respondiendo airadamente o con ironía.
No toque, sorprenda, ni se aproxime rápidamente al paciente sin avisar-
le previamente
No trate de sujetar a un paciente sin personal suficiente.
No olvide buscar causas orgánicas de violencia
No negocie con un paciente violento sobre la necesidad de sujeción,
medicación o internación psiquiátrica
No olvide los aspectos médico-legales, como la completa documenta-
ción de todas las intervenciones y la obligación de avisar y proteger a
posibles víctimas. Si el paciente es trasladado, informe al médico que
va a encargarse del paciente de cualquier amenaza específica o de po-
sibles víctimas
No prescinda de familiares o amigos como fuentes importantes de in-
formación
rante. Cuanto más comprendidos, respetados y escuchados
por el médico se sientan los pacientes, más fácil es que ha-
blen de sí mismos y no del delirio.
Los delirios pueden ser excesivamente fijos, inmutables
y crónicos, o bien pueden ser cuestionados y puestos en du-
da por el paciente durando únicamente un breve periodo de
tiempo. El paciente puedeestar influido por sus creencias
delirantes o no y ser capaz de reconocer sus efectos.
Los delirios, al igual que la mayoría de los síntomas psi-
quiátricos, varían en un espectro de intensidad, y el grado
de intensidad debe ser evaluado en función de la fijeza, ela-
boración, poder de influencia en las acciones del paciente y
desviación de la normalidad. Andreasen y Black han suge-
rido algunos métodos útiles para averiguar las creencias de-
lirantes de los pacientes (cuadro 7.1-3).
Entrevista a familiares. Las entrevistas con los miem-
bros de la familia pueden ser a la vez valiosas y llenas de
dificultades. Por ejemplo, una esposa puede estar tan iden-
tificada con el paciente que la ansiedad desborde su capaci-
dad para proporcionar información coherente. Los familia-
res pueden no ser capaces de apreciar que cierto tipo de in-
formación es mejor obtenerla de un observador mientras
que en otros casos es el propio paciente el mejor informa-
dor; así, los familiares pueden describir la actividad social
del paciente, pero sólo el propio paciente puede decir cuá-
les son sus pensamientos o sentimientos. El psiquiatra debe
ser especialmente sensible a las discusiones con familiares;
si no se manejan adecuadamente, pueden acabar con la re-
lación médico-paciente.
Las entrevistas con los familiares pueden contemplarse
desde múltiples perspectivas. Si el objetivo es el diagnósti-
 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Cuadro 7.1-3. Métodos para descubrir creencias delirantes
Delirio
Delirio de persecución (p. ej., le siguen, abren su correo, su casa está
llena de micrófonos ocultos, o es vigilado por el gobierno)
Delirios de celos (p. ej., su pareja está ligado/a con otra/o)
Delirios de culpa (p. ej., ha cometido una horrible falta, es responsable
de un acto imperdonable, merece ser castigado)
Delirios de grandeza (p. ej., uno posee una identidad, poderes o dones
especiales)
Delirios somáticos (p. ej., cree que su cuerpo está enfermo, cambiado
o alterado)
Ideas y delirios de referencia (p. ej., cree que comentarios insignifi-
cantes, afirmaciones o hechos se refieren a uno mismo, o tienen un
significado especial)
Difusión, inserción y robo del pensamiento
Cuadro adaptado de N C Andreasen, D Black; lntroductory Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorización.
co de un trastorno, cuantos más hechos tenga a su disposi-
ción más fácil será realizar el diagnóstico, pronóstico y
plan terapéutico. Por otra parte, desde un punto de vista
analítico o dinámico, si uno ve los problemas del paciente
fuertemente influenciados por la interacción con las figuras
relevantes de su vida, la realidad externa es menos impor-
tante que las propias percepciones del paciente. En general,
cuanto más seria es la clínica que presenta el paciente (p.
ej., depresión mayor, ideación suicida, o trastorno psicóti-
co), es más probable, y quizás aconsejable, que el psiquia-
tra tenga que tratar con los familiares del paciente.
Uno de los aspectos más importantes en la relación con
los familiares tiene que ver con la confidencialidad. Funda-
mentalmente, el psiquiatra tiene que aprender a transmitir
información y ofrecer esperanza a la familia sin revelar in-
formación que el paciente desea que sea confidencial. Trai-
cionar la confianza del paciente puede hacer imposible su
tratamiento. Si el tema implica a la ideación suicida u ho-
micida, dicha información no puede permanecer completa-
mente confidencial, para la protección de otras personas y
del propio paciente.
HISTORIA PSIQUIÁTRICA
La historia psiquiátrica es el registro de la vida del pacien-
te, que permite al psiquiatra comprender quién es el pacien-
te, de dónde viene y hacia dónde es probable que se dirija en
el futuro. La historia constituye el relato de la vida del pa-
281
Preguntas
¿Ha tenido problemas de relación con otras personas?
¿Ha sentido que la gente está en su contra?
¿Ha intentado alguien atacarle o conspirar contra usted?
¿Le preocupa que su pareja le sea infiel?
¿Qué evidencias tiene?
¿Siente que haya hecho algo terrible?
¿Hay algo que preocupe a su conciencia?
¿Qué es?
¿Cree que merece ser castigado por ello?
¿Tiene algún poder, don o habilidad especial?
¿Siente que está destinado a conseguir grandes logros?
¿Hay algo extraño en el modo en que su cuerpo está funcionando?
¿Ha notado algún cambio en su apariencia?
¿Qué lo ha producido?
¿Ha entrado alguna vez en una habitación y ha tenido la sensación de
que la gente habla o se ríe de usted?
¿Ha encontrado cosas en la prensa o en la T.V. que hacen referencia a
usted, o que tienen un significado especial para usted?
¿Ha recibido mensajes especiales por otras vías?
¿Ha oído sus pensamientos demasiado alto, como si hubiera una voz fue-
ra de su cabeza?
¿Ha sentido que sus pensamientos se divulgaran y que los otros pudieran
oírlos?
¿Ha sentido pensamientos que eran puestos en su cabeza por alguna per-
sona o fuerza determinada?
¿Ha sentido que sus pensamientos le eran robados por alguna persona o
fuerza determinada?
ciente contada con sus propias palabras y desde su punto de
vista. Muchas veces incluye también información del pa-
ciente obtenida de otras fuentes, como un pariente o del
cónyuge. Obtener del paciente y, si es necesario, de otras
fuentes una historia detallada es esencial para formular un
plan terapéutico específico y efectivo. La historia psiquiátri-
ca difiere ligeramente de las que se hacen en medicina o ci-
rugía. Además de recoger los hechos concretos relacionados
con la cronología de la conformación del síntoma y a la his-
toria médica y psiquiátrica, el psiquiatra debe esforzarse para
deducir de la historia la imagen evasiva de las características
individuales de personalidad del paciente, con sus fuerzas y
sus flaquezas. La historia psiquiátrica proporciona discerni-
miento sobre la naturaleza de las relaciones con los más cer-
canos al paciente e incluye a todos los personajes significati-
vos en su vida pasada y actual. Habitualmente, puede obte-
nerse también una idea razonablemente amplia del desarrollo
del paciente, desde los años más tempranos de su formación
hasta el momento de la consulta.
La técnica más importante para obtener la historia psi-
quiátrica consiste en dejar al paciente que cuente su histo-
ria con sus propias palabras, en el orden en que él cree más
importante. Los entrevistadores habilidosos reconocen
aquellos puntos, a medida que los pacientes relatan su his-
toria, en los que pueden introducir cuestiones relevantes
concernientes a las áreas descritas en el esquema de la his-
toria y de la evaluación del estado mental.
