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Unidad de Audiologa
Fecha de Ev.:
Fecha de Nac:
Examinador:
Edad:
Ahora, voy hacer unas preguntas sobre como se siente en cuanto a su audicin. Por favor, para cada frase
dgame si le ocurre, no le ocurre o le ocurre a veces
SI
4
A VECES
2
NO
0
Rango de Puntos:
0 - 8 : Sin alteracin autopercibida
10 - 22 : Con dificultad leve a moderada
24 - 40 : Dificultad significativa
OBSERVACIONES:
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