Educacion Permanente en Salud DAVINI

Serie Desarro de Recursos Humanos No.
100
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SERIE DESARROLLO RECURSOS HUMANOS NO. 100
EDUCACION PERMANENTE
DE PERSONAL DE SALUD
Jorge Haddad Q.
María Alice Clasen Roschke
María CristinaDavini
PROGRAMA DE DESARROLLO DE
RECURSOS HUMANOS EN SALUD
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina SanitariaPanamericana * Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1994
Haddad Q., Jorge
Educación permanente de personal de salud / Jorge Haddad Q.,
María Alice Clasen Roschke, María Cristina Davini, editores.
-- Washington, D.C.: OPS, 01994. 247p.
(Serie desarrollo de recursos humanos en salud; 100)
ISBN 92 75 32134 5
I. Título II. (Serie) III. Davini, María Cristina

IV. Clasen Roschke María Alice
1. PERSONAL DE SALUD--educ. 2. EDUCACIÓN CONTINUA
3. SERVICIOS DE SALUD--rec. hum.
NLM W76
ISBN 92 75 32134 5
La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las

solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna
de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse
al Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud y al Servicio Editorial de la
Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, que tendrá sumo gusto en
proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes
de reedición, y reimpresión.
O Organización Panamericana de la Salud 1994
Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a

la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del
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ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe
o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominacio-
nes de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial
mayúscula.
EDITORES
DR. JORGE HADDAD Q.,
Médico. Funcionario del Programa
de Desarrollo de Recursos Humanos,
Organización Panamericana de la Salud,
Washington, D.C., Estados Unidos de América
LIC. MARIA ALICE CLASEN ROSCHKE,

Educadora. Programa de Desarrollo de
Recursos Humanos, Organización
Panamericana de la Salud, Washington,
D.C., Estados Unidos de América
DRA. MARIA CRISTINA DAVINI,

Educadora. Facultad de Filosoffa y
Letras, Universidad de Buenos Aires,
Buenos Aires, República Argentina
i
Educacionpermanente de personal de salud
COAUTORES
DR. PEDRO BRITO QUINTANA

Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos
Organización Panamericana de la Salud
Washington, D.C., EUA
MS. CAROL COLLADO

Enfermera. Consultora de corto plazo
LIC. ADOLFO HORACIO CHORNY

Profesor Titular de Planificación
Escola Nacional de Saúde Publica
Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, BRASIL
DRA. MARIA CRISTINA DAVINI

Educadora. Facultad de Filosofía y Letras
Universidad de Buenos Aires, Bs. Aires, ARGENTINA
DR. JORGE HADDAD Q.

Médico, MPH. Programa de Desarrollo de
Recursos Humanos, Organización Panamericana de la Salud
DRA. ELIANA CLAUDIA de OTERO RIBEIRO

Médico, MPH. Directora, Núcleo de Tecnología
Educacional en Salud, Centro de Ciencias de la Salud
Universidad Federal de Río de Janeiro, RJ, BRASIL
LIC. MARIA ALICE CLASEN ROSCHKE

Educadora. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos
Washington, D.C., EUA.
DR. MARIO R. ROVERE

Médico, Dip.SP. Programa de Desarrollo de
Recursos Humanos, Organización Panamericana de la Salud
La Paz, BOLIVIA
ji
Editores, coautoresy colaboradores
COLABORADORES
Lic. Yolanda ARANGO, Licenciada en Enfermería. Docente del Departamento de

Medicina Social, Universidad del Valle, Cali, COLOMBIA.
Dr. Mario BOYER, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Servicios deSalud,

Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.
Dra. Rutilia CALDERON, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Recursos

Humanos, Organización Panamericana de la Salud, Caracas, VENEZUELA.
Dra. María Teresa CERQUEIRA, Médico, Programa de Desarrollo de Servicios de

Salud, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.
Dr. José Roberto FERREIRA, Médico. Jefe del Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.
Dr. Charles GODUE, Médico, MPH. Programa de Desarrollo de Recursos

Humanos, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.
Lic. Claritza MORALES, Licenciada en Enfermería, Ministerio de Salud,

Managua, NICARAGUA.
Lic. Elia Beatriz PINEDA, Licenciada en Enfermería, Universidad Nacional

Autónoma, Tegucigalpa, HONDURAS.
Dr. Daniel PURCALLAS, Médico, MSP. Programa de Adiestramiento en Salud de

Centroamérica y Panamá (PASCAP), Organización Panamericana de la Salud,
San José, COSTA RICA.
iii
Educaciónpermanentede personal de salud
Dr. Luis RUIZ, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos,

Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA.
Dr. Angel SANCHEZ, Médico. Escuela de Salud Pública, Managua, NICARAGUA
Dra. Carmen Rosa SERRANO, Médico, MSP. Funcionaria nacional en

la Representación OPS/OMS, La Paz, BOLIVIA.
Lic. Marfa Isabel TURCIOS, Socióloga. Funcionaria nacional del Programa de

Adiestramiento en Salud de Centroamérica y Panamá (PASCAP), Managua,
NICARAGUA.
Dr. Carlos VIDAL L., Médico, Rector, Universidad Peruana Cayetano Heredia,
Lima, PERU.
iv
INDICE DE MATERIAS
Página
Sobre los autores y colaboradores i

Indice de materias v
Reconocimiento xi
Presentación xiii
¿Por qué esta obra? xvii
Bibliografía xxiii
Sección primera: El contexto de los procesos educativos

en los servicios de salud
I ELEMENTOS PARA EL ANÁLISIS Y LA CARACTERIZACIÓN DEL

CONTEXTO EN QUE SE DAN LOS PROCESOS EDUCATIVOS EN
LOS SERVICIOS DE SALUD. TENDENCIAS Y PERSPECTIVAS
Introducción 1
Los elementos para el análisis 3
Salud: Políticas, estrategias y perspectivas 4
La reorganización de los servicios de salud 9
Desarrollo de Recursos Humanos: Consideraciones sobre
la situación actual y sus perspectivas 16
Colofón: Elementos para una propuesta metodológica 21
Notas y referencias bibliográficas 26
Sección segunda: Educación permanente como

herramienta para el desarrollo
de los servicios de salud
II EDUCACION PERMANENTE, PROCESO DE TRABAJO Y

CALIDAD DE SERVICIO EN SALUD
Servicios, crisis y ciudadanía 34

Otra visión de la institución de salud 36
v
Educación permanente de personalde salud
Página
-La cultura institucional 36

-La estructura de poder 37
-El proceso de trabajo 38
La gestión de personal y la calidad 40
Educación permanente para la calidad en el trabajo 46
La construcción de proyectos de educación permanente
en los servicios 52
-Proyecto colectivo para un trabajo solidario 54
La calidad: idea y esfuerzo de todos 55
Una nueva gestión para el personal 55
-Proyecto pedagógico - Pedagogía problematizadora 56
-Integrar estrategias educativas y no educativas 58
-Desarrollo y monitoreo permanente (de la calidad,
del trabajo, de la educación) 58
Reapertura, en lugar de conclusiones 59
III GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA EDUCACIÓN

PERMANENTE EN SALUD
Introducción 63
Las instituciones de salud 65
Algunos referentes teóricos 67
Educación Permanente: Algunas precisiones 70
Las organizaciones en general y de salud en particular 71
El aporte de las ciencias sociales 76
Explorando aportes posibles 77
Implicancias para la cooperación 78
Algunas especificidades de los servicios de salud 79
Educación permanente y calidad 82
Educación permanente y control del proceso de trabajo 85
La Educación permanente en grandes sistemas 87
Una propuesta: Gestión estratégica de la educación permanente
en salud 87
Análisis de situación 91
Investigación de problemas 94
vi
Indice de materias
Página
Identificación de la visión 95
Diseño de programas y proyectos 97
El momento de construcción de viabilidad 98
Programa direccional 99
La universidad y la educación permanente 100
Conclusiones (provisorias y nuevas interrogantes) 101
Resumen 103
Sección tercera: Educación permanente y problema-

tización de la práctica: Caminos
metodológicos
IV PRÁCTICAS LABORALES EN LOS SERVICIOS DE SALUD:

LAS CONDICIONES DEL APRENDIZAJE
Introducción 109
Aprendizaje y socialización profesional:
El potencial educativo de la situación de trabajo 110
Aprendizaje significativo, problemas y problematización del
proceso de trabajo. Las condiciones institucionales 114
Aprendizaje y trabajo: La cuestión del cambio subjetivo 119
Educación Permanente: Más allá de la fragmentación 123
V CONOCIMIENTO SIGNIFICATIVO: EL DISEÑO

DE UN PROYECTO DE EDUCACIÓN PERMANENTE
EN SALUD
Introducción 127
Conceptos naturales, conocimiento académico 128
Conocimiento significativo y diseño de un proyecto de
educación permanente 132
vii
Página
Las etapas del diseño 135

A modo de reflexión final 140
Sección cuarta: Educación permanente y procesos

de cambio a partir de necesidades
de intervención
VI LAS NECESIDADES DE INTERVENCIÓN Y

EL MONITOREO DEL PROCESO EDUCATIVO
Introducción 145
PARTE A: LA IDENTIFICACION DE NECESIDADES DE

INTERVENCIÓN EDUCATIVA 150
Aproximaciones a una interpretación 150

Bases para una taxonomía de las NIEs 154
Aportes para el desarrollo metodológico 158
Análisis del desempeño del equipo de salud 159
Sobre la programaciónde los servicios como fuente
de información 162
PARTE B: MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL

PROCESO EDUCATIVO 167
Consideraciones fundamentales 167

Bases para el desarrollo metodológico 171
A propósito de la búsqueda de información
(primer momento) 172
Sobre indicadores, y sobre los métodos y
técnicas para utilizarlos 175
A propósito de la realimentación del proceso
educativo (segundo momento) 179
viii
Indice de materias
Página
VII EVALUACIÓN DE PROYECTOS DE EDUCACIÓN

PERMANENTE: SUPUESTOS Y PERSPECTIVAS
Introducción 187
Revisando el pasado 188
Paradigmas orientadores en la evaluación de proyectos 191
Educación permanente y evaluación 194
La contextualización en la evaluación 194
El cambio con participación 195
Unapropuestade evaluación 196
Dimensiones de la evaluación 197
Consideraciones metodológicas 199
Cuestiones importantes en evaluación de proyectos de
Educación Permanente 203
La coherencia con la propuesta de
educación permanente 203
Los alcances 204
Valores subyacentes al proceso de evaluación 208
El tiempo como factor en la evaluación 209
Los participantes 210
La ética en el proceso de evaluación 210
Conclusiones 211
Sección quinta: Educación permanente y

producción de conocimiento
VIII INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD E

INVESTIGACIÓN EDUCACIONAL
Propósito 219
Ciencia e investigación científica 220
Investigación en sistemas y servicios de salud (ISSS) 222
Investigación educacional 224
ix
Página
Identificación de problemas de investigación 225

Sistemas de problemas que podrían ser investigados 226
* Contexto general 227
* Situación de salud 229
* El sistema de servicios de salud y el proceso de trabajo 232
* Formación de los profesionales de salud 237
* Mercado de trabajo 237
* Relaciones sobre la fuerza de trabajo en salud y la población 238
* La población 238
Cómo elegir el tema de investigación 242
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PRESENTACION
El Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organización

Panamericana de la Salud ha incrementado, en los últimos años, sus esfuerzos
tendientes a promover la producción y divulgación de información científico-
técnica en el campo de Recursos Humanos para la Salud, especialmente de
aquella que se sustenta en el conocimiento generado a través del estudio, el
trabajo concreto y el desarrollo de experiencias en esa área, en los países de la
Región de las Américas y del mundo.
Con ello, el Programa ha contribuido, creemos que de manera eficaz, a
estimular en los países el interés por la creación de nuevos espacios para el
trabajo en Recursos Humanos, ha fortalecido la capacidad de los grupos e
instituciones para la reflexión, el análisis y el debate alrededor de las cuestiones
que surgen como consecuencia de las nuevas condiciones sociales y económicas
vigentes en la época actual, y ha propiciado el desarrollo de líneas e instrumen-
tos de trabajo mas coherentes con las opciones de solución a los diferentes
problemas que afectan a la Salud de las poblaciones.
La acción de nuestro Programa en este sentido es congruente además,
con uno de los principios básicos de la acción de la Organización, expresado en
reiteradas ocasiones por su Director el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, cuando
se ha referido a la Administración del conocimiento, como insumo para la
toma de decisiones técnicas y metodológicas que otorgan viabilidad a tales
opciones.
Es en esa línea de pensamiento que el Programa adiciona, con este libro,
una publicación más a la Serie Desarrollo de Recursos Humanos, que ha sido
el vehículo para la canalización de los esfuerzos a que hacemos alusión arriba.
En esta ocasión se trae a la atención de los lectores y del personal de los
servicios de salud y de las instituciones formadoras, los resultantes de la puesta
en práctica de una propuesta, lanzada hace casi una década, para reorientar la
educación de los trabajadores de salud, planteándola como un proceso
permanente, de naturaleza participativa, y en el cual el aprendizaje se
produce alrededor de un eje central constituido por el trabajo habitual de
los servicios.
La obra ha sido construida a partir de una serie de insumos y aportes a
los que se intenta consolidar en una globalidad integral y coherente; es la
aspiración del Programa, así como la de los editores, autores y colaboradores,
que esa globalidad permita al lector, por una parte, estar informado en relación
con el estado actual del conocimiento alrededor de las cuestiones de la
capacitación que los servicios demandan de su personal, y por otra, que le
xiii
Educaciónpermanente de personalde salud
facilite la identificación de los mecanismos para utilizar ese conocimiento en la

concreción de estrategias y líneas de acción de los programas de salud.
Los aportes provienen de fuentes diferentes:
* el conocimiento surgido de la reflexión y el estudio

por parte de varios funcionarios de Recursos
Humanos de la Organización (y de instituciones
que colaboran con ella), acerca de los distintos
componentes de la propuesta original, así como de
la observación, por parte de funcionarios de los
servicios de salud de los paises, sobre los modos de
comportamiento de dichos componentes frente a
situaciones y problemas concretos del trabajo;
* los planteamientos y propuestas para el abordaje
de problemas, surgidos de la discusión y el análisis
colectivo de situaciones-problema particulares por
parte de Grupos de Consulta convocados ad-hoc;
* la revisión de Informes, documentos de trabajo y
materiales de instrucción producidos por distintos
grupos de trabajadores de los servicios de salud
latinoamericanos, en los diferentes niveles del
sistema de servicios de salud, y, fundamental-
mente,
* las contribuciones de diferentes grupos de trabaja-
dores de instituciones de salud de los países,
sustentadas en sus propias experiencias de trabajo,
como punto de partida para la crítica contribu-
yente y enriquecedora, como señalador de estrate-
gias oportunas para la articulación con propuestas
y programas de salud coherentes con el contexto
político, social y económico actual, y en suma,
como fuente de realimentación constante para
fortalecer y mejorar, cada vez más, la propuesta
original.
A través de los diferentes capftulos que la componen, la obra articula

los problemas de orden conceptual (en algunos casos diferentes de los
planteamientos originales), con las cuestiones metodológicas (fortalecidas ahora
con las observaciones a propósito de las experiencias realizadas en desarrollo de
servicios en el nivel local)....;
xiv
Presentación
incorpora preocupaciones sobre asuntos de nuevo cuño (la gestión de la

Educación Permanente, el problema de la Calidad de la atención y del servicio,
por ejemplo) ..... ;
vuelve, con una mayor base de sustentación ahora, sobre asuntos que
fueron planteados desde la versión original, pero que no fueron suficientemente
dilucidados en aquella ocasión (el proceso de trabajo como eje del aprendizaje
en salud, la problematización de situaciones como punto de partida de los
procesos de trabajo/aprendizaje, entre otros), y
provee elementos de trabajo para el desarrollo de nuevas propuestas (la
capacitación de equipos de dirección, el desarrollo descentralizado de la Salud
Pública, por ejemplo) asf como, mas importante aún, para que los grupos
interesados continúen en el proceso de construcción colectiva de esta propuesta
educacional para los trabajadores de salud, que continuará demandando
reflexiones, revisiones y redireccionamientos en forma permanente, como
forma única de mantener niveles de respuesta del personal trabajador a las
demandas del trabajo y de la población, que sea oportuno, eficaz, equitativo y
pertinente.
Pretendemos que esta publicación sirva a los que se interesan en los
problemas de la educación y la salud como insumo para que puedan avanzar en
la comprensión de dichos problemas, y de su red causal y sus determinantes;
que sea útil a los trabajadores de la salud proveyéndoles con instrumentos de
trabajo y lineamientos metodológicos que hagan a la propuesta aplicable frente
a situaciones reales, y, finalmente, que se constituya en un marco de referencia
para emprender nuevas búsquedas, para desarrollar nuevos proyectos y trabajos,
y para construir mejores opciones ante los retos que se presentan actualmente
(y que seguirán presentándose) para la educación permanente del personal de los
servicios de salud.
Dr. José Roberto Ferreira

Jefe, Programa Especial de
Desarrollo de Recursos Humanos
xv
¿POR QUÉ ESTA OBRA?
Educación permanente en salud: Un camino en construcción
Los procesos de desarrollo de recursos humanos han sido motivo de

preocupación constante para los responsables de tomar decisiones en salud,
desde hace mucho tiempo; pero la forma en que tales preocupaciones se
expresan, así como su ámbito y dimensión han variado en la misma medida en
que la concepción de "recursos humanos" ha ido gradualmente transcendiendo
las propuestas de hace mas de tres décadas, cuando se enfatizaba la formación
de personal como la cuestión esencial, cuando se identificaba a un solo tipo de
profesional como el responsable único del cuidado de la salud de las
poblaciones, cuando se privilegiaba la atención a los problemas cuantitativos de
personal (la noción de "cobertura" que se mantuvo vigente durante tanto
tiempo), y cuando se consideraba que el marco general de la cuestión estaba
dado por el conocimiento vigente (sancionado por el aparato institucional y
formal) acerca de las características y las formas de manifestarse de "la
enfermedad", como un ente aislado, -concepto este derivado de una connotación
biologicista e individualista- ignorando la influencia de otras áreas del
conocimiento en el problema, y en especial sus implicaciones sociales.
Esta obra gira alrededor de un aspecto particular del tema, que se refiere
a los esfuerzos realizados por distintos grupos de trabajadores de la salud y la
educación de los pafses de las Américas, con el fin de ofrecer a los servicios de
salud respuestas satisfactorias a sus demandas y necesidades en términos de
capacitación de su personal. El tema no es nuevo; pero sucede que la última
década ha sido particularmente rica en lo que hace a un mejor conocimiento
sobre todos y cada uno de los determinantes que intervienen en el proceso de
Salud, y sobre las implicaciones de estos en los ámbitos y escenarios en que
dicho proceso se da.
En la Región de las Américas, la XIX Conferencia Sanitaria
Panamericana emitió en 1974 la Resolución XXIII (que a su vez reforzaba la
Resolución WHA27.31 de la 27 a Asamblea Mundial de la Salud); la misma
señalaba, en su parte resolutiva, "la necesidad de apoyar a los Gobiernos en sus
esfuerzos para planificar, implantar y mejorar los mecanismos que permitan la
actualización permanente del personal de salud ..... "(1).
Un año después, en diciembre de 1975, la Organización Panamericana
de la Salud convocó a un Grupo de Consulta en su sede, del cual se requería la
provisión de lineamientos y orientaciones tendientes a facilitar la formulación
y ejecución de "planes de Educación Continua para los equipos de salud"; el
Informe producido por el Grupo (2), y la acción subsecuente de la entonces
xvii
llamada División de Recursos Humanos e Investigación de la Organización,

crearon condiciones para que el Gobierno Canadiense apoyara el desarrollo de
dichos planes en ocho países de la Región.
Estos hechos marcaron el inicio de un largo proceso de debates y
reflexiones, de negociaciones, de construcción y prueba de opciones, y de
búsqueda de alternativas. Los Ministerios de Salud, las instituciones de
seguridad social y los gremios profesionales asumieron su parte de
responsabilidad en el esfuerzo, tomando a su cargo el mayor peso del trabajo
para enfrentar el problema.
Surgieron entonces nuevos tipos de profesionales y técnicos de Salud
como sujetos de los procesos formativos; simultáneamente, y mas importante
aún, a nivel de las instituciones de servicio y también de las formadoras de
personal, fue tomándose conciencia de que la educación del personal de salud -
tanto su formación inicial como la capacitación en los servicios- requería de una
profunda transformación en su teoría y en su práctica, "para superar los
problemas vigentes y hacer que el personal sea capaz de analizar su contexto de
trabajo, de identificar los problemas emergentes del servicio, de promover la
participación y de tomar decisiones fundamentadas en su propio proceso de
trabajo" (3).
A consecuencia de lo anterior, se originó, a partir de 1984, un esfuerzo
continental tendiente a consolidar una serie de experiencias educativas en Salud
que venían ocurriendo en distintos pafses de la Región; el propósito era poder
identificar en dichas experiencias elementos contribuyentes para desarrollar
nuevas formas de abordaje de los problemas de capacitación; dicho esfuerzo se
daba en el marco de una crisis social, política y económica que para ese
entonces ya estaba en pleno desarrollo en la Región (4), y que condicionaba
el surgimiento de una visión diferente del proceso de desarrollo de recursos
humanos, a la que se alude con mayor detalle mas adelante.
Los grupos nacionales de trabajo en distintos paises fueron los actores
principales; el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la
Organización fue el catalizador de los esfuerzos y del interés común de
promover la modificación de las prácticas educativas como medio para
viabilizar la transformación de la práctica de salud en los servicios (5).
La propuesta preliminar así construida fue sometida a la consideración
de un Grupo Regional de Consulta que se reunió en Querétaro, México, en
1988, mismo que reconoció su validez como mecanismo para hacer de la
educación de los trabajadores de salud un proceso permanente, que se
remite al trabajo como eje del proceso educativo, fuente de conocimiento y
objeto de transformación, que privilegia la participación colectiva y
multidisciplinaria, y que favorece la construcción dinámica de nuevo
xviii
¿Por qué esta obra?
conocimiento a través de la investigación, el manejo analítico de la

información y el intercambio de saberes y experiencias (4, 6).
A partir de entonces, los grupos nacionales de trabajo han estudiado los
planteamientos de la propuesta original y la han desarrollado en situaciones
referidas a sus problemas concretos; ello ha dado por resultado, a lo largo de
la década transcurrida, la profundización de varios de sus componentes iniciales,
el cuestionamiento de otros, el avance conceptual y el afinamiento metodológico;
se ha propiciado la incorporación de nuevo conocimiento, que a su vez ha sido
generado cuando las orientaciones conceptuales y los lineamientos metodológicos
han sido aplicados en distintas dimensiones y/o campos de acción en Salud (por
ejemplo, cuando se trata de preparar personal para apoyar la reorganización de
los servicios y de la atención en salud, o cuando el problema gira alrededor de
la capacitación para la conducción y la gestión, o para promover la participación
social, o para enfrentar emergencias sanitarias o situaciones de desastre, entre
otras prioridades).
Además, y tal como se ha señalado al comienzo, los procesos de
desarrollo de recursos humanos (y su componente educativo a que se refiere esta
publicación) resultan inevitablemente influidos por el grado de desarrollo que
simultáneamente han ido alcanzando otras áreas del conocimiento relacionado
con Salud; a menudo ese desarrollo ha abierto el camino para facilitar una mejor
comprensión (o una reinterpretación) de cuestiones hasta entonces consideradas
crfticas para el alcance de determinados propósitos y objetivos; mencionaremos
solamente algunas de ellas, a guisa de ilustración:
* la evolución de las ideas y concepciones acerca de la Salud,

y de las tendencias que emergen alrededor de la teoría y la
práctica de la Salud Pública, en el contexto de lo que se puede
llamar "crisis de la salud pública", entendida esta como "la
incapacidad de la mayoría de sociedades de promover y
proteger su salud en la medida en que sus circunstancias
históricas lo requieren...." (7), y a la luz de los esfuerzos de
reorganización del sector (como parte de la Reforma del Estado
actualmente en marcha en gran número de países);
* los avances en el conocimiento acerca del proceso de trabajo

en salud, que la propuesta original de Educación Permanente
señalaba desde su inicio como "eje del proceso educativo,
fuente de conocimiento y objeto de transformación"; tales
avances han contribuido a profundizar algunos aspectos,
haciendo evolucionar la propuesta original;
xix
Educacidn permanente de personalde salud
* el mayor desarrollo alcanzado alrededor de la dimensión

estratégica de la educación permanente que permite concebir
a esta (y utilizarla de conformidad) como "una herramienta
estratégica inserta en una propuesta de cambio que una fuerza
social concreta lleva adelante...", o como un "proceso de
planificación estratégica aplicada a propuestas de cambio
organizacional. ..." (8);
* la diversificación, la diseminación y un mejor conocimiento

acerca de los métodos y estrategias educativas que pueden
ser utilizadas para instrumentar una propuesta pedagógica
basada en la problematización de situaciones, que permite
que, a partir del análisis del trabajo, puedan elaborarse distintas
formas de intervención para lograr el desarrollo de los equipos
de salud y de la propia organización (9). (Véase a este respecto,
Educación Médica y Salud, Vol. 27, NI 4, diciembre 1993,
para profundizar en el tema a través de la lectura de relatos de
distintas experiencias ocurridas en varios países de la Región).
***~******
Se plantea entonces, a la luz de los resultados de dichas experiencias,

de las reflexiones y debates ocurridos, y de un mejor conocimiento acerca de
asuntos complejos pertinentes, la necesidad de fortalecer la fundamentación
teórica de los planteamientos y propuestas, de articular estas con la práctica
concreta, y de crear condiciones que propicien la continuidad y la permanencia
del proceso de innovación, creatividad y generación de conocimiento, en el
marco de las nuevas situaciones sociales y polfticas que se han producido en la
Región, y que evidentemente continuarán produciéndose.
xx
¿Porqué esta obra?
La obra se organiza en cinco secciones que abordan distintas

dimensiones de análisis que inciden en la compleja cuestión de la Educación
Permanente en Salud.
La primera sección se dirige a la comprensión del contexto socio-
político-sanitario que enmarca a las instituciones de Salud y afecta a la
educación del personal, creando situaciones que la favorecen u obstaculizan. En
ella se recuperan numerosas contribuciones de los últimos años y se plantean
caminos e interrogantes para el futuro próximo.
La segunda sección reúne reflexiones sistemáticas alrededor de la
Educación Permanente como herramienta de desarrollo de los servicios.
Asuntos relevantes y de debate actual como la mejoría de la calidad y la
equidad, así como el perfeccionamiento del proceso de trabajo en salud son
recuperadas en esta sección. Junto a ello, se analiza el aporte de la Educación
Permanente como instrumento de la Gestión en Salud, en el contexto actual
latinoamericano.
En la tercera sección se profundizan categorías referidas al propio
proceso educativo, tales como el aprendizaje en situaciones de trabajo, el
cambio conceptual, y la potencialidad educativa del proceso de trabajo.
Asimismo, se plantean caminos de intervención pedagógica, se profundiza el
enfoque de la problematización y el conocimiento significativo, y se presentan
contribuciones para el diseño de proyectos de Educación Permanente
comprometidos con la transformación de las organizaciones de salud y el
desarrollo de los trabajadores.
La cuarta sección aborda las asuntos relativos al proceso que se
desarrolla a partir de la identificación de situaciones que ameritan una
intervención educativa, la cuestión del seguimiento y monitoreo de dicho
proceso educativo, y finalmente la problemática de la evaluación de proyectos
y procesos de educación permanente, incluyendo en esta algunas reflexiones
sobre los distintos paradigmas de la evaluación, así como un análisis a partir de
sus distintas dimensiones.
Luego, la última sección destaca la contribución de la Investigación
para ampliar los espacios de análisis que facilitan la caracterización de un
problema, la conformación de un marco teórico del cual derivan los elementos
explicativos que orientan al proceso de investigación y, finalmente, la
identificación de los elementos y perspectivas que se visualizan para el
desarrollo de la investigación educacional, al considerar como objeto de estudio
el proceso educativo en el marco de los servicios de salud y del proceso de
trabajo.
xxi
Los editores creemos interpretar el pensamiento del Programa Especial

de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organización Panamericana de la
Salud al expresar nuestra aspiración a que esta obra, lejos de constituirse en un
instrumento "poseedor de la verdad", sirva más como incentivador de la
reflexión colectiva, la crítica constructora y el debate irrestricto. Deseamos que
marque no solamente el final de una etapa sino, mas importante aún, el punto
de partida para una nueva, en el proceso permanente de construcción del camino
hacia la transformación de las prácticas en salud.
Jorge Haddad Q.
María Cristina Davini
María Alice Clasen Roschke
xxii
¿Porqué esta obra?
Bibliografía
1. Organización Panamericana de la Salud: Educación continua. Guía para la

organización de programas de educación continua para personal de salud.
División de Recursos Humanos e Investigación, Washington, D.C., 1979.
2. Educación Continua para personal de Salud: Informe de un grupo de consulta.

Serie Desarrollo de Recursos Humanos N ° 29, Org. Panamericana de la Salud,
1978.
3. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos: Justificacionespara un proyecto

regional de educación permanente en salud. Org. Panamericana de la Salud,
Washington, D.C., 1992.
4. Roschke, M.A., Davini, M.C., Haddad, J.: Educaciónpermanente y trabajo en

salud: un proceso en construcción. Educ.Med. y Salud, Vol. 27 NO 4, Org.
Panamericana de la Salud, 1993.
5. ibid.
6. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos: Educaciónpermanente en salud:

Informe final de un grupo de consulta. Fascículo VII, Serie Desarrollo de Rec.
Humanos NO 85, Organización Panamericana de la Salud, 1989.
7. Ferreira, J.R.: La Crisis. En: La crisis de la salud pública: reflexiones para el

debate. Pub. científica NO 540, Organización Panamericana de la Salud, 1992.
8. Rovere, M.R.: Gestión de la educación permanente: una relectura estratégica.

Educ. Médica y Salud Vol. 27 NO 4, Organización Panamericana de la Salud,
1993.
9. Haddad, J., Linger, C., Paranaguá, J., Rodríguez, J.: Desarrollode la fuerza de
trabajo para los sistemas locales de Salud. En: Los sistemas locales de salud,
Public. científica NO 519, Organización Panamericana de la Salud, 1990.
xxiii
sección primera:
el contexto de los procesos
educativos en los servicios de salud
Capítulo I
ELEMENTOS PARA EL ANÁLISIS Y LA CARACTERIZACIÓN DEL

CONTEXTO EN QUE SE DAN LOS PROCESOS EDUCATIVOS EN LOS
SERVICIOS DE SALUD. TENDENCIAS Y PERSPECTIVAS. '
Introducción
La necesidad de analizar e interpretar las características de los ámbitos

en que las prácticas de salud ocurren, particularmente las que tienen
implicaciones en el desarrollo del personal que labora en los servicios de salud,
ha sido reconocida por los distintos actores que participan en los procesos de
conducción, de trabajo y de aprendizaje que se dan como parte de las estrategias
y acciones sanitarias que ocurren en el sector. Tal necesidad ha sido planteada
como uno de los componentes fundamentales de la propuesta de educación
permanente desde sus orígenes, y ha sido enriquecida a partir de la reflexión
sobre hechos recientes, y del nuevo conocimiento generado como producto de
dicha reflexión.
Sin embargo, muchas de las contribuciones iniciales para la construcción
de la propuesta de reorientación de la Educación Permanente del personal que
labora en los servicios de salud siguen siendo válidas (véase, como ejemplo, el
aporte de un grupo de autores que fuera organizado por la Representación de la
Organización Panamericana de la Salud en Argentina en 1988, publicado en el
Fascículo II de la colección de Educación Permanente producida por la OPS en
esa época; en la publicación, los autores incorporaban elementos de trabajo que
eran resultado de su propia experiencia de análisis de la situación económica y
social del país, que sirvió luego de base para plantear estrategias para alcanzar
la transformación del modelo prestador de servicios de salud).
La preparaciónde este Capítulo estuvo coordinadapor el Dr. Jorge HaddadQ., del

Programade Desarrollode Recursos Humanos de la Organización Panamericanade
la Salud. Se contó además con la colaboraciónde los Dres. JoséRoberto Ferreira,Luis
Ruiz, Mario Boyer y Marla Teresa Cerqueira, Jefe del Programa de Desarrollo de
Recursos Humanos el primero, funcionario del mismo Programa el segundo, y
funcionariosde la Direcciónde Desarrollo de Servicios de Salud los dos últimos, todos
de la Organización Panamericanade la Salud, a quienes se agradeceprofundamente
por sus valiosos aportes.
1
2 Educaciónpermanente de personalde salud
"Uno de los problemas del cambio -señalaba el grupo de autores- radica

en identificar los instrumentos para alcanzarlo en forma que torne más equitativo
el sistema de salud, que reduzca su fragmentación, que lo democratice" (1). La
educación ha sido siempre considerada como uno de esos instrumentos para
alcanzar cambios y transformaciones; pero los logros potenciales en este sentido
se han visto limitados, entre otras razones, por la tradicional desvinculación
entre los procesos educativos y el entorno, ámbito o sociedad concreta en que
tales procesos se desarrollan.
Por otra parte, hay consenso en cuanto a que el proceso de educación
permanente de los trabajadores de los servicios de salud es un continuo de
acciones de trabajo-aprendizaje que ocurre en un espacio del trabajo en salud,
que parte de una situación existente (generalmente una situación-problema), y
se dirige a superarla, a cambiarla o transformarla en una situación diferente o
deseada. Hay consenso también en que, en consecuencia, es necesario
caracterizar la situación original, analizar e interpretar sus determinantes, y
valorar, en tal contexto, las interrelaciones que existen entre estos y el entorno
socio-econ6mico-polftico que la rodea. (2)
La caracterización de la situación-problema (problematización) requiere
entonces de la compilación de una serie de elementos informativos esenciales
que, una vez sistematizados, permiten la construcción de una base explicativa
de los fenómenos y manifestaciones de la misma, de los factores causales, de las
circunstancias que lo agravan (factores de riesgo), y de los elementos que
proveen insumos para formular alternativas de respuesta.
Tanto la identificación de la necesidad de una intervención como la toma
de las decisiones técnicas y metodológicas para su operacionalización, deberán
fundamentarse en el conocimiento de los fenómenos, hechos y circunstancias del
entorno. La obtención de la respuesta que se desea para superar una situación-
problema determinada, está sujeta a que dichas variables sean tomadas en
consideración al momento de plantear una intervención educativa pertinente.
En el caso particular de Salud, se han precisado distintas categorías y
elementos que son críticos para hacer el análisis situacional a que nos hemos
referido antes. Pero a partir de la situación que prevalece ahora, resulta que,
además de las categorías reconocidas por distintos grupos que trabajan en salud
en Latinoamérica, (algunas de las cuales fueron ampliamente discutidas en el
trabajo del grupo argentino citado arriba), y en el marco de lo que ha ocurrido
en la Región en los últimos ocho años, han surgido otros elementos de trabajo
que entran en juego en la caracterización de los ámbitos en que se da, en la
actualidad, el proceso de la Salud.
El propósito de este capítulo es contribuir a hacer que los

involucrados en la toma de decisiones técnico/metodológicas
paradesarrollarprocesosde aprendizaje/trabajo,sean capaces
Contexto 3
de identificar los elementos esenciales que caracterizana dicho

entorno, y de reconocer en ellos su potencialidad para
favorecer el curso esperado de las acciones educativas, o para
convertirse en una limitantepara su desarrollo.
Para alcanzar tal propósito, se proveen insumos para la

reflexión y el debate acerca de hechos y situaciones ocurridos
en el sector salud (y en otros sectores relacionados)a partirde
los orígenes de la propuesta, a fin de mejorar la capacidadde
análisis de situación y de contexto, de interpretar sus
resultados, y de construiropciones con base en ellos.
Para desarrollar el contenido correspondiente al propósito

expresado, se ha recurrido al estudio y revisión de la extensa
producción bibliográficade los últimos ocho años, a la consulta
con expertos y con conocedores de la realidad en que los
asuntos relatadostienen lugar, y sobre todo, a la confrontación
de estos insumos con los resultados de las experiencias
concretas de los grupos de trabajo, en un esfuerzo para
construir, a partirde la diversidadde insumos, un consolidado
coherente y útil.
Se provee además, al final, con algunas propuestas generales

de tipo metodológico, para concretaren la práctica, los aportes
teóricos y de tipo conceptual aquí propuestos.
Los elementos para el análisis
Las categorías de análisis a que los estudiosos de estas cuestiones se han

remitido para analizar situaciones y caracterizar el contexto en que se dan las
acciones educativas en salud son ahora mas numerosas y diversificadas que
antes; requieren además, de un manejo interpretativo mas complejo. No
obstante, los grupos de trabajo en la mayoría de los países de las Américas están
en capacidad de profundizar en mayor o menor grado en su estudio, debido a
una serie de condiciones favorables, entre ellas la existencia de mejores fuentes
de información, de mayores posibilidades de acceso a ellas, de mayor capacidad
para analizar e identificar factores causales y relaciones de causa/efecto, y de
una mejor comprensión acerca de las políticas gubernamentales (sobre todo las
económicas) que afectan a los sectores sociales, particularmente a la salud y la
educación.
El tratamiento en detalle de todas esas categorías trasciende los fines de
esta publicación; el autor ha preferido categorizar las que en el momento actual
4 Educación permanente de personalde salud
pueden ser de mayor utilidad y contribución para el análisis, según se deduce

de las experiencias ocurridas en la Región, en la forma siguiente:
* las que se refieren a la Salud, al modo de percibirla y atenderla, a las

polfticas y estrategias de que hace uso, y a algunos factores que están
incidiendo en ella y en las perspectivas para el futuro cercano;
* las que tienen que ver con la reorganización del sistema de

servicios de salud y sus tendencias, y
* las relacionadas con la situación de los recursos humanos en la

Región y sus perspectivas para la década actual.
Salud: Políticas, estrategias, perspectivas
En virtud de la existencia de múltiples fuentes de información

relacionadas con los contextos en que se dan las prácticas y el trabajo en Salud
en la mayor parte de los países en desarrollo, y del conocimiento generado a
partir de múltiples análisis situacionales que hemos revisado, no procede replicar
aquí el copioso volumen de datos que se ha generado. En un intento de
sistematización, se tratan a continuación los diferentes componentes del tema,
señalándolos en un ordenamiento que va de lo general a lo particular, para
conformar un marco referencial útil a los propósitos de este capítulo.
* Se parte del señalamiento hecho por un Grupo de Consulta convocado
por la Organización Panamericana de la Salud para tratar la cuestión de los
recursos humanos en los sistemas locales de salud, respecto a la existencia de
una opinión de consenso en cuanto a que la salud y la enfermedad conforman
un proceso que es definido históricamente por un conjunto de determinantes
económico-sociales diversos; tal interpretación no solamente supera el
tradicional enfoque biologista-asistencial, sino que, además, señala la existencia
de múltiples factores que las condicionan y que demandan el planteamiento de
soluciones integrales a los problemas encontrados; en el encuentro se indicó
además que "el proceso de transformación y cambio que vive el mundo se
diferencia de otros producidos anteriormente por su profundidad y rapidez, que
obligan a las organizaciones y a los individuos que las dirigen a desarrollar
nuevas capacidades para adaptarse al mismo". (3)
El mismo Grupo destacó igualmente que el análisis de dicho proceso de
transformación implica lá consideración del modelo de desarrollo global, del
modo en que se dan las prácticas de salud, y del desarrollo del conocimiento en
las áreas relacionadas.
Contexto 5
Esta reflexión abre un espacio de análisis y discusión alrededor de la

relación entre el concepto de Salud vigente y todo ese conjunto de hechos,
indicadores, manifestaciones e interrelaciones que usualmente se ubican bajo la
denominación genérica de "desarrollo"; en ese sentido ha sido notorio observar,
por una parte, que en la mayoría de los países de la Región, tanto las polfticas
sanitarias como los sistemas de salud han estado influenciados por los modelos
de desarrollo global de las sociedades a que pertenecen, y por otra, que los
Gobiernos han hecho esfuerzos para articular la formulación de sus polfticas de
Salud con las que competen a los sectores econó6mico/productivo, laboral y
educativo. (4)
En esta línea de pensamiento emergen los problemas relativos al modelo
de atención a la Salud vigente en la mayoría de los paises de la Región, que
constituyen uno de los componentes esenciales del proceso de transformación de
la situación (y de las prácticas) de salud a que se hace referencia arriba. Los
resultados de una reciente revisión del conocimiento que existe sobre el tema,
incluyendo la consideración de sus elementos referenciales, las tendencias
identificadas, y los problemas de orden metodológico, han sido publicados en
Educación Médica y Salud en 1992, en una entrega que reúne y consolida el
pensamiento y las propuestas de acción generadas al respecto, a la vez que
constituye una rica fuente de insumos para profundizar en el análisis situacional
y del contexto en que se dan los procesos de formación y capacitación en los
servicios de salud. (5)
Los autores de la publicación citada señalan que "el modelo de
prestación de servicios de salud es lo esencial de un sistema de salud dado; el
mismo está constituido por el conjunto de servicios que se brindan a la
población y al ambiente"; agregan, mas adelante, que "la integralidad,
potencialidad de impacto e idoneidad del sistema se expresan en sus diferentes
características", las que deben ser consideradas como un medio para descubrir
áreas que puedan ser susceptibles de mayor análisis y desarrollo para su
incorporación al servicio, la investigación y la educación.
Es evidente el valor y la utilidad potencial que tiene el acceso a
información factual y relevante sobre este particular, sobre todo cuando se
plantean intervenciones educativas dirigidas a capacitar personal para el manejo
de situaciones y problemas que emergen en sus propios servicios y ambientes
de trabajo. Por otra parte, las características de un trabajo específico en salud
y su forma de expresión, están condicionadas por una serie de determinantes que
derivan de la situación de salud prevalente, y de la forma en que se da el
proceso de atención, en el marco de un modelo de prestación de servicios
determinado; en términos operacionales, tanto la identificación del problema
concreto como la de las necesidades de intervención también responden, en
buena medida, a las características cuali y cuantitativas del modelo de atención
en que la situación/problema se inserta.
* Un segundo elemento de trabajo en este grupo cubre aspectos

relacionados con otro fenómeno que conlleva profundas implicaciones en Salud,
y es el que se refiere al deterioro de la situación económica en la mayoría de los
países de la Región de las Américas, lo que se ha dado en llamar "la crisis"; se
propone como un elemento más para analizar la situación en que se da un
proceso de trabajo/aprendizaje; el fenómeno en cuestión se desarrolló en el
decenio de los 80s, luego de mas de tres décadas de rápido crecimiento
económico y de algún grado de mejoría en las condiciones de vida de varios
grupos sociales.
En Salud, la crisis se reflejó, en la mayoría de los países, en una
contracción de los presupuestos asignados para financiar servicios básicos; en
otros, en un mayor endeudamiento con instituciones y agencias "de
cooperación"; en general, "el efecto de la crisis ha sido dramático y singular,
ya que países que anteriormente tenían prósperos sistemas de salud se han visto
enfrentados al deterioro de programas prioritarios, al cierre de hospitales, a la
imposibilidad de mantener tecnología y a la deserción de profesionales, todo ello
producto de asignaciones presupuestarias decrecientes y recursos cada vez
menores" (6).
Pero además de su origen y sus manifestaciones predominantemente
económicas, la crisis ha comprometido seriamente todos los ámbitos de la vida
individual, social y polftica de los pafses (7); para algunos pensadores sobre
estos asuntos, hay necesidad "mas que de un redimensionamiento teórico, de una
contextualización histórica del campo de la salud...;" a lo cual agregan, que el
caso de los países de América Latina la crisis "constituye una circunstancia
frente a la cual no hay retorno, por lo que debe ser el fundamento de la
contextualización buscada" (8).
Mas grave aún, la crisis ha traído como consecuencia el "ajuste", y
ambos, la crisis y el ajuste, han sido motivo (o pretexto) para que se planteen
alternativas y modos diferentes de pensar y actuar; es así como las sociedades,
los Gobiernos, las instituciones, se han dado a la tarea de identificar estrategias
y modalidades de trabajo diferentes para interpretar y manejar los problemas
emergentes; ("...para identificar sus problemas de salud, para buscar su
explicación y para enfrentarlos, las sociedades se organizan tomando en cuenta
para ello los factores estructurales, económicos y polfticos que los rodean...)(9);
algunas de las opciones planteadas giran alrededor de la necesidad de revisar los
principios de la organización y funcionamiento del sector, "con miras a
encontrar enfoques alternativos para organizar y financiar la atención en salud"
(10).
Se ha planteado, por ejemplo, (sin que sea esta la razón única) la
urgencia de una reorganización de los sistemas de servicios de salud a base de
descentralizar la atención; el planteamiento coincide con la tendencia general a
descentralizar la gestión gubernamental en una forma mas amplia, por lo que ha
Contexto 7
merecido el interés y una respuesta positiva en la mayoría de los países; el

asunto se aborda con mayor detenimiento mas adelante en este capítulo.
En otros niveles de trabajo se ha propuesto la adopción de polfticas
económicas compensatorias o "de ajuste", que si bien en algunos casos tienden
a reducir los costos de la atención a la salud, en otros han determinado la
detención del avance de polfticas sociales de reciente impulso, han reducido los
beneficios que se estaban obteniendo a partir de una distribución mas equitativa
de bienes y servicios, y han propiciado un crecimiento proporcional de la
población en condiciones de pobreza extrema, que a su vez es determinante de
un deterioro progresivo de su estado de salud.
En el campo de la educación superior en Salud el ajuste estructural ha
impactado negativamente a la mayoría de las universidades y escuelas,
"afectando tanto su funcionamiento como el desempeño de sus profesores; el
mercado de trabajo académico está en recesión, los salarios han caído a niveles
inéditos y los conflictos laborales se han instalado en el escenario universitario
de la Región. Esto obliga a las instituciones a buscar fuentes alternativas de
financiamiento incluyendo diversas formas de privatización." (11)
* Se desea destacar aquí, como elemento de fundamental importancia para
el análisis de una situación de salud, los aportes de la epidemiología, dado que
la aplicación del método y/o la realización de estudios epidemiológicos pueden
no solamente conducir a la generación de nuevo conocimiento para interpretar
mejor los hechos que caracterizan a una situación de salud dada, sino que,
además, tal conocimiento sirve en las etapas de diseño de estrategias, de
programación de acciones de salud y de asignación de recursos.
De allí que se considere la utilización del "saber epidemiológico" como
uno de los ejes de trabajo fundamentales en los anaálisis contextuales y de
situación, ya que ello posibilita la identificación de los procesos que determinan
la frecuencia y distribución de los problemas de salud, facilita la priorización de
grupos poblacionales y de los determinantes de sus problemas, y contribuye en
el proceso de selección de estrategias de intervención y de evaluación de su
impacto. (12)
Es decir que a través de la utilización del método epidemiológico puede
generarse conocimiento nuevo que aporta a la profundización y el avance en la
explicación de los procesos de salud-enfermedad y de las secuencias y hechos
que otorgan fisonomía propia a una situación de salud dada, en un pais
particular y en un lapso determinado. Son obvias, en consecuencia, las
implicaciones que esta consideración tiene para la configuración y delimitación
del contexto nacional y local en que se dan los procesos de salud, para la
implementación de polfticas y estrategias, y particularmente para todo lo que
hace al desarrollo de recursos humanos.
* Finalmente, destacamos aquí otra reflexión que requiere cada vez de
mayor atención: es la que se refiere a la importancia y palpitante vigencia de
todo lo que tiene que ver con el modo en que se dan las relaciones de poder
entre las distintas instancias, niveles de acción, grupos y actores sociales que
participan en los procesos de trabajo y de educación en el sector; es evidente
que, como consecuencia de los determinantes sociales, polfticos y económicos
que inciden cada vez más en el desarrollo de la salud, tales elementos muestran
características diferentes a las que se daban antes de la década de los años 80;
ello a su vez determina la necesidad de modificar visiones, abordajes e
interpretaciones. Sin pretender ser exhaustivos, citemos aquí los problemas que
tienen que ver con las formas de organización del Estado, con el tipo de
régimen o el sistema de reglas de juego que incide en la toma de decisiones
colectivas, los que derivan de una indudable profundización del conflicto social
(13), y el deterioro de la autoridad política gubernamental "como consecuencia
del distanciamiento cada vez mayor entre las políticas y las expectativas
populares" (14).
Son cuestiones como estas las que contribuyen a condicionar, en muchos
casos, la inconsistencia de las polfticas sanitarias que se observa con frecuencia
en distintos países de la Región, así como la poca viabilidad y efectividad de las
estrategias que se formulan para enfrentar los problemas fundamentales. Su
incorporación en el análisis continúa siendo válida en el marco del
replanteamiento de la propuesta educativa de que trata esta obra, como factor
fundamental para la toma de decisiones técnicas, administrativas, curriculares
y metodológicas pertinentes y oportunas para el desarrollo de procesos
educativos en general.
El énfasis colocado alrededor de esta recomendación tiene una mayor
base de sustentaci6n en el caso de la propuesta pedagógica que nos ocupa, por
una parte, porque ella postula que las actividades, experiencias y procesos
educativos tendrán lugar en la realidad concreta de los servicios de salud y
seráan construidos sobre la base del trabajo. Por otra, porque tanto este como
aquellos responden a los cambios y variantes estructurales, sociales, políticos y
económicos que caracterizan a la realidad de un país, en cualquiera de los
niveles del sistema de servicios (el de conducción, el técnico-normativo y el
operativo. (15)
En consecuencia, para caracterizarel contexto y configurar

probables escenarios en los que se dará un eventual proceso
educativo, es necesario incorporarinsumos (no solamente de
tipo informativo sino mas bien interpretativo)sobre los asuntos
mencionados; su consolidación contribuye a sustentar la
formulación de políticas, a orientary direccionar la gestión
educativa; su coherencia con la problemáticanacionaly con las
políticasde otros sectores esfactor asociadoen la construcción
Contexto 9
de la viabilidad de las estrategiasdiseñadaspara enfrentar el

problema que se intenta superar.
La reorganización de los servicios de salud
Se incluye en este grupo una serie de categorías que se refieren a los

hechos relevantes ocurridos en las Américas en tres líneas de trabajo, que
revisten importancia fundamental para las decisiones educativas dirigidas al
personal de los servicios de salud. Son ellas:.
- las que derivan de las decisiones gubernamentales en relación

con la descentralización de la atención a la salud a través del
desarrollo de los niveles locales,
- las que se refieren a la necesidad de retomar y profundizar el

tema de la participación social, y,
- lo que ha sido propuesto para facilitar el desarrollo de ambas,

bajo la denominación de administración estratégica.
Las tres lineas constituyen por sí solas áreas temáticas alrededor de las
cuales los organismos de salud de algunos países han planteado ya procesos de
desarrollo de personal, incluyendo su capacitación; pero además, son elementos
que contribuyen a caracterizar un contexto de trabajo en salud, pero no en forma
aislada, sino mas bien en articulación con las acciones educativas de personal
de cualquiera que sea el área programática de que se trate (atención materno-
infantil, saneamiento del medio, entre otras). Los componentes básicos de cada
una de ellas deben ser incorporados al análisis contextual en cualquier
circunstancia en que dicho análisis se tenga que llevar a cabo con fines
educacionales.
* El hecho mas importante ocurrido en la última década en relación con
la infraestructura de Servicios de Salud ha sido la decisión de los Gobiernos de
proceder a su reorganización, privilegiando esencialmente el desarrollo del nivel
local; ello ha dado lugar, como resultado operativo, a esfuerzos nacionales (pero
también a uno colectivo en cuanto a intercambio y fortalecimiento mutuo de
experiencias) para crear los Sistemas Locales de Salud. En el marco de esta
decisión, tales Sistemas han sido concebidos como una táctica operativa de la
estrategia de Atención Primaria, a la vez que se les concibe también, desde un
punto de vista funcional, como la unidad administrativa mínima de un Sistema
de Salud; así, un sistema local de salud se convierte en el "escenario en el que
se expresan intereses políticos y conflictos a nivel particular, y, dada su
se expresan intereses polfticos y conflictos a nivel particular, y, dada su

dimensión polftico-social, es el espacio en que se establece la relación dialéctica
entre la transferencia de responsabilidades del Estado y la conquista del poder
por la sociedad civil." (3)
Desde su concepción inicial, la existencia de un Sistema Local de Salud
ha estado asociada a los conceptos de organización, regionalización,
descentralización y desconcentración; la relación que existe entre aquel y cada
una de estas, ofrece diferencias y similitudes que es necesario tener en cuenta
al intentar identificar el contexto en que se inserta un sistema local. Capote Mir,
en una revisión amplia de los aspectos teóricos y conceptuales en que se sustenta
la propuesta, hace señalamientos fundamentales al respecto (16), algunos de los
cuales aportan considerablemente al propósito de este Capítulo y al objeto de
trabajo de los responsables de la educación del personal que labora en los
servicios de salud.
Así, al referirse a la organización, el autor en mención destaca, como
características esenciales, la estructura organizativa y sus partes, el papel de
cada una de ellas en el conjunto, el aporte de lo individual y lo colectivo, los
resultados que tales aportes producen en el grupo, el efecto de los cambios que
pueden ocurrir en una parte de la organización (en los servicios, por ejemplo)
y la influencia de ellos sobre las otras partes y sobre el todo, la necesidad de
definir qué elemento se considera como "unidad de la organización" (en
diferentes paises y contextos la "unidad" ha asumido diferentes connotaciones
y características: personas, grupos, secciones, departamentos, unidades
administrativas, unidades productoras de servicios, entre otras), y finalmente,
el papel de las relaciones entre las personas y su mantenimiento.
Es pertinente destacar aquí la evidente relación que existe entre los
planteamientos de dicho autor con el propósito de esta obra, cuando incluye,
bajo el término "mantenimiento", a asuntos como la actualización continua de
la capacidad resolutiva, la lucha contra la rutina y la obsolescencia, la
permanencia de la capacidad de grupos e individuos para adaptarse a los
cambios y situaciones que se dan en la organización y en el medio
sociopolítico en que se desarrolla.
El autor revisa además la propuesta de regionalización, a la que
caracteriza como "un método de administración de los servicios de salud, de los
individuos, familias y comunidades, que se aplica en un área geográfica dada,
con una población delimitada, y a través de un organismo coordinador que
cuenta con una fuente de recursos financieros suficiente"; distintos paises de la
Región de las Américas ensayaron experiencias de regionalización, a la
cualidentificaban como "un mecanismo de descentralización de la administración
técnica y de servicios, que tiene como resultado inmediato el aumento de la
cobertura y un mayor impacto en los problemas de salud" (17). Las experiencias
de regionalización han propiciado acciones de integración de distintos recursos
Contexto 11
de la región, no solamente de salud sino de sistemas de comunicación, escuelas,

fuentes de financiamiento, servicios públicos y personal. Todo ello se facilita si
previamente se ha definido un área geográfica y se han determinado la
distribución de la población y otras características demográficas.
El objetivofundamental de la regionalizaciónes el aumento de

la coberturade los servicios con una eficiente interrelación de
ellos; no es posible alcanzar tal objetivo sin el
perfeccionamiento continuo de la infraestructuratanto en su
forma como en el contenido, que permita maximizar su
eficiencia y equidad, y asegure el acceso de toda la población
a servicios eficaces y organizados según nivel de complejidad
(16).
En cuanto a la descentralización, entre las muchas acepciones del

término, parece guardar mas coherencia con el tema de que trata este capítulo,
la que la define como "la transferencia de la responsabilidad en materia de
planificación, gestión, obtención y asignación de recursos desde el gobierno
central y sus agencias hacia las unidades de campo del gobierno central, las
unidades o niveles subordinados, las autoridades regionales y las organizaciones
privadas o voluntarias no gubernamentales." (18)
En la contribución que se ha estado resumiendo en los párrafos
anteriores, el autor simplifica, apuntando que descentralización significa
"transferencia de poder y recursos desde un punto central hasta un punto
periférico de cualquier sistema...", mientras que desconcentración "representa
la mera delegación de atribuciones a distintos niveles de la organización, sin el
correspondiente poder decisorio."
La diferencia entonces se ubica en la capacidad de decidir, en el poder.
Y en este momento hay necesidad de señalar, por una parte, que ambas
situaciones no son necesariamente excluyentes: se dan ambas en el panorama del
sector en la Región; y por otra, que descentralizar no excluye la acción de
centralizar; en ocasiones coinciden en un mismo marco institucional (se
descentraliza a nivel central, pero en el nivel local hay necesidad de centralizar
la administración y la ejecución de las acciones).
Finalmente, el autor objeto de esta cita concluye esta sección de su
trabajo señalando que "la descentralización es un principio básico para la
viabilización de los sistemas locales de salud, porque es a través de ella, como
hecho político de redistribución de poder, que se puede crear un lugar con
mayor o menor grado de autonomía decisoria, y propiciar así la restauración del
poder local."
Las implicaciones de lo anterior para la formación y la capacitación del
personal involucrado son evidentes. No se trata solamente de transmitir un
conocimiento técnico y sancionado por las instituciones; es mas bien una

cuestión de búsqueda de soluciones a problemas nuevos, de estímulo a la
construcción de conocimiento nuevo alrededor de ellos, de innovación
metodológica que logre educar para la práctica de un estilo diferente de
gerencia y de conducción del sector, en un escenario de trabajo que levanta
demandas diferentes y requiere de formas de intervención distintas de las
habituales.
* La reorganización de los Sistemas Nacionales de Salud con énfasis en
el desarrollo del nivel local requiere en alto grado de la participación de una
amplia gama de actores ubicados en los diferentes niveles del Sistema. De igual
manera tanto las experiencias de regionalización mencionadas antes, como las
distintas modalidades con las que se ha impulsado la estrategia de Atención
Primaria, se han apoyado en la participación organizada y consciente de grupos
e instituciones.
Sobre esta base, la participación social ha sido identificada como uno
de los componentes fundamentales tanto de la estrategia (la APS), como de su
táctica operativa (los Sistemas Locales); y la revisión de las experiencias
ocurridas en distintos países refleja que el proceso de toma de decisiones
administrativas y educativas en los servicios de salud, y sus resultados, se han
visto afectados de distinta manera por el grado, la intensidad y las modalidades
con que esa participación se da, por la espontaneidad de su generación, y por
su vinculación con el trabajo y la actividad de otros sectores relacionados.
De Roux y col. (19) definen la participación social como "un proceso
social a través del cual los grupos, las organizaciones, las instituciones, los
sectores -en una palabra, todos los actores sociales a todos los niveles dentro de
una zona geográfica determinada- intervienen en la identificación de las
cuestiones de salud u otros problemas afines, y se unen en una alianza para
diseñar, probar y poner en práctica las soluciones." Se diferencia así de la
llamada participación comunitaria, término acuñado a través de varias décadas
de experiencias en salud ya mencionadas, y a la cual los mismos autores se
refieren como "las acciones individuales, familiares y de la comunidad para
promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance."
Una participación consciente, siguen diciendo los autores, "se caracteriza
por el conocimiento interno de los problemas, la identificación de las
necesidades percibidas y la acción intencional para satisfacer las necesidades y
resolver los problemas."
Por otra parte, un Grupo de Trabajo convocado por la OPS en 1992
para analizar el tema, advertía sobre los riesgos de considerar a la participación
social "solamente en dimensiones pequeñas (comunidades, grupos, personas),
con características determinadas (mujeres, urbano-marginados, adolescentes), y
no frente a la totalidad de los procesos sociales"; particularizaba el riesgo de que
vista así, "la participación sea considerada para los otros, y no para la
Contexto 13
población, para la sociedad como un todo"; y concluía señalando que con la

participación "se persigue como fin el establecimiento de formas de
relacionamiento social, basadas en la necesidad de incluir a todos los actores
sociales, habilitados para tomar parte e impulsar procesos que buscan el
bienestar colectivo a través de la resolución de conflictos" (20).
En la misma lfnea, se ha señalado que vista desde la óptica de las
relaciones de poder la participación ha sido interpretada en ocasiones "como
mera colaboraciónde los usuarios con los programas institucionales, que juega
un papel instrumental para agilizar acciones institucionales", pero sin abrir
espacios para que la población participe de la discusión de las razones que
sustentan tales acciones (21).
Otros estudiosos del tema afirman que "no se puede separar la
participación social de la educación en salud", señalando que "la participación
como proceso, implica aprendizaje y transformación de relaciones sociales,
especialmente de relaciones de poder, y de formas de gerencia y gestión." Y
aduciendo además, en apoyo de la afirmación, la pretensión generalizada de
"construir capacidad y protagonismo en los actores de la comunidad, dado que
la construcción de ciudadanía lleva implícita la presencia de actores sociales
capacitados para analizar y priorizar problemas, para elaborar propuestas de
solución, concertar planes, participar en la elaboración de polfticas públicas,
negociar recursos, y compartir la gerencia y la conducción del desarrollo de la
salud", entre otras cosas. (22)
La participación social implica la incorporación de la población, como
actor social, en el análisis de las situaciones/problema que le afectan, en la
consideración de opciones para enfrentarlas, y en la ejecución de las acciones
resultantes; es la participación entendida como cogestión, que según los autores
citados se traduce en "un avance hacia la participación autónoma" y "supone
descentralización, democratización del poder y de los mecanismos de acceder
a él."
Si el lector está de acuerdo con la esencia de lo que está

implicado en lospárrafosanteriores, también estaráde acuerdo
en que, tratando sobre "participación",la visualización de la
relaciónque existe entre el contexto y el desarrollode procesos
educativos en los servicios de salud adquiere niveles de mayor
complejidad.
Ello se debe a que, en relación con este componente, y dado

que se trata de crear condiciones para fortalecer la
participación a través de la capacitación del personal (y
también de grupos de poblacióny de otros actores sociales), la
caracterizacióndel contexto de trabajo requiere utilizar una
visión diferente, que cree condiciones para el modelaje de

actitudes, hábitosy modos de trabajoy de relacionamiento;que
valorice las acciones de salud tanto desde el punto de vista del
personal de salud como de los usuarios de los servicios; que
contribuya a la transformaciónde esquemas de pensamiento y
de actuaciónfrente a realidadesnuevas, diferentes a las que
han sido validadaspor la tradicióny las 'normas ,;que facilite
la identificación de problemas reales a partir de visiones e
interpretaciones diferentes; que propicie el intercambio de
experiencias y saberes con el objetivo de poder construir,
colectivamente, opciones alternativas.
* Finalmente, se desea destacar que, en estrecha relación con lo anterior,

y dadas las condiciones cambiantes y las variables numerosas que inciden en el
contexto en que se desarrollan los procesos de que trata esta publicación, pronto
se hizo evidente la necesidad de contar con un sistema de gestión y conducción
capaz de garantizar el funcionamiento coordinado de los servicios en los
distintos niveles del sistema, particularmente el local.
En esencia, se trata, entre otras cosas, de facilitar la prestación de
dichos servicios con eficiencia y equidad, de promover una verdadera
participación de los distintos actores sociales en los diferentes niveles del
sistema, de reconocer la existencia del conflicto y las alternativas para
manejarlo, y de administrarel conocimiento nuevo, y aplicarlo a la construcción
de alternativas.
En esta línea, y frente a esas demandas, se ha planteado la necesidad de
proceder a una revisión de las bases teóricas y metodológicas de la
administración tradicional, con el objeto de reconceptualizar, de reformular
normas y de redefinir procedimientos administrativos: se trata de plantear, mas
que una mera cuestión técnica, una forma diferente de abordar los problemas
administrativos en salud, de considerar los procedimientos como
instrumentos capases de coadyuvar a hacer mas fluidos y efectivos los
procesos y mecanismos, con el propósito de volver a estos mas coherentes
con los fines y propósitos de la reorganización propuesta.
Es en este marco que se propone la sistematización de todo un conjunto
de aportes y planteamientos de orden conceptual y metodológico bajo la
denominación genérica de administración estratégica, al que, dada su
naturaleza abarcadora, se ha dejado por último dentro de este grupo.
La propuesta de trabajo, (que al momento de publicar esta obra estaba
aún en etapa incipiente de desarrollo), plantea, en relación con las
intervenciones educativas dirigidas al personal que trabaja en un sistema de
servicios de salud, la necesidad de identificar los mecanismos a través de los
cuales se puede garantizar el funcionamiento y la operación de dicho sistema en
Contexto 15
forma tal que sus acciones se puedan convertir en respuesta a las situaciones/
problema que se pretende resolver, sobre todo en el nivel local.
De allí la necesidad de incorporar en los estudios sobre un contexto de
trabajo en particular, la información disponible acerca de los mecanismos de
gestión y administración de programas y servicios, particularmente de aquellos
en que tendrán lugar los procesos formativos del personal. Dicha información
ayudará, eventualmente, a identificar situaciones/problema, asf como
necesidades de aprendizaje y/o de intervención educativa.
Pero además, esta información también es de utilidad cuando se trata de
decidir sobre la capacitación de personal en un programa de salud especffico
(atención materno-infantil, saneamiento del medio, entre otros) y en cualquiera
de los niveles de atención del sistema, ya que dicha capacitación debería incluir
contenidos relacionados con la conducción, la planificación, la programación
y la gerencia del programa específico de que se trata, y en el nivel de
atención de que se trata.
Con esa intención, la Organización Panamericana de la Salud, tomando
en consideración las inquietudes nacionales y regionales alrededor de estos
asuntos, ha planteado ante los Gobiernos y los grupos nacionales de trabajo de
los países miembros, una línea de reflexión y trabajo tendiente a desarrollar
propuestas alternativas de administración estratégica en Salud, entendiendo a
esta como una forma de relacionar los problemas y necesidades en salud de
los conjuntos sociales que viven en espacios geográficos delimitados, con
conocimientos y recursos institucionales y comunitarios, de tal modo que sea
posible definir prioridades, considerar alternativas reales de acción, asignar
recursos y conducir el proceso hasta la resolución o control del problema.
(23)
A este respecto, Barrenechea y colaboradores señalaron que el enfoque
estratégico en salud "reconoce la historicidad, la complejidad, la fragmentación,
la incertidumbre y el conflicto como características inherentes al proceso social
y, por tanto, a su segmento salud, objeto de la planificación. La dependencia,
el conflicto y el poder constituyen variables centrales...." (24) La connotación
de "lo estratégico" en este campo particular -siguen diciendo los autores- se
refiere no solamente al hecho de que se trabaja con problemas, sino que la
misma induce además a la construcción de opciones de solución mediante el
reconocimiento de conflictos y limitantes, el aprovechamiento de la coyuntura,
el manejo apropiado de la negociación, la búsqueda de la concertación, todo en
un marco de relaciones sociales complejas, de participación de distintos actores
sociales, de situaciones desconocidas de delegación de poder, incertidumbre y
complejidad variable. "La capacidad de pensar estratégicamente", señalan, "tiene
que ver con el desarrollo y la aplicación de una visión de futuro, de aptitud para
conciliar intereses y promover consenso en la búsqueda de objetivos
negociados..."
16 Educaciónpermanente de personal de salud
En el proceso de identificar las características de los procesos

administrativos en un sistema de salud habrá que indagar sobre la forma en que
se desarrollan las tres funciones esenciales de dichos procesos, las de
conducción, de programación y de gerencia. (La conducción se refiere a la
fundamentación y formulación polftica, y en este sentido, es el eje central del
enfoque estratégico; la programación se refiere a acciones para prever distintos
cursos de acción probables -desde las que procuran la identificación de
problemas de salud hasta las que se refieren al diseño de intervenciones para su
solución-; la gerencia se refiere a la coordinación de la ejecución de acciones,
esto es, la aplicación y utilización de métodos, técnicas y procedimientos, de
administración de recursos, de monitoreo, seguimiento, supervisión y
evaluación. (24)
El reconocimiento de las fallas y debilidades (y lasfortalezas)

en cualquierade esas tresfunciones, contribuyeparaidentificar
el propósito y señalar la direccionalidadde las acciones de
formación/capacitación, al tiempo que aporta insumos para
decidir sobre requerimientos de tiempo, materialesy recursos
financierospara el proceso capacitante;más importanteaún en
este caso, proporciona elementos críticos para la
problematización de situaciones técnico-administrativas y
organizativas, que son el punto de partida para un proceso
educativo permanente, y la fuente de insumos para definir
criteriose indicadorespara su monitoreo.
Desarrollo de Recursos Humanos: Consideraciones sobre la situación actual

y sus perspectivas
En la caracterización del ámbito en que se desarrolla un proceso de

