DEXAMETASONA

1
DEDICATORIA

 A todas las personas que contribuyen y hacen posible

nuestra formación académica en la generación de
profesionales que contribuyen a la sociedad y al progreso
de nuestra patria amada.

2
AGRADECIMIENTOS

 Al docente de la materia, por guiarnos

constantemente en el continuo proceso de
enseñanza aprendizaje en la formación
profesional de cada uno de nosotros.
 A la facultad, que nos cobija día a día y nos
brinda los recursos necesarios para una óptima
formación.

3
INDICE
DEDICATORIA ...................................................................................................................................... 2
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................................. 3
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 6
OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 7
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................ 7
OBJETIVO ESPECIFICOS.................................................................................................................. 7
DESARROLLO ...................................................................................................................................... 8
1. HISTORIA ................................................................................................................................. 8
2. FUNDAMENTO ........................................................................................................................ 10
3. ESTRUCTURA QUIMICA.......................................................................................................... 11
4. NOMBRE QUIMICO ................................................................................................................. 12
5. NOMBRE IUPAC...................................................................................................................... 12
6. DESCRIPCION D.C.I. (DENOMINACION COMUN INTERNACIONAL) ......................................... 12
7. DESCRIPCION A.T.Q. (ANATOMICO TERAPEUTICO QUIMICO) ............................................... 12
9. INDICACION TERAPEUTICA .................................................................................................... 15
 Antiinflamatorio .................................................................................................................... 15
 Inmunosupresor ................................................................................................................... 15
 Otros ................................................................................................................................... 16
10. CONTRAINDICACIONES ..................................................................................................... 16
11. CLASIFICACION FARMACOLOGICA. ................................................................................... 16
La Dexametasona es una hormona sintética glucocorticoide ................................................................ 16
12. CLASIFICACION QUIMICA. .................................................................................................. 16
13. RELACION ESTRUCTURA QUIMICA Y ACTIVIDAD BIOLOGICA. ........................................... 16
14. MANIPULACIONES PARA SU DISEÑO ................................................................................. 17
15. MODO DE ACCION.............................................................................................................. 19
16. MECANISMO DE ACCION.................................................................................................... 19
 Anatómico. .......................................................................................................................... 19
 Celular. ............................................................................................................................... 19
 Molecular............................................................................................................................. 19
17. DESCRIPCION DEL MECANISMO DE ACCIÓN ..................................................................... 19
 Transactivacion .................................................................................................................... 19
 Transrepresion ..................................................................................................................... 20
4
 18. CABEZA DE SERIE.............................................................................................................. 20
19. GRUPO FARMACÓFORO .................................................................................................... 20
20. CLASIFICACION SEGÚN RIESGO DE EMBARAZO. .............................................................. 20
21. EFECTOS SECUNDARIOS................................................................................................... 20
22. FORMAS FARMACEUTICAS. ............................................................................................... 21
22.1 Para la administración oral. ............................................................................................... 21
22.2. Para la administración parenteral.(de depósito) ................................................................... 21
22.3. Para uso Topico ............................................................................................................... 22
23. INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS. ....................................................................... 22
 Hidróxido de aluminio. .......................................................................................................... 22
 Anfotericina-B. ..................................................................................................................... 22
 Aspirina ............................................................................................................................... 22
 Carbonato de calcio. ............................................................................................................. 22
 Ciclosporina. ........................................................................................................................ 23
 Diuréticos. ........................................................................................................................... 23
 Interleucina. ......................................................................................................................... 23
 AINE. .................................................................................................................................. 23
 Hiploglucemiantes orales. ..................................................................................................... 23
24. METABOLISMO O BIOTRANSFORMACIÓN .......................................................................... 23
 Fase I.................................................................................................................................. 23
 Fase II ................................................................................................................................. 23
CONCLUSIONES................................................................................................................................. 24
ANEXOS ............................................................................................................................................. 25
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 33
ARTICULO DE REVISION .................................................................................................................... 34

5
INTRODUCCIÓN

En la regulación de las funciones de todos los aparatos y sistemas del cuerpo humano, los sistemas
nervioso y endocrino actúan de manera conjunta para alcanzar la homeostasis; el sistema nervioso
actúa a través de impulsos nerviosos o potenciales de acción conducidos por los axones de las
neuronas. El sistema endocrino, también controla las funciones corporales liberando mediadores,
llamados hormonas que son moléculas liberadas en alguna parte del cuerpo que regulan actividades
de diferentes partes del cuerpo. Entre los diferentes órganos y glándulas secretores de hormonas
encontramos a la corteza suprarrenal que sintetiza tres clases de hormonas: mineralocorticoides,
glucocorticoides y andrógenos. El interés del presente estudio es el análisis del glucocorticoide
sintético Dexametasona, administrado a dosis farmacológicas con el objeto de suprimir las
respuestas inflamatorias e inmunitarias asociadas a trastornos como el asma, artritis reumatoide y
rechazo de órganos después de trasplantes, se analizaran las características farmacológicas que
implican el conocimiento del fármaco para la aplicación y uso responsable que debemos otorgar a
este como profesionales en salud.

6
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

 Explicar de manera íntegra el glucocorticoide sintético Dexametasona desde el punto de

vista químico farmacéutico a través de la búsqueda de información para ampliar nuestro
conocimiento en el manejo responsable de este fármaco.

OBJETIVO ESPECIFICOS

 Resaltar la importancia de las actividades farmacológicas de la Dexametasona dentro del

campo de los glucocorticoides.
 Describir la actividad antiinflamatoria e inmunosupresora de la Dexametasona.
 Analizar la relación de la estructura química y actividad biológica de la Dexametasona.
 Indicar las fases que conlleva el metabolismo de la Dexametasona en fase I como fase II.

