Endodoncia. Tema: Anatomía de los conductos radiculares y Cámara de acceso.

TEJIDO PULPAR
A nivel anatómico, el tejido pulpar siempre va a estar rodeado por tejido dentinario en toda su extensión, paredes
opuestas y paralelas del tejido dentinario. El tejido pulpar se puede dividir en forma general en dos partes:

Pulpa Coronaria: aquella que está ubicada a nivel de la corona clínica del diente, también denominada cámara, tanto en
dientes anteriores como en dientes posteriores.
Pulpa Radicular: aquella que está ubicada en la raíz, específicamente en el espacio del conducto radicular o conductos
radiculares según sea el caso.

Características anatómicas del tejido pulpar en CONDICIONES NORMALES

 Se observan a nivel mesial y distal de dientes anteriores unas prolongaciones agudas que se extienden de la
pulpa a nivel de la corona que son denominadas cuernos pulpares. Hay un cuerno mesial y un cuerno distal.
 Los cuernos pulpares también se encuentran en la pulpa coronaria de los dientes posteriores, pero en este caso
serán denominados cuerno vestibular y cuerno palatino (según sus cúspides).
 En la cámara de acceso se puede distinguir un piso pulpar, que no está tan bien delimitado en los dientes
anteriores pero si lo está en los dientes posteriores.
 El piso pulpar es más distinguible en dientes jóvenes con una cámara pulpar amplia. Con el proceso fisiológico
de la edad u otros factores el piso pulpar ya no estará tan bien delimitado.

Se dice que el tejido pulpar completo (tanto el de la cámara como el del conducto) va a ser una réplica en miniatura de la
forma externa del diente. Si un diente tiene desgaste el tejido pulpar a nivel de la cámara adquiere esa configuración,
(misma configuración de la superficie externa).

Se han hecho numerosos estudios anatómicos y uno de ellos es para visualizar la configuración y forma de los conductos
radiculares desde diferentes ángulos en cortes transversales de una misma raíz. Estos se clasifican en seis
configuraciones generales de forma radicular. Son las siguientes:
 Redonda
 Oval
 Oval-profunda
 perno en forma de tazón
 Riñón
 Reloj de arena.

Como se ha observado que existen diferentes configuraciones, lo importantes es, que en una misma raíz se puede notar
que, en diferentes secciones (corte transversal), esto puede variar. Por ejemplo:

Hacemos un corte transversal del tercio de la raíz en cervical y se puede ubicar de esta forma.
Pero en esa misma raíz (corte transversal en tercio medio) puede cambiar a esta forma.
Y finalmente en otro corte del tercio apical puede observarse esto.

Con todos los estudios, se ha podido determinar la forma y

la localización de los conductos radiculares, y va a estar determinada
por la forma radicular y en este sentido transversal.

De igual forma con los estudios de la parte anatómica, la configuración o terminología es la que debe darse a los
conductos radiculares, ésta es toda la gama que puede existir, de allí a que el nombre correcto sea SISTEMA DE
CONDUCTOS RADICULARES, aun cuando estemos hablando de dientes mono-radiculares.
Conductos de la raíz. Sistema de conductos radiculares
a. Conducto principal: es el conducto más importante, va a recorrer todo el eje dentario y generalmente alcanza el
ápice radicular o foramen apical.
b. Conducto colateral: va a hacer un recorrido paralelo al conducto principal y pudiera o no alcanzar el ápice
(quizá un poco antes que el principal).
c. Conducto lateral: es el que va a permitir la comunicación del conducto principal con el periodonto pero siempre
a nivel del tercio cervical o medio radicular. Su dirección puede ser perpendicular y oblicua en algunos casos.
d. Conducto secundario: es el que va a permitir la comunicación del conducto principal con el periodonto a nivel
del tercio apical de la raíz. (Mayormente se utiliza cemente sellador, muy poco conos de gutapercha)
e. Conducto accesorio: va a permitir la comunicación del conducto secundario con el periodonto a nivel del pleno
foramen apical.
f. Interconducto: es el conducto que va a permitir la comunicación entre dos o más conductos entre sí.
g. Conducto recurrente: Parte del conducto principal, hace un recorrido considerable y desemboca en el mismo
conducto principal antes de llegar al ápice radicular.
h. Delta apical: Va a estar constituido por las múltiples terminaciones de todo el sistema de conductos que se
encuentran dentro del eje radicular (espacio de la raíz como tal) y todo lo que alcanza el foramen apical.
i. Conducto cavo-interradicular: Es el conducto que va a permitir la comunicación del espacio de la cámara
pulpar con el periodonto a nivel de la pulpa solamente en molares.

