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CONDUCTUAL:
Teoría y Práctica
PORTADA:
CAPÍTULO 1 11
Medicina Conductual: Introducción
Leonardo Reynoso Erazo
CAPÍTULO 2 27
La supervisión clínica en Medicina Conductual
Mayra Alejandra Mora Miranda
CAPÍTULO 3 43
Generalidades psicológicas de los padecimientos crónicodegenerativos
Ma. Cristina Bravo González
CAPÍTULO 4 65
Efectos del comportamiento terapéutico e interacción con el paciente
Ana Leticia Becerra Gálvez y Leonardo Reynoso-Erazo
CAPÍTULO 5 83
Evaluación psicológica
Rocío Tron Alvarez, María Rosa Avila-Costa y Leonardo Reynoso-Erazo
CAPÍTULO 6 101
Análisis Funcional y diseño de intervención en el ámbito hospitalario
Ma. Cristina Bravo González y Mayra Alejandra Mora-Miranda
CAPÍTULO 7 129
Estrés y enfermedad crónica
Leonardo Reynoso-Erazo y María Rosa Avila-Costa
CAPÍTULO 8 147
El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el campo de la Medicina Conductual
Sandra A. Anguiano Serrano
CAPÍTULO 9 165
Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular: Intervención y prevención
Leonardo Reynoso-Erazo y Ana Leticia Becerra Gálvez
CAPÍTULO 10 193
El especialista en Medicina Conductual y la atención al enfermo renal
Ma. Isabel Vázquez-Mata y Leonardo Reynoso-Erazo
CAPÍTULO 11 213
Psicopatología e intervención cognitivo-conductual del paciente con obesidad
Aída Monserrat Reséndiz Barragán y Mariana Sierra Murguía
CAPÍTULO 12 237
Tratamiento psicológico del Asma en el campo de la Medicina Conductual
Centli Guillén Díaz-Barriga y Isaías Vicente Lugo-González
CAPÍTULO 13 263
Importancia de la Medicina Conductual en el abordaje psicológico
de las personas que viven con VIH/SIDA
María José Nogueda Orozco y Brenda Pérez Terán
CAPÍTULO 14 285
Medicina Conductual en pediatría
Cecilia Alderete Aguilar, Cointa Arroyo Jiménez y María Beatriz Villarruel Rivas
CAPÍTULO 15 313
Medicina Conductual aplicada en pacientes oncológicos
Ana Leticia Becerra Gálvez
CAPÍTULO 16 333
Medicina Conductual y Hematología
Liliana Mey Len Rivera-Fong
Una de las más extrañas costumbres editoriales de Otros textos, sin embargo, están incom-
nuestros días es la de preceder los textos con un pró- pletos sin los prolegómenos que contextualizan,
logo cuya función no siempre es clara: ¿para qué que justifican y clarifican algunos conceptos como
sirve un prólogo?, ¿por qué es necesario un pró- condición indispensable para una mejor compren-
logo? Cuando se trata de obras literarias es posi- sión, valoración y aprecio del contenido. En tales
ble que se intente ensalzar las bondades del texto casos, texto y prólogo se necesitan mutuamente
utilizando para ello la voz de prologuistas cuya porque separados son entidades incomprensibles e
autoridad en el campo garantice la calidad de la incompletas que sólo cuando se encuentran consi-
obra y, en consecuencia, asegure los beneficios guen configurar la unidad que les da sentido y brillo
de la inversión necesaria para adquirirla. Por como libro, dicho en toda la extensión de la palabra.
supuesto, otra posibilidad es que el trabajo del Un caso extraordinario en este orden de ideas, una
prologuista ayude a evitar que el autor incurra auténtica excepción editorial que muy rara vez pue-
en la penosa práctica del autoelogio público de disfrutarse, ocurre cuando el prólogo está escrito
que suele generar más sospechas que certezas para un libro que no existe todavía. Sólo la portentosa
sobre la calidad del texto. En cualquier caso, y maravillosa creatividad de Borges, otra vez Borges,
vale recodar la opinión de Jorge Luis Borges pudo anticipar tan peculiar posibilidad intelectual y la
sobre los prólogos: él sostenía que incluir un describió como la circunstancia en la que el prólogo
prólogo en un buen libro es innecesario por- constituye una anunciación más que una introducción
que un buen libro se basta a sí mismo. a la obra. Y es así porque en estos casos el prologuista
La tesis Borgiana es particularmente habla de la existencia de aquello que sólo es en potencia
aplicable a los libros científicos cuya valía no y cuya actualización depende de factores que le son aje-
depende de los elogios generosos y benévo- nos. La tragedia de un prologuista en estas condiciones
los que previsiblemente pudiera dispensarle consiste en que él puede advertir lo que no puede mos-
el prologuista. Por ello, en el campo de la pro- trar a otros para ganar su confianza porque eso todavía
ducción editorial científica, más árido que el carece de la materialidad necesaria. En tales casos, el
de las obras literarias, no es extraño encontrar encuentro del prólogo con el texto puede demorar
textos que, sin mayor preámbulo que el índice más tiempo que ocupa la vida de cualquier ser hu-
básico de contenido, se lanzan a la aventura ex- mano, y en el peor de los caso es posible que dicho
positiva cuya fortuna depende exclusivamente encuentro no ocurra nunca.
del rigor de su estructura, de la coherencia de sus Para que prólogo y texto pueden reunir-
argumentos y de la solidez de la evidencia que pre- se en estos casos, es indispensable la capacidad
senta en favor de sus asertos. Esos libros, sin duda, creadora de quienes pueden ir más allá de la
no extrañan un prólogo innecesario. advertencia de lo posible para darle existen-
cia concreta como resultado de su trabajo sistemáti- intenso y esmerado, los llamados a demostrar de fac-
co y continuado. En tales casos, el autor sintetiza en to, más allá de la retórica conceptual, que la psicolo-
su obra la anunciación y la concreción para realizar gía no sólo puede ocupar un lugar en la constelación
el milagro que significan los libros verdaderamente de las prácticas profesionales científicamente fun-
excepcionales. Y ahora, el lector tiene uno de tales dadas, sino que de hecho ya lo ocupa exitosamente.
libros en sus manos. Adicionalmente, a ellos ha correspondido otra muy
Este es un libro cuyo prólogo fue escrito ardua tarea: defender el derecho a ocupar ese sitio
hace mucho tiempo, por muchas plumas, en muchos de manera legítima y definitiva en nuestra condición
lugares y en muchas circunstancias distintas que sólo de científicos del comportamiento. El cabal cumpli-
tuvieron en común la idea de que la Psicología po- miento de estos encargos es evidente en los trabajos
día superar la condición sui generis de indefinición magistralmente reunidos en “Medicina Conductual:
conceptual de su objeto de estudio, de dominancia teoría y práctica” por Leonardo Reynoso-Erazo y
de modelos disciplinarmente ajenos y de carencia de Ana Leticia Becerra. En el conjunto de estos traba-
un perfil de inserción social como práctica profesio- jos es fácil apreciar una serie de características que
nal, usualmente reducida a la condición de auxiliar confiere a la obra un carácter excepcional: en primer
paraprofesional o técnica. Quienes advirtieron esta lugar, recuperan las virtudes de la solidez concep-
posibilidad esbozaron también algunos caminos que tual y el rigor metodológico propias de la ciencia del
podrían seguirse para posicionar nuestra disciplina comportamiento para derivar un poderoso corpus
como una ciencia cuyo desarrollo permitiera contar tecnológico para la intervención en el ámbito de la
con modelos propios, metodologías rigurosas y un salud; en segundo lugar, condensa los resultados del
corpus teórico-empírico sólido sobre el que pudie- progreso teórico, metodológico y técnico alcanzado
ran construirse las estrategias de intervención social en los años más recientes mediante la investigación,
con un dominio disciplinar por derecho propio. Ellos la intervención y la revisión crítica de los resulta-
son los verdaderos prologuistas de esta obra, y lo re- dos obtenidos; por último, representa la concreción
dactaron en sus propios libros en los que, tal vez sin disciplinar de aquello que fue vislumbrado por los
saberlo, anunciaron éste que ahora nos ocupa. que metafóricamente podríamos llamar the funding
Desafortunadamente, la brevedad de la vida fathers cuyas obras representan el verdadero prólogo
humana, apenas cercana a los ochenta años que ex- de “Medicina Conductual: teoría y práctica”.
cepcionalmente se prolonga hasta la centuria, im- Así, su publicación permite que la obra coor-
pidió que quienes durante siete u ocho décadas del dinada por Leonardo Reynoso y Ana Leticia Becerra
siglo pasado anunciaron la posibilidad de una Psico- se encuentre ahora sí con el prólogo que fue escrito
logía científica, se encargaran también de la titáni- para ella a lo largo de muchas décadas previas. Con
ca tarea de concretar esa posibilidad en la forma de este encuentro ocurre otra vez el milagro de la apa-
modelos coherentes, métodos congruentes y proto- rición de un libro excepcional. Y éste, como esos
colos de intervención eficaces que, en su conjunto, libros, debe leerse y disfrutarse como una delicia
demostraran el valor y la trascendencia de la práctica gourmet de la razón científica…
social de los científicos del comportamiento en los
ámbitos que con mayor urgencia reclaman solucio-
nes a los muchos y muy graves problemas existentes, Cd. de México, octubre de 2014.
por ejemplo, la salud, la educación, el trabajo, etc.
Hubieron de ser otros, más jóvenes y con
más tiempo vital disponible para el trabajo rigurosos,
CAPÍTULO 1
12 Reynoso-Erazo
del sistema nervioso y la búsqueda de relaciones en- caso de la hipertensión o algunas formas de cáncer
tre estructura y función les permitía a los médicos en etapas iniciales.
cuestionar los postulados psiquiátricos tradicionales El modelo biopsicosocial presupone que es
ya que, bajo la lógica localizacionista: ¿Dónde se en- importante manejar tanto la enfermedad como los
cuentra ubicado el aparato intrapsíquico? ¿De qué malestares, ya que ambos son importantes. Se parte
estructuras se encuentra formado? ¿Cómo funcio- de la base que, en el modelo biomédico, cuando el
na? ¿Cómo se ubican el yo, el ello y el superyó en paciente es declarado como curado por los médicos
ese aparato? ¿Son estructuras interconectadas? ¿Hay y dado de alta, aún presenta una serie de malestares,
procesos de inhibición recíproca? Dado que estas que se transforman en quejas, asistencia a la consulta,
preguntas no eran respondidas por los psiquiatras probablemente búsqueda de enfermedad a través de
tradicionales, fácilmente fueron criticados por los la realización de pruebas de laboratorio y gabinete,
nacientes neurocientíficos y clasificados como no con lo que tanto el paciente como el sistema de salud
científicos, iniciándose incluso un movimiento ten- pierden tiempo, dinero y esfuerzos, por lo que el sis-
dente a eliminarles la posibilidad de prescripción. tema se sobresatura de pacientes insatisfechos, que
La defensa de los psiquiatras ofreció una alternativa expresan sus quejas, las cuales no son legitimadas
de gran interés que provocó un cambio de paradig- como enfermedad. De allí que el modelo biopsicoso-
ma hacia el denominado modelo biopsicosocial de la cial proponga que el médico debiera buscar informa-
medicina propuesto por el psiquiatra George Engel ción suficiente respecto a las creencias, pensamien-
(1977). Engel proponía estudiar al ser humano como tos y sentimientos de los pacientes con respecto de
una unidad biológica, con una mente y con la capaci- su enfermedad, la opinión de los mismos sobre el
dad de sentir, percibir, y pensar, además de que este tratamiento, además de indagar sobre el grupo social
sujeto se encuentra inserto en un determinado con- de pertenencia del paciente, la existencia de soporte
texto social, a diferencia del modelo médico tradicio- social y religioso. Es por ello que en dicho modelo
nal, que antes de 1977 no se preocupaba por las emo- la entrevista clínica se torna de capital importancia,
ciones, sentimientos y pensamientos de las personas. el encuentro entre el médico y el paciente debe cen-
A diferencia del modelo biomédico, que se centra en trarse en lo que diga este último, el médico debe di-
la enfermedad física, en la búsqueda de signos clíni- rigir el interrogatorio para que el paciente se exprese
cos, en la demostración de daño orgánico, el modelo libremente.
biopsicosocial propone incluir en el tratamiento los Este modelo fue introducido a México por al-
aspectos biológicos, psicológicos y sociales como si gunas escuelas de medicina en sus planes de estudios
analógicamente fuesen sistemas pertenecientes al en 1978, entre ellas a la carrera de Médico Cirujano
individuo, tal como se aborda el estudio del sistema de la entonces ENEP Iztacala; a partir de esta fecha
cardiovascular o el sistema respiratorio, por ejemplo. se esperaba encontrar cambios en la forma de aten-
También propuso distinguir entre el proceso patoló- ción de los médicos. Si el médico dispone de tiempo
gico, objeto de estudio de los médicos (la enferme- y tiene la capacidad de escuchar al paciente puede
dad) y distinguirla de la percepción que tienen los obtener información valiosa, pero: ¿Qué hacer con
pacientes respecto de su sintomatología (el malestar) ella? Los médicos están entrenados para curar, no
entendiendo que estos dos procesos no necesaria- tienen entrenamiento para debatir y confrontar las
mente son paralelos ya que una persona puede tener expresiones verbales de los pacientes, por lo que esta
una serie de malestares, pero ello no necesariamente carencia se convierte en una necesidad más de contar
implica enfermedad; por otra parte, una persona en- con un profesional altamente especializado que sea
ferma puede no tener ningún malestar, como en el capaz de trabajar en el área.
Capítulo 113
La OMS y la atención primaria tradicional que señalaba la independencia del sistema
Posterior a la Segunda Guerra Mundial la Organiza- nervioso autónomo con respecto al sistema nervioso
ción de las Naciones Unidas alentó la construcción central (Ganong, 1973; Guyton, 1973); esta propues-
de una organización propositiva dedicada a promo- ta permitió que los psicólogos que trabajaban sobre
ver diversas acciones de salud en el mundo; desde su condicionamiento tuviesen una nueva alternativa
creación en 1948 la Organización Mundial de la Salud de trabajo clínico: la retroalimentación biológica. A
(OMS) señaló que la salud debe ser entendida como partir de los trabajos de Birk hubo necesidad de de-
el completo estado de bienestar físico, mental y so- mostrar los alcances y las limitaciones de este tipo de
cial y no solamente la ausencia de enfermedad o do- estrategias terapéuticas.
lencia. Probablemente no se entendió (y estoy segu-
ro que muchos aún no entienden) que la definición La transición epidemiológica y la mortalidad
de salud propuesta por la OMS es más bien un pro- En 1971 el Dr. Omran presentó su teoría de la tran-
pósito a alcanzar y que justifica un modelo de trabajo sición epidemiológica, la cual señala que ésta se en-
multidisciplinario ya que 30 años después (en Alma foca en los cambios complejos de los patrones de sa-
Ata, 1978) los miembros de dicha Organización deci- lud-enfermedad, sus determinantes y consecuencias
dieron trabajar hacia la meta de Salud para todos en demográficas, económicas y sociológicas, ya que una
el año 2000 y los esfuerzos de la OMS se centraron transición epidemiológica conlleva transiciones de-
hacia la atención primaria a la salud, entendida como mográfica y tecnológica en los países desarrollados,
un conjunto de valores rectores para el desarrollo sa- mientras que procede con mayor lentitud en aquellos
nitario, principios para la organización de servicios países en vías de desarrollo. Existe amplia evidencia
de salud y una variedad de criterios para abordar las en torno al desplazamiento de las pandemias infec-
necesidades sanitarias prioritarias y los determinan- ciosas como la influenza, neumonía y diarrea por
tes fundamentales de la salud. Atención primaria a enfermedades crónico-degenerativas como la dia-
la salud supone, además de la prevención primaria, betes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y
la atención temprana de problemas de salud con la el cáncer como las principales causas de mortalidad.
participación de diversos profesionales, con lo que el Para reafirmar la teoría planteada por Omran basta
modelo de atención a la salud que era exclusivamente señalar que, en la década de 1970, la principal causa
médico tuvo que ampliarse para incluir factores so- de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica
ciales y económicos, y reconoció que las actividades era la enfermedad cardiovascular (ECV) seguida del
de numerosos sectores determinaban las perspecti- cáncer, mientras que en México en esa misma década
vas de mejorar la salud. Los objetivos generales eran las principales causas de muerte estaban constituidas
la equidad en el acceso a la atención y la eficacia en la por enfermedades infecciosas (influenza, neumo-
prestación de los servicios (OMS, 1978). nía y enfermedades diarreicas). El panorama epide-
miológico en México ha cambiado, merced a dicha
Biofeedback transición: en 2008 las principales causas de muerte
En 1973 Lee Birk, psiquiatra norteamericano, pu- están constituidas por diabetes mellitus, ECV y cán-
blicó dos artículos denominados: Biofeedback: furor cer, mientras que las enfermedades infecciosas se en-
therapeutics y Biofeedback: a clinician’s overview, en cuentran a la baja.
donde hacía referencia a la retroalimentación bio- Regresando a la década de 1970 en los Esta-
lógica como alternativa terapéutica en algunos tras- dos Unidos de Norteamérica, la ECV se encontraba
tornos como las migrañas, epilepsia y arritmias car- instalada como primera causa de muerte y un buen
diacas, propuesta que confrontaba el saber médico número de personas que padecían o morían por ECV
14 Reynoso-Erazo
mostraban la coexistencia de sobrepeso u obesidad, Blanchard y otros. En noviembre de 1978 este grupo
actividad física escasa o insuficiente o ambas condi- decidió separarse de la AABT para formar una aso-
ciones. Gracias a estos hallazgos, que revelaban la ciación: la Society of Behavioral Medicine (Schwartz
magnitud del problema, algunos investigadores del y Weiss, 1977; Schwartz y Weiss, 1978a; Schwartz y
National Institute of Health organizaron reuniones Weiss, 1978b; Agras, 1982; Blanchard, 1982; SBM,
orientadas a la búsqueda de alternativas de solución; 2012), con lo que formalmente se empezó a expandir
probablemente la más importante de todas fue la de- el nuevo campo de acción. Posteriormente se formó
nominada Applying behavioral science to cardiovascu- la International Society of Behavioral Medicine, que
lar risk: proceedings of a conference que se realizó en en 1990 convocó al Primer Congreso Internacional
Seattle, Washington, en 1974 (Enelow y Henderson, sobre esta disciplina en Uppsala, Suecia y que en
1975). A partir de esta fecha los médicos reconocían la actualidad cuenta con 26 sociedades nacionales
la importancia del papel del comportamiento en la afiliadas, las más de ellas europeas (ISBM, 2012).
patogenia de la enfermedad y aún más: dado que el
comportamiento puede ser estudiado y modificado, TRES DEFINICIONES
entonces la probabilidad de encontrar reducción en • Medicina Conductual es el campo interdisci-
la incidencia de morbilidad y mortalidad técnica- plinario que está relacionado con el desarrollo
mente era posible. Al año siguiente se realizó otra reu- e integración del conocimiento de las ciencias
nión denominada Proceedings for the National Heart biomédicas y conductuales, a la aplicación
and Lung Institute working conference on health be- clínica de principios, técnicas y procedimien-
havior en Bayse, Virginia (Weiss, 1976). tos de la terapia conductual en la evaluación,
tratamiento, rehabilitación y prevención de
Nacimiento de la Medicina Conductual desordenes físicos, así como la validación
En 1977 la Universidad de Yale organizó la First Con- de estos programas en problemas de salud
ference on Behavioral Medicine, que reunía investiga- (Schwartz & Weiss,1977; 1978a; 1978b).
dores de los campos de la antropología, epidemiolo- • Medicina Conductual es el campo interdisci-
gía, medicina, psiquiatría, psicología y sociología que plinario de las ciencias conductual y biomé-
pusieron en el contexto de la salud-enfermedad la de- dica que se ha desarrollado para entender la
finición del campo de la medicina conductual; una salud-enfermedad y aplicar los conocimientos
meta de la conferencia era el promover una buena y técnicas derivados del mismo en los distin-
comunicación interdisciplinaria y la discusión entre tos niveles de prevención. El sustento en que
investigadores y practicantes de la medicina conduc- se fundamenta la Medicina Conductual como
tual para encontrar mejores formas de integración y disciplina es que los cambios en la conducta
hacer que la investigación y la práctica clínica fuesen pueden reducir la sintomatología en personas
más efectivas (Schwartz y Weiss, 1978a). enfermas (Reynoso, 2012).
