Problema:

Desviación negativa de una

norma establecida

Oportunidad:
Ocasión para alcanzar un
logro o un estado ideal
2
Oportunidades
Status Quo

Problemas

3
Esporádicas

Reactivo

Crónicas

ACR

Proactivo
Producción Diaria
10.000
Status Quo

5.000

Fallas (Eventos) Crónicas

(Oportunidades)

Fallas (Eventos) Esporádicas

(Problemas)

Tiempo
5
•
•
•
•
•
•

Aceptadas como parte de la rutina.

Demandan atención.
Ocurren con frecuencia.
Toman poco tiempo para recuperarse.
Eventos individuales tienen poco impacto.
Casi nunca se calcula el monto de la pérdida
total.
6
• Las fallas esporádicas llaman mucho la
atención pero No son las mas costosas.
• La mayoría de las fallas en la organización son
crónicas (repetitivas). Estas fallas son
aceptadas como parte de los gastos diarios.
• Generalmente el 20% de las fallas crónicas
representan el 80% de las pérdidas de la
planta.
7
La mayoría de
los programas
terminan aquí

Raíces Físicas

ABF
“Búsqueda de
Culpables”

Raíces Humanas
Raíces Latentes

ACR
9
Se requiere tecnología
o un equipo de
investigación

Aplicación de 7 herramientas
Historia de la calidad
RCFA (análisis de causa de falla)

Problemas que
requieren alto
nivel de tecnología

Problemas
Complejos

Paso 0
Problemas simples

Basta con el
conocimiento y la
experiencia

Problemas que
requieren cuidado

Atacar las causas y no

los síntomas
1. El análisis se sustenta en arboles de
probabilidad de falla en los niveles de
componente.
2. Su aplicaron es muy cara (en tiempo y
recursos)
1. FMEA DE DISEÑO : Diseño de nuevos productos
2. FMEA DE PROCESO : Diseño del proceso de fabricación
Por ejemplo, en el sector del automóvil:
El AMFE de diseño va dirigido al producto, es decir, al
diseño del automóvil y sus componentes. el AMFE de
proceso está dirigido al proceso de fabricación, es decir,
a los medios de producción que se utilizan.
3. Cuantificar el impacto que tiene cada maquina o
proceso dentro de un sistema, con la intensión de
aumentar su confiabilidad.
INICIO
1. Selección del grupo de trabajo

NPR indica
necesidad de
toma de acciones?

2. Establecer el tipo de FMEA a realizar y

establecer los limites

Si

3. Aclarar las prestaciones o funciones del

producto o proceso analizado

10. Proponer acciones de mejora

4. Determinar los modos potenciales de

fallas
5. Determinar los efectos potenciales de la
falla

Son soluciones
viables?

No
Si

6. Determinar las causas potenciales de la

falla

11. Aplicar las medidas

7. Identificar los sistemas actuales de

control

12. Revisar el FMEA

8. Determinar índices de evaluación de

cada modo de falla

FIN

9. Calcular para cada modo de falla potencial

los números de prioridad de riesgo

No
El grupo de trabajo estará compuesto por personas
que dispongan de amplia experiencia y
conocimientos del producto/servicio y/o del proceso
objeto del FMEA.
Se designará un coordinador para el grupo que,
además de encargarse de la organización de las
reuniones, domine la técnica del FMEA y, por tanto,
sea capaz de guiar al equipo en su realización.
Se definirá de forma precisa el producto o parte del producto, el
servicio o el proceso objeto de estudio, delimitando claramente el
campo de aplicación del FMEA.
El estudio no debería ser excesivamente amplio, recomendando
su subdivisión y la realización de varios FMEA.
Se requiere un conocimiento básico, común a todos los
integrantes del grupo.

