LA FICHA CLINICA

ENRIQUE DIAZ VALDERRAMA

Abogado

Se define la “Historia Clínica” “ Ficha Clínica” de muchas maneras: “Historia Clínica,

para efectos operativos, se entiende como: el conjunto de los formularios en los
cuales se registran en forma detallada y ordenadas todos los datos relativos a la
Salud de una persona” (1); “La Historia Clínica comprende el conjunto de los
documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los medicos y de los demás profesionales que han intervenido en
ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación
clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada Centro” (2).

“La Ficha Clínica es el instrumento en que se registra la historia médica de una

persona” (3); también definido como “La Historia Clínica en un documento único,
ordenado y completo que debe reunir en forma clara y concisa toda la información
concerniente a la salud de un paciente, su evolución y las atenciones recibidas” (4);
o de muchas otras maneras como lo hace el “Reglamento de Uso de la Historia
Clínica” del Hospital de Basurto, del Servicio Vasco de Salud que dice que la historia
clínica se refiere al conjunto de soportes que sirven para la recogida, transmisión y
conservación de la información relativa al estado de salud o de enfermedad de toda
persona atendida en el hospital y que la función principal de ésta es de orden institucional.
Que es el medio básico que habilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los
miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de
cada uno de los pacientes (5) ; del mismo modo llega a decirse “La Historia Clínica
integra el acto médico y la cantidad y calidad de lo registrado es decisivo para
determinar la adecuación a la lex artis”(6).

Existen muchas definiciones o intentos de universalizar un instrumento que cualquiera

fuer su conceptualización tiene unos elementos que les son comunes y universales y que
a mi juicio ellos, pese a cualquier disquisición semántica e incluso ideológica prevalecen
a toda razón y que le otorgan un reconocimiento universal.

____________________________
(1) El Departamento de Registros Médicos: guía para su organización. O.P.S. pág. 19.
(2) Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de La Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en
materia de información y documentación Clínica. España.
(3) Proyecto de Ley sobre Derechos y Deberes de las Personas en Salud, de 19.11.2002.
(4) Manual del SOME – Ministerio de Salud. Chile
(5) El uso de la historia clínica en los hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco.
(6) Hugo Rodríguez Almada. Los Aspectos Críticos de la Responsabilidad Médica y su Prevención. Revista Médica
Uruguaya 2001.
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EL HOMBRE SER SOCIAL – LA SALUD PUBLICA

Nos resulta útil recordar todas aquellas distinciones que la historia del pensamiento y de
la filosofía han venido haciendo durante siglos del hombre. Sin duda alguna, concluimos
en general que el hombre es un ser social y que necesita vivir en sociedad para
desarrollarse –incluso para enfermarse y para sanarse- parece obvio lo que decimos sin
embargo hay cuestiones hoy mismo, derivadas de lo que entendamos por ficha Clínica o
Historia Clínica que no siempre hacen suponer que consideramos al hombre en ser social
y socializado.

La humanidad ha sufrido diversas experiencias que han hecho nacer la Salud Pública,
aquella parte de las ciencias que se ha preocupado de sistematizar y explicar los
desarrollos de las poblaciones humanas, de sus enfermedades, de las causas, de sus
crecimientos y muertes, de los mejoramientos de las conducciones que les permitan
progresar con lo que se ha demandado una buena calidad de vida y de la organización y
de la ciencia y la técnica adecuadas en modelos eficientes para procurar la sanación o la
evitación de enfermedades.

Es el contexto del hombre como ser social y de la Salud Pública en que es necesario
someramente sumergirnos para comprender el contexto que defina hoy, con una cierta
facilidad, el sentido y alcance de la FICHA CLINICA.

Resulta del todo necesario recurrir a la historia de la medicina y a su propia naturaleza

para poder determinar que significado tiene lo que hoy conocemos tan familiarmente por
Ficha Clínica, pues la creación o la aparición de tal instrumento u objeto puede obedecer
a una necesidad del propio desarrollo de la medicina y entonces pudiera haber cumplido
un rol importante, como registro, en la evolución de lo que hoy conocemos de la medicina.
Es más, pudiera ser que tal rol no solo hubiera disminuido o variado sino que a lo mejor
constituye hoy por hoy un instrumento esencial para el ejercicio de la medicina, un aporte
esencial al desarrollo de la ciencia y que entonces debiera manejarse de unas maneras
técnicas ineludibles para el servicio de la humanidad.

