PUERPERIO NORMAL

Periodo extendido desde el parto (expulsión del feto y placenta) hasta la total regresión de las modificaciones
anatómicas y fisiológicas gravídicas, tanto las producidas en la esfera genital como en las del resto de la
economía, acompañada del establecimiento posterior de la lactancia. Tiene una duración de 45 días
aproximadamente.
Clasificación
1. Inmediato: primeras 24 horas postparto.
2. Mediato (propiamente dicho): hasta los primeros 7 días.
3. Tardío (alejado): hasta la 6ta semana o hasta la reaparición menstrual (siempre que este esté
comprendida dentro del lapso establecido de 45 días).

INVOLUCION PUERPERAL LOCAL

Los cambios anatomopatológicos observados en esta etapa son de tipo degenerativo.

1. ÚTERO: Después del parto el útero queda contraído y desciende a la altura del punto medio de la línea
umbilicopubiana en parte debido a la contracción de las fibras miometriales lisas que comprimen los vasos
sanguíneos, fenómeno que es conocido como “globo de seguridad de Pinard”, el cual a su vez también
previene la hemorragia y favorece una hemostasia eficaz.
A las 24 horas asciende ligeramente tras recuperar la tonicidad el piso pelviano, para luego descender en
forma escalonada hasta el día 10-14 donde se convierte nuevamente en órgano pélvico, adquiriendo su
tamaño pregravídico alrededor de la 6ta semana. Se dice que su descenso es entre 1-1,5cm por dia.
De igual forma su peso también desciende, teniendo que postparto este pesa aproximadamente 1Kg, a la
semana 500g, a las 2 semanas 350g y al final de la 6ta semana alcanza los 100g.
La separación de la placenta se hace en la parte esponjosa superior de la decidua. Durante los 2-3 días
siguientes la porción basal se divide en 2 capas:
-Superficial: con infiltración leucocitaria y tejido granuloso, que dará origen al loquios
-Profunda o basal: que contiene los fonos glandulares, de la cual se regenerará el endometrio.
El estroma se formara a partir del tejido conjuntivo interglandular. El epitelio restante tapiza la superficie
interna del útero a los 7-10 días y la capa basal se reestablece a la 3era semana aproximadamente. La zona
de inserción placentaria es la que se recupera con mayor lentitud.

2. LOQUIOS: exudado genital, formado por hematíes, leucocitos, células deciduales y descamaciones cervicales
y vaginales; de volumen aproximado de 500ml, alcanzando su máxima cantidad en el puerperio inmediato y
disminuyendo progresivamente para desaparecer por completo al día 15.
-En las primeras 48 horas son de aspecto sanguinolentos (rojos), formados por sangre, unto sebáceo, lanugo
y restos membranosos.
-Entre el 3er-5to día son de aspecto serosanguinolento (rosados), formados por hematíes, leucocitos y células
deciduales.
-Entre el 6to y 7mo día son de aspecto seroso (blancos), formado por leucocitos, células epiteliales, gérmenes
patógenos atenuados y saprofitos.
 Alrededor de la 3era semana puerperal se observa una perdida sanguínea de 1-2 días de duración
denominada “pequeño retorno”, con olor sui-generis, nunca fétido (de serlo nos habla de infección por
estancamiento).
 Los “Entuertos” son contracciones uterinas durante los primeros días del puerperio que tienen como objetivo
reducir la matriz a su tamaño normal y colapsar los vasos sanguíneos sangrantes que han quedado en el
lugar donde estaba la placenta. Son poco dolorosas en primerizas pero aumentan intensidad en las
multíparas.

3. CUELLO: en esta etapa es fácilmente permeable a 2 dedos. Los OCI y OCE se cierran entre la 2da y 4ta
semana respectivamente.

