Farmacologia y Envejecimiento SEGG 2016 PDF

PRPREGUI1504 JUN15
GUÍ A DE BUEN A PR ÁC T ICA CL ÍNICA EN GERI AT RÍ A

Guía de
buena práctica clínica
en geriatría
Farmacología y envejecimiento.
Los medicamentos
en las personas mayores
Coordinación
Dr. primitivo ramos cordero
Geriatra. Coordinador Médico Asistencial del Servicio Regional
de Bienestar Social. Comunidad de Madrid.
Secretario General de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)
Autores
Dr. Cecilio Álamo González
Catedrático Universitario de Farmacología. Departamento de Ciencias Biomédicas.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid
DrA. Ainhoa Aranguren Oyarzábal
Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria. Área de Planificación, compras y proyectos
farmacéuticos. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad y
Consumo. Comunidad de Madrid
DrA. María José Calvo Alcántara
Doctora en Farmacia. Jefe de División de Farmacia y Productos Sanitarios.
Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad y Consumo.
Comunidad de Madrid
DR. Pedro Gil Gregorio
Geriatra. Jefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
DR. José Antonio López Trigo
Presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)
DRA. Isabel Lozano Montoya
Geriatra. Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Dr. primitivo ramos cordero
Geriatra. Coordinador Médico Asistencial del Servicio Regional
de Bienestar Social. Comunidad de Madrid
Secretario General de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)
DR. Manuel Vélez Díaz-Pallarés
Farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
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acreditativo deberá dirigirse a
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ÍNDICE
Introducción 7
Dr. José Antonio López Trigo
FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA
EN EL ENVEJECIMIENTO:
CONSIDERACIONES GENERALES 9
Dr. Primitivo Ramos Cordero
FACTORES ASOCIADOS
AL ENVEJECIMIENTO QUE INCIDEN
EN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS 19
ENVEJECIMIENTO Y CAMBIOS
EN LA FARMACOCINÉTICA
Y FARMACODINAMIA
DE LOS MEDICAMENTOS.
REACCIONES ADVERSAS
E INTERACCIONES 27
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 45
Dra. María José Calvo Alcántara
Dra. Ainhoa Aranguren Oyarzábal
USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS

EN LOS MAYORES. CRITERIOS DE BEERS
Y STOPP-START. INDICADORES 61
Dra. Isabel Lozano Montoya
Dr. Manuel Vélez Díaz-Pallarés
Dr. Pedro Gil Gregorio
Introducción
Si bien la paráfrasis latina “primun logía general que hemos estudiado,

non nocere” (lo primero es no hacer como son las modificaciones que el
daño) no ha perdido vigencia a lo envejecimiento, de manera fisioló-
largo de la historia, cobra un espe- gica, induce en la farmacocinética y
cial interés al relacionarla con los en la farmacodinamia. A ello hemos
tratamientos farmacológicos que re- de sumar las alteraciones que mu-
cibe un paciente mayor. Este interés chos procesos patológicos pueden
va en aumento a medida que el pa- suponer sobre estas características.
ciente presenta más comorbilidad y, Si a todo ello unimos que al tratarse
por ende, recibe más fármacos para de pacientes con más patologías
el control de la misma. (multimorbilidad) pueden necesitar
Con independencia de su discutido más fármacos (con mucha frecuencia
origen (ya sea en el Corpus hipocrá- polifarmacia) y que la probabilidad
tico en la forma “para ayudar o, por de interacciones crece exponen-
lo menos, no hacer daño,” prove- cialmente al ir agregando fármacos
niente de sus Epidemias Libro I, ya sea a un tratamiento, encontraremos
de la mano de Worthington Hooker un terreno abonado para que apa-
en su libro Physician and Patient), es rezcan las citadas interacciones que,
bien cierto que por los muchos mo- frecuentemente, nos colocan en una
tivos que se irán desgranando en las encrucijada al tener que plantearnos
próximas páginas de esta guía, de la posibilidad de que aparezcan en la
una correcta prescripción y, a veces, relación entre: fármaco y paciente,
de una correcta supresión de un tra- fármaco y enfermedad (enferme-
tamiento farmacológico dependerá el dades), fármaco, y estado nutri-
devenir del paciente. cional, fármaco y fármaco, y todas,
Cuando abordamos un tratamiento o casi, las combinaciones que se nos
con fármacos en pacientes mayores ocurran. De suma importancia será,
habremos de plantearnos algunas igualmente, adquirir conocimientos
cuestiones esenciales y diferenciales en cuanto a criterios de prescripción
en nuestros pacientes en relación a adecuada o de restricción de uso de
otros grupos etarios y a la farmaco- aquellos fármacos que son directa-
8 INTRODUCCIÓN
mente no recomendables en nues- sobre farmacología geriátrica y, de la

tros pacientes. mano de indicaciones y prescripciones
Mención especial merecen las reac- adecuadas, mejoremos el estado y ca-
ciones adversas a medicamentos, con lidad de vida de nuestros mayores.
frecuencia determinantes del ingreso Un efusivo agradecimiento a los au-
hospitalario de pacientes mayores. tores de la guía por su amable dis-
Otro factor que añade complejidad posición, su trabajo de alta calidad
al manejo farmacológico de situa- científica y por condensar su conoci-
ciones en personas mayores es la miento y adaptarlo al propósito de un
falta de estudios específicos de mu- formato como este, tarea nada fácil.
chos fármacos en pacientes de la En nombre de la Sociedad nuestra
edad y tipología que tratamos, por gratitud a Laboratorio farmacéutico
lo que hemos de inferir datos pro- Chiesi España por su mecenazgo en
venientes de experiencias con pa- esta guía y su confianza en la SEGG
cientes de diferentes edades y com-
para abordar, conjuntamente, pro-
plejidades.
yectos de interés como este.
Para la Sociedad Española de Geriatría
A todos los lectores, gracias siempre
y Gerontología es un placer poner a
por la amable acogida que dan a esta
disposición de los profesionales de la
ya amplia serie de Guías de Buena
atención clínica a personas mayores
Práctica Clínica, ello nos sirve de estí-
esta Guía de Buena Práctica Clínica
con el deseo de que sirva para re- mulo y nos anima a seguir trabajando.
frescar o aumentar los conocimientos Gracias.
FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA
EN EL ENVEJECIMIENTO:
CONSIDERACIONES GENERALES
FISIOLOGÍA Y como consecuencia de tres fenó-

FARMACOLOGÍA EN EL menos bien definidos, como son:
ENVEJECIMIENTO • Reducción de la tasa de natalidad:
actualmente situada en 10 naci-
Según datos del Censo de Población
mientos por 1.000 habitantes y
y Viviendas de noviembre de 2011,
año, con una tasa de fecundidad
del INE, en España actualmente
de 1,26 hijos por mujer (téngase
hay 8.116.347 personas que tienen
en cuenta que la renovación pobla-
65 años o más, que representan al cional se garantiza con 2,1 hijos/
17,3% de la población, es decir, mujer).
tenemos una población muy en-
vejecida. Casi la tercera parte, es • Descenso de las tasas de morta-
decir, 2.438.535 personas, el 5,2% lidad: ha descendido desde inicios
del total de la población española, de siglo del 21,9 al 8,35‰ actual,
tienen 80 años o más. Todo ello con especialmente a expensas de la
una clara feminización de la pobla- mortalidad infantil.
ción: 59% de mujeres, frente al 41% • A umento de la expectativa de
de hombres. vida al nacer: ha ascendido desde
inicios de siglo de los 35 a los
Por otra parte, las proyecciones
82,3 años (85,21 en la mujer y
del INE para los próximos años no
79,3 para el hombre), con una es-
hacen más que exagerar estos fenó-
peranza de vida a los 65 años en
menos demográficos, estimando que
torno a 20,5 años (22,4 mujer/
en el año 2052, en España, habrá
18,5 hombre). España es actual-
más de 15 millones de personas con
mente el segundo país del mundo
65 años o más, lo que representará el
en cuanto a esperanza de vida
37,2% de su población. media tras Japón, y algunas co-
Esta transición demográfica o cambio munidades, como la Comunidad
del patrón demográfico acontece de Madrid, alcanza una expecta-
10 FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA EN EL ENVEJECIMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES
tiva de vida al nacer de 83,7 años seguidas de otras como la diabetes,

(86,1 en la mujer y 80,7 en el las enfermedades neurodegenera-
hombre). tivas, enfermedades digestivas, etc.
Todos estos fenómenos generan una De esta forma, la pluripatología, la
nueva realidad: hoy es normal llegar comorbilidad y la limitación de las
a la vejez, mientras que a comienzos funciones básicas de la vida diaria
del siglo xx solo llegaba una minoría. han pasado a constituir la prioridad
en el abordaje terapéutico más que
Estos cambios en el patrón demo-
la propia enfermedad aislada en sí
gráfico han originado en paralelo
misma. Uno de los aspectos más re-
un cambio en el patrón de enfer-
levantes es que en este modelo o pa-
medad (morbilidad) y mortalidad,
trón de morbilidad, “la enfermedad
habiendo sufrido una transforma-
aislada” deja de acaparar todo el pro-
ción ostensible, fruto de las mejoras
tagonismo, para adquirir mayor én-
y del desarrollo social, económico y
fasis la comorbilidad y la limitación
sanitario de los pueblos. Este nuevo
funcional que imprimen al paciente.
patrón de morbilidad ha ido evolu-
cionando desde las enfermedades Como consecuencia de los fenó-
agudas, infectocontagiosas, de ca- menos anteriormente descritos, las
rácter transmisible y que normal- personas mayores frecuentemente
mente acontecen de forma aislada, se encuentran polimedicadas para
hacia las enfermedades no transmi- controlar sus problemas de salud y
sibles, enfermedades de la “civiliza- mejorar su calidad de vida. Ya hemos
ción” o del “progreso”, fruto de los referido que las personas mayores
hábitos y estilos de vida (sedenta- suponen el 17,3% de la población y
rismo, estrés, alimentación inade- consumen el 30-40% de toda la pres-
cuada, consumo de tóxicos: alcohol, cripción y el 70% del gasto farmacéu-
tabaco, drogas y medicamentos), de tico del Sistema Nacional de Salud.
carácter degenerativo, con tendencia
El 88,9% de los mayores de 65 años
a la cronicidad y a la asociación de
consume algún medicamento, lle-
más de una enfermedad por persona
gando al 93,4% cuando se consi-
(pluripatología o comorbilidad),
deran a los mayores de 75 años. El
que le imprimen un cierto grado de
94% de las personas que padecen
fragilidad clínica, con deterioro fun-
enfermedades crónicas sabemos que
cional, pérdida de su autonomía y
están polimedicadas, entendiendo
discapacidad.
por polimedicación el consumo de
Este patrón viene representado fun- cuatro o más principios activos con-
damentalmente por las enferme- tinuado durante los últimos 6 meses;
dades circulatorias (21,4%), respira- y específicamente, cuando conside-
torias (15,5%) y el cáncer (12,4%), ramos a pacientes mayores crónicos
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría Farmacología y envejecimiento. 11
Los medicamentos en las personas mayores
y pluripatológicos, se acepta como los seres vivos como consecuencia del

polimedicación cuando toma más paso del tiempo sobre los mismos.
de seis principios activos de forma
A medida que envejecemos se van
continuada.
produciendo cambios estructurales
Esto añade un nuevo factor de com- (en la estructura) y funcionales (en la
plejidad en el manejo terapéutico, función) de los órganos. Estos cam-
con mayores problemas para un ade- bios hacen que el organismo presente
cuado cumplimiento y adherencia una disminución de la capacidad de
terapéutica, con mayor riesgo de apa- adaptación y de respuesta interna
rición de efectos adversos e interac- frente al medio externo. Es decir, el
ciones entre los diferentes principios organismo va perdiendo la homeoes-
activos y con mayores posibilidades tasis o equilibrio interno frente al
de errores en la toma o administra- medio externo, entrando en lo que
ción de los medicamentos prescritos, se denomina una homeoestenosis.
así como, en ocasiones, con otros Este fenómeno adquiere su máxima
medicamentos o productos de para- expresividad cuando se somete al or-
farmacia o herboristería que toman y ganismo a situaciones de sobrecarga
que a menudo desconocemos. fisiológica o de estrés, y es el que
explica el aumento de la vulnerabi-
Las personas mayores, como conse- lidad de las personas mayores ante
cuencia de todo lo anterior, tienen un cualquier tipo de agresión.
consumo de recursos sanitarios muy
elevado. Según la Encuesta de Salud Todo ello supone una reducción
2011-2012, la asistencia a consultas global de los mecanismos de reserva
de Atención Primaria a lo largo del y de defensa del organismo y un es-
año alcanza el 88,1% en los hombres trechamiento del margen entre las
y el 92,3% en las mujeres entre los 65 situaciones de normalidad y las de
y 74 años, subiendo al 94,9% en los enfermedad.
hombres y 95,9% en las mujeres entre Para abordar los cambios orgánicos
los 75 y 84 años y hasta el 92,2% en estructurales y funcionales relacio-
los hombres y el 93,8% en las mujeres nados con el envejecimiento, hemos
en los mayores de 85 años. de diferenciar los cambios debidos
exclusivamente al paso del tiempo
sobre cualquier persona (enveje-
ENVEJECIMIENTO: CAMBIOS cimiento normal o fisiológico) de
FISIOLÓGICOS los cambios que acontecen en una
persona fruto de las enfermedades
El envejecimiento es un proceso uni- añadidas que padezca, junto a los
versal, ineludible, irreversible y de- cambios del avance de los años (en-
cremental o deletéreo que afecta a vejecimiento o cambios patológicos).
Conviene desterrar determinados fase de relajación cardiaca, una pér-

estereotipos preconcebidos que aso- dida de las células de marcapasos
cian la vejez con la enfermedad. Los cardiacas del nodo sinusal; también
cambios debidos puramente al en- se va desarrollando una arterioes-
vejecimiento no son tan llamativos clerosis que genera un aumento del
ni tan intensos, ahora bien, lo que riesgo tromboembólico y un au-
ocurre es que normalmente, según mento de las resistencias vasculares
envejecemos todos acabamos pade- periféricas, con el consiguiente au-
ciendo determinados problemas de mento de la presión arterial sistólica
salud que obviamente hacen que y diastólica. Todo esto hace que en
estos cambios sean mayores. condiciones normales se pueda man-
Con el envejecimiento se producen tener un gasto cardiaco suficiente
modificaciones estructurales de los para cubrir las necesidades, pero
diferentes órganos y sistemas que con- que ante situaciones de estrés se vea
llevan considerables cambios funcio- comprometido. El consumo de oxí-
nales secundarios que producen una geno y las frecuencias máximas du-
disminución de la reserva funcional, rante el ejercicio disminuyen.
afectando fundamentalmente a la
función renal, hepática, cardiaca, al Sistema respiratorio
sistema inmune (inmunosenescencia), Los cartílagos costales y la caja to-
etc. Estas, junto a las modificaciones rácica se deforman, produciéndose
farmacocinéticas y farmacodinámicas una cifoescoliosis y rigidez de esta.
que acontecen en los mayores, con- La musculatura respiratoria se hace
dicionan sobremanera el uso de los deficiente, con lo que se altera la
medicamentos en este colectivo. No función ventilatoria, produciendo
vamos a considerar en este capítulo una disminución de la capacidad
las modificaciones farmacocinéticas vital. Se produce un aumento en la
y farmacodinámicas, las cuales serán producción de las secreciones respi-
abordadas específicamente en otro ca- ratorias y una insuficiencia del re-
pítulo de esta monografía. flejo de la tos para expulsarlas, etc.
Las principales modificaciones es- Todo ello conlleva una disminución
tructurales y funcionales pueden de la oxigenación.
venir definidas por las siguientes
(tabla 1): Sistema
endocrinometabólico
Sistema cardiocirculatorio A nivel endocrinológico se produce
A nivel cardiocirculatorio se produce una disminución de las hormonas
una disminución de la distensibilidad sexuales tras la menopausia y de la
miocárdica, con mayor tiempo de la función reproductiva de la mujer,
y una disminución de las hormonas gunos medicamentos, aumentando

masculinas en el hombre; hay un au- su vida media.
mento de la resistencia periférica a la
insulina que disminuye la tolerancia Sistema nefrourológico
a la glucosa y favorece el desarrollo (riñón y vías urinarias)
de diabetes mellitus; se produce una Se produce una pérdida de las ne-
mayor tendencia a presentar nódulos fronas, con una disminución pro-
tiroideos, así como fenómenos au- gresiva del filtrado glomerular, de
toinmunes contra el tiroides; aumenta la secreción tubular y de la función
el riesgo de padecer anemia y desnu- renal, con el riesgo que esto conlleva
trición por la presencia de factores de para la eliminación de determinados
riesgo en los mayores (problemas de medicamentos, especialmente los
dentición, masticación, absorción, ende estrecho margen terapéutico (di-
fermedades asociadas, etc.). goxina, aminoglucósidos, etc.). En
el hombre, a medida que envejece,
Aparato digestivo se produce un aumento del tamaño
A nivel digestivo en la cavidad oral prostático (hiperplasia prostática),
aparece la caries dental, la enfer- con el riesgo de infección urinaria,
medad periodontal, retracción gin- retención urinaria y deterioro de la
gival y una pérdida de saliva, desa- función renal por ectasia. También
rrollando el “síndrome de boca seca”, se puede producir una pérdida de la
con los problemas masticatorios y continencia urinaria.
deglutorios que conllevan. El trán-
sito digestivo se hace más lento, es Sistema nervioso
más frecuente la presencia de her- A nivel del sistema nervioso se
nias de hiato, disminuye la secreción pierden neuronas, con una disminu-
gástrica y las digestiones se hacen ción de la masa blanca, atrofia cere-
más lentas y pesadas. A nivel intes- bral y disminución de la velocidad de
tinal disminuye el flujo sanguíneo y conducción nerviosa. Se producen
se desarrollan divertículos intesti- cambios en los neurotransmisores,
nales, los movimientos peristálticos principalmente en la acetilcolina y
intestinales se hacen lentos, con ten- serotonina. Todo ello conlleva una
dencia al estreñimiento y con mayor pérdida de memoria, de la agilidad
riesgo de impactación fecal. Otras mental y de la capacidad de aprendi-
veces aparece la incontinencia fecal. zaje, así como una mayor tendencia
A nivel del hígado, disminuye la a las disfunciones psicoafectivas,
masa hepática y su flujo sanguíneo, como la depresión y la ansiedad.
con lo que disminuye la capacidad Hay cambios en los barorreceptores
de metabolización hepática de al- y en el centro termorregulador, por
Tabla 1. CAMBIOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN EL