Se recomienda la construcción de un diagrama de flujo que

clarifique a todos los participantes.
Es necesario un conocimiento exacto y completo de
las funciones del objeto de estudio para identificar
los Modos de Falla Potenciales, o bien tener una
experiencia previa de productos o procesos
semejantes.
Se expresarán todas y cada una de forma clara y
concisa y por escrito.
Es necesario un conocimiento exacto y completo de
las funciones del objeto de estudio para identificar
los Modos de Falla Potenciales, o bien tener una
experiencia previa de productos o procesos
semejantes.
Se expresarán todas y cada una de forma clara y
concisa y por escrito.
Para cada función definida en el paso anterior, hay
que identificar todos los posibles Modos de Falla.
Esta identificación es un paso crítico y por ello se
utilizarán todos los datos que puedan ayudar en la
tarea:
FMEA anteriormente realizados para productos/servicios o
procesos similares.
Estudios de fiabilidad.
Datos y análisis sobre reclamaciones de clientes tanto
internos como externos.
Los conocimientos de los expertos mediante la realización
de Tormentas de Ideas o procesos lógicos de deducción.
En cualquier caso, se tendrá en cuenta que el uso del
producto o proceso, a menudo, no es el especificado (uso
previsto = uso real), y se identificarán también los Modos de
Fallo consecuencia del uso indebido.
Para cada Modo Potencial de Fallo se identificarán
todas las posibles consecuencias que éstos pueden
implicar para el cliente. Al decir cliente, nos
referimos tanto al cliente externo como al interno.
Cada Modo de Falla puede tener varios Efectos
Potenciales.
Para cada Modo de Falla se identificarán todas las
posibles Causas ya sean estas directas o indirectas.
Para el desarrollo de este paso se recomienda la
utilización de los Diagramas Causa-Efecto,
Diagramas de Relaciones o cualquier otra
herramienta de análisis de relaciones de
causalidad.
En este paso se buscarán los controles diseñados
para prevenir las posibles causas de Falla, tanto
los directos como los indirectos, o bien para
detectar el Modo de Falla resultante.
Esta información se obtiene del análisis de
sistemas
y
procesos
de
control
de
productos/servicios o procesos, similares al
objeto de estudio.
Existen tres índices de evaluación:
- Índice de Gravedad (G)
- Índice de Ocurrencia (O)
- Índice de Detección (D)
Evalúa la gravedad del Efecto o consecuencia de que se produzca
un determinado Fallo para el cliente.
La evaluación se realiza en una escala del 1 al 10 en base a una
"Tabla de Gravedad", que figura en el Anexo 1, y que es función
de la mayor o menor insatisfacción del cliente por la degradación
de la función o las prestaciones.
Cada una de las Causas Potenciales correspondientes a un mismo
Efecto se evalúa con el mismo Índice de Gravedad. En el caso en
que una misma causa pueda contribuir a varios Efectos distintos
del mismo Modo de Fallo, se le asignará el Índice de Gravedad
mayor.
Evalúa la probabilidad de que se produzca el Modo de
Fallo por cada una de las Causas Potenciales en una
escala del 1 al 10 en base a una "Tabla de Ocurrencia",
que figura en el Anexo 2. Para su evaluación, se tendrán
en cuenta todos los controles actuales utilizados para
prevenir que se produzca la Causa Potencial del Falla.
Evalúa, para cada Causa, la probabilidad de detectar
dicha Causa y el Modo de Falla resultante antes de
llegar al cliente en una escala del 1 al 10 en base a una
"Tabla de Detección" que figura en el Anexo 3.
Para determinar el índice D se supondrá que la Causa
de Fallo ha ocurrido y se evaluará la capacidad de los
controles actuales para detectar la misma o el Modo de
Fallo resultante.
Los tres índices anteriormente mencionados son independientes y para
garantizar la homogeneidad de su evaluación, éstas serán realizadas por el
mismo grupo de análisis.
Para cada Causa Potencial, de cada uno de los Modos
de Fallo Potenciales, se calculará el Número de
Prioridad de Riesgo multiplicando los Índices de
Gravedad (G), de Ocurrencia (O) y de Detección (D)
correspondientes.
NPR = G·O·D
El valor resultante podrá oscilar entre 1 y 1.000,
correspondiendo a 1.000 el mayor Potencial de
Riesgo.
El resultado final de un AMFE es, por tanto, una
lista de Modos de Falla Potenciales, sus Efectos
posibles y las Causas que podrían contribuir a
su aparición clasificados por unos índices que
evalúan su impacto en el cliente.
Cuando se obtengan Números de Prioridad de
Riesgo (NPR) elevados, deberán establecerse
Acciones de Mejora para reducirlos.
Con carácter general, se seguirá el principio de
prevención para eliminar las causas de los fallas
en su origen (Acciones Correctoras). En su
defecto, se propondrán medidas tendentes a
reducir la gravedad del efecto (Acciones
Contingentes).
El FMEA se revisará periódicamente, en la fecha
que se haya establecido previamente,
evaluando nuevamente los Índices de
Gravedad, Ocurrencia y Detección y
recalculando los Números de Prioridad de
Riesgo (NPR), para determinar la eficacia de las
Acciones de Mejora.
AMFE de producto para el diseño del mando
de velocidades de un nuevo modelo de coche
AMFE de proceso para la planificación del proceso de
fabricación de un nuevo modelo de mando de velocidades
Soporte

