CARDIOLOGIA

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES - DR. COHEN

27 DE OCTUBRE
FELIX GEORGE

La semana pasada habíamos hablado de las arritmias sinusales, hoy toca las
arritmias supraventriculares, y se clasifican en auriculares y en ritmo de la
unión AV.

Como subdividimos las arritmias ventriculares:

- Las contracciones auriculares prematuras o extra sístoles
- Las taquicardia paroxística
- Las taquicardia auricular con bloqueo
- Las taquicardia auricular subaórtica
- La fibrilación auricular
- Flutter auricular

Las arritmias supraventiculares son contracciones auriculares prematuras.

Y las extrasístoles se originan cuando el impulso se origina en foco ectópicos
en la aurícula, es decir que no se origina en el nodo sinusal, sino en focos
ectópicos, que hay en la aurícula, como ya sabemos, el único órgano que tiene
células automáticas es el corazón y cualquier célula en determinado momento
puede tomar el control.
La onda P puede aparecer no solo de forma prematura sino de configuración
anormal, y su morfología depende de la localización del foco ectópico. Por Ej. si
esta en la aurícula derecha la Onda P de las derivaciones de los miembro es
normal, pero invertida de V1 a V6. El PR puede permanecer igual, alargarse o
acortarse, pero lo importante es que el complejo QRS es similar al latido de
base, entonces vamos a ver el ritmo sinusal y la extrasístole supraventricular se
va a parecer mucho al ritmo de base y que no tiene pausa compensadora.

Son latidos que se disparan antes de tiempo, desde la aurícula desde un lugar
que no es el nodo sinusal y puede hacer que el corazón completo lata
asincrónicamente sin esperar que se llenen correctamente los ventrículos.

Señala en la lamina una extrasístole ventricular, señala el ritmo sinusal, pero

aparecen una Onda P prematura, pero las distancias entre los complejos QRS
del ritmo de base son normales y lo que se ve es que adelanta el latido y este
complejo QRS es parecido al ritmo de base normal.

Muchas veces la morfología de las extrasístoles puede ser un poco diferente y

es lo que se denomina conducción aberrante.

Existe un término que se llama pausa compensadora y no compensadora y la

diferencia radica en que la extrasístole ventricular tiene pausa compensadora y
las supraventriculares no la tienen.
Hay una que se denomina pausa compensadora completa que las tienen las
extrasístoles ventriculares, que si medimos la distancia entre dos complejos
QRS dentro de la extrasístole va hacer igual a dos complejos QRS que no Eten
en la extrasístole, y esto nos permite diferenciar la extrasístole ventricular de la
supraventricular.

Taquicardia auricular paroxistica:

Se caracterizan por que tiene una morfología anormal de la Onda P y la

frecuencia auricular esta entre 150 y 250, esto es bien importante recordar por
que la frecuencia nos va a permitir diferenciar las arritmias supraventriculares.
Y como característica importante es que el ritmo es regular, y paroxístico quiere
decir que aparece y desaparece de manera espontánea.
- El paroxismo consiste en tres o más latidos sucesivos.
- el QRS esta presidido por una Onda P, parecido al ritmo sinusal, pero puede
ser diferente por aberrancia.
Es importante siempre buscar la Onda P, por que ella nos permite diferencias
que tipo de arritmia tiene el paciente.

El Diagnostico diferencial se hace con:

- Las taquicardias sinusales
- Con el flutter auricular
- Las taquicardias de unión AV
- Las taquicardias ventriculares

Este tipo de taquicardia se ve jóvenes sanos

Frecuente en la enfermedad tiroidea
En los pacientes con enfermedad coronaria
En los pacientes con HTA
Con enfermedad reumática
Miocardiopatías
Y es muy frecuente en pacientes con Sx de preexcitación.
Este tipo de taquicardia mejora con masaje carotidio, pujar, poner las manos en
agua fría.

Hay otra taquicardia auricular paroxística pero con bloqueo:

Donde la Onda P anormal es diferente al ritmo sinusal.
El ritmo auricular es de 150 a 250
Se observan intervalos isoeléctricos entre las Ondas P
Es la más frecuente de la intoxicación digital, se ven ondas P en el EKG, pero
son complejo QRS.