ENVEJECIMIENTO
Aumenta Disminuye
Sistema Poscarga e hipertrofia. Número células marcapasos.
cardiocirculatorio Sensibilidad diuréticos. Tiempo llenado ventricular.
Volumen plasmático. Distensibilidad vascular.
Rigidez de la aorta. Gasto cardiaco.
Resistencia vascular periférica. Sensibilidad barorreceptores.
Hipertensión arterial. Frecuencia cardiaca.
Taquicardia refleja.
Sistema Espacio muerto alveolar. Fuerza musculatura respiratoria.
respiratorio Volumen pulmonar residual. Elasticidad pulmonar.
Diámetro vías respiratorias. CVF. VEMS. Flujo espiratorio.
Riesgo infección. Difusión CO y VO2 máx.
Saturación arterial de O2.
Sistema Péptido natriurético atrial. Tolerancia a glucosa.
endocrino Insulina y polipéptido pancreático. Regulación del sodio.
Norepinefrina. Regulación líquido extracelular.
Secreción vasopresina. Aldosterona.
Conversión tiroxina a triyodotironina.
Metabolismo tiroxina.
Actividad renina plasmática.
Andrógenos y estrógenos.
Aparato Hernia hiato. Amplitud contracción esófago.
digestivo Tiempo tránsito colónico. Producción de ácido gástrico.
Divertículos. Flujo sanguíneo hepático.
Estreñimiento. Metabolismo de medicamentos.
Impactación fecal.
Sistema Grasa medular. Cantidad médula ósea activa.
hematopoyético
Sistema Inmunidad humoral. Linfocitos T colaboradores.
inmune Secreción interleucina 2. Autoanticuerpos.
Linfocitos T supresores.
Riesgo infección.
Sistema Masa grasa. Masa ósea.
musculoesquelético Fibras de colágeno. Masa magra/muscular.
Rigidez. Número fibras musculares.
Deformidad (cifoescoliosis). Fuerza muscular.
Osteoporosis/caídas/fracturas.
Riesgo de sarcopenia.
Sistema Volumen vesical residual. Filtrado glomerular.
nefrourológico Contracciones vesicales no inhibidas. Secreción tubular renal.
Capacidad concentración. Capacidad de concentración.
Capacidad vesical.
Sistema Acúmulo lipofucsina. Flujo sanguíneo cerebral.
nervioso Déficit cognitivo. N.º neuronas putamen y locus ceruleus.
Depresión. Neurotransmisores
Síncope. (acetilcolina y serotonina).
Glaucoma. Peso cerebral (5-7%).
Visión-audición.
Olfato-gusto.
CVF: capacidad vital forzada; VEMS: volumen espiratorio máximo en 1 segundo.
ello los mayores son más sensibles a mayor desarrollo de determinados

los cambios posturales y de tempe- procesos oncológicos.
ratura.
Sistema hidroelectrolítico
Órganos de los sentidos Hay una disminución de la sensibi-
(vista, oído gusto, olfato) lidad del centro de la sed y de los
A nivel ocular se pierde agudeza osmorreceptores, con una tendencia
visual, se limita la visión cercana a la saciedad precoz. Hay una dismi-
(presbicia), disminuye la secreción nución del agua corporal total y el
lagrimal, favoreciendo el fenómeno agua extracelular y un menor conte-
nido plasmático. Todo ello les hace
del “ojo seco”. En el oído hay una
especialmente vulnerables frente a la
pérdida de neuronas cocleares,
deshidratación.
junto a cambios óseos y vasculares
que desencadenan la presbiacusia
SISTEMA Osteoarticular
(que se acusa cuando la intensidad
del sonido disminuye y hay un en- A nivel osteoarticular se produce un
torno muy ruidoso) y una pérdida desgaste de las superficies osteoar-
para percibir determinadas frecuen- ticulares (artrosis); hay pérdida del
hueso bien mineralizado, con una
cias acústicas. A nivel del gusto y
mayor fragilidad (osteoporosis); pér-
del olfato disminuye la capacidad de
dida de la fuerza muscular, con limi-
percibir determinados olores y los
tación de la movilidad, trastornos de
sabores dulces y salados, lo que hace
la marcha y del equilibrio, con riesgo
que pierdan la palatabilidad de las de caídas y fracturas.
comidas, requiriendo excesos en la
condimentación de las mismas. En muy raras ocasiones con el en-
vejecimiento se producen respuestas
por exceso de función, como un au-
Sistema inmune
mento en la secreción de la hormona
A nivel del sistema inmune se pro- antidiurética en respuesta a las mo-
duce el fenómeno denominado “in- dificaciones en la osmolaridad o de
munosenescencia”, que es un estado la paratohormona para mantener los
de adormecimiento o letargia del niveles de calcio.
sistema inmune. Aparece una atrofia Hasta aquí hemos visto los cambios
del timo, disminuyen los linfocitos T que el envejecimiento imprime a
y hay una menor respuesta humoral. nivel de los diferentes órganos y sis-
Todo eso conlleva un mayor riesgo temas, pero, por otro lado, las enfer-
de infecciones, de patologías autoin- medades en los mayores, tienen unas
munes, déficits de respuestas inmu- características, un comportamiento y
nógenas ante las vacunaciones y un unos rasgos clínicos diferenciales res-
pecto a los adultos, que pueden di- portante en la planificación y asis-

ficultar el diagnóstico y condicionar tencia sanitaria.
la terapéutica. Como aspectos más
relevantes conviene destacar: • Tendencia a la incapacidad fun-
cional-discapacidad-dependencia:
• Pluripatología: coexistencia de va- muchas enfermedades en los ma-
rias enfermedades en una misma yores van a ir mermando su capa-
persona, que interaccionan nega- cidad funcional para el desarrollo
tivamente entre ellas (comorbi- de las actividades de la vida diaria,
lidad), que dificultan el diagnós- imprimiéndoles diferentes grados
tico, el tratamiento y la evolución de discapacidad y haciéndoles de-
clínica, agravando o descompen- pendientes de otras personas y/o
sando una enfermedad a la otra ayudas técnicas.
(por ejemplo: reagudización bron-
quial y demencia). Todo lo anteriormente expuesto debe
hacernos conscientes de que a medida
• Presentación atípica: en las personas que envejecemos la prevalencia de en-
mayores, muchos procesos se mani- fermedad aumenta respecto al adulto
fiestan mediante síntomas atípicos, y que no debemos subestimar la en-
propios de otro órgano o sistema fermedad en los mayores achacando
(por ejemplo: caídas o desorienta- todo a la vejez, ya que una evaluación
ción ante un síndrome febril). exhaustiva, mediante una valora-
ción geriátrica integral, sacará a la luz
• Presentación inespecífica: en oca- problemas de salud (enfermedades)
siones encontramos enfermedades ocultos, probablemente susceptibles
que pasan desapercibidas por pre- de ser tratados y de mejorar o curar
sentar síntomas inespecíficos, lar- algunos de los síntomas inespecíficos
vados o atenuados respecto a los o atípicos que esta persona venía re-
que cabría encontrar (por ejemplo: latando desde un tiempo atrás, sin
un 30% de las neumonías no pre- haber sido bien comprendidos ni por
senta fiebre o presenta febrícula él mismo, ni por sus familiares o cui-
como consecuencia de la hipo- dadores, e incluso, probablemente, ni
termia basal de los mayores). por algunos profesionales de la salud
• Tendencia a la cronicidad: las en- encargados de su atención (teoría
fermedades en los mayores excep- del iceberg de la patología geriátrica:
cionalmente tienden a la curación solo se ve externamente una pequeña
o restitución completa, sin dejar parte de lo que realmente acontece).
secuelas, sino que por el contrario Este patrón de morbilidad que se pre-
tienden a prolongarse en el tiempo. senta en las personas mayores requiere
Esto explica en parte la pluripata- un abordaje integral multidimensional
logía y tiene una influencia im- que valore todas las áreas y dimen-
siones de la persona (física, psíquica, Geriatría desde el principio. Madrid: Editorial

social y funcional) y que apueste por Glosa, 2001; 15-38.
el mantenimiento funcional y rehabili- Manual Terapéutico del Anciano. Servicio
tador para mantener el máximo grado de Salud de Castilla-La Mancha. SESCAM.
Gerencia de Atención Primaria. 2002.
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Marín Alcalde E, Espinosa Gimeno E, Yela
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Gonzalo G. La farmacoterapia en el pa-
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de Castilla-La Mancha. SESCAM. 2008;
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FACTORES ASOCIADOS AL
ENVEJECIMIENTO QUE INCIDEN EN LA
RESPUESTA A LOS FÁRMACOS
Existen numerosos factores que con- terapéutica, como ya ha quedado ex-

dicionan el cumplimiento y la res- puesto anteriormente.
puesta terapéutica en las personas
mayores, como son: Deterioro cognitivo/
demencia
Hábitos y estilos de vida Las alteraciones del nivel cognitivo,
Determinados hábitos y estilos de así como las alteraciones psicológicas
vida, como el sedentarismo, el con- y conductuales que a veces acom-
sumo de tabaco o alcohol o una dieta pañan a estas, inciden directamente
inadecuada, empeoran el curso de en la incorrecta administración e in-
muchas enfermedades y modifican cumplimiento terapéutico.
la respuesta del paciente a los me-
dicamentos. Problemas
neurosensoriales
Enfermedad (visión-audición)
En determinadas ocasiones el pa- Algunos problemas de visión y audi-
ciente no es consciente de que padece ción, muy frecuentes en los mayores,
una enfermedad o de la transcen- pueden tener una influencia directa
dencia de esta, y en otras ocasiones en la adherencia o cumplimiento te-
incluso la rechaza, no aceptando rapéutico de los pacientes.
su condición de enfermo. En todos
estos casos el grado de cumplimiento Problemas masticatorios
y adherencia suele ser muy bajo. En y deglutorios (disfagia)
otros casos hay enfermedades que Las personas mayores que presentan
por sí mismas pueden modificar la trastornos deglutorios (disfagia) ven
respuesta a los medicamentos y, por modificados en muchas ocasiones
último, la pluripatología o comorbi- los efectos terapéuticos de los me-
lidad que a menudo padecen los ma- dicamentos por no poder tomarlos y
yores puede condicionar la respuesta deglutirlos adecuadamente.
20 FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE INCIDEN EN LA RESPUESTA A LOS FÁRMACOS
Estado nutricional tica pueden ser múltiples, si bien

e hidratación hay uno que destaca por encima
Las personas con un estado nutri- de todos, que es la polimedicación.
cional pobre tienen problemas para Sabemos que el grado de adherencia
la absorción y transferencia de los es inversamente proporcional al nú-
medicamentos. Del mismo modo, mero de medicamentos que toma,
un buen estado de hidratación re- pasando del 75% de cumplimenta-
sulta esencial para una correcta diso- ción cuando se toma un solo medi-
lución y absorción de los mismos. En camento al 10% cuando se toman
tal sentido ha de tenerse en cuenta nueve o más medicamentos.
que la desnutrición tiene una preva- Del mismo modo, las reacciones ad-
lencia alta en los mayores, especial- versas a los medicamentos (RAM)
mente en algunos colectivos, como son también proporcionales al nú-
los institucionalizados y hospitali- mero de medicamento consumidos,
zados. Al mismo tiempo, ya hemos pasando del 10% cuando se toma un
referido que se trata de un colectivo solo medicamento al 99% cuando se
de alto riesgo frente a la deshidra- toman 10 o más medicamentos, los
tación, especialmente en etapas cuales se supone que son responsa-
estivales, en los muy mayores po- bles del 7-17% de los ingresos hospi-
limedicados que toman diuréticos, talarios y pueden estar relacionados
laxantes, etc. con las causas de la muerte de un
2-3% de los fallecimientos que acon-
Discapacidad y/o tecen en los mayores.
dependencia Por último, la polimedicación favo-
Ya hemos referido en otra sección rece el desarrollo de interacciones
que algunas enfermedades que pa- entre los diferentes medicamentos,
decen las personas mayores acaban que pueden darse en forma de me-
imprimiendo diferentes grados de dicamento-medicamento o medica-
afectación en sus capacidades para la mento-alimentos.
ejecución de las actividades de la vida
diaria, incidiendo directamente en Tratamientos crónicos
una incorrecta administración de los Normalmente, en los tratamientos
medicamentos prescritos y cayendo cortos por patologías agudas la cum-
en el incumplimiento terapéutico. plimentación y adherencia terapéu-
tica es buena, pero a medida que se
Polimedicación prolonga el periodo de tratamiento,
Es bien conocido que los factores o en los casos de tratamientos cró-
que influyen en la cumplimenta- nicos, la adherencia va disminu-
ción y en la adherencia terapéu- yendo, comprometiendo la eficacia
y la efectividad del tratamiento y causas del incumplimiento y de la

afectando a la salud del paciente. El falta de adherencia es la ausencia de
incumplimiento y la falta de adhe- información y de apoyo para llevar a
rencia afectan a toda la población, sin cabo el cambio de comportamiento
embargo, sabemos que las personas que se requiere en todo tratamiento,
mayores son el grupo de pacientes especialmente en los enfermos cró-
que menos adherencia terapéutica nicos y en los mayores. Es funda-
presentan, siendo frecuentes las com- mental que se desarrolle una comu-
plicaciones y el fracaso terapéutico. nicación empática y una relación de
confianza entre el paciente y los pro-
Tratamientos complejos, fesionales de la salud. No debemos
fórmulas inadecuadas o olvidarnos de la influencia que tienen
posología incómoda los factores relacionados con el per-
Los mayores tienen dificultades sonal asistencial y el funcionamiento
para llevar a cabo determinados tra- del propio sistema de salud.
tamientos complejos, en cuanto a
formas de preparación o de admi- Falta de comprensión por
nistración (dispositivos de inhala- parte del paciente
ción sofisticados, plumas de insulina Algunas personas mayores tienen
difíciles de manejar, etc.); en otras dificultades en la comprensión de
ocasiones se prescriben fórmulas la información e instrucciones que
que no son adecuadas para la ingesta les explican los profesionales sani-
debido a su gran tamaño; o bien, a tarios debido a problemas auditivos,
veces se utilizan medicamentos con de simple comprensión, o bien, por
una posología dificultosa e incómoda problemas cognitivos. Otras veces
para cumplir por el paciente (medi- tienen problemas de visión o de
camentos que deben tomarse cada 4 destrezas manuales que les impiden
horas, tomas nocturnas en pacientes efectuar una preparación y toma del
que presentan insomnio de concilia- medicamento adecuada.
ción, etc.).
Consultas inadecuadas
Falta de información En determinadas circunstancias y
y comunicación de los especialmente en algunas etapas del
profesionales hacia el año (epidemias gripales), las con-
paciente sultas están más sobrecargadas, no
Es erróneo pensar que la falta de pudiendo dedicarles el tiempo que
adherencia y el incumplimiento te- estas requieren para asegurarse de
rapéutico es responsabilidad solo una correcta comprensión por parte
del paciente. Una de las principales del paciente de las instrucciones
recibidas, y además, trascurren pe- mediante sistemas personalizados de

riodos largos entre una consulta y la dosificación, etc.
siguiente.
Precariedad económica
Falta de comunicación En ocasiones, las pensiones exiguas
y coordinación de los de algunas personas mayores les
dispositivos sanitarios condicionan para la adquisición de
La falta de coordinación entre los di- determinadas opciones terapéuticas
ferentes profesionales que atienden que están sometidas a aportación
al paciente mayor hace que en oca- económica.
siones nos encontremos con múlti-
ples prescriptores, lo que desemboca ATENCIÓN FARMACÉUTICA
en duplicidades terapéuticas, inte-
racciones o antagonismos entre los
EN LAS PERSONAS
medicamentos que se le prescriben. MAYORES
Cuanto se ha expuesto hasta ahora
Entorno familiar y social
deja de manifiesto que los problemas
El entorno familiar y social puede relacionados con los medicamentos
ser una de las principales debili- en los mayores son frecuentes y de
dades para conseguir una adecuada gran transcendencia clínica, por
cumplimentación o adherencia te- lo que deben implementarse pro-
rapéutica en las personas mayores, gramas de educación sanitaria y de
ya que muchas no tienen capacidad seguimiento farmacoterapéutico
para gestionar, preparar y tomar de para ofrecer una asistencia sanitaria
forma autónoma su medicación, de- integral y mejorar la seguridad final
pendiendo de otras personas del en- del paciente.
torno. Situaciones habituales en los El médico, la enfermera y el far-
mayores, como la soledad, la apatía, macéutico deben trabajar de una
la dificultad para adaptarse a un forma coordinada y supervisar pe-
medio diferente, las creencias cultu- riódicamente los tratamientos de
rales y religiosas, etc., pueden con- los mayores, prestando atención
dicionar la adherencia y el correcto a los productos de parafarmacia y
cumplimiento terapéutico. herboristería, informándoles de los
En las personas mayores que vivan riesgos, interacciones y eficacia del
solas o en las que tengan dificul- tratamiento. Para ello deben estable-
tades deben adoptarse medidas para cerse una serie de actividades bien
garantizar el cumplimiento y segu- definidas, algunas de las cuales po-
ridad en la toma de medicamentos drían ser las siguientes:
Educación sanitaria toma y cómo, a qué hora y durante

Se debe sensibilizar a las personas cuánto tiempo debe tomarlos; qué
mayores en los siguientes aspectos: actitud ha de tomar ante un olvido;
sus posibles efectos adversos e in-
• Hábitos y estilos de vida: impor- teracciones medicamentosas y con
tancia del ejercicio físico y de la alimentos; riesgos de la automedi-
dieta saludable y el control de cación y del consumo de productos
hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, de herboristería.
drogas, medicamentos) en relación
a sus problemas de salud y con el • Simplificar el tratamiento: dismi-
régimen terapéutico. Importancia nuir el número de medicamentos,
de las vacunaciones. simplificar al máximo el número
de dosis, intentar si es posible
• Problemas de salud: conocer cuáles
hacer coincidir la toma del me-
son sus problemas de salud, la
dicamento con alguna actividad
transcendencia de los mismos y sus
para reforzar su memoria (con
necesidades terapéuticas.
las comidas, al acostarse, etc.). Se
• V alorar otras alternativas tera- recomienda elegir una sola admi-
péuticas: hay que considerar otras nistración diaria y las presenta-
alternativas terapéuticas y no ex- ciones líquidas, ya que se toleran
clusivamente la farmacológica, en general mejor que las sólidas.
pues muchos síntomas referidos Usar medicamentos cuya adminis-
por los mayores (por ejemplo: el tración no sea compleja. Explicar
estreñimiento, los edemas por inde forma clara y comprobar que el
suficiencia venosa, etc.) realmente paciente o su cuidador saben ad-
no requieren tratamiento farmaco- ministrar el medicamento, espe-
lógico, sino que sería más correcto cialmente si son de administración
intervenir sobre la dieta enrique- compleja, como los inhaladores o
ciéndola con fibra, prescribir unas la insulina.
medias elásticas de compresión para
los edemas de causa venosa, etc. • Ajustar las dosis: las dosis en los
mayores normalmente deben ser
Historia menores, por lo que se aconseja
farmacoterapéutica empezar por dosis más bajas e ir
ajustando hasta alcanzar los resul-
• Tratamiento: conocer cada uno de tados óptimos o bien hasta la apa-
los medicamentos que toma, tanto rición de efectos secundarios.
prescritos como no prescritos (anal-
gésicos, laxantes o colirios), que • Problemas para la cumplimenta-
con frecuencia se piensa que no ción: analizar las causas por las que
tienen efectos adversos; por qué los no toma determinados medica-
mentos, como pueden ser las difi- bujos alusivos, horario de las tomas
cultades en la deglución, presentar y observaciones.
un sabor desagradable, interferir
con actividades diarias (diurético • Autonomía decisoria: tras informar
en horario laboral), etc. de las distintas opciones terapéu-
ticas, debemos favorecer que la
• Seguridad de los medicamentos: persona mayor, si está en condi-
explicar cómo debe conservar los ciones para ello, elija libremente si
medicamentos, especialmente acepta el tratamiento sugerido.
aquellos que requieran condi-
ciones especiales de conservación • Detección del perfil del “incum-
(termosensibles, fotosensibles, plidor”: podemos establecer un
etc.), supervisar periódicamente perfil de personas con tendencia
las caducidades. al incumplimiento terapéutico
y que podría venir definido por:
• Realizar reevaluaciones del trata- personas mayores polimedicadas,
miento: de forma periódica se eva- que acuden a consultas de varios
luará la continuidad del tratamiento especialistas, con disfunciones cog-
adecuándolo al momento evolutivo nitivas, que presentan incapacidad
de la enfermedad. Replantearse la funcional y una situación social
necesidad de continuar tomando frágil (viven solos, tienen un cui-
medicamentos que producen fre- dador con dificultades para com-
cuentes reacciones adversas en los prender el tratamiento, etc.).
mayores (benzodiazepinas, neuro-
lépticos, antiinflamatorios no este-
roides, corticoides, etc.). ACTIVIDADES DE LOS
PROFESIONALES
• Reacciones adversas previas: se
debe tener en cuenta si han pa-
SANITARIOS QUE MEJORAN
decido RAM previas, ya que esto LA SEGURIDAD EN EL USO
permitirá evitar la exposición a DE LOS MEDICAMENTOS EN
aquellos medicamentos que pre- LOS MAYORES
viamente las provocaron o a otros
de su familia. • Utilizar medicamentos de eficacia
demostrada, toxicidad conocida
• Comunicación empática: para pro-
y con amplia experiencia de uso,
mover la comprensión se explicará
procurando evitar aquellos que
con un nivel y lenguaje compren-
presentan mayor riesgo de yatro-
sibles. Se aconseja que la informa-
genia o de interacción.
ción más relevante se proporcione
oralmente y por escrito, preferible- • Determinar la posología más apro-
mente con tablas o gráficos con di- piada, comenzando por dosis bajas
e incrementar gradualmente hasta Madrileño de Salud. Comunidad de Madrid.

alcanzar el efecto terapéutico óp- 2006; 13:8.
timo, o bien hasta que aparezcan Álamo C, López-Muñoz F, Guerra JA.
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En: Tratado de Neuropsicogeriatría. Ed.
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• Simplificar el régimen terapéutico
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eliminando los innecesarios para Madrid: IM&C, S.A., 2014; 45-59.
mejorar el cumplimiento.
Ariño Blasco S. Prescripción de fármacos
• Procurar que coincidan el máximo en el paciente geriátrico. Seminarios de la
número de medicamentos en el Fundación Española de Reumatología. 2008;
menor número de tomas posibles. (9)4:207-18.
Blasco Patiño F, Martínez López de Letona
• Utilizar presentaciones idóneas a
J, Villares P, Jiménez AI. El paciente anciano
las características del paciente, evi- polimedicado: efectos sobre su salud y sobre
tando su manipulación (fracciones el sistema sanitario. Información Terapéutica
de comprimidos). del Sistema Nacional de Salud 2005; 29:6.
• Utilizar formas farmacéuticas ade- Gómez J, González P, García I, et al.