La estructura que se presenta en esta sección no pretende
ser un esquema rígido para entrevistar a un paciente; trata
282 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
Cuadro 7.1-4. Esquema de la historia psiquiátrica
I. Datos de identificación
II. Queja principal
III. Historia del episodio actual:
1. Inicio
2. Factores precipitantes
IV. Antecedentes personales
A. Psiquiátricos
B. Médicos
C. Historia de abuso de alcohol u otras sustancias
V. Historia personal (anamnesis)
A. Prenatal y perinatal
B. Primera infancia (hasta los 3 años)
C. Infancia media (3-11 años)
D. Infancia tardía (pubertad y adolescencia)
E. Edad adulta
1. Ocupacional
2. Relaciones de pareja
3. Militar
4. Educacional
5. Religión
6. Actividad social
7. Situación vital actual
8. Antecedentes penales
F. Historia psicosexual
G. Antecedentes familiares
H. Sueños, fantasías y valores
de ser una guía para organizar la historia del paciente cuan-
do se escriba. Existen numerosos formatos estandarizados
aceptables para la entrevista psiquiátrica. Uno de ellos se
muestra en el cuadro 7.1-4.
Datos de identificación
Los datos de identificación proporcionan un resumen de-
mográfico del paciente, incluidos su nombre, edad, estado
civil, sexo, ocupación, lengua materna si es distinta del in-
glés, origen étnico y religión en tanto y en cuanto sean per-
tinentes, y circunstancias vitales del momento. Puede in-
cluirse también el lugar en que tiene lugar la entrevista, las
fuentes de información, la fiabilidad de la fuente, y si el
trastorno actual es el primer episodio de este tipo en el pa-
ciente. El psiquiatra debe indicar si el paciente acudió por
propia iniciativa, fue derivado o traído por alguien a consul-
ta. Estos datos proporcionan un esbozo mínimo de potencia-
les características importantes del paciente que pueden afec-
tar al diagnóstico, pronóstico, tratamiento y cumplimiento.
Un ejemplo de un informe escrito de los datos de identi-
ficación de un paciente puede ser:
John Jones es un varón de 25 años, católico, que en la ac-
tualidad carece de empleo y domicilio. La entrevista actual tu-
vo lugar en la sala de urgencias, en presencia de dos miembros
del equipo médico y de un oficial de policía y con el paciente
sometido a sujeción mecánica completa. Era la décima visita
del Sr. Jones en el último año. Las fuentes de información in-
cluían al propio Sr. Jones y al oficial de policía, que fue quien
le trajo a urgencias. El policía había visto al paciente en la ca-
lle y le conocía de episodios previos.
Motivo de consulta
El motivo de consulta indica, en palabras del paciente, el
motivo por el que ha acudido o ha sido traído en busca de
ayuda. Debe registrarse incluso si el paciente es incapaz de
hablar, y se debe incluir una descripción de la persona que
suministra la información. La explicación del paciente, al
margen de lo extraña o irrelevante que pueda ser, debe re-
gistrarse literalmente en esta sección. Entonces las otras
personas, presentes en calidad de informantes, pueden dar
sus versiones de los hechos actuales en la sección historia
del episodio actual.
Ejemplos del motivo de consulta serían:
"Me sentía muy deprimido y estaba pensando en suicidar-
me". "Todos los coches tienen matrículas que me mandan se-
ñales ocultas de un complot para asesinar al Presidente". "A
mí no me pasa nada; es ella la que está loca". El paciente está
mudo.
Historia del episodio actual
Esta parte de la historia proporciona una imagen exhaus-
tiva y cronológica de los eventos que conducen al momen-
to actual de la vida del paciente. Probablemente es la sec-
ción que resultará más útil a la hora de hacer un diagnósti-
co: ¿cuándo se inició el episodio actual? y ¿cuáles fueron
los hechos inmediatamente precipitantes o desencadenan-
tes? La comprensión de la historia del episodio actual ayu-
da a resolver la cuestión, "¿Por qué ahora?" ¿Por qué el pa-
ciente acude al médico en este momento? ¿Cuáles eran las
circunstancias vitales o los cambios de comportamiento en
el paciente al inicio de los síntomas? y ¿Cómo influyeron
en el paciente de forma que estos síntomas se hicieron ma-
nifiestos? El conocer la personalidad del paciente, previa a
su enfermedad proporciona una perspectiva del proceso ac-
tual.
La evolución de los síntomas del paciente debe determi-
narse y sintetizarse de manera organizada y sistemática.
Deben citarse aquellos síntomas ausentes. Cuanto más de-
tallada sea la historia del episodio actual, más probable es
que el clínico haga un diagnóstico preciso. ¿Cuáles fueron
los factores precipitantes de la secuencia de hechos que lle-
va a las circunstancias actuales? ¿En qué medida la enfer-
medad del paciente afecta al resto de sus actividades (tra-
bajo, relaciones personales)? ¿Cuál es la naturaleza de la
disfunción (p. ej., detalles acerca de factores tales como la
personalidad, memoria, lenguaje)? ¿Hay síntomas psicofi-
siológicos? Si existen, deben describirse su localización,
frecuencia y fluctuación. Si se observa una relación entre
los síntomas físicos y los psicológicos debe reflejarse. La
evidencia de una ganancia secundaria -el grado en el que
dicha enfermedad sirve para otro propósito- también ha de
reflejarse. Es útil describir la ansiedad del paciente tanto si
es generalizada e inespecífica, como si responde a una si-
tuación concreta. ¿Cómo afronta el paciente esa ansiedad?
Con frecuencia, una pregunta relativamente abierta del tipo
¿Cómo empezó todo esto? conduce a un desarrollo adecua-
do de la historia. Un paciente organizado suele ser capaz de
presentar un relato cronológico de su historia. Por el con-
trario, los pacientes disgregados resultan difíciles de entre-
vistar, pues el curso cronológico de los hechos es confuso.
En ese caso, el contactar con otros informantes, como fa-
miliares y amigos, puede resultar una ayuda valiosa para
aclarar la historia del paciente.
 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Antecedentes personales
Esta sección de la historia psiquiátrica es una transición
entre la historia del episodio actual y la historia personal
(anamnesis) del paciente. Se describen los episodios pasa-
dos de enfermedades tanto médicas como psiquiátricas.
Idealmente, en este punto se hace un recuento detallado de
los substratos biológicos y psicológicos, proporcionando
pistas importantes sobre áreas de funcionamiento vulnera-
bles. Los síntomas del paciente, su grado de incapacidad, el
tipo de tratamiento recibido, los centros en los que fue
atendido, la duración de cada episodio, los efectos de trata-
mientos previos, y el grado de cumplimiento deben ser ex-
plorados y registrados de forma cronológica. Ha de prestar-
se particular atención al primer episodio señalado como
inicio de la enfermedad, pues puede proporcionar datos
cruciales sobre factores precipitantes, posibilidades diag-
nósticas y capacidad de afrontamiento.
Con respecto a la historia médica, el psiquiatra debería
obtener un resumen de los síntomas, anotando cualquier
antecedente de patología somática, quirúrgica o traumatis-
mos reseñables, especialmente aquellos que requirieron
hospitalización. Los episodios de traumatismo craneoence-
fálico, enfermedad neurológica, tumores o crisis convulsi-
vas son especialmente importantes en las historias psiquiá-
tricas, como lo es el hecho de ser seropositivo para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el tener el síndro-
me de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Debe pregun-
tarse de modo específico por la presencia de un trastorno
convulsivo, episodios de pérdida de conciencia, cambios en
el patrón habitual de jaquecas, cambios en la visión y epi-
sodios de confusión o desorientación. Un antecedente de
infección por sífilis es crítico y relevante.
Las causas, complicaciones y tratamientos de cualquier
enfermedad, así como las consecuencias de dicha enfer-
medad para el paciente han de ser registradas. Han de in-
cluirse preguntas específicas sobre trastornos psicosomá-
ticos, como la fiebre, artritis reumatoide, colitis ulcerosa,
asma, hipertiroidismo, molestias gastrointestinales, cata-
rros recurrentes, o enfermedades cutáneas. Debe pregun-
tarse a todos los pacientes sobre consumo de alcohol u
otras sustancias, incluyendo detalles sobre la cantidad y la
frecuencia de uso. A menudo es aconsejable realizar las
preguntas asumiendo el consumo "¿Cuánto alcohol diría
que bebe al día?" en vez de "¿Bebe usted?". Esta última
pregunta puede poner al paciente a la defensiva, preocu-
pado sobre lo que el médico pensará si la respuesta es
afirmativa. Si el médico asume que es un hecho que bebe,
es probable que el paciente se sienta cómodo admitiendo
el uso.