educación permanente de personal de los servicios de salud en el continente
americano, es obvia la necesidad de incorporar, como insumo esencial, algunos
elementos crfticos para el análisis de la situación que prevalece en la Región en
el campo de recursos humanos. A continuación se intenta sistematizar los mas
relevantes en cuanto a su utilidad potencial para diseñar procesos educativos en
la realidad del trabajo en salud:
* Por un lado, la copiosa información existente acerca de la Salud y sus
determinantes en el momento actual, así como el conocimiento generado en los
últimos diez años sobre recursos humanos, han dado origen a una creciente
preocupación acerca de la necesidad de revisar todo el campo, con el fin de
ajustar conceptos y líneas de acción a las tendencias y perspectivas que se
plantean en la Región, en el sector Salud.
Contexto 17
En esta línea de pensamiento, la Conferencia Sanitaria Panamericana,

máxima autoridad de la Organización Panamericana de la Salud, de acuerdo con
su responsabilidad de establecer las políticas que marcan la orientación y las
prioridades programáticas del organismo, señaló en 1987 como uno de los
componentes del área prioritaria de infraestructura de servicios de salud, la
búsqueda de una mejor definición de lasfunciones del personal de salud, de
mejores esquemas deformacióny adiestramientode recursoshumanos, y de una
mayor eficiencia en la captación, educación continua y utilización de los
mismos, especialmenteparala gestión de los serviciosen los niveles intermedios
y superiores...(25)
... por su parte, el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la
misma Organización, anticipaba desde 1991 preocupaciones similares al indicar
que los cambios en los escenariospolticosy económicos que vienen ocurriendo
en el mundo y en la Región, y los nuevos mandatos y desafíos en materia de
cooperación técnica obligan a repensar las modalidades vigentes y sus
estrategiasde desarrollo e inserción regionaly nacional... (26),
.... finalmente, en la edición correspondiente a 1994 de la publicación
"Condiciones de Salud de las Américas" la Organización Panamericana de la
Salud señala que la crisis económica y las políticas de ajuste estructural
implementadas en los países de las Américas han impactado los recursos
humanos en salud en una doble vía: de un lado, la reorganización de los
servicios, y en particularlos ajustes implementados en los servicios públicos,
han determinado el surgimiento de modalidades mas flexibles de utilización de
los recursos humanos en salud...(27).
La preocupación así expresada se pone también de manifiesto en una
serie de informes de reuniones de directivos y representantes de instituciones
asistenciales, de programas técnicos, de entidades formadoras de personal, de
gremios, sindicatos y sociedades científicas; se evidencia en ellos la existencia
de diferentes formas de percibir el problema, de distintas áreas de énfasis, y, en
consecuencia, de múltiples alternativas que se plantean sea para mejorar la
situación global, o la de alguno de sus componentes en particular.
* La diversidad de reacciones y formas de interpretar la problemática tiene
su explicación en circunstancias asociadas: Ferreira por ejemplo, señala que
buena parte del problema estriba en que "los responsables por la conducción del
sector, no perciben a la fuerza de trabajo como una prioridad para el
funcionamiento de los servicios", lo que se traduce, entre otras cosas, en
ausencia de polfticas apropiadas de formación, de reclutamiento y retención del
personal en el sistema; los efectos de la crisis son también señalados por este
autor, cuando enfatiza "la marcada reducción del gasto público en las llamadas
actividades no productivas como salud y educación", el desfinanciamiento del
sector "que incide en la reducción de personal, en una disminución del
financiamiento de los organismos formadores de personal de salud, y en la falta

de políticas de empleo y ajustes salariales" (28).
En otro orden de ideas, se ha señalado como elemento causal adicional
para el problema, la falta de correspondencia entre los parámetros de formación
de personal de salud con las necesidades de la realidad concreta y las demandas
cambiantes de los servicios de salud; el "desfase" entre los cambios que ocurren
a nivel de las entidades utilizadoras de personal (que no siempre responden a
necesidades reales de salud) y los que se asume deberían ocurrir casi
simultáneamente a nivel de las instituciones formadoras. El Programa de
Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS señaló, al referirse a estos asuntos,
que "no solamente se trata de un problema cognoscitivo o lógico, sino mas bien
de un problema político y administrativo" (26).
* Esta situación adquiere características de mayor relevancia cuando se
focaliza en el problema de la formación y capacitación del personal que labora
en los servicios de salud, sea, por ejemplo, para impulsar el desarrollo de
servicios en los niveles locales, o para buscar caminos para alcanzar
transformaciones en el modelo de prestación de servicios o en las prácticas de
salud. En ambos casos, las circunstancias que inciden en el contexto y en los
escenarios en que ocurren, son mas puntuales y especfficas. Esto ha dado lugar
a la emergencia de preocupacionesde nuevo cuño, que deben ser incorporadas,
como insumos adicionales, a los procesos de análisis de situación cuando se
plantea el desarrollode intervenciones educativas en los servicios de salud: sin
la presunción de ser exhaustivos, he aquí un intento de sistematización de las
mas relevantes:
- aquellas que están asociadas a problemas de política de recursos
humanos; citamos aquí, entre otras, las que se refieren a los cambios que están
ocurriendo en la estructura y composición de la fuerza de trabajo en los
servicios, las modificaciones que se plantean en las relaciones de trabajo como
consecuencia de las tendencias privatizantes -incluyendo el desarrollo de
modalidades contractuales distintas de las tradicionales (27)-; en suma, se ha
planteado ya, en distintas ocasiones, "la necesidad de proceder a una reflexión
y revisión total de las estructuras, modelos, y prácticas en las que se da el
trabajo de los profesionales y técnicos de la salud, principalmente en lo que hace
referencia a la actuación y la inserción de estos trabajadores, que son sujetos y
,agentes de esos procesos de cambio".. .(29)
- las que están relacionadas con la cuestión cualitativa de recursos
humanos: para este grupo, el marco referencial está delineado en las secciones
previas de este capítulo; sobre esa base se propone, para analizar el ámbito de
desarrollo de un proceso educativo para personal que labora en los servicios de
salud, la incorporación, cualquiera sea la situación a resolver a través de la
acciónformativa, y cualquierasea el área temática y los contenidos previstos,
de los nuevos aportes de la epidemiología; la OPS/OMS y otros organismos de
Contexto 19
cooperación, así como las Escuelas de Salud Pública de la Región han

contribuido con los resultados de un proceso aglutinador de distintos esfuerzos
que se han hecho en este sentido, uno de cuyos productos ha sido la generación
de conocimiento nuevo en el campo, y la producción de abundante material
bibliográfico, que ha sido ampliamente difundido. (30)
Abundando sobre este particular, un Grupo de Trabajo convocado
para discutir el tema, al referirse al contexto en que se dan los procesos
capacitantes, redefinió el campo de la práctica epidemiológica en los servicios
enmarcándolo en cuatro grandes actividades (los estudios de situación y sus
tendencias, la vigilancia epidemiológica de enfermedades, la investigación causal
y explicativa de problemas prioritarios, y la evaluación del impacto en salud de
los servicios, el medio ambiente y las condiciones de vida). Pero por otra parte,
un grupo de autores ha señalado que no obstante lo anterior, hay necesidad de
explorar otros aspectos del funcionamiento de los servicios, "y tomar en cuenta
la heterogeneidad de las situaciones sociales y de salud, la diferente naturaleza
de las funciones de los trabajadores, así como la diversa complejidad de las
decisiones o acciones posibles de ser tomadas o ejecutadas por ellos." (31)
Por otra parte, y en el marco de lo que ya se ha discutido a propósito
de los cambios que se demandan en el enfoque, los principios, los métodos y
procedimientos de la administración de servicios de salud, (incluyendo lo que
se ha denominado administraciónestratégica en páginas anteriores), se desea
enfatizar en un aspecto relevante de esas demandas, que se refiere a la
capacitación de equipos de conducción, que es actualmente objeto de una
propuesta de trabajo de la Organización Panamericana de la Salud a varios
países de la Región (32).
La propuesta tiene su fundamento en que "la existencia de formas de
participación activa de la población, junto a la vigencia de la responsabilidad del
Estado de promover y proteger la salud de esa misma población y su ambiente,
justifican la adopción de medidas para facilitar o vigorizar los mecanismos de
decisión, negociación y concertación de los diferentes actores involucrados en
la construcción de una acción multisectorial idónea en defensa de la salud. " Se
señala en ella la potencialidad de las acciones y procesos capacitantes para
construir liderazgo buscando una nueva visión de organización,para inculcar
valores nuevos y adoptar nuevos comportamientos a través del uso de nuevos
referentes individuales y grupales.
Con las dos menciones planteadas alrededor de los problemas de orden
cualitativo recientemente incorporados al estudio de los marcos en que se dan
los procesos educativos, se pretende incentivar la reflexión para profundizar en
los análisis sobre la situación de recursos humanos en la Región, en lo que hay
que considerar como ámbito de los procesos educativos. Es posible aproximarse
a una respuesta a los reclamos acerca de la necesidad de un "nuevo" personal
de salud, como producto de "modificaciones en la forma de definir, programar
y ejecutar acciones de salud, o cambios en la concepción de los recursos

humanos como actores de la integración de conocimientos sociomédicos y
epidemiológicos dirigidos a necesidades individuales, familiares y comunitarias,
y en la promoción de una dinámica de constante transformación colectiva...."
(33);
- finalmente, una referencia a los problemas de orden cuantitativo. Hasta
mediados de la década de los 70s, hablar de deficiencias en recursos humanos
era sinónimo de insuficiencia numérica, en forma indiscriminada. A partir del
inicio de los 80s la visión del problema global y la de sus componentes
esenciales se ha visto modificada por la influencia de las políticas y estrategias
nacionales, de la diversificación de funciones encargadas a los "equipos" que
laboran en los niveles locales, de la necesidad de confiar tareas de alta
sofisticación (tradicionalmente asignadas a profesionales con una formación más
compleja) a otros profesionales y a personal técnico de nivel medio, del
desequilibrio entre la oferta de personal (sobre todo por parte de las
universidades) y la existencia real de plazas y cargos en el servicio público,
entre otros determinantes.
El problema ha dejado de ser exclusivamente cuantitativo, porque se han
asociado como referentes de mas peso, en algunos pafses, los aspectos
cualitativos, constituyéndose así en una combinación de ambos. (En Brasil por
ejemplo, la preocupación ya de larga tradición por "mejorar la calidad y ampliar
la disponibilidad numérica del personal de salud ha resurgido recientemente dada
la agudeza y magnitud de los problemas, y como consecuencia del crecimiento
y cualificación de la demanda por servicios por una parte, y la incapacidad del
sistema de salud de dar respuestas ágiles y efectivas en el marco actual de crisis
econó6mico-financiera, de inercia política y administrativa del poder público, y
de la marcada incertidumbre que caracteriza al proceso de redefinición del papel
del estado y los mercados en la sociedad brasilera de hoy..." (34).
El informe sobre "Condiciones de Salud de las Américas 1994" ya
citado (27) aporta datos cuya importancia varía según el país de que se trate, el
tipo de polftica sanitaria que desarrolla, el equilibrio entre los servicios estatales
de salud y los privados, entre otros. Se destaca en algunos paises la tendencia
en general, al incremento absoluto y relativo de la disponibilidad global de
profesionales, y a absorber contingentes cada vez mayores (Canadá, Estados
Unidos y Cuba), frente a la incapacidad creciente para absorber a los egresados
de las instituciones educativas, en los países afectados por contracciones
presupuestarias en el sector salud.
Además de las consecuencias directas e inmediatas de esta situación en
términos de desempleo y subempleo, resulta "justificable" la adopción de
medidas tales como la redistribución de funciones y tareas que caracteriza a las
descripciones de puesto, y las modificaciones curriculares correspondientes,
sobre todo cuando se trata de personal para trabajo en el nivel local.
Contexto 21
Si esta es la situación, son evidentes sus implicaciones cuando

se trata de proveer respuestas educativas coherentes para
atender la salud de la población.
Colofón: Elementos para una propuesta metodológica
Se sumarizan a continuación una serie de principios (puntos crfticos en

el desarrollo metodológico relativo al tema planteado en este capítulo), que son
la resultante del análisis de diversas experiencias nacionales y regionales que han
tenido lugar en la última década, en la Región de las Américas.
En maneraalguna existe la pretensión de transmitirfórmulasde

aplicacióngeneral. En cada situaciónparticular,en cadapaís,
institución o grupo de trabajo, son las condiciones reales del
entorno las que determinan y otorgan dirección y profundidad
a cada paso o etapa del proceso. Por el contrario, se propone
aquí un trabajoeminentemente participativo,que se sustenta en
la reflexión, el debate y la construcción colectiva de
conocimiento nuevo, y se alimenta a partirde las experiencias
y saberes de los diferentes actores envueltos en dicho proceso.
* La identificación de las características que conforman un contexto para

la acción educativa es un trabajo permanente. Evidentemente, buena parte de
la utilidad potencial resalta mas bien en la etapa inicial, de toma de decisiones
técnico-administrativas y metodológicas que contribuyen a plantear una
intervención, y a ejecutarla. Sin embargo, la direccionalidad prevista para un
proceso de trabajo/aprendizaje particular puede verse afectada por la emergencia
de situaciones coyunturales no previstas, que afectan a una o varias de las
categorías de análisis que han sido discutidas en este capítulo, y que continúan
demandando, a lo largo del proceso, nuevas decisiones para su gestión y
conducción.
La OPS/OMS ha documentado y publicado distintas experiencias
ocurridas en diversos países de Latinoamérica, que constituyen un punto de
partidapara llegara esta conclusión.(35)
Sobre la base de esta consideración, y para concretarla, el paso inicial
es la conformación de grupos de trabajo -específicamente de un trabajo de
observación y análisis de situación- que estén en capacidad de mantener esta
responsabilidad en forma permanente, como parte de sus funciones habituales,
y no como actividad adicional y de carácter temporal.
* Se reitera aquí la naturaleza participativa e interdisciplinaria del
trabajo que este Capítulo intenta recuperar. Las reflexiones y asertos en
relación con las distintas categorías que se han propuesto para el análisis en
páginas anteriores, ya están señalando la existencia de condiciones que deben ser
llenadas para obtener información útil (la amplitud y profundidad de las
observaciones, la construcción del consenso a partir de apreciaciones y puntos
de vista diferentes, la consolidación, en un todo coherente, de aportes
procedentes de diferentes campos del conocimiento -las ciencias sociales, la
economía y la administración-, así como aquellos que requieren de habilidad
para interpretar los hechos y los determinantes de las tendencias políticas, y para
identificar la existencia de conflicto, aparente o larvado, que en un momento
determinado interfiere con el curso esperado de los procesos y actividades.
Las consideraciones del párrafo que precede hacen obvia cualquier
propuesta relativa a la estructura y composición -desde un punto de vista técnico-
que deberían tener los grupos de trabajo. No obstante, desde otros puntos de
vista, existen otros criterios, que a su vez originan otras propuestas; se refieren
a la necesidad de tomar en cuenta, a la hora de conformar los grupos
permanentes de análisis, cuestiones como estas:
- los candidatos a participar en los grupos deberían proceder

de los distintos niveles del sistema organizativo -de
conducción, técnico-normativo, operativo-;
- dada la naturaleza de la propuesta pedagógica de que trata esta

obra, los grupos de análisis se beneficiarán de contar con
funcionarios de los dos sectores involucrados, el docente y el
de servicios; a su vez, el concepto de participación está
también implicando un requisito de representatividad de
distintos subgrupos profesionales y técnicos (enfermeras,
médicos, trabajadores sociales, odontólogos, técnicos medios,
comunicadores sociales, entre otros);
- la participación de los usuarios de los servicios es una fuente de

insumo adicional, en términos de conocer reacciones y
percepciones "desde el otro lado", en relación con el grado de
aceptación (o de rechazo), de estrategias y programas, o, más
comúnmente, cuando se trata de procesos que se dan en
establecimientos ubicados en los primeros niveles de atención
(pero no solamente en ellos); en esta circunstancia, la
participación de grupos de población en la solución de sus
problemas de salud se debería iniciar, sin lugar a dudas, desde
la etapa de identificación de las condiciones contextuales que
determinan la generación de esos problemas, y acerca de las
cuales, en la mayor parte de los casos, es la población el
Contexto 23
conocedor mejor informado y el mas consciente de las

implicaciones, favorables o desfavorables, de determinadas
acciones de salud.
Varios países de la región americana adelantaron experiencias

valiosas en este campo, que sustentaron la producción de
conocimiento significativo y relevante sobre el tema. La
OPS/OMS estimuló la sistematización y documentación de
algunas de esas experiencias, que han sido luego divulgadas.
(36)
* El siguiente elemento de trabajo se refiere a la información, a los datos

(que pueden ser de índole técnico- científica -incluyendo los epidemiológicos o
puramente biomédicos- como también de naturaleza histórica, política,
económica, social, demográfica, entre otros).
Información implica fuentes de datos. Pero también implica, para no
pocos países e instituciones, problemas de disponibilidad, de accesibilidad, de
confiabilidad. Si bien el salto cualitativo que se ha dado en la tecnología de la
información es de gran magnitud, la amplitud de su difusión es todavía limitada,
y las instituciones de la mayoría de los pafses en las Américas continúan
enfrentándose a restricciones y limitaciones en este renglón. Se sugiere, yendo
de niveles de menor a niveles de mayor complejidad:
- la revisión constante de documentos oficiales, informes y

boletines de los propios Ministerios de Salud, sobre todo los de
orden epidemiológico y estadístico (hay los del nivel central y
los de niveles regionales y locales, en la mayoría de los países
de la Región);
- la revisión (y sobre todo la discusión por parte del grupo), de

bibliografía científica pertinente a cada problema a enfrentar
(este es un beneficio claro que se obtiene de la participación de
la Universidad, de los gremios y sociedades científicas en apoyo
de los esfuerzos de los grupos ministeriales que trabajan en el
nivel local).
- la reorientación de la cooperación internacional en este campo:

para los organismos a cargo de ella, este renglón es menos
"visible" y aparente, pero con mayores posibilidades de impacto
y beneficio reales. En algunos casos, los organismos de
cooperación disponen de elementos técnicos, operativos y
financieros para, por lo menos, facilitar la difusión y promover
el intercambio de información entre grupos de países con

condiciones y problemas similares.
En Centroamérica se han orientado esfuerzos para conformar

una red que propicia el intercambio de información técnico-
cientffica, de alta utilidadpara los niveles operativos por una
parte, y para contribuira la gestión y la toma de decisiones en
los niveles locales por otra; funciona con las características
propiasde una 'red', en cuyos niveles de coordinación,y más
bien como 'facilitadores' del intercambio se ubican los
organismos de cooperación, tanto en el nivel regional en la
sede de la OPS/OMS, como, sobre todo, en el nivel subregional
en el que ocurren las acciones correspondientes. (37)
* Finalmente, cabe aquí una tercera consideración de orden metodol6gico,

que se refiere al proceso de análisis a que se remiten los grupos de trabajo y
que se sustenta en la información obtenida:
- el valor del proceso está en relación, según se ha señalado antes, con el
grado de permanencia que se le otorga; en ese sentido, existen dos momentos
a considerar, cada uno de ellos con algunas particularidades que merecen ser
relevadas: el momento de diseño y planeación de la intervención, en el cual
los estudios y discusiones alrededor de los insumos informativos se orientan a:
..identificar los determinantes de una situación/problema, sus
características, formas de manifestarse y potencialidad de impacto en el
desarrollo del proceso de trabajo que se desarrolla en los servicios de salud, así
como los factores que posibilitan modificaciones en el comportamiento y la
evolución de dichos determinantes; para reforzar este aserto, citemos una
publicación reciente y actual sobre el tema, que resalta la necesidad de
"concentrarse en el estudio de las variables internas y externas al sector, que
afecten el proceso de producción de bienes y servicios de salud y que
modifiquen las condiciones de vida y salud de la población, y revisar además,
el programa de gobierno en cuanto a políticas macroeconómicas, planeación
nacional y asistencia oficial para el desarrollo". (38)
..identificar los factores asociados, los actores sociales involucrados,
y las interrelaciones entre unos y otros, relevando los que son susceptibles de
ser superados a través de intervenciones de tipo educativo (asociadas o no a
otros tipos de intervención);
.. sustentar la formulación de una imagen alcanzable a través de una
intervención construida alrededor de un eje de trabajo/aprendizaje.
- el segundo momento es el del desarrollo y ejecución de la
intervención planteada. En este, la permanencia del proceso de observación
y análisis de la situación y el contexto garantiza la provisión constante de nuevos
Contexto 25
elementos de juicio, producto de la confrontación periódica de los resultados

parciales del proceso con la imagen objetivo que lo direcciona; el estudio y
vigilancia permanente del ámbito en que se dan estos procesos crea condiciones
además, para redireccionar un proceso de trabajo/aprendizaje ante el
surgimiento imprevisto de situaciones emergentes, coyunturales o de
conflicto. (39)
En los primeros años de la década de los 90s, dos países

latinoamericanosse vieron afectados, en forma violenta, por la
aparición brusca e inesperada de epidemias de marcada
agresividad y gravedad, que determinaron la adopción de
medidas emergentes, no solamente de índole sanitaria sino
también de orden político y económico; la existencia en uno de
ellos (Cuba), de grupos organizadosde Educación Permanente
en los niveles intermedio y local del sistema de salud, permitió
la reorientaciónrápida y efectiva de los procesos de EPS que
estaban en curso en ese momento, orientados hacia la
resolución de otro tipo de problemas (40); en el otro (Perú), un
proceso descentralizadode educación en Salud Pública había
determinado la existencia de una base de datos sobre la
situación sanitariadel país bastante completo, que facilitó la
toma de decisiones rápidas y efectivas para reorientar el
proceso educativo, en base a la identificación de grupos
comunitariosde trabajoyde instalacionesfsicasparaenfrentar
la etapa aguda de la emergencia del cólera. (41)
Notas y referencias bibliográficas
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procesos capacitantes. Serie de Desarrollo de Recursos Humanos NO 79,
Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1988.
2. Véase, a propósito de las connotaciones que en esta obra se otorga a los conceptos
de proceso de trabajo, identificación de problemas, y problematización, los
capítulos II, II y IV de Brito y col., Rovere y Davini, respectivamente.
3. Organización Panamericana de la Salud: Recursos Humanos y Sistemas Locales de

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Contexto 27
11. Los cambios de la Profesión Médica y su influencia sobre la Educación Médica.

Educ.Médica y Salud Vol. 28 N ° 1. Organización Panamericana de la Salud,
Washington D.C., 1994. Este material ha sido además el Documento básico de
trabajo para preparar la posición latinoamericana ante el tema central de la
Conferencia Mundial de Educación Médica celebrada en Edimburgo, Escocia, en
1993.
12. Tigre, C.H., Plaut, R., Libel, M., y Castellanos, P.L.: La práctica epidemiológica
en los sistemas de servicios de Salud. Educ.Med. y Salud, Vol. 24 N ° 3, Org.
13. Mercer, H., Brito, P., Vidal, C., Vaugen, S.: op. cit.
14. Heller, L. y Konterlnik, I.: Criteriospara el análisis de la situación de país en el

contexto latinoamericano. Publicación de la Representación OPS/OMS en
Argentina, 1988.
15. Oubiña, J., Jardines, B., Ceballos, J., Aneiros, R., Serrano, M.: Fascículo X:
Estrategiapara la Educación Permanente del médico y la enfermera de lafamilia
en Cuba. Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 87, Organización
Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1994.
16. Capote Mir, R.: Sistemas Locales de Salud: organización, regionalización,

principios generales. En: Los Sistemas Locales de Salud, J.M. Paganini y R.
Capote Mir, editores; Public. Científica NO 519, Organización Panamericana de la
17. Sobre este particular se produjeron numerosas experiencias en las Américas desde
la década de los años 70, como mecanismo para operacionalizar la "extensión de
cobertura" planteada por los Ministros de Salud del continente en el documento
conocido como "Plan Decenal de Salud de las Américas", que a su vez fue el
resultado de la reunión especial que dichos funcionarios celebraron en Viña del
Mar, Chile, en 1966. Los casos de Chile, Colombia, Brasil, Costa Rica,
Honduras, México y Cuba, entre otros, fueron ampliamente estudiados y
documentados por sus Gobiernos y por la OPS/OMS. Es un insumo de aprendizaje
sobre esta cuestión el hacer un análisis retrospectivo de tales materiales a la luz de
la sistematización e incorporación de nuevos elementos que hace Capote en su obra
citada (16), y a la que se refiere este Capítulo.
18. Rondinelli, D., Nellis, J., Cheema, G.: Descentralizationin developing countries:
a review of recent experiences. The World Bank, World Bank Staff Working Papers,
NO 581, Washington, D.C., 1983.
19. De Roux, G., Pedersen, D., Pons, P. y Pracilio, H.: Sistemas Locales de Salud:
La participación social. Public. HSD/SILOS-3, Programa de Desarrollo de
Servicios de Salud, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,

1990.
20. La participación social en el desarrollo de la Salud, Informe de un Grupo de

Trabajo. Public. HSS/SILOS-26, Organización Panamericana de la Salud,
21. De Roux, G.: Participación y cogestión de la salud. Educ. Médica y Salud, Vol.
27 N ° 1, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1993.
22. Cerqueira, M. T.: Comunicaciónpersonal. Programade Desarrollo de Servicios

de Salud, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1994.
23. La administraciónestratégica. Public. HSD/SILOS-2, Organización Panamericana

de la Salud, Washington, D.C., 1992.
24. Barrenechea, J.J., Trujillo, E., Chorny, A.: SPT/2000. Implicaciones para la
planificación y administración de los sistemas de salud. Editorial Universitaria de
Antioquia, Medellín, Colombia, 1990.
25. Organización Panamericana de la Salud: Principiosbásicos para la acción de la

Organización Panamericanade la Salud, 1987-1990, Washington, D.C., 1987.
26. Organización Panamericana de la Salud: Informe de la reunión regional del

programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, Coolfont, W. Virginia,
EE.UU., 1991.
27. Condiciones de salud en las Américas, Washington, D.C., 1994 (en prensa al
momento de preparar esta publicación).
28. Ferreira, J.R.: La cooperación técnicapara el desarrollode Recursos Humanos en

el contexto de la crisis. Documento interno de trabajo, Programa de Desarrollo de
Recursos Humanos, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,
1990.
29. Azevedo Da Silva, J.: Desarrollo de recursos humanos para los sistemas locales de
salud en Brasil. Educ.Médica y Salud Vol. 27, NO 1, Organización Panamericana
30. Véase, entre otros, la compilación de experiencias y resultados de distintos grupos

y países, en los números 3 y 4 del volumen 24 de Educación Médica y Salud,
publicación trimestral del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la
Contexto 29
31. Ruiz, L., Haddad, J. y Ferreira, J.R.: Capacitación en servicio en epidemiología:

Redefinición de su marco referencial y metodológico. Educ. Médica y Salud, Vol.
24, NO 4, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1990.
32. Programa Especial de Recursos Humanos, Divisiones de Salud y Desarrollo y de

Sistemas y Servicios de Salud: Capacitaciónpara el desarrollo de liderazgo y
conducción en los Sistemas Locales de Salud. En: Recursos Humanos y SILOS,
Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 99, Washington, D.C., 1994.
33. Arango, Y.: El subsistema de personal en los sistemas locales de salud. En: Los
sistemas locales de salud, publ. científica 519, Organización Panamericana de la
34. Paranaguá de Santana, J., Girardi, S.N.: Recursos Humanos em Saúde: reptos
atuais. Educ.Médica y Salud, Vol. 27 N ° 3, Organización Panamericana de la
35. Véanse, para ilustrar este aserto, los artículos de Rovere, M.: Gestión de la
educaciónpermanente; de Haddad, J., Calderón, R. y otros autores: Aportes para
la construcción de mecanismos para el monitoreo de los procesos educativos, y de
Serrano, C.R. y otros autores: Educación Permanente para la reorganización de los
servicios de salud en Bolivia, todos en Educación Médica y Salud Vol. 27 N ° 4,
36. Véanse, a este respecto, las numerosas publicaciones de Arango y colaboradores,

acerca de las experiencias realizadas en Colombia. Las más importantes son las
siguientes: Integración docente-asistencial: una experiencia de educación
permanente para personal de los servicios (Arango Y., Guzmán, R., Orrego, F. y
Jaramillo, J. en Educ.Médica y Salud 21/1, 1987), Atención primaria y educación
médica, un aprendizaje vivencial en Colombia (Arango Y., Pedroza, A., Balmas,
G., Erazo, L. y López, R. en Educ.Med y Salud 21/1, 1987), e Identificación de
Necesidades de Aprendizaje (Arango, Y., Casas, M.E. y Rangel, F. en Fascículo
m de la colección de Educación Permanente), Serie de Desarrollo de Recursos
Humanos NO 80, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D. C.,
1988.
37. Barahona, R. y Purcallas, D., comunicación personal al autor, sobre una red de
información bibliográfica en recursos humanos que ha sido creada por el Programa
de Adiestramiento en Salud de Centroamérica y Panamá (PASCAP) para servicio
a los países de la subregión, que recupera el conocimiento producido al respecto
en los países de la propia subregión y en otros países del mundo.
38. Puentes-Markides, C. y Hurtado, M.: Análisis sectorial para la formulación de

Políticas de Salud. Educ. Médica y Salud, Vol.28 NO 2, Organización
39. Haddad, J., Calderón, R., Pineda, E., Turcios, M.I., Sánchez, A. y Morales, C.:
Aportes conceptuales para la construcción de mecanismos para el monitoreo de los
procesos educativos. Educ. Médica y Salud, Vol. 27, N ° 4, Organización
40. Rodríguez, S., Triana, T., Ferrer, A. y Hattim, R.: comunicación personal al autor
relatando la estrategia de cambio direccional del proceso de educación permanente
en la provincia de Pinar del Río, Rep. de Cuba, a raíz de la aparición de un brote
de neuropatía epidémica. La experiencia, y los detalles del replanteamiento
estratégico ocurrido, está también relatada por Rodríguez, S. A. y colaboradores,
en Educ. Médica y Salud, Vol. 27 N ° 4, Organización Panamericana de la Salud,
1993.
41. Vidal, C., Lazo, O. y Pro, L.: comunicación personal al autor sobre el cambio y
reorientación de un curso descentralizado de Salud Pública en Lima, Perú,
sustentado en un análisis de la situación de emergencia planteada en el país con la
aparición de un brote de cólera en 1991.
sección segunda:
educación permanente como herramienta
para el desarrollo de los servicios de salud
Capítulo II
EDUCACIÓN PERMANENTE, PROCESO DE TRABAJO Y CALIDAD

DE SERVICIO EN SALUD
Pedro Brito Quintana

María Alice Clasen Roschke 2
Eliana Claudia de Otero Ribeiro 3
El contenido de este Capítulo y la propuesta teórica y metodológica que

contiene tratan de contribuir a superar algunos problemas del trabajo, de la
educación y de la atención que se brinda en los servicios de salud, considerando
las dificultades por las que éstos atraviezan, y tratando de aprovechar
oportunidades que se presentan actualmente para cambiar esa situación.
Por ello se refiere a la difícil situación de los servicios públicos de salud
que en los países de la Región de las Américas sirven a la mayoría de la
población y a la pérdida del sentido de responsabilidad social frente a la
población, lo que de hecho configura una ruptura del contrato social entre
ambos. Trata también del trabajo del personal de salud en esos servicios y del
deteriorado contrato laboral vigente. Se refiere también a la educación como un
medio importante para que el trabajo en los servicios de salud se realice en
mejores condiciones y se brinde una atención de mejor calidad; y, por último,
a las oportunidades a ser aprovechadas para que en los servicios de salud se
instalen procesos educativos para desarrollar tanto la calidad del trabajo como
la calidad del servicio que se ofrece a la población.
Para contribuir a lograr esos objetivos y a generar esas oportunidades
se orienta la línea de trabajo de Educación Permanente en Salud (EPS) que la
Organización Panamericana de la Salud promueve desde 1984, la que se ha
desarrollado tratando de establecer vínculos entre esas dos dimensiones de la
Funcionario del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, Organización

Panamericanade la Salud, Washington, D. C.
2 Consultora a corto plazo del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos,

OrganizaciónPanamericanade la Salud, Washington, D. C.
3 Directora, Núcleo de Tecnología Educacional para la Salud (NUTES), Centro de

Cienciasde la Salud, Universidad Federalde Río de Janeiro, Brasil.
33
vida (el trabajo y la educación) y de las instituciones. El eje de su preocupación

es el trabajador, su labor y su contribución a la atención de salud de la
población y la educación permanente de los trabajadores como un instrumento
esencial de su desarrollo. En este Capítulo se proponen ideas y sugerencias
operacionales para alcanzar ese objetivo.
Servicios, crisis y ciudadanía
Los complejos procesos nacionales de reformas estatales, ajuste

estructural y consolidación de instituciones democráticas tienen tangibles
consecuencias sobre las condiciones de vida de las poblaciones y sus demandas
por bienestar. En general está instalado en la Región de las Américas un activo
debate sobre los beneficios y perjuicios que tienen las actualmente hegemónicas
políticas económicas neoliberales para el bienestar social.
Los procesos recesivos tienden a revertirse en algunos paises, a pesar de
que no se observa una consistente recuperación del empleo y el ingreso de la
población. En el sector de la Salud existe preocupación por las cuestiones
pendientes de equidad y acceso, así como por la contención de los costos y la
redefinición del financiamiento, ya que dichas propuestas económicas han
definido que los recursos económicos para los servicios no serán aumentados e
incluso podrán decrecer. El ajuste estabilizador basado en los recortes del gasto
público ha afectado la capacidad operativa de los servicios públicos de salud,
educación y del sistema de Ciencia y Tecnologfa, al tiempo que ha promovido
importantes cambios en la estructura y financiamiento del sector.
La consolidación democrática se ve afectada por las dificultades del
despegue del crecimiento económico debido a la regresiva estructura de
distribución de los beneficios sociales, por la debilidad institucional y por
rezagos autoritarios y de violencia en algunos países. La construcción de la
ciudadanía es difícil ante estas limitantes económicas y políticas, y actualmente
pareciera que la noción misma de ciudadanía (tal como era entendida en los años
ochenta), tiende a ser "reconvertida" bajo criterios economicistas: restringida,
regulada, segmentada y, para algunos, hasta "financiable".
Aunque en la década pasada han sido incorporados en las diversas
constituciones nacionales los derechos a la salud y la responsabilidad del Estado
(en actual proceso de dilución), debe decirse que a la vista de las tendencias
económicas, políticas y sociales, aún queda como asignatura pendiente la
vigencia efectiva de la ciudadanía en lo que hace al derecho a la Salud.
La meta de SPT-2000 y la estrategia de Atención Primaria de Salud
fueron compromisos formales de todos los países; en muchos de ellos activaron
en un pasado no muy lejano diversas formas de ampliar el acceso a la atención
de poblaciones marginadas. Sin embargo, la actual coyuntura de los sistemas de
Proceso de trabajo 35
salud en Latinoamérica se caracteriza por dificultades para el desarrollo de la

APS y el logro de la meta.
El sector se ha consolidado como área de inversión y reproducción de
capital. La década de los 80 se ha caracterizado entre otras cosas por la
sustitución progresiva de la medicina estatal por una medicina comercial, como
estructura básica de la atención a la población. Las propuestas dominantes se
orientan a la configuración de estructuras segmentadas de mercados privados de
atención médica, en razón de la disponibilidad de financiamiento por los
diversos sectores poblacionales. El estado, reformado y descentralizado en la
visión neoliberal, se debe encargar de cubrir con servicios básicos a aquellos
sectores de pobreza crftica e indigencia. Adicionalmente, también es
responsabilidad estatal la dotación de servicios no personales y de la atención
al medio ambiente.
En este marco, la crftica condición de muchos servicios públicos obliga a
pensar inclusive en estrategias de sobrevivencia de los mismos. Bajo tales
condiciones se ha llegado a incumplir unilateralmente el contrato social, cuya
vigencia es condición institucional básica de la ciudadanía en salud. En esos
servicios se han generado condiciones técnicas, económicas e institucionales que
afectan el trabajo y la entrega del servicio y que llegan a configurar una
situación de no vigencia de los contratos laborales, favoreciendo el desarrollo
de concepciones y prácticas corporativas de los trabajadores que muchas veces
atentan contra la entrega del servicio.
Estas condiciones se reflejan en estilos de gestión que en la práctica
consideran como objetos tanto a los pacientes como al personal de los servicios.
Ellos dejan de ser sujetos de derecho (a la salud), ciudadanos, para ser objetos
de cobertura financiera o población objetivo de un programa de emergencia
social. En la ola de la llamada transformación productiva se han reconvertido
(y vaciados o cambiados de contenidos) nociones como equidad, cobertura o
calidad, por citar algunas.
En este Capítulo, (y al tratar sobre Educación Permanente en en Salud),
se considera que el servicio, el trabajo, la atención, la educación y la calidad
(como reflejo del disfrute de la ciudadanía en la salud) tienen como finalidad o
razón de ser, la contribución a satisfacer las necesidades individuales y
colectivas de la población. Para sustentar esta visión se propone revisar algunas
categorías importantes para construir otra idea del servicio de salud. Estas son,
la institución de salud como espacio social (complejo y cruzado por diversas
intencionalidades) y el trabajo que se realiza en ese espacio.
36 Educación permanentede personalde salud
Otra visión de la institución de salud
La institución de salud (el hospital, el ambulatorio, el centro de salud,

el consultorio) entra dentro de esa categoría denominada construcción social, en
cuanto resultado de un proceso histórico de gestación colectiva de valores,
cultura, saber, y capacidades, que se producen y reproducen como prácticas en
continuo movimiento. Es interesante resaltar esta noción debido a que ciertas
formas de entender la gestión de servicios de salud han privilegiado la noción
ffsica de construcción (establecimiento), y dejado de lado la noción social.
Al tratar de fundamentar una propuesta de educación permanente es
esencial entender que la institución de salud es también un lugar de trabajo y de
educación, y que en él se encuentran un conjunto complejo de relaciones,
acontecimientos y procesos de naturaleza ideológica, cultural, técnica y
económica, que definen en suma un espacio social.
Ese lugar es infludo por un conjunto de determinaciones tan complejas
como diversas, como son la tecnología, el financiamiento, las polfticas sociales,
el paradigma médico, las modalidades de formación de personal, el mercado de
trabajo, la situación del empleo, etc. Estos factores están experimentando
vertiginosos e importantes cambios que afectan la arquitectura del sector y la
existencia misma de los servicios. En este apartado se desean resaltar algunos
componentes institucionales de importancia para entender los cambios y en la
medida que son espacios de realización de prácticas: la cultura institucional, la
estructura de poder y el proceso de trabajo (1).
-La cultura institucional
El hospital o el ambulatorio deben ser comprendidos en su contexto, por

su finalidad o función social, pero también en la dimensión cultural. El servicio
es un lugar de encuentro de personas. De unas que buscan satisfacción a
determinadas necesidades y de otras que están allí porque se han calificado y
diferenciado social y técnicamente por su conocimiento y capacidad para
contribuir a satisfacer esas necesidades. En ese encuentro, entre otras cosas, se
produce y reproduce cultura.
Una categoría que puede ser útil para entender ese clima y esos
intercambios culturales es el "habitus", propuesta por Bourdieu. Los habitus son
sistemas de disposiciones duraderas y transferibles, principios generadores y
organizadores de prácticas y de representaciones que pueden o no estar
adaptadas a sus objetivos sin suponer una pretensión consciente de alcanzar
fines, y el dominio expreso de las operaciones para alcanzarlos. Estas
disposiciones son regulares y reguladas sin que sean el producto de la obediencia
a reglas, como si fueran colectivamente orquestadas, sin ser por ello producto
de la acción organizadora de ningún director de orquesta. Todo profesional de

salud ha pasado por la experiencia de enfrentarse a nuevos habitus, siendo casi
como respirar "otro aire", al ingresar a trabajar en una nueva institución (2).
Las instituciones de salud definidas históricamente como lugares de
ciencia y de cura, generan y mantienen activamente sus habitus. Son producto
de la historia y producen prácticas individuales y colectivas, y por lo tanto,
producen historia. Aseguran la vigencia de experiencias pasadas que,
depositadas en cada organismo bajo la forma de esquemas de percepción, de
pensamiento y de acción, tienden a garantizar la conformidad de las prácticas
y su constancia a través del tiempo, de un modo más seguro que todas las
normas explícitas.
El habitus institucional es el clima cultural e ideológico en el que
transcurre la vida laboral, en el que se producen, pautados por normas implícitas
o explícitas (gestión), los encuentros y desencuentros entre profesiones y
profesionales, donde se dan en definitiva las relaciones de producción de
servicios.
-La estructura de poder
El espacio institucional contiene una estructura y una dinámica polfticas

de características especiales: por un lado, se trata de un poder compartido y
disputado activamente; por otro lado, una parte importante de ese poder en
disputa se refiere a poder simbólico, derivado de la tenencia de determinado
conocimiento relevante, el conocimiento médico. Mirado desde la sociología de
las profesiones aparece claro que son los médicos quienes detentan el poder de
conducción de los servicios. Políticamente, la estructura de poder formal no
coincide con la informal y en la realidad, en muchos casos, no son los directores
(si bien delegados de otro poder) quienes efectivamente dirigen los servicios.
Esa desigual distribución del poder construye estructuras piramidales de
rígidas jerarquías que definen las reglas técnicas del funcionamiento de los
servicios. Se configura así un territorio altamente conflictivo, complejo y de
difícil gobernabilidad.
'La enfermera es confundida con un empleado cualquiera, con

una mucama. Se la usapara ir a buscar cosas, para llevar o
para traer. Los médicos no saben cuál es enfermera y cuál es
auxiliar.Paraellos es lo mismo " (Unajefe de departamentode
enfermería de un hospital en Argentina) (3).
En los últimos tiempos y debido en parte a la crisis y el ajuste, otro

protagonista importante ha aparecido en el escenario polftico de los servicios de
salud: la corporación (el sindicato y la asociación de profesionales). La caída del
salario, en un contexto de mayor importancia de la condición asalariada aún
entre las profesionales liberales, las condiciones y el medio ambiente de trabajo
en deterioro, las propuestas de flexibilidad-inestabilidad laboral,etc., han
obligado a que estos actores busquen mayor presencia y hagan mayor presión.
Sin embargo, es interesante constatar que la mayoría de reivindicaciones del
personal, al tiempo que presionan por mejores condiciones de trabajo, tienden
a preservar las rigideces del actual orden laboral y la estratificación en los
servicios. Con frecuencia entran en contradicción los intereses de los
trabajadores, de los dirigentes de los servicios y de los usuarios.
Aunque estos tiempos no son de auge del conflicto laboral clásico (como
fue hace muy pocos años) y son más los conflictos de baja intensidad que
repercuten negativamente en las relaciones interprofesionales (disputa por las
"incumbencias" y objetos de trabajo) y en la calidad del servicio, la presencia
de los gremios es ahora obligatoria y necesaria en esa escena del poder.
La cuestión del poder institucional en salud nos lleva a considerar la
gestión y sus estilos como otra variable importante en la conformación de las
posibilidades y escollos para una estrategia de cambio que reubique al trabajador
y al trabajo como elemento clave en la mejoría del servicio y su calidad. No se
refiere solamente a la mayor o menor democracia interna que se establezca en
la institución y las posibilidaes de participar, sino a la visión estratégica de la
conducción para rescatar y mantener la finalidad del servicio, para abrir o
respaldar oportunidades de cambio en el marco de procesos actualmente en
marcha como son por ejemplo, la descentralización, los programas de garantía
de calidad, los proyectos de modernización institucional o estrategias de
eficiencia, de moda en la Región.
Existe una relación no siempre percibida entre poder, estilo de gestión
y trabajo en los servicios de salud. Se refiere a la vigencia del principio de
separación entre planificación y ejecución (entre lo polftico y lo técnico), entre
pensar y hacer (según la premisa taylorista aún vigente en la mayoría de los
servicios). Este principio consagra la separación, la verticalidad y la asimetría
de las relaciones de poder y de trabajo en la institución.
-El proceso de trabajo
El trabajo que se realiza en las instituciones de salud (sea de atención

médica o de salud integral) se caracteriza por su gran complejidad,
heterogeneidad y fragmentación. Se ha dicho con razón que un hospital es una
de las instituciones de mayor complejidad por la diversidad de profesiones,
profesionales, usuarios, tecnologías, relaciones sociales e interpersonales, formas

de organización, espacios y ambientes, que alberga. Pero es compleja
esencialmente por la naturaleza de los procesos que hacen a su finalidad: los
procesos de salud, enfermedad, muerte; así como por las variables que entran
en juego en las decisiones y acciones que esos procesos conllevan.
El proceso de trabajo se puede caracterizar como la modalidad de
organización que conjuga una gama de factores como la tecnología, los recursos
(materiales y económico financieros) y el personal, para su transformación en
un determinado producto o resultado (en este caso, atención médica o atención
integral), capaz de satisfacer una necesidad socialmente determinada, como
finalidad de ese proceso (4).
En salud este proceso es en extremo heterogéneo. Engloba muchos
procesos de trabajo, algunos de los cuales pareciera que poco tienen que ver
entre sí. Si bien apuntan a una finalidad común, ésta muchas veces queda oculta
o alterada debido a la forma de organización del proceso y su articulación con
otros (similares o diferentes).
Sin embargo, si existe una característica del actual orden laboral en las
instituciones de salud que es definitoria en lo técnico y en lo social, ésta es la
fragmentación. Está basada en el principio de Taylor de la separación entre
concepción y ejecución de la actividad, como condición de la productividad (5).
Se trata de una fragmentación que encierra varias dimensiones: conceptual (entre
pensar y hacer), técnica (definida por la aplicación de diversos conocimientos
y tecnologías por diversos trabajadores cada vez más especializados) y social (se
establecen relaciones de jerarquía y subordinación - división social- al interior
y entre diversas categorías profesionales).
La gran diversidad de procesos que componen el trabajo en

salud no sería otra cosa que una propiedadfuncional de la
producción de tales servicios o un desafio a ser enfrentado en
su gerencia, si en realidad no implicara simultáneamente
someter al usuario, con su personalidadviva, a los ritmos
diversos de decenas de engranajesparcialesque, al interactuar
con su propio cuerpo, producen el efecto útil esperado de los
servicios. De hecho, del usuariose espera que cumpla el papel
de vivir la lógica de la fragmentación de esos servicios en su
propia piel: el ritmo administrativo de la orden médica y la
espera por la consulta de uno o tal vez dos o tres especialistas
en medicina;el pasajepor innumerablesinstanciasde exámenes
ocomplementarios las entrevistas de consejo psicológico, del
M;
asistente social, entre otros. El usuario se ve obligado a

recurrir a un dédalo de servicios y de especialidades o
subespecialidadesmédicas, teniendo que obtener una cosa aquí,

otra allí, ignorandopara qué cada una de esas intervenciones
es realizada -y realizada sobre su propio cuerpo-. Como si
fuerapoco, le solicitanademás su participaciónactiva en cada
acto. (6).
Esa forma de organizar el trabajo (técnica, social y espacialmente), en

un clima cultural o habitus que tiende a entender las cosas de la vida en
términos biológicos y mecánicos, con una estructura de poder compartido, ha
generado locus diversos para diversas modalidades de procesos de trabajo. Esta
condición se refleja en la tipología de servicios comunmente aceptada para los
hospitales: servicios finales o de atención directa, de apoyo técnico de
diagnóstico y tratamiento, de apoyo general o logístico y de apoyo
administrativo. Lo curioso es que la condición o cualidad de apoyo se refiere
siempre al servicio final que brinda la atención médica directa y no precisamente
a la finalidad de la institución como un todo.
Desde otro punto de vista se puede decir que un servicio como el
hospital tiene en lo laboral un "desarrollo desigual y combinado": hay áreas de
tipo "oficio y taller" (lavandería, maestranza, cocina), áreas de organización
tayloriana (quirófano, radiología) y otras áreas "fordistas" (laboratorio, cuidados
intensivos, urgencias) para mayor productividad o mejor control del proceso. No
existe una modalidad paradigmática del trabajo en el hospital y esa es, entre
otras, (formas de remuneración, procesos de profesionalización diferentes), una
de las razones de dificultad para lograr incrementos en la productividad.
El papel de la tecnología en el trabajo en salud es determinante. Es el
factor más dinámico del desarrollo de la atención médica en el período reciente
y una de las razones del incremento de los costos. La tecnología organiza y
reorganiza el trabajo: genera nuevas competencias, especialidades y nuevas
relaciones técnicas que luego se plasman en nuevas relaciones sociales.
Pero la tecnología no es solamente un factor de producción y ordenador
del trabajo, al mismo tiempo es también un elemento estructurador de formas
de atención y modalidades de práctica, por tanto es un factor ideológico y
cultural de prácticas futuras (en los servicios) y de pautas de consumo o
demanda de atención (en la población) (7).
La gestión de personal y la calidad
La propuesta de educación permanente asume como objetivo la mejorfa

de la calidad del servicio que se ofrece a la población, constituyéndose en
instrumento pedagógico de la transformación del trabajo y del desarrollo
permanente de los trabajadores a nivel individual y colectivo.
Aquí es necesario establecer de qué se habla cuando se hace referencia

a calidad del servicio en salud. Un primer reparo a tener en cuenta es que la
mayor parte de la bibliografía existente a este respecto se refiere a calidad de
la atención médica, gran parte de la cual deriva de los postulados de "buena
medicina" formulados por Lee y Jones en la década del 30, basados en el
paradigma flexneriano de calidad (8). Esta concepción basa el criterio de
calidad en la posibilidades absolutas de la aplicación del conocimiento científico
y en la incorporación de la tecnología médica, y la define como una condición
esencial presupuesta en la acción de los agentes de la atención, sobre todo de la
acción del médico.
La idea de calidad que se maneja y promueve en esta obra se ubica más
en las lineas de pensamiento de Deming y de Juran; por ello se resalta la idea
de calidad como resultado integral ligado a determinados procesos de
trabajo, en el marco de la producción de servicios sociales, de satisfactores de
ciertas necesidades sociales. Quiere decir que la calidad no es algo intrínseco,
presupuesto en los agentes, "una cosa en sf", derivada de su alto nivel de
formación o calificación, sino como una condición compleja en virtud de la cual
los diferentes componentes de los agentes productores de servicios (acciones de
salud) aportan significativamente a ese resultado. Que ellos estarán
constantemente preocupados en obtener o perfeccionar para dar mayor
satisfacción a los que necesitan de esos servicios. La calidad es, entonces, una
resultante de las formas como se da el proceso de producción de servicios.
(9, 10, 11)
En la actual condición crftica de la prestación y entrega de servicios
públicos, la necesidad y el desafío de elevar la calidad de la atención es un
objetivo mayor (junto con la universalidad en el acceso) ligado a la
reconstrucción de ese contrato social roto que se mencionó anteriormente. No
se puede hablar de calidad sin considerar el principio de equidad: no hay calidad
de un servicio sin equidad. De cierta forma se podría decir que la calidad de la
atención es un criterio o requisito del estatuto de ciudadanía en lo referente a
salud. Otros se refieren también a esta dimensión ética y política como el
componente humano de la calidad del servicio de salud.
Al trabajo en salud se le entiende como una práctica compleja que
conlleva una dimensión técnica (que supone la aplicación de conocimiento y
tecnología para satisfacer necesidades relevantes de la sociedad) y una dimensión
social (que se refiere a las relaciones sociales que moviliza y a los intercambios
simbólicos que eso supone).
Ese trabajo complejo, heterogéneo, desigual y combinado sigue siendo
en esencia organizado bajo cánones tayloristas pero con los atributos de la
indefinición de funciones y de la ausencia de una función intencional de gestión
laboral. Es llamativa esta carencia si se considera que los hospitales se cuentan
entre las instituciones sociales más complejas, conflictivas y numerosas de

personal que existen. Esas condiciones hacen que los proyectos que articulan
estrategias de educación permanente y objetivos de mejoría de la calidad del
trabajo y el servicio sean enormes desafíos en lo técnico y en lo polftico. En ese
desafío el papel que juegue una gestión de personal centrada en el trabajo es de
gran importancia.
Es cierto que las instituciones de salud como las que existen ahora en
América Latina, con las características ya anotadas y en la situación crftica que
se reseñó antes, son muy reacias a generar y aceptar procesos de educación
permanente con los objetivos enunciados. Pero esto no significa, como se piensa
a menudo, que en estas organizaciones autoritarias y en crisis sea imposible
iniciar y mantener una experiencia de cambio.
En tal circunstancia, ¿cuáles podrfan ser las condiciones básicas
(políticas y técnicas) para iniciar o apoyar programas de educación permanente
en el caso de que existan grupos e iniciativas con potencial?. La respuesta a esta
pregunta es difícil. Para responder tal vez no quede otra posibilidad que realizar
el intento. Pero colocar así la cuestión tiene una intención reflexiva y
provocativa, ya que al pensar en ella también se pensará sobre el papel efectivo
que la educación permanente pueda jugar en un contexto especifico, y ésta es
una cuestión estratégica central.
Es importante señalar esa cuestión debido a la facilidad con que se
puede caer en la tentación de asignar mayor potencialidad a la educación
permanente cuando se la piensa en abstracto, sin el sustrato efectivo del
servicio. O también caer en lo contrario: considerar que en éstas organizaciones
no hay nada que hacer.
Ha sido frecuente que se acostumbre declamar la importancia del
personal en las organizaciones de salud, sin que este discurso se acompañe de
las acciones en correspondencia, debido a la falta de comprensión del papel del
personal, a la inoperancia de los modelos de gestión vigentes o por temor al
costo polftico que podrían conllevar. En muchos pafses, pensar en recursos
humanos es sinónimo de "capacitación", y esta actividad es la principal, si no
la única respuesta que se ofrece a los problemas del personal.
Con lo anterior se desea resaltar dos condiciones: la primera es que si
bien las estrategias educativas pueden jugar un importante papel en el cambio,
el "capacitacionismo" aislado no es el camino. No todos los problemas del
personal se deben a falta de conocimientos, habilidades o destrezas. La segunda
condición es de índole estratégica: la importancia de aprovechar con criterio
estratégico las oportunidades que se pueden presentar debido a la presión del
entorno social por cambios en los servicios.
El momento crftico actual de los servicios públicos se caracteriza por la
conjunción de mayores demandas por calidad en los servicios (en colisión con
las prioridades que se ofertan desde los servicios) y la fragilidad de los
paradigmas administrativos para poder responderlas. Quiérase o no, estas

exigencias inducen cambios de diversa orientación y alcance, algunos de los
cuales pueden ofrecer caminos para el avance de estrategias de cambio del
trabajo para la calidad. Es un error pensar que estos cambios ocurrirán de un
día para otro y que serán regularmente positivos, como también es un error
pensar que solamente en instituciones democráticas y participativas (por ahora
excepcionales) existen condiciones para un cambio como el que se propone. Al
contrario, se puede decir que el camino para construir esas nuevas instituciones
pasa por las estaciones de los cambios en el trabajo y de las posibilidades de la
educación permanente en el servicio.
Esas demandas por capacidad gerencial y calidad obligan a buscar,
además de un nuevo perfil gerencial e implementación de estrategias adecuadas
de capacitación, nuevos paradigmas y modos de organización, es decir, nuevas
prácticas de gestión, sobre todo en lo referente a la gestión del trabajo. Y ésta
sí es una condición necesaria para un proyecto de educación permanente para
la calidad del trabajo y del servicio.
En diciembre de 1992 se realizó un taller sobre Gestión de

Servicios de Salud en la ciudadpatagónicade Neuquén (en el
suroeste argentino) en el que participaron 50 directores de
hospitales, áreas programáticas y zonas sanitarias de las
provincias de Neuquén y Rto Negro. Allí se pasó revista a los
principalesproblemas de la gestión sanitaria. Todos estuvieron
de acuerdo que los problemas de personal están entre los tres
principales, y entre aquellos los directores destacaron los
siguientes:
- Insatisfacción del personal.

- Problemasde la organizacióny administración
del personal en las unidades.
- Déficit de personal en algunas áreas y alta
rotatividaden otras.
- Deficiencias en el desempeflo debidas afalta de
capacitación.
- Carencia de incentivos económicos y deterioro
progresivo de los salarios.
- Ausentismo creciente.
- Inadecuadas condiciones de trabajo en muchos
servicios.
- Problemasde supervisión y mala comunicación
entre el personal.
- Escasez de insumos para el trabajo.

- Permanentes conflictos laborales.
La gestión del personal ha sido siempre un área relegada a un plano de

mínima importancia en los modelos de gestión ahora cuestionados. En muchos
casos la gestión de personal no es considerada un componente de la gestión de
servicios global. Siendo un sector cuyas características institucionales ya
señaladas son de alta complejidad técnica y social, dicha función estuvo reducida
(y sigue estándolo) a una oficina ad hoc encargada del registro administrativo
de eventos de un personal considerado como objeto (12).
Una nueva gestión del personal que tenga por eje el trabajador y su
trabajo (que es un atributo de sujetos históricos) y no el expediente del
trabajador, debe considerar:
- el reconocimiento del papel central de los profesionales en la

vida de la institución; esto supone una práctica de
administración participativa, y en el trabajo, la apertura de
espacios y oportunidades para la creatividad y la iniciativa del
trabajador, sustituyendo el control del desempeño de tareas
pensadas afuera y por otros, por la responsabilidad con la
finalidad y los resultados de su trabajo;
- la puesta en vigencia de mecanismos regulatorios de la

autonomía y del corporativismo de los trabajadores, lo que
demanda iniciativas de los responsables de la gestión laboral en
el ámbito de la negociación. Se trata de respetar el contrato
laboral (por ambas partes) para cumplir con el contrato social
(13).
Un análisis de los conflictos laborales en el sector de Salud en

Perú en los diez años que van de 1980 a 1989, mostró que
ocurrieron 117 conflictos, es decir casi un promedio de doce
por año o de uno por mes. De los 14 ocurridos entre 1990 y
1991, el 78% erapor remuneraciones,y los 37 ocurridos entre
1987y 1990 ocasionaron315 días de pérdida.(14)
Una gestión de personal distinta tendría que generar respuestas a

preguntas sustantivas como las siguientes:
¿Cuáles son las formas de intervención para enfrentar las

consecuencias deletéreas de la división del trabajo en salud, que
se expresan en deshumanización, riesgo en la atención,
alienación del trabajador e ineficiencia?
¿Qué soluciones requieren los conflictos laborales en los

servicios de salud que resultan de la contradicción entre los
intereses de los usuarios, trabajadores y dirigentes?
¿Cómo contrarrestar la influencia corporativa en el trabajo

cotidiano de los servicios cuando sus intereses interfieren con
el logro de la finalidad del servicio?
¿Cómo establecer, consolidar y perfeccionar mecanismos e

instrumentos que aseguren la relación entre el contrato de
trabajo y la efectiva producción de servicios en el sector
público?
¿Qué medidas se pueden promover para estimular a los

trabajadores a lograr un mayor y mejor desempeño, buscando
integrar productividad con calidad?(15).
Las acciones dirigidas a la generación de nuevas políticas de ingreso, el

mejoramiento de las condiciones y el medio ambiente de trabajo, la búsqueda
de sistemas e incentivos para elevar la productividad, la evaluación del
desempeño individual y del equipo, la vigencia de criterios reguladores del
trabajo, etc., pueden ser acciones importantes para elevar la calidad del trabajo
y del servicio, cuando se realizan en función de objetivos que reflejan la
identidad de finalidad del servicio, calidad y ciudadanía. Estos objetivos son:
Reconstruir y/o mejorar una relación respetuosa, responsable y

técnicamente eficaz entre la población y el personal, tanto a
nivel individual como a nivel colectivo.
Asegurar condiciones institucionales para la negociación y

resolución de conflictos de intereses que ocurran en el servicio,
a nivel de los equipos, de las corporaciones y con la población.
Contribuir a mejorar y monitorear de forma permanente la

producción de los servicios y la calidad de la atención.
Santana propone para ello tres grupos de estrategias de la gestión del

personal: la asunción de la responsabilidad del trabajador por su trabajo y por
los resultados frente a la misión de la institución, a buscar activa y
participativamente incentivos a la productividad y a establecer un proceso
democrático y permanente de negociación colectiva del trabajo (16).
En esta perspectiva de una nueva gestión del personal orientada por el

trabajo y la recuperación de la misión del servicio y la responsabilidad del
trabajador, el proyecto de educación permanente se convierte en un instrumento
útil para tal fin. Un proceso de mejoría de la calidad integral del servicio basado
en el protagonismo de los trabajadores es, y aquí se coincide con la perspectiva
de Deming, un proceso esencialmente pedagógico. De esta manera la educación
permanente es instrumento de la calidad y momento de un proceso educativo
más amplio, que engloba al servicio en su totalidad.
Educación permanente para la calidad en el trabajo
Definido el contexto de la institución de salud y la organización del

trabajo, queda para todos aquellos que asumen un compromiso de rescatar la
calidad de la asistencia a la población, el desafio de proponer, conducir e
implementar los cambios necesarios para lograr la finalidad de esa institución.
Reconociendo la fragmentación de la atención, de los equipos y del
proceso de trabajo, conociendo la cultura institucional y administrativa que en
forma repetida aísla, anula o enmascara la creatividad y la identidad de los
profesionales; y más que todo, escuchando atentamente la voz y el derecho de
los usuarios, para quienes se dirige en última instancia el trabajo en salud, cabe
preguntarse: ¿cómo avanzar para que el servicio opere con una nueva y
necesaria dinámica de trabajo?.
Hay una primera cuestión derivada de tal pregunta y es: /quién debe
estar involucrado en este cambio? Con seguridad esta pregunta es hoy también
un problema en manos de los responsables de gestión de los servicios,
responsabilizados por el planeamiento y la conducción de los cambios, pero que,
en su trabajo cotidiano, están más atareados con el manejo de los mil y un
problemas administrativos y de la falta de recursos, sin poder pensar en el
planeamiento del mediano y largo plazo.
Los profesionales, a su vez, están en actitud de permanente espera por
un plan que venga a dar respuesta a los principales problemas de su día a día,
que dificultan cada vez más su trabajo y sus condiciones de vida. En cierto
sentido ambos juzgan que hacen lo que pueden, pero creen que s61o un nuevo
contexto, externo al servicio, tendría la posibilidad de mejorar las precarias
Procesode trabajo 47
condiciones de asistencia a la población. Parece que el cambio está fuera de su

alcance y que el destino de la institución será definido por otros.
Se pierde así, progresivamente, la dimensión de que el sentido o razón
de que todos estos profesionales estén allí, en aquel servicio, se debe a la
posibilidad de que su trabajo se dirige a alcanzar, en todas y cada una de las
etapas y procesos allí desarrollados, un mismo fin, una sola misión: un cuidado
adecuado a las necesidades de los usuarios.
Rescatar la misión institucional como reflejo de compromiso con la
construcción de la ciudadanfa implica recuperar la responsabilidad de los
profesionales con su trabajo, tornarlos en sujetos de su acción, capaces de
imprimir, con crecientes grados de libertad, sentido y orientación a lo que su
institución hace. Eso no significa desconocer los limites que la coyuntura
restrictiva y la organización vertical y burocratizada colocan sobre el sector
público, sino al contrario, reubica el desafto de encontrar oportunidades y
espacios de intervención que construyan progresivamente viabilidad y
credibilidad en las instituciones públicas.
La respuesta a la pregunta "¿quién debe estar involucrado en el
cambio?" implica transformar las prácticas de gestión del personal, reforzando
la participación de los profesionales como condición para la construcción
progresiva de la identidad institucional. "¿Qué hacemos?", "¿qué queremos
hacer?" y "¿para quién?", son preguntas dirigidas a todos los equipos del
servicio y que remiten a una nueva perspectiva de la gerencia que no disocia
planeamiento e implementación, que no separa el pensar del hacer.
Una definición más clara y progresivamente construida de lo que
"queremos hacer" orienta la reflexión crftica sobre "lo que estamos haciendo".
Se instituye así un proceso que busca analizar las situaciones de trabajo, los
procedimientos realizados, los instrumentos en uso y los resultados para evaluar
si son compatibles con lo que fué definido que "queremos hacer". Aquellas
situaciones que se distancian de la misión institucional son problemas para ser
estudiados e investigados y para los cuales habrá que proponer intervenciones.
En esencia son problemas de la calidad.
A primera vista esta acción propuesta puede parecer semejante a los
modelos tradicionales de evaluación de proceso, de supervisión y monitoreo y
al de evaluación del desempeño. Lo que de hecho la diferencia es que la
comprensión de la gestión del proceso de trabajo es distinta: no se trata de la
evaluación de tareas aisladas que sumadas confieren potencial eficacia y
eficiencia a un producto final desconocido por los profesionales que participan.
No se trata de la evaluación del desempeño de cada categoría profesional en sus
funciones predeterminadas social y técnicamente por la división del trabajo
formalizados en la descripción de un puesto, independientemente del resultado
alcanzado para satisfacción de las necesidades del usuario.
Al contrario, se trata de la gestión del trabajo colectivo requerido para

el desempeño adecuado de las acciones necesarias para lograr resultados acordes
a la misión institucional, que envuelve diferentes categorías profesionales y
momentos distintos de la producción del servicio.
Al final de la tarde el Dr. Sergio Z. analizalas historiasde los

pacientes que no acudierona la consulta del ambulatorio.Entre
ellas está la de doña María, de 42 afos, asintomática, que
había acudidoal servicioparahacerse un examen preventivo de
cáncer cérvico uterino. El informe del examen muestra
carcinoma in situ. El Dr. Sergio llama a la enfermera
responsabley solicitaque la paciente sea vuelta a convocar. La
visitadora domiciliariano consigue localizar la casa de doñla
María porque la dirección está incompleta. El funcionario
administrativo responsable por el llenado de la ficha de
identificacióndijo que cumplió su tarea, llenando en laficha las
informaciones que la paciente le dió.
El ejemplo trata de la división del trabajo en un ambulatorio. Se podría

preguntar: ¿qué visión tiene el funcionario administrativo de su trabajo y de la
misión institucional?, ¿está consciente de que el cuidado de la salud de los
usuarios también depende de él, o cumple mecánicamente su tarea de llenar
fichas de identificación?, ¿cómo está siendo evaluado su desempeño y en
relación a qué resultado final?, ¿qué oportunidades recibe y busca para valorar
su trabajo y encontrar gratificación en lo que hace?.
La perspectiva de gestión del trabajo colectivo trae una nueva mirada
sobre la pregunta "¿quién debe estar involucrado con el cambio?". En esa
mirada se asume la participación de todos los trabajadores involucrados en cada
uno de los problemas en estudio en la institución, con una nueva lógica que
define al equipo de trabajo ya no por categorías profesionales o servicios y
programas formalmente definidos, sino por la participación efectiva en el
proceso de trabajo en análisis.
En el consultorio externo de Ginecología de un hospital los

médicos están insatisfechosporque gastanla mayor parte de su
tiempo atendiendopacientes con leucorrea. Un estudio simple
de demanda muestra que ésta es la primera causa de atención
y que la concentración media de consultas parapacientes que
recibieron tratamiento es de 4. Se inicia una discusión con el
equipo de médicos sobre la rutina de la atención: anamnesis,
examen clínico y recolección de muestra preventiva en la
primera consulta; análisis del examen y prescripción en la
segunda consulta; evaluación de la respuesta y mejoría clínica

y eventual solicitudde nuevo preventivo en la tercera consulta.
El responsablepor el laboratoriode patología clínica presente
en la reunión dice que el volumen de exámenes preventivos está
sobrecargandosu servicioy que los médicos podríancontar con
la lámina al fresco como recurso más apropiado para el
diagnósticoetiológico de la leucorrea.Los médicos afirmanque
no tienen como hacer ese examen por que no disponen de
microscopio en el consultorioy muchos de ellos dijeron que ya
se olvidaron cómo hacerlo. El patólogo consideraque es mucho
más eficiente destacar un técnico en el consultorio con un
microscopioque realizartantospreventivos caros, inespecfficos
para ese fin e innecesarios. Los médicos se interesan por el
procedimiento que les permite ya en la primera consulta
diagnosticary prescribirtratamiento a las pacientes y que, en
menos de un mes, se sienten ya preparadospara realizarellos
mismos el examen, prescindiendo del técnico.
La conexión entre el trabajo del laboratorio de patología clínica y del

consultorio externo de ginecología, en este caso, se dio por la discusión de un
problema vivido por una categoría profesional insatisfecha con su trabajo. La
interacción de los profesionales de esos dos servicios, hasta entonces aislados
y desconocidos uno para el otro, redefinió el proceso de trabajo y las conductas
en el consultorio externo y en el laboratorio, con beneficio para los usuarios y
aumento de la productividad, la eficiencia y la eficacia de esos servicios. Esos
cambios estaban al alcance de los profesionales y los aproximan, como sujetos,
al sentido y la orientación de la misión la institucional.
El abordaje propuesto implica que la respuesta a la pregunta inicial
resulte en la indagación de con quién estamos trabajando. En ese momento
queda explícita la dimensión del trabajo cooperativo para la producción de un
servicio deseado y, al mismo tiempo, la orientación técnica del trabajo de las
diferentes categorías profesionales involucradas en esta producción.
No todas las decisiones del equipo de trabajo requieren consulta o
discusión colectiva: la especificidad del trabajo profesional debe asegurar
autonomía en su acción. No obstante, eso no significa que un trabajador
específico no se apropie y conozca el conjunto de las etapas del proceso que
conduce a un determinado resultado. La acción profesional es en ese sentido
autónoma pero también es dependiente de las otras intervenciones para alcanzar
la calidad deseada para el usuario.
Es esa dirección del "para quién" y "para qué" la que orienta la

respuesta a una nueva cuestión para el equipo de trabajo: "¿cómo estamos
trabajando?"
Llama la atención de la auxiliar que da las citas para control

pre natal una señora que se aproxima con el retratode un niño
pegado a su camiseta. La señorapide su cita y se va. En el día
fijado, con el mismo retrato en su ropa, aparece la señorapor
el ambulatoriopero dice que desea postergarsu consulta. Y así
sucesivamente varias veces regresó la señora, ya identificada
como 'la loca del retrato de la camiseta que sólo posterga la
consulta . En una tarde el Dr. Pedro R. se aproximó a ella y
le preguntó:¿por qué siempre viene el díafijadopero solo para
postergarla? Llorando ella le dice que aquel retrato es de su
hijito, que murió por una causa que ella desconoce y afirma
que mientrasno sepa por qué murió, no podrá conseguircuidar
de ese nuevo niño que ella lleva en el vientre. El médico
promete solicitarla información al hospital en que ocurrió el
deceso. Así lo hizo y le comunica a la madre las condiciones y
el por qué de la muerte de su niño. La paciente le agradece y
le dice que ahora si podrá cuidar de este nuevo hijo. En ese
momento quien se emociona es el médico.
Esa situación muestra cómo acontecimientos cotidianos pueden ser

reveladores de cómo se establecen las relaciones entre los profesionales y entre
ellos y los usuarios. Compartir con el equipo del ambulatorio lo que ocurría con
esa señora representó la oportunidad de reflexionar sobre el propio anonimato
en sus límites de actuación. Un momento fecundo de esa reflexión fué el
reencuentro con el sentido del cuidado a la salud, con la razón de ser del trabajo
individual y colectivo. Las relaciones interpersonales son una dimensión
relevante tanto en el trabajo cooperativo en equipo cuanto en el sentido de la
aplicación del conocimiento técnico y, por tanto, hacen parte de la reflexión
sobre "lo que estamos haciendo".
Por influencia del modelo de formación de profesionales de salud
predominante, hay una tendencia a privilegiar el abordaje de la dimensión
técnica del cuidado cuando se enfrenta un problema y, particularmente, a valorar
más el dominio del conocimiento científico en si que la pertinencia de su
aplicación. Bajo una perspectiva de trabajo para la calidad el conocimiento no
es el único atributo de la competencia profesional. Su valor está en la
posibilidad de que su uso se oriente a asegurar la satisfacción de las necesidades
del usuario.
Dado que esas necesidades son complejas, diversas y cambiantes; y dado

tambien que el proceso y la división del trabajo también se modifican, la
creatividad, el encuentro con otros conocimientos, la flexibilidad y la apertura
hacia la búsqueda permanente de nuevos conocimientos pasan a ser atributos
también valorados. Y son justamente los procesos de reflexión sobre los
problemas de la práctica de trabajo y de la búsqueda de las intervenciones
necesarias para alcanzar la imagen de calidad, los que permiten el ejercicio y
construcción de esos atributos. Muchas veces los profesionales se ven
inclinados a buscar cursos de reciclaje y de actualización para obtener nuevos
conocimientos, con la expectativa, comúnmente frustrada, de que allí
encontrarán los caminos y las recetas para la transformación de su práctica.
Un estudio de evaluación de la asistencia perinatal en

institucionespúblicas de una región metropolitana, reveló que
las maternidades A, B y C presentaban elevados índices de
muerte neonatalpor hipoxiay que el 70% de los bebés nacidos
bañados en meconio no fueron aspiradosen la sala de parto.
El coordinadorregionalsolicita de inmediato la programación
de un curso sobre hipoxia perinatal. Los directores de
maternidad reciben un oficio para que indiquen los
profesionalesque irán al curso y paraasistira una reunión con
el coordinador. En ella se discute el problema y aparecen los
siguientes elementos: en la maternidad A el equipo de
aspiración no está funcionando adecuadamente; en la
maternidad B no hay recursos humanos suficientes para la
realización del procedimiento, y en la maternidad C hay
equipos y personal suficientes.
La situación reproduce lo que ha ocurrido frecuentemente en los

servicios de salud. Ante problemas identificados en la asistencia, la primera
suposición, y a veces la única, es que ellos resultan del desconocimiento de los
profesionales, que deben ser capacitados. El ejemplo, al contrario, trata de
poner en evidencia que la situación en cada una de las maternidades era
consecuencia de problemas distintos, lo que, lógicamente, debería llevar a
intervenciones diferentes para su efectiva resolución.
Queda una vez más la idea de la predominancia del valor del atributo
conocimiento en detrimento del ejercicio de análisis de las condiciones concretas
del proceso de trabajo, que apunta a la necesidad de intervenciones múltiples y
creativas. En ese contexto la gestión redefine el espacio, el papel y la
orientación del componente de educación permanente para la construcción del
trabajo colectivo orientado a la calidad.
La construcción de proyectos de educación permanente en los servicios
A esta altura del desarrollo de este Capítulo, y sin ánimo prescriptivo,

se proponen a la consideración de los grupos de trabajo interesados algunas
premisas teórico-metodológicas para desarrollar a nivel local (del hospital,
policlínico, área programática o sistema local) un proyecto de educación
permanente. Se desea promover la reflexión acerca de éstas y otras que el grupo
pueda identificar, analizarlas con ánimo de problematización, en definitiva para
adaptarlo en lo operacional a su propio servicio y realidad.
El esquema siguiente sintetiza los elementos conceptuales, estratégicos,
de gestión y de operación de un proyecto de educación permanente basado en
la calidad del trabajo. En él se muestran, simplificando, muchas de las
consideraciones conceptuales previas sobre la "lógica" (del "porqué" y del
"dónde"), y sobre la dinámica institucional (en esa conjunción de estrategias de
gestión del personal centrada en el trabajo, y de estrategias educativas basadas
en la pedagogía de la problematización), para mejorar el servicio reorganizando
el trabajo.
EDUCACIÓN PERMANENTE: ENFOQUE EDUCATIVO PARA