En los Estados Unidos de Norteamérica se • Medicina Conductual es un campo interdisci-
fundó en la década de 1960 la Association for the Ad- plinario de investigación y de práctica clínica
vancement of Behavior Therapy (AABT, actualmente que se enfoca en las interacciones entre el am-
denominada ABCT), la cual agrupaba a los más im- biente físico y social, la cognición, conducta y
portantes terapeutas conductuales. En la década de biología en la salud y la enfermedad, supone
1970 esta asociación formó un Special Interest Group un abordaje integral del paciente partiendo de
sobre Medicina Conductual en donde se encontraban la evidencia empírica que revela que la con-
incluidos personajes como Gentry, Pomerleau, Agras, ducta puede generar enfermedades, así como
Capítulo 115
que las enfermedades modifican el comporta- A tres años de haber iniciado sus labores
miento. Este campo se interesa en estudiar y (1978), Iztacala ofreció un posgrado en Modificación
modificar el comportamiento de la persona en- de Conducta con un área sobre estrés, retroalimen-
ferma en el contexto hospitalario; consideran- tación biológica y enfermedades crónicas, primer
do sus creencias, sentimientos y pensamientos antecedente académico de Medicina Conductual en
relacionados con la enfermedad, su curación, México (ENEP-Iztacala, 1982). En 1981 se desarrolló
la participación de la familia, los médicos, en la entonces ENEP Iztacala el Primer Simposio In-
los medicamentos, el hospital, la muerte, etc. ternacional sobre Medicina Conductual en México,
(Arroyo et al., 2013) organizado por Seligson, que contó con la participa-
ción de Pomerleau, Reed y Stumphauzer; este even-
to despertó gran interés entre la comunidad acadé-
La UNAM y los cambios curriculares mica y en lo personal fue el parteaguas que me llevó
En la década de 1970 la Universidad Nacional Au- a integrarme al campo de la Medicina Conductual.
tónoma de México (UNAM) se encontraba en un La Facultad de Psicología de la UNAM pro-
período de expansión de la matrícula estudiantil, el movió y desarrolló dentro de su posgrado un pro-
incremento de la demanda de ingreso año con año grama denominado maestría en Psicología General
obligó a la búsqueda de nuevas alternativas educati- Experimental con énfasis en Salud, que funcionó a
vas entre las que destacaba inicialmente la formación finales del Siglo XX y que copiaba en buena medi-
del Colegio de Ciencias y Humanidades a inicios de da el modelo de entrenamiento de los médicos para
la década de 1970 y posteriormente la creación de las volverse especialistas: de esta forma, los psicólogos
Escuelas Nacionales de Estudios Profesionales, que estudiantes de esta maestría fueron ubicados en cen-
fueron planeadas para albergar el 50% de la pobla- tros de salud del Distrito Federal para desarrollar ac-
ción estudiantil de licenciatura, cuyos propósitos tividades sin un programa práctico específico ni se-
iniciales fueron convertirse en escenarios de traba- ñalamiento de formas de supervisión, en la Facultad
jo multidisciplinario y de innovaciones educativas de Psicología se impartían algunas asignaturas teó-
(UNAM, 1975). En la ENEP Iztacala casi de inme- ricas desvinculadas de la práctica y la coordinación
diato se propuso un nuevo modelo curricular para operativa de los alumnos la tenía un par de psiquia-
la enseñanza de la psicología en el nivel licenciatura tras que supuestamente funcionaban como enlace
que incluía un área de psicología clínica que trabaja- entre la Facultad y los centros de Salud. Modificación
ría bajo el modelo de terapia conductual en una clí- de Conducta de la ENEP Iztacala y Psicología Gene-
nica diseñada ad hoc donde convergerían estudiantes ral Experimental de la Facultad de Psicología fueron
de las distintas carreras (Ribes, 1976; Ribes, 1977). muestra de los esfuerzos de distintos grupos de aca-
Vale la pena señalar que Albee (1964; 1969) apunta- démicos reflejados en programas de posgrado, aun-
ba en la A.P.A. que las profesiones “viejas” (como la que también mostraban la dispersión y multiplicidad
medicina, odontología y derecho) cuentan con sus de distintas alternativas de trabajo.
propias instalaciones para el entrenamiento de los En 1984 se publicó la Ley General de Salud,
jóvenes profesionales, por lo que urgía la creación instrumento jurídico que norma sobre los prestado-
de centros psicológicos para formar a los psicólogos res de servicios de salud, las formas de atención, las
aplicados. Señalaba la importancia de lo anterior ya acciones de investigación y los programas naciona-
que es necesario proveer al estudiante de cultura pro- les; independientemente de que en general los tra-
fesional efectiva, que incluye una atmósfera específi- bajadores de la salud desconocen el contenido de la
ca de trabajo. misma, es menester revisarla ya que ofrece alternati-
16 Reynoso-Erazo
vas interesantes para la atención a la salud, para que cología. En este desarrollo disciplinario son agentes
los psicólogos de la salud realicen investigación en activos los tutores de las entidades participantes con
escenarios hospitalarios y para la inserción de alum- líneas de investigación consolidadas, así como aque-
nos de otras disciplinas distintas a la medicina en el llos académicos de facultades, centros e institutos de
ámbito hospitalario. Gracias a esta Ley los alumnos la UNAM y fuera de ella.
de la residencia en Medicina Conductual se encuen- El plan de estudios de maestría se conforma
tran ubicados en distintos hospitales desarrollando en un solo programa de formación profesional que
su programa de entrenamiento, aunque es necesrio certifica la adquisición de competencias de alta cali-
mencionar que para ello utilizamos la Norma Opera- dad en algunas de las áreas de aplicación de la psico-
tiva de las residencias médicas (SSA, 2007; 2010). logía. Al conjuntar los estudios del nivel de maestría,
A finales del siglo XX, la UNAM determinó se acentuó el desarrollo de habilidades para realizar
reorganizar los estudios de posgrado, ya que existía investigación aplicada y el conocimiento profesio-
tal dispersión y multiplicidad de programas que no nal de la disciplina a través de la incorporación de
reflejaban los esfuerzos institucionales por ofrecer programas de residencias ad hoc, en donde se desa-
estudios de alto nivel, sino que mostraban los inte- rrollan competencias profesionales específicas por
reses de pequeños grupos de académicos. Gracias a campo de conocimiento aplicado (UNAM, 1999;
esta reorganización que fue lidereada desde la Facul- UNAM, 2012).
tad de Psicología por el Dr. Héctor Enrique Ayala Ve- El fundamento central en el que se basa el
lázquez en la actualidad se cuenta con un programa programa es la creciente demanda de profesionales
de maestría y doctorado en Psicología conformado especializados en las diversas áreas de aplicación de
por docentes de distintas entidades académicas (la la psicología, que cuenten con certificación profesio-
Facultad de Psicología, las Facultades de Estudios nal de acuerdo a los estándares internacionales de la
Superiores Iztacala y Zaragoza, el Instituto de Neu- profesión. Uno de estos criterios de certificación es
robiología, el Instituto de Investigaciones Sociales y la garantía de que la formación profesional de los es-
el Instituto Mexicano de Psiquiatría). tudiantes incluye un determinado número de horas
de práctica profesional supervisada en los escenarios
El programa de maestría y doctorado en Psicología en donde se realiza el ejercicio de la profesión. Y la
El programa de posgrado en psicología fue el re- supervisión consiste en una relación entre un super-
sultado de la modificación del plan de estudios de visor con habilidades clínicas avanzadas y una serie
doctorado en psicología, de varios planes de estu- de alumnos supervisados, con el propósito de desa-
dio de maestría, y de la cancelación de la maestría rrollar competencias entre los alumnos.
en farmacología conductual y de planes de estudio Una residencia está definida por la práctica
de especialización de las tres entidades que parti- profesional supervisada en un escenario donde se
cipan actualmente en el proceso de adecuación al realiza el ejercicio de la profesión. Es un conjunto de
nuevo Reglamento General de Estudios de Posgrado prácticas de diagnóstico, evaluación e intervención
(RGEP), aprobado por el H. Consejo Universitario el vinculadas conceptualmente, y que definen un estilo
14 de diciembre de 1995. de abordaje para la solución de problemas de salud,
El plan de estudios de doctorado está diseña- educación, sociales y organizacionales.
do con mayor flexibilidad y actualización y obedece
a la naturaleza cambiante y en continuo avance de la El diseño de la residencia en Medicina Conductual
disciplina psicológica a nivel nacional e internacional Con los antecedentes descritos anteriormente y bajo
producto de la investigación contemporánea en psi- el marco del nuevo modelo curricular del posgrado
Capítulo 117
en Psicología, en 1998 nos dimos a la tarea de diseñar ran preparados para enfrentarse a los problemas
y desarrollar un programa educativo con el propósito psicológicos derivados del problema médico del
de formar profesionales de nivel maestría altamente paciente, como podrían ser la preparación de
especializados en la resolución de los problemas psi- pacientes para: procedimientos médicos inva-
cológicos de los pacientes relacionados con enferme- sivos o quirúrgicos, el manejo de la depresión
dad crónica, partiendo de la base de que el ser hu- secundaria a la hospitalización, el manejo del es-
mano enfermo tiene una serie de creencias respecto trés y las estrategias para afrontar el miedo a lo
de su enfermedad, del uso de medicamentos, de los desconocido en el hospital, el manejo del dolor
médicos y enfermeras, de su curación e incluso de la crónico, la comunicación de noticias a pacientes
muerte. Además, una persona enferma tiene una se- y familiares, la intervención en crisis y la canali-
rie de miedos derivados las más de las veces del des- zación de casos que no son de su competencia.
conocimiento del posible curso de su enfermedad, b. La segunda, de un año de duración, donde los
ignora los procedimientos médicos o quirúrgicos alumnos se encontraban ubicados ya bien en al-
a los que será sometido y es separado de su núcleo gún Hospital General o en algún Hospital de ter-
familiar, de su trabajo, de actividades recreativas y cer nivel que contara con diversos servicios. Esta
todo ello le genera estrés y emociones. etapa iniciaba formalmente el 1 de marzo y con-
El modelo de trabajo de Medicina Conduc- cluía el 28 de febrero del año siguiente, ya que se
tual supone un abordaje integral del paciente; par- utilizaba el mismo calendario académico que el
timos de la base de que la conducta puede generar de los residentes médicos.
enfermedades, así como que las enfermedades mo- c. La tercera, también de un año de duración, en
difican el comportamiento, además de que existe donde los alumnos preferentemente eran ubica-
evidencia empírica que los factores conductuales dos en alguno de los Institutos Nacionales de Sa-
contribuyen en gran medida al desarrollo de la en- lud para desarrollar actividades de investigación
fermedad. Nuestro objetivo como profesionales en el aplicada cuyo fruto sería el Reporte de Experien-
área de la salud consiste en colaborar con el equipo cia Profesional, documento impreso con el cual
médico a la curación del paciente (o a la rehabili- el alumno presentaría su examen de grado.
tación) o a mejorar la calidad de vida en el caso de La suma de las últimas dos etapas indicaba la
enfermedades terminales. Para ello requerimos iden- existencia de 2,800 horas de práctica en escenarios
tificar si el comportamiento del paciente se encuen- hospitalarios, siendo la mayor parte del tiempo dedi-
tra relacionado con procesos bioquímicos o bien el cada a la atención de pacientes.
comportamiento, los pensamientos y emociones del
paciente son función de la evaluación que el enfer- El trabajo en las sedes hospitalarias
mo hace del ambiente en el que se encuentra inserto La residencia en Medicina Conductual inició su fun-
(Reynoso, 2011). cionamiento en marzo de 1999. Simultáneamente al
El programa de residencia se planeó origi- inicio de actividades se estableció un convenio de
nalmente en tres etapas de formación, que eran las trabajo con la Dirección General de Educación en
siguientes: Salud de la Secretaría de Salud; éste se derivaba de
a. La primera, con entrenamiento dentro de ins- uno signado en 1994 entre la Facultad de Psicología y
talaciones universitarias que se desarrollaba en- los Servicios de Salud Mental de la Secretaría de Sa-
tre los meses de agosto a febrero. Los alumnos lud en el cual se ponía en manos de los psiquiatras el
recibían talleres breves sobre diversos tópicos, control académico-administrativo de los programas
todo esto con el propósito de que se encontra- de entrenamiento de nivel posgrado de los psicólo-
18 Reynoso-Erazo
gos, todo ello debido a la carencia de profesionales zar la evaluación de las sedes con lo cual estuvimos
de la psicología con grado superior a licenciatura y en posición de cancelar los programas de trabajo con
con formación conductual en el medio hospitala- los Institutos Nacionales de Perinatología y de Enfer-
rio. Gracias al convenio los alumnos de Medicina medades Respiratorias, ya que no cumplían con los
Conductual eran colocados en instituciones médi- requerimentos planteados de manera general por el
cas dependientes de la Secretaría de Salud al mismo posgrado en Psicología y en lo específico por la resi-
tiempo que los residentes médicos, el programa en dencia; las razones de la cancelación obedecieron a
hospitales se desarrollaba en dos años, al igual que la que en el primero, los alumnos eran obligados a tra-
mayoría de las residencias médicas, además de que bajar bajo un modelo psicodinámico y en el segundo,
iniciábamos y concluíamos labores al mismo tiempo, los alumnos tomaban de manera obligatoria clases
por lo que en lo operativo nuestro programa no tenía de Psiquiatría conjuntamente con residentes de esa
diferencias en ubicación y temporalidad con los de especialidad. En febrero de 2004 se dejó de utilizar
las especialidades médicas. La premura para iniciar como sede el del Hospital de la Mujer ya que la eva-
actividades y el convenio que se tenía con la Secreta- luación mostró que no había condiciones para que
ría de Salud nos obligó a aceptar al menos 10 alum- los residentes cumplieran con el programa operativo.
nos, los cuales eran ubicados anualmente el 1 de mar- En esas fechas el número de alumnos se había incre-
zo en las sedes hospitalarias elegidas por personal de mentado y en el Hospital Juárez de México los alum-
los Servicios de Salud Mental (SERSAME) y con el nos se encontraban en nuevos servicios (Medicina
aval de la Dirección General de Educación en Salud, Interna, Pediatría, Hematología y Nefrología), se
que inicialmente fueron: Hospital Juárez de México incluyó al Instituto Nacional de Rehabilitación como
(servicios de Oncología y Trasplante renal), Instituto sede y anteriormente se había incorporado al Insti-
Nacional de Enfermedades Respiratorias y Hospital tuto Nacional de Cancerología. En 2004 se canceló el
de la Mujer (Convenio UNAM-SSA, 1974; Programa convenio de trabajo que se tenía con la SERSAME;
UNAM-SERSAME, 1999). Desde el inicio de activi- a partir de ese momento y hasta la fecha, el control
dades se designaron supervisores académicos uni- académico-administrativo de los alumnos depende
versitarios para las distintas sedes, quienes se encar- completamente del responsable académico de la re-
garían de coadyuvar al aprendizaje de los alumnos de sidencia.
la residencia a través del ofrecimiento de bibliografía
y de la discusión de casos clínicos problema. Tutores y alumnos
El programa de residencia en Medicina Con- Del inicio de labores de la residencia en Medicina
ductual se encontraba entre los años 2000 y 2001 Conductual al año 2012 el número de tutores se in-
en plena expansión; gracias al escaso interés de los crementó, del grupo original de cinco tutores en
directivos de la SERSAME por apoyar el programa 1999, para el año 2002 la cantidad se había duplica-
de Medicina Conductual y al apoyo de la Dirección do. El crecimiento siguió hasta el año 2012 en el que
General de Educación en Salud, en ese año pudi- llegamos a contabilizar 29. Con relación al número
mos agregar a las sedes antes citadas, el Hospital de supevisores académicos, éste también se incre-
General de Atizapán, la Clínica del Dolor del Insti- mentó progresivamente hasta 2012 en el que for-
tuto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición malmente se contaba con ocho, que debían acudir
Dr. Salvador Zubirán y los Institutos Nacionales de semanalmente a las nueve sedes que se encontraban
Perinatología y de Pediatría. Las actividades de los funcionando simultáneamente y que albergaban a 43
supervisores académicos de la UNAM, además del alumnos de tres distintas generaciones. Así pues, el
trabajo sistemático con los alumnos, permitió reali- número de tutores creció, el número de hospitales
Capítulo 119
también, pero el número de supervisores académi- • Participar en el jurado del examen de compe-
cos no incrementó en la medida que era necesario; tencias profesionales.
de esta forma, hubieron alumnos sin supervisión en • Proponer al subcomité del plan de estudios de
distintos años escolares en los Institutos del sur de maestría la integración del jurado del examen
la ciudad de México. Aunado a lo anterior, un buen de competencias profesionales.
número de tutores continúa desempeñando sus
funciones asumiendo que desde la comodidad de sedes hospitalarias desarrollando acciones multidis-
su cubículo es posible monitorear el desempeño de ciplinarias. La labor ha sido ardua e incesante y en
los alumnos y verificar que adquieran competencias este momento nos encontramos en una encrucijada:
profesionales, siendo que las Normas Complemen- mientras que desde la Facultad de Psicología se pro-
tarias, presentadas simultáneamente a la aprobación puso abarcar más sedes, la óptica de la Facultad de Es-
del programa por el H. Consejo Universitario (1999) tudios Superiores Iztacala visualiza la consolidación
indican que el tutor debe acudir a la sede donde se del trabajo en las sedes previamente establecidas. La
encuentra el alumno. primer propuesta implica contar con más alumnos y
Por considerar las normas complementarias desarrollar sistemas de tutoría y supervisión eficien-
originales de gran trascendencia para el diseño y de- tes, que posibiliten la adquisición de competencias
sarrollo de los programas de residencia, el cuadro de por parte de los alumnos; la segunda está orientada a
texto presenta algunas de las responsabilidades origi- ofrecer supervisión académica diaria en las dos sedes
nales de los tutores expresadas en el apartado 5.4.1 de del noroeste de la ciudad. Ante estas dos alternativas
las mismas. y con el propósito de abarcar más campo de acción
Hasta agosto de 2013 el programa de resi- propusimos dividir las tareas docentes y de servicio
dencia en Medicina Conductual ingresó a su deci- de la residencia entre las dos principales entidades
moquinta generación; durante este período se inició académicas que llevan el peso del programa (la Fa-
y consolidó el trabajo del psicólogo conductual en cultad de Psicología y la Facultad de Estudios Supe-
riores Iztacala) en aras de regionalizar las actividades
5.4.1 Responsabilidades del tutor asignado al de docencia, investigación y asistenciales en benefi-
alumno de la maestría cio de todos. De esta forma, los estudiantes ya no re-
• Elaborar conjuntamente con el estudiante el correrán largas distancias para acudir a sus activida-
programa académico individualizado y solici- des teóricas (asignaturas del tronco común, talleres,
tar la aprobación del comité académico.
seminarios y tutorías); la supervisión académica será
• Reunirse con su(s) tutorado(s) por lo menos
ofrecida por los profesores de la entidad académica
cada mes para supervisar y orientar su vida
proximal a la sede hospitalaria, lo que evitará los lar-
académica.
• Supervisar y certificar directamente el desem- gos viajes que algunos docentes hacían y redundará
peño profesional de sus tutorados en las ins- en un mayor impacto de las tareas que desarrolla la
tituciones donde realizan su residencia. residencia en el contexto hospitalario.
• Recibir y opinar por escrito el reporte semes- La división de sedes implicó también la de los
tral de su(s) tutorado(s) y enviarlo al comité alumnos y de esta forma en la Facultad de Estudios
académico para su ratificación y/o rectifica- Superiores Iztacala nos preparamos con 10 tutores
ción. (de los cuales cuatro de ellos desempeñan además
• Asesorar y avalar el desarrollo del reporte de tareas de supervisión académica), cinco profesores
experiencia profesional a presentar en el exa- de talleres y dos supervisores in situ para recibir a 10
men de competencias profesionales. alumnos de nuevo ingreso y continuar las actividades
20 Reynoso-Erazo
con ocho más en su segundo período, mientras que
la Facultad de Psicología coordina las actividades de
cinco hospitales, 13 alumnos de nuevo ingreso y siete
de reingreso.
Con relación a las cifras de alumnos, hasta el
5 de agosto de 2013 ingresaron 16 generaciones, ha-
ciendo un total de 236 alumnos; de éstos, 39 fueron
dados de baja (ocho de ellos antes de iniciar el primer
día de clases, nueve en el transcurso del programa y
22 al finalizar sus estudios por no haber obtenido el
grado); actualmente hay 15 alumnos de segundo año
(ocho de la FES Iztacala y siete de la Facultad de Psi-
cología); los egresos suman 181 y los graduados 117.
La figura 1.1 presenta el tránsito de los alumnos en el
programa de residencia.
