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Enfoque Categorial Vs Enfoque Dimensional en Psiquiatria PDF
Enfoque Categorial Vs Enfoque Dimensional en Psiquiatria PDF
1 Médico psiquiatra en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Erasme, Route de Lennik 808, 1070, Bruxelles.
Bélgica. christian.widakowich@erasme.ulb.ac.be . +32 (0)2 555 38 80
los datos clínicos, para poder prever medidas psiquiatría, ve este marco nosográfico como
preventivas y curativas al nivel de la salud vasto y artificial, heteroclito, que va a deter-
pública. Dos otros factores más; la explosión minar todo tratado médico del siglo XIX. Otras
de la psicofarmacología en los años’ 60, y el visiones externas a la psiquiatría, como la de
desarrollo de las neurociencias, viniendo am- Foucault, serán particularmente críticas a este
bas a cuestionar viejos paradigmas de la psi- punto de vista, denunciando "un método abs-
copatología. En la actualidad, dada la clasifi- tracto para clasificar las variedades de la lo-
cación reduccionista de los trastornos descri- cura, sin ninguna mediación con la realidad
tos en el DSM IV (1994), el exceso de co- concreta del alienado(13)".
morbilidades a nivel diagnóstico y la dificultad Este trabajo de conceptualisación continua-
para delimitar algunos trastornos de la perso- rá del otro lado del Rhin, de la mano de Kahl-
nalidad, un cambio de paradigma se impone. baum (1828-1899), y más tarde, en la monu-
Algunos puntos de referencia históricos mental y metódica clasificación Kraepelinia-
En el origen, fue el enfoque categórico. na. Al enfoque sindrómico de Kahlbaum, a
Como es bien sabido, para construir nuestro quién le debemos la noción de curso y evolu-
edificio noseográfico hemos tomado prestado ción de la enfermedad, Kraepelin (1856-1926)
el saber proveniente de las ciencias natura- tratará de incorporar el abordaje somático de
les. La nosographie philosophique elabo- Griessinger (1817-1868), realizando una sín-
rada por Philippe Pinel (1745-1826) en 1798, tesis que le será propia, a través de las ocho
que clasificaba las enfermedades mentales en ediciones de su Tratado de Psiquiatría (1883-
Vesanias (Hipocondría, Manía, Melancolía, 1909). El criterio de evolución será lo esen-
Sonanbulismo e Hidrofobia) esta basada en cial de su noseografía. Su divisa será, " na
gran parte en la Nosologie Methodica de enfermedad se individualisa por su evolución".
Francois Boissier de Sauvages (1706-1767), Hacia la sexta edición de su tratado, de 1889,
y en las clasificaciones del escocés William va a precisar su marco nosográfico bien co-
Cullen (1710-1790). Bossier, médico botanis- nocido de las psicosis crónicas, distinguiendo
ta había ordenado metodicamente 2.400 en- dos entidades mórbidas: las psicosis mania-
fermedades en clases, ordenes, géneros y co-depresivas y las demencias precoces. Para
especies, incluyendo las enfermedades psi- él, la psicosis será definida como la alteración
quiátricas(7). En ese momento, lo esencial será profunda de la consciencia del sujeto y la bien
de establecer categorias precisas en base a conocida pérdida de contacto con la realidad.
propiedades bien definidas, de buscar entida- En este aspecto, la obra de Kraepelin viene a
des naturales de las enfermedades mentales dar los últimos retoques del movimiento de
a través de la observación clínica de los aliena- medicalización de la locura comenzado al co-
dos. Alguien como Pichot(21), versado en la mienzo del siglo XIX.
historia de la psiquiatria, verá claramente en Tanto Emil Kraepelin, -como su hermano
el abordaje de Pinel y su alumno más remar- Karl, director del museo de Historia Natural
cable, Esquirol, un proceso descriptivo basa- de Hamburgo- guardarán una especie de pa-
do en una perspectiva sintomática, todavía de sión por las clasificaciones, haciendo de la
actualidad, a pesar de que no exista diferen- nosografía uno de los pilares esenciales de la
cia jerárquica entre los diferentes trastornos psicopatología. A manera de anécdota, cabe
evocados. Postel, en su nueva historia de la recordar que Kraepelin partía durante los ve-
ranos a su casa de campo con las historias dimensiones : la constitución física, el tempe-
clínicas de sus pacientes, para confeccionar ramento y la psicopatología. Los individuos
unas fichas descriptivas (zahlkarten) de es- serán categorizados según diferentes morfo-
tos, y tratar de encontrar las constantes de tipos que serán relacionados con distintos tem-
sus diferentes presentaciones clínicas. peramentos. Con un soporte empírico de 400
Pero hacia el final de su carrera, en un pacientes relacionaban los bien conocidos
movimiento contrario a lo habitual, seguirá el morfotipos de asténico, pícnico y atlético, con
viejo adagio que dice que "la locura no es otra la esquizofrenia, la maniaco-depresión y una
cosa que la exageración del carácter nor- mezcla de ambos, respectivamente(18).
