FACULTAD DE ENFERMERIA

FORMATO DE VALORACION

INFORMACION GENERAL

Fecha: ________________ Nº de Historia CL ____________ Edad: ________ Sexo: M ______ F: _______

Nombre del paciente_______________________________________________________________________
Estado civil_____________Escolaridad:___________Ocupación_______________Procedencia____________
Persona responsable________________________Parentesco_______________________________________
Dirección_____________________________Telefono:____________________Celular___________________
Nº de identificación_____________________ Seguridad Social-Régimen de afiliación____________________
Antecedentes Familiares __________________________________________ __________________________
_________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales: Quirúrgicos_________________________Traumáticos_______________________
Tóxicos___________________________________ Farmacológicos __________________________________
Alérgicos__________________ Enfermedades de Transmisión Sexual ________________________________
Enfermedad Mental_________________________________________________________________________
Antecedentes Médicos_______________________________________________________________________
APARATOS Cuáles___________________________________________________________________________
PROTESIS Cuáles____________________________________________________________________________

MEDICACION ACTUAL

Medicamento Dosis Indicación Ultima Dosis

VALORACION POR DOMINIOS

Dominio 1 - Promoción de la salud
Esquema de vacunación.

Nombre del miembro

Biológico Dosis Ultima Dosis
de la familia

Describa las condiciones de la vivienda

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Dominio 2. Nutrición
Datos Objetivos

Peso _________Talla________

Tipo de dieta que recibe actualmente. ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Intolerancia a los alimentos. ________________________________ Especifique.________________________
__________________________________________________________________________________________
Restricciones _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Signos de deficiencia de líquidos: Sed____ Oliguria__________

ESTADO DE LA PIEL
Color Normal:___________Palidez_____________Cianosis_________Ictericia______Otros_________________
Temperatura caliente _______ Fría _____ Turgencia: Normal ___________ Alteración ____________
Alteraciones ________________________________________________________________________________
Especifique _________________________________________________________________________________
Describa lesiones y/o heridas en piel ____________________________________________________________
Características de las mucosas. _________________________________________________________________
Higiene e integridad de la cavidad oral: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Datos Subjetivos
Alimentos que consume generalmente___________________________________________________________
Cómo es su apetito?__________________________________________________________________________
Cicatrizan fácilmente las heridas que sufre? Si ____No_____

Dominio 3. Eliminación e Intercambio

Datos Objetivos
Eliminación Urinaria: Normal ___ _ Incontinencia _____ Retención ______ Volumen eliminado _____________
Color de orina: Ámbar____ Hematuria___ Coliuria ___Concentrada____ sedimento____ Disuria____
Poliuria_______ Nicturia ______ Frecuencia_______ Reporta disminución del calibre del chorro______
INTESTINAL
Ruidos Intestinales Si____ No____
Abdomen: Masas_______Megalias________Especifique_____________________________________________
Dolor abdominal: Caracteristicas:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Hernias: Si____ No____ Localizacion:____________________________________________________________
Colostomía ______ Esfínter anal: Control Normal __________________Incontinencia:____________________
Deposición: Normal: ___Diarrea___ Estreñimiento___ Impactación ___Moco ___Melena ___Acolia___
Otras alteraciones:___________________________________________________________________________
Datos Subjetivos
Hábito de eliminación Intestinal.__________ Ha presentado dificultades en la eliminación Intestinal? ________
Cuál.._____________________________________________________________________________________
Toma algo para ayudarse en la eliminación Intestinal? Si____No___ Qué toma?_________________________

Dominio 4. Actividad y Reposo

Datos Objetivos
VENTILACION
Método de Ventilación. Normal. Si__ No__ Oxigenoterapia ____Mascarilla ___ Cánula Nasal ______
Ltrs/m______
Forma de respiración:Torácica_____Abdominal_____F.R.______Caracteristicas __________________________
Dolor: al respirar: Si___ No___ Localizacion _______________________________________________________
Con qué lo asocia el paciente: Resfriados frecuentes ______ Ronquera_____ Asma_____ TBC____ Falta de
aliento con el ejercicio______ En reposo_______
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CIRCULACION
FC:_________ Ritmo_________ Intensidad_________ Tensión Arterial: Sentado __________ Acostado_____
MSD_______________ MSI______________
Color de piel. Normal____ cianosis_____ Palidez___ Llenado capilar _____Seg. Alteraciones_________
FUNCION MOTORA
Motilidad General
Normal Espástico Flácido Paresia Plejia
Brazo
derecho
Brazo
Izquierdo
Pierna
derecha
Pierna
izquierda