LA CALIDAD EN EL TRABAJO
¿Para quién? Demandas Cambios de

¿Qué? Sociales Paradigmas
¿Cómo?
Gestión del Servicio , Nueva gestión de RRHH
Revisar
Reencontrar -----.- Misión del Servicio Contrato Social
Retomar Contrato de Trabajo
.------ Definición de Imagen Misión - Trabajo

Objetivo de Calidad
¿Qué se opone? ------. Identificación de Problemas -- Trabajo - Misión

¿Por qué? Problematización
¿Cómo?
¿Con quién?
¿Cuándo?
¿Dónde?
------- Determinación de Estrategias
para Calidad
I
¿Cuánto?
Educativas Otras Estrategias -_ Reorganización del Trabajo
tResponsabilidad
Productividad
t Estrategiasdenegociaci6n
/
Calidad/Productividad - Iniciativa - Creatividad
Integración
Proceso de Desarrollo y Monitoreo

Permanente de la Salud
-Proyecto colectivo para un trabajo solidario
Esta premisa se compone de un principio y una apuesta. El principio se

refiere a la naturaleza social del trabajo en salud y del proceso de producción
de servicios de salud, y la apuesta es que es posible transformar el trabajo actual
(fragmentado, deshumanizado, conflictivo, alienante por efectos de la lógica
tayloriana imperante), por medio de estrategias de educación permanente
orientadas a la mejoría de la calidad.
Se han revisado sucintamente las principales características del proceso
laboral en los servicios de salud y se han definido los rasgos esenciales de su
problemática. Aqui se considera importante resaltar la condición colectiva de la
producción de acciones de salud: el trabajo en los servicios es un trabajo de
grupo. De este rasgo deriva la premisa de que la propuesta educativa
permanente tiene como protagonista principal al equipo de salud.
El equipo se define por su interacción técnica y social para dar cuenta,
en conjunto, de un determinado objeto de trabajo: para resolver un determinado
problema de salud; según la función que se realice en ese complejo institucional
llamado servicio (hospital, ambulatorio o centro de salud). Ese equipo posee una
misión y una práctica. El orden laboral vigente define el orden institucional al
separar la concepción de la ejecución y redistribuye a los miembros del grupo
según ese criterio. Ese orden, interviniendo sobre los componentes de la
práctica, define pautas de división técnica del trabajo y llega a interferir el
alcance de la misión grupal. Se pierde la adherencia al objeto, se pierde el
control de los medios de trabajo, se fragmenta el objeto, se diferencian
ideológicamente, profesional y económicamente los componentes del equipo y
se genera la condición conflictiva que impide el trabajo solidario para el logro
de la misión.
El proyecto de educación permanente para el mejoramiento de la calidad
del trabajo es un proyecto institucional, lo que supone cambios en la cultura
institucional y el estilo de gestión, pero también es en todos los casos un
proyecto grupal, de los equipos de salud. Es un trabajo de grupo el análisis
estratégico de la situación institucional, la problematización de la misión
(revisión o reencuentro), la construcción de la imagen objetivo de calidad y el
momento esencial del proceso: la definición de los problemas de calidad sobre
los que se va a intervenir.
Del mismo modo, tanto el componente programático educacional como
las diversas estrategias de gestión del personal se caracteriza por su orientación
a los grupos y por su definición conjunta, colectiva, participativa. El objetivo
estratégico de todo el proceso es el reencuentro con el trabajo solidario, con la
reconstrucción de los equipos, con la satisfacción del personal como condición
básica de un servicio de salud con equidad y calidad.
La calidad: Idea y esfuerzo de todos
Esta premisa consiste en la definición colectiva (por el equipo o los

equipos de trabajo) de la imagen o imágenes-objetivo de calidad del servicio que
aportan y de su propio trabajo, así como de los problemas que impiden el logro
de esa imagen. Es una actividad que combina elementos técnicos (criterios de
calidad aportados por la gestión) y elementos axiológicos derivados de la misión
institucional.
Es el momento en que se escucha de los usuarios su apreciación del
servicio que reciben y las propuestas que puedan hacer para mejorarlo. Esta
primera aproximación de la interfase servicio-población se debe completar con
el análisis de las relaciones internas de cliente-proveedor que se han establecido
en el servicio (recordar la relación consultorio-laboratorio, por ejemplo). El
resultado de este momento es un conjunto de imágenes-objetivo para los equipos
y que funcionan también como criterios de gestión.
El siguiente momento es la definición de los problemas de calidad, que
según los expertos de gestión de calidad es el más delicado y el que requiere
más tiempo. El propósito explícito es encontrar aquellos problemas que impiden
que el servicio alcance su imagen de calidad, es decir de aquellos problemas del
trabajo del personal que contribuyen a esa dificultad. La identificación de
problemas se hace siempre "contra" esa imagen o imágenes de calidad que antes
fueron construidas. Se dice que son imágenes por que precisamente "ayudan a
ver" los problemas de calidad. No todos los problemas existentes son problemas
de la calidad, sólo aquellos que contrastan con las imágenes (17).
Para la identificación de los problemas se hace uso de diversas
posibilidades: experiencias individuales o grupales, revisión de información
existente (estadística o no, cuantitativa o cualitativa) en los diversos ambientes
o unidades comprometidas. se puede usar también metodologías para establecer
categorías, jerarquías o prioridades de los problemas tales como hojas de
verificación, tormenta de ideas, diagramas de Pareto, entre otros.
Un párrafo breve para insistir y recordar que no todos los problemas de
calidad son problemas educacionales, aún en un proyecto de educación
permanente!
Una nueva gestión para el personal
En párrafos anteriores se caracterizó lo que se ha llamado una nueva

gestión de personal como una de las condiciones estratégicas (a ser construida
en el transcurso del proceso de cambio institucional) para una salida a la
situación crftica de los servicios. Se hizo hincapié en la generación y el
aprovechamiento de las oportunidades que podrían generarse por las difíciles

condiciones y los procesos de cambio actualmente en marcha.
En esta sección se desea enfatizar el papel especifico de esa gestión de
personal en un proyecto educativo de transformación del trabajo. Ello supone,
se remarca, que no se orienta más por una concepción de objetos sino que
asume la condición histórica y subjetiva del personal, de los trabajadores de
salud. Se trata de una gestión del trabajo colectivo al mismo tiempo que una
gestión colectiva del trabajo.
En un proceso de educación permanente la construcción de un nuevo
tipo de gestión del personal supone de partida que se otorga jerarquía técnica y
política a la cuestión de los recursos humanos en el desarrollo de los servicios
de salud. Es una manifestación de la llamada "decisión polftica" que a menudo
se reclama como condición para los cambios. Pero es necesario señalar con
claridad que no se reclama aquí un "cambio desde arriba". Se plantea, por el
contrario, la importancia de tener la participación de todos los niveles (incluidos
los niveles de decisión) de la institución para llevar adelante un proceso que en
esencia se realiza "en la base": por los actores productores en las situaciones
cotidianas de entrega del servicio. No podría ser de otra manera cuando se
trabaja con situaciones (y perspectivas) tan trascendentes y complejas como
retomar la misión del servicio de salud y reconstruir el contrato de trabajo.
Una nueva gestión de personal incluye en su repertorio estratégico
modalidades educativas de acción para transformar la situación. La educación
permanente aparece como opción estratégica cuando forma parte de otras
opciones a partir de las posibilidades polfticas y técnicas que abre la nueva
gestión. En estas condiciones, la gestión y la educación son vías simultáneas (no
necesariamente paralelas), que se potencian mutuamente.
Esta cuestión requiere claridad para no adjudicar a la educación
permanente capacidades que no posee y para poder potenciar las diversas
opociones (más propias de la gestión) en juego. No todos los problemas del
personal y del trabajo se pueden enfrentar con respuestas educativas (como se
incurre en el capacitacionismo que recorre muchos servicios como resultado de
algunas visiones eficientistas o simplemente carentes de creatividad, y que al
final refuerzan el orden existente y la crftica situación actual de los servicios).
-Proyecto pedagógico - Pedagogía problematizadora
Una manera de describir panorámicamente esta propuesta seria: "es un

programa educativo (de educación permanente) en el marco de una estrategia
educativa (de pedagogía problematizadora) de transformación del trabajo en base
a un concepto (definido y adoptado colectivamente) de Calidad del servicio".
Hay pues una doble dimensión educativa en esta propuesta: como estrategia
general de cambio y como programa operacional. En esta premisa se da una

concordancia con la perspectiva de algunos "padres" de la gestión de calidad
total, cuando plantean que aquélla se inicia y termina con la educación (18).
Una actitud problematizadora frente a la propuesta, ante las condiciones
existentes y las medidas para superarlos es la base de la estrategia general, y que
es una estrategia educativa en la medida que se orienta a transformar prácticas
(en su complejidad e integralidad, ya señaladas) mediante la construcción e
intercambio de conocimientos, capacidades y valores.
Esta actitud problematizadora (problematización) define a la duda como
un principio y como método de conocer. Existe en esta condición un parentesco
con la investigación, desde que ambos son esfuerzos para superar el error.
La actitud y las metodologías problematizadoras están instaladas a lo
largo de todo el proceso. Están en el momento del análisis estratégico de la
situación (que lleve a una iniciativa de educación permanente), del análisis del
estilo y la capacidad de gestión del servicio asi como de la redefinición de la
gestión de personal. Al mismo tiempo que aquéllas son requerimientos de la
estrategia educativa, van generando definiciones y premisas para los momentos
posteriores.
En los siguientes momentos, instalada la lógica "de problemas" en la
dimensión institucional (ver el esquema), los equipos de trabajo (los tan
discutidos equipos de salud: la gente del consultorio de ginecología o de la
consulta externa) se van constituyendo, educativamente, y problemáticamente,
en lo que se puede llamar "equipos de calidad".
Y después, en el momento de las respuestas, de las estrategias de
innovación o de cambio, se define la dimensión programática: el programa de
educación permanente propiamente dicho, como un componente importante del
menú de posibilidades de mejorar el trabajo y el servicio. A partir de allí, se
reinicia un ciclo bajo la misma dinámica, como corresponde a la esencia de lo
permanente del proceso educativo.
El componente programático deberá incluir, junto al programa educativo
para calidad que define la orientación estratégica, y en la medida que las
necesidades educativas de los grupos y los individuos lo requieran, diferentes
orientaciones : educación formal (semejante a algunas experiencias para
completar el secundario en personal de enfermería), capacitación técnica,
actualización, etc. También deberá incluir diversas modalidades formales e
informales, presenciales y a distancia, cuando fueran necesarios.
-Integrar estrategias educativas y no educativas
El repertorio de problemas del trabajo con seguridad incluirá problemas

que requieren estrategias de educación propiamente dichas (que conformarán un
programa de educación permanente, tan diversificado como sea necesario), pero
también otros que requieren intervenciones desde la gestión.
Tratándose de procesos laborales caracterizados por la heterogeneidad
y la fragmentación es de esperar que allí existan problemas de las relaciones
profesionales en los equipos (como los conflictos por las llamadas
incumbencias), así como problemas de pertinencia de la actividad respuesta (acto
médico o programa de salud) con la necesidad de salud que la generó, o
problemas de desempeño o de eficacia técnica individual o grupal, de insumos,
o de uso eficiente de recursos. La mayor fuente de errores y defectos de la
calidad son los problemas del proceso de trabajo (19).
De allí que esta premisa señale la necesidad de integrar las estrategias
educativas con las estrategias de gestión de personal en el marco de un clima
cultural institucional (y de estilos de gestión) sensibilizado por cambios grandes
o pequeños, desde adentro o desde afuera, pero que en definitiva colocan a la
institución en el rumbo del reencuentro con su misión.
Esas otras estrategias se pueden orientar principalmente a revertir las
dificultades técnicas del proceso de trabajo o a intervenir sobre los componentes
polfticos, ideológicos y éticos del proceso y de las relaciones laborales para la
reorganización cualitativa del trabajo. Son las estrategias de promoción de la
responabilidad, de incremento de la productividad y de negociación continua,
que fueron señaladas en un apartado previo.
-Desarrollo y monitoreo permanente (de la calidad, del trabajo,

de la educación)
El proceso de mejoría de la calidad del trabajo en base a la educación

permanente no termina con la aplicación de estrategias remediales. La razón es
la misma que generó las dificultades: se trata de procesos sociales complejos,
que tienden a revertir y volver a niveles previos de desempeño, aún cuando
se hayan introducido cambios efectivos, a menos que se tomen medidas para
incrementar el nivel de la mejoría alcanzada, y a menos que se pueda
acompañar y registrar los cambios producidos.
Senala una supervisora de Enfermería participante en un

programa de calidad: "nosotros somos expertos en solucionar
problemas. De hecho, a menudo somos capaces de resolver un
mismo problema quince o veinte veces en un año" (20).
De allí que sea necesario establecer sistemas de monitoreo y de

evaluación permanente de los avances y retrocesos que puedan ocurrir.
Supone identificar un reducido pero indispensable número de fuentes de
información, indicadores y métodos de registro de los diversos eventos y
procesos en desarrollo. De nuevo aparecen como importantes las imágenes de
calidad construidas por los equipos y los estándares y criterios que la gestión
haya definido.
Reapertura, en lugar de conclusiones
En este Capítulo se han aportado ideas para trabajar en la operación de

programas y de proyectos de educación permanente, centrados en el trabajo y
orientados hacia la búsqueda de la calidad y el logro de la misión de los
servicios públicos en América Latina. Como en todo proceso de educación
permanente, no hay lugar aquí para una conclusión, sino para una
reapertura. En ese sentido se proponen, derivadas de lo expuesto, tres áreas
problemáticas para la reflexión, el estudio y la intervención práctica. Estas son:
1. El actual nivel de conocimiento que se posee sobre los procesos de

trabajo en salud en sus diversaas dimensiones (regulatorias, sociales y
técnicas), es insuficiente. Se requiere profundizarlo y ampliarlo. Esa tarea
deberfa incluir también la generación de metodologías de análisis de los procesos
laborales en los diversos tipos de servicios y de evaluación del desempeño del
personal desde una visión de equipo y no solamente desde el puesto de
trabajo individual. Este conocimiento es indispensable para fortalecer aquellos
esfuerzos de promover el trabajo en equipo y el rescate de la misión
institucional.
2. Es marcada la insuficiencia en el manejo y falta de adecuación a

las especificidades del campo de Salud de los actuales modelos, estilos e
instrumentos de gestión del trabajo en los servicios de salud. La exigencia de
una nueva gestión de personal podrá tener respuesta si se avanza en la gestión
del trabajo, como elemento clave de un nuevo enfoque de los recursos humanos
en salud.
3. Las estrategias, métodos y técnicas de gestión de la Educación

Permanente son requerimientos de una fase del proceso más centrado en la
operación de programas y proyectos, utilizando, validando y alimentando con
nuevos elementos de la realidad, los avances teóricos y metodológicos
producidos.
1. Brito P., Novick, M. y Mercer, H.: El personal de salud y el trabajo: una

mirada desde las instituciones. Educación Médica y Salud 27 (1):4-31, 1993.
2. Bourdieu, P.: Cosas Dichas. Buenos Aires. GEDISA Editorial. 1988.
3. Wainerman C. y R. Geldstein.: Condiciones de vida y trabajode las enfermeras

en la Argentina. Cuadernos del CENEP No.44. Buenos Aires, 1990.
4. Brito P., Novick, M. y Mercer, H.: Op Cit.
5. Stankiewicz, F.: Las estrategiasde las empresasfrente a los recursos humanos:

el tiempo de las revisiones. En: Las estrategias de las empresas frente a los
recursos humanos: el Post-taylorismo. Buenos Aires. Humanitas. 1991.
6. Passos Nogueira R.: A gestao da qualidade total na perspectiva dos servicos de

saúde. Ensaios. En prensa. Rio de Janeiro. 1993.
7. Brito, P., Novick, M.: y Mercer, H.: Op Cit.
8. Schulz R., y Johnson, A.: Management ofhospitalsand health services. Strategic

issues and performance. (3rd ed.), The C.V. Mosby Company, 1990.
9. Passos Nogueira, R.: Op cit.
10. Deming, W.E.: Calidad, Productividady Competitividad. La salida de la Crisis.

Madrid. Ediciones Díaz de Santos SA, Madrid, 1989.
11. Juran, J.M. (ed.): Juran's Quality Control Handbook. (4th ed.) New York.
McGraw-Hill, 1988.
12. Programa Especial de Desarrollo de Recursos Humanos, Organización

Panamericana de la Salud: Grupo de trabajo: Propuesta para una línea de
cooperación en Administración y Gestión de Recursos Humanos. San José,
C.Rica, 1993.
13. Santana J.P.: A gestao do trabalhonos establecimentosde saúde: elementos para

una proposta. Documento presentado a la II Conferencia Nacional de Recursos
Humanos para la Salud. Brasilia,.setiembre 1993.
14. Brito, P., Novick, M. y Mercer, H.: Op Cit.

15. Santana, J.P.: Op Cit.
16. Ibid
17. Berwick D., Blanton, A. y Roessner, J.: Curing Health Care. New Strategiesfor
Quality Improvement. Jossey Blass Pub., San Francisco, Cal., 1990.
18. Ibid.
19. Ibid.
20. Ibid.
Agradecimiento
Los autores expresan su agradecimiento a Marta Novick, María Cristina

Davini, Mario Róvere, Hugo Mercer y Laura Nervi, quienes tuvieron la
amabilidad de leer los diversos borradores y realizar valiosas sugerencias que
han hecho mejor este trabajo.
Capítulo III
GESTION ESTRATEGICA DE LA EDUCACION PERMANENTE

EN SALUD
Mario R. Rovere 2
MorguJlJo de la mano de obra" (1): :: ::
Introducción
La Educación Permanente en el espacio de los servicios de salud es una

modalidad de intervención de enorme potencial que ha alcanzado diversos
grados de visibilidad y priorización en función de las concepciones y enfoques
administrativos y organizacionales vigentes.
Un considerable avance se ha generado sobre sus dimensiones
conceptuales y metodológicas, incluyendo extensas experiencias de validación.
Sin embargo en la medida que las experiencias avanzan, parece necesario
identificar y delimitar un espacio que podríamos denominar de "gestión" de la
Educación Permanente, que nos permita, mediante una profundización de las
relaciones entre Educación Permanente, Estilos Administrativos y Cultura
Organizacional, identificar mecanismos que incrementen la eficacia y el impacto
de estas intervenciones.
El mundo del trabajo en salud puede ser abordado desde distintas
perspectivas: la administración general, la sociologfa del trabajo, los desarrollos
fué publicada en "Educación Médica y

Una versión preliminar de este Cap£tulo
Salud", Vol 27, N ° 4, 1993.
2 Funcionariodel Programade Desarrollode Recursos Humanos de la Organización

Panamericanade la Salud, La Paz, Bolivia.
63
de las diversas profesiones y especialidades, el desarrollo tecnológico, los

análisis económicos, los procesos de aprendizaje, entre otros.
Sin embargo, son escasos los análisis que intentan articular estas
perspectivas de abordaje, posibilitando no solo una mayor comprensión del
objeto sino también la identificación de estrategias combinadas más eficaces para
su transformación.
En la necesidad de delimitar la característica del espacio y la naturaleza
de las intervenciones de la Educación Permanente en Salud hemos establecido
el siguiente esquema de trabajo:
GRAFICA 1
EDUCACION ---> PROCESO ---> PRODUCCION---> SITUACION

PERMANENTE DE DE DE
EN SALUD ---> TRABAJO ---> SERVICIOS ---> SALUD
ORGANIZACION COMO SISTEMA ARTICULACION

TECNICO Y SOCIOCULTURAL SERVICIOS - SOCIEDAD
En este esquema conceptualizamos a la Educación Permanente operando

sobre el proceso de trabajo en salud, orientada a incidir directamente sobre la
calidad de los servicios de salud y más teleológicamente sobre la situación de
salud de la población, dentro de los determinantes de las características del
modelo organizacional y de las formas de relacionamiento de los servicios con
la sociedad.
Identificado este espacio posible de reflexión e intervención,
comenzamos a trabajar con la hipótesis siguiente: "las diferentes concepciones
que han tenido éxito en estructurar la cultura de los servicios de salud
llevan implícitas concepciones del trabajo, del trabajador, de las relaciones
de poder, de la participación, de la naturaleza de los contratos de trabajo
formales e informales, que predeterminan los espacios permitidos, los estilos
educacionales, los contenidos y las características de las demandas que
específicamente pueden hacerse a la Educación Permanente en Salud (EPS).
El esfuerzo resulta convergente, ya que en los últimos años se ha puesto
énfasis en definir la Educación Permanente como una propuesta educativa
realizada en los ámbitos laborales, destinada a reflexionar e intervenir sobre el
proceso de trabajo direccionado a mejorar la calidad de los servicios y las
mismas condiciones laborales ("educación en el trabajo, por el trabajo y para el
trabajo" (2)).
Gestión estratégica 65
Esto indica que no necesariamente las múltiples actividades de formación

y capacitación que se realizan en y para el sector salud corresponden a lo que
caracterizamos como Educación Permanente.
Los procesos educativos en el campo de salud pueden ser considerados
como intervenciones capaces de movilizar, circular, producir y transferir
conocimiento, tecnología, valores y sentimientos.
Dado que estas intervenciones se instalan por definición en instituciones,
operan sobre estructuras de poder formal e informal establecidas, sobre grupos
con su propia dinámica de liderazgo, legitimidad e influencia, en definitiva
sobre un entramado de relaciones de poder estructurada y reforzada por una
determinada cultura.
Como la misma EPS es una actividad de naturaleza cultural, al
intervenir puede operar como un factor procultural (reforzando la cultura
dominante u oficial), subcultural (abriendo un espacio virtual dentro de la
cultura dominante) o contracultural (enfrentando a la cultura dominante). En
todos los casos se trata de una intervención que acumula o desacumula
conocimientos en uno u otro grupo de la organización, desplazando algunos
saberes y reforzando otros.
La estrecha relación y reforzamiento recíproco entre saber y poder hace
que esta circulación, estas intervenciones que legitiman unos saberes y
deslegitiman otros, nos hagan interpretar a la EPS como una actividad técnica
pero simultáneamente política (recordando el concepto de Mario Testa: "política
es toda propuesta de redistribución de poder" (3)).
Las instituciones de salud
Desde estas perspectivas técnicas y polfticas podríamos preguntarnos

sobre qué representación -en el sentido poperiano de mapa mental- tenemos de
esas instituciones que genéricamente denominamos servicios de salud y que
alcanzan su máxima complejidad en los hospitales universitarios.
Nuestra relectura social de estas instituciones es que su complejidad
puede ir mucho mas allá de su nivel de organización y/o de su capacidad
resolutiva y se extiende, en lo que en este momento nos interesa, al sistema
microsocial que constituyen.
A este respecto posicionaremos afirmando que los servicios de salud son
una de las estructuras sociales más estratificadas y mas rígidas, en lo que a
movilidad horizontal, y sobre todo vertical se refiere.
Es necesario realizar una cierta genealogía de nuestras instituciones para
detectar el origen de los mecanismos que la llevaron a constituirse casi en una
sociedad de castas cerradas. A través de este estudio podemos incluso interpretar
el rol de la Universidad, y como esta institución, asociada generalmente con la

movilidad social en lo macrosocial, pudo llegar a desempeñar una función de
refuerzo de la inmovilidad a nivel microsocial o institucional en el sector salud.
Para ilustrar este punto podemos observar como, con frecuencia,
detentar un grado profesional en salud no sirve como antecedente ni como
crédito para obtener otro, (incluso podría ser visto como una desventaja). Por
ejemplo, una auxiliar de enfermería aunque tenga veinte años de experiencia
laboral, será considerada en la mayoría de nuestros países en iguales condiciones
que una aspirante que recién completa su secundaria, si intenta iniciar estudios
de enfermería profesional o universitaria.
En el sentido de la genealogía de esta estructuración de redes de poder,
autoridad, y legitimidad, es que requeriremos decodificar dos dimensiones de
análisis: una, que denominaremos interna, proveniente de los mecanismos a
través de los cuales se llegó a conformar un pensamiento administrativo propio
a partir de una selección intencionada de retazos de aquellas escuelas
administrativas que resultaron mas funcionales a las necesidades de esta
estratificación; la otra, a la que denominaremos externa, se desprende de las
modificaciones en la funcionalidad social (la relación hospital-sociedad) que
fueron adquiriendo los servicios de salud.
En esta última dimensión nos referimos al largo proceso de modificación
de los roles de los servicios de salud en diferentes sociedades y en diferentes
configuraciones de la relación sociedad-estado. Es posible analizar en este
sentido la funcionalidad del hospicio inglés disciplinador (que mas bién
garantizaba que los pobres desearan volver cuanto antes al trabajo), la del
hospital religioso (basado en la caridad cristiana que formaba parte de las
actividades regulares de la Iglesia y que en algunos países fue reemplazado por
las sociedades de beneficencia), la del hospital de la Seguridad Social orientado
a reponer rápidamente la fuerza de trabajo.
El actual hospital, mezcla de fábrica, laboratorio y supermercado, a
través de la exposición de una vasta gama de servicios sobresegmentados, parece
resultar funcional para reforzar la sobreespecialización y la sobretecnificación,
ofreciendo un modelo ideológico implícito para la formación de técnicos y
profesionales, y sobretodo, resultando funcional al crecimiento e
internacionalización del denominado Complejo Médico Industrial.
En el estudio de las relaciones de poder en los servicios de salud
debemos tener en cuenta no solo las relaciones jerárquicas de las organizaciones,
sino también la capacidad de extender las mismas relaciones hasta los pacientes
colocados en situación de objeto, lo que es facilitado por su carácter de
necesitado, desvalido, con reducida información y control de su proceso de
recuperación.
Algunos referentes teóricos
Si la EPS trabaja bajo determinantes y condicionantes internos y

externos, podemos analizar sus propuestas de intervención haciendo algunas
relecturas que rompen la apariencia de neutralidad, y que transparentan la
naturaleza (micro) política de su accionar:
-¿Bajo qué modelo organizacional se desarrolla una propuesta de EPS?

-¿A qué forma de relacionamiento de los servicios con la sociedad
resulta funcional?
-¿Quién define el tipo de intervención que se desarrollará?
-¿Qué grupo profesional se beneficiará?. ¿En desmedro de cuál?
-¿Quién define si se organiza por grupo profesional o por equipo de
trabajo y porqué?
-¿Qué conocimiento es legitimado por la EPS como "oficial" y cuál no?
(resulta interesante reflexionar sobre el uso de la normatización en el
sector salud, que como luego veremos resulta un excelente ejemplo de
articulación entre saber y poder).
-¿Qué prácticas profesionales se legitiman y cuáles no? (véanse por
ejemplo los conflictos profesionales y legales que se plantean en
algunos países cuando se incluye la capacitación para realizar
inyectables a Promotores de Salud).
Dado que es frecuente que las intervenciones educativas se cuenten entre

las mas idealizadas, resulta por demás útil develar estas dimensiones
"cratológicas" (de cratos: poder) de la Educación Permanente, ya que explican
no solo porqué no hay posibilidad de neutralidad en las mismas, sino también
porqué, en algunas ocasiones, enfrenta grandes resistencias, y porqué en otras
tiene un éxito muy superior a lo esperado.
En otras palabras resulta de gran utilidad realizar una relectura desde
una perspectiva estratégica de la Educación Permanente, a fin de aportar
elementos para una mejor comprensión de los elementos y las fuerzas que
moviliza, para la generación de una base de sustentación, y para una mejor
adecuación de sus actividades y contenidos.
La revisión del campo de la EPS convoca, en consecuencia, a una serie
de autores que pueden ayudar a resignificar las formas como circula (o no
circula) el conocimiento en los servicios de salud, y entre estos y la población.
En referencia a la naturaleza polftica del conocimiento, Foucault (4)
señala que "con Platón se inicia un gran mito occidental: lo que de antinómico
tiene la relación entre el poder y el saber; si se posee el saber es preciso
renunciar al poder; allí donde están el saber y la ciencia en su pura verdad,
jamás puede haber poder polftico. Hay que acabar con este gran mito, -continúa-
un mito que Nietzsche comenzó a demoler al mostrar en los textos que hemos
citado, que por detrás de todo saber o conocimiento lo que está en juego es una
lucha de poder. El poder polftico no está ausente del saber, por el contrario está
entramado con éste."
En otro texto (5) amplfa esta concepción remarcando que "cada sociedad
tiene su régimen de verdad, su 'polftica general de la verdad': es decir, los tipos
de discurso que ella acoge y hace funcionar como verdaderos; los mecanismos
y las instancias que permiten distinguir los enunciados verdaderos o falsos, la
manera de sancionar unos y otros; las técnicas y los procedimientos que son
valorizados para la obtención de la verdad; el estatuto de aquellos encargados
de decir qué es lo que funciona como verdadero."
Señala los que considera cinco rasgos de una "economía polftica de la
verdad":
- La "verdad" está centrada en la forma del discurso científico y en las

instituciones que lo producen;
- está sometida a una constante incitación económica y polftica (necesidad
de verdad tanto para la producción económica como para el poder
polftico);
- es objeto, bajo formas diversas, de una inmensa difusión y consumo;
- es producida y transmitida bajo el control no exclusivo de grandes
aparatos polfticos y económicos;
- es el núcleo de la cuestión de todo un debate político y de todo un
enfrentamiento social.
Estos rasgos se aplican de una manera sustantiva a la construcción social

de las profesiones de salud. Las profesiones generan un discurso científico
avalado en universidades, academias y colegios, y que, a pesar de ciertas
disidencias, surge como homogéneo frente a la sociedad que deposita su
confianza en los criterios de verdad que producen.
Está sometida a una brutal incitación económica que ha originado en las
últimas décadas uno de los complejos industriales más exitosos, y a una
incitación política generada por distintas fuerzas sociales que han logrado
colocar una buena parte del accionar de salud como cuestión de Estado.
Es objeto de difusión y consumo masivo, como se puede verificar tanto
en la generalización del modelo de medicina occidental y sus pautas de
tecnologización, extendidas hasta la cultura de la población, que asume pautas
de automedicación, en buena medida independizadas de las indicaciones
profesionales.
Existen grandes aparatos nacionales e internacionales de circulación y
reforzamiento de conocimientos que, aún con su heterogenidad, establecen una
notable regularidad y estandarización en las formas como se abordan los

problemas sanitarios, hospitalarios y farmacéuticos, en diferentes países y
regiones.
Es el núcleo de todo un debate polftico, especialmente visible hoy en dfa
en todos aquellos países que están desmontando sus estructuras de "estado de
bienestar", haciendo retroceder servicios y prestaciones que la población
reconoce como "derechos sociales adquiridos", dentro de los cuales el retroceso
del derecho a la salud aparece como una de las cuestiones éticas y polfticas más
complejas.
En sus diálogos con Paulo Freire (6), Antonio Faúndez retoma el mismo
tema, pero desde una perspectiva que le permite penetrar el mismo hecho
pedagógico: "Pienso, Paulo, que este problema de enseñar o educar es
fundamental y que, sin duda, se relaciona con lo que decíamos antes: posiciones
polfticas bien determinadas, en un mundo jerarquizado en el que los que
detentan el poder detentan el saber, y en el que al profesor, la sociedad actual
le ofrece una parte del saber y del poder. Este es uno de los caminos de
reproducción de la sociedad. Encuentro, entonces, que es profundamente
democrático comenzar a aprender a preguntar."
"...establecer las respuestas...es un absoluto, no deja lugar a la

curiosidad ni a elementos por descubrir. El saber ya está
hecho..."
La reflexión es compleja y polémica cuando se la traslada al sector

salud, ya que allí la "autoridad profesional" se puede instrumentar como un
recurso sobre el paciente, dando lugar a una legitimación de la certeza, a una
valoración de la "seguridad". Esto ha impedido en la práctica, hasta la fecha,
una discusión en profundidad no solo de la manera que aprenden el trabajador
y el profesional de salud, sino lo que es tan o más importante: la
reinterpretación de la naturaleza de los contratos, o formas de relacionamiento
que se establecen entre el médico y el paciente o entre la población y los
servicios de salud.
En último caso verificamos la pérdida habitual, en el proceso terapéutico
de la canalización de la energía del propio paciente, condenado muchas veces
a cumplir rituales que no comprende, y a tener fé en terapéuticas cuyas
consecuencias muchas veces no le fueron advertidas.
La posibilidad de levantar modelos analfticos diferentes surge cuando
buscamos romper las lógicas racionalistas sin sujetos, que cosifican las
relaciones entre personas a punto de partida de la asimetría de su poder relativo.
Por ello Bourdieu menciona que "la noción de estrategia es el instrumento de
una ruptura con el punto de vista objetivista y con la acción sin agente que
supone el estructuralismo." (7)
Educación Permanente: Algunas precisiones
La Educación Permanente aparece en buena parte de la bibliografía

como un término con definiciones controversiales, desde la alfabetización de
adultos, pasando por la capacitación profesionalizante, la actualización
profesional y el estudio-trabajo. Esta confusión obliga a optar por una definición
operativa en este Capítulo, respaldado en la producción que ha venido
generando y sistematizando el programa de Desarrollo de Recursos Humanos
de la Organización Panamericana de la Salud desde hace ya mas de diez años
(aunque con distintas denominaciones).
En una especie de síntesis operativa ya hemos definido a la Educación
Permanente en Salud como "la educación en el trabajo, por el trabajo y para
el trabajo en los diferentes servicios, cuya finalidad es mejorar la salud de
la población".
Esta definición marca un espacio propio para centrar la EPS, que si bien
es amplio, lo diferencia de otras propuestas e intervenciones educativas. Es
interesante advertir como las diferentes concepciones del trabajo en salud tienen
su correlato en la forma como se concibe la Educación en y para ese trabajo.
La tendencia creciente al desplazamiento del trabajo en salud, desde el
ejercicio liberal autonómo, individual e independiente, hacia formas de equipos,
organizaciones o redes, no ha permeado los imaginarios profesionales que
continúan instalados en la llamada práctica liberal de la profesión, y con
frecuencia la educación de postgrado es vista como una herramienta para hacer
realidad ese imaginario.
En este capítulo en cambio, centraremos el eje en grupos, equipos y
redes que conforman unidades de atención, buscando no solo el reconocimiento
y la legitimación de estas formas de organización preexistentes, sino también
propiciando a través de la EPS el reforzamiento y la estructuración de formas
cooperativas de trabajo.
Resulta interesante reflexionar sobre la relación existente entre la
contradicción práctica liberal-práctica asalariada de las profesiones y la
contradicción Educación Contínua-Educación Permanente. En los primeros
términos de la ecuación se perciben los intereses de la historia personal y en los
segundos de la institución y los equipos de trabajo.
Las organizaciones en general, y de salud en particular
Manejar un marco referencial común sobre las organizaciones y el

pensamiento administrativo resulta imprescindible para comprender en qué
espacios estamos interviniendo, mas cuando el trabajo en salud ha devenido mas
y mas institucional.
La "Ciencia administrativa" nació como un campo de práctica y
conocimiento autónomo en los Estados Unidos, focalizando en el trabajo
manual, de manera tal que transformó al trabajador en una máquina ergonómica
susceptible de adiestramiento y optimización. El fordismo fué responsabilizado
de la deshumanización del trabajador, sujetado a una línea de montaje (lo que
fué magistralmente llevado al cine por Charles Chaplin en su pelicula Tiempos
Modernos), y el Fayolismo consagró, a través de la Administración científica,
un rígido modelo autoritario de dominación, disciplinamiento y control, como
bases para el desarrollo organizacional.
Los procesos de "adiestramiento" eran importantes para los clásicos.
Para Taylor por ejemplo, el adiestramiento sobre el trabajador -luego de haber
realizado un estudio "cientifico" y comparativo de tiempos, de movimientos y
de herramientas, utilizando a los trabajadores con mayor rendimiento como
factor de emulación- era el principal factor de incremento de la productividad.
Para Fayol, el adiestramiento necesario debía centrarse en los gerentes,
dando posiblemente origen y base a la profesionalización de los
"administradores del trabajo", concepción que influirá sobre las estrategias
dominantes de las Escuelas de Salud Pública hasta nuestros días.
En definitiva, para los clásicos (concepciones o imaginarios que aún
perduran dentro de los servicios de salud), el edificio de poder de las
organizaciones se basa en autoridad, responsabilidad y disciplina, siendo la
autoridad "el derecho de mandar y el poder de hacerse obedecer"...y la
disciplina "la obediencia al sistema de autoridad existente ..... es absolutamente
necesaria y ninguna organización puede prosperar sin ella." (8)
Como señaló Foucault las tecnologías de adiestramiento,
disciplinamiento y poder sobre los cuerpos no solo estaban estrechamente
interrelacionadas entre sí, sino que incluso viajaban de un tipo de institución a
otra. Asf las innovaciones disciplinarias de la escuela, del ejército, de la cércel,
del hospital o de la fábrica, se intercambian para hacer mas eficaz la acción
productiva, ("el poder produce" señala Foucault, para diferenciar la tradicional
asociación histórica entre poder y prohibición).
A fines de los años 20 las Escuelas de las relaciones humanas
descubren, casi por casualidad, que el sujeto de cambio (o de no cambio) de las
instituciones, no son los trabajadores aislados sino los grupos, que pueden
generar una cultura propicia para las innovaciones, pero que también pueden
generar resistencia o pautas de productividad por debajo de los estándares

fijados, con la capacidad de des-socializar o de excluir a quienes trabajen por
arriba de las mismas pautas no escritas.
En referencia al poder, esta escuela detecta la importancia del análisis
de conflictos manifiestos y larvados, y los mecanismos de la presión horizontal
de los grupos, que también pueden ser consideradas redes de poder e influencia,
y que pueden llegar hasta la exclusión y el retiro de la pertenencia y la
representación (8)
Para esta época, Drucker (9) señala una anécdota que viene, en su
opinión, a cambiar la historia de la capacitación. Menciona que durante la
segunda guerra mundial los E.U.A., que tenían un considerable retraso en el
campo de la óptica, entendieron que siguiendo los cánones tradicionales de
capacitación, no iban a revertir su desventaja relativa en este campo, por lo que
produjeron una innovación educacional que les permitió reducir los tiempos de
desarrollo de nuevas habilidades, utilizando para ello la experiencia de algunos
de sus propios trabajadores.
Los neoclásicos son probablemente quienes mas influyeron en la
conformación del pensamiento hegemónico dentro de la administración
hospitalaria en América Latina, sobre todo por que los autores mas exitosos en
este campo en lengua española, se formaron en la época en que esta escuela era
dominante en los E.U.A. (el texto de Koontz H. y O'Donell "Principios de
Dirección" fué un "best seller" en las Escuelas de Salud Pública hasta hace
pocos años).
Desarrollaron las funciones administrativas, flexibilizaron las
estructuras, diversificando las unidades de línea (mando) y las de staff
(asesoramiento). Sin embargo, manejaban los mismos conceptos de autoridad
que los clásicos; afirman que "la autoridad formal sigue siendo la fuerza básica
que hace del trabajo directivo lo que es ..... La autoridad es la única fuerza
cohesiva que existe en la empresa" (8) (en el hospital, leyeron nuestros
administradores).
Max Weber es considerado un autor en el campo de la administración;
aportó al estudio y desarrollo de la teoría de la burocracia, y a una concepción
del poder en las organizaciones; para Weber, "el concepto de poder es la
capacidad de inducir a otro a aceptar órdenes", pero lo complementa con otro
factor al que llama "legitimación", que es el nivel de aceptación de estas
órdenes por afinidad con las mismas, por reconocimiento, o por delegación de
autoridad, generalmente asociado al fenómeno de liderazgo, que tambien
surgiría luego como una categoría para las Escuelas de la Sociología Industrial,
apoyada en los estudios de Kurt Lewin.
Los estudios de liderazgo dieron origen a la identificación de diferentes
mecanismos, que parecen legitimar este escurridizo fenómeno.
Para el mismo Weber, el liderazgo podía ser tradicional, carismático,

o burocrático; en este sentido vale la pena verificar la preferencia de Weber por
un poder impersonal, sin titular, que remeda las concepciones de un liberal
inglés, J.Bentham -redescubierto por Foucault-. La burocracia perfecta para él
es un panóptico, es decir, un dispositivo de poder que funciona sin titular.
Para Lewin, el liderazgo se diferenciaba en autoritario, democrático, y
"laissez-faire" o permisivo. Durante sus investigaciones llegó a inferir que la
máxima productividad estaba asociada al liderazgo autoritario, pero que en
ausencia del líder la productividad caía por debajo de la de los otros grupos.
Detectó que en los grupos con liderazgo democrático la productividad no era tan
alta como en el primero, pero se mantenía con muy escasas modificaciones,
aunque el líder no estuviera presente.
En los grupos de liderazgo permisivo encontró baja productividad y
también bajo nivel de satisfacción con el trabajo.
Las Escuelas de la Teoría de la Organización confrontaron duramente
con los neoclásicos, demoliendo su pretensión de cientificidad a partir de
denunciar que un conocimiento científico no podfa estar constituido a partir de
principios o postulados, e incluso demostrando que muchos de los postulados de
los clásicos y neoclásicos se contradecían entre sf.
En lo que se refiere a la base de poder de su teoría, afirman que "lo
importante no es mandar o tener autoridad sobre los demás sino tener la
influencia necesaria para que la conducta de los demás se ajuste a los objetivos
perseguidos. Influencia es, entonces, la conjunción de la autoridad con la
comunicación, con el entrenamiento, con la identificación y con la eficiencia. "
Por su misma concepción, esta escuela detecta las posibilidades de las
intervenciones educacionales como mecanismos de construcción de influencia.
Si bien la teoría de la organización generó alguna inquietud entre
nuestros administradores neoclásicos, esa preocupación fué rápidamente
desplazada por el advenimiento de las Escuelas que aplicaron la teoría general
de sistemas, representados por autores como Kazt y Johnson. Esta teoría, en
realidad generada como tal en los 30s, hizo en algunas dimensiones retroceder
a la administración. Sin embargo su seducción para las Escuelas de Salud
Pública era irresistible ya que su innegable origen biológico hacia mucho mas
sencillo su aprendizaje para alumnos provenientes de las carreras de salud.
Podemos considerar algunos aportes de esta escuela si tenemos en cuenta
su capacidad de analogizar a "el todo funcionando", la articulación e
interrelaciones de las partes con el todo y las relaciones entre sistemas,
subsistemas y metasistemas. Sin embargo, de sus analogías biológicas se
desprende un paradigma conservador; por ejemplo, si consideramos al hospital
como un sistema, el objetivo debe ser la homeostasis o equilibrio, lo que lleva
a ver todo cambio como amenaza, y todo cuestionamiento del poder formal
como iniciativa "entrópica" (principio de los sistemas que habla de la tendencia

a su desorganización y desintegración); en otras palabras, la Escuela sistémica
la última de las llamadas tradicionales, surgió como una escuela
epistemológicamente conservadora (como muchos de los intentos de aplicar este
paradigma biológico a lo social), y retomó criterios de autoridad que habían sido
ya superados por la Escuela de la Teoría de la Organización.
Los 70s debutan con una profunda crisis y una marcada desconfianza
con lo que habfan aportado las Escuelas tradicionales de la administración, dada
la grave transmutación por la que atraviezan las economías de los países
centrales: por el estancamiento de los mercados, por el cambio de los sistemas
productivos, por el incremento del precio de las materias primas, especialmente
del petróleo, entre otras cosas. Lo cierto es que aquellas ciencias de la
administración, basadas exclusivamente en la eficiencia interna, resultan
incapaces de dar cuenta del fracaso y la quiebra de organizaciones de primera
lfnea. Bajo estas condiciones, surge una importante innovación, que será
considerada por muchos autores como una verdadera ruptura con el pensamiento
administrativo tradicional. Nos referimos a la ruptura instalada por un
heterogéneo grupo de Escuelas incluidas en el movimiento de la denominada
administración estratégica (AE).
Hermida y Serra (8) detectan, desde 1970 hasta 1991, ocho escuelas de
administración estratégica a las que propone agrupar en escuelas "hard" y
escuelas "soft". Las primeras son las que reestructuran la organización bajo el
principio de generar un pensamiento de afuera para adentro. Esto significa, en
la práctica, el traslado del poder organizacional del área de producción al área
de mercadeo (concepto interesante si consideramos que la mayoría de nuestros
administradores hospitalarios continúan siendo gerentes de producción, una
producción independiente de resultados, y que existe una histórica dificultad
para incorporar epidemi6logos en los servicios de salud).
Las escuelas "soft" por su parte se concentran en detectar que en
situaciones de alta competitividad, en ambientes turbulentos y más aún
considerando el desplazamiento de los sistemas productivos desde organizaciones
"mano de obra intensiva" a instituciones "talento intensivo", resulta literalmente
imposible desconocer la calificación, motivación, creatividad, iniciativa, de los
trabajadores como uno de los principales factores que puede otorgar esa pequeña
o no tan pequeña ventaja comparativa.
Así nuestros servicios de salud se quedan atrapados en una situación que
si no fuera dramática podría ser calificada de risible. Adscribiendo a lo mas
conservador de un pensamiento administrativo que había sido diseñado para la
producción de bienes, en organizaciones "mano de obra intensiva", en empresas
con fines de lucro, en paises centrales y para economías en crecimiento, los
hospitales públicos se pensaron a si mismos como "fábricas que producen
consultas y egresos". Ignoraron que eran organizaciones productoras de
servicios, organizaciones "talento intensivo", instituciones sin fines de lucro, en

países que no son precisamente centrales y en ambientes turbulentos con
polfticas económicas y sociales regresivas, y con un discurso de "estado
benefactor" en retirada.
La Universidad estatal tampoco quedó exenta de este espíritu
modernizador acrftico, debatiéndose en muchos casos entre la incorporación de
modelos administrativos fabriles y una ausencia de administración.
La última escuela de administración estratégica que los autores citados
identifican, va mas allá que el descubrimiento de un trabajador sujeto de su
proceso de trabajo como una de las principales ventajas comparativas de una
organización. Esta escuela parece haberse generado para enfrentar el problema
que la principal competencia que surge para algunas organizaciones, son otras
organizaciones generadas por disidentes internos con iniciativa, con creatividad.
Basados en este referencial empírico, plantearon una nueva figura, a la que
denominaron "emprendedor interno" (o entrepreneur). Esta persona o grupo
que ahora se busca retener, desarrolla toda una nueva línea de producción,
contenida dentro de la misma organización.
La relación es directa si pensamos el carácter expulsivo que tienen
nuestras organizaciones respecto a los innovadores, a quienes toman riesgos, y
el premio casi absoluto para quienes se limitan a trabajar en su nivel mínimo de
requerimientos.
Como si esto fuera insuficiente algunas experiencias comienzan a
sostener que "la unidad de mando no es imprescindible para la producción", que
es lo mismo que derrumbar lo poco que quedaba en pié del pensamiento
administrativo clásico y neoclásico.
Al respecto se promocionan nuevas formas administrativas y nuevas
formas de trabajo, como los Grupos Autodirigidos (GADs) en los que se verifica
el papel subalterno de la capacitación técnica, si acaso no se desarrollan lo que
Hicks y Bone (10) llaman las "habilidades interpersonales", que para nuestro
caso se traduce como micro administración.
Si pensamos en formas de organización mas democráticas, la
priorización de los contenidos de educación permanente puede realizarse sobre
las mismas formas de organización del trabajo; con contenidos que incluyen
conocimientos que denominamos de formación microadministrativa, y que antes
se reservaban solo para la "alta gerencia". Como consecuencia de ésto, en un
segundo momento se desencadenan procesos de investigación para incorporar
aquellos contenidos técnicos que los grupos no puedan obtener por si mismos.
Un aporte difícil de caracterizar, pero con marcada resonancia es el
realizado por Senge (11), quien genera todo una propuesta de desarrollo
organizacional centrado en procesos de aprendizaje, promoviendo lo que
denomina "la quinta disciplina", y utilizando analogías tecnológicas dicho autor
afirma que el éxito organizacional no puede depender de una sola disciplina o

de un solo eje de innovación, y señala la ausencia de la educación en el
pensamiento administrativo, afirmando que las ventajas comparativas en los
actuales ambientes turbulentos solo lo logran las organizaciones abiertas al
aprendizaje.
Lo controversial del aporte de Senge es la recuperación, a comienzo de
los 90s, de una escuela administrativa, la administración sistémica, línea de
pensamiento que habíamos visto abandonada en los 70s, sin incluir una
discusión de los mecanismos por los cuales esta se abandonó ni de porqué se
recupera esta línea de pensamiento.
Sus analogías de "instituciones-escuela" recuerdan la antigua tradición
del Hospital-Escuela, o el Hospital Universitario que la administración
hospitalaria logró extender, al menos conceptualmente, a todos los servicios de
salud al identificar a la docencia y a la investigación como dos de las seis
funciones básicas del "hospital moderno".
Hemos realizado este algo prolongado viaje por el pensamiento
administrativo, porque pensamos que la Educación Permanente no puede
permanecer indiferente ni neutral respecto a estos factores, especialmente si se
consideran los marcos teóricos y metodológicos que la han alimentado. En caso
contrario, caeríamos en la paradoja de incorporar intervenciones fundadas en
concepciones progresistas de la educación de adultos, para reforzar
organizaciones autoritarias, y si esto no fuera posible, podríamos haber gastado
una fuerte carga de energías y esfuerzos para una intervención que ya estaba
condenada al fracaso.
El aporte de las ciencias sociales
Resulta evidente que uno de los motivos para la incorporación acrftica

de técnicas de gestión en los sectores sociales en América Latina, es la ausencia
de un pensamiento propio en administración. Esta carencia podría ser mas
decepcionante si intentáramos recuperar los mas de ochenta años que lleva de
adelanto la administración norteamericana.
Sin embargo, por un lado no es necesario inventar todo de nuevo, pero
por otro puede asegurarse que una de las mayores debilidades de este
pensamiento es el de haberse generado como un pensamiento cerrado, sin
conexión con un desarrollo paralelo de las ciencias sociales (como en cambio se
dió en algunos países europeos como Francia). Este concepto es muy
importante porque si bien tenemos una gran rémora en pensamiento
administrativo, no ocurre así en el campo de las ciencias sociales (Sociología,
Psicología Social, Antropología, Educación y otras), en las que se verifica la
existencia de escuelas de punta, que confrontan sin complejos con escuelas de

países centrales, y generan aportes de valor universal.
Sin embargo, estas ciencias han sido históricamente reacias a trabajar
en el campo de las organizaciones, como si se tratara de un campo social de
menor dignidad epistemológica.
Afortunadamente, hay excepciones muy importantes, pero que no han
alcanzado a articularse con equipos de estudio provenientes de la
Administración. Nos referimos, por ejemplo, a las Escuelas del Analisis
Organizacional como las de Ulloa o Schlemenson, a las de Psicología Social
como las de P. Riviere (12), entre otras.
Estas Escuelas han estudiado intensamente los aspectos vinculados al
análisis de conflictos, la autoridad, la coacción, la cooperación y pertenencia en
los grupos, las relaciones vinculares de los trabajadores con su organización y
con la tecnología, y su impacto sobre el cuidado de los equipos puestos a su
cargo.(13)
A través de estas lineas de trabajo resulta posible encontrar los aporte
específicos de las ciencias de la educación, articuladas con las otras ciencias
sociales, y contribuir a dilucidar temas como la combinación entre participación
y gobernabilidad, que pueden desarrollar las organizaciones para garantizar su
productividad, cumplir sus fines sociales y mantener o incrementar su
legitimidad y prestigio, frente a una población usuaria que está demandando
servicios que pueden resultarle vitales o que pueden resultar en daños o
discapacidades permanentes.
Explorando aportes posibles
La primera consideración es que los trabajadores -estén en una línea de

producción, en equipos, o en grupos mas o menos autodirigidos- constituyen
unidades sociales que tienen una historia, una determinada estructura de poder
interna y externa, una cultura que incluye el sentido de éxito del trabajo que se
realiza y de la forma como este se articula con los objetivos institucionales,
indicadores de pertenencia (al grupo) y de pertinencia de las tareas que se
realizan, códigos internos implícitos o explícitos, así como cierto nivel de
conflicto, larvado o manifiesto, entre otras.
Estos rasgos sirven para enfatizar que al imaginar una intervención
educativa y mucho más una que va a instalarse en los mismos espacios de
trabajo, esta no podrá ser considerada neutra dentro de la conflictividad
preexistente; (incluso si resultara neutra, dudaríamos de la propuesta que se
podría haber colocado en un plano de excesiva generalidad, como estrategia para
eludir la conflictividad, y reduciendo considerablemente, en consecuencia, su

capacidad de impacto sobre el trabajo).
Cómo, y a través de quién se contratan o se promueven estas iniciativas
tiene una gran significación, por lo que esas personas o instancias
organizacionales representan. Esto nos coloca, a la vez, en el tema del agente
externo al proceso de educación permanente, ya que de una forma u otra la
instalación de estos procesos rara vez surge solo como iniciativa interna, o
puede ser sostenido como tal en la práctica; consideramos la existencia de un
proyecto de transformación con agentes promotores, que aún con la ideología
de cooperación mas horizontal no dejan de ser actores de carácter subjetivo que
se suman al análisis de la conflictividad del grupo o de la institución.
Si los grupos están en conflicto, resulta no solo inútil sino
contraproducente ignorarlo, ya que el aprendizaje se encuentra paralizado para
todo aquello que se aleje de lo que problematiza al grupo. De esta manera,
cuando se piensa en procesos de motivación, debe tenerse en cuenta esta
problematización, que permite utilizar la energía del conflicto (buscando
verbalizarlo, objetivarlo, permitiendo su elaboración), y al mismo tiempo
direccionar las intervenciones en el sentido de su resolución.
En tal caso la Educación Permanente no es tan "permanente", como para
no reconocer un inicio que será generalmente posterior a la instalación de los
grupos, equipos o colectivos de trabajo, y que logrará éxito si asume la génesis
y la cultura de estos grupos. A su vez, la cooperación puede instalarse
acompañando una parte de la historia de estos grupos, hasta que el proceso de
Educación Permanente sea autosostenido.
Implicancias para la cooperación
En opinión del autor, estas reflexiones tienen importancia, ya que

pueden inducir a modificaciones en las estrategias docentes de aquellos
programas sustantivos de salud que transfieren, en ocasiones masivamente,
paquetes tecnológicos, y que luego dan lugar a interrogantes sobre la eficacia
de estas transferencias. Por supuesto, que si somos consecuentes con nuestro
enfoque frente a una difusión tecnológica masiva, algunos grupos de trabajo
pueden encontrarse en algún momento, particularmente motivados para esa
incorporación. Son esos grupos los que generalmente se utilizan para legitimar
la difusión.
Consideraremos esquemáticamente que los grupos de trabajo (y las
instituciones) pasan por momentos de: satisfacción con el trabajo -- > tensión
creciente por inadecuaciones internas y/o externas de funcionamiento -- >
conflicto larvado o manifiesto -- > búsqueda de nuevas formas de trabajo -
- > satisfacción ->.
En base a este esquema, probablemente solo los grupos que se

encuentran en el momento de búsqueda estarán receptivos a una difusión técnica,
mientras que un proceso de Educación Permanente deberfa poder trabajar en
todas las fases o momentos, comprendiendo sus diferentes necesidades y niveles
de motivación y abriendo incluso espacios virtuales para la cooperación.
Solo a título de conjetura podríamos pensar que una organización que
está en una fase de satisfacción, podría necesitar mecanismos de investigación
para valorar hasta qué punto esta satisfacción está avalada en información
interna y externa objetivable; una institución, grupo o equipo que está en estado
de tensión puede necesitar apoyo para transformar esas tensiones en problemas
susceptibles de ser definidos, descritos, y explicados, para que puedan diseñarse
formas eficaces de intervención (14); una institución que se encuentra en
conflicto podría estar paralizada por un conflicto larvado, pero puede
beneficiarse de mecanismos de explicitación de ese conflicto; si el conflicto
fuera manifiesto, podría contribuirse a su delimitación, a buscar mecanismos de
concertación, arbitraje o confrontación, bajo reglas que permitan salir de la
parálisis que el mismo conflicto genera; si un grupo está en proceso de
búsqueda, significa que está altamente motivado, en pleno proceso de
aprendizaje, y en consecuencia solamente necesita acompañamiento y
cooperación para detectar el conocimiento y las herramientas más pertinentes
para sus necesidades.
Algunas especificidades de los servicios de salud
Los servicios de salud como organizaciones, comparten rasgos y

características con otros ámbitos laborales, pero presentan otros rasgos que
marcan su especificidad.
Brito, Mercer y Novick (15) en su excelente artículo señalan que el
hospital "ha generado un locus para diversas modalidades del proceso de
trabajo", identificando áreas que podrían caracterizarse como "oficio y taller"
(la cocina, la lavandería); otras áreas caracterizadas como de "norma, secuencia
y cronómetro", (el quirófano), y otras como áreas de "producción en cadena"
(el consultorio externo).
Ello determina que en un mismo espacio físico convivan formas
diferentes de organización del trabajo, en una heterogeneidad que se extiende
hasta los mismos servicios médicos, organizados en diferentes momentos
históricos, y que arrastran en la organización de su trabajo muchos rasgos de los
modelos de práctica que eran vigentes en el momento de su instalación. Así,
cuando uno atravieza el límite entre las salas de pediatría y neonatologia, o
desde las de clínica a cuidados intensivos puede, por el salto tecnológico y
arquitectónico, experimentar la sensación de un viaje en el tiempo, a pesar de

que ambos son servicios del mismo hospital. Edificios del siglo XIX que
albergan tecnología del siglo XXI, sin haber resuelto problemas de
infraestructura básica, son más la regla que la excepción en Latinoamérica.
Al mismo tiempo, muy poco se ha trabajado sobre la continencia social
de las instituciones de salud. En general, se considera a los servicios de salud
como espacios constituidos en soporte de los procesos terapéuticos que allí
tienen lugar, pero poco se ha reflexionado sobre el hecho de que tanto los
servicios como el mismo hospital como un todo, son (o pueden ser)
considerados en sí mismos espacios terapeúticos, dependiendo de su
organización, su funcionalidad, su continencia a los problemas de salud.
Señalan los mismos autores (15) que persisten los obstáculos "para una
homologación definitiva entre fábrica y hospital", lo que puede expresar una
oportunidad no muy duradera para reconfigurar los servicios de salud bajo
moldes diferentes de las otras grandes unidades productivas de nuestro tiempo.
Existe una discusión antigua pero incompleta sobre quién debe conducir
los servicios de salud en general y los hospitales en particular, y cómo debe
hacerlo.
Ya se ha hecho tradición en América Latina que son los médicos los
profesionales que habitualmente detentan la conducción de los servicios de
salud; es menos frecuente que tal conducción sea encomendada a otros
profesionales de salud, y aún mas infrecuente que esté a cargo de profesionales
que no pertenecen al sector salud.
Los mecanismos de legitimación son diversos: en algunos casos se
consideran sistemas meritocráticos basados en los antecedentes generales y en
algunas formas de capacitación de postgrado que ha incluido contenidos de
Administración; en otros casos la legitimidad es política, la conducción la ejerce
una especie de interventor que se legitima por delegación de autoridad, que
viene de las instancias que conducen las macroorganizaciones, de las cuales el
servicio forma parte. En algunos casos se ensayan mecanismos de elección
interna de personas, o de ternas que son propuestas a las instancias superiores,
que luego aceptan la legitimidad que este mecanismo supone, y la legalizan con
un acto político- administrativo.
En todo caso, la tendencia en los países latinoamericanos parece estar
dirigida hacia un sistema de gobierno no colegiado, que "derrama" poder de
intervención hacia "abajo", en subdirectores, jefes de departamento, jefes de
servicio y otros, en un típico modelo weberiano.
La prevalencia en la cultura institucional de este referencial burocrático,
no permite explicitar que la "estructura informal de la organización no coincide
con la formal" y que hoy en día uno de los principales problemas de
administración hospitalaria en la Región de las Américas es que, en realidad,
hay muchos casos en que, en un sentido estricto, los directores no dirigen los
hospitales.
En otras palabras el problema dominante de estas organizaciones es el
de la gobernabilidad, a pesar de que no se puede culpar de esa ingobernabilidad
a "excesos de participación", ya que resulta claro que se trata de una extraña
combinación de ingobernabilidad con rasgos de autoritarismo.
Flippo (16) presenta un principio que sirve para explicar, al menos en
parte, las razones estructurales de esta ingobernabilidad. Señala que "mientras
mas sencillas son las decisiones que se toman en la lfnea de producción, mas
fácil es concentrar poder en la cabeza de la organización"; si leemos el principio
de Flippo al revés, podemos reflexionar sobre que probablemente no exista una
organización en la que se tomen decisiones tan complejas en la línea de
producción (al punto que muy pocas organizaciones tienen profesionales
universitarios -muchos de ellos con postgrados- en la linea de producción). Esto
explica porqué no se puede estructuralmente aplicar modelos fabriles ni
burocráticos a los servicios de salud, (al menos no se pueden aplicar sin generar
resistencia o conflicto, larvado o manifiesto).
Si añadimos a esto la convicción de que, tal como lo expresa Foucault,
existe una amplia circulación entre estos sistemas microsociales y la sociedad en
su conjunto, no solo en el sentido de como la sociedad determina, sino también
en el sentido de como las organizaciones instituyen un orden social, deberíamos
decir que ningún proceso de democratización de la sociedad estará completo si
no alcanza a las instituciones. Este concepto es especialmente relevante en
algunos de nuestros pafses que se encuentran en un doloroso tránsito, desde una
historia reciente de autoritarismos; aún así, el proceso de democratización de las
instituciones se encuentra más retrasado que el proceso de la sociedad como un
todo.
Los trabajos de la Administración Hospitalaria "científica" introducidos
por Fajardo Ortiz (17), Barquín y la versión traducida de Owen, al haberse
apoyado en el pensamiento de la escuela neoclásica con sus paradigmas sobre
la autoridad, la naturaleza del trabajo y las características del trabajador, no
ayudan mucho a resolver el dilema. Sin embargo, continúan siendo los
referentes de la formación en este campo, en muchas de las Escuelas y
postgrados de Salud Pública de la Región.
El problema de base parece ser cómo se estructuran mecanismos de
conducción en los que se acerquen estructura formal e informal, y cómo se
libera a ese profesional o trabajador de salud, sujeto a un modelo organizacional
que no le permite desarrollar sus potencialidades individuales ni grupales. Ese
trabajador que, como ya hemos mencionado, la administración estratégica
aplicada a organizaciones "talento intensivo" busca desamarrar, para poder
contar con su creatividad, su capacidad de innovación y su capacidad de

