FORMATOS Cas 2019 2 P

SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN
TRIBUTARIA DE CAJAMARCA
“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”
FORMATOS
Av. Alameda de los Incas S/N – Complejo “Gran Qhapac Ñan” www.satcajamarca.gob.pe
Horario de Atención: Complejo Qhapac Ñan de Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:10 p.m.
C.C. El Quinde de Lunes a Viernes de 1:00 p.m. a 8:00 p.m. – Sábados de 1:00 p.m. a 6:00 p.m.
Agencia Centro Histórico de Lunes a Viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. – Sábados de 9:00 a.m. a 12:00 a.m.
ETIQUETA N° 01
ETIQUETA QUE DEBE IR EN EL SOBRE DE MANILA
SEÑORES:
COMITÉ DE PROCESOS DE SELECCIÓN DE PERSONAL DEL SAT CAJAMARCA
ATENCIÓN:
SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE CAJAMARCA
REFERENCIA:
PROCESO DE CONVOCATORIA PÚBLICA CAS N° 002-2019/SAT CAJAMARCA
POSTULANTE:
Nombre y Apellido: _________________________________________________________________
DNI N°: _____________________ Denominación del Puesto: _______________________________
N° de folios presentados: _________
IMPORTANTE:
La recepción de documentación se efectuará sólo por mesa de partes del SAT Cajamarca, ubicado en la
Av. Alameda de los Incas S/N– Complejo Qhapac Ñan de la ciudad de Cajamarca.
FORMATO N° 1
CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE

Señores.
SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE CAJAMARCA.
PRESENTE.-
Yo, _________________________________________________________________
(Nombres y Apellidos) identificado(a) con DNI Nº _________________, mediante la presente le
solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº ____________-2019/SAT
CAJAMARCA, convocado por el SAT CAJAMARCA, a fin de acceder al Servicio cuya denominación
es _______________________________________
Para lo cual, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos,
perfiles y conocimientos establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado,
y que adjunto a la presente el correspondiente Currículum Vitae documentado, copia de DNI y
los Formatos N° 2, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 y 2.5.
Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.
_______________________
FIRMA DEL POSTULANTE
 Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO
Adjunta Certificado de Discapacidad ( ) ( )
TIPO DE DISCAPACIDAD:
Física ( ) ( )
Auditiva ( ) ( )
Visual ( ) ( )
Mental ( ) ( )
 Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, Indicar marcando con un aspa

(x):
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO
Licenciado de las Fuerzas Armadas ( ) ( )
FORMATO N° 2
DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES

ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM
Yo, __________________________________________________________________con
DNI Nº__________________, con domicilio en _______________________________________
Declaro bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el “Registro de

Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro
de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-
2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder
Judicial.
Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.
_______________________
FORMATO N° 2.1
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo, __________________________________________________________________con
Declaro Bajo juramento:
 No percibir ingresos por parte del estado (salvo actividad docente).

 No tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o
haber sido sometido a proceso disciplinario o sanciones administrativas que
impidan laborar en el Estado.
 No figurar en el Registro Nacional de Sanciones Destitución y Despido RNSDD.
Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el

Artículo 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Cajamarca, ____ de ____________ del 2019.
_______________________
FORMATO Nº 2.2 (Opcional)
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771

D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM
Yo, ____________________________________________________________________
identificado con D.N.I. Nº __________________ al amparo del Principio de Veracidad señalado
por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de
Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o

por razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera
directa o indirecta en el ingreso a laborar en el SAT Cajamarca.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su
Reglamento aprobado por D.S.Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a
lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en el Servicio de Administración Tributaria de Cajamarca

laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación de
parentesco o vinculo de afinidad (A), consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de
hecho (UH), señalados a continuación, Independiente a los grados de parentesco prohibidos.
RELACIÓN APELLIDOS NOMBRES ÁREA DE TRABAJO
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento,

que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del
Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una
falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.
_______________________
FORMATO Nº 2.3
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
Yo, __________________________________________________________________con
Declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:
 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la
Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código
de Ética de la Función Pública y sus modificatorias.
Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.
Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.
_______________________
FORMATO Nº 2.4
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES, PENALES,

LUGAR DE RESIDENCIA, VERACIDAD DE DOCUMENTACIÓN Y DE BUENA SALUD
Yo, __________________________________________________________________con
Declaro bajo juramento que:
 No registro antecedentes policiales.

 No registro antecedentes Judiciales.
 No registro antecedentes penales.
 Todos los documentos, certificados y constancias presentados son fidedignos y son
fiel copia de los originales.
 Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas
geográficas que comprende la jurisdicción de la Unidad Territorial a la que postulo y
,
Así mismo, declaro mí residencia donde permaneceré durante la vigencia del contrato que
suscriba en:
Calle/Jirón/Avenida/Pasaje___________________________________Distrito/Caserío/AAHH/O
tros _______________________________________________________________________
Provincia ______________________________ Departamento _________________________.
Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines del

caso, de conformidad a lo prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificación Administrativa” y
disposiciones legales vigentes. En caso de resultar los datos falsos será causal de resolución del
contrato.
Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.
_______________________
FORMATO Nº 2.5
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y

DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO
Yo, __________________________________________________________________con
Al amparo del principio de veracidad establecido en el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar
de la Ley Nº 27444-Ley del Procedimiento Administrativo General , y de lo dispuesto en los artículos 42º
y 242º de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
 Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el

Estado.
 Que no he sido condenado ni me hallo procesado por delito Doloso.
 Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado, siendo ello no registro
sanción alguna por despido o destitución bajo la región laboral privada o público, sea como
funcionario, servidor u obrero.
 Que no tengo impedimento para ser postor o contratista, según las causales contempladas
en el artículo 9º de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna otra
causal contemplada en alguna disposición legal o reglamentaria de ser postor o contratista
del Estado.
 Que no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso del Estado
distinto a la actividad docente o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado, resulta
ganador del presente proceso de selección, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos
durante el periodo de contratación administrativa de servicios.
 Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento,
acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones que hubiere lugar.
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento: que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 441º y el artículo 438º del
Código Penal, que Prevén pena primitiva de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando
o alterando la verdad intencionalmente.
Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.
_______________________

FORMATOS Cas 2019 2 P

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CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE

Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.

 Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:

 Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, Indicar marcando con un aspa

DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES

Declaro bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el “Registro de

Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.

DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Declaro Bajo juramento:

 No percibir ingresos por parte del estado (salvo actividad docente).

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el

Cajamarca, ____ de ____________ del 2019.

DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771

No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o

EN CASO DE TENER PARIENTES:

Declaro bajo juramento que en el Servicio de Administración Tributaria de Cajamarca

RELACIÓN APELLIDOS NOMBRES ÁREA DE TRABAJO

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento,

Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA

Declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES, PENALES,

Declaro bajo juramento que:

 No registro antecedentes policiales.

Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines del

Cajamarca, ____ de ____________ de 2019.

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y

 Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el

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