Habilidad para la de ambulación. Independiente____________ Requiere ayuda__________________________

Marcha Estable________________ Inestable: _______________ Coordinado____________________________
Capacidad en las actividades de la vida diaria
Independiente Requiere Ayuda Requiere Aparato No participa
Baño
Vestido
Arreglo personal
Alimentación
Eliminación
Traslados

Datos Subjetivos
Tiene energía para realizar las actividades que desea y debe cumplir? Si______ No_____
Porqué____________________________________________________________________________________
Cuál es su forma de ejercicio diario?_____________________________________________________________
Qué tipo de ejercicios practica?_______________________ Con qué frecuencia?_________________________
Qué actividades puede cumplir sin fatigarse? ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Actividades en que ocupa su tiempo libre? ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cuántas horas acostumbra a dormir diariamente?__________________________________________________
Amanece descansado para las actividades del día?__________________________________________________
Prácticas o rutinas especiales para dormir?________________________________________________________
Tiene dificultades para dormir? Si___ No___ Usa medicamentos ___Sufre de pesadillas?___________________
Se despierta temprano muy temprano. Si___ No___
Condiciones ambientales que le favorecen el sueño_________________________________________________

Dominio 5. Percepción- cognición

Manejo de la salud
Cómo ha sido su estado general de la salud?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Últimamente que enfermedades ha padecido?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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Qué medidas ha tomado respecto a la salud para mantenerse sano? (incluya los remedios caseros)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Toma o ha tomado: Alcohol Si___No___Cuando tomó por última vez?__________________________________
Frecuencia ___________________________________cantidad_______________________________________
Fuma No___Si___Cuántos cigarrillos/día ________________Desde___________________________ Durante
cuánto tiempo______________Lo dejó Si__ No__ Cuánto hace que lo dejo______________________________
Ha estado enfermo?No__ Si ____Qué cree que desencadenó la presente enfermedad?
___________________________________________________________________________________________
Qué medidas tomo cuando sintió los síntomas? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qué resultados obtuvo?_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Dominio 6. Auto percepción

Cómo se describe a sí mismo? __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Generalmente se siente a gusto consigo mismo? Si____ No______ Porqué ______________________________
___________________________________________________________________________________________
A quienes acude cuando tiene un problema? ______________________________________________________
Qué es lo que más le preocupa? ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Cómo se siente usted estando enfermo?_____________________________________________________
Cómo se sentiría usted si de ésta enfermedad le quedara una incapacidad permanente?
___________________________________________________________________________________________
Ha hablado de su situación de salud con su familia? Si_____No____
Cuáles son sus responsabilidades en el hogar? _______________________________________________
Cree usted que la enfermedad afecta su función sexual? Si___No____Cómo
___________________________________________________________________________________________
Datos Objetivos
Es capaz de hacer preguntas sobre su situación? ___________________________________________________
Participa en la toma de decisiones? (Trabajo, Familia, su situación personal.) Si____No____
Desarrolla actividades de duelo funcionales. Disgusto ___Tristeza. __ Llanto ._____Depresión _______
Otros______
Acepta ayuda de allegados, familia y personadle salud? Si____ No___
Continua relacionándose con sus amigos de antes? Si___No_____
Muestra interés por discutir su problema y dar soluciones? SI____No____

Dominio 7. Rol relaciones.