Todo este conjunto de conductos se denomina sistema de conductos

radiculares, aunque sean dientes monoradiculares, y se encuentra
tanto en dientes anteriores como en posteriores.

En cuanto a los estudios que se han hecho para determinar la

dirección de los conductos radiculares, se tiene la tendencia a pensar
que los conductos de los dientes anteriores son rectos (sobre todo en
dientes incisivos centrales superiores), pero en realidad no es así.
Siempre hay una tendencia a una ligera curvatura hacia distal.
(sentido distal).

Existen dos teoría que explican esto. Una de las teorías es la Teoría
termodinámica de Schröeder. (LA OTRA NO LA NOMBRA PERO
ESTUVE INVESTIGANDO Y APARECEN TRES MÁS, entre la que
más destaca es la Teoría de ERU`PCIÓN DENTARIA: la teoría quiere
justificar la curva normal del ápice hacia distal, basándose en la
dirección mesial de los dientes en su camino de erupción)

Teoría hemodinámica de Schröeder.

Explica que esta desviación o curvatura distal se da siempre debido a
una adaptación funcional de la raíz del diente, donde está
directamente relacionada por la posición de las arterias que dan
nutrición al diente. También se dice que durante el proceso fisiológico
de erupción de todos los dientes siempre van a haber depósitos de
tejido cementario en sentido apico-distal, y esto hace que el diente
tenga una cierta curvatura hacia distal durante su erupción.

Longitud de los dientes

Se ha hecho estudios para tener un patrón de referencia por cada grupo dentario antes de terminar nuestra
conductometría. Saber por ejemplo que en la mayoría de los casos, los premolares superiores, la longitud es de 21 mm.
Sin embargo aunque estos estudios son bien importantes (hechos sobre un gran número de dientes), nosotros los
endodoncistas vamos a tener el caso particular que cada diente difiere de otro haciendo la medición desde el punto más
alto (borde incisal o punta de cúspide) hasta el ápice radiográfico. Restamos un milímetro (1mm). Llevamos la medida
dentro de los conductos radiculares, confirmamos radiográficamente y vemos cual es la medida que vamos
posteriormente a instrumentar y hacer nuestra obturación endodóntica. Pero sabiendo que cada diente puede variar.

ENTONCES DEBEMOS RECORDAR QUE la longitud no es un valor constante, sino que depende de la raza y de la
región de donde provenga el individuo. Para determinar esto en endodoncia:
 Se toma una radiografía inicial ortoradial lo más precisa posible, colocando el diente que vamos a evaluar en el
centro de la película para evitar la distosión de la imagen,
 Se hace la medición desde el punto más alto del diente hasta el ápice radiográfico.
 A la medida obtenida se le resta 1mm, se lleva a la lima y se confirma cual es la longitud del diente.

Configuración de la dirección de los conductos. Tipos de conductos según Weine

 Tipo I: Presencia de un diente en el cual existe un

solo conducto radicular que parte de la cámara
pulpar y hace su recorrido hasta el ápice radicular.
 Tipo II: Parten de la cámara pulpar dos conductos
completamente separados e independientes, y
antes de llegar al ápice se fusionan en uno solo.
 Tipo III: Parten de la cámara dos conductos
separados y culminan el recorrido en el ápice
separados, saliendo por forámenes apicales
totalmente independientes.
 Tipo IV: Emerge de la cámara pulpar un solo
conducto hace su recorrido, y antes de llegar al
ápice se divide en dos conductos independientes
que salen por forámenes apicales independientes.

Las configuraciones más fáciles (sencillas) de abordar (instrumentación y obturación) son la tipo I y la tipo III y las más
difíciles son la tipo II y la tipo IV, porque comparten el mismo espacio.

Anatomía del Conducto Radicular

Foramen apical: Es el punto de salida del conducto radicular.