Palanca
Encarado
Taladrar
Engaste de
rotula
Soldadura

Control Visual
Protección

Rotula
1. La gente se resiste a recolectar datos de un
evento porque ellos no aprecian el valor de
los datos para un análisis o un analista.
2. La gente se resiste a recolectar datos porque
uno de los paradigmas que existen en sus
memorias es han sido manejados para una
“caza de brujas”.
50
1.
2.
3.
4.
5.

Partes.
Posición.
Gente.
Papel.
Paradigmas.

51
• Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, química,
etc.)
– Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de
grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas,
equipos de pruebas, instrumentación, tanques, compresores,
motores.

• Industrias de Productos Discretos (automóviles, reparto de

paquetes, líneas de embotellado, etc.)
– Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores,
Instrumentación, equipos de proceso.

• Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.)

– Equipos de diagnóstico médico, herramientas quirúrgicas, gasas,
muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas,
equipos de pruebas.
52
•
•
•
•

Posición física de la parte en escena.

Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada.
Posición de los instrumentos de lecturas.
Posición del personal en el momento de la
ocurrencia.
• Posición de la ocurrencia con relación a la facilidad
global.
• Información medio ambiental relacionada a la
posición de la ocurrencia tales como temperatura,
humedad, velocidad del viento, etc.
53
•
•
•
•
•
•
•
•
•

• Fabricantes de equipos.
• Otros sitios similares con
similares procesos.
• Personal de inspección y
control de calidad.
• Personal de seguridad.
• Personal de medio
ambiente.
• Personal de laboratorios.
• Expertos externos.

Observadores
Personal de mantenimiento.
Personal de gerencia.
Personal de administración.
Médicos.
Personal Técnico.
Personal de compras.
Personal de almacén.
Representantes de
vendedores.

54
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

• Historias de producción.
• Historias médicas.
• Records de información de
seguridad.
• Memos/e-mails internos.
• Información de ventas.
• Planos de Procesos &
instrumentación.
• Cartas médicas.
• Etiquetas de productos/equipos.
• Sistemas de control de
distribución.
• Control estadística de procesos y
control estadístico de calidad.

Reportes de lab. Químico.

Reportes de lab. Metalúrgico.
Especificaciones.
Procedimientos.
Políticas.
Reportes financieros.
Records de entrenamiento.
Requisiciones y autorizaciones de
compras.
Resultados de ensayos no
destructivos.
Reportes de control de calidad.
Información del file del
empleado.
Historias de mantenimiento.
55
Un paradigma es un conjunto de regulaciones y
reglas que:
1. Define límites.
2. Dice que hacer para salir exitoso dentro de
estos límites.
El suceso es medido por los problemas
que se resuelven usando estás reglas o
regulaciones
56
• Nosotros no tenemos tiempo para ACR.
• Nosotros decimos que la seguridad es el número
uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es
realmente el número uno.
• Esto es imposible de resolver.
• Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20
años.
• Es un equipo viejo, es de suponer que falle.
• Nosotros conocemos porque hemos estado aquí por
25 años.
57
• Este es otro programa para el mes.
• Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque
nosotros conocemos las respuestas.
• Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas)
• Sucedió la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar
nuestras respuestas.
• ACR eliminará los trabajos de mantenimiento.

58
Capítulo 4
Esquema General de Aplicación de
un ACR

59
Esquema General de Aplicación de un ACR
Constituir el equipo
De trabajo

Definir Recolectar y
Preservar los datos

Empezar el árbol
Lógico para
Determinar causas
raíces

Escribir reportes y
Hacer la presentación
Final.

Desarrollar
Recomendaciones y
Planes de acción
60
1.- Constitución del Equipo de Trabajo
¿Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

•
•
•
•
•

El Analista Principal
El analista asociado.
Los expertos.
Vendedores.
Los críticos.
61
Características de Analista Principal

•
•
•
•

Imparcial.
Persistente.
Organizado.
Diplomático.