Historia personal (Anamnesis)
Además de estudiar la enfermedad y la situación vital
actuales, el psiquiatra necesita una visión panorámica del
pasado del paciente y de la influencia que puede ejercer so-
bre el problema emocional presente. La anamnesis de la
historia personal se divide habitualmente en los principales
períodos del desarrollo: etapa prenatal y perinatal, primera
infancia, infancia media, infancia tardía y edad adulta. De-
ben reflejarse las principales emociones (p. ej., dolorosa,
estresante, conflictiva) asociadas con cada etapa. En fun-
283
ción del tiempo y de la situación, el psiquiatra puede ahon-
dar en detalle en cada una de las etapas.
Historia prenatal y perinatal. El psiquiatra debe conocer la
situación del hogar en el que el paciente nació, y si su nacimien-
to fue planeado y deseado. ¿Existieron problemas durante el
embarazo y el parto? ¿Hubo alguna evidencia de defecto o daño
al nacer? ¿Cuál era el estado emocional y físico de la madre
cuando nació el paciente? ¿Existieron problemas de salud ma-
ternos durante el embarazo o el parto? ¿Consumía la madre eta-
nol u otras sustancias de forma excesiva durante el embarazo?
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 años).
En esta etapa que comprende los tres primeros años de la vida
del paciente es primordial la calidad de la interacción madre-
hijo durante la alimentación y el aprendizaje de los hábitos hi-
giénicos. Con frecuencia es posible conocer si el niño presentó
problemas en alguna de estas áreas. Trastornos precoces de los
patrones de sueño son indicativos de necesidades insatisfechas,
pueden proporcionar pistas de una posible deprivación materna
o un problema del desarrollo. Además, debería obtenerse una
historia de los contactos humanos en los tres primeros años.
¿Tuvieron los padres alguna enfermedad que haya podido in-
terferir en la interacción paterno-filial? ¿Hubo otras personas
que cuidaran del niño aparte de su madre? ¿Experimentó el pa-
ciente problemas excesivos en una etapa precoz con la ansie-
dad ante extraños o con la de separación? Debe explorarse so-
bre los hermanos del paciente y sus relaciones con ellos. La
personalidad incipiente del niño constituye, asimismo, uno de
los aspectos de crucial importancia. ¿Era el niño tímido, in-
quieto, hiperactivo, solitario, estudioso, decidido, retraído, atlé-
tico, amigable? El médico debe buscar datos acerca de la cre-
ciente capacidad de concentración, de tolerancia de la frustra-
ción, y de retrasar la gratificación. Las preferencias por roles
activos o pasivos en los juegos físicos también debe reflejarse.
¿Cuáles eran los juegos o los juguetes favoritos del niño? ¿Le
gustaba más jugar solo, con otros, o no le gustaba en absoluto?
¿Cuál es el primer recuerdo del paciente? ¿Existía alguna fan-
tasía o sueño recurrente en aquella etapa? A continuación se ci-
ta un resumen de las áreas fundamentales a cubrir:
HÁBITOS ALIMENTICIOS. Lactancia materna o biberón, pro-
blemas de alimentación
DESARROLLO PRIMARIO. Andar, hablar, dentición, desarrollo
del lenguaje, desarrollo motor, signos de necesidades insatisfe-
chas, patrón de sueño, constancia del objeto, ansiedad ante ex-
traños, deprivación materna, ansiedad de separación, otros cui-
dadores en casa
ENSEÑANZA DE HÁBITOS HIGIÉNICOS. Edad, actitud de los pa-
dres, sentimientos al respecto
SÍNTOMAS DE PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO. Chupeteo
de dedo, arranques temperamentales, tics, golpearse con la ca-
beza contra cosas, terrores nocturnos, miedos, enuresis o enco-
presis, morderse las uñas, masturbación excesiva
PERSONALIDAD DE NIÑO. Tímido, inquieto, hiperactivo, soli-
tario, estudioso, decidido, retraído, atlético, amigable; patrones
de juego
PRIMEROS SUEÑOS Y FANTASÍAS, SUEÑOS RECURRENTES.
Infancia media (de los 3 a los 11 años). En esta etapa, el
psiquiatra puede identificar aspectos tan importantes como la
identificación del género, el tipo de castigos usados en su casa,
y qué persona proporcionaba disciplina e influenciaba la pri-
mera formación de la conciencia. Debe inquirir sobre las pri-
284 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
meras experiencias escolares, especialmente sobre cómo toleró
la separación de su madre. Los datos sobre las primeras amis-
tades y relaciones interpersonales del paciente también son re-
levantes. El psiquiatra debe identificar y definir el número de
amigos del paciente y la cercanía con cada uno de ellos, des-
cribiendo si el paciente ejercía un rol de líder o de seguidor, su
popularidad social y la participación en actividades de grupos
o bandas. ¿Era capaz de cooperar con sus compañeros, de ser
justo, de comprender y ajustarse a las reglas y de desarrollar
una conciencia temprana? Los primeros patrones de asertivi-
dad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o compor-
tamiento antisocial emergen en el contexto de las relaciones
escolares. Es importante disponer de un resumen del aprendi-
zaje de la lectoescritura y de la adquisición de otras habilida-
des intelectivas o motoras. La historia de las dificultades en el
aprendizaje, su manejo, y su efecto en el niño son de particular
importancia. Debe explorarse asimismo la presencia de pesadi-
llas, fobias, enuresis, piromanía, crueldad con animales o mas-
turbación excesiva.
Infancia tardía (pubertad y adolescencia). Durante esta
etapa, las personas empiezan a independizarse de sus padres
mediante las relaciones con compañeros y en grupos de activi-
dades. El psiquiatra debería intentar definir los valores de los
grupos sociales del paciente y determinar las figuras que idea-
liza. Dicha información proporciona pistas referentes a la
emergente autoimagen idealizada del individuo.
Se recomienda una exploración más detallada de la historia
educacional del paciente, sus relaciones con los profesores, las
asignaturas favoritas, sus intereses, tanto en la escuela como
en aspectos extra-académicos. Debe preguntarse sobre la parti-
cipación en deportes u otras aficiones, inquiriendo sobre cual-
quier problema emocional o físico que apareciese en esta fase.
Los siguientes constituyen ejemplos de preguntas de empleo
habitual: ¿Cuál era el sentido de individualidad del paciente?
¿Qué grado existía de uso de alcohol u otras sustancias? ¿Te-
nía relaciones sexuales, cuál era la calidad de dichas relacio-
nes? ¿Se interrelacionaba e implicaba con otros compañeros, o
era retraído, con tendencia al aislamiento y percibido como ra-
ro por el resto? ¿Tenía el paciente en general una autoestima
intacta?, o ¿Había evidencias de un rechazo excesivo hacia sí
mismo? ¿Cuál era la imagen corporal del paciente? ¿Hubo epi-
sodios suicidas? ¿Hubo problemas escolares, incluyendo faltas
de asistencia excesivas? ¿A qué dedicaba el tiempo libre?
¿Cómo era la relación con sus padres? ¿Qué sensación le pro-
dujo el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios?
¿Cuál fue su reacción a la menarquia? ¿Qué actitud mostraba
con respecto a las citas, caricias, juegos sexuales, flechazos o
fiestas? Una forma de organizar tan vasta cantidad de informa-
ción consiste en dividirla según distintos aspectos de compor-
tamiento (p. ej., relaciones sociales, historia escolar, desarrollo
psicomotor, problemas físicos y emocionales, y sexualidad),
como se describe a continuación:
RELACIONES SOCIALES. Actitudes hacia sus hermanos y
compañeros, número y cercanía de sus amistades, líder o se-
guidor, popularidad social, participación en actividades grupa-
Íes o de bandas, figuras idealizadas, patrones de agresividad,
pasividad y ansiedad, comportamiento antisocial.
