Rama Judicial del Poder Publico

Consejo Superior de la Judicatura

Sala Administrativa SIGC
Dirección Ejecutiva de Administración Judicial

PERMISO DE TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA

VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde Hasta

RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO

PROCESO / ÁREA

RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO

EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)

NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) SI NO N/A

HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO

HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO
HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES
SE HAN COLOCADOS LAS SEÑALES DE PELIGRO
HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS
HAY CABLES DE EQUIPOS DE CÓMPUTO
HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN
HAY CABLES DE TELÉFONOS
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
GUANTES PARA ALTA TENSIÓN
CASCOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS
BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS
LENTES DE SEGURIDAD
PLATAFORMAS AISLANTES
Otros (especificar):

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Ojos Cara Manos Pies Cabeza Respiratoria Auditiva Cuerpo
PERSONAL (Marcar con una X, los
necesarios)

1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos 3) Enterado de la instrucción de trabajo,
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se indicados, certifico que se han efectuado de los equipos a emplear y de los
han efectuado correctamente los trabajos preparatorios correctamente los trabajos preparatorios indicados equipos de seguridad
indicados

Firma del Responsable de la emisión del Permiso

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firmas de los Ejecutores del Trabajo
de Trabajo

TERMINADO EL DÍA HORA Es necesario renovar el permiso de SI

trabajo NO

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo

Código: F-AGHS-40 Versión: 00 Pág. 1 de 1