mal"(20). En la octava edición de su tratado de Con una visión particular para la época,
1909, va a comenzar a prestar importancia a Kretschmer verá en los trastornos psicóticos
las etapas precoces de les enfermedades la acentuación de la esencia de las personali-
mentales. Estas etapas premórbidas son las dades normales. Utilizará los términos de es-
disposición ciclotímica, descripta en sus cua- quizofrenia, esquizoide y esquizotimia, para
tro variantes (hipomaniaco, depresivo, irasci- describir diferentes cantidades de la misma
ble y emocionalmente inestable), con una in- disposición de temperamento, es decir, que el
clinación clara hacia la enfermedad maniaco- esquizofrénico estaría enfermo en gran gra-
depresiva, y de otra parte, el temperamento do, el esquizoide en un grado moderado, y el
autístico, con propensión a la dementia pre- esquizotímico, mejor adaptado, sólo lo estaría
cox. He aquí, un primer ejemplo lejano de lo en una pequeña proporción. De las misma
que podríamos llamar hoy en día, un trastorno manera, y en lo que respecta a los trastornos
de la personalidad, o un enfoque que pone en afectivos, la personalidad cicloide represen-
relieve la persona y su temperamento, más taba la versión moderada del maniaco-depre-
que la enfermedad en sí misma. De la misma sivo, y el ciclotímico la versión más normal de
manera, esta visión podría marcar el abando- estas dos. He aquí el nacimiento del enfoque
no de la enfermedad mental puramente con- dimensional: el hecho de medir las diferen-
finada al asilo psiquiátrico, para ir al encuen- cias cuantitativas de un mismo sustrato, con
tro de un hombre que vive en sociedad, vul- matices y diferencias de grado entre los sín-
nerable y susceptible de desarrollar un tras- tomas. Sobre otro plano, y como veremos más
torno mental. adelante, podríamos decir también que Kres-
Finalmente, será sobretodo Ernst Krets- tchmer se comporta como un "esencialista"
chmer (1888-1964) que va a desarrollar y pre- en el sentido que cree que los trastornos men-
ceder la cuestión tan discutida actualmente tales se encuentra en rerum natura, y que
sobre el "terreno predisponente" de la enfer- hay que ir simplemente a su encuentro.
medad, definido también, como la "vulnerabi- Citando estas pocas pero claras referen-
lidad" o el "estado premórbido". cias, hemos querido mostrar que el enfoque
Kretschmer, como tantos otros psiquiatras, dimensional viene a completar un enfoque
estará mucho más interesado en el costado categórico en la psicopatología tradicional, que
sumergido del iceberg que en su pequeña punta se mostraba insuficiente a la hora de descri-
vista en la superficie, considerándolo la parte bir los matices y la complejidad de algunos
fundamental de la psicopatología. Su clasifi- cuadros clínicos.
cación original de 1921 reagrupa diferentes
Hoy en día, esta visión se encuentra reac- propone otra estrategia. Un abordaje amplia-
tualizada de la mano de los modelos de conti- mente utilizado en la psicología de la persona-
nuum o sepctrum, que definen tanto el spec- lidad, que consiste en remplazar el esquema
trum afectivo, el spectrum esquizofrénico, o clasificatorio de categorías, por otro, un "es-
el spectrum obsesivo compulsivo(1,15,22,23). Uno pacio de varias dimensiones".
de los abanderados de este tipo de aproxima- Con respecto a las teorías de la personali-
ción, Akiskal(4), retomará la antigua tesis de dad, encontramos las primeras tipologías en
Krestchmer sobre el temperamento ciclotími- Hipócrates, y luego en Galeno, con sus tem-
co, abandonada oficialmente a partir del DSM peramentos repartidos en cuatro especies:
III, para describir el continuum bipolar. En sanguíneo, colérico, flemático y melancólico.