De manera que tal vez indagando en el propio desarrollo y necesidades de la disciplina

médica podemos entender y comprender su significado y aparecer ante nosotros la
verdadera importancia que pueda tener en las vidas de millones de personas. A veces el
pasado muestra el futuro y otras tantas la experiencia nos hace mejores.

La evolución de la medicina, desde la que pudiéramos llamar “primitiva” o no científica

que es aquella practicada probablemente con una concepción acrítica, traduciendo el
trastorno fisiológico a efectos de causas sobrenaturales, incluso como producto de actos
de magia o hechicería –no desconocemos aquí los efectos terapéuticos que en algunas
circunstancias y dependiendo de las culturas y las personas pudieron influir esta
expresiones en la sanación de las personas afectadas por algunos trastornos no
necesariamente patológicos.
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Sobre este aspecto no demos dejar de considerar la denominada medicina natural o

medicina popular o conocida también como folkomedicina que es un modelo no
institucionalizado de cultura médica.

En esta medicina probablemente –acientífica- los registros de las evoluciones que sufría
el paciente no resultaren necesarios.

Sin embargo y pese a la antigüedad desde Aristóteles, Hipocrates, Alejandro personajes

como Erasistrato y Herófilo hicieron aportaciones a la anatomía y a la fisiología mediante
la práctica y la disección del cuerpo humano lo que les exigió registros importantes y
ciertos métodos para su confección y estamos hablando de 300 años a de C. Pero aún
así no aparecía el registro como Historia Clínica.

Se puede aprender de la historia que cuando el centro de la cultura se instaló en Roma la

medicina se vio innovada por la codificación y la organización que le imponen los
romanos. Así durante los años 11 a de C. Y el 79 d. de C., Varron, Celso y Plinio el Viejo,
compilaron y organizaron el saber médico anterior.

También contribuyeron los Romanos a la organización de la práctica médica, incluso en

hospitales y en materias como la higiene. Desde el año 200 d. de C. En casi todas las
ciudades romanas había un hospital al que podían acudir los ciudadanos para recibir
cuidados y asistencia médica. Las cloacas, acueductos y la limpieza obligatoria de las
calles, de los baños públicos y privados, constituyen esa importante colaboración de dicho
pueblo. Tanta preocupación se produce que se instituyó la instrucción médica gratuita y
pública. Es el tiempo en que la medicina grecoromana alcanzó un alto nivel gracias a los
aportes de Galeno, el que mediante disecciones de monos y cerdos, hizo diversas
descripciones -nervios craneales y anatomía del cerebro- registrando estos avances.
Entonces ya tenemos elementos para sostener que a esa etapa de evolución la práctica
médica se apoyó en bases científicas utilizando como datos la observación de los
enfermos, codificándose el saber médico entre otros grandes aportes.

En el Renacimiento, Vesalio objetó los escritos de Galeno y de otros maestros de la

antigüedad. Su obra fue seguida por otros como los descubrimientos de Eustaquio
(Trompas de Eustaquio), Fallopius (trompas de fallopio).

Asimismo, aparece Paracelso (1493-1541) quien defendió la limpieza en la práctica

quirúrgica; estudió el cretinismo y la sífilis.

El método de la observación científica y la recogida de datos permitía los avances en la

medicina.

Estas mismas observaciones les permitieron a los médicos rebelarse contra los escritos
de sus antiguos maestros.
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Al declinar la escolástica en el siglo XVIII, la observación y la experimentación adquirieron

gran vigor y entonces comienza a imponerse la lógica del razonamiento.

Syderham, fue considerado como el mayor clínico de su tiempo y éste insistía en que la
principal tarea del médico era la observación del enfermo, la observación y clasificación
de los símbolos y una aplicación terapéutica basada en esas observaciones.

En la llamada medicina moderna, que comienza en el siglo XIX, fue una época de
grandes y sorprendentes descubrimientos en que debieron aplicarme registros médicos
cuidadosos y metodológicos a fin de lograr los portentosos resultados de la época.

Así la cirugía, como técnica terapéutica, avanzó profundamente tras el descubrimiento de

la anestesia y de la asepsia, apareciendo en la práctica médica la especialización lo que
constituyó un significativo esfuerzo de organización. Todos estos pasos implicaron
grandes aportes de metodología, observación y registro .

En fin la historia de la medicina está repleta de casos en que los registros han sido
fundamentales y estaría demás seguir dando otros más específicos.