62
Los desafíos del equipo ACR
Cambios comunes que se enfrentan cuando se
forma un equipo ACR:
•
•
•
•
•
•
•

Desviar la disciplina ACR para ir a la solución directa.

Debates de los miembros del equipo.
Aceptar las opiniones como hechos.
Miembros dominantes en el equipo.
Miembros renuentes en el equipo.
Irse por la tangente.
Defendiéndose entre los miembros del equipo.
63
Lista de técnicas que pueden ayudar cuando se
organiza el equipo ACR:
•
•
•
•

Una sola persona habla a la ves.

No interrumpir.
Reaccionar a las ideas, no a la gente.
Separar los hechos de la sabiduría
convencional.

64
Códigos de conducta del equipo
• Todos los miembros deberán estar a tiempo para las
reuniones programadas.
• Todas las reuniones estarán en una agenda es para
ser seguida.
• Todas las ideas serán oídas.
• Regla de los tres golpes.
• Indicar en la pizarra los tópicos que no van a ser
tratados en la reunión aunque figuren en la agenda.

65
La Estructura del Árbol Lógico
Describe Evento Falla
(definición del problema)

Describe los Modos Falla

(evidencias físicas)
Hipótesis
Verifica hipótesis
Determina raíces físicas y
verifica.
Determina raíces humanas y
verifica.
Determina raíces latentes y
verifica.
66
2.-Definición del Problema
Describe Evento Falla
(definición del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla

(evidencias físicas)

67
El Evento de Falla
• Breve descripción de un resultado indeseable que
está siendo analizado.
• Este bloque debe ser un hecho.
• Desde el punto de vista de la máquina, el evento es
la pérdida de función de una pieza de equipo y/o
proceso.
• Desde el punto de vista de producción, tiene relación
con los resultados indeseables.
• El evento es el último efecto en la cadena de error.
Ejm.:
Falla de la Bomba
repetitiva
68
Modo de Falla
• Los modos son, mas allá de una descripción, de cómo el
evento ha ocurrido en el pasado.
• Los niveles de evento y modo deben ser hechos.
• Los modos son mas fáciles de delinear, analizando los eventos
crónicos.
Falla de la Bomba
repetitiva

Motor
falla

Rodamiento
falla

Sello
falla

69

Eje
falla
Modo de Falla
• Cuando se trata con eventos esporádicos, no se tiene el lujo de contar con
datos anteriores así que solo se debe de contar con los hechos el sitio del
suceso.
• La evidencia en la escena es crítica y se transforman en nuestros modos.
• Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser
explicadas.

Homicidio

Cuchillo con
sangre

Nota de
suicidio

Fibras
encontradas
en la escena
70

Posición del
cuerpo sobre
el suelo
Definición del Problema
•
•
•
•
•

¿Qué?
¿Qué ocurrió?
¿Cuándo?
¿Cuándo ocurrió?
¿Dónde?
¿Dónde ocurrió?
Frecuencia
Nº falla/año.
Impacto
¿Cuál es la importancia del
problema? (Seguridad, Medio Ambiente,
Producción, Mantenimiento, Frecuencia)

71
Este proceso no debe incluir las siguientes
preguntas:
• ¿Quién? – El objetivo es la prevención y no un
culpable.
• ¿Por qué? – No aplica en la definición sino en
el análisis.
• ¿Cómo? – No aplica en la definición sino en el
análisis.

72
Ejemplo: Falla una bomba en la línea de embotellado
de bebidas gaseosas.
• Que: Fugas en los sellos mecánicos en las bombas de
alimentación de agua.
• Cuando: A las 3:20 pm, después del cambio de turno (la
bomba estuvo en reparación).
• Donde: en la línea de embotellado de gaseosas de 0,5 l.
• Impacto:-Seguridad: Sin accidentes.
- Ambiente: Sin problemas ambientales.
- Producción: 4 horas de parada no programada a
60 $/min total de $14.400
- Mantenimiento: Costo reparación $1.000
- Frecuencia: 4 veces en los últimos 6 meses.
73
Ejemplo: Bomba B31
Caja Superior

Paros en la bomba por

fugas de agua

74
Definición del Problema
Ejemplo: Bomba B31
Caja Superior

Problemas crónicos de
rodillos de las fajas
transportadoras

75
Ejemplo:
Molino de Caucho Nº 1
Caja Superior

Problemas rotura de
engranajes en el Molino
de Caucho Nº 1

76
Ejemplo:
Mezclador Interno
Caja Superior

Paros imprevistos del

Mezclador Interno
Guix 625

77
Jerarquización de problemas:
Modelo de Criticidad de factores ponderados
basado en la teoría del Riesgo - Cualitativo

• Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia =

Nº de Fallas en un tiempo
determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +

Costos de Mtto + Impacto SHA)

78
Criterio para la determinación de Criticidad
Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias
Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH)
Recurrencia de Eventos:
- Pésimo mayor 4 fallas/mes
- Malo 1 – 4 fallas/mes
- Regular 0,5 – 1 fallas/mes
- Promedio 0,25 – 0,5 fallas/mes
Impacto Operacional:
- Parada inmediata de toda la producción
- Parada parcial e influye en otros equipos
- Impacta en niveles de producción o calidad
- Repercute en costos operacionales adicionales
asociados a disponibilidad
- No genera ningún efecto significativo sobre
operaciones y producción
Flexibilidad Operacional:
- No existe opción de producción y no existe
opción de repuesto
- Hay función de repuesto compartido
- Función de repuesto disponible

4
3
2
1

10
8
6
4
1

Costo de mantenimiento:
- Mayor o igual a 20.000 $
- Inferior a 20.000 $

Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:

- Afecta la seguridad humana/ambiente – alto
impacto
- Afecta las instalaciones causando daños
severos
- Provoca daños menores (accidentes e incidentes)/
impacto ambiental bajo que viola normas
ambientales
- Provoca molestias mínimas a instalaciones o
al ambiente – limpieza.

2
1

8
6

4
2

4
2
1

79
Matriz de Criticidad
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

4
3

SC SC C

SC SC SC C

Leyenda:

Crítico

SC

Semi - Crítico

NC

No Crítico

NC NC SC SC C

NC NC NC SC C
Valor

10

20

30

40

50

Máximo: 200
CONSECUENCIAS
80
Definición y Jerarquización de los problemas
Problemas identificados

FE

IO

FO

CM

ISHA

Consec

Total

Ranking

Sellos Mecánicos. B12 Recirculación

25

100

Fugas en sistemas tubería vapor

11

44

SC
3

Paros Compresor (Gas Húmedo)

40

80

SC

Fallas Válvula Compresor. Hidrógeno

15

60

SC

Falla Sistema Soplado. Hollín

29

58

SC
9

Taponamiento. Unidad 5

15

15

NC

Paros en torre

32

32

SC

Fallas Rodamientos-Motor 1

11

44

SC
2

Alta Temperatura - Motorreduc 12

26

78

SC

Paros por vibración. Bomba Caldero 3

18

NC

10

FE = Recurrencia de Evento
IO = Impacto operacional
FO = Flexibilidad Operacional
CM = Costo de Mantenimiento

Total = FExConsec.
Consec = (IOxFO) + CM + ISHA

ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente

81
Resultados de Criticidad
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

Crítico

SC

Semi - Crítico

NC

No Crítico

Leyenda:

1
Valor

10

20

30

40
50

Máximo: 200

CONSECUENCIAS
82
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua
Cuantificación del Riesgo
1

Frecuencia de Fallas

Costo de Mano de Obra

1200

Costo de Materiales

9000

Costos anuales en Reparar

132600

(2 + 3) x (1)
5

Tiempo reparación

Impacto en la producción

Penalización evento (5 x 6)

Penalización anual por fallas

(7 x 1)

13

falla/año

16

horas

950

$/hora
15200

197600

330200

Riesgo Total Anual

(4 + 8)

83
Evidencias Físicas
Describe Evento Falla
(definición del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla

(evidencias físicas)

Evidencias reales
encontradas una ves que
ocurre el incidente o
evento de paro imprevisto

84
Falla de la Bomba
repetitiva

Rodamiento
falla

Fatiga

Problema

Evidencia Física

Sobrecarga

85

¿Cómo
puede
ocurrir?
Evidencias Físicas:
Son las evidencias reales encontradas una ves que
ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

Falla de la Bomba
repetitiva

Motor
falla

Rodamiento
trabado

Evidencia Físicas

86

Problema

Fuga en Sello
Evidencias Físicas
Analizar Síntomas
Problemas crónicos de
rodillos de las fajas
transportadoras

