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1/2/2017 Examenneurolgicodelpreescolar,niomayoryadolescente.ForoPeditrico15.

WebdelaSPAPex


IIIJornadadeactualizacinenPediatradeAtencinPrimariadelaSPAPex
Exploracinneurolgicadelpreescolar,niomayoryadolescente:Unaperspectivaclnicadistinta.
JulinVaquerizoMadrid,CristinaCceresMarzalySaraLpezRidruejo*
UnidaddeNeuropediatra.HospitalMaternoInfantildeBadajoz.ServicioExtremeodeSalud.
*readePsicodiagnsticoyPsicomotricidad.ClnicadeNeuropediatraVMsc.Badajoz

Introduccin

La exploracin neurolgica tiene un esquema claro en el que hay que tener en cuenta, de forma secuenciada y ordenada, los
siguientesaspectos:

Anlisisdeldesarrollopsicomotor
Anlisisdeldesarrollodelacoordinacin
Exploracingeneral
Exploracinneuroortopdica
Exploracinneurocognitiva

Aplicando aqu el concepto clsico de Barkley (1998) para las disfunciones neurocognitivas cualquier exploracin clnica tiene 3 ejes
fundamentales:laentrevistaclnica,elexamenmdicoylamedicincualitativacognitivocomportamental.Todosestoselementosdela
exploracinclnicasonfundamentales.Traselanlisisdelproblemaylavaloracindelosantecedentesdeldesarrollopsicomotorysu
influenciasobrelasituacinactualpasamosalaexploracingeneral.Entodosloscasoshadeemitirseunaopininsobreeldesarrollo
neuromotor,empleandolasescalasdesarrolladasparatalfin,sobreelmovimientoysusalteracionesyfinalmentenopodemosolvidarla
evaluacinneurocognitiva.

ElesquemadeevaluacindeShepard,CarteryCohenestilenesteltimoaspecto:

Propuestamodificadadeevaluacinclnicadelnio
(Shepard,CarteryCohen)

Mtodoobservacional
Procedimientosconpapelylpiz
Evaluacinpsicolgica

Camposquesedebenexaminar

Capacidadcognoscitivageneral
Integracinvisuomotora
Atencin

Al inicio de la exploracin y mediante la entrevista clnica podemos advertir ya el patrn de desarrollo con el que puede enfrentarse el
clnico. Desde la normalidad, con un desarrollo psicomotor cercano a la media, pasando por las desviaciones no patolgicas del
desarrolloqueelPediatradebeconocerparaevitarinterpretacioneserrneasyderivacionesinnecesariashastaelretrasopsicomotoro
losniosconperiodoslibresdesntomasquehanmanifestadouncuadroderegresinpsicomotriz.

Modosdecomunicacinnioclnico

Las formas de obtener la informacin por el pediatra en el nio desde la etapa preescolar hasta la adolescencia se basan
principalmenteeneldilogo,eneljuegoyeneldibujo.Enelprimerodeloscasos,sibieneldilogotradicionalcaraacaraoentrevista
es el ms empleado no deja de ser interesante aplicar a veces un dilogo imaginario a travs de marionetas u otras estrategias que
permitanrescatarlainformacindelnio.

Ennuestraopininelanlisisdeldibujoesunaherramientatremendamentetilcuandovaloramosniosapartirdelos34aos,
y una forma sencilla y rpida de evaluar aspectos interesantes del desarrollo neuropsicolgico del escolar. Creemos que es importante
queelPediatraconozcaeldesarrollodellenguajegrficodelniocomoexpresindesumaduracinintelectual.Encualquierconsultorio
puededirigirseeltrabajodelniomedianteundibujoquestepuederealizarmientraspasaalaconsultaenlasaladeesperapara luego
evaluarlosresultados,empleandoparaelloslounpardeminutos.Puedesolicitarsedelnioundibujoespontneo(ennuestraopininlo
ms acertado), se le puede proponer un tema (en opinin de Widlcher) o bien, ya en consulta, se le puede solicitar que complete la
formaquenosotroshemosesbozado(Winnicot).Eslgicoqueparastaltimatcnicasenecesitamstiempoyunamayorexperiencia
yconocimientosobreeldibujoinfantil.