Sin embargo mi propósito es otro, tengo el afán de demostrar que no es posible hacer
medicina, una buena medicina, en nuestros tiempos, en nuestras sociedades si no existe
una buena ficha clínica y que este instrumento no está en principio al servicio de la
medicina, ni del médico, puesto que ambos son medios al servicio de un fin muy superior.
La Ficha Clínica constituye un medio sanitario al servicio de la persona humana y le
pertenece a la sociedad toda, pues la persona es un ser social que vive y se desarrolla
con sus semejantes, y no por una cuestión meramente valórica si no esencialmente
práctica, desde luego porque la salud hoy es una cuestión social pero principalmente
porque la salud es un estado que le interesa a toda la comunidad humana respecto de
todos sus integrantes. Hay flagelos tan importantes como el VIH-SIDA u otras
enfermedades que se transmiten de personas a personas o por otros medios con una
rapidez, masificación y letalidad tal que es un problema de la sociedad toda.

La información de los procesos de enfermedad y sanación que si bien sirven para objeto
de investigación -habido respeto del consentimiento informado- tiene tal vez un propósito
de sanación determinante para el hombre social, pues registradas en un documento,
metodológicamente manejado, sirve de antecedente valiosísimo, adecuado y validado
médicamente para una atención de mayor eficacia y eficiencia de que si no existiera.

Entonces parece, a todas luces, necesario contar con esos antecedentes que registran
nuestros datos más relevantes de procesos de enfermedad, prevención, curación que
hemos tenido en el curso de nuestras vidas, tanto para satisfacer nuestra propia
necesidad, cuanto para proteger a la sociedad en su conjunto, la que se sirve, en función
del bien común, de los intereses particulares.
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SOBRE EL CONTENIDO DE LA FICHA CLINICA Y LA PROTECCION DE SUS DATOS

1.- Es muy importante tener en cuenta cual es, o cual debería ser, el contenido de la
Ficha Clínica y cual es la vía que la Ley u otros medios establecen para preservar
sus datos.

2.- Existen legislaciones como la Española que en su Ley Nº 41/2002 ya referida

señalan que:

“La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental

para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o
en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus
procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito
de la atención primaria como de atención especializada.”

“La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria,
dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico,
permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El
contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínica-estadística.

b) La autorización de ingreso.
c) La información de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) Las hojas de interconsultas.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.”

3.- En nuestro país, se exige como contenido los datos del paciente y debe contener al
menos el nombre completo, cédula de identidad, edad, domicilio, y previsión social,
el nombre del o los profesionales tratantes, los que deben dejar constancia de todas
las atenciones efectuadas (ej.: consultas, interconsultas, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, etc.) con indicación de la
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fecha de atención, diagnóstico, exámenes solicitados y realizados, tratamiento,

evolución y epicrisis.

4.- En los hospitales dependientes del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de

conformidad con lo dispuesto en el D.S. Nº 42, Reglamento Orgánico de los
Servicios de Salud, corresponde al S.O.M.E. (Sección de Orientación Médica y
Estadística) “velar por la confección, custodia, conservación y distribución de
las historias clínicas, elaborando aquellos informes relacionados con estas,
que disponga el Director del Hospital.” (7 )

5.- En las llamadas Clínicas Privadas existe también la obligación de llenar Fichas
Clínicas, así como centros de atención médica particulares y aún en la consulta
privada de cada médico.

6.- El proyecto de Ley Sobre Derechos y Deberes de las Personas en Salud, que el
Ejecutivo presentó el 19 de Noviembre de 2002 y que se encuentra sin movimiento
en la Cámara de Diputados, no contiene una norma específica del contenido que
debe comprender la Ficha Clínica, sin embargo, de los diversos artículos referidos
tanto a sus Disposiciones Generales; del trato digno; del derecho a la compañía y
asistencia espiritual; al derecho a la información sobre estado de salud, posible
diagnóstico de su enfermedad, las alternativas de tratamiento disponibles para su
recuperación y los riesgos que ello pueda representar, así como el pronóstico
esperado y el proceso previsible del postoperatorio, de acuerdo a su edad,
condición personal y emocional; así también toda persona tiene derecho, una vez
finalizado su tratamiento, a que se registre el diagnóstico de su alta y otra
información.

Por consiguiente, pese a la dispersión de la normativa se espera que en Chile se

precise aún más el contenido de la Ficha Clínica.

