Electro-cardiología

Ma. Auxiliadora Chitty López

Crecimiento de Cavidades
En clases anteriores se había comentado a qué velocidad corre el papel milimetrado en el ECG, como se forma la onda P,
el complejo QRS y la onda T.

Recordar características de una onda “P” normal:

 Su duración es menor a los 0,12 seg.

 Su amplitud es de 2,5 milímetros

 Es positiva en DI, DII, AVF , V4V6

 Posee un eje de 0 a 75 °, el eje de la aurícula se saca de igual manera que el eje del ventrículo, pero se suele
llamar al eje del ventrículo como eje eléctrico del corazón… OJO. El eje de la aurícula se saca cuando se desea
saber cuál es el “verdadero” origen del ritmo que vemos en el ECG.

Estas características normales de la onda P, descritas anteriormente, son importantes tenerlas en cuentas para poder
realizar el Dx. electro-cardiográfico del crecimiento de cavidades.

Hipertrofia de la AD:
Cuando está “crecida” la AD, el componente eléctrico de esa AD es mucho mayor que el de la AI. Recordar que la
primera mitad de la onda P está dada por la AD y la segunda mitad por la AI, esto explica porqué en px con crecimiento
de AD en VI podemos observar una onda P bifásica con un componente inicial mucho más grande.

Cuando se hace el Dx. de Hipertrofia de la AD (HAD), lo primero que llama la atención es que la onda P se hace más alta,
se denomina a la misma onda P “picuda”, la cual posee su origen en los componentes eléctricos de la AD, mientras ésta
es más grande mayor será el trazado; dentro de las características que se deben demostrar para realizar el Dx. de la HAD
tenemos:

 Presencia de onda P “picuda” (+ larga y + ancha) que mida > de 2,5 mm en DII, DIII y AVF. A esta onda se le llama
“P” Pulmonar, porque cuando comenzaron a realizarse los primeros trazados electro-cardiográficos, ésta onda
se encontraba en los px. con cor pulmonale.

 La onda P en la HAD es bifásica en VI, es decir que posee un componente positivo y negativo, pero el
componente inicial (el positivo), es mucho más grande que el componente negativo.

 Si se le calcula el eje eléctrico a la AD, es mayor de los 75°

Onda P “normal” Onda P de la HAD

Es pequeña y redondeada Es picuda  P Pulmonar

(no lo dijo pero creo q en VI es positiva) En VI es bifásica y el componente positivo inicial es mayor
que el negativo
 EJEMPLO P PICUDA

DII

Sorry mis dibujitos del ECG se q son feitos :´(

Hipertrofia de la AI
A diferencia de la HAD, en la HAI se produce un retardo en la despolarización de toda la actividad eléctrica que se ve en
el ECG y la onda P se hace bifásica.

En VI, si vemos a la onda P bifásica, el componente propio de la AI, se hace más profundo que el de la AD y más ancho, y
en la DII se observa como un “lomito de camello”, da la apariencia de una “M” y se le llama onda P “Mitral” (porq
cuando comenzaron a realizarse los primeros trazados electro-cardiográficos, ésta onda se encontraba en los px. con
estenosis mitral)

La especificidad para hacer el Dx. de HAI, cuando el componente terminal de la onda P en VI es mayor de 0,04 seg, es de
80% y una sensibilidad de 83%, si el componente terminal posee más de 1 mm de profundidad la sensibilidad es de 60%
y la especificidad de 93%, y si la separación entre los 2 lomitos de la P Mitral mide más de 0,04 seg, esta última posee
una especificidad del 100% (criterio + importante).

EJEMPLO DE ONDA P “MITRAL”

EJEMPLO DE P BIFÁSIK CON COMPONENT FINAL SUP AL 1 MM D PROFUNDIDAD Y 0.04 SEG D DURACIÓN EN VI

Si en un mismo paciente se observa criterios electro-cardiográficos de tanto la HAD y de la HAI, se realiza el Dx. de
Crecimiento Bi-auricular, por ejemplo al encontrar una onda P Pulmonar en DII y una onda P bifásica en VI con un
componente final con más de 0,04 seg. de duración y más de 1 mm de profundidad en un mismo ECG.

De hecho se pueden tener pacientes con crecimiento de las 2 aurículas y los 2 ventrículos coincidiendo con
manifestaciones electro-cardiográficas y también es posible que el ventrículo esté grande en ausencia de
manifestaciones electro-cardiográficas.
Hipertrofia Ventricular
Anteriormente se había explicado la formación del componente eléctrico del ventrículo, se debe recordar que se forma
a partir de 3 vectores: el vector septal, el vector apical y el vector del resto de la masa ventricular y la suma de las 3
fuerzas eléctricas es lo que determina las características del complejo ventricular.

Si poseemos un paciente con mayor masa muscular ya sea en VI o VD, esto va a ocasionar que el eje eléctrico se dirija
hacia donde se encuentre la masa ventricular aumentada.

Si tengo un crecimiento del VI, las fuerzas eléctricas se dirigen hacia la punta y hacia fuera, por lo tanto en las
derivaciones en las que se acerque el vector se dibujarán complejos mucho más grandes hacia lo positivo y en aquellas
derivaciones de las que el vector se aleje, se dibujarán complejos mucho más grandes pero hacia lo negativo. (Lo mismo
pasa con las derivaciones en las q se acerca el vector producto de la HVD, éstas aumentan el trazado del vector y en las
derivaciones en las que se aleja el trazado se hace menos positivo). Esto es una consecuencia lógica de ver el vector de
despolarización ventricular como una fuerza que mientras mayor sea la masa de un ventrículo, aumenta la fuerza
eléctrica de éste, ocasionando que el vector eléctrico se dibuje más grande en las derivaciones cercanas.