Con relación a la cantidad de alumnos por
sede, el Hospital Juárez de México ha sido la sede que
más alumnos ha recibido, seguida del Hospital Gene-
ral de Atizapán; la Figura 1.2 muestra la distribución
porcentual de los alumnos por sede.
Capítulo 121
a. La resolución de un caso clínico videofilmado, Sedes y convenios
en el que el aspirante debe demostrar que posee Para que un hospital sea considerado adecuado para
las habilidades mínimas para la evaluación y el la formación de estudiantes de la residencia en Medi-
tratamiento de problemas psicológicos con un cina Conductual, deberá demostrar que cumple los
enfoque cognitivo-conductual. estándares mínimos de calidad en su área de servicio
b. Un examen de comprensión de lectura de textos o especialidad. En la actualidad se cuenta con con-
científicos en inglés sobre el área de Medicina venios específicos de colaboración con las siguientes
Conductual. sedes:
c. Una entrevista en la que el aspirante debe de- • Hospital General de Atizapán
mostrar conocimientos sobre el área. • Hospital Juárez de México
Una vez aprobados en las tres evaluaciones El futuro
antes mencionadas y con el aval del Comité Acadé- El programa de residencia de la FES Iztacala en la
mico del programa, estarán en posibilidades de ac- actualidad es una realidad; cuando en 1999 inserta-
ceder a la primera etapa de formación, la cual se lle- mos a los alumnos de la primera generación en los
vará a cabo en instalaciones universitarias, tendrá un hospitales, tropezamos con la indiferencia o el escep-
semestre de duración y se desarrollará con base en ticismo de algunos médicos, pero sobre todo, con la
una serie de cursos-talleres ofrecidos en la Facultad ignorancia generalizada por parte de los trabajadores
de Estudios Superiores Iztacala, así como práctica de la salud de los conocimientos y competencias del
supervisada realizando evaluación y tratamiento a di- especialista en Medicina Conductual. En la actuali-
versos pacientes en la Clínica Odontológica Iztacala. dad el personal de los hospitales sede de la residencia
Quienes aprueben estos talleres estarán en condición conoce en lo general el modelo de trabajo y el resi-
de acceder a la segunda etapa de la residencia, que dente en medicina conductual es ya un personaje
implicará el trabajo en hospitales, con una duración necesario en el contexto hospitalario. Los residentes
de 18 meses y que iniciará formalmente el primero médicos han constatado en 15 distintas generaciones
de enero, dependiendo de la sede se ofrecerán entre los beneficios del trabajo en equipo psicólogo-médi-
2400 y 2800 horas de práctica supervisada y estará co, los médicos de los distintos servicios y sedes ya
constituido por el trabajo con los enfermos en los consideran necesaria la participación del residente
hospitales que implicará la mayor parte del tiempo de Medicina Conductual en las actividades cotidia-
como horas de atención, además de ofrecerse semi- nas. El reto al futuro consiste en lograr que los hospi-
narios, estudios de caso, sesiones clínicas y bibliográ- tales no solamente soliciten la asignación de residen-
ficas y actividades complementarias que beneficiarán tes, sino que abran la puerta a la contratación de los
el logro de los objetivos. El trabajo en hospitales pre- graduados del programa. Lo anterior debe conside-
sentará dos vertientes: a) el desarrollo de habilidades rarse por tres condiciones de particular importancia:
terapéuticas, intervención en consejo psicológico, 1. A pesar de haber incrementado el número de
canalización de pacientes y la aplicación de técnicas tutores, la cantidad de supervisores académicos
específicas para el tratamiento de pacientes y b) ge- sigue siendo baja y no se alcanza a realizar la su-
nerar un proyecto de investigación aplicada sobre al- pervisión de las actividades de los alumnos en to-
gún problema particular en la sede hospitalaria en la das las sedes; esta es una razón fundamental por
que se encuentren ubicados. la cual el programa se encuentra autolimitado en
términos de crecimiento. Mientras no se cuente
con más supervisores académicos y mientras los
22 Reynoso-Erazo
tutores no abandonen la comodidad de sus cubí- rrollan dentro de las sedes. Quien se encuentre ubi-
culos para supervisar las actividades de sus alum- cado en la Unidad de Oncología del Hospital Juárez
nos, el programa no podrá crecer con los índices de México tendrá sobrecarga de trabajo asistencial
de calidad requeridos. debida a la demanda de servicio por parte de los
2. En la actualidad hay 117 alumnos con el grado usuarios, por lo que las actividades asistenciales pre-
de Maestro, la cifra debe seguir creciendo en tan- dominarán sobre las de investigación. A diferencia
to que 25 egresados en 2013 son candidatos po- del ejemplo anterior, quien se ubique en el servicio
tenciales a graduarse, es decir, existen recursos de Trasplante renal del mismo hospital podrá encon-
humanos que cuentan con los conocimientos, trar la condición inversa, es decir, dispondrá de una
habilidades, destrezas y competencias necesarias buena cantidad de tiempo para planear, diseñar y de-
para el trabajo cotidiano en los hospitales y que, sarrollar un protocolo de investigación, mientras que
por ende, se encuentran en condiciones de ser las actividades asistenciales se tornarán escasas. Aquí
contratados. Toca a las autoridades universita- podríamos vernos en el dilema de: ¿cuál deberá ser el
rias realizar los contactos necesarios para ofertar criterio para ubicar a un residente en un servicio por
a nuestros egresados tanto en la Secretaría de Sa- tres semestres seguidos? ¿El criterio será el de las ac-
lud como en las Secretarías Estatales. tividades asistenciales? ¿O el desarrollo de un proto-
3. Los médicos residentes que trabajaron conjunta- colo de investigación? ¿Hay posibilidades de realizar
mente con los alumnos de Medicina Conductual rotación intrahospitalaria? ¿De qué forma?
pudieron observar de cerca el accionar de estos Las preguntas anteriores nos llevan a reflexio-
últimos, la probabilidad de que los primeros sean nar sobre el tipo de profesional que debemos formar
contratados en el sector salud es elevada. ¿Qué en la residencia: ¿Es acaso un especialista capaz de
tan factible puede ser que estos nuevos especia- resolver problemas aplicados, dejando soslayadas
listas médicos soliciten la contratación de los es- las actividades de investigación? ¿O es un investiga-
pecialistas en Medicina Conductual para fortale- dor incapaz de resolver los problemas aplicados? La
cer los equipos de salud? discusión parece regresar a la mesa periódicamente,
aunque debemos recordar que el propósito del pro-
Tras el paso de 15 generaciones por los hos- grama de maestría señala claramente que “Al conjun-
pitales, cada año nos preguntamos si la formación tar los estudios del nivel de maestría, se acentuó el
inicial en las instalaciones universitarias ha permi- desarrollo de habilidades para realizar investigación
tido a los alumnos desempeñar de la mejor manera aplicada y el conocimiento profesional de la disci-
sus actividades dentro de los hospitales; esto nos ha plina a través de la incorporación de programas de
permitido realizar ajustes en los cursos-talleres que residencias ad hoc, en donde se desarrollan compe-
se ofrecen en el período agosto-diciembre, en este tencias profesionales específicas por campo de co-
momento (agosto de 2013) realizamos ajustes a los nocimiento aplicado” (Proyecto de adecuación del
talleres del primer semestre y esta información se co- Programa de Maestría y Doctorado en Psicología,
locó en el nuevo sitio web de la residencia (http:// pág. 2), por lo que el residente en Medicina Conduc-
posgrado.iztacala.unam.mx/mconductual/); la opi- tual deberá desempeñarse como un profesional con
nión de los alumnos permite señalar que las com- las competencias específicas para su desempeño en
petencias de ingreso a los hospitales han mejorado el área y que además podrá realizar actividades de in-
(Reynoso, Hernández, Bravo y Anguiano, 2011). El vestigación aplicada. Lo anterior obliga y exige que
siguiente cuestionamiento se encuentra relacionado los alumnos en formación desarrollen tanto activida-
con el tipo de competencias que los alumnos desa- des asistenciales como de investigación, que entien-
Capítulo 123
dan claramente que unas no se encuentran desvin- REFERENCIAS
culadas de las otras, antes bien son complementarias
entre sí. Agras, W.S. (1982). Behavioral medicine in the
Anteriormente se señaló que gracias a la 1980s: nonrandom connections. Journal of
existencia de la Ley General de Salud se pudieron Consulting and Clinical Psychology, 50, 797-
realizar los contactos para que los alumnos de la re- 803.
sidencia en Medicina Conductual pudiesen formarse Albee, G. W. (1964). President’s message: A decla-
en los hospitales, utilizando para ello la Norma Ofi- ration of independence for psychology [Un-
cial Mexicana sobre residencias médicas; será ne- numbered centerfold]. Ohio Psychologist, 4.
cesario que las autoridades universitarias analicen, Albee, G. W. (1969). Who shall be served? My argu-
discutan y promuevan ante las instancias pertinentes ment with David Shakow. Professional Psy-
una norma para las Residencias en psicología o bien chology: Research and Practice, 1, 4-7.
adicionar a la Norma Oficial sobre residencias médi- Armstrong, B. y Doll, R. (1974). Bladder cancer mor-
cas un capítulo especial para los psicólogos, con lo tality in England and Wales in relation to cig-
cual el trabajo de los mismos en hospitales quedaría arette smoking and saccharin consumption.
legislado. British Journal of Preventive and Social Med-
Como programa de residencia hemos al- icine, 28, 233.
canzado muchas metas, el paso de distintas genera- Arredondo, V., Robles, E. y Ribes, E. (1979). Técni-
ciones en los hospitales así lo atestigua; faltan cosas cas Instruccionales Aplicadas a la Educación
por hacer, tal vez la más importante de ellas sea el Superior. México: Editorial Trillas.
que los egresados del programa ocupen la totalidad Arroyo, C., Becerra, A. Fuentes, F., Lugo, I., Pérez,
de la planta docente como supervisores académicos, B., Reséndiz, A., Rivera G., Rivera L. y Rey-
supervisores in situ y tutores, con lo cual se cumpli- noso, L. (2014). El análisis conductual apli-
ría la autosuficiencia del programa y se ofrecería un cado: casos clínicos en medicina conductual.
programa de medicina conductual diseñado y opera- En Tendencias Actuales en Aprendizaje y
do por profesionales altamente capacitados. De esta Memoria: Memorias de la 1ª Reunión Saté-
forma no se tendría que buscar la habilitación y capa- lite de Aprendizaje y Memoria. Sánchez-Ca-
citación de docentes de áreas afines. Tal vez la mayor rrasco, L. y Nieto, J. (Eds). pag 146-173.
incertidumbre que enfrenta el programa lo constitu- Ayllon, T. y Azrin, N.H. (1973). Economía de fichas,
ye su ubicación en hospitales del sector salud, sujeto un sistema motivacional para la terapia y la
a los vaivenes de las políticas de salud del país y las rehabilitación. México: Editorial Trillas.
consecuencias operativas de cambios a las mismas. Baer, D.M. y Sherman, J.A. (1964). Reinforcement
En tanto programa vivo, debemos ser cuidadosos control of generalized imitation in young
para ajustarnos a dichas exigencias sin perder de vista children. Journal of Experimental Child Psy-
la meta de formar profesionales altamente capacita- chology, 1, 37-49.
dos que cuenten con los conocimientos, habilidades, Bijou, S.W. y Orlando, R. (1961). Rapid development
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26 Reynoso-Erazo
CAPÍTULO 2
28 Mora-Miranda
diarias del residente y lo asesora en los aspectos mundial no existe un modelo de supervisión clínica
administrativos, reglamentos y políticas de éste. para especialistas en medicina conductual. Se preten-
Si bien en el programa antes mencionado se de cubrir de manera general los puntos antes indica-
habla acerca de las funciones que realizan tanto el dos, ya que hacer una revisión completa de todo el ma-
supervisor in situ como el supervisor académico, se terial excede a los alcances y objetivos establecidos.
detalla poco acerca de los conocimientos, habilida- En la segunda parte del presente texto, se
des y competencias que éstos deben cubrir, así como presentará la estructura general de un programa de
del modelo, la estructura y los métodos de evalua- supervisión académica para alumnos de la Residen-
ción que se deben seguir en el proceso de supervi- cia en Medicina Conductual en el Hospital Juárez de
sión. Condición que invita a la reflexión ya que en México que se está implementando como programa
algunos casos, ambos tipos de supervisión podrían piloto para lograr una supervisión más efectiva, cen-
ser percibidas por los estudiantes como nulas o insu- trada en las necesidades de los alumnos insertos en el
ficientes en relación a la disponibilidad de contactar contexto hospitalario.
a sus supervisores y al nivel de experiencia de éstos,
tal y como se ha reportado en el estudio realizado por Modelos de supervisión y definiciones
Reynoso-Erazo, Bravo-González, Anguiano-Serrano Aunque el tema de la supervisión clínica es relativa-
y Mora-Miranda (2012) para conocer la opinión de mente nuevo en la práctica psicológica, se pueden
los estudiantes de la Residencia en Medicina Con- encontrar los primeros antecedentes de supervisión
ductual. con los griegos, en donde Asclepio transmitía su co-
Es por esto que hablar de supervisión clínica nocimiento a los sacerdotes que estaban a cargo de la
en contextos de salud se convierte en una tarea fun- medicina e Hipócrates posteriormente recomendaba
damental si es que se tiene como objetivo respon- a sus médicos determinadas estrategias para ganar la
der a las demandas sociales con altos estándares de confianza de sus pacientes. Y a inicios del Siglo XIX
calidad ya que “Para la formación de profesionales en Europa, los trabajadores sociales guiaron el tra-
competentes se requiere de formadores con amplia bajo de voluntarios en sociedades de caridad, lo que
experiencia profesional que puedan transmitirla a sus contribuyó a sentar las bases de aquello que poste-
estudiantes de manera directa, fungiendo como mo- riormente se identificaría como supervisión (Milne,
delos a seguir, pero también se requiere que tengan 2009).
amplia experiencia en las tareas de investigación para En la actualidad, existen una gran cantidad
vincularla con su experiencia profesional a través de de modelos de supervisión clínica (Russell-Chapin
la enseñanza” (Macotela, 2007, p. 6). y Chapin, 2012; Milne 2009; Falender y Shafranske,
En la primera parte de este capítulo se descri- 2004; Haynes, Corey y Moulton, 2003) y por ende, la
birá la supervisión clínica en cuanto a su definición, forma en cómo se defina y se caracterice va a cambiar
características y modelos. Cabe mencionar que la li- en función del modelo que la sustente. Al no existir
teratura con relación a este tema en países de habla un modelo de supervisión clínica en contextos de
hispana es sumamente escasa; no obstante en otros salud para psicólogos, se buscó documentar lo rela-
países del mundo, se han hecho considerables apor- cionado al tema mediante dos vías; primero se reco-
taciones a la materia desde hace más de veinte años. piló información en el área de la psicología clínica y
Por lo tanto, al referirnos a supervisión clínica se en- posteriormente se investigó acerca de los modelos de
tenderá a ésta como aquella labor de supervisión a la supervisión empleados para personal de salud.
práctica asistencial de índole clínico que realiza el psi- En psicología, tradicionalmente se han agru-
cólogo en contextos hospitalarios, dado que a nivel pado los modelos de supervisión, de acuerdo a su
Capítulo 229
naturaleza teórico-metodológica. Esta clasificación drá notar, cada una enfatiza aspectos diferentes del
suele ser más o menos arbitraria de acuerdo al autor proceso de supervisión, tales como el supervisado, el
que esté compilando los modelos, de manera común tipo de práctica, la relación supervisado-supervisor,
se suele dividir a éstos en tres grandes grupos -mode- e incluso en los beneficiaros de esta práctica: los pa-
los del desarrollo, terapéuticos y específicos- (Russe- cientes.
ll-Chapin y Chapin, 2012; Milne 2009; Haynes et al.,
Supervisión:
2003). Independientemente de la clasificación que se
• “Monitorear, orientar y hacer observaciones
elabore, todos los modelos retoman en mayor o me-
respecto al desarrollo personal, profesional y
nor medida: la relación de supervisión, las técnicas
educativo en el contexto de la atención médi-
para promover el desarrollo del supervisado y algunas
ca.”(Kilminster y Jolly, 2000, p. 828)
estrategias de valoración del proceso de supervisión.
• “Es una clara actividad profesional en donde
Los modelos de supervisión sugeridos en el
la educación y el entrenamiento se dirigen a
área de la salud resultan ser más ambiguos de lo es-
desarrollar la práctica informada-científica,
perado; en éstos se opta por una postura ecléctica en
lo cual es facilitado a través de un proceso de
donde aparentemente se retoman algunos aspectos
colaboración interpersonal.” (Falender y Sha-
psicológicos de los modelos terapéuticos de supervi-
franske, 2004, p. 3)
sión -especialmente sistémicos y psicodinámicos- y • “Es un esfuerzo conjunto en donde un practi-
se emplean metodologías basadas en la experiencia; cante, con ayuda del supervisor, atiende a sus
como se puede corroborar en los modelos propues- clientes y a sí mismo como parte de la relación
tos por Hawkins y Shohet (2012) y Owen y Shohet cliente-practicante dentro de un contexto sis-
(2012). Lo cual, como argumenta Milne (2012), témico. Y al hacer esto, mejora la calidad de su
genera que exista una falta de acuerdo en cuanto a trabajo, transofrma las relaciones de su clien-
aquello que articula a la supervisión clínica y se pue- te, y se desarrolla continuamente a sí mismo, a
da entonces afirmar que hasta el momento nos en- su práctica y a la profesión en general.” (Haw-
contramos en una etapa “embrionaria” en cuanto al kins y Shohet, 2012, p. 5)
tema se refiere. • “La provisión formal por un supervisor exper-
En la Tabla 2.1. se muestra una recopilación to y calificado, de una educación basada en la
de los principales modelos de supervisión de las cla- relación y el entrenamiento centrado en el tra-
sificaciones encontradas en diversos textos, así como bajo, que apoya, orienta, desarrolla y evalúa el
sus características generales y principales tipos. Se trabajo de colegas más jóvenes.”(Milne, 2009,
incluyen tanto los modelos de supervisión clínica en p.15)
psicología, como aquellos referidos en el área de sa-
lud (Hawkins y Shohet, 2012; Owen y Shohet, 2012; Tomando en cuenta los modelos, las defini-
Russell-Chapin y Chapin, 2012; Milne 2009; Falen- ciones ya comentadas y el enfoque cognitivo-conduc-
der y Shafranske, 2004; Haynes et al., 2003; Winstan- tual bajo el cual se sustenta este capítulo, entendere-
ley y White, 2003; Kilminster y Folly, 2000). mos a la supervisión como un “proceso interactivo
Considerando la gran variedad de modelos de aprendizaje en donde el supervisor (experto) y el
de supervisión, es de suponerse que la cantidad de supervisado (aprendiz) planean, dirigen y evalúan la
definiciones de supervisión es igualmente amplia y práctica asistencial del supervisado mediante el en-
que ésta, se encontrará siempre en función del mo- trenamiento en funciones clínicas que garantizan la
delo que se revise. En la Figura 2.1, se muestran algu- labor profesional del psicólogo en un contexto de sa-
nas de las definiciones de supervisión. Como se po- lud bajo los estándares éticos y de calidad.”
30 Mora-Miranda
Características generales Tipos
Modelos de Se espera que la formación del alumno ocu- • Modelo de desarrollo integrado de
desarrollo o rra de forma natural al paso de determinada Stoltenberg, McNeil y Delworth
evolutivos experiencia clínica, por lo que la supervisión • Modelo de desarrollo de Hersey,
estará determinada por ciertos estadíos, ni- Blanchard y Johnson
veles o etapas integradoras y acumulativas de • Modelo de Hess
aprendizaje para demostrar un determinado • Modelo de Rodenhauser
dominio y desarrollo de habilidades clínicas.
Cada supervisado tiene un ritmo personal y
un diferente estilo de aprendizaje.