7
DESARROLLO

1. HISTORIA
Para hablar de la historia de los corticoides debemos de empezar con Thomas Addison. Uno
de sus extraordinarios aportes fue realizado en 1849, en la South London Medical Society, al
describir que algunos pacientes que tenían anemia, fatiga, problemas digestivos, e
hiperpigmentación de la piel que denominó melanodermia. En una forma crónica los
pacientes tienen alteraciones psiquiátricas y finalmente la muerte. Las autopsias de dichos
pacientes confirmaron alteraciones de las glándulas suprarrenales que sugerían la
existencia de una sustancia secretada por estas glándulas que, al disminuir en cantidad,
generaba la sintomatología descrita.
En 1855 en su libro ―on the Constitutional and local effects of the Supra-renal capsules‖
describe la destrucción de las glándulas suprarrenales y con esta descripción se inicia el
nacimiento de la endocrinología. Arman Trousseau fue quien propuso el nombre de
enfermedad de Addison para describir la insuficiencia suprarrenal.
A comienzos del siglo XX se iniciaron los estudios en animales, que al removerles las
glándulas suprarrenales, estos animales desarrollaban una enfermedad parecida a la
enfermedad de Addison y que al administrarles extracto de la corteza suprarrenal estos
mejoraban. Esto hizo pensar que había un compuesto en las glándulas suprarrenales que
mejoraba la enfermedad de Addison e incentivó el uso de los solventes para intentar
conseguir un extracto puro de las glándulas suprarrenales para tratar la enfermedad. Los
intentos iniciales para obtener este extracto a partir del macerado de glándulas
suprarrenales de ganado en el laboratorio fueron complicados, pues se requerían cerca de
1.000 kg de glándulas para obtener sólo 25 gramos de la preciada hormona, siendo el
proceso ineficaz, costoso e insuficiente para el tratamiento de los pacientes con enfermedad
de Addison y para realizar estudios clínicos que demostraran los efectos terapéuticos.
El papel de Edward Calvin Kendall y sus colaboradores fue determinante en el
descubrimiento de los diferentes compuestos esteroides, que inicia con el descubrimiento de
la tiroxina le siguen a continuación el descubrimiento de la dehidrocorticosterona con Mason
y Edward entre 1935-1936, y la corticosterona con Mason y Reichstein. El objetivo número
uno de estos descubrimientos era el tratamiento de la enfermedad de Addison, pero al

8
comienzo de estos descubrimientos no existía ninguna evidencia que estos compuestos
pudiesen tener alguna utilidad, por ello la industria farmacéutica no le dio gran importancia.
En septiembre de 1938, se inicia la segunda guerra mundial y existía algún interés de que
estos compuestos pudiesen aliviar los problemas musculares, por lo que las fuerzas
armadas solicitaron a los departamentos médicos que si las nuevas hormonas pudiesen
estar disponibles para afrontar los estragos de la guerra; este logro para esa época era difícil
de cumplir ya que ―técnicamente era imposible‖.
En 1945, Reichstein sintetizó la corticosterona. En 1947, Kendall sintetizan el compuesto E
que denominan cortisona y el F que denominan hidrocortisona. Los 30 compuestos que
descubrió Kendall los fue purificando y a medida que los purificaba, los denominaba A, B, C,
D, E, F, etc. Kendall decidió utilizar el compuesto A, que era el más sencillo. Desde el punto
de vista estructural para tratar la enfermedad de Addison, pero no le sirvió a la paciente y el
primer paso que dio fue fabricar el compuesto F artificialmente en grandes cantidades y con
la ayuda del laboratorio Merck en 1947 se logró fabricar el compuesto E, que si logro aliviar
a la paciente con artritis reumatoide, pero el compuesto E, tuvo un problema de
comunicación en su inicio, ya que existía la vitamina E y muchos confundían la vitamina E
con el compuesto E por lo que Kendall decidió denominarlo Cortisona, debido a que este
compuesto se deriva de la corteza suprarrenal.
El Dr. Jhon Mote de los laboratorios Armour provee al Dr. Hench otra hormona aislada por
otro grupo de investigadores de la glándula pituitaria, la hormona adrenocorticotrópica
(ACTH), que al ser aplicada a los pacientes con artritis reumatoide produce los mismos
resultados que el compuesto E.
En marzo de 1948, los doctores Hench, Slocumb y Polley recibieron del doctor Harlod
Hailman, de los laboratorios Upjohn, otro compuesto derivado de la corteza adrenal que se
denominó compuesto F de Kendall (o hidrocortisona), que también se utilizó en otro paciente
con artritis por dos semanas y cuyos efectos fueron comparables al compuesto E y a la
ACTH.
El año 1949 marcó el comienzo del uso de la cortisona en la artritis reumatoide, ademas del
inicio del tratamiento del lupus con la cortisona. Por sus estudios de la ACTH y de los
compuestos E y F , su estructura y efectos biológicos, les fue otorgado el Premio Nobel en
Medicina a los doctores Edward Calvin Kendall, Tadeus Reichstein y Philip Showalter Hench
en el año 1950 siendo Hench el primer Reumatólogo en recibir este galardón. El impacto de

9
 este descubrimiento fue enorme ya que se implementó rápidamente su uso en terapéutica,
con amplia acogida en el campo científico, se aplicó en la investigación clínica y finalmente
impulso las campañas contra el reumatismo. La búsqueda de los glucocorticoides de mayor
potencia y seguridad continuo por años: Merck inicialmente y Schering posteriormente
empezaron a sintetizar compuestos más potentes a partir de la cortisona y la hidrocortisona,
como la prednisona y la prednisolona; estos compuestos se caracterizan por tener un doble
enlace entre los carbonos. Los primeros estudios clínicos con estos compuestos fueron
realizados en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y dirigidos por J. J. Bunim
y sus colaboradores, informaron que estos compuestos eran tres a cuatro veces más
efectivos que la cortisona miligramo por miligramo y que los efectos indeseables como la
retención de sodio eran menores. Posteriormente se introdujo el radical fluoruro en el
carbono 9 de la prednisolona y se originaron los nuevos compuestos fluorados como la
triamcinolona y la dexametasona.