4. VAGINA, VULVA Y PERINEO: su restitución es paralela a la del útero. La vagina recupera sus dimensiones
pregravídicas (por la gran distensión que produjo la salida fetal), desaparece la coloración violácea vulvar; sin
embargo, los labios mayores no se adhieren por completo como en las nulíparas y aparecen las carúnculas
mirtiformes que son restos del himen rasgado.
 El perineo suele tener una restitución rápida si no hubo roturas musculares parciales y hematomas, que
existen aun sin lesión superficial.
INVOLUCION PUERPERAL GENERAL

1. PARED ABDOMINAL: es laxa, blanda y con estrías; en algunos casos pudiera observarse hasta diástasis de
los rectos.
2. PIEL: se observan petequias y pequeñas zonas de pequeña hemorragia conjuntival, debidas a esfuerzos
expulsivos del parto, desaparecen paulatinamente. Estrías de abdomen, mamas, muslos, línea nigrans,
hiperpigmentación de areolas y pezones se aclaran progresivamente.
3. TEMPERATURA: la fiebre es índice de infección; sin embargo, puede considerarse fisiológico un ascenso
térmico hasta 37°cen primeras 24 horas puerperales y entre el 3er y 4to día, esto pudiera deberse a la
reabsorción de coágulos y al ascenso de gérmenes desde vagina a útero.
4. APARATO CARDIOVASCULAR: se observa una bradicardia transitoria durante 24-48horas (60-70
pulsaciones lpm). Un aumento en la frecuencia seria sinónimo de abundante perdida hemática o de infección.
La presión arterial debe ser normal.
5. RESPIRACION: se reestablece el patrón respiratorio abdominal.
6. PESO: a consecuencia del parto se pierden aproximadamente 5Kg (por feto, placenta, líquido amniótico,
sangre). Durante la primera semana se pierden 500g más por eliminación de líquidos. Al finalizar se pierden
entre 5-8 Kg).
7. SANGRE: se observa una leucocitosis fisiológica de entre 13000 a 15000 con neutrofilia que puede durar
hasta 2 semanas. Cifras menores de 3750000 hematíes y 13% de Hemoglobina son patológicas.
8. APARATO DIGESTIVO: existe una distensión gástrica e intestinal producto de la hipotonía de la musculatura
lisa, teniendo como consecuencia estreñimiento (por paresia intestinal). Puede presentarse hiporexia e incluso
problemas hemorroidales.
9. APARATO URINARIO: la dilatación de uréteres y pelvis renal desaparece en 3 a 6 semanas. La mucosa
vesical se edematiza por el trabajo de parto y parto, por lo que pudiera verse en las primeras horas del
puerperio retención de orina (hecho que viene favorecido por la analgesia y progesterona que disminuyen el
tono vesical), aumentando así las probabilidades de contraer infecciones urinarias. La tasa de filtración
glomerular aumenta durante la primera semana de puerperio, teniendo que en 24 horas el riñón elimina de
1500 a 2000 cm3 de orina como producto de la evacuación de líquidos retenidos durante el embarazo: “crisis
poliúrica del puerperio inmediato”.
LACTACIÓN

Las glándulas mamarias experimentan cambios importantes durante la gestación, que se acentúan durante el
puerperio con la aparición de la secreción láctea (lactación)

Lactogenesis:
Es el comienzo de la secreción láctea en el puerperio. De las hormonas que actúan en la lactogénesis, la
principal es la prolactina u hormona lactotropa del lóbulo anterior de la hipófisis, a la que sigue en importancia
la somatotrofina, que actúa como activadora de la primera. La hormona corticoadrenal puede estimular la
secreción inicial
Durante el embarazo, la acción de estas hormonas es inhibida por las hormonas sexuales placentarias:
estrógeno y progesterona (acción antagónica). Al expulsarse la placenta desaparece el freno inhibitorio, lo
cual produce la iniciación de la secreción láctea.

Lactopoyesis:
Si bien la prolactina es la desencadenante de la secreción láctea, no puede mantenerla sin la intervención de
un conjunto de factores hormonales (ACTH, tiroxina, somatotrofina) y factores nerviosos (sistema hipotalamo-
hipofisiario, oxitocina) que tienen como punto de partida el reflejo de succión que desencadena el niño al
mamar.