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El anlisis, por tanto, del desarrollo del lenguaje grfico nos puede aportar una informacin neuroevolutiva interesante. Adems
del dibujo espontneo, con sus conocidos aspectos proyectivos emocionales, la tcnica ms empleada para evaluar la madurez es el
estudiodelafigurahumana(V.LowenfeldyW.L.Brittain,1972).

Lafigurahumana
Clasificacindelosperiodosevolutivos(2a12aos)
V.LowenfeldyW.L.Brittain,1972

Etapaprerepresentativa

Etapadelgarabateo:de2a4aos

Etapasrepresentativas

Etapapreesquemtica:de4a7aos
Aprendizajedefigurasgeomtricas(Cdigogrfico(Kellogg,1979))
Desarrollodelamemoriavisual
Etapaesquemtica:de7a9aos
Realismovisual:de9a12aos
Razonamientoyadolescencia:Mayoresde12aos

Entre los instrumentos de exploracin clnica, adems del dibujo, el pediatra tiene a su disposicin un material rico y complejo
quenodebeolvidarcomoeslaescritura.Lospadrespodrnaportarloscuadernosescolares,msobjetivos.Unarevisinrpida de los
mismos ofrecer informacin sobre trastornos de la organizacin motriz, el desarrollo espaciotemporal y visoperceptivo, trastornos
psicolingsticosydelalecturaotrastornosafectivos.

Enlametodologadecomunicacinniopediatraeljuegorepresentaunaformatilysencilladeobtenerinformacin,noslo
sobre el desarrollo de las habilidades ldicas, de socializacin o de comunicacin, sino tambin para evaluar el desarrollo neuromotor
durantetodalainfancia.Eljuegoes,adems,unodelosinstrumentosprimordialesparaelanlisisdelosdiversosestadios cognitivos
enopinindePiaget.

Enlaclasificacincognitivadeesteautoreljuegosedesarrollaalolargodelainfanciaen3estadiosprincipalesqueesconveniente
conocer:

ClasificacincognitivadePiaget

Juegosdeejercicio(<2aos)
Actividadsensoriomotriz
Recepcindelainformacin
Aprendizaje
Juegossimblicos(27aos)
Dimensindesimbolismoyficcin
Juegodelosemejante:hacercomosi()
Sustituyeaunlenguajetodavapobre
Produceyreproduceimgenesmentales
Juegosdereglas(>7aos)
Imitacindeljuegodelosmayores
Marcaneldesarrollodelasocializacin
Adquisicindelasrelacionesycdigosocial

Segnlaedaddelniopodemosobtenerinformacinaplicandounametodologadistinta:


Estrategiasparaobtenerinformacindelnio

<3aos 37 711 1113 >13aos

Juegos +++ ++ +

Dialogo ++ +++ +
Imaginario

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Dibujo + ++ +++

Entrevista + ++ +++



EXPLORACINNEUROLGICAGENERAL

Laexploracinneurolgicadelniocomienza,comocualquierotraexploracin,conunadetalladaanamnesisenlaquedebemos
investigarsiexistieronfactoresperinatalesquepudieraninfluirenlapatologaactual,realizarunaencuestaindirectaacercadeldesarrollo
psicomotorenlosprimerosaosdelavida,ynuncaolvidarnosdelospatronesdecomportamientodelniotantoenelhogarcomoenel
colegioodurantelasactividadesrecreativas.


CuestionariosdelDesarrollopsicomotor:

Sonherramientasmuytilesenlasentrevistasconlospadresparaunaprimeravaloracin del nio y detectar un posible retraso en el
Desarrollo Psicomotor del ste. A travs de los padres hacemos una valoracin de cada una de las cinco grandes reas (Motora,
Perceptivocognoscitiva, Social, Lenguaje y Autonoma) del Desarrollo Evolutivo del nio. Las bases tericas que nosotros empleamos
incluyenlaadaptacindelTestdeIllingworth(1975),elTestdeDenveryeldeHaizeaLlevant(Fernndezlvarez),laEscaladeBaron
Cohen,elTestAcaciayelclsicoyaProgramaEuropeoAptamil.

EscalasdeDesarrollo:
Lasescalasdedesarrollosoninstrumentosdemedicindelprogresoevolutivoconlosquepodemosestablecercomparaciones
enfuncindeloslogrosconseguidosporlosnios.

Cualquier prueba que estudie el desarrollo o cualquiera de sus procesos de manera estandarizada es susceptible de ser
calificadacomoescalamximesistaestableceunadiferenciacinporedadescronolgicasopsicolgicas.