2. FUNDAMENTO
La glándula suprarrenal está formada por dos órganos fusionados durante el desarrollo
embriológico. La corteza suprarrenal, externa, proviene del mesodermo y la médula
suprarrenal interna deriva de las células de la cresta neural. La corteza suprarrenal sintetiza
y secreta hormonas esteroideas esenciales para el equilibrio salino, el metabolismo
intermediario y en las mujeres, para las acciones androgénicas. La médula suprarrenal
sintetiza y secreta catecolamina adrenalina que es importante, aunque no esencial en la
mantención del tono simpático. La utilidad terapéutica de las hormonas de la corteza
suprarrenal se extiende por gran parte de áreas de la medicina; esto en gran parte debido a
la utilidad de los análogos de los glucocorticoides como fármacos potentes y eficaces.
Naturalmente, en la corteza se sintetizan tres clases de hormonas: mineralocorticoides,
glucocorticoides y andrógenos; desde el punto de vista histológico la corteza se divide en
tres zonas: glomerular, fascicular y reticular. La zona glomerular es la responsable de la
producción de mineralocorticoides y está bajo el control de la angiotensina II, potasio y por la
corticotropina. La zona fascicular y la reticular sintetizan glucocorticoides y andrógenos,
ambas zonas, respectivamente están bajo el control de la ACTH a su vez regulada por la
corticoliberina, vasopresina y cortisol (VER ANEXO I).

10
  Glucocorticoides. El cortisol es un glucocorticoide endógeno que se sintetiza a partir del
colesterol, su síntesis se inicia con la conversión del colesterol a pregnolona; esta
reacción es el paso limitante de la síntesis y esta catalizada por una enzima de escisión
de cadena lateral. Este primer paso convierte el colesterol de 27 carbonos en un
precursor común de 21 carbonos; a partir de este precursor el metabolismo de los
esteroides puede seguir tres vías diferentes dando lugar a mineralocorticoides,
glucocorticoides o andrógenos suprarrenales. El 90% del colesterol está unido a
proteínas plasmáticas, las más importantes son la globulina tranportadora de
corticoesteroides o también denominadas transcortina, y la albúmina. Al igual que otras
hormonas esteroideas, el cortisol libre difunde a través de la membrana hacia el citosol
de las células diana, donde la hormona se une a un recetor citosólico. Existen dos tipos
de receptores de glucocorticoides: los receptores de glucocorticoides de tipo I
(mineralocorticoides) y los de tipo II. El receptor de tipo I, se expresa en los órganos
excretores y otros tejidos como el hipocampo, vasos, corazón, tejido adiposo y las
células sanguíneas periféricas, El receptor tipo II tiene una distribución tisular más
amplia.
El tratamiento farmacológico con glucocorticoides está indicado con dos objetivos
principales. En primer lugar, pueden utilizarse como tratamiento en los casos de
insuficiencia suprarrenal; en segundo lugar y más frecuente se administran
glucocorticoides a dosis farmacológicas en la supresión de respuestas inflamatorias e
inmunitarias. Se han sintetizado muchos análogos de los glucocorticoides como ser
prednisona, prednisolona, fludrocortisona y el objeto de nuestro estudio la
Dexametasona (VER ANEXO II) (2).

3. ESTRUCTURA QUIMICA
La Dexametasona cuenta con la siguiente estructura química:

11
4. NOMBRE QUIMICO
9-fluoro-11β,17,21-trihidroxi-16α-metil-pregna-1,4-dien-3,20-diona.
5. NOMBRE IUPAC
(8S,9R,10S,11S,13S,14S,16R,17R)-9-fluoro—11,17-dihidroxi-17-(2-hidroxiacetil)-10,13,16-
trimetil-6,7,8,11,12,14,15,16-octahidro ciclo penta [α]fenantren-3-ona. (3)
6. DESCRIPCION D.C.I. (DENOMINACION COMUN INTERNACIONAL)
El nombre de Dexametasona es genérico, por lo que no se describe su respectiva
denominación internacional.
7. DESCRIPCION A.T.Q. (ANATOMICO TERAPEUTICO QUIMICO)

La Dexametasona cuenta con las siguientes denominaciones anatómico-terapeutico-

quimico: (3)

 A01AC02 – Dexametasona.
A - Sistema digestivo y metabolismo.
A01 - Preparaciones estomatológicas.
A01A - Preparaciones estomatológicas.
A01AC - Corticosteroides para el tratamiento oral local.

12
 C05AA09 – Dexametasona.
A01A - Preparaciones estomatológicas.
C05 – Vasoprotector.
C05A - Agentes para el tratamiento de las hemorroides y las fisuras
anales para uso tópico.
C05AA - Corticosteroides.
 D07AB19 – Dexametasona.
D – Dermatológicos.
D07 - Corticosteroides, preparaciones dermatológicas.
D07A – Corticosteroides.
D07AB - Corticosteroides, moderadamente potente (grupo
II)

 D07XB05 - Dexametasona.
D - Dermatológicos.
D07 - Corticosteroides, preparados dermatológicos.
D07X - Corticosteroides, otras combinaciones.
D07XB - Corticosteroides, moderadamente potente, otras
combinaciones.

 D10AA03 – Dexametasona.
D – Dermatológicos.
D10 - Preparaciones anti-acné.
D10A - Preparaciones anti-acné para uso tópico.
D10AA - Corticosteroides, las combinaciones para el
tratamiento del acné.

 H02AB02 - Dexametasona.
H – Hormonas, preparaciones Hormonas sexuales e insulinas.
H02 - Corticosteroides para uso sistémico.
H02A - Corticosteroides para uso sistémico.
H02AB - Glucocorticoides.

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  R01AD03 – Dexametasona.
R - Sistema respiratorio.
R01 - Preparaciones nasales.
R01A - Descongestionantes y otros preparados nasales para uso
tópico.
R01AD - Corticosteroides.
 S01BA01 – Dexametasona.
S - Órganos sensoriales.
S01 – Oftalmológicos.
S01B - Agentes antiinflamatorios.
S01BA – Corticosteroides.
 S01CB01 – Dexametasona.
S - Órganos de los sentidos.
S01 – Oftalmológicos.
S01C - Agentes antiinflamatorios y antiinfecciosos en combinación.
S01CB - corticosteroides / antiinfecciosos / midriáticos en
combinación.
 S02BA06 – Dexametasona.
S - Órganos de los sentidos.
S02 – Otológicos.
S02B – Corticosteroides.
S02BA - Corticosteroides .
 S03BA01 – Dexametasona.
S - Órganos sensoriales.
S03 - Preparaciones oftalmológicas y otológicas.
S03B – Corticosteroides.
S03BA – Corticosteroides.

