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Manejo Fa Disfagi Futurofonoaudiologo PDF
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RESUMEN:
El presente trabajo tiene por finalidad entregar los conocimientos necesarios para el manejo
fonoaudiológico del paciente con disfagia neurogénica. Está basado en una revisión bibliográfica
considerando los siguientes tópicos: la fisiología y la fisiopatología de la deglución; la evaluación y la
intervención terapéutica del paciente con trastornos de la deglución.
La evaluación del paciente con alteraciones de la deglución, considera el examen clínico y el
radiográfico, con el propósito de determinar la presencia de disfagia, el manejo terapéutico y la
evolución.
El tratamiento tiene por objetivo restablecer en forma eficiente la alimentación oral del paciente.
Para lograr este propósito se utilizan diversas estrategias de tipo compensatorias o terapéuticas.
SUMMARY:
This paper aims to provide speech pathologists with the necessary information for working with
patients with neurogenic dysphagia. The present study is based on a review of a variety of texts that take
the following areas into consideration: physiology and the physiopathology of swallowing; evaluation of
and the therapeutic intervention administered to patients with swallowing disorders.
Patient evaluation involves a clinical and radiographic exam which will determine whether or not
the patient has dysphagia, as well as the therapeutic management and it’s evolution.
The main objective of patient treatment is to re-establish the patient’s ability to swallow efficiently.
In order to achieve this goal, a variety of compensatory and therapeutic strategies will be employed.
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• Aspiración, ingreso a la vía aérea de lengua, velo del paladar, la presencia de
cualquier material que sobrepase el nivel de reflejos palatal, nauseoso, de la deglución.
las cuerdas vocales. Además es importante examinar la
• Aspiración silenciosa, ingreso de cualquier sensibilidad oral y la función laríngea.
material por debajo de las cuerdas vocales • Examen del proceso de la deglución:
sin que el paciente exhiba signos clínicos de consiste en evaluar el proceso en cada una
que esto ha ocurrido (Horner, Massey, de las etapas preoral, oral y faríngea,
Scott, 1990). mediante la administración de sustancias
Dependiendo del momento en que se líquidas, semisólidas y sólidas. El propósito
produzca, se reconocen tres tipos distintos es determinar la seguridad y la eficiencia
de aspiración: con que el paciente está tragando.
1) Antes de la deglución: el bolo entra en la Evaluación Radiográfica:
faringe antes que se desencadene el reflejo La videofluoroscopía es el estudio
de la deglución. Las causas se relacionan radiográfico que tiene por propósito evaluar la
con control lingual reducido y retardo o anatomía y fisiología de la deglución oral,
ausencia del reflejo de la deglución faríngea y esofágica, valorar los efectos del
(Logemann, 1983, 1993, 1998). tratamiento y analizar las estrategias
2) Durante la deglución: la aspiración puede terapéuticas más adecuadas para el manejo de
ocurrir cuando hay un reducido cierre la disfagia (Logemann, 1993, 1998).
laríngeo derivado de paresia uni o bilateral Procedimiento del Examen (Cuadra,
de cuerda vocal. Esto puede resultar de Feliú, González, González, Pinto, 1996):
trauma laríngeo o torácico por una 1. Plano lateral: el sujeto se ubica de pie en
prolongada intubación endotraqueal posición normal para comer, en un plano
(Logemann, 1983, 1993, 1998). lateral. El tubo fluoroscópico es focalizado
3) Después de la deglución: la aspiración lateralmente sobre los labios como límite
puede ocurrir cuando residuos que han anterior, el paladar blando como límite
quedado en la faringe escurren hacia la vía superior, las vértebras cervicales como
área, atraídos por la fuerza de gravedad o límite posterior y séptima vértebra cervical
por rebalse. Las causas pueden ser: como límite inferior. Este enfoque permite
reducida peristalsis, parálisis unilateral o visualizar las estructuras de la cavidad
bilateral de la faringe, reducida elevación orofaríngea. Para realizar el examen
laríngea o disfunción cricofaríngea propiamente tal se consideran dos variables
(Logemann, 1983, 1993, 1998). en la administración de los alimentos:
• Consistencia: durante el
EVALUACIÓN procedimiento tres consistencias
La evaluación comprende el examen son presentadas. Cada una de ellas
clínico y el radiográfico, que tienen por propósito están mezcladas con bario como
determinar la presencia de disfagia, el medio de contraste: bario líquido,
mecanismo de la alteración, el grado de sémola con bario y galleta con
compromiso, los riesgos para el paciente, el bario.