EscaladeDesarrollodeBrunetLezine:de1mesa30meses.
EscaladeAptitudesyPsicomotricidadparaniosdeMcCarthy:de2aosymedioa8aosymedio
EscaladeInteligenciadeWeschler:de2aosymedioa8aosymedio.

InventariosdeDesarrollo:
Instrumentosparahacerunseguimientoevolutivodelnioentodassusreas:Motora,Perceptivocognoscitiva,Social,Lenguaje
yAutonoma.Sonespecialmentetilesenlaelaboracindeprogramasyenlaevaluacindelprogresodelnio.
CurriculoCarolina:de0a24meses.
GuaPortage:de0a6aos.
InventariodeDesarrolloC.I.T.
PEI:Programaparalaestimulacindeldesarrolloinfantil.

OtrosTest/BaterasEspecficos:

TestAudiolgicoInfantil(TestdeTanakamodificado):de0a5aos.
TestBrevedeInteligenciadeKaufman:de4aoshastaadultos.
TestdeCopiaydeReproduccindememoriadefigurascomplejas.ReyyBender:de4aoshastaadultos.
BateradeAptitudesparaelAprendizajeEscolar(BAPAE):de6a8aos

Para realizar una adecuada exploracin neurolgica es conveniente recordar que el examen neurolgico del nio requiere una
inversindetiempomayorquecualquierotro,sobretodositenemosencuentalaexploracinneurocognitivaquenuncadebemosobviar.
Esimportante,alahoradeconducirlaexploracin,seguirunasistemticaprcticaydeestamaneraevitarconfusionesyolvidosque
pueden repercutir en la interpretacin de los resultados. Al igual que en el resto de exploraciones, el examen no debe ser dirigido es
decir, si un nio acude a la consulta por presentar cefalea, no debemos realizar tan solo el examen de pares craneales, signos
menngeos y fondo de ojo y obviar, por ejemplo, la exploracin neuroconductual, ya que algunos trastornos de conducta pueden
manifestarseprimariamentecomounacefaleainespecficaypersistente.
Comorecomendacionesparasistematizarlaexploracindelniopreescolar,yaqueelniomayoryeladolescentevanaser
fcilmentecolaboradores,nosotrosproponemoselsiguienteesquema:
A)Primerafase:serealizarconelniotranquilo,durantelaanamnesis o mientras lo coge la madre. Se valorarn funciones
corticales,niveldevigilanciaeinteraccin,niveldellenguajecomprensivoexpresivoyposiblesrasgosdismrficos.
B)Segundafase:exploracindeparescranealesquenorequierancontactodirectoconelnio:motilidadocularextrnseca(III,
IV,VI)yfuncinmotorafacial(VII).TambinelVIIIparmediantesonidossuavesodiapasones.Enestafasetambinpodemosexplorar
la motilidad espontnea mediante el juego, valorando la sedestacin y bipedestacin, trastornos de la marcha o coordinacin y posible
existenciademovimientosanormalesoasimetras
C) Tercerafase:esprecisouncontactodirectoconelnio.Sevalorarnelrestodeparescranealesexceptoelolfatorio(es
absurda su exploracin en el nio). Tambin valoracin del tono muscular, extensibilidad, pasividad, fuerza y sensibilidad, junto a los
reflejosmiotticosonocioceptivos.
A pesar de que la interpretacin de los resultados depende de la experiencia del examinador, es preciso familiarizarse con la
exploracindelnioparapoderapreciardefectosfinosenella.

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Encuantoaltonomuscular,elexamensebasarentrespuntos.Laextensibilidad,queseverinfluenciadaencasodeaparicin
de retracciones msculoesquelticas, la pasividad o resistencia al movimiento pasivo, y la consistencia. En caso de excesivo tono
muscular, tenemos que diferenciar clnicamente los trminos de espasticidad y rigidez, y en caso de no poder hacerlo hablar
simplementedehipertona.Siporelcontrarioestamosanteunahipotonamuscularesconvenientedelimitarsisetratadeunproceso
agudo,encuyocasopodemosestaranteunhipotonocerebeloso,fluctuantecomoenlasPCdistnicasoanteunprocesocrnico como
enlasmiopatascongnitas.

