MEDICINA OCUPACIONAL BASADA EN LA

EVIDENCIA

Por: Jorge Oswaldo Restrepo Villa

Md. EGSO. EADE. AIS. Mg E.

Abril 28 de 2010
 AGENDA

1. Objetivo
2. Conceptos básicos sobre Medicina Basada en la
Evidencia (MBE)
3. Aplicación de la MBE en la Medicina del trabajo.
4. Método de la MBE.
5. Conclusiones
 OBJETIVO

Revisar los avances de la Medicina Basada en la Evidencia,

MBE, para detectar oportunidades en la toma de decisiones
en la gestión de la medicina del trabajo y la salud
ocupacional, en busca de la eficacia y eficiencia operacional.
La naturaleza es probabilística
La información, incompleta
Los resultados, esenciales
Los recursos, limitados
Las decisiones, inevitables

H.S. Frazier
Universidad de Harvard, 1980
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

De dónde surge la MBE:

1. De constatar que la experiencia personal del profesional de la salud,

no es el único argumento para proponer una conducta correcta.

2. Los estudios experimentales en animales tampoco garantizan la

bondad de las conclusiones para humanos.

3. La falta de seguimiento en el largo plazo, de los efectos de las

conductas adoptadas, provocan no pocos sesgos de interpretación
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda,

juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma
de decisiones sobre prevención, diagnóstico y tratamiento".
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

En la práctica médica habitual se siguen medidas introducidas de

modo empírico y que se aceptan sin crítica aparente. Lo que
pretende la medicina basada en pruebas, es que esta práctica se
adecúe a la investigación disponible de modo que, una vez
localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar
su propia práctica.
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Un Mundo en red y una cada vez mayor investigación científica,

están promoviendo, un ejercicio de revisión sistemática de esta
literatura, que al alcance de los que utilizan esta información,
promueven el conocimiento científico con mayor racionalidad y
búsqueda de mejorar la eficacia y la eficiencia

Las
recomendaciones,
no deben tomarse
como recetas de
cocina, serán una
guía en la toma de
decisiones
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Gestión del
PENSAMIENTO COMPLEJO conocimiento

Valor agregado para la

gestión
CAMBIO DE PARADIGMA EN LA TOMA DE
DECISIONES

Toma de decisiones
basada en opiniones

Toma de decisiones
basada en evidencia

Presión creciente
 PROCEDIMIENTO DE MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA

1. Formular una pregunta

2. Identificar la literatura pertinente
3. Evaluar críticamente la literatura mundial
4. Aplicar las conclusiones a la práctica
 FORMULAR LA PREGUNTA

Las preguntas o interrogantes proceden de la tarea diaria (historia y

exploración, causas, diagnostico diferencial, pruebas diagnosticas,
tratamiento, prevención, etc.). Aunque algunas se responden
directamente otras necesitan que hagamos un enfoque sistematizado
para responderlas.
 FORMULAR LA PREGUNTA

El primer paso es convertir el problema en una pregunta

susceptible de ser respondida.

Aunque pueden surgir varias interrogantes dentro de un

“caso clínico” se debe elegir la pregunta mas relevante,
una vez elegida se debe formular.
 FORMULAR LA PREGUNTA

¿Qué es formular una pregunta ?

Es reducirla a términos claros y precisos, básicamente consiste

en dividirla en sus elementos principales, el ejercicio de escribir y
descomponerla en sus componentes es útil para simplificarlas y
aclararlas, seguir una sistemática, y sobre todo para facilitar la
búsqueda de las "evidencias" o pruebas
 1. FORMULAR UNA PREGUNTA

 Reconocer

 Seleccionar

 Guiar

 Evaluar
 2. IDENTIFICAR LA LITERATURA PERTINENTE

 Los textos físicos no sirven por la problemática de actualización.

 Las base de datos tienen información al día.

 Llamados de conocimiento desde las bases de datos, servicios on line.

 Búsqueda sistemática.