Modelos Son todos aquellos en donde se aplican los • Modelo psicodinámico
terapéuticos principios psicoterapéuticos al formato de • Modelo centrado en la persona
supervisión. Conservando la estructura y • Modelo sistémico
funciones que componen a cierto tipo de psi- • Modelo de la terapia racional emotivo
coterapia. conductual
• Modelo de la terapia cognitivo
conductual
• Modelos integradores/eclécticos
• Modelo feminista
• Modelo de solución de problemas
• Modelo narrativo de supervisión
Modelos Tipos de supervisión en donde se construye • Modelos de supervisión del papel social
específicos una guía de trabajo con base en la experiencia • Enfoque de sistemas para la supervisión
y el consenso de expertos acerca de aquello de Holloway
que es importante desarrollar en los super- • Modelo de los siete-ojos de Hawkins y
visados, sin algún sustento teórico ya que se Shohet
definen como enfoques prácticos derivados Modelos de supervisión de tareas:
de lo que se ha observado como efectivo. • Modelo de discriminación de Bernard y
La más importante contribución radica en Goodyear
que detallan las tareas y funciones que se rea- Modelos funcionales:
lizan. • Enfoque basado en competencias de
Falender y Shafranske
Modelos Surgen como una nueva alternativa a las defi- • Modelo de supervisión basado en
basados en ciencias percibidas de los modelos anteriores evidencia de Roth, Fonagy y Parry
evidencia en cuanto a su estructura, funciones, medi- • Modelo de supervisión clínica basado
ción, eclecticismo y pragmatismo. en evidencia de Derek Milne
Se sustentan en la práctica basada en evi-
dencia que ha caracterizado el quehacer de
diversas profesiones en los últimos años ope-
racionalizando las funciones de supervisión,
implementado los procedimientos y some-
tiéndolos a verificación.
Capítulo 231
Para algunos enfoques, la diferencia entre secuentes, dejando claro que este modelo tiene sus
supervisión y otros tipos de asesoría tales como con- antecedentes en el modelo de supervisión clínica
sultoría, tutoría -mentoring- o entrenamiento -coa- cognitivo-conductual (SCCC) y que por lo tanto,
ching-, no queda del todo establecida; sin embargo, converge con éste en cuanto a sus principios teóri-
bajo los modelos cognitivo conductuales es claro que co-metodológicos. Adicionalmente, se referirán al-
la supervisión clínica se distingue de éstos porque gunas consideraciones que guarden relación con el
en la supervisión se especifican objetivos, es obliga- enfoque cognitivo-conductual que probablemente
toria, directiva, de duración limitada, estructurada, no se detallen por completo en la SCBE ya que es un
medible, y se centra más en las competencias del in- modelo relativamente nuevo.
dividuo que en las de la organización y cómo es que A grandes rasgos, el modelo de supervisión
el psicólogo puede garantizar a través de ésta una clínica basado en evidencia, nace del estudio y análi-
atención de calidad (Milne, 2009, 2008a; Westbrook, sis de los trabajos previos en relación a la supervisión
Kennerley y Kirk 2007). clínica identificando así ciertos aspectos básicos del
Esto implica que la supervisión posibilitará proceder en la formación y guía de clínicos (Milne,
ser un control de calidad de la atención ofrecida a los Aylott, Fitzpatrick y Ellis, 2008).
pacientes, buscará el desarrollo o la mejora de las habi- El proceso de supervisión está basado en
lidades terapéuticas del supervisado, brindará apoyo el aprendizaje experiencial de Kolb (1984, como se
al supervisado para hacer frente a las dificultades que citó en Milne, 2009), en donde se plantean los pro-
pudiera representar la práctica profesional y finalmen- cesos de percepción y procesamiento del contenido
te, observará y evaluará las habilidades terapéuticas y a aprender. Existe un ciclo de aprendizaje -que pos-
la práctica (Westbrook et al., 2007). De manera más teriormente se denominará ciclo de supervisión- en
o menos consensuada se sostiene que la supervisión donde la experiencia es traducida en conceptos que
tiene una función la formativa, restauradora y nor- permiten ser la guía de nuevas experiencias. Este ci-
mativa (Proctor, 1988, como se citó en Milne 2009). clo se compone de cuatro etapas: 1) experiencia con-
creta, 2) observación reflexiva, 3) conceptualización
Caracterización de la supervisión abstracta y 4) experimentación activa. La fortaleza
Al tener una gran cantidad de modelos de supervi- principal de utilizar este método consiste en que las
sión, se podría caer en la práctica ecléctica de reto- acciones son racionales, lineales y cuantificables ya
mar aquellas partes de cada modelo que pudieran que se ponen de manifiesto los pensamientos, acti-
parecer más favorecedoras para describir y/o desa- tudes y emociones del supervisado ante determinada
rrollar un modelo de supervisión que cubra todos los experiencia dejando a un lado procesos ocultos tales
posibles aspectos que conlleva el ejercicio de la su- como la contratransferencia.
pervisión. Sin embargo, no se trata de implementar Un programa de supervisión debe especifi-
un modelo integrador, sino más bien, de sistematizar car el contexto en donde surgirá, los fundamentos de
y operacionalizar los principios de la supervisión de la formación, los temas a tratar, el formato, los méto-
modo que éstos puedan ser replicables y verificables dos de entrenamiento, y la evaluación (Milne, 2009;
en la medida en que se establezcan objetivos, funcio- Milne y James, 2002). De esta forma se enumeran los
nes y estrategias de valoración (Milne, 2009; Milne y principios de la SCBE:
Reiser, 2012).
A continuación, se retomará el modelo de 1. Considerar el contexto donde toma lugar la super-
supervisión clínica basado en evidencia (SCBE) de visión, las normas institucionales, las diferencias
Milne (2009) como eje principal de los puntos sub- individuales y las interacciones transculturales.
32 Mora-Miranda
2. Adoptar un modelo de solución de problemas de cia, el número de veces que un supervisor realiza de-
las actividades diseñadas para cumplir objetivos, terminada acción y por ende, hacer comparaciones y
de acuerdo a los niveles de competencias del su- mejoras respecto a cada estilo de supervisión en am-
pervisado. bientes específicos. Las actividades son: 1. Gestoría,
3. Pensar críticamente sobre aquello que ya se sabe. 2. Escucha activa, 3. Apoyo/reforzar, 4. Resumir, 5.
4. Definir el modelo de práctica. Brindar retroalimentación, 6. Recopilación de infor-
5. Integrar la teoría con la práctica. mación, 7. Retar/desafiar al aprendizaje, 8. Verificar
6. Verificar supuestos. la base de conocimientos teóricos del estudiante, 9.
7. Compromiso crítico. Informar o educar, 10. Guiar el aprendizaje experien-
8. Construir y conservar la alianza de supervisión. cial: modelando; ensayo conductuales, entre otros,
9. Utilizar el ciclo de supervisión completo. 11. Autorevelaciones, y 12. Disentir respecto a las
10. Considerar al supervisado como un colaborador. opiniones/acciones del supervisado, 13. Empleo de
11. Asegurarse de que su supervisión es apoyada. videos y 14. Otros, para actividades no incluidas en
12. Evaluar la supervisión. este formato tales como chat social.
Esta lista posteriormente fue reconsidera-
Se debe señalar que en éste y en cualquier da por Milne y Reiser (2007, como se citó en Milne,
modelo de supervisión revisado, se examinan los 2009), debido a que se dejaban de lado aspectos que
principios éticos y legales bajo los cuales, la práctica parecían tener una influencia poderosa en la relación
del supervisado debe ocurrir, tanto en función de la terapéutica, y a que la verificación de estas tareas re-
profesión, como de las particularidades donde se lle- quería de largas horas de entrenamiento en el uso de
ve a cabo la labor asistencial. ésta; elaborándose así, un nuevo instrumento deno-
minado “Supervisión: Evaluación de la Adherencia y
Actividades y características del supervisor la Orientación/Supervision: Adherence and Guidance
Existe una amplia gama de cualidades que se dice, el Evaluation” [SAGE] que le permite a un observador
supervisor debe cubrir, las cuales pueden referirse codificar sistemáticamente sesiones de supervisión.
desde aspectos tan ambiguos como sensibilidad, hu- Para esto, se crearon 23 categorías con opciones de
mildad, flexibilidad, entre otros (Hawkins y Shohet, respuesta en escala tipo Likert, donde se valora del
2012), hasta aquellos en donde se especifica qué ac- 0-6 el grado en que se considera que el supervisor ha
tividades realizará el supervisor, bajo qué condicio- cubierto con las actividades que se describen (Milne
nes, tiempos, metas y formas de verificación (Milne 2008b). Estas veintitrés conductas se agrupan en tres
2008a, 2009; Milne y Reiser, 2012). grandes áreas:
La “Evaluación del Proceso de Enseñanza y 1. Los factores comunes. Factores no específicos
Supervisión del Profesor/Teacher´s Process Evalua- que subyacen a la supervisión y a la psicoterapia
tion of Training and Supervision” [Teacher´s PETS] efectiva. Entre éstos se encuentran los factores
(Milne y James, 2002) es una herramienta de obser- de relación interpersonal, de colaboración su-
vación que describe en catorce puntos las actividades pervisado-supervisor, de gestión de las sesiones,
más comunes que realiza el supervisor. Dicho instru- y los de facilitación para reconceptualizar pers-
mento, se desarrolló a partir del análisis de la eviden- pectivas.
cia descrita hasta ese momento acerca de las funcio- 2. El ciclo de la supervisión. Aquellos comporta-
nes de supervisión; teniendo como principal virtud mientos específicos que el supervisor realiza
no sólo la especificación de la actividad, sino también para facilitar el aprendizaje: establecimiento de
la posibilidad de establecer en términos de frecuen- la agenda/objetivos, demostración activa para
Capítulo 233
el desarrollo de competencias, discusión, eva-
luación, desarrollo en la compresión de la expe-
riencia terapéutica y de aprendizaje, dar y recibir
retroalimentación, formular, escuchar, observar,
motivar/incitar, cuestionar, enseñar, entrenar/
experimentar
3. Aprendizaje del supervisado. Áreas específicas
de aprendizaje en las que se tiene algún impacto
a razón de poner en marcha el ciclo de supervi-
sión: experiencia concreta, observación reflexi-
va, conceptualización abstracta, planeación y
experimentación activa.
Además de estas dos herramientas, se puede
emplear también la “Escala de Supervisión Clínica
de Manchester-26©/Manchester Clinical Supervi- Figura 2.2. Niveles de competencia del supervisado.
sion Scale-26©” [MCSS-26©] de Winstaley y White
(2011) para personal de salud que esté recibiendo manera activa a su aprendizaje y que pueda emplear
supervisión clínica. Consta de seis áreas que se dis- la supervisión para reflexionar en el desarrollo de un
tribuyen en 26 ítems en escala tipo Likert donde se rol profesional y personal (Milne, 2009). La forma en
valora el grado de acuerdo en que el supervisado como se evalúen sus conocimientos, habilidades y
considera ciertas características de la supervisión competencias va a estar determinado por los objeti-
que recibe (Winstanley y White, 2013). Cabe hacer vos establecidos de manera conjunta y de las normas
hincapié en que ninguno de estos tres instrumentos del contexto en donde se encuentren.
se encuentran traducidos al español ni validados en En el modelo de supervisión basado en com-
México. petencias de Falender y Shafranske (2004) se esta-
blecen ciertos criterios/funciones que se pueden
El supervisado valorar en el supervisado a manera de lista checable.
Diversos autores hacen una distinción en cuanto al Estas actividades se clasifican en tres grandes dimen-
grado académico y nivel de experiencia que tiene el siones 1) aportaciones al equipo clínico, 2) capacidad
supervisado; de manera que los objetivos, la formu- para el desarrollo profesional, 3) habilidades psico-
lación de problemas, los métodos de supervisión, la terapéuticas básicas (manejo de casos, evaluación,
retroalimentación y evaluación, y la planeación de las diagnóstico, intervención).
sesiones de supervisión, deberán atender al nivel de
competencia en que se encuentre el aprendiz (ver Fi- La relación supervisado-supervisor
gura 2.2.) y de las instancias públicas o privadas en las Tradicionalmente, se ha extrapolado el término
que ocurra la práctica profesional (Kaur, Kaur, Yuen “alianza terapéutica” que hace referencia a la relación
y Wan, 2013; Milne, 2009; Robiner, Fuhrman y Bob- que se establece entre el psicólogo con el paciente,
bitt, 2005). al ámbito de la supervisión formulando la expresión
Bajo esta perspectiva, el rol del supervisado “alianza de supervisión o alianza de trabajo de super-
es completamente activo, se espera que sea autocrí- visión” para reconocer a aquella relación entre un ex-
tico y que tenga la capacidad de autoevaluarse y eva- perto -el supervisor- y un aprendiz -el supervisado-,
luar la calidad de su supervisión, que contribuya de sin considerar que esta relación colaborativa atiende
34 Mora-Miranda
a objetivos completamente diferentes, en el primer Supervisory Relationship Questionnaire” [SRQ]
caso la función es clínica, en el segundo es educativa (Falender y Shafranske, 2004), y en español
(Milne y Reiser, 2012; Milne, 2009); y desarrollar es- “Inventario de Supervisión de Minesota” [ISM]
trategias de relación basados en principios psicotera- de (Robiner et al., 2005). De los correspondientes,
péuticos no correspondería a un modelo formativo. ninguno traducido al español ni validado en México.
Si se afirmara que la alianza de supervisión al
igual que la alianza terapéutica constituyen un aspec- Formato de supervisión
to central dentro del proceso colaborativo, se podría Independientemente del modelo de supervisión al
llegar a sustentar que una adecuada relación entre el que se haga referencia, se distinguen dos tipos de su-
supervisado y el supervisor facilitará el aprendizaje pervisión: la individual y la grupal. La primera de és-
de los alumnos, beneficiando así la práctica del su- tas, se reconoce como el formato convencional más
pervisado -dado que una supervisión efectiva cum- empleado, ya que el contacto uno a uno posibilita el
ple con las funciones restauradoras y formativas-, desarrollo óptimo del supervisado (Milne, 2009; Ha-
mientras que una supervisión deficiente podría lle- ynes et al., 2003).
gar a ocasionar que el desempeño del aprendiz se Dentro del formato grupal se identifican dos:
vea afectado (O´Donovan, Halford y Waters, 2011; supervisión en equipo y por pares, a continuación se
Westbrook et al., 2007). Sin embargo, Milne (2009) puntualizarán brevemente de acuerdo a cómo son
al buscar evidencia respecto a estas afirmaciones y descritas por algunos autores (Hawkins y Shohet,
analizar los reportes que sustentaban esto, encontró 2012; Owen y Shohet, 2012; Russell-Chapin y Cha-
que no existe evidencia sólida para sustentar este he- pin, 2012; Milne 2009; Westbrook et al., 2007; Falen-
cho, y que es posible dar una supervisión efectiva sin der y Shafranske, 2004; Haynes et al., 2003).
la necesidad de atender a esta alianza dentro de un a. Supervisión en equipo. Es la segunda forma más
programa formativo. común de supervisión. Un supervisor puede im-
Aunque con frecuencia se habla acerca de plementar estrategias de aprendizaje común para
las limitaciones y problemas asociados a las caracte- todos los supervisados y fomentar la discusión de
rísticas personales y formativas de los supervisados casos entre ellos de manera formal, por lo que se
(Haynes et al., 2003), en el modelo de supervisión establecen objetivos, estrategias de trabajo y eva-
clínica basado en evidencia, se trabaja bajo el supues- luación. Posibilita el aprendizaje vicario y la eco-
to de que el supervisor debe negociar las metas de nomía en el uso del tiempo; sin embargo impide
aprendizaje estableciendo una especie de “contrato verificar a detalle el desempeño individual. En
de aprendizaje,” permitiendo valorar constantemen- algunos textos se sugiere tomar algunos aspectos
te los objetivos y métodos para hacer mejoras en caso de la dinámica de grupos. Puede ser combinada
de ser necesario. con otro tipo de supervisión.
Otros modelos de supervisión pueden b. Supervisión por pares. Tipo de supervisión don-
llegar a incluir inventarios, escalas o cuestionarios, de se reúnen de forma regular dos o más clíni-
que permitan identificar aspectos de la relación cos similarmente capacitados -de igual o mayor
terapéutica y/o percepciones de los supervisados con rango- y se supervisan informalmente el uno al
respecto a su supervisión. Los más conocidos son el otro; discuten casos y retroalimentan su práctica
“Inventario de la Alianza de Trabajo/Working Alliance en los aspectos clínicos y éticos. Debido a que es
Inventory” [WAI], “Encuesta de Resultados de la informal, no existe un método de evaluación y
Supervisión/Supervision Outcomes Survey” [SOS] al igual que en el caso anterior, permite un aho-
y el “Cuestionario de la Relación de Supervisión / rro en el uso del tiempo y el aprendizaje social.
Capítulo 235
Sin embargo se suele poner en duda puesto que audio o en vivo- y la demostración. Se ha encontrado
no se sabe con certeza el grado de experiencia que generalmente los programas de supervisión in-
y podría ser contraproducente. Se sugiere ésta tegran diversos métodos instruccionales, entre ellos
como un tipo de supervisión complementaria o destacan: la discusión de casos, la coterapia -super-
en caso de emplearse como tipo de supervisión visor con supervisado-, el uso de videos temáticos,
básica, se recomienda entrenar a los más avanza- lecturas, y búsqueda de información, presentaciones
dos en algunas estrategias de supervisión didácticas, ensayo conductual, role playing, uso de
notas clínicas, reforzamiento, autorevelaciones, es-
En el contexto médico, existen otros tipos tablecimiento de metas, discusiones temáticas, for-
informales de supervisión, entre ellos destacan: 1) mulación y solución de problemas, automonitoreo y
El grupo Balint, donde bajo un enfoque psicodiná- trabajo en equipo (Milne, 2009; Milne et al., 2008;
mico, se espera que el personal de salud explore sus Westbrook et al., 2007; Haynes et al., 2003).
respuestas psicológicas ante la práctica clínica en El uso de las nuevas tecnologías de la infor-
grupo; los demás participantes actúan como super- mación y la comunicación [TIC] se ha propuesto
visor y se distingue un líder en el, buscando fomentar como un nuevo método de supervisión en la medi-
la expresión y escucha (Sackin y Salinsky , 2012); 2) da en que a través de la comunicación a distancia,
La supervisión Incidental, la cual ocurre de manera se pueden distribuir diferencialmente los tiempos,
breve y esporádica en los encuentros casuales de la compartir información, reducir distancias geográfi-
práctica cotidiana. Se forman grupos naturales en cas, diversificar el tipo de enseñanza y en los casos
donde se comparten intereses educativos, y entre donde se puede observar de manera inmediata la eje-
ellos fungen como supervisores bajo un esquema de cución del supervisado es posible retroalimentar en
ocho puntos a cubrir. Es recomendada en condicio- ese mismo momento. A este tipo de supervisión se le
nes donde existe poco tiempo y/o las personas no denomina “en línea” (Hawkins & Shohet, 2012; Rus-
se reportan como satisfechas con un tipo de super- sell-Chapin & Chapin, 2012; Haynes et al., 2003).
visión formal bajo el supuesto de que los individuos Concretamente el uso de las Comunidades
se expresan de manera diferente cuando están en un Virtuales [CV] de aprendizaje orientadas a los usua-
contexto formal (Undrill, 2012) y 3) La Supervisión rios de índole profesional posibilitan un aprendiza-
Basada en la Narrativa. Como su nombre lo indica, je en línea capaz de ser tan efectivo como aquel que
tiene sus principios en la terapia narrativa en donde ocurre de manera presencial, fomenta el aprendizaje
el supervisor tiene una conversación con el supervi- y colaboración de un equipo, permite conocer el ni-
sado elegida por éste y mediante el método socráti- vel de participación de un individuo en su aprendiza-
co, se espera que el supervisado reflexione sobre su je y la interactividad resulta ilimitada (Cabero, 2006).
práctica y desarrolle nuevos pensamientos e ideas Si bien es cierto que los recursos tecnológi-
(Halpern y Morrison, 2012). cos facilitan y promueven nuevas formas de apren-
dizaje, también es cierto que hay ciertos aspectos de
Métodos de supervisión índole ético y legal que deben atenderse en función
Los métodos de entrenamiento que se pueden em- del tipo de información que pudiera intercambiarse
plear para la supervisión son diversos y en ocasiones a través de estos medios pues responde a característi-
atienden en gran medida al modelo que se emplee. cas clínicas, aunque su uso sea educativo. Al respec-
Los más comunes son: el intercambio verbal (pre- to, Haynes et al., (2003) sugieren algunos estándares
gunta-respuesta), la observación (en vivo o video éticos basados en la American Counseling Association
grabada), la retroalimentación, el modelado -video, para la consejería en línea, donde se estipula tener un
36 Mora-Miranda
primer contacto presencial preferentemente e infor- tienen que reportar de su práctica posterior a la reali-
mar acerca de los riesgos y compromisos éticos y de zación de esta (Kilminster y Jolly, 2000).