Durantelaexploracindebemosvalorarlossiguientesaspectosdelnio:

TonoMuscular:
Calidaddeltono:esmuyimportantehacerunavaloracinminuciosadeeltonomuscularmovilizandodeformapasivatodas
extremidades y sus articulaciones. De esta forma encontraremos signos de alerta si hay hipotona, hipertona, distonas,
espasticidad...

Gradodeanormalidad:siencontramosunaanormalidadeneltonomuscularesimportantedescribirsisepresentaenmayoro
menorgrado.

Distribucin:hayquevalorarsiseencuentraunaanomaladeltonoaquextremidadesafectaosiafectaaltonomuscularde
tronco.Valorarsihayasimetradeltonoenmiembrosesfundamental.

BalanceArticular:
Valoracin del arco articular distal y proximal de las extremidades. La amplitud articular est directamente relacionado con el tono
muscular,losniosconhipotonatiendenatenerarticulacionesmuylaxa.
Es necesario en nios que se encuentre con una anomala en el tono muscular hacerle una medicin del arco articular con el
gonimetro.

BalanceMuscular:
Valoramos el balance muscular a travs de una escala degraduacinparamedirelrendimientofuncionaldelniorespecto a
hitosparticularesquevaadquiriendosegnlaedaddelnio.Elsistemadegraduacinseutilizaparailustrarelhechodeque,inclusoen
presenciadeunafuncinmusculardeficitaria,esposiblelaparticipacinfuncionalenelmedionaturaldelnio.Elnioolaparejanio
padre puede determinar la direccin de la evaluacin, con sugerencias apropiadas y facilitacin manual mnima por parte del terapeuta,
para establecer el nivel de rendimiento ms alto del nio. Durante la evaluacin anotar los movimientos observados y documentar la
presenciaoausenciadeactividadmuscularindividual.
Aplicaremosresistenciasenetapasmstardasdelaniezdondeaplicaremoselbalancemuscularmanualnormal.

Descripcin Grado
Funcional(F) Normalparalaedadoslodisminucinoretraso
ligero.
DficitFuncional(DF) Disminucin o retraso moderado que afecta al
patrndeactividad,labasedesustentacin o el
control contra la gravedad o dificulta la
exploracinfuncional.
PrdidaFuncionalodisfuncin(PF) Disminucin o retraso grave el patrn de
actividad slo contiene indicios de la actividad
muscularcorrecta.
Ausenciafuncionalabsoluta(0) Imposibilidadderealizarlaaccin.


TipodeMarcha:
Observacindelasmarchadelnioparavalorarposiblesanomalasylasadaptacionesquehacesegnlapatologa:marcha
hemipljica,marchaentijera,marchaatxica,marchaanadeante,marchaenvalgo,marchaenvaro.

ColumnaVertebral:
La observacin de la marcha y de la postura en bipedestacin, sedestacin, decbito prono/supino es muy importante para
detectarunadesviacindelacolumnatantoposturalcomoestructurada.Esmuyimportantedetectarprecozmenteestas desviaciones
deldesarrollonormaldelacolumnaparafavorecerlacorreccinyevitarsuprogresin.

Escoliosis
Hiperlordosis
Hipercifosis


Paravalorarlosreflejosmiotticoscadaexaminadordeberutilizarelmartilloquemejormaneje.Nosotrosrecomendamoselque
tieneformadearoy mango flexible. Los reflejos se exploran provocando su elongacin breve y brusca al percutir su tendn. Debemos
valorartantolarapidezeintensidaddelarespuestacomoladuracindelacontraccinysiestaumentadaonoelreareflexgena.El
paciente debe estar relajado y el msculo en distensin media. En cuanto a los reflejos cutneos, destacar que el signo de Babinski
consisteenunadorsiflexindeldedogordoconseparacinenabanicodelosotrosdedosunarespuestaplantarenextensinnoes un
signodeBabinski.