8. ACCION FARMACOLOGICA
La Dexametasona es un glucocorticoide con acción antiinflamatoria e inmunosupresora; los
fármacos antiinflamatorios son utilizados usados para prevenir o disminuir la inflamación de

14
 los tejidos y los fármacos inmunosupresores son aquellos que producen la inmunosupresión
del sistema inmunitario.
9. INDICACION TERAPEUTICA
 Antiinflamatorio
Como alternativa cuando otros antinflamatorios no han resultado eficaces en
entidades como artritis reumatoidea, lupus eritematoso diseminado, artritis gotosa
aguda, algunas nefropatías y algunas hepatitis.
 Artritis reumatoidea, La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica,
lleva a la inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes pudiendo
afectar otros órganos; se trata de una enfermedad autoinmunitaria, el sistema
inmunitario del cuerpo ataca por error al tejido sano.
 Lupus eritematoso diseminado, es una enfermedad autoinmune crónica, de
manifestaciones diversas, que puede afectar uno o varios órganos, como la
piel, las articulaciones, las células de la sangre, los riñones y el corazón.
 Artritis gotosa, o gota, es una enfermedad que causa dolor intenso y en sus
coyunturas y rigidez; el dolor de gota aguda empieza repentinamente, se
empeora rápidamente, y cesa por su cuenta Puede llegar a ser crónica y
causar daño permanente en las coyunturas.
 Nefropatías, enfermedad o el daño del riñón, que puede dar lugar eventual a
insuficiencia renal.
 Hepatitis, es una enfermedad inflamatoria que afecta al hígado.
 Inmunosupresor
Especialmente en casos de trasplante de órganos, algunos tipos de neoplasias,
leucemias, enfermedades autoinmunes como colagenosis, el purpura
trombosistopenico y ideopatico.
 Neoplasias, es un tipo de formación patológica de un tejido, cuyos
elementos componentes sustituirán a los de los tejidos normales.
 Leucemia, enfermedad de los órganos productores de la sangre que se
caracteriza por la proliferación excesiva de leucocitos o glóbulos blancos en
la sangre y en la médula ósea.
 Colagenosis, caracterizada por una reacción autoinmune dirigida contra las
fibras de colágeno ubicadas en distintos tejidos del organismo.

15
  La púrpura trombocitopénica inmunitaria, es un trastorno plaquetario que se
caracteriza por una disminución anormal de plaquetas en la sangre.
 Otros
- Dermatológica.
En reacciones inflamatorias como el péngifo, o alergias de manifestaciones
cutáneas de reacciones de hipersensibilidad, se emplea de forma tópica o sistémica.
Pengifo, es una enfermedad autoinmunitaria en la que los
anticuerpos atacan a células sanas en su piel y boca, causando
ampollas y llagas.
- Oftalmológicas.
En afecciones antiinflamatorias o alérgicas.
- Otorrinolaringológicas.
En afecciones antiinflamatorias o alérgicas.
- Asma y estado asmático.
Útiles en crisis agudas de asma que no responden fácilmente al manejo
convencional con broncodilatadores. (4)

10. CONTRAINDICACIONES
La Dexametasona está contraindicada en micosis sistémicas, infecciones provocadas por un
hongo estas prosperan ante una baja de las defensas del sistema inmune del sujeto
afectado.
11. CLASIFICACION FARMACOLOGICA.
La Dexametasona es una hormona sintética glucocorticoide
12. CLASIFICACION QUIMICA.
Es un compuesto derivado de un esteroide con grupo funcional cetona.
13. RELACION ESTRUCTURA QUIMICA Y ACTIVIDAD BIOLOGICA.

 GRUPO CETONICO EN C-3 Y DOBLE ENLACE ENTRE C4 Y C5 (ANILLO A)

Facilitan la unión al receptor y su actividad farmacológica. No es específica ya
que se encuentra en todas las hormonas esteroideas
 DOBLE ENLACE ENTRE C1-C2 (ANILLO A):
Aumento entre 4-6 veces la actividad antiinflamatoria.

16
  FLUOR 9α (ANILLO B):
Incremento de 10 veces la actividad antiinflamatoria, así como el aumento de la
actividad mineralocorticoide.
 METILACION EN 16α (ANILLO D):
Disminuye la actividad mineralocorticoide.
 HIDROXILACION EN C-17α (ANILLO D):
Diferencia entre su acción antiinflamatoria y la disminución de la actividad
mineralocorticoide (como es el caso de su ausencia en la aldosterona).

14. MANIPULACIONES PARA SU DISEÑO

 Introducción de doble enlace en 1,2 (Vinilogia)

17
 Introducción de flúor en 9α (Isosterismo)

 Introducción de un grupo metilo en 16α. Síntesis de

Dexametasona. (Homologia)

18
15. MODO DE ACCION.
La Dexametasona imita la función del cortisol actuando como agonista en el receptor
glucocorticoide mediante:
 Regulación la expresión génica (Transactivación)
 Represión la expresión génica (Transrepresión)
16. MECANISMO DE ACCION
 Anatómico.
Cada órgano del cuerpo humano, principalmente en el hígado, cerebro, mÚsculo por
la abundancia de receptores.
 Celular.
Todas las células nucleadas que poseen el receptor glucocorticoide
 Molecular.
Receptor glucocorticoide, GR ó GCR, también conocido como NR3C1
(VER ANEXO III).
17. DESCRIPCION DEL MECANISMO DE ACCIÓN
 Transactivacion
La Dexametasona se une al receptor de glucocorticoides (GR), un tipo de receptor
nuclear que se activa por ligando de unión después de circular en la sangre
enlazada a la Transcortina. El complejo recién formado se homodimeriza, se
transloca sí mismo en el núcleo de la célula, donde se une a elementos de
respuesta a glucocorticoides (GRE) en el promotor de región del objetivo genes que
resultan en la regulación de la expresión génica . Este proceso se conoce
comúnmente como la activación transcripcional. La respuesta biológica depende del
tipo de célula.
Las proteínas codificadas por estos genes regulados tienen una amplia gama de
efectos, por ejemplo:
Anti-inflamatoria, analgésica e inmunosupresora:
 SINTESIS DE LIPOCORTINA 1:Inhibe a la PLA2,bloqueando la liberación
de ácido araquidónico y el uso de este como sustrato tanto en vía
Ciclooxigenasa como Lipooxigenasa
 SINTESIS DE IkBα: Este se une e inhibe al complejo NFkB, el cual controla
la transcripción de ADN en situaciones de estrés como la inflamación,