confidencialidad. En el Código de Principios Éticos No obstante, habría que distinguir tal y como
y Código de Conducta para los Psicólogos de la APA lo refiere Correa (2009), que las funciones de estos
(2010) no existe un apartado específico para tratar dos supervisores son diferentes y a la vez comple-
los temas relacionados con el uso del internet y Co- mentarias. El supervisor interno, el que se encuen-
munidades Virtuales, sin embargo en los apartados tra en el contexto del estudiante, es el encargado de
Privacidad y Confidencialidad, Anuncios y Otras De- desarrollar en el supervisado habilidades clínicas, de-
claraciones Públicas y Educación y Entrenamiento tectar junto con el supervisado las necesidades de in-
se pueden encontrar algunos puntos de interés. tervención de ese contexto, analizar y discutir casos,
vigilar que se cumplan las normas de la institución y
El supervisor dentro y fuera apoyar en la resolución de problemas que pudieran
de los escenarios de práctica surgir en la organización. Mientras que el supervisor
En la práctica asistencial no se distingue del todo la externo o supervisor universitario, al ofrecer el apo-
función de un supervisor en cuanto al espacio físi- yo de una institución universitaria, cuenta con toda
co en el que se encuentre. Sin embargo, en el ámbito la preparación académica necesaria para definir y de-
educativo la supervisión puede ser de dos tipos de sarrollar áreas de aprendizaje, vincular el escenario
acuerdo al lugar en donde ésta tome lugar. La primera de práctica con el académico, proporcionar un punto
se realiza en el sitio donde el supervisado se encuen- de vista externo en la práctica asistencial y fomentar
tra realizando su práctica y la segunda puede tener a el aprendizaje del supervisado aportando una postu-
su vez dos variantes, en el primer caso, la supervisión ra científico-practicante.
se realiza en un ámbito académico ajeno al contexto
en el que se encuentre el alumno o bien, puede ocu- Propuesta de programa de supervisión
rrir que el académico asista de manera eventual al es- Habiendo especificado los puntos más sobresalientes
pacio clínico del supervisado (Correa, 2009). Y como de la supervisión clínica, a continuación presento de
se ha comentado a lo largo de este texto, al pensar en manera general un programa de supervisión, para
la supervisión como una actividad formativa, incluir alumnos que se encuentren inscritos en la Maestría
esta diferenciación en los modelos de supervisión en Psicología con Residencia en Medicina Conduc-
clínica podría ser conveniente en la medida en que tual de la Universidad Nacional Autónoma de México
enriquecería la formación del supervisado teniendo asignados al Hospital Juárez de México.
varios agentes involucrados en el proceso. La elaboración del presente atiende a los ob-
Como se menciona, en la práctica asistencial, jetivos y actividades del programa académico de la
se le da prioridad a aquel supervisor que se encuen- Residencia en Medicina Conductual (UNAM, 2001)
tra en el ámbito del supervisado, obviando esta ubi- y al programa operativo (UNAM, 2014), a las necesi-
cación geográfica en la mayoría de los textos, y sólo dades observadas y manifestadas por los alumnos (E.
haciendo esta diferenciación en cuanto al uso de las Blas, L. Moncayo, J. Vértiz, A. Herrera, Z. Melchy &
TIC para observar el desempeño del supervisado de M. A. Zanabria, comunicación personal, 15 de enero,
manera inmediata (Russell-Chapin y Chapin, 2012). 2014), al tipo de práctica asistencial que se realiza en
Esto probablemente se debe a que se ha demostrado el Hospital Juárez de México y a la disponibilidad de
en la tradición médica que un aprendiz adquiere ma- recursos temporales en los que se enmarca la super-
yores habilidades si es observado u observa determi- visión académica antes descrita. La vigencia de éste
nada ejecución de manera directa, que aquellos que abarca los semestres 2014-2, 2015- 1 y 2, aunque para
Capítulo 237
estos dos últimos semestres se harán modificaciones estrés, habilidades de afrontamiento inadecua-
en función de los ingresos y egresos de los alumnos das, etc.
al programa de Residencia, de la retroalimentación,
y de la evaluación que se realice al final del periodo Objetivos de la supervisión:
2014-2. 1. Brindar un sustento académico a la práctica asis-
Buscando complementar la formación y su- tencial del Residente en Medicina Conductual
pervisión de los alumnos, así como hacer más eficien- mediante actividades de enseñanza-aprendizaje
te los tiempos de supervisión y favorecer el trabajo donde se revisen los principios teóricos, meto-
colaborativo, se propone la integración al programa dológicos y éticos que regulan su quehacer pro-
el uso de las TIC creando una Comunidad Virtual a fesional.
través del Google Drive©, el cual es un servicio de 2. Favorecer los conocimientos, habilidades y ac-
almacenamiento de archivos en línea gratuito que titudes necesarias para ofrecer una atención de
cuenta con 15 GB de capacidad, el usuario determina calidad que responda a las demandas sociales del
con qué contactos puede o no compartir informa- contexto en el que se encuentra el estudiante.
ción. El creador del grupo funge como moderador y 3. Supervisar que el trabajo cotidiano de los alum-
permite la edición o vista de los contenidos. En éste, nos atienda a los objetivos estipulados en los pro-
se pueden editar y comentar documentos, hojas de gramas establecidos.
cálculo y presentaciones, y almacenar cualquier tipo 4. Fomentar la elaboración de productos de apren-
de archivos, incluidos documentos, presentaciones, dizaje que reflejen el cumplimiento universitario
fotos y vídeos y permite una comunicación vía chat decoroso de los objetivos de formación.
siempre y cuando los usuarios estén en línea. Este
servicio garantiza la protección de datos (para más Funciones
información http://www.google.com.mx/intl/es/ Se establecieron las funciones del supervisor con
policies/). Para acceder a la aplicación, sólo es ne- los cuatro agentes que participan en el proceso que-
cesario tener una cuenta de correo electrónico en dando estipuladas las funciones para la relación: 1)
Gmail. Supervisor Académico-Alumno, 2) Supervisor Aca-
démico-Supervisor in situ, 3) Supervisor Académi-
Objetivos co- Jefe de Servicio, Jefe de Enseñanza e Institución
Objetivos del Programa Operativo 2014-2/2015-1 y 2: Prestadora de Servicios de Salud (Hospital Juárez de
1. Desarrollar programas de intervención en pa- México), y 4) Supervisor Académico-UNAM.
cientes con enfermedad crónica a nivel indivi-
dual. Estructura y Formato
2. Desarrollar estrategias de intervención que ayu- La supervisión se llevará a cabo los miércoles de cada
den a resolver problemas psicológicos de los pa- semana en un horario de 11:30 a 13:30 hrs. en el Aula
cientes, generados por su problema orgánico. B del Edificio de Enseñanza del Hospital Juárez de
3. Ofrecer alternativas educativas de cambio de es- México. El formato de supervisión será tanto grupal
tilo de vida para prevenir problemas y/o compli- como individual, considerando las necesidades, po-
caciones médicas. sibilidades y objetivos de la supervisión; buscando
4. Favorecer en los pacientes la adhesión terapéu- que ambos formatos de fortalezcan dicha actividad
tica médica. académica.
5. Entrenar a los pacientes en técnicas de manejo Para la discusión de casos clínicos que re-
de problemas tales como ansiedad, depresión, quieran de atención inmediata, se utilizará Google
38 Mora-Miranda
Drive© abriendo un archivo donde en un formato Recursos bibliográficos y digitales
breve (que contiene datos sociodemográficos del pa- En el programa que se entregó a los alumnos, se les
ciente, diagnóstico médico y psicológico, remisión, brindó una lista de referencias sugeridas: de evalua-
datos de interés del caso o razón por la que se con- ción y detección, de intervención en ámbitos de sa-
sulta, y un apartado para comentarios en extenso) lud, de conceptos médicos generales, y de aspectos
se consultará al supervisor y los demás compañeros éticos y legales; que en total suman 21.
podrán tener acceso a este documento, y hacer co- El recurso digital que se empleó fue, como
mentarios en breve y/o en extenso posibilitando así ya se mencionó Google Drive. En éste se abrió una
la participación de todo el grupo. En caso de que el carpeta general, que se dividió en subcarpetas:
supervisado lo solicite o el supervisor lo convenga, se Referencias (68, entre libros, artículos, manuales,
acordará un día y hora para poder resolver dudas en tesis y guías clínicas; con posibilidad de crecimiento),
el chat. Carpetas de Alumnos, Casos Clínicos, Material
Didáctico y Productividad.
Métodos para la supervisión
Se pueden apreciar estos métodos en la Tabla 2.2.
Tabla 2.2. Relación de métodos para la supervisión académica de los servicios de Hematología y Medicina Interna del HJM.
Capítulo 239
Evaluación de la supervisión Falender, C. A. y Shafranske, E. P. (2004). Clinical
Dado que no existe un instrumento de evaluación de Supervision: A competency-based approach.
supervisión en español, se tiene como objetivo tra- Washington: American Psychological Asso-
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Capítulo 241
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42 Mora-Miranda
CAPÍTULO 3
Capítulo 345
medad que se mantiene a lo largo del tiempo, tiene cambios permanentes en estilo de vida, es decir, im-
una persistencia de al menos 3 meses y no puede ser plican cambios prolongados o de por vida en el modo
prevenida con alguna vacuna, o curada con medica- de vida del individuo y su familia, además de ame-
mento; Velasco y Sinibaldi (2001) agregan que cau- nazar directamente la vida del paciente (Reyes, Ga-
sa un deterioro físico, psicológico o ambos en quien rrido, Torres y Ortega, 2010). En resumen, las prin-
la padece, llevándolo incluso a morir. Beneit (1994) cipales diferencias entre las enfermedades agudas y
señala que este tipo de enfermedades, obligan a una crónicas se presentan en la Figura 3.1 (White, 2001).
modificación en el modo de vida del paciente y que White (2001) señala que el tener un pronós-
es probable que persista largo tiempo. Holman y Lo- tico incierto, así como elevada incertidumbre son los
rig (2000) caracterizan a las enfermedades crónicas principales factores que se encuentran asociados a la
como aquellas que conllevan cambios irreversibles presencia de problemas psicológicos en las personas
en la vida de las personas; presentan fluctuaciones con enfermedades crónicas, independientemente del
entre los síntomas propios de la enfermedad y los tipo de padecimiento que se tenga.
relacionados con los efectos secundarios, estas inte-
racciones crean patrones de enfermedad que requie- Aspectos comunes de las enfermedades crónico-
ren un manejo complejo e interdisciplinario; además degenerativas
de que los tratamientos tienen resultados parciales y Aunque se alude genéricamente a las enfermedades
ambiguos, por lo que se genera incertidumbre acerca crónico-degenerativas, es importante recordar que
del pronóstico. cada padecimiento tiene características peculiares
A diferencia de un padecimiento agudo, que con respecto a los síntomas que presenta y el nivel
requiere cambios temporales en el estilo de vida, las de incomodidad o molestia que genera; sigue líneas
enfermedades crónicas tienen una evolución que pue- de acción y temporalidad única, es decir, cada pade-
de ser muy larga en el tiempo, generalmente implica cimiento se comporta de manera específica en cada
años, lo cual idealmente debe estar acompañado de individuo, de acuerdo a factores tales como edad,
Capítulo 347
Las creencias sobre la enfermedad, sus sín- si la enfermedad remite) o con el tratamiento (ver-
tomas y tratamientos son un poderoso factor que güenza asociada a la presencia de efectos secundarios
influencia los comportamientos que el paciente y como caída del cabello o la mastectomía, inminencia
su familia mostrarán para afrontar la enfermedad, de muerte).
Joyce-Moniz y Barros (2007) señalan, por ejemplo, Arrivillaga, Correa y Salazar (2007) afirman
que al momento de recibir el diagnóstico, se presen- que existen asociaciones culturales de algunas enfer-
ta un sesgo cognitivo al imaginarse lo peor, lo cual medades con la muerte, la más representativa en este
en muchos casos, conduce a pensamientos de pre- sentido es el cáncer, por lo que la crisis inicial puede
ocupación que se enfocan a la anticipación, y por implicar incertidumbre o confusión, o bien, pensa-
consiguiente, a reacciones de ansiedad, disforia o mientos tendientes a establecer una relación entre la
depresión. O bien, al encontrarse en la fase de trata- enfermedad y el pronóstico de muerte, por lo que es
miento, existe poca adherencia al mismo debido a las muy frecuente encontrar componentes de ansiedad y
creencias que se puedan tener sobre la enfermedad: desesperanza, y de acuerdo a la noción o conciencia
el paciente puede sentirse inseguro por la efectividad de la enfermedad puede existir miedo o evitación, lo
o enojado con las obligaciones que tiene que realizar, cual puede entorpecer la toma de decisiones con res-
y se percibe carente de autonomía, por lo que puede pecto a las opciones de tratamiento.
percibir que lo que el médico le indica es una impo- En general, las representaciones cognitivas
sición inútil o arbitraria, y en este sentido es más di- de la enfermedad influyen en la mejor o peor adapta-
fícil conseguir la adherencia terapéutica, al respecto ción y se han identificado algunos factores que pue-
González, et al. (2011), señalan que el apego al tra- den alterarlas:
tamiento médico-farmacológico pasa por una serie • Identidad: nombre y síntomas de la enfermedad
de filtros culturales, sociales y económicos, todos • Causa: atribuciones sobre el origen de la enfer-
ellos relacionados de manera importante con la ge- medad
neración y mantenimiento de diversas creencias que • Duración: expectativa sobre el tiempo que per-
pueden favorecerlo o no. Heijmans (1999) sugiere manecerá enfermo
que los pacientes que perciben su enfermedad como • Control: creencia referida al control que el pa-
grave, crónica e incontrolable tienden a ser más pa- ciente cree tener sobre su enfermedad y/o sín-
sivos, reportan mayor discapacidad, tienen peor fun- tomas
cionamiento social y más problemas psicológicos en • Consecuencias: ideas sobre las implicaciones
comparación con aquellos pacientes que perciben su que tendrá la enfermedad para su vida cotidia-
enfermedad y lo que pueden hacer en términos de na y a futuro
mayor posibilidad de control. De acuerdo con Arrivillaga et al., (2007) es
Culturalmente, existen una serie de creen- importante considerar que la reacción del paciente
cias estigmatizadas y/o mitificadas con respecto a ante la enfermedad, va a estar matizada por la percep-
determinadas enfermedades crónicas; estas creen- ción que se tenga de los síntomas y de la enfermedad
cias pueden estar relacionadas con la adquisición en general; otro factor a considerar es la experiencia
de la enfermedad (como castigo divino, asociada a previa de la persona con otras enfermedades, sus ac-
comportamientos promiscuos o a emociones inten- titudes y opiniones, expectativas, plan de vida, etcé-
sas -p.e. en el caso de la diabetes, al asociarla a que tera, ya que el impacto psicológico es mayor cuando
tuvo un “susto” y por ello enfermó-), con el curso o se trata de un primer diagnóstico y con una historia
pronóstico (expectativa de curación si se cumple con de vida de salud en general, mientras que para perso-
rituales religiosos, como hacer “mandas” o promesas nas que han tenido dificultades de salud, el impacto,
Capítulo 349
Factores individuales Influencias del contexto
El tipo de enfrentamiento puede determinar una se- Los factores socioeconómicos, el apoyo social (real
rie de consecuencias emocionales, por ejemplo, si la y percibido), así como aspectos psicosociales, influ-
persona estaba acostumbrada a ser independiente y yen en las reacciones psicológicas del paciente ante
autónoma, el estar hospitalizada o bajo tratamiento la enfermedad, por ejemplo, las personas que tienen
puede generar sentimientos de minusvalía, vulne- redes de apoyo disfuncionales o limitadas pueden
rabilidad, depresión y desesperanza; por otro lado, presentar desesperación, frustración y pensamientos
cuando la persona cuenta con estilos de enfrenta- poco funcionales sobre su enfermedad, tratamiento y
miento más adaptativos, pueden amortiguar el im- futuro con mayor frecuencia y duración en compara-
pacto de la enfermedad en la vida de la persona. ción con aquellas que tienen mejores redes de apoyo.
Padecer una enfermedad crónica, como se
Imagen corporal mencionó previamente, afecta gradualmente una
La imagen corporal se puede ver afectada, ya que amplia gama de actividades vitales, demanda reajus-
pueden presentarse cambios a nivel físico que ha- tes y cambios profundos en la vida del paciente (Gó-
gan a la persona percibirse como menos atractiva o mez, 2011), conlleva diversos cambios y afectaciones
saludable, con menos confianza en sí misma, entre en diferentes áreas de la vida de la persona; en gene-
otros. Estos cambios pueden significar para la perso- ral, los cambios de rutina del enfermo consisten en
na menos percepción de control, menor autonomía dieta, limitación para realizar actividades físicas de
y mayor dificultad para reintegrarse a sus actividades intensidad variable (autocuidado, labores domésti-
cotidianas. cas, cuidado de los hijos, actividades sexuales o labo-
rales) por lo que la autonomía se ve comprometida
Etapa de vida (González, et al. 2011); imagen corporal, tipo de ac-
Si bien es cierto que en ninguna edad la enfermedad tividades de convivencia, economía y comunicación
es bienvenida, el momento en que se desarrolle la con la pareja y los hijos. Las implicaciones que con-
enfermedad es esencial, debido a que los cambios lleva tener una enfermedad crónica pueden agrupar-
implícitos en su atención pueden interferir con los se en diversas áreas:
planes de vida o etapas del desarrollo, por ejemplo en
cuestiones laborales, escolares o personales/familia- Área personal
res. Por tanto, el impacto psicológico estará en fun- Padecer una enfermedad crónico-degenerativa se
ción de la etapa de desarrollo en la que se encuentra considera como uno de los 10 eventos vitales que
el paciente al momento del diagnóstico. generan mayor nivel de estrés; sexto lugar en una
muestra española en el estudio de González y Morera
Cultura en 1983 y tercer lugar en una muestra mexicana en
Existen ciertos estereotipos culturales o estigmas el estudio de Acuña en 2012; de estos datos puede
que pueden afectar la percepción del paciente con desprenderse que, en la actualidad, al tener una ma-
respecto a su enfermedad, alternativas de tratamien- yor prevalencia en la población, la valoración de las
to y pronóstico, lo que se traduce, por lo general, en enfermedades crónicas como evento estresante se ha
concepciones mitificadas que distorsionan la manera modificado al cabo del tiempo.
en que la persona afronta la enfermedad, por lo que Marsiglia (2001) afirma que las enferme-
pueden producir ansiedad, desesperanza, depresión, dades crónicas o que implican algún procedimien-
exclusión y aislamiento. to quirúrgico, por sí mismas repercuten de manera
variable sobre el equilibrio emocional de las perso-
Capítulo 351
en elementos fundamentales para atenuar el impacto nua por sentirse responsable en todo momento del
de la enfermedad, fomentar la adhesión al tratamien- paciente, por lo tanto expresa querer mantener a
to y lograr la recuperación de la salud. la persona bajo su cuidado y se rechaza la ayuda; la
Al requerir diversos tipos de cuidados, los actividad del cuidador se concibe como un deber y
familiares se ven en la necesidad de involucrarse en la carga de no querer defraudar a la persona ni a los
actividades de enfermería sin estar preparados para otros familiares (Isla, 2000).
ello y sin tener una idea clara de lo que se espera de
ellos; esto implica un importante esfuerzo físico y Área laboral
emocional, que puede favorecer: la disminución del Prácticamente todas las enfermedades crónicas ge-
descanso, restringir las actividades sociales, de ocio nerarán, en algún momento de su evolución, pro-
e incluso las actividades económicas, lo cual em- blemas en las actividades laborales (Taylor, 2007).
peora la situación ante la necesidad de adquirir me- Debido a la inevitable modificación en el nivel de
dicamentos que en la mayoría de los casos son muy actividad, derivado de asistencias frecuentes al no-
costosos, por tanto, la calidad de vida puede ser mala socomio (consultas, realización de estudios, aplica-
para el paciente, pero también para la familia y parti- ción de tratamientos de tipo ambulatorio, atención
cularmente para quien cuida (Castañeda, 2006). de urgencia y/u hospitalización), aunado a cambios
En resumen, debido a que la enfermedad en el nivel de energía a consecuencia de la propia en-
crónico degenerativa representa una pérdida global fermedad o tratamiento, el área laboral puede verse
y progresiva de las capacidades del individuo, puede seriamente comprometida, llegando en algunos ca-
conllevar el deterioro de las relaciones familiares por sos al cese temporal, o en el peor de los casos al de-
la modificación en los roles y en las condiciones de finitivo, lo que produce inestabilidad económica que
vida que están asociadas a este proceso, particular- en muchos casos también afectará la atención de la
mente referentes a los cuidados y atención del enfer- salud (Ledón, 2011). Las dificultades económicas ha-
mo. Este deterioro en las relaciones al interior de la cen que la procuración de cuidados y atención opor-
familia también se encuentra matizado por los cam- tuna de la enfermedad sea más compleja, tanto en la
bios en los estados emocionales por los que atraviesa disposición de medicamentos, como en la asistencia
el enfermo, a lo que se suma la necesidad de que sean frecuente al hospital y en el seguimiento de regíme-
los familiares quienes proporcionen una serie de cui- nes alimenticios especiales (González, et al. 2011).