las partes softs del trastorno, ubicará las per- Ya esta escuela hipocrática conceptualizaba
sonalidades ciclotímicas e hipertímicas, así la enfermedad como una extensión dimensio-
como la personalidad borderline, creando un nal a partir de características premórbidas. En
puente de diferencias cuantitativas entre los nuestros días, la personalidad es considerada
trastornos bipolares del eje I y el cluster B del como evolucionando a lo largo de ciertas di-
eje II, del actual DSM IV. mensiones, como en el sistema de dos dimen-
siones de Eysenck(11) -inspirado en Jung-, que
La actualidad del debate reparte los individuos según su temperamen-
to en más o menos estable (eje stable/inesta-
Si bien encontramos esbozos del enfoque ble) o más o menos introvertido (eje introver-
dimensional a lo largo de la nosografía psi- sión/extroversión). El enfoque dimensional
quiátrica, su emergencia como punto de vista aparece claramente como el abordaje que,
contrario al enfoque categórico aparecerá partiendo del reconocimiento de la naturaleza
hacia los años ’80. Como lo explica bien De- continua de grados de intensidad de algunos
mazeux(10), filósofo de la Sorbonne, los prole- fenómenos, va a meter en tela de juicio el
gómenos de esta rivalidad se encuentran des- enfoque categórico. Lo importante a retener
criptos en los trabajos de Hempel y Eysenck. sobre el plano metodológico, es que el diag-
Carl Hempel, filósofo de ciencias, en su nóstico puede distribuirse según diferentes
"Fundamentals of Taxonomy" de 1965, trata grados a lo largo de un eje continuo. Una de
de poner en relieve las definiciones operacio- las desventajas de este enfoque será, la difi-
nales de los trastornos mentales, es decir, una cultad para ponerse de acuerdo sobre la ca-
visión pragmática de los trastornos que mar- tegoría de base que definen los ejes estructu-
cará las definiciones del DSM III. Su reflexión rales. Citemos solo algunas teorías de la per-
final dice "Una clasificación, propiamente di- sonalidad para retratar el problema; sobre el
cho, es una cuestión de sí-o-no, de bien-o- plano interpersonal (Lorna Benjamin, Donald
bien : una clase está determinada por un con- Kiesler, Jerry Wiggins), a nivelm neurobioló-
cepto que se define por propiedades claras, y gico (Robert Cloninger, Larry Siever), esta-
el objeto de análisis se encuentra en una cla- dístico (Lee A. Clark, Paul Costa, Douglas
se, o fuera de ella, según las propiedades que Jakson), cognitivo (Aaron Beck, Albert Ellis)
lo definen(14)". En lo que concierne a los tras- y psicoanalítico (Otto Kernberg, Jhon Gun-
tornos de la personalidad y los trastornos im- derson).
puros, llamados también borderlines, Hempel
Para la epistemóloga Helena Kraemer, te- bros, y que su edición sucesiva será redactada
nemos el derecho de hablar de enfoque di- por un task force de 19 miembros, más 13
mensional a partir del momento que se rompe comités auxiliares, teniendo cada uno de es-
con la bipolaridad del abordaje categórico: un tos entre 4 y 18 miembros(6). Otra gran dife-
diagnóstico dimensional tiene por lo menos tres rencia con su predecesor, es el hecho que el
valores ordinarios, que pueden ir de una es- DSM-III describe los trastornos en términos
cala de tres grados (como mínimo) hasta una de criterios diagnósticos, mientras que el
escala continua (como el BMI para los tras- DSM-II propone descripciones sindrómicas
tornos alimentarios). Un diagnóstico categó- que hacen referencia a una esencia subya-
rico tiene solamente dos valores posibles: pre- cente, de tipo estructural. A partir del DSM-
sente o ausente, es un método binario (17). III, la palabra clave será "criterio", dando na-
El ejemplo del BMI (Body Mass Index) cimiento al enfoque operacional. En fin, otro
constituye una manera de apreciar la grave- gran distingo será la utilización del sistema
dad de un trastorno alimentario, como el sco- multi-axial y la exclusión del término neurosis
re de Hamilton lo es para la depresión, o la del temario, con la consecuente desaparición
escala de PANSS para la esquizofrenia, per- de las teorías de tinte psicodinámico.