cuadas a las capacidades físicas y Recomendaciones en la prevención de reac-
ciones adversas a medicamentos en personas
preferencias del paciente mayor.
mayores con demencia. Rev Esp Geriatr
El tratamiento farmacológico debe Gerontol 2010; 45(2):89-96.
fundamentarse en un conocimiento Guía Farmacogeriátrica. Consejería de
exhaustivo de los fármacos, en las Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
evidencias que existan de su aplica- Dirección General de Farmacia y Productos
ción a este grupo de edad, así como Sanitarios. 2004.
las características del paciente, va- Gurwitz J, Field T, Harrold L, Rothschild
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ENVEJECIMIENTO Y CAMBIOS
EN LA FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINAMIA DE LOS
MEDICAMENTOS. REACCIONES
ADVERSAS E INTERACCIONES
INTRODUCCIÓN edades superiores a los 65 años por

presentar respuestas farmacológicas
En las personas mayores se producen
diferentes. Afortunadamente, las
una serie de cambios fisiológicos y fi-
agencias regulatorias empiezan a
siopatológicos, ampliamente comen-
exigir estudios clínicos específicos en
tados en otros capítulos de esta guía,
las personas mayores, habida cuenta
que van a condicionar el comporta-
de que lo que constituye una buena
miento de los medicamentos en el or-
alternativa terapéutica en el adulto
ganismo, tanto desde el punto de vista
no siempre lo es para los mayores.
farmacocinético como farmacodiná-
Sin embargo, estos estudios solo son
mico. Las modificaciones que se pro-
exigibles para fármacos nuevos que
ducen afectan tanto a los efectos tera-
quieren ser aprobados para su intro-
péuticos como a los adversos y tienen
ducción en el mercado y presentan
especial incidencia en la trascendencia
múltiples limitaciones. En efecto,
de las posibles interacciones.
resulta muy improbable obtener
Además, en estos momentos en datos fiables, a partir de estudios
los que la población de personas clínicos, en un colectivo con una pa-
de edad avanzada, incluso muy tología crónica presente en el 80%
avanzada, se incrementa progresi- de los casos y en un 36% con más
vamente, nos encontramos con la de tres enfermedades crónicas, como
paradoja de que desconocemos mu- diabetes, patología cardiovascular
chos aspectos del comportamiento (hipertensión arterial, insuficiencia
de los distintos grupos terapéuticos cardiaca, coronariopatías, accidentes
en las personas mayores. De hecho, cerebrovasculares, hiperlipemias),
en la mayoría de los ensayos clínicos enfermedades del aparato locomotor
de nuevos medicamentos se acos- (artritis o artrosis), además de pato-
tumbra a excluir a los pacientes con logías que afectan a los órganos de
28 ENVEJECIMIENTO Y CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA...
los sentidos (cataratas, hipoacusia). METODOLOGÍA

Todos estos cuadros suelen llevar a
Para la realización de esta revisión
la polifarmacia, por lo que obtener
narrativa hemos consultado las bases
información, avalada por ensayos
de datos PubMed, Science Direct®,
clínicos es altamente dificultoso.
y los recursos electrónicos y fondo
Por otra parte, el alto coste de estos
bibliográfico de la Universidad de
estudios con fármacos no protegidos
Alcalá, así como bibliografía propia
por patente disminuye el interés por
del autor. La búsqueda abarcó estu-
la financiación de los mismos. Una
dios publicados en inglés, francés y
alternativa a este problema vendría
español durante los últimos 15 años,
dada por la información obtenida
utilizando fundamentalmente tér-
de la práctica diaria, a lo que contri-
minos médicos relevantes en inglés
buye desde hace años la SEGG con
(aging, elderly, old, pharmacokinetic,
la elaboración de estas guías.
pharmacodynamic, pharmacological,
interactions, etc.) y términos simi-
Puntos clave lares en castellano. Se encontraron
• El objetivo general de este capítulo artículos adicionales mediante la
es revisar los elementos claves con- búsqueda de artículos de revisión y
ceptuales que ayuden a realizar un la bibliografía de los estudios identi-
tratamiento farmacológico lo más ficados. Se han seleccionado algunos
racional posible del paciente de edad trabajos representativos para evitar
avanzada. un exceso bibliográfico.
• N os planteamos como objetivo
describir los aspectos farmacoci- ASPECTOS
néticos y farmacodinámicos que se
modifican con la edad y cómo ello
FARMACOCINÉTICOS Y
repercute en una mejor terapéutica FARMACODINÁMICOS DE
farmacológica. RELEVANCIA MODIFICADOS
• Otro de los puntos clave de este EN las personas mayores
trabajo será abordar las bases con- La trascendencia clínica de los pa-
ceptuales de las posibles interac- rámetros farmacocinéticos en la te-
ciones farmacológicas, su repercu- rapéutica es evidente y condiciona
sión en los mayores y la búsqueda las vías de administración, concen-
de alternativas. tración plasmática y tisular, tiempo
• En definitiva, pretendemos aportar (Tmáx) en el que se alcanzan las con-
datos conceptuales que nos permitan centraciones máximas (C máx), así
emplear la medicación en el paciente como las concentraciones plasmá-
de edad avanzada siempre dentro del ticas de equilibrio dinámico y las in-
mejor margen beneficio-riesgo. teracciones farmacológicas.
Se puede considerar que la farmacodi- Consideraciones

namia es lo que “hace el medicamento farmacocinéticas en las
sobre el organismo”, es decir, la res- personas mayores
ponsable de los efectos beneficiosos Las etapas farmacocinéticas más
y adversos del fármaco, mientras que
importantes son reconocidas por el
la farmacocinética es lo que “hace el
acrónimo “LADME” que procede de
organismo con el medicamento”. Las
“Liberación, Absorción, Distribución,
personas mayores experimentan una
Metabolismo, Elimi-nación”, estando
serie de alteraciones fisiológicas, mu-
todas estas etapas modificadas, en
chas de ellas de carácter idiosincrático
mayor o menor medida, en los ma-
y no predecibles, junto con una pato-
logía comórbida, que pueden afectar yores (tabla 1).
tanto a los procesos farmacocinéticos La fase de liberación del medica-
como a los farmacodinámicos. mento está asociada con la forma
Tabla 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL

ENVEJECIMIENTO QUE PUEDEn AFECTAR a LA
FARMACOCINÉTICA DE LOS FÁRMACOS EN LOS
MAYORES
Parámetro Modificación Consecuencia

Absorción  Funcionalismo celular GI.  Absorción nutrientes.
 Transporte activo.  Absorción calcio, hierro, tiramina, etc.
= Difusión pasiva. No modificaciones absorción psicofár-
 pH gástrico. macos liposolubles.
 Velocidad vaciamiento gástrico.  Grado solubilidad e ionización.
 Velocidad tránsito GI.  Degradación gástrica ciertos fármacos.
 Efecto primer paso hepático.  Velocidad absorción.
 Biodisponibilidad fármacos.
 Biodisponibilidad fármacos.
Metabolismo  Capacidad metabólica.  Metabolismo fármacos.
 Flujo plasmático hepático.  Metabolismo fármacos.
 Masa hepática.  Vmáx fármacos cinética saturación.
Distribución  Tamaño corporal, agua  Vd fármacos hidrosolubles.
corporal y volumen plasmático.  Vd fármacos liposolubles.
 Grasa corporal.  Fracción libre fármacos ácidos.
 Albúmina plasmática.  Fracción libre fármacos básicos.
 Alfa-globulinas.  Efecto órganos que conservan flujo.
 Flujo tisular.
Eliminación  Masa renal.  Aclaramiento renal fármacos.
 Células parénquima renal.
 Flujo plasmático renal.
 Aclaramiento creatinina.
 Secreción tubular.
GI: gastrointestinal; Vd: volumen de distribución aparente.
farmacéutica y la tecnología que se son absorbidos por difusión pasiva,

hayan empleado en ella. Los cam- por lo que en ausencia de patología
bios fisiológicos y fisiopatológicos gastrointestinal o de administración
de los mayores afectan en menor simultánea de algunos fármacos (an-
medida a esta fase. Sin embargo, al tiácidos, colestiramina, sustancias do-
estar la deglución comprometida en tadas de actividad anticolinérgica), la
algunas personas mayores, los pre- absorción de los mismos no tendría
parados farmacológicos líquidos o que modificarse significativamente en
de disolución bucal pueden favore- el mayor. Para fármacos con una alta
cerla. Otras prácticas, como tabletas permeabilidad, la absorción se verá
sublinguales adhesivas, favorecen limitada más por el flujo sanguíneo
la absorción transmucosa al man- gastrointestinal, que disminuye en
tener el fármaco más tiempo en el la vejez, que por modificaciones en
sitio de absorción. Sin embargo, la motilidad gástrica. Por otra parte,
otras maniobras empleadas para fa- los fármacos que emplean para su
vorecer la deglución, como partir absorción mecanismos de transporte
tabletas de liberación prolongada o
activo intestinal, como la vitamina
machacar comprimidos de libera-
B12, el hierro o el calcio, pueden ver
ción osmótica, son inapropiadas, ya
disminuida su absorción en el mayor
que pueden provocar una liberación
(McLean y LeCouter, 2004). Sin
súbita y provocar efectos adversos
embargo, la gabapentina, que se ab-
secundarios a una rápida absorción
sorbe por transporte activo, tiene una
no prevista por la tecnología del pre-
absorción errática, aunque no solo en
parado. Asimismo, los comprimidos
ácido-resistentes, preparados para el mayor. Por otra parte, la absorción
liberar fármacos lesivos para el estó- de levodopa se ve aumentada, pro-
mago en el intestino, no deben ma- bablemente asociada a la reducción
nipularse, ya que pueden provocar de dopa-descarboxilasa en la mucosa
efectos adversos a nivel gástrico y gástrica o a un retraso del vaciamiento
además modificar su absorción. gástrico.
La fase de absorción digestiva se ve Los cambios pulmonares inducidos
poco afectada por la edad. La posibi- por el envejecimiento pueden re-
lidad de un aumento del pH gástrico trasar la absorción de fármacos inha-
y una disminución en la velocidad latorios administrados por esta vía.
del vaciamiento gástrico podrían oca- Este efecto se ve aún más agravado
sionar una reducción de la absorción en pacientes con enfermedad pul-
de ciertos fármacos (Miller, 2012). En monar obstructiva crónica (EPOC),
este sentido, muchos medicamentos, frecuente en los mayores, en los
debido a su alta liposolubilidad, como está muy reducida la capacidad pul-
la mayoría de los neuropsicofármacos, monar.
En líneas generales, la absorción de tribuirse por el organismo. La con-

fármacos vía intramuscular y subcu- centración plasmática de un fármaco
tánea disminuye, debido fundamen- es inversamente proporcional a su
talmente a la disminución del flujo volumen de distribución y depende
sanguíneo a estos tejidos en los ma- del tamaño de los compartimentos
yores, por lo que, siempre que sea acuosos y lipofílicos del organismo.
posible, las inyecciones intramuscu- Un fármaco con un Vd bajo no se
lares deben evitarse por su absorción distribuye bien a nivel tisular, mien-
errática y alto riesgo de infecciones. tras que un fármaco con un alto Vd
La absorción transdérmica depende tiene una distribución elevada y pasa
de la difusión pasiva a través de bien a los tejidos. En los mayores
las diferentes capas de la piel. En existe una disminución del agua del
las personas mayores la piel sufre organismo, que puede alcanzar hasta
muchos cambios estructurales y un 15%, y un aumento relativo de la
funcionales, con atrofia de la epi- grasa corporal. En estas condiciones
dermis y dermis, junto a una menor los medicamentos hidrofílicos tienen
irrigación, por lo que puede verse un menor Vd, lo que se traduce en
alterada la absorción transdérmica mayores concentraciones plasmá-
de fármacos. Diversos estudios han ticas. Así sucede con la aspirina, la
demostrado que estos cambios su- tubocurarina, el edrofonio, la famo-
ponen una mayor barrera para la tidina, el litio, el alcohol, entre otros.
absorción de compuestos relativa- El uso de diuréticos puede reducir
mente hidrofílicos. En la práctica, se aún más el espacio acuoso extrace-
han demostrado diferencias signifi- lular, aumentando los efectos ad-
cativas en la absorción transdérmica versos de estos fármacos.
de medicamentos entre individuos La proporción de tejido adiposo au-
jóvenes y mayores. Sin embargo, menta. En las mujeres pasa del 33
estas diferencias parecen deberse, al 48%, mientras que en los varones
más que a los cambios etarios de la este cambio es del 18 al 36%. Por
piel, al comprometido estado cardio- ello, los fármacos muy lipofílicos
vascular, cerebral, hepático o renal pueden ser “secuestrados” en el te-
del mayor. Teniendo en cuenta el jido graso corporal y alcanzar ni-
estado del paciente, la vía trans- veles plasmáticos más bajos en los
dérmica, individualizando la dosis, mayores, en especial si es obeso.
puede ser una buena alternativa en Algunos ejemplos de fármacos con
los mayores polimedicados. alto Vd en la vejez son la amioda-
Los procesos de distribución se ven rona, el diazepam, la teicoplanina
notoriamente afectados. El volumen y el verapamilo, así como muchos
de distribución aparente (Vd) valora neuropsicofármacos que son muy
la capacidad de un fármaco de dis- liposolubles.
Debe recordarse que el tiempo de tada, como sucede con la fenitoína,

vida media (t1/2) de un fármaco el diazepam o el piroxicam. Esto
cambia directamente con su Vd. Un puede dar lugar a una mayor toxi-
mayor Vd implica un aumento de cidad. Contrariamente, las alfa-gli-
la t1/2 y el tiempo necesario para coproteínas pueden aumentar con la
alcanzar el estado de equilibrio es- edad, por lo que los fármacos que se
tacionario tras administraciones re- unen especialmente a ellas, como los
petitivas del fármaco. Por ello, en antidepresivos tricíclicos (ADT) y los
los mayores con fármacos muy lipo- neurolépticos clásicos, tendrán una
fílicos se tarda más tiempo en eva- fracción libre disminuida. Este hecho
luar los resultados de la medicación, es cuantitativamente muy relevante
porque se tarda más en alcanzar el en el caso de la lidocaína, cuyos ni-
estado de equilibrio estacionario. veles plasmáticos libres, los activos,
pueden decrecer hasta un 40%. Sin
La masa muscular también dismi-
embargo, se ha demostrado que la
nuye, por lo que los fármacos con
unión de los fármacos a las proteínas
importante unión a tejido muscular,
séricas puede modificar la Cmáx pero
como la digoxina o algunas benzo-
no influye prácticamente en el área
diazepinas, incrementan sus concen-
bajo la curva (ABC) de cualquier
traciones plasmáticas.
fármaco administrado por vía oral,
Cuando consideramos a personas aunque sí lo hace con fármacos que
mayores como el “anciano frágil”, tienen una alta extracción hepática,
la proporción de grasa se invierte y los que se fijan intensamente a las
disminuye de forma considerable, proteínas y son administrados por vía
por lo que disminuye el Vd de los intravenosa. Por ello, algunos medi-
fármacos lipofílicos, aumentando las camentos con relevancia en geriatría,
concentraciones plasmáticas y su po- como doxorrubicina, fentanilo, halo-
sible toxicidad. peridol, lidocaína, midazolam, pro-
La distribución de los fármacos puede pofol, propranolol y el verapamilo,
verse influenciada por las proteínas pueden ver modificada su ABC.
séricas, auténticos reservorios plas- En general, los cambios en la unión
máticos de algunos medicamentos. de los fármacos a las proteínas plas-
La proporción de albúmina plas- máticas en los mayores son clínica-
mática disminuye ostensiblemente, mente menos relevantes que otros
aproximadamente entre un 10 y un cambios fisiológicos y fisiopatoló-
20% con respecto a la edad juvenil. gicos producidos por el envejeci-
En estas condiciones, la fracción del miento y las patologías comórbidas,
fármaco libre, que es la activa, ya que como, por ejemplo, el déficit de
puede llegar a los puntos donde debe aclaramiento renal. No obstante,
ejercer su acción, estaría incremen- en pacientes desnutridos con cáncer
avanzado, los niveles de albúmina camentos concomitantes. Es de

plasmática pueden ser tan bajos que destacar que mientras que la dis-
las concentraciones libres de fár- minución del aclaramiento renal
maco pueden ser responsables de relacionado con la edad es un tema
una toxicidad inesperada. muy establecido, el efecto de la
El proceso de metabolización hepá- edad sobre el metabolismo hepá-
tica disminuye de forma progresiva tico de drogas sigue siendo un tema
y variable en los mayores, debido a controvertido.
la reducción del tamaño del hígado, Una importante cantidad de fár-
entre un 25 y un 35%, y del flujo macos es eliminada por vía renal.
sanguíneo, hasta un 40%, y a la dis- La gran mayoría de datos experi-
minución de la actividad enzimática mentales y clínicos revela que los
microsomial. Los cambios relativos
cambios farmacocinéticos más im-
a la edad observados en los niveles
portantes en la vejez son la dismi-
de algunas isoenzimas hepáticas del
nución de la función renal, más que
citocromo P450 (CYP450) no son
la disminución del metabolismo
uniformes. En líneas generales, los
hepático. Los cambios en el aclara-
procesos metabólicos de fase I, me-
diados por el CYP450, que implican miento plasmático van a ir parejos
reacciones de oxidación y reducción a la progresiva disminución del fun-
fundamentalmente, pueden estar cionalismo hepático y renal que se
reducidos hasta en el 50%, mientras experimenta con la edad. Así, se
que otros procesos metabólicos de ha constatado una reducción im-
fase II, como la conjugación, apenas portante tanto del flujo sanguíneo
se modifican. Por este motivo, los renal, como de las funciones glo-
efectos consecuentes a los cambios merulares y tubulares. De hecho, en
metabólicos variarán en función de el transcurso del envejecimiento, sin
las vías metabólicas de cada fármaco. que exista ninguna patología renal
A título de ejemplo, las benzodiaze- concomitantemente, la función
pinas de vida media larga se metabo- renal puede disminuirse hasta un
lizan por desmetilación, por lo que 30-40% en edades superiores a los
su farmacocinética puede verse afec- 40 años, con una evidente variabi-
tada, mientras no sucede lo mismo lidad interindividual. En estas cir-
con las benzodiazepinas de vida cunstancias, la vida media de eli-
media corta, que se metabolizan minación de los fármacos es mayor
conjugándose con ácido glucurónico. y debe de establecerse un ajuste de
Además, el metabolismo de los fár- la dosis en función del margen te-
macos también está influenciado rapéutico de la sustancia adminis-
por la enfermedad comórbida, la trada. De hecho, la disminución de
fragilidad y el empleo de medi- la función renal está relacionada con
la incidencia de reacciones adversas farmacológica es más necesaria que

medicamentosas. en el adulto joven.
Muchos de los fármacos que se eli-
minan por vía renal, como son los Consideraciones
aminoglicósidos, atenolol, digoxina, farmacodinámicas en el
litio, cimetidina, clorpropamida, fu- mayor
rosemida, inhibidores de la enzima La farmacodinamia está determinada
convertidora de angiotensina (IECA), por las concentraciones del fármaco
metformina y vancomicina, pueden en la biofase (receptores, enzimas,
acumularse, presentando mayor o transportadores, etc.), por ello las va-
menor toxicidad dependiendo de su riaciones en el número y sensibilidad
margen terapéutico. La clorpropa- de los receptores pueden modificar
mida, con una larga vida media, pre- la interacción “fármaco-receptor” y la
senta un alto riesgo de hipoglucemia. regulación homeostática.
Dentro del ámbito de la psicofarma-
cología hay que ser especialmente Las personas mayores suelen consti-
prudentes con las sales de litio en los tuir un grupo de pacientes con una
mayores, que han de ser minuciosa- mayor susceptibilidad a los efectos de
mente monitorizadas, para evitar la los fármacos de forma que, habitual-
aparición de concentraciones tóxicas. mente, se requieren dosis menores
También se han descrito fenómenos de los mismos para conseguir efectos
de acumulación de metabolitos hi- clínicos equivalentes a los de la po-
droxilados de nortriptilina, bupro- blación joven-adulta. Si bien la infor-
pion y venlafaxina, cuyo significado mación que poseemos es aún menor
clínico es incierto. que la existente para cambios farma-
cocinéticos, existen datos experimen-
Del conjunto de todas estas modi-
tales y clínicos que podrían explicar
ficaciones farmacocinéticas comen-
la respuesta anómala a numerosos
tadas parece poder deducirse que
medicamentos, como cambios en el
en los mayores se pueden producir
número y la sensibilidad de recep-
mayores niveles plasmáticos y un
tores, alteraciones posreceptoriales
incremento de la vida media de eli-
(mecanismos de transducción de las
minación de estos agentes y/o de sus
señales receptoriales) y disminución
metabolitos, lo que explica que en
de mecanismos y función homeostá-
muchos casos, aunque no siempre,
estos precisen dosis inferiores de tica como consecuencia de la edad.
fármacos para alcanzar las mismas Además, muchos órganos y fun-
concentraciones plasmáticas que se ciones del organismo sufren cam-
obtienen en los individuos jóvenes. bios relacionados con la edad con
En cualquier caso, en los mayores la un alto significado clínico, como,
individualización de la terapéutica por ejemplo, la involución tímica, la
pérdida de factores tróficos y de la cocinética. Este hecho tiene una tra-

matriz del hueso, que influyen, más ducción clínica importante, con un
que en la farmacocinética, en la far- mayor efecto sedante, alteraciones
macodinamia (efectos beneficiosos de la memoria, aumento del riesgo
y adversos) de los medicamentos. de caídas y fracturas de caderas. Sin
Los cambios en la expresión y fun- embargo, esta mayor sensibilidad
ción de los receptores inducidos a las benzodiazepinas no parece
por la edad se conocen a nivel ex- deberse a una acción directa sobre
perimental. Sin embargo, las conse- sus receptores, ya que se ha podido
cuencias farmacodinámicas clínicas comprobar que con la edad no se
de la acción de los fármacos sobre modifica la unión de estos agentes a
esos receptores son menos cono- sus receptores.
cidas. Los mejor conocidos son los
que afectan a los receptores beta, En el sistema nervioso central se pro-
que se encuentran regulados a la duce cierta degeneración de la vía
baja (“down-regulation”) y, por tanto, extrapiramidal y un menor aporte de
presentan una menor respuesta para dopamina al disminuir el número de
los beta-estimulantes, lo que pueden neuronas dopaminérgicas y recep-
condicionar una mala respuesta tores dopaminérgicos D2. Por ello,
broncodilatadora o explicar el asma los mayores son más sensibles a los
de inicio tardío que puede aparecer efectos extrapiramidales y discinesia
en los mayores. La respuesta de los tardía inducidas por neurolépticos e
beta-estimulantes sobre el músculo incluso con la metoclopramida, em-
cardiaco está también disminuida, pleada como antiemético. Si fuera
ya que en el músculo miocárdico necesario el empleo de antipsicó-
existe una disminución en 1/3 de ticos, debemos tener presente que
los receptores beta-1 adrenérgicos. las respuestas terapéuticas también
Asimismo, la disminución de recep- se producen a dosis más bajas que las
tores beta es lo que hace que los an-
recomendadas en ficha técnica para
tagonistas beta sean menos eficaces
el adulto. Además, tienen una mayor
que otros agentes antihipertensivos.
sensibilidad a los agonistas dopami-
Además, se ha descrito la dismi- nérgicos.
nución del número de otros recep-
tores, pero el significado clínico no El sistema colinérgico se encuentra
siempre guarda relación con este también afectado, habiéndose des-
descenso. Así, la sensibilidad a las crito un menor número de neuronas
benzodiazepinas está incrementada y receptores muscarínicos, lo que
con la edad, incluso con agentes puede explicar el déficit cognitivo
como alprazolam o flunitrazepam, que producen los agentes con pro-
en los que no se modifica su farma- piedades anticolinérgicas.
En general, la barrera hematoence- de hipotermias por barbitúricos y