dados no remunerados (Isla, 2000) y tomen decisio- En los casos donde la persona está afiliada a
nes importantes y difíciles, lo cual se traduce en la alguna institución de seguridad social, debe tener al-
necesidad de reajustarse, plantear nuevas expectati- gunos requisitos para que le sea otorgada una pensión
vas, metas y objetivos de acuerdo al tratamiento del de invalidez por enfermedad general, por ejemplo,
paciente (Reyes, 2007). en el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Ante ese panorama, es común que en el cui- el paciente debe tener un mínimo de 3 años cotizan-
dador primario se observen una serie de problemas do de manera continua en el IMSS, contar con un
psicológicos y conductuales como depresión, pér- dictamen médico que avale la invalidez y que no sea
dida de autonomía, elevados niveles de estrés, an- originada por un accidente de trabajo o una enferme-
siedad y presión social, ya que se le encomienda la dad laboral, además, el monto de la pensión depende
responsabilidad del cuidado y bienestar del enfermo, de los años de trabajo (3 a 10 años, 60% de su sueldo;
por lo que puede presentar sentimientos de culpa y de 10.5 hasta 28/27 años 61% e incrementa 1% por
cogniciones contradictorias relacionadas con la idea cada 6 meses adicionales de servicio) (IMSS, 2012).
de que debe ofrecer una atención completa y conti-
Capítulo 353
del paciente y de los familiares, la influencia del con- temores y la generación de ideas poco funcionales de
texto y los aspectos psicosociales que determinan las carácter anticipatorio (“¿y si es algo horrible?”, “¿si es
formas de reacción de los usuarios. Por ello, es prio- grave?”, “¿y si ya no puedo…’”, “¿qué tal que...?).
ritaria la colaboración de un equipo multidisciplina- En ocasiones, de acuerdo con los estilos de
rio que atienda las diversas necesidades que invaria- enfrentamiento de cada persona, así como de sus re-
blemente surgirán en la evolución del padecimiento, cursos cognitivos y socioeconómicos, puede comen-
particularmente, el proceder del psicólogo ante cual- zarse la búsqueda de información sobre los síntomas
quier enfermedad crónico-degenerativa está en fun- en medios electrónicos o en la red de apoyo, fami-
ción de las diferentes etapas de atención médica de la liares, amigos y vecinos, lo cual puede favorecer o
enfermedad crónica (Arrivillaga et al. 2007; Vinaccia incrementar la sensación de incertidumbre, miedo o
y Orozco, 2005), aunque en general se consideran ansiedad. Luego de acudir al médico y, de ser necesa-
como objetivos generales de la intervención psicoló- rio, realizarse diversos tipos de estudios, el paciente
gica (Bravo, 2004): se encuentra a la espera del diagnóstico, lo cual, de
• Orientar a los pacientes de manera realista acuerdo con Velasco y Sinibaldi (2001), se experi-
acerca de sus limitaciones futuras menta con un elevado grado de estrés.
• Favorecer la adaptación adecuada del paciente En esta fase, el trabajo del psicólogo puede
(y sus familiares) a la enfermedad y sus trata- estar dirigido a sensibilizar a la persona y sus fami-
mientos liares con respecto a la importancia de realizarse los
• Prepararlos para los posibles acontecimientos estudios y disminuir las conductas de evitación y de-
que pueden surgir en el curso de su enfermedad mora; por otro lado, puede iniciarse la exploración
• Generar metas razonables hacia las cuales diri- de recursos en caso de que se tenga una enfermedad
girse a corto y mediano plazo crónica, identificación y valoración de creencias so-
bre la enfermedad y orientar en la disminución de
Estos objetivos se consideran a lo largo de la pensamientos anticipatorios disfuncionales. Adicio-
evolución natural de la enfermedad, (desde el perio- nalmente, esta puede ser una etapa muy valiosa para
do subclínico -sin síntomas-, hasta el clínico (inclu- la detección temprana de problemas comportamen-
yendo la muerte) de acuerdo a las respuestas y ne- tales y/o emocionales, ya que de acuerdo con Nosarti
cesidades que aparezcan en cada caso particular (sin (2002, en García-Viniegras y González, 2007), los sín-
olvidar que dos personas con el mismo tipo y grado tomas psicopatológicos son mayores en esta etapa.
de enfermedad física tendrán respuestas psicológicas
muy diferentes, de acuerdo con todos los factores y Diagnóstico
peculiaridades antes expuestos), todo ello ocurre en Es una fase particularmente crítica, aunque muy
las diferentes etapas de atención médica: corta, que es una gran fuente de estrés para el pa-
ciente, su pareja y/o su familia; está compuesta por
Prediagnóstico sentimientos de incertidumbre, sometimiento a di-
Esta etapa está caracterizada por preocupación por versos estudios confirmatorios y espera de resulta-
los síntomas y conductas de retraso a la exploración dos. Velasco y Sinibaldi (2001) afirman que en esta
o evitativas (Vinaccia y Orozco, 2005), (por ejemplo: etapa la mayoría de los pacientes presentan tensión
“luego voy al médico”), búsqueda de explicaciones y conflicto tras el diagnóstico, que se vincula con
alternativas no catastróficas (“se me va a pasar”, “no una sensación de vacío e indefensión ( Joyce-Moniz
ha de ser nada”). Al acudir al médico y éste comien- y Barros, 2007); además, en la mayoría de los casos,
za la revisión y solicita estudios, pueden presentarse la terminología médica aparece y la comunicación
Capítulo 355
ción de estrés serán claves importantes para el ajuste cirugía de corazón (Ivarsson, Kimblad, Sjoberg y
inicial al tratamiento. Larsson, 2002); 32% con depresión y 55% con sín-
En esta etapa, la atención se centra en los tomas ansiosos previos a un evento quirúrgico (Ry-
efectos de las medidas terapéuticas, en la posible maszewska, Kiejna y Hadrys, 2003); 32% y 40% de
reintegración a la vida cotidiana y los problemas de mujeres hospitalizadas, con trastornos de depresión
adaptación ante nuevas condiciones; es una etapa y ansiedad, respectivamente (Grau, Suner, Abuli y
muy compleja ya que pueden ofrecerse al paciente Comas, 2003).
diversas modalidades/combinaciones de tratamien- Pese a que se encuentran reportes de por-
to, las cuales dependerán del tipo de enfermedad y centajes significativos de personas que presentan
grado de deterioro que la misma ya ha causado a la respuestas características de ansiedad o depresión,
persona, la edad, la existencia de comorbolidades, Kelly y Turner (2009) señalan que ambas proble-
los recursos económicos para solventar tratamientos máticas se detectan en pocos casos en pacientes que
especializados y/o prolongados, etcétera. Ante esto, se encuentran hospitalizados, donde alrededor del
el personal médico dispone de un conjunto de me- 17% de pacientes con ansiedad clínica y solo el 6%
dios de toda clase, higiénicos, farmacológicos y qui- con depresión clínica son identificados y atendidos,
rúrgicos, que se ponen en práctica para la curación por lo que alrededor del 75% de los pacientes con
o alivio de las enfermedades (Diccionario Médico, necesidades psicológicas no son atendidos durante
2001). Algunos tipos de tratamiento que pueden in- su estancia hospitalaria, lo cual es grave, ya que estas
dicarse en el curso de una enfermedad crónico-dege- problemáticas pueden ser un factor determinante en
nerativa son: el curso y tratamiento de la enfermedad.
• Farmacológico Velasco y Sinibaldi (2001) describen algu-
• Quirúrgico nas de las características psicológicas que se pueden
• Dietético identificar en esta etapa y que requieren de la in-
• Hormonal tervención del médico conductual: al inicio de esta
• Físico etapa, también conocida como fase crónica de la en-
• Con apoyo mecánico fermedad, la mayoría de los pacientes necesita y se
• Modificaciones en estilo de vida y actividad encuentra en disposición de hablar sobre su diagnós-
tico y la evaluación de su tratamiento, ello debido a
Para algunas enfermedades, los tratamientos que se crea una expectativa de curación en muchos
son muy agresivos, con efectos secundarios inde- casos poco realista; en un periodo más avanzado, la
seables -generalmente temporales, aunque impac- esperanza generalmente desaparece, convirtiéndose
tantes-, que pueden implicar periodos de hospitali- en miedo, aumenta la rabia ante la poca efectividad
zación prolongada o recurrente, o bien que alteran de los tratamientos y el aumento en los signos y sín-
la funcionalidad del paciente; por ello, se pueden tomas secundarios, así como el importante grado de
convertir en una fuente de emociones negativas que discapacidad o pérdida de autonomía que el padeci-
favorecen el desarrollo de problemas psicológicos miento ocasiona, por lo tanto el paciente tenderá a
asociados a las condiciones de tratamiento (Gómez, comportarse con falta de optimismo y menor adap-
2011), algunos ejemplos son estudios que reportan tación. De los Ríos et al., (2004) agregan que en mu-
37% con trastornos depresivos y 8% con trastornos chos pacientes suele ser común la baja autoestima,
de ansiedad, en pacientes oncológicos (Love, Kis- originada, entre otras, por distorsiones cognitivas de
sane, Bloch y Clarke, 2002); 21% con depresión y adivinación de pensamiento -al percibirse en función
9% con ansiedad en pacientes a quienes se pospuso de la manera en que el paciente cree que los demás
Capítulo 357
crónico a la etapa terminal (de manera lenta o Sin embargo, ello no significa que esta sea
gradual, o bien, súbitamente) donde se asume que la una etapa de calma, por el contrario, es frecuente que
muerte se encuentra cercana, ya que el paciente se se presenten sentimientos de aislamiento y depre-
encuentra deteriorado en diversas funciones vitales, sión profunda debido a una anticipación de la propia
derivadas, en la mayoría de los casos del propio curso muerte; generalmente, el paciente y su familia com-
de la enfermedad. Parte de las características de esta prenden -aunque no lo manifiesten con claridad- esta
fase es la gran dependencia que tiene el paciente con situación cuando la atención del personal de salud se
respecto de su cuidador primario, ya que es incapaz desplaza de los tratamientos curativos a los cuidados
de trabajar y requiere de ayuda para la totalidad de paliativos, así, cuando el paciente se enfrenta a la in-
tareas de autocuidado, alimentación y movilidad. minencia de la muerte con frecuencia experimenta
En algunos pacientes se observan alteraciones en angustia, la cual se relaciona con pérdidas pasadas y
el patrón vigilia-sueño, de manera que por la noche futuras, por otro lado, tiende a perder autonomía y
se quejan de dolor o están muy alertas y agitados, control sobre la situación (Bravo, 2004).
mientras que en el día están durmiendo. En algunos casos es probable que sus fami-
Hacia el final de la vida, muchas personas liares se hayan alejado emocional y/o físicamente de-
con padecimientos crónicos están rígidos, presentan bido principalmente a su propio temor a la muerte,
dolor considerable, no hablan, no controlan esfínte- ocultando información, dejándolo solo, sin alguien
res, se encuentran sumamente débiles y permanecen que lo acompañe afectivamente, lo cual dificulta la
postrados en cama; para este momento de la enfer- toma de decisiones con respecto a los cuidados. Mu-
medad se incrementa el riesgo de complicaciones chos pacientes muestran conductas de rechazo o
por la presencia de infecciones, deshidratación, heri- agresión a sus familiares, al personal médico, u otros
das por la inmovilización, desnutrición, dificultades profesionales, impiden que se le practiquen explo-
respiratorias, entre otras; de hecho, la mayoría de las raciones físicas, exámenes de laboratorio, procedi-
causas de muerte están relacionadas con alguna de mientos médico-quirúrgicos, se niegan a recibir sus
esas complicaciones, no por la enfermedad propia- medicamentos o a continuar su tratamiento (Velasco
mente dicha. y Sinibaldi, 2001); en muchos casos, los familiares se
Hablar de la muerte culturalmente se consi- encuentran ante la disyuntiva de llevar a su paciente
dera inoportuno, tanto por parte del personal de sa- a casa “por máximo beneficio” (cuando se le han pro-
lud como por los propios pacientes y sus familiares; porcionado todos los cuidados disponibles y no hay
en esta etapa, es frecuente escuchar en los médicos más que ofrecer) o permanecer en hospitalización.
frases evasivas al referirse a la muerte inminente, di- Debido a estas características, es la etapa más
ciendo frases como “hay que esperar,” “estamos ha- delicada de la atención al paciente con una enferme-
ciendo hasta lo imposible,” en otras ocasiones, cuan- dad crónica y sus familiares, ya que en lo general, de-
do el personal señala que la muerte es muy probable ben realizarse intervenciones orientadas a hablar de
se le tacha de frío y deshumanizado; con respecto al lo que está ocurriendo y de lo que va ocurrir en el
cuidador o la familia, cuando el paciente pregunta si futuro próximo, facilitar la despedida, a tomar deci-
está muriendo, las respuestas muchas veces son “no siones y ayudar tanto al paciente como a sus familia-
digas eso,” “te vas a poner bien;” estas característi- res a enfrentar la muerte de manera adaptativa; estas
cas, entre otras, favorecen que se presente la “cons- intervenciones están matizadas por la condición fí-
piración del silencio,” en la cual nadie quiere tocar el sica y cognitiva en que se encuentre el paciente, por
tema y se evita hablar de él con franqueza. ejemplo, si se encuentra consciente, si es capaz de
hablar, si puede tomar decisiones, entre las más im-
Capítulo 359
patologías múltiples representan más del 50% de la a tomar decisiones, por lo que las intervenciones
población con enfermedades crónicas. Fernández deben considerar el papel que pueden desempeñar
(2011, en Montes et al., 2012) destaca algunas carac- estos agentes como un facilitador o como un obstá-
terísticas de las personas con esta condición: culo para la adecuada comprensión y tratamiento de
• Mayor de 80 años, aunque puede comenzar a la enfermedad. Ante este panorama, Isla (2000) reco-
observarse un incremento en la pluripatología mienda que debe prestarse mayor atención a la fami-
a partir de los 65 años. lia en conjunto como depositaria de responsabilidad
• Disminución progresiva de la autonomía perso- de cuidado del enfermo y señala que debe darse apo-
nal y de la capacidad funcional, lo cual acarrea yo a los cuidadores informales para que comprendan
diversas repercusiones emocionales, familiares la enfermedad, sus manifestaciones y posibles impli-
y sociales. caciones para las diversas áreas de su vida y no man-
• Necesidad de atención en diversos servicios de tenerlos como simples espectadores.
consulta externa tanto a nivel primario como de Una de las intervenciones más empleadas
especialidad, con pruebas diagnósticas particu- para lograr lo anterior es la psicoeducación, que en
lares y con frecuencia repetitivas general consiste en proporcionar información a la
• Hospitalización y atención de urgencia repeti- persona sobre algún tema particular y, con mucha
das, con estancias prolongadas frecuencia, se emplea cuando la falta de información
• Baja adherencia terapéutica frente a los trata- hace que la persona no lleve a cabo determinada/s
mientos múltiples conducta/s o no actúe adecuadamente en determi-
nada/s situación/es (Cobos y Gavino, 2006). En ese
Este conjunto de condiciones implica una sentido, busca hacer partícipe al paciente de lo que se
gran complejidad para la adecuada atención médica sabe científicamente sobre su problema e intenta que
del paciente, y a nivel psicológico se derivan diversos ese conocimiento lo aplique a la mejora de su vida
tipos de necesidades cognitivas, comportamentales (Rebolledo y Lobato, 1997), ya sea favoreciendo una
y emocionales relacionadas con la pluripatología, de toma de decisiones razonada o bien induciendo a la
ahí que sea necesario que el psicólogo especialista, acción planificada. Adicionalmente, se ha encontrado
posea conocimientos básicos de cada una, para gene- que reduce la ansiedad, promueve la adherencia a los
rar programas de manejo psicológico adecuados a las tratamientos, las conductas de autocuidado, estrate-
condiciones de cada paciente y su entorno. gias adaptativas, incrementa la sensación de control
y en algunos casos disminuye las reacciones depre-
Atención al grupo de apoyo sivas frente a la enfermedad y los tratamientos (Bu-
Considerando lo anterior, y ya sea que exista o no tow, Brown, Cogar, Tattersall y Dunn, 2002; D’hae-
pluripatología, la atención integral del enfermo cró- se, et al., 2000; Humphris, Ireland y Field, 2001).
nico no solo debe estar dirigida hacia él, sino incluir En conclusión, una enfermedad crónica-
a su sistema social más cercano, en la medida que con degenerativa amenaza inevitablemente las funciones
la progresión de la enfermedad, requerirá cada vez orgánicas, sociales y emocionales del paciente, quien
más de mayor ayuda y procuración de cuidados tanto requerirá en un momento dado de largos periodos
físicos como afectivos; además, es indiscutible que de hospitalización, con lo que definitivamente se
en muchos casos, las decisiones no son tomadas por modifica su vida y la de sus familiares. Al ponerse
el paciente en solitario, sino que éste consulta con en riesgo la vida del enfermo o enfrentar diferentes
una cantidad variable de familiares, amigos o perso- niveles de incapacidad, el paciente y su familia
nas en quien confía o percibe que pueden ayudarlo experimentará cambios y ajustes en sus actividades
Capítulo 361
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La estrategia de interacción comunicativa Frase que deja ver un juicio de valor por parte del
más utilizada por el psicólogo es la entrevista, la cual terapeuta: “Dejaste de tomar el medicamento du-
constituye la recolección de datos y permite la for- rante tres días y como consecuencia tus niveles de
mulación de la hipótesis diagnóstica. Para que se lle- azúcar están por las nubes… Si quieres morirte, es
ve a cabo una correcta entrevista es pertinente con- mejor que no vengas al hospital.”
siderar las siguientes recomendaciones (Markides,
2011; Morgeny y Cogger, 1975; Pons, 2006; Rodrí- Análisis de esta frase
guez y Mira, 2006):
Esta frase es genérica, además de manera injusta
1. Escuchar cuidadosamente al paciente. se califica al paciente como irresponsable y no co-
2. Observar e identificar los componentes no ver- laborador en lo que respecta a su diabetes. Puede
bales del paciente. hacerle creer que el resultado de sus acciones lo
3. No debe obsesionarse con los componentes no llevará a un resultado irresoluble y negativo.
verbales del paciente, ni pretender ser adivino
del problema sólo a través de la observación de 11. Al responder los cuestionamientos, identificar
dichos componentes. los antecedentes del contenido procurando no
4. Dejar hablar al paciente y no interrumpirlo, sólo contestar de manera tal que se favorezcan cogni-
cuando se pierda el hilo de la información o ciones, emociones o comportamientos negativos
cuando el paciente divague de forma exagerada. o equivocados, como se muestra en el siguiente
5. Antes de responder, asegurarse de entender lo ejemplo:
que el paciente está diciendo.
6. Asegurarse de que el paciente entienda su Situación
lenguaje. No usando tecnicismos pero tampoco
Médico:
abusando del lenguaje coloquial.
”Sra. Carmen: me es muy triste comunicarle que los
7. Verificar si el paciente ha comprendido realmente
seis ciclos de quimioterapia a la cual se sometió no
aquello que se le dice.
dieron el resultado que esperábamos y por desgracia
8. Verificar si el comportamiento manifestado por
el tumor se ha tornado más agresivo, ya no podemos
el paciente se debe a algún trastorno psicológico,
hacer más por usted, ahora solo vigilaremos su esta-
a algún problema de origen biológico, síntomas
do de salud y daremos tratamiento para el dolor…
de abstinencia o efectos secundarios del
La dejo con la psicóloga para que hable con usted….”
medicamento.
Capítulo 467
Dilema 12. Examinar los hechos como los relata el paciente
buscando siempre encontrar la certeza de dichos
Psicóloga:
“Sra. Carmen: sin duda la información que le ha hechos con otras fuentes de información (mé-
dado el médico es algo que no esperaba y me gusta- dicos, enfermeras, cuidadores, familiares, etc.).
ría saber si tiene alguna duda.” Ejemplo:
“Sra. Carmen: Creo que ya no me va a dar más qui-
mio, es que no sé… o sea… ¿Qué todo lo que me hicie- Situación
ron no sirvió para nada? (La paciente comienza a Durante la entrevista de seguimiento, el psicólogo
llorar). ¡Dígame la verdad! ¿Me voy a morir?”
pregunta a Don José acerca de sus redes de apoyo
Posibles Respuestas Alternativas social… Don José: “No, si le digo que bien dice el
dicho “a la familia y a los amigos se les conoce en
1. “No piense así señora Carmen ¡Usted no se va
a morir! todavía tiene muchas cosas que hacer; la desgracia” y míreme: yo aquí muriéndome y mi
es usted una luchadora admirable” (Esta familia que no viene a verme ¡No les importo!”
respuesta favorece cogniciones positivas,
pero sobre todo induce falsas expectativas en Dilema
la paciente).