manejo terapéutico y la evolución. • Cantidad: en primer lugar, se
El examen clínico consiste en: administran calibrados volúmenes
• Recopilación de antecedentes: información de bario líquido, los que son
personal, historia médica, exámenes introducidos en la cavidad oral
practicados, evaluaciones de otros usando una jeringa, en cantidades
profesionales como informe de la función de 1 ml, 3 ml, 5 ml y 10 ml.
pulmonar, etc. Posteriormente, se le proporciona
• Observación del paciente: en especial el un vaso con bario líquido del cual
nivel de vigilia, atención, memoria, debe realizar varias degluciones
impulsividad, etc. Además es necesario consecutivas, cada sorbo equivale a
observar la vía de alimentación: oral o no 15 ó 20 ml. A continuación se le da
oral, el uso de sonda nasogástrica o una cucharadita de sémola con
nasoyeyunal, y presencia de bario y finalmente, una galleta con
traqueostomía. bario.
• Examen oral: involucra las estructuras 2. Plano antero - posterior: este plano permite
anatómicas, el control motor oral de labios, visualizar la simetría de residuos dentro de
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la cavidad oral y faríngea, específicamente continuación se describen algunas
uno puede determinar si hay residuos en técnicas posturales para 2 trastornos:
uno o en ambos senos piriformes. En este • Para el tránsito oral ineficiente, que
plano sólo debe deglutir bario líquido de un se manifiesta como reducida
vaso, sémola con bario y galleta con bario. propulsión posterior del bolo por la
Esta posición no permite establecer la lengua. Se debe aplicar la postura
etiología del trastorno de la deglución ni de la cabeza hacia atrás, ya que
determinar si el sujeto está aspirando. La esto favorece el tránsito oral del
disfagia se constata en el plano lateral. bolo.
Además de la videofluoroscopía es • Para la paresia faríngea unilateral
posible que se realicen otros exámenes que se aprecia por la acumulación
complementarios como: laringoscopía, de residuos en un lado de la faringe.
nasofibroscopía, rinomanometría, ecografía. Al aplicar la postura de rotación de
la cabeza hacia el lado dañado,
TRATAMIENTO favorece el tránsito faríngeo por el
El objetivo del tratamiento es lado sano.
restablecer la alimentación por vía oral en b) Cambios en el volumen del bolo: los
relación a las secuelas neurológicas. diferentes volúmenes de alimento hacen
Para determinar si un paciente es variar el proceso de la deglución, por
candidato a alimentarse por vía oral o no oral, consiguiente, la fisiología de la
es importante considerar criterios objetivos deglución en pacientes con accidente
basados fundamentalmente en la evaluación cerebro vascular puede mejorar si se
de la videofluoroscopía. Aquellos pacientes que adecua el volumen del alimento.
se demoran más de 5 segundos en el tránsito Algunos sujetos exhiben dificultad para
oral y faríngeo y/o aspiran más del 10% del controlar volúmenes reducidos como
bolo son candidatos a una alimentación vía no saliva (1 a 3 ml) o grandes volúmenes al
oral (Logemann, 1983, 1993). beber de una taza (10 a 20 ml).
La terapia para los trastornos de la Administrando una variedad de
deglución puede ser dividida en manejo volúmenes durante el estudio de la
compensatorio versus estrategias terapéuticas. videofluoroscopía, el clínico podrá
En general, el manejo compensatorio está bajo determinar el más adecuado para cada
el control del clínico y requiere menor paciente (Logemann,1994).