Eyección láctea:
El fenómeno de la eyección láctea es gobernado por la oxitocina, la neurohipofisis secreta oxitocina de
manera pulsátil, esta sustancia estimula la expresión de leche en la mama lactante al ocasionar la contracción
de las células mioepiteliales en los alvéolos y los pequeños conductos galactóforos. La expulsión de leche, o
descenso, es un reflejo que induce en particular la succión y estimula la liberación de oxitocina por la
neurohipofisis. El reflejo puede activarse incluso por el llanto del recién nacido e inhibirse por un
sobresalto o tensión emocional. Previamente a la secreción láctea se observa la eliminación de calostro,
liquido viscoso amarillento, rico en albuminas, corpúsculos grasos, lactoblastos, anticuerpos y vitaminas de
densidad mayor que la leche (El calostro contiene más minerales y aminoácidos que la leche madura y
también posee anticuerpos y su contenido de inmunoglobulina A (IgA) protege al recién nacido contra los
microorganismos intestinales).

Semiología de la glándula mamaria puerperal:

La secreción láctea tarda en aparecer generalmente 48 horas después del parto, con la llamada ¨subida de
leche¨. Las mamas se ingurgitan por congestion venosa y linfática, y aparecen duras a la palpación, con varios
nódulos lubulillares dolorosos. A la expresión, el calostro de las primeras horas es sustituido por gotas de
leche. El cuadro de la ¨subida de leche¨ se acompaña de elevación térmica y un estado de malestar general
con cefaleas y calor.

Recuperación endocrina:
A los 21-25 días del parto se observa que reaparece la secreción loquial, con las características de la
menstruación, y dura 1 o 2 dias (pequeño retorno). La primera menstruación después del parto suele
reaparecer entre los 40 y los 45 dias si la madre no amamanta, Durante el periodo de lactancia suele haber
amenorrea, cuya duración es variable: puede prolongarse por varios meses (hasta 6 meses). De prolongarse,
se observa exagerada involucion uterina.
La reiniciación de la función menstrual depende de la concentración de las hormonas sexuales, aunque no
pocas veces se observan menstruaciones anovulatorias
Durante dicha amenorrea, que se produce por la lactancia, puede haber ovulación; de ahí que muchas
mujeres reinician un nuevo embarazo por haber concebido en el tiempo comprendido entre la ovulación y el
derrame menstrual que debería ocurrir.

ATENCIÓN MEDICA DEL PUERPERIO

1. Puerperio inmediato:
Durante las primeras horas del puerperio hay que controlar el pulso y la presión arterial; la taquifigmia y la
hipotensión nos indicaran un posible estado de shock. Mediante la palpación abdominal controlaremos la
consistencia uterina, verificando el grado de retracción (globo de seguridad de pinard).
Prevenimos hemorragias mediante el control de la pérdida sanguínea a través de los genitales externos y por
la altura del fondo uterino, ya que la presencia de los coágulos puede obstaculizar la exteriorización la
exteriorización hemática.

2. Puerperio mediato: Pulso y temperatura. Se harán dos controles diarios

3. Aparato genital:
Todos los cuidados tienden a obtener una rápida y eficaz involucion uterina. Es de la practica la colocación de
la bolsa con hielo en la región hipogástrica durante las primeras 24 horas y la administración bucal o
parenteral de sustancias uteroestimulantes
Los entuertos pueden ser exagerados por la permanencia intrautero de restos placentarios (cotiledones-
membranas) se eliminan por expresión o mediante técnicas de instrumentales, administrándose
posteriormente retractores uterinos.

4. Emuntorios:
La atonía vesical y el espasmo esfinteriano puede ser causa de retención urinaria. Si al cabo de 8 horas
después del parto no se logra la micción espontanea se medicara con Prostigmin o Doryl. Si esta terapéutica
no resulta efectiva, se realizara un cateterismo vesical. Para el mismo propósito pueden utilizarse
antiespasmódicos.
La dieta es factor importante para vencer la constipación. Debe ser rica en residuos, con el objeto de que el
bolo fecal tenga volumen, para despertar el reflejo defecatorio.

5. Perineo:
El cuidado del perineo, principalmente después de la incisión episotomica, se hará cada 6 horas como
mínimo.
Consiste en un lavado exterior con agua estéril o solución fisiológica, desinfección con sustancias antisépticas
y secado escrupuloso de la piel. Se colocara un apósito estéril de algodón envuelto en gasa, que se cambiara
las veces necesarias