Los foramenes apicales no siempre coinciden con el vértice radicular. Lo
común es que el foramen se presente desviado o alejado del vértice
radicular.
En ocasiones para evidenciar esto y antes de abordar un diente hay que
tomar tres radiografías: una ortorradial, una mesiorradial y una distorradial.
 NÚMERO DE CONDUCTOS POR GRUPOS DENTALES
Cuando lean la literatura no es necesario que se aprendan los porcentajes porque depende de la zona, raza o país
donde se hace el estudio. Es suficiente hablar de la mayoría.

MAXILAR SUPERIOR
 Incisivos centrales y laterales: 1 conducto radicular.
Se hace búsqueda sistemática de un (1) solo conducto, ya que 3 conductos se considera una anomalía.

 Canino: 1 conducto radicular.

Premolares
 Primer premolar: 2 conductos; 1 vestibular y 1  Segundo premolar: 1 conducto radicular (más
palatino. (mayoría de los casos) centrado, tercio medio central de la cara oclusal).

Existe la posibilidad de 1 conducto o 3 conductos. (minoría En menor porcentaje existe la posibilidad de 2 y 3

de los casos) conductos.

Si el conducto está bien centrado, el diente solo presenta un conducto. Si hay dos conductos en la radiografía podemos
observar dos ligamentos periodontales, y el conducto no está centrado puede estar muy hacia palatino o muy hacia
vestibular. Tres(3) conductos: 2 hacia vestibular y uno hacia palatino.
Según sea el caso, si observamos un conducto hacia palatino, debemos buscar uno hacia vestibular o viceversa. NOTA:
Sin embargo, hay que tomar en cuenta el estudio radiográfico previo.

 Molares superiores: 3 conductos:

 1 mesio vesibular
 1 disto vestibular
 1 palatino, tiene mayor lumen (más ámplio).
Existe la posibilidad de 4 conductos, en este caso el cuarto conducto se ubica por detrás del conducto mesio vestibular,
se le llama MV2 y es muy estrecho.

MAXILAR INFERIOR
 Incisivos (centrales y laterales): 1 conducto.
Existe la posibilidad de 2 conductos. (En la minoría)

 Canino: 1 conducto radicular

Existe la posibilidad de 2 conductos, tanto en la misma raíz como en raíces diferentes.

 Premolares: 1 conducto (70 % En la mayoría pasa esto, y no se hace distinción de 1er y 2do premolar)
En la minoría existe la posibilidad de 2 y 3 conductos. NOTA: Se recuerda que no es necesario aprenderse porcentaje.

 Molares: Se busca mínimo 3 conductos radiculares.

 2 conductos en la raíz mesial: 1 mesio vestibular y 1 mesio lingual.
 1 conducto distal, de mayor lumen.

Existe la posibilidad de:

4 conductos: 2 mesiales y 2 distales. (mesio vestibular/mesio lingual y disto vestibular/disto lingual) respectivamente.
1 conducto, especialmente en el 3er molar.
5 conductos: 3 mesiales y dos distales.

Existen casos especiales donde se hace distinción de 2ndos molares inferiores, donde encontramos los llamados
conductos C.
Conductos en C
Son conductos que tienen un lumen muy amplio y se encuentran con mayor frecuencia en los segundos molares
inferiores cuando presentan Raíces Fusionadas. En estos caso existe aveces mucho sangramiento y confundimos con
el hecho de abrir una cavidad, es por ello la importancia de hacer principalmente un estudio radiográfico.
Se debe considerar para estos casos, que cuando hacemos la apertura de cámara se presentaran las siguientes 3
posibilidades:
1. Un conducto con forma de C sin ninguna separación de tejido
dentinario.
2. Punto y coma: se observa una separación entre los conductos.
3. 2 o más conductos: se observa una separación entre los
conductos.

IMPORTANTE: El diagnóstico es netamente radiográfico. El abordaje de estos dientes es más complicado y sólo le
corresponde a postgrado, ya que el conducto tiene más lumen, la obturación se hace con compactación vertical y el
sangrado es más profuso.
Por lo general la misma anatomía cameral se mantiene durante todo el trayecto del eje radicular hasta la zona apical, sin
embargo esto no es una regla.