19
 respuesta inmune, radiación, etc.; promoviendo la transcripción de
mediadores pro inflamatorios y activando la respuesta inmunitaria.
Aumento de la gluconeogénesis (glucosa-6-fosfatasa y tirosina aminotransferasa)
 Transrepresion
En ausencia de GR activado, otros factores de transcripción tienes funciones como:
 -NF-kappa B: Síntesis de citocinas pro inflamatorias e inmunosupresoras:
FNTα, IL-1 , IL-2 , IL-3 , IL-4 , IL-5 , IL-6 , IL-8 y IFN-γ, el más importante de
que es IL-2.
 AP-1: Actúa en procesos de proliferación diferenciación y apoptosis

Estos son capaces de transactivar genes diana activando se transcripción. Sin embargo el
GR activado puede unirse a estos otros dos factores de transcripción y evitar la unión de sus
genes diana y por lo tanto reprimir la expresión de genes que normalmente están reguladas
por NF-kappa B o AP-1 (VER ANEXO IV).

18. CABEZA DE SERIE

La cabeza de serie o prototipo de la Dexametasona es el cortisol ( VER ANEXO V) .
19. GRUPO FARMACÓFORO
El grupo farmacóforo responsable de la acción farmacológica a nivel molecular es la
molécula 9 -fluoro-11β,17,21-trihidroxi-16α-metil-pregna-1,4-dien-3,20-diona ; siendo de vital
importancia la modificación del carbono 17 de la estructura( VER ANEXO V) .
20. CLASIFICACION SEGÚN RIESGO DE EMBARAZO.
La barrera materno-placentaria separa metabólicamente el feto de la madre, sin embargo la
Dexametasona atraviesa la placenta en forma activa desde la circulación materna a la
circulación fetal, donde estimula la maduración pulmonar.
La Dexametasona pertenece a la categoría C de riesgo en el embarazo, cuyos estudios en
animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos
adecuados en mujeres embarazadas. La droga puede ser útil en mujeres embarazadas a
pesar de sus riesgos potenciales; debe ser administrada a dosis ajustadas.
21. EFECTOS SECUNDARIOS.

Generalmente sucede cuando hay una administración prolongada, se retira bruscamente el

fármaco, o se da en dosis altas.

20
  Inmunosupresión. Infecciones oportunistas
 Supresión de síntesis de corticoides endógenos. Puede llevar a signos y síntomas
similares a los provocados por la enfermedad de Addison que provoca
insuficiencia suprarrenal.
 Efectos metabólicos. Hipercalcemia, hiperglucemia, resistencia a la insulina,
cetoacidosis, azoemia, deshidratación, hipocalemia, anovulación en mujeres,
retraso de crecimiento.
 Osteoporosis. En tratamiento crónico provoca efectos en el recambio de colágeno
(deterioro en la cicatrización) aumentando la actividad de los osteoclastos e
inhibiendo la de los osteoblastos, incrementando la concentración de Calcio y
fosfatos en sangre.
 Síndrome de cushing yatrogeno. Engloba a todos los efectos anteriormente
mencionados en diferente grado (excepto B), provocando atrofia muscular,
hiperglucemia, osteoporosis, inmunosupresión, HTA, entre otros.
22. FORMAS FARMACEUTICAS.
Existen diferentes vías de administración de este fármaco que permiten la existencia de
varias formas farmacéuticas para la llegada selectiva del glucocorticoide a tejidos
particulares. El concepto relevante es que los glucocorticoides pueden administrase
localmente a concentraciones muy superiores a sus equivalentes plasmáticas normales,
minimizando a la vez los efectos adversos sistémicos.
22.1 Para la administración oral.
 Comprimidos, indicados en alteraciones alérgicas.
1 caja tiene 100 comprimidos
En cada comprimido hay:

22.2. Para la administración parenteral.(de depósito)

 Solución inyectable

Cajas por 3, 5, 20, 50, 100 ampollas.

En cada ampolla de 1 ml. hay:

21
 Dexametasona (fosfato sódico) 4,0 mg

Excipentes c.s.

Sigma Corp. S.R.L.

22.3. Para uso Topico

 Crema

Topico

Tubo por 10 gramos

En cada 100 hay:

Laboratorio Delta S.A.

23. INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS.

La Dexametasona tiene las interacciones con los siguientes fármacos:
 Hidróxido de aluminio.
El hidróxido de aluminio puede neutralizar la acidez del estómago para disminuir la
absorción intestinal de los glucocorticoides.
 Anfotericina-B.
Los glucocorticoides como la Dexametasona tienden a causar agotamiento de
potasio. Por lo tanto la co-administración con anfotericina-B, un agente antimicótico
que agota el potasio, puede conducir a la excesiva hipocaliemia.
 Aspirina
La aspirina en combinación con un glucocorticoide puede aumentar el riesgo de
sangrado gastrointestinal.
 Carbonato de calcio.
El carbonato de calcio puede neutralizar la acidez del estómago disminuyendo asi la
absorción intestinal de los glucocorticoides.
22
  Ciclosporina.
Si la ciclosporina, un inmunosupresor. Se utiliza en combinación con otro
inmunosupresor, los efectos aditivos pueden ocurrir.
 Diuréticos.
Los glucocorticoides al causar el agotamiento de potasio, y la administración conjunta
con un diurético reductor de potasio, como la furosemida o la hidroclorotiazida pueden
conducir a una excesiva hipocaliemia.
 Interleucina.
Los glucocorticoides pueden disminuir la eficacia antitumoral de la IL-2 debido a su
efecto inhibidor sobre el sistema inmunológico.
 AINE.
Cuando se administra Dexametasona con un AINE como la aspirina, ibuprofeno,
naproxeno, todos los corticosteroides pueden aumentar el riesgo de sangrado
gastrointestinal.
 Hiploglucemiantes orales.
Los glucocorticoides como Dexametasona, aumentan la concentración de glucosa en
sangre, socavando la eficacia terapéutica de los medicamentos antidiabéticos (7).