fálica se vuelve más permeable, per- neurolépticos, así como hipotensión
mitiendo el acceso a medicamentos ortostática con algunos antidepre-
que en edades más tempranas no la sivos y antipsicóticos con capacidad
atraviesan. En este sentido, los fár- de bloquear receptores adrenérgicos.
macos de acción central penetran en Independientemente de los cam-
mayor cantidad y más rápidamente bios farmacocinéticos comentados,
en el sistema nervioso central (SNC) que obligan a una regulación de la
por lo que está expuesto a un mayor dosificación, los cambios farmaco-
riesgo de toxicidad. También se ha dinámicos justifican, “per se”, un
observado un incremento en la sen- adecuado ajuste de la dosificación
sibilidad a los fármacos antihistamí- de medicamentos cardiovasculares y
nicos, muchos de ellos también son de muchos neuropsicofármacos que
anticolinérgicos, y a los antiepilép- constituyen un tratamiento habitual
ticos. en estos pacientes. El concepto “start
Además, algunos de los cambios low and go slow”, que podríamos in-
farmacodinámicos relacionados con terpretar como empezar con dosis
la edad podrían darse por una dis- bajas y subir despacio la dosificación
minución en la eficiencia funcional hasta llegar a la dosis adecuada, nos
de algunas enzimas y proteínas parece un muy buen criterio.
transportadoras. Así, la disminución
de la función de la glicoproteína-P
en la barrera hematoencefálica,
REACCIONES ADVERSAS
encargada de expulsar del SNC a A MEDICAMENTOS (RAM)
sustancias que considera extrañas, EN los mayores
aumentaría la sensibilidad a algunos Se considera reacción adversa a me-
psicofármacos al permitir su acu- dicamento (RAM) a todo efecto no
mulación en el cerebro. Además, deseado cuando se usa un medica-
existen fármacos que son capaces de mento a dosis terapéuticas. El tipo
inhibir a este transportador, como más común de RAM en los mayores
algunos antipsicóticos, opioides, es tipo A (“Augmented”) y son una
etc., lo que aumentaría sus efectos exageración del efecto farmacoló-
centrales. gico esperado de un medicamento.
Por otra parte, en los mayores los Las RAM del tipo A son predeci-
mecanismos reflejos encargados de bles, dosis-dependientes y poten-
mantener la homeostasis están al- cialmente evitables corrigiendo la
terados y responden con mayor len- dosificación. Además, suelen ser las
titud y menor intensidad, por lo que más frecuentes como consecuencia
la capacidad de termorregulación de una interacción farmacológica a
empeora, facilitando el desarrollo nivel de la inhibición metabólica del
fármaco. Por el contrario, las RAM buyen a aumentar la frecuencia de

tipo B (“Bizarre”) son idiosincrásicas, RAM, como son la amplia patología
no predecibles, no relacionadas con comórbida, la consecuente polifar-
la dosis y de mecanismo descono- macia, una eventual o permanente
cido. Los ejemplos más caracterís- presencia de alteraciones del ánimo
ticos son las alergias, las polineuro- y cognitivas, la posible dependencia
patías y la anemia aplásica inducida para las actividades cotidianas y las
por algunos fármacos. hospitalizaciones reiteradas. En pa-
Las RAM que aparecen en el mayor cientes ingresados en residencias, la
revisten una gravedad especial, son polifarmacia es más habitual que en
más importantes que las presentadas la comunidad y la tasa de RAM se
en el adulto joven y ofrecen, en la incrementa con el número de me-
mayoría de casos, una sintomatología dicamentos que recibe el paciente.
poco clara y de difícil diagnóstico. Si Así, los pacientes que toman más
no se piensa expresamente en ellos, de cinco medicamentos tuvieron
muchos de los efectos adversos e cuatro veces más probabilidad de
interacciones medicamentosas se ser hospitalizados de urgencia que
pueden achacar a síntomas de la los que tomaban menos medica-
propia enfermedad. mentos.
Distintos estudios farmacoepidemio- Como se ha comentado, algunas
lógicos indican que la incidencia de RAM se presentan en los mayores
RAM es de dos a siete veces mayor de forma diferente, inespecífica y
que en los menores de 60 años. El atípica en relación con las obser-
35% de las personas mayores de la vadas en el adulto joven. En la ac-
comunidad y el 66% de los hospi- tualidad es ampliamente conocido
talizados desarrollan una RAM. En que estas formas de manifestaciones
España, las RAM suponen desde el de las RAM no se pueden consi-
7,2 hasta el 14% de los ingresos en derar atípicas, ya que constituyen
servicios de medicina interna y el los síndromes geriátricos más co-
10% de visitas a urgencias se atri- nocidos por los profesionales. Entre
buyen a una RAM. Los mayores son estas se encuentran la agitación, la
hospitalizados por RAM siete veces depresión, el deterioro cognitivo y
más que el adulto joven. En general, la confusión, los síndromes extra-
debemos pensar que en personas de piramidales y la ataxia. Asimismo,
más de 70 años cualquier medica- son frecuentes las caídas y la hipo-
mento puede producir una reacción tensión postural. Además aparecen
adversa. con frecuencia problemas urinarios
En el adulto mayor se agrupan va- y alteraciones digestivas, en especial
rios factores de riesgo que contri- el estreñimiento.
Por otra parte, se sabe que los criterios de Beers y Stopp-Start,

grupos farmacológicos relacionados muy relacionados con el tema que
más frecuentemente con RAM mo- nos ocupa, así como la revisión reali-
tivo de hospitalización fueron los zada por nosotros sobre medicación
anticoagulantes, antiinflamatorios inapropiada en el anciano frágil.
no esteroideos (AINE), medica-
Un aspecto fundamental de la farma-
mentos cardiovasculares, diuréticos,
coterapia consiste en no confundir el
medicamentos hipoglicemiantes,
efecto adverso de un medicamento
antibióticos, anticonvulsivos, ben-
con una nueva patología o atribuirlo
zodiazepinas y otros psicofármacos.
al propio proceso de envejecimiento
Se sale de los objetivos y de las po-
y prescribir para ello un nuevo fár-
sibilidades de este artículo describir
maco, lo que se ha llamado prescrip-
cada uno de estos grupos terapéu-
ción en cascada.
ticos en relación con las RAM, por
lo que recomendamos el capítulo 5 Así, en una persona mayor con hi-
de esta guía en el que se recogen los pertensión tratado con antihiperten-
FIGURA 1. ASPECTOS IMPLICADOS EN LA RESPUESTA

PSICOFARMACOLÓGICA EN EL mayor,
LA PRESCRIPCIÓN EN CASCADA
Paciente
con HTA
(antihipertensivos)
Paciente
con HTA
(antihipertensivos).
Mareos inespecíficos
Paciente
con HTA
Mareos inespecíficos.
Sulpiride
Paciente
con HTA
Sulpiride.
Parkinsonismo
Paciente
con HTA
Sulpiride.
Parkinsonismo.
L-Dopa
sivos aparecen mareos; le tratamos INTERACCIONES

con sulpiride y puede aparecer FARMACOLÓGICAS
una parkinsonismo farmacológico,
EN los mayores
el cual nos obligará a tratarle con
L-dopa. Este es un claro ejemplo Los mayores son especialmente vul-
de medicación en cascada. Bastaría nerable a las interacciones farmaco-
con buscar un antihipertensivo más lógicas por los cambios fisiológicos
adecuado, que no provocara mareos provocados por la edad, por la pa-
en el paciente, para evitar la cascada tofisiología de las distintas enferme-
farmacológica. Algo similar sucede dades que puede padecer y la conse-
con los AINE, que pueden provocar cuente polifarmacia.
hipertensión arterial y la reacción en Creo que es interesante destacar
cascada de tratarle con un antihiper- que cuando un médico utiliza dos o
tensivo. También la administración más medicamentos en un paciente
de un diurético tiazídico que eleva no es una decisión caprichosa, sino
los niveles de ácido úrico puede dar que responde a la necesidad de
lugar a un ataque de gota y el co- tratar al paciente. Se trata de una
rrespondiente tratamiento con col- polifarmacia razonable o adecuada.
chicina, fármaco de alta toxicidad, o La polifarmacia razonable se rea-
con indometacina, medicación ina- liza fundamentalmente por dos
propiada en el mayor por sus efectos motivos: el paciente presenta una
adversos. patología con múltiples síntomas y
Teniendo en cuenta lo comentado, cada síntoma debe ser tratado con
antes de prescribir un tratamiento un medicamento diferente o el pa-
farmacológico a un paciente mayor ciente tiene varias enfermedades, lo
se debería tener una idea clara de que conocemos como comorbilidad,
cuáles son las reacciones adversas y necesita ser tratado con distintos
que pueden presentarse con el me- medicamentos para cada una de sus
dicamento que se va a prescribir, patologías. En esta situación de-
frecuencia de aparición, factores bemos conocer las posibles interac-
que podrían agravarlas y su posible ciones farmacológicas que pueden
control. Asimismo, se debe plantear presentarse para adoptar las medidas
la posibilidad de evitar las reac- más adecuadas que nos permitan
ciones adversas y, de presentarse, tratar a cada paciente. La actitud
tener previsto el tratamiento. En del médico ante el paciente mayor
este sentido existen estrategias de con pluripatología, en relación con
prevención de reacciones adversas las posibilidades de interacciones
en pacientes hospitalizados con las farmacológicas, no puede ser de ig-
que se puede prevenir la mayoría de norancia irresponsable ni tampoco
las reacciones adversas graves. de una excesiva preocupación pa-
ralizante. Las interacciones existen, las personas mayores hospitalizadas

debemos conocerlas para evitar sor- que tomaban cinco o más medica-
presas desagradables y poder tomar mentos presentaron una prevalencia
las medidas más adecuadas para de interacciones farmacológicas
que el necesario tratamiento sea un potenciales a nivel del CYP450 del
éxito. Las personas mayores tienen 80%.
el derecho de ser tratadas y el mé- Hines y Murphy (2011) revisan
dico el deber de hacerlo de forma una serie de estudios de cohorte o
razonable. de casos-control con una metodo-
Dicho esto, hemos de tener con- logía estricta, sobre interacciones en
ciencia de que las interacciones far- los mayores, en el que encuentran
macológicas son una causa frecuente que las interacciones más peligrosas
de eventos adversos y de ingresos fueron las siguientes: IECA con diu-
hospitalarios que puede prevenirse si réticos ahorradores de potasio o con
se considera su posibilidad antes de trimetoprim-sulfametoxazol; ben-
introducir un nuevo medicamento zodiazepinas o zolpidem con me-
en un régimen terapéutico estable- dicación muy variada; macrólidos
cido. Pensar en la interacción ayuda con antagonistas del calcio o con
a evitarla. digoxina; litio con diuréticos de asa
o con IECA; fenitoína con trimeto-
Las interacciones farmacodinámicas prim-sulfametoxazol; sulfonilureas
se producen cuando un fármaco con agentes antimicrobianos; teofi-
modifica, aumenta o disminuye, la lina con ciprofloxacino; warfarina
acción de otro medicamento sin mo- con AINE o con agentes antimicro-
dificar sus niveles. Las interacciones bianos. Este tipo de estudios da una
farmacocinéticas son secundarias a información sobre una amplia po-
un aumento o disminución de los ni- blación, por lo que los autores reco-
veles de un medicamento por la ad- miendan la necesidad de controlar el
ministración conjunta con otro fár- uso conjunto de estos fármacos para
maco. En los mayores los procesos evitar interacciones farmacológicas y
responsables de estas interacciones los efectos adversos consecuentes a
están sensiblemente alterados, como las mismas.
se ha comentado, por lo que las posi-
Es primordial tener en cuenta si la
bilidades de las mismas son mayores
combinación de fármacos se puede
que en el adulto joven.
traducir por una interacción peli-
El número de fármacos adminis- grosa o letal debido al margen tera-
trados se relaciona estrechamente péutico de los medicamentos em-
con el riesgo de RAM, independien- pleados (digital, anticoagulantes,
temente del diagnóstico clínico. En barbitúricos, antiepilépticos, hipo-
un estudio de cohorte prospectivo, glicemiantes…). Asimismo, antes
de prescribir un nuevo medicamento las caídas. Puesto que las caídas se

se debe considerar si la interacción asocian con el número de medica-
potencial anulará o disminuirá el be- mentos tomados por los pacientes,
neficio terapéutico alcanzado con la se pueden también considerar in-
medicación inicial. teracciones. Así, el riesgo de caídas
Hacer una revisión individualizada y el riesgo de caídas recurrentes
de las posibles interacciones farma- aumenta con el uso de cuatro o
cológicas en los mayores escapa a más medicamentos, estando prin-
las posibilidades y objetivos de este cipalmente implicados el uso de
trabajo, pero, aunque solo sea a tí- sedantes, hipnóticos, neurolépticos
tulo de ejemplo, señalaremos que los clásicos y antipsicóticos atípicos,
fármacos con propiedades anticoli- antidepresivos, benzodiazepinas
nérgicas, como antiparkinsonianos, y antiinflamatorios. Teniendo en
antidepresivos, antihistamínicos y cuenta las graves consecuencias de
neurolépticos producen empeora- las caídas en los mayores, se debe
miento de la función cognitiva y re- tener precaución con la prescripción
tención urinaria con más frecuencia de nuevos medicamentos en las per-
que en el adulto. El deterioro cogni- sonas polimedicadas.
tivo en ocasiones es una RAM que se El empleo de guías de práctica
ha asociado con la polifarmacia, por clínica, tan útiles en muchas oca-
tanto se puede considerar una inte- siones, pueden, sin embargo, pro-
racción farmacológica. De hecho, el mover inadvertidamente una poli-
número de medicamentos ingeridos farmacia problemática, aumentando
guarda relación con la tasa de dete- el riesgo de eventos adversos y de
rioro cognitivo. En un estudio de co- interacciones medicamentosas.
horte prospectivo, el 22% de los ma- Desafortunadamente, los ensayos
yores que tomaban menos de cinco clínicos pueden no identificar
medicamentos presentaron deterioro eventos adversos o interacciones
cognitivo, en comparación con el medicamentosas en pacientes de
33% de los pacientes que tomaban edad avanzada. Las bases de datos
entre seis y nueve medicamentos y sobre interacciones no sustituyen a
el 54% de los que recibían 10 o más la buena práctica clínica, pero deben
medicamentos. ser consultadas, en especial cuando
Las caídas y sus complicaciones trabajamos con medicamentos a los
son la quinta causa de muerte en que no estamos habituados.
el mayor. Casi un tercio de las per- El tratamiento farmacológico en los
sonas mayores de 65 años se cae mayores requiere tener en conside-
al menos una vez al año y más del ración una serie de particularidades
40% de los ingresos hospitalarios en para la realización de una práctica
los mayores están relacionados con médica adecuada. El envejeci-
miento produce una disminución de ciones farmacológicas y la aparición

algunas de las funciones respecto a de efectos indeseables. Si a ello su-
los adultos jóvenes, que se traducen mamos que su capacidad intelectual
por alteraciones en los procesos y sensorial está, en el mejor de los
farmacocinéticos y en la respuesta casos, disminuida, lo que se traduce
farmacodinámica a los medica- por una cumplimentación inade-
mentos. Además puede presentar cuada de la prescripción, llegamos
distintas enfermedades: la pluripa- a la conclusión de que realizar un
tología, que desemboca en muchas adecuado tratamiento farmacoló-
ocasiones en una polifarmacia, lo gico en las personas mayores es una
que facilita la aparición de interac- tarea harto difícil.
FIGURA 2. CARACTERÍSTICAS DE Los mayores QUE

DIFICULTAN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Funciones  Intelectual
Pluripatología
fisiológicas sensorial
Alteraciones
farmacocinéticas
Polifarmacia
 Cumplimentación
Alteraciones
terapéutica
farmacodinámicas
 Efectos  Interacciones  Efecto

adversos farmacológicas terapéutico
potenciales
CONCLUSIONES Álamo C. Polifarmacia y fragilidad.

Interacciones, Reacciones Adversas
Estamos incrementando los conoci- Medicamentosas y seguridad de los fármacos.
mientos sobre la relación existente En: Guía de buena práctica clínica en
entre el proceso de envejecimiento, Geriatría. Madrid: SEGG, 2015.
las patologías asociadas al mismo y Benet LZ, Hoener BA. Changes in plasma pro-
sus efectos sobre el comportamiento tein binding have little clinical relevance. Clin
Pharmacol Ther 2002; 71:115-21.
farmacológico de los medicamentos
en el mayor. Pese a ello, no existen Cuenca E, Álamo C, López-Muñoz F.
Interacciones farmacológicas. Vallejo y Leal,
pruebas (“evidence”) sobre estos editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona:
procesos. Tenemos claras lagunas Ars Médica, 2005; II:1.852-74.
sobre los efectos adversos de los Hines LE, Murphy JE. Potentially harmful
fármacos en los mayores y en oca- drug-drug interactions in the elderly: a re-
siones incluso sobre su eficacia. El view. Am J Geriatr Pharmacother 2011 Dec;
escaso conocimiento de la farmaco- 9(6):364-77.
logía geriátrica, tanto de su eficacia Jyrkka J, Enlund H, Lavikainen P, et al.
como de su toxicidad, no parece Association of polypharmacy with nutritional
status, functional ability and cognitive capacity
justificar el amplio uso de medica- over a three-year period in an elderly popu-
mentos, la polifarmacia, que se rea- lation. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;
liza en este colectivo. En ausencia 20:514-22.
de ensayos clínicos adecuados, los Kaestli LZ, Wasilewski Rasca AF, Bonnabry P,
cambios farmacocinéticos que co- Vogt Ferrier N. Use of transdermal drug for-
nocemos indican la necesidad de mulations in the elderly. Drugs Aging 2008;
25(4):269-80.
ajustar cuidadosamente la dosifica-
ción atendiendo a la función renal, Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical con-
sequences of polypharmacy in elderly.Expert
las variaciones de peso, las posibles
Opin Drug Saf 2014; 13(1):57-65.
interacciones y, de ser posible, a los
McLean AJ, Le Couter DG. Aging Biology and
niveles plasmáticos. Geriatric Clinical Pharmacology. Pharmacol
Rev 2004; 56:163-84.
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ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Dra. M.ª José Calvo Alcántara
Dra. Ainhoa Aranguren Oyarzábal
INTRODUCCIÓN pendiendo de la patología, un incre-

