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ISSN: 1132-1989
bioética@um.es
Asociación Española de Bioética y Ética
Médica
España
HISTORIA CLÍNICA
Resumen
Abstract
The medical history has been regulated up to date by different legislative disposi-
tions in the General Law of Health 14/1986, 25 of April.
With the Law 41/2002, 14 of November, basic and regulator of the patients au-
tonomy and of rights and obligations of clinical information and documentation, the
rights and obligations of the patients and users and professionals are put up to date,
with them the relativity of the medical history.
In this essay, we expose the content of the Law 41/2002, its references to other
legislative rules and bibliography references. The Law defines the medical history, its
contents, functions and uses, it´s support and conservation, defines the property of
the medical history and the characteristics of its access and custody, as the privacity
and confidentiality of the medical history.
Key words: medical history, patients rights, documentation.
Desde el punto de vista histórico, se dos sus procesos asistenciales, realizados por el
observa un giro desde los inicios de la servicio de salud tanto en el ámbito de atención
historia clínica en el siglo XIX con la re- primaria como de atención especializada».
cogida de la vida del paciente como con- Basándose en el fin principal de la
dicionante de la patología, pasando por el historia clínica, como el de «facilitar la asis-
inicio del siglo XX con la introducción de tencia sanitaria, dejando constancia de todos
la historia clínica para cada paciente en aquellos datos que, bajo criterio médico, per-
el St. Mary´s Hospital por los hermanos mitan el conocimiento veraz y actualizado del
Mayo, hasta la extensión en los años 80 de estado de salud», los contenidos mínimos de
este modelo de recogida y agrupamiento la historia clínica que define la Ley son:
de información en atención primaria.
En la actualidad, la historia clínica es el a) La documentación relativa a la hoja
elemento fundamental de trabajo en la clínicoestadística.
práctica clínica, y la historia clínica infor- b) La autorización de ingreso.*
matizada facilita de forma importante la c) El informe de urgencias.*
labor asistencial. d) La anamnesis y la exploración
física.
4. Contenido de la historia clínica e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
La citada Ley 41/2002, en su artículo g) La hoja de interconsulta.
14 indica la «identificación de los médicos h) Los informes de exploraciones
y de los demás profesionales que han inter- complementarias.
venido en los procesos asistenciales de cada i) El consentimiento informado.*
paciente»2 3. j) El informe de anestesia.*
En el artículo 15 indica que «incorporará
«incorporar k) El informe de quirófano o de regis-
la información que se considere trascendental tro del parto.*
para el conocimiento veraz y actualizado del l) El informe de anatomía patológica.*
estado de salud del paciente». Al igual que m) La evolución y planificación de
recogía la Ley General de Sanidad, «todo cuidados de enfermería.
paciente o usuario tiene derecho a que quede n) La aplicación terapéutica de enfer-
constancia, por escrito o en el soporte técnico mería.
más adecuado, de la información obtenida en to- ñ) El gráfico
ááfico de constantes.*
o) El informe clínico
íínico de alta.*
2 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, B.O.E. * Sólo exigibles en historias de hospitalización.
nº 274 de 15 de noviembre de 2002. Madrid. 2002.
40126-40132
3 Yuguero del Moral, L. «Definición, conte- Los aspectos relacionados con la
nido y archivo de la historia clínica: visión deonto- asistencia directa del paciente serán
lógica-legal.» En: La implantación de los derechos del cumplimentados por los profesionales
paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de
Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004 que la realicen.
unas veces voluntariamente, otras por cial, estudio a realizar, tratamiento y pro-
necesidad por enfermedad, pero también nóstico, como la realización de sesiones
voluntariamente, y otras, por necesidad, clínicas, consulta con otros especialistas,
por urgencia o emergencia. consulta y documentación bibliográfica,
En el primer caso, la persona puede etc., en la búsqueda de la resolución o
dirigirse a uno u otro centro, es decir, prevención de la enfermedad.
esa historia clínica podría surgir en otra Pero, la labor del médico es insepa-
institución que el paciente hubiese elegi- rable de la actuación de enfermería en
do. Partiendo de esa premisa y de que se el ejercicio de su profesión, desde la
inicia la historia clínica por la información aplicación de las órdenes de tratamiento,
que el paciente nos da (motivo de con- técnicas de diagnóstico y estudio, control
sulta, antecedentes, síntomas actuales,…) de constantes, etc., hasta su labor como
y la que nosotros vamos obteniendo profesionales más próximos en tiempo y
(exploración física, exploraciones comple- en contacto con los pacientes y familiares
mentarias, …), parece lógico pensar que y que aporta esa parte de información
ese conjunto de documentos que al final psicosociofamiliar de las personas que a
será suma de lo que el paciente aporta con veces es tan importante para comprender
su información y lo que los profesionales la patogenia de la enfermedad y la res-
sanitarios aportamos con nuestro trabajo, puesta al tratamiento.
sea propiedad de la persona sin la cual Es cierto, pues, que los pilares bási-
no se habría llevado a cabo esa historia cos de la asistencia sanitaria, médico y
clínica. enfermera, son imprescindibles para la
Creo que merece la pena matizar labor sanitaria. Pero no podemos olvi-
estos aspectos. Primero, la persona «se dar que implica la actuación de otros
pone en manos» de una institución y los profesionales, como el celador para el
profesionales que para ella trabajan. Se manejo del paciente dentro del hospital,
hace una anamnesis de esa persona, una así como la realización de exploraciones
exploración física y unas exploraciones complementarias; la auxiliar, en su labor
complementarias sobre esa persona, un de atención al paciente hospitalizado,
estudio de su cuerpo y sus funciones por en consultas o en atención primaria; y,
los diferentes métodos y técnicas que la qué duda cabe, que para que toda esa
Medicina aporta. labor se lleve a cabo es necesario un
A ese punto de evolución del proceso soporte administrativo, de hostelería y,
se añade la necesidad de dirección y co- en definitiva, institucional con todos los
ordinación del mismo, por parte del mé- servicios que para su mantenimiento son
dico, como responsable del proceder asis- necesarios.