7.- La protección de los datos de la Ficha Clínica

La Ley Nº 19.628 “Sobre Protección de la Vida Privada”, en el capítulo sobre

”Protección de Datos de Carácter Personal” efectivamente trata de los
denominados “datos sensibles” entendiéndose por tales aquellos personales
que se refieren a las “características físicas o morales de las personas o a
hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los
hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las
creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y
la vida sexual.”

_________________________

(7 ) letra c) Art. 178. D.S. Nº 42 del Ministerio de Salud

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Tales informaciones o datos están sujetos a la obligación de guardar secreto

respecto de éstos.

De modo que en general, los datos contenidos en la Ficha Clínica se encuentran

protegidos y no pueden conocerse ni divulgarse sin la autorización de su titular, solo
las facultades que tiene los Tribunales de Justicia y desgraciadamente algunos
órganos previsionales o fiscalizadores que no discriminan en el tipo de antecedente
y pueden acceder a las Fichas Clínicas, lo que debe ser corregido por la Ley, toda
vez que no se divisa razón alguna para que órganos como FONASA, deba conocer
confidencias dadas por el paciente a su médico.

PROTECCION POR VIA DEL SECRETO PROFESIONAL

Las confidencias que el paciente hubiera hecho a su médico quedan, además, protegidas
por el denominado “secreto médico” que en el Derecho Penal sanciona severamente su
infracción.

FICHA CLINICA – MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA – PROTOCOLOS MEDICOS

Hablamos de los contenidos de la Ficha Clínica, de lo que debe registrarse y el modo

como debe hacerse, sin embargo, tal instrumento refleja el MODO DE HACER MEDICINA
y en consecuencia, sus contenidos estarán determinados por la cultura médica.

En los últimos tiempos se ha desarrollado un modelo de hacer medicina fundada entre

otras disciplinas en la bioestadística, en la bioeconomía y en métodos de medición incluso
de carácter experimental, que incluye procedimientos y uso, eficacia y seguridad de
fármacos. No toda la medicina se ejerce sobre la base de este modelo, e incluso estudios
últimos cuestionan su eficacia y necesidad.

No es indiferente para los actores sanitarios, especialmente el médico, la confección de

una Ficha Clínica, sobre la base de la medicina fundada en la evidencia, con protocolos
preestablecidos, más o menos rígidos o no, en la autonomía médica, o lo que llamamos la
decisión clínica fundada en el paciente determinado. Cada individuo tiene sus propias
características y su propia enfermedad, hay personas enfermas y no enfermedades en
personas y por consiguiente hay una variabilidad y unos márgenes de los que los
protocolos no podrían dar cuenta.

Tiene una triple importancia este asunto. El primero es que se privilegia la persona del
paciente por sobre un modo administrativo o genérico de hacer medicina; el paciente
puede tener mayores posibilidades diagnósticas y terapéuticas dependiendo de la mayor
o menor libertad clínica del médico y por último, la existencia de protocolos rígidos pueden
provocar mayor frecuencia de problemas éticos o controversias legales.
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Entonces el tema de los Protocolos constituye ya una forma de confeccionar la Ficha

Clínica, y una forma distinta tal vez de la relación médico-paciente.

SOBRE LA PROPIEDAD DE LA FICHA CLINICA

1.- Más de alguna vez hemos sido testigos de una curiosa discusión: la propiedad de la
Ficha Clínica.

2.- La mayor parte de las legislaciones no solo no evitan tratar dicho asunto, si no que
asumen una posición, que comparto, en cuanto la Ficha Clínica es un bien
intransable en el mercado. No existe propiedad privada de algo llamado Ficha
Clínica.

3.- En mi opinión el paciente es dueño del contenido de la información que le concierne

y que consciente o inconscientemente ha debido revelar en un pacto necesario y de
su conveniencia a la “atención sanitaria” lo que sin embargo no le otorga un derecho
de plena propiedad.

4.- Se debe distinguir al menos 4 actores en la confección de la Ficha Clínica:

a) El paciente, portador de la información personal.

b) El médico tratante u otros agentes sanitarios que necesariamente deben
intervenir.
c) El establecimiento hospitalario.
d) La sociedad.