90 %

Cojinete
trabado

Corrosión

Fuga en
sellos

Acumulación
de materiales

5%
Objetos pesados
caen sobre
rodillos

Se debe aclarar con precisión cuales son las evidencias

físicas reales
• Observación directa
• Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas
respetadas en el tema
• Recolectar información de una fuente de datos
87
Resumen de la información inicial a ser recolectada
para definir las evidencias físicas reales:

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

La ubicación física de los problemas

La ubicación física de las partes
La hora del problema
Los operadores de turno durante el problema
Los mecánicos que repararon el equipo por última ves.
Lecturas de los instrumentos
Condiciones del ambiente y de la atmósfera
El tamaño del derrame
La ubicación del personal en el momento del problema
Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas
La distribución física de la planta.
88
3.- Empezar el árbol lógico para determinar
causas raíces
Una ves definida la caja superior y las evidencias
físicas, que realmente es el inicio del árbol lógico,
recién empieza el análisis. Para ello se debe de
seguir el siguiente proceso:
•
•
•
•

Analizar las evidencias físicas.

Identificación de las causas probables.
Verificación de las causas raíces (primaria)
Presentación de los hallazgos encontrados.
89
Estructura del Árbol Lógico
Describe Evento Falla
(definición del problema)

Caja Superior

Describe los Modos Falla

(evidencias físicas)
Hipótesis

90
La Hipótesis
• Lista de posibles mecanismos que provocan
los eventos de falla / modo de falla.
• Responde a la pregunta: ¿Cómo puede?
• Como el evento de falla ha podido ocurrir.
• Lógicamente, la hipótesis debe de ser
verificada después de lo cual normalmente se
convierte en una causa raíz física.

91
Validación de la Hipótesis
Problemas de Secador

Se apaga
La llama

Desgaste de
engranajes

¿Cómo
puede
ocurrir?

Fuga en
Los sellos

20 %

Fallas de
La cadena

Cadena
suelta

Ruptura del rotor

De descarga

Cadena
rota

Desgaste de
La corona

80 %
Hipótesis
Válida

92

¿Cómo
puede
ocurrir?
Información técnica para validar la hipótesis:
• Capturar las variables de operación (información del
sistema de control, temperatura, presión, flujo, etc.)
• Historiales de mantenimiento.
• Libros diarios de eventos (incidentes).
• Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
• Especificaciones de vibración.
• Información de compras.
• Procedimientos de mantenimiento.
• Procedimientos operacionales.
• Datos sobre modificaciones del diseño.
• Registros de entrenamiento del personal.
93
Personas a entrevistar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Observadores.
Trabajadores calificados de mantenimiento.
Operadores.
Técnicos de electricidad e instrumentación.
Ingenieros/técnicos.
Vendedores/proveedores.
Fabricantes (de partes y del equipo original)
Departamentos con procesos similares.
Personal de deposito y de recepción.
Agentes de compras
Personal de seguridad.
Personal de calidad.
Expertos externos.
94
Para validar la hipótesis hay que
enfrentarse a una serie de
paradigmas

95
Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba
repetitiva

Motor
falla

Rodamiento
trabado

Problema

Fuga en Sello
Evidencias Físicas
Analizar Síntomas

Evidencia Físicas

Hipótesis

Sellos
desgastados

válida
96

¿Cómo
puede
ocurrir?

¿Cómo puede
ocurrir?
Hipótesis
Paros imprevistos en
El horno de destilación
Evidencias Físicas
Analizar los síntomas

Alarma de baja temperatura

En SC / salida del horno

Problemas en válvula
De entrada de
Combustible al horno

Problema del
Sensor de
temperatura

¿Cómo
puede
ocurrir?

Falla del
sensor

Hipótesis

válida

97

¿Cómo
puede
ocurrir?

Problema de
cables

Hipótesis
La Estructura del Árbol Lógico
Describe Evento Falla
(definición del problema)

Describe los Modos Falla

(evidencias físicas)
Hipótesis
Verifica hipótesis
Determina raíces físicas y
verifica.
Determina raíces humanas y
verifica.
Determina raíces latentes y
verifica.
98
Tipos de Causas:
• Causa Raíz Física:
– Envuelve materiales y cosas tangibles.

• Causa Raíz Humana:

– Responde a la pregunta: ¿Porqué?.
– Fallas generadas debido a una intervención inadecuada.

• Causa Raíz Latente:

– Está relacionado con el sistema organizacional que emplea
la gente para tomar decisiones.

99
4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes de acción

Todas las recomendaciones deben:

• Eliminar o reducir el impacto de la causa.
• Dar un aceptable retorno de la inversión.
• No entrar en conflictos con proyectos de capital ya
programados.
• Dar una lista que justifique los recursos y costos.
• Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema o proceso
entero.
100
Identificación e Implementación de Soluciones
Generar Soluciones
Alternas
Jerarquización de la
solución
Manejar resistencia al
cambio

Validar con el equipo

natural
Diseñar plan de
implementación
Aplicación de la
solución
101

Relación costo riesgo

beneficio
Tipo de Solución
• CRF: Torque de apriete inadecuado – Solución:
aplicar torque adecuado.
• CRH: Incumplimiento del procedimiento.
• CRL: Falta de adiestramiento, falta difusión –
Solución: Adiestrar a la persona, difundir el
procedimiento, charlas.

102
Tipo de solución
• Cuando existen varias alternativas de solución
se debe analizar que alternativa es la mas
rentable para la organización.
• Cuantificar la solución actual y compararla con
la situación futura.
• Utilizar la metodología de la evaluación del
riesgo expresado en costos anuales
equivalentes.

103
Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos

¿Cómo puede
ocurrir?

Hipótesis/
Raíz Física

Sellos
desgastados

¿Cómo puede
ocurrir?

Raíz humana

Selección
inadecuada

Raíz latente

Diseño original erróneo/

Capacidad por debajo del
Estandar de operación real

104

Solución: modificar el
Diseño por un sello de
Mayor capacidad –
2 posibles fabricantes
Paros de la Bomba B31
Evento: Fallas por fugas de agua
Cuantificación del Riesgo
1

Frecuencia de Fallas

Costo de Mano de Obra

1200

Costo de Materiales

9000

Costos anuales en Reparar

132600

(2 + 3) x (1)
5

Tiempo reparación

Impacto en la producción

Penalización evento (5 x 6)

Penalización anual por fallas

(7 x 1)

13

falla/año

16

horas

950

$/hora
15200

197600

330200

Riesgo Total Anual

(4 + 8)

105
Paros de la Bomba B31
Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 1
Cuantificación del Riesgo
1

Frecuencia de Fallas

Costo de Mano de Obra

Costo de Materiales

Costos anuales en Reparar

1200

14000

(2 + 3) x (1)
5

Tiempo reparación

Impacto en la producción

Penalización evento (5 x 6)

Penalización anual por fallas

(7 x 1)

falla/año

$
16

horas

950

$/hora

15200
$

Riesgo Total Anual

(4 + 8)

106
Paros de la Bomba B31
Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 2
Cuantificación del Riesgo
1

Frecuencia de Fallas

Costo de Mano de Obra

Costo de Materiales

Costos anuales en Reparar

1200

18000

(2 + 3) x (1)
5

Tiempo reparación

Impacto en la producción

Penalización evento (5 x 6)

Penalización anual por fallas

(7 x 1)

falla/año

$
16

horas

950

$/hora

15200
$

Riesgo Total Anual

(4 + 8)

107
5.- Preparación del Reporte
•

El resumen ejecutivo.
 Resumen del evento.
 El mecanismo del evento.
 La descripción de la recolección de datos
(Partes, Posición, Gente, Papel y Paradigmas).
 Las recomendaciones para la eliminación de la
causa raíz.

108
•

La Sección Técnica
– Las causas raíz identificadas.
– El tipo de causa raíz.
– El responsable para ejecutar las
recomendaciones.
– El tiempo estimado para su terminación.
– El plan detallado para ejecutar las
recomendaciones.

109
• Apéndices
– Reconocimiento a todos los participantes
– Las estrategias para la recolección de la
información.
– Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo
(especie de organigrama)
– Factores críticos de éxito del equipo.
– El árbol lógico.
– Los medios de verificación.
– Criterios de aceptación de las recomendaciones.
110
Evaluación de la efectividad de las soluciones
Proceso de
auditoria

Evaluar el
funcionamiento del
equipo/sistema

Solución
efectiva?