mitiendo de cuantificar la severidad de un sín- Otto Kernberg, uno de los más grandes
toma o de un trastorno mucho más sutil que el teóricos de los trastornos de la personalidad,
simple reconocimiento de una ausencia o una que había participado en los comienzos del
presencia. Pero si mismo hablamos de preci- comité de elaboración del DSM-III, dice cla-
sión, el riesgo de describir criterios puramen- ramente "Para obtener el máximo de eficaci-
te cuantitativos (un score de Hamilton de 30/ dad del estado actual de nuestros conocimien-
24, digamos) existe en detrimento del tipo de tos, una clasificación de trastornos de la per-
los fenómenos clínicos observados. En todo sonalidad debería incluir al mismo tiempo, un
caso, los más importante sería de subordinar enfoque categórico de las diferentes conste-
uno y otro enfoque a la pretensión de descri- laciones de la personalidad, y un enfoque di-
bir lo más adecuadamente posible la realidad mensional que tome en cuenta el grado de
de los fenómenos psicopatológicos, principal gravedad de los trastornos, y las relaciones
objetivo a la hora de hacer un diagnóstico. internas entre los subgrupos(16)". Así deja en
A principio de los años ´80, cuando el DSM- claro su oposición a las reparticiones arbitra-
III hará su aparición, el gran desterrado de rias de las características patológicas del ca-
las clasificaciones será el psicoanálisis. La rácter que no pertenecen a la psiquiatría clíni-
escuela de St.Louis y su Research Diagno- ca, con esas clasificaciones y superposición
sis Criteria (RDC), conocidos también como grosera de los diversos tipos de personalidad.
"neo-kraepelianos" tomarán la posta, con un Formalmente en contra de los sistemas ope-
modelo médico de la enfermadad mental. En racionales de la escuela de St. Louis, basados
primer lugar, el DSM-III se quiere estricta- sobre los criterios diagnósticos de Spitzer
mente científico, basado sobre la evidencia, (RDC), prefiere desarrollar una clasificación
más que en el consensus de un grupo de psi- psico-estructural de la enfermedad, estando
quiatras que pueden mezclar diferentes mo- más interesado por la esencia del trastorno,
delos teóricos. Recordemos que el DSM-II que por las pequeñas diferencias que se mues-
había sido escrito por un comité de 10 miem- tran en la superficie.
Finalmente, si el DSM-III despertaba las distinción "categórica" entre alto y bajo, hay
inquietudes pragmáticas de la salud pública que dividir la dimensión altura en discretos
americana, el DSM-IV(1994) crecerá bajo el subgrupos. Del punto de vista esencialista, la
signo del boom farmacéutico de los psicótro- distinción categórica podría ser arbitraria, en
pos. cuanto a la dimensión en sí-misma. El esen-
En un artículo bien documentado, se ha cialista va a insistir sobre el hecho que uno
mostrado como el 56% de los miembros de debe clasificar el mundo según lo que es en
los diferentes comités de elaboración habían realidad, y no según lo que uno quiere que
recibido al menos una vez de subsidios y fon- sea.
dos de las compañías farmacéuticas. De ma- La perspectiva empírica se ocupa de todo
nera más marcada aún, todos los miembros aquello que puede ser justificado por la evi-
del comité de trastornos del humor, y del co- dencia. Los empiristas no se dejan embaucar
mité psicosis y esquizofrenia, estaban asocia- por teorías o creencias. Según su punto de
dos financieramente al menos a una firma vista, la neurosis, por ejemplo, sería un cons-
farmacéutica(9). truct teórico (temperamento, esquema, iden-
tidad), que llevaría a una distorsión en la ob-
El problema conceptual servación. Pero, dimensiones y categorías
deben ser utilizadas al mismo tiempo. Existen
Para Zachar y Kendler, en su Philosophi- evidencias suficientes para decir que la de-
cal Issues in the Classification of Psycho- presión, el trastorno de ansiedad, o los tras-
pathology(25), la discusión entre las catego- tornos de la personalidad poseen una estruc-
rías y dimensiones podría centrarse sobre tres tura dimensional (ref). Podemos encontrar
perspectivas : "la esencialista", "la empírica", subtipos dentro de esas dimensiones (la me-
y "la pragmática". lancolía en la depresión, por ejemplo), pero
La perspectiva esencialista brega para que también dimensiones estructurales dentro de
las clasificaciones representen de la manera las categorías (dimensiones de síntomas posi-
más objetiva la estructura inherente del mun- tivos o negativos en la esquizofrenia). Las
do. La tabla periódica de los elementos es un categorías pueden estar imbricadas dentro de
ejemplo claro, de esta " verdadera estructura dimensiones, y viceversa. El empirismo ne-
del mundo ". El esencialismo está asociado a cesita integrar las dos aproximaciones. Su
las categorías "naturales", y no a las "artifi- nosología pide una interacción constante en-
ciales o arbitrarias". Las clasificaciones cien- tre la evidencia empírica y el pensamiento
tíficas deben ser naturales. Las distinciones conceptual puro.