HISTORIA EDUCACIONAL. Progresos del paciente, adaptación
a la escuela, relación con los profesores -complaciente frente a
rebelde-, asignaturas predilectas e intereses, habilidades espe-
ciales, actividades extraescolares, deportes, aficiones, relación
de problemas o síntomas con algún período social concreto.
DESARROLLO PSICOMOTOR. Aprender a leer junto a otras ha-
bilidades intelectivas y motrices, disfunciones cerebrales míni-
mas, trastornos del aprendizaje -su manejo y sus efectos en. el
niño.
PROBLEMAS EMOCIONALES Y FÍSICOS. Pesadillas, fobias.
masturbación, enuresis, fugas de casa, delincuencia, tabaquis-
mo, consumo de alcohol u otras sustancias, anorexia, bulimia.
problemas de peso, sentimientos de inferioridad, ideas y gestos
autolíticos.
SEXUALIDAD
a. Curiosidad temprana, masturbación infantil, juego sexual
b. Adquisición del conocimiento sexual, actitudes de los pa-
dres hacia el sexo, abuso sexual
c. Inicio de la pubertad, sentimientos acerca de ello, tipo de
preparación, sentimientos hacia la menstruación, desarrollo
de caracteres sexuales secundarios
d. Actividad sexual adolescente: flechazos, fiestas, citas, cari-
cias, masturbación, poluciones nocturnas y actitud hacia
ellas
e. Actitud hacia el sexo opuesto: timidez, retraimiento, agresi-
vidad, necesidad de impresionar, seducción, conquistas se-
xuales, ansiedad
f. Prácticas sexuales: problemas sexuales, parafilias, promis-
cuidad
g. Orientación sexual: experiencias homosexuales en adoles-
centes tanto homosexuales como heterosexuales, aspectos
de identificación de género, autoestima
Edad adulta
HISTORIA OCUPACIONAL. El psiquiatra debe describir la elec-
ción por el paciente de su ocupación, los requisitos de entrena-
miento y preparación, cualquier conflicto relacionado con el
trabajo, y las ambiciones y metas a largo plazo. El entrevista-
dor debería explorar, asimismo, los sentimientos del paciente
acerca de su trabajo y de sus relaciones dentro del trabajo (con
sus jefes, compañeros y, si es aplicable, con sus subordinados)
y describir la historia laboral (p. ej., número y duración de los
puestos laborales, razones para el cambio de trabajo y cambios
en el status laboral). ¿En qué trabajaría el paciente si pudiera
elegir libremente?
HISTORIA MARITAL Y DE RELACIONES. En esta sección se
describe la historia de cada matrimonio, legal o de hecho.
Las relaciones significativas con las que el paciente ha convi-
vido durante períodos prolongados deben también ser descri-
tas. La historia del matrimonio o de las relaciones prolonga-
das debe incluir una descripción de la evolución de la rela-
ción que consigne la edad del paciente cuando contrajo ma-
trimonio o se inició esa relación prolongada. Del mismo mo-
do, se explicitarán las áreas de encuentro y de desacuerdo
-incluyendo el manejo del dinero, de los problemas domésti-
cos, los roles de los implicados y las actitudes sobre la crian-
za de los hijos. Otras preguntas incluyen: ¿Tiene actualmente
pareja estable? ¿Cuánto ha durado la relación más prolonga-
da que ha tenido el paciente? ¿Qué calidad tienen sus relacio-
nes sexuales (p. ej., vive su relación sexual como satisfacto-
ria o como inadecuada)? ¿Qué es lo que busca en una pareja?
¿Es capaz de iniciar una relación o de aproximarse a alguien
por quien se siente atraído o con quien considera que puede
ser compatible? ¿Cómo describe su relación actual en térmi-
nos de cualidades positivas y negativas? ¿Cómo percibe el
paciente los fracasos de relaciones anteriores en términos de
 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
comprensión de qué fue mal y a quién se debe o no se debe
culpar?
HISTORIA MILITAR. Debe inquirirse sobre el ajuste general a
la vida militar, si entró en combate o si recibió una herida, y la
naturaleza de su licénciamiento. ¿Fueron enviados alguna vez
a consulta psiquiátrica, o sufrieron alguna medida disciplinaria
durante sus períodos de servicio?
HISTORIA EDUCACIONAL. El psiquiatra necesita tener una vi-
sión clara del pasado educacional del paciente. Dicha informa-
ción puede proporcionar pistas sobre el pasado social y cultu-
ral del paciente, inteligencia, motivación y cualquier obstáculo
a la consecución de sus logros. Por ejemplo, un paciente con
un origen económicamente bajo que nunca tuvo la oportunidad
de asistir a las mejores escuelas, cuyos padres no realizaron
estudios superiores, muestra fuerza de carácter, inteligencia y
una motivación tremenda para graduarse en la universidad. Un
paciente que abandonó la escuela por violencia y usó de sus-
tancias despliega creatividad y determinación asistiendo a la
escuela nocturna para obtener un título de enseñanza media
mientras trabaja durante el día como consejero para drogode-
pendientes. ¿Cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado
por el paciente? ¿Qué le gustaba estudiar cuál era su rendi-
miento académico? ¿Hasta dónde llegaron sus familiares en la
escuela, y cómo resulta al compararlo con el progreso del pa-
ciente? ¿Cuál es la actitud del paciente hacia los logros acadé-
micos?
RELIGIÓN. El psiquiatra debe describir el origen religioso de
ambos progenitores con detalles sobre la instrucción religiosa
del paciente. ¿Era la actitud familiar hacia la religión estricta o
permisiva, y existió algún conflicto entre los progenitores sobre
la educación religiosa del hijo? Debe trazarse la evolución de
las prácticas religiosas adolescentes a las creencias y activida-
des actuales. ¿Tiene el paciente una religiosidad fuerte y, si es
así, cómo afecta a su vida? ¿Qué posición toma la religión del
paciente sobre el tratamiento de enfermedades médicas y psi-
quiátricas? ¿Cuál es la actitud religiosa hacia el suicidio?
ACTIVIDAD SOCIAL. Se describe la vida social del paciente y
la naturaleza de sus amistades, poniendo especial énfasis en la
profundidad, duración y cualidad de sus relaciones humanas.
¿Qué tipo de intereses sociales, intelectuales o físicos compar-
te el paciente con sus amistades? ¿Qué tipo de relaciones man-
tiene el paciente con personas de su mismo o distinto sexo?
¿Es esencialmente una persona asocial y aislada? ¿Prefiere el
aislamiento, o se encuentra solo por ansiedad y miedos hacia
la gente? ¿Quién lo visita en el hospital y con qué frecuencia?
SITUACIÓN VITAL ACTUAL. Ha de pedirse al paciente que
describa dónde vive en términos de vecindario y residencia,
incluyendo el número de habitaciones, el número de personas
que conviven en el hogar y su distribución para dormir. Deben
inquirirse además aspectos relacionados con el manejo de la
intimidad, haciendo hincapié en el desnudo de padres o herma-
nos y en la distribución del uso del baño. Ha de obtenerse in-
formación sobre las fuentes de financiación familiares y sobre
posibles dificultades económicas. Si se da el caso hay que pre-
guntar al paciente sobre la asistencia social y sus sentimientos
al respecto. Si se procede al ingreso en el hospital ¿se han he-
cho gestiones para evitar que el paciente pierda su trabajo o su
apartamento? El psiquiatra debe preguntar sobre quién se ocu-
pa de los niños en casa, quién visita al paciente en el hospital y
con qué frecuencia.