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Paralavaloracindelafuerza,estilparaseguirelcursoevolutivodeunaparlisislaescaladelaBritishMedicalAssociation,
quevaloralapotenciamuscularen5puntos.Esimportanterealizarunbalancemuscularcompletoparadetectardficitfocales.
La exploracin de la marcha requiere disponer de un espacio adecuado. El nio ha de estar semidesnudo para poder apreciar
mejorlosdetallesexploratorios.Seseguirlasiguientesistemtica:iryvolverdepuntillasdetalnsobrebordeexternoentndemsobre
un piemarcha atrs. Entre los tipos patolgicos de marcha destacan la marcha hemipljica, la marcha en tijera propia de las diplejas
espsticas,lamarchaatxicayladandineante,propiadelasdistrofiasmusculares.
Laataxiaestodotrastornodelacoordinacinquealteraladireccinyamplituddelmovimiento,laposturayelequilibrio.Hayque
diferenciarlaataxiaverdaderadelaspseudoataxiasproducidaspordebilidadmuscular,comoenlaspolirradiculitis,ydelaapraxiadela
marcha, que es la dificultad para iniciar un movimiento por prdida de los patrones motores aprendidos. La ataxia puede tener origen
cerebeloso, vestibular o sensitivo. La ataxia cerebelosa asocia dismetra, asinergia, disdiadococinesia y discronometra el signo de
Rombergesnegativo.Paralaexploracincerebelosaobservaremosquelamarchaseproduceconunaampliabasedesustentacin, la
coordinacin se examinar mediante las pruebas dedonariz, talnrodilla, maniobra de las marionetas y movimientos de prono
supinacin.
Trastornosdelmovimiento:suelenobjetivarsedurantelaexploracingeneral,pero es importante tenerlos en cuenta porque hay
vecesquepuedenpasardesapercibidos.

Evaluacindelacoordinacinneuromotora

ESCALADEEVALUACINNEUROMOTORADEGILLBERG(1983)PARALAVALORACINDELDESARROLLODELA
COORDINACIN

Apasarlaescalaapartirdelos67aosenlavaloracindelatorpeza,TDAH,trastornosdelaprendizaje,etc.yenlavaloracin
delDesarrollopsicomotor

Itemsdecribajeneuroevolutivo:

Saltar20vecessobreunamismapierna
Aguantarsesobreunapierna
TestdeFog
Movimientosdemarionetadurante10segundos(Diadococinesia)
Recortaruncrculode10cm.dedimetroenunahojadepapel
Tareagrficamediantepapelylpiz

EvaluacindelasFuncionesSuperiores

El examen neuropsicolgico debe formar parte de la exploracin neurolgica de todo nio. La valoracin de las Funciones Superiores
(FS)esprimordialencualquierexploracinneuropsicolgicapeditrica

reasdelaValoracinNeuropsicolgica

Funcionesmotorasysensoriales
Lenguajehablado
Lenguajeescritoyaritmtica
Memoria
Procesosintelectuales
Rendimientoacadmico
Funcionesejecutivas
Atencin
Aprendizajenoverbal
Psicosocial

Abordajeneuropsicolgicoinfantil

Lenguaje
Funcionessensoperceptivas
Desarrollovisoperceptivo
Velocidadmotora
Velocidaddeprocesamiento
Rendimientointelectual
Motivacin
Memoriayaprendizajeverbal
Memoriayaprendizajevisual(noverbal)
Funcionesejecutivas
Atencin
Rendimientoacadmico

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Personalidad

No hay que olvidar una serie de premisas al respecto. Los principales errores de interpretacin neuropsicolgica son el otorgar
demasiadaimportanciaalaconductadelnioenlaconsulta,basareldiagnsticoclnicoenelinformedelospadressincontarconsu
niveldetoleranciayobjetividad,notenerencuentalavariacinsituacionaldelaconductaeinterpretaralaevaluacinneuropsicolgica
comosinnimodeevaluacinpsicolgicayportantodesignificacinprincipalmentepsiquitrica.

SiguiendoelModelodeGoldman(Goldmanetal,1998)laexploracinneuropsicolgicasebasaenlaentrevistaconeladultoy
enlaevaluacinmdicadelasaludgeneralydelstatusneurolgicodelnio.Lavaloracincognitiva,dehabilidadesylogros,elusode
escalas para padres y profesores y el anlisis de los informes escolares y otras evaluaciones tcnicas (lenguaje, pedaggicas y
psicomotrices)formanpartedelcometidodelPediatraendistintassesiones.Nohayqueolvidarquelasescalasdiagnsticasresultan
tiles para recabar ordenadamente informacin, pero no para hacer o refutar el diagnstico (Goldman et al, 1998). El anlisis del
aprendizaje escolar jerarquizado nos brindar informacin sobre la maduracin del nio y sobre el desarrollo psicolingstico, prxico y
psicosocial.



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