ALTERACIONES EN LA ANATOMIA INTERNA (PORCIÓN PULPAR)

Factores que alteran la anatomía pulpar

1. La edad: con el paso de los años el diente va cambiando su configuración interna. (Este proceso fisiológico es
normal)
Los dientes jóvenes presentan
 conductos amplios, (gran lumen en cámara y conducto radicular).
 cuernos pulpares prominentes.
Los dientes de pacientes ancianos presentan:
 cámaras pulpares disminuidas de tamaño
 cámaras parcialmente calcificadas
 no se distinguen los cuernos pulpares
 se encuentra disminuido el espacio de los conductos radiculares, se observa una ligera línea radiolúcida.

2. Procesos irritantes que estimulen la formación de dentina terciaria, exponga el tejido dentinario, ya sea por
enfermedades periodontales, abrasiones, contra-sección gingival, entre otras, genera como consecuencia
formación del tejido dentinario, es decir produce calcificaciones pulpares, tanto de la cámara pulpar como de los
conductos radiculares.

NOTA: Cuando llenemos la historia, podemos colocar que los conductos se observan parcialmente o conductos
parcialmente calcificados, sin embargo, no quiere decir que en todos los casos esos conductos estén totalmente
cerrados, porque puede ser que los conductos estén tan estrechos pero a nivel radiográfico según la calidad de la toma
no se observan.

3. Procesos cariosos, generan irritación del tejido pulpar, son de larga data (Por ser la caries un proceso crónico) y
en restauraciones extensas, estos generan calcificación de la cavidad pulpar o mejor dicho, formación del tejido
dentinario.
4. Procesos de Traumatismos y tratamientos ortodónticos: la posibilidad de
respuesta de los dientes es diversa, una es la de producir calcificaciones del
espacio pulpar y la de resorciones internas (es un proceso de lisis que ocurre en
el cemento o cemento y dentina de la raíz de un diente) y resorciones externas
(es un proceso de lisis que ocurre en el cemento o cemento y dentina de la raíz de
un diente) que afectan el periodonto.

En las calcificaciones completas el diente toma una coloración muy amarillenta.

 Anomalías no solamente de la parte interna, sino externas:
Variaciones de la raíz y anatomía pulpar
No es necesario estudiar todas las variaciones, pero si estudiar las que tienen mayor relevancia con la endodoncia.
Los dientes que se ven MAYORMENTE AFECTADOS son los incisivos laterales superiores, premolares inferiores y
molares superiores.

Hendidura Palatina (Presente mayormente en incisivos laterales)

Otro caso, incisura o fisura en cara palatinas en incisivos laterales superiores: la relación con
Endodoncia, es justamente por esa fisura puede haber con mayor predisposición
La formación de caries y obviamente compromiso pulpar. Aveces em algunos caso se
Observa formación de saco periodontal que irrita o expone el tejido pulpar.

Surco palatino (También denominado así)

Es un surco que se forma en la cara palatina del diente, es muy frecuente en los incisivos laterales superiores. En ese
surco habrá mayor retención de alimentos e irritantes, se formará caries con mayor facilidad y habrá compromiso pulpar.
Se debe sellar el surco.

Dens in dente o dens invaginatus

Es una anomalía del desarrollo del diente, como se observa en la imagen.
Es una alteración del órgano del esmalte. El órgano del esmalte se invagina formándose dentro
una cavidad y sobre esta cavidad a nivel de la superficie del diente va a haber una pequeña
abertura que puede en algún momento permitir la comunicación del medio externo con el tejido
pulpar. Es frecuente en incisivos laterales superiores. Según el tipo de invaginación esta anomalía
se puede clasificar en 4 tipos. De igual manera según la extensión de la invaginación se ha hecho
una clasificación de formas de corona clínca:
a. Corona clínica normal o una profunda fisura
b. Corona clínica más cónica
c. Barril o clavija, también con la fisura a nivel incisal

Se le dice dens in dente porque da la impresión de que hay un diente dentro de otro.
Se hace tratamiento profiláctico: eliminación de caries, y se sella la zona para evitar la exposición pulpar. Se refiere a
posgrado y se trata bajo microscopio quirúrgico.
NOTA: Es importante que si se presente una anomalía en cualquier diente, descartar que no se presente en el diente
homologo, que es lo que a veces suele pasar.

LO IMPORTANTE POR AHORA ES QUE APRENDAN A DIFERENCIARLOS UNO DE OTROS, YA QUE ESTOS
DIENTES SON ATENDIDOS A NIVEL DE POSTGRADO.

Fíjense que es vista microscópica es muy difícil definir los espacios de los conductos
radiculares, es por ellos que estos pacientes son referidos al trabajo de endodoncia a
nivel de postgrado, para que con microscopio quirúrgico se trabaje el caso, con éste
aparato vamos a poder distinguir mejor los colores, texturas, distinguir si estamos en
tejido blando o tejido duro, si es una perforación o un espacio del conducto radicular.

Dens evaginatus
Es una anomalía en el desarrollo dentario (cambio anatómico) en la cual se forma un tubérculo o
protuberancia a nivel de la superficie oclusal del diente afectado. Es más frecuente en la raza
mongoloide y en los premolares inferiores. Muy fácil reconocer desde el punto de vista clínico. La
relación con la endodoncia es que el tejido pulpar, específicamente, la cámara se extiende a ese
tubérculo. Ante el desgaste o fractura de dicho tubérculo habrá exposición del tejido pulpar. En
dientes anteriores se presenta a nivel del cíngulo en forma de garra. (llamado también cúspide en garra o garra de águila)
Según su ubicación el dens evaginatus se clasifica en dos tipos:
 Ubicado en el centro de la cara oclusal
 Ubicado en la cúspide vestibular, específicamente en la cresta lingual de la cúspide.

Según su forma clínica se clasifica en tres tipos:

1. Forma de cono cilíndrico
2. Forma de gota
3. Forma de garra o garra de águila.

Tratamiento: desgaste selectivo profiláctico del tubérculo, tomando en consideración que tiene una extensión de tejido
pulpar, para evitar el desgaste fisiológico o la fractura y la consecuente exposición del tejido pulpar.

Taurodontismo
Es una extensión apical de la cámara pulpar y ocasiona en el diente afectado raíces cortas. Es más
frecuente en molares pero también puede presentarse en premolares. El diagnóstico es netamente
radiográfico. Clínicamente se ve normal

A B C D
Clasificación del taurodontismo, Shaw 1928. A Diente normal o cinodóncico,
B Hipotaurodontismo, C Mesotaurodontismo, D Hipertaurodontismo Tomado de Kosinski y
cols.1999.
Hay que destacar que es difícil observar los conductos en éste caso porque la cámara se ve oscura por lo profunda en
sentido apical.

Presencia de Cuernos pulpares altos.

Estos se encuentran muy cercanos a la superficie oclusal. En molares y premolares. A veces ha pasado en una
restauración preventiva en operatoria y no toman en consideración la parte radiográfica porque el diente simplemente no
tiene restauración, y parece ser una caries poco profunda y no toman en cuenta la extensión exagerada que puede tener
un cuerno pulpar o que existe un cuerno pulpar alto y entonces en ese desgaste que clínicamente se veía como poco
pueden producir la exposición pulpar.

Encorvaduras, dilaceraciones, bayonetas (cuando hay dos curvas/siendo las más difíciles de observar)
Curvas vestibulares y palatinas. Pasa mucho en laterales superiores.

Antes de un tratamiento endodóntico:

Conocimiento teórico (Anatomía normal, Anomalías de los grupo dentarios más frecuentes)
Radiografías, las necesarias. (orto-radial, meso-radial y disto-radial)
Exploración clínica exhaustiva, bien minuciosa. (Ver si hay algo llamativo, cambios, fisuras, etc.)
Conductometría
Es el tallado en forma conveniente de los tejidos duros en la corona dentaria (esmalte y dentina) con la finalidad de hacer
un camino lo más directo y recto posible a la cámara pulpar y al ápice radicular.

La cámara de acceso es la primera parte del tratamiento

Preparación biomecánica
Obturación
Cuernos pulpares amplios  Cámara de acceso triangular
De lo contrario ovalada.
CÁMARA DE ACCESO
Consiste en el tallado de forma conveniente de los tejidos duros del diente, de la corona específicamente, hablando de
tejido duro del diente nos referimos a esmalte y dentina; con la finalidad de abrir espacio al tratamiento de conducto o
camino hacia la cámara pulpar y de allí un espacio directo (recto) al conducto radicular.

La idea del proceso de la cámara pulpar es entrar lo más directo y recto posible hasta el conducto y el ápice del diente.

Es bien importante este paso y en algunos casos de complejidad nos toma bastante tiempo, porque nosotros al realizar
una apertura de cámara correcta, nos va a garantizar los siguientes pasos al tratamiento de conducto. Si tenemos
ubicado bien los conductos radiculares con un acceso en línea recta directa hasta el ápice radicular, entonces obviamente
va a estar asegurado el paso de lo que es la conductometría, nuestra preparación biomecánica y la obturación.

Si no tenemos ubicado bien algún conducto o no estamos entrando en línea directa entonces nos empezamos a
complicar; perforando a nivel apical donde desviamos la posición del conducto y obviamente la obturación queda
deficiente. Se dice que del triángulo, siempre es importante tener una buena base, que en este caso es la cámara de
acceso.

Utilizamos el instrumental necesario, es bien importante que en endodoncia metan en el cajetín todo el instrumental
completo (fresas de extremo largo son valiosas para este paso, micromotor, turbina, gasas de algodón dentro del cajetín,
es importante también pedir a la higienista dos campos estériles: uno para la bandeja y otro doblado para colocar el
instrumentar que vamos a utilizar) (La idea es que Uds. Abran el campo saquen el instrumentar a utilizar en el momento,
cierren de inmediato para mantener el instrumentar tapado-protegiéndolo del agente externo.

Nosotros lo que es la evaluación del tratamiento de conducto nos guiamos por los siguientes ítems:

 Ubicación correcta de la misma.

 Forma correcta.
 Extensión apropiada.
 Remoción del techo cameral por completo.
 Paredes paralelas.
 Localización de los conductos.

Ubicación correcta
 Observamos que para dientes antero superiores y antero inferiores, siempre la ubicación va a hacer por palatino o
lingual, a nivel del tercio medio y central.
 En los caninos y premolares va a estar ubicado también en el tercio medio y central de la cara palatina o lingual en
caninos y en los premolares a nivel de la superficie oclusal (tercio medio y central) Existiendo la posibilidad o un
predominio en premolares que puedan quedar ligeramente MESIALIZADOS. Recordar que pueden existir otros casos
donde puede estar centrados según sea el caso particular.
 En los molares superiores e inferiores también va a hacer la ubicación en el tercio medio y central de la cara oclusal
y en algunas oportunidades hay una tendencia también ligera hacia mesial.
 EXISTE el caso de cuando estamos en presencia de dientes anteriores obturados o con desgastes pronunciados en
donde la ubicación va a ser a nivel de la cara lingual o palatina pero dirigida más hacia incisal, ya que estamos
conscientes de que podemos llegar al acceso en menos distancia de forma directa.

Forma correcta
 Para incisivos antero superiores y antero inferiores, siempre y cuando veamos una cámara pulpar de diente joven
(cámara amplia, cuernos pulpares distinguibles mesial y distal) la forma va hacer triangular. _ (base hacia incisal y el
vértice hacia gingival) Siempre y cuando observemos radiográficamente que es un diente joven. (que se distinga la
presencia de los cuernos pulpares).
o En caso de no ser un diente joven (es decir cámara pequeña-retraída, no existe la presencia de cuernos
pulpares), nuestro diseño va hacer ovalado.
 Para los caninos y premolares la forma va a hacer siempre ovalada. En el caso de los caninos con mayor diámetro de
ovalo en sentido inciso-gingival y para los premolares el mayor diámetro va a ser en sentido vestíbulo-palatino. NO
REDONDOS, Sino ovalados.
 Para los molares superiores cuando estamos en la presencia de tres conductos (mesio y disto vestibular/y palatino)
la forma correcta es triangular con base justamente hacia vestibular y vértice palatino.
o En caso de cuatro conductos cambia un poco la forma hacia trapezoidal para poder abordar el cuarto
conducto.
 Molares inferiores de igual forma va hacer triangular con base hacia mesial y el vértice hacia distal (que por lo
general se encuentra más centrado/ cuando son cuatro conductos se encuentra esos conductos distales uno hacia
vestibular y uno hacia lingual). En el caso de cuatros conductos también va hacer trapezoidal.