En el informe “Adherencia a largo mento de los ingresos hospitalarios
plazo: pruebas para la acción”, pu- en comparación con aquellos que
blicado por la Organización Mundial tienen mejor adherencia.
de la Salud (OMS) en el año 2004, La evaluación de la adherencia no
ya se considera la falta de adherencia se ha realizado de forma global en
como un problema prioritario de la población mayor, sino que se han
salud pública. La repercusión de una realizado estudios centrados en pa-
adherencia deficiente crece a medida tologías crónicas; desde este punto
que se incrementa la carga de la ende vista existen datos que ponen de
fermedad crónica. manifiesto la magnitud del incum-
Las consecuencias se traducen en plimiento en enfermedades preva-
la disminución de los resultados en lentes en esta población y sus conse-
salud, hasta el punto que, según la cuencias negativas.
OMS, “aumentar la efectividad de Diversos autores han concluido que
las intervenciones sobre adherencia
una buena adherencia comparada
terapéutica puede tener una reper-
con una baja adherencia reduce
cusión mucho mayor sobre la salud
prácticamente a la mitad la morta-
de la población que cualquier me-
lidad en pacientes cardiovasculares,
jora de los tratamientos médicos es-
disminuye un 5% las consultas mé-
pecíficos”.
dicas anuales en pacientes mayores
Aunque la mayor parte de la investi- con asma moderada y disminuye un
gación se centra en la adherencia a la 20% la hospitalización anual, siendo
medicación, la adherencia terapéu- estos solo algunos ejemplos de lo pu-
tica también abarca otros compor- blicado recientemente.
tamientos relacionados con la salud
que van más allá del hecho de tomar
adecuadamente los medicamentos. PUNTOS CLAVE
La adherencia deficiente a la medi- • La OMS considera la falta de ad-
cación entre los pacientes mayores herencia como un problema prio-
provoca en muchas ocasiones, y de- ritario de salud pública.
46 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
• La repercusión de una adherencia • Antes de iniciar cualquier estra-

deficiente crece a medida que se tegia de mejora de la adherencia se
incrementa la carga de la enfer- debe asegurar que el diagnóstico
medad crónica y se traduce en de la patología es correcto, el tra-
una disminución de resultados en tamiento es eficaz, con una rela-
salud. ción beneficio-riesgo aceptable, y
• No se debe considerar al paciente se ha informado correctamente al
como un mero cumplidor de las paciente o cuidadores.
prescripciones médicas, sino una • Conocer al paciente incumplidor
persona que toma decisiones au- y los factores que favorecen ese
tónomas y con el cual el médico incumplimiento permite diseñar
debe establecer una alianza para estrategias individuales para co-
mejorar la efectividad de los trata- rregirlo y evitar sus graves conse-
mientos farmacológicos. cuencias.
• Se define la adherencia a la me- • L a adherencia debe gestionarse
dicación como el proceso por con intervenciones que contem-
el cual el paciente toma su me- plen como mínimo: educación e in-
dicación como le fue prescrita, formación al paciente; formación de
diferenciando tres fases: inicio, los sanitarios; seguimiento del pa-
implementación e interrupción o ciente recordando el tratamiento;
discontinuación. La persistencia simplificación del tratamiento,
es el tiempo entre el inicio y la úl- entre otras estrategias.
tima dosis, que precede inmediata-
mente a la interrupción.
• El primer paso para identificar a
QUÉ SE ENTIENDE POR
los pacientes no cumplidores es ADHERENCIA
incluir la medida de la adherencia En los años 70, en la literatura an-
entre las tareas habituales en la glosajona se introdujo el término de
práctica clínica, sin culpabilizar al “cumplimiento” (compliance) con el
paciente, fortaleciendo la relación significado de “obedecer, consentir”,
sanitario-paciente y utilizando mé- considerando al paciente como un
todos sencillos de medida. sujeto pasivo. Este término se sus-
• Los métodos más utilizados para tituye actualmente por adherencia,
valorar la adherencia en la práctica utilizándose de una forma más am-
clínica son los métodos subjetivos plia y dándole un papel más activo
(indirectos), entre lo que destacan al paciente en la elección del tra-
la entrevista personalizada o au- tamiento, ya que la adherencia re-
tocuestionario (test de Morisky- quiere la conformidad del paciente
Green y el test de Haynes-Sackett). respecto a las recomendaciones.
El paciente toma las decisiones sobre diferentes para describir el com-

su medicación considerando factores portamiento de la toma de medi-
personales relativos a sus creencias camentos, considerando necesario
sobre la salud, sobre la percepción crear una taxonomía que clarifique
de la causa de su enfermedad o la los elementos más importantes. Así,
manera en la que cree que debe ha- define la adherencia a la medicación
cerle frente. Por lo tanto, no se le como el proceso por el cual el pa-
debe considerar un mero cumplidor ciente toma su medicación como
de las prescripciones médicas, sino le fue prescrita, diferenciando tres
una persona que toma decisiones fases: inicio, implementación e inte-
autónomas y con el cual el médico rrupción o discontinuación.
debe establecer una alianza para
mejorar la efectividad de los trata- • El inicio se produce cuando el pa-
mientos farmacológicos. ciente toma la primera dosis de una
medicación prescrita.
La Sociedad Internacional de Far-
macoeconomía e Investigación de • La interrupción se produce cuando
Resultados Sanitarios (ISPOR) ha de- el paciente deja de tomar la medi-
finido cumplimiento terapéutico (si- cación prescrita, por cualquier mo-
nónimo: adherencia) como el grado tivo.
en que un paciente actúa de acuerdo • La implementación es la medida
con la dosis, la pauta posológica y el en que la dosis y pauta real que el
plazo prescritos. Sin embargo, los re- paciente toma se corresponde al
sultados clínicos de un tratamiento régimen de tratamiento prescrito,
se ven afectados no solo por cómo desde el inicio hasta la última dosis.
tomen los pacientes su medicación,
sino cuánto tiempo lo hagan. Por esa • La persistencia es el tiempo entre el
razón, en los últimos años se ha co- inicio y la última dosis, que precede
menzado a utilizar el término persis- inmediatamente a la interrupción.
tencia para definir el tiempo durante En nuestro ámbito, quizá la defini-
el cual el paciente continúa con el ción de Haynes y Sackett sea la más
tratamiento, es decir, la cantidad de utilizada para definir la adherencia
tiempo que transcurre desde el inicio como la medida en que la conducta
hasta la interrupción. del paciente en relación con la toma
En el informe del proyecto eu- de medicación, el seguimiento de
ropeo ABC “Ascertaining Barriers for una dieta o la modificación de su es-
Compliance: policies for safe, effective tilo de vida coinciden con las indica-
and cost-effective use of medicines in ciones dadas por su médico; conside-
Europe”, se pone de manifiesto que rando, por tanto, el incumplimiento
en una revisión de la literatura se como el grado en que no se realizan
han encontrado más de 10 términos estas indicaciones.
Desde este punto de vista, muchos caso es más frecuente en las personas
pacientes no toman adecuadamente mayores que olvidan tomas o toman
los medicamentos por falta de cum- dosis menores por miedo a efectos
plimiento de las pautas prescritas o adversos; secuencial (el tratamiento
por deficiencia en la duración de los se deja durante periodos de tiempo
mismos, requiriendo que los profesio- en los que se encuentra bien, pero lo
nales sanitarios tomen conciencia de restaura cuando aparecen síntomas);
las consecuencias que la falta de adhe- cumplimiento de bata blanca (si solo
rencia tiene para el propio paciente. se adhiere cuando está cercana una
visita médica), o incumplimiento
Generalmente, la adherencia al tra-
completo (si el abandono del trata-
tamiento se mide de forma cuantita-
miento es de forma indefinida).
tiva como cumplidor/no cumplidor,
adherencia/no adherencia, pero son Hipócrates ya observó que los pa-
muchos los criterios utilizados para cientes a menudo mienten cuando
describir las características de la ad- dicen que toman sus medicamentos.
herencia de los pacientes al trata- Desde entonces muchos profesio-
miento prescrito. nales y publicaciones han dejado
constancia de la falta de adherencia.
En función del método utilizado
para medir la adherencia se puede Hay muchos tipos de clasificaciones
considerar que un paciente es cum- de falta de adherencia, pero a pesar
plidor si se toma el 100% de la dosis de ello, se pueden agrupar en dos ca-
recomendada, aunque, dependiendo tegorías: voluntaria o intencionada y
del tipo del tratamiento o patología, no intencionada.
se admiten valores por encima del • La falta de adherencia intencionada
75-80%, o bien el intervalo entre el ocurre cuando el paciente opta por
80 y el 110% de la dosis prescrita, no seguir el tratamiento prescrito;
considerándose en estos casos in- también se define como falta de
cumplidores a los que toman dosis adherencia primaria, en este caso
por debajo del 75-80% o hipercumpli- el paciente decide no retirar de la
dores a los que toman por encima del farmacia el medicamento.
valor superior del intervalo. Sin em-
• Por el contrario, la falta de adhe-
bargo, para otros autores estos valores rencia involuntaria o secundaria
no están claramente establecidos. se produce cuando el paciente
Cuando la medición se centra en quiere seguir el tratamiento pero
la persistencia, se puede distinguir hay algún factor que hace que
entre incumplimiento parcial (el esto no ocurra de forma adecuada,
paciente se adhiere en algunos mo- como una dosis incorrecta, una
mentos); esporádico (si el paciente hora inadecuada, una suspensión
incumple de forma ocasional), este demasiado temprana o la no ob-
tención de una nueva prescripción ticular, de las intervenciones para

necesaria. En muchos pacientes alcanzar la adherencia.
mayores puede influir la falta de Varios estudios coinciden en este en-
capacidad para entender las ins- foque y en señalar como principales
trucciones del tratamiento o el ol- factores que influyen en la adhe-
vido de alguna dosis, entre otros. rencia terapéutica los detallados en
la tabla 1, pudiendo influir más de
FACTORES QUE INFLUYEN uno en cada paciente individual.
en LA FALTA DE la Una revisión de revisiones sistemáticas
publicada en 2013 realiza un exhaus-
ADHERENCIA
tivo análisis de las investigaciones rea-
Entender los factores relacionados lizadas sobre los factores que afectan
con los pacientes no cumplidores, y a la adherencia de los pacientes, entre
diferenciar los que son modificables, las que destacan los siguientes:
es el primer paso para el desarrollo
de intervenciones encaminadas a au- Factores socioeconómicos
mentar la adherencia terapéutica y • Relacionados con el apoyo familiar:
el mantenimiento de la persistencia la carencia de apoyo familiar y una
a largo plazo. supervisión incorrecta de la medi-
Los estudios publicados identifican cación por parte de los familiares se
cientos de causas de no adherencia, ha demostrado que tienen una in-
aunque la calidad heterogénea de fluencia negativa en la adherencia.
estas publicaciones no permite ob- • Relacionados con los cuidadores o
tener conclusiones. Muchos de estos familiares: las creencias que la fa-
estudios no dan importancia a los milia tiene sobre la naturaleza de
tres componentes fundamentales de la enfermedad del paciente o tener
la adherencia: inicio, implementa- más de un adulto involucrado en
ción, discontinuación. la supervisión de la medicación
Para la OMS el abordaje de la ad- también influyen negativamente.
herencia requiere de un enfoque • Apoyo social: la supervisión de la
multidisciplinar y multifactorial, administración de la medicación y
que consiste en cinco dimensiones el apoyo de otros pacientes tienen
que abarcan desde los factores rela- un efecto positivo.
cionados con la enfermedad, con el
tratamiento, socioeconómicos, con Factores relacionados con
el paciente y con los profesionales el tratamiento
sanitarios; sin embargo, proporciona • En algunos estudios se ha identifi-
pocos datos de resultados y, en par- cado que las pautas de tratamiento
Tabla 1. Principales factores susceptibles de influir

en la adherencia terapéutica
Paciente Edad.
Conocimiento y creencias de la enfermedad y del tratamiento.
Nivel de ansiedad y estado emocional (depresión).
Enfermedad Intensidad de los síntomas.

Gravedad y pronóstico de la enfermedad.
Duración (enfermedades crónicas).
Naturaleza de la enfermedad (enfermedades psiquiátricas).
Tratamiento Eficacia.
Efectos adversos.
Formas galénicas.
Duración del tratamiento.
Medicación concomitante.
Coste del tratamiento.
Paciente Edad.
Conocimiento y creencias de la enfermedad y del tratamiento.
Nivel de ansiedad y estado emocional (depresión).
de una vez al día vs. pautas de tra- han considerado que disminuyen la
tamiento de dos o más veces al día, adherencia.
una vez a la semana vs. una vez al • Sin embargo, según algunas investi-
día y las combinaciones de dosis gaciones la simplicidad del régimen
fijas tienen un efecto positivo en la de tratamiento o su complejidad,
adherencia. el número de medicamentos pres-
• E l número de medicamentos critos, la vía de administración, el
prescritos (polimedicación), la uso de formas farmacéuticas orales
complejidad del tratamiento y la vs. depot y la administración una
necesidad de cambiar los hábitos vez al mes vs. una vez al día tienen
de vida o la dieta por la toma de un efecto neutro en la adherencia.
medicación se relacionan con una • En cuanto a la duración del trata-
baja adherencia. miento, regímenes largos tienen un
• Las formas farmacéuticas orales de efecto negativo vs. pautas cortas de
gran tamaño, el sabor de los medi- tratamiento, aunque según otros
camentos y los problemas para la autores la duración del tratamiento
apertura de los envases también se tiene un efecto neutro.
Factores relacionados con las características del paciente y el

la enfermedad grupo de edad.
• Las enfermedades asintomáticas El envejecimiento de la población
y la mejoría clínica de la enfer- ha supuesto un aumento de la pre-
medad reducen la motivación del valencia de enfermedades crónicas
paciente para seguir tomando la comunes en los pacientes mayores:
medicación, mientras que la gra- la enfermedad de Alzheimer, la en-
vedad de la enfermedad tiene un fermedad de Parkinson, la depresión,
efecto positivo en la adherencia. la diabetes, la insuficiencia cardiaca
congestiva, la coronariopatía, el
Factores relacionados con glaucoma, la artrosis, la osteoporosis
el paciente y otras.
• L a edad (personas mayores), el Como consecuencia, se produce un
género femenino, el alto número incremento en el consumo de re-
de ingresos y la mejora en la edu- cursos, principalmente la utilización
cación tienen efectos positivos en de medicamentos. Más de un tercio
la adherencia. de los pacientes mayores general-
• La disminución de la calidad de mente son polimedicados, con una
vida relacionada con el tratamiento media que oscila entre 4,5 y ocho
y los efectos adversos influyen ne- fármacos por persona y día.
gativamente en la adherencia. La polimedicación está considerada
• La actitud y las creencias que el por la mayoría de las investigaciones
paciente tiene sobre el diagnós- como uno de los factores que más
tico, las recomendaciones tera- influye en el incumplimiento, rela-
péuticas y la eficacia de los trata- tivamente frecuente en el paciente
mientos están muy relacionadas mayor.
con la adherencia, así como el
Las múltiples comorbilidades y
conocimiento de la enfermedad y
los regímenes médicos complejos
de las consecuencias de la falta de
comprometen adicionalmente la
adherencia.
adherencia terapéutica. Por tanto,
• No entender las pautas de trata- el paciente mayor polimedicado es
miento o considerar que la medi- considerado la principal diana de
cación prescrita es excesiva tienen actuación y conviene aplicar perió-
un efecto negativo. dicamente métodos de detección
La edad es uno de los factores que del incumplimiento, para descubrir
influye sobre la adherencia terapéu- deficiencias en la utilización de los
tica de manera irregular, debiéndose medicamentos y reforzar actitudes
evaluar por separado la enfermedad, correctas que mejoren la adherencia.
Entre los principales problemas aso- que estos tienen un impacto impor-
ciados a la prescripción de medica- tante en el resultado.
mentos en el mayor están la infrau- No hay una medida de la adherencia
tilización de medicación apropiada,
que tenga una validez contrastada,
la utilización de medicamentos po-
por esta razón se aconseja combinar
tencialmente inapropiados, la falta
diferentes métodos de medida en
de adherencia a los tratamientos y la
función de los pacientes, la enfer-
sobreutilización de medicamentos
medad y el entorno.
no necesarios, haciendo que los
pacientes se expongan a un mayor El primer paso para identificar a los
riesgo de toxicidad, especialmente pacientes no cumplidores es incluir
de los medicamentos con farma- la medida de la adherencia entre
codinamia acumulativa o estrecho las tareas habituales en la práctica
margen terapéutico (anticoagu- clínica, sin culpabilizar al paciente,
lantes, insulina, etc.). fortaleciendo la relación sanitario-
Otra barrera adicional para la adhe- paciente y utilizando métodos sen-
rencia al tratamiento en algunos pa- cillos de medida.
cientes mayores son las dificultades Los métodos disponibles para medir
de memoria que puedan presentar la adherencia al tratamiento se cla-
y que pueden ser exacerbadas por sifican en:
otros medicamentos; los pacientes
mayores a menudo reciben trata- • Métodos objetivos directos.
miento simultáneo para varios pro- • Métodos objetivos indirectos.
cesos crónicos.
• Métodos subjetivos (indirectos).
Queda de manifiesto que la falta
de adherencia terapéutica está in- Los métodos directos son aquellos que
fluida por muchos factores, muchos miden de forma objetiva la cantidad
no modificables, y ninguno de ellos de fármaco en sangre u orina del pa-
puede predecir por sí solo si el paciente o los niveles del mismo me-
ciente tendrá o no adherencia al tra- diante marcadores específicos. Estos
tamiento prescrito. métodos son caros y poco utilizados
en la práctica asistencial habitual y
generalmente se restringen al ám-
EVALUACIÓN DE LA bito de los ensayos clínicos. La me-
ADHERENCIA dida de niveles de fármaco en sangre
Aunque en la falta de adherencia se tiene, entre otros, el inconveniente
ha considerado siempre al paciente de no ser aplicable a todos los medi-
como culpable y no a los profesio- camentos y estar sujeto a variación
nales sanitarios, hay evidencia de interindividual.
La observación directa de la ingesta paciente toma dividido por el nú-

de la medicación es un método pre- mero de dosis prescritas; en algunos
ciso y muy útil en algunos casos. El casos es necesario tener en cuenta
inconveniente principal es que es los horarios y la duración de los tra-
poco práctico en muchos pacientes tamientos.
para uso habitual y que puede ser
La monitorización electrónica es po-
fácilmente manipulado, ocultando
el medicamento en la ingesta. siblemente el método más sencillo,
preciso y cuantificable, utilizado
A diferencia de los anteriores, los mé- principalmente en los ensayos clí-
todos indirectos presentan un nivel de nicos, y que asume que la apertura
fiabilidad más bajo, pero en general
de un envase es igual a la toma del
son más sencillos y baratos, además
medicamento.
reflejan la conducta de los pacientes,
por lo que son mucho más útiles en Otro método indirecto es evaluar
Atención Primaria. Estos métodos el resultado terapéutico, es decir,
tienden a sobreestimar el cumpli- observar problemas de respuesta
miento, con lo que solo se identifica terapéutica en una medicación bien
a una parte de los incumplidores. indicada puede ser un indicador de
Los métodos indirectos engloban problemas de adherencia.
distintas herramientas y métodos Los métodos subjetivos (indirectos)
que persiguen conocer el grado de valoran las conductas y los conoci-
adherencia a partir de la información mientos sobre la enfermedad y el
facilitada por el paciente mediante tratamiento que tienen los pacientes.
cuestionarios o el análisis de la me- Son sencillos, económicos y los más
dicación dispensada o resultados clí- adecuados cuando la población a va-
nicos.
lorar es amplia; se consideran subje-
Actualmente, los métodos indirectos tivos porque la información proviene
(objetivos) de medida más utilizados del propio enfermo, de un familiar o
son el control de la dispensación, del médico, lo que hace que, en ge-
concordancia entre los medica- neral, sobreestimen la adherencia al
mentos prescritos y los retirados de tratamiento.
la farmacia, y el recuento de compri-
midos. Este último requiere tiempo, Los más utilizados son:
y todos tienen el inconveniente de • Juicio del médico acerca de cómo
no detectar pautas incorrectas, pu- el enfermo cumple. Este método
diendo ser fácilmente alterables por es tan sencillo como inexacto; los
el paciente. estudios publicados han demos-
Así, se puede medir el cumplimiento trado que existe una baja corre-
revisando el número de dosis que el lación entre la estimación de los
médicos del cumplimiento y la breestimar al incumplidor. Consiste

adherencia real de los enfermos. en un cuestionario de cuatro pre-
• Técnicas de entrevista. Se basan guntas con respuestas de sí/no:
en preguntar directamente al en- 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los
fermo sobre su cumplimiento; medicamentos?
las entrevistas permiten, además, 2. ¿ Toma los medicamentos a las
conocer las causas de no adhe- horas indicadas?
rencia. Son métodos muy fiables
si el enfermo se confiesa mal cum- 3. Cuando se encuentra bien: ¿Deja
plidor (alto valor predictivo posi- alguna vez de tomarlos?
tivo), pero cuando se comparan 4. Si alguna vez le sientan mal: ¿Deja
con otros métodos más exactos, de tomar la medicación?
se comprueba que un número
Para considerar una buena adhe-
importante de enfermos que ase-
rencia, la respuesta a las preguntas
guran tomar la medicación no
debe ser: 1. No; 2. Sí; 3. No; 4. No.
dicen la verdad.
El test de Haynes-Sackett o “comu-
Entre los métodos indirectos sub-
nicación del autocumplimiento” es
jetivos destacan la entrevista perso-
el que presenta mayor especificidad,
nalizada o autocuestionario. Son los
siendo más útil en pacientes con
métodos más fiables para identificar
buena adherencia:
el incumplimiento y el origen del
mismo, además, son sencillos y fá- Consiste en realizar al paciente la si-
cilmente integrables en la práctica guiente pregunta:
clínica diaria. Sin embargo, entre “La mayoría de la gente tiene difi-
las limitaciones se encuentran la cultad en tomar los comprimidos,
influencia de la experiencia del en- ¿tiene usted dificultad en tomar los
trevistador, el tiempo y el ambiente suyos?”
donde se realizan.
Si la respuesta es afirmativa se iden-
El test de Morisky-Green es el reco- tifica al paciente como incumplidor,
mendado en la mayoría de programas pero, por el contrario, si se contesta
de atención a pacientes polimedi- “no” se profundiza con más pre-
cados. Ha sido validado en pobla- guntas como: “¿cómo los toma?” Se
ción española y es utilizado princi- solicita al paciente el número medio
palmente en pacientes crónicos, por de comprimidos olvidados en un pe-
lo que sería una buena opción para riodo de tiempo (por ejemplo, los
pacientes mayores, que en su ma- últimos 7 días o el último mes) y se
yoría son polimedicados y crónicos. determina el porcentaje con respecto
Este test tiene el inconveniente de al número de comprimidos indicado.
subestimar al buen cumplidor y so- Se considera buena adherencia en
aquel enfermo que declara haber to- ESTRATEGIAS DE