¿Qué tendría que hacer el psicólogo para
2. “Señora Carmen, lo que sí es seguro es que todos
nos vamos a morir en algún momento y quizás asegurarse de que lo que dice el paciente es verdad?
su tiempo ha llegado. ¡Dios lo ha querido así!.” ¿Será que en efecto la familia de Don José lo
(La respuesta favorece la creencia de que, en abandonó? ¿Será sólo la percepción de Don José?
efecto, la paciente morirá, pero además puede
hacer creerle que esto ocurrirá en el inmediato Resolución
plazo. Favorece el locus de control externo
pues primero dependía de los médicos y ahora Psicólogo: “¿Por qué piensa así?”
de Dios). Don José: “Pues porque mis hermanos no han
3. “Señora Carmen, me imagino el impacto que esta venido a verme y ya llevo dos días aquí.”
noticia ha generado en usted, sólo puedo decirle Psicólogo: “Bueno, pero la jefa de enfermeras
que ha hecho un buen trabajo y como equipo de
me dice que su hija y su esposa han estado muy al
salud es nuestro deber proporcionar información
clara y específica de los pasos que siguen en pendiente de su salud y, si me permite decirlo, eso
su caso, por ahora usted está muy alterada y deja ver que lo quieren mucho...”
es comprensible, ¿Le gustaría compartirme Don José: “Bueno, ellas sí han venido a verme y me
cómo se siente?…. Me gustaría asegurarme de atienden bien...”
que estará bien ¿Viene usted acompañada?…
Psicólogo: “¿Se da cuenta? Su esposa e hija están
¿Le gustaría que en otro momento el médico
y su servidora resolviéramos sus dudas?” haciendo cosas por usted o para usted, lo vienen a
“Mi nombre es…. Me puede localizar en…” (La ver diario, están al pendiente de sus necesidades. Lo
psicóloga da sus datos por escrito). (En esta quieren.”
respuesta la psicóloga se muestra empática con Don José: “Creo que estoy exagerando, ¿verdad?”
la paciente, se asegura de no descalificar los
esfuerzos de la paciente sobre su tratamiento Psicólogo: “Yo creo, Don José, que debemos
y no pasa por alto sus emociones, además preguntar a su esposa si ya ha enterado al resto de
proporciona sus datos a la paciente para dar la familia de su estado de salud y sobre todo hay que
un seguimiento del caso). considerar que sus familiares viven en provincia y el
hospital queda lejos para ellos. ¿No cree?”
Cuál es el verdadero problema de Don Javier? ¿Sus Elementos que intervienen en la relación
sentimientos de tristeza que generan la ingesta de terapeuta- paciente
azúcar? ¿Su déficit para autocontrolar su impulso
por comer azúcar? ¿Su déficit en asertividad para Características del terapeuta
decir “no” ante las invitaciones de sus familiares Las características físicas, la edad y la actitud del tera-
cuando ofrecen los antojitos que no puede comer? peuta pueden ser fundamentales en el establecimien-
¿Su creencia de que si finalmente morirá “por qué to de la relación con el paciente. A continuación se
no comer todo lo que se le antoja”? analizarán cada una de ellas:
Capítulo 469
Edad Psicólogo: Y dígame Doña Socorro: ¿Tiene pareja?
Es muy común que los residentes en Medicina Con- ¿Cómo se lleva con él?
ductual ingresen al programa muy jóvenes. La edad Sra. Socorro: Sí, tengo marido y pues nos llevamos
promedio de estos terapeutas oscila entre los 23-30 bien dentro de lo que cabe. Somos como la mayoría
años de edad, elemento que genera admiración por de las parejas.
parte de los pacientes ya que “son muy jóvenes para P: ¿Actualmente tiene relaciones sexuales con él?
ayudarlos,” pero también en algunas ocasiones la Sra. Socorro: (Se muestra apenada y baja la cabe-
edad del terapeuta genera desconfianza en el pacien- za). Pues... A veces, cuando él me lo pide.
te, y es que es muy frecuente escuchar frases como Psicólogo: ¿Sólo cuando él se lo pide? ¿Eso por qué?
“tú que vas a saber de la vida si eres muy joven,” “pre- Posibles Respuestas de la Paciente
fiero que me ayude un psicólogo con más experiencia.”
Es probable que la paciente omita o comente par-
RECOMENDACIONES cialmente la información, pues “¿Cómo le va a
• Una manera en la que el terapeuta puede re- contar esas cosas tan vergonzosas?” La información
solver esta situación es explicarle al paciente relacionada a su vida sexual, problemas de disfun-
que cuenta con la licencia para ejercer la psi- ción sexual físicos (dolor, irritación, sangrado), la
cología en el contexto hospitalario y que de funcionalidad como mujer y esposa o los cambios
ninguna manera debe ser observado como en su vida de pareja también puede ser referida de
“alguien sin experiencia”. forma parcial o ser omitida por temor a la crítica
• Otra recomendación para hacer ver al pacien- por parte del terapeuta. “Como hombre seguro no
te su experticia es comentarle que no es la úni- me entenderá.”
ca persona joven en el hospital, ya que incluso Situación
los médicos especialistas son jóvenes como él,
todos saben lo que hacen, de otra manera el Un terapeuta del sexo femenino ha dado segui-
hospital no permitiría sus intervenciones. miento al caso de Don Raúl. A lo largo de las se-
siones el paciente se ha mostrado muy amable con
Sexo la psicóloga y en muestra de agradecimiento le ha
Este es un elemento importante ya que puede gene- otorgado pequeños regalos. Pero en una sesión…
rar confianza o desconfianza en el paciente, puede Sr. Raúl: ¡Ay doctorcita! No sabe qué agradecido
facilitar o impedir la expresión de emociones impor- estoy con usted por ayudarme a controlar mi hiper-
tantes pero sobre todo de información intima de su tensión (mientras le toma la mano a manera de des-
vida. De igual manera puede que el terapeuta no se pedida).
sienta cómodo al intervenir en pacientes del sexo Terapeuta: El cambio que ha logrado a lo largo de
opuesto. Observe los siguientes ejemplos: este tiempo es gracias a su esfuerzo, justo por esa ra-
zón pasaremos de las sesiones semanales a las sesio-
nes mensuales.
Situación Sr. Raúl: Oiga doctorcita: y ahora que ya no sea su
Un terapeuta del sexo masculino interroga a una paciente, ¿será que podamos ser amigos? Y si todo
paciente en relación con sus prácticas sexuales (él va bien, quizás algo más. Es que, la verdad, usted
siempre me ha parecido atractiva y es hasta ahora
desconoce que la paciente tiene problemas de dis-
que me atrevo a decirlo.
prareunia):
Capítulo 471
probable que la sensación de hambre interfiera con profesión, pero para el paciente puede ser un lugar
la interacción con ese paciente, de tal suerte que la incómodo o desagradable al cual sólo acude por dos
atención y concentración del terapeuta se encuen- razones: porque está enfermo o porque está de visita
tren disminuidas ante esa situación, eso sin contar de un conocido enfermo (Urbina, 2004).
que puede minimizar las expresiones del paciente y Si el paciente se encuentra hospitalizado se
acelerar la intervención para poder cumplir el come- enfrenta ante un contexto despersonalizador, en el
tido de alimentarse. que se le despoja de su ropa, de sus ritmos cotidianos
Otro ejemplo puede ser cuando el terapeuta de alimentación y de sueño, un lugar donde recibe
está padeciendo las molestias de una dispepsia y se órdenes hasta de la persona que hace el aseo. Si algún
encuentra indispuesto e hipervigilante de no tener familiar visita al paciente, se somete a procedimien-
ante el paciente una situación vergonzosa que lo ex- tos burocráticos tardados, es víctima de la desinfor-
ponga a la crítica. mación y de los malos entendidos con el personal de
En resumen, el terapeuta “completo” no sólo salud, sea cual sea el caso las reacciones emociona-
debe tener conocimientos y habilidades apropiadas, les son intensas, desagradables y frecuentes (Pons,
conocer las demandas del contexto hospitalario, ser 2006). Aunado a esto, la carencia de espacios esta-
sensible a sus necesidades personales y entender la blecidos para proporcionar apoyo psicológico es una
naturaleza del problema del paciente que atiende, situación común y en el mejor de los casos intervenir
sino que también debe conocer sus propias limitacio- en pleno pasillo exponiendo la intimidad de los pa-
nes, es decir, reconocer cuando no puede abordar o cientes es la mejor opción. Por desgracia la carencia
tratar el problema de su paciente (un terapeuta espe- de espacios es un problema común para los residen-
cialista en medicina conductual debe aceptar cuando tes en medicina conductual, situación que puede in-
no puede intervenir con el enfermo y canalizar con terferir sin lugar a dudas en el establecimiento de la
otro especialista, en este caso con el psiquiatra). relación terapeuta-paciente.
En cierto grado un terapeuta en la entrevista
puede ofrecer consejo u orientación después de una Demandas del hospital y del personal de salud
entrevista de evaluación, sin embargo debe referir Las demandas por parte de la institución de salud y
a la persona o instancia correcta para tratar ciertos del personal que labora en ella pueden ser tan fre-
temas, por ejemplo: si un paciente quiere saber de cuentes como intensas que el terapeuta suele estar
la progresión de su padecimiento o la respuesta que bajo la presión del servicio médico al que pertene-
está presentando ante el tratamiento se refiere al mé- ce. El gran número de pacientes hospitalizados, mas
dico y si por el contrario tiene problemas con el pago aquéllos que se encuentran en consulta externa, los
de su hospitalización entonces se solicita el apoyo del que están en seguimiento y las interconsultas de
servicio de trabajo social. Realizar dichos comporta- otros servicios donde no hay psicólogo deben ser
mientos significa justamente hacer multidisciplina. atendidos todos los días, lo que significa una gran
carga de trabajo para los terapeutas especialistas en
Características del contexto hospitalario Medicina Conductual.
Las condiciones estructurales y de organización del Las limitaciones de tiempo le pueden impe-
hospital no siempre favorecen el trato personal y la dir la información adecuada para hacer su análisis,
consecución de una interacción satisfactoria con el intervención e interpretación de cada uno de los
paciente, además se escapan del control directo del casos que se atienden. Por otro lado, el personal de
propio terapeuta. Quizás para el terapeuta el hospital salud que ya conoce el trabajo realizado por los re-
sea un lugar habitual y rutinario en donde ejerce su sidentes en medicina conductual solicitan su apoyo
Capítulo 473
graves (Flanagan y Liberman, 1985). Los problemas fianza por la poca formalidad que tienen las interven-
éticos que enfrentan los terapeutas conductuales ciones (ya que algunas de éstas se llevan a cabo en el
provienen en parte de las restricciones del contex- pasillo o en la sala de espera a la vista de otros pacien-
to donde se llevan a cabo las intervenciones (en este tes). La aplicación de técnicas psicológicas pueden
caso el hospital) y la naturaleza y función del pade- también provocar daño en el paciente, por lo que,
cimiento físico o psicológico (como por ejemplo la los métodos utilizados deben estar bien dominados
capacidad del paciente para tomar decisiones). por el terapeuta o de lo contrario debe solicitar guía,
En el caso de la terapia psicológica enfocada pues “los pacientes no están para experimentar, sino
a la modificación conductual, los terapeutas tienen la para ayudarlos pensando en su beneficio físico y psi-
obligación ética de respetar la dignidad de su pacien- cológico” (Berger, 1985, pág. 92).
te independientemente de su raza, cultura, idioma, La integridad en las relaciones que el tera-
discapacidad mental, nivel socioeconómico, orienta- peuta establece con los pacientes es otro eje central
ción sexual, edad y nacionalidad. de la ética, ya que de ninguna manera debe engañar,
Un ejemplo de incumplimiento de este prin- sesgar la información o los resultados y lo que es mas,
cipio básico puede presentarse cuando el terapeuta no se debe llevar más allá la relación terapeuta-pa-
que trabaja con personas que padecen VIH-Sida se ciente, es decir, no se debe cortejar al paciente, ni
deje vencer por los prejuicios relacionados con esta mucho menos seducirlo ante su vulnerabilidad para
enfermedad, además de que puede presentar com- obtener a partir de ello un beneficio sexual propio
portamientos discriminatorios para con pacientes (Código Ético del Psicólogo, 2007). El psicólogo
homosexuales. Para evitar cometer una falta ética debe buscar aumentar el conocimiento de su discipli-
por discriminación es preciso solicitar apoyo por un na y promover el bienestar de la humanidad en todo
terapeuta más capacitado o alguien que no tenga pre- momento (Ortiz, 2004).
juicios para con estos pacientes.
Otro principio básico que rige el comporta- Funcionalidad del comportamiento terapéutico
miento de los psicólogos es cuidar responsablemen- en la interacción con el paciente
te el bienestar del paciente por lo que los terapeutas Uno de los temas que frecuentemente se dejan de
especialistas en medicina conductual deben desem- lado cuando se estudia el proceso terapéutico y la
peñar sus actividades con responsabilidad y emplear relación que el psicólogo clínico establece con el pa-
métodos que amplíen los beneficios. Los métodos de ciente, es el uso del lenguaje y la funcionalidad psi-
intervención utilizados deben ser bien conocidos y cológica que éste tiene en las interacciones durante
manejados por el terapeuta (identificando el efecto la intervención.
que tienen sus acciones, interpretaciones y recomen- Los productos verbales del paciente así como
daciones), si el método produce daño, corregirlo los componentes de su lenguaje no verbal (gestos,
y permitir que sea el paciente quien decida y no él tono de voz, ademanes y en general todos los movi-
(Berger, 1985). mientos corporales) implicados en la interacción con
En muchas ocasiones por la premura de las el terapeuta son clínicamente relevantes para la iden-
intervenciones psicológicas en el contexto hospita- tificación y análisis de las situaciones problemas, sin
lario, las acciones o recomendaciones del terapeuta embargo, no se debe dejar de lado el comportamien-
dañan la determinación o autoeficacia percibida en el to del terapeuta (Follete, Naugle y Callaghan, 1996;
paciente, provocan miedo (por ejemplo la manera en Virués, 2004).
cómo se proporciona información de la enfermedad El terapeuta conjuga en su interacción con
o el tratamiento) o por el contrario provocan descon- el paciente una serie de comportamientos verbales y
Capítulo 475
que realizaba en el pasado, como una forma de “re- Se deben entonces identificar todos aquellos
vivir” lo que aprendió en su historia de aprendizaje elementos que participan en la aplicación de alguna
(Froján, 2011). técnica o procedimiento de intervención psicológi-
Aunque los pioneros de la modificación de ca, ya que aunque se apliquen las mismas técnicas se
la conducta como Skinner y Pavlov defendieron el está produciendo un cambio terapéutico que puede
supuesto de la continuidad de los eventos observa- ejercer un efecto en el éxito de la intervención. Y es
bles, la presencia de eventos privados (pensamien- que Bandura (1969) no se equivocaba al decir que
tos, imágenes, recuerdos y sensaciones) se relacio- toda interacción produce un proceso de aprendizaje
nan con la presencia de conductas explícitas, por lo en el cual el modelamiento y el aprendizaje vicario
tanto deben considerarse durante la evaluación de ejercen cierta influencia en la conducta de un sujeto.
cualquier paciente, sólo así se podrá hablar de una Específicamente hablando de la relación te-
efectividad terapéutica potencial (Mahoney, 1983). rapéutica se puede decir que el especialista apren-
Y es que desde el enfoque cognitivo-conductual las de de las respuestas del paciente, de tal suerte que
cogniciones son también comportamientos que ope- adquiere un dominio en la identificación de las si-
ran de manera encubierta, las cuales deben ser abor- tuaciones problemas y desarrolla lo que coloquial-
dadas en la misma forma que la conducta manifiesta mente llamamos “buen ojo clínico,” y dicho resul-
por los productos verbales mismos. Además, el he- tado probabiliza la aplicación de los conocimientos
cho que sea encubierta no cambia la cualidad de la previos sin dejar de lado las diferencias entre pa-
conducta y es observada por alguien (uno mismo). cientes. El paciente por su lado aprende a partir de
Otra manera en la que puede operar el com- las explicaciones del psicólogo, de la aplicación y
portamiento del terapeuta en el paciente es una pre- ejercicio de las técnicas pero sin duda también del
dicción de los comportamientos que pueden ocurrir lenguaje no verbal observado por los principios de
dentro de la sesión o del mismo proceso terapéutico condicionamiento.
(por un simple condicionamiento verbal), es decir, Algunos factores que pueden influir en la
el paciente ha identificado la emisión de un reforza- funcionalidad de la relación terapeuta-paciente son
dor verbal el cual regula sus respuestas aunque no sus (Froján et al., 2011):
comportamientos. Durante la intervención clínica • El contenido clínico de la sesión
pueden presentarse muchas situaciones que pueden • La topografía de la conducta
alterar algunos elementos secuenciales de la conduc- • La técnica que se está utilizando
ta de ambas partes cuando se presentan en el con- • La función de las verbalizaciones en
texto hospitalario (Froján, Alpañés, Calero y Vargas, las diferentes fases de la intervención
2010). • La experticia del terapeuta
¿Qué hace el terapeuta durante la intervención que Bajo estas circunstancias, el análisis funcio-
altera las funciones de ciertos estímulos y respues- nal de la conducta en un marco interactivo le permi-
tas en el paciente aún terminada la sesión? te al terapeuta identificar los factores que condicio-
La interacción entre el terapeuta y el paciente se nan a la par de sus comportamientos el proceder del
puede entender como un proceso de discriminación paciente y promover la realización de ciertas con-
y reforzamiento a través del cual el terapeuta, con su ductas aún fuera del contexto clínico mediante la
comportamiento va a moldear gradualmente la con- presentación de instrucciones verbales, contratos
ducta del paciente en las diferentes situaciones de in- conductuales y reglas durante la sesión.
tervención (Froján et al., 2008).
Capítulo 477
Función Informativa: funciones se exponen casos ilustrativos de pacientes
Terapeuta: Ahora que te sabes enferma de insufi- con enfermedades crónico-degenerativas (Figura 4.
ciencia renal, es necesario que realices cambios en potenciales en el paciente a lo largo del proceso tera-
tu alimentación, como por ejemplo, evitar la sal péutico, es probable que la emisión de dichos com-
y beber menos líquidos (Función informativa*), portamientos fomenten una dependencia por parte
¿tienes alguna duda? (Función discriminativa). de ambas partes, es por eso que en el siguiente apar-
Paciente: ¿Por cuánto tiempo tendré que evitar la tado se comentarán algunas recomendaciones para
sal? que el paciente no dependa del terapeuta, así como
también se darán sugerencias para que el terapeuta
* Algunos temas que pueden tener la función in- maneje adecuadamente sus preocupaciones durante
formativa son: el análisis funcional de la conduc- sus intervenciones.
ta, la presentación de ejemplos o ilustraciones,
explicación del padecimiento y las actividades a Preocupaciones del terapeuta y recomendaciones
realizar durante las sesiones. para favorecer la autonomía del paciente
Algunas de las preocupaciones que experimenta el
Función Instruccional: terapeuta en Medicina Conductual al tratar con el pa-
Sra. Lourdes: Creo que ya entendí cómo tengo que ciente se describen a continuación (Ramírez, 2011):
realizar mis ejercicios de respiración. 1. Que el paciente sea más “inteligente” o que cuen-
Terapeuta: Me da gusto Sra. Lulú (Función de te con un nivel académico superior al que él po-
refuerzo positivo ante verbalización deseada), me see: El miedo a que el paciente “le dé la vuelta”
gustaría entonces que me indique cada uno de los en la entrevista o en la intervención puede ser
pasos del ejercicio señalándome el lugar donde se una constante preocupación del terapeuta, sin
tienen que colocar las manos. (Función instruccio- embargo, es necesario que comprenda que él es
nal). el especialista y que si efectúa un adecuado inte-
Si la paciente cumple el criterio correctamente rrogatorio y análisis funcional del paciente pue-
se emite entonces una verbalización de refuerzo de conocer sus gustos e intereses (por ejemplo,
positivo ante la conducta emitida. qué tipo de libros o información está acostum-
brado a leer, dónde y qué estudios realizó, etc.) y
Función Motivadora: así utilizar con astucia lo que el paciente refiere.