Todos estos actores tienen derechos y obligaciones sobre la Ficha Clínica respecto
de cada uno de nosotros.

a) El paciente, es dueño de la información contenida en la Ficha Clínica; tiene el

derecho a conocerla en su integridad; tiene derecho a copia de la misma;
tiene derecho a que se consagren determinadas materias e el documento.
Tiene derecho a la veracidad de los acontecimientos, tiene derecho a que se
registre su consentimiento o su oposición a determinadas acciones. Tiene
derecho al secreto de sus datos y tiene derecho a autorizar su uso.

b) El médico tratante, interviene en la confección de la Ficha Clínica y tiene

derecho a registrar el diagnóstico, pronóstico e indicaciones terapéuticas y las
observaciones que estime corresponde hacer de acuerdo su arte le indica o
aquellos antecedentes que discuerda con su paciente o con cualquier otro
tercero. Sin embargo, el médico no tiene ningún derecho de propiedad sobre
la Ficha Clínica de su paciente y el uso fuera o después del alta, requiere de
la autorización del paciente.
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c) El establecimiento hospitalario, tiene el deber de custodiar, mantener y

resguardar el documento denominado Historia Clínica, con el objeto de usarlo
en beneficio del paciente cuando este requiera de tal información.

El documento debe permanecer en el establecimiento bajo su custodia legal

por razones de utilidad o beneficio público.

d) La sociedad. Tiene derecho a que los establecimientos se encarguen de

mantener las Fichas Clínicas y de resguardarlas debidamente, pues la salud
no es un bien particular, es un bien que le importa a la sociedad en su
conjunto. Razones de bien común aconsejan que la sociedad garantice la
existencia de Fichas Clínicas al menos por una cantidad de años razonables
del punto de vista de la salubridad pública.
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MATERIAS QUE SE SUGIEREN PARA SU DISCUSION

I.- DEFINICION DE LA FICHA CLINICA (Sentido – Límites y Alcances).

• Respecto de su importancia sanitaria

• Para los efectos de Investigaciones Clínicas.
• Especialmente relacionado con

- Consentimiento Informado
- Beneficio para el paciente
- Beneficio para el país
- Retribución al Establecimiento

• Para efectos judiciales

• Para efectos previsionales
• Para efectos estadísticos.

II.- CONFIDENCIALIDAD DE LA FICHA CLINICA

• Respecto del formato que impida el conocimiento publico de sus datos.

• Formatos manuales o Formatos computarizados – límites
• Transporte manual y computarizado.
• Responsabilidad de custodios

III.- REQUISITOS DE LA FICHA CLINICA

• Veracidad : el usuario debe tener el derecho a que la confección de la Ficha

Clínica sea veraz, caso contrario debería constituir delito de falsedad.
• Exactitud: tiempo, espacio y personas.
• Rigurosidad Técnica de los Registros: Criterios científicos y objetivos
• Contemporaneidad y Coetaneidad de los Registros: junto a la asistencia del
paciente.
• Completitud: todos los datos o antecedentes que intervienen deben quedar
registrados
• Identificación de los Profesionales: todo profesional debe identificarse
plenamente.
• Registro de toda Carencia: El profesional debe registrar toda carencia que afecte
el tratamiento e incluso el diagnóstico

IV.- LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS MEDICOS COMPUTARIZADOS

• Los sistemas de seguridad

• Los sistemas de acceso
• Las regulaciones y sanciones
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V.- EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LA FICHA CLINICA

• Registros de Consentimiento Informado

• Formatos de Consentimiento Informado
• Intervención del paciente en la ficha para los efectos del Consentimiento
Informado.

VI.- LEGIBILIDAD DE LA FICHA CLINICA

• Medios manuales de registro. El lenguaje usado. La escritura clara.

• La forma criptográfica
• Registro mecánico o electrónico.

VII.- SECUENCIALIDAD DE LA FICHA CLINICA

• Un orden de registro sobre la base de la clínica y evolución de la enfermedad del

paciente.
• Orden fundado en la organización sanitaria.

VIII.- LA INTERVENCION DE TERCEROS EN LA FICHA CLINICA –EN SU

CONFECCION O ALTERACION.

• Quien o quienes son los únicos que pueden intervenir en su registro.

• Quienes no pueden intervenir.

IX.- LA ENTREVISTA MEDICA EN LA FICHA CLINICA Y SU CONFECCION CON

INFORMACION AL PACIENTE.

• La relación médico-paciente; el debido respeto por la autonomía del paciente; el

consentimiento informado; el derecho a la información; el derecho del médico a
ejercer su profesión en forma digna y respetada, son aspectos que dicen
relación con una buena entrevista base para un resultado diagnóstico y
terapéutico eficaz.

01.09.2003
EDV/mvdr