mado una cantidad de comprimidos INTERVENCIÓN PARA
> 80% y < 110% de los prescritos. MEJORAR LA ADHERENCIA
Y finalmente se realiza una tercera
pregunta: “Muchas personas tienen Las estrategias de intervención
dificultad en seguir los tratamientos, deben buscarse en función de los fac-
tores que se han identificado como
¿por qué no comenta cómo le va a
causantes de la baja adherencia, re-
usted?”; en este caso se recoge la res-
lativos al paciente, a la enfermedad,
puesta completa que da el paciente.
al tratamiento, a los profesionales
Si el paciente ha reconocido difi- sanitarios y al ámbito asistencial.
cultad en alguna de las preguntas se No obstante, antes de iniciar cual-
considera incumplidor. quier estrategia de mejora de la
El test de Batalla analiza el conoci- adherencia se debe asegurar que el
miento que tiene el paciente de su diagnóstico de la patología es co-
enfermedad y está dirigido esencial- rrecto, el tratamiento es eficaz con
mente a hipertensión arterial (HTA) una relación beneficio-riesgo acep-
y dislipemia. Este método es sensible table y se ha informado correcta-
y el mejor para la detección de pa- mente al paciente o cuidadores.
cientes con falta de adherencia. A pesar de que no hay ningún factor
Una respuesta incorrecta de las tres que sea un predictor positivo de
siguientes conlleva falta de adhe- la falta de adherencia, se deberían
rencia. priorizar intervenciones dirigidas a
los pacientes cuando se inicia cual-
1. ¿Es la HTA una enfermedad para quier tratamiento, en los cambios de
toda la vida? tratamiento o regímenes de dosifica-
2. ¿Se puede controlar con dieta y/o ción o cuando se prescriben varios
medicación? medicamentos. Es importante con-
siderar la posible falta de adherencia
3. Cite dos o más órganos que pueden e investigar sobre ella cuando no se
lesionarse por tener la presión arte- consigue el objetivo terapéutico del
rial elevada. tratamiento.
En resumen, no se puede reco- Es difícil establecer qué tipo de inter-
mendar una medida de referencia vención es la más efectiva para me-
para evaluar el cumplimiento te- jorar la adherencia y no se ha demos-
rapéutico y que sea aplicable en el trado que una intervención aislada o
ámbito asistencial, por lo que lo más en conjunto sea eficaz en todos los
adecuado es la elección de dos o más pacientes, todas las enfermedades o
métodos indirectos combinados. todos los ámbitos asistenciales.
Conocer al paciente incumplidor miento del tratamiento más que en

y los factores que favorecen ese in- el riesgo del proceso.
cumplimiento permite diseñar estra- Debe realizarse un seguimiento del
tegias individuales para corregirlo y paciente recordando el tratamiento y
evitar sus graves consecuencias. basado en cómo se toma la medica-
En una revisión Cochrane, Haynes et ción. Las intervenciones informativas
al. observaron que la mayoría de las aisladas obtienen escasos resultados,
intervenciones que fueron efectivas lo que indica que no es suficiente con
a largo plazo fueron complejas y di- realizar la intervención al inicio de
rigidas a múltiples factores. los tratamientos, sino que esta debe
considerarse como un elemento más
La adherencia debe gestionarse con
de evaluación en las revisiones y en
intervenciones que contemplen,
el seguimiento del paciente y su tra-
como mínimo, educación e informa-
tamiento.
ción al paciente para aumentar el co-
nocimiento de la enfermedad y del Respecto a los medicamentos, puede
tratamiento, de los posibles efectos afirmarse que la simplificación del
adversos debidos al tratamiento y de tratamiento es una estrategia eficaz,
cómo manejarlos. ya que la mayoría de los estudios
encuentran mejoras significativas en
Los profesionales sanitarios deberían
la tasa de adherencia y en el control
tener formación que incluya un en-
del proceso en el grupo de pacientes
trenamiento teórico y práctico para
donde se realizó intervención de sim-
gestionar la adherencia a la medica-
plificar/facilitar la pauta terapéutica.
ción centrada en el paciente, dirigida
a identificar a pacientes incumpli- En este apartado habría que recordar,
dores y optimizar la adherencia te- aunque no existan ensayos clínicos
rapéutica. Según algunas investiga- que lo avalen, que una forma de sim-
ciones, las intervenciones basadas plificar el tratamiento es reducir el
únicamente en la transmisión de número de medicamentos pautados
información han sido poco eficaces a no más de los que sean necesarios.
para la mejora de la adherencia, Los organizadores de medicación
aunque sí se aprecian mejoras en el pueden contribuir a facilitar la pauta
conocimiento de la enfermedad. No terapéutica. Los reutilizables se re-
obstante, sí pueden extraerse con- llenan diaria o semanalmente por el
clusiones positivas de las mismas. paciente o cuidador. Cuando esto no
La transmisión de información pa- pueda ser realizado adecuadamente
rece una condición necesaria, pero por ellos, se pueden utilizar organi-
no suficiente, para la mejora de la zadores desechables en forma de blís-
adherencia y debería realizarse enfo- teres semanales, llamados sistemas
cándose en los beneficios del segui- personalizados de dosificación (SPD).
Es importante que se adopte un en- intervenciones, o la implicación del

foque sin prejuicios, y no culpar al apoyo familiar con otras estrategias.
paciente como el único responsable La evidencia disponible avala las in-
de la falta de adherencia. Las inter- tervenciones encaminadas a simpli-
venciones dirigidas a la gestión de ficar el tratamiento, buscar la cola-
la adherencia deben considerarse y boración familiar y utilizar refuerzos
realizarse en colaboración por todos conductuales.
los profesionales sanitarios, incluidos
En el caso de personas mayores, las
médicos, enfermeras y farmacéuticos,
estrategias de intervención deben
y debe integrarse en la practica clínica
ser individualizadas y multidimen-
diaria. Debe fomentarse la formación sionales, y necesitan de recordato-
y entrenamiento de los profesionales rios para mantener la efectividad, ya
sanitarios en estas habilidades. que los beneficios de estas sobre el
El origen del incumplimiento, como cuidador y el paciente mayor dismi-
se ha comentado anteriormente, nuyen con el tiempo.
es un proceso complejo multifac- Se han descrito muchas causas de
torial, por lo que, por un lado, no incumplimiento del tratamiento, tal
existe una intervención única, sino y como fue prescrito en el paciente
que debe individualizarse en cada mayor, pero solo existe evidencia
caso. Por otro lado, las estrategias para algunas de ellas, como son: el
se deben centrar en la combinación aumento de médicos prescriptores,
de varias intervenciones y así ob- la polimedicación, la complejidad de
tener resultados más positivos que la pauta posológica, la depresión y el
las intervenciones aisladas. Aunque deterioro cognitivo. El deterioro fun-
las combinaciones de intervenciones cional también condiciona habitual-
que se han estudiado son muy di- mente un incremento del número de
versas, se puede afirmar que la com- fármacos administrados y, por tanto,
binación de intervenciones obtiene complica la adherencia. Existe poca
evidencia para otros aspectos, como
resultados favorables en la mejora
los factores sociodemográficos, el co-
del cumplimiento terapéutico y del
nocimiento de la pauta posológica o
control de la enfermedad. el hecho de que el prescriptor sea o
Una estrategia combinada puede ser no un especialista.
la de realizar una intervención de Un estudio reciente en este tipo de
educación sanitaria con otra de re- pacientes ha mostrado el buen re-
cordatorio. Otras intervenciones resultado de un programa de atención
petidas en varias investigaciones han farmacéutica que combinó inter-
sido combinar una técnica conduc- vención educacional con sistemas
tual, como la recompensa, con otras personalizados de medicación. En
cualquier caso, deberán tenerse en publications in 2012. National electronic

cuenta condicionantes especiales Library for Medicines Medicines Management
Overview. 2013.
relacionados con la edad, como pro-
blemas de visión, falta de destreza, Cramer JA, Benedict A, Muszbeck N,
dificultad para tragar o el deterioro Keskinaslan A, et al. The significance of com-
cognitivo entre otros. pliance and persistence in the treatment of
diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a
En resumen, se concluye que el in- review. Int J Cin Pract 2008 January; 62(1):
cumplimiento terapéutico o falta de 76-87. doi:10.1111/j.1742.2007.01630.x.
adherencia debe considerarse un pro- Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al.
blema prioritario para la práctica clí- Medication compliance and persistence: ter-
nica y debe ser abordado tanto desde minology and definitions. Value in Health.
el punto de vista preventivo como de 2008; 11(1):44-7.
intervención una vez detectado. Faranak Aminzadeh. Adherence to recom-
En este abordaje debe hacerse espe- mendation of community-based comprehen-
cial hincapié en la simplificación de sive geriatric assessment programmes. Age
and Ageing 2000; 29:41-407.
las pautas de tratamiento, en utilizar
las formas galénicas que mejor se Harbig P, Barat I, Lund Nielsen P, Damsgaard
adapten a las características del pa- EM. Instantaneous detection of non-ad-
herence: quality, strength, and weakness
ciente, en reducir el número de fár-
of an electronic prescription database.
macos prescritos tanto como sea po- Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2012
sible, en proporcionar ayuda a través Mar; 21(3):323-8.
de calendarios u organizadores de
Haynes R, y col. Intervenciones para mejorar
medicación y en proporcionar al pa-
la adherencia a la medicación (Cochrane
ciente instrucciones claras sobre el Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus,
régimen terapéutico prescrito, a ser Issue 3, CD000011. Disponible en: http://
posible, por escrito. cochrane.bvsalud.org/cochrane/pdf.
php?name=CD000011. PMID: 18425859.
En definitiva, una buena adherencia
debe ser vista como un medio para Henriques MA, Costa MA, Cabrita J. Adhe-
lograr un resultado terapéutico satis- rence and medication management by the el-
factorio, no como un fin en sí mismo. derly. Journal of Clinical Nursing 2012 Nov;
21(21-22):3.096-105.
Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk. Deter-

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USO RACIONAL DE LOS
MEDICAMENTOS EN LOS MAYORES.
CRITERIOS DE BEERS Y STOPP-START.
INDICADORES
Dra. Isabel Lozano Montoya
Dr. Manuel Vélez Díaz-Pallarés
Dr. Pedro Gil Gregorio
Puntos clave de primer nivel, debido al incre-

mento de población mayor y con ella
• La prescripción inapropiada su-
al mayor consumo de fármacos a lo
cede cuando los riesgos asociados
largo de todo el mundo desarrollado.
de prescribir un fármaco superan
España sigue su proceso de envejeci-
sus potenciales beneficios en un
miento. El 18,1% del total de la po-
paciente determinado.
blación son personas mayores de 65
• Los criterios de Beers y STOPP- años y los octogenarios representan
START son herramientas útiles el 5,7% de toda la población.
para detectar la prescripción po-
Estudios recientes españoles reflejan
tencialmente inapropiada (PPI).
ciertas variaciones en cuanto al nú-
• El concepto de PPI implica que la mero de fármacos crónicos pautados
decisión final sobre si un fármaco en mayores de 65 años de la comu-
es apropiado o no depende final- nidad. El promedio de fármacos
mente del médico prescriptor, varía entre 4,9 y 8,9. En EE.UU.,
teniendo en cuenta todos los fac- entre 1988 y 2010, se ha duplicado
tores implicados. de dos a cuatro el número medio de
fármacos crónicos usados en los ma-
yores de 65 años, y la proporción de
Prescripción pacientes que usa > 5 fármacos se ha
potencialmente triplicado desde un 12,8 a un 39,0%.
inapropiada. Definición La prescripción inapropiada sucede
La calidad y la seguridad en la pres- cuando los riesgos asociados de pres-
cripción de medicamentos se han cribir un fármaco superan sus poten-
convertido en un problema sanitario ciales beneficios en un paciente de-
62 USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS EN LOS MAYORES. CRITERIOS DE BEERS…
terminado. Una prescripción puede no depende finalmente del médico

ser potencialmente inapropiada prescriptor, teniendo en cuenta
cuando se ha prescrito: todos los factores implicados.
• Sin una clara indicación basada en
la evidencia científica. Factores asociados
• A dosis mayores o con una dura- a la prescripción
ción más prolongada de lo nece- potencialmente
sario. inapropiada
• E n combinación con otros fár-
macos de la misma clase. Factores en relación con el
• E n combinación con otros fár- paciente
macos que pueden provocar in- Cambios relacionados con el
teracciones fármaco-fármaco o envejecimiento
fármaco-enfermedad.
El proceso biológico del envejeci-
• En pacientes que son susceptibles miento aumenta la sensibilidad a los
a ciertas reacciones adversas a me- efectos de los fármacos debido a los
dicamentos (RAM); por ejemplo, cambios en la composición corporal
el uso de benzodiazepinas en pa- (por la alteración de los volúmenes
cientes caedores. de distribución) y reduce la capa-
• Cuando existe un fármaco igual o cidad de excretar fármacos debido a
mayor coste-efectivo. una disminución en el metabolismo
hepático y filtración glomerular. La
Una PPI también puede suceder
vida media de eliminación de nu-
cuando un paciente no recibe un fár-
merosos fármacos aumenta, por lo
maco indicado para la prevención o el
que deben extremarse las precau-
tratamiento de una enfermedad. Las
ciones, especialmente en el uso de
causas de este hecho pueden ser múl-
fármacos nefrotóxicos. Además hay
tiples: ageísmo, preocupaciones eco-
que considerar otros factores, como
nómicas, miedo a eventos adversos o
la malnutrición y la caquexia, y otros
falta de conocimiento en cuanto a la
cambios farmacodinámicos peor co-
prescripción en las personas mayores.
nocidos. En general, la exposición a
La PPI es muy prevalente en el los medicamentos (medida con el
adulto mayor y se relaciona con área bajo la curva) suele ser mayor
RAM, hospitalización e incremento en personas mayores que en adultos
de la estancia media hospitalaria y jóvenes usando las mismas dosis. Sin
del coste sanitario. El concepto de embargo, la importancia de estos
PPI implica que la decisión final cambios fisiológicos es menor que
sobre si un fármaco es apropiado o aquella causada por las interacciones
farmacológicas o por procesos pato- antidepresivos e inhibidores de la

lógicos. bomba de protones.
Pedrós et al., en un estudio reciente,
Enfermedades crónicas,
concluyeron que el 4,2% de los in-
comorbilidad y polimedicación
gresos hospitalarios en un hospital de
Dos de cada tres personas que han tercer nivel fueron debidos a RAM.
llegado a la edad de la jubilación pa- Los principales factores de riesgo
decen al menos dos enfermedades para dichas RAM fueron la edad
crónicas. La comorbilidad se incre- avanzada y la polifarmacia. En este
menta con la edad, lo que favorece estudio el riesgo de un ingreso hos-
la polifarmacia y las RAM. pitalario asociado a RAM se incre-
mentó en cinco veces en pacientes
Estudios recientes españoles señalan
tratados con más de tres fármacos
que el promedio de fármacos en
y en nueve veces en aquellos que
prescripción crónica en mayores de
usaban más de 10 fármacos, com-
65 años de la comunidad es alto,
parando con aquellos que usaban
desde 4,9 a 8,9. Estos resultados menos de tres medicamentos.
concuerdan con los de Gallagher
et al., a nivel europeo, en el que la Calderón-Larrañaga et al., en un
media de fármacos en los pacientes estudio observacional de más de
mayores que ingresaban en una 70.000 pacientes mayores de la co-
munidad, concluyeron que la comor-
unidad de agudos de geriatría en
bilidad está fuertemente asociada
España era de seis. También se seña-
con la aparición de RAM, ya que
laba que un 70% de estos pacientes
precisa la intervención de múltiples
tenían prescritos entre seis y diez
especialistas y la prescripción de nu-
fármacos y un 24% consumía más
merosos fármacos que a menudo ge-
de 10 medicamentos. neran interacciones entre ellos.
En EE.UU. el porcentaje de adultos Un concepto muy importante a
que usan más de cinco fármacos se tener en cuenta es la prescripción
ha incrementado hasta el 39%, es- en cascada. La prescripción en cas-
pecialmente en varones de más de cada comienza cuando una RAM
80 años. En este grupo la proporción del paciente es interpretada como
de personas que usan más de cinco un nuevo problema médico y para
fármacos se ha incrementado desde ello se prescribe otro fármaco nuevo
el 10,9% en 1988 hasta el 49,6% en con el consiguiente riesgo de nuevas
2010. Esto se debe fundamental- RAM. Para evitar la prescripción en
mente al uso de tratamientos car- cascada los médicos deben descartar
dioprotectores (antihipertensivos, primero que un nuevo signo o sín-
antidiabéticos y estatinas), así como toma sea un efecto adverso de un
tratamiento ya instaurado. Si esto es 1,94; 95% CI: 1,75-2,16). Como

así, se debería reevaluar la necesidad conclusión final los autores estable-
absoluta del fármaco que está provo- cieron que iniciar un tratamiento an-
cando ese efecto adverso o disminuir tihipertensivo es un factor de riesgo
su dosis a la mínima efectiva. Usar de caídas en los mayores.
un fármaco alternativo que sea más En otro estudio reciente, Rothberg
seguro en cuanto a efectos adversos et al. examinaron retrospectivamente
en el adulto mayor es otra posibi- la asociación entre fármacos sedantes
lidad. También puede ser útil el uso y delírium en una amplia cohorte de
de terapias no farmacológicas. 225.028 personas mayores hospitali-
zadas. El 4% de estos pacientes cum-
Síndromes geriátricos
plieron criterios de delírium adqui-
Es bien conocido que la mayoría de rido en el hospital (media de inicio
los síndromes geriátricos pueden ser al 5.º día). De ellos, el 17% había re-
causados o agravados por fármacos. cibido uno o más fármacos sedantes
En la valoración de cualquier sín- incluidos en los criterios de Beers. La
drome geriátrico (como las caídas o difenhidramina (OR = 1,22; 95% CI:
el delírium) juega un lugar destacado 1,09-1,36) y las benzodiazepinas de
la revisión de los medicamentos. vida media corta (OR = 1,18; 95%
Butt et al., en un estudio reciente, CI: 1,03-1,34) estuvieron asociadas a
observaron que de los más de mayor riesgo de delírium.
500.000 adultos mayores de la co-
munidad y nuevos usuarios de fár- Otros factores en relación con el
macos antihipertensivos, más de paciente
8.800 experimentaron una caída Dos revisiones recientes señalan
que precisó tratamiento hospitalario. otros factores a tener en cuenta: la
Los autores refieren que los nuevos resistencia al cambio de tratamiento
usuarios de antihipertensivos tienen por parte de los pacientes, la poca
un 69% más de riesgo de tener una aceptación de terapias no farmaco-
caída con lesión durante los primeros lógicas y el miedo a las consecuen-
45 días de tratamiento (RR = 1,69; cias negativas de la discontinuación
95% CI: 1,57-1,81). Este hecho fue del tratamiento médico. Por todo
consistente con todos los antihiper- ello, el ajuste del tratamiento debe
tensivos salvo con los antagonistas ser un proceso consensuado entre el
de los receptores de la angiotensina paciente y el médico y teniendo en
II (ARA II). También señalaron un cuenta las experiencias del paciente
incremento del riesgo de caídas en con tratamientos previos, la acep-
los primeros 14 días del inicio del tación de su actual régimen de tra-
tratamiento antihipertensivo para tamiento y lo que le supondría una
todos los antihipertensivos (RR = posible retirada del medicamento.
Por tanto, el proceso debe seguir una de personas mayores con múltiples
serie de objetivos terapéuticos que enfermedades crónicas.
se hayan consensuado previamente. • Miedo del prescriptor: este miedo
es evidente en médicos con es-
Factores en relación con el casa formación en farmacología
médico prescriptor geriátrica. También hay miedo a
Un estudio reciente ha definido la aparición de efectos secunda-
cuatro puntos clave para el desa- rios al modificar un tratamiento.
rrollo de la PPI desde el punto de Asimismo, existe miedo a ofender
vista del médico prescriptor: al compañero especialista que ha
prescrito dicho tratamiento.
• La necesidad de satisfacer al pa-
ciente (por ejemplo: evitar la agre- Otro factor importante es el “ageís-
sividad o el cambio de médico a mo”. De él se desprenden actitudes
pacientes que se les cuestionaba el terapéuticas basadas más en la
uso de benzodiazepinas). creencia de que por su edad los pa-
cientes tienen una expectativa limi-
• Presión a la hora de prescribir (por
tada o una mala calidad de vida que
ejemplo: el uso de psicotropos
en la valoración objetiva de la situa-
cuando no hay un buen soporte
ción del paciente.
sociofamiliar ni tratamientos no
farmacológicos adecuados).
Factores en relación con el
• Discrepancias entre la experiencia Sistema sanitario
personal a la hora de prescribir y la
• L a escasa formación en farma-
evidencia en las guías clínicas. Los
coterapia geriátrica es un factor
médicos perciben como un gran
que puede favorecer la aparición
problema aplicar las guías clínicas
de PPI. Un fármaco prescrito de
en pacientes reales, es decir, ma-
forma errónea es la mayor causa
yores con elevada comorbilidad.
de eventos adversos asociados a la
Este hecho fue abordado por Boyd medicación.
et al., al aplicar las guías de prác-
tica clínica (GPC) a un caso hi- • También un sistema sanitario en
potético de una mujer de 75 años el que los pacientes con múltiples
con cinco enfermedades crónicas. enfermedades acuden a distintos
Siguiendo estas guías, la paciente especialistas que pautan múltiples
debía consumir 12 fármacos se- tratamientos es una importante
parados, con 19 dosis repartidas fuente de RAM.
cinco veces al día. Los autores con- • O tro factor importante es que
cluyeron que el uso de GPC puede el sistema sanitario carezca de
no ser adecuado en el tratamiento infraestructura tecnológica que
aúne la información clínico-tera- nicos limita la evidencia científica

péutica de cada paciente y que, del comportamiento real de los
además, la recuperación de dicha fármacos en este grupo de edad.
información pueda ser realizada La siguiente tabla ofrece un resumen
por facultativos de los diferentes de las barreras y los facilitadores de
niveles asistenciales. la prescripción. Conocerlos puede
• La escasa participación de los pa- ayudarnos a minimizar las PPI en el
cientes mayores en los ensayos clí- adulto mayor.
Tabla 1. Barreras/facilitadores para la prescripción

de fármacos potencialmente inapropiados
Conciencia Falta de introspección.