emprendimiento.
Esto nos lleva a plantear, anticipándonos a quienes perciben esta
propuesta como muy desestructuradora, que estamos discutiendo sobre
democratización de las instituciones, y en consecuencia no estamos propiciando
mecanismos que disminuyan la gobernabilidad, sino que la aumenten.
Otra dimensión central de la discusión sobre la situación actual de los
servicios de salud es la de haber generado una organización
hipercompartimentada que hace que las unidades no solo estén aisladas entre
ellas, sino, lo que es mas grave, se estructuren sobre un total desconocimiento
de lo que sucede fuera de la institución.
El personal de los servicios de salud, como si trabajara en la sala de
máquinas de un barco cuyo rumbo desconoce, se encuentra aislado de cualquier
reflexión o análisis sobre necesidades de salud de la población. Se supone que
este análisis estaría expropiado en "el puente de mando"; sin embargo,
lamentablemente en muchos servicios de salud tampoco existen mecanismos,
información ni capacidad de lectura de información epidemiológica, social,
demográfica o cultural.
Esto se verifica por el neto predominio de indicadores de producción
para medir la eficacia institucional, y la casi inexistencia de información o
indicadores de resultado. Al respecto, vale la pena señalar que como parte de
la revolución del pensamiento administrativo de los 70s se verificó la instalación
de un estilo de pensamiento de "afuera para adentro", que generó una
transferencia de poder de los gerentes de producción hacia los gerentes de
marketing; fenómeno que aún no se verifica en nuestros hospitales en los que
los directores siguen siendo gerentes de producción.
Educación permanente y calidad
La problemática de Recursos Humanos resulta habitualmente invisible

para la población en general e incluso para los usuarios de los servicios de
salud. Sin embargo, el usuario percibe (o sufre) claramente lo que podríamos
llamar la calidad de la atención, que cuando no es satisfactoria se transforma
en un importante problema social.
Donabedian (18) distingue dentro de ese intangible concepto de calidad
tres dimensiones: la técnica, la interpersonal, y la de "amenidades" o confort;
resulta evidente que en diferentes proporciones, todos ellos se vinculan con el
nivel de desarrollo y motivación del personal de salud.
Por ello resulta para nosotros evidente que siendo los servicios de salud
"servicios de personas para personas", el principal factor de calidad de la
atención está constituido por la disponibilidad, la actitud, el conocimiento y el

desempeño de los trabajadores de salud.
En este sentido, la Educación Permanente, en tanto herramienta para la
investigación y el (auto)análisis del trabajo, en tanto instrumento de
problematización, en tanto mecanismo para elaborar conflictos, en tanto
propuesta de búsqueda e incorporación crftica de nuevas tecnologías y de nuevos
procedimientos, es decir, de nuevas formas de hacer las cosas, puede
constituirse en una de las principales esttrategias para mejorar la calidad de los
servicios de salud.
Sea que se trate de servicios personales hospitalarios o desconcentrados,
simples o complejos, preventivos o recuperativos, sean programas o proyectos
de salud personales o ambientales, la calidad de estos servicios no será mayor
que la calidad de la gente que trabaja en ellos. (Si puede ser inferior, ya que
problemas organizacionales o tecnológicos pueden reducir el nivel de desempeño
por abajo de su capacidad potencial).
El reciente "estallido" del concepto de calidad total, vinculado
directamente con el éxito de la industriajaponesa y los desarrollos de Demming
(1), ha alcanzado el campo de los servicios de salud con alcances que bien vale
la pena explorar.
Dados sus antecedentes como estadístico, y el conocimiento de primera
mano de Demming sobre las experiencias desarrolladas por E. Mayo en las
plantas de Hawthorn, es posible pensar en su propuesta como una pragmática
combinación entre la aplicación de estándares de calidad, por técnicas muestrales
y los desarrollos de la escuela psicosocial.
Los campos de acción que la vinculan con Educación Permanente son
justamente aquellos que conforman el corazón de su propuesta. Nos referimos
al desarrollo de los llamados círculos de calidad, que establecen formas
concretas de participación de los trabajadores en la evaluación, análisis y
rediseño del proceso de trabajo en base a su experiencia y a una reflexión
sistemática sobre el mismo.
El cuestionamiento sobre los premios y estímulos a la productividad
individual, sobre las evaluaciones periódicas de personal, sobre la rígida división
y especialización del trabajo, el énfasis en el desarrollo de liderazgo, la
importancia colocada en el entrenamiento como inversión no sacrificable, su
insistencia en desterrar el temor como base de un clima organizacional
supuestamente productivo, el levantamiento sistemático de la sospecha sobre el
trabajador como el principal generador de defectos en el sistema productivo, y
su invitación a involucrar a todo el personal en las propuestas de cambio
muestran claramente que más de la mitad de la propuesta de calidad se basa en
el desarrollo de Recursos Humanos, pero sobre todo en la dignidad y el
protagonismo del trabajador.
Los cfrculos de calidad se constituyen con un grupo pequeño de

trabajadores (5 a 10), que se reúnen a analizar un problema y a diseñar nuevas
formas de organización del trabajo. Los grupos son flexibles y pueden disolverse
y volverse a constituir de otra forma, en función del problema que se enfrenta.
Rico (19) señala que en Japón funcionan más de un millón de círculos
de calidad, pero en el momento actual, se trata de un fenómeno que se extiende
rápidamente a Estados Unidos, Corea, Taiwan, Europa Occidental y América
Latina.
En una lógica similar a la de los grupos operativos o grupos centrados
en la tarea (12) la función de los cfrculos es enfrentar un problema que es el
constituyente del grupo, explorar sus causas, diseñar en forma consensuada
nuevos procedimientos, y experimentar en forma negociada con la gerencia, su
puesta en práctica.
De esta forma se puede lograr una participación activa en los procesos
de cambio, una multiplicación de la creatividad y la innovación y un clima
organizacional estimulante y distendido.
Los problemas pueden ser de diferente naturaleza, y se generan en un
sistemático cuestionamiento del proceso de trabajo, teniendo como punto de
partida la calidad del producto, concebida fundamentalmente desde la
perspectiva de las necesidades del usuario. En cierta manera la agenda se
conforma con problemas que se generan o se construyen desde una cultura
organizacional centrada en la calidad.
Resulta obvia la aplicabilidad de los desarrollos de la Educación
Permanente y de la Investigación Educativa a la actividad de los círculos de
calidad, a los que ofrecen un instrumental teórico-metodológico ampliamente
validado.
El enfoque de calidad total resulta funcional al éxito económico y al
desarrollo de los mercados, pero representa al mismo tiempo una concepción
valorativa al reivindicar el respeto por el usuario. Esta noción es aún mucho
más importante si la consideramos en los servicios de salud, en los que el
usuario juega su vida o su integridad física y/o mental a una calidad que en
muchos casos intuye, pero que está lejos de poder evaluar.
En este caso, y como enésima ratificación, vuelve a instalarse la
problemática de Recursos Humanos como el eje del desarrollo de los procesos
productivos, y del mismo cambio de esos procesos, al punto que en la
organización de un reciente congreso de Auditoría Médica se llegó a proponer
llevarlo a cabo bajo el lema: "calidad es Recursos Humanos".
Educación permanente y control del proceso de trabajo
La dimensión de control del proceso de trabajo se convierte en un

problema básico de la Educación Permanente, y como ya hemos visto, tiene
todo que ver con el pensamiento administrativo prevalente y con las
concepciones de poder en las que se sustenta.
El pensamiento neoclásico, que considero hegemónico en la actual
estructura de los servicios, se basa fundamentalmente en la fragmentación del
trabajo, la normatización ajustada de cada uno de los procesos, y la
reconstrucción de los procesos globales solo como ejercicio posible para la alta
gerencia.
Este modelo fabril, acrfticamente trasladado a los servicios de salud,
puede llevar a extremos de desatino verificables en procesos globalmente
irracionales, a su vez constituidos por un conjunto de procedimientos
individuales de calidad aceptable. Esto se verifica en fenómenos tan frecuentes
como la exagerada prolongación de días de estadía por desarticulación de los
servicios de diagnóstico y tratamiento, la comprobación de que un paciente es
más rápidamente y mejor atendido cuando oculta que fué derivado por otro
Centro de salud, o de ambulancias que dejan a parturientas en la puerta de un
hospital, con indicaciones de no decir que vienen de otro hospital, para evitar
el rechazo, como ejemplos.
En consecuencia, la baja calidad de la atención global no es siquiera
percibida por el personal de salud, cada uno encerrado en su servicio, a veces
hasta optimizando sus propios procedimientos y resultados sin una comprensión
del todo funcionando. (Esto ocurre ocasionalmente, por ejemplo cuando un
empleado de un hospital necesita hospitalizarse y tiene entonces la oportunidad
de analizar el proceso desde "el otro lado del mostrador").
Esta fragmentación ha dado origen a múltiples estudios sobre alienación
del trabajador, pero peor aún es que su funcionalidad solo puede comprenderse
por la incorporación acrftica de la lógica de línea de producción, generada por
la Ingeniería Industrial para tareas "mano de obra intensiva", como mecanismo
para el aumento de la productividad.
Los servicios de salud hacen recorrer al paciente (como si se tratara de
la materia prima a procesar) por distintas fases de un proceso de montaje. Esto
sin un responsable visible del proceso como un todo, y con el agregado de que
aquí el productivismo carece casi por completo de significado si acaso no se
resuelve el problema del paciente; parafraseando a Matus, "medir la efectividad
de un hospital por el número de consultas y egresos que produce, es como
medir la efectividad de un ejército por el número de balas que tira" (20).
Un proceso de Educación Permanente solo puede sustentarse sobre la
base de un trabajador que es sujeto de su proceso de trabajo, aún a sabiendas
que esto contradice la cultura dominante en los servicios de salud. Por ello, la
Educación Permanente por un lado demanda organizaciones mas democráticas,
pero por otro lado, si es coherente ideológicamente, también desencadena un
proceso de democratización institucional.
La fantástica liberación de energías y movilización que genera este
pasaje de objeto a sujeto, puede ser vivido al mismo tiempo como una amenaza
por quienes prefieren una ineficacia ordenada, por quienes temen los procesos
de participación, y también, por quienes se benefician con que las instituciones
se mantengan como están.
Claro que la reflexión sobre este pasaje nos lleva a interrogarnos sobre
las dificultades que puede tener un trabajador para ser sujeto de su proceso de
trabajo, si tampoco como estudiante ha sido sujeto de su proceso de aprendizaje.
Por otra parte este trabajador, víctima de un proceso de expropiación de
su protagonismo institucional, es al mismo tiempo un victimario al ser él mismo
el expropiador del protagonismo de la población sobre su proceso de salud-
enfermedad.
Por ello hemos reinterrogado frecuentemente cuales son los límites de
la participación popular en salud, cuando intersecta con servicios de salud en los
que la participación de los mismos trabajadores está vedada.
En la búsqueda de una forma de expresar de forma didáctica la
potenciación de estos procesos, hemos especulado sobre las posibilidades de
imaginar condiciones que permitan generar una recuperación del caracter de
sujetos de los estudiantes de las carreras de salud en los procesos de enseñanza-
aprendizaje, del personal y los profesionales de salud en el proceso de trabajo,
y de la misma población en el proceso de salud enfermedad.
GRAFICA 2 (21)
PASAJES DE OBJETO A SUJETO

O RECUPERACION DEL PROTAGONISMO
DEL ESTUDIANTE DE SALUD --> EN EL PROCESO DE

APRENDIZAJE
DEL PERSONAL DE SALUD --> EN EL PROCESO DE TRABAJO
DE LA POBLACION --> EN EL PROCESO SALUD-
ENFERMEDAD
La educación permanente en grandes sistemas
La gestión de la Educación Permanente adquiere mayor visibilidad en

ámbitos organizacionales complejos y de grandes dimensiones.
Resulta un desafío particular analizar la problemática y encontrar las
estrategias adecuadas a la gestión de las grandes organizaciones de Salud. Nos
estamos refiriendo a aquellos Ministerios de Salud, instituciones de la Seguridad
Social y otras, con gran infraestructura propia, red de hospitales, centros de
salud y programas de salud.
La gestión de estos grandes aparatos pueden enfrentar, dada su
gran complejidad, problemas especiales de Educación Permanente, como estos:
- la reconversión laboral de trabajadores efectivos que han estado ligados

a programas o proyectos que se desactivan;
- la apertura, cierre o traslado de un hospital o de una unidad completa;
- el cambio o profesionalización de las estructuras gerenciales;
- la incorporación de nuevos servicios, de especialidades, o de nuevas
profesiones;
- el cambio en los modelos de organización hospitalaria, desde una por
especialidades hasta otra centrada en la atención progresiva del paciente,
o desde un hospital de internación a un hospital de día, como ejemplos;
- la absorción de clientelas nuevas: migrantes recientes, refugiados,
convenios con cajas o seguros, entre otras;
- la absorción de nuevas actividades docentes de pre o postgrado, por
convenios de integración docente asistencial;
- el apoyo a la aplicación de carreras sanitarias y/o
funcionarias que regulan deberes y derechos laborales, y
- la aparición de Convenios de Educación Permanente con
participación de la Universidad.
Es probablemente en casos como estos en los que puede validarse más

extensamente la utilidad de aplicar enfoques estratégicos, ya que es fácil
identificar la fragmentación de visiones y de actores sociales reales y potenciales
involucrados.
Una propuesta: Gestión estratégica de la educación permanente en Salud
Concebimos a la Educación Permanente como una acción técnico-

política de alta eficacia, pero cuyo éxito depende de la existencia de una política
institucional mas amplia que la incluya. En otras palabras, si concebimos a la
Educación Permanente como una herramienta, esta debe estar inserta en

una propuesta de cambio que una fuerza social concreta lleva adelante, con
un adecuado cálculo de sus posibilidades y del campo de fuerzas en la cual
esta intervención se inserta.
La dimensión educativa adquiere asf un valor táctico, ya que es evidente
que la mejor estrategia quedará invalidada si no existe capacidad táctica de
llevarla a cabo, e incluso es necesario pensar esto simultaneamente, ya que las
propuestas educacionales no tienen validez universal, y es necesario una
adecuada consistencia entre proyecto institucional y propuesta educativa que
incluya las dimensiones ideológicas, técnicas y metodológicas.
Uno de los errores observados es el de aquellas grandes instituciones de
salud que incorporan pedagogos, psicopedagogos, o licenciados en Ciencias de
la Educación, solicitándoles casi sin información el diseño de "un programa de
Educación Permanente", sin considerar que son las mismas unidades técnico-
políticas las que deben realizar tal tarea. Es cooperando con estas que el apoyo
y el asesoramiento de los profesionales en educación se optimiza.
El desarrollo de un proceso de Educación Permanente requiere clara
conciencia de que no se trata de una actividad marginal, ni de un adorno, ni de
un mecanismo de descanso o refresco del personal; se trata, bien utilizada, de
una de las herramientas mas eficaces de cambio estructural, capaz de inscribirse
nada menos que en la cultura institucional.
En este sentido, la tarea suele requerir un amplio análisis de las
necesidades de cambio institucional a partir de sus principales inadecuaciones
(la problemática). Es necesario identificar en un plano mas estructural las
fuerzas sociales que concurren o intervienen sobre la situación analizada, sus
recursos, su poder relativo, su posición tanto en la situación como frente a
nuestra propuesta de cambio, su sistema de valores, y su posibilidad de alianza
con otras fuerzas, en función del nivel de amenaza que la propuesta suponga.
Al definir el programa direccional y los proyectos a través de los cuales
se alcanzará la visión, se incluirán las intervenciones educativas necesarias. Pero
es importante señalar aquí que solo excepcionalmente se alcanzará el éxito de
un proceso de Educación Permanente si este no va acompañado de otras
intervenciones que refuercen lo que aquel pueda alcanzar.
Como ejemplos:
... un modelo de estudio/trabajo puede requerir cambios en los

reglamentos de personal o en las condiciones de trabajo...;
... una capacitación puede requerir simultáneamente un cambio
en el sistema de suministros...;
... una capacitación gerencial para la descentralización tiene que

ser razonablemente contemporánea con las medidas legales y
técnicas que efectivicen ese cambio en la estructura de poder.
Si estas acciones no se realizan simultáneamente, no solo invalidan lo

obtenido a través de la acción educativa, sino que crean un clima de descrédito
que se extenderá a posteriores iniciativas. Hay un amplio listado de "iatrogenias
educacionales" que forma parte de la historia de todo administrador de servicios
de salud (el caso del personal que se forma para manejar un instrumental que
nunca llega, por ejemplo).
Este proyecto a su vez se sustenta en el levantamiento de un "mapa" de
relaciones de poder intra y extrainstitucional, que permita confrontar la
estructura formal con la informal e identificar los actores sociales relevantes que
deben ser tenidos en cuenta.
Estos actores pueden ser internos a la organización, pero también
pueden ser externos, refiriéndonos a aquellos que controlan variantes de peso
para la marcha de la institución (entre otros lo referente a legislación,
tecnología, financiamiento, formación de Recursos Humanos, legitimidad).
El desarrollo de una propuesta de Gestión Estratégica de la Educación
Permanente (GEEPS), admite una aplicación directa de la metodología de
Planificación Estratégica tal como la hemos desarrollado en publicación anterior
del autor de este Capitulo (14), que trata sobre esta concepción teórico-
metodológica, y a la que nos permitimos remitir al lector interesado. No se
trata de una mera "aplicación", sino de una verdadera interacción, ya que es
posible identificar una fluida circulación de nociones, conceptos y metodologías
entre ambas propuestas. Por ello, parece de suma utilidad realizar algunos
alcances y precisiones sobre las características posibles de esta adecuación
expresada en sus diferentes momentos.
En la aplicación de la estructura de los seis momentos en que hemos
sistematizado el proceso de planificación estratégica, resulta necesario establecer
el objeto de transformación y los niveles de globalidad y especificidad.
En este sentido, parece adecuado proponer el proceso de trabajo como
el objeto de transformación, definir el nivel de mayor globalidad como cambio
organizacional y el de mayor especificidad como Educación Permanente.
O sea que, en esta línea de pensamiento, conceptualizamos a la
Educación Permanente como una herramienta privilegiada de cambio
organizacional que impacta sobre el proceso de trabajo.
Siendo así, es posible enriquecer el análisis de situación con las
herramientas del análisis organizacional; la investigación de problemas con las
técnicas de investigación educativa y de investigación de Servicios de Salud (ver
en esta misma obra el Capítulo VIII autorado por Chorny); la identificación de
90 Educacia n permanente de personalde salud
la visión con técnicas de desarrollo institucional; el diseño de proyectos con el

instrumental teórico-metodológico de la Educación Permanente (ver en este libro
el Capítulo IV preparado por Davini); la construcción de viabilidad, cambiando
la Educación Permanente con otras estrategias de cambio organizacional, y el
programa operativo mediante el desarrollo de un proceso de gestión de la
Educación Permanente, en la lógica de calidad/equidad.
GRAFICA 3
MOMENTOS DE PLANIFICACION ESTRATEGICA APLICADA

A LA EDUCACION PERMANENTE EN SALUD
Mayor Globalidad: las instituciones
ANALISIS DE IDENTIFICACION CONSTRUCCION DE

SITUACION: DE VISION: VIABILIDAD:
ANALISIS DESARROLLO OTRAS ESTRATEGIAS DE

ORGANIZACIONAL INSTITUCIONAL CAMBIO INSTITUCIONAL
.111- i
Mayor Especificidad: Los problemas del proceso de trabajo
INVESTIGACION DISEÑO DE PROGRAMA

DE PROBLEMAS: PROYECTOS: OPERATIVO:
INVESTIGACION PROGRAMAS Y GESTION DE LA

EDUCACIONAL, PROYECTOS DE EPS EPS PARA
INVESTIGACION CAMBIO
DE SERVICIOS DE INSTITUCIONAL
SALUD
Objeto de Transformación
Proceso de trabajo orientado a obtener calidad

en los servicios y equidad en la situación de
salud y en el acceso a los servicios.
Análisis de situación
El análisis de situación en procesos de Educación Permanente se

beneficia con los aportes del análisis organizacional. En las instituciones
podemos identificar al menos dos dimensiones, una más estructural que Serra
y Hermida denominan técnico-administrativa, o dimensión hard, y otra más
funcional que denominan de Cultura Organizacional, o dimensión soft. La
dimensión hard nos obliga a relevar la estructura organizacional, la división
vertical y horizontal del trabajo y las redes de información y de poder-saber que
se establecen.
El análisis de la estructura formal e informal de la organización, y la
diferencia entre ambas puede ofrecer mucha información. Los manuales de
procedimientos, la descripción de puestos y en general la normatividad del
trabajo nos ofrece un testimonio indirecto de los grados de libertad de las
diferentes categorías profesionales.
La dimensión soft nos orienta a relevar la cultura organizacional, la
comprensión y consideración de las formas relacionales y la mutua
representación interna que se establece entre los diferentes grupos o
agrupamientos que pueden conformarse según diferentes criterios de recorte de
los mismos.
Conceptos como pertenencia, pertinencia, responsabilidad, vinculo,
objetivos comunes, pueden servir para orientar los instrumentos de semiología
institucional en esta dimensión.
El campo o el locus (Bordieu; ver además en esta obra el Capítulo II de
Brito, Ribeiro y Roschke), queda predeterminado por el sujeto que analiza en
función de su percepción, sus intereses, y el alcance de sus decisiones.
La complejidad del análisis debe de todas maneras responder a las
mismas dificultades y complejidades que orientan el análisis situacional en otros
espacios, toda vez que hemos definido a las instituciones como espacios
microsociales.
Nos referimos a las dos grandes complejidades del análisis situacional
que enunciamos asf:
1. El sujeto que analiza está incluido en el objeto analizado. Este

principio recuerda la necesidad de reconocer el carácter subjetivo de
todo análisis social, y las formas como podemos trabajar con esta
complejidad (relevamiento del código operacional de cada actor
considerando sus dimensiones de posición, recursos de poder, ideología,
experiencia e intencionalidad, análisis o reconstrucción intersubjetivo,
análisis objetivo, o de variables válidas para todos los actores).
2. El fenómeno oculta su esencia (en ocasiones intencionalmente) (22).

Esta segunda complejidad nos indica que existen problemáticas cuyos
elementos explicativos no se manifiestan, y no pueden ser detectados a
menos que se desarrolle una metodología adecuada para develarlos.
Este fenómeno, que es la base de la necesidad de toda investigación se
complejiza adicionalmente en los espacios sociales cuando el
ocultamiento puede ser intencional como parte de las estrategias de
poder que uno o más actores sociales desarrollan (en la dinámica
transparencia-opacidad). Nuevamente, para ello es necesario desarrollar
herramientas que enriquecen el análisis situacional; sin embargo es
necesario considerar que en algunas ocasiones lo esencial se revela
como consecuencia de la investigación, pero en otras, como
consecuencia de la intervención. Esto hace que esa intervención también
pueda ser considerada una herramienta de producción de conocimiento.
El análisis histórico es particularmente útil para revertir esta
complejidad porque contribuye a responder interrogantes como estas:
¿Cómo es que la realidad llega hasta aquf? ¿en base a qué correlaciones
de fuerza? ¿en base a qué coyunturas favorables o desfavorables?
En el análisis de situación es importante identificar el sujeto que analiza,

el que, como hemos visto, aún siendo un agente externo queda rápidamente
incluido en la situación, generalmente ubicado cerca de la unidad organizacional
que lo contrató; de esta forma, (siguiendo a Schlemenson), agente externo y
sistema cliente forman una unidad analítica cuya decodificación es
imprescindible para la acción.
La psicología social acerca una mirada particular al aportar su
desarrollo, sobre la dinámica de los grupos. Esta mirada siendo necesaria no
es suficiente, ya que las instituciones complejas son más que un conjunto de
grupos conectados (Schwarstein) al existir relaciones jerárquicas y competencia
entre ellos.
El aprendizaje en grupo, a su vez, es una dimensión básica de la EPS:
se trabaja con las dificultades y resistencias de los grupos que se enfrentan a
situaciones de aprendizaje, lo que no es sencillo; pero al mismo tiempo debe
considerarse el impacto que puede tener la traslación de representaciones de un
grupo que decide cambios y busca nuevas formas de organización del trabajo.
En otras palabras, la EPS, que trabaja con grupos laborales, puede generar una
quiebra en forma de una vinculación paralizante que, mas tarde o más temprano
generará crisis, instalando una dinámica de grupo en aprendizaje.
El conflicto ocupa un lugar central en nuestro análisis; forma parte de
la "historia natural" de los grupos e instituciones, pero es una dimensión
habitualmente mal comprendida y peor utilizada en el cambio institucional. El
conflicto emerge del desacuerdo en relación con el sentido en que se mueve (o

no se mueve) el grupo; incluso puede emerger por una razón mas banal o más
estructural, pero habitualmente expresa el descontento de una o más personas
en relación con las características no escritas del proyecto de cambio grupal o
institucional; este puede ser percibido como beneficiando a una parte del grupo,
en perjuicio de otra. No existe tal cosa como "la resistencia al cambio", como
no sea que en la realidad o en el imaginario de un grupo se percibe el cambio
(o no cambio) propuesto, como una verdadera amenaza para la posición
institucional que una persona o un conjunto de personas detenta. Desde que el
conflicto puede mantenerse en forma larvada y el equilibrio de un grupo o
servicio puede ser muy inestable, la EPS puede "producir" una intensa
reacción negativa, incluyendo la posibilidad de transformar un conflicto larvado
en uno manifiesto.
Si mantenemos la consistencia de nuestra propuesta y aún considerando
el costo emocional que esta situación supone, podemos considerar que al
emerger el conflicto estamos mejor que antes, ya que resulta más fácil lidiar con
un conflicto manifiesto que con un larvado.
Algunos autores entienden incluso que en una realidad heterogénea y
compleja, el conflicto puede ofrecer una pista relevante (un verdadero punto de
apoyo), para soportar una propuesta de cambio institucional.
Puede llamar la atención del lector el hecho de que en este capítulo se
vincule una intervención educativa con conflicto. Pero vale la pena recordar
que, a pesar del carácter de valor simbólico que adquiere el conocimiento, el
detentar (o no) ese saber, puede transformarse en recurso de poder que, por
grande o pequeño que sea, pueda alcanzar para desequilibrar una situación.
Un concepto sumamente interesante para ser trabajado en instituciones
es el de equipo. Existen algunas diferencias entre grupo y equipo, aunque una
amplia posibilidad de circulación de nociones, esquemas y tecnologías entre
ellos.
8 Grupo se refiere más a un conjunto de personas que

explicitan un objetivo común, que parte de una cierta
simetría en términos de poder, funcionalidad y jerarquía
de cada miembro dentro de él. Los grupos pueden ser
de diferente tipo, pero los más pertinentes al tema que
tratamos, por su articulación con el trabajo, son los
grupos centrados en la tarea; grupos que comparten un
objetivo común, y que a pesar de organizarse alrededor
de diferentes tareas, reconocen una tarea común, capaz
de estabilizar a los diferentes grupos, que es el
aprendizaje. (P. Riviere).
* La idea de equipo refiere más a la especialización de

tareas, más frecuente en los ámbitos institucionales, en
los que cada uno aporta al conjunto desde su
especificidad. Las imágenes de equipos deportivos u
orquestas, son con frecuencia analogías utilizadas para
explicar este concepto, y para motivar equipos de
trabajo valorando los aportes individuales a un resultado
de conjunto.
Investigación de problemas
La investigación de problemas es un momento que alcanza una

dimensión diferente cuando el acercamiento a los problemas organizacionales
se hace desde la perspectiva de la detección de necesidades educacionales.
No se trata de transformar todos los problemas en problemas educacionales, sino
de indagar los vacíos de conocimiento o las estructuras actitudinales que forman
parte de la estructura explicativa de esos mismos problemas.
La investigación educacional aplicada al análisis del trabajo es una
herramienta que permite iluminar desde una posición teórico-metodológica
precisa las necesidades educativas que pueden ser más eficaces para la
transformación del proceso de trabajo, del modelo prestador, y de la misma
situación de salud.
Los problemas emergen desde el mismo análisis del proceso de trabajo,
sistemáticamente reinterrogado a través de los emergentes (conflictos,
inadecuaciones) y de una actitud proactiva tendiente a buscar nuevas formas de
trabajo más eficaces, más gratificantes y más participativas. La investigación de
problemas de planificación no alcanza una profundidad mayor que la necesaria
para sustentar una intervención eficaz.
La necesidad básica para la intervención está centrada en la red
explicativa de los problemas siempre que alcancemos aquella dimensión que
permita pasar del conocimiento a la comprensión; ya Heráclito señalaba que
"conocer mucho no ayuda por eso a comprender", orientándonos hacia la
búsqueda de un entramado de articulaciones lógicas y de teorfas como medio
para la comprensión antes que a una interminable exploración de causas que
muchas veces no alcanzan a iluminar el objeto en estudio.
Los problemas a identificar, delimitar, describir y explicar, pueden ser
de diferente naturaleza: vacíos de conocimiento, técnicas inadecuadas, agresivas
o costosas, vacíos de información y/o comunicación, quejas (en referencia a las
quejas, la define como una insatisfacción de un sujeto con una respuesta
esteriotipada), resistencia a errores sistematizados, vacíos de comprensión,
sobretecnificación, deshumanización del trato o de la atención, rechazo o
barreras de accesibilidad especialmente la de naturaleza cultural, conflicto de

modelos prestadores, conflicto de profesiones o categorías profesionales por
controlar un determinado proceso de trabajo, procedimiento o tecnología,
conflicto de formas de contratación y/o de formas de remuneración,
desactualización de grupos profesionales y/o de normas de atención y/o la
ausencia de estos.
Para calificar a un problema como directa o indirectamente educativo,
basta que una dimensión de educacion permanente emerja en su formulación, en
su descripción o en algunas de sus explicaciones.
También aqui se adopta la toxonomia de problemas que hemos adoptado
en planificación al identificar problemas intermedios (mayoritarios en la EPS),
pero también algunos terminales (rechazo, barreras culturales, bloqueos a la
participación popular en salud, etc). Un lógico énfasis detectaremos en
problemas actuales, aunque tambien podemos identificar algunos problemas
potenciales, que nos permitan anticiparnos a su ocurrencia al respecto Benis y
Namus (23), identifican en las instituciones dos diferentes tipos de aprendizaje;
un aprendizaje de mantenimiento tendiente a sostener o mejorar el desempeño
sobre sus actuales bases y un aprendizaje innovador tendiente a generar nuevos
productos y nuevos procesos productivos.
Respecto a los indicadores a descriptores de problemas, resulta necesario
mejorar nuestra capacidad de identificación de los mismos, a fin de facilitar los
necesarios procesos de evaluación (Véase el Capítulo VII, de Roschke y Collado
en esta misma obra).
En referencia a la cartografía de planos y espacios que utilizamos en
nuestra matrfz de descripción y explicación de problemas, algunos grupos
encuentran complejo su uso; nuestra idea es que la complejidad la aporta el
problema y que dado que la gradación de planos -espacios desde lo funcional-
singular hasta la geno-estructural general puede comprenderse como planos-
espacio de diferente densidad en términos de relaciones de poder, sirven para
identificar grados de vulnerabilidad de las explicaciones que según el plano
espacio a que se ubiquen, o en otras palabras los grados de facilidad -dificultad
para removerlas.
Identificación de la visión
El momento de identificación de la visión en un proceso de cambio

institucional que privilegia la EPS como proyecto y como estrategia, requiere
explicitar la situación objetivo de carácter simultáneamente deseable y posible
que sea capáz de orientar los esfuerzos colectivos.
Esta concepción supone que no s61o es posible imaginar un trabajo

técnico de definición de una situación objetivo sino que también es necesario
explorar los deseos implícitos y explícitos de quienes conforman la institución
que de alguna forma deben ser "atrapados" por la visión.
La posibilidad de articular valores como equidad, eficiencia social y de
desarrollar un "pensamiento de adentro para afuera" permite orientar los
cambios institucionales y es la demandada por los enfoques socio
antropológicos, políticos y administrativos gerenciales.
En esta perspectiva la opinión externa como la de los usuarios, de los
pacientes, de la comunidad, de las instituciones que entran en red de referencia
y contra referencia adquieren un altísimo valor político y la institución no debe
escatimar esfuerzos en obtener esa información. Entendemos aquí como opinión
no solo la que se emite sobre el funcionamiento actual de los servicios sino las
expectativas sobre qué estándares de calidad, que tipo de servicios resultarían
satisfactorios.
Se percibe entonces que la visión está ubicada en el espacio del
desarrollo institucional; instituciones que percibimos esencialmente como
servicios de salud, pero que por extensión podrían ser también universidades,
colegios profesionales, sindicatos, por ejemplo.
La cantidad y diversidad de variantes (variables que el actor que
planifica con controla) internas y externas que enfrente este proceso de
planificación reclama la incorporación de herramientas de previsión como las
técnicas de escenarios.
Cambios de autoridades y/o de políticas, cambios significativos en el
financiamiento originado en rentas generales, o en otras fuentes. Cambios en
el panorama epidemiológico, huelgas externas o internas, cierre transitorio o
definitivo de otros servicios en las mismas áreas geográficas, infecciones
hospitalarias, obsolescencia o innovación tecnológica, representan un puñado de
ejemplos de variantes que pueden ser enfrentadas y cuya capacidad de respuesta
debe necesariamente integrar el proceso de planificación.
Si recuperamos la gráfica 1, podemos identificar espacios de
intervención y los valores que pueden iluminar la construcción de una visión
que los integre.
GRAFICA 4
ESPACIO VALORES ORGANIZADORES
RESULTADO SITUACION DE SALUD EQUIDAD EXPRESADO COMO EQUIDAD EN

TERMINAL LOS RIESGOS Y EQUIDAD EN LA
ACCESIBILIDAD, PARTICIPACION SOCIAL
EN TERMINOS DE AUTOGESTION,
COGESTION.
PRODUCTO PRODUCCION DE SERVICIOS CALIDAD, COBERTURA Y EFICIENCIA

DE SALUD SOCIAL. PENSAMIENTO DE AFUERA HACIA
ADENTRO
OBJETO DE PROCESO DE TRABAJO PARTICIPACION DE LOS TRABAJADORES,

TRANSFORMACION TECNOLOGIAS APROPIADAS, CULTURA
ORGANIZACIONAL INNOVADORA Y
DEMOCRATICA
INSTRUMENTAL EDUCACION PERMANENTE PROBLEMATIZADORA - EN, POR Y PARA EL

TEORICO- TRABAJO - CENTRADO EN EQUIPOS MAS
METODOLOGICO DE QUE EN PERSONAS.
TRANSFORMACION
Completamos el comentario sobre este momento recordando que si

hemos explorado en el análisis de situación un plano más profundo de la
realidad a transformar expresada como un plano de Actores Sociales y si este
plano tiene la capacidad de determinar la variedad de lo posible de nuestro
objeto de transformación. Las modificaciones necesarias en la correlación de
fuerzas entre los actores sociales relevantes de la situación deben ser incluidas
en la visión a efectos de mantener el carácter estratégico del ejercicio.
Diseño de programas y proyectos
Caracterizamos la diferencia entre programas y proyectos en función de

criterios no siempre coincidentes con la bibliografía especializada. El criterio
que hemos utilizado aquí es el que asigna a los proyectos la función de atacar
una o más explicaciones estructurales del problema a enfrentar con la idea de
resolverlo o modificarlo en forma definitiva por tanto la lógica de un proyecto
es la de intervenir y salir, es la de ser transitorio, la de agotarse por el mismo
logro de su objetivo.
Un programa en cambio está destinado a atacar o neutralizar
explicaciones funcionales que por su misma naturaleza no se agotan sino que
emergen sistematica, periódica o impredeciblemente. En consecuencia, un
programa está siempre disponible y forma parte del equipamiento de una
institución.
La diferencia señalada es relevante para la educación permanente dado

que su carácter de "permanente" evoca mas la lógica de programa que la lógica
de proyecto.
Sin embargo, creemos que la EPS se adecua tanto a la lógica de
programas como a la lógica de proyectos, por ejemplo cuando se busca una
intervención que logre impactar sobre la cultura institucional, o brindar soporte
a una reforma del modelo prestador operará como proyecto. Cuando se trata
de una forma sistemática de adecuación para nuevos trabajadores o el desarrollo
de círculos de calidad operará como programa. En ambos casos es posible
profundizar en el desarrollo de este momento revisando en este mismo texto el
Capítulo V, de Davini y Roschke.
Concluimos este momento teniendo en cuenta la necesidad de evaluar
lo que denominamos la potencia direccional, es decir, la contribución que los
programas o proyectos de EPS pueden hacer, el logro de la visión.
El momento de construcción de viabilidad
Los programas o proyectos de EPS operan frecuentemente como

programas o proyectos sustantivos de un proceso de transformación
institucional; en otros casos pueden anteceder su necesidad y en otros ser
identificados como un mecanismo privilegiado de mantenimiento de los cambios
alcanzados.
En cualquier caso, se verifica que en procesos de mantenimiento o en
procesos de transformación la EPS no es una forma de intervención que pueda
concebirse aislada de otras intervenciones y desarticularse de la historia y el
desarrollo institucional.
En este momento necesitamos identificar la viabilidad, tanto de los
programas y proyectos de EPS, como de la misma visión. Durante el mismo,
buscamos articular la EPS con otros programas y proyectos de desarrollo
institucional y verificar la necesidad de generar operaciones o proyectos de
soporte para construir viabilidad.
Por ejemplo, un proyecto de EPS puede prever reuniones periódicas de
todo el personal de un Centro de Salud, pero este puede no contar con un
espacio físico para ello. Un proceso de fortalecimiento del servicio de
laboratorio de un hospital con una lógica de desarrollo de trabajo en equipo que
busca una reducción sustancial de los tiempos de espera no logra juntar a los
técnicos y profesionales que trabajan en diferentes horarios.
Estos "recursos críticos" de un programa/proyecto de EPS lejos de
paralizarnos nos orientan a la búsqueda de estrategias (movimientos tendientes
a poner el objetivo al alcance) que le construyan viabilidad. Estas estrategias
pueden ser sencillas como operaciones o complejas como proyectos incluso en

algunos casos mas compleja que el proyecto que buscan movilizar.
En la viabilidad de una visión de desarrollo institucional podemos
imaginar entonces una red de programas/proyectos y operaciones sustantivas
y de soporte dentro del cual la OPS se inclye no solo como programas/proyectos
sustantivos o de soporte sino también como una concepción teórica metodológica
que puede contribuir a la formulación de los otros programas y proyectos.
En el nivel más complejo de las estrategias referente a la lógica de
oponentes y aliados, es necesario reforzar la idea que la EPS puede tener un
carácter controversial por el carácter de "violencia simbólica" que Bordieu le
asigna a la educación en general porque fuerza cambios en las representaciones
internas de los sujetos involucrados, pero además en los espacios institucionales
genera transferencias de saber-poder dentro de las estructuras formales e
informales de las organizaciones.
En consecuencia, las estrategias deben prever tanto momentos de
cooperación y motivación como momentos de confrontación y conflicto que
acompañan todo proceso educativo que no se quede en la superficie de las cosas.
Programa direccional
En el programa direccional o momento táctico operativo ponemos en

juego nuestra capacidad de llevar adelante programas/proyectos de EPS
articulado con otros programas/proyectos en una red o trayectoria estratégica
predefinida. La gestión de la EPS no solo requiere una adecuada formulación
estratégica sino la capacidad táctica de ejecutarla. Sirve de poco incluir técnicas
educacionales o grupales innovativos si no contamos con la gente que domine
esas técnicas, técnicas que en manos no experimentadas en ocasiones tienen un
efecto inverso al que quieren lograr.
Los programas/proyectos de EPS requieren de la precisión y flexibilidad
que supone el dominio de las técnicas que se van a utilizar que como puede
verse en la bibliografía sobre el tema y en este mismo texto es extensa y al
provenir de diferentes orígenes no siempre cohesionada. Al dominio de las
técnicas antecede un factor que puede hasta disimular algunas incongruencias
metodológicas que es la coherencia ideológica de las técnicas, instrumentos y
contenidos de la EPS y de estos con los otros programas o proyectos de
desarrollo institucional.
La gestión de estos procesos a tiempo real puede beneficiarse si se
conforman equipos de conducción de los mismos donde se combinen
representantes o delegados de, por lo menos, las autoridades de la institución,
los trabajadores del área o espacio de transformación, expertos en el área o
espacio de transformación, expertos en las técnicas educacionales seleccionadas,

un responsable de logística e infraestructura (según complejidad del proyecto),
y la Cooperación externa, cuando corresponda.
Hemos intentado, en síntesis, mostrar formas de articulación

teórico-metodológica con la propuesta de planificación
estratégica, con vistas a hacer aportes concretos en la
construcción de lo que hemos denominado Gestión
Estratégica de la Educación Permanente en Salud (GEEPS).
Esta es una construcción inconclusa, y se coloca en el texto del
capítulo apenas estímulo para impulsar los verdaderos
desarrollos metodologicos, que están siempre situados, espacial
y temporalmente, en instituciones concretas.
La universidad y la educación permanente
En principio pareciera que la Educación Permanente fuera una actividad

exclusiva de las instituciones empleadoras. Sin embargo existen diversos
argumentos para imaginar que esto no necesariamente tiene que ser así.
Por un lado las grandes estructuras estatales con servicios propios
(Ministerios de Salud, Seguridad Social, Fuerzas Armadas), pueden tener una
dotación de personal tan amplia y diversificada que el montaje de un sistema de
Educación Permanente con una cobertura razonable para lograr impacto puede
suponer una tarea tan compleja como el diseño de una universidad (imaginemos
en la región ejemplos de instituciones con más de 10.000 agentes desde
superespecialistas hasta empleados de maestranza). Aunque una tarea de estas
llama de inmediato a la descentralización como ya hemos visto, la tarea se
realiza con mejor calidad si se comparte con instituciones que manejan
conocimiento y tecnología para asumir tareas de esta dimensión como es el caso
de la Universidad. A esto debe agregarse la necesidad de apoyar el
desenvolvimiento de la EPS en técnicas de Investigación Educacional que
pueden desarrollarse como proyectos multiinstitucionales.
Por otro lado ya existen puentes entre la universidad y los servicios de
salud a través de los convenios de integración docente asistencial (IDA) que
generalmente genera actividades que son vividas desde los servicios de salud
como una carga verificandose frecuentemente graves problemas en lo que
denominamos los microcontratos (esto quiere decir que mientras los
macrocontratos explícitos entre autoridades institucionales funcionan
razonablemente bien los microcontratos implícitos a nivel de profesionales de
los servicios y docentes puede no funcionar ya sea por diferencias salariales, por
no reconocimiento académico de los docentes de servicio, o por recíproca
desconfianza entre ambos grupos. Tal vez una cosa distinta podría ocurrir si la
universidad se involucrara en procesos de educación permanente en los servicios
lo que de paso le permitirla capacitar a sus docentes de servicios.
Otro elemento básico surge al considerar que en realidad la mayoría de
las Universidades no tienen experiencia ni formación específica en Educación
Permanente lo que es una dificultad en primera instancia porque la Universidad
también tiene necesidad de mantener e incrementar la formación de sus propios
cuadros, en segundo lugar esa actualización puede ser de naturaleza académica
pero resulta mucho mas ajustada si los docentes participan en actividades de EP
en los servicios (un ejemplo real talvez algo extremo es el de algunas escuelas
de enfermería que nos contaban que enseñan técnicas de esterilización con
equipamiento mas moderno que el que luego los alumnos encuentran en los
servicios -lo mismo podría suceder a la inversa-). Desde esta perspectiva
involucrarse en procesos de Educación permanente puede resultar de gran
provecho para las Universidades como ya ha ocurrido con las residencias
médico profesionales en varios pafses de la región.
Es conocido que así como a la mayoría de las Universidades no se les
ocurre que sea necesario consultar a los servicios de salud para realizar reformas
educativas y curriculares, a los servicios de salud no se les ocurre que podrfa
hacer la Universidad en algo tan "interno" como la Educación Permanente de
su propio personal.
Sin embargo podemos pensar en una propuesta mas global que plantee
la posibilidad de realizar simultaneamente convenios que involucren Educación
Permanente en Salud e Integración Docente Asistencial (EPS-IDA).
Creemos que estratégicamente los convenios se establecen solo cuando
las dos partes perciben que se benefician en forma razonablemente simétrica y
se estabilizan si esto efectivamente ocurre. Por ello un convenio EPS-IDA por
el componente IDA puede sentirse como beneficio para la Universidad (aunque
sea para ambos) y por el componente EPS puede sentirse como beneficio para
los servicios (aunque también sea para ambos).
Conclusiones (provisorias y nuevas interrogantes)
La Educación Permanente en los servicios de salud ha sido ampliamente

conceptualizada como una intervención de naturaleza técnico-política, por su
capacidad de hacer circular saber y poder, como tal se la ha analizado en
referencia a las características de los ámbitos de trabajo.
En este Capítulo intentamos levantar algunos puntos, pero también abrir
nuevos interrogantes para la Educación Permanente en los servicios de salud.
Seleccionamos aquellos que nos parecen particularmente relevantes, y cuya

dilucidación puede ampliar la capacidad de impacto de esta propuesta:
1. ¿Hasta qué punto el proceso de EPS queda predeterminado por las formas
contractuales? (es decir, por quién es el que contrata, para qué contrata,
a quién contrata y para trabajar con quiénes).
2. ¿Cuáles son las posibilidades de reconvertir las demandas cuando se detecta

que en opinión de los contratados las necesidades institucionales difieren de
las explicitadas por los contratantes?.
3. ¿Existen procesos de Educación Permanente sin agente externo? ¿cómo se

desencadenan? ¿cómo se estabilizan?
4. Hemos afirmado antes que los procesos exitosos de Educación Permanente

suelen generarse cuando existe una propuesta de cambio institucional en la
que la EPS se inserta como estrategia. ¿Es posible pensar que la EPS pueda
ser en sí misma una polftica de cambio institucional?
5. Hemos planteado la necesidad de priorizar investigaciones, contenidos, y

metodologías en función de su orientación hacia la reformulación del
proceso de trabajo tanto a nivel de tecnologías centrales como de gestión
(microadministración). ¿Hasta qué punto se puede reorientar en este sentido
las intervenciones, cuando por exigencia de las instituciones de cooperación
técnica y/o financiera se invierte la lógica de estos procesos?; o sea, ¿es el
proceso de trabajo el que debe adaptarse a la capacitación promovida y
financiada?
6. ¿Cuáles son los criterios para establecer los recortes mas adecuados que
operarán como unidades de aplicación de los procesos de Educación
Permanente dentro de las instituciones? ¿por servicio? ¿por categoría
profesional? ¿por proceso 6 procedimiento técnico? ¿alguna combinación de
estos?
7. ¿Cómo desarrollar actividades de naturaleza interdisciplinaria? y mas aún,

¿cómo hacerlo cuando los participantes de un mismo proceso de trabajo se
reclutan combinando profesionales, técnicos, auxiliares y personal empfrico?
¿hasta dónde se puede y conviene un proceso conjunto? ¿debería combinarse
con actividades específicas por grupo profesional?
8. ¿Hasta dónde se puede avanzar en los servicios de salud en la generación

de Grupos Autodirigidos?
9. ¿Hasta dónde se puede avanzar en las instituciones de salud en mecanismos

de autogestión y cogestión? ¿Se puede pensar en hospitales que se gobiernen
como Universidades con sistemas de cogobierno? ¿Deberían incluir los
centros de salud conectados?
10. ¿Hasta dónde se puede avanzar en el control social de los servicios de

salud? ¿quiénes podrían? ¿bajo qué formas organizacionales?
11. ¿Se puede pensar en incluir a los usuarios en los procesos de Educación
Permanente en Salud?
Educación Médica y Salud, en la última entrega de su volumen 27, en

1993, incluyó el relato de experiencias de nueve países que realizan, de
diferentes maneras, aproximaciones a estos y otros interrogantes generando una
significativa acumulación de material con un claro desarrollo teórico y un fuerte
referencial empfrico.
Para concluir, mencionemos a Studs Tefkel, citado por Paulo Mota (24),
quien comienza su obra diciendo: "Este libro, siendo sobre el trabajo, es por su
naturaleza sobre la violencia tanto al espíritu como al cuerpo. Es tanto sobre
ulceras como sobre accidentes, sobre luchas ruidosas como silenciosas,
quebraduras de brazos, sobre colapsos nerviosos y pequeñas reacciones
nerviosas. Es sobre todo (o abajo de todo) sobre las humillaciones cotidianas".
Este breve y duro retrato que sirve para desidealizar mucho de los
referenciales de la literatura en el campo laboral no es, lamentablemente, ajeno
a las condiciones de trabajo de muchos servicios de salud en nuestra región.
Nos muestra que un cambio organizacional es imprescindible y urgente no s61o
para mejorar la eficacia de los servicios y en consecuencia la salud de nuestra
población. Además es necesario para mejorar "la salud y la valoración del
mismo personal de Salud". Objetivo congruente y consistente que debe
acompañar todo proyecto creible tendiente a mejorar la salud y calidad de vida.
La Educación Permanente en Salud, articulada con otros cambios
significativos de la estructura organizacional puede dar cuenta de ello.
Resumen
El presente Capitulo explora la interacción entre las dimensiones

polfticas y las dimensiones técnicas de la Educación Permanente. Revisa
brevemente las características del pensamiento administrativo y del pensamiento
generado por las ciencias sociales aplicadas a las instituciones detectando que no
todos los enfoques son propicios para una propuesta educacional que tiende a
hacer conciente y protagonista al trabajador de salud de su proceso de trabajo.
Se conjetura que un enfoque estratégico podría contribuir a diseños
educacionales que maximicen los grados de libertad que pueden existir en las
organizaciones de salud dentro de los determinantes fijados generalmente por los
estilos administrativos dominantes (reglas de juego) e identifique cuando la
intervención no tiene otra posibilidad que cuestionar esas mismas reglas de
juego.
Se detectan también algunas estrategias que pueden estabilizar un cambio
significativo en los procesos de trabajo tales como identificar los momentos por
los que está atravesando la institución o sus grupos, la revisión de los convenios
entre universidad y servicios de salud para potenciar los procesos educacionales,
etc.
Se concluye abriendo algunos interrogantes y lineas de investigación
para aumentar la eficacia de las intervenciones.
1. Aguayo, R. : El método Deming. Vergara Etidores, Buenos Aires, 1993.
2. Organización Panamericana de la Salud, Programa de Desarrollo de Recursos

Humanos. Informe final del grupo de consulta subregional sobre investigación
Educacional en Salud, Cochabamba, Bolivia, 1989. Washington, DC: OPS.
3. Testa, M.: Pensamiento estratégico y lógica de programación.Publicación de la

Representación OPS/OMS en Argentina, 1990.
4. Foucault, M.: La verdad y las formas jurídicas. 2a. edición, Ed. Gedisa,
Barcelona, 1981.
5. Foucault M.: La verdad y lasformasjurídicas. 2a. ed., Edit. Gedisa, Barcelona:

1991.
6. Freire P. Hacia una pedagogía de la pregunta: conversaciones con Antonio

Faundez. Edic.La Aurora, Buenos Aires, 1986.
7. Bourdieu P. Cosas dichas. Edit. Gedisa, Buenos Aires, 1988. Freire, P.

Pedagogía, diálogo y conflicto. Edic. Cinco, Buenos Aires, 1987.
8. Serra, R. y Hermida, J. Administración y estrategia: un enfoque competitivo y

emprendedor. Edit. Macchi, Buenos Aires, 1991.
9. Drucker, P.: Administración y futuro: de los 90 en adelante. Edit. Suramericana,

Buenos Aires, 1993.
10. Hicks R. Bone D. Grupos de trabajoautodirigidos.Grupe editorial Iberoamérica,

México, D.F. 1992.
11. Senge P. La quinta disciplina;el arte y la práctica de la organización abiertaal

aprendizaje. Edit. Juan Granica, Buenos Aires, 1992.
12. Quiroga A. Enfoques y perspectivas en psicología social. Edic. Cinco, Buenos

Aires, 1987.
13. Schlemenson, A. Análisis organizacionaly empresa unipersonal. Edit. Paidós,

Buenos Aires, 1988
14. Rovere, M.: Planificación estratégica de recursos humanos en salud. Serie

Desarrollo de Recursos Humanos No. 96, Organización Panamericana de la Salud,
15. Brito, P., Novick, M., Mercer, H.: El personal de salud y el trabajo: una mirada
desde las instituciones. Educ. Médica y Salud, 27 NO 1, Washington, D.C., 1991.
16. Flippo, E., Musinger, G.: Dirección de Empresas. Edit. El Ateneo, Buenos Aires,
1982.
17. Fajardo Ortiz, G.: Teoria y práctica de la administraciónde la atención médica

y de hospitales. La Prensa Médica Mexicana, México, D.F., 1980.
18. Donabedian, A.: La calidad de la atención médica. La Prensa Médica Mexicana,

México, D.F., 1980.
19. Rico R.: Calidadestratégica total. Ed. Maechi, Buenos Aires, 1993.
20. Matus, C.: Conferencia en la reunión internacionalde Orcamento Pública. Belo

Horizonte, Brasil, 1987.
21. Taller de planificaciónestratégicade recursos humanos en salud. Escola de Saude,

Belo Horizonte. Febrero 1993.
22. Kosik, K.: Dialéctica de lo concreto. Edit. Orijalbo, México, 1967, 29.
23. Benis W. y Nanus B.: Líderes, las cuatro claves del liderazgo eficaz. Ed.Norma,
Bogotá, 1985.
24. Citado en Motta, P.: Gestagao contemporánea: A ciencia e a arte de ser

dirigente. Traducción del autor. Editora Record, Río de Janeiro, 1991.
sección tercera:
educación permanente
y problematización de la práctica:
caminos metodológicos
Capítulo IV
PRACTICAS LABORALES EN LOS SERVICIOS DE SALUD:

LAS CONDICIONES DEL APRENDIZAJE
Marfa Cristina Davini *
Introducción
Como se ha señalado ya en capítulos anteriores de esta obra, la década

del 80 ha sido escenario de un importante esfuerzo por la inserción de procesos
de Educación Permanente en los servicios de salud en distintos paises de la
Región. Las mismas han contado con el apoyo brindado por la Organización
Panamericana de la Salud, así como de una significativa producción, por parte
de grupos profesionales latinoamericanos de aportes conceptuales y
metodológicos destinados a profundizar el análisis y a apoyar técnicamente a las
iniciativas. Entre los variados aportes cabe destacar el de un grupo de
trabajadores de salud de Brasil, dirigido al análisis del proceso educativo,
centrado en la revisión del proceso de trabajo en salud y en propuestas de
desarrollo de los trabajadores por una educación comprometida con la
transformación del servicio.(1)
Estas contribuciones se desarrollaron paralelamente a la producción de
un importante giro en el pensamiento de la educación profesional y de procesos
de trabajo. Dicho giro apunta a la revalorización del proceso de trabajo como
centro privilegiado del aprendizaje.
Docente de la Facultadde Filosoflay Letras, Universidadde Buenos Aires, Bs. Aries,

Argentina.
109
110 Educaciónpermanentede personalde salud
El nuevo enfoque no es exclusivo resultado de una opción valorativa

sino producto de la constatación de que es precisamente en el ámbito del trabajo
en el que se consolidan los comportamientos y formas de actuación laboral
individuales y colectivas.
La concepción tradicional atribuía a las organizaciones prestadoras de
servicios el mero papel formal de campo de aplicación de conocimientos ya
adquiridos, y a las Escuelas y Universidades como espacio propio de la
educación. Las investigaciones realizadas han mostrado que esta división de
tareas es abstracta y que el aprendizaje no ocurre "afuera" del proceso efectivo
de trabajo sino en su propio seno.
Se trata en este Capítulo de acercar algunos resultados de estudios e
investigaciones sobre la relación entre aprendizaje, socialización profesional,
cambio organizacional y cambio subjetivo/cognitivo y sugerir algunas líneas de
acción tendientes a expandir el potencial educativo de la situación de trabajo.
La intención última es colaborar para el fortalecimiento de marcos teóricos y
metodológicos de la Educación Permanente del personal de salud, articulando
la participación de los servicios, las escuelas y centros universitarios.
Aprendizaje y socialización profesional: El potencial educativo de la

situación de trabajo
Es bien sabido que no es lo mismo pensar que obrar. Pero nadie llega
a afirmar que pensar y obrar no tengan nada que ver entre sí. El problema es
aquí la relación, problema, por ejemplo, para la psicología del conocimiento.
Pero la relación es importante para la pedagogía en vistas a la educación
profesional: ¿cómo introducir procesos de formación y aprendizaje con
resultados efectivos? Y es importante, también, para las organizaciones
laborales: ¿cómo afianzar procesos de cambio o conseguir alcanzar los fines que
se persiguen?.
El estudio de esta relación es relevante, pues se asienta en la
observación de la discrepancia entre las necesidades de desarrollo de los
servicios de salud -en torno a valores de calidad y equidad- y las prácticas de
trabajo; entre lo que las Escuelas esperan formar y los resultados que realmente
alcanzan. Con frecuencia, se busca explicar este problema en la llamada
"resistencia al cambio"de los sujetos, sin profundizar en cómo se "modela"su
comportamiento. En otras palabras, se trata aquí de saber qué es lo que
efectivamente forma en la formación de los trabajadores de la salud.
La bibliografía circulante sobre la formación en distintos campos
profesionales -incluyendo las profesiones de salud- contiene muchas afirmaciones
acerca de lo que debe formar y cómo ha de formarse, suponiendo que la palabra
Las condiciones del aprendizaje 111
"formación" tiene una connotación necesariamente normativa. Esto es,

indicando qué es lo que debe formar a los profesionales.
Pero cuando se invierte la lectura del problema, si se quiere responder
a la pregunta sobre lo que sucede realmente en la formación de estos
trabajadores y qué efectos tiene efectivamente la educación de grado en la
práctica laboral, es preciso recurrir a un "giro empírico" para alcanzar una
comprensión orgánica de este proceso.
Existe un importante número de investigaciones en distintas lenguas y
referidos a distintas especialidades de formación, tanto de profesiones "sociales"
como las referidas a la "producción", tanto en estudios de larga duración como
en carreras técnicas breves. Pero a pesar de los distintos sistemas de educación
superior y de formación profesional y de los diversos enfoques de investigación
utilizados, los resultados muestran siempre una tendencia unitaria: la
preparación profesional formal es, más que nada, una "empresa de bajo
impacto", de resultados generalmente débiles, sea en el logro de objetivos de
formación de los estudiantes o en su impacto en la conformación y
transformación de las prácticas laborales (2) ¿Cómo hay que entender estos
resultados?
Para ello se requiere partir del concepto de socialización profesional,
como proceso de largo alcance que implica la incorporación explícita e implícita
de formas de pensamiento, valoración y actuación en distintos ámbitos sociales.
Así, la preparación formalmente institucionalizada de las distintas profesiones
(sobre todo en la etapa universitaria) no es la fase decisiva. Es solamente la
fase de iniciación de los aspirantes; una entre otras.
Las instancias o etapas que completan el proceso de socialización
profesional se encuentran en la experiencia directa en las instituciones de
desempeño o empleadoras. Las investigaciones en la materia confirman, casi sin
excepción, el fenómeno conocido de que la transición de la primera fase a la
segunda o, más en general, el contacto progresivo con la "práctica", lleva a una
adaptación a sus estructuras. Los ideales, las nobles motivaciones y las
prácticas "depuradas y cientfficas" (que suelen presentarse como "teoría") a los
que adhirió el estudiante, aparentemente, se olvidan pronto en el servicio
preparatorio (prácticas y residencias, en el caso de salud) y, sobre todo, después
del último examen ("shock de la práctica"). Parece tratarse de un fenómeno
internacional, ya que la bibliografía en lengua inglesa, alemana y francesa
coinciden en este punto, y aún que se extienden a distintas profesiones, más allá
de las características de una única carrera.
En el ámbito de la bibliografía alemana este fenómeno ha alcanzado
alguna notoriedad con el nombre de "bañera de Constanza": un grupo de
investigadores de la Universidad de Constanza, ha averiguado empíricamente
que las actitudes profesionales "conservadoras" aparecen con claridad al
comienzo de la carrera, retroceden durante el curso de la misma cediendo a
posiciones más "liberales" y científicas, y, tras los primeros contactos con la

práctica se imponen de nuevo rápidamente.
Recordemos aquí: en el período de prácticas, el graduado no se hace
conservador sino que vuelve a ser conservador. En este sentido, cabe
incorporar el análisis de factores relativos a la "biografía de carrera", es decir,
a los presupuestos y actitudes previas al ingreso a las Escuelas profesionales,
como patrones sociales incorporados (valoraciones, motivaciones, prejuicios,
expectativas individuales, modelos de interacción). Las Escuelas habitualmente
desconocen estas valoraciones y concepciones previas (efecto de "tabla rasa"
propia de las ceremonias de iniciación) y, por consiguiente, no trabajan
pedagógicamente su transformación. En este sentido, la fase universitaria o
escolar de la preparación de los niveles técnicos o especialistas representa, en
formula extrema, un episodio de débiles consecuencias dentro del proceso global
de la socialización profesional.
Ante las inseguridades de la situación en el contexto de trabajo y del
contacto con colegas, otros trabajadores, superiores, supervisores, clientes,
pacientes y población, el joven graduado regresa a ese fondo de saber, reglas
de acción y actitudes que adquirió en su biografía de carrera y aún reforzó en
contacto con sus profesores.
La efectiva socialización profesional, en cuanto modos de pensar y
actuar individuales y colectivos de una determinada categoría, se completa y
afirma en el campo de la práctica laboral. En un reciente trabajo, Brito y
colaboradores (3), destacan que las instituciones de salud son también
instituciones culturales y educativas, trátese o no de sedes docentes, modelando
las prácticas profesionales y estrategias de inserción y competencia laboral. La
producción y reproducción del hábitus profesional se procesa en la institución
de desempeño laboral. Con ello, se internalizan las formas de pensar, percibir
y actuar (hábitus, Bourdieu, 1988) garantizando la regularidad de las prácticas
y su continuidad a través del tiempo.
Si atendemos a la vertiente institucional, la sociología de las profesiones
(4) caracteriza al trabajo en salud como una modificación de personas y como
una decisión sobre ellas; en idioma inglés suele llamarse a las instituciones
correspondientes como "people-processing-organizations", que cabe traducir
como "instituciones que procesan y modifican a las personas". En esta categoría
entran las escuelas, los tribunales, los centros psiquiátricos, los hospitales y
clínicas, la asistencia social, los centros de asesoramiento, entre otras. Sus
notas características consisten en que cada vez ganan más en importancia
cuantitativa y cualitativa, la relación entre el fracaso y el éxito es difícil de
medir en comparación con los centros de producción material, plantean
crecientes exigencias de preparación científica a quienes trabajan en ellas, al
mismo tiempo que su éxito requiere de recursos emocionales y motivacionales.
También en ellas se constata una creciente dependencia de regulaciones externas,
prescripciones y vías de comunicación estandarizados, con exigencias igualmente

elevadas en el "factor personal".
Este estado personal, motivacional y emocional parece ser, a todas
luces, el elemento decisivo para una labor profesional positiva. Contrariamente
a lo que ocurre con el trabajo en la producción material, la labor en las "people-
processing-organizations" es, en definitiva, una labor relacional, en la que las
valoraciones, percepciones y patrones de interacción inciden en las prácticas
técnicas.
Así, el ejercicio de las profesiones de salud representa una labor de
relaciones orientada a una labor técnica preventiva-curativa, en procesos
complejos de equipos laborales y normativas institucionales explícitas e
implícitas (5), dirigidos a una población heterogénea, tanto en edad y situación
como en condición social y cultural.
Las formas de relación social (hegemonía, proceso decisorio, conflicto,
control del saber) y las prácticas técnicas (división del trabajo, circuitos
operativos, saber hacer), son productos históricos y funcionan como matriz de
aprendizaje en los puestos de trabajo, más allá de cualquier cosa "aprendida" en
las Escuelas formales. Tal vez en el desconocimiento de estos procesos y de
estas dominancias educativas resida la causa del frecuente desencuentro entre las
escuelas y los servicios de salud. Este se manifiesta tanto en la insatisfacción
de las escuelas por la escasa eficacia en la transformación de la práctica en los
servicios, como en la "distancia" o desvalorización de los aportes escolares que
subyace al comportamiento de los servicios.
Un estudio mas detenido y realista del problema permitiría comprender
dónde reside el aprendizaje y cómo promover proyectos de enseñanza
comprometidos con la transformación de las prácticas y de los servicios de
salud.
La intención de este apartado no reside en plantear que los esfuerzos de
las Escuelas sean en si mismos inútiles o de carácter periférico ni de presentar
a los servicios como el ámbito de la deformación de los graduados. Por el
contrario se aspira a estimular no s61o investigaciones empíricas orgánicas -base
indispensable para identificar los puntos de conflicto- sino también proyectos
significativos de desarrollo de Educación Permanente en salud, centrados en el
potencial educativo de la situación de trabajo. Si las prácticas laborales pueden
"impedir" los aprendizajes transformativos, también pueden "acelerarlos".
La sociología de las profesiones puede describir e interpretar las
peculiaridades y condiciones de desarrollo que enmarcan estas prácticas. La
pedagogía, en cambio, tiene que encontrar respuestas a ellos. Sobre esto
tratarán los próximos puntos.
Aprendizaje significativo, problemas y problematización del proceso de

trabajo. Las condiciones institucionales
La percepción del contexto de trabajo como contexto de aprendizaje

tiene consecuencias importantes en la concepción de programas educativos y en
la administración de instituciones de salud. Tradicionalmente el ámbito laboral
ha sido concebido como un "peso negativo" tanto sobre las condiciones de
realización de la educación del personal como sobre sus efectos (un jefe que no
deja que los trabajadores dejen momentáneamente su puesto de trabajo para
participar en acciones de formación; los conocimientos adquiridos en una
pasantía que se conservan como un buen recuerdo pero que nunca son aplicados,
entre otros). Sin embargo, la Educación Permanente ligada a la revisión crítica
y resolución de los problemas efectivos de la practica laboral y, aún más, a la
misma reelaboración de la "cultura" del trabajo ha representado un cambio
significativo en la propia organización de la institución.
En lo administrativo, ello supone pasar de la visión de la organización
como ámbito de reproducción de prácticas, de control, adiestramiento y mero
acatamiento, a la visión de organización lanzada a la construcción del futuro.
Senge (6) indica que "las organizaciones que cobrarán relevancia en el futuro
serán las que descubran como aprovechar el entusiasmo y la capacidad de
aprendizaje de la gente en todos los niveles de la organización". Las
"organizaciones inteligentes" son aquellas en las cuales la gente expande su
aptitud para crear los resultados que desea, donde se cultivan nuevos y
expansivos patrones de pensamiento, donde la aspiración colectiva queda en
libertad y donde la gente continuamente aprende a aprender en conjunto". En
el fondo, todos somos aprendices, incluyendo a los mismos docentes y
supervisores.
En lo educacional, este cambio significa pasar de la pedagogía del
refuerzo -en la que se abandona la planificación deliberada de cambios ante el
peso reproductivo y espontáneo de las prácticas caducas- para avanzar hacia una
pedagogía de reconversión, centrada en la estimulación del pensamiento y la
acción conjunta alrededor de los problemas del servicio.
Los problemas o el "desorden" pierden su carácter catastrófico y
adquieren el status de interlocutor permanente del orden. La dialéctica es
permanente, pues el proceso no se cristaliza en una síntesis sino que comprende
dos términos en confrontación constante: la organización deja de ser un estado
para convertirse en un proceso (7).
La actitud defensiva u ocultadora de los problemas tiende al
congelamiento de la organización y lleva al cierre de la potencialidad educativa.
Su utilización, en cambio, como fuente de interrogación e innovación permite
explotar al máximo la práctica cotidiana desde una óptica educativa. El proceso
de trabajo se convierte, así en un instrumento de perfeccionamiento,
transformación y anticipación de nuevos problemas. Considerados como