ANTECEDENTES PENALES. ¿Ha sido detenido alguna vez el
paciente? Si es así: ¿Por qué motivo? ¿Cuántas veces? ¿Ha es-
285
tado alguna vez en la cárcel? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Se en-
contraba en prisión preventiva con cargos pendientes o era una
condena firme? ¿Es enviado para tratamiento como parte de su
condena? ¿Tiene antecedentes de asaltos u otros episodios vio-
lentos? ¿Contra quién? ¿Qué empleó en dicho ataque? ¿Cuál
es la actitud del paciente frente a las condiciones de la deten-
ción o del internamiento en prisión? Una historia penal dilata-
da, unida a la actitud del paciente hacia ella, puede indicar un
trastorno de personalidad antisocial. Numerosos antecedentes
de episodios violentos sirven de alerta al psiquiatra sobre el
uso potencial de la violencia en el futuro.
Historia psicosexual. La mayor parte de la historia sexual
infantil no es recuperable, si bien muchos pacientes son capa-
ces de recordar curiosidades y juegos sexuales que tuvieron lu-
gar entre los 3 y los 6 años de edad. Debe preguntarse por el
modo en que aprendieron sobre el sexo y cuáles sentían que
eran las actitudes paternas sobre su desarrollo sexual. El entre-
vistador tiene que preguntar si existieron abusos en la infancia.
Parte del material que se discute de esta etapa puede ser cu-
bierto al indagar sobre la sexualidad adolescente; no es tan im-
portante en qué sección de la historia se incluye la informa-
ción, siempre que dicha información conste.
El inicio de la pubertad y los sentimientos del paciente so-
bre dicho acontecimiento son importantes. Es significativa,
asimismo, la historia masturbatoria adolescente, incluidos la
naturaleza de las fantasías sexuales del paciente y sus senti-
mientos al respecto. Las actitudes hacia el sexo deben descri-
birse con detalle. ¿Es tímido, retraído o agresivo? ¿Tiene nece-
sidad de impresionar a otros alardeando de sus conquistas se-
xuales? ¿Experimenta ansiedad en la escena sexual? ¿Existió
promiscuidad? ¿Cuál era la orientación sexual del paciente?
La historia sexual debe incluir cualquier síntoma sexual co-
mo anorgasmia, vaginismo, impotencia, eyaculación precoz o
retardada, falta de deseo sexual y parafilias (p. ej., sadismo se-
xual, fetichismo, voyeurismo). Pueden discutirse las actitudes
hacia la fellatio, el cunilingus o sobre las técnicas del coito. En
el registro de la adaptación sexual debe incluirse una descrip-
ción de cómo se inician habitualmente las relaciones sexuales,
la frecuencia de dichas relaciones, y las preferencias, variacio-
nes y técnicas sexuales. Suele ser conveniente preguntar al pa-
ciente si se ha visto implicado en relaciones extramatrimoniales
y, si es así, averiguar en qué circunstancias ocurrió y si su mu-
jer llegó a saberlo o no. Si la esposa llegó a enterarse de esta re-
lación, hay que pedir al paciente que describa qué sucedió. Las
razones subyacentes para la relación extramatrimonial son tan
importantes como la comprensión de sus efectos en el matrimo-
nio. Las actitudes frente a la anticoncepción y la planificación
familiar son de interés. ¿Qué método anticonceptivo usa el pa-
ciente? Sin embargo, el psiquiatra no debe asumir que el pa-
ciente sigue algún control de natalidad. Una paciente lesbiana a
la que se le pregunte por el tipo de método anticonceptivo que
usa (asumiendo que es heterosexual) puede suponer que el en-
trevistador no aceptará ni se mostrará comprensivo sobre su
orientación sexual. Una pregunta más adecuada sería "¿Necesi-
ta emplear algún método de control de la natalidad?" o "¿For-
ma parte de su sexualidad la anticoncepción?".
El psiquiatra debe comentar si el paciente quiere mencionar
otros aspectos de su funcionamiento sexual y de su sexualidad.
¿Es consciente el paciente de los aspectos relacionados con el
sexo seguro? ¿Ha contraído una enfermedad de transmisión
sexual del tipo herpes o SIDA? ¿Está preocupado el paciente
de ser seropositivo?
286 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA

Antecedentes familiares. En esta sección del informe debe Cuadro 7.1-5. Esquema de la evaluación del estado
incluirse un breve resumen sobre cualquier enfermedad psi- mental
quiátrica, hospitalizaciones y tratamientos de familiares de
grado cercano al paciente. ¿Existen antecedentes de alcoholis- I. Descripción general
A. Aspecto
mo u otro abuso de sustancias, o de comportamiento antisocial B. Comportamiento y actividad psicomotora
en la familia? Adicionalmente, la historia familiar debe reco- C. Actitud hacia el examinador
ger una descripción de la personalidad e inteligencia de las di- II. Humor y afecto
versas personas que convivieron en el hogar familiar desde la A. Humor
infancia hasta el presente, así como de los distintos hogares en B. Afecto
C. ¿Son apropiados?
los que residió, definiendo qué papel desempeñó cada persona III. Lenguaje
en su crianza y la relación actual que mantiene con cada una IV. Trastornos de la percepción
de esas personas. ¿Cuáles son las tradiciones étnicas, naciona- V. Pensamiento
les y religiosas del paciente? Otros informantes pueden estar A. Proceso o Curso
B. Contenido
disponibles para contribuir a la historia familiar, especificando VI. Sensorio y Cognición
la fuente por escrito. A menudo, los distintos miembros de la A. Alerta y nivel de conciencia
familia ofrecen versiones diferentes de los mismos hechos o B. Orientación
personas. El psiquiatra debe valorar el insight (introspección) C. Memoria
y la actitud de la familia hacia la enfermedad del paciente. D. Concentración y atención
E. Capacidad para leer y escribir
¿Siente el paciente que sus familiares le apoyan, son indiferen- F. Capacidad visuoespacial
tes o destructivos? ¿Cuál es el rol de la enfermedad en la fami- G. Pensamiento abstracto
lia? H. Bases de la información e inteligencia
VII. Control de impulsos
Otras preguntas que pueden proporcionar información útil VIII. Juicio e insight (introspección)
en este apartado incluyen: ¿Cuál es la actitud del paciente ha- IX. Fiabilidad
cia sus padres y hermanos? El psiquiatra debe pedir al paciente
que describa a cada miembro de su familia. ¿A quién mencio-
na en primer lugar? ¿A quién excluye? ¿A qué se dedica cada
miembro de su familia? ¿Qué hacen sus hermanos? ¿Cómo re- durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es es-
sulta en comparación con la actividad del paciente, y cómo se table, su estado mental puede variar de un día para otro o en
siente el paciente al respecto? ¿A quién siente el paciente que unas horas. El examen del estado mental es la descripción
se parece más en su familia y por qué? del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamien-
Sueños, fantasías y valores. Sigmund Freud estableció que tos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente está
el sueño es el camino real al inconsciente. Los sueños repetiti- mutista o incoherente o se niega a responder preguntas, pue-
vos son de especial valor. Si el paciente tiene pesadillas, ¿cuá- de obtenerse gran cantidad de información a través de la ob-
les son los temas repetitivos? Algunos de los temas de los sue- servación cuidadosa. Aunque los formatos organizativos pa-
ños más comunes son la comida, los exámenes, el sexo, el de- ra escribir la información varían ligeramente, existen algu-
samparo y la impotencia. ¿Puede describir el paciente un sue- nas categorías de obligada inclusión. En el cuadro 7.1-5 se
ño reciente y discutir sus posibles significados? Las fantasías y perfila uno de dichos formatos.
las ensoñaciones diurnas son también una valiosa fuente de
material inconsciente. Al igual que con los sueños, el psiquia-
Descripción general
tra puede explorar y registrar todos los detalles manifiestos y
los sentimientos concomitantes. Apariencia. Constituye una descripción del aspecto del
¿Cuáles son las fantasías del paciente acerca del futuro? Si paciente y de la impresión física global que transmite al
el paciente pudiera cambiar algo de su vida actual, ¿qué cam- psiquiatra, reflejada por su postura, pose, vestimenta y
biaría? ¿Cuáles son las fantasías más comunes o favoritas del aseo. Si el paciente parece particularmente extraño, puede
paciente en este momento? ¿Tiene ensoñaciones? ¿Se basan preguntarse: "¿Le ha hecho alguien comentarios sobre su
las fantasías del paciente en la realidad, o es incapaz de distin- aspecto?" "¿Cómo describiría su aspecto?" "¿Puede ayu-
guir fantasía y realidad? darme a comprender algunas de sus elecciones en lo refe-
El psiquiatra puede interrogar al paciente sobre su sistema rente a su aspecto?"
de valores -tanto social como moral- incluyendo los concer- Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría
nientes a trabajo, dinero, ocio, hijos, padres, amistad, sexo, de apariencia están el biotipo, postura, pose, vestuario,
cuestiones comunitarias y aspectos culturales. Por ejemplo, aseo, cabello y uñas. Los términos que se emplean habi-
¿son vistos los hijos como una carga o una bendición? ¿Se vi- tualmente para describir la apariencia son sano, enfermo,
ve el trabajo como un mal necesario, una tarea a evitar o una enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliñado, aniña-
oportunidad? ¿Cuál es el concepto de lo bueno y lo malo para do o extraño. A continuación se citan signos de ansiedad:
el paciente? manos húmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy
abiertos.
