!

PATOLOGIA(ANORECTALES(
Dr.$Pallares$
(
Los(objetivos:((
• Recordar!la!anatomía!ano!rectal!
• Reconocer!cuales!son!las!patologías!ano!rectales!más!comunes!que!son!capaces!
de!producir!síntomas!y!dolor!rectal!agudo!
• Conocer!la!sintomatología!y!las!causas!del!dolor!
• Enfoque!diagnostico!
• Posible!manejo!a!las!patologías!diagnosticadas!
!
Enfoque(diagnostico(
• Se! hace! énfasis! en! que! la! anamnesis,! lo! que! el! paciente! nos! refiere,! lo! que!
encontramos! en! el! interrogatorio! nos! orienta.! La! región! anal! es! una! de! las!
zonas! más! púdicas! en! el! ser! humano.! En! la! anamnesis! se! tiene! que! ser! muy!
enfático! en! la! búsqueda! de! la! sintomatología! realmente! que! es! lo! que! siente,!
porque!es!que!viene,!cuando!comenzó!el!dolor!y!como!comenzó.!
• El! examen( físico:! más! que! todo! la! inspección! en! la! región! perianal! hace!
diagnostico!de!una!gran!cantidad!de!patologías!y!si!a!eso!le!agregamos!el!tacto$
rectal$cuando!esta!indicado.!
• Una!anoscopia!para!ver!hasta!la!línea!pectínea.!
• La! endosonografía! es! uno! de! los! métodos! más! modernos! que! nos! permite!
hacer!diagnostico!especialmente!hablando!de!fistulas!perianales.!
!
!
Esto! es! un! ejemplo! de! una! endosonografía! o$
ultrasonografía$ transrectal$ que! permite!
identificar! las! capas,! los! tejidos! de! la! pared!
intestinal.!!
!
La! endosonografía! es! un! estudio! valioso! cuando!
estemos!haciendo!diagnostico!de!cáncer!de!colon!
porque! la! permite! delimitar! o! identificar! hasta!
que! capa! ha! comprometido! el! tumor! primario! y!
es! valido! para! la! propuesta! terapéutica! en! un!
momento!determinado!(Recuerden!que!el!cáncer!
de!colon!produce!una!infiltración!de!la!pared!que!
va!desde!la!mucosa!hacia!la!serosa).!
!
Con!la!ultrasonografía!transrectal!podemos!determinar!los!trayectos!fistulosos!de!las!
fistulas!perianales!y!nos!dice!si!esta!por!arriba!o!por!debajo!de!los!esfínteres.!Eso!es!
útil!para!el!momento!de!la!cirugía!ya!que!se!realiza!una!fistulectomía!y!por!lo!tanto!si!
nosotros! sabemos! que! atraviesa! los! músculos! esfinterianos! hay! que! tener! pendiente!
en!la!fase!reconstructiva,!la!reconstrucción!de!estos!músculos!porque!sino!queda!con!
incontinencia!fecal.!
!

ANATOMIA(
(
Desde! el! margen! anal! hasta! la! línea!
pectínea! hay! aproximadamente! entre!
4M6!cm.!
!
Las! criptas! que! son! una! serie! de!
bolsillos! de! la! mucosa! donde! se!
pueden!almacenar!los!residuos!fecales,!
se! descomponen! y! terminan! haciendo!
una! criptitis! que! es! la! base! de! la!
formación!de!los!abscesos!perianales!y!
posteriormente! ese! absceso! drena! y!
termina! creando! una! fistula! perianal.!
!! Esa$ es$ la$ secuencia$ lógica$ de$ los$
abscesos$ o$ de$ las$ fistulas$ perianales!
cuando!son!originados!de!una!criptitis.!
!
Las! fistulas! perianales! también! puede! originarse! de! otras! patologías! como:! la! colitis!
ulcerativa,! la! enfermedad! de! Crohn! o! inclusive! la! TBC! intestinal! pero! el!
comportamiento!de!estas!es!completamente!diferente!a!las!fistulas!perianales.!
!
De!la!línea(pectínea(hacia(arriba:(hay!un!epitelio!cilíndrico!secretor!tipo!glandular!y!
por!lo!tanto!los!carcinomas!que!se!originen!ahí!serán!Adenocarcinomas.!
!
De! la! línea( pectínea( hacia( abajo,( los! carcinomas! que! se! originen! ahí! serán! de! tipo!
epidermoide$o$espinocelulales.$
$
Los!carcinomas!que!se!dan!en(la(línea(pectínea(son!los!carcinomas$cloacogenos,!están!
en!una!línea!de!transición.!
!
La!anatomía!también!nos!sirve!para!saber!que:!
• Las!hemorroides(internas:(se!originan!encima!de!la!línea!pectina!
• Las!hemorroides(externas:(se!originan!por!debajo!!
!
El!diagnostico(de(las(hemorroides(internas!no!se!hace!con!tacto!rectal,!de!pronto!es!
necesario! hacerle! un! tacto! rectal! en! un! paciente! que! venga! con! sintomatología!
dolorosa!o!de!sangrado!para!descarta!tumores!u!otra!cosa,!es!valido.!
!
El! tubo! rectal,! tiene! músculos! estriados! que! tienen! contractura! voluntaria,! pero!!
igualmente,!tiene!unas!fibras!musculares!lisas!que!son!longitudinales!!
!
Aquí!tenemos!la!línea!pectínea,!el!tubo!rectal!abajo!y!todos!los!vasos!venosos!y!todas!
las!fascias!que!se!encuentran!ahí!en!la!región!perianal.!
!
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 !

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(
(
HEMORROIDES(
!
La! primera! patología! que!
encontramos! a! región! anal! son! las!
HEMORROIDES hemorroides,! es! la! más! frecuente,! se(
dice( que( el( 70%( de( la( población(
•  Cojincillos: Cuadrantes lateral izquierdo, anterior derecho humana(tiene(hemorroides!bien!sea!
y posterior derecho del conducto.
en!menor!o!mayor!grado.!
!
•  Hemorroides: Situaciones clínicas en que cojincillos son
anormales y originan síntomas. !
!
•  Causa desconocida. Deslizamiento descendente de !
cojincillos descendentes que acompaña al pujo y hábitos de !
defecación irregulares. !
!
!
!
Por! debajo! de! la! mucosa! en! el! recto,!
existen! unos! cojincillos! o! almohadillas! COJINCILLOS VASCULARES
que! son! amortiguadores! para! evitar! que!
los! bolos! fecales! demasiado! duros! o!
compactos! produzcan! trauma! sobre! la!
mucosa,! y! esos! cojincillos! tienen! unas!
posiciones!anatómicas!fijas,!de!tal!manera!
que! las! hemorroides! tendrán! siempre!
unas! posiciones! anatómicas! fijas! en! el!
canal! anal.! Existen! unos! cojincillos!
primarios! y! unos! secundarios.! 3,7! y! 11!
son! los! cojincillos! primarios! que! dan!
origen!a!las!hemorroides!primarias,!pero!
existen!unos!cojincillos!1!y!5!que!son!los!
accesorios.!!
!
!

Cuando!un!paciente!tiene!hemorroides!primarias!y!lo!tratamos!(cualquiera!que!sea!la!
conducta),! tenemos! que! educar! al! paciente,! decirle! que! estos! problemas! están!
relacionados!con!la!dieta,!constipación,!obstipación,!deposiciones!muy!duras,!ausencia!
de!deposiciones!habitual,!si!no!lo!hacemos,!podemos!operar!bien!a!un!paciente,!pero!
luego! vuelve! a! tener! problemas! y! se! pueden! desarrollar! hemorroides! secundarias,! y!
estas!hemorroides!accesorias!se!desarrollan!cuando!no!se!ha!educado!al!paciente.!Hay!
que!enseñarle!al!paciente!de!hábitos!evacuatorios,!aconsejarle!consumir!frutas!como!
papaya,!banano,!pitaya!etc.!Que!son!frutas!que!sirven!como!laxantes!naturales.!
!
Las$hemorroides$internas$son$las$que$están$por$encima$de$la$línea$pectínea!y$las$
externas$están$por$debajo$de$la$línea$pectínea.$$
$
$
$
!
HEMORROIDES
•  Diagnóstico basado en antecedentes, exploración física y
examen endoscópico.

•  Hemorroides externas cubiertas de anodermo y distales a

línea dentada. Pueden hincharse, producir malestar y
dificultad en higiene.

•  Hemorroides internas originan hemorragia indolora de

color rojo vivo, vinculada con defecación. Goteo o
chorreo de sangre.

!
!
Las$hemorroides$internas$se$clasifican$a$su$vez$en$cuatro$grados!según!la!clasificación(
de(Goligher!(proctólogo!Español)!
!
Grado( I:! Se! insinúan! en! el! canal! anal.! Apenas! el! paciente! hace! una! maniobra! de!
valsalva!o!pujan,!medio!se!asoma!al!canal!anal.!
Grado(II:!Se!asoman!a!canal!anal,!pero!se!devuelven!espontáneamente!cunado!cesa!el!
esfuerzo!que!hace!el!paciente!!
Grado( III:! Permanecen! colapsadas! y! hay! que! reducir! manualmente,! ya! no! se!
devuelven!espontáneamente.!
Grado(IV:!No!se!reducen,!están!colapsadas!de!manera!permanente!y!se!confunden!con!
las!externas!
!
Tener! en! cuenta! que! los! niños,! las! personas! muy! velludas,!
los!que!sudan!demasiado!(hiperhidrosis),!se!genera!prurito!
anal! (lo! mismo! que! el! oxiurus! en! niños)! y! este! puede!
generar!aumento!de!los!pliegues!de!la!piel!del!ano,!las!plicas!
!

anales! se! hipertrofian! y! no! se! deben! confundir! con! hemorroides,! es! puramente! piel!
hipertrofiada,!en!cambio!esto!es!mucosa!redundante!con!un!paquete!vascular.!
!
!
Las! hemorroides! internas! grado! IV,! son! internas!
porque!solo!comprometen!la!mucosa.!!
!
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!
Aquí! tanto! los! paquetes! de! 3,! 5,! 7,! 11! y! el! 1! están!
comprometidos.! No! hay! nada! que! hacer.! El! manejo! es!
quirúrgico.!
!
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!
!
!
Lo! importante! es! ver! que! sólo!
comprometen!la!mucosa,!la!piel!
no! está! comprometida! dentro!
del!paquete!hemorroidal.!!
Distinto!pasa!a!esto,!donde!está!
la!piel!comprometida!junto!con!
el!paquete!hemorroidal.!
!
La! gran! diferencia! entre! las!
internas!grado!IV!y!las!externas!
es! que! las! internas! grado! IV!
están! prolapsadas! pero! NO!
comprometen! la! piel;! las!
externas! están! prolapsadas!
pero! SI! comprometen! la! piel! del! canal! anal.Las! hemorroides! externas! tienen!!
diferentes! grados! de! proceso! inflamatorio.! El! proceso! hemorroidal! que! ven! aquí! es!
agudo.!Este!no!es!el!momento!para!remitir!al!paciente!a!una!cirugía.!
!
Hay!que!hacerle!manejo!médico!!lo!que!se!quiere!es!calmar!el!dolor!y!esperar!a!que!
pase!el!proceso!inflamatorio!!
• Analgésicos!
• lavar!luego!de!cada!defecación!para!evita!el!residuo!fecal!
!

• la!literatura!recomienda!poner!agua!fría!pero!yo!digo!que!se!debe!poner!agua!
tibia!ya!que!el!calor!porduce!un!poco!de!vasodilatación!y!difunde!el!edema.!El!
frio!produce!vasoconstricción!y!aparte!el!agua!tibia!es!mas!tolerable.!
• Laxantes!naturales!
• Corticoides!proctológicos!(ej.!Preparación!H)!
!
Luego!de!esto,!una!vez!haya!bajado!el!proceso!inflamatorio,!se!pasará!a!evaluar!a!ver!
si!es!necesaria!o!no!la!intervención!quirúrgica.!!
!
Hemorroides(trombosadas!((
Masa!violácea!dolorosa!en!el!reborde!anal!es!una!hemorroide!trombosada.!
Hay! que! abrir! y! evacuar! el! trombo! (trombectomía)! para! que! eso! se! alivie.! Se! puede!
hacer!en!cualquier!lado,!no!es!necesario!estar!en!
un!quirófano.!!
Se!infiltra!1!cc!de!lidocaína!al!1M2%,!se!hace!una!
incisión! de! ½! cm,! se! aprieta! la! base! y! sale! el!
coágulo.! Incluso! se! puede! hacer! con! el! mismo!
bisel!de!la!agujaM!se!rasga!y!sale.!Esa!mucosa!esta!
edematizada!y!friable.!Si!Ud.!le!hace!presión!pues!
ella!se!abre.!El!único!tratamiento!que!hay!para!la!
hemorragia!trombosada!es!la!hemorroidectomia!
pero!no!es!el!momento!para!hacerlo!porque!esta!
inflamado.! Si! hago! una! resección! desde! adentro!
del! pedículo! y! suturo! eso! se! va! a! estenosar! y!
cicatriza!y!en!cada!deposición!el!paciente!me!va!
a!recordar!por!el!dolor.!
!
Es!preferible!no!hacerlo!por!el!riesgo!de!estenosis.!Es!mejor!hacer!la!trombectomia!y!!
manejo!medico.!No!hago!hemostasia!ni!!nada!y!después!se!evalúa!si!necesita!o!no.!
!
!
!
Vemos:!
• Hemorroide! inflamada! grado!
3!o!4!
• Hemorroide!no!inflamada!
• Hemorroide!trombosada!
• Trombosis!aguda!
!
!
!
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!
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!

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!
También!vemos!un!prolapso!de!la!mucosa!rectal.!
Cuidado!se!les!ocurre!que!como!esta!afuera!esta!
sobrando! y! lo! cortan.! ¡Jamás! resequen! eso!!
Pongan! xilocaina! crema! alrededor! y! con! los!
dedos! introducen! el! prolapso.! Una! vez! el!
prolapso! este! dentro! del! canal! anal! le! dicen! al!
paciente!que!contraiga!el!esfínter!y!sacan!el!dedo!
en!contractura!para!que!se!quede!allá!arriba.!
Las! hemorroides! NO! son! causa! de! sangrado!
masivo.!Son(la(principal(causa(de(hemorragia(
TGI(baja(pero(NO(masivo.!!
!
En!este!paciente!de!la!vida!real!un!señor!de!edad!avanza!se!le!prolapsaron,!no!supo!
reducirla,!lesionaron!un!vaso!venoso!e!hizo!esta!hemorragia!severa.!
!
Inicialmente$lo$que$se$hace$es$reducir$el$prolapso$siempre.$
!
Las! hemorroides! solo! duelen! cuando! están! trombosadas.! Ellas! normalmente! no!
duelen.!El!problema!es!que!se!prolapsan!y!dan!sensación!de!masa!o!sangran.!
!
También!hay!dolor!relacionado!con!fisuras!y!abscesos.!
!
Inspección!revelara!signos!de!enfermedad!hemorroidea!tardía.!
!
Tacto!digital:!valoración!enfermedad!y!tono!de!conducto!anal.!Descartar!otras!lesiones!
!
Examen!anoscopio.!
!
Cualquier! grado! de! hemorroides! internas! sangran.! El! sangrado! ya! es! indicación! que!
amerita! TTO! QX! o! por! lo! menos! algún! tipo! de! TTO:! ligaduras,! hemorroidectomia,!
suspensión!anal!etc.!
!
Tratamiento!puede!ser:!
1. No!QX!!!!
2. Hemorroidectomia!
!
Tratamiento!QX:!medico
• Higiene!local!!
• Evitar!pujo!excesivos!
• Mejorar!hábitos!alimentarios!
• Medicación!para!mantener!heces!formadas!blandas!
!
!

• ¿Calor!húmedo!o!hielo!local?!la!literatura!dice!frio!pero!literalmente!el!Dr.!no!
sabe!
!
• Ligadura!con!banda!de!caucho.!Esto!solo!para!grado!1!o!2.!
!
• Las!grado!4!son!definitivamente!QX!
!
Las!hemorroides!se!pueden!manejar!medicamente!mientras!no!tengan!complicaciones!
de!trombosis!ni!sangrado.!Una!persona!pueden!vivir!perfectamente!con!ella!siempre!!y!
cuando!haga!lo!que!se!le!indique.!
!

!
!
¿Que!hace!uno!cuando!va!a!resecar!una!hemorroide?!
Busca!el!pedículo!vascular!y!se!liga!y!después!se!hace!la!resección!de!todo!el!paquete!
hemorroidal!y!se!termina!de!suturar.!
!
Por! eso! en! la! fase! inflamatoria! aguda! NO! se! debe! hacer! eso.! Por! la! formación! de!
estenosis.!
!
Técnicas!QX!han!existido!muchísimas:!
!
1. Milligan!Morgan:!resecar!los!paquetes!y!piel!redundante!en!forma!radiada!sin!
suturar.!!!
!
Eso! no! se! sutura! y! para! que! cicatrice! se! tira! mínimo! entre! 20M30! días! y! el!
paciente!esta!secretando!por!la!herida!y!eso!incomodo.!Los!hombres!se!ponen!
toallas!higiénicas.!
!

!
2. Hemorroidectomia! cerrada! de! Fergunson:! resección! y! cierre! con! sutura!
absorbible.!
!
Es! la! que! se! recomienda.! Resección! con! sutura! en! ocho! días! esta! cicatrizado.!
Hay!que!saberlo!!hace!porque!si!resecas!tres!paquetes!debe!haber!un!puente!de!
mucosa!sana!entre!resección!y!resección.!Nunca!se!deben!unir!dos!resecciones!
con!la!misma!sutura!porque!estenosan.!
!
3. Ablación!submucosa!de!park!
!
4. Hemorroidectomia!de!whitehead:!ablación!circunferencial!y!sutura!de!la!unión!
de!la!mucosa!con!el!anodermo!
!
La!3!y!4!no!las!hace!nadie.!
Se!debe!resecar!u!luego!suturar!el!trayecto.!!
Hace! unos! 10! años! aparece! la! suspensión( de( las(
hemorroides:!para!las!Grado!2!!y!3!de!las!internas!
(solo! internas).! La! pistola! tiene! un! cabezote,! un!
yunque! y! una! base! (Que! es! donde! se! inserta).! Este!
se!pone!por!encima!de!las!hemorroides!y!se!hacían!
una!cabecitas.!Luego!se!usaba!el!yunque!para!hacer!
una! aproximación! por! medio! de! un! disparo.! La!
pistola! corta! y! grapa! circularmente! pero! por!
encima.!Entonces!corta!la!alimentación!vascular!de!
la! hemorroide! mas! no! la! misma! hemorroide! y! esta!
sube!un!poco!del!sitio!de!donde!esta!y!por!esto!se!llama!suspensión.!
!
Vemos! sus! partes.! Tiene! su! anos! copio! para!
realizar!la!anos!copia!antes!del!procedimiento.!!
No!se!resecan!las!mismas!sino!que!se!corta!su!
alimentación!vascular!por!medio!de!una!sutura!
en!bolsa!de!tabaco.!!
!
!
!
!
!
!
!
!
Las! ligaduras( con( banda:! consiste! en! un!
aparatico! que! agarra! las! hemorroides! y! se!
revisa!la!banda!que!queda!en!la!base.!Como!se!
le!quita!la!vascularización!por!la!presión,!se!va!
!

a!necrosar!y!se!cae!solita.!Las!hemorroides!grado!1!y!2!son!las!que!se!tratan!con!esto.!!
(
(
(
(
(
Preguntas:(
1. Pueden( haber( hemorroides( internas( y( externas( al( mismo( tiempo?( Claro!
que!si.!Las!externas!y!las!grado!4!son!quirúrgicas!porque!no!hay!forma!de!hacer!
suspensión! ni! ligadura,! siempre! vamos! a! tener! que! resecar! ya! que! son!
demasiado!grandes.!!
(
FISURAS(ANALES((
!
!
El! estrés! no! permite! una! alimentación!
adecuada! y! a! la! larga! va! generando!
constipación! crónica.! Las! damas!
sobretodo!sufren!más!que!los!hombres!ya!
que! son! más! pudorosas! y! no! en! todas!
partes! entran! a! un! baño! en! cambio! los!
hombres!sí.!Aguantan!más!las!mujeres.!!
Las!fisuras!anales!son!consecuencia!de!las!
deposiciones! duras! y! compactadas! que!
rasgan!en!el!Rafe(medio(posterior.!
Cuando!el!bolo!fecal!pasa!rasga!la!mucosa.!
!

!
La!fisura!es!una(grieta(lineal(que(se(hace(en(la(mucosa,(muy(dolorosa(y(sangrante.!!
Esto! que! se! ve! son! las! fibras! musculares! de! los! esfínteres! y! cuando! ellos! se! vuelven!
gruesos! y! fibrosos! se! pegan! al! musculo! y! en! cada! distensión! se! abre! la! herida,! se! la!
lleva!y!eso!se!vuelve!completamente!doloroso.!
Esto!es(quirúrgico.!
!

Los! repliegues! de! mucosa! y! piel! que! se!

forma! se! le! llaman! hemorroides! centinela.!
No! son! hemorroides! solo! les! dieron! este!
nombre,! se! comportan! como! estas! porque!
al! paso! del! bolo! fecal! sangran! y! duelen!
como! una! hemorroide.! Sangre! rutilante!
pero!en!forma!de!gotas!!
!
Manejo:(
• En! fase! aguda! se! pueden! usar!
corticoides( proctológicos! pero! en!
forma! de! supositorios!
especialmente!en!la!noche!(para!que!quede!en!contacto!el!medicamento!con!la!
lesión.! Si! esto! no! sirve! hay! que! llevarlo! ! cirugía! porque! se! vuelve! un! proceso!
crónico!y!un!calvario!para!el!paciente.!
NOTA:!Muchas!veces!hay!que!buscar!apoyo!psicológico!para!el!paciente!ya!que!
no!se!atreven!a!defecar!por!el!mismo!dolor!que!sienten!!
• QUIRÚRGICO:!resecar!todo!(incluyendo!hemorroide!centinela).!Ir!disecando!la!
mucosa!de!ambos!lados!para!poder!aproximar!y!hacer!una!sutura!que!no!quede!
a! tensión! para! que! no! se! abra! en! el! momento! de! la! defecación.! Es! decir,!
liberarlo!de!los!músculos!para!que!no!se!lo!lleven!en!cada!defecación!!
Fisuras:(
• Muy!dolorosas!
• Sangrantes:!no!en!forma!de!hemorragia!sino!en!forma!de!gotas!!
Causas(de(dolor(rectal(agudo:(
1) Hemorroides!trombosadas!!
2) Fisuras!anales!!
(
Cuando! tenemos! a! un! paciente! con! fisuras! anales! tenemos! que! descartar! patologías!
neoplásicas! tales! como! el! cáncer( de( ano( ulcerado,! por! eso! tenemos! que! hacer!
biopsia! a! la! resección! simple! y! se! tiene! que! mandar! a! patología! para! analizar! la!
muestra,!este!cáncer!recordar!que!es!de!tipo(epidermoide.(
!
Con! respecto! al! tratamiento! se! toman! medidas! conservadoras! para! evitar!
estreñimiento!y!todo!lo!para!reducir!el!dolor,!sino(funciona(cirugía.!!
(
(
(
(
(
(
(
(
!

ABSCESO(PERIANAL(
!

!
Otra!causa!de!dolor!rectal!y!masa!perianal.!Esto!se!tiene!que!tener!muy!presente!en!
los! pacientes! diabéticos! porque! pueden! debutar! con! gangrena( de( Fournier,( tanto!
hombres!como!mujeres!y!hara!que!hacer!debridamiento.!
Por! lo! general! la! patología! comienza! como! una! criptitis! que! termina! formando! un!
absceso,! pueden! distribuirse! hacia! arriba,! adelante! o! atrás! dependiendo! del! espacio!
donde! se! forme,! afortunadamente! tienden! a! drenar! hacia! el! exterior! y! por! eso! las!
consecuencias! de! los! abscesos! son! las! fistulas( perianales,( entonces! los! abscesos!
pueden! intraesfinterianos,!
intermusculares,!
supraelevador,isquiorrectal.!
A! la! inspección! anal,! se! ve! un!
enrojecimiento! alrededor! del! ano,!
salida! de! material! purulento,!
abombamiento!a!punto!de!explotarse!o!
drenado! que! es! cuando! ya! está!
establecido!el!trayecto!fistuloso.!
Donde!quiere!que!haya!pus,!hay!fiebre,!
leucocitosis.!
!

Los! abscesos! en! herradura! también!

!

suceden,!cuando!se!distribuyen!alrededor!del!ano!hacia!arriba!y!hacia!ambos!lados!y!
hay!un!principio,!que!donde!quiera!que!haya!pus!hay!que!drenarlo.!
Cuando! ya! son! abscesos! isquiorrectales,! los! intermusculares! que! son! mucho! mas!
complejos! requieren! cirugía,! afortunadamente! no! son! tan! frecuentes,! son! mas!
frecuentes!los!abscesos!bajos!que!no!alcanzan!a!coger!grupos!musculares.!

!
Esta! es! una! necrosis! de! un! paciente!
diabético! y! toda! la! zona! demarcada! es! zona! de! crepitancia! por! la! infiltración! de!
anaerobios! o! de! estreptococos! que! se! comportan! como! anaerobios,! esto! debe!
desbridarse,! estos! pacientes! les! terminan! realizando! una! colostomía! derivativa! para!
impedir!la!contaminación!de!material!fecal.!!
!
!
FISTULAS(PERIANALES((
!
Lo! que! viene! después! de! los! abscesos! son!
las! fistulas! en! la! que! se! hacen! diagnósticos!
diferenciales! de! tuberculosis,! enfermedad!
de!Crohn,!enfermedad!diverticular!del!colon!
y! para! saber! diferenciarlas! debemos! saber!
si!son!inter,!supra,!transesfinterianas.!
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!
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Y! para! esto! ! nos! sirve! la! endoosonografia((
endoscópica!para!saber!esto.!
Anteriormente! urografias! con! medio! de!
contrastes!yodados.!
Si! estamos! pensando! en! una! fistula! perianal,!
sabemos! que! ! va! desde! el! ! exterior! a! una!
cripta.!
El( tratamiento( definitivo( es( la(
fistulostomia.!!
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!

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LEY(DE(GOODSAL(
(
El! doctor! Goodsall! dividió! el! ano! en! dos! meridianos! uno! posterior! y! uno! anterior,! el!
paciente! en! posición! genopectoral,! lo! que! apunte! hacia! la! región( anterior,(
desembocan(un(trayecto(recto(hacia(la(cripta!,(si(son(posteriores(desembocan(en(
la(línea(media(y(si(hay(más(de(una(se(reúnen(para(desembocar(en(la(línea(media,(
pero!hubo!otro!el!doctor!Morgan!le!agrego!y!dijo!que!si!la!distancia!que!hay!desde!el!
reborde!anal!hasta!el!orificio!fistuloso!es!<!o!=!4cm!las!fistulas( se( deben( a( criptitis((
mientras( que( si!la( distancia( es( >4cm( no( corresponde( a( una( cripititis!sino!a!una!
enfermedad! de! Crohn! o! ya! sea! una! enfermedad! diverticular.! Las! fístulas! que! tienen!
más!de!4!cms!del!reborde!anal!no!cumplen!la!ley!de!Goodsall!porque!probablemente!
sean!originadas!por!otras!patologías.!!
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Sólo!cumplen!la!ley!de!Goodsall!las!fístulas!perianales!que!se!originan!en!abscesos!y!
que!drenan!(51:51).!!
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En 1900, David Henry Goodsall describe el típico trayecto de las fístulas perianales,
estableciendo que cuando el orificio externo se encuentra en el hemiano anterior, el orificio
externo debe ubicarse en forma radial a éste. Por el contrario, si el orificio externo se halla
en el hemiano posterior, el interno se ubica en la línea media posterior, es decir en la hora 6.

Esta regla se ha comprobado en casi la totalidad de las fistulas del hemiano posterior, pero
en las anteriores se ha descripto hasta un 50% de casos en que la misma no se cumple. En
todo caso la regla de Goodsall debe tomarse como una forma de orientar la exploración, la
que brindará la confirmación definitiva y no debe evitarse

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OTRAS(PATOLOGÍAS(
En!la!región!perianal!existen!otra!cantidad!de!patologías.!!
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! Prolapso(rectal(o(procidencia:!Esto!se!puede!dar!en!niños!por!desnutrición!o!
por! parasitosis,! generalmente! por! occiurus.! En! adultos! mayores,! mujeres!
grandes! multíparas! porque! se! elongan! los! ligamenteos! del! piso! pélvico! y!
permiten! la! salida! del! recto.! Con! esto,! hasta! donde! sea! posible! hay! que!
reducirlo,!si!la!reducción!no!resuelve!el!problema!porque!se!vuelve!recidivante,!
hay! que! operar! al! paciente.! Si! es! un! paciente! demasiado! anciano! se! lleva! a!
cirugía! y! con! anestesia! raquídea! se! le! hace! un! cerclaje,! se! le! pone! una! sutura!
submucosa!para!apretar!el!canal!anal!e!impedir!que!salga.!Si!es!un!paciente!que!
soporta! un! procedimiento! quirúrgico,! se! abre! por! vía! abdominal,! se! libera! el!
recto,!se!sube!y!se!le!pone!una!banda!intraabdominal,!un!cabestrillo!con!mallas!
de!prolene!para!fijarlo!al!promontorio!para!evitar!que!se!siga!prolapsando.!(
! Enfermedad(de(Crohn:!Puede!tener!manifestaciones!a!nivel!rectal(
! Hidradenitis( supurativa:! Se! da! en! las! axilas,! en! la! región! inguinal! y! en! la!
región! perianal.! Son! infecciones! de! los! folículos! pilosos! que! terminan!
excavándose! y! cuando! se! drena! el! absceso! se! sale! el! folículo! piloso.! No!
confundir!esas!patologías!con!fístulas!perianales.!(
! Quistes( pilonidales:! Salen! en! la! línea! media! en! el! rafe! medio! porque! son!
problemas! de! origen! ectodérmico.! Lo! que! hay! es! involución! de! los! folículos!
pilosos! que! no! salieron,! se! infectan! y! terminan! haciendo! un! quiste! de!
involución!a!ese!nivel.!(
! Neoplasias:!Hay!neoplasias!en!el!canal!anal!que!son!difíciles!de!detectar,!como!
la! enfermedad! de! Bowen! y! la! enfermedad! de! Paget! que! son! carcinomas!
intraepiteliales.!(
! Melanomas:!Pueden!tener!asiento!en!el!canal!anal.!Cuando!tengan!un!paciente!
con! adenopatías! inguinales! sugestivas! de! eso! y! no! lo! encuentren! en! ninguna!
parte,!háganle!una!endoscopia!porque!probablemente!esté!en!los!melanocitos!
que! quedan! en! el! canal! anal,! sobre! todo! en! los! primeros! trayectos! del! canal!
anal.!(
! Condilomas( acuminados:! Es! muy! frecuente! de! transmisión! sexual.!
Inicialmente! los! tratamos! con! aspirina! al! 5%,! con! una! base! de! vaselina! para!
quemarlos.!Hoy!eso!es!muy!agresivo!y!mejor!se!hace!con!5!fluoracilo!que!es!un!
citoestático! y! lo! venden! en! crema! y! le! da! muy! bien,! sobre! todo! al! 5%,! no! es!
cáustico!y!se!maneja!muy!bien.!Se!coloca!el!5!fluoracilo!en!toda!la!extensión!del!
condiloma.!Si!van!a!cauterizar!un!condiloma!hay!que!protegerse!bien!con!gafas,!
guantes,!tapabocas,!gorro,!todo!lo!que!puedan!porque!donde!les!caiga!una!gota!
de! sangre! de! un! condiloma,! les! sale,! es! altamente! contagioso,! hay! que! tener!
mucho!cuidado!en!la!manipulación!de!eso.!Algunos!los!electrocauterizan,!otros!
los!cortan,!para!mí!es!mejor!el!5!fluoracilo!porque!no!se!corre!ningún!riesgo!de!
trasmisión.!(
(
Prolapso( rectal( !( Hay! que! aplicarle! xilocaina! en! jalea! alrededor! y! tratar! de! juntar!
esto.! Antes! hagan! un! tacto! rectal! porque! no! saben! qué! otra! cosa! puede! haber! más!
arriba! que! está! prolapsándose.! Hay! que! ver! si! el! canal! anal! está! libre! y! le! permite!
devolver! el! contenido.! Aquí! se! cumple! el! algoritmo! que! dice! que! el! cirujano! que! no!
mete!el!dedo!mete!la!pata.!!
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En!niños!el!prolapso!rectal!se!da!más!que!todo!por!parasitosis.!En!adultos!mayores,!el!
prolapso!rectal!por!elongación,!generalmente!sale!como!el!anterior.!En!niños!se!da!esa!

PROLAPSO( PROLAPSO(
RECTAL( RECTAL(

sensación!de!defecación!insatisfecha.!!
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Prolapso rectal !
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! Condilomas
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Con! los! condilomas! no! se! compliquen! la! vida,!
trátenlo!con!5!fluoracilo,!no!vale!mucho!y!con!eso!
los!eliminan.!!
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Hidradenitis !
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Cuando! se! infectan! los! folículos! pilosos! en! la!
región! perianal,! miren! en! el! periné! cómo!
quedan!una!serie!de!huecos.!Son!lesiones!en!la!
piel! y! que! profundizan! hasta! donde! estaba! la!
base! del! folículo! piloso.! Las! hidroadenitis!
supurativas,!cuando!ya!cicatrizan,!te!puede!dar!
a! nivel! anal,! inguinal! o! axilar.! El! tratamiento!
siempre!será!resecar!las!áreas!fibrosas.!!
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