colaboración del paciente, por esta razón puede c) Cambios en la viscosidad del alimento:
ser implementada en sujetos con compromiso las diferentes consistencias de los
cognitivo y dificultad en la ejecución de órdenes. alimentos hacen variar la velocidad del
Por el contrario, las estrategias terapéuticas tránsito del bolo, siendo normalmente
están diseñadas para cambiar la fisiología de la lento el tiempo de tránsito para los
deglución y en este sentido, requieren mayor alimentos espesos. Por esto, algunas
colaboración y participación del paciente, por lo viscosidades facilitan la deglución a
que es necesaria la indemnidad en el plano algunos pacientes con disfagia. Un
cognitivo (Langmore, Miller, 1994). paciente con un retardo en el comienzo
A continuación se detallan cada una de del reflejo faríngeo, típicamente exhibe
estas metodologías de intervención terapéutica: mayor dificultad en los líquidos que en
1. Manejo compensatorio: Corresponde al uso las papillas, lo que se hace evidente por
de técnicas que afectan los síntomas del la tos. Esta diferencia ocurre a causa de
trastorno de la deglución sin que los líquidos se mueven más
necesariamente cambiar la fisiología de la rápidamente y se esparcen dentro de la
deglución (Logemann, 1994). En términos cavidad faríngea y potencialmente
generales se intenta implementar cambios dentro de la desprotegida vía aérea
de conductas en el paciente, considerando: durante el retardo faríngeo. En cambio,
a) Cambios posturales: los cambios los alimentos espesos se desplazan
posturales afectan el tránsito del bolo a lentamente y frecuentemente
través de la cavidad oral y faríngea y permanecen en la vallécula durante el
pueden constituir estrategias altamente retardo faríngeo, sin entrar a la vía
efectivas para eliminar aspiración o aérea.
lograr la eficiencia de la deglución. A d) Cambios en el procedimiento de la
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alimentación: es posible incrementar la postre para que el paciente forme
eficiencia o la seguridad en la entrada un bolo.
oral, recomendando que el paciente • Ejercicios de propulsión: una tira de
proceda a alimentarse en una pieza sin gasa humedecida en jugo, se le
distractores visuales ni auditivos y pone a la entrada de la boca al
acompañado sólo de una persona que paciente y se le pide que la lleve
supervise el proceso. También se le hacia atrás.
debe pedir al paciente que realice • Ejercicios para favorecer el cierre
degluciones en seco después de tragar laríngeo: ejercicios de esfuerzo.
el bolo, con el propósito de evitar que Estos ejercicios se deben realizar 10
residuos, por el efecto de gravedad, veces cada uno, de 5 a 10 veces al día.
escurran y se introduzcan en la vía c) Maniobras deglutorias: estas
aérea (Logemann,1993, 1994). requieren que el paciente siga una
2. Estrategias terapéuticas: corresponden a serie de instrucciones para evitar
una de estas tres categorías: estimulación dificultades durante la deglución.
sensorial, programas de ejercicios, y • Deglución supraglótica: implica el
maniobras deglutorias: cierre voluntario de las cuerdas
a) Estimulación sensorial: vocales antes y durante la
• Terapia para estimular el reflejo: se deglución. Al paciente se le pide
utiliza un espejo laríngeo. Este se tomar aire, mantener el aire durante
introduce en un vaso de agua con la deglución y toser cuando la
hielo. Se espera que esté bien deglución finaliza. El aire retenido
helado y se introduce en la boca del ayuda a mantener las cuerdas
paciente. Se ubica la parte posterior vocales en aducción durante la
del espejo en la base del arco deglución (Logemann, 1994).
faucial izquierdo o derecho, luego • Deglución super supraglótica: esta
se le pide al paciente que realice maniobra usa la misma secuencia
una deglución en seco. Esta de acciones que la deglución
estimulación debe repetirse 4 a 5 supraglótica, la diferencia está en
veces diariamente por 5 a 10 que se le solicita al paciente que
minutos. El objetivo del ejercicio es mantenga fuertemente el aire, lo
hacer más sensible el reflejo para que favorece el cierre a la entrada
que cuando el alimento o el líquido de la vía aérea, entre el aritrenoide
esté en la boca y el paciente intente y la base de la lengua.