emergentes y palanca de cambio, permiten su utilización estratégica.
Pero es importante, para avanzar en este campo, detenerse en el análisis
de la noción de problema pues la manera de concebirla orienta modos muy
diversos de acción pedagógica.
Rovere define como "problema" a la brecha entre una realidad y un
deseo acerca de cómo deberfa ser esa realidad para un determinado observador.
Desde esta perspectiva podemos afirmar que los problemas no existen
independientemente de los sujetos que se problematiza. Sobre este carácter
centralmente subjetivo del acto de conocer, pensar y problematizar volveremos
más adelante.
Entretanto, pueden plantearse problemas en zonas de relativa certeza en
las que la acción se dirige a aplicar conocimientos y técnicas resultantes del
saber científico. Es cierto que los logros de la ciencia son siempre provisionales
(un tipo de tratamiento considerado el mejor durante largo tiempo después es
abandonado por ineficaz o riesgoso). También es cierto que cada caso o
situación tiene características particulares. Pero existe un alto grado de
probabilidad de obtener resultados previsibles si se aplica un determinado
comportamiento técnico. A este tipo de problemas corresponden los problemas
semi-estructurados. (8)
Esta manera de identificar y resolver problemas se orienta por la
racionalidad técnica que postula que los profesionales solucionan problemas de
la práctica mediante medios técnicos idóneos derivados del conocimiento
sistemático, cuanto más científico más riguroso. Una crítica a esta racionalidad
puede encontrarse en los trabajos de Schon (9).
Pero hay otra categoría de problemas ubicados en zonas complejas e
inestructuradas (8), cuya solución "no está en los libros"y que no responden a
la racionalidad técnica. Muchos de ellos suponen conflictos de valores (por
ejemplo, entre tecnología y equidad); otros se derivan de características únicas
del contexto o situación (factores culturales, tradiciones, comprensión situacional
del paciente y la familia, condición socio-económica, grupos de poder, normas
implícitas); otros surgen de la organización del trabajo (conflicto de funciones
y de lenguajes, trabas interpersonales, competitividad, vacío de sentido de
misión del servicio, predominio de rutinas automáticas, insatisfacción de los
trabajadores); otros que el sujeto no percibe porque él mismo contribuyó a
crearlos.
Gran parte de los problemas en que está envuelta la práctica está más
allá de la racionalidad técnica, permaneciendo inmersos en complejas redes
interpersonales e institucionales. En ellas, el sujeto se ve en la necesidad de
tomar decisiones sin comprender todas las dimensiones del caso ni su propio
comportamiento en la situación. Es sobre este tipo de problemas que gira buena
parte de la actividad laboral de los individuos y grupos y la mayor parte de la

vida de la organización.
Pero aún en los casos de los problemas semi-estructurados, si se
profundiza su análisis más allá de la respuesta técnica inmediata, ellos se
transforman en problemas inestructurados:
- una niña que presentó 17 cuadros de diarrea en el término de un año y

el servicio se restringe a brindarle reposición de líquidos;
- un paciente que a lo largo de dos años se hospitaliza en 10

oportunidades en diferentes salas con distintos cuadros patológicos. Sólo
después de los dos años el personal de enfermería tomó conocimiento
de que este paciente era, desde el comienzo, portador de SIDA;
- el registro de vacunaciones y, en general, de la administración de

medicamentos no se realiza adecuadamente y muchas veces no es
consultado en el momento de la atención.
En realidad, la ocurrencia de problemas técnicos o semi-estructurados

es, con frecuencia, só61o "la punta de un iceberg": Ellos expresan y remiten a
condiciones latentes, modos de ver, pensar y actuar, conflictos y valoraciones.
Estas reflexiones son relevantes, dado que la Educación Permanente en
salud, como estrategia de cambio individual y colectivo, debe operar sobre la
complejidad de los comportamientos y sus múltiples determinantes. Se trata de
pensar en procesos y no sólo en instantáneas.
Asimismo es importante hacer esta distinción, ante la evidente

tendencia a identificar la propuesta pedagógica de
"problematización" con la metodología de "solución de
problemas" (problem solving). La primera apunta a la
transformación de sistemas de comportamiento de la
organización y de los grupos a partir de la toma de
conciencia, por parte de los sujetos, de sus múltiples
dimensiones y de su propio papel en el proceso. La segunda
en cambio, opera sobre el análisis de instantáneas
caracterizadas como problemas semiestructurados, de
solución probabilística y ajustados a la racionalidad técnica.
Si bien la "solución de problemas" desafía al sujeto (que en general es

un sujeto individual) a tomar decisiones sobre casos, estas decisiones deberán
estar fundadas en la aplicación de conocimientos técnicos en salud,
predominantemente biológicos.
Sin dejar de incorporar el aporte de este tipo de conocimientos, la

pedagogía de la problematización va mucho más allá, buscando una
reorientación de los patrones de pensamiento, valoración y acción colectivos. En
ella:
- predomina la categoría de conflicto más que la racionalidad técnica; se

integra la resolución técnica desde que esté enmarcada en el análisis del
conflicto;
- se trabaja al mismo tiempo con lo manifiesto y lo latente; con lo

subjetivo y lo objetivo;
- se centra en el equipo de salud y la misión de la organización,

contextualizando la práctica; no descarta el desarrollo individual pero
privilegia el avance colectivo en función de la organización.
La perspectiva que plantea la Educación Permanente en Salud como

búsqueda de respuestas a los problemas emergentes de la práctica de trabajo ha
llevado a ampliar el campo de observaciones para incorporar los datos del
ambiente socio-organizacional, determinar el contenido de la formación a partir
de los problemas y seleccionar la metodología, estrategias y recursos más
adecuados para los adultos en situación de trabajo.
El análisis de los datos del ambiente socio-organizacional (condiciones
institucionales) está dirigido a detectar las resistencias, los obstáculos y los
facilitadores, así como a detectar los puntos de vista de los distintos actores.
Esta profundización abarca distintos niveles:
- el análisis operativo, destinado a comprender el proceso de trabajo en

conjunto y su división técnica (saber hacer) de grupos y sectores de
trabajo, y su articulación (flujo de trabajo, incluyendo la forma en que
los distintos miembros tienden a percibirlo). El propósito último es
verificar los problemas de capacidad técnica específica y los puntos
conflictivos, vacíos o deficiencias de conocimientos en este campo
(interrupción de la cadena de frío para conservar vacunas en distintos
momentos del flujo de trabajo; descuido con la asepsia del ambiente del
servicio; aplicación indiscriminada de antibióticos; rupturas en la
articulación con el laboratorio y la lavandería, entre otros);
- el análisis estratégico, dirigido a comprender las relaciones expresas y

latentes en el proceso de trabajo en cuanto al control y circulación del
saber, al control de las normas, de la comunicación y de la información,
al control en la asignación de los recursos. El propósito último es
comprender los procesos decisorios, las posibilidades de acuerdo, de

negociación o de conflicto y detectar eventuales bloqueos y facilitadores
(se pide administrar cursos para los trabajadores cuando en realidad el
problema es la insatisfacción del personal; rupturas en la comunicación
con los jefes; conflictos con los pacientes);
- el análisis histórico, complementario de los anteriores, persigue el

propósito de comprender la historia de la institución, las costumbres, los
valores, los mitos y los ritos. El propósito es comprender el pasado
para interpretar el presente y formular estrategias de intervención
educativas oportunas (dificultad en desarrollar innovaciones por el
"peso" del personal antiguo y falta de motivación del personal más
joven; peso de las costumbres y ritos en una institución cerrada al
cambio).
La transformación del comportamiento (aprendizaje) no puede lograrse

si los propios actores (miembros del equipo, desde auxiliares a jefes) no toman
conciencia del problema y de cómo su forma de pensar y actuar colabora con
su mantenimiento. Si se quiere llegar a una nueva respuesta que atienda al caso
y encaje en las teorías y explicaciones del sujeto, el mismo sujeto debe
"construir" el problema . Esto es, los problemas no existen si los sujetos no los
perciben como tales y para ello deben construirlo a partir de la propia situación.
Mediante acciones complementarias y graduales de identificación, de
establecimiento de relaciones y reestructuración de su pensamiento, los sujetos
seleccionan sus puntos de observación y atención, buscan coherencias y marcan
una nueva dirección a su acción.
Esta reflexión debe involucrar y comprometer a los grupos de
trabajadores en el análisis de su práctica y la identificación de los problemas así
como en la búsqueda de estrategias de solución. La mayoría de las personas
tiene condiciones de participar activamente, desea avanzar en sus conocimientos
y perseguir ideales importantes. Esta es la mejor palanca para el cambio
institucional y representa ya el comienzo de un proceso educativo permanente.
Apostar en las personas es también apostar por la organización. Si las
personas no aprenden, la organización tampoco puede aprender. La historia nos
ha llevado muchas veces a concebir que "las personas" y la "organización" son
cosas antagónicas. El problema de esta relación se plantea mal en términos de
alternativa y no de conjunción.
La hipótesis central de este proceso reside en potenciar la situación de
trabajo como campo de análisis y solución de problemas vinculando la educación
a la vida cotidiana de los servicios como una herramienta más (y no por ello
menos importante) para el desarrollo de la organización.
El aprendizaje problematizador como instrumento (tanto en la formación

de grado como en el ejercicio laboral) permite fortalecer en los sujetos su juicio
sobre la situación en la que se hallan de una u otra forma involucrados, sobre
el desarrollo de su actividad, a la vez que ejercita el trato con el saber
(entendiendo el saber en sentido amplio, tanto el saber científico como el de la
experiencia personal, y entendiendo por trato no solo la introducción en las
esferas de la ciencia, sino de las más diversas formas del saber con miras al
caso concreto.
Ello no ha de considerarse simplemente como un factor de motivación
sino, también, como un aprendizaje significativo (10) que establece conexiones
entre la teoría y la práctica, entre el saber y su finalidad social e institucional.
Se trata de una química simple (11) que articula tres términos
sustantivos:
- los criterios de cambio, que ofrecen la direccionalidad de las

transformaciones (valor de las utopias y los fines elevados), y la
definición de prioridades:
- el análisis de los problemas de la práctica, que determinan el

contenido del proceso educativo; ello supone el estudio de demandas y
necesidades a partir de la visión y participación de los actores de la
práctica y de las características institucionales específicas;
- las propuestas de acción, expresadas en una gama de acciones de

educación viables y apropiadas, aprovechando las múltiples situaciones
de trabajo con potencial educativo que, por lo general, no son
percibidas como tales.
Aprendizaje y trabajo: la cuestión del cambio subjetivo
Si el pensamiento y la acción están emparentados, si es necesario

producir cambios en los modos de pensar y percibir que reorienten las prácticas,
la cuestión del cambio subjetivo no es una cuestión aleatoria. Mucho más si se
quiere trabajar sobre las causas subyacentes y no meramente sobre los síntomas
para producir efectos consistentes y de largo plazo.
Recuperando nuestra frase inicial, son nuestras teorías (como teorías
interiorizadas) las que determinan aquello que miramos, y son nuestros modelos
mentales (12) los que muchas veces representan las barreras al aprendizaje. No
se trata de ignorar la presencia de la "realidad objetiva", sino de reconocer la
primacía del sujeto en la producción del sentido de la experiencia. (13)
120 Educación permanente de personal de salud
Para comprender y orientar procesos de cambio subjetivo podemos

contar con los aportes de la psicosociologfa de grupos e instituciones y de la
psicología del conocimiento, en especial en su vertiente de la reestructuración
cognitiva. Mientras que esta última ha producido importantes investigaciones
sobre los procesos de pensamiento, la primera nos muestra que el sujeto no
piensa solo, sino inmerso en condiciones socio-institucionales, y en
confrontación con el pensamiento de los "otros".
La llamada revolución cognitiva ha proporcionado cambios cualitativos
en la manera de abordar el estudio del aprendizaje. Ya en el año 1945,
Wertheimer distinguía el pensamiento reproductivo del pensamiento productivo.
El primero es aquel que consiste simplemente en aplicar destrezas o
conocimientos adquiridos con anterioridad a situaciones homogéneas o
semejantes. En cambio, el pensamiento productivo es el que lleva a una nueva
organización perceptiva o conceptual con respecto a un problema o situación.
Mientras que el pensamiento reproductivo se apoya en la reiteración de
secuencias y en la asociación de sus elementos semejantes (también llamado
pensamiento asociativo), el pensamiento productivo recurre a la comprensión de
los rasgos estructurales de la situación más allá de sus componentes visibles.
La superación de problemas complejos no se obtendría, entonces, por
la asociación más o menos mecánica de elementos próximos sino por la
comprensión de la estructura global de las situaciones. A partir de entonces, se
instauró una polémica revisión crítica sobre las formas de enseñar, en
detrimento del aprendizaje memorístico de datos, informaciones y teorías en
ámbitos escolares o de la tendencia "difusionista" de la educación de los
graduados a través de cursos esporádicos con total desvinculación del análisis
de problemas. Hoy ya nadie duda de la importancia de la difusión y de la
información (conocimiento sistemático), desde que esté integrada a la
comprensión de problemas concretos.
Desde entonces, las investigaciones en psicología cognitiva desarrolladas
por Piaget han fortalecido la noción de pensamiento como proceso de
reestructuración. La reestructuración es el proceso por el cual el sujeto
reorienta y reorganiza su pensamiento alrededor de los problemas que le plantea
el "mundo externo". El mencionado educador propone que, para guiar y/o
facilitar el aprendizaje efectivo hay que, en primer término, explicar cómo
procede el sujeto para construir o inventar, y no solamente cómo repite o
copia. (14). Para ello, es siempre necesario partir de un conflicto cognitivo, sea
entre los esquemas mentales del sujeto y el comportamiento de la realidad
objetiva, sea entre dos esquemas mentales diversos u opuestos.
Nuevas derivaciones ha tendido esta línea de pensamiento (15), pero en
todas ellas se coincide en tres puntos fundamentales:
- que el aprendizaje es el producto de la interacción entre dos sistemas,

cada uno de ellos dotado de su propia forma de organización: el
sujeto y el objeto de conocimiento;
- que el objeto, situación o asunto debe constituirse en problema

produciendo un desajuste emergente del error o del desequilibrio
entre el comportamiento y las expectativas del sujeto (lo que indica
que el error puede ser fuente de conocimiento).
- que el sujeto debe tomar conciencia de la inadecuación de sus

propias formas de percibir y pensar.
Claxton (16) ilustra de esta interacción, señalando, como ejemplo, la

relación entre "mapas" y "territorios". Según ese autor, para movernos en una
determinada situación -el territorio- necesitamos disponer de modelos o teorías
personales que den significado a esta situación -los mapas-. Para que
cambiemos el mapa (lo reestructuremos) no basta con que éste no se
corresponda con el territorio, ya que por definición los mapas difieren de los
territorios que representan. Es necesario, además que nos perdamos en el
territorio y que revisemos críticamente nuestro mapa, nuestro "modelo mental".
En definitiva, como señala otro autor (17), no son nunca los datos los que
refutan las teorías; es la aparición de una teoría mejor.
Así, la educación eficaz que apunte al cambio subjetivo podría definirse
como un proceso sistemático, gradual e intencional de ampliación de la
conciencia, de revisión permanente a nuestros modos de pensar, percibir y
actuar, de puesta a prueba de nuestros conocimientos y nuestras experiencias y
la contrastación de puntos de vista. Para ello, la herramienta básica es el
lenguaje (logos: palabra) como vehículo de significados y el contexto es el grupo
(diálogos: a través de la palabra).
El diálogo en el grupo permite comenzar a reconocer los patrones de
interacción personales e institucionales, percibir el pensamiento del "otro" y
avanzar en la consolidación del grupo, y de grupo a equipo de trabajo,
identificados a través de la tarea en común (Daban, 1989). El equipo, dentro
del contexto cotidiano de trabajo, tiene una existencia que trasciende a los
individuos, tiene metas comunes más allá de metas individuales. Es valioso que
los individuos avancen en sus propios conocimientos y objetivos. Sin embargo,
"el aprendizaje individual, en cierto nivel, es irrelevante para el aprendizaje
organizacional. Los individuos aprenden todo el tiempo y sin embargo no hay
aprendizaje organizacional. Pero si los equipos aprenden, se transforman en un
microcosmos para aprender a través de la organización. Los nuevos conceptos
se llevan a la práctica. Las nuevas aptitudes se pueden comunicar a otros
individuos y a otros equipos. (18)
Sin duda, en la comunicación aflorarán resistencias, obstáculos y

conductas defensivas (desplazamiento de la carga o de la culpa). Pero un
coordinador/facilitador inteligente, atento a las "señales" del grupo y la dinámica
propia del diálogo, tenderá a superarlas en la medida en que se instaure un
clima de confianza, apertura y aprendizaje (19). Existen suficientes evidencias
acerca del aumento de la satisfacción del trabajador cuando actúa en
instituciones abiertas a la comunicación y al crecimiento.
Para esto, es importante considerar y graduar, a lo largo de las
reuniones y del análisis del problemas, algunos aspectos para facilitar el cambio
subjetivo. Entre ellos:
- el costo psicológico o esfuerzo a hacer por los sujetos de la

comunicación en relación a sus valores, y las barreras de orden
psicológico ante una propuesta de reflexión y cambio (dificultad para
que los trabajadores expresen su pensar en ambientes en que
históricamente han estado confinados a reproducir órdenes de la
autoridad; dificultad para asumir los propios errores en contextos en los
que predomina el "depósito de la culpa" en otros, por ejemplo);
- la carga mental o esfuerzo intelectual demandado por la situación

(dificultad para manejar o interpretar informaciones por falta de marcos
explicativos previos; dificultad de comprender textos y mensajes en un
lenguaje científico que inhibe el pensamiento propio por estar muy
alejado de las posibilidades de comunicación del grupo);
- las motivaciones individuales y colectivas (conflicto entre la expectativa

individual y la del grupo; conflicto entre intereses del grupo y
necesidades del servicio y la población);
- la interferencia del conocimiento vulgar y las costumbres dentro del

proceso de trabajo y en la situación considerada (hábitos de trabajo
rutinarios, nocivos, riesgosos, difíciles de remover; concepciones
socialmente compartidas, prejuicios, tradiciones) que dificultan un
pensamiento más "racional";
- el nivel de competencia o capacidad de los participantes teniendo en

cuenta sus conocimientos en relación al asunto en cuestión (dificultad
para comprender un concepto, lo que lleva a la necesidad de avanzar
gradualmente para la construcción de conocimientos previos);
- los propósitos explícita o implícitamente perseguidos (distancia entre lo

que "dicen" que desean y lo que persiguen realmente; conflictos de
intereses entre grupos);
- las estrategias de comunicación grupal (mensajes latentes en la

comunicación verbal; depositación en un único lfder; comunicaciones
indirectas);
El análisis de estos factores podrá indicar criterios de acción educativa

apropiados para cada caso y situación. El punto de arranque es reconocer que
estos factores existen y deben ser analizados en la elección de alternativas y
actividades de Educación en servicio.
Educación Permanente: Mis allá de la fragmentación
La experiencia indica que cuando la gente es escéptica respecto de las

contribuciones de la Educación Permanente en Salud, en realidad es escéptica
respecto del tipo de educación que se ha venido desarrollando, como acciones
esporádicas, fragmentadas, unidimensionales y desvinculadas del análisis y
transformación de los problemas de la práctica de trabajo en los servicios. Se
requiere, en cambio, avanzar hacia un programa educativo integral que
contemple:
... la revisión crítica de la cultura institucional, de los modos

de pensar, percibir y actuar que sirven de soporte a los procesos
de trabajo, los procesos de interacción y comunicación;
... la apropiación activa del saber científico, entregada al saber

de la experiencia, alrededor del análisis del proceso de trabajo
y de los problemas de la práctica;
... el fortalecimiento de los objetivos del equipo, en función de

valores compartidos.
Las respuestas a estas necesidades pueden encontrarse si se sitúa a la

Educación Permanente en Salud como una función integrante y reconocida
dentro de las organizaciones prestadoras de servicios de salud. Considerar
a la formación como engarzada en la vida cotidiana de la institución es una
hipótesis rica en posibilidades, tanto para los trabajadores cuanto para las
organizaciones. La resignificación de este proceso podrá ser el camino para la
dinamización de los servicios alrededor de factores de eficiencia, eficacia y
calidad, para la valorización del trabajador de todos los niveles de formación y

para la superación de los problemas de la práctica.(20)
La inserción de la Educación Permanente en Salud en la vida cotidiana
de los servicios permite reconocer diversos medios de formación que no son
suficientemente aprovechados: los datos del servicio, las reuniones formales e
informales, el contacto con los superiores, la participación e intercambio entre
distintos equipos y/o especialistas presentes en la institución, el estudio de casos
prototipicos o especiales, la observación en terreno, la circulación en distintas
salas o sectores del servicio a intervalos regulares, las tutorías o estudios
especializados aprovechando los recursos de la organización, el aprendizaje
sobre la tarea, las sesiones de estudio y/o debate, paneles y seminarios, la
observación de la comunidad, las entrevistas a pacientes, las estadísticas, las
sesiones de lectura, etc. son todos medios y recursos presentes en el servicio
que sólo precisan ser utilizados con intención de educación y desarrollo.
Ello no impide, también, la realización de cursos formales externos a
la organización. Lo importante es establecer un diseño o programa de acciones
con la participación activa de los actores de la práctica y a partir de la
identificación de los problemas del servicio. En materia de educación, a
diferencia de lo que sucede en la multiplicación aritmética, el orden de los
factores altera el producto: las diversas iniciativas requieren de una secuencia
cuyo punto de partida es la revisión crítica de la práctica, la identificación del
contenido que atenderá el programa, el reconocimiento de los recursos
inmediatos del servicio, el desarrollo gradual de actividades y la permanente
reunión de diálogo y análisis de casos.
Si bien las consideraciones realizadas en este trabajo apuntan al
desarrollo de programas de educación en servicio, muchas de las afirmaciones
son válidas para la enseñanza en centros universitarios y escuelas. En cuanto
"organizaciones inteligentes" y abiertas al cambio, las instituciones de educación
formal o de grado podrían reconsiderar sus planes formativos alrededor de estos
ejes. Asimismo, podrían impulsarse acciones conjuntas de Universidad y
Servicios que enriquezca la labor de ambos y redunde en el progreso de la
Educación Permanente del personal de Salud.
1. Souza, A.M., Galvio, E.A., Dos Santos, I., Roschke, M.A.: El proceso
educativo. Fascículo IV de la colección de Educación Permanente, Serie Desarrollo
de Recursos Humanos NO 81, Organización Panamericana de la Salud, Washington,
D.C., 1988.
2. La bibliografía es tan extensa que es difícil abarcarla en una síntesis. Pueden citarse
trabajos pioneros como el de Hughes, E.(1959), Schein, E. (1973) y otros más
recientes como Henningsen, J.: Vom Klempner zum Schwatzer neue Sammlung
(1981); Zeichner, U.: Are effects of University Teacher Education washed out by
school experience? (1981); Argyris, C.: Reasoning, Learning and Action, Jossey
Bass (1982), Lynton (1984, 1985).
3. Brito, P., Novick, M., Mercer, H.: El personal de salud y el trabajo: una mirada
desde las instituciones. Educ. Médica y Salud, Vol. 27, NO 1, Organización
4. Ver, entre otros, los trabajos de Johnson, T.J.: Professionals and Power, Ed.
McMillan, Londres, 1979; Hasenfeld, Y.: People Processing Organizations,
Am.Soc.Rev. 37, 1972, y Keiner y Tenorth: Professionen und professionalisierung,
Stuttgart, 1981.
5. Souza, A., Galvao, E., Dos Santos, I., Roschke, M.A.: op. cit.
6. Senge, P.: La quinta disciplina:El artey la prácticade la organizaciónabiertaal

aprendizaje. E. Granica, Barcelona, 1992.
7. La vertiente institucional de la socio-psicología de grupos (ver los trabajos de

Lapassade, Durand, Loureau, Castoriadis, entre otros) analiza los procesos de
cambio a partir del conflicto entre "lo instituido" (normas, reglas, tradiciones) y "lo
instituyente", como expresión del imaginario de la transformación.
8. Rovere, M.: Planificación estratégica de recursos humanos en salud. Serie

Washington, D.C.,1993.
9. Schon, D.: Laformación de profesionales reflexivos: Hacia un nuevo diseño de la

enseñanza y el aprendizaje en lasprofesiones. Ed. Paidós/MEC, Barcelona, 1992.
10. Ausubel, D., Novak, J., Heinesian, H.: Psicología educativa, Ed. Trillas,
México, D.F., México, 1983.
11. LeBoterf, G.: Acteurs et problemátiques de l'education permanente. UNESCO,

París, 1981.
12. Senge, P.: op. cit. 1992.
13. Bruner, J.: Realidad mental y mundos posibles. Ed. Gedisa, Barcelona, 1988.
14. Piaget, J.: La toma de conciencia. Ed. Morata, Madrid, 1976.
15. Véanse, al respecto los trabajos de Bruner, Ausubel, Novak (ya citados en refs. 10
y 13 arriba), y Vigotsky, entre otros.
16. Claxton, G.: Vivir y aprender. Ed. Alianza, Madrid, 1987.
17. Lakatos, J.: La metodología de los programas de investigación científica. Ed.

Alianza, Madrid, 1983.
18. Senge, P., op. cit., 1992.
19. Organización Panamericana de la Salud: Educación permanente de personal de

salud: Propuesta de reorientación.Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 78,
20. Davini, M.C.: Bases metodológicaspara la educación permanente del personalde

salud. Public. NO 19 de la Representación OPS/OMS en Argentina, Buenos Aires,
1989.
Capítulo V
CONOCIMIENTO SIGNIFICATIVO: EL DISEÑO DE UN PROYECTO

DE EDUCACIÓN PERMANENTE EN SALUD
María Cristina Davini '

María Alice Clasen Roschke 2
Introducción
Existe una general aceptación -de acuerdo con el sentido común- acerca
de que el proceso educativo está estrechamente vinculado con cuestiones
relevantes tales como la "modelación" del comportamiento humano y con la
"circulación" del conocimiento. Muchas personas estarán de acuerdo en ésto,
e incluso negarían valor educativo a situaciones que no propicien el avance en
el saber y el desarrollo de capacidades y actitudes de los sujetos.
Sin embargo, el acuerdo ya no alcanza el mismo grado de transparencia
cuando nos aproximamos al foco de estas cuestiones, y buscamos definir de qué
conocimiento hablamos y cómo desarrollar estas dimensiones del comportamien-
Facultadde Filosofiay Letras, Universidadde Buenos Aires, Bs. Aires,

Rep. Argentina.
2 Programade Desarrollo de Recursos Humanos, Organización Panamericanade la

Salud, Washington, D. C.
127
to, lo que no puede eludir el problema de para qué educamos, o sea, cual es la
finalidad del proceso.
Superando la visión "tecnicista", que considera que el cambio pedagógi-
co supone meramente la aplicación de un nuevo método, este Capítulo pretende
profundizar en el problema del conocimiento como un eje central del proceso
educativo. Para ello, se abordan cuestiones como el conocimiento académico
(científico y de investigación), el conocimiento profesional, el conocimiento
de la experiencia, las formas de pensar, valorar y actuar socialmente
construidas ("conceptos naturales") y el conocimiento significativo para la
transformación del pensar y del hacer. La reflexión planteada aquí aspira a
colaborar con la reelaboración de diseños de proyectos de Educación Permanen-
te en Salud.
Conceptos naturales, conocimiento académico y conocimiento significativo
La tradición y la complejización histórica del saber y de las instituciones

ha hecho prevalecer el enfoque de que el único conocimiento digno de ser
enseñado es el que emerge de la teoría e investigación científica. Junto a ello,
ha dominado la visión de que este saber se transmite a quienes quieren ser
iniciados en él a través de un proceso deductivo: de quien sabe a quien no sabe;
de la ciencia a los sujetos y, después de ello, a la aplicación a la práctica.
Los centros de formación de profesionales de la salud (Escuelas,
Universidades) han ido orientándose a un currículum normativo (prescriptivos
del deber ser) presentando un orden jerárquico del conocimiento:
* ciencias básicas
* ciencias aplicadas
* habilidades técnicas para la práctica
La regla general es que cuanto más se aproxima uno a las ciencias

básicas, más alto resulta ser su status académico.
Coherente con esta situación, las propuestas de educación en servicio
que se desarrollaron tradicionalmente han hecho un esfuerzo por presentarse
como enfoques de aplicación práctica de rigurosos conocimientos científicos.
Sin embargo, se ha ido cuestionando paulatinamente que la educación
académica traiga como resultado un conocimiento profesional directa o
linealmente aplicable a situaciones complejas y cambiantes que demanda la
práctica en las instituciones de salud.
La percepción de esta discrepancia ha recibido ya tratamiento en la
bibliografía existente, persistiendo aún la visión de que la misma será superada
si se lleva o se acerca más conocimiento académico al servicio. Tal posición
puede observarse, por ejemplo, en las expresiones de A. Mejía cuando dice que
conocimiento significativo 129
"la educación inicial, independientemente de su duración, no garantiza un

ejercicio profesional idóneo indefinidamente. Capacita s61o para comenzar una
carrera o empleo y aporta los conocimientos para continuar la educación durante
toda la vida profesional de un individuo. Sin educación continua la competencia
decrece progresiva e inexorablemente como consecuencia de una dinámica
influida por los siguientes factores:
* Incongruencia. Parte de la educación inicial no es congruente con los

requerimientos de la práctica, ya sea del funcionario o del practicante
de la profesión liberal.
* Experiencia. Consolida y agrega competencias pertinentes, pero
también induce hábitos y prácticas de dudosa validez.
* Memoria. Hay una inexorable "tasa de olvido" que tiende a menguar
competencias pertinentes.
* Cambios. Hay nuevas tecnologías, cambios sociales y epidemiológicos,
cambios de empleo y modificaciones en el ambiente del trabajo." (1)
Si bien el autor menciona asuntos como el "ambiente de trabajo",

prevalece fuertemente la noción de la educación como actualización contfnua
del conocimiento -propia de la lógica de la investigación científica- como
respuesta a las innovaciones, al olvido, o los "desvíos" de la práctica laboral.
No cabe duda respecto del valor de la circulación de la información
actualizada entre los trabajadores de salud. Pero cabria preguntarse:
El incremento o actualización del conocimiento ¿es condición suficiente
para la transformación de las prácticas institucionales?
¿Se asegura el desarrollo de las responsabilidades del personal de salud
por la acumulación de más informaciones?
El conocimiento actualizado ¿es suficiente razón para la modificación de
las actitudes y de los procesos de trabajo en las instituciones de salud?
La mejoría en los conocimientos de los individuos ¿redunda automáti-
camente en la mejoría de las relaciones del equipo de trabajo?
Aún más, ha aumentado la sospecha respecto a que este tipo de
enseñanza -centrada en la actualización científica disciplinaria y de corte
normativo/deductivo- tiende a reforzar en estudiantes y graduados una baja
valoración de las necesidades reales de los servicios, y un distanciamiento entre
los miembros del equipo de salud.
El saber especializado y atomizado, aislado de las prácticas concretas,
la creación de cada vez más sofisticadas tecnologías y lenguajes, y la sensación
del "poder experto" habrían dificultado (cuando no obturado) el trabajo solidario
del equipo de salud, la comunicación entre ellos, con pacientes y comunidad y
el compromiso con las dimensiones más humanas del trabajo en salud.
Comportamientos referidos a estrategias de prevención y promoción de

la salud con enfoque poblacional, dimensiones relativas al compromiso con la
misión del servicio de salud (que no es s61o servicios médicos), factores
culturales relativos a valores, normas, creencias e ideales de los individuos y
grupos profesionales, no pueden adjudicarse a la falta de conocimiento
académico, sistemático y-de investigación. (2)
Las observaciones anteriores se ven corroboradas por numerosos
estudios en sociología del curriculum que permitieron analizar los contenidos
latentes de la enseñanza, (también llamadas pedagogías implícitas), que
desocultan los criterios no enunciados, por lo que se selecciona un determinado
contenido, por la forma de organizarlo y enseñarlo, por la elección de los
destinatarios y los medios, dentro de un espectro de alternativas posibles (3, 4,
5, 6). Es así que toda enseñanza supone opciones -explícitas e implícitas- sobre
qué enseñar, cómo y para qué enseñar, así como supuestos sobre el conocimien-
to y el contexto. (7)
Recientes aportes de Chevallard (8) han incorporado, junto a las
nociones de curriculum expreso y currículum latente, el concepto de "currfcu-
lum nulo", que denomina al universo de conocimientos, valoraciones y acciones
que nunca se enseñan, adquiriendo con ello la declaración simbólica de su
inexistencia. En otros términos, cabría afirmar que la enseñanza enseña muchas
más cosas que las que "dice" que enseña. Enseña, también, lo que no dice y,
especialmente, lo que no enseña.
Sin embargo, un análisis sistemático de la práctica profesional en
contextos socioculturales e institucionales complejos, muestra que son poco
frecuentes las situaciones de atención en salud que pueden resolverse mediante
la aplicación rutinaria del conocimiento derivado del "tronco" profesional. En
la práctica, se trata con la'singularidad, las situaciones complejas, en transacción
con un universo de sentidos y aún con la incertidumbre. La racionalidad
técnica, que descansa en una concepción objetivista del mundo es, en este
sentido, estéril para enfrentar las zonas indeterminadas de la práctica, que
requieren de una reflexión sobre la acción.
De modo divergente, el nuevo paradigma educativo de la propuesta de
Educación Permanente en Salud, opera con la dimensión compleja del
comportamiento, incorporando lo objetivo y lo subjetivo. Con ello, plantea que
no puede desasociarse el conocimiento de las formas de valorar y actuar dentro
del propio contexto de trabajo (9, 10).
Corresponde este enfoque a la visión constructivista del conocimiento
que, de acuerdo con N. Goodman (11) muestra que nuestras apreciaciones,
percepciones, informaciones, valoraciones y creencias acerca de la realidad
tienen sus raíces en los mundos que el mismo sujeto configura, y que termina
por aceptar como "la" realidad.
Conocimiento significativo 131
Esto supone ampliar la percepción del conocimiento como una realidad

"objetiva" (propia del conocimiento académico), incorporando la dimensión
construida por el sujeto en contacto con la práctica, técnica y social, en la que
influyen sus "conceptos naturales" (creencias, valoraciones, percepciones), si
utilizamos la terminología de Vigotski. El sujeto no "copia" la información que
recibe, sino que la reconstruye a partir de las creencias, prejuicios, en fin,
esquemas de pensamiento, percepción y acción, incorporados a lo largo de su
vida. Aún más, si los conocimientos que recibe entran en conflicto, o, al menos,
no desestructuran aquellas nociones o conceptos naturales, éstos tienden a
sobrevivir determinando las prácticas efectivas.
Un proceso pedagógico deberá, entonces, colocar a esos conceptos
naturales en tela de juicio, llevando a que el propio sujeto cuestione su
contenido y/o significado, en un proceso de indagación y contrastación. Los
conocimientos científicos s61o serán incorporados si el sujeto participa
activamente de esa re-construcción y de la producción de una nueva síntesis.
Estos procesos no son habitualmente contemplados en las llamadas "pedagogías
tradicionales", que transmiten informaciones y teorías a los sujetos, como si
éstos fuesen una "tabla rasa", como si ellos no fuesen portadores de "teorías
personales" dotadas de significado.
Así, una enseñanza que busque reestructuraciones en el conocimiento y
las teorías personales deberá considerar los esquemas de pensamiento y la
experiencia del sujeto para producir un conocimiento significativo. El mismo
podría caracterizarse como el conocimiento que permite reorganizar sus modos
de pensar, cuando tiene valor para su práctica y para el sentido social de su
acción. Esto es, cuando resulta de la construcción del sujeto a partir del análisis
de la situación en que se haya involucrado.
Para ello es necesario que la información:
* movilice el pensamiento del sujeto,

* se articule con su práctica,
* sea útil para el contexto socio-cultural en que actúa,
* implique un avance en la conciencia profesional.
Para ello es importante la reflexión colectiva con el grupo de trabajo,

pues es en la contrastación de perspectivas y en el análisis alrededor de los
problemas compartidos que se operará la reconstrucción del conocimiento y se
fortalecerá el compromiso con la acción transformadora. El equipo de trabajo
se convierte, así, en vehículo para la reorganización de significados y prácticas,
transformando el "capital pasivo" del conocimiento (conocimiento científico,
sistemático y relevante) en "capital activo", expresado en el conocimiento
significativo a partir de la reflexión sobre la acción.
Conocimiento significativo y diseño de un proyecto de educación permanente
La línea pedagógica de reconstrucción del conocimiento y acción

alrededor de los problemas de la práctica, se presenta como una propuesta
fecunda para la reorientación de los procesos de trabajo con lo que:
* desde el diagnóstico inicial se orienta el trabajo hacia el compromiso

con la modificación de las prácticas y del servicio;
* permite generar nuevos conocimientos, puesto que el grupo al reflexio-

nar, indagar y buscar información apropiada para el problema y el
contexto en que se actúa, evita la transferencia indiscriminada de
"soluciones" generadas en otros contextos y en otros centros de poder,
y se mantiene activo;
* integra lo individual a lo grupal, lo institucional y lo social en la

definición de los problemas;
* trabaja con lo intelectual y lo afectivo indisolublemente, fortaleciendo

el compromiso social y profesional;
* desarrolla la conciencia del grupo, contribuyendo a afianzar la identidad

del equipo de trabajo.
La efectiva implantación de un proceso de este tipo en el contexto de

trabajo no supone abdicar de las contribuciones del conocimiento científico. Por
el contrario se requiere articular en forma dinámica dos instancias:
- La reconstrucción activa del conocimiento (capital activo), lo

que implica un proceso o una secuencia de actividades en el
que, partiendo de la revisión del conocimiento que poseen y de
sus supuestos, los sujetos reelaboran sus nociones a través de la
experimentación, la indagación, la observación, el procesamien-
to de informaciones, y la búsqueda de relaciones, entre otras.
- La recepción significativa del conocimiento (capital pasivo):
no todo el conocimiento se construye; hay momentos en que la
información se transmite. Pero esta transmisión, para producir
un aprendizaje consistente debe:
... utilizar distintas fuentes de información y valorizar los medios del

propio contexto (materiales, invitados, periódicos, datos del servicio,
entre otros),
... referirse al problema que se plantea en el contexto específico,

... recuperar las experiencias y adecuarse a las características de los
participantes.
Esta dinámica apunta a reelaborar la "cultura" de trabajo del grupo

(conceptos naturales, formas de pensar, valorar y actuar compartidos). Supone
la revisión de las prácticas de trabajo, la participación de los distintos actores
en la definición de los problemas, la comunicación y la interpretación de los
aspectos explícitos e implícitos de la práctica.
Al mismo tiempo, supone ampliar el concepto de "información",
habitualmente referido al conocimiento científico, para integrar el estudio de
datos del contexto (estadísticas del servicio, entrevistas a informantes claves
dentro y fuera de la institución), que a pesar de disponibles, pocas veces son
aprovechados como fuente de conocimiento. De esta forma, "la priorización de
los contenidos de la educación permanente debería realizarse en torno a las
formas mismas de organización del trabajo" (12).
Los propósitos de cambio emergentes del análisis del sistema se
concretan en la medida en que alcancen modificaciones en el interior del proceso
de trabajo en los servicios.
El análisis de los problemas de la práctica incluye tres dimensiones
complejas y en recíproca interrelaci6n. 3
- la dirección técnica, entendida como el conjunto del saber y el

saber hacer propio de cada categoría profesional, que define su
contribución específica (división técnica del trabajo);
- el trabajo cooperativo, que representa la articulación de las
producciones específicas en función de un objetivo o producto
común e incluye las relaciones inter-personales;
- los procesos institucionales que se expresan en el ambiente
socio-organizacional con asignación explícita e implícita de
funciones y roles, de procesos de comunicación y decisión,
emergentes de la cultura de la institución. Ellos enmarcan y aún
determinan la producción del servicios.
Aunque los proyectos de Educación Permanente en Salud en los

servicios hagan énfasis, en un momento dado, en alguna de estas dimensiones,
no pueden desconocer las restantes. La EPS, como instrumento de intervención
El estudio de estas tres dimensiones guardacorrespondenciacon los tres niveles

de análisis de las condiciones institucionales (operativo, estratégico e histórico)
presentadospor Davini en el Capítulo anterior.
estratégica, avanza solidariamente en la transformación del proceso de trabajo

como un todo.
Así, un diseño de educación en servicio representa la elaboración de un
proyecto de intervención planificada (y por lo tanto, no espontánea), dirigida a
incidir tanto a nivel de los sujetos (pensamiento, valoración y prácticas de
individuos y grupos), como a nivel de la organización (proceso de trabajo,
cultura institucional). Ello supone abandonar la idea de que la Educación
Permanente en Salud se reduzca a la administración de "cursos" para convertirse
en una herramienta estratégica de cambio subjetivo/objetivo, en forma
indisociable. Esta unidad se asienta en la constatación empírica de que no
bastan cambios organizacionales "objetivos" (del tipo "planes de gabinete y
organigramas"), si ellos no se sustentan en cambios en la percepción de la
situación por parte de los sujetos.
Al mismo tiempo, un diseño expresa una lógica de intervención, en la
que una variedad de estrategias pueden ser incorporadas desde que respondan
a dicha lógica. No se trata de establecer una secuencia lineal o rígida, sino de
someter cualquier estrategia a la reflexión crftica acerca de su viabilidad,
oportunidad y eficacia para el logro de los cambios que se esperan alcanzar:
Un proyecto educativo realista y viable deberá contemplar:
- los apoyos políticos, en función de las políticas del sector y de

actores sociales con niveles de decisión, que estimularán o -por
lo menos- no obstaculizarán al proyecto;
- los apoyos institucionales necesarios para la realización del
programa, y las estrategias de negociación apropiadas para
conseguir la adhesión de las jerarquías directas a los propósitos
del proyecto;
- los apoyos materiales, de recursos humanos y financieros
disponibles en la institución, y otros existentes en la comunidad,
que puedan lograrse a través de un sistema de cooperación;
- los apoyos sociales relativos a los propios involucrados en el
proyecto
- trabajadores y miembros de la comunidad- como actores directos
de la concepción del proyecto.
- los eventuales obstáculos o bloqueos al proyecto y los modos de
superarlos o sortearlos.
El criterio de oportunidad representa:
- el aprovechamiento del potencial educativo de la situación de

trabajo y de los espacios del propio ambiente de trabajo y del
contexto;
- la incorporación de estrategias de transmisión o recepción

significativa (charlas, debates, lecturas), desde que se engarcen
secuencialmente a la profundización del problema que se
analiza.
La noción de eficacia busca que las acciones:
- apunten a un cambio en las formas de pensar y actuar en los

sujetos. (enseñar no consiste en proporcionar nuevas ideas a
las personas, sino en cambiar las que poseen);
- enfrenten a los sujetos a situaciones de conflicto cognitivo, que
representen un reto para sus formas de pensar y de actuar. En
otras palabras, los sujetos deben advertir las contradicciones
entre lo que dicen y lo que hacen, entre lo que piensan y lo que
ejecutan. Para ello la reflexión y la contrastación alrededor de
la experiencia es el camino. De lo anterior se desprende que la
toma de conciencia es un paso indispensable para el cambio.
Las etapas del diseño
El diseño de un proyecto de Educación Permanente en Salud incluye:
- la exploración de los problemas del proceso de trabajo dentro

del contexto en que se desarrolla. Ello integra en forma
dinámica un pre-diagnóstico institucional (realizado por los
responsables del proyecto) y un diagnóstico participativo, con
los propios actores de la práctica;
- la selección y organización secuencial del contenido, las
actividades y los recursos;
- la puesta en marcha del plan y la evaluación continua de
procesos y resultados.
El pre-diagnóstico incluye el análisis de las condiciones de viabilidad y,

con ello, el estudio operativo, estratégico y cultural del ambiente organizacional
(ver, a este propósito, lo que escribe Davini en el Capítulo anterior). Los
aportes del pre-diagnóstico son base para avanzar hacia un diagnóstico integral
y participativo, con los actores de la práctica.
Ante todo es conveniente tomar conciencia de que todo proceso
diagnóstico participativo representa ya un inicio del proceso educativo. Este se
expresa en la movilización de distintos actores en búsqueda de la definición de
los problemas que afectan su acción.
En este juego de interacciones se activan las distintas percepciones sobre

la cuestión, que están determinadas, en gran medida, por la posición que ocupa
cada miembro o grupo dentro de la institución. La visión del problema
dependerá de la perspectiva particular y posición del sujeto (directores, jefes,
profesionales, auxiliares).
En general, ante la aproximación a la práctica institucional aparece una
primera demanda de Educación Permanente en Salud desde alguno de los
miembros entrevistados. Pero no debe confundirse esta demanda inicial con
el problema real. La demanda inicial es la expresión del punto de vista de un
determinado grupo o persona, según la posición que ocupe en la organiza-
ción (un jefe que solicita un curso de normas de bioseguridad cuando, en
realidad, el problema reside en conflictos de valores, de poder e insatisfacción
de los trabajadores, por ejemplo). Esta demanda inicial debe ser contrastada
con otros puntos de vista y otros datos, y retrabajada dentro del proceso
educativo.
Se debe estar atento a la importancia de estos primeros contactos: ellos
son fundamentales para establecer una relación de confianza que facilite el
trabajo, para estimular el intercambio y para definir los roles y expectativas
entre el agente de EPS (coordinador/facilitador, formador) y los distintos grupos
de la institución.
El contacto realizado en el mismo terreno en que el problema se
desarrolla facilita el intercambio y la concertación. Un proceso interactivo a
través de encuentros, observaciones y validación de conclusiones parciales, se
revela como un camino útil. A partir de ello se espera que la Educación
Permanente en Salud sea un catalizador para la realización conjunta del
proyecto, identificando los problemas y los contenidos sobre los cuales trabajar.
Cabe destacar la necesaria presencia de un coordinador/facilitador del
proyecto dentro del espacion institucional. Los procesos educativos no son
espontáneos y requieren del liderazgo técnico y personal de un individuo o
equipo responsable e involucrado en el desarrollo de todo el proceso.
Sin pretender formular un "perfil" abstracto y acabado, el/los responsa-
bles del proyecto educativo deben presentar competencia técnica, capacidad de
comunicación y negociación, comprensión de la gestión institucional y un
profundo compromiso con la lógica de esta acción. Si esta "figura" de
coordinación no está presente, es muy probable que el proyecto fracase o se
debilite, absorbido por el peso de una institución que carece de historia en este
campo.
La elaboración del programa de acciones responde a una secuencia
simple, pero no por ello menos rica y reflexiva, yendo de la práctica a la teorfa
y de la teoría a la acción; de la práctica a la conceptualización e información;
de la reflexión conceptual a la acción productiva. Diversos especialistas han
dado aportes en este sentido (7). A titulo de ejemplo y sfntesis, podríamos
presentar el siguiente gráfico que resume distintas secuencias de diseño de la
enseñanza elaboradas por diversos autores:
GRÁFICO 1
KARPLUS RENNER NUSSBAUM y DRIVER

(1977) (1982) NOVICK(1982) (1986)
FASES
Exploración
| Elaboración 1
Aplicación Utilización de las

nuevas ideas en
contextos
proporcionados
Esquema adaptado de Pozo, J.I.: Teorías cognitivas del aprendi-

zaje, Madrid, Morata, 1989.
En este sentido, y a manera de ilustración, estos diseños pueden

transpolarse y contrastarse con los desarrollados por los grupos de trabajo que
laboran en Nicaragua, en la ejecución de un Programa de Capacitación
Avanzada en Gerencia de Servicios de Salud. Los mismos fueron elaborados
para macro-proyectos de educación en servicio, que abarcaban la totalidad de
la red. Otros proyectos (micro-proyectos) podrían ser elaborados a nivel de una
única institución.
GRÁFiCO 2
Estructura pedagógica dei programa de capacitación.
Aprendizaje
en el trabajo
(A.T.)
Actualización
Actualización
Capacitación ;,
específica oA
Actualización
. --Z1 Actualización
Capacitación . .
específica
Actualización
I
Resultados
Tomado de "Educación Médica y Salud", Vol.27, No.4, 1993,

Organización Panamericana de la Salud, (pp. 553).
GRÁFICO 3
Flujo del trabajo educativo en el programa de capacitación
ESTRATEGIAS MODALIDADES ACTIVIDADES
Ee
Sesiones de 1. Exploración, expenencias, anilisis contexto.
trabajo punto de vista e ideas previas.
prena eral institucional
Curso/ 2. Exposición de marcos teóricos alternativos,

Seminarno contraste entre estos marcos y los previos:
Conferencia contra ejemplo.
Asesoramiento
Apendzabae
X en el terreno/
Trabalos hacia
el ambiente
Actualización
2 Seminario/
Catacitacin Taller
Especializacin
5. Diseño de propuestas: experencias de

intervención: estudio de efectos, etc.
Grupos de
discusion
Asesoramiento
en el terreno.
Resultados
| najes/producto
Tomado de "Educación Médica y Salud", Vol.27, No.4, 1993,

Organización Panamericana de la Salud, (pp. 554).
Como un posible inventario de técnicas a utilizar, (independiente de un

orden secuencial), pueden mencionarse:
* Módulos, materiales escritos, videos: centrados en conoci-

mientos y temas precisos, bajo la forma de trabajo individual
y/o grupal en aula.
* Trabajos de inmersión y pasantías: presencia dentro de salas o

sectores de trabajo diferentes del servicio de origen, por cortos
períodos, bajo la forma de observación.
* Sesiones de intercambio: reuniones grupales de reflexión, aná-

lisis y discusión, a intervalos regulares dentro del proceso y
para la "puesta en común" de las experiencias e informaciones.
* Trabajos personales: estudios realizados con apoyo en encuestas

y observación que desembocan en propuestas de acción.
* Tutorías: procesos de seguimiento y orientación para profun-

dizar en la solución de un problema con el apoyo de un espe-
cialista.
* Observaciones y trabajos hacia el ambiente, el contexto y/o la

comunidad: están dirigidos a estimular la búsqueda de informa-
ciones que emergen del propio contexto -como fuente de
conocimiento y base para la reflexión crítica- así como la
capacidad de análisis y de comunicación.
* Aprendizaje sobre la experiencia directa del trabajo: recupe-

ración de dicha experiencia como base del aprendizaje y para la
formulación de proyectos de acción que lo perfeccionen.
* Sesiones de información y debate: bajo la forma de confe-

rencias, paneles y mesas redondas, con la presencia de invita-
dos.
La puesta en marcha del plan requiere de seguimiento y evaluación

simultáneos, como base para tomar decisiones sobre el propio proceso, y para
efectuar los cambios que sean necesarios, con vistas al logro de los propósitos.
Sin desconocer la importancia de la evaluación de productos (sobre la que existe
consenso y abundante bibliograffa), la intención de articular la evolución y la
conocimiento significativo 141
evaluación del plan, reside en concebir a ésta como una instancia de perfeccio-
namiento de las propias acciones.
A modo de reflexión final
Como síntesis de lo analizado hasta aquf, cabe destacar que la

cuestión metodológica para el desarrollo de la Educación
Permanente en Salud no reside meramente en la aplicación de
técnicas y procedimientos "modernos". Por el contrario, la
nueva perspectiva supone un giro radical en las prácticas de
pensar, proyectar y hacer educación. Supone, solidariamente
con ello, asumir las múltiples dimensiones del proceso, y
valerse de ellas como herramienta de transformación de las
instituciones de salud.
1. Mejía,A.: Educación continua. Educ. Médica y Salud, Vol. 20 N ° 1. Organización

2. Tigre, C.H.: Uso de la epidemiología en atención primaria. Comunicación

personal, Santiago, Chile, 1993.
3. Bernstein, B.: Class, Codes and Control, Vol. 3: Towards a Theory of Educational
Transmissions. Routtedge & Keagan Paul Ed., Londres, 1975.
4. Poptkewitz, T.: Los valores latentes del curriculum. En: Sacristán - Pérez Gómez:
La enseñanza, su teoría y su práctica. AKALJUniversitaria, Madrid, 1983.
5. Apple, M.: Ideología y currículo. AKAL/Universitaria, Madrid, 1986.
6. Fernández Enguita, M.: La cara oculta de la escuela. Las relaciones entre educa-
ción y trabajo. Barcelona, 1991.
7. Davini, M.C.: Bases metodológicaspara la Educación Permanente del Personal

de Salud. Publicación NO 19 de la Representación OPS/OMS en Argentina; Bs.
Aires, Argentina, 1989.
8. Chevallard, I.: Las transpositiondidactique. Comunicación personal, París, 1990.
9. Organización Panamericana de la Salud: Propuesta de reorientaciónde la Educa-

ción Permanente de personal de Salud: PrincipiosBásicos. Serie Desarrollo de
Recursos Humanos N a 78, Washington, D.C. 1987.
10. Souza, A., Galvao, E.A., Dos Santos, I., Roschke, M.A.: El Proceso educativo.
Serie Desarrollo de Recursos Humanos No 81, Organización Panamericana de la
11. Goodman, N.: Ways of World Making. Ed. Hackett, Indianapolis, Indiana,
1978.
12. Rovere, M.R.: Gestión de la educación Permanente: una relectura desde una
perspectiva estratégica. Educ.Médica y Salud, Vol. 27 NO 4, Organización
sección cuarta:
y procesos de cambio a partir
de necesidades de intervención
Capítulo VI
LAS NECESIDADES DE INTERVENCIÓN Y EL MONITOREO
DE LOS PROCESOS EDUCATIVOS
Jorge Haddad Q.'

Se agradece la colaboración de la Lic. Yolanda Arango 2 y de los Dres. Daniel
Purcallas 3, Pedro Brito ' y Charles Godue ' en la parte A de este Capítulo; y de los
Dres. Rutilia Calderón 4, Carmen Rosa Serrano 5 y Angel Sánchez 6, y las Lics. Elia
B. Pineda 4, Claritza Morales 6 y María Isabel Turcios ', en la parte B.
Introducción
En el mundo de hoy es necesario repensar globalmente nuestras

soluciones educativas y no solamente añadir soluciones al orden existente. Parte
del problema radica en la divergencia que existe entre lo que se ofrece y lo que
se necesita: muchos de los programas ofertados no son aceptables o relevantes
ni para la población ni para los utilizadores potenciales. El interés en la
educación aumenta, pero la gente no encuentra las respuestas que busca. ¿Por
qué? (1)

Salud, Washington, D.C.
2 Dpto. de Medicina Social, Universidadde Valle, Cali, Colombia.
3 Programade Adiestramiento en Salud paraCentroaméricay Panamá, (PASCAP),

OPS/OMS, San José, Costa Rica.
4 Facultad de CienciasMédicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (al

momento de prepararesta contribución).
5 Funcionarianacionalde Recursos Humanos, Representación OPS/OMS en La Paz,

Bolivia.
6 Funcionarios del Ministerio de Salud y de la Escuela de Salud Pública (CIES),

Managua, Nicaragua.
Funcionarianacionalde PASCAP y de la Representación OPS/OMS en Nicaragua.
145
146 Educaciónpennanente de personalde salud
Tal vez la función más importante de un sistema de educación perma-

nente orientado a mejorar la calidad de la atención por medio de la transforma-
ción de prácticas (técnicas y sociales) en un servicio de salud, es la definición
(evaluación, identificación) de las necesidades educativas. En sentido estricto
este momento analítico de necesidades es esencial en todo proceso educacional.
Sin embargo, al revisar los actuales programas de educación en los servicios de
salud, sean o no permanentes, da la impresión de que la mayoría no lo
consideran así: muchos de ellos ni siquiera intentan responder a los problemas
y necesidades reales de la población o de los servicios. En esos casos cabe
preguntarse acerca del valor que esos programas puedan tener.
De manera general las necesidades educativas en la práctica del personal
de salud derivan de tres fuentes principales: los problemas de salud que la
población afronta, las necesidades de los propios servicios de salud en su
función de atender las demandas poblacionales, y los problemas reconocidos por
el propio personal de salud en el desempeño de su trabajo. Es necesario
enfatizar la interrelación de estas tres dimensiones de necesidades en la medida
en que se parta de una premisa básica (no siempre considerada en la planifica-
ción educacional ni en la misma práctica asistencial) que señala que la misión
última del servicio y del personal (es decir la institución de salud) es contribuir
a satisfacer las necesidades de salud de la población. De asegurar en una
definición de necesidades educacionales esta relación existente derivará la
pertinencia social y técnica de un programa educativo para mejorar la
atención.
Por esta razón en la propuesta de Educación Permanente objeto de esta
publicación se puede encontrar con frecuencia que el concepto de necesidad se
liga a los conceptos de problema y de trabajo. En Educación permanente para
el personal de salud se trata de necesidades educativas (es decir, de necesidades
susceptibles de satisfacer por medio de intervenciones educativas), entre otras
necesidades de naturaleza diversa que derivan del trabajo que se realiza en los
servicios de salud (donde se producen muchos otros problemas de similar
naturaleza, aunque en otra dimensión y de otra complejidad), para realizar la
misión institucional de contribuir a satisfacer las necesidades de determinada
población. Esta secuencia aparentemente lineal, es en extremo compleja y con
muchas intermediaciones, lo que está ya indicando la complejidad inherente a
la función de definir necesidades.
Talvez el argumento mas categórico para identificar necesidades
educativas sea la necesidad (término utilizado con toda intención) de asegurar
la pertinencia de los procesos de Educación Permanente, (pertinencia que deriva
del impacto que esta puede lograr en la transformación del servicio, tanto de lo
que llamaremos pertinencia social, -que tiene que ver con la adecuación de las
respuestas del servicio a las necesidades poblacionales en términos de equidad,
eficacia y eficiencia- como de la pertinencia técnica de esas respuestas -en
Monitoreo 147
última instancia, del trabajo, individual y colectivo, del personal. Se puede

repetir lo mismo (con Abbat y Mejía, 1988) de otra forma: la educación
permanente será pertinente si lo es con respecto a las necesidades que
intenta satisfacer.
A pesar de las diversas formas de entender la educación permanente, es
interesante encontrar que existe acuerdo entre ellas sobre la importancia de
definir necesidades. Es un principio educacional establecido. Sin embargo,
donde existen notorias diferencias, donde se reflejan las diversas orientaciones,
es en las metodologías que se utilizan para realizar esta función. Es aquí que se
expresan las diversas teorías que presiden los proyectos y que instrumentan las
distintas finalidades.
Por ejemplo, en el mundo empresarial actual, obsesionado por las
estrategias de alta competitividad para satisfacer requerimientos de clientes de
bienes o servicios, es un dogma "que el desarrollo de los recursos humanos
significa capacitación permanente". Al reconocer que los nuevos requisitos para
obtener una ventaja competitiva son la información y el conocimiento, pilares
de la creatividad, de la innovación y de la respuesta al cliente, reubican en lugar
importante el valor (instrumental) del recurso humano y destacan la importancia
de su capacitación y motivación. Para estos empresarios modernos "desarrollo
de personal" es toda actividad que se realiza en una organización en relación con
sus propias necesidades de capacitación y que tienden a provocar cambios
positivos en la actitud, los conocimientos, las actividades y las conductas del
personal. Para ellos el objeto de toda acción de capacitación es, en primera
instancia, perfeccionar al trabajador en su puesto de trabajo, y en este caso, las
necesidades educativas se definen en la relación hombre-puesto, y tienen como
factor esencial la tecnología. La descripción del perfil del puesto, la evaluación
del desempeño del individuo y la previsión de innovaciones tecnológicas, son
los elementos que definen las necesidades y actividades de capacitación. (2)
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud ha promovido una
propuesta para identificar necesidades a partir del análisis de las necesidades de
salud de la población, de los servicios y del personal; en ella, se coloca mayor
énfasis en el uso de instrumentos que son propios de la gestión de servicios y
que guardan relación con el perfil epidemiológico; pero la propuesta ubica como
un elemento central el análisis del desempeño individual de los trabajadores;
incluye los llamados "estudios del trabajo", que tienen por objeto describir y
analizar el trabajo realizado por los trabajadores de salud en el contexto de la
descripción del cargo, las normas de trabajo, los estándares y los recursos
disponibles. Considera asimismo el análisis minucioso de los componentes de
cada tarea que el trabajador de salud lleva a cabo, así como el conocimiento, las
actitudes y las destrezas requeridas para realizar dicho trabajo.
Distintos grupos de trabajo en Latinoamérica han construido, por

aproximaciones sucesivas, otras propuestas alrededor de la cuestión; algunas de
las experiencias se incluyen, como ejemplos, en el texto de este Capítulo. Por
otra parte, en las distintas secciones de este libro se han analizado críticamente
los principales elementos de la organización del trabajo, así como los problemas
que para el cumplimiento de la misión institucional, la calidad de la atención y
el bienestar de los propios trabajadores tiene el orden laboral dominante en los
servicios de salud.
También se proponen en esta obra algunas líneas de reflexión y análisis
sobre la relación entre la gestión de los servicios y los procesos educacionales
en una perspectiva de cambio. Estos desarrollos recientes redefinen los
conceptos básicos que tienen que ver con necesidades educacionales en los
servicios, con su relación con el trabajo, y con las posibilidades y límites para
satisfacer tales las necesidades poblacionales con calidad, equidad, eficacia y
eficiencia.
En este Capítulo se abordan cuestiones que son fundamentales a la hora

de tomar decisiones en torno a la necesidad de desarrollar procesos educativos
en los servicios de salud, como una forma de intervención que puede,
eventualmente, potenciar la acción de otro tipo de intervenciones que son
ejecutadas simultáneamente, que han sido concebidas para actuar en forma
concertada, y que están dirigidas a viabilizar una opción de solución ante una
situación-problema determinada, y en un contexto previamente caracterizado.
De donde, la decisión a que se hace referencia en el párrafo anterior es,
o debería ser, el producto de un proceso de análisis y reconocimiento de una
situación-problema cuya existencia puede estar afectando a la salud de la
población en general, o a la de una parte de esa población (grupo en riesgo,
grupo vulnerable), o bien, que puede ser consecuencia del modo como se llevan
a cabo las prácticas de salud (la inaccesibilidad geográfica, cultural o económica
a los servicios de salud, por ejemplo), o bien, finalmente, que está interfiriendo
con el desarrollo de las estrategias, los programas y las actividades puestas en
ejecución por las instituciones de salud (as deficiencias en la gestión de los
servicios, un conocimiento insuficiente del método epidemiológico, el uso
inapropiado de la tecnología, por ejemplo).
El reconocimiento y la identificación de tales situaciones-problema
implica la necesidad de un planteamiento estratégico para enfrentarlas; este, por
lo general, se constituye a base de un conjunto de intervenciones capaces de
modificar la acción de los factores que determinan su surgimiento o que
condicionan su persistencia. Las intervenciones pueden ser de naturaleza técnica,
Monitoreo 149
polftica, organizacional, administrativa, o educativa; y, con una frecuencia que

es cada vez mayor, hay necesidad de recurrir a una combinación de ellas.
Es crítico entonces, determinar cual es el tipo (o cuales son los tipos)
de intervención que se requiere, de acuerdo con la transformación a la que se
aspira (incluyendo, aunque no exclusivamente, la superación de la situación-
problema), y con base en las características contextuales que supuestamente han
sido ya interpretadas. La cuestión es, en otras palabras, identificar la necesidad
que existe, de intervenir.
Este Capítulo gira alrededor de las necesidades de intervención
educativa (NIEs), visto el problema en dos momentos diferentes, aunque
relacionados entre sf:
- de su reconocimiento e identificación, como punto de partida para

decidir, diseñar y llevar a cabo un proceso de trabajo/aprendizaje, por
una parte;
- del seguimiento y monitoreo de su evolución a lo largo de dicho

proceso, como fuente de información para tomar decisiones que ayuden
a mantener su direccionalidad técnica y política, por otra.
Con base en lo anterior, el material contenido en este Capitulo ha sido

organizado en dos partes, cada una de las cuales cubre uno de los dos
componentes señalados. Se nutre con los aportes de distintos funcionarios que
provienen tanto de los Ministerios de Salud Pública y de las Universidades de
varios países, como de la Organización Panamericana de la Salud; con informes
y contribuciones de grupos de consulta convocados al efecto, y, sobre todo, con
los resultados del trabajo y de las experiencias ocurridas a distintos niveles de
los sistemas de servicios que operan en América Latina, algunas de las cuales
son objeto de citas que se incluyen, resumidas, en el texto, a guisa de
ilustraciones y ejemplos concretos.
El capitulo se alimenta además, de otras secciones de esta obra, con las
cuales guarda estrecha relación y coherencia; en este sentido se aconseja al
lector remitirse a la lectura (o a una nueva revisión) de otros capítulos del libro,
en la medida en que perciba la necesidad de profundizar en la explicitación de
hechos y fenómenos, de establecer correlaciones y "puentes" conceptuales, o de
consolidar habilidades y formas de actuación a través de abordajes y propuestas
metodológicas coherentes.
PARTE A: LA IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES DE INTERVENCIÓN

EDUCATIVA
Aproximaciones a una interpretación
A lo largo de las distintas secciones de esta publicación los autores han

recurrido al uso de términos tales como situación/problema, trabajo/aprendi-
zaje, intervención educativa y otros, que cobran el sentido que ellos han
querido imprimirles, toda vez que se les ubique en el contexto de la obra, y que
puedan ser interpretados, no como referentes o componentes aislados de un
proceso, sino mas bien como transmisores de una concepción de integralidad,
de interacción y de complementariedad mutua.
Lejos de la pretensión de formular "definiciones", creemos de mayor
utilidad recopilar aportes y elementos para la reflexión y el análisis, propiciando
así un esfuerzo participativo que puede conducir a construcciones progresivas,
sustentadas en las situaciones concretas de trabajo de los grupos abocados a
estos problemas.
Para iniciar dicha reflexión, un primer elemento de trabajo a considerar
está dado por la percepción que una persona, o un grupo de personas tiene
acerca de la existencia de una situación-problema, de la relación que ella
tiene con el sistema de servicios o con el contexto general, y del posible
impacto de la educación en su superación/transformación. Al respecto, en
algún momento durante el proceso de construcción de la propuesta pedagógica
de EPS, se llegó a enfatizar que "el principal desafío para determinar los
propósitos y contenidos de un plan de EPS consiste en articular la visión global
o de conjunto del sistema de servicios con el análisis de los problemas efectivos
de la práctica en contextos específicos, o sea que se trata de integrar el análisis
de las tendencias con la comprensión en profundidad del caso concreto para
asegurar la eficacia del plan" (3).
La reflexión anterior fue ampliada mas adelante en la misma referencia
citada (Davini), al plantear que "del análisis global del sistema surgirán las
necesidades/prioridades que darán sentido y dirección a los distintos programas
de EPS, las que deberán ser reinterpretadas a partir del análisis del proceso
de trabajo en y desde los niveles locales de salud, en instituciones concretas.
Es en estos niveles --continúa señalando Davini- donde se encuentran los
problemas efectivos de la práctica ..... "
Señalamientos como estos significaron, en su momento, un avance
alrededor de uno de los puntos críticos de la propuesta original de EPS de hace
diez años, el referido al problema de la necesidad: por una parte, ayudaron, sin
lugar a dudas, a aclarar la concepción inicial acerca de la "necesidad de
aprendizaje", redimensionándola y ampliando sus alcances al incorporar la
Monitoreo 151
noción de "necesidad de intervención educativa" (NIE), mas a tono con la

esencia de la propuesta educativa en cuestión, y con los avances que estaban
ocurriendo al mismo tiempo en torno a la gestión y la planificación estratégica,
y en torno también a un mejor conocimiento acerca de las prácticas en salud.
Por otra parte, permitieron una mejor identificación de las interrelaciones entre
la situación contextual, el proceso de trabajo, la caracterización de una
situación-problema que se da en dicho proceso, y los criterios en que se sustenta
la identificación de la "necesidad de intervención" frente a tal situación-
problema. (4).
Algunas de las aproximaciones metodológicas que han sido

utilizadaspara identificar tales interrelaciones,así como para
lograr caracterizaruna situación-problemay una necesidad de
intervenciónpueden ser ilustradasrelatandouna experiencia de
trabajo/aprendizajede tipo participativoque tuvo lugar en la
región del Valle del Cauca en Colombia, a comienzos de la
década de los años 80, y que estaba dirigida a grupos de
trabajadoresde salud que actuaban en el nivel local.
En ella, el trabajo se iniciabacuando los participanteshacían

un análisis constante de un problema que afectaba al grupo; el
análisis se hacía tomando como punto de partida el conoci-
miento que ya tenían acerca de la realidadpropia, del grupo,
y del servicio; las discusiones fortalecíanprogresivamente la
interpretación de causas y determinantes, dando lugar a
propuestas diferentes, la mayoría orientadasa la detección de
vacíos (necesidades) de conocimientos y habilidades para
enfrentar a dichos determinantes; uno de los elementos de
mayor valor obtenido de esta experienciafue el hecho de que el
debate daba origen, constantemente, a nuevas reflexiones y
reinterpretaciones del contexto, lo cual, a su vez, permitió
considerables avances en el reconocimiento y caracterización
del problema en cuestión. (5)
En esta forma de actuar, la identificación de NIEs es por sí misma un

acto educativo, porque el proceso de aprendizaje se desencadena a través de la
interacción de concepciones y la generación de conocimiento nuevo a partir de
un referente que emerge de la propia realidad, y vuelve a ella permanentemente.
Así, "replantear el propio quehacer, reanalizar la forma propia de trabajo, se
traduce nuevamente en un momento de conflicto, de ruptura", de identificación
de nuevas necesidades y, consecuentemente, de planteamiento de nuevas
acciones educativas.
Un segundo elemento de trabajo (mas concordante con la percepción

institucional, de "la organización"), se refiere a que "las necesidades no existen
por si mismas, sino que se definen a partir de juicios de valor que varían según
los responsables de un programa o servicio, según los objetivos que estos
persiguen, y según un contexto particular, en un momento particular". Con base
en ese enfoque, puede también considerarse que una necesidad de educación es
"la expresión de un juicio de valor que indica a un grupo dado que enfrenta un
problema, que una intervención educativa podría ser útil para resolverlo".(6)
Esto presupone que la "necesidad educativa" es, según los que sostienen estas
ideas, la expresión de la diferencia que existe "entre un nivel de competencia
observado y un nivel más elevado deseable", y que esa diferencia puede verse
disminuida por la influencia de una intervención educativa, que se asume puede
mejorar la competencia de los trabajadores involucrados en las acciones para
enfrentar el problema en cuestión.
Al respecto deseamos hacer un par de llamados a la cautela: el primero
se refiere a que no es frecuente que pueda rotularse una "necesidad" en base a
uno solo de los criterios de clasificación reconocidos hasta el momento: no hay
una necesidad educativa "pura", como tampoco se encuentra una que responda
solamente a determinantes políticos o administrativos; en la caracterización de
una situación-problema en general, las estrategias y lineas de acción implican
varios frentes de actuación, simultáneos, coherentes, concertados.
Y no solamente esto: las necesidades, cuando son identificadas a partir
del estudio del proceso de trabajo en salud "trascienden las habilidades
específicas de cada categoría profesional, lo que da lugar a situaciones cuyo
análisis exige una mejor organización, conducción y desarrollo de los equipos
de trabajo...." (7)
En el desarrollo de un programa de capacitación para la