Discrepancias entre
creencias y prácticas.
Inercia Actitudes o creencias •M iedo o desconocimiento de las consecuencias
del médico prescriptor. negativas del cambio de tratamiento.
• Los fármacos funcionan y tienen escasos
efectos secundarios.
• La prescripción satisface las necesidades del
paciente.
• Discontinuar tratamiento es un asunto de
importancia menor.
Comportamiento del • Delegar la responsabilidad.
médico prescriptor.
Eficacia Conocimiento. • Insuficiente conocimiento de la farmacología

geriátrica.
Información. • Falta de evidencia clínica.

Influencia de otros
profesionales de la salud.
Viabilidad Paciente. •R esistencia a los cambios.

• Poca aceptación de alternativas.
• Objetivos terapéuticos diferentes a los del
médico.
Recursos. •T iempo y esfuerzo.

• Las alternativas son limitadas.
Hábitos de trabajo. • Prescribir sin revisar.
Creencias y cultura de la • Cultura de prescribir cada vez más.
salud.
Modificado de Anderson K, et al. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in
adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open 2014.
Métodos de detección requieren toda la información clí-

de prescripciones nica del paciente en referencia a
sus diagnósticos y tratamientos, que
potencialmente
consumen mucho tiempo y que de-
inapropiadas penden de los conocimientos del
evaluador. Además, no detectan
Criterios implícitos omisiones en la prescripción.
Los criterios implícitos son indica-
dores de la calidad de la prescripción Criterios explícitos
que precisan el juicio de un profe- Los criterios explícitos se han desa-
sional experto. Son herramientas rrollado para identificar y mejorar
que se usan sobre todo en la in- el uso de fármacos en el adulto
vestigación, ya que su uso requiere mayor. Suelen estar desarrollados a
mucho tiempo. partir de revisiones de la literatura,
El Medication Appropriateness Index opiniones de expertos y técnicas de
(MAI) fue publicado por Hanlon et consenso. Se trata de listas, clases
al., en 1992 y es el más importante o dosis de fármacos que causan
de estos criterios. Esta herramienta un efecto perjudicial en el adulto
evalúa lo apropiado de la prescrip- mayor.
ción usando 10 ítems: indicación Las ventajas son que pueden ser
del medicamento, efectividad del aplicados sin o con escaso juicio clí-
fármaco para la indicación, dosifica- nico, por lo que no se requiere de
ción correcta, duración correcta del los conocimientos del evaluador, y
tratamiento, información correcta el poco tiempo que lleva aplicarlos
al paciente, información práctica a los pacientes. Por el contrario, ha-
correcta al paciente, interacciones bitualmente no tienen en cuenta la
fármaco-fármaco y fármaco-enfer- comorbilidad, los tratamientos pre-
medad, duplicidad terapéutica y al- vios y fallidos ni las preferencias del
ternativa terapéutica coste-eficiente. paciente. Además deben ser actua-
Cada uno de estos ítems aporta una lizados con frecuencia.
puntuación. La suma total de todos Los criterios más usados en nuestro
ellos dará una puntuación global medio son los criterios de Beers y los
para dicha medicación, que puede STOPP-START, por lo que nos cen-
comprender desde cero (prescrip- traremos en ellos a continuación.
ción completamente apropiada)
hasta un máximo de 18 (prescrip- Criterios de Beers
ción completamente inapropiada). Beers et al. desarrollaron los pri-
Algunas desventajas de estos cri- meros criterios explícitos en 1991
terios son: su complejidad, ya que para detectar PPI en pacientes de
residencias. Esta lista comprendía Screening Tool of Older Persons’

30 medicamentos: 19 que debían potentially inappropriate
ser siempre evitados independien- Prescripctions (STOPP) and
temente del diagnóstico y 11 para Screening Tool to Alert doctors to
los cuales ciertas dosis, frecuencias Right Treatment (START)
y duraciones de tratamiento estaban Los criterios STOPP-START fueron
limitadas. consensuados por primera vez en
2008 por un panel de expertos en
La última actualización de estos geriatría de Irlanda y Reino Unido.
criterios fue en el 2012. Son los Recientemente se ha publicado la
recomendados por la Sociedad segunda edición de los mismos y
Americana de Geriatría y son am- han sido traducidos al español. Estos
pliamente utilizados en EE.UU. criterios han sido adoptados por la
Cincuenta y tres fármacos o clases European Union Geriatric Medicine
de fármacos componen la versión Society (EUGMS).
2012 de los criterios de Beers, los La aplicación de los criterios STOPP-
cuales están divididos en tres ca- START ha demostrado tener buena
tegorías: medicamentos a evitar, concordancia interobservador entre
medicamentos a evitar debido a médicos y farmacéuticos. Además,
interacciones con enfermedades o estos criterios han demostrado:
síndromes que pueden ser empeo- • Estar relacionados con las RAM:
rados y, finalmente, aquellos que en un estudio prospectivo rea-
deben ser usados con precaución lizado en 2011 se demostró la
en el adulto mayor. Los criterios existencia de una asociación entre
de Beers tienen serias limitaciones, la prescripción de fármacos in-
cluidos en las listas STOPP y la
ya que incluyen fármacos que en
aparición de RAM. Esto no se ha
Europa no están disponibles o son
demostrados hasta la fecha con los
rara vez usados, no contemplan las criterios de Beers.
interacciones fármaco-fármaco, du-
• Mejorar la utilización de medica-
plicidades en la prescripción, ni la
mentos durante el ingreso hospi-
omisión en la prescripción de fár-
talari: en un estudio randomizado
macos potencialmente indicados.
realizado recientemente se de-
Además, no se ha demostrado cien- mostró que la aplicación de estos
tíficamente su asociación a resul- criterios mejoraba el uso ade-
tados en salud ni que el uso de los cuado de los medicamentos y que
mismos reduzca eventos adversos a este efecto se mantenía pasados
medicamentos. los 6 meses de la intervención.
• Tener una mejor sensibilidad en la Otros criterios explícitos menos

detección de PPI que otros crite- utilizados en nuestro medio
rios: Cahir et al., en un estudio re-
Improved Prescribing in the
ciente, establecieron que la preva-
Elderly Tool (IPET), Prescribing
lencia de PPI en adultos mayores
Appropriateness Index (PAI), Zhan’s
de la comunidad determinada con criteria, French Consensus Panel List,
los criterios de Beers 2012 y con Australian Prescribing Indicators
los criterios STOPP fue del 28 y Tool y Norwegian General Practice
42%, respectivamente. Concluyen (NORGEP) criteria.
que los criterios STOPP son más
sensibles en la detección de PPI
que los de Beers. Prevalencia de
En el capítulo siguiente se deta- la prescripción
llan las cifras de prevalencia de potencialmente
PPI siguiendo los criterios STOPP- inapropiada
START. La versión 2 de dichos cri-
En Europa la prevalencia de PPI
terios figura en las tablas 3 y 4.
usando los criterios de Beers ha
Ambos criterios tienen además al- sido estudiada en diferentes niveles
gunas semejanzas y diferencias asistenciales. Blanco-Reina et al.,
destacables. Por un lado, ambas in- concluyeron que de una muestra de
cluyen los antiinflamatorios no este- 407 mayores de 65 años de la co-
roideos (AINE) y los antidepresivos munidad, las PPI estaban presentes
tricíclicos como fármacos a evitar, en el 44% de los participantes. Los
ya que empeoran numerosas condi- fármacos más frecuentes que iden-
ciones médicas. Los criterios STOPP, tificaron fueron: benzodiazepinas
(vida media corta, intermedia y
por su parte, no recomiendan el uso
larga), seguidos de antipsicóticos
de AINE en pacientes con hiperten-
de primera y segunda generación en
sión arterial, hecho que no está refle-
pacientes con demencia, y sulfoni-
jado en los criterios de Beers 2012. lureas. Grace et al., determinaron
Aunque ambos criterios sugieren que la prevalencia de PPI en pa-
evitar, el uso de benzodiazepinas cientes institucionalizados mayores
de vida media larga, los criterios de de 65 años que acudían al servicio
Beers extienden esta sugerencia a las de urgencias era del 81,1% según
de vida media corta e intermedia y los criterios de Beers. Las PPI más
los STOPP les ponen una limitación frecuentes fueron antipsicóticos
de 4 semanas en su uso como hip- y benzodiazepinas.Hudhra et al.,
nóticos. analizaron las PPI de una muestra
de pacientes mayores de 65 años en el resto de países europeos. El

dados de alta del hospital San nivel asistencial que más PPI pre-
Cecilio de Granada. Los autores senta es el residencial.
concluyeron que un 22,9% de los Como se refleja en la tabla 3, los
pacientes presentaban, al menos, criterios STOPP detectados con
una PPI. Los fármacos más involu- más frecuencia en todos los niveles
crados fueron los alfa-bloqueantes, asistenciales son los que están rela-
los AINE y los antagonistas de los cionados con el uso de benzodiaze-
canales del calcio. pinas de vida media larga y el uso de
La prevalencia de los criterios neurolépticos, especialmente entre
STOPP-START en los diferentes los pacientes caedores. Los criterios
niveles asistenciales en comparación START más frecuentemente detec-
con nuestros homólogos europeos tados son los que tienen relación con
ha sido recientemente publicada el sistema cardiovascular, así como
(tabla 2). En general, la prevalencia con el calcio y la vitamina D para la
de PPI es algo menor en España que osteoporosis.
Tabla 2. Prevalencia de prescripción inapropiada

usando los criterios STOPP-START
PREVALENCIA STOPP (%)
Internacional España
Comunidad 21-69 21-36
Residencias 24-98 48-79
Hospital de agudos 16-77 25-58
Media estancia – 53
PREVALENCIA START (%)
Internacional España
Comunidad 0-26 20-48
Residencias 34-42 29-74
Hospital de agudos 15-65 31-57
Media estancia – 46
Delgado Silveira E, et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los
criterios STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2015.

usando los criterios STOPP-START en distintos
niveles asistenciales españoles
Hospital (agudos)
Fernández-Regueiro, 97 26% STOPP: AAS > 150 mg glibenclamida en
et al. (2011) DM tipo 2 y medicamento duplicado.
Delgado, et al. (2012) 182 48,90% 57,10% STOPP: diuréticos de asa como
monoterapia de primera línea en la HTA,
antagonistas del calcio en estreñimiento
crónico y AINE con HTA.
START: estatinas en diabéticos con uno
o más FRCV, IECA en IC y estatinas con
enfermedad arterioesclerótica.
Gómez Lobón, et al. 171 15% 30% Solo se aplicó a fármacos cardiovasculares.
(2012)
Iniesta, et al. (2012) 382 25,40% STOPP: uso prolongado de opiáceos
potentes como analgesia de primera línea
para dolor leve-moderado, uso prolongado
de BZD de vida media larga y AINE
con HTA.
Galván-Banquieri, 244 Muestra de pacientes tanto en ingreso
et al. (2013) hospitalario u hospitalización domiciliaria
y datos de prevalencia unida de STOPP-
START: 56%.
STOPP: medicamento duplicado, uso
prolongado de NL como hipnóticos y uso
prolongado de BZD de vida media larga.
START: IECA en IC, estatinas en diabéticos
con uno o más FRCV y antiagregantes en
diabéticos con uno
o más FRCV.
Yeste-Gómez, et al. 131 35,90% 31,30% STOPP: medicamento duplicado, BZD en
(2013) caedores y antimuscarínicos vesicales en
demencia.
START: estatinas en diabéticos con uno
o más FRCV, antiagregantes en diabéticos
con uno o más FRVC y bifosfonatos si CCT
orales.
Galán-Retamal, et al. 179 55,5% Solo analiza 26 criterios STOPP.
(2014) al ingreso
57,7%
al alta
Hospital (media estancia)
Sevilla Sánchez, et al. 134 53,40% 46,50% STOPP: BZD y NL en caedores y fármacos
del sistema cardiovascular.
START: fármacos del sistema endocrino,
cardiovascular y musculoesquelético.

niveles asistenciales españoles (continuación)
Comunidad
Conejos, et al. 50 36% 28% STOPP: AAS sin historia de cardiopatía

(2010) isquémica, ECV o enfermedad arterial
periférica, vasodilatadores
en hipotensión postural persistente
y BZD en caedores.
START: metformina en DM tipo 2 ±
síndrome metabólico, calcio y vitamina D
en osteoporosis y AAS o clopidogrel
en enfermedad arterioesclerótica.
Mera, et al. (2011) 78 37% STOPP: uso prolongado de BZD de vida

media larga, diuréticos de asa como
monoterapia de primera línea en la HTA
e ISRS con hiponatremia.
Candela, et al. 471 34,30% 24,20% STOPP: duplicidad de medicamentos,

(2012) uso prolongado de BZD de vida media
larga y uso de AAS sin necesidad de
prevención 2.ª
START: antiagregantes y estatinas en
diabéticos con uno o más FRCV, calcio y
vitamina D en osteoporosis y metformina
en DM tipo 2 ± síndrome metabólico.
Hernández, et al. 363 36,10% 20,10% STOPP: AINE con ERC.

(2013) START: metformina en DM tipo 2 ±
síndrome metabólico y antiagregantes
en diabéticos con uno o más FRCV.
Residencia
Conejos, et al. 50 50% 46% STOPP: BZD en caedores, uso

(2010) prolongado de NL como hipnóticos y
medicamento duplicado.
START: estatinas con enfermedad
arterioesclerótica, AAS o clopidogrel en
enfermedad arterioesclerótica e IECA
en IC.
Gutiérrez, et al. 21 71,40% 52,40% STOPP: fármacos del sistema

(2010) cardiovascular y SNC.
START: fármacos del sistema endocrino y
cardiovascular.

niveles asistenciales españoles (continuación)
Residencia (continuación)
Sotoca, et al. (2011) 121 65,30% 29,70% STOPP: fármacos del sistema
cardiovascular y SNC.
START: fármacos del sistema endocrino
y cardiovascular.
García-Gollarte, et al. 94 79% 74% STOPP: uso de IBP sin indicación y uso
(2012) de BZD y NL en caedores.
START: calcio y vitamina D en
osteoporosis, estatinas con enfermedad
arterioesclerótica y AAS o clopidogrel en
enfermedad arterioesclerótica.
Úbeda, et al. (2012) 81 48% 44% STOPP: uso prolongado de NL como
hipnóticos, uso prolongado de BZD de vida
media larga y AAS > 150 mg.
START: calcio y vitamina D en osteoporosis,
estatinas en diabéticos con uno o más
FRCV y acenocumarol en FA permanente.
AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; AINE: antiinflamatorios no esteroideos;
BZD: benzodiazepinas; NL: neurolépticos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; FRCV: factores de riesgo
cardiovascular; CCT: corticosteroides; IC: insuficiencia cardiaca; ECV: enfermedad cardiovascular; ISRS: inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina; ERC: enfermedad renal crónica; SNC: sistema nervioso central; IBP: inhibidorees de la bomba de
protones; FA: fibrilación auricular.
Delgado Silveira et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios
STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2015.
Consecuencias de la PPI o no del medicamento administrado.

Hamilton et al. demostraron que el
Eventos adversos
riesgo de RAM graves evitables es-
relacionados con la
taba incrementado de forma signifi-
medicación y RAM
cativa con los fármacos incluidos en
Se define RAM como cualquier res- la lista STOPP (OR = 1,85; 95% CI:
puesta a un medicamento que sea 1,51-2,26; p < 0,001), no así en el
nociva y no intencionada, y que tenga
caso de los criterios de Beers (OR =
lugar a dosis que se apliquen normal-
1,28; 95% CI: 0,96-1,72; p = 0,11).
mente en el ser humano para la pro-
filaxis, el diagnóstico o el tratamiento De estos datos se concluye que la
de enfermedades. Un evento adverso presencia de fármacos incluidos en
es cualquier suceso indeseable ex- los criterios STOPP representa un
perimentado por un paciente, inde- factor de riesgo significativo para el
pendientemente de que se sospeche desarrollo de RAM.
Ingresos hospitalarios cesarios más estudios de interven-

ción para aclarar la relación entre
Dalleur et al. concluyeron que las
PPI y deterioro funcional.
PPI en adultos mayores frágiles
son frecuentes y en su muestra de
302 pacientes contribuyeron al in- Gasto de recursos
greso hospitalario de 82 pacientes Cahir et al. observaron que un tercio
(27%). Las fracturas osteoporóticas de la población irlandesa mayor de
inducidas por caídas fueron la causa 70 años tenía al menos una PPI en
más importante de ingreso hospita- 2007 siguiendo los criterios STOPP-
lario en relación con los PPI en esta START. El gasto total en medi-
muestra. camentos potencialmente inapro-
piados fue de 45.631.319 € en dicho
Prolongación de la estancia año, representando un 9% del gasto
media hospitalaria total.
Hagstrom et al., en una muestra de Bradley et al. realizaron un estudio
560 pacientes mayores de 65 años, transversal retrospectivo de 166.108
concluyeron que los pacientes con pacientes ≥ 70 años de la comu-
dos o más PPI siguiendo los criterios nidad en 2009/2010 en Irlanda del
de Beers 2012 tuvieron estancias Norte. El coste bruto total de PPI
hospitalarias más prolongadas de se estimó en 6.098.419 €, consti-
forma significativa que aquellos con tuyendo el 5,38% del gasto total
una PPI. en medicamentos. El uso de inhi-
bidores de la bomba de protones
Deterioro funcional (IBP) a dosis máximas durante un
periodo mayor a 8 semanas repre-
Corsonello et al., en una muestra sentó el mayor porcentaje de gasto
de 506 pacientes mayores de 65 por PPI (24,6%), seguido por los
años ingresados en 11 plantas mé- neurolépticos a largo plazo para más
dicas de agudos, concluyeron que de 1 mes (22,9%).
había una asociación positiva entre
RAM y el deterioro funcional du-
rante el ingreso (OR = 7,80; 95% Formas de prevención
CI: 3,53-17,3) para la pérdida de de prescripción
una o más actividades de la vida potencialmente
diaria (OR = 3,98; 95% CI: 1,50-
inapropiada
10,5) y para la pérdida de tres o
más actividades de la vida diaria. Las diferentes formas de prevención
Sin embargo, las PPI solo fueron la de PPI se abordan en la siguiente
causa de 106 RAM. Por ello son ne- tabla.
Tabla 4. Ventajas y desventajas de estrategias de

mejora de prescripción en mayores
Estrategia Descripción Ventajas Inconvenientes
Educación Estudios han Al mejorar los A veces están

demostrado que conocimientos en dirigidos a clases
la mayoría de los farmacoterapia de fármacos
médicos reciben geriátrica se pueden específicos. Debe
insuficiente mejorar los patrones ser una intervención
formación en de prescripción. continuada para
farmacoterapia ser efectiva en el
geriátrica. Los tiempo.
métodos educativos
interactivos han
demostrado ser los
más eficaces.
Alertas de Soporte electrónico Ayuda en el Depende del grado

prescripción de ayuda en la momento de la de aceptación de
electrónica decisión de dosis, prescripción para la los médicos. En el
cambio de fármacos, prevención de RAM. momento actual se
monitorización están desarrollando
o alerta de sistemas específicos
interacciones. en geriatría
(Proyecto SENATOR,
www.senator-
project.eu).
Farmacéutico Proporciona Mejora la Precisa

clínico atención prescripción en farmacéuticos
farmacéutica adultos mayores especialistas en
en la revisión ingresados en el farmacogeriatría.
del tratamiento hospital. Limitados a servicios
farmacológico. hospitalarios.
Ingreso en Son equipos Reducen la Limitados en la

Servicios multidisciplinares prevalencia de PPI, mayoría de los
de geriatría formados disminuyen las tasas casos a servicios
(valoración por geriatras, de interacciones hospitalarios.
geriátrica farmacéuticos fármaco-fármaco
integral) clínicos, enfermeras y la prescripción
y otros especialistas de fármacos
que optimizan el anticolinérgicos.
régimen terapéutico.
Modificado de Spinewine, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised?
Lancet 2007.
CRITERIOS STOPP
Sección A. Indicación de la medicación