24. METABOLISMO O BIOTRANSFORMACIÓN

 Fase I
Durante la fase de fase I o fase de funcionalización la Dexametasona sufre el
proceso de reducción en el hígado y también en los riñones.
 Fase II
Durante la fase II o fase de conjugación el fármaco reducido se conjuga con ácido
glucurónico o glucuronoconjugación y sulfatos o sulfatoconjugacion convirtiendo a
este más soluble en agua, de esta manera facilitando su excreción renal dan lugar
a 17-hidroxicorticoides (sin actividad biológica) y 17 cetoesteroides(con propiedades
androgénicas) y otros derivados inactivos(VER ANEXO VI).
La semivida de eliminación es de 1.8 a 3.5 horas y la semivida biológica de 36 a 54
horas.

23
 CONCLUSIONES

 La farmacología de los glucocorticoides representa un campo inmenso de estudio, los

glucocorticosteroides endógenos desarrollan una acción basal de baja intensidad de esta manera y
rescatando la actividad de estos, se sintetizaron glucocorticoides sintéticos de uso farmacológico
que constituyen fármacos antiinflamatorios que al ser administrados terapéuticamente ejercen
potentes efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.
 La Dexametasona inhibe tanto las manifestaciones precoces de la inflamación como también las
manifestaciones tardías, interviene en muchos tipos de reacción inflamatoria, independientemente
de si la causa son patógenos invasores, estímulos químicos o físicos o respuestas inmunitarias
inadecuadas. Cuando este fármaco es empleado para prevenir el rechazo de- injertos, suprimen el
comienzo y la aparición de nuevas respuestas inmunitarias frente al nuevo invasor con una
eficacia mayor que cuando la respuesta se establece.
 El conocimiento desde el punto de vista químico farmacéutico nos permite el análisis integro dela
Dexametasona: características químicas, relación estructura química actividad biológica , modo y
mecanismo de acción, efectos adversos, riesgos en el embarazo, metabolismo, etcétera; mediante
este estudio reforzamos los conocimientos alcanzados a lo largo del proceso de formación como
profesionales de salud, permitiéndonos de esta manera lograr alcanzar habilidades necesarias
para la dispensación responsable de fármacos e información necesaria para la sociedad.

24
ANEXOS

25
 ANEXO I

FISIOLOGIA GLANDULAS SUPRARRENALES

FUENTE: http://hormonasdiabetesycolesterol.blogspot.com

26
 ANEXO II

ESTRUCTURA Y NOMENCLATURA DE PRODUCTOS CORTICOESTEROIDES Y

DERIVADOS SINTÉTICOS.

FUENTE: Goodman & Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición.

27
 ANEXO III

RECEPTOR GLUCOCORTICOIDE

FUENTE: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Glucocorticoid_receptor.png

28
 ANEXO IV

MECANISMO DE ACCION DE LA DEXAMETASONA

FUENTE: http://www.medscape.com/viewarticle/498465_2

29
 ANEXO V

CABEZA DE SERIE O PROTOTIPO: CORTISOL

GRUPO FARMACOFORO: DEXAMETASONA

FUENTE: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/dexamethasone#section=2D-Structure

30
 ANEXO VI

METABOLISMO: FASE I

METABOLISMO: FASE II

31
FUENTE: Avendaño, C, Introducción a la Química Farmacéutica. 2ª Edición.

32
BIBLIOGRAFIA

(1) Espinosa, L(2016) Dexametasona. Centro universitario Ciencias de la Salud.Guadalajara,

Mexico. PP 4-7
(2) Golan,D y cols. (2012) Principios de farmacología: bases fisiopatológicas del tratamiento
farmacológico. 3ª Edición Lippicont Williams y Wilkins. Barcelona, España. PP 489-502.
(3) PubChem(2017) Dexamethasone.Disponible en: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov . Fecha
de consulta: 24 de junio de 2017.
(4) Isaza,C y cols.(1998) Farmacologia en terapéutica. Postergraph.Colombia. PP 380-400.
(5) Avendaño, C..(1993)Introducción a la Química Farmacéutica. 2ª Edición. Mc Graw Hill.
Barcelona, España. PP:510-515;759-765.
(6) S/A(2017). Mecanismo de acción .Disponible en http:/es.m.wikipedia.org. España. Fecha de
consulta: 28/06/17
(7) Choe, J.(2012) Acciones e interacciones de los medicamentos. Mc Graw Hill.Nueva York,
Estados Unidos. PP 639-638.

33
ARTICULO DE REVISION
Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal
Abraham Rosas Chávez, Maritza Mendoza Martínez, Fernando Escobedo Aguirre,Tomás de Jesús
Mendoza Martínez
RESUMEN
El parto pretérmino es la causa más frecuente de mortalidad y morbilidad perinatal y es responsable
de 75% de las muertes neonatales
no vinculadas con malformaciones congénitas. Según la OMS, el nacimiento pretérmino es el que
ocurre a partir de la semana 20 y
hasta la semana 36 y 6 días. Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son el
síndrome de dificultad respiratoria,la hemorragia interventricular, la enterocolitis necrotizante, la
displasia broncopulmonar, la persistencia del conducto arterioso, la retinopatíay la sepsis. En este
artículo se revisan las indicaciones, la farmacología y el mecanismo de acción de los
corticoesteroidescomo inductores de madurez pulmonar fetal.
Palabras clave: síndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis necrotizante, hemorragia
interventricular, betametasona y dexametasona.