Comportamiento y actividad psicomotora. Esta cate-
EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL goría se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuan-
titativos del comportamiento motor del paciente. Se inclu-
La evaluación del estado mental es la parte del examen yen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comporta-
clínico que describe el conjunto total de las observaciones e miento estereotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitación,
impresiones del examinador sobre el paciente psiquiátrico combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.
 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO 287
También se describen la inquietud, el retorcimiento de ma-
nos, las caminatas u otras manifestaciones físicas. Es im-
portante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimien-
to general de todos los movimientos corporales. Cualquier
actividad sin intención o propósito claro debe ser descrita.
Actitud hacia el examinador. Puede describirse como
colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, seducto-
ra, defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil, jugueto-
na, insinuante, evasiva o cautelosa, entre otros calificati-
vos. Debe reflejarse asimismo el nivel de "rapport" estable-
cido.
Humor y afecto
Humor. Se define como la emoción persistente y man-
tenida que colorea la percepción del mundo que el sujeto
tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente reali-
za voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si,
por el contrario, es necesario preguntárselo. Al explicitar
el humor del paciente debe determinarse la profundidad,
intensidad, duración y fluctuaciones. Entre los adjetivos
empleados en dicha descripción se incluyen depresivo, de-
sesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufóri-
co, vacío, culpable, temeroso, fútil, autodespreciativo,
asustado y perplejo. El humor puede ser lábil, cuando fluc-
túa o varía rápidamente entre extremos (p. ej., pasar en el
transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al
llanto desesperado).
Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del
paciente en un momento dado. Es lo que el examinador in-
fiere de la expresión facial del paciente, incluyendo la can-
tidad y el rango de la expresividad. El afecto puede o no
ser congruente con el humor. Se describe como dentro del
rango de la normalidad, constreñido, embotado o plano. En
el rango normal del afecto, existe una variación en la ex-
presión facial, tono de voz, uso de las manos, y movimien-
tos corporales. Cuando el afecto está constreñido, aparece
una reducción clara en el rango y la intensidad de la expre-
sión. De modo similar, cuando el afecto está embotado, la
expresión está aún más reducida. Para diagnosticar un afec-
to plano, no debería encontrarse virtualmente signo de ex-
presión afectiva alguna, la voz del paciente debería ser mo-
nótona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constre-
ñido son términos empleados para referirse a la profundi-
dad aparente de la emoción; al referirnos a los diversos ti-
pos de humor hablamos de humor depresivo, orgulloso, ira-
cundo, temeroso, ansioso, culpable, eufórico o expansivo.
Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad
del paciente a la hora de iniciar, mantener o terminar una
respuesta emocional.
Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales
del paciente debe considerarse en el contexto del aspecto
objeto de discusión. Un paciente delirante que describe su
delirio de persecución debería mostrarse iracundo o asusta-
do frente a las experiencias que cree que le están ocurrien-
do. La ira o el miedo en dicho contexto son una expresión
adecuada. Algunos psiquiatras reservan el término "afecto
inapropiado" para la cualidad de la expresión hallada en al-
gunos pacientes esquizofrénicos, en la que el afecto del pa-
ciente es incongruente con lo que el paciente verbaliza
(p. ej., un afecto plano mientras habla sobre impulsos ho-
micidas).
Lenguaje
Esta parte del informe describe las características físicas
del lenguaje en función de su cantidad, velocidad de pro-
ducción y calidad. Puede describirse al paciente como ha-
blador, voluble, taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las
indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser rápido
o lento, presionado, dubitativo, emocional, dramático, mo-
nótono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompi-
cones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el tar-
tamudeo, se incluye en esta sección. Deben indicarse los
ritmos inusuales (llamados disprosodia), así como cual-
quier tipo de acento. ¿Es o no espontáneo el lenguaje del
paciente?
Alteraciones sensoperceptivas
Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o
ilusiones, pueden experimentarse en referencia al yo o al
ambiente. Debe describirse el sistema sensorial implicado
(p. ej., auditivo, visual, olfatorio o táctil) junto con el con-
tenido de la ilusión o experiencia alucinatoria. Las circuns-
tancias en las que se da la experiencia alucinatoria son im-
portantes, pues tanto las alucinaciones hipnagógicas (que
ocurren cuando el sujeto se queda dormido) como las hip-
nopómpicas (que aparecen cuando el sujeto se despierta)
son de mucho menor significación que otros tipos de aluci-
naciones. Las alucinaciones pueden ocurrir asimismo en
períodos particularmente estresantes para el individuo. Los
sentimientos de despersonalización o desrealización (senti-
mientos extremos de separación de uno mismo o del am-
biente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la
percepción. La formicación, sensación de tener insectos co-
rriendo sobre o bajo la piel, se ve en la adicción a cocaína.
Como ejemplos de las preguntas que se emplean para
poner de manifiesto la experiencia alucinatoria se incluyen
las siguientes: ¿Ha escuchado alguna vez voces o ruidos
que nadie más pudiera oír o cuando no hubiera nadie a su
lado? ¿Ha tenido alguna sensación extraña en su cuerpo
que otros no parecen tener? ¿Ha tenido alguna vez visiones
o ha visto cosas que los otros no parecen ver?
Pensamiento
El pensamiento se divide en curso (o forma) y conteni-
do. El curso se refiere al modo como la persona enlaza
ideas y asociaciones, la forma en que una persona piensa.
El curso puede ser lógico y coherente o completamente iló-
gico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a lo
que la persona está pensando de hecho: ideas, creencias,
preocupaciones, obsesiones. El cuadro 7.1-6 menciona los
trastornos del pensamiento más comunes, divididos en cur-
so y contenido.
Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente
puede presentar una sobreabundancia o una pobreza de
ideas. Puede haber un pensamiento rápido, que llevado al
extremo, se denomina fuga de ideas. Un paciente puede ex-
hibir un pensamiento enlentecido o dubitativo. El pensa-
miento puede ser vago o vacío. ¿Responde el paciente real-
mente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensa-
miento dirigido a un objetivo? ¿Son relevantes o irrelevan-
tes las respuestas? ¿Existe una relación causa-efecto clara
288 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
Curso o forma del pensamiento
Laxitud de asociaciones o descarrilamiento
Fuga de ideas
Aceleración del pensamiento
Tangencialidad
Circunstancialidad
Ensalada de palabras o incoherencia
Neologismos
Asociaciones por asonancia
Uso de términos homófonos
Bloqueo del pensamiento
Pensamiento vago
Trastornos del contenido del pensamiento
Delirios
Paranoia
Preocupaciones
Obsesiones y compulsiones
Fobias
Ideas suicidas u homicidas
Ideas de referencia e influencia
Pobreza de contenidos
en las explicaciones del paciente? ¿Presenta asociaciones
laxas (p. ej., las ideas manifestadas parecen no estar rela-
cionadas y ser expresadas ideosincráticamente)? Los tras-
tornos en la continuidad del pensamiento incluyen declara-
ciones que son tangenciales, circunstanciales, divagacio-
nes, evasivas y perseverativas. El bloqueo del pensamiento
supone la interrupción del hilo de pensamientos antes de
que haya completado la idea; el paciente puede presentar
una incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo
que pretendía decir. La circunstancialidad indica la pérdida
de la capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; en el
curso de la explicación de una idea, el paciente aporta múl-
tiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para
eventualmente volver al punto de partida. La tangenciali-
dad es una perturbación en la que el paciente pierde el hilo
de la conversación y sigue pensamientos tangenciales esti-
mulados por diversos estímulos, tanto internos como exter-
nos, irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento ini-
cial. Las alteraciones en el curso del pensamiento pueden
ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o in-
comprensibles entre pensamientos (ensalada de palabras),
asociaciones por asonancia, asociaciones semánticas (por
el doble significado) y neologismos (palabras nuevas crea-
das por el paciente a través de la combinación o la conden-
sación de otras palabras).
Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del
contenido del pensamiento se incluyen los delirios, preocu-
paciones (que pueden incluir la propia enfermedad del pa-
ciente), obsesiones ("¿Tiene ideas que sean intrusivas y re-
petitivas?"), compulsiones ("¿Existen cosas que usted hace
de forma repetitiva una y otra vez?" "¿Hay cosas que usted
tiene que hacer de determinada forma o en un orden con-
creto, y que si no las hace así, tiene que repetirlas?"), fo-
bias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u
homicidio, síntomas hipocondríacos, e instintos antisocia-
les específicos. ¿Piensa el paciente en hacerse daño? ¿Exis-
te un plan? Una categoría principal dentro de las alteracio-
nes del contenido del pensamiento la constituyen los deli-
rios. Los delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes
con el estado de ánimo (acordes con un humor depresivo o
elevado) o no-congruentes. Los delirios son creencias fal-
sas, fijas, que no guardan relación con el origen cultural del
paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe •
describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado
de organización y la convicción del paciente acerca de su
validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se
describe adecuadamente en la historia del episodio actual.
Las ideas delirantes pueden ser extrañas y pueden implicar
creencias sobre control externo. Los temas pueden ser: per-
secutorio o paranoide, grandioso, de celos, somático, de
culpa, nihilista o erótico. Las ideas de referencia o de in-
fluencia deben también describirse. Como ejemplos de
ideas de referencia pueden citarse la creencia de que la ra-
dio o la televisión están hablando sobre uno. Serían ideas
de influencia las creencias que implicasen que otra persona
o una fuerza controlen algún aspecto del comportamiento
propio.
Sensorio y cognición
Este apartado de la evaluación del estado mental preten-
de determinar la función orgánico-cerebral y la inteligencia
del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y
el nivel de insight (introspección) y juicio.
El Mini-Mental State Examination es un instrumento rá-
pido diseñado para una evaluación grosera de la función
cognitiva. Evalúa la orientación, memoria, cálculo, capaci-
dad de lectura y escritura, habilidad visuoespacial y len-
guaje. Se hace una medición cuantitativa de dichas funcio-
nes en el paciente; un resultado perfecto supone 30 puntos.
El MMSE se emplea ampliamente como un método simple
y rápido para evaluar posibles déficit cognitivos. El cuadro
10.1-2 muestra un ejemplo del MMSE.
Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en el ni-
vel de conciencia habitualmente indican deterioro orgánico
cerebral. La obnubilación de conciencia consiste en una
disminución del grado de percepción del ambiente. El pa-
ciente puede no ser capaz de mantener la atención frente a
estímulos ambientales o de mantener un pensamiento o un
comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilación o
el enturbamiento de la conciencia con frecuencia no es un
estado mental fijo. El paciente típico sufre oscilaciones en
el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menu-
do se acompaña de un deterioro de la orientación, aunque a
la inversa esta relación no se cumple necesariamente. Al-
gunos de los términos empleados para describir el nivel de
conciencia de un paciente son: obnubilación, somnolencia,
estupor, coma, letargía, alerta y estado de fuga.
Orientación. Los trastornos de la orientación se separan
tradicionalmente en tiempo, espacio y persona. Cualquier
deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir la
orientación temporal se pierde antes que la espacial); de
modo análogo, cuando el paciente mejora el deterioro desa-
parece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el
paciente puede decir la fecha y la hora aproximada del día.
Además, si el paciente está en el hospital, ¿sabe cuánto
tiempo lleva allí? ¿se comporta como si estuviera orientado
en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la
orientación espacial, no es suficiente con que el paciente
mencione el nombre y la situación del hospital correcta-
 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
mente, debe además comportarse como si supiera donde
está. Al evaluar la orientación en persona, el psiquiatra pre-
gunta si el paciente conoce los nombres de las personas que
rodean al enfermo/a y si entiende sus relaciones con él/ella.
¿Sabe quién es el examinador? Sólo en los casos más seve-
ros los pacientes no saben quiénes son.
Memoria. Las funciones mnésicas se han dividido tra-
dicionalmente en cuatro áreas: memoria remota, memoria
del pasado reciente, memoria reciente, y retención inme-
diata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse
preguntando al paciente por su apetito y después por si re-
cuerda lo que tomó para desayunar o para cenar la noche
anterior. Puede preguntársele en ese momento si recuerda
el nombre del entrevistador. Un test para medir la reten-
ción inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis
números primero en el mismo orden y posteriormente en
orden inverso. La memoria remota puede comprobarse pi-
diendo al paciente información sobre su infancia que pue-
da corroborarse a posteriori. Para la memoria del pasado
reciente puede solicitarse al paciente que rememore algu-
nos de los hechos o noticias más notables de los últimos
meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la memoria
reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la memoria re-
mota o a largo plazo después. Si existe daño, ¿Qué esfuer-
zos hace para afrontarlo o para disimularlo? ¿Emplea la
negación, fabulación, reacción catastrófica o la circunstan-
cialidad para encubrir el déficit? Las reacciones a la pérdi-
da de memoria pueden proporcionar importantes pistas so-
bre trastornos subyacentes y sobre mecanismos de afronta-
miento. Por ejemplo, es más probable que muestre preocu-
pación por la pérdida de memoria un paciente que aparen-
ta sufrir un deterioro mnésico pero que, de hecho, está de-
primido, que un paciente en el que su pérdida de memoria
es secundaria a una demencia. La fabulación (responder
con falsedades de manera inconsciente cuando la memoria
está afectada) se asocia más estrechamente con los trastor-
nos cognitivos. En el cuadro 7.1-7 se ofrece un resumen de
las pruebas de memoria.
Concentración y atención. La concentración de un pa-
ciente puede afectarse por diversas razones. Así, tanto los
trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión, o estí-
mulos internos -como las alucinaciones auditivas- pueden
contribuir a empeorar la concentración. Ir restando a 100
de 7 en 7 es una tarea que requiere a la vez concentración
junto con la integridad de las capacidades cognitivas. ¿Fue
capaz el paciente de restar 7 a 100 y de seguir restando de
7 en 7? Si el paciente no podía restar de 7 en 7 ¿podía de 3
en 3? ¿Completaba tareas más sencillas: 4 x 9, 5 x 4? El
examinador debe determinar en todos los casos si la difi-
cultad es debida a ansiedad, alguna alteración del humor o
de la conciencia o un déficit del aprendizaje.
La atención se evalúa mediante cálculos o pidiendo al
paciente que deletree la palabra "mundo" (u otras) al revés.
También puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas
que empiecen por una determinada letra.
Capacidad de lectura y escritura. Debe pedírsele al
paciente que lea una frase (p. ej., "Cierre los ojos") y que
haga lo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que
escriba una frase sencilla pero completa.
Habilidad visuoespacial. Se pide al paciente que copie
una figura, como por ejemplo la esfera de un reloj o dos
polígonos entrelazados.