categóricas son binarias, se es o no se es La perspectiva pragmática pone el acento
miembro de una clase (HIV+, miembro del sobre el aspecto práctico o instrumental de la
parlamento, por ejemplo). De otra manera, clasificación. Una clasificación debe ser ele-
" una dimensión " se refiere más a un cons- gida en función de un objetivo, es decir, de un
tructo que puede ser medido, donde cada ele- diagnóstico y un tratamiento.
mento posee un valor particular. El peso y la Resumiendo, los esencialistas creen que
altura son un ejemplo, así como el Body Mass los trastornos psiquiátricos son en realidad di-
Index (BMI) o la hipertensión. Una dimen- mensiones y no categorías. Mientras que los
sión es un grado. Por ejemplo, para hacer una empíricos piensan simplemente que las dimen-
siones van mejor que las categorías. Los prag- blema lo encontramos sobre todo en la gran
máticos son pluralistas, sostienen que una cla- cantidad de trastornos de la personalidad no
sificación no es mejor que la otra, todo de- especificados que se diagnostican. Otro pro-
pende del uso que quiera dársele a la clasifi- blema frecuente, es la "deificación" de algu-
cación. Por ejemplo, en el mismo caso clíni- nos diagnósticos, que hacen pensar que hay
co, un psiquiatra "pragmático", podrá optar por que ajustar la realidad clínica al concepto diag-
hacer un test psicométrico quantitativo (test nóstico, porque ese concepto es más "real"
de hamilton, p.e) utilizando un abordaje dimen- que el fenómeno mismo. Las múltiples comor-
sional, y hacerle pasar al mismo paciente un bilidades encontradas, sobre todo en los tras-
test de Rorschach, prefiriendo una visión ca- tornos de la personalidad, los trastornos de
tegórica. ansiedad y depresivos, muestran bien que los
límites de cada clase son a veces arbitrarios.
La integración de los dos enfoques En fin, la frontera entre la psicología "normal"
y la psicopatología son a veces caprichosos,
Las clasificaciones diagnósticas poseen como la diferencia del comportamiento "nor-
dos objetivos primordiales, uno es el hecho de mal" y el funcionamiento no adaptativo. Po-
intercambiar información clara, pudiendo dis- dríamos agregar, que hay dos maneras de leer
cutir de esas ideas, y el otro, es de tener una un manual, una es de manera literal, con un
utilidad clínica. De una manera muy precisa, respecto exagerado de la autoridad y sus ver-
Sorensen(24) enumera los pros y los contras dades, pensando que le estructura inherente
de las clasificaciones categóricas y dimensio- del mundo está bien clasificada, o de otra
nales: manera, diciéndose que la clasificación es pri-
Las ventajas del enfoque categórico se- mitiva, y que hay que ir más lejos en las des-
rían, que en tanto que clínicos, estamos bas- cripciones. Sabemos bien que el mapa no es
tante acostumbrados a manejar conceptos el territorio.
categóricos, resultándonos familiar. Los diag- En lo que concierne a las ventajas del en-
nósticos categóricos existentes nos permiten foque dimensional, Sorensen nos dice que
reflexionar a la causa, el curso, la presenta- existe una gran facilidad para explorar y deli-
ción clínica y el tratamiento a proponer. Tam- near las diferencias entre los individuos, cier-
bién, son diagnósticos fáciles a comunicar, que ta flexibilidad. Cada persona representa un
nos permiten tomar rápidamente una decisión perfil, hecho de diferentes variaciones cuan-
por sí, o por no. En un plano epistemológico, titativas y distintos grados que van de lo nor-
damos una gran fiabilidad a esta clasificación, mal a lo patológico, sin haber cut-offs artifi-
sobre todo después del DSM III, teniendo una ciales. En este sentido, el enfoque favorece
gran validez de los trastornos. los diagnósticos de síntomas no específicos,
En cuanto a sus desventajas, Sorensen lo como ligeros grados de ansiedad o depresión,
explica muy claramente "Los clínicos dicen bastante presentes en la población general.