La aplicación de esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal forma parte principal de los
protocolos de tratamiento en embarazos que se complican por causas maternas o fetales; tiene un
efecto claro en las estadísticas que demuestran la disminución de la morbilidad y mortalidad
perinatales.
El parto pretérmino es la causa más frecuente de mortalidad y morbilidad perinatales y es
responsable
de 75% de las muertes neonatales no vinculadas con malformaciones congénitas. Según la OMS, la
definición de nacimiento pretérmino es el que ocurre a partir de la semana 20 y hasta la semana 36 y
6 días.Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son el síndrome de dificultad
respiratoria, la hemorragia interventricular, la enterocolitis necrotizante, la displasia broncopulmonar,
la persistencia del conducto arterioso, la retinopatía y la sepsis.
PARTO PRETÉRMINO
Se define como trabajo de parto pretérmino a la existencia de cuatro contracciones en 20 minutos o
de ocho en una hora –lo que implica cambios progresivos en el cuello uterino con dilatación igual o
mayor a 2 cm–, que ocurre después de la semana 20 y antes de la semana 37. Existen alrededor de
trece millones de partos pretérmino cada año en el mundo. Su frecuencia varía en diferentes
34
lugares. Sin embargo, representan la causa más importante de morbilidad y mortalidad perinatales.
Es resultado de un trabajo de parto espontáneo en aproximadamente 50% de los casos, como
consecuencia de una rotura prematura de membranas en 30%, y el resto ocurre por complicaciones
maternas y fetales. La etapa que precede al parto pretérmino es la amenaza de trabajo de parto.
Hay factores socioeconómicos y culturales determinantes; un estudio multicéntrico realizado en
España entre 1995 y 1996, que forma parte del European Program of Occupational Risks and
Pregnancy Outcome, concluye que las diferencias sociales representadas por el grado de
escolaridad materna y el nivel de ingresos constituyen factores de riesgo para el parto pretérmino.
También influyen factores como edades extremas y antecedentes obstétricos adversos.5 Las
infecciones urogenitales se han relacionado directamente con el trabajo de parto pretérmino.
La valoración de la actividad uterina debe ser lo más precisa posible sin dejar de lado la impresión
subjetiva de la paciente. La cardiotocografía externa es el examen más adecuado para esto. Ya
confirmada la actividad uterina, deberán valorarse los cambios cervicales mediante la exploración
genital, se determinan todas las características del cuello uterino, el estado de las membranas
amnióticas y la altura de presentación. Una vez establecido el diagnóstico, la secuencia de
tratamiento incluye medidas generales, administración de agentes tocolíticos y administración de
inductores de madurez pulmonar fetal. Los uteroinhibidores disponibles en el mercado son
betamiméticos, inhibidores de prostaglandinas, antagonistas de canales de calcio, antagonistas de
oxitocina y sulfato de magnesio. El objetivo del tratamiento tocolítico es prolongar la gestación y
evitar cuanto sea posible el parto antes del término.
No se ha demostrado que disminuya efectivamente la tasa de éste, pero permite aplicar inductores
de madurez pulmonar en 48 horas, con la finalidad de mejorar la condición pulmonar fetal y, si es
necesario, trasladar a la paciente a un tercer nivel. Los inductores de madurez pulmonar son
corticoesteroides del tipo de betametasona o dexametasona. En la actualidad es de gran
controversia su administración a dosis repetidas por su eficacia y posibles efectos adversos
descritos en animales y estudios retrospectivos.
FARMACOLOGíA DE LOS CORTICOESTEROIDES
La betametasona es un glucocorticoide de depósito que tiene un importante efecto
mineralocorticoide e inmunosupresor. Existen varias presentaciones en el mercado, la más prescrita
es celestone soluspan que contiene 3 mg de fosfato y 2.61 mg de acetato. El fosfato le confiere su
potencia que es aproximadamente cuatro a seis veces mayor que la de la hidrocortisona. El acetato
le permite su liberación prolongada por lo que incluso siete días posteriores a su aplicación se

35
encuentran concentraciones séricas adecuadas.8 Alrededor del 90% se une de manera reversible a
proteínas plasmáticas como la albúmina. Se metaboliza en el hígado. Su vida media plasmática es
de cinco horas, la biológica es de 36 a 54 horas. Una dosis de 0.6 mg de betametasona equivale a
20 mg de hidrocortisona o 5 mg de prednisona. El acetato de betametasona es lentamente soluble lo
que prolonga su vida media, y las sales de fosfato son más solubles y, por tanto, se eliminan más
rápido.7 Alrededor de 1% se excreta diariamente por vía renal.
La dexametasona es un glucocorticoide 25 veces más potente que la hidrocortisona, con poco efecto
mineralocorticoide. Una vez en el plasma 68% se une a proteínas con vida media de cuatro horas y
vida biológica de 36 a 54 horas. La sal fosfato la hace más soluble y favorece su rápida
disponibilidad. Al igual que los otros corticoesteroides, la dexametasona se une a receptores de
esteroide en el citoplasma celular para ejercer su efecto antinflamatorio por bloqueo de producción
de leucotrienos y prostaglandinas. Su metabolismo es hepático y su excreción es renal. Los dos
corticoesteroides tienen estructura química similar, excepto por la existencia de un grupo metilo en la
dexametasona.
Ambos fármacos pueden producir efectos secundarios en el ámbito endocrinológico, neurológico,
dermatológico, gastroenterológico, nefrológico e hidroelectrolítico.
Los posibles efectos secundarios en la madre son: hiperglucemia, edema agudo de pulmón,
susceptibilidad a infección y supresión suprarrenal. Los posibles efectos secundarios en el feto son:
aumento de la diferenciación celular, de la involucióndel timo y de infección neonatal y disminución
de la división celular, del crecimiento fetal, de la mielinización, de la madurez neurológica y de la
respuesta a las células T. Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente
con dosis repetidas de corticoesteroides.
MECANISMO DE ACCIÓN
En estudios realizados en animales de experimentación se observa que el primer paso es la unión
de proteínas citoplasmáticas específicas. Las proteínas receptoras del citoplasma tienen afinidad por
los esteroides.El complejo esteroide-proteína migra hacia el núcleo celular donde se liga a un
segundo receptor proteico; provoca síntesis de proteínas transcribiendo ADN a ARNm. El complejo
glucocorticoide receptor se une a sitios específicos de ADN y origina transcripción de moléculas de
ARNm para la síntesis de proteínas específicas, por ejemplo, proteínas surfactantes B y C, que
tienen importante participación en el desarrollo y la función pulmonar. Los glucocorticoides
endógenos regulan componentes del surfactante como proteína B y C que junto con los fosfolípidos
son indispensables para disminuir la tensión superficial en el alvéolo pulmonar. En general, los