El Diagnostico diferencial se hace con:

Taquicardia de a unión AV
Taquicardia auricular paroxistica sin bloqueo
Taquicardia sinusal
Fibrilación auricular
Flutter auricular, es con la que mas se confunde

Se ven en la enfermedad cardiaca avanzada y en la enfermedad pulmonar

crónica.
Taquicardia Auricular caótica:
Significa caótica, por que en el EKG se ve un caos, por que se ven Ondas P de
por lo menos tres morfologías diferentes.
Se parece mucho al marcapaso migratorio.
Con ausencia de marcapaso auricular dominante.
Los intervalos PP, RR y PR son variables
El ritmo auricular es menos a 100 y se confunde con fibrilación auricular.

Se ve mucho en pacientes con Enfermedad broncopulmonar obstructiva

crónica.
Se dice que los que tengan esta taquicardia están previo a una fibrilación
auricular.
Ancianos
Enfermedad coronaria
Cor pulmonar
Cardiopatía hipertensiva

Flutter Auricular:

Se llama ondas de flutter, que asemejan como una sierra, la frecuencia es

entre 250 y 350
La respuesta y regularidad de los complejos ventriculares es variable y
depende de la conducción AV.
Los complejos QRS pueden ser normales o anormales.
El problema del flutter es que puede tener diferentes tipos de conducción:
- conducción 2:1: es decir hay un impulso que pasa y otro que no
- conducción 3:1: pasa uno y tres no.
Generalmente donde mejor se ve el flutter es en V1 y en V2.
Como se puede confundir con una taquicardia sinusal paroxística y una
taquicardia sinusal, entonces en este tipo de caso se puede hacer masaje
carotideo, para disminuir la frecuencia cardiaca y al elenteserla aumenta el
bloqueo, y uno ve más fácil las ondas de flutter.

El Diagnostico diferencial se hace con:

- Taquicardia sinusal
- Taquicardia paroxística auricular
- Taquicardia de la unión AV
- Taquicardia auricular con bloqueo
- Fibrilación auricular
- Taquicardia ventricular paroxística

Un paciente que tenga flutter auricular, de seguro esta enfermo, es frecuente

en: enfermedad orgánica del corazón, enfermedad coronaria, hipertiroidismos.
Fibrilación Auricular:

Es la arritmia mas frecuente, la frecuencia es entre 350 y 600 y el ritmo es

irregular.
Lo clásico para el EKG es que no hay Onda P y los RR son irregulares.
Podemos tener fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida o con
respuesta ventricular lenta, tenemos que observar detenidamente para ver si
los RR son regulares o irregulares y con eso llegamos al diagnostico de
fibrilación auricular.
Pacientes con Wolf Parkinson White también producen fibrilación auricular.
En las personas que beben alcohol los fines de semana, el lunes amanecen
con una fibrilación auricular sin tener ninguna patología cardiaca de base,
además de haber pacientes con fibrilación auricular sin tener ninguna
enfermedad orgánica.
La fibrilación auricular tiene el mayor porcentaje de producir ACV.

El Diagnostico diferencial se hace en base a:

- Taquicardia auricular caótica
- Taquicardia ventricular con bloqueo
- Flutter

La fibrilación auricular tiene dos formas de tratarla, si el paciente esta

asintomático o si el paciente esta sintomático, que quiere decir que el paciente
este sintomático? Es decir que esta hipotenso, con bajo gasto, estoa pacientes
que tengan una respuesta de 180 y que la tensión la tenga en 60/40 mmHg,
tiene un compromiso hemodinámica importante y se trata con cardiovexión,
que consiste en darle un choque eléctrico, como si estuvieran dándole una
desfibrinación, la diferencia radica en lo siguiente; como ya sabemos la
fibrilacion ventricular es un desorden de latidos y que el choque eléctrico caiga
donde sea no tiene mayor problema, pero en la fibrilacion auricular si hay
repolarizaciones y si se manda un latido cuando se esta produciendo la
repolarizacion se pude desencadenar una fibrilacion ventricular, en los
desfibriladores hay un boton llamado sincronizar, entonces vemos que en los
complejos QRS le va aparecer como una muesquita, esto quiere decir que esta
sincronizado, entonces la maquina da el choque electrico cuando se debe dar.
A este tipo de pacientes hay que sedarlos y una empieza con 100 Juls, luego
150 y hasta 200 y si no sale “mala suerte”.