La pregunta para buscar la respuesta

La mejor respuesta al problema

Los recursos de la evidencia

2. IDENTIFICAR LA LITERATURA PERTINENTE
Seleccionar segundo
Problema
recurso más probable

RESPUESTA
IMPORTANTE A BUSCAR Estrategia de búsqueda

Buscar el recurso
más probable Resumir la evidencia

Estrategia de
búsqueda Aplicar la evidencia

Resumen de la Escaso
evidencia resultado

Aplicar la evidencia
 3. EVALUAR CRÍTICAMENTE LA LITERATURA MUNDIAL

 La información es materia prima, transformada por la crítica, para

producir conocimiento.

 La credibilidad de la información resiste la crítica.

 El proceso de conocimiento es elaboración a partir de la experiencia

por medio de la crítica de la información.

 El acceso al conocimiento depende del sujeto que quiere conocer.

3. EVALUAR CRÍTICAMENTE LA LITERATURA MUNDIAL

Interpretar

Enjuiciar

Proponer
 3. EVALUAR CRÍTICAMENTE LA LITERATURA MUNDIAL

Enfoque teórico e hipótesis

Estrategia de búsqueda, tipo de estudio y diseño
Instrumento de medición, escalas y variables.
Población
Medios y procedimientos de observación
Análisis de información y presentación de
resultados
 4. APLICAR LAS CONCLUSIONES A LA PRÁCTICA

La obtención de una respuesta a una pregunta y ser esta una evidencia

importante, se trata ahora de aplicarla en la práctica diaria para el
problema explorado .

Tener en cuenta la logística, los recursos disponibles y demás

circunstancias, para poner en práctica la evidencia.

Y siempre evaluar, porque no será siempre exitosa toda práctica que

proviene de evidencias y ello aportará nuevas evidencias.
 Artículo

Aporta al
Descartar No
desenlace?

Analice al final si no Es
No
hay mejor evidencia analítico?

Nivel de
ANÁLISIS DE
evidencia
EVIDENCIA
DE LOS
Dejar para analizar al Nivel de ARTÍCULOS
No
final evidencia 1 o 2

Clasificación de
tipo de evidencia

Aplicar
 TIPOS DE EVIDENCIA PARA INTERVENCIÓN
NIVEL TIPO DE EVIDENCIA

1 ++ Revisiones sistemáticas o meta análisis de ensayos controlados

aleatorios de alta calidad y baja probabilidad de sesgos.
1+ Ensayos controlados aleatorios de alta calidad o revisiones
sistemáticas o meta análisis bien conducidos
1- Revisiones sistemáticas o meta análisis con alta probabilidad de
sesgos
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
casos y controles, con baja probabilidad de confusión, sesgos o
azar y alta probabilidad de relación causal
2+ Estudios de cohorte o de casos y controles con baja probabilidad
de confusión, sesgos o azar y moderada probabilidad de relación
causal.
2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad
de confusión, sesgos o azar y muy baja probabilidad de relación
causal.

3 Estudios no analíticos, series o reporte de casos

4 Consenso formal, opiniones de expertos

 GRADO DE RECOMENDACIONES

NIVEL TIPO DE EVIDENCIA

A La recomendación se apoya en buena evidencia, los beneficios superan

los riesgos o sus costos.

B La recomendación se apoya en regular evidencia, los beneficios superan

los riesgos o sus costos.

C La recomendación se apoya en deficiente evidencia.

No hay estudios y la práctica se basa en opiniones de expertos

I No hay recomendación porque no hay ningún tipo de evidencia

 IMPORTANCIA DE LA LECTURA CRÍTICA

Desarrollar competencias para leer las

fuentes primarias del conocimiento médico
 FUENTES DE INFORMACIÓN

PREGUNTAS MUY ESPECÍFICAS

 Clinical Evidence: http://www.clinicalevidence.com

 Cochrane Library: http://www.update-software.com/cochrane

PREGUNTAS GENERALES

 Harrison Online. : http://www.harrisons.accsessmedicine.com

ACP Medline: http://www.acpmedicine.com/acpmedicine/forms/index.htm

PREGUNTAS MIXTAS

 Medline: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

 Ovid : http://www.ovid.com/products/cip/ebmr.cfm
 METAANÁLISIS

• Estrategia de revisión estructurada de la

literatura científica, que en su producto final
contiene elementos cuantitativos y cualitativos.