36
corticoesteroides actúan incrementando la secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II.
Su alta liposolubilidad le permite un paso rápido a través de la membrana celular. Esto facilita que el
corticoesteroide interactúe con receptores en el ámbito nuclear. La unión al receptor induce
reacciones de desmetilación, con lo que se incrementa la duplicación y transcripción del ADN. El
resultado final es una actividad de síntesis proteica aumentada en el neumocito II, con elevación en
la producción de
fosfatidilglicerol, fosfatidilcolina y de las proteínas SP-A y SP-B.11 Los trabajos de Liggins
demostraron
que una sola dosis de corticoesteroide era capaz de incrementar la secreción de surfactante
pulmonar incluso siete días después de su administración. También puede favorecer el desarrollo
estructural pulmonar mediante mayor producción de elastina y colágena, y el adelgazamiento de
tabiques alveolares para facilitar el intercambio de gases.
La influencia farmacológica y bioquímica de los corticoesteroides antenatales se manifiesta por una
mayor elasticidad y manejo de mayores volúmenes pulmonares, como resultado de la mayor
producción de surfactante.
ADMINISTRACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Desde hace más de una década se conoce el efecto benéfico de los corticoesteroides en la madurez
pulmonar fetal. Se han estudiado varios de ellos, entre los más importantes están la dexametasona y
la betametasona.
Las instituciones han visto una mejoría impresionante en la evolución de los neonatos pretérmino de
madres que habían recibido corticoesteroides. Es el medicamento de elección antenatal cuando se
trata de inducir la madurez pulmonar fetal en los servicios de obstetricia.
A fin de definir la utilidad de los glucocorticoides prenatales en el tratamiento del síndrome de
dificultad respiratoria del neonato se llevó a cabo una serie de estudios clínicos entre 1972 y 1995.
La administración antenatal de corticoesteroides como inductores de madurez pulmonar fetal se
basa en el metanálisis de Crowley con 18 ensayos aleatorios y no aleatorios, estudio publicado en la
base de
Cochrane.Se reunieron más de 3,700 recién nacidos. Los estudios compararon la administración de
24 mg de betametasona, 24 mg de dexametasona y 2 g de hidrocortisona contra un placebo, en
embarazadas que se esperaba tuvieran un parto pretérmino. La revisión concluyó que la
administración de corticoesteroides prenatales disminuye en casi 50% la incidencia de dificultad
respiratoria del recién nacido. La disminución más relevante ocurrió en neonatos con más de 48

37
horas pero menos de siete días de la primera dosis del corticoesteroide. Los datos mencionados
corresponden a la dexametasona y betametasona. Los datos obtenidos para la hidrocortisona no
mostraron efectos relevantes. El análisis mostró un subgrupo de embarazadas con factores de
riesgo como la diabetes gestacional, entre otros, y concluyó que los corticoesteroides pueden alterar
el control metabólico de las pacientes.
En 1994 el Royal College of Obstetricians and Gynecologists, los Institutos Nacionales de Salud y l a
Consensus Conference puntualizaron recomendaciones para la administración de corticoesteroides
ntenatales. Uno de los puntos establecidos es la dosis del medicamento.
El esquema recomendado consiste en dos dosis intramusculares de betametasona, cada una de 12
mg separadas por 24 horas, o 6 mg de dexametasona cada 12 horas. En ambos casos la suma del
corticoesteroide es de 24 mg.
CONTRAINDICACIONES
Las fetales son: malformaciones incompatibles con la vida, parto inminente, corioamnioitis,
desprendimiento prematuro de placenta o pérdida de bienestar fetal, y las maternas son cetoacidosis
diabética y eclampsia, entre otras.
CONCLUSIONES
Todas las embarazadas con riesgo de parto pretérmino entre las semanas 24 y 34 son aptas para
recibir corticoesteroides. No debe modificarse la decisión de la aplicación por la raza, sexo del feto o
disponibilidad de surfactante para administración posnatal. Todas las pacientes que reciban
tratamiento tocolítico para el trabajo de parto pretérmino también son aptas para recibir
corticoesteroides. El tratamiento debe realizarse como se mencionó anteriormente con
dexametasona o betametasona 24 mg en 48 horas. El efecto máximo se observa entre las 24 horas
y los siete días después de haber iniciado la administración, pero el tratamiento de menos de 24
horas se relaciona también con disminución de la mortalidad neonatal, del síndrome de dificultad
respiratoria y de la hemorragia interventricular.
Por ello, deben administrarse corticoesteroides en todos los partos pretérmino, excepto cuando el
nacimiento sea inminente. En pacientes con rotura de membranas, sin signos de corioamnioitis, se
recomienda la administración decorticoesteroides para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria
y la hemorragia interventricular.
En embarazos complicados con riesgo de nacimiento antes de las 34 semanas se aconseja la
administración de corticoesteroides, excepto cuando exista una contraindicación materna o la
extracción fetal esté indicada por alguna contingencia obstétrica.

38
No es recomendable la dosis semanal sistemática de corticoesteroides o más de dos esquemas, ya
que no ha demostrado tener ventajas, sólo se recomienda el esquema de rescate en pacientes en
quienes se sospeche retraso en la madurez pulmonar corroborada por amniocentesis y pruebas de
madurez pulmonar, como en el caso de las pacientes diabéticas.
REFERENCIAS
1. Cabero RL, Fabre RE. Diagnóstico y tratamiento del parto pretérmino. En: Grupo Mexicano de
Consenso. Manejo
clínico de la amenaza de parto pretérmino. Ginecol Obstet Mex 2007;75:29-36.
2. Aceleración farmacológica de la madurez pulmonar fetal. Protocolos SEGO. Prog Obstet Ginecol
2003;46(10):476
3. Grupo Mexicano de Consenso. Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto
pretérmino. En: Grupo
Mexicano de Consenso. Manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino. Ginecol Obstet Mex
2007;75(1):37-47.
4. Di Renzo, Cabero Roura. Pautas para el manejo del parto pretérmino espontáneo. Barcelona:
Hosp. Vall D’Hebron.
5. Acevedo S. Beneficio de la terapia con inductores demadurez pulmonar. En: Ahued Ahued JR.
Prematurez. Un
enfoque perinatal. México: Instituto Nacional de Perinatología, 2004;pp:64-90.
6. Crowther CA, Harding J. Dosis repetidas de corticoesteroides prenatales administradas a mujeres
con riesgo de parto
prematuro para la prevención de enfermedades respiratorias neonatales. Oxford: Cochrane Library
plus.
7. Alan HJ, Roger FS. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet
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Castillo C. Obstetricia
y medicina perinatal. Temas selectos. Tomo I. COMEGO, 2006;pp:195-202.
9. PLM. Diccionario de especialidades farmacéuticas, 2005.
10. Mendoza TJ, Morales MP. Retraso en la madurez pulmonar

39