Si el paciente tiene una fibrilacion auricular por primera vez y el paciente esta
asintomatico uno lo puede tratar con drogas, y la droga que mayor porcentaje
tiene para conversión a ritmo sinusal es la amiodarona, o sino se puede usar
betabloqueantes o antagonistas de calcio, pero la mas utilizada es la
amiodarona.

Los pacientes que tienen fibrilacion auricular de larga data hay que
anticuagularlos y si a nosotros nos llega un paciente que tiene una fibrilacion
auricular y no sabemos cuanto tiempo tiene, a ese paciente no le podemos
hacer ni cardiovexion electrica ni cardiovexion medicamentosa hasta que este
anticoagulado, por que si tiene desde hace un mes la fibrilacion auricular, que
un remanente de sangre y puede formar un trombo, entonces si uno hace una
cardiovexion y el paciente entra en ritmo sinusal al contraerse la auricula, se va
un embolo.
El tratamiento para el flutter auricular es el mismo pero se necesita menos
carga como con 50, 100 sale del flutter.

Ritmo de la unión AV:

Las arritmias de la unión AV son:

- Extrasistole o contracciones prematuras
- Ritmo del seno coronario
- Taquicardia paroxística del nodo AV
- Taquicardia no paroxistica de la unión AV (creo haber entendido eso) min
20:55

Las extrasístoles nodales se caracterizan por: ondas P adelantadas y

negativas en V2, V3 y AVF y complejos QRS normales.
Los latidos que se originan en la nodo AV pueden activar en forma retrograda
la aurícula antes, durante y después de activación auricular, esto quiere decir
que pueden estar antes, dentro del complejo QRS o después.

La diferencia entre la extrasístole supraventricular y nodal, es que la

supraventricular es un latido adelantado con la Onda P parecida al ritmo de
base y a caen el ritmo de la unión la Onda P es negativa.

Hay otra cosa que se denomina ritmo del seno coronario, este un ritmo
originado en el seno coronario, con Onda P negativa en V2, V3 y AVF, puede
estar antes o después del complejo QRS, los complejos QRS son normales, y
la frecuencia cardiaca es entre 50 y 60, y es denominado también ritmo
auricular bajo o ritmo nodal.

Las taquicardias paroxísticas del nodo AV, como su nombre lo indica, el

paroxismo es de inicio y terminación súbita, el episodio puede durar segundo,
minutos, horas y días, la frecuencia cardiaca entre 140 y 220, el complejo QRS
tiene las características de los latidos del ritmo de la unión, pero la Onda P es
negativa en V2, V3 y AVF, la Onda P puede estas antes, dentro o después del
complejo QRS, el QRS puede ser normal o ancho con la conducción ventricular
aberrante.

El diagnostico diferencial de la taquicardia paroxística del nodo AV son:

- Taquicardia sinusal
- Taquicardia paroxística
- Y el flutter auricular, que fíjense que es la que mas se confunde con
todas.

Condiciones asociadas a taquicardia paroxística del nodo AV, es frecuente en

individuos sanos sin evidencia de enfermedad cardiaca y puede estar asociada
a enfermedad coronaria, HTA, enfermedad reumática, hipertiroidismo y
pacientes con intoxicación digital.
Y la taquicardia no paroxística de la unión AV, se caracteriza por que la
frecuencia es de 70 a 130, no hay inicio y terminación súbita, y dependiendo de
la conducción del nodo AV, puede ser anterograda o retrograda, con diferentes
morfología de la Onda P, pero siempre negativa.

Cuando nosotros veamos una Onda P negativa en V2, V3 y AVF, debemos

saber que eso es un ritmo nodal.
Se dice que es taquicardia por que habíamos dicho que el ritmo nodal es de
entre 50 y 60.