ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

Empresa: Ciudad:

Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:

Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Lugar de Trabajo:

Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):

Descripción de la tarea a realizar:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO CALIENTE

ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL?
Cedula, Nombres y Apellidos de los trabajadores
Firma
(Ejecutor)

YOSELIN HERRERA 1148207114

JENNIFER MARTINEZ 1002242103

JORGE BARRIENTOS 1143367527

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y Indique cada una de las herramientas a utilizar.

HERRAMIENTAS
Manuales Gasometro
Eléctricas
Neumáticas
Hidráulicas
Mecánicas
Otras
ANALISIS DE LA TAREA

¿Qué tan alto se encuentra el lugar de trabajo? 6 metros

¿Cuál es el sistema de acceso al lugarSistema
de trabajo?
de acceso por la tapa de alcantarilla, a traves de escalera de gato, malacate electrico y
¿Se han establecido los puntos de anclaje? si.
¿Se han realizado los cálculos de la distancia de caída?
si.
¿Cuáles son los sistemas de prevención y protección
Sistema de ascenso y descenso electrico, manual, arnes, eslinga retractil, botas de seguridad, casco con barbuquejo, gafas, careta, explosime
requeridos?

¿Cuáles son los elementos de protección requeridos?

¿Cuántos trabajadores se requieren? 3
¿Qué materiales y recursos van a utilizarse? Malacate de carga
¿Existen hoyos o grietas debajo del área de trabajo?

¿Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor del área

de trabajo?

¿Qué otros peligros hay en el lugar de trabajo?

(chispas, electricidad, químicos, superficie resbaladiza,
superficies calientes, objetos filosos, cargas pesadas,
etc.)
Peligros existentes y
Pasos detallados de la tarea Consecuencias Controles Requeridos
potenciales

Ingreso y salida de alcantarilla Caida al descender por e Golpe, fractura o contusióLinea de vida, escaleras de gato, arnes

Medición de gases Explosión, asfixia Perdida de capacidad pul Explosimetro, mascarillas N95

Verificacion de manjoles Explosimetro

Medeción del nivel de manjole

Limpieza del manjol

Salida del personal

 EVALUACION DEL RIESGO

¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?

Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y

No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.

¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?

Si, proceda con la tarea.

No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.

Nombre y Cedula de los trabajadores (Ejecutor) Firma

Nombre y Cedula de la persona (Emisor) Firma