• Es útil cuando los resultados en los diferentes

estudios sobre el mismo tema son
controversiales en cuanto al establecimiento de
la magnitud de algún problema de salud o la
dirección del efecto de un tratamiento (positiva o
negativa).
 FLUJOGRAMA DEL METAANÁLISIS
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

FORMULAR LOS OBJETIVOS

•Desarrollo de objetivos específicos y metas de la revisión

BÚSQUEDA DE LOS ARTÍCULOS

•Elegir estrategia y fuentes
•Criterios de inclusión y exclusión
•Codificación e identificación de artículos

METAANÁLISIS CUALITATIVO
•Elegir método de evaluación
•Extracción de los datos METAANÁLISIS CUANTITATIVO
•Tamaño del efecto
•Prueba de sensibilidad y
Artículos descartados Artículos aceptados homogeneidad

EVALUACIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 PASOS PARA BUSCAR LA BIBLIOGRAFÍA
Búsqueda en MeSH
Database de Pubmed
del término principal

Búsqueda en Bases de Datos

de GPC:
→National Guideline
Clearinghouse
→Guidelines Finder de NHS
→CMA Infobase

Búsqueda de Revisiones: Completar búsqueda con

→Localizar Revisiones artículos originales:
Sistemáticas a través de →Localizar artículos originales Síntesis de la
Pubmed (opción “Clinical recientes a través de Pubmed información
Queries”) (opciones “Clinical Queries”) recogida
→Clinical Evidence →Búsqueda de resúmenes
→The Cochrane Library estructurados en DARE
 TIPOS DE INVESTIGACIÓN

Sí El investigador No
asignó
exposiciones?

Estudio Estudio
experimental observacional

Asignación Grupo de
aleatoriazada? comparación?

Sí No Sí No
Ensayo clínico Ensayo clínico
Estudio analítico Estudio descriptivo
aleatorizado no aleatorizado

Dirección?
Exposición Efecto Exposición y efecto
al mismo tiempo

Estudio cohorte Estudio caso-control Estudio tranversal

Exposición Efecto
 TE HACES PREGUNTAS

SOBRE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?

SOBRE INTERVENCIONES PREVENTIVAS?

SOBRE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA?

EN MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
PUEDE HABER PISTAS DE RESPUESTAS,
CON IMPACTO EN LA EFICACIA Y EN LA
EFICIENCIA

SIN QUE SEA

UN DOGMA!!!
Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática
agudos
Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M

Resumen en términos sencillos

Las personas con dolor lumbar agudo a las que se recomienda reposo en cama, por lo
general, tienen más dolor y menos capacidad para realizar las actividades de todos los días
que aquellas a las que se recomienda permanecer en actividad.

.
Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos
Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M

Resumen en términos sencillos

Dado que muchas personas consiguen aliviar el dolor lumbar y la ciática (dolor
en la zona inferior de la espalda y piernas) recostándose, se recomienda
reposo en cama con frecuencia. Sin embargo, esta revisión encontró que,
para las personas con dolor lumbar agudo, la recomendación de reposo
en cama es menos eficaz para aliviar el dolor y mejorar la capacidad del
individuo para realizar las actividades de todos los días que la
recomendación de permanecer en actividad. Para las personas con ciática,
no hubo diferencias importantes en los efectos de la recomendación de reposo
en cama comparada con la recomendación de permanecer en actividad.
Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos
Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M

Antecedentes
El dolor lumbar (DL) es una razón común de consulta a un médico generalista y el asesoramiento
sobre las actividades diarias es una parte importante del tratamiento de atención primaria del dolor
lumbar.

Objetivos
Evaluar los efectos del reposo en cama para los pacientes con DL agudo o ciática.

Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Espalda (Cochrane
Back Group), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Sport y SCISEARCH hasta marzo de 2003, en las
listas de referencias de los artículos relevantes y se estableció contacto con los autores de los
artículos relevantes.
Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos
Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M

Criterios de selección
Ensayos clínicos aleatorios o controlados con asignación cuasi aleatoria (asignación
alternativa, números de historias clínicas, fechas de nacimiento, etc.), en cualquier
idioma, en los que se evaluó la efectividad de la recomendación de hacer reposo en
cama. Los resultados principales de interés fueron dolor, nivel funcional, recuperación y
retorno al trabajo.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para la inclusión,
evaluaron la validez interna de los ensayos incluidos y extrajeron los datos.