Paciente: ¡Cada vez estoy más cansada! Cuidar de Si en algún momento de la intervención el
mi madre enferma me resulta agotador. terapeuta no tiene una respuesta para el pacien-
Terapeuta: Quizás sería bueno pedir apoyo de tus te, no debe responder inventando información o
familiares para el cuidado de tu mami, recuerda basado en sus suposiciones, por el contrario de-
que hay personas que nos pueden brindar su soporte cir simplemente “no sé” es mucho más inteligen-
pero a veces no sabemos cómo solicitarlo, valdría la te y funcional en la interacción y se fomenta una
pena intentarlo (Función Motivadora). relación empática entre personas que no tienen
que saberlo todo.
Figura 4.3. Ejemplos de las Funciones del Lenguaje del Terapeuta
2. Dependencia por parte del paciente: Puede ser
según el SISC-CVT
que durante la intervención psicológica la inte-
racción sea tan significativamente reforzante que
Al haberse establecido comportamientos provoque conductas de dependencia por parte
actuales o A manera de ejemplificar cada una de las del paciente, por esta razón se deben identificar
Capítulo 479
de dicha función se pueden evaluar los resultados del Categorización de la Conducta Verbal del Terapeuta
tratamiento y se contrastan las hipótesis iniciales. (SISC-CVT), el cual fue elaborado por ella y su
En conclusión se puede decir que la relación grupo de investigación.
terapéutica debe ser estudiada como un proceso in-
teractivo en el cual toman partido la historia de con-
dicionalidad del paciente (interacciones pasadas), REFERENCIAS
el comportamiento del terapeuta (ya que puede es-
tablecer relaciones funcionales e inferencias en el Bandura, A. (1969). Principles of behavior modifica-
paciente al elaborar su hipótesis de tratamiento), las tion. New York: Holt, Rinehart and Winston.
expectativas, los posibles escenarios y las posibles Beck, A., Rush, J., Shaw, B. y Emery, G. (2001). Tera-
consecuencias, los cuales tendrán frutos para ambas pia Cognitiva de la Depresión. Bilbao: Edito-
partes al establecerse procesos de aprendizaje. rial Desclée de Brouwer.
La historia de aprendizaje de un sujeto se Berger, M. (1985). La ética y la relación terapéutica.
hace presente desde el momento que cumple una Derechos del paciente y responsabilidades
función en el comportamiento actual y se debe es- del terapeuta. En Rosembaum, M. (Comp.)
tudiar a partir de las verbalizaciones y del compor- Ética y valores en psicoterapia (pp. 85-113).
tamiento explicito del paciente, ya que aunque se México: Fondo de Cultura Económica.
estén describiendo en una sesión acontecimientos o Ferro, R., Valero, L. y López, M. A. (2009). La con-
situaciones problemas pasadas, se hacen presentes y ceptualización de casos clínicos desde la
son dignas de análisis por parte del terapeuta. En la psicoterapia analítica funcional. Papeles del
misma línea es como debe entenderse el “aquí y aho- Psicólogo, 30(3), 255-264. Recuperado de:
ra” del que se habla en el enfoque cognitivo-conduc- http://www.cop.es/papeles
tual y no dejar de lado las cadenas de condicionalidad Follete, W.C., Naugle, A.E. y Callaghan, G. M. (1996).
que ejercen efecto en el comportamiento pasado del A radical behavioral understanding of the
paciente sobre todo si está presente en su lenguaje therapeutic relationship in effecting change.
durante la sesión. Behavior Therapy, 27, 623-641.
El ambiente colaborativo de trabajo permi- Flanagan, S. y Liberman, R. (1985). Problemas éti-
te que el paciente tome decisiones dentro del propio cos en la práctica de la terapia conductual.
proceso terapéutico y conlleva a que ambos trabajen En Rosembaum, M. (Comp.) Ética y valores
en equipo y decidan los problemas a tratar, los jerar- en psicoterapia (pp. 227-258). México: Fondo
quicen, acuerden las tareas para casa, la frecuencia de de Cultura Económica.
las sesiones y las metas a lograr. Froján, P. M., Montaño, F. M. y Calero, E. A. (2006).
Las implicaciones clínicas de los plantea- ¿Por qué la gente cambia en terapia? Un
mientos expresados en este capítulo conllevan la insis- estudio preliminar. Psicothema, 18, 797-803.
tencia de concebir el autocontrol personal en los tera- Recuperado de: http://www.psicothema.
peutas, instigando, aconsejando y llevando al paciente com
a reflexionar en todos aquellos aspectos de su vida. Froján, P. M., Montaño, F. M., Calero, E. A., García, S.
A., Garzón F. A. y Ruiz, S. E. (2008). Sistema
Agradecimientos de categorización de la conducta verbal del
A la Dra. María Xesús Froján Parga de la Facultad terapeuta. Psicothema, 20(4), 603-609. Re-
de Psicología de la Universidad Autónoma de cuperado de: http://www.psicothema.com
Madrid por habernos proporcionado el Sistema de
Capítulo 481
(página en blanco)
CAPÍTULO 5
Evaluación psicológica
Capítulo 5185
de comportarse (Aragón, 2004). La meta con la apli- cambios del estado de ánimo con relación a enferme-
cación de este método de estudio es llegar a predecir dad e internamiento hospitalario.
la reacción de ese individuo en otras situaciones apa- Por otra parte, si realizamos investigación
rentemente distintas, en las que se estudia la misma documental podremos darnos cuenta que en psico-
cualidad o rasgo. logía nos hemos preocupado por efectuar medición
Dentro de un modelo de evaluación conduc- de los atributos psicológicos, para lo cual es nece-
tual, la conducta está en función de la situación, las sario cuantificar distintos parámetros, con el fin de
respuestas de la persona que dependen tanto de las determinar si el problema se manifiesta por exceso
condiciones biológicas del organismo, como de las (presencia excesiva de una conducta) o por defecto
variables medioambientales presentes en el momen- (escasa aparición de una conducta). Se miden los
to de la evaluación. Las unidades de análisis son las atributos psicológicos, los que se consideran una
conductas del individuo, las variables ambientales muestra de los repertorios de conducta que el eva-
ante las que son presentadas o emitidas, así como las luado posee y representa lo que ha aprendido, como
variables del organismo. En la evaluación conductual resultado de su interacción con el entorno social.
sus correspondientes unidades de análisis se estiman Existen ciertas conductas que son directamente me-
inestables en espacio y tiempo; por lo tanto, bajo el dibles, como por ejemplo el número de cigarros que
modelo de evaluación conductual, el comportamien- se fuman diariamente, el número de veces que una
to de las personas cuando enferman es diferente a persona come, sin embargo, una gran cantidad de los
cuando se creen sanos. atributos psicológicos no son medibles directamente,
Si bajo el modelo de evaluación conductual es por ello que se miden indirectamente y por medio
el comportamiento de las personas es diferente cuan- de indicadores, que son los instrumentos que mues-
do están sanos o enfermos, entonces: ¿Cómo pode- tran el atributo psicológico a medir (Aragón, 2004).
mos distinguir? ¿Hay comportamientos de salud? Si la investigación documental se realizara
¿Hay comportamientos de enfermedad? ¿Cómo me- con relación a instrumentos de evaluación de esta-
dirlos? ¿Se presentan de la misma forma en las perso- dos de ánimo aparecería con frecuencia el inventario
nas? ¿Son distintos de acuerdo a edad y sexo? de depresión de Beck (BDI), utilizado ampliamente
Para dilucidar este problema, una de las for- en diversos contextos. Una consulta en Medline uti-
mas más sencillas sería observar el comportamiento lizando como descriptores Beck Depression Inven-
de las personas en el contexto hospitalario, con la tory and behavior arrojó 4456 citas. En 1988 se pre-
ayuda del personal médico y de enfermería. Consi- sentó un artículo con los resultados de 25 años de uso
derando que en nuestro país el modelo de atención del mismo (Beck, Steer y Garbin, 1988). Posterior-
se encuentra sobresaturado, es poco probable que mente, Jurado et al. (1998) publicaron la estandariza-
existan médicos y/o enfermeras que tengan tiempo ción del mismo para la ciudad de México y mencio-
suficiente para colaborar en una investigación de naron que el instrumento es válido y confiable, por
este tipo. Podemos entonces acudir a distintos hos- lo que entonces podría utilizarse para distinguir si las
pitales y observar el comportamiento de las perso- personas enfermas presentan puntajes más elevados
nas mientras esperan pasar a la consulta o cuando se con relación a los sanos. Pero: ¿Qué significa que un
encuentran internados en alguna sala de un hospital. instrumento sea válido y confiable? Quienes escriben
Podemos preguntarle a alguno de nuestros familiares sobre medición y evaluación en psicología señalan la
o amigos que haya estado internado en un hospital necesidad de establecer y medir la confiabilidad y la
sobre su estado de ánimo. De esta forma podemos validez de los instrumentos psicológicos, ya que los
identificar, grosso modo, que las personas presentan instrumentos psicológicos de medición, para poder
Capítulo 5187
de las inferencias específicas que pueden derivarse a el que se encuentra, ya que las personas con enfer-
partir de las puntuaciones de las pruebas psicológi- medad renal pueden presentar somnolencia, obnu-
cas, es decir, la utilidad de los datos proporcionados bilación, adinamia, alteraciones de la conciencia, del
por el instrumento para las inferencias que se pue- comportamiento psicomotor, del pensamiento, de la
den obtener de la ejecución del individuo en una memoria, del habla, de la percepción y de la emoción
prueba, ya que lo que se valida no es el instrumento, y esto podría ser consecuencia de la acumulación de
sino la interpretación de los datos obtenidos por me- productos metabólicos de desecho (principalmen-
dio de él ( Jensen, 1996; Roa Cubaque et al., 2012). te urea), por lo que sería conveniente preguntarse:
Existen varios tipos de validez: de construc- ¿Debe utilizarse el BDI en estos enfermos? Si se les
to, de criterio y de contenido. De acuerdo a la validez midiera con este instrumento y lo respondiesen, ob-
que posea un instrumento determinado, se podrán tendrían puntajes elevados, lo que indicaría que es-
realizar inferencias sobre la conducta posterior de la tas personas podrían ser clasificadas con niveles ele-
persona evaluada (Aragón y Silva, 2002). vados de depresión (depresión severa). Y si a estas
Validez de constructo supone un concepto personas se les ofrece tratamiento médico (diálisis o
unificador que abarca aspectos de contenido y de hemodiálisis) y posterior a éste se les reaplica el BDI
relaciones con otras variables («…toda validación es es probable que sus puntajes sean mucho más bajos
validación de constructo»; Cronbach, 1984; p. 126). que los anteriores, por lo que valdría preguntarse:
Supone el reconocimiento de la validez como proce- ¿El BDI es un instrumento válido y confiable? ¿Pue-
so único de recogida de evidencias a través de estra- de ser utilizado para todas las personas en todos los
tegias de investigación diferentes relacionadas con el contextos? Tal parece que este instrumento no dis-
constructo, con el contenido o con el criterio (Oli- crimina entre signos y síntomas de enfermedad física
den, 2003). Aquí se valida un constructo hipotético; contra depresión. ¿Este instrumento tiene validez de
se validan las cualidades que mide la prueba y se vali- contenido?
da la teoría sobre la que éste descansa, lo que implica
que el instrumento mide un constructo derivado de Validez de contenido
toda una teoría psicológica subyacente al instrumen- Se refiere al grado en que los reactivos de un cuestio-
to de medición y a la medida misma. En el caso del nario muestrean el constructo que se está evaluando,
BDI, éste es un autorreporte que mide datos clínicos este tipo de validez se determina normalmente de
de depresión. manera subjetiva o cualitativa en vez de un modo ob-
Imagine el lector que este instrumento (el jetivo o cuantitativo. Una de las formas más frecuen-
tes para determinar la validez es preguntar a expertos
BDI) es aplicado a una serie de personas enfermas
en el campo que evalúen el grado en que los reacti-
que se encuentran internadas en un hospital, más
vos incluidos en un cuestionario son representativos
bien, que es aplicado a personas que padecen enfer-
y apropiados. En este tipo de validez se garantiza que
medad renal crónica. los resultados del sujeto en la prueba se puedan ge-
Vázquez y Reynoso, en el capítulo 10 de esta neralizar al universo de contenido que la prueba re-
obra señalan que en la evaluación psicológica de las presenta (Martín Arribas, 2004). Si se contrastan los
personas con enfermedad renal crónica será nece- reactivos del BDI contra los signos y síntomas de en-
sario valorar si su comportamiento es consecuencia fermedad renal crónica podrá verse la coincidencia
de procesos bioquímicos y fisiológicos relacionados entre ambos, por lo que este instrumento no debiera
con el daño renal o si el comportamiento, los pen- ser utilizado en este tipo de personas que presenten
samientos y emociones del paciente son debidos a cifras elevadas de urea.
la evaluación que el paciente hace del ambiente en
Capítulo 5189
estudios o muestras con respecto a sus puntuaciones el tratamiento de la persona. Además, la medición
en los cuestionarios que han hecho referencia a las y evaluación nos ofrecerá elementos para determi-
normas. Y finalmente, se puede utilizar la informa- nar si la intervención fue exitosa y efectuar una eva-
ción relativa a las normas con el propósito de mostrar luación pronóstica. La evaluación es vista como un
que los cambios que resultan de la terapia son clíni- proceso continuo, que debe perseguir cuatro metas:
camente significativos. 1. Identificar las conductas de interés, así como los
Una de las características distintivas del tra- métodos apropiados para medirlas.
bajo del especialista en medicina conductual es el 2. Determinar las variables medioambientales, or-
énfasis en el caso individual, el denominado enfoque gánicas y cognitivas que controlan dichas con-
ideográfico. ductas.
3. Seleccionar una estrategia de intervención que
Aspectos metodológicos tenga una alta probabilidad de éxito.
de la Evaluación conductual 4. Evaluar la efectividad relativa de la intervención.
La evaluación dentro de la psicología conductual ha
tenido al menos cuatro características fundamentales Aunado a lo anterior, la medición y evalua-
bajo las cuales se ha desarrollado metodológicamen- ción conductual nos permitirá demostrar la existencia
te y que son las siguientes: 1) Se ha centrado en los de cambios en la persona que ha recibido tratamien-
principios teóricos que fundamentan y justifican las to y si este cambio es estadísticamente significativo.
técnicas empleadas. 2) Busca realzar la efectividad de La medición y evaluación psicológica en el
una determinada técnica sobre otras, es decir, se de- contexto médico realizada por el especialista en Me-
termina la efectividad terapéutica. 3) Se usa para reali- dicina Conductual se torna de gran importancia ya
zar críticas metodológicas. 4) Se realiza la evaluación que desde la época de Hipócrates, los médicos han
post-facto tanto de la efectividad como de la meto- reconocido las relaciones entre el comportamiento
dología (metaanálisis) (Reynoso y Seligson, 2005). de los pacientes y las enfermedades que éstos presen-
El psicólogo conductual utiliza a la evalua- tan (Cattell, 1977). Un reto importante de la medici-
ción como un recurso de gran valor ya que le permite na actual reside en el hecho de que una enfermedad
la posibilidad de identificar y medir con mayor obje- específica es tratada por el médico y el resultado del
tividad las conductas del paciente en cuestión. tratamiento así como el pronóstico variará de acuer-
El psicólogo conductual en el área de la salud do a los comportamientos del paciente y al contexto
dispone en la actualidad de una serie de instrumen- en el que se encuentre el mismo. Esta perspectiva es
tos válidos y confiables con los que puede desarrollar clave para el papel evaluativo de la psicología y su im-
sus tareas de identificación de conductas problema, portancia dentro del sistema de atención a la salud.
pero además es posible que pueda desarrollar ins- Esto es consistente con el hallazgo de que al menos
trumentos acordes a los problemas clínicos que se le un tercio de la práctica médica típica se desarrolla
presenten y adaptados al contexto. con pacientes que presentan no necesariamente pa-
decimientos médicos sino que acuden a la consulta
¿Por qué debemos medir en Medicina Conductual? por problemas psicológicos (Baldwin, 1995; Brody,
La medición en Medicina Conductual nos interesa 1980; Greenfield, 1993; Walen, 1985; Werkman, Ma-
sobremanera ya que de una buena medición y eva- llory y Harris, 1996). Por ejemplo, los aspectos sobre
luación dependerá la formulación de un adecuado adherirse al tratamiento médico o a la rehabilitación
análisis funcional de la conducta, el cual nos permiti- son de vital importancia (Hersch y Staunton, 1995).
rá elegir las estrategias de intervención idóneas para Es por ello que debe realzarse la importancia de la
Capítulo 5191
En el contexto hospitalario la entrevista se referentes al uso de los cuestionarios (se evalúa la
dirige hacia el problema actual, expresado como la cantidad que posee un individuo de un determina-
queja principal del paciente. Es importante escuchar do rasgo). Mientras que los terapeutas conductua-
en los propios términos del paciente cuál es su queja les prefieren adoptar puntos de vista situacionales
principal y cómo se ha desarrollado este problema, (o al menos interaccionistas) sobre la conducta.
es decir, la historia. Esta información puede ser muy El énfasis del enfoque conductual se ha puesto en
breve o muy compleja, dependiendo del repertorio la evaluación de lo que una persona hace, en vez
verbal del paciente o de algún problema médico o de valorar lo que una persona tiene (Buela-Casal
aparato que dificulte al paciente la expresión del mis- y Sierra, 1998; Froján, Montaño y Calero, 2006).
mo. El terapeuta debe escuchar al paciente y puede Actualmente los límites entre diversos en-
ayudar a la obtención de información a través de la foques (conductual y otros) se han vuelto cada vez
formulación de preguntas o el poner ejemplos. Nun- más permeables, por ello en ocasiones es difícil dis-
ca deberá sugerir respuestas o callar al paciente. La criminar entre cuestionarios, aún cuando los desa-
recolección de información deberá recaer en la pre- rrollados y utilizados por los terapeutas con orien-
cisión de la sintomatología actual, determinando los tación conductual son más específicos a la situación
factores que influyen para provocarla y mantenerla, que los inventarios de personalidad tradicional. Por
es decir, deben identificarse contingencias y efec- ejemplo, el BDI, utilizado frecuentemente por los te-
tuarse un análisis funcional de la conducta. rapeutas conductuales y desarrollado originalmente
para ser administrado por entrevistadores clínicos,
Los cuestionarios de auto informe se centra únicamente en determinados síntomas (es-
En los inicios de la terapia conductual, los psicólogos pecialmente cognitivos) y no es situacionalmente es-
clínicos no mostraron interés por desarrollar y em- pecífico.
plear los cuestionarios como fuente básica para ob- Al momento de seleccionar y aplicar los
tener información, preferían métodos de evaluación cuestionarios de autoinforme hay que considerar las
más objetivos, considerando que la observación de variables que pueden afectar la validez de la informa-
la vida real era una fuente confiable de información, ción obtenida por los instrumentos entre las cuales se
con una marcada predilección por los métodos de encuentran:
evaluación directos frente a los indirectos. Los méto- • Deseabilidad social: el deseo del paciente de
dos directos son aquellos que evalúan las conductas aparecer con un tono positivo. Estas influencias
problema en el momento y en el lugar de su ocurren- de deseabilidad social dan como resultado una
cia real, por el contrario los métodos indirectos lo ha- mayor información de conductas positivas y una
cen en otro momento y/o en otro lugar; los cuestio- menor información de conductas negativas.
narios, al igual que las entrevistas y las evaluaciones • Las características de la población: se piensa que
retrospectivas, constituyen métodos indirectos de los miembros de determinados grupos de diag-
evaluación. nóstico proporcionarán información poco fiable.
Entre las variables que contribuyeron al • Características de exigencia de la situación de
uso limitado de los cuestionarios fue el asumir que evaluación, son los estímulos que influyen sobre
los cuestionarios de autoinforme, y otros métodos la percepción de una persona con respecto a la
como la entrevista, son susceptibles de forma inhe- naturaleza de una situación.
rente a un gran número de factores de sesgo (olvido, • Las influencias reactivas: hacen referencia al pro-
el engaño y la deseabilidad social), otras variables cedimiento mismo de la evaluación que modifica
fueron las suposiciones de la teoría de los rasgos, la conducta objetivo que se está evaluando.
Capítulo 5193
Autorregistro está sujeta a limitaciones que tienen que ver con las
La autoobservación y su autorregistro es una de las posibilidades de producir cambios en la conducta de
técnicas por excelencia al momento de realizar un quienes se está observando (lo que se conoce como
análisis funcional; a diferencia de la entrevista, per- reactividad de la observación). O bien, la conