PERMISO PARA TRABAJO

ELECTRICO
1. ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO
PROYECTO/OBRA:
AREA:
RESPONSABLE O LIDER DEL TRABAJO:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACIO

2. PERSONA QUE EJECUTA EL TRABAJO
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO CEDULA

3. CHEQUEO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI
Se revisaron las distancias minimas Se chequearon las 5 reglas de oro
Se revisaron los equipos y herramientas Se verificaron las puestas a tierra

Se requiere equipos y herramientas aisladas Se chequearon los EPP

Se notifico al personal cercano del
Se requiere solicitud de desenergizacion trabajo
Se identificaron los circuitos a trabajar Se señalizo el area de trabajo
Existen barreras u obstaculos Se realizo charla preoperacional
Se verifico desenergizacion del equipo /
circuito
4. FUENTES DE ENERGIZACION, POSIBLES RIESGOS EN EL AREA
DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI
Equipos energizados Superficie terreno irregular
Cruce de lineas energizadas Poste en mal estado
Cruce de circuitos Trabajo nocturno
Circulo en paralelo energizado Ubicación por encima de circuito en
Condensadores tension
Transformadores Lluvia
Aglomeracion de cableado Tormenta electrica cercana
5. ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL 6. OBSERVACIONES GENERALES AL PROCEDIM
 7. PERSONAS QUE AUTORIZAN LA LABOR
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO CEDULA
BAJO

HORA DE FINALIZACION:

CEDULA FIRMA

NO N/A OBSERVACIONES

EL AREA
NO N/A OBSERVACIONES

S GENERALES AL PROCEDIMIENTO
CEDULA FIRMA