Se estableció contacto con los investigadores para obtener la información que faltaba.
Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos
Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M

Resultados principales
Se incluyeron 11 ensayos (1963 pacientes) en esta versión actualizada. Hay
pruebas de calidad alta que indican que las personas con DL agudo a las que
se recomienda reposo en cama tienen más dolor [Diferencia de medias
estandarizada (DME) 0,22 (Intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,02; 0,41)] y
menos recuperación funcional [DME 0,29 (IC del 95%: 0,05; 0,45)] que a las
que se recomienda permanecer en actividad. Para los pacientes con ciática,
hay pruebas de calidad moderada con poca o ninguna diferencia en el dolor
[DME -0,03 (IC del 95%: -0,24; 0,18)] o el estado funcional [DME 0,19 (IC del
95%: -0,02; 0,41)] entre el reposo en cama y la permanencia en actividad.
Reposo en cama para el dolor lumbar y la ciática agudos
Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M

Conclusiones de los revisores

Para las personas con DL agudo, la recomendación de reposo en cama es
menos eficaz que la recomendación de permanecer en actividad. Para los
pacientes con ciática, hay poca o ninguna diferencia entre la recomendación
de reposo en cama y la de permanecer en actividad. Hay poca o ninguna
diferencia en el efecto del reposo en cama comparado con los ejercicios o la
fisioterapia.
Prevención del estrés laboral en los trabajadores de la atención sanitaria
Marine A, Ruotsalainen J, Serra C, Verbeek J

Los trabajadores de la atención sanitaria padecen de estrés laboral o relacionado con el trabajo
que a menudo surge como resultado de las expectativas altas unidas al tiempo, habilidades y/o
apoyo social insuficientes en el trabajo. Esta situación puede causar tensión grave, agotamiento o
enfermedad física y, finalmente, una disminución en la calidad de vida y la prestación de servicios.
Los costes del estrés y del agotamiento son elevados debido a un aumento del absentismo y de la
renovación del personal.

Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración Cochrane

prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo de la revisión
traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990). De La
Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Todos los
derechos están reservados.

Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de agosto de 2006

 AVANCES EN COLOMBIA

Guías de Atención Técnica Integral en Salud

Ocupacional

GATISO
 ANTECEDENTES DE LAS GPCs

A mediados de los noventa, un grupo de

investigadores de 13 países desarrollaron
el instrumento Appraisal of Guidelines
Research and Evaluation (AGREE) como
parte de un proyecto de investigación
financiado por la UE, con el fin de generar
un marco sistemático para la creación de
una iniciativa internacional coordinada para
evaluar los componentes claves que
determinan la Calidad de las GPCs.
 GUÍAS DE ATENCIÓN TÉCNICA INTEGRAL EN SALUD
OCUPACIONAL

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

hipoacusia neurosensorial

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Hombro doloroso

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Desórdenes musculo esqueléticos, DME.

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

neumoconiosis

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Dolor lumbar
 GUÍAS DE ATENCIÓN TÉCNICA INTEGRAL EN SALUD
OCUPACIONAL

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Cáncer de Pulmón Relacionado con el Trabajo.

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Trabajadores Expuestos a Plaguicidas Inhibidores de la Colinesterasa
(Organofosforados y Carbamatos).

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Trabajadores Expuestos a Benceno y sus Derivados.

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Dermatitis de Contacto Ocupacional.

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para

Asma Ocupacional.
 A MODO DE CONCLUSIÓN

1. La medicina basada en la evidencia, MBE, es una aplicación del

método epidemiológico y científico en la Medicina Clínica, en la Salud
Pública y en la Salud Ocupacional.

2. Las preguntas que a diario nos hacemos relacionadas con pruebas

diagnósticas, intervención preventiva e intervención terapéutica,
pueden ser mejor contestadas, si seguimos un método riguroso como
el que propone la MBE, brindando muchas luces, para la toma de
decisiones.
 A MODO DE CONCLUSIÓN

3. Las luces que arroja la MBE, se convierten en herramientas para la

toma de decisiones y poder ganar con ello en eficacia de resultados y
eficiencia de los recursos, tan necesario hoy a todos los niveles de la
sociedad.

4. Es hora que la Salud Ocupacional y la Medicina del Trabajo recobre el

liderazgo que en anteriores épocas de la historia tuvo como eje de la
investigación científica.
GRACIAS!