tencial. Ello incluye desde la aplicación Donde quiero dirigir el pensamiento
de sus conocimientos en el ejercicio de la del lector es al reconocimiento de la nece-
práctica clínica, tanto en el planteamiento sidad de múltiples profesionales para que
de un diagnóstico, diagnóstico diferen- el fruto del acto médico quede reflejado
en la historia clínica y sea al mismo tiem- dacte fuera del contrato que le une con
po la propia historia clínica. Éste docu- su paciente o centro sanitario.
mento quedará a cargo de esa institución
y servirá para cumplir sus funciones en 9. Acceso a la historia clínica
el momento que se precise.
Podríamos decir que todos tienen cier- La Ley General de Sanidad, en su ar-
ta parte de propiedad en tanto en cuanto, tículo 16 y la Ley 41/2002 de autonomía
por su labor, ha sido posible, pero ¿cuál del paciente, en su artículo 18, refieren
de ellos puede erigirse como propietario? el derecho del paciente al acceso a la
Tal vez el médico, como autor y coordi- documentación de la historia clínica y
nador del proceso, y, llegados más lejos, a copia de los datos que figuran en ella;
por derechos de autor; o tal vez el propio quedando a cargo de los centros sanita-
paciente o usuario, por ser la persona rios la regulación de éste derecho.
sobre la cual se lleva a cabo el proceso. Puede ejercerse el derecho de acceso
Pero ¿qué pasaría con «esa propiedad», a la historia clínica por representación
si el médico cambia de institución o debidamente acreditada.
dedicación?, ¿y si el paciente es el que Recoge así mismo la Ley que ese de-
prefiere dirigirse a otras instituciones en recho no puede hacerse en perjuicio del
posteriores necesidades asistenciales?, derecho de terceras personas a la confi-
¿precisaría el consentimiento del paciente dencialidad de los datos de la historia
para pasar la documentación de un mé- clínica, ni en perjuicio del derecho de los
dico a otro?7. profesionales que han participado en su
Si la legislación vigente permite el elaboración (anotaciones subjetivas o da-
acceso del paciente a la información con- tos proporcionados por terceras personas
tenida en su historia clínica, así como a tal vez no se habrían producido, si se hu-
disponer de ella, ¿qué es más importante, biese tenido conciencia de que el enfermo
definir la propiedad del documento o pudiera tener acceso a los mismos y por
asegurar su confidencialidad, custodia tanto no sujetos a secreto médico, aun pu-
y posibilidad de disponer de ella, para diendo haber sido de trascendencia para
el beneficio del paciente en posteriores una adecuada resolución del proceso ).
procesos asistenciales? Al ser la historia clínica un elemento
La historia clínica es propiedad del importante en procedimientos judiciales,
paciente; del médico serán los escritos, tanto de índole civil o contencioso-admi-
dictámenes, publicaciones, etc., que re- nistrativo, como de naturaleza laboral o
de Seguridad Social, tiene amplia base
legal en este sentido (Ley Orgánica del
Poder Judicial, artículo 17; Ley Orgánica
7 Cantero Rivas, R. «La historia clínica: pro-
piedad y acceso». En: La implantación de los derechos
5/1992 de 29 de octubre, artículo 11.2d;
del paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de Orden de 18 de enero de 1996; Real De-
Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004. creto 1300/1995, de 21 de julio).
deben complementarse, ya que las ba- que otros profesionales valoren nuestro
ses de una Ley, y como tal justa, deben trabajo, cuando nada más lejos de la
ser los principios éticos. El jurista tiene realidad, nuestra labor profesional debe
claros los preceptos legales que afectan estar presidida por la transparencia y la
a la historia clínica y, como tal, redacta búsqueda de la excelencia. Sin embargo,
normas, interpreta situaciones y concluye el dar esa información supone dar a co-
en soluciones, pero es el clínico el que nocer unos datos a unas personas que
está frente a la persona que le confía su no sabemos el uso que van a hacer de
salud y su intimidad, y a quien se le pide ellos, incluso sin mala intencionalidad,
información en situaciones, unas veces pero lo que sí sabemos es que no le van
aparentemente sin trascendencia (amigos a aportar ningún beneficio al paciente,
y familiares del paciente, compañeros de salvo las circunstancias clínicas entre
trabajo salvo para prestar un servicio al profesionales.
responsable del tratamiento, Ley 15/1999, Tal vez ¿deberíamos tener la cultura
artículo 12.1, etc.), y otras veces con bioética suficiente para conocer estos
mayor dificultad (joven mayor de edad aspectos relativos a la información clínica
diagnosticado de enfermedad por el recogida en la historia clínica? Probable-
virus de la inmunodeficiencia humana, mente sí.
y la madre nos pide el estudio realizado Si al paciente lo tratamos en justicia,
para proponerle a su hijo traslado a otra con respeto a su autonomía, procurando
clínica de aparente mayor experiencia en su beneficencia y no la maleficencia,
esa patología). estaremos aplicando los principios de la
A veces, no dar la información re- Bioética, y la información que el paciente
querida puede interpretarse como una nos transmite más la que nosotros obte-
descortesía o como una falta de com- nemos en el proceder asistencial deben
petitividad o desconfianza y temor de recibir el mismo tratamiento10.
Recibido 9-02-2006
Aceptado 28-03-2006