STOPP A1 Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica.
STOPP A2 Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando
la duración del tratamiento esté bien definida.
STOPP A3 Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase, como
dos AINE, ISRS, diuréticos de asa, IECA, anticoagulantes (debe optimizarse la
monoterapia dentro de esa clase de fármacos antes de considerar un nuevo
fármaco).
Sección B. Sistema cardiovascular
STOPP B1 Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular conservada
(no hay evidencia clara de su beneficio).
STOPP B2 Verapamilo o diliazem en la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA
(pueden empeorar la insuficiencia cardiaca).
STOPP B3 Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diliazem (riesgo de bloqueo
cardiaco).
STOPP B4 Betabloqueantes con bradicardia (< 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o
tercer grado (riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia).
STOPP B5 Amiodarona como tratamiento antiarrítmico o de primera elección en las
taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios que
betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diliazem).
STOPP B6 Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea de la hipertensión (existen
alternativas más seguras y efectivas).
STOPP B7 Diuréticos de asa para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o
radiológica de insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico
o insuficiencia renal (la elevación de los miembros inferiores o las medias de
compresión son generalmente más apropiadas).
STOPP B8 Diuréticos tiazídicos cuando existe hipopotasemia (potasio sérico < 3,0 mmol/l),
hiponatremia (sodio sérico < 1,30 mmol)l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido
> 2,65 mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas pueden
producir hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota).
STOPP B9 Diurético de asa para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia
urinaria (pueden empeorar la incontinencia).
STOPP B10 Antihipertensivos de acción central (p. ej.: metildopa, clonidina, moxonidina,
rilmenidina, guanfacina), salvo que exista intolerancia clara o falta de eficacia
de otras clases de antihipertensivos (los antihipertensivos de acción central son
generalmente peor tolerados por los mayores que por los jóvenes).
STOPP B11 IECA o ARA-II en pacientes con hiperpotasemia.
STOPP B12 Antagonistas de la aldosterona (p.ej.: espironolactona, eplerenona) junto con
otros fármacos que pueden aume ntar los niveles de potasio (p. ej.: IECA, ARA-II
amilorida, triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave
> 6,0 mmol/l, el potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos
cada 6 meses).
STOPP B13 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej.: sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) en
insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg)
o asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de colapso
cardiovascular).
CRITERIOS STOPP (continuación)
Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes
STOPP C1 AAS en tratamiento crónico o dosis superiores a 160 mg al día (aumento del
riesgo de sangrado sin evidencia de mayor eficacia).
STOPP C2 AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de
IBP (riesgo de recurrencia de la úlcera péptica).
STOPP C3 AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos
de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo significativo
de sangrado (p. ej.: hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas,
sangrado reciente).
STOPP C4 AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus, salvo que el
paciente tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un
síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay
evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia).
STOPP C5 AAS combinada con un antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la
trombina o inhibidor del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria,
cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta
beneficios).
STOPP C6 Antiagregante con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o
inhibidor del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o
arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficio).
STOPP C7 Ticlopidina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia
similar, mayor evidencia y menores efectos adversos).
STOPP C8 Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del
factor Xa para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que persistan
los factores desencadenantes (p. ej.: trombofilia) durante > 6 meses (no se han
demostrado beneficios).
STOPP C9 Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor
Xa para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los
factores desencadenantes (p. ej.: trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no
se han demostrado beneficios).
STOPP C10 AINE en combinación con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la
trombina o inhibidor del factor Xa (riesgo de hemorragia digestiva grave).
STOPP C11 AINE con otro antiagregante sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo
de enfermedad ulcerosa péptica).
Sección D. Sistema nervioso central y psicotropos
STOPP D1 Antidepresivos tricíclicos (ATC) en presencia de demencia, glaucoma de ángulo
estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de
retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas enfermedades).
STOPP D2 Introducción de ATC como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor
riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN).
STOPP D3 Neurolépticos con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina,
clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con
antecedente de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención urinaria).
STOPP D4 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con hiponatremia
significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) (riesgo de
precipitar o exacerbar una hiponatremia).
Sección D. Sistema nervioso central y psicotropos (continuación)

STOPP D5 Benzodiazepinas durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más
prolongados; riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio,
caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse de
forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al suspenderse
de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia).
STOPP D6 Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con
parkinsonismo o enfermedad de demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos
extrapiramidales graves).
STOPP D7 Anticolinérgicos/antimuscarínicos para tratar los efectos secundarios
extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica).
STOPP D8 Anticolinérgicos/antimuscarínicos en pacientes con delírium o demencia (riesgo
de empeoramiento de la cognición).
STOPP D9 Neurolépticos en pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de
la demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no
farmacológicos (aumento del riesgo de ictus).
STOPP D10 Neurolépticos como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a
psicosis o demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios
extrapiramidales o caídas).
STOPP D11 Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia persistente
(< 60 lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada
o tratamiento simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca, como
betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de trastornos de la
conducción cardiaca, síncope o lesiones).
STOPP D12 Fenotiazinas como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas
más seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad
antimuscarínica relevante en los mayores, con la excepción de la proclorperazina
para el tratamiento de náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo
persistente y levomepromazina con antiemético en cuidados paliativos).
STOPP D13 Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial (no hay evidencia
de eficacia).
STOPP D14 Antihistamínicos de primera generación (existen muchos antihistamínicos más
seguros y menos tóxicos).
Sección E. Sistema renal
STOPP E1 Digoxina en tratamiento crónico a dosis superiores a 125 µg/día con TFGe
< 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los
niveles plasmáticos).
STOPP E2 Inhibidores directos de la trombina (p. ej.: dabigatrán) con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2
(riesgo de sangrado).
STOPP E3 Inhibidores del factor Xa (p. ej.: rivaroxabán) con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2
(riesgo de sangrado).
STOPP E4 AINE con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal).
STOPP E5 Colchicina con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por la colchicina).
STOPP E6 Metformina con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica).
Sección F. Sistema gastrointestinal

STOPP F1 Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento
de los síntomas parkinsonianos).
STOPP F2 IBP para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica
erosiva a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está indicada la
disminución previa de la dosis o la retirada).
STOPP F3 Medicamentos que suelen causar estreñimiento (p. ej.: fármacos
antimuscarínicos/anticolinérgicos, hierro oral, opioides, verapamilo, antiácidos con
aluminio) en pacientes con estreñimiento crónico cuando existan alternativas que
no estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento).
STOPP F4 Hierro oral o dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej.: hierro fumarato
> 600 mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay
evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis).
Sección G. Sistema respiratorio
STOPP G1 Teofilina como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y
efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico).
STOPP G2 Corticoesteroides sistémicos en lugar de corticoesteroides inhalados para
el tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición
innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoesteroides
sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas).
STOPP G3 Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej.: ipratropio, tiotropio) con antecedentes
de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción
del tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria).
STOPP G4 Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma)
con antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de
broncoespasmo).
STOPP G5 Benzodiazepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej.: pO2 < 8,0
kPa ± pCO2 > 6,5 kPa; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria).
Sección H. Sistema musculoesquelético
STOPP H1 AINE (exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2) con antecedentes de
enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de
un IBP o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa).
STOPP H2 AINE con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con
insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca).
STOPP H3 AINE a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis
cuando no se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles
y normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor).
STOPP H4 Corticoesteroides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis
reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticoesteroides).
STOPP H5 Corticoesteroides (salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor
monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los
corticoesteroides).
STOPP H6 AINE o colchicina a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota
cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa
(p. ej.: alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los
fármacos profilácticos de primera elección en la gota).
Sección H. Sistema musculoesquelético (continuación)

STOPP H7 Inhibidores selectivos de la COX-2 con enfermedad cardiovascular (aumento del
riesgo de infarto de miocardio e ictus).
STOPP H8 AINE con corticoides sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de
enfermedad ulcerosa péptica).
STOPP H9 Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades digestivas altas presentes
o previa (p. ej.: disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa
péptica o hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición/exacerbación de
esofagitis, úlcera esofágica o estenosis esofágica).
Sección I. Sistema urogenital
STOPP I1 Fármacos antimuscarínicos con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta
el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (riesgo de
exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria).
STOPP I2 Bloqueantes alfa1-adrenérgicos selectivos en pacientes con hipotensión ortostática
sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope).
Sección J. Sistema endocrino
STOPP J1 Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej.: glibenclamida, clorpropamida,
glimepirida) con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
STOPP J2 Tiazolidindionas (p. ej.: rosiglitazona, pioglitazona) en pacientes con insuficiencia
cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca).
STOPP J3 Betabloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia
(riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia).
STOPP J4 Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso
(aumento del riesgo de recurrencia).
STOPP J5 Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de
cáncer de endometrio).
STOPP J6 Andrógenos (hormonas sexuales masculinas) en ausencia de hipogonadismo
primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no se han demostrado
beneficios fuera de la indicación de hipogonadismo).
Sección K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores
STOPP K1 Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el
equilibrio).
STOPP K2 Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo).
STOPP K3 Vasodilatadores (p. ej.: bloqueantes alfa1-adrenérgicos, calcioantagonistas,
nitratos de acción prolongada, IECA, ARA-II) con hipotensión postural persistente
(descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de
síncope o caídas).
STOPP K4 Hipnóticos-Z (p. ej.: zoplicona, zolpidem, zaleplón) (pueden causar sedación
diurna prolongada, ataxia).
Sección L. Analgésicos
STOPP L1 Uso de opioides potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo,
buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) como
tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escalera
analgésica de la OMS).
Sección L. Analgésicos (continuación)

STOPP L2 Uso de opioides pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de
estreñimiento grave).
STOPP L3 Opioides de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor irruptivo
(riesgo de persistencia del dolor grave).
Sección N. Carga antimuscarínica/anticolinérgica
STOPP N Uso concomitante de dos o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/
anticolinérgicas (p.ej. antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales,
ATC, antihistamínicos de primera generación (riesgo de toxicidad antimuscarínica
(anticolinérgica).
CRITERIOS START
Sección A. Sistema cardiovascular

START A1 Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del
factor Xa en presencia de fibrilación auricular crónica.
START A2 AAS (75 mg/160 mg al día) en presencia de fibrilación auricular crónica cuando
los antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores
del factor Xa están contraindicados.
START A3 Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien
documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica.
START A4 Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente
> 160 mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg
(> 140 mmHg y > 90 mmHg, respectivamente, si el paciente es diabético).
START A5 Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular
coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de
vida o su edad sea > 85 años.
START A6 IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien
documentada.
START A7 Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica.
START A8 Betabloqueantes apropiados (bisoprolol, nevibolol, metoprolol o carvedilol) en la
insuficiencia cardiaca sistólica estable.
Sección B. Sistema respiratorio
START B1 Agonista beta-2 o antimuscarínico (p. ej.: ipratropio, tiotropio) inhalado pautado en
el asma o la EPOC leve a moderada.
START B2 Corticoesteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave,
cuando FEV1 < 50% del valor predicho y existen frecuentes exacerbaciones que
requieren corticoesteroides orales.
START B3 Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica pO2 < 8,0 kPa,
60 mmHg o SatO2 < 89%).
CRITERIOS START (continuación)
Sección A. Sistema nervioso central y ojos

START C1 Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson idiopática
con deterioro funcional y discapacidad secundarias.
START C2 Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores
persistentes.
START C3 Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) para
la enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy
(rivastigmina).
START C4 Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario
de ángulo abierto.
START C5 ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS están contraindicados) para la ansiedad
grave persistente que interfiere con la independencia funcional.
START C6 Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) para el síndrome de
piernas inquietas una vez que se han descartado como causas la deficiencia de
hierro y la enfermedad renal grave.
Sección D. Sistema respiratorio
START D1 IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que
precise dilatación.
START D2 Suplementos de fibra (p. ej.: salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia) en la
diverticulosis con antecedentes de estreñimiento.
Sección E. Sistema musculoesquelético
START E1 Fármaco antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide
activa incapacitante.
START E2 Bifosfonatos y vitamina D y calcio en pacientes que reciben corticoesteroides
orales a largo plazo.
START E3 Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de casa, sufren
caídas o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T < –1,0 pero no
< –2,5 en múltiples puntos).
START E4 Antirresortivos o anabolizantes óseos (p. ej.: bifosfonatos, ranelato de estroncio,
teriparátida, denosumab) en pacientes con osteoporosis conocida cuando no
existan contraindicaciones farmacológicas o clínicas para su uso (densidad
mineral ósea con T inferiores a –2,5 en múltiples puntos) y/o antecedentes de
fracturas por fragilidad.
START E5 Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de casa, sufren
caídas o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T –1,5 pero no
< –2,5 en múltiples puntos).
START E6 Inhibidores de la xantina oxidasa (p. ej.: alopurinol, febuxostat) en pacientes con
antecedentes de episodios de gota recurrentes.
START E6 Suplemento de ácido fólico en pacientes que toman metotrexato.
Sección F. Sistema endocrino

START F1 IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) en la diabetes con evidencia de
enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria
(> 30 mg/24 horas) con o sin datos bioquímicos de enfermedad renal.
CRITERIOS START (continuación)
Sección G. Sistema genitourinario

START G1 Bloqueantes alfa 1-adrenérgicos para el prostatismo sintomático cuando no se
considera necesaria la prostatectomía.
START G2 Inhibidores de la 5-alfa reductasa para el prostatismo sintomático cuando no se

considera necesaria la prostatectomía.
STARTG3 Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos para la vaginitis atrófica
sintomática.
Sección H. Analgésicos
START H1 Opioides potentes en el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los AINE
o los opioides de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor o se
han demostrado ineficaces.
START H2 Laxantes en pacientes que reciben opioides de forma regular.
Sección I. Vacunas
START I1 Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional.
START I2 Vacuna antineumocócica al menos una vez después de los 65 años siguiendo las
guías nacionales.
Indicadores de calidad. Indicadores de calidad

Proyecto Assessing ACOVE
Care of Vulnerable El proyecto ACOVE nace con el
Elders (ACOVE) objetivo de desarrollar indicadores
de calidad de cuidados médicos en
Un indicador de calidad es una he-
personas mayores vulnerables como
rramienta que nos permite medir la
consecuencia de las deficiencias ob-
calidad de un aspecto de la atención.
servadas en la atención del paciente
La utilidad de estos indicadores ra- mayor (necesidades específicas de
dica en las siguientes áreas: cuidados no cubiertas o cubiertas
• Identificar áreas de mejora poten- de manera incompleta, seguridad,
cial. efectos adversos, etc.). El ACOVE
es el primer instrumento creado para
• Detectar problemas en el manejo
medir la calidad de los cuidados mé-
clínico.
dicos en el paciente mayor.
• Fomentar la autoevaluación.
Los objetivos de estos indicadores
• Realizar estudios de investigación. son: evaluar un plan de cuidados,
un equipo médico y un sistema de (EPOC), diabetes mellitus, cuidado

salud, evaluar la calidad de los cui- hospitalario y cirugía, osteoartritis,
dados y detectar necesidades de me- osteoporosis y úlceras por presión.
jora, así como favorecer la formación
El formato utilizado es el siguiente
de los facultativos.
(IF-THEN-BECAUSE):
En el año 1998, un panel de ex-
• “IF”: describe la condición clínica.
pertos en Geriatría comenzó a tra-
bajar en el proyecto y en 1999 se • “THEN”: describe el cuidado que
creó el ACOVE-1, que incluyó 236 debe o no debe ser aplicado.
indicadores de calidad que cubrían • “BECAUSE”: describe los efectos
22 aspectos clínicos diferentes. de dicho cuidado sobre la salud
La última actualización es del año del paciente.
2007, el ACOVE-3, que contiene
392 indicadores repartidos en un La puntuación de los criterios
total de 26 apartados clínicos dise- ACOVE correlaciona con la capa-
ñados para ser aplicados a todos los cidad funcional y la mortalidad.
pacientes mayores de 75 años. Su uso no está indicado:
IQs ACOVE-3. Las áreas clínicas • Si se ha documentado que un pro-
anteriormente mencionadas son: ceso médico no está indicado en
Cardiovascular: fibrilación auricular, un paciente.
insuficiencia cardiaca, hipertensión y • Si un proceso está contraindicado
cardiopatía isquémica. (por intolerancia, alergia…).
Oncología: cáncer de pulmón, • Si el paciente rechaza someterse a
cáncer colorrectal, cuidados al final un tratamiento o cuidado, siempre
de la vida y dolor. que esté documentado el rechazo.
Neuropsiquiatría: demencia, depre- • Existen criterios ACOVE espe-
sión, ictus y trastornos del sueño. cíficos que no serán aplicados en
pacientes con demencia avanzada
Condiciones geriátricas y sín- y/o mal pronóstico vital.
dromes: continuidad en el cuidado
al final de la vida, caídas, altera-
ciones de la audición, incontinencia BIBLIOGRAFÍA
urinaria, utilización de medicación, RECOMENDADA
dolor, screening y prevención, desnu- Abellán García A, Pujol Rodríguez R. Un
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PRPREGUI1504 JUN15
GUÍ A DE BUEN A PR ÁC T ICA CL ÍNICA EN GERI AT RÍ A

Farmacologia y Envejecimiento SEGG 2016 PDF

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GUÍ A DE BUEN A PR ÁC T ICA CL ÍNICA EN GERI AT RÍ A

© Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 Madrid

USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS

Si bien la paráfrasis latina “primun logía general que hemos estudiado,

mente no recomendables en nues- sobre farmacología geriátrica y, de la

FISIOLOGÍA Y como consecuencia de tres fenó-

tiva de vida al nacer de 83,7 años seguidas de otras como la diabetes,

y pluripatológicos, se acepta como los seres vivos como consecuencia del

Conviene desterrar determinados fase de relajación cardiaca, una pér-

y una disminución de las hormonas gunos medicamentos, aumentando

Tabla 1. CAMBIOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN EL

ello los mayores son más sensibles a mayor desarrollo de determinados

pecto a los adultos, que pueden di- portante en la planificación y asis-

siones de la persona (física, psíquica, Geriatría desde el principio. Madrid: Editorial

Existen numerosos factores que con- terapéutica, como ya ha quedado ex-

Estado nutricional tica pueden ser múltiples, si bien

y la efectividad del tratamiento y causas del incumplimiento y de la

recibidas, y además, trascurren pe- mediante sistemas personalizados de

Educación sanitaria toma y cómo, a qué hora y durante

e incrementar gradualmente hasta Madrileño de Salud. Comunidad de Madrid.

• Utilizar formas farmacéuticas ade- Gómez J, González P, García I, et al.

Manual Terapéutico del Anciano. Servicio International Journal of Medical Informatics

INTRODUCCIÓN edades superiores a los 65 años por

los sentidos (cataratas, hipoacusia). METODOLOGÍA

Se puede considerar que la farmacodi- Consideraciones

Tabla 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL

Parámetro Modificación Consecuencia

farmacéutica y la tecnología que se son absorbidos por difusión pasiva,

En líneas generales, la absorción de tribuirse por el organismo. La con-

Debe recordarse que el tiempo de tada, como sucede con la fenitoína,

avanzado, los niveles de albúmina camentos concomitantes. Es de

la incidencia de reacciones adversas farmacológica es más necesaria que

pérdida de factores tróficos y de la cocinética. Este hecho tiene una tra-

En general, la barrera hematoence- de hipotermias por barbitúricos y

fármaco. Por el contrario, las RAM buyen a aumentar la frecuencia de

Por otra parte, se sabe que los criterios de Beers y Stopp-Start,

FIGURA 1. ASPECTOS IMPLICADOS EN LA RESPUESTA

sivos aparecen mareos; le tratamos INTERACCIONES

ralizante. Las interacciones existen, las personas mayores hospitalizadas

de prescribir un nuevo medicamento las caídas. Puesto que las caídas se

miento produce una disminución de ciones farmacológicas y la aparición

FIGURA 2. CARACTERÍSTICAS DE Los mayores QUE

 Efectos  Interacciones  Efecto

CONCLUSIONES Álamo C. Polifarmacia y fragilidad.

BIBLIOGRAFÍA Miller S. Therapeutic drug monitoring in

INTRODUCCIÓN pendiendo de la patología, un incre-

• La repercusión de una adherencia • Antes de iniciar cualquier estra-

El paciente toma las decisiones sobre diferentes para describir el com-

tención de una nueva prescripción ticular, de las intervenciones para

Tabla 1. Principales factores susceptibles de influir

Enfermedad Intensidad de los síntomas.

Factores relacionados con las características del paciente y el

La observación directa de la ingesta paciente toma dividido por el nú-

médicos del cumplimiento y la breestimar al incumplidor. Consiste

aquel enfermo que declara haber to- ESTRATEGIAS DE

Conocer al paciente incumplidor miento del tratamiento más que en

Es importante que se adopte un en- intervenciones, o la implicación del

cualquier caso, deberán tenerse en publications in 2012. National electronic

Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk. Deter-

Puntos clave de primer nivel, debido al incre-

terminado. Una prescripción puede no depende finalmente del médico

© Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Tabla 1. CAMBIOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES EN EL

• Utilizar formas farmacéuticas ade- Gómez J, González P, García I, et al.

Tabla 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL

FIGURA 1. ASPECTOS IMPLICADOS EN LA RESPUESTA

FIGURA 2. CARACTERÍSTICAS DE Los mayores QUE

• La repercusión de una adherencia • Antes de iniciar cualquier estra-

Tabla 1. Principales factores susceptibles de influir

Tabla 1. Barreras/facilitadores para la prescripción

Eficacia Conocimiento. • Insuficiente conocimiento de la farmacología

Información. • Falta de evidencia clínica.

Viabilidad Paciente. •R esistencia a los cambios.

Recursos. •T iempo y esfuerzo.

• Tener una mejor sensibilidad en la Otros criterios explícitos menos

Tabla 2. Prevalencia de prescripción inapropiada

Tabla 3. Prevalencia de prescripción inapropiada

Tabla 3. Prevalencia de prescripción inapropiada

Tabla 3. Prevalencia de prescripción inapropiada

Tabla 4. Ventajas y desventajas de estrategias de