289
Cuadro 7.1-7. Resumen de los tests de memoria
Trate de determinar qué parte del proceso está afectada, el registro, la
retención o la evocación del material memorizado
Memoria remota: Datos de la infancia, hechos relevantes que se sepa
le han sucedido al paciente cuando era joven o cuando estaba sano,
cuestiones personales, material neutral
Memoria del pasado reciente: los meses pasados
Memoria reciente: los días precedentes, el día anterior, qué ha tomado
para desayunar, comer o cenar
Retención y recuerdo inmediatos: medidas dígito-palmares; capacidad
para repetir seis cifras, primero hacia delante y después hacia atrás
(una persona con una memoria sin alteraciones suele repetir seis ci-
fras hacia atrás sin problemas); capacidad para repetir tres palabras,
inmediatamente y transcurridos 3-5 minutos
Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la
habilidad del paciente para manejar conceptos. En ocasio-
nes, presentan alteraciones en la forma en que conceptuali-
zan o manejan ideas. ¿Puede explicar las similitudes, como
las que hay entre una manzana y una pera o entre la verdad
y la pureza? ¿Comprende el significado de refranes simples
como "agua pasada no mueve molino"? Las respuestas
pueden ser concretas (dando ejemplos específicos para
ilustrar el sentido) o excesivamente abstractas (dando una
explicación demasiado general). Debe reflejarse lo apropia-
do de las respuestas y la manera en que estas se ofrecen. En
la reacción catastrófica, los pacientes con daño cerebral se
vuelven muy emocionales y carecen de pensamiento abs-
tracto.
Consolidación de la información e inteligencia. Si se
sospecha deterioro cognitivo, ¿Tiene problemas con tareas
mentales como calcular el cambio de 10 dólares tras una
compra de 6,37 dólares. Si dicha tarea resulta muy difícil,
¿Resuelve problemas sencillos (como cuántas monedas de
duro hay en 1,35 dólares)? La inteligencia del paciente se
relaciona con el vocabulario y con los fundamentos del co-
nocimiento (p. ej., distancia de Nueva York a París, o la
lista de los presidentes de los Estados Unidos). El nivel
educacional del paciente (tanto la educación formal como
la autoeducación) y el status socioeconómico deben tenerse
en cuenta. El manejo por un paciente de conceptos difíciles
o sofisticados puede ser reflejo de inteligencia incluso en
ausencia de una educación formal o de unos extensos fun-
damentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad in-
telectual del paciente y si puede funcionar a nivel de una
dotación básica.
Control de impulsos
¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresi-
vos, sexuales o de otro tipo? Una evaluación del control de
impulsos es crítica para aclarar la conciencia del paciente
sobre el comportamiento socialmente correcto y supone
una medida del peligro potencial del paciente para los de-
más y para sí mismo. En algunos pacientes, la incapacidad
para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastor-
nos cognitivos, trastornos psicóticos, o resultado de defec-
tos caracterológicos crónicos, como los observados en los
trastornos de personalidad. Puede realizarse una estimación
del control de impulsos a partir de la información de la his-
toria reciente del paciente y de la observación del compor-
tamiento del paciente durante la entrevista.
290 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
Juicio e insight (introspección)
Juicio. Durante la elaboración de la historia clínica, el
psiquiatra debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de
la capacidad de juicio social del paciente. ¿Comprende el
paciente las consecuencias probables de su comportamien-
to, y le influye dicha comprensión? ¿Puede predecir el pa-
ciente lo que haría en una situación imaginaria? Por ejem-
plo, ¿qué haría el paciente si oliera a humo en un cine re-
pleto de gente?
Insight (introspección). El insight constituye el grado
de conocimiento y conciencia que el paciente tiene de estar
enfermo. Puede exhibir una completa negación de su enfer-
medad, o tener cierta conciencia pero echarle la culpa a
otras personas, a factores exógenos, o incluso a factores or-
gánicos. Puede a veces reconocer que tiene una enferme-
dad, pero atribuirlo a una parte de sí mismos desconocida y
misteriosa.
El insight (introspección) intelectual aparece cuando el
paciente puede admitir que está enfermo reconociendo que
sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a
sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la
principal limitación para el insight intelectual es que los
pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para
modificar futuras experiencias. El verdadero insight (in-
trospección) emocional tiene lugar cuando el paciente co-
bra conciencia de sus propios motivos y sentimientos pro-
fundos que le llevan al cambio en su personalidad y su
comportamiento.
A continuación se presenta un resumen de los niveles de
insight (introspección):
1. Negación completa de la enfermedad
2. Ligera conciencia de enfermedad y de necesitar ayuda
pero negándolo al mismo tiempo
3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los demás, a
factores externos o a factores orgánicos
4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desco-
nocido en el paciente
5. Insight (introspección) intelectual: Admisión por el pa-
ciente de la enfermedad y de que los síntomas o déficit
en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos
irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos cono-
cimientos a futuras experiencias.
6. Verdadero insight (introspección) emocional: concien-
cia emocional de los motivos y sentimientos en el pa-
ciente y en las personas importantes en su vida, que
pueden llevar a cambios básicos en el comportamiento.
Fiabilidad
La sección de evaluación del estado mental concluye
con la impresión del psiquiatra sobre la fiabilidad del pa-
ciente y de su capacidad para informar de modo apropiado
sobre su situación. Asimismo, se acompaña de una estima-
ción de la impresión sobre la veracidad del paciente. Por
ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso sig-
nificativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sa-
be que pueden causar una mala impresión (p. ej., proble-
mas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabili-
dad del paciente es buena.
INFORME PSIQUIÁTRICO
Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquiá-
trica y una evaluación del estado mental detalladas, la in-
formación obtenida se escribe y organiza en el informe psi-
quiátrico. El informe psiquiátrico sigue el esquema están-
dar para la entrevista psiquiátrica y la evaluación del estado
mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) señala la crítica
cuestión de los estudios diagnósticos adicionales que deben
hacerse, 2) añade un resumen de los hallazgos, tanto positi-
vos como negativos, 3) realiza una tentativa de diagnóstico
multiaxial, 4) da un pronóstico, 5) ofrece una formulacióa
psicodinámica y 6) suministra un conjunto de recomenda-
ciones de manejo.
Estudios diagnósticos adicionales
A. Exploración física general
B. Exploración neurológica
C. Entrevistas psiquiátricas adicionales
D. Entrevistas con familiares, amigos o vecinos por un
asistente social
E. Tests psicológicos, neurológicos o de laboratorio como
sean indicados: electroencefalograma, tomografía axial
computadorizada, resonancia magnética nuclear, prue-
bas de otros cuadros clínicos, comprensión de lectura y
pruebas de escritura, pruebas para afasia, tests psicoló-
gicos proyectivos, test de supresión de dexametasona.
test de intoxicación con metales pesados en orina de 24
horas.
Resumen de los hallazgos positivos y negativos
Se resumen los síntomas mentales, datos históricos
(p. ej., historia familiar), hallazgos médicos y de laborato-
rio, junto con los resultados de las pruebas neurológicas y
psicológicas si están disponibles.
Diagnóstico
La clasificación diagnóstica se hace de acuerdo con la
cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV) de la Asociación Psiquiá-
trica Americana. El DSM-IV emplea un esquema de clasi-
ficación multiaxial que consta de cinco ejes, que deben cu-
brirse en el diagnóstico.
El Eje I incluye todos los síndromes clínicos (trastornos
afectivos, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generaliza-
da) y otros cuadros que pueden ser objeto de atención clíni-
ca.
El Eje II consta de los trastornos de personalidad y el re-
traso mental.
En el Eje III se incluye cualquier enfermedad (p. ej., epi-
lepsia, enfermedad cardiovascular, trastornos endocrinos).
El Eje IV se ocupa de los problemas psicosociales y am-
bientales (p. ej., divorcio, lesiones, muerte de un ser queri-
do) relevantes para la enfermedad.
Finalmente, en el Eje V se hace referencia a la evalua-
ción global del funcionamiento del paciente durante la en-
trevista (social, ocupacional, psicológica), empleando una
escala con un intervalo del 1 (funcionamiento gravemente
deteriorado) al 100 (funcionamiento superior).