Vive solo (a) o con la familia?____ Cuál es la estructura de su familia? (Realizar familigrama, apgar familiar,
ecomapa)Con edades, sexo, ocupación estado de salud

Existe algún problema familiar difícil de manejar? Si___ No___ Cuál? __________________________________
Cuando hay problemas en la familia cómo losa resuelve?____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Es usted el que sostiene la familia? Si___ No___ Cómo está afrontando su familia su situación?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qué piensa su familia en cuanto a su enfermedad y tratamiento _____________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cómo ha afectado su enfermedad su relación con la familia? (roles)____________________________________
___________________________________________________________________________________________
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Tiene dificultades en sus relaciones con otras personas diferentes a su familia (amigos, vecinos, autoridades)?
Si___No___
Ocupación actual?._______________________________Que tipo de trabajo hace?_______________________
Está contento con su trabajo? (si estudia. Está contento con estudio?__________________________________
Mencione aspectos relevantes de su ocupación con su situación de salud
actual?__________________________________________________________
Recuerde el nombre de 2 personas que frecuenta (menciónelos) ______________________________________
___________________________________________________________________________________________
A qué grupos pertenece (acción comunal, iglesias, clubes equipos, etc.)?________________________________
___________________________________________________________________________________________

Dominio 8. Sexualidad
MAMAS: Simetría __________________Masas:Si___No___Localización:________________________________
Autoexamen Periódico: Si____ No___ Secreciones.____________:
Especifique_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

GENITALES EXTERNOS
Alteraciones:
Si___No___Especifique________________________________________________________________________
Secreciones: ________________Dolor: _________________Lesiones en la piel:__________________________
Citología: Si____ No____ Fecha: __________________ Resultado: _______________________ Frotis Vaginal:
Si ____No____
Menarquia:_________________ Ciclos menstruales F:M:U: ____________________G____ A____ O____ C____
Utiliza algún método anticonceptivo? __________Cuál ______________Ha tenido problemas_______________
___________________________________________________________________________________________
Autoexámen de testículos: Si____ No____ Alteraciones:_____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Se han presentado cambios o problemas en sus relaciones sexuales? Si____ No____
Ha cambiado su relación de pareja? (en relación con la vida sexual) por razón de su problema de salid?
Si_____No______

Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés

Ha tenido situaciones difíciles últimamente? Descríbalas_____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
Cómo está enfrentando está situación?___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cree que de ese modo puede solucionarlo? Si___ No___
(Si es pertinente) Cree que su situación de salud le va ha ocasionar dificultades, cambios? Si___No___
Cómo piensa enfrentar esos cambios?______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Se siente preocupado o temeroso a veces? Si__ No___ Porqué?______________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qué hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que le preocupan?______________________
_____________________________________________________________________________________ _____

Dominio 10.Principios vitales

Qué cosas son importantes para usted en la vida?__________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Siente que la vida le ha dado lo que esperaba de ella? Si___ No ___ Porqué _____________________________
Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o su religión le ayudan a enfrentar su situación actual?
Describalas._________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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Dominio 11. Seguridad protección

Ha presentado Dolor de cabeza? _____Convulsiones_____ Ausencias_______ Mareos_________
Otros__________
Nivel conciencia. Alerta _____ Somnoliento _____ responde al dolor _____ Estímulos verbales_____ ________
No responde___ Orientado en: El tiempo ______Espacio _________Persona__________
Estado de ánimo. Relajado_____Ansioso______Triste_____Enfadado____Retraído___Otros________________
Lenguaje. Normal: Si___ No__, Especifique________________________________________________________
Como considera que está su memoria?_________________________ _________________________________
Audición. Normal_______Deteriorada.__________Corregida.________Sordera.________ ._________________
Visión. Normal ______ Deteriorada_________ Corregida______________ Ceguera_______________________
Tiene alguna incomodidad? Si _____ No _________ Cuál ____________________________________________
Capacidad de aprendizaje. No hay limitaciones___ Deseoso de aprender___ Se resiste a aprender___________
Disponibilidad emocional para aprender Si____ No ___ Mala memoria _________________________________
La enseñanza debe dirigirse principalmente a (miembro de la familia, persona significativa) ________________
Sensibilidad Superficial y Profunda. Normal _______Alteraciones (especificar)___________________________

Dominio 12. Confort.

Dolor: No__ Si__Tipo__________________Localización________________Intensidad (de 1 a 10) ___________
Duración____________ irradiación____________ Situaciones que aumentan el dolor_____________________
Situaciones que disminuyen el dolor _______________________Conoce el calmante que le sirve? Si____
No____ Cuál ________________________Dosis?___________________________________________________

Dominio 13. Crecimiento y desarrollo

Talla normal ______ Déficit de talla _______ exceso de talla______ Peso normal _______ Déficit de
peso________ exceso de peso________