Gerencia de Unidades Básicas de Salud en los Distritos
Sanitarios en Brasil, además de haberse identificado en su
oportunidad los elementos que justificaban las decisiones
curricularesy metodológicas a utilizar, se mantuvo, a lo largo
de toda la actividad, por parte de los participantes y los
docentes, un proceso de análisisy discusión constantes acerca
del proceso de producción en una unidad de salud, el contexto
social en que este ocurre, (y frente a las relaciones y trans-
formaciones que se desea alcanzar), las racionalizaciones
subyacentes en torno a las prácticas de salud (buscando la
reorganizaciónde lasprácticasde cada unidadde salud), todo
en el marco del proceso de trabajo,su objeto, sus medios y sus
instrumentos. (8)
Monitoreo 153
Interpretamos el análisis constante, "a lo largo de toda la actividad"

docente, de asuntos relevantes como los mencionados, como una forma de
seguimiento permanente (monitoreo) del proceso educativo, que provee a los
responsables del programa con información actual sobre situaciones nuevas o
emergentes en el contexto, sobre la pertinencia de los contenidos y metodologías
que se están utilizando, sobre la identificación de nuevas necesidades de
intervención (educativa o de otro tipo), y sobre la necesidad de introducir
cambios en la estructura, organización y conducción de los grupos de trabajo,
en forma paralela al desarrollo de la acción educativa propiamente dicha.
El segundo llamado de atención en relación con esta línea se refiere a
los criterios a utilizar para identificar los elementos de competencia que son
insuficientes (o que están ausentes) en el grupo trabajador (los juicios de valor
a que se hace referencia arriba), y que deben ser enfrentados por la acción
educativa.
Si partimos del hecho conocido de que, en el marco del trabajo que
realiza, y en función de este, el recurso humano media entre los problemas de
salud-enfermedad de los grupos poblacionales, por un lado, y las respuestas
institucionales (asistenciales o educativas) o sociales (organizadas o no) que son
generadas frente a dichos problemas, por otro (9), es posible percatarse de la
real dimensión de la tarea, de la multiplicidad de fuentes de información a las
que hay que recurrir, y de las distintas variables que entran en el análisis para
identificar tales elementos de competencia.
Su identificación supone el reconocimiento de los tipos de componentes
que tiene el proceso de trabajo mismo: el cognitivo, ligado a los conocimientos
que sustentan las acciones, el psicosocial, representado por los vínculos
interpersonales, y el institucional, que se expresa en la distribución de roles,
responsabilidades y formas de actuar. La práctica de trabajo es ámbito de acción
y reflexión, de cuestionamiento e indagación, y punto de partida para la
búsqueda de informaciones y teorías. (10)
Esta reflexión da lugar, además, a otra interrogante de suma importan-
cia, la que se refiere a identificar a los responsables de dicha identificación
(¿son los gerentes del servicio? ¿los usuarios? ¿los educadores? ¿los trabajado-
res/participantes?). En una propuesta educativa con una alta carga del elemento
participativo, resulta obvia la necesidad de recurrir a los distintos actores
involucrados. Mas adelante en este Capitulo se elabora sobre esta cuestión, y
sobre los mecanismos y técnicas para recuperar toda esta información.
Finalmente, hay un tercer elemento que se propone a los que se
interesan en el tema, como motivo de reflexión y estudio, que se refiere a la
consideración, en la caracterización de una necesidad de intervención, de los
principios de calidad y equidad a que se refiere el Capitulo II de esta obra. En
él, sus autores relevan la idea de la calidad "como resultado integral ligado a los
procesos de trabajo en el marco de la producción de servicios sociales....", y
concluyen definiéndola como "una resultante de las formas como se da el

proceso de producción de servicios"; al mismo tiempo señalan que "no se puede
hablar de calidad sin considerar el principio de equidad: no hay calidad de un
servicio sin equidad."
El problema radica entonces en encontrar las formas de incorporar estos
elementos en la configuración de la "necesidad", sobre todo cuando el punto de
partida para su identificación, según se ha dicho, es la percepción de los propios
trabajadores o de los gestionarios del servicio, o la normatización institucional
que "regula" la acción de los servicios (ver mas adelante en este Capítulo el
apartado sobre taxonomía de las NIEs) a través de las cuales, por lo general, no
siempre están consideradas en forma explícita, las relaciones que garantizan
estos principios. Su ubicación en la caracterización de la "necesidad" puede
demandar entonces la ampliación del espacio y la modificación del enfoque de
la búsqueda, por parte de los grupos involucrados en el proceso de identificar
las NIEs.
El relevamiento de los principios de calidad y equidad implica repensar
las nociones vigentes en torno a los conocimientos, las destrezas y las actitudes
frente a la situación concreta del trabajo en salud; implica también revisar la
correspondencia entre la priorización de acciones del servicio (generalmente
establecidas por la institución), los planteamientos de orden administrativo para
llevarlas a cabo, y el perfil real de una "necesidad de intervención" que señale
alternativas y caminos "para el avance del cambio del trabajo para la calidad".
Brito y colaboradores también se refieren a esto en el Capítulo II citado. (11)
Todo esto da base suficiente, como señala Chorny en el Capítulo VIII
de este libro, para el planteamiento de propuestas de estudio e investigación
tendientes a profundizar en el conocimiento y el desarrollo metodológico a
propósito de esta cuestión.
Bases para una taxonomía de las NIEs
La necesidad de intervenir con un proceso educativo según se ha dicho

antes, expresa la existencia de una brecha entre el nivel de competencia
requerido para el desempeño de una función, y el nivel real observado en un
trabajador o en un grupo de trabajadores.
El desempeño laboral y profesional no se da en un vacío; por el
contrario, se inserta en el marco contextual y cultural de la población a la que
se sirve: está condicionada entonces, por el reconocimiento de la existencia de
una situación-problema que gravita sobre las aspiraciones, los derechos y el
mantenimiento de un nivel de calidad de vida compatible con el bienestar y la
capacidad de trabajo de esa población; algunos grupos de trabajadores han
señalado que ese desempeño está además condicionado por códigos profesiona-
Monitoreo 155
les, laborales y éticos, escritos y no escritos; se ajusta a las normas y hábitos de

trabajo establecidos para la prestación de los servicios de salud; implica el
mantenimiento de un sistema de relaciones interpersonales, colectivas. La
identificación de las necesidades educativas como proceso permanente debe
considerar todos estos aspectos, y no solamente los que son meramente de
carácter técnico. (12)
Se han propuesto distintos esquemas para sistematizar y agrupar los tipos
de necesidades, atendiendo a una diversidad de criterios y variables. De ellos,
privilegiamos, dado el contexto de esta obra y la índole del público lector
asumido, la que proponen Dussault y Codjia a propósito de un planteamiento
educativo en Gestión de Servicios de Salud, y que tiene como punto de partida
la identificación de los elementos de competencia a que nos hemos referido antes
(13):
* en términos generales procede una primera distinción entre las necesi-

dades cuantitativas, que remiten a la cantidad de personas por formar,
por categoría profesional, por unidad de servicios, por región, y las
necesidades cualitativas que describen las brechas de competencia que
hay que llenar, y que se expresan en términos de conocimientos,
destrezas y actitudes por desarrollar;
* los autores citados proponen además distinguir entre necesidades

latentes (aquellas que no se manifiestan "per se", sino que subyacen
como factor causal de una deficiencia observada), y necesidades
manifiestas, producto de la percepción de los observadores que plantean
un diagnóstico mas o menos formal acerca de la competencia de los
trabajadores. En este último grupo, en el caso de que ese diagnóstico
sea el resultado de la observación frente a normas formales de compe-
tencia, se habla de necesidades normativas; en los casos en que se trata
del resultado de una comparación con la situación que prevalece en otra
organización (los médicos del hospital "x" comparados con los del
hospital "Y") o en otra región o país, se utiliza el término de necesi-
dades comparativas;
* cuando las necesidades son percibidas por los propios trabajadores hay
que distinguir las preferenciales (lo que les gustaría ser capaces de
hacer) de las asumidas (lo que ellos piensan que debieran poder hacer);
la expresión de tales necesidades percibidas constituye una demanda.
En la intención de complementar este esquema, es oportuno señalar el

que propone Bradshaw (14):
* necesidad normativa es la que se considera específica para una

situación dada, para lo que se reconoce una medida "deseable" que se
compara con la situación existente en términos cuali o cuantitativos; (el
autor advierte, sin embargo, que las normas cambian periódicamente,
como resultado de nuevos conocimientos, de la incorporación de nueva
tecnología, o de cambios en los valores y aspiraciones sociales;
* necesidad sentida es la que se refiere a aquello que un grupo o un

individuo quiere. Un ejemplo de esta situación se da cuando un sujeto,
o un grupo, responden a una encuesta o cuestionario en que se les pide
que indiquen sus necesidades de educación, o sus necesidades de
servicios de salud. Bradshaw afirma que la necesidad sentida es por sí
misma una medida inadecuada de la necesidad real, porque está limitada
por las percepciones de un individuo o por el conocimiento que se tiene
acerca de un servicio. Se reconoce no obstante, que la gente puede
exagerar o distorsionar la necesidad "sentida", y buscar ayuda sin que
realmente ésta sea requerida;
* necesidad expresada, que es, para este autor, a diferencia de lo que

ocurre con el primer esquema, una necesidad sentida transformada en
demanda. Es el caso que sucede, por ejemplo, en los servicios
ambulatorios de un Centro de Salud en los que las listas de espera
reflejan las necesidades no cubiertas; (las "listas de espera" constituyen
una forma errada de valorar una necesidad real). Las reuniones de
discusión con participación de usuarios, son un espacio importante para
identificar necesidades "expresadas";
* necesidad comparada, en la que ambos esquemas coinciden (la

comparación de los servicios en un área con los existentes en otra); esto
sucede, por ejemplo, cuando se intenta encontrar explicación a las
diferencias en los niveles de salud, o a la efectividad de la atención de
salud (el grupo o persona "X" recibe un servicio porque tiene las
características A-N; otro grupo o persona "Z" también tiene las
características A-N pero no recibe el mismo servicios, por lo tanto "z"
está en una situación de necesidad); esta forma simple de proceder ha
sido utilizada en varios países por funcionarios en los niveles de
dirección para definir criterios de riesgo que permitan determinar qué
niños requieren de una atención especial en los servicios de medicina
preventiva, por ejemplo. (15)
Otros estudiosos del tema distinguen, para cualquier tipo de necesidad

de que se trate, los siguientes niveles (16):
Monitoreo 157
- el nivel individual, referido a identificar la diferencia entre la capacidad

actual del trabajador, y la capacidad deseada;
- el nivel grupal o del equipo de trabajo: aquí la brecha de competencia

no se refiere a un individuo, sino a un conjunto de personas cuya
competencia para alcanzar un objetivo dado es deficiente (la capacidad
para trabajar en un equipo multidisciplinario, por ejemplo);
- el nivel de la organización, vale decir las diferencias entre el rendi-

miento logrado y el rendimiento previsto, cuando estos son atribuibles
a una insuficiencia en la formación;
- el nivel sectorial; hablamos aquí de las necesidades de las personas y

de las organizaciones que actúan en un sector particular de actividades;
- los niveles nacional y regional, referidos a la sistematización y

consolidación (no la simple sumatoria) de las necesidades de un país o
una región geopolftica, y
- el nivel mundial (las necesidades derivadas de propuestas de acción

universales -de los Gobiernos que integran la Organización mundial de
la Salud u otras similares, por ejemplo-).
En suma, la taxonomía descrita, con cualquiera de los dos esquemas u

otro, refleja la existencia de dos planos de acción; uno que está dado por los
requerimientos de los servicios de salud, que a su vez están determinados por
las necesidades objetivas y subjetivas de salud de la población; otro, condiciona-
do por la percepción de los propios trabajadores, y los demás actores sociales
del proceso, en relación con sus requerimientos en materia de formación.
Ambos planos son complementarios; el primero permite que las
mediciones de salud sean insumo fundamental para la toma de decisiones
respecto a la estructura técnico-administrativa de los servicios, capaces de
viabilizar acciones de respuesta a lo que la población necesita; el segundo plano
permite valorar las capacidades reales que posee el personal, en el contexto
particular de su trabajo. En ambos planos es posible establecer las necesidades
y una relación de interdependencia entre ambos; la falta de esa interrelación
entre las necesidades de salud (primer plano) y las necesidades educativas
(segundo plano) conduce a la situación comúnmente observada, de la no
correspondencia entre la demanda en salud y el producto de los procesos
educativos y capacitantes.
Aportes para el desarrollo metodológico
En general hay poca producción bibliográfica en que sustentar una

propuesta alrededor de las estrategias, técnicas y procedimientos para recolectar
información útil para identificar necesidades de intervención educativa, que sea
compatible con los principios básicos de la propuesta de EPS, que releve los
postulados de calidad, de eficacia y de equidad como fines de la acción
educativa, y que facilite la detección de insuficiencias de conocimiento
significativo para la solución de problemas concretos en el proceso de trabajo
en salud.
A lo largo de las dos últimas décadas se han ensayado distintas formas
y se han puesto en práctica diversos mecanismos para alcanzar ese fin; pero con
frecuencia el optimismo que cada una de ellas genera inicialmente da paso, en
un plazo breve, a nuevas dudas e insatisfacciones que surgen a medida que se
revela la persistencia de vacíos e inconsistencias, o la aparición de nuevos, en
términos de la información que se obtiene frente a lo que en realidad se requiere
conocer.
En un intento de aportar al quehacer de los trabajadores de los servicios
de salud en este campo, se ofrece en este Capítulo una propuesta construida a
base de la sistematización de los resultados relevantes de distintas experiencias
desarrolladas por grupos que laboran en la Región de las Américas (5, 12, 17,
18, 19).
Las formas de trabajo que se incluyen en este apartado conllevan para
su desarrollo, la búsqueda de la información en base a una o varias de las
siguientes modalidades:
* la discusión abierta de los trabajadores/aprendices sobre la percepción

que ellos tienen acerca de su propio nivel de conocimientos y destrezas
frente a los objetivos de un programa o servicio, los productos
esperados en términos cuali-cuantitativos, o las regulaciones que afectan
el desarrollo del trabajo esperado;
* del punto de vista institucional, la información puede obtenerse

mediante:
- la consulta a funcionarios del mismo servicio o de otro de características

similares, que sean conocedores de la situación-problema en cuestión,
o de nivel superior en la organización, tomando como referente lo que
ellos consideran un nivel de calidad en el desempeño de la función de
que se trata;
Monitoreo 159
- la confrontación de la situación y el desempeño esperado con los

lineamientos, directivas o "normas", que se asume persiguen un
desempeño laboral acorde con las metas y objetivos, y con los requeri-
mientos de calidad y equidad;
- la evaluación del trabajo anterior en el mismo campo de acción, o en

uno de características similares;
- la comprobación del grado de satisfacción o insatisfacción del usuario

en relación con la atención recibida y los productos de la misma.
Es en el marco de estos lineamientos que se relevan las siguientes

alternativas para el trabajo:
Análisis del desempeño del equipo de salud
Esta modalidad ha sido objeto de estudios y propuestas diferentes desde

la década de los 70s, sin haberse llegado en aquella ocasión a generalizar su
utilización. Al momento de preparar esta obra, el Programa de Adiestramiento
en Salud de Centroamérica y Panamá (PASCAP) ha retomado vigorosamente el
interés en el tema, promoviendo la profundización en su estudio a nivel de los
países centroamericanos, y tomando como marco refencial las condiciones
actuales del trabajo en Salud. Los aportes que se ofrecen a continuación son
producto del trabajo de PASCAP en esta línea.
Como punto de partida, Purcallas señala que "en la actual coyuntura, el
papel del personal en los procesos de búsqueda de salidas para la crisis de los
servicios, ha cobrado creciente importancia, al reconocerse al recurso humano
como el recurso fundamental que los define, conforma y hace funcionar, dando
lugar así a planteamientos y proyectos dirigidos al fortalecimiento de la gestión
de personal, a su mejor organización, y a su capacitación" (20).
El mismo autor complementa luego esta reflexión afirmando que "la
mayor parte de los esfuerzos de capacitación, en la medida en que se plantean
desde una óptica normativa que visualiza al trabajador como elemento pasivo,
proponen que dicha capacitación esté orientada y formulada desde los niveles de
dirección, con el relegamiento del personal participante al papel de espectador-
receptor del conocimiento. Asimismo, visto que la organización de los servicios
de salud está básicamente estructurada por programas y departamentos que
operan en forma paralela con poca o ninguna coordinación entre ellos, los
procesos de capacitación son las más de las veces verticales y desarticulados".
El autor en mención respalda los planteamientos de algunos investiga-
dores en relación con la potencialidad educativa del proceso de trabajo, al
señalar que "el elemento determinante en el proceso educativo del hombre es su

actividad social y productiva, a través de la cual el hombre transforma tanto su
medio ambiente como a sí mismo" (21). Destaca el potencial motivador del
trabajo, propone centrarse en las necesidades sentidas de los trabajadores
participantes del proceso educativo y señala que "esta visión implica adecuar los
avances alcanzados en los aspectos pedagógicos de la educación del personal de
salud, para someter la lógica de lo educativo a la del proceso de trabajo, visto
como objeto de transformación de la capacitación". (20).
El autor se apoya en estos y otros señalamientos que son producto del
análisis de lo que ha ocurrido alrededor de los problemas de desarrollo de
recursos humanos en el marco actual de los servicios, para plantear, de acuerdo
con Brito, que "en las actuales circunstancias, y capitalizando los modernos
aportes teóricos y metodológicos de las ciencias sociales y administrativas que
tienden a dar prioridad al trabajo colectivo, a la calidad total y a la participación
de proveedores y usuarios en las decisiones del servicio, la Evaluación del
Desempeño (tradicionalmente individual, normativa y punitiva) debe redefinirse
cualitativamente. Esto se puede realizar a partir del rescate de la finalidad
sustantiva del servicio, del trabajo del equipo, de sus relaciones con los usuarios
y con los otros equipos...." (22)
En otras publicaciones sobre el tema, PASCAP señala que "de acuerdo
con la noción clásica se puede considerar la evaluación del desempeño como
el proceso de estimar en que grado el equipo y el trabajador de salud
contribuyen al logro de la finalidad del servicio: contribuir a la satisfacción
de las necesidades de salud de la población con calidad, equidad, oportuni-
dad, eficacia y eficiencia." (23)
Con base en la experiencia que se resume mas adelante y las discusiones
que han formado parte de esta construcción progresiva, se ha considerado a la
Evaluación del Desempeño como un proceso de autosupervisión del equipo de
trabajo en salud (incluyendo a los usuarios del servicio), el cual discute su
proceso de trabajo, toma conciencia de la orientación real del mismo, interactúa
reflexionando sobre la mutua dependencia y la necesidad del trabajo integrado,
reconoce los eventuales "cuellos de botella" para el desarrollo de sus funciones,
identifica posibles vías de solución y sobre todo, se consolida como equipo
integrado y comprometido con la salud de la comunidad de su área de
influencia." La propuesta "se inscribe en la línea pedagógica de la problemati-
zación, que busca desarrollar el proceso educativo a partir de la formulación de
preguntas relevantes que posteriormente conducen a la identificación de los
puntos clave de un problema, a la definición del porqué se dan esos problemas,
a analizarlos, explicarlos y plantear hipótesis de solución para los mismos."
Según la propuesta, "el análisis está guiado por la discusión de la calidad del
proceso de trabajo que desarrolla el equipo de salud, lo cual significa que es la
Monitoreo 161
identificación de problemas en este campo la que otorga dirección a la

formulación y ejecución de planes de desarrollo." (24)
El proceso seguido por PASCAP ha explorado diversos cami-

nos; la propuesta, si bien sigue en construcción, se originó a
partir del planteamiento, en 1990, de una metodología que
buscaba " ofrecer insumos para identificar necesidades de
capacitación en los procesos de educación permanente. El
diseño se sustentó en la reflexión del equipo local de salud
sobre la equidad, la eficiencia y la eficacia del trabajoen salud
en un área geográfica determinada y en relación con las
necesidades de salud de los grupos humanos de mayor riesgo
relativo de enfermar y morir. ' (25)
La propuesta originalpostulaba que "la evaluación del desem-

peño constituye una actividad de análisisdel proceso de trabajo
que desarrolla el equipo local de salud en respuesta a las
necesidades de salud de los grupos de mayor riesgo en un
espacio geográfico determinado"; tenía que ver, en consecuen-
cia, con la labor del equipo, con el trabajo interdisciplinario,
y se planteaba como un proceso continuo en el tiempo.
Además, dado que se planteaba como parte del proceso de
educación permanente se ha señalado desde su inicio que "su
objetivo explícito es contribuir a la transformacióndel trabajo
en salud. "(25).
La experiencia citada fue punto de partida para nuevas revisiones

conceptuales y metodológicas durante los dos años siguientes; los autores han
señalado que el proceso se inicia con la constitución del grupo de trabajo, el
cual se integra con los trabajadores de un servicio de salud de todos los niveles,
y representantes de los grupos organizados de la población; el primer momento
conduce al relevamiento de "cuestiones fundamentales", que tiene como
propósito llegar a reconocer la finalidad del servicio, las expectativas de la
población, hasta llegar a identificar los elementos de insatisfacción y de
conflicto.
La discusión de las "cuestiones fundamentales" abre el camino para
ajustar las mismas a cada realidad (validez y pertinencia), lo que a su vez,
conduce a la identificación de la información necesaria para el fin propuesto,
y definiendo cual de estos insumos es relevante y cual no. La recolección de esa
información, continúa indicando el autor citado, debe tener un carácter continuo
y redefinirse en cada momento.
Un segundo momento se refiere a la caracterización de la "cuota de

responsabilidad" que cada equipo de trabajo tiene en el conflicto relevado por
la discusión de las cuestiones fundamentales; los problemas asf detectados
deberán ser explicados (tercer momento)para postular alternativas de enfrenta-
miento a los mismo, y formular plan para su desarrollo.
Se plantea finalmente, en la contribución que se ha reseñado (26), que
"el plan de desarrollo formulado puede conducir a reconocer la necesidad
adicional de procesos de capacitación dirigidos a superar algunas limitaciones
técnicas que el equipo reconoce en determinada área temática, y en todos o en
parte de sus integrantes."
Sobre la programaciónde los servicios como fuente de información
Tradicionalmente, la programación de actividades de los distintos niveles

del sistema de servicios (desde las instancias de dirección hasta las operativas -
nivel regional, nivel local-, y desde los establecimientos de mayor complejidad -
un hospital universitario- hasta los menos complejos -el Centro de Salud
comunitario- ha sido considerada como la fuente por excelencia para identificar
necesidades educativas, dada la habitual tendencia a asumir que tal programación
necesariamente responde a las necesidades de salud de la población.
La discusión planteada a lo largo de las diferentes secciones de esta obra
abre espacio para externar reservas ante esta forma de pensar, sobre todo
cuando se la expresa en forma absoluta, haciendo caso omiso de las variables
contextuales de reciente reconocimiento en la mayoría de los países en
desarrollo y de la necesidad de configurar estratégicamente la imagen a alcanzar
a través del proceso de trabajo-aprendizaje, ignorando los llamados al análisis
y la consideración de los elementos de calidad y de equidad en la prestación de
servicios, y en contraposición con los reclamos tendientes a lograr una mayor
participación de los distintos actores sociales en la toma de decisiones que
afectan a su salud y bienestar.
La programación en los servicios de salud "responde a contenidos de las
ciencias sociales y las administrativas, y es un medio por el cual un servicio de
salud, teniendo en cuenta el perfil socioepidemiológico de la población, es capaz
de:
- identificar necesidades para el desarrollo, la promoción y la atención a

la salud de un grupo de población....,
- identificar prioridades de acción en base a riesgos poblacionales....,
- dialogar con la población para compartir y ajustar prioridades....,

Monitoreo 163
- orientar los recursos y actividades de la red de servicios para resolver

problemas prevalentes en los grupos mas necesitados....,
- ajustar permanentemente la acción de salud para el logro de la cobertura

y la resolución de los problemas.... y
- evaluar los procesos y el impacto de la acción de salud." (27)
El autor citado en el párrafo anterior señala luego que la programación

"es un proceso permanente, en el que el equipo de salud y la población
relacionan las necesidades de la población con el conocimiento existente, para
resolver tales necesidades con los recursos disponibles." Es importante este
señalamiento porque enfatiza nuevamente la característica de "permanencia" que
la propuesta de EPS propugna; en este caso se enfoca "lo cambiante de las
situaciones de salud y la diversidad de elementos en juego", como justificación
para "el ejercicio permanente de ajustes, para la confrontación constante de la
realidad observada con la propuesta programática realizada." (27)
Interpretamos lo anterior como un llamado al seguimiento del proceso,
que da lugar al ajuste, la reorientación y el redireccionamiento constantes. El
diálogo con la población que el autor citado indica "tiene una direccionalidad en
base a las necesidades de la población, la relación de los conocimientos y los
recursos con esas necesidades, y los resultados obtenidos."
La Organización Mundial de la Salud distingue la programación general
(referida a la formulación de estrategias para operacionalizar las polfticas de
Salud priorizando necesidades, definiendo objetivos y movilizando recursos), de
la programación detallada (que implica la formulación pormenorizada de
programas nacionales, y la planificación de sistemas de salud optimizados para
su ejecución), y de la programación local (como proceso secuencial de
definición de problemas y necesidades no satisfechas de salud de una población
determinada, de valoración de recursos, de establecimiento de metas y de
formulación de acciones para alcanzarlas. (28)
Es en el marco de estas ideas que se sustenta entonces la propuesta de
recurrir a los puntos fundamentales de la programación de los servicios como
insumo para detectar las discrepancias entre la capacidad requerida del equipo
de trabajo para desempeñar su función, con atención a los requerimientos de
calidad, equidad y oportunidad, y la capacidad actual, observada. La discrepan-
cia encontrada, es un componente esencial de la necesidad de intervención.
¿Cuáles son los mecanismos y modos utilizados para llegar

a reconocer estas discrepancias?
La revisión de las experiencias realizadas en el campo educativo en

general, y en el de educación de personal de salud en particular, así como el
examen de la producción bibliográfica existente señalan un sinnúmero de
intentos y propuestas de trabajo en este sentido. Para relevar las que parecen ser
mas coherentes con la esencia de la EPS, acotamos las siguientes:
La supervisión, que ha sido privilegiada como mecanismo de adminis-
tración y gestión en distintas áreas de trabajo durante las dos últimas décadas,
y a la que se le reconoce además un alto grado de potencialidad educativa, y no
solamente una acción de control (29, 30).
Passos Nogueira identifica a la supervisión como "algo inherente a
cualquier proceso de trabajo que se ejecute colectivamente por medio de la
división de tareas entre diversos trabajadores y su realización conjunta por parte
de estos." Y señala además que uno de sus fines es la mejora de la calidad de
la atención de salud y del poder resolutivo de los servicios, lo que implica un
componente educativo en su misión.
Al vincularse con las funciones de planificación y programación es
posible alcanzar una correspondencia entre las necesidades detectadas en la
comunidad con las metas y objetivos de los servicios. Cabe a la supervisión,
afirma Passos Nogueira, "desempeñar un papel destacado en la planificación de
recursos humanos, comenzando por la identificación de las necesidades en lo
que respecta a categorías funcionales, adiestramiento, actualización y
asignación." (30)
En México, el proceso de capacitación de los trabajadoresde

los servicios de salud "se desarrolla a partir de un sistema
integrado que resuelve las necesidades específicas de los
trabajadores y las detectadas por sus supervisores en el
ejercicio de sus funciones. Su desarrollose fundamenta en el
diagnósticode las necesidades de aprendizaje, y ello contribuye
de manera directa a mantener la calidad de los servicios de
salud prestados a la población, a la vez que incrementa las
posibilidadesde desarrollopersonal del trabajador." (31)
El estudio de las tendencias observadas al repetir estaforma de

actuar durante cuatro años consecutivos al hacer la detección
de necesidades a través de la supervisión sirvió además para
inducir variantes y reorientaciones en las políticas de salud
correspondientes, dada la tendencia observada a la disminución
de la incidencia de algunas de las necesidades detectadas, al
aumento de la incidencia de otras, y al aparecimiento de
nuevas.
Monitoreo 165
Ha servido además para profundizar en el estudio de las

técnicas de supervisión, sobre todo por la incorporación del
componente educativo en su desarrollo. Esto ha sido descrito
por otros autores mexicanos, que señalan que 'dadas las
condiciones que prevalecen en México, y el contexto en que se
desarrollan las acciones de salud se decidió introducir una
técnica en la cual, mediante una supervisión personalizada,el
diagnóstico de necesidades de educación se hace en forma
automática, ya que estas se expresan a través de la dificultad
que un individuo manifiestaparadesempeñar correctamente sus
funciones y tareasprofesionales;la técnica permite además, al
supervisor, desarrollarallí mismo una estrategia de capacita-
ción apropiadapara cada caso particular. Es esta cualidadla
que ha determinado que se acute en México el término de
'supervisión capacitante'para designarla..... . (32)
La investigación en apoyo a los procesos educativos, (o investigación

educacional) fue priorizada por un Grupo de Consulta convocado por la
Organización Panamericana de la Salud en 1984 para definir áreas prioritarias
de la Investigación sobre Personal de Salud (33); otro Grupo de Consulta sobre
Investigación Educacional en Salud propuso, entre las lineas generales de
investigación "la ejecución de estudios para determinar las necesidades de
capacitación permanente en los servicios, para el desarrollo de métodos de
evaluación de procesos y resultados, y para el monitoreo y seguimiento de los
procesos de Educación Permanente...." (34).
Para identificar necesidades de intervención una investigación puede
partir del estudio de las condiciones de salud y el contexto (a través de
investigaciones epidemiológicas y algunas fuentes secundarias de datos, la
información que proviene de los usuarios o de los profesionales y técnicos que
trabajan en los servicios); las políticas educacionales y de salud (buscando no
solo puntos de coherencia entre ellas sino también la identificación de
contradicciones o espacios de conflicto o de omisión que no son explícitos), a
través del análisis documental, entrevistas semiestructuradas y no directivas, y
las entrevistas colectivas; las características de los servicios (incluyendo el
análisis de la dinámica y organización institucional y las formas de práctica de
los servicios y del personal; en esta línea son particularmente útiles los métodos
de investigación participativa y de investigación-acci6n, así como el método
etnográfico; el análisis de la práctica y del conocimiento (que se refiere a la
utilización social del conocimiento para el mejoramiento de la práctica de los
servicios y las posibilidades para su utilización a este nivel; requiere partir de
la observación de los modos de trabajo en los servicios para detectar obstáculos
y vacíos de conocimiento; pueden utilizarse a este propósito, datos cuantitativos
-frecuencia de determinadas prácticas, impacto de determinadas innovaciones,

número de casos atendidos con un nuevo procedimiento- y datos cualitativos -
comportamientos técnicos que evidencian rupturas en el conocimiento, uso
inadecuado de equipos, dosis inapropiadas de un medicamento-; la observación
etnográfica, la investigación participativa y la observación controlada son útiles
para investigar sobre los supuestos científicos de las acciones); finalmente, las
características y demandas de los trabajadores (la caracterización del grupo
de trabajadores a los que se dirige la acción y la recuperación de información
que emergen de estudios sobre la fuerza de trabajo en salud, son útiles para
correlacionar las "necesidades" con la selección de alternativas educativas para
enfrentarlas -el universo cultural previo del grupo, las concepciones provenientes
del contexto social y cultural específico, entre otros). (35)
Para ampliar sobre este particular se remite al lector a la revisión de la
contribución de Chorny en esta obra (36).
Otras técnicas y métodos: Además de las mencionadas en los párrafos
precedentes, continúan siendo parte del acervo de recursos para la obtención de
información útil para la identificación de necesidades de intervención, las
siguientes:
- la entrevista a informantes clave (cuando se trata de identificar una

necesidad a partir de un problema específico, con mayor grado de
detalle);
- el grupo focal (técnica de investigación utilizada cuando se desea
profundizar en aspectos cualitativos de los procesos y acontecimientos);
- el grupo nominal (proceso grupal para obtener opiniones y juicios
colectivos que aumentan la racionalidad y creatividad cuando se enfrente
un problema no estructurado); (37)
- la observación directa (útil para obtener datos cuantitativos o cualitati-
vos; adecuada para muestras pequeñas);
- la investigación participativa ya mencionada (contribuye a la genera-
ción de un conocimiento -del que se apoderan todos los involucrados-
y permite la integración de la investigación con la educación. Es útil
para identificar posibles indicadores acerca de la existencia de un
problema subyacente; (38)
- el incidente crítico (favorece la recopilación de información directa
acerca de comportamientos efectivos e inefectivos observados en la
práctica real, dentro de un papel especifico. (39)
Es evidente que existen otras posibilidades que permiten alcanzar los

fines propuestos. La combinación de métodos y técnicas es una opción de
consideración obligada; ello ha sido enfatizado por diversos investigadores
sociales, al afirmar, por ejemplo, que "la triangulación se refiere justamente a
Monitoreo 167
que la observación y explicación pueden tener mayor credibilidad cuando se

utilizan combinaciones de métodos, técnicas, fuentes de información y
observadores." (40)
PARTE B: MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL PROCESO EDUCATIVO
El contenido de esta Parte es una versión ampliada de un articulo

publicado en un número reciente de Educación Médica y Salud, que estuvo
dedicado a revisar experiencias nacionales de EPS (41). Se remite al lector a
su lectura, a modo de punto de partida para articular la base teórica y conceptual
expuesta en dicha publicación con algunos elementos de orden metodológico que
se presentan, con mayor detalle, en ambas partes de este Capítulo.
Consideraciones fundamentales
En el proceso de construcción de la propuesta de trabajo/aprendizaje que

se conoce ahora como Educación Permanente, se hizo evidente, en un plazo
relativamente corto a partir de su divulgación y puesta en práctica, la necesidad
de que la propuesta contara con un mecanismo que fuera garante del manteni-
miento de la coherencia con los propósitos y objetivos de las polfticas,
programas y servicios de salud (mantenimiento de la direccionalidad
técnico/política del proceso de trabajo/aprendizaje) por una parte, a la vez
que creara condiciones para fortalecer el aprendizaje individual y grupal (énfasis
en la fase de consolidación del aprendizaje) por otra, contribuyendo así al
propósito transformador de la EPS.
Surgió así un elemento nuevo para incorporar a la propuesta educativa,
debido, sobre todo, a los estudios y contribuciones del sector empresarial y de
la industria en la década de los años 70, con ajustes y modificaciones que la
hacían aplicable a salud (en servicios de cardiologfa y en unidades de cuidado
intensivo también en los 70s, en el seguimiento del desarrollo de proyectos de
inversión en programas sanitarios a comienzos de los 80s, y en educación de
personal de salud, posteriormente).
Nos referimos a un proceso sistematizado de recolección de información
y de su análisis e interpretación para el seguimiento (mas bien el acompaña-
miento) del desarrollo de un proyecto, un programa o un proceso (en el caso
que nos ocupa, un proceso de trabajo-aprendizaje); se le ha llamado, en la
propuesta de EPS monitoreo del proceso educativo.
En general, el término no ha sido suficientemente definido y más bien
se le ha utilizado como término genérico que debe ser especificado para cada
situación particular. A comienzos de los años ochenta, en el campo económico
e industrial, se le definió como "la comparación entre un plan, programa o

proceso, y la realidad", señalando que "cuando ambos no coinciden, hay dos
posibilidades: una es modificar el plan, la otra es identificar pasos y mecanismos
para introducir cambios en esa realidad..." Simultáneamente en la propuesta
original de EPS se le conceptuaba como "el seguimiento reflexivo y crftico del
proceso de aprendizaje, que se concreta al comparar el resultado de las acciones
educativas frente al desempeño esperado, haciendo uso de indicadores de
desarrollo de los servicios, los programas y el aprendizaje mismo..." (42)
En la intención de continuar aportando elementos que contribuyan a
profundizar en su concepción, es oportuno señalar aquí algunos de los más
críticos:
En primer lugar, monitoreo no es sinónimo de evaluación. Tampoco
se pretende, con la actividad de monitorear, sustituir a la actividad evaluadora.
Sin embargo, es evidente la relación de complementariedad entre ambos
conceptos: Aquel (el monitoreo) es un elemento asociado a esta, "uno de sus
componentes críticos" señalan algunos, dada la relevancia de los insumos que
aporta a la evaluación (43) (véase el Capítulo VII de esta obra, en el que
Roschke y Collado abordan el problema de la Evaluación).
En segundo lugar, relevamos aquí la cualidad estratégica del monitoreo,
que implica su potencialidad para:
* articular el futuro con el presente...

* articular la teorfa con la práctica...
* articular actores y perspectivas en conflicto (dada su naturaleza
participativa)...
* posibilitar el manejo de la coyuntura...
* reducir el grado de incertidumbre intrínseco del proceso educativo.., y
* crear condiciones para el aprendizaje de otros, ayudándoles a explicar
sus intencionalidades (44).
Uno de los grupos de consulta convocados para analizar el

tema definió al proceso trabajo-aprendizajecomo %laintegra-
ción permanente del trabajo con el proceso educativo (este
diseñado sobre necesidades y problemas del trabajo, a la vez
que el aprendizaje expresado en transformaciones en el traba-
jo) '. Señaló además el grupo que 7las característicasinherentes
a los procesos sociales determinany condicionanla posibilidad
de direccionary desarrollarel proceso de trabajo-aprendizaje
planificado. Entre estas característicasse incluye el conflicto
(los actores participantes del proceso tienen perspectivas,
enfoques, objetivos diferentes que habráque explicitar, confron-
tary en lo posible conciliar), lafragmentación(cada uno de los
Monitoreo 169
actores tiene cuotas diferenciadasde conocimientosy experien-

cias, no hay una única verdad, lo que condicionaque cada uno
busque proteger su parcela de poder), la incertidumbre y la
dependencia; (por ser un proceso dinámico, histórico, el
proceso de trabajo-aprendizajeno es controlableni previsible.
Habrá imprevistos, problemas, necesidades emergentes,
cambios de contexto, que se tendrán que prever, identificary
manejar" (45).
La comprensión de estos asuntos se facilita si hacemos una lectura de

los mismos en el marco de la propuesta educativa de que trata esta obra, en la
cual los dos componentes de que tratamos (el trabajo y el aprendizaje) avanzan
articuladamente para constituir un proceso único, que tiene su razón de ser en
la existencia de una situación dada (la situación-problema) que se desea superar
y modificar (la situación transformada, la situación o imagen objetivo) (46).
En Cuba, la política de Salud para la década 1991-2000

establece como una de sus metas reducir la mortalidadpor
enfermedades del corazón de 168,0 por 100 000 habitantes en
1990, a 134,0 por 100 000 en el año 2000. Para ello el
Ministeriode Salud Públicaestableció una estrategiade acción
que se extiende de uno a otro de los extremos señalados. Su
operacionalización ha requerido la emisión de una serie de
directricesparala actividad en los distintos niveles de atención
del sistema de salud. Se han señalado cursos de acción,
funciones y responsabilidades a cumplir; se ha hecho una
previsión de costos y una asignación de recursos; se han
emitido normas y regulaciones. Todo esto constituye un primer
grupo de elementos (referentes al trabajo) que, actuando de
manera integral, crearán condiciones para desarrollar un
proceso de trabajo coherente (47).
La observación de lo ocurrido en el caso citado lleva a analizar

un segundo grupo de elementos (referentes al aprendizaje),
relacionadoscon las implicacioneseducativasparala fuerza de
trabajo del sector en el marco contextual definido por la
Política de Salud: la formación y capacitación, y especffica-
mente el aprendizaje de los conocimientos y destrezas necesa-
riosparael desempeño de lasfuncionesy responsabilidades con
las que cada tipo de personal construirásu proceso de trabajo
hacia el alcance del objetivo deseado.
En este caso, la mortalidadpor enfermedades del corazón en

1990 es la situación-problema o situación que se ha de superar
en el transcurso de los próximos 10 atos. La tasafijadapara
el año 2000 es la situación que el país desea alcanzar en ese
aflo particular;es, en otras palabras, su imagen objetivo, la
situación superada a que se aspira, y para la cual el país
promueve el desarrollo de ambos grupos de elementos (trabajo
y aprendizaje) deforma articulada,y con una clara orientación
hacia el propósito indicado.
En tercer lugar, se hace una referencia al alcance y la amplitud del

concepto de monitoreo. Concordamos con la postura de varios grupos de
trabajo que señalan que todas las etapas y componentes del proceso de trabajo-
aprendizaje (así como los factores condicionantes y determinantes asociados) son
susceptibles de ser "monitoreados" en su desarrollo, incluso en situaciones de
conflicto. Este planteamiento es de particular importancia si se toma en cuenta
que "la innovación en educación depende hoy no solo de factores técnicos sino
también de variables de tipo económico, social, cultural y organizacional. Pero
si observamos las prácticas educativas actuales vemos que tanto la formación
básica como la posgraduada y "continuada" están lejos de incluir todas estas
variables, y que los contenidos sociales y culturales en particular, están ausentes
de la actividad formativa ... " (48).
Se propone en consecuencia, que el planteamiento de EPS cuente con
mecanismos que, como parte integral del mismo, garanticen los siguientes
propósitos fundamentales:
* el mantenimiento de la direccionalidad técnico-política del proceso

de trabajo-aprendizaje hacia la situación deseada,
* el desarrollo de acciones educativas adicionales para intervenir

efectivamente en la etapa de consolidación del aprendizaje, y
* la recuperación y sistematización de información útil para tomar

decisiones en relación con la gestión de los servicios y de los
programas de trabajo en salud.
Al referirnos a monitoreo estamos hablando, en suma, de una instancia

de vigilancia permanente del proceso de trabajo-aprendizaje, que permite valorar
y analizar el impacto que tienen sobre el mismo y sobre su direccionalidad -
favoreciéndoles o limitándoles- los factores determinantes y condicionantes de
los procesos sociales. Solamente de esta forma será posible intervenir
Monitoreo 171
eficazmente en la reorientación del proceso y aportar a la construcción de

nuevas formas de práctica en salud (49).
Bases para el desarrollo metodológico
Las distintas aproximaciones conceptuales indicadas en las páginas

anteriores coinciden en que hay un doble propósito en el monitoreo de procesos,
de cualquier naturaleza que estos sean. Ello apunta a la existencia de dos planos
de actuación implícitos en la concepción que se ha discutido: aquel en que se
recolecta información básica para formular un diagnóstico acerca del manteni-
miento de la direccionalidad asignada al proceso; y aquel en que se decide y se
interviene para reorientar, realimentar o consolidar dicho proceso. De
consiguiente hay dos momentos a considerar:
• el de recolección y análisis de información, que trata del rescate

y sistematización de información relacionada con los diferentes
componentes del proceso educativo. Sirve fundamentalmente para
detectar acontecimientos o situaciones que determinan cambios en
el curso o evolución que la "necesidad" identificada deberfa seguir
como resultado del acto educativo;
* el de toma de decisiones o realimentación del proceso, que se

refiere al desarrollo de nuevas intervenciones educativas que
tienden a recuperar dicha direccionalidad, a fortalecerla, o a ambas
cosas. (50)
Es importante dimensionar apropiadamente la interacción entre ambos

momentos. Para ello resulta útil reflexionar sobre lo que advierten Barrenechea,
Trujillo y Chorny al respecto, cuando señalan que "el monitoreo estratégico no
cuestiona la validez de los objetivos y estrategias de mediano y largo plazo, sino
que se limita a proporcionar la información necesaria para ese eventual
cuestionamiento...." (51)
Es de utilidad tener en mente que tanto la información recolectada en el
primer momento del proceso como la toma y ejecución de decisiones en el
segundo, pueden estar afectando al proceso global o a uno de los elementos que
intervienen en su desarrollo o que lo condicionan. Es decir, que la acción de
monitoreo tiene implicaciones tanto para el proceso en su totalidad como para
cada uno de sus componentes en particular (desde el análisis de situación e
identificación de problemas y necesidades, hasta el desarrollo del proceso
educativo mismo).
A propósito de la búsqueda de información (primer momento)
La información recolectada lleva a decisiones que no necesariamente son

de naturaleza estrictamente "educativa", sino que pueden ser de otra fndole:
gerencial, polftica, administrativa. La opción metodológica que se elija tiene
que tomar en cuenta la multicausalidad de los problemas que surgen en el
trabajo, a fin de que su aplicación conduzca a la caracterización lo más completa
posible de la "necesidad", y al diseño de intervenciones de amplio alcance.
En Bolivia el Ministerio de Salud Púiblica adoptó la EPS no

solamente como mecanismo para el desarrollo de su personal,
sino como estrategiacontribuyente a la reorientacióny reestruc-
turación de los servicios de salud enfunción de nuevas políticas
y estrategiassanitarias. Pero en el curso del tiempo, la misma
fue desarrollándosea través de aproximacionessucesivas en la
medida en que las condiciones contextuales (sobre todo de tipo
político y económico) se modificaban, (modificando además la
imagen-objetivo trazada), y en la medida además, en que el
seguimiento sistematizado del proceso aportaba 'señales'
indicadorasde la necesidad de introducirajustes y reorienta-
ciones para alcanzar la imagen. El planteamiento central del
Gobierno incorporaba la descentralización, el desarrollo y
fortalecimiento del nivel local (los distritos de salud), que
demanda, entre otras cosas, la operación de un proceso
capacitante masivo, pero con un fuerte componente de educa-
ción en Gerencia y Administración para los conductores del
proceso en los distintos niveles del sistema. Véanse, para
ilustracidn, los trabajos de distintos grupos de autores y
trabajadoresde salud bolivianos, especialmente las contribu-
ciones de Serrano y colaboradores, en los que se detalla
minuciosamente el proceso teénico-pol(tico que sirvió de marco
para un modelo educativo cuyo monitoreoprodujo información
que, al ser confrontadacon una serie de condicionantespropios
del contexto nacional --en términos de viabilidad,factibilidad
y criterios de equidad y eficacia -, condujo a un replantea-
miento de toda la propuestade educaciónpermanente adoptada
inicialmente por el Ministerio de Previsión Social y Salud
Pública) (52).
La mayoría de las experiencias revisadas ha privilegiado como punto de

partida la identificación de las necesidades de aprendizaje y, consecuentemente,
de las necesidades de intervención educativa. En algunas de ellas se ha trabajado
Monitoreo 173
en el acompañamiento de la evolución que tienen las primeras como consecuen-

cia de las segundas, habiéndose detectado las modificaciones graduales y
observables que el proceso de trabajo-aprendizaje condiciona en el perfil de la
"necesidad" de que se trata; ello crea condiciones para poder ajustar los
componentes del proceso a los cambios que una situación coyuntural impone a
la imagen objetivo (y en consecuencia, a la direccionalidad prevista), sea por la
aparición de nuevas orientaciones polfticas y estratégicas, o de situaciones no
previstas que obligan a replantear el curso de la acción. (53, 54) Véase la
Figura 1 siguiente:
FIGURA 1
Puntos críticos del proceso de trabajo-aprendizaje
Situación- Situación
problema PROCESO TRABAJO -APRENDIZAJE modificada
v
A _
x . .
PUNTOS
CRITICOS PRODUCTO
Necesidad
1 1
de
N4
aprendizaje
Nl N2 N3
Se esquematiza arriba el proceso que parte de la situación/problema y

se orienta hacia la situación superada o modificada. Muestra además, como la
necesidad identificada (NI) sufre modificaciones bajo la influencia del proceso
de trabajo/aprendizaje (N2,N3,N4) hasta llegar a su desaparición o modificación
(NS). Ilustra además, los momentos u oportunidades en que se colecta
información pertinente, que son, de preferencia, coincidentes con instancias
crfticas del proceso (estas instancias se reconocen, con toda intención, como
"puntos crfticos" del proceso).
174 Educaciónpermanentede personal de salud
Como se puede apreciar en los casos que han sido objeto de cita en este
Capítulo (52, 53, 54) la condición de "puntos críticos" se define por el
surgimiento (previsto o imprevisto) de condiciones que potencialmente inciden
en el curso "normal" del proceso de aprendizaje, tales como:
- los cambios inesperados en el perfil sanitario del país o región (el cólera
en Perú, los desastres naturales en México, Guatemala, Colombia, la
neuropatía epidémica en Cuba);
- las modificaciones que ocurren en las políticas de salud y de trabajo

como consecuencia de nuevas decisiones y orientaciones de los
Gobiernos (los casos de Bolivia y de Cuba mencionados antes);
- la percepción de nuevas necesidades y problemas, o de alternativas

diferentes de solución, por parte de los usuarios de los servicios; (el
ejemplo de Colombia citado (5);
- los cambios en las condiciones en que se desarrolla el proceso de

aprendizaje (el paso de una situación de educación "formal", tutorial o
presencial, a una situación de trabajo en la realidad del servicio o de la
comunidad, como en los ejemplos de Honduras y Nicaragua que se citan
en este Capítulo;
- la redefinición de los parámetros que califican la calidad de la atención,

o la cobertura esperada, o los grupos vulnerables, ante una situación-
problema concreta (ver ejemplo de Costa Rica más adelante (25);
- los cambios en la disponibilidad y el acceso a la tecnología y los

avances científicos, y finalmente
- el aumento en el nivel de complejidad de los conocimientos y destrezas

requeridos para el desempeño de una función o tarea.
El listado no es exhaustivo. Pero aporta a la toma de decisiones

colectivas en lo que hace a la oportunidad de buscar la información que interesa
conocer acerca del curso y direccionalidad que el proceso sigue.
(Se sugiere al lector revisar las contribuciones que Davini y Roschke
aportan en el Capitulo V de esta obra, en especial alrededor de la cuestión del
"conocimiento significativo" y en relación con las condiciones señaladas en el
párrafo anterior).
Monitoreo 175
Sobre indicadores,y sobre los métodos y técnicas para utilizarlos
La búsqueda de la información presupone la habilidad, por parte de los

distintos actores que participan en el proceso educativo, para el manejo de
técnicas y métodos que permiten una valoración del grado de avance del proceso
educativo; dicha valoración se realiza mediante la comparación del conocimiento
y las habilidades adquiridas con determinadas unidades de medida (indicadores)
que han sido establecidos previamente por parte de dichos actores.
Un indicador ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud
como "la expresión cuantitativa y cualitativa que permite detectar y medir total
o parcialmente un comportamiento...." (56); para algunos autores es "un
instrumento diseñado y usado para valorar el grado de cumplimiento de las
actividades y objetivos propuestos ... " (57), y para otros son "variables que
ayudan a medir directa o indirectamente las modificaciones obtenidas en la
situación de salud, y a evaluar la medida en que se están alcanzando los
objetivos y metas de un programa..." (58)
Las tres aproximaciones ofrecidas arriba tienen como característica
común el hecho de que señalan aspectos relevantes en la valoración de un
proceso educativo, en la medida en que el comportamiento que se desea medir,
las actividades y objetivos cuyo alcance se desea valorar, y las modificaciones
en la situación de salud que se espera producir, estén expresados en términos de
logros o deficiencias del aprendizaje; esta forma de expresar un indicador
facilita además su interpretación en términos de conductas concretas, medibles
y observables.
En ocasiones, los indicadores se expresan de una manera específica y
particular; en este caso, el indicador señala el comportamiento total que se desea
obtener; en otras la medición será parcial, y su compatibilización con otras
mediciones parciales es lo que permite obtener una imagen global del comporta-
miento esperado. Por ejemplo, cuando se trata de corroborar si una auxiliar de
enfermería brinda una atención efectiva a un niño deshidratado por diarrea, será
necesario valorar el estado general del niño, el diagnóstico subyacente y el
tratamiento indicado; la valoración de cada uno de estos elementos requiere de
indicadores específicos, pero es la consolidación de los resultados de la
aplicación de todos lo que dará la información completa acerca del desempeño
que la auxiliar de enfermería (y el resto del equipo) tuvo en la atención del niño
deshidratado.
En el caso de Colombia citado en la referencia 5 un indicador

que se utilizó para medir el avance del proceso fue la deter-
minaciónprogresivadel grado de participaciónde los agentes
comunitariosen la planificaciónlocal de los servicios de salud,
así como la modificación de las modalidades y características

de esa participación.
La adquisiciónprogresiva de la capacidaddel equipo de salud

para establecer el diagnóstico del grado de deshidrataciónde
un grupo de niñosfue un indicador utilizado por un servicio de
Salud de Valparaíso, Chile, cuando se desarrollaba una
experiencia de seguimiento del desarrollo de un programa de
atención materno-infantil, a través del cual se pretendíavalorar
el rendimiento de un consultorio externo de un hospital local
mediante una investigación en la que participaban médicos,
enfermeras, funcionariosde nivel técnico medio y usuarios del
servicio. El análisis de los datos obtenidospermitió valorar no
solamente el programaasistencialen sí, sino la apropiaciónde
conocimientos y el desarrollo de habilidades del personal en
torno a cada una de lasfunciones y actividades del programa.
El monitoreo del proceso así realizadopermitió la introducción
de ajustesy reorientaciones,tanto al programaasistencialcomo
a los contenidos y las metodologías educativas utilizadas. (59)
Sin embargo, la construcción de un indicador con estas características

resulta a veces compleja, dada la multiplicidad de componentes que entran en
una propuesta de valoración como esta; se ha sugerido en estos casos la
utilización de otros parámetros o criterios que, en general, son de formulación
más simple; pero su utilización solo puede justificarse por la existencia de
limitantes y dificultades para trabajar con indicadores (tiempo político mas breve
que el tiempo técnico requerido, ausencia de personal conocedor de un
procedimiento de reciente introducción, obsolescencia o falta de claridad de una
norma o regulación ante un problema emergente, no previsto, entre otras
limitantes).
La formulación de un indicador no es un acto terminal. Se trata de una
construcción por aproximaciones sucesivas, que requiere de la mas amplia
participación de los distintos actores del proceso. La primera aproximación a
menudo resulta poco satisfactoria, pero solo con su uso y aplicación se podrán
identificar áreas que requieren de ajustes, una y otra vez, en un proceso casi
artesanal de prueba-ajuste-prueba hasta lograr la forma de expresión deseada
(55).
Es oportuno hacer un llamado a la necesidad de conferir a los
indicadores algunas características que por sí mismas crean condiciones mas
propicias para alcanzar los propósitos del monitoreo. Entre ellas destacan las
siguientes:
Monitoreo 177
- la validez, que se refiere al grado con que un indicador logra medir lo

que se pretende medir;
- la confiabilidad, que se relaciona con el hecho de que la información
que brinda es coherente con la realidad en que se ubica el proceso, y
que es además, consistente y estable cuando se le utiliza, en condiciones
similares pero en diferentes momentos, y se obtienen resultados
semejantes;
- la flexibilidad, que se remite a la cualidad de permitir ajustes que hagan
a un indicador adaptable a distintas circunstancias contextuales.
Señalemos finalmente que con base en estas y otras características, cabe

la consideración de los siguientes tipos de indicadores:
-los cualitativos, son aquellos que miden la calidad y la forma en que
se desarrollan las acciones y procesos de trabajo y de educación, y cuyos
resultados se expresan en términos descriptivos:
--- grado de participación del equipo de salud en el desarrollo de su
proceso educativo,
--- grado de habilidad para el desarrollo de conocimiento significativo
en el área biológico-social,
--- grado de capacidad para compatibilizar las normas y regulaciones
señaladas por las polfticas de salud con los objetivos de calidad,-
equidad y oportunidad buscados,
--- apropiación progresiva de la utilidad del método epidemiológico en
los análisis de situación,
--- capacidad para el reconocimiento, la interpretación y el manejo del
conflicto población-servicios de salud, como ejemplos;
- los de naturaleza predominantemente cuantitativa, son aquellos que

miden los resultados en términos numéricos:
--- proporción de gerentes de servicios habilitados para movilizar
recursos en una región de salud,
--- ritmo de reducción de la morbilidad de una epidemia, como
consecuencia del desarrollo de una estrategia sanitaria específica,
--- reducción del tamaño de un grupo vulnerable ante un problema de
saneamiento del medio, como efecto de acciones concertadas de
participación social en un sistema local de salud,
--- reducción del tiempo de las "líneas de espera" en un servicio de
atención ambulatoria como consecuencia de una redistribución de
tareas asignadas al personal, como ejemplos;
- los compuestos, son aquellos que se estructuran a partir de dos o mas

indicadores simples:
--- mejoramiento de las condiciones para el desarrollo de un proceso

de trabajo-aprendizaje en una maternidad, por ejemplo; (en este
caso el indicador se ha construido sobre la base de un conjunto
de indicadores cuantitativos y cualitativos (materiales de referen-
cia, docentes/facilitadores capacitados para el manejo de diversas
alternativas metodológicas, viabilidad de las oportunidades de
aprendizaje que el servicio brinda, entre otros).
Los métodos y técnicas con que puede operacionalizarse el monitoreo

de un proceso de trabajo-aprendizaje son, en general, los que han sido
mencionados a propósito de la identificación de necesidades de intervención en
la Parte A de este Capítulo. Pero, tratando del monitoreo, el mayor peso e
importancia se centra en identificar el grado de aproximación que se va
obteniendo, tanto a la imagen que se pretende alcanzar, como a los referentes
de calidad y equidad que se han señalado antes.
Los métodos, de acuerdo con su componente básico, incluyen los

siguientes:
- de investigación, cuando se trata de buscar información sobre opiniones,

conocimientos, "saberes", interpretaciones y validación de normas ante una
situación-problema particular; parten de la etapa problematizadora, a la cual
vuelven constantemente para posibilitar la incorporación de ajustes y reorienta-
ciones en el proceso.
Es particularmente útil en este grupo, la investigación participativa, a
través de la cual los diferentes actores aportan datos y conocimientos sobre su
propia realidad, y sobre el contexto socioeconómico y cultural en el que están
envueltos (60).
El enfoque de una investigación para el monitoreo del proceso educativo
puede ampliarse al estudio de los factores asociados, tales como el desempeño
de los docentes o facilitadores, la pertinencia de los materiales de apoyo, los
costos, y las características de los servicios en que dicho proceso tiene lugar. En
este último caso los estudios "deben volver sobre las mismas fuentes de
información, las mismas variables y los mismos criterios de interpretación que
ya existen en torno a los servicios, para evitar la creación de un sistema paralelo
de información". (61)
- de comparación del desempeño observado con los requerimientos de
la estrategia o el programa de salud de que se trata, con las expectativas de los
trabajadores y los gestionarios del servicio, con las normas y regulaciones
vigentes, y con los resultados parciales de la propia intervención educativa (62).
La supervisión, el análisis del desempeño y las técnicas de observación
directa ya mencionadas, son herramientas de trabajo útiles; (los ejemplos de
Monitoreo 179
Costa Rica, Cuba, México y Chile incluidos en el texto de este Capítulo son de
alto valor ilustrativo sobre este particular).
A propósitode la realimentacióndel proceso educativo (segundo momento)
El análisis de lo anterior permite concluir en que la detección de

deficiencias en el tratamiento de las NIEs está condicionada por una o varias de
las siguientes situaciones:
-el proceso de trabajo-aprendizaje no ha mantenido la direccionalidad

técnico-polftica que deberla conducirlo hacia una imagen objetivo particular, o
-la imagen-objetivo no contó, para su conformación, con todos los
insumos informativos necesarios para identificarla integralmente, o
-en el proceso estratégico de aproximación a esa imagen no se enfatizó
lo suficiente en el reconocimiento de una coyuntura no prevista o de un conflicto
subyacente o larvado, o
-hubo influencia de otros elementos en el proceso educativo, externos
o internos, explícitos o implícitos (desempeño de los docentes/facilitadores,
inconsistencias metodológicas, no disponibilidad de recursos, estilos de
aprendizaje -individuales o colectivos- diferentes, respectivamente).
Procede entonces, en el segundo momento del monitoreo, fortalecer
el aprendizaje a través de nuevas oportunidades para la profundización
conceptual alrededor de los problemas de que se trata, para la incorporación-
de ajustes y reorientaciones metodológicas y de contenido, en un continuo de
trabajo-aprendizaje, de reflexión y análisis, con plena participación
de los envueltos en el proceso.
En el deseo de evitar el riesgo de repeticiones acerca de lo que ha sido
expuesto en los Capítulos precedentes (particularmente en los Capítulos IV y V
de esta obra), nos limitaremos, para concluir, a transcribir el pensamiento de
una de las editoras (María Cristina Davini) que en nuestra opinión, sumariza los
elementos fundamentales que caracterizan a este momento particular del
proceso, en la forma siguiente:
"La meta fundamental de la Educación Permanente está dada por la
satisfacción de las necesidades básicas, materiales y no materiales, y la
promoción de la calidad y dignidad de la vida. En este sentido, la EPS se
convierte en un derecho social. Pero este derecho solo se asegura mediante la
plena participación de los individuos, grupos y sectores sociales en las
decisiones, la programación y el control de las cuestiones que les atañen y les
afectan.
El logro de tal situación implica que los hombres ocupen el espacio de
acción disponible en su realidad, lo amplíen al máximo posible y asuman
activamente el papel de agentes responsables de construir el futuro deseado para

ellos y para los suyos. Con ese propósito, han de proveerse las herramientas
necesarias (en términos de conocimientos, de capacidad para comprender y
resolver problemas, de uso apropiado de técnicas de comunicación, de asegurar
la autoestima, la autoconfianza, la autonomía y la autosuficiencia.
La educación, para poder proveer esas competencias, debe atender
los siguientes criterios:
* Relevancia: la educación precisa ser significativa para los individuos,

grupos y sectores en función de los problemas reales y concretos que
han de afrontar. No basta estar informado sobre lo que ocurre. Es
menester saber por qué ocurren las cosas, cuáles son las fuerzas y los
mecanismos que las determinan y condicionan, y como ha de activarse
para modificar el curso de los acontecimientos que contrarían el camino
elegido o las metas buscadas.
* Diversificación y ampliación: la educación deberá ser diversificada y

amplia para equipar a las personas para la participación en todas las
esferas del quehacer vital: la familia, el trabajo, la acción comunitaria,
los medios de comunicación, el empleo del tiempo libre, el deporte, el
arte y la esfera polftica.
* Continuidad: en la medida que la educación no es un bien, sino un

proceso, la acción pedagógica de la educación permanente debe crear las
condiciones para que todos los hombres puedan materializar su
posibilidad de ser educados en el transcurso de su vida autoformándose
y capacitándose en forma continua para ser agentes de transformación.
* Reactivación de la cultura: en términos de recuperar los contenidos y

valores de las distintas manifestaciones de la creatividad individual y
grupal; requiere utilizar todos los medios modernos de comunicación
para hacer llegar a todos, los bienes y elementos culturales, para su
continuo crecimiento y formación.
* Replanteamiento de la naturaleza de los agentes educativos: se

reconoce como agencia educativa y a un mismo nivel de importancia a
todas las instituciones, grupos y servicios de salud. La escuela y el
maestro tradicionales, pasan a convertirse en esta propuesta, en
miembros de un grupo de agentes y agencias de la educación, sin
adquirir la exclusividad de su organización y desarrollo.
Monitoreo 181
1. Gelpi, E.: Educación Permanente.: Problemaslaboralesy perspectivas educativas.

Biblioteca de Educación de Adultos. Edit. Quinto Centenario, Organización de
Estados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y la Cultura. Madrid, 1991.
2. Aquino, J., Vola, R., Arecco, M. y Aquino, G: Recursos Humanos para no

especialistas. Ediciones Macci, Bs. Aires, 1993.
3. Davini, M.C.: Educación Permanente en Salud como Estrategia de Cambio.

Módulo I, Representación OPS/OMS en Argentina, Buenos Aires, Argentina, 1991.
(No publicado al momento de consultar esta referencia).
4. Rovere, M.R. es un generoso contribuyente de aportes en torno a las nociones de

"problema", "proble m atización" y "planificación estratégica", que son fundamenta-
les para internalizar el mensaje de este Capítulo. Se sugiere revisar la producción
de este autor, especialmente su libro "Planificación Estratégica de Recursos
Humanos en Salud", de la Serie Desarrollo de Recursos Humanos N ° 96,
Organización Panamericana de la Salud, 1993, su artículo "Gestión de la educación
permanente: una relecturadesde una perspectiva estratégica" publicado en Educ.
Médica y Salud" Vol 27, NO 4, 1993, así como el Capítulo III de esta obra.
5. Arango, Y., Rangel, F., Casas, M.E.: Identificaciónde necesidades de aprendiza-

je. Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 80, Organización Panamericana de
la Salud, Washington, D.C., 1989.
6. Dussault, G. y Codjia, L.: L 'identificationdes besoins deformation en gestion des

responsablesdes services de santé en Afrique de I'ouest. Rapport de recherche N °
1, Unité de Santé internationale, Université de Montréal, 1993.
7. Clasen Roschke, M.A., Davini, M.C., Haddad, J.: Educación Permanente y

trabajo en Salud: un proceso en construcción. Educ. Médica y Salud, Vol. 27, NO
4. Organización Panamericana de la Salud, 1993.
8. Paranaguá Santana, J., y Dos Santos, I.: Brasil: Capacitación para la Gerencia de
Unidades Básicas de Salud en los Distritos Sanitarios. Educ.Médica y Salud, Vol.
27, NO 4, Organización Panamericana de la Salud, 1993.
9. Calderón, R.: Elementos para una relectura de la propuesta de monitoreo y

seguimiento de los procesos de educación permanente. Informe de consultoría,
10. Haddad, J., Davini, M.C., Roschke, M.A.: Marco de referenciaparaun Proyecto
multipaises de Educación Permanente de personal de Salud en la Región de las
Américas. Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1991.
11. En el capítulo II, Brito, Roschke y Ribero se refieren a la "calidad" del servicio en
su dimensión educativa, como objetivo de la educación permanente. La revisión
de lo expresado por estos autores es de suma utilidad para dimensionar apropiada-
mente una "necesidad de intervención educativa".
12. Alvarez Manilla, M., Santacruz, J.: Identificaciónde necesidades de aprendizaje.

Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 80. Organización Panamericana de la
13. Dussault, G., y Codjia, L.: op.cit. (6)
14. Bradshaw, J.: A social need taxonomy. Univ. of York, England, 1970.
15. Alvarez Manilla, M., Santacruz, J.: op.cit. (12).
16. Kubr, E., Prokopenko, S., citados por Dussault y Codjia en la misma referencia
(6), 1991.
17. Almeyda Souza, A., Dos Santos, I., Galvao, E., Roschke, M.A.: El proceso
educativo en Salud, Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 81, Organización
18. Rodríguez, S., Triana, T., Ferrer, A., Rieumont, E., Hatim, A. y Rodríguez, J.:
Educación Permanente del médico y la enfermera de la familia en Cuba. Educ.
Médica y Salud Vol. 27 NO 4, Organización Panamericana de la Salud, Washing-
ton, D.C., 1993.
19. Sánchez, A., Sosa, D., Turcios, M.I., Morales, C., Villacrés, N.: Educación
Permanente para la capacitación en Gerencia de Servicios de Salud en Nicaragua.
Educ. Médicay Salud Vol 27 N 04, Organización Panamericana de la Salud, 1993.
20. Purcallas, D.: La evaluación del desempeño del equipo de salud como estrategia
de desarrollo de la calidad del proceso de trabajo. Documento de trabajo,
PASCAP, San José, Costa Rica, 1994.
21. Yopo, B.: Reflexiones sobre investigación participativay autogestión educativa.