HVI & HVD

Como todo el eje eléctrico se lo está llevando el VI en la HVI, V6 va a dibujar una onda “R” mucho más grande de lo
normal, y en cambio desde VI se dibuja una onda “S” mucho más grande en vista de que ese vector se aleja de VI.

En cambio en la HVD, el vector se va a dirigir a VD, por lo que en este se va a dibujar una onda “R” mucho más grande de
lo normal o puedo tener un complejo bifásico con un componente positivo mucho más grande que el negativo. En V6
como el vector se aleja se va a encontrar una onda “S” muy grande o dibuja un complejo bifásico.

Todo lo anterior se ha referido a la morfología de los complejos pero para realizar el Dx. de una HVD o HVI, se disponen
de criterios numéricos que se deben cumplir.

CRITERIOS DE HVD
Suelen ser muy poco sensibles pero muy específicos, es decir podemos no encontrarlos en px con HVD, pero si los
encontramos hacemos al Dx. (explico concepto de sensibilidad y especificidad y recordó entonces que éstos criterios por
ser poco sensibles no sirven para diagnosticas HVD en una población grande pero de encontrarse en un px sospechoso
de HVD, se hace el Dx.)

 Que la onda “R” en VI sea > 0,7mm

 Presencia de QR en VI

 Que la R sea mayor que la S en VI

 Que la S en V5 o V6 sea más de 7 cuadritos (7mm)

 Que el tiempo de activación del ventrículo sea > 0,03 seg.

 Que la R en VI + la S en V5 o V6 sea mayor de 11mm  Índice de Sokowo

 Eje Derecho > de 90°

Es necesario aprenderse 2 o 3 criterios pero lo más importante es pensar en HVD cada vez que se encuentre una R
grande en VI  PORQUE AQUÍ NORMALMENTE EL COMPLEJO QRS ES PREDOMINATEMENTE NEGATIVO Y SE HACE POSITIVO NORMALMENTE
HACIA V5 Y V6, EN HVD PASA AL REVÉS.
En VI y V2 en la HVD el complejo es predominantemente positivo y en V5 y V6 se hace negativo.

CRITERIOS DE HVI
Primero hay que indicar si hay ritmo sinusal, en el cual la onda “P” es positiva en DII, AVF, V5 Y en V6, y en las
derivaciones precordiales se ve como comienzan los complejos (asumo q QRS) predominantemente negativos y se hacen
más positivos al final (v5 y v6).

En una HVI, se identifica un aumento de la amplitud en el tamaño de la onda “R” y al encontrar esto hay que aplicar los
siguientes criterios numéricos para hacer el Dx.

 Índice de Sokolow- Lyon: La suma de S en VI o VII más la onda R en V5 es > de 35 mm.

 Índice de Cornell: La R en AVL mas la S en DIII es > de 28mm en el hombre y 20 mm en la mujer.

 R en V5 o V6 sea > 27mm

 Tiempo de activación ventricular sea > 0,05 seg en V5 o V6

Con 2 criterios que conozcamos es suficiente, pero sin embargo existe un SCORE que debemos conocer que se relaciona
con la HVI, es el Score De Romhilt-Estes, en el cual se relacionan los criterios más específicos y sensibles asignándoseles
puntos y cuando el px. posee + o = a 5ptos se hace el Dx. de la HVI. (4ptos  muy probable)

Criterio de Romhilt-Estes

Criterios Mayores:

 R o S en una derivación de los miembros mayor o igual a los 20mm ----------------------------- 3ptos.

 S en VI o en VII > o = a 30 mm ------------------------------------------------------------------------------ 3ptos.

 R en V5 o V6 > o = a 30 mm --------------------------------------------------------------------------------- 3ptos.

Con uno de los criterios mayores ya el px. posee 3 ptos., si posee los 3 criterios mayores; el px. igualmente sólo posee 3
ptos., y se les debe sumar alguno de los menores:

 Sobrecarga del VI  ST y T opuestos al QRS

--- 1pto si el paciente consume digitálicos

-------------3 ptos sino los consume

 HAI ( X LOS CRITERIOS VISTOS ANT) --------------------------------------------------------------------- 3ptos.

 Desviación del eje a – 30° ---------------------------------------------------------------------------------- 2 ptos.

 QRS > 0,09seg ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 pto.

 Tiempo de activación ventricular > 0,05 seg ---------------------------------------------------------- 1 pto.

“ESTE SCORE NADIE SE LO SAB D MEMORIA… ASÍ Q CARGENLO ENCIMA (en la agenda)”. Se deben aprender 2 para no depende del cerebro ectópico… Atte 
LEMPIRA
Es importante diferenciar cuando hablamos de crecimiento de cavidades, de una hipertrofia por sobrecarga sistólica o el
aumento de volumen producto de una sobrecarga diastólica, ambas se pueden diferenciar electro-cardiográficamente:

 En la Sobrecarga sistólica hay:

 Inversión de la onda T

 Onda T asimétrica

Si en un px que llene los criterios numéricos del score, encontramos una onda T negativa y asimétrica en V4, V5 Y V6 eso
es una “sobrecarga sistólica”

 En la Sobrecarga diastólicas hay:

 Ondas T “picudas”

¿Cómo debe analizarse un ECG?

1. Buscar el ritmo: identificar si las ondas P preceden al complejo QRS, en cualquier derivación y si la onda P es
positiva en DII, AVF, V5 y V6  ritmo sinusal

2. Determinar la Frecuencia

3. Medir P-R (0,26 aprox)

4. Medir QRS (0,04  0,06 seg)

5. Medir QT (0,38  no c v en los cuadritos)

6. Identificar el eje eléctrico

7. Identificar las anormalidades  x ejemplo: crecimiento de cavidades