Generación de un
informe y
presentación al
equipo guía

Estandarización de la
mejora

Definición del plan

futuro
111

Desarrollar nuevas
teorías
Ejemplo de un árbol lógico del árbol de fallas
Motor
sobrecalentado

or
Falla primaria
del motor

Excesiva corriente
del motor

or
Excesiva corriente
en el circuito

Falla el fusible por

no abrirse

or
Falla primaria
del cableado
(muy delgado)

Falla primaria del

suministro de potencia
(oscilante)

Falla primaria del

fusible (cerrado o
sobredimensionado)
• Técnica gráfica para analizar fallas.
• Grafica las cinco mejores clasificaciones de
causas potenciales (humana, máquina,
material, método y medio ambiente).
• Emplea una evaluación lógica de acciones o
cambios que generan un evento específico.
• Muestra las posibles causas que pueden
contribuir a que suceda un determinado
evento, pero no da la serie de eventos que
derivan en una falla.
Elaborar un diagrama de causa-efecto que sea útil no es tarea
fácil. Puede afirmarse que quienes tienen éxito en la solución de
problemas de control de calidad son aquéllos que tienen éxito
en hacer diagramas de causa-efecto que sean útiles. Hay
muchas maneras de hacer el diagrama, pero aquí se describirán
dos métodos típicos.

Antes de presentar los procedimientos, se explicará la

estructura del diagrama de causa-efecto con un ejemplo.
Un diagrama de causa-efecto también se llama "Diagrama de
espina de pescado", porque se parece al esqueleto de un pez,
como se ve en la figura 4.1. Ocasionalmente se denomina
también como diagrama de Ishikawa, de arbol.
Identifique y defina con exactitud el problema, fenómeno, evento o
situación que se quiere analizar. Éste debe plantearse de manera
específica y concreta para que el análisis de las causas se oriente
correctamente y se eviten confusiones.
Los Diagramas Causa-Efecto permiten analizar problemas o fenómenos
propios de diversas áreas del conocimiento. Algunos ejemplos podrían
ser: la falta participación de los alumnos del grado 9-A en las
votaciones estudiantiles, la extinción de los dinosaurios, el
establecimiento del Frente Nacional en Colombia, la migración de las
aves, entre otros.
.

Para identificar categorías en un diagrama Causa-Efecto, es

necesario definir los factores o agentes generales que dan
origen a la situación, evento, fenómeno o problema que se
quiere analizar y que hacen que se presente de una manera
determinada. Se asume que todas las causas del problema
que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra
categoría. Generalmente, la mejor estrategia para identificar
la mayor cantidad de categorías posibles, es realizar una
lluvia de ideas con los estudiantes o con el equipo de
trabajo. Cada categoría que se identifique debe ubicarse
independientemente en una de las espinas principales del
pescado.
Siguiendo con el ejemplo, se puede decir que las causas del problema,
del bajo rendimiento en Matemáticas, pueden clasificarse dentro de las
siguientes categorías o factores que influyen en este: a) Políticas de la
Institución Educativa; b) docente de matemáticas; c) contenidos
curriculares; y d) estudiantes.
Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categorías
encontradas, identifique las causas del problema. Éstas son por lo
regular, aspectos específicos de cada una de las categorías que, al estar
presentes de una u otra manera, generan el problema.
Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas, que
confluyen en las espinas principales del pescado. Si una o más de las
causas identificadas es muy compleja, ésta puede descomponerse en
subcausas. Éstas ultimas se ubican en nuevas espinas, espinas menores,
que a su vez confluyen en la espina correspondiente de la causa
principal.
También puede ocurrir que al realizar la lluvia de ideas resulte una
causa del problema que no pueda clasificarse en ninguna de las
categorías previamente identificadas. En este caso, es necesario generar
una nueva categoría identificar otras posibles causas del problema
relacionadas con ésta.
En el ejemplo, se identificaron diferentes causas del problema y se clasificaron
en las categorías correspondientes. En el caso de la categoría Docente de
Matemáticas, se estableció que una causa potencial es el uso de estrategias de
clase inadecuadas.
Sin embargo, fue necesario establecer subcausas, ya que existen muchos
factores que pueden influir en que una estrategia de clase no sea pertinente.
Por ejemplo: plantear actividades poco interesantes y proponer tareas
inadecuadas, entre otros.
Por otra parte, se identificó que otra de las posibles causas para que el docente
no utilice estrategias de clase adecuadas, es la falta de recursos necesarios para
ello. Sin embargo, esta causa no puede ser clasificada únicamente dentro de la
categoría Docente de Matemáticas, porque el hecho de no usar recursos
adecuados para sus clases puede deberse a factores externos a él, por ejemplo,
que exista una baja disponibilidad de recursos. Por tal motivo, lo mas adecuado
fue crear una nueva categoría llamada Recursos.