Serie Desarrollo de Recursos Humanos NO 84, Organización Panamericana de la
22. Brito, P., citado por Purcallas, D., en el documento a que se refiere la cita 20
arriba.
Monitoreo 183
23. Programa de Adiestramiento en Salud de Centroamérica y Panamá (PASCAP):

Evaluación del desempeño del equipo de Salud. Documento preliminar de trabajo,
Vol.I, San José, Costa Rica, 1994.
24. Purcallas, D.: op. cit. 19.
25. López, M. E., Torres, N. y Elizondo, F.: La evaluación del desempeño para la
Educación Permanente del equipo local de Salud. Prueba de campo metodológica
en el cantón de Pérez Zeled6n, Costa Rica. Educ. Médica y Salud Vol. 27, NO 4,
26. Purcallas, D., op. cit. 19
27. Paganini, J. M.: Programación en los Sistemas Locales de salud. En: Los sistemas
locales de salud, publicación científica No 519, Organización Panamericana de la
28. López Acuña, D. y Romero, A.: Consideraciones conceptuales y metodológicas

sobre la programaciónlocal. En los Sistemas Locales de Salud, Public. Científica
No. 519; Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1990.
29. Vidal, C.: Proyecto Regional para el desarrollo de la Supervisión. Doc. de

trabajo. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, Organización Panamerica-
na de la Salud, Washington, D.C., 1977.
30. Passos Nogueira, R.: Supervisión y Educación Continua. En: Serie Desarrollo de
Recursos Humanos No. 84, Organización Panamericana de la Salud, Washington,
1988.
31. Villalpando, J., Nuñez, E., Castillo, G. y Coiffier, M.A.: La Identificación de

Necesidades educativas en las jurisdicciones sanitarias. El caso de Netzahualcoyotl.
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32. Alvarez Manilla, J.M. y col. op. cit. 12.
33. Organización Panamericana de la Salud: Investigación sobre personal de salud.

Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.66, Washington, D.C., 1985.
34. Investigación Educación en Salud: Informe de un Grupo de Consulta, En Serie

35. Davini, M.C., Pineda, E.B., Roschke, M.A., y Sigaud, M.A.: La Investigación
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36. Chorny, A.H. elabora sobre los problemas conceptuales y metodológicos de la

Investigación en Servicios de Salud y la Investigación Educacional en el Capítulo
VIII de este libro.
37. Mottinalia S, et al. Systems toolsfor project planning. Universidad de Toronto

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38. Hall, T., Budd, S.: Investigación participativa. En: La investigaciónparticipativa

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39. Polit, D., Hungler, B.: Investigación científica en ciencias de la salud. 2a. Ed.
México, D.F.: Editorial Interamericana; 1987.
40. Samaja J. La combinación de métodos: pasos para una comprensión dialéctica del
trabajo interdisciplinario. Educ Med Salud. 1992.26(1).
41. Haddad, J., Calderón, R., Turcios, I., Pineda, E., Sánchez, A. y Morales, C.:
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42. Canales, F., Turcios, M.I., Haddad, J.: Monitoreo y seguimiento del proceso
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43. Saucier, A.: Le systéme de monitoring á la direction de l'evaluation. Direction de

Planification et Evaluation. Ministére de la Santé et des Sérvices Sociaux, París,
1988.
44. Calderón, R.: Op. cit. (9), 1993.
45. Calderón, R., Pineda, E., Serrano, C.R., Rodas, I., Haddad, J.: Informe final de
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46. Haddad, J.: Informes de viaje a Honduras. Organización Panamericana de la Salud,

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47. Ministerio de Salud de Cuba: Objetivos, propósitosy directricespara incrementar

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Monitoreo 185
48. Gelpi, E.: op. cit. (1)
49. Haddad, J., Calderón, R. y otros: op.cit. (41)
50. Canales, F. y col.: op.cit. (42)
51. Barrenechea, J., Trujillo, E. y Chorny, A.: Salud para todos en el año 2000:
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de Antioquia, Medellín, Colombia, 1991.
52. Serrano, C.R., González, G., Robles, F., Pinto, H. y Oropeza, C.: Educación
Permanente en Bolivia: un modelo construido por aproximaciones sucesivas en base
a su monitoreo. Educ. Médica y Salud, Vol. 27 NO 4, Organización Panamericana
53. Chang, M. y Oquelí, R.: Monitoreo de un proceso de aprendizaje en el trabajo en

un postgrado de Salud Pública. Educ. Médica y Salud Vol. 27 NO 4, Organización
54. Rodríguez, S., Triana, T., Ferrer, A. Rieumont, E., Hatim, A. y Rodríguez, J.:
op. cit. (18).
55. Canales, F. y col. op.cit. (42).
56. Organización Mundial de la Salud.: Análisis de Indicadorde Salud. Documento

para discusiones técnicas. Ginebra, 1984.
57. Ferrero, C.: Los sistemas nacionales de información. Organización Panamericana

58. Organización Mundial de la Salud: Glosario de términos empleados en la Serie

Saludpara Todos, Ginebre, 1984.
59. Toro, M., H.: Comunicación personal al autor y discusión conjefes y funcionarios
del Servicio de Salud de Valparaíso, en un Seminario de evaluación y seguimiento
de un proceso de integración de corte asistencial.
60 Yopo, B.: op. cit. 21.
61. Davini, M.C.: Educación Permanente en Salud. Documento de trabajo n/p,

Buenos Aires, 1993.
62. Dussault y Codjia, en la referencia 6.

63. Davini, M.C.: La educación permanente en Salud. Documento interno de trabajo

preparadopara el Programade Desarrollode Recursos Humanos. Buenos Aires,
1993.
Capítulo VII
EVALUACIÓN DE PROYECTOS DE EDUCACIÓN PERMANENTE:
SUPUESTOS Y PERSPECTIVAS
María Alice Clasen Roschke '

Carol Butler Collado 2
Introducción
En una reunión de un grupo multidisciplinario para

elaborar una propuesta de enseñanza que hacía hincapié en
valores como equidad, compromiso, participación, surgió
súbitamente la pregunta "¿cómo se evalúa este proceso, sus
avances y resultados?" En un primer momento el grupo quedó
estático, lo que reflejaba la necesidad sentida de un proceso de
evaluación diferente de los que ya conocían y sobre los que a
menudo trataban y discutían. En otras palabras, el grupo habfa
percibido instintivamente que el enfoque clásico de evaluación
que habían practicado y al cual estaban habituados no era
coherente ni relevante para la propuesta recién elaborada. Era
evidente entonces que la evaluación no podría ser abordada en

Salud, Washington, D.C.
2 Consultora a corto plazo, OrganizaciónPanamericanade la Salud, Washington, D. C.
187
base a un modelo, autónomo o previamente construido y que

fuese aplicable indistintamente a cualquier propuesta o proyecto.
En este Capítulo nos proponemos examinar los valores, supuestos y

bases para el desarrollo de procesos de evaluación que puedan dar respuesta a
la interrogante del grupo que mencionamos arriba, así como otras mas, también
relacionadas con la evaluación, y que a menudo han confrontado los trabajadores
de salud que han desarrollado procesos de Educación Permanente en Salud
(EPS) en los últimos años.
Se busca caracterizar las finalidades de un proceso de evaluación, las
interrogantes que lo orientan, que a su vez dimensionan y delimitan tanto el
proceso como el enfoque metodológico que se desprende en función de las
propias preguntas. Se hace énfasis en el componente contextual socio-polftico
del proceso evaluativo, y se explicita la relación entre las propuestas de
evaluación y determinadas orientaciones paradigmáticas; todo ello a propósito
de proyectos de Educación Permanente. A partir de ese marco se presentan y
discuten las dimensiones de la evaluación, así como cuestiones metodológicas
y referentes a la validez. Finalmente, se identifican algunos problemas e
interrogantes crfticos en el campo de la evaluación de proyectos educativos,
entre ellos su coherencia interna y externa, el alcance y delimitación de la
evaluación, el tiempo, la ética, y el uso de los resultados.
Revisando el pasado
La reacción del grupo a que se hace referencia en el párrafo inicial,

refleja las preocupaciones por la evaluación de proyectos y programas. Las
autoras concuerdan en que el énfasis puesto en la evaluación como un
componente sustantivo de la planificación de proyectos es relativamente reciente
en el campo de desarrollo de proyectos educativos en salud.
Se observa que en el desarrollo de la propuesta de Educación
Permanente en Salud (EPS), la cuestión de la evaluación ha seguido una
trayectoria que es frecuente en la historia de los proyectos educativos: la
evaluación es siempre incluida dentro de la propuesta, pero nunca llega a
desarrollarse, ni conceptual ni metodológicamente.
Así, en la etapa inicial de presentación y divulgación de la propuesta de
Educación Permanente para Personal de Salud, el entusiasmo y la preocupación
de los actores involucrados en el proceso se centró en el análisis del contexto,
en la identificación de problemas y necesidades de intervención y en el diseño
de procesos educativos en los servicios de salud. En una fase ulterior se ha
Evaluación de proyectos 189
relevado el interés por desarrollar mecanismos para el seguimiento y el

monitoreo del proceso (1), que continúa siendo objeto de un desarrollo
conceptual y metodológico en varios paises (2). Sin embargo, la evaluación en
sí no parece haber merecido mayor atención en la etapa actual de desarrollo de
experiencias.
Un aspecto que ha marcado sustancialmente la evaluación educacional
ha sido la concepción predominante que considera a la evaluación como una
forma de comparación entre los resultados pretendidos (que han sido descritos
en los objetivos) y los resultados logrados (3), concepción que ha prevalecido
por más de dos décadas. En este marco, la práctica de la evaluación se ha
centrado básicamente en comprobar el logro de los resultados que han sido
anticipados en los objetivos, dejando fuera de toda consideración los insumos
necesarios para un desarrollo efectivo del proceso y de su propia dinámica. Es
decir, que si los objetivos enfocan solamente aspectos parciales de la realidad,
la evaluación reflejará logros también parciales; la suma de ellos es considerada,
en este enfoque, como una expresión de la realidad total. En algunas
experiencias observadas, la necesidad de establecer una cantidad significativa de
indicadores para evaluar dichos objetivos hacía difícil concretar tales
evaluaciones, lo que determinaba que las mismas quedaran, en su mayoría,
reducidas a documentos incorporados a los proyectos como "Anexos".
Retomando la situación de la evaluación en EPS, es posible que entre
las causas del poco desarrollo de este componente esté el hecho de que la
evaluación ha sido tradicionalmente considerada como la etapa final del
desarrollo de proyectos, exclusivamente relacionada a resultados o productos.
Se puede interpretar por ejemplo, que la preocupación por la planificación y la
puesta en práctica de un nuevo proyecto, en cierto sentido ha venido a llenar las
expectativas y el tiempo de los responsables de los servicios de salud. Se
observa igualmente interés en el análisis del proceso a través de acciones de
monitoreo y seguimiento, sin embargo en la evaluación predomina el criterio de
racionalidad técnica, con lo que el logro de los resultados anticipados en los
objetivos solo se vislumbra como consecuencia lógica de la puesta en práctica
del proyecto mismo, sin tomarse en cuenta los factores contextuales que
intervienen en el proceso.
Adicionalmente, las prácticas educativas en los servicios de salud han
sido percibidas por los responsables de la gestión, como una extensión de las
prácticas académicas, percepción que no les ha permitido esperar de la
evaluación mas que la simple reproducción, al final de un "curso", de
conocimientos y habilidades supuestamente adquiridas a lo largo del mismo.
Como consecuencia, en muchas ocasiones los servicios no han captado
la utilidad del proceso, en virtud de una concepción muy restringida (aunque
ampliamente difundida) acerca de la evaluación, la cual ha provenido
precisamente del campo educativo, y se ha sustentado en la "prueba" de la
eficiencia individual, a través de medidas estandarizadas para la comparación.

En general los análisis evaluativos han sido realizados de una manera rápida y
superficial, y han quedado como evaluaciones que abarcan exclusivamente el
momento particular del desarrollo de las programaciones pedagógicas, sin
avanzar en la búsqueda de los efectos que pueden ser alcanzados en el espacio
de los servicios de salud, y mas allá en el tiempo. En estas condiciones, la
evaluación es percibida casi exclusivamente como una práctica de control, cuyo
objetivo es clasificar individuos en base a normas.
Por otro lado, aunque la historia de la EPS es relativamente corta,
muchas experiencias desarrolladas han carecido, en su momento, de registros
oportunos; o bien se han centrado en actores que, cuando han debido asumir
funciones o cargos diferentes, han despojado a los proyectos de experiencia y
conocimiento significativo, lo que también ha contribuido a la pérdida de
posibilidades para proceder a su evaluación.
Cronbach hizo, en 1963, una crítica de los marcos que hasta entonces
prevalecían en la evaluación de proyectos (4); señaló su falta de relevancia y
utilidad, y llegó a sugerir a los evaluadores que se alejaran de las evaluaciones
"post hoc", que se caracterizaban por hacer comparaciones entre grupos
experimentales y de control, a través de los resultados que se obtenían en
pruebas con referencia a normas. En su momento, Cronbach llegó a sugerir a
los evaluadores, con base en sus estudios, que orientaran sus esfuerzos hacia un
nuevo marco de referencia, que permitiera visualizar a la evaluación como un
proceso de obtención y divulgación de información útil y relevante para el
desarrollo de los programas. En síntesis, los trabajos de este autor abrieron
el camino hacia el desarrollo de nuevas conceptualizaciones acerca de la
evaluación, y de nuevos métodos para realizarla.
A rafz de estas inquietudes, durante los años 1970 a 1980 se produjeron
importantes desarrollos en el campo de la evaluación educativa y de programas.
Autores como Scriven, Stuffebeam y Stake pusieron de manifiesto la necesidad
de evaluar las metas, de considerar los insumos, de analizar la puesta en práctica
y la entrega de servicios (5), de evaluar los resultados previstos (así como los
no previstos)(6), y la necesidad de establecer juicios sobre el valor y mérito del
objeto a ser evaluado (7). A su vez la preocupación con la calidad del propio
proceso condujo al desarrollo de "meta- evaluaciones" 3 (8, 9), al desarrollo de
métodos y estrategias para la recolección y el análisis de datos cualitativos (10),
y al perfeccionamiento de los enfoques cualitativos (11).
Actualmente el desarrollo de nuevos programas, particularmente en
educación y salud, y el gran monto de recursos invertidos por los gobiernos y
agencias de cooperación contribuyeron, por un lado, a relevar la necesidad de
Se denomina meta-evaluación a la evaluación de la propia evaluación.

confirmar el alcance y cumplimiento de responsabilidades (incluyendo la

"rendición de cuentas" correspondiente); y por otro, a disponer de información
esencial para los responsables de proyectos, que estuviera basada en situaciones
reales y que trajera a discusión los puntos cruciales. Estas exigencias
estimularon el desarrollo de nuevos enfoques y metodologías para la evaluación.
En la actualidad es evidente la necesidad de impulsar acciones que
posibiliten que estas nuevas concepciones y metodologías puedan ser no
solamente discutidas, sino también incorporadas en las prácticas de elaboración
y desarrollo de proyectos de EPS. La situación reseñada en el primer párrafo
de este capítulo es un reflejo de esa necesidad, tanto mas evidente porque se da
en un momento particularmente crítico, en que los servicios de salud intentan
llenar expectativas nuevas, originadas en las demandas sociales. Paralelamente
se dan cuenta que gran parte de los métodos prescritos ya caducaron y que los
nuevos problemas exigen respuestas originales.
Paradigmas orientadores en la evaluación de proyectos
Las finalidades de la evaluación y las preguntas a ser respondidas, así

como los criterios que se emplean para juzgarlas, pueden variar no solo en
función del propio proyecto, sino en función de la postura ideológica asumida.
Esta a su vez, lleva a adoptar abordajes diferenciados, privilegiando una u otra
visión del mundo. Las distintas visiones se encuentran plasmadas en
paradigmas que constituyen teorías explicativas que abarcan, entre otras,
concepciones sobre la naturaleza de la realidad (ontología) y sobre la producción
del conocimiento (epistemología).
En consecuencia, la práctica de la evaluación será influenciada por el
paradigma predominante, que orienta la selección de preguntas, caracteriza el
objeto evaluado, prioriza determinados valores y determina la orientación
metodológica.
En este sentido resulta importante revisar brevemente algunos elementos
centrales de los paradigmas que actualmente concurren como orientadores en
el desarrollo de proyectos sociales. Los tres paradigmas que se intenta relacionar
a los proyectos de evaluación son el positivista, el crítico y el constructivista 4 .
Cuando las preguntas en un proyecto de evaluación se centran en los
resultados que se han obtenido en relación a los objetivos y la eficiencia del
Esta clasificación se basa en la presentada por Guba y Lincoln en su artículo

"Competing Paradigmsin Qualitative Evaluation", en: Denzin, N.K. y Lincoln, Y.S.:
Handbook of Qualitative Research, Sage Publications, Thousand Oaks, California,
EUA> ,1994.
proyecto, lo que se está valorando es la acción de verificación y control; en

este caso, se está adoptando un enfoque clásico de evaluación,
que generalmente hace énfasis en la medición, y se sustenta en análisis
estadísticos sofisticados.
De acuerdo con este enfoque clásico o positivista, la realidad puede ser
aprehendida objetivamente a través de sus leyes y mecanismos; el conocimiento
puede ser condensado a través del tiempo y de generalizaciones independientes
del contexto. La epistemología subyacente a esta concepción se caracteriza por
una relación dual y objetiva entre el que conoce y el objeto a ser conocido.
Consecuentemente, se rechaza cualquier influencia entre el que aprende o
investiga, y el objeto; aún más, se trata de eliminar posibles influencias o
amenazas a la validez del objeto que se conoce, sobre todo si se trata de valores.
Por lo tanto el rigor en los procedimientos es condición para encontrar la
"verdad". La metodología de acuerdo a este paradigma es experimental y
manipulativa; las hipótesis, elaboradas en proposiciones, son comprobadas a
través de pruebas empíricas (12).
Una evaluación se acerca al paradigma crítico cuando las preguntas se
centran en la búsqueda de la comprensión acerca de cómo el proyecto está
siendo vivenciado por los actores interesados, y acerca del por qué de sus éxitos
o fracasos, cuando dichas preguntas se orientan al análisis del contexto (como
elemento esencial para conferir significado) y del proceso, recogiendo en la
búsqueda de la información la percepción de los responsables y beneficiarios del
proyecto, cuando en general lo que se desea es iluminar el fenómeno.
En éste, la realidad que se aprehende es una realidad que en un
momento dado fué considerada plástica o cambiante; sin embargo, ella ha sido
conformada a través del tiempo y de la historia por factores polfticos, sociales,
económicos y étnicos, y se ha cristalizado en una serie de estructuras que hoy
dfa son consideradas (inapropiadamente) como reales y no cambiantes. La
epistemología que caracteriza a este enfoque es subjetivista y transaccional. El
sujeto que conoce y el objeto que es investigado están interactivamente
relacionados. Así, los valores privilegiados por el sujeto influyen fuertemente
en el objeto investigado y éste a su vez, en el proceso de conferir significado,
transforma a los propios sujetos. Los resultados de la investigación son
mediatizados por los valores del sujeto.
La metodología que se aplica en este enfoque es esencialmente
dialéctica; teoría y práctica están estrechamente relacionadas. Así los eventos
que ocurren en el desarrollo del proyecto son focalizados en su propio contexto,
tomando como base las percepciones y el conocimiento concebidos como en
estrecha interrelación. Este enfoque (inductivo y holfstico) cuando aplicado en
la evaluación se centra en la comprensión del proyecto, y se orienta hacia su
perfeccionamiento.
El último gran paradigma subyacente a la evaluación que se examina en

este capítulo es el constructivista. En éste la realidad se presenta relativizada,
es aprehendida a través de múltiples construcciones mentales basadas en la
experiencia y la socialización, contextualmente situadas y dependientes, en su
forma y contenido, de individuos o grupos que dominan dichas construcciones.
En ultima instancia, las construcciones no son ni más ni menos verdaderas, son
sencillamente más o menos informadas y/o refinadas. Pueden ser cambiadas, así
como las realidades que se les asocian (13).
Como en el enfoque crftico, su epistemología se caracteriza por la
transaccionalidad y el subjetivismo, pero en el constructivismo la relación entre
el investigador y el objeto es tan intensamente interactiva que los hallazgos son
literalmente creados a medida que el proceso avanza. Lo esencial en relación al
conocimiento es rehacer. Según Goodman (14), "rehacer no significa diferentes
interpretaciones de la realidad, sino, literalmente, distintas versiones de la
misma". Por consiguiente, el esfuerzo cognitivo no se centra en la búsqueda de
conocimiento para llegar a una descripción precisa y comprensiva de un mundo
real, sino que se reconceptualiza la cognición como la evolución de la
comprensión en la que nos situamos. Desde allí se prosigue a integrar,
organizar, eliminar y agregar, no con el propósito de llegar a la comprobación
de algo ya hecho, sino más bien para construir algo que cognitivamente hace
sentido, y que a su vez pueda servir para apoyar nuevas investigaciones y
creaciones (15).
Otros autores centran su preocupación no en la mente del individuo y
en el proceso cognitivo, sino en las construcciones sociales de conocimiento y
su significado, en un mundo de un intersubjetivismo compartido. Este abordaje
social del constructivismo se basa en el supuesto de que la comprensión de la
realidad "resulta de artefactos sociales, producto de intercambios históricamente
construidos" (16). Así, lo que se busca es " la generación colectiva de
significado conformado por convenciones del lenguaje y de otros procesos
sociales" (17). La naturaleza social del proceso sugiere que las construcciones
pueden ser desarrolladas a través de un proceso de interacción entre el sujeto
que investiga y los que participan del proceso.
El desarrollo de las construcciones sociales, a su vez influenciadas por
las construcciones individuales, pueden ser mejor interpretadas a través de un
proceso hermenéutico, y pueden ser comparadas y contrastadas mediante
procesos de intercambio para lograr la síntesis. El objetivo final es poder llegar
a un consenso a través de construcciones más ricas y refinadas, o bien, lograr
la elaboración de una agenda para la negociación o la delimitación de los
problemas a ser investigados, definiendo su naturaleza y alcance. Es entendido
entonces que las preguntas que emergen de esta visión no son universales, sino
que asumen caracterfsticas que se desprenden del contexto.
Este último enfoque representa la más reciente aproximación a la

evaluación (18). Recupera características básicas del interpretativismo 5, pero
avanza con el compromiso asumido de contribuir, a través de la evaluación, a
las propuestas de cambio social. De acuerdo con esta orientación, las preguntas
para una evaluación están mas íntimamente relacionadas con la acción para el
cambio social; así, las preguntas que dan cuenta de la relevancia de los
objetivos, de la relación de éstos con la misión del servicio, de acciones en el
proyecto que se orientan a la construcción y reconstrucción del conocimiento,
a la recomposición del poder de grupos sociales involucrados, al alcance de la
equidad, y al desarrollo de compromiso con prioridades sociales, son coherentes
con este enfoque.
Educación permanente y evaluación
La propuesta de EPS hace hincapié en procesos de cambio. Diversos

proyectos específicos surgen en distintos contextos como respuesta a problemas
concretos o necesidades sentidas. Los mismos pueden englobar espacios de
intervención amplios, o bien pueden situarse a nivel de propuesta institucional,
dependiendo de la dimensión de los problemas, de las políticas, de los recursos
disponibles. Sin embargo, si los proyectos se enmarcan en concordancia con
la propuesta de EPS, tendrán como característica el dinamismo de un proceso
que está en evolución constante y en una perenne interacción con el entorno
social.
La contextualización en la evaluación
Un aspecto de la evaluación que hasta ahora ha merecido poca atención

es su contextualización en el ambiente particular en que se desenvuelve. Con la
evaluación se busca generar información relevante y oportuna para la toma de
decisiones en relación a un proyecto. Dichas decisiones por lo general
responden a una serie de intereses polftico-sociales y técnicos, inherentes al
contexto general, que se hacen evidentes según como se formulan las diferentes
preguntas. Estas reflejan las distintas prioridades y tienen, implícitos, los
criterios en que se basan las políticas dominantes. Así, la evaluación de
proyectos sociales resulta inevitablemente dependiente de prioridades, que a su
vez derivan de decisiones polfticas. Según Patton (19) la inherencia política es
lo que más caracteriza a la evaluación de proyectos y programas; Cronbach por
5 Acción de interpretar,comentario crítico.

su parte, insiste en señalar que "los responsables del proceso de evaluación

ejercen una influencia polftica en dicho proceso, aún sin proponérselo. " (20)
Los proyectos de Educación Permanente, como proyectos sociales,
constituyen manifestaciones de una decisión polftica; responden a decisiones
políticas que se gestan en el campo de la salud, y se implementan como parte
de una respuesta política de desarrollo de personal en base a prioridades que han
sido establecidas por la gestión. En su etapa de implementación, continúan
sujetos a distintas presiones políticas que los refuerzan (facilitando sus avances
y logros), o los rechazan (reduciendo los recursos, interponiéndose entre los
actores responsables y sus decisiones, y fragmentando su poder).
Si se comprende la naturaleza política del proceso, resalta la importancia
que adquiere en la etapa de planeación la discusión entre los responsables de la
conducción de un proceso de evaluación y los demás actores (los
administradores, los interesados, participantes y beneficiarios de un proyecto).
Esto se hace no s61o para determinar las cuestiones a contestar por la
evaluación, sino también para identificar claramente a qué intereses responden,
y para establecer las finalidades hacia las que el proceso se orienta.
Por lo tanto es importante analizar la coherencia entre lo que está
expresado en los documentos que definen el proyecto que se va a evaluar y las
intenciones que explicitan los responsables por su gestión. Del mismo modo se
debe analizar el contexto en que se desarrolla la acción concreta, las demandas
de salud que el proyecto apoya, y los actores sociales que desde adentro o
afuera del servicio pueden apoyarlo o rechazarlo.
Se desea resaltar que la determinación de finalidades y objetivos no se
concluye de una sola vez; a ella se vuelve frecuentemente. Por un lado, porque
las intenciones pueden revelarse de modo diferente en las distintas instancias y
los diferentes momentos del proyecto, y por otro, porque la profundización en
relación con los supuestos políticos, los intereses sociales y las presiones
económicas que pueden surgir, solamente se logra con la práctica de la
evaluación.
El cambio con participación
El énfasis puesto en la participación, en la cooperación, en la atención

a los problemas presentes en la realidad del trabajo, en la acción que se
desarrolla a nivel de los servicios, y en la concepción epistemológica de la EPS,
que se concreta en su propuesta metodológica, aproxima la propuesta a los
paradigmas critico y constructivista.
La propuesta original de Educación Permanente cambia, se vuelve
distinta, cuando pasa del esquema de la teoría al de la práctica (21). En un
primer instante es práctica metodológica, que privilegia la experiencia grupal y
busca a través de la problematización la ampliación de la conciencia. Se

transforma luego en práctica comprometida con la transformación, en distintas
dimensiones: hacia el cambio conceptual (22), hacia el compromiso con la
misión del servicio, y hacia la formación de valores que redimensionan una
nueva práctica de salud.
La apertura hacia una participación más amplia de los recursos humanos
en el desarrollo de la institución y de los servicios de salud, (circunstancia en
la que el eje está dado por el empleo de estrategias cognitivas para responder a
problemas del proceso de trabajo), distancia al proceso de EPS de los modelos
centrados en la transmisión del conocimiento y en la imitación, caracterizándolo
como un proceso mas dinámico y complejo.
Con ello se busca la emancipación de las personas a través de la
ampliación de la conciencia, de la comprensión de significados y del desarrollo
de procesos de cambio (tanto a nivel conceptual como de prácticas). No se
concibe la práctica como campo de aplicación de la teoría, sino como fuente
desde donde se produce la indagación.
Finalmente la propuesta de EPS promueve el desarrollo del compromiso
con la misión del servicio, y refuerza, como marco sustantivo del proceso, la
práctica de estrategias que valorizan al equipo de salud, que contribuyen a
aclarar y mantener la perspectiva de la misión, para lograr procesos de
cooperación y responsabilidad compartida.
Una propuesta de evaluación
Una propuesta de evaluación coherente tiene que dar cuenta de este

movimiento y de estos principios para que, partiendo del análisis de situación
y del contexto en el que se desarrolla el proyecto, pueda recuperar, organizar,
analizar, reintegrar y reconstruir, en un esfuerzo colectivo de los participantes
del proceso, los rasgos que caracterizan la dinámica hacia la transformación
(véase, a este propósito, el CapItulo I de esta obra).
Congruente con lo anterior, la evaluación se refleja en un proceso que
se construye para cada instancia del proyecto educativo. No es un momento
terminal de un proceso sino un elemento de reflexión constante y permanente
que ocurre en los distintos momentos del proyecto. Sus finalidades pueden
traducirse en intenciones que se distinguen para cada instancia, pero que no
dejan de dar cuenta del propósito mayor, de "evaluar el proyecto en el contexto
de la acción". (23)
Siguiendo la práctica de la evaluación en la dinámica del cambio, seria
importante trabajar con tendencias. Ello significa que hay que caracterizar el
problema desde el punto en que se le recoge (de donde la necesidad del análisis
situacional, que proporciona contenido a los indicadores que se formulan), hasta
el punto al que se puede llegar (imagen objetivo), intentando rescatar la

contribución del proceso educativo en esta dinámica.
La evaluación de un proyecto de EPS que propone el cambio conceptual
(formas de pensamiento) y el cambio de prácticas (formas de acción), no puede
limitarse a comprobar si los actores son capaces de elaborar construcciones
mentales más refinadas, o si han adquirido estrategias más amplias de
pensamiento (análisis de la calidad intrínseca del proceso pedagógico); su
relevancia tampoco está limitada a indagar sobre la cantidad de personal que fue
capacitado (criterio que ha sido sobrevalorado en gran número de proyectos de
capacitación). Por el contrario, un proyecto de evaluación tendrá relevancia si
el análisis de la calidad intrínseca es seguido del análisis de cómo estos cambios
conceptuales -estas ganancias en desarrollo intelectual y social- se concretan a
nivel de las acciones de salud que estos mismos actores deberán realizar. Porque
"conocer es poseer los procesos y los medios para actuar y pensar que permiten
que el individuo logre las metas que se propuso" (24).
No se limita la evaluación a nivel de los individuos. La evaluación de
un proceso de cambio organizacional (25) puede ser relevante para que los
responsables de la gestión comprendan el significado de determinadas prácticas
que resisten a tal proceso; asimismo puede ser útil para proporcionar
orientaciones sobre valores y acciones importantes de promover. También puede
ser relevante para los propios actores en el sentido de comprender el significado
más profundo de determinados comportamientos cristalizados en la institución
y para guiar la generación de actitudes más conscientes hacia nuevos proyectos.
Una evaluación consistente con la EPS, representa entonces, un análisis
en función de los resultados de los procesos educativo y de trabajo que se desea
evaluar en el contexto de la práctica concreta. Se crean condiciones para evaluar
valores como creatividad, iniciativa, cooperación, la forma de llegar a tomar
decisiones oportunas, y el grado de compromiso con los usuarios, cumplido a
través de acciones que responden a problemas concretos de grupos de población.
Se busca analizar los espacios así como las oportunidades que favorecen el
desarrollo y la internalización de esos valores, el papel que juega la gestión en
el manejo de dichos procesos y las políticas que posibilitan su génesis y su
desarrollo.
Dimensiones de la evaluación
El abordaje de la evaluación como conjunto de acciones que recupera y

reconstruye el proceso de educación permanente permite caracterizar las
dimensiones que inciden sobre:
-las finalidades y objetivos del proyecto: se desea reconocer

la relevancia y coherencia del proyecto en relación a la misión,
averiguando si los objetivos corresponden a propuestas de

cambio que se orientan en tal dirección por un lado, y si
concuerdan con los problemas y necesidades identificadas, y
responden a prioridades políticas y sociales, por otro;
-el contexto en el que se ubica el proyecto: se analiza la
situación de salud, la organización y funcionamiento del
servicio, el proceso de trabajo, y los rasgos culturales,
históricos y económicos; se identifican los actores interesados
y todos los participantes y beneficiarios del proyecto. Luego se
procede a analizar cómo el proyecto ha recuperado el contexto
y si en él están representadas demandas genuinas; por último,
se analiza la viabilidad en cuanto a la puesta en práctica del
proyecto, se identifica y se colecta información que permita
concluir si las características del contexto han conferido algún
grado de singularidad al proyecto;
-el plan y las acciones de preparación: se evalúa la capacidad
de la gestión para sostener la estrategia de EP, las prioridades
establecidas, la selección de las estrategias, las acciones
concertadas, la competencia de los responsables por la
conducción del proceso de EP y de las secuencias pedagógicas,
la utilización de los recursos, el manejo y adecuación de los
mismos; se evalúa también el uso estratégico del tiempo, así
como la integración y coherencia entre las situaciones de trabajo
y las de aprendizaje;
-la puesta en práctica del proyecto (su organización y
funcionamiento): se busca comprender e interpretar la dinámica
de desarrollo del proyecto y juzgar hasta qué punto las
actividades se llevan a cabo tal como habían sido previstas, qué
tipo de interrelaciones ocurren, cómo es que surgen, qué
percepciones tienen los actores en relación al proyecto, cómo se
sitúan, qué prácticas son apoyadas e incorporadas, qué
movimientos se generan en su contra, cuáles de sus actividades
necesitan ser ampliadas, y cuáles deben ser eliminadas; "la
descripción y comprensión de la dinámica del proceso, permite
resaltar los elementos críticos que contribuyen para sus éxitos
y/o fracasos". (26)
-los resultados obtenidos por el proyecto: se interpretan y
juzgan los resultados previstos en los objetivos y metas,
tomando en consideración la satisfacción de las necesidades y el
aporte del proyecto a la solución de los problemas que dieron
origen al mismo. Sin embargo, también se da la necesidad de
analizar los efectos del proyecto sin basarse necesariamente en

una preocupación por el cumplimiento de los objetivos.
Es oportuno resaltar que la evaluación visualizada como un proceso que

reconstruye la propuesta de EPS no debe ser concebida en base a juicios
previos: se constituye en el elemento que propicia la revisión de los propios
proyectos educativos, posibilitando la generación de conocimiento significativo
para su avance. Es decir que debido a las características tan dinámicas de la
propuesta de Educación Permanente, es tentador entrar en el proceso de
evaluación con ideas preconcebidas acerca de las bondades del proyecto. Una
evaluación en el contexto de EPS debe siempre ser vista como una oportunidad
de reflexionar sobre todo el proceso, y en este caso, se podría llegar a
cuestionar hasta la existencia del mismo proyecto o programa, y su relación con
el proceso de evaluación mismo:
¿es oportuno?
¿es apropiado?
¿es pertinente?
¿en qué valores se basa?
¿cuáles son las asunciones subyacentes?, por ejemplo.
Consideracionesmetodológicas
La metodología se concibe como una ruta a seguir en el proceso de

seleccionar, recoger y analizar la información. No es el propósito de este
capítulo discutir en detalle las distintas metodologías que pueden apoyar el
proceso de evaluación. Las autoras creen, sin embargo, que en función de lo
que se ha venido discutiendo, hay necesidad de hacer algunas consideraciones
al respecto. Se ha caracterizado anteriormente la estrecha relación entre el
paradigma predominante y la selección de las preguntas que orientan la
evaluación. Es esta relación la que determina el abordaje metodológico.
Entre lo que se ha dicho y/o escrito sobre metodología, hay dos aspectos
que creemos deben ser abordados aquí, dado el significado particular en relación
con la EPS; nos referimos a los métodos cuantitativos y cualitativos, y a la
cuestión de la validez.
Las metodologías cuantitativas tienen como fin identificar relaciones
directas o causales entre diferentes dimensiones de un fenómeno, o entre varios
fenómenos. Así, la recolección de datos se orienta a apoyar relaciones de
causa-efecto, lleva al establecimiento de predicciones y apunta hacia la
universalidad de los hechos. En general este abordaje metodológico se orienta
hacia cuestiones como las relacionadas con costo-efectividad y eficiencia,
200 Educaciónpennanente de personal de salud
derivando métodos y técnicas que privilegian modelos experimentales y quasi

experimentales, modelos causales y análisis de costo-beneficio.
Como se ha mencionado antes, a propósito de los paradigmas, a través
de esta metodología se busca llegar a la universalidad del conocimiento y a la
verdad, se intenta hacer juicios al respecto (lo mas independiente posible de los
valores del sujeto y objeto), consiguiendo esto a través de mecanismos de
control, de estructura, y de repetición, entre otros, para encontrar la
confiabilidad de los datos. La información recolectada a menudo se sujeta al
procesamiento matemático para asegurar su "objetividad". Es quizá la
metodología más conocida, y por lo tanto la más usada, aunque no siempre la
más adecuada, para los fines que se buscan.
En el caso de la EPS por ejemplo, si tuviéramos necesidad de analizar
la cuestión de calidad y si se utilizan métodos cuantitativos, el criterio " "calidad
de atención de salud en el nivel local" sería considerado como universal,
predecible y posible de conocer, en base a instrumentos cuidadosamente
elaborados y probados. Pero, si el interés se centra más bien en replicar
proyectos de EPS bajo "situaciones control" en distintos contextos, con el fin
de llegar a proposiciones o afirmaciones categóricas en relación a un principio
básico de la propuesta, o en cuestiones relacionadas a su método, la metodología
de evaluación a escoger sería prioritariamente cuantitativa.
Por otro lado, las metodologías cualitativas reconocen la influencia de
los valores en la investigación: el proceso se caracteriza como intuitivo. En
general, los evaluadores no se preocupan de explicitar procedimientos para
permitir observaciones semejantes; esto es así porque su principal criterio no es
la reproducción de la experiencia. El proceso es fundamentalmente
hermenéutico, y revela la dimensión de los valores que se mezclan con los
hechos. Según Greene (27), no existe una práctica única de evaluación
cualitativa; es más común observar que las varias tendencias comparten la lógica
interpretativista, cuya premisa "en la realidad de la experiencia humana solo hay
interpretación" (28), orienta las prácticas de evaluación.
Las evaluaciones cualitativas intentan captar las percepciones que
explicitan el marco de referencia del grupo con el cual se trabaja, examinándolas
como una experiencia única del grupo, que puede ser interpretada a la luz de su
propio contexto y de su historia. De esta forma las interpretaciones son
construcciones y reinterpretaciones, y están sujetas a nuevas interpretaciones con
el evaluador, que actúa como catalizador, que reconstruye y transforma sus
percepciones a través de nuevas representaciones, que a la vez iluminan,
interpretan y juzgan la naturaleza y la calidad de las experiencias (30)
Si examinamos el mismo criterio "calidad de atención de salud en el
nivel local" bajo este enfoque, las metodologías cualitativas trabajarán el
concepto de calidad de atención en el nivel local como un concepto dinámico,
que es atravesado por el significado que le atribuyen los beneficiarios de la
atención, el personal de salud y el grupo social inmediato. En esta concepción

se rescata la definición de calidad según la tecnología y las normas de salud; es
más, en el proceso de evaluación cualitativa se busca caracterizar el concepto
para reflejar la realidad de los servicios en un contexto determinado; se trata de
construir o interpretar, con los involucrados en el proceso, lo que entienden por
calidad de servicios, llegando a reconstruir con ellos el propio concepto, y
definiendo estrategias para apoyar las acciones que les conducirán al logro de
la calidad redefinida.
Finalmente es importante enfatizar que los evaluadores que se apoyan
en el uso de metodologías cualitativas están más interesados en proporcionar
perspectiva que verdad absoluta, en hacer resaltar el conocimiento que traduzca
e incorpore las experiencias y la mejor forma de organizarlas, en proporcionar
evaluación que dé cuenta de la dinámica de los procesos de cambio que ocurren
en contextos específicos, y que posibiliten extrapolaciones, antes de dirigirse a
generalizaciones y a la verificación de teorías universales.
Un enfoque de evaluación prioritariamente cualitativo priorizará el
estudio de casos (29), las entrevistas (sean estas focalizadas, o en profundidad,
o sobre historias de vida), las técnicas de observación, el análisis documental,
y el análisis histórico (interpretación documental y/o la historia oral).
Sin embargo, en desarrollos recientes se está promoviendo el empleo de
la triangulación, o sea, la combinación de metodologías cuantitativas y
cualitativas en el diseño de un proyecto de evaluación. La triangulación
metodológica parece ser bastante útil al recolectar datos de distintas fuentes y
al emplear distintas técnicas y metodologías que respondan mejor a las
condiciones reales y a las necesidades de distintos actores que mantienen interés
en el proyecto (agencias gubernamentales, gerentes, grupos técnicos,
beneficiarios, donantes, entre otros).
La triangulación exige volver a concentrarse en los principales
problemas que el proceso de evaluación busca contestar, los cuales, sin embargo
estarán siempre comprometidos, de una u otra manera, con la concepción que
llevamos sobre la vida, el trabajo, la salud y la educación
Otro aspecto siempre cuestionado en una evaluación es el que se refiere
al problema de la validez. Cuando un evaluador examina este asunto, es
importante que sepa que las decisiones pragmáticas que se hacen en el proceso
de diseñar y ejecutar una evaluación tendrán influencia en la validez. Reiteramos
aquí que las preguntas que se hacen difieren en sus fines según el enfoque
metodológico utilizado, y en "la verdad" que quieren reflejar.
El tema de la validez ha sido importante a través de la historia de la
evaluación. En general, ha sido identificada con los esfuerzos que se hacen para
describir información, reglas o "verdades" que tienen la posibilidad de ser
aplicadas en forma similar a cualquier realidad.
Es evidente, por lo tanto, la relación que existe entre el criterio de

validez y el diseño y metodología de la evaluación, y su determinación por el
paradigma predominante. Altheide y Johnson (31) discuten el concepto de
validez, haciendo notar sus orfgenes en el positivismo y sus esfuerzos para
captar una realidad universal, en la que la validez se obtiene mediante una
sucesión adecuada de experimentos que permiten la generalización. En
evaluaciones cuantitativas, la validez se da por la objetividad de la información
considerada libre de sesgos, y por lo tanto, capaz de representar en forma
universal el fenómeno estudiado.
En el desarrollo de métodos cualitativos, primero en la investigación y
luego en la evaluación, se ha dado importancia al proceso, a los supuestos, la
ubicación, la historia y el contexto del saber y del sujeto. Estos avances,
ocurridos durante los últimos 25 años en relación a la evaluación cualitativa, han
puesto en evidencia dilemas bastante diferentes de los de tipo cuantitativo. Por
ejemplo, el concepto de verdad (del paradigma clásico) depende en parte de la
replicabilidad y de su poder de describir los fenómenos, mas allá de un contexto
determinado.
El concepto de validez, igual que ocurrió con sus técnicas, ha tenido que
ser re-evaluado. En la investigación cualitativa, lo que se busca es la perspectiva
de un individuo o un grupo, definitivamente asociada a una situación y a un
contexto específico. En general, los datos en este enfoque priorizan la
generación de múltiples perspectivas. Dichas perspectivas son juzgadas, a su
vez, por su relevancia y aplicabilidad, o por su poder en describir lo
experimentado según los participantes.
El criterio de validez en la investigación cualitativa se analiza sobretodo
en el marco del constructivismo, por su utilidad en la construcción de los
procesos de cambio que se proponen; se apoya en la experiencia y competencia
de los evaluadores, como una manera de alcanzarlo. El criterio de validez es
juzgado en función de la coherencia entre lo que se interpreta y lo que ocurre,
y por la adecuación de la información y de los instrumentos seleccionados, en
relación al contexto y al discurso. En la evaluación entonces, las descripciones
que se presentan tienen que apoyarse en datos que han sido obtenidos a través
del trabajo de campo, y que han sido sometidos a un proceso de análisis
cualitativo (32). En dicho proceso se vuelve continuamente a los análisis para
averiguar si las construcciones, categorías, explicaciones e interpretaciones
hacen sentido, y si se interpreta correctamente la naturaleza de los fenómenos.
El rigor en el proceso de análisis, la competencia y la seriedad de los
responsables de la evaluación son los elementos que confieren credibilidad a la
evaluación cualitativa.
Saldelowski(33) ha comentado la dificultad en aplicar criterios
provenientes del paradigma clásico en los juicios sobre la validez de la
información basada en el relato. Habiendo notado que aún los mismos
participantes cambian su relato de tiempo en tiempo, y considerando la

influencia adicional del evaluador como captador e intérprete, llegó a definir el
problema de asegurar la validez en diseños cualitativos como un problema
sumamente teórico y hasta moral.
Al considerar el problema metodológico, se ha mencionado la
triangulación. Algunos autores (34, 35) han visto la triangulación como una
forma de conferir credibilidad al proceso de evaluación a través de la búsqueda
de hallazgos semejantes, utilizando diferentes modalidades de investigación,
distintas metodologías, fuentes de datos y perspectivas teóricas. En el caso
cuantitativo, buscando la replicabilidad en la representación objetiva, en el
cualitativo, una semejanza o tendencia común en la construcción de las
interpretaciones.
En resumen, es importante reconocer que el problema de la validez
siempre ha sido un punto de discusión en las propuestas de evaluación, y en los
diseños metodológicos. Los fines y técnicas para verificar validez, deben reflejar
y ser consistentes con sus bases ontológicas y epistemológicas. Park (36), se ha
referido a Habermas y Held al reiterar la necesidad de juzgar cada forma de
conocimiento utilizando sus propios criterios de validez, y enfatiza el peligro de
aplicar criterios que han sido diseñados para reflejar esta característica en otro
tipo de conocimiento o metodología (por ejemplo, aplicar el criterio de la
replicabilidad procedente de la validez cuantitativa, a diseños cualitativos).
Cuestiones importantes en la evaluación de proyectos de educación

permanente
Lo que estamos llamando "cuestiones" en la evaluación de la Educación

Permanente, son aspectos sobre los cuales hay que tomar decisiones durante el
diseño, la ejecución, la interpretación o la divulgación y utilización de los
resultados del proceso evaluativo. En algunas ocasiones se revelan como dudas,
en otras conflictos, y en otras, en cuestiones que no encuentran respuesta fácil.
En esta sección, se intenta resaltar estas cuestiones enfatizando las más críticas.
No se aspira a llegar a la solución de cada una, sino únicamente a plantear las
interrogantes y dejar inquietudes para la continuidad de la reflexión y el
esfuerzo, sobre todo en ocasiones que requieren la toma de decisiones.
La coherencia con la propuesta de Educación Permanente
De la misma manera con que se ha enfatizado la necesidad de diseñar

procesos de EPS con una visión distinta, que rompa con el modelo tradicional,
es importante que en los momentos de la evaluación, no se vuelva atrás, sino
que continúe predominando la misma orientación. Con la propuesta de EPS se
pretende abrir una línea de capacitación de personal que se centra en los sujetos
y en su práctica, para desde allf recoger, a través de la problematización, las
bases para el proceso de aprendizaje y para el desarrollo programático. Las
respuestas al proceso de problematización están referidas a los niveles del
individuo/grupo, del sistema/organización, y de la población.
En síntesis, es un acercamiento al proceso de aprender en el trabajo, del
trabajo, y para el trabajo, pero que a la vez sobrepasa el puro "trabajo" para
lograr la construcción de una visión, la responsabilidad, el compromiso y la re-
estructuración del conocimiento. Este proceso tiene carácter contextual,
holfstico, participativo y de afirmación de los grupos. Se apoya en la
epidemiología, la planeación estratégica y la investigación operacional para
fortalecer su direccionalidad.
La evaluación debe constituirse en parte integral de todo proceso de
Educación Permanente; ello implica que no debe ser concebida únicamente como
respuesta a una situación de crisis, o para la resolución de problemas. Por el
contrario, el papel de la evaluación es, en este sentido, pro-activo, buscando
siempre la mejoría, lo que es, a su vez, totalmente consistente con los principios
de la EPS.
Cualquier propuesta de evaluación de un proceso de EPS debe reflejar
esta orientación. Si las características de integralidad, relación contextual, y la
base participativa de la propuesta no son tomadas en cuenta ni son utilizadas en
el diseño de la evaluación, la esencia de la propuesta de EPS (movilizadora, y
productora de cambios en los distintos niveles), se pierde. No se puede adoptar
un marco que imponga otros valores, porque al hacerlo, se estaría creando una
brecha epistemológica entre el proceso de EPS y la evaluación, produciendo
resultados que no serían apropiados para los fines que se les atribuye.
Los alcances
Anteriormente en este Capítulo, se ha delineado el desarrollo histórico

de la evaluación y la evolución del concepto. También se ha señalado el énfasis
de la Educación Permanente en los procesos y niveles de cambio. La
complejidad de la cuestión crea espacio para interrogantes: ¿Qué vamos a
evaluar? y, mas aún, ¿con qué extensión y profundidad se explorarán? Acerca
de cada una de las dimensiones de la evaluación podrían surgir muchas
interrogantes más, con el riesgo de creer que, por haberse planteado tantas, ya
se hubiera "hecho" la evaluación.
A fin de hacer esto mas claro, la Fig. 1 esquematiza, sin intentar ser
exhaustiva, algunas dimensiones del proceso de EPS en relación a lo esperado
en los diferentes niveles de acción. La figura ha sido desarrollada solo para
mostrar la complejidad de una parte de lo que consideramos una evaluación
integral, ya que conjuga únicamente la dimensión de lo esperado, y no entra en
los elementos del proceso, ni en su contextualización, su utilidad, su costo, o

su eficiencia, ni examina el plan ni las acciones de preparación.
Una mirada inicial a la Figura muestra que cada uno de los elementos-
base de la Educación Permanente puede ser analizado en cuanto a su efecto en
las personas, (cambios en conocimientos, actitudes y competencias), en el
sistema u organización (cambios estructurales y de funcionamiento), y a nivel
de la población (impacto o cambios en la salud). Puede avizorarse la necesidad
de desarrollar criterios e instrumentos, tanto cuantitativos como cualitativos,
para cada celdilla de la figura, sin olvidarse de que en sí, el cuadro es
incompleto.
En realidad, en un proyecto de EPS todas las dimensiones de la
evaluación son relevantes, pero al mismo tiempo, señalamos que en determinado
momento una de esas dimensiones puede ser priorizada sobre las demás, en
función de la decisión que se desee tomar.
Si la prioridad es enfatizar en la mejoría de la calidad del proceso de
trabajo en salud, la evaluación se centrará sobretodo en el análisis del proceso
mismo, tratando de describir las actividades que fueron planificadas, los
resultados que se anticipaban, las interrelaciones que se produjeron, las
reacciones no anticipadas, el fenómeno de la comunicación entre los grupos, la
dinámica de participación lograda, y el nivel de involucramiento y de
compromiso de los actores con la misión del servicio. La información colectada
tiende a dar cuenta de situaciones que explicitan la preocupación con la
perspectiva de los usuarios, a revelar tanto las acciones auto generadas, no
impuestas, como las acciones concertadas, así como el nivel de satisfacción de
trabajadores y usuarios de los servicios.
Pero, por el contrario, si la decisión se refiere a la ampliación, la
continuación o la finalización del proyecto, la evaluación se centra en los
resultados obtenidos, en su relación con los problemas y necesidades
identificadas, y en su efectividad y eficacia. Tales resultados, por lo general, se
traducen en cambios de comportamiento y actitudes (lo que incluye prácticas
técnicas y prácticas sociales), y en la ampliación de la conciencia a través de
modos de pensamiento y postura que privilegian los valores éticos, la
responsabilidad por el desarrollo humano y por la salud de la gente.
Es factible, entonces, que en un momento dado, el foco del proceso
evaluativo esté constituido por una sola dimensión. Sin embargo, esta evaluación
no puede considerarse la única forma de evaluar el proyecto; de hacerlo asf, se
estaría violando la intencionalidad de la propuesta, y se estaría perdiendo la
oportunidad de tener una visión macro que permita comprender la totalidad del
proceso, y por ende facilitar el cambio. Aunque es evidente que una evaluación
que abarque todas las dimensiones puede tener un costo muy alto, es importante
señalar que al tomar el hecho económico (el costo, por ejemplo) como único
criterio para desarrollar el enfoque de evaluación, probablemente se perderán
oportunidades de obtener informaciones fundamentales en relación a las demás

dimensiones del proyecto de EPS.
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Valores subyacentes al proceso de evaluación
Según Greene (37) lo que mas caracteriza a un proceso de evaluación

no son propiamente los métodos, sino las preguntas que se plantean, y los
valores que se promueven con ella. Las preguntas, en general se traducen en
respuestas que se relacionan con el significado de las metas, con la calidad y el
mérito de un proyecto, y con la efectividad de las estrategias y métodos que
utiliza. A su vez, las respuestas no representan únicamente información, sino
tambien valores que provienen de un juicio que se elabora frente a criterios que
han sido establecidos previamente.
Con frecuencia, las decisiones que se relacionan con el modelo de
evaluación a adoptar son decisiones crfticas, porque revierten a la discusión
sobre los paradigmas subyacentes, y resultan en una toma de posición sobre
como se aprehende la realidad.
La práctica de evaluación sostiene valores que han sido objeto de
escrutinio. En este Capítulo, cuando se trata el tema de los paradigmas y su
influencia en diferentes dimensiones, las autoras llaman la atención sobre como
las visiones del mundo y del conocimiento influyen en la posición que uno
asume frente a la evaluación. Más adelante, al referirse a la metodología, se
señalan las tendencias paradigmáticas que emergen en la selección entre métodos
cuantitativos y cualitativos, y en la indagación sobre la validez. Estas y otras
preocupaciones surgen ante el evaluador cuando tiene que decidir cómo evaluar.
Las autoras creen, como Patton que "el problema reside en verificar si
se ha hecho una selección de métodos adecuada en relación con el propósito de
la evaluación, con las preguntas que van a ser contestadas, y en función de los
recursos disponibles" (38). La evaluación de EPS intenta reflejar un fenómeno
complejo que en un determinado momento puede requerir del empleo de
distintos métodos; sin embargo, al hacer la selección se exige que la
direccionalidad e intención del proceso mismo sean preservadas.
No se puede finalizar esta discusión sin mencionar brevemente, otras
cuestiones en las cuales subyacen valores que influencian las decisiones sobre
el alcance del proyecto. Estas decisiones se refieren a los costos, a las
influencias políticas y a los propios evaluadores. Una evaluación de todo un
proceso de EPS, representa un costo muy alto no solo en tiempo sino tambien
en recursos financieros. En realidad, la mayoría de los evaluadores tienen que
limitar los aspectos que serán puntos para reflexión y análisis.
Con frecuencia, intereses de naturaleza política tratan de influir en el
diseño, en la interpretación y en la utilización de los resultados; ello enfatiza la
necesidad de que los evaluadores estén siempre conscientes de los fines de un
proceso particular de EPS, del contexto en que ocurre, de la metodología que
se emplea, y de la naturaleza del proceso de evaluación que se utilizará, para
hacer de este proceso algo valioso y científico.
No se encuentran soluciones fáciles a estos problemas; cada situación

deberá ser estudiada para encontrar la mejor alternativa; pero es pertinente
señalar la importancia de que exista conciencia sobre esa necesidad. También
es necesario tomar en cuenta la integralidad, la participación (dado el carácter
social de estos procesos), la auto-reflexión y la contextualización. De no ser asf,
la evaluación puede entrar en conflicto con la esencia del proceso educativo,
proveerá información descontextualizada, y resultará, obviamente, en algo
diferente de la intencionalidad de lo propuesto.
El tiempo como factor en la evaluación
En educación, el factor tiempo es difícil de cuantificar; y ello da origen

a interrogantes adicionales:
* ¿Cuál es el tiempo necesario para el desarrollo individual?

*¿Pueden desencadenarse procesos de desarrollo intelectual
y social mediante acciones educativas limitadas en su tiempo?
* ¿Cómo se sostienen?
*¿Qué tiempo es necesario para su consolidación?
* ¿Qué tiempo necesitan las personas o el sistema para madurar
y concretar cambios en su forma de pensar y de actuar?
En general, la lógica que orienta el análisis del elemento "tiempo" en

proyectos de educación, ha sido la lógica racionalista, que busca la respuesta del
acto educativo en términos lineales de una relación de causa-efecto, sin
detenerse en el análisis de las múltiples interferencias, provenientes de distintas
instancias, que favorecen u obstaculizan los procesos, o sea, la
contextualización, tan fundamental a la EPS.
El tiempo está también relacionado con el factor calidad. En ocasiones,
con buena intención, los evaluadores se concentran únicamente en la eficiencia
de una acción/proyecto, en perjuicio de otras implicaciones del proceso de
Educación Permanente. Es así que en muchas ocasiones, con el afán de
presentar resultados a corto plazo, se seleccionan indicadores en función de la
posibilidad que tienen de reflejar cambios inmediatos. Con eso se puede limitar
(incluso perder) la posibilidad de recoger información sobre todo el proceso de
transformación que el proyecto persigue, impidiendo que resalten los aspectos
cualitativos del proceso que requieren de mayor tiempo de maduración para
hacerse efectivos.
Una cuestión frecuentemente discutida en relación a los tiempos es si la
evaluación se realiza únicamente al final de un proceso de EPS, o si lo
acompaña en todos sus momentos. Como se ha dicho antes, se considera la
evaluación como un proceso continuo, acumulativo, en el sentido de que se va

ampliando en sus distintos momentos, lo que permite además reconstruir el
proceso educativo a través de las características y elementos que le confieren
significado, a través de la visión de los distintos actores.
Los participantes
La participación es un aspecto fundamental de la EPS como ya se ha

señalado en éste y otros Capítulos de la obra, y una condición para lograr una
evaluación adecuada. La mayoría de las cuestiones que surgen en relación con
la participación, tienen que ver con el ¿quién debe evaluar?
Los trabajadores de salud son siempre considerados sujetos en los
procesos de cambio buscados a través de un proyecto de Educación Permanente.
Por ende, es importante conocer no solo la dimensión de los cambios logrados,
sino también las opiniones que los participantes tienen acerca de las finalidades,
los objetivos, el proceso, la relación con los facilitadores, los recursos, y otros
aspectos del programa. Los facilitadores, los docentes, los administradores y la
población deben participar de la evaluación, dependiendo de la dimensión del
proceso educativo que se está examinando.
La participación no significa que se consideren los sujetos únicamente
en el momento de las encuestas, sino que sean tambien participes del propio
diseño y conducción de la evaluación.
Cabe aquí mencionar el rol del "experto" o evaluador externo. Al
concebirse el proceso educativo como constructivista y participativo, no se está
negando su rol en el proceso. Una vez mas, las finalidades y objetivos de la
evaluación deben estar claramente formulados para poder adjudicarle el papel
adecuado, y en el momento apropiado. Utilizar a un "experto" o evaluador
externo, puede enriquecer la información y el análisis, siempre y cuando no se
demande de él respuestas a preguntas a las que no puede responder. Las razones
para recurrir a la ayuda de una persona que no ha estado involucrada en el
proceso son, entre otras, que posee una visión diferente, que puede contribuir
a facilitar el desarrollo del proceso, capaz de introducir otras técnicas, o que
tiene un conocimiento mas profundo acerca de algunos aspectos del problema
que se intenta solucionar. Sin embargo, la habilidad del evaluador externo para
contextualizar el proceso puede ser, en ocasiones, motivo de cuestionamiento.
La ética en el proceso de evaluación
Las cuestiones normalmente consideradas en cuanto a la ética en la

evaluación (la confiabilidad de las respuestas, la protección de los derechos de
las personas involucradas, la transparencia en la presentación de los fines a los

participantes) necesitan ser tomadas en cuenta. Pero además, la naturaleza
participativa y contextual de la evaluación de la EPS, incluyendo aspectos
cualitativos, trae consigo otros elementos que deben ser considerados.
El papel del evaluador en sus relaciones con los sujetos en un proceso
de evaluación cualitativa ha sido extensamente tratado en la bibliografía
relevante. Cuando el evaluador no es un miembro natural del grupo, surgen
cuestiones relativas al establecimiento de una relación de confianza; en el caso
de los métodos cualitativos en particular, una de esas cuestiones se refiere a
cómo la incorporación de otra persona es capaz de influir en los resultados que
se obtienen del grupo.
En la relación de la evaluación con el contexto, es esencial que los que
participan en el proceso, evaluadores o sujetos, entiendan claramente los fines
y fuerzas implicadas. Las autoras proponen regresar por un momento al inicio
del Capítulo, cuando se ha indicado que los conductores de la evaluación ejercen
una influencia polftica, aun sin proponérselo.
En tal sentido insistimos en la necesidad de que el evaluador esté
siempre atento a lo que ocurre en el contexto, incluyendo las finalidades
polfticas que han determinado la necesidad de impulsar un proceso evaluativo,
y que han contribuido a conformar su diseño; de igual manera, se requiere de
él que se mantenga al día en relación con el uso que se propone dar a los
resultados. Si no hay una clara conciencia al respecto, es difícil contar con la
confianza de los distintos participantes del proceso. Se conoce de situaciones en
las que un evaluador externo ha obtenido información que luego es utilizada en
detrimento del grupo, ignorando su responsabilidad ética en relación con los
participantes.
Y un último llamado a la cautela por parte del evaluador tiene que ver
con la tentación a sobregeneralizar resultados: dado que la mayoría de los
procesos de evaluación en EPS son diseñados para situaciones específicas, es
importante que, al momento de comunicar y diseminar los resultados se
expliciten los criterios y los fines que orientaron el desarrollo de la evaluación,
además de enfatizar su contextualización.
Conclusiones
En este Capitulo se han presentado distintos aspectos acerca del papel

que juega la evaluación de proyectos de Educación Permanente en Salud para
apoyar el desarrollo de acciones en este campo. Se ha señalado que la
evaluación busca proporcionar información y juicios de valor que contribuyan
a ampliar la comprensión de los problemas que dieron origen a los proyectos,
que orienten decisiones para el desarrollo continuo de esos procesos, y que

incidan en la conformación de proyectos futuros.
Se han caracterizado los principales enfoques que orientan los procesos
de evaluación, que determinan la direccionalidad del estudio, el abordaje
metodológico y el involucramiento del evaluador y de los demás participantes
en el proceso.
Y se han discutido, finalmente, algunas cuestiones que permean los
procesos de evaluación, y que demandan acciones crfticas por parte de los
responsables. En este sentido, es importante señalar la necesidad de abir
perspectivas para diversos tipos de análisis y estudios en lo que se refiere a
evaluación de proyectos; este es un campo todavía poco explorado, y
particularmente en Salud no ha tenido aún la debida relevancia.
Las autoras consideran que las reflexiones anteriores constituyen un
desafío para trabajos de evaluación en relación con EPS. Para que los proyectos
de EPS como estrategia facilitadora de procesos de cambio puedan seguir su
desarrollo, y para que la EPS se constituya en una herramienta útil para la
transformación en salud, se vuelve crftica la atención al diseño, desarrollo y
diseminación de evaluaciones que correspondan al intento del propio proceso.
Destaquemos, adicionalmente, que la Educación Permanente en Salud,
a pesar de sus bondades, no representa la única respuesta a la problemática del
personal y de los servicios de salud. Es una intervención que se sustenta y se
apoya en otras estrategias tales como la planificación estratégica, la
programación local, el desarrollo de liderazgo, la participación social y la
investigación de servicios, que convergen para responder a los desafíos que
presenta una atención de salud prestada con calidad, con efectividad y con
equidad.
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Denzin, N.K., y Lincoln,Y.S.: Handbook of Qualitative Research. Sage
Publications, Thousand Oaks, California. 1994.
13. Ibidem.
214 Educación pennanente de personal de salud
14. Goodman, N.,: Ways of Worldmaking, Ed. Hackett, Indianapolis, Ind., 1978.
15. Goodman, N., y Elgin, C.: Reconceptions in philosophy and others arts and
sciences. Ed. Hackett, Indianapolis, Ind., 1988.
16. Gergen K. J.: The social construction, its movement in modern psychology.
American Psychologist, 40:266-275.
17. Schwandt, T.A.: Constructivist, Interpretivistapproaches to Human Inquiry. En:

Denzin,N.K., Lincoln,Y.S., Ed.: Handboobk of Qualitative Research. Sage
Publications, Thousand Oaks, Cal., 1994.
18. Guba,E. G., Lincoln, Y.S.: Fourth Generation Evaluation, Sage Publications,
Newbury Park, Cal. 1980.
19. Patton, M. Q. Evaluation's Politicalinherency: Practicalimplicationsfordesign and

use. En: D.J. Palumbo (Ed.): The politics of program evaluation. Sage
Publications, Newbury Park, Cal., 1987.
20. Crombach, L.J. et al.: Toward Reform of ProgramEvaluation. Jossey-Bass Publ.,

San Francisco, Cal. 1980.
21. Bourdieu, P.: Le sens practique. Edition de Minuit, Paris, 1980.
22. Davini, M.C. y Roschke, M.A.: Ver Capítulo V en esta misma obra.
23. Aguerrondo, I.: El planeamiento educativo como instrumento de cambio. Ed.

Troquel, Buenos Aires, 1990.
24. Von Glasersfeld,: Knowing without metaphysics: Aspects of the radical

constructivist position. In: F. Steier (Ed.): Research and reflexivity. Sage
Publications, Newbury Park, Cal. 1991. (p. 16)
25. Para analizar el papel de las organizaciones/instituciones en relación al aprendizaje

y el cambio, referirse a:
-Senge, P.: La quinta disciplina:El arte y la práctica de la
organizaciónabierta al aprendizaje. E. Granica, Barcelona, 1992.
-Ulbrich, D., Jick,T.: High Impact Learning: Building and Diffusing
Learning Capability. Organizational Dynamics 22:2, 1993.
-Kofman, F., Senge, P.: Communities of Commitment: The heart of
learning organization. Organizational Dynamics, 22: 2, 1993.
-Hodgetts, R., Luthans, F., Sang, L.: New ParadigmsOrganizations:From
Total Quality to Learning to World Class. Organizational Dynamics. 22:3
1994.
26. Patton M.Q.: Qualitative Evaluations and Research Methods. Sage Public.,
Newsbury Park, Cal. 1990
27. Greene, J.: Qualitative Program Evaluation. En: Denzin, N.K., Lincoln, Y.S.:
Handbook of QualitativeResearch. Sage Public., Thousand Oaks, Cal. 1994.
28. Denzin N.K.: Interpretative interaccionism. Sage Publ.,Newbury Park, Cal. 1989,
p.8.
29. Eisner, E. citado por Schwandt, cita 16.
30. Stake, R.E.: The Case Study Method in Social Inquiry. En: Madaus, G.F., Scriven,
M.S., Stufflebeam, D.L.: Evaluation Models. Kluwer Nifhoff Publishing, Boston,
Mass., 1989.
31. Altheide, D. y Johnson, J.: "Criteria for assessing interpretive validity in

Qualitative Research". en: Denzin, N.K. y Lincoln, Y.S.,Ed.: Handbook of
QualitativeResearch, Sage Publ., Thousand Oaks, Cal., 1994.
32. El estudio de las técnicas de análisis puede ser profundizado consultando a Miles,
M. y Huberman, V.: QualitativeData Analysis: a source book of new methods.
Sage Public., Newbury Park, Cal. 1984.
33. Saldelowski, M.: Rigor or rigor mortis: The problem of rigor in qualitative
research revisited, en: Advances in Nursing Science, a6 (2) pp 1-8.
34. Denzin, N.R.: The researchart:a theoreticalintroductionto sociologicalmethods.