que cuanto mejor conocen a sus pacientes, Con cierta flexibilidad, el clínico podrá obser-
más dificultades encuentran para meterlos var el curso sindrómico, sin avanzar conclu-
dentro de una categoría". En efecto, las cate- siones prematuras. Esto podría también apli-
gorías pierden una gran cantidad de casos atí- carse a la depresión o a la esquizofrenia. Para
picos, rebeldes a las clasificaciones. Este pro- terminar, hay que decir que todos los trials de
medicamentos se basan en este enfoque para un cut-off particular, termine creando una de-
evaluar la eficacidad de la respuesta al trata- finición.
miento. Desde el DSM III, los trastornos de la
Una desventaja mayor del enfoque dimen- personalidades son vistos desde la perspecti-
sional, es la pluralidad de dimensiones, sin te- va del modelo médico. Hoy en día, las refor-
ner un acuerdo claro con respecto al número mas más audaces vienen de la mano de los
o tipo de dimensiones que representan los fe- modelos que unen la psicología diferencial y
nómenos psicopatológicos. Como decíamos la psiquiatría biológica, articulando los patro-
antes, el problema se hace palpable a la hora nes de la personalidad a determinadas fun-
de describir los trastornos y las característi- ciones de las aminas biológicas(8).
cas de la personalidad. Estamos confronta- Como se lo pregunta Demazeux, "seremos
dos también a una eclosión de teorías dife- capaces de aceptar finalmente que no exista
rentes, la mayoría sacadas de estudios de co- en psiquiatría una diferencia neta entre lo nor-
variancia que carecen de coherencia interna, mal y lo patológico. En su versión extrema, el
y que están alejados de la realidad del terre- enfoque dimensional es más una ontología del
no. Otra incomodidad, sería el hecho que las sujeto que una estrategia metodológica. De
dimensiones se vuelven imprecisas y vagas, esta manera, no existirían entidades patológi-
sin poder establecer descripciones clínicas cas naturales en psiquiatría, los síntomas no
claras, simples a comunicar entre colegas. harían otra cosa que seguir las reparticiones
Para terminar, una complicación mayor, sería de las curvas de distribución de la norma en
el riesgo de caer en una utilización masiva de la población general(10)".
tratamientos psicotrópicos por la sola presen- En todo caso, creemos importante poder
cia de un síntoma o síndrome, que se presen- desarrollar la cuestión del "terreno predispo-
ta de manera mínima. nente" o la "vulnerabilidad" de la enfermedad,
con un enfoque dimensional, sensitivo y deta-
Conclusión llista en la descripción y el curso del trastor-
no. En esta visión, Akiskal y Parnas presen-
Definir es limitar. En un sentido construc- tan modelos espectrales por la bipolaridad y
tivo, para describir fenómenos, para informar, la esquizofrenia, respectivamente, pudiendo
para tratar de representar la esencia del mun- entrelazar los síndromes clínicos del eje I y
do. En un sentido privativo, para limitar y re- los trastornos de la personalidad del eje II. En
ducir la complejidad de lo vivo, para cortar y este sentido, la reforma del eje II, no puede
medir una realidad en movimiento perpetuo. prolongarse más.
Uno va con lo otro. Al mismo tiempo, las dimensiones a inves-
Hempel menciona que la mayoría de las tigar deberían buscarse en la clasificación
ciencias comienzan por clasificaciones cate- categórica actual. De un punto de vista epsi-
góricas del sujeto en cuestión, para evolucio- temológico, el enfoque categórico favorece un
nar hacia clasificaciones dimensionales(14). La tratamiento diferencial de los trastornos men-
mayoría de los síntomas son dimensionales en tales, señalando de manera concreta el pro-
sí mismos, así como los fenómenos biológi- blema que el paciente tiene, y no el problema
cos. Pero finalmente, todo enfoque dimensio- que el paciente es. Desde el punto de vista
nal puede volverse categórico, una vez que ético, este abordaje constituye el aliado de una
psiquiatría prudente, fiel al modelo médico 10. Demazeux, S. Les catégories psychiatriques sont-
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