una deglución voluntaria, el reflejo • Maniobra de Mendelsohn: se le pide
se gatille y no se produzca retardo o al paciente tocar su cartílago tiroide
ausencia de éste (Hardy, Robinson, y sentir el desplazamiento que se
1993). produce hacia arriba y abajo
b) Programa de ejercicios: durante la deglución, cuando el
• Ejercicios para incrementar el rango paciente toma conciencia de ésto,
del movimiento de la lengua: se le pide deglutir normalmente otra
movimientos de elevación y vez y sentir su laringe en el punto
lateralización. más alto, sostener el movimiento de
• Ejercicios de fortalecimiento de la laringe con la musculatura del
lengua: maniobras de resistencia cuello y mantenerla elevada por
usando un guía lengua. varios segundos. El esfuerzo de
• Ejercicios para lograr control del mantener la laringe elevada implica
bolo: gasa humedecida en jugo y un gran movimiento laríngeo y esto
sujeta por el otro extremo por el abre el esfínter esofágico superior
clínico, se introduce en la boca del (Logemann, 1994). Esta maniobra
paciente para que la movilice y es útil en pacientes con
controle. espasticidad del músculo
• Ejercicios para formar un bolo cricofaríngeo.
cohesivo: sólo cuando el paciente • Deglución con esfuerzo: es
es capaz de manipular la gasa, se diseñada para incrementar el
le da un tercio de cucharada de movimiento posterior de la base de
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la lengua, con el propósito de que la planificación de la terapia en el paciente con
presión ejercida por la lengua disfagia, se debe realizar en dos etapas. La
durante la deglución faríngea logre primera, se inicia con la selección de las
limpiar los residuos del bolo técnicas compensatorias y las estrategias de
depositados en la vallécula. Para intervención, en base al examen clínico. La
realizar esta maniobra, se le pide al segunda, implica confirmar el procedimiento
paciente que realice la deglución terapéutico mediante el examen de la
con gran esfuerzo haciendo uso de videofluoroscopía. Esta planificación ideal no es
toda la musculatura de la boca y la consecuente con nuestra realidad, ya que como
garganta. mencionamos anteriormente, no se cuenta con
Estas maniobras deglutorias requieren de el recurso.
habilidad cognitiva y de la capacidad para seguir Otro aspecto importante de mencionar
las órdenes del clínico por parte del paciente. es la falta de investigación en esta área en
nuestro medio, sólo hay una investigación
COMENTARIOS sobre el tema y corresponde a un seminario de
De acuerdo a esta revisión, queda claro investigación sobre patrones de deglución en
que para realizar un manejo fonoaudiológico adultos normales, realizado en la Escuela de
adecuado del paciente con disfagia neurogénica Fonoaudiología (Cuadra, Feliú, González,
es necesario en primer lugar tener González y Pinto, 1996).
conocimientos sobre la fisiología y la Los antecedentes estadísticos muestran
fisiopatología de la deglución; en segundo lugar que un gran número de sujetos con daño
conocer los aspectos que implican una neurólogico presentan dificultad en la deglución
evaluación clínica y radiográfica y las diferentes (Logemann 1986, 1994). Por lo tanto, el aporte
alternativas que existen en cuanto al manejo que el fonoaudiólogo puede hacer en el
terapéutico. abordaje de estos pacientes, es importante.
La evaluación clínica es fundamental en Aún no existe una conciencia en los
el manejo de estos pacientes, sin embargo, no médicos en cuanto a las posibilidades
podemos restarle importancia a la terapéuticas que el fonoaudiólogo le puede
Videofluoroscopía, un examen que ayuda al ofrecer a estos pacientes, por este motivo
fonoaudiólogo en el tratamiento y seguimiento pensamos que el presente trabajo puede ayudar
del paciente disfágico. Este procedimiento es a fundamentar nuestro rol para lograr un
fácil de realizar como se describió espacio en el manejo de esta patología.
anteriormente, pero sólo se práctica en el Esperamos que este trabajo sea un
Hospital Clínico de la Universidad de Chile y aporte al quehacer fonoaudiológico del paciente
recientemente en una clínica privada, lo que disfágico de origen neurológico y también una
restringe, por el momento, la posibilidad de motivación para que otros colegas se sientan
contar con este examen en los lugares en atraidos por esta patología, introduciéndose en
donde se tratan estos pacientes. los conocimientos necesarios para su manejo.
Es importante destacar que la
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