Extensión apropiada

No es más que verificar que estamos abarcando todos los confines de la cámara de acceso o cámara pulpar mejor dicho.
(Que está constituida por techo, paredes y el piso), eso sería la extensión apropiada. NO NOS UBICAMOS entonces por la
superficie externa del diente, ya que podemos ver un incisivo central extremadamente grande pero quien determina la
extensión de esa cámara pulpar va hacer la NATOMÍA INTERNA PULPAR.

Si vemos que es amplia, cámara y conductos amplios va hacer triangular y si vemos lo contrario va hacer diferente. De allí
es que nos va a permitir la selección de las fresas para la apertura de la cámara. Debemos ver que la fresa vaya en
relación al tamaño de la cámara pulpar, de hecho pueden tomar la fresa sin pegarla de la película radiográfica, la
aproximan hasta el espacio de la cámara pulpar y ver qué número es.

Cómo hacemos la selección de fresas apropiadas a la cámara pulpar? R: con FRESAS con extremo de PUNTA INACTIVA
PREFERIBLEMENTE o las denominadas Fresas ENDO Z. (El desgaste que utilizan éstas es lateral, así evitamos el riesgo de
producir perforaciones). También se puede hacer con fresas de diamante cónica (pero si tomando la precaución de que
estas fresas tienen su punta activa, es decir no profundizar con ellas).

FACTORES QUE VAN A INFLUIR PARA LA EXTENSIÓN:

-El tamaño de la cámara de acceso.

-La forma de la cámara de acceso o cámara pulpar.
- El número de conductos.
- La posición de los conductos.
- La curvatura de los conductos. (Lo recto del conducto de determina con un explorador endodóntico y posteriormente
con las limas) (En este caso si existe alguna curvatura lo más probable es que tengamos que ampliar la extensión de una
pared para hacer el conducto lo más recta posible)

Remoción de la estructura del techo cameral por completo.

Debemos remover por completo, porque si no vamos a dejar resto de tejido orgánico (como pulpa), lo cual se traduce en
presencia de microorganismos. Si no eliminamos por completo a veces marca pigmentación. Por otra parte si no
hacemos remoción completa del techo cameral se va a dificultar la visibilidad de la zona, la luz de la cámara no va entrar
de forma adecuada. ESO DE QUE SE ESCUCHA QUE LA ENDODONCIA ES A CIEGAS ES TOTALMENTE FALSO. Siempre
debemos tener control visual preciso de la zona que vamos a abordar, es por ello que en algunos casos donde no
podemos ubicar los conductos pasamos los casos a postgrado para ser evaluados por microscopio. Donde no vamos a ver
es dentro de los conductos radiculares, puesto que vamos a tener la sensibilidad táctil con las limas pero la cámara
tenemos que tenerla siempre visible.

Pasos: con la fresa redonda y junto donde sintamos una retención de la estructura destinaria del
techo de la cámara pasa removido en forma de barrido hacia la periferia y lo vamos haciendo
completamente hasta que eliminamos completamente el techo cameral y observamos los
conductos radiculares, obviamente con mucha irrigación: recuerden que este procedimiento si el
diente está vital hay sangramiento y nosotros debemos tener control visual siempre… Cuando
eliminamos el techo cameral se observa bien el piso de la cámara y los conductos. A veces pasa
en preclínica que por miedo o desconocimiento no eliminan el techo cameral completamente.

Para dientes anteriores se agarra la fresa seleccionada como se explico anteriormente y se coloca en
sentidpo perpendicular al eje largo del diente, avanzamos por el esmalte hasta llegar a dentina,
cambiamos de alta velocidad (turbina) a baja velocidad (micromotor) con la misma fresa.

La razón por la cual hacemos el cambio es que con la velocidad alta perdemos sensibilidad táctil y pues la idea es saber
cuando pasamos a la cámara pulpar. De igual forma ya no va a ser en forma perpendicular, sino que cambiamos más
paralelo al eje largo del diente o eje central, ya que la finalidad es entrar al espacio de la cámara pulpar.