McGraw-Hill (2a ed.), New York, N.Y., 1978.
35. Patton: op. cit. 26.
36. Park, P.: What is participatory research? A Theoretical and methodological

perspective. Draft monograph, Northampton, Mass., 1993.
37. Greene, J.: Qualitative Program Evaluation. En: Denzin, N.K., Lincoln, Y.S.,
Ed.: Handbookof QualitativeResearch. Sage Public., Thousand Oaks, Cal., 1994.
38. Patton, M.: Qualitative evaluation and research methods. Sage Public, Newbury
Park, Cal. 1990, p. 39.
sección quinta:
y producción de conocimiento
Capítulo VIII
INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD E

INVESTIGACIÓN EDUCACIONAL
Adolfo Horacio Chorny
Propósito de este capítulo
En este capítulo se reflexiona sobre la investigación en servicios de

salud, destacando el papel que juega la fuerza de trabajo en ese ámbito, con la
finalidad de fomentar la inquietud de quienes buscan, en el campo de los
servicios de salud, objetos de investigación relacionados con la investigación
educacional. Se considera este tipo de investigación uno de los instrumentos más
aptos para desarrollar estudios destinados a apoyar y fortalecer el proceso
decisorio en el área educativa, en especial en lo referente a la formación,
capacitación y actualización del personal de los sistemas y servicios de salud.
El público al que se dirigen estas reflexiones está compuesto por los
profesionales vinculados al quehacer de los servicios de salud, así como,
también, por aquellos que desenvuelven sus actividades en el área académica y
tienen como objeto privilegiado de análisis la fuerza de trabajo en salud.
Para dar cuenta de los propósitos señalados se comenzará por conceptuar
la investigación científica, para pasar a caracterizar la investigación en sistemas
y servicios de salud, y la investigación educacional. El paso siguiente será la
discusión de algunos de los principales aspectos ligados a la identificación del
problema de investigación. A continuación, se discutirán algunas de las posibles
áreas temáticas que podrían ser investigadas y las disciplinas que podrían
contribuir, por medio de sus métodos, para dilucidar interrogantes tanto teóricos
como operacionales.
Profesor Titular de Planificación, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundación Oswaldo

Cruz, Río de Janeiro, Brasil.
219
Ciencia e investigación científica
Según Bunge (1), la ciencia es un sistema de ideas establecidas

provisionalmente (conocimiento científico) y ... una actividad productora de
nuevas ideas (investigación científica (2).
Se destacan aquí dos aspectos importantes de la ciencia sobre los que
conviene insistir. En primer lugar, la ciencia construye un conjunto de ideas que
son válidas mientras no se demuestre su falsedad o no sean superadas por
nuevos conjuntos de ideas con mayor poder de explicación.
Las verdades de la ciencia están marcadas históricamente, no son eternas
ni cristalizadas. Esa cualidad es la que diferencia este sistema de ideas de otros
que postulan ser eternos e infalibles. La verdad científica es relativa y
cambiante; toda afirmación en esta esfera está sujeta, permanentemente, a ser
revocada en la misma medida que el propio conocimiento avanza y se
perfecciona. El conocimiento científico es perfectible.
La segunda noción a destacar, es que si bien la ciencia exige que sus
verdades sean constantemente verificadas, la verificación de la validez de las
construcciones teóricas, así como el aporte de nuevos conocimientos o saberes,
debe ser realizado utilizando un método: la investigación científica. Este es el
instrumento que la propia ciencia ha creado para la construcción de teorías y la
indagación de la realidad.
Es claro que la ciencia y sus métodos no son las únicas herramientas
disponibles para conocer la realidad; la intuición, por ejemplo, puede --en
algunos casos-- suministrar elementos para el entendimiento o la comprensión
de fenómenos que suceden en el mundo que nos rodea. Sin embargo, resulta
arriesgado extraer de este hecho la posibilidad de la existencia de conocimientos
científicos autónomos, o sea, que no requieren estar referidos a otros conjuntos
de conocimientos reconocidos como científicos, o aún inferir la existencia de
lagunas en el cuerpo de la ciencia que admitirían otros tipos de abordajes (por
ejemplo: adivinación, tarot, i ching). Mínimamente, la gran limitación de este
tipo de procedimientos no científicos es que no pueden ser considerados como
pasos para la construcción de un conocimiento que transcienda a quien lo
produce (3). La posibilidad que tiene ese tipo de abordaje no científico del saber
de avanzar en el conocimiento se limita a los relámpagos que iluminan trechos
de un camino, envuelto en oscuridad, sin que se sepa ni de donde viene ni
adonde va.
Para delimitar el espacio de reflexión, saliendo de la generalidad de la
ciencia para la esfera de la salud pública, es preciso caracterizar el objeto (tema)
específico de reflexión y análisis.
El primer aspecto relevante que interesa identificar es la clase de objetos
que preocupan a la salud pública. Es preciso, por lo tanto, establecer si se
ocupa, principalmente, de operar sobre símbolos como lo hacen la matemática
Investigación 221
y la lógica, o se preocupa por dar cuenta de lo que sucede en el mundo real

como, por ejemplo y en el mismo sentido, lo hacen la economía y la sociología.
Frente a esta indagación, la respuesta que surge casi de inmediato es que
la salud pública tiene más afinidad con estas dos últimas disciplinas, ya que trata
de cuestiones que se originan en la existencia de seres humanos y en las
relaciones que estos construyen entre sí y con el medio que los determina y
condiciona.
Para dar soporte a esa respuesta casi intuitiva, se utilizará el siguiente
concepto de salud pública: "es un sector político-técnico del Estado que utiliza
un saber científico y preferentemente técnico según sus posibilidades y
orientaciones, y según las condiciones económico-políticas dominantes"
(4).
Este concepto permite extraer algunas conclusiones que nos ayudarán en
la construcción tanto del objeto como de los métodos más adecuados para
investigarlo.
Así concebida, la salud pública se localiza en una práctica y no en las
"normas" de una disciplina teórica. Transciende los limites de las disciplinas
para preocuparse con la realidad en aquellas dimensiones relacionadas con la
necesidad de una intervención, sea de la sociedad como un todo, sea de algunos
conjuntos o sectores de esa sociedad. En esa realidad material los enunciados
relevantes se refieren en su mayor parte a sucesos y procesos históricos y
sociales.
Una primera consecuencia de lo expuesto es que los métodos que
deberían prevalecer para investigar y conocer el objeto específico de la salud
pública son aquellos que hacen de la observación y/o experimento sus
instrumentos centrales, no importa a qué disciplina pertenezcan, una vez que tal
como fue caracterizado el objeto, se trata de un campo de confluencia de
diversas ramas del conocimiento científico.
Como corolario, puede afirmarse que la salud pública se inscribe de
hecho en el área de las ciencias sociales (5), incluidas desde la economía hasta
la psicología; es de ese vasto arsenal de teorías y métodos de donde deberán
surgir las herramientas metodológicas necesarias para sus investigaciones.
Es conveniente insistir en que así como en la ciencia en general, en el
campo de salud pública en particular, la realización de investigaciones científicas
permite confirmar o rechazar hipótesis formuladas a partir del sistema de ideas
imperante en un momento dado (teoría). Sin embargo, dado el carácter
específico de este tipo de conocimiento, toda verificación es por fuerza
incompleta y por eso mismo temporaria.
Por lo tanto, no está demás tomar las debidas precauciones para evitar
caer en el error, también advertido por Bunge, "metodologista", que consiste en
creer que "el único requisito para hacer ciencia es adoptar el método científico.
Este criterio confunde condición necesaria con condición suficiente. Se puede
proceder "científicamente" ... sin que ello signifique que se hace investigación
científica, aun cuando se usen instrumentos de alta precisión. El método no
basta: también importan el problema, los supuestos, las hipótesis explícitas, y
los fines." (6)
Si fueron correctamente establecidos los fines, el problema, los
supuestos y las hipótesis (cuando sean pertinentes), la construcción del
conocimiento científico se da por medio de un proceso que es legítimo y
legitimado en la misma medida que adopta como método el de la investigación
científica. Es decir, un método que sigue una serie de pasos y procedimientos
que en un dado momento histórico son aceptados como válidos por el paradigma
científico vigente (7).
La identificación del paradigma es, por lo tanto, el primer paso a dar si
se quiere emprender una investigación científica que sea reconocida como tal
(8). Por esa razón, el próximo punto será dedicado a discutir la concepción
sobre investigación en servicios de salud (paradigma) que actualmente tiene
mayor aceptación entre los investigadores de esta temática.
Investigación en sistemas y servicios de salud (ISSS)
Si se analizan las investigaciones en sistemas y servicios de salud desde

el punto de vista de la finalidad perseguida, es posible observar que abarcan
desde estudios operacionales, que buscan solucionar algún problema específico
en un lugar determinado, hasta aquellas que pretenden dar cuenta de las
articulaciones existente entre los sistemas de salud y la sociedad en la que se
desenvuelven.
Si, buscando precisar el campo, se cambia el enfoque y se adopta la
perspectiva de las disciplinas científicas, se ve que forman parte del espectro de
investigaciones en sistemas y servicios de salud desde investigaciones
epidemiológicas que tienen como objeto la población, hasta estudios
antropológicos sobre los espacios relacionales entre conjuntos de la población
y el sistema de salud. Puede afirmarse, de tal manera, que el límite entre lo que
forma parte del conjunto de investigaciones en sistemas y servicios de salud es
siempre una cuestión subjetiva.
Aceptada esa subjetividad, o sea, admitiendo que existe un alto grado
de imprecisión en el establecimiento de los limites que demarcan el espacio de
la salud pública, parece conveniente adoptar algún criterio que cuente con cierto
grado de consenso entre quienes se reconocen, y son reconocidos, como
investigadores de esta temática.
En América Latina se viene afirmando, en los últimos tiempos, una
tendencia a definir los temas propios de este tipo de investigación a partir de los
objetos y métodos.
Investigación 223
El objeto de la investigación en servicios de salud es, según Frenk y

colaboradores: "... la respuesta social organizada a las condiciones de salud de
la población, situándose, por lo tanto, la investigación en sistemas y servicios
de salud en el ámbito de la población, en cuanto a su nivel de análisis, y de las
respuestas sociales en cuanto a su objeto." (9)
En el mismo sentido apunta la caracterización que hace la OMS sobre
la dimensión operacional de la ISSS: "...es el estudio sistemático de los medios
por los cuales el conocimiento médico básico y otros conocimientos relevantes
se aplican a la salud de los individuos y de las comunidades bajo un conjunto
dado de condiciones existentes..." (10).
Asf, la ISSS toma como objetos de análisis el sistema de salud como un
todo o algunos de sus componentes o interrelaciones, con la finalidad de
intervenir en la realidad investigada para modificarla, buscando alcanzar uno o
más objetivos relacionados con el mejor cumplimiento de la misión social que
se postula para los servicios de salud.
Debe señalarse que, hasta el presente, este tipo de investigación no ha
alcanzado en nuestro medio un desarrollo acorde con las expectativas y
necesidades de las sociedades latinoamericanas. Las causas más probables de
esta debilidad pueden encontrarse en dos órdenes de problemas: por un lado, en
la dificultad para identificar temas que justifiquen la realización del esfuerzo que
demanda una investigación; por otro lado, en la falta de formación en métodos
de investigación de los profesionales de salud pública.
En relación con el primer problema, se espera que este trabajo
suministre algunas pistas que permitan identificar posibles temas de
investigación. Ya la falta o debilidad de los conocimientos sobre los métodos de
la ciencia, requieren otro tipo de intervención, sea a nivel individual, buscando
la formación requerida, sea en el nivel de los aparatos formadores del personal
de salud. Esta última cuestión escapa a los alcances pretendidos en este capítulo,
pero en vista de su importancia, no puede dejar de ser señalada.
Al intentar encontrar nuevas formas de abordaje para la problemática de
la ISSS, surge la posibilidad de enriquecer los temas a ser estudiados a partir de
su integración con la perspectiva de la investigación educacional; ya que la
investigación educacional se constituye en un campo privilegiado de reflexión
e investigación capaz de articular, en el ámbito de los servicios de salud, las
inquietudes de los diversos actores sociales que se movilizan en torno del
mismo.
Esto como consecuencia de que el objeto de análisis de la investigación
educacional son los recursos humanos en salud, que es un complejo campo
intersectorial de estudios y transformación, y al mismo tiempo, una
perspectiva de análisis específica sobre la amplia problemática de los
servicios de salud (11).
Nuevamente, esta conceptuación refuerza la idea expuesta de que el

campo que se propone investigar es un espacio de convergencia de enfoques y
métodos que debe ser caracterizado, en cada oportunidad, de acuerdo con el
marco de referencia teórica adoptado por el investigador.
Investigación educacional
Para completar el marco de referencia de esta reflexión, es preciso

caracterizar lo que se entiende por investigación educacional, de forma que sea
posible establecer sus articulaciones con la ISSS para, a partir de allf,
determinar los conjuntos de problemas que pueden ser abordados, así como
también, discutir una primera aproximación a los métodos que pueden ser
utilizados.
En el contexto de esta obra se entenderá por investigación educacional
aquella que se realiza dentro del marco de la propuesta pedagógica de Educación
Permanente. Se caracteriza, entre otras cosas, por (12):
* buscar cambios en la práctica técnica y en la práctica social,
* partir de la práctica o la experiencia para elaborar la teoría pertinente

para su reinterpretación,
* ser un proceso en el que la relación entre la teoría y la práctica

forma un todo inseparable,
* buscar el desarrollo integrado de las prácticas del conocimiento y el

equipo de trabajo como conjunto.
Como se desprende de las características mencionadas, la investigación

educacional se conceptúa a partir de su finalidad. De este modo, cuando se la
considera de forma articulada con la ISSS determina un conjunto particular de
fines. Puede decirse que, en el actual estado de desarrollo de estos enfoques, la
investigación educacional delimita un subconjunto de temas dentro de la ISSS,
en función de los fines que persigue, sin que resulte preciso redefinir los objetos
de investigación. Así, queda establecida una convergencia, tanto en el espacio
donde se plantea la realización de ambos tipos de estudios (el espacio de la
práctica de los profesionales de salud, es decir, el de los servicios y el ámbito
académico específico), como en la finalidad declarada de buscar no s61o el
conocimiento puro, sino intentar que el conocimiento elaborado sirva para
modificar las condiciones en que la práctica se lleva a cabo.
Investigación 225
En consecuencia, no resulta arbitrario intentar hacer coincidir ambas

vertientes de la problematización del quehacer de salud, a modo de sumar
esfuerzos para la construcción de una matriz de espacios de reflexión comunes,
que permita el enriquecimiento recíproco de los sistemas, teóricos y prácticos,
que sustentan ambos campos del conocimiento sectorial.
Identificación de problemas de investigación
Un primer paso, imprescindible para encarar el proceso de

investigación, es identificar el problema a estudiar, y plantearlo de forma
adecuada. La identificación del problema requiere, para evitar incurrir en
errores y falacias, que se establezca con claridad el significado de este concepto
tanto en el campo de sistemas y servicios de salud, como en el educacional.
A los efectos del siguiente tratamiento, se considerará la noción de
problema de manera restringida. Asf, será un problema toda situación o hecho
observado que difiera, en general para peor, de un patrón o modelo adoptado
por el observador. Además, se postula que el problema identificado se encuentra
dentro del dominio de resolución, real o potencial, del investigador o de su
grupo de pertenencia. Surgen de esa conceptuación algunos elementos
importantes que merecen ser destacados.
En primer lugar, el problema no existe independientemente de la
observación del investigador. La noción de problema es una creación intelectual
que requiere un sujeto, más claro, un ser humano que lo formule. En el mundo
natural no existen problemas, el problema es una construcción realizada desde
la perspectiva de un sujeto particular, en este caso el investigador. Una
consecuencia inmediata de esto es que los problemas son subjetivos.
Esto puede ser mejor entendido si se observa que lo que puede ser un
problema para ciertos observadores (sujetos) no lo es para otros. En otros casos,
dos observadores pueden identificar un problema frente a una misma situación,
sin embargo, como cada uno lo hace desde su perspectiva particular (producto
de su historia), la explicación de cada uno y, por lo tanto lo que debería ser
investigado, también es diferente. Por ejemplo, un rendimiento de cinco
consultas por hora-médica, en un consultorio de clínica médica, es un problema
de bajo rendimiento para el planificador o gerente que tiene una norma de seis
consultas por hora-médica, y es un problema de baja calidad para los
representantes del gremio médico que miden la calidad de la prestación mediante
un indicador de tres a cuatro consultas médicas por hora. A partir de estas
percepciones diferenciadas acerca del problema surgen estrategias, igualmente
diferenciadas, sobre qué investigar.
Un segundo elemento relevante a ser extraído del entendimiento de lo
que es un problema es que este está siempre referido a un marco conceptual o
marco teórico del cual se extraen tanto los elementos de comparación (patrones,
modelos) para identificar el problema, como los elementos explicativos (por
ejemplo: relaciones, variables) a partir de los cuales se generará el programa de
investigación.
En general, la percepción de la existencia de un problema conduce a la
formulación de preguntas cuyas respuestas se desea investigar. En primera
aproximación, esas preguntas pueden ser clasificadas en dos grandes grupos
(13): las referidas al por qué de las cosas (dando origen a explicaciones) y las
que buscan conocer cómo son las cosas (generando descripciones). Este segundo
tipo habitualmente precede a la búsqueda de explicaciones. Ambas categorías de
preguntas requieren, como en el caso de los problemas, que exista un marco
teórico a partir del cual surgirán los elementos a investigar.
Otra manera de abordar un problema es mediante la elaboración de
hipótesis acerca de las posibles causas del mismo. Las hipótesis formuladas en
este caso, pueden ser producto de la deducción realizada con fundamento en una
teoría, o surgir como generalizaciones realizadas a partir de otros eventos
observados. En este caso, son proposiciones que pretenden explicar, tanto lo
observado, como otros hechos de la misma naturaleza que no fueron observados
en la experiencia particular. Estas proposiciones generales son establecidas
dentro de un marco de referencia teórico, con base en el conocimiento claro del
problema o de la cuestión analizados (14). La elaboración de hipótesis a partir
de hechos observados es realizada mediante un proceso inductivo que no se
limita, forzosamente, a esos hechos.
Una consecuencia directa de lo expuesto es que no es posible pensar
abstractamente en los problemas sociales; es decir, que toda vez que el sujeto
que reflexiona es una construcción histórica y social, al seleccionar su espacio
de problemas lo hará informado por sus experiencias y por su sistema de ideas
(ideología) (15). Esta aclaración se hace necesaria, porque de aquí en adelante
se presentará un conjunto de áreas-problema que, según nuestros
condicionamientos, podrían merecer la atención de los investigadores. La
presentación de esas áreas permitirá, al mismo tiempo, ejemplificar posibles
abordajes metodológicos.
Sistemas de problemas que podrían ser investigados
Antes de entrar en el tema objeto de la reflexión de este punto, es

preciso realizar dos aclaraciones. En primer lugar, señalar que aunque la
discusión se restringirá a los problemas a ser investigados, las cuestiones
discutidas valen también para la investigación a partir de hipótesis o preguntas
(con las adaptaciones del caso). En segundo lugar, establecer que en la práctica
social los problemas, por lo menos aquellos que son significativos, nunca se
Investigación 227
presentan aislados. Los problemas sociales, cualquiera que sea la teoría que los
informa, surgen como un conjunto articulado, donde algunos adquieren a los
ojos del investigador más relevancia en una coyuntura determinada.
Una vez que los problemas sociales configuran sistemas articulados, la
eventual solución de uno de ellos provoca un reordenamiento del espacio-
problema, permitiendo que otros, que no eran relevantes en el momento inicial,
adquieran importancia. Así como en la física no existe movimiento continuo, en
lo social no existe una solución final.
Hechas esas aclaraciones, se discutirá una posible partición del universo
de los problemas que podrían ser atacados desde la óptica de la investigación
educacional en los sistemas y servicios de salud.
Para efectos de la sistematización de los problemas se considerarán los
siguientes planos: el contexto general(biológico, polftico, económico, cultural),
el espacio de los resultados del sistema de salud (situación de salud general
y especffica), el sistema de servicios de salud y el proceso de trabajo, y la
población (objeto de intervención del sistema de servicios y de la fuerza de
trabajo en salud). Se insiste en que esta división es arbitraria, y tiene por
finalidad facilitar la discusión de los sistemas de problemas. Otras clasificaciones
son posibles y deseables, en función de los fines perseguidos y del sistema de
ideas de quienes las proponen.
* Contexto general
Se entiende por contexto general el espacio de determinaciones y

condicionamientos que está fuera del dominio de intervención del investigador
(sea este un individuo, un conjunto social estratificado (16) o un actor social).
En particular, puede considerarse este contexto general como el espacio de las
polfticas sociales eficaces. Al respecto, puede traerse a colación la visión de
Bunge, quien considera que "toda política social eficaz tiene cuatro
componentes: biológica (sanitaria), cultural (educacional, científica, técnica,
humanística y artística), política (gobierno, fuerzas armadas, estructura de poder
de todo socio-sistema), y económica. Y toda política social comprensiva y eficaz
es diseñada a la luz de todas las ciencias sociales así como de un sistema de
valores y un código moral" (17).
El análisis de este contexto, en los niveles nacionales, regionales y/o
locales, es el que brinda las informaciones que permiten apreciar los márgenes
de maniobra y los grados de libertad dentro de los cuales se podrán procesar los
cambios y transformaciones propuestos.
En este plano, algunos de los objetos de investigación que pueden ser
privilegiados son, por ejemplo, los siguientes:
Política sanitaria: leyes e códigos sanitarios, o relacionados con este

campo; propuestas o planes de salud de acuerdo con los actores sociales
que participaron en su formulación, promulgación e implantación (sea
favoreciendo u obstaculizando cada uno de estos procesos); conjuntos
sociales afectados (positiva o negativamente) por esas políticas o planes.
Prioridades declaradas e acciones prioritarias realmente ejecutadas.
Política cultural: sobre educación en los aspectos referidos

específicamente a la formación de la fuerza de trabajo en salud (políticas
de formación de médicos, enfermeras, farmacéuticos, etc.); fomento a
la formación de postgrado (en el país y en el exterior); políticas
científicas (existencia o no de Consejos de Ciencia y Tecnología,
actividades desarrolladas por estos órganos o sus equivalentes para
fomentar o apoyar el desarrollo científico en salud); disposiciones
legales que legislen sobre el área tecnológica específica (patentes,
importaciones de bienes críticos, etc.). Tendencias tecnológicas.
Política económica: principales tendencias en el área económica

articuladas o relacionadas con el área de salud; política de salarios para
el sector público (especialmente para las carreras de salud); política de
importación de bienes y servicios relativos a salud; tributos que
participan directamente del financiamiento de las actividades de salud
(bases de recaudación, sectores afectados, montos y destino de las
recaudaciones, etc.), presupuesto (nacional, regional, local) total y
destinado a salud, estructura del gasto familiar (propensión al gasto en
servicios de salud y en medicamentos, órtesis, prótesis, etc.), salarios
indirectos destinados a subvencionar los gastos en salud, cobertura del
seguro social, mercado privado de salud.
Estructura de poder (política): especialmente la relacionada con salud,

actores sociales relevantes según problema.
Como puede verse a partir del apretado resumen de posibles campos de

investigación, la temática relativa al contexto general es amplia y abarca los más
diversos asuntos. Para abordar este plano de investigación es preciso constituir
equipos interdisciplinarios o, si fuera posible, transdisciplinarios. Mínimamente,
se necesitará del apoyo de asesores bien formados en el área particular que se
desea profundizar. Estos podrán ser desde economistas hasta politicólogos y
sociólogos, sin olvidar especialistas en métodos y técnicas de investigación que
puedan dar un sustento metodológico adecuado al estudio propuesto.
Investigación 229
Las técnicas que pueden ser empleadas varían igualmente. Por ejemplo,
en el caso de las políticas económicas, el análisis de presupuesto y el estudio de
tendencias adquieren destaque, requiriendo un dominio razonable de estas
materias. No se debe descartar, en este campo, el aporte de politicólogos y
sociólogos, para analizar las posibles relaciones entre las polfticas económicas
y las políticas sociales, asf como su impacto sobre los diversos conjuntos
sociales estratificados de la población.
Dentro del estudio del contexto general, deben ser incluidos los aspectos
referidos a las determinaciones originadas en dos grandes espacios: el ecológico
y el biológico, que se articulan con las determinaciones y condicionamientos de
la esfera social, que en este caso ha sido identificada en las políticas presentadas
anteriormente.
Las fuentes habitualmente disponibles para este tipo de investigaciones
son secundarias, básicamente a partir de publicaciones oficiales (censos,
levantamientos especiales, registros, planes de gobierno o sector, leyes y otros
instrumentos legales, programas de gobierno o de partidos políticos y/o
agrupaciones obreras y/o de vecinos, informes de agencias internacionales,
informes de organizaciones no gubernamentales, etc.). También, puede
recurrirse a informantes clave, pertenezcan o no a la esfera del Estado.
En todos los casos se deberá contar con la elaboración de un instrumento
específico para la recolección de la información, que lleve en consideración las
particularidades de cada caso.
En cuanto a las técnicas empleadas, estás deben ser buscadas en el
campo de los estudios sociales (sociología, psicología, antropología, economía).
Algunas de las que son empleadas con mayor frecuencia son: revisión y análisis
de documentos; historia de vida; entrevistas (a informantes claves, a grupos de
población seleccionados o a muestras representativas de conjuntos de población);
seminarios, talleres; grupo focal; diagnóstico y análisis institucional; técnicas de
consenso tipo método Delfos; Delfos polftico. Conviene advertir que es
altamente probable que el tratamiento de la información requiera de la
participación de un especialista (por ejemplo: estadístico, especialista en
muestreo, especialista en computación), no siendo suficiente el contar con
"paquetes" estadísticos aptos para ser utilizados por los medios de computación
electrónica hoy disponibles, que no sustituyen ni la capacidad ni los
conocimientos de quienes dominan la disciplina particular.
* Situación de salud
En el plano más general de la población, la situación de salud puede ser

considerada como una consecuencia o producto de las variables del contexto
general, mediatizadas por las características del sistema de salud que serán
discutidas en el próximo punto. Es claro que no es suficiente contemplar
solamente las determinaciones de orden general, tanto en el marco teórico, como

en los estudios; es necesario que sean contempladas las determinaciones y
condicionamientos que se originan en la esfera de lo biológico, sea en el nivel
de los individuos, sea en el plano de los conjuntos sociales.
La afirmación de que existe un resultado o producto de una determinada
configuración de variables no debe ser tomada de manera literal, ya que eso
llevaría a la aceptación de la existencia de leyes de determinación que
permitirían, dado un conjunto de valores (18) de las variables independientes,
inferir un único vector de resultados. Tampoco se acepta, en primera
aproximación, la existencia de leyes probabilísticas (o sea, que dado un conjunto
de valores de las variables independientes, existen diversos vectores de
resultados posibles, cada uno de ellos asociado a una determinada probabilidad
conocida previamente). Esto no implica la imposibilidad de la existencia de
leyes. Quizás, en algunos casos particulares sea posible observar manifestaciones
de leyes de algún tipo. Sin embargo, a la luz de los conocimientos actuales, no
se puede pensar que a partir de esa existencia, puedan construirse modelos para
el conjunto del conocimiento en salud pública.
Las aseveraciones del párrafo precedente encuentran su justificación en
el hecho que en lo social no existen leyes del tipo que, por ejemplo, pueden ser
observadas en el campo de la física; en lo social lo que se observa son
tendencias. Así, el conocimiento del pasado sirve como información necesaria,
pero no suficiente, para lo que se quiere realizar. Las tendencias pueden ser
modificadas, y en ese poder radica toda la posibilidad de transformación de una
realidad que aparece ante nuestros ojos como insatisfactoria. En primera y
última instancia, el pasado es lo que la mayor parte de las propuestas del campo
social quieren transformar (19).
Por lo tanto, el análisis de la situación de salud remite a la consideración
del estado actual y la evolución de los indicadores que permiten caracterizarla
desde una perspectiva teórica dada, para uno o más conjuntos sociales
estratificados. En este análisis, es aconsejable y conveniente introducir los
factores del contexto general que permitan explicar la situación analizada.
Sin embargo, el análisis de la situación de salud, cuando pensado desde
la perspectiva de la investigación educacional, no puede limitarse s61o a la
descripción y explicación convencional de los indicadores de salud habitualmente
considerados. Es preciso tomar en cuenta el tipo y grado de participación que
en la explicación corresponde a los factores relativos a la fuerza de trabajo en
salud (cultura, historia, papel social, política).
Puesto en estos términos, los temas de investigación relativos a la
situación de salud no se pueden limitar a los considerados históricamente, es
decir, a indicadores de morbilidad o mortalidad y a estudios epidemiológicos
enfocados a partir de la enfermedad. A estos temas tradicionales deben
agregarse nuevas dimensiones explicativas que consideren aspectos sociales y
Investigación 231
referidos a los recursos de salud como, por ejemplo, tecnologías utilizadas,

conocimientos, culturas.
Una primera consecuencia de esta propuesta es que al pensarse desde un
espacio delimitado (un establecimiento, un servicio, un organismo
gubernamental, uno no gubernamental), en el tiempo y en el espacio, la
categoría población deja de tener sentido, obligando a definir con mayor
precisión a los conjuntos sociales a los cuales se hace referencia (trabajadores
de cierto tipo, mujeres asalariadas entre ciertas edades, niños pertenecientes a
familias con determinadas características socio económicas).
De tal manera, en lugar de trabajar con una gran abstracción (la
población como un todo) se comienza a tratar con categorías de personas, que
pueden ser reconocidas en el entorno inmediato del investigador. Las
descripciones y explicaciones pueden comenzar a ser confrontadas con una
realidad conocida.
Conviene señalar que el cambio de categorías, de la población a
conjuntos sociales de dimensión menor, obliga también a un cambio en las
técnicas de análisis a ser empleadas; se deja de operar con las simplificaciones
permitidas por la ley de los grandes números, es preciso entonces incorporar
técnicas especialmente elaboradas para tratar con conjuntos de relativamente
pocos elementos.
Dentro de esta categoría de investigaciones, entran las ya tradicionales
de morbi-mortalidad, accesibilidad y grupos de riesgo, cuando se les agrega el
componente explicativo, o sea, cuando se deja de pensar s61o en cómo suceden
las cosas, para interrogarse sobre el por qué de lo observado. La búsqueda de
las relaciones de determinación y condicionamiento obliga a profundizar en las
características de las sociedades en donde los eventos se producen, avanzando
en el entendimiento de las diversas dimensiones económicas, sociales, polfticas,
culturales y biológicas, tanto en lo que se refiere a la manera en que
intervienen, como en las relaciones históricas y de poder que hicieron posible
alcanzar el estado observado.
Otra manera de estudiar la situación de salud es considerarla como el
resultado de las interrelaciones que se producen entre los sistemas culturales (20)
de los conjuntos sociales y del aparato de salud. El entendimiento de los
procesos que permiten elaborar una visión de consenso y los impactos que al
nivel de la salud, tanto individual como colectiva, tiene esa articulación de
culturas, abre uno de los caminos con mayor potencialidad para identificación
de la problemática más cercana a las preocupaciones de quienes lidian con la
educación permanente y la investigación educacional.
Al intentar identificar posibles fuentes de información acerca de la
situación de salud, surgen de inmediato, los registros de los establecimientos y/o
organismos regionales o locales que tratan de la salud, los registros de los
sistemas de vigilancia epidemiológica, las encuestas de diverso tipo, información
232 Educaci6n permanente de personal de salud
suministrada por informantes claves de los conjuntos sociales, información

obtenida por medio de encuentros, grupos focales, historia de vida, estudios
epidemiológicos, estadísticas de morbi-mortalidad, estudios especiales.
Las técnicas que pueden ser utilizadas cubren un espectro tan amplio
como amplia es la temática, de tal manera que es ilusorio intentar
sistematizarlas. Esto deberá ser encarado como una actividad de mayor aliento,
aun cuando pueda parecer que no es de importancia capital.
* El sistema de servicios de salud y el proceso de trabajo
Al tratar del sistema de servicios de salud y el proceso de trabajo que

se desarrolla en su interior, se está haciendo referencia no s61o a la estructura
material (edificios, equipos) sino, también, a los aspectos que tienen que ver con
el hecho de que "... los 'recursos humanos' no están 'dentro' de las
organizaciones sino más bien 'son' las organizaciones y que estas organizaciones
son recortes de la estructura social en que la coacción, la cooperación, la
competencia o el conflicto forman parte de una dinámica de alta especificidad
aunque a la vez son atravesadas por los determinantes más amplios de la
sociedad en su conjunto, a la que contribuyen a construir." (21)
O sea, la temática de los sistemas de servicios no se agota s61o en el
estudio de la eficiencia con que se usan los recursos, inclusive los humanos,
disponibles. Los aspectos sociales y los subjetivos, la individualidad y lo
comunitario, juegan también su papel en este ámbito.
De tal modo, es preciso aventurarse más allá de las cuestiones
materiales, y de la simple "cosificación" (reificación) de los individuos, si se
quiere buscar entender mejor lo que acontece al nivel de las instituciones de
salud. De ahí, los nuevos horizontes que se abren cuando son asociados los
enfoques provenientes de la investigación en sistemas y servicios de salud y la
investigación educacional.
La investigación sobre el sistema de servicios de salud, cuando pensada
conjuntamente desde la óptica que dirige la investigación educacional, debería
orientarse hacia el análisis de la articulación de los diversos recursos (edificios,
equipos, humanos, tecnologías) que una sociedad, o algunos de los actores
sociales de la misma, dispone para la atención de la salud de sus integrantes.
Ese conjunto de recursos articulados conforma lo que puede ser denominado de
"función de producción" del servicio o, si es agregada al nivel de la totalidad
de los recursos regionales o nacionales, del sistema.
Toda función de producción tiene una serie de atributos que la
caracterizan. Entre ellos pueden ser considerados atributos como productividad,
(cantidad de acciones producidas por unidad de recurso), calidad, eficacia
(impacto que obtiene sobre los indicadores de salud utilizados).
Investigación 233
Además, una función de producción implica para la institución costos,

no s61o financieros sino también costos económicos asociados al uso o
disponibilidad de la misma, y que recaen de un modo más general sobre toda
la sociedad o sobre algunos de los conjuntos sociales que la integran.
Vale la pena resaltar la importancia que reviste la investigación de los
recursos articulados, en oposición al estudio de cada uno por separado, ya que
es la particular composición de esos recursos (o sea, la proporción en que cada
tipo de recurso entra y la manera en que se relacionan en una función de
producción) lo que define los atributos del sistema de servicios de salud.
Al introducir esta variante en la investigación se está creando una
aparente complejización del campo de estudios. Sin embargo, esta complejidad
no debe ser considerada como un simple devaneo académico, surge de los
propios hechos a ser investigados, que son los que definen el nivel de
complejidad que debe ser adoptado. Lamentablemente, o mejor,
afortunadamente la realidad social es compleja, y no s61o en cuanto al número
de variables que intervienen, lo es, también, por la variedad y tipo de relaciones
que se establecen entre los diversos elementos que interactúan. Cualquier
tentativa de análisis que no lleve en cuenta estos hechos estará destinada al
fracaso aun antes de ser iniciada.
Por fracaso se entiende bajo nivel explicativo, o la obtención de
información de la cual se dispone previamente. El ejemplo más simple de este
tipo de cosas puede ser encontrado en los innumerables diagnósticos de salud
que se amontonan en los cajones y estantes de casi todas las instituciones
sectoriales, diagnósticos que en su mayor parte no dieron ninguna contribución
para el mejor conocimiento de qué y cómo acontecen las cosas en el campo de
la salud pública.
Pero el estudio de los sistemas de servicios de salud no se agota en los
aspectos materiales. Es preciso plantearse el papel que juega el propio
conocimiento, y su traducción en tecnologías, en el entendimiento y resolución
de los problemas del campo de la salud. Es decir, el propio saber se constituye
en objeto de investigación cuando se problematiza su capacidad de dar
explicaciones válidas y suficientes para fundamentar la práctica.
Algunos ejemplos de los posibles temas de investigación, en el campo
de los sistemas y servicios de salud, son los siguientes:
- distribución y tipo de servicios ofrecidos a la población,

- propiedad de los recursos (privados, estatales, públicos),
- modalidades de financiamiento de los servicios prestados (contra
prestación, tipo de seguros, por capitación, coseguros),
- impacto del tipo de financiamiento sobre la accesibilidad y/o la
cobertura,
- existencia de redes "reales" de referencia y contra-referencia,
- organización de los servicios según propiedad de los mismos,

- organización de los servicios según clientela a la que se dirigen,
- características de la tecnología empleada según diversas categorías
explicativas (propiedad, clientela, costo o precio de los servicios
ofrecidos),
- obsolescencia de la infraestructura física y de equipos,
- correspondencia entre el perfil de los servicios ofrecidos y el perfil de
demandas y/o necesidades de la población o conjuntos sociales a los que
se dirigen,
- complementariedad o suplementariedad de los diversos subsistemas de
servicios según tipo de propiedad de los mismos,
- relación entre diagnósticos realizados y perfil epidemiológico de la
clientela.
En un plano diferenciado se ubican las investigaciones acerca de la

calidad de los servicios. Este tema, hoy de moda en consecuencia de la
preeminencia que están adquiriendo las propuestas acerca de la calidad total,
remite a diversos y no siempre coincidentes marcos de referencia teórica. Como
aproximación a las dificultades de abarcar esta área, puede decirse que estas
radican en el alto componente subjetivo que envuelve. Buscando eludir estas
dificultades, hasta poco tiempo atrás se intentaba medir la calidad de la atención
por comparación con padrones o normas previamente establecidas por
especialistas, en el supuesto que el mero obedecer a esas cuantificaciones (ya
que en general se trataba de relaciones o parámetros cuantitativos) era prueba
suficiente de la calidad de los servicios prestados. Con todo, cada vez más se
viene afirmando que cualquier tipo de medición o evaluación de la calidad no
puede detenerse en meros aspectos técnicos. En especial en el campo de salud,
en el que se establecen relaciones entre personas (el acto básico es una relación
tipo médico-paciente), es preciso llevar en consideración la satisfacción que el
proceso de atención provoca o produce tanto en el que la recibe, como en el que
la brinda.
La introducción de la categoría 'satisfacción' dentro de la evaluación de
la calidad de los servicios, traslada el campo cada vez más hacia el ámbito de
las disciplinas que tratan de lo cultural en sus diversas dimensiones. Puede
decirse, sin temor a equivocarse, que actualmente se está, en el área de los
servicios de salud, a las puertas de una gran transformación en el modo de
encarar los estudios de calidad. Sin embargo, aun no se ha adquirido, en la
América Latina, suficiente experiencia como para prescribir o recomendar
rumbos a seguir.
En relación con los temas de investigación que, en el contexto de los
sistemas y servicios de salud, tienen como principal objeto de reflexión la fuerza
Investigación 235
de trabajo y el proceso productivo, es necesario hacer algunas aclaraciones

previas para contextualizar el ángulo desde el cual se encara la temática.
El elemento más valioso en el proceso de producción de servicios de
salud es el trabajo consumido o requerido para producir los cuidados de salud.
Se asocia a esto la idea de que la remuneración de ese trabajo es el elemento
más costoso del proceso (22). La principal razón para que sea así considerado
es que el trabajo en salud se consume en el acto en que es producido, lo que
impide la producción en escala y, también, su tipificación. Desde un cierto
punto de vista, se puede considerar que la producción de servicios de salud
reviste las características de una producción artesanal, en la que tanto la materia
prima, el paciente o el usuario, como los resultados del proceso (cura, muerte,
recuperación o limitación de las capacidades del paciente) en la mayor parte de
los casos no pueden ser establecidos a priori. Por este motivo las relaciones de
causalidad entre sujeto (individual o colectivo) que requiere la atención proceso
de producción/ resultado no responden a relaciones simples de causa/efecto, en
otras palabras, no se comportan de acuerdo a reglas bien definidas
(deterministicas).
Estas características marcan una de las más notables diferencias entre los
procesos de producción de bienes y servicios económicos en general con los del
campo de salud. En aquellos, la incorporación de tecnología tiene, entre otros
efectos, el de dispensar parte del trabajo humano, el de facilitar la organización
de líneas o secuencias de producción y permitir padronizar insumos y productos,
todo lo que rara vez es posible en el campo de la producción de los servicios de
salud.
A lo expuesto se agrega el hecho que los cuidados de salud deben ser
dados en función específica de los conjuntos sociales o de los individuos de que
se trate en cada caso, donde cada demanda o requerimiento, fuera de los límites
determinados por algunas características básicas que permiten definir las
características del conocimiento de las ciencias de la salud, suele ser única y
singular.
La incorporación y utilización de la fuerza de trabajo en la producción
de los servicios de salud es un proceso complejo, sujeto a múltiples
determinaciones. Entre los elementos que pueden influenciar ese proceso están:
la disponibilidad de tecnológica en el ámbito que está en consideración, el perfil
de las necesidades, demandas y hábitos de consumo de los diversos conjuntos
sociales que usan o pueden llegar a usar los servicios, las habilidades y
capacidades de los agentes que suministran el servicio o ejecutan actividades
necesarias para la realización de los servicios, las formas de retribución del
trabajo, los regímenes legales y, no menos importante, las costumbres que
determinan las condiciones en que el trabajo debe ser desempeñado, las
presiones de las corporaciones profesionales y las expectativas de los diferentes
conjuntos sociales, incluso de aquellos formados por los propios agentes de
salud, acerca de lo que se debe esperar en relación a los servicios ofrecidos y

brindados.
Como consecuencia de lo relacionado, el proceso de trabajo en salud es
altamente fragmentado y, lo que es más importante, todo lleva a concluir que
la búsqueda de modelos ideales para la operación de la fuerza de trabajo en
salud no puede ser resuelta mediante procedimientos analíticos, a los que es tan
afecta la racionalidad de cuño matemático. Es decir, no es posible formular un
sistema de relaciones matemáticas que admita una solución única que maximice
los beneficios esperados, cualquiera que sea la unidad elegida para medirlos.
Esto lleva naturalmente a postular que no es posible formular funciones de
producción teóricas que permitan encontrar, para un dado conjunto de
condiciones, una solución óptima desde el punto de vista analftico.
Si se reconoce que el camino analftico está cerrado, la opción es emplear
métodos y procedimientos empfrico-inductivos, que partan de la experiencia y
de los conocimientos acumulados por los investigadores a partir de su praxis.
En principio, la variedad, complejidad, fragmentación y especificidad de los
problemas relativos a la fuerza de trabajo en salud, recomiendan que las
investigaciones se guíen por los elementos que surgen del espacio particular o
local, sin perjuicio de intentar generalizar cuando existan suficientes elementos
teóricos que apoyen los hallados empíricos.
La investigación en este campo debe, además, contemplar el hecho que
quien investiga forma parte, generalmente, del propio objeto de estudio, por lo
tanto integra tanto el sistema de problemas como el sistema de soluciones. Todo
lo cual da un cierto carácter de subjetividad a las investigaciones en esta esfera,
lo que no puede ser despreciado ni al plantearse el problema, ni al proponerse
las posibles soluciones.
Sin desconocer la afirmación anterior, es posible postular que, dentro
de ciertos límites y en virtud de la evidencia fáctica actualmente disponible,
existen componentes estructurales que pueden ser reconocidas en todos los
casos, variando en cuanto a la intensidad de su participación y en la forma
particular que adoptan sus interrelaciones en un espacio de determinación
especifico.
Así, puede ser de interés la realización de investigaciones de carácter
exploratorio en circunstancias en que la diversidad de las condiciones de
contexto y de determinación permita poner a prueba que por detrás de lo
epifenoménico, es decir de aquello que puede ser percibido casi de inmediato,
existen aquellas componentes estructurales comunes.
Tomando como referencia las observaciones precedentes, es posible
listar algunos de los temas que podrían constituirse en objeto de investigación.
Los mismos pueden ser agrupados en tres grandes conjuntos: el referido a la
formación de los profesionales de salud, el referido al mercado de trabajo y sus
Investigación 237
diversos componentes y el correspondiente a las interacciones entre los grupos

de profesionales y la población.
* Formación de los profesionalesde salud
- Mercado formador: quienes demandan por la formación (identificados

por conjunto social estratificado), quienes ofertan (instituciones y tipo
de formación ofrecida). Características de los formandos y de los
formadores; comparación de esas características con las de otros
mercados de trabajo. Tendencias y perspectivas. Contenidos de la
enseñanza y su relación con los requerimientos planteados por las
necesidades de la población en general y por las de ciertos conjuntos
sociales prioritarios.
- Tecnologías transmitidas. Intensivas en capital (sofisticadas). Intensivas

en conocimiento (es decir capaces de crear bases para el análisis y la
resolución creativa de problemas). Grado de dependencia tecnológica
originada por la formación. Reproducción versus renovación del
conocimiento. Actualización profesional en relación a la tecnología.
- Niveles de formación. Cursos ofrecidos.
* Mercado de trabajo
- Composición de la fuerza de trabajo ocupada en el sector, según sexo,

edad, condición socio-económica (de origen y actual), profesión, y otras
variables que se consideren relevantes en cada caso particular.
Evolución y perspectiva.
- Demanda de fuerza de trabajo por parte de los diversos integrantes del

sistema de servicios.
- Dinámica de la organización de la fuerza de trabajo:

sindicalización, reivindicaciones. Corporaciones según categorías
profesionales, representación, espacio de intervención de las
corporaciones.
- Estructura de las remuneraciones por categoría y subsector del sistema

de servicios de salud (estatal, público, privado). Análisis comparativo
de la estructura de salarios y/o remuneraciones del sector salud con las
correspondientes en otros sectores de la economía.
- Grado de satisfacción profesional. Alienación, anomia, participación,

compromiso social.
- Relaciones entre las diversas categorías profesionales, en general y en

el lugar de trabajo especifico. Micropoderes. Dominación y hegemonfa.
- Regulaciones (23).
* Relaciones entre la fuerza de trabajoen salud y la población
- Imagen que las categorías profesionales tienen entre los diversos

conjuntos sociales. Imagen que las corporaciones y las categorías
profesionales tienen de la salud y del sistema de servicios de salud.
Valoración social de las profesiones de salud.
- Conocimiento de la patología y las necesidades de salud de los conjuntos

sociales. Relación entre conocimientos adquiridos y práctica.
- Tipo de relaciones que se establecen entre los profesionales del sector

y los integrantes de la comunidad que atienden (según pertenencia a
conjunto sociales): autoritario, participativo, cooperativo, etc.
- Articulación de la práctica con el entorno social especifico y general.
- Espacios relacionales: transformaciones en los actores en función de la

dinámica establecida. Aculturación y transculturación de los conjuntos
sociales y de las categorías profesionales.
Nuevamente es posible observar, aun a partir de una enumeración de

temas tan sucinta y sesgada como la precedente, que la diversidad es un trazo
destacado en el terreno de investigación propuesto. De ahí la imposibilidad de
profundizar en él, sea en lo referente a disciplinas, sea en los aspectos
metodológicos. Valen, por lo tanto, las observaciones generales realizadas.
* La población
Cuando el plano de la investigación se desplaza hacia la población, el

principal objeto de estudio son las necesidades en salud de los conjuntos sociales
estratificados.
Investigación 239
La importancia que asumen las necesidades en salud en los estudios de

población dentro del abordaje adoptado, justifica que se intente profundizar este
concepto. Para ello se revisará cómo la necesidad es tratada en el campo de
salud, aclarando desde ya que aunque al referirse a ese tratamiento se emplee
el tiempo pasado, ese modelo continúa vigente como marco de referencia de
numerosos estudios a lo largo y a lo ancho de la región de las Américas.
Tradicionalmente, las necesidades de salud se relacionaban con la
posibilidad de que alguien (un especialista o la propia población), definiese un
cuadro de enfermedades o daños, identificados según algún esquema
previamente establecido (24). De tal manera la "necesidad de salud" se traducfa
en "necesidad de utilización de servicios de salud". Este procedimiento
introducía un modo de pensar muy particular a esta problemática, en el que
prevalecía el pensamiento "médico", ya que para que una percepción fuese
incorporada como necesidad era necesario que se encontrase su equivalente en
el cuadro interpretativo de la realidad suministrado por el pensamiento clínico.
Este abordaje, codificando las necesidades en función de esa nomenclatura
única, permitiendo definir prioridades según criterios en los que predominaba
la mirada de los especialistas del sector. Para ello se realizaban las siguientes
actividades: en primer lugar, se establecían las categorías de daños o
enfermedades a ser contempladas. Una vez determinadas estas categorías se
procedía a evaluar la importancia de cada una de las clases, mediante un
procedimiento que, en lo esencial, obedecía al criterio de magnitud (número de
casos o episodios). En función de las cantidades apuradas para cada una de las
clases, se determinaba una primera aproximación al esquema de prioridades
(cuanto mayor el número de casos en una dada categoría mayor la prioridad que
se le atribuía). La ordenación obtenida era, posteriormente, corregida en función
de las posibilidades de intervención, de los costos y, en ciertos casos, de
consideraciones políticas.
En otros casos se introducía una modificación que, por lo menos en
apariencia, permitía introducir un ángulo diferente al clínico. Así, se
consideraban dos tipos básicos de necesidades de salud: las definidas por
especialistas y las percibidas por la población. La determinación de la necesidad
de acuerdo a la visión de los especialistas de salud era independiente de la
percepción de las personas, aun cuando pudiera coincidir con esta. Ya cuando
se trataba de la percepción de la población, las manifestaciones de las personas
eran traducidas (con participación de los especialistas de salud) a las categorías
de la Clasificación Internacional de Causas. En el caso que la necesidad
percibida no se correspondiese con una categoría de esa Clasificación la práctica
habitual era ignorarla o, en algunos pocos casos, agruparlas en clases residuales,
a los cuales no siempre se conseguía dar tratamiento.
Cualquiera fuera el punto de partida adoptado para definir la necesidad,
los pasos siguientes, construían sucesivas reducciones del alcance de modo que
al final aquellas se reasumían a la demanda por servicios de salud. El flujo que

permitía realizar esa reducción se esquematiza a continuación:
Necesidad - > Percepción individual - > Demanda de servicio

-> Atención a la demanda = Utilización del servicio ->
Resolución del caso (cura, muerte, etc.)
A este esquema se le podía sumar el volumen de atenciones que surgirfa

de la atención de la necesidad de utilización de servicios de salud definida por
especialistas, sin correspondencia con la percepción de las necesidades por parte
de la población (control, inmunización, entre otras.)
Las fuentes empleadas incluían los registros del sistema prestador
(generalmente limitados al sector público), y/o estudios epidemiológicos. En
consecuencia, la necesidad era evaluada, y sus elementos priorizados, de
acuerdo con una única lógica: la de la clínica.
Las implicaciones de esta concepción para la investigación de las
necesidades en salud de los conjuntos sociales estratificados eran, en primer
lugar, admitir como válida s61o la clasificación regida por el conocimiento
clínico, lo que inducía a dejar de lado otros tipos de manifestaciones que estaban
fuera de los padrones establecidos. La percepción individual, asf como, también,
la de los conjuntos sociales, era dejada de lado a la hora de establecer los temas
de interés del investigador.
La consideración de la necesidad bajo una óptica única dificultaba,
cuando no impedfa totalmente, la identificación de prioridades diferenciadas
según conjuntos sociales estratificados. De esta forma, las prioridades eran
determinadas uniformemente para toda la población, postergándose los conjuntos
sociales marginados (no importando cual fuese la razón para esa marginación)
de toda consideración en el momento de distribuir los recursos en función de las
prioridades establecidas.
La gran pregunta que surge frente al procedimiento expuesto es si
considerando que se trata de fenómenos en los cuales la percepción subjetiva del
individuo juega un papel fundamental, es posible y deseable, ignorarla sin
alterar significativamente las conclusiones a las que se llega. En otras palabras,
el desconocer que la gente demanda servicios de salud por lo que reconoce
como "sus problemas" y no en función de categorías diagnósticas lleva a
estructurar sistemas de servicios de salud orientados a la resolución de los
problemas que el propio sistema se define, lo que muchas veces nada tiene a ver
con lo que los conjuntos sociales requieren.
Si lo anterior es verdadero, está identificado un componente esencial
para entender por qué desde el punto de vista de la calidad total, en el cual la
satisfacción del usuario es fundamental, los servicios de salud no alcanzan
Investigación 241
niveles aceptables de calidad. Está aquf un punto que, sin duda, debe llamar a
mayores reflexiones.
Sin embargo, no se debe entender que bastaría sustituir la visión clínica
por la percepción individual para resolver todos los problemas que aquejan a los
sistemas de salud de la región. Antes es preciso crear procedimientos y métodos
que permitan articular ambas formas de aproximarse al entendimiento de la
realidad, en sus aspectos tanto objetivos como subjetivos.
Considerando lo expuesto, así como el objetivo perseguido de inducir
la problematización de los espacios de investigación tradicionales, parece
promisorio intentar adoptar los enfoques que están siendo empleados en otras
ramas del conocimiento, bajo la denominación genérica de complejidad.
Esos enfoques se caracterizan porque intentan sustituir el estudio de los
elementos más simples posibles, tal como lo hacía el método analítico empleado
por la ciencia tradicional, por el estudio de cómo esos elementos se articulan en
conjuntos complejos. En lugar de ignorar todo aquello que no es uniforme y
predictible, se crean espacios para lo individual y para los "accidentes" de la
historia (25).
Los temas de investigación que surgen al dirigir la mirada hacia la
población o, mejor aún, a los conjuntos sociales exceden al análisis de la
necesidad o demanda de servicios de salud, tal como se discutió hasta ahora. A
este tema central se agregan los estudios que toman como objeto diversos
aspectos de los conjuntos sociales. Algunos de esos temas son los siguientes:
- las características socio-económicas,

- la distribución espacial,
- expectativas y el grado en que son satisfechas,
- la utilización de los servicios (accesibilidad, barreras de diferentes
tipos),
- el perfil epidemiológico,
- los ambientes ecológicos en que habitan y trabajan,
- representaciones y conceptos sobre la salud y la enfermedad,
- acciones que emprenden frente a la percepción de problemas de
salud,
- imagen que tienen del sistema de salud, de sus componentes y de los
profesionales que en ellos se desempeñan.
Dada la historia de los sistemas de salud en la región es casi seguro que

las fuentes de datos para estos estudios deberán encontrarse en los conjuntos
sociales, debiéndose recurrir a técnicas de la sociología, la antropología, la
psicología y otras vertientes de las ciencias sociales para la definición de
instrumentos adecuados al problema que se desee estudiar.
Cómo elegir el tema de investigación
Para llegar hasta aquí hemos realizado un largo camino, aún pensando
que se han utilizado abundantes atajos, mostrando que la realización de una
investigación requiere algo más que una simple inquietud en relación a algún
aspecto del cotidiano que nos resulta insatisfactorio. Se requiere teoría y
método; no es suficiente querer para poder, contra lo que predica el dicho
popular.
No obstante lo señalado, es posible reflexionar sobre la práctica de un
modo sistemático y metódico, si se toman algunas precauciones para no meterse
en camisa de once varas. Es obvio que estas observaciones no pretenden
dirigirse a quienes viven de la investigación, sino a quienes como resultado de
su praxis sienten la necesidad en algún momento de su vida de ir más allá de las
apariencias para intentar entender qué es lo que puede estar por detrás, sin con
ello pretender dedicarse a la investigación como medio de vida.
Es a ellos a quienes se dirigen estas reflexiones finales, intentando
suministrar algunas pistas e indicaciones que pueden llegar a permitir que el
trabajo realizado adquiera un mayor valor, tanto para el eventual investigador
como para el conjunto de la comunidad en la que desenvuelve sus actividades
(incluidos en él los investigadores profesionales).
Antes de elegir el tema de investigación es preciso realizar un examen
de cuáles son nuestras habilidades y capacidades. Se requiere analizar con qué
recursos propios contamos (conocimientos, tiempo, bibliografía, acceso a
fuentes, en algunos casos equipos, dinero) y con cuáles podríamos contar de
otras fuentes. Este primer análisis permite situarse realísticamente sobre el
posible alcance de la investigación, así como, también, hacerse una idea de los
obstáculos y problemas que podrían surgir a lo largo de su implementación.
Hecho el balance precedente, y llegando a la conclusión de que existen
condiciones subjetivas y objetivas para la realización de una investigación, se
puede partir a la búsqueda de un tema (si bien que, parodiando a Pirandello, se
puede afirmar que hay más de seis temas a la búsqueda de un investigador).
La primera condición que debe cumplir el tema es responder a los
intereses de quien va a investigar (tanto en lo que se refiere al resultado que
puede esperarse, como a sus aspiraciones y expectativas de todo orden: cultural,
político, religioso). Esto es fundamental, ya que muchas veces la única
recompensa que el investigador puede aspirar es su propia satisfacción. Con esto
no quiere sugerirse que los resultados no tengan aplicación o no puedan
modificar la realidad circundante, s61o llamar la atención sobre el hecho que el
impacto sobre la realidad puede no depender sólo del investigador. Más aún, es
muy probable que las dificultades de implementar la eventual solución sean
directamente proporcionales al ámbito social en el que tienen que ser
implementadas.
Investigación 243
Una vez asegurados el interés y la posibilidad de llevar a cabo el

estudio, es preciso realizar una revisión bibliográfica buscando identificar si el
tema ya fue abordado con anterioridad, y si así fuese, cuales han sido los
resultados alcanzados y la validez de los mismos. Es posible que en ciertos
casos sea de interés reiterar investigaciones ya efectuadas si los resultados
admiten variaciones locales. Si las investigaciones ya realizadas sobre el tema
han alcanzado resultados universales, lo más indicado es partir para la aplicación
de los mismos y elegir otro tema, salvo que se quiere replicar el estudio con la
finalidad de perfeccionarse en el manejo de algunas técnicas y métodos. Con
todo vale la observación de que en este caso no se estará frente a una
investigación propiamente dicha.
La revisión bibliográfica permitirá, en el caso de no existir estudios
anteriores sobre el tema, establecer si existen otras investigaciones con temáticas
análogas o similares a la que se quiere emprender. Esto permitirá aprovechar
las enseñanzas que pueden emanar de ellos en el diseño del trabajo de
investigación. Un subproducto importante de este análisis es la constatación* de
la factibilidad de manejar las fuentes de consulta, es decir, si el contenido de las
referencias bibliográficas está al alcance de los conocimientos del investigador,
de no ser así es una clara señal que el tema esta fuera del alcance de quien se
propone investigar.
Por último, corresponde indagar si los requerimientos metodológicos de
la investigación están al alcance de la experiencia del investigador. De no ser
así, y si no se cuenta con un apoyo metodológico adecuado, será necesario
plantearse un nuevo tema de investigación.
Las observaciones anteriores pueden ser resumidas en la siguiente frase:
quien quiere realizar una investigación debe realizar una que esté a su
alcance (26).
1. Bunge, M.: La ciencia, su método y sufilosofia. Ediciones Siglo Veinte, Buenos

Aires, Argentina, 1980.
2. Bunge, M.: op.cit., pg. 9.
3. Al respecto vale la siguiente cita: "...our discovery of the connected and

convergent pattern of scientific explanations has done the very great service of
teaching us that is no room in nature for astrology or telekinesis or creationism or
other superstitions." Weinberg, S.: Dreams of a Final Theory. The searchfor the
fundamental laws of Nature. Pantheon Books, New York, 1993. pg 50.
4. Menéndez, E.: Salud Pública: sector estatal, ciencia aplicada o ideología de lo

posible. En: La Crisisde la Salud Pública:reflexiones para el debate. Pub. cient.
540, OPS/OMS, Washington, D.C., 1992, pg. 104.
5. En este caso particular, la noción de ciencias sociales es acotada: "Cuando

hablamos de ciencias sociales, estamos pensando en las denominadas ciencias
sociales aplicadas a salud, o ciencias sociales y salud; es decir, nos estamos
refiriendo a un campo de conocimiento al interior del cual se realizan los pasajes
teóricos y metodológicos necesarios que "ajustan" las teorías sociales y los
conceptos por ellas manejados, al proceso salud/enfermedad/atención, el cual, tanto
desde una perspectiva problemática como teórica, tiene un nivel de especificidad."
Nervi, L.: O.P.S. y ciencias sociales: elementos para una reconfiguración.
(inédito).
6. Bunge, M.: Seudociencia e ideología. Alianza editorial, Madrid, 1985, p. 23.
7. Por paradigma se entiende una teoría que parece mejor que otras alternativas,
aunque no precisa explicar todos los hechos con los cuales es confrontada (Ver
Kuhn, T.S.: A estrutura daas revoluqoes científicas. Editora Perspectiva, Río de
Janeiro, 1975). En el contexto discutido por Kuhn la noción de paradigma está
estrechamente relacionada con la de "ciencia normal", o sea, aquella investigación
apoyada fuertemente en una o más realizaciones científicas anteriores.
8. En función de los propósitos perseguidos se deja para otra oportunidad la discusión

de alternativas no contempladas en los marcos del paradigma vigente, incluyendo
la opción de la construcción de un nuevo paradigma. Esta temática, de gran
relevancia para quienes quieran profundizar en el campo epistemológico es tratada
por Kuhn (en la obra citada), Edgard Morin (ver particularmente la parte primera
de Ciencia con consciencia, Anthropos, Barcelona, 1984), Mario Bunge (en
Seudociencia e ideología, Alianza Editorial, Madrid, 1985), y Paul Feyerabend (en
La ciencia en una sociedad libre, Siglo XXI de España, editores, Madrid, 1982).
Investigación 245
Estos autores abordan la discusión desde diferentes, y muchas veces

contradictorios, marcos teóricos, lo que permite tener una visión mas amplia de la
temática en cuestión.
9. Citado en: O.P.S.: Informe de la I Reunión del Subcomité Asesor de

Investigaciones sobre Sistemas y Servicios de Salud. Documento CAIS 27/89.11,
Washington, D.C., 1989,(mimeo), pg.32.
10. OPS: op. cit pg 32.
11. Rovere, M.R.: Planificación estratégica de recursos humanos en salud. Serie

Desarrollo de Recursos Humanos No 96, Organización Panamericana de la Salud,
Washington, D.C., 1993, pg 36.
12. Estos puntos han sido tomados del Informe Final elaborado por el Grupo de
Trabajo sobre Investigación para la Identificación de Necesidades de intervención
educativa, reunido en mayo de 1992 en México, D.F., y que fuera convocado por
el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS.
13. Esta clasificación persigue sólo la finalidad de ayudar en el entendimiento de las

cuestiones que vienen siendo desarrolladas, sin ninguna pretensión de agotar las
posibilidades de clasificación, ni de erigirse en la única posible.
14. Sobre la formulación de hipótesis en la investigación puede consultarse (por

ejemplo) el primer capitulo de: Rey, L.: Planejare redigirtrabalhoscientíficos (2 a
revisión). Editora Edgard Blucher Ltda., Sao Paulo, 1993.
15. Al plantearse que el sujeto que investiga es portador de una ideología no se quiere
inducir a pensar que esta ideología tiene que ser trasladada al campo de la
investigación. La ideología informa acerca de lo que será considerado como un
"método científico", si se desea que los posibles hallazgos tengan alguna validez
en ese terreno.
16. Un conjunto social estratificado es un grupo de población que puede ser

identificado como relativamente homogéneo en función de las variables elegidas
para la estratificación. Estas variables pueden ser una o más, y se refieren, por
ejemplo, a la condición socio-económica, a la profesión, a la ocupación, o
cualquier otra dimensión que se suponga relevante de acuerdo al marco teórico que
informa la investigación. En el caso de salud una buena aproximación a esta noción
está dada por el concepto de espacio-población (conjunto de la población que tiene
características socio-demográficas semejantes en función de vivir en un mismo
espacio físico-geográfico y compartir una historia). (ver Barrenechea, J.J. et al.:
SPT/2000X: Implicacionespara la planificacióny administraciónde los sistemas de
salud. Editorial Universidad de Antioquia, Medellín, 1990. pg 34).
17. Bunge, M.: Economía y filosofía (2a. edición). Tecnos, Madrid, 1985, pg. 65.
18. La denominación de valores, en este contexto, no se limita a cifras o cantidades;

una vez que las variables pueden ser -también- cualitativas u ordinales la expresión
de las mismas será entendida como un valor posible.
19. Al respecto Giannetti da Fonseca señala: "Una de las conquistas más importantes
de la filosoffa moderna es la tesis de que ninguna cantidad de conocimiento sobre
como es el mundo nos puede permitir, sólo por sí, dar el paso siguiente y hacer
afirmaciones sobre como debe ser el mundo", a lo que agrega: "cualquier acto de
selección, por más simple que sea, sobrepasa la esfera de competencia del
pensamiento científico" (traducción nuestra, itálicas del autor). Fonseca, E.
Giannetti da: Vicios privados, beneficios públicos?A ética da riqueza das nafoes.
Companhia das Letras, Sao Paulo, 1933, pg 20.
20. En este caso los sistemas culturales son entendidos en un sentido amplio,
incluyendo no sólo valores sino, también, tecnologías y recursos materiales, además
de los simbólicos.
21. Rovere, M.R.: Planificación estratégica de recursos humanos en salud. Serie

Desarrollode Recursos Humanos NO 96, Organización Panamericana de la Salud,
1993, pg 10.
22. Esto no implica que el salario de los profesionales de salud sea alto, sólo destaca
el hecho que si se consideran todos los costos que están envueltos en el proceso de
atención a la salud, el costo de personal es significativamente más alto que en otros
procesos de producción.
23. El tema de la regulación y los abordajes que surgen a partir del mismo tienden a
ocupar un lugar de relevancia entre las investigaciones de recursos humanos en
salud. Un excelente trabajo sobre el tema, al alcance de no iniciados, es el
elaborado por Sábado Girardi, del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos
de la OPS Apontamentos paraa aplicaFdode urna abordagem "regulacionista"do
campo dos recursos humanos em saúde (versión preliminar, Washington, D.C.,
septiembre 1993, (mimeo).
24. Generalmente se tomaban como referencia algunas de las listas reducidas de la

Clasificación Internacional de Causas de Muerte; alternativamente, con base en tal
Clasificación se construía un nuevo agrupamiento de las causas de acuerdo con
criterios establecidos previamente.
25. Una introducción a esta temática, así como una interesante descripción de como
este enfoque apareció en los Estados Unidos, puede encontrarse en Waldrop,
M.M.: Complexity. The emerging science at the edge of order and chaos. Simon
& Schuster, New York, 1992. Otra vertiente del mismo tipo de enfoque es
Investigación 247
desarrollada por Edgard Morin en sus trabajos, especialmente a partir de su obra

El método publicada a partir de 1977 y de la cual existen diversas traducciones al
español.
26. Para quien pretende iniciarse en el campo de la investigación la lectura de textos

básicos sobre el tema puede ser de gran importancia. De entre los innumerables
libros sobre el tema, el autor siente una especial predilección por los siguientes:
Canales, F. de, Alvarado, E. y Pineda, E.: Metodología de la Investigación.
Manual para el desarrollo de personal de salud. Editorial Limusa S.A. de C.V.,
México, 1986. Eco, H.: Como sefaz urma tese. Editora Perspectiva, Sio Paulo,
1988. Beveridge, W.I.B.: The art of Scientific Investigation. Vintage Bookm New
York, sin fecha. Day, R.A.: Cómo escribiry publicar trabajos científicos. Pub.
Cient. N ° 526, O.P.S., Washington, D.C., 1990. Riegelman, R.K. y Hirsch, R.P.:
Cómo estudiar un estudio y probar una prueba: lectura crítica de la literatura
médica. Pub. cient. N ° 531, O.P.S., Washington, D.C., 1992. Rey, L.: Planejar
e redigir trabalhos científicos. 2a edición revisada y ampliada. Editora Edgard
Blucher Ltda., Sao Paulo, 1993.

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La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las

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Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a

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Lic. Yolanda ARANGO, Licenciada en Enfermería. Docente del Departamento de

Dr. Mario BOYER, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Servicios deSalud,

Dra. Rutilia CALDERON, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Recursos

Dra. María Teresa CERQUEIRA, Médico, Programa de Desarrollo de Servicios de

Dr. Charles GODUE, Médico, MPH. Programa de Desarrollo de Recursos

Lic. Claritza MORALES, Licenciada en Enfermería, Ministerio de Salud,

Lic. Elia Beatriz PINEDA, Licenciada en Enfermería, Universidad Nacional

Dr. Daniel PURCALLAS, Médico, MSP. Programa de Adiestramiento en Salud de

Dr. Luis RUIZ, Médico, MSP. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos,

Dr. Angel SANCHEZ, Médico. Escuela de Salud Pública, Managua, NICARAGUA

Dra. Carmen Rosa SERRANO, Médico, MSP. Funcionaria nacional en

Lic. Marfa Isabel TURCIOS, Socióloga. Funcionaria nacional del Programa de

Sobre los autores y colaboradores i

Sección primera: El contexto de los procesos educativos

I ELEMENTOS PARA EL ANÁLISIS Y LA CARACTERIZACIÓN DEL

Sección segunda: Educación permanente como

II EDUCACION PERMANENTE, PROCESO DE TRABAJO Y

Servicios, crisis y ciudadanía 34

-La cultura institucional 36

III GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA EDUCACIÓN

Sección tercera: Educación permanente y problema-

IV PRÁCTICAS LABORALES EN LOS SERVICIOS DE SALUD:

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Las etapas del diseño 135

Sección cuarta: Educación permanente y procesos

VI LAS NECESIDADES DE INTERVENCIÓN Y

PARTE A: LA IDENTIFICACION DE NECESIDADES DE

Aproximaciones a una interpretación 150

PARTE B: MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL

Consideraciones fundamentales 167

VII EVALUACIÓN DE PROYECTOS DE EDUCACIÓN

Sección quinta: Educación permanente y

VIII INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD E

Identificación de problemas de investigación 225

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