En algunos libros afirman que cuando entramos a la cámara pulpar se siente como una caida al vacio, esto es cierto pero
siempre y cuando la cámara y conductos sea muy pero muy amplios.

Para dientes posteriores también se hace en sentido perpendicular pero a la cara oclusal o paralelo al eje del diente
tomando en cuenta también la inclinación que pueda tener éste, buscando el espacio de la cámara: primero con turbina
en el esmalte y con micromotor en dentina.

Paredes de la cámara de acceso paralelas

Se puede ver el piso normalmente pero hay que tener en cuenta que las paredes deben estar totalmente paralelas, que
nos permitan la ubicación de los conductos radiculares y deslizamiento del instrumento desde el orificio de la entrada del
conducto hasta el ápice. Se hace preferiblemente con fresas Endo Z o con fresas de diamantes troncónicas tomando la
debida precaución del corte en la punta para esta última.

Por último, si hicimos los pasos anteriores de la forma correcta el que viene a continuación está dado.

Localización de los conductos

Simplemente con el explorador de endodoncia vamos a ubicar cada conducto radicular y que el acceso sea lineal, lo más
recto posible al ápice radicular.

CONSIDERACIONES QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA AL HACER APERTURA DEL DIENTE:

Cuando tenemos duda de la dirección hacia la cámara pulpar, su extensión. En este caso la radiografía que nos va a dar
mayor información es la radiografía coronal, así pues la ortoradial para estos casos puede que no sea ideal.

Cuando estamos haciendo la apertura de una cámara pulpar reducida y de conductos estrechos y llevamos una distancia
considerable, es recomendable o valido colocar una fresa dentro del espacio de la cámara, la ajustamos con turundas de
algodón y tomamos una radiografía. La cual nos va a permitir ver la profundidad a la cual vamos, o si estamos desviados
de la raíz o hacia algún lado (vestibular, lingual u otro) y también nos da información de cual conducto estamos ya
acercándonos. Evitando errores como este.

Cuando haya dudas es importante que cuando hagamos el espacio de la cámara lo hagamos sin el aislamiento absoluto,
se hace la excepción hasta que ubicamos el espacio de la cámara pulpar, para poder luego colocar el dique y estar seguro
del trabo que realizamos. Esta excepción es porque podemos notar de forma real la inclinación del diente, la
protuberancia, la guía de los dientes adyacentes, los tejidos gingivales; para ubicar con veracidad el centro del diente, la
posición correcta de inclinación ante el abordaje de esa cámara de acceso con dificultad.

En los casos donde existe caries, lo correcto es eliminar todos esos componentes de caries antes de invadir el espacio de
la cámara pulpar, evitando el cruce de microorganismo. Esto se hace aun cuando el diente tenga pulpa necrótica.
Entonces lo correcto es eliminar caries, hacer la restauración necesaria y en una posterior cita hacer la apertura de la
cámara pulpar.

Otra cosa es tener pendiente que cuando vemos que las cúspides van a quedar muy debilitadas hay q eliminar todo
aunque el diente se vea por fuera estable, ya que esto podría generar fractura, hay que explicárselo al paciente con el
estudio radiográfico.

Cuando el paciente llega con una restauración defectuosa, lo correcto es ante la apertura de cámara, es eliminar toda la
restauración que existe, la posible caries que residía y posteriormente hacemos nuestra apertura de cámara. Solo en
algunos casos de emergencia se podría dejar alguna restauración hacia gingival cuando vemos que se va a extender muy
ha sentido gingival valga la redundancia, porque si no al colocar el aislamiento absoluto vamos a permitir la entrada de
saliva a esa zona, solamente en esos casos.

Cuando el paciente viene con restauraciones protésicas, siempre que sea posible lo correcto antes de hacer la apertura
de cámara es eliminar la restauración, ese puente fijo o corona que exista allí, porque a veces en este tipo de
restauraciones no va en relación la parte externa con la realidad de la posición del diente. Podemos tener una corona
cumpliendo función y estética perfecta, pero que no está guardando la relación de inclinación de ese diente.

Cuando el paciente se presenta con prótesis temporales, siempre sacarlas y ver la realidad de la inclinación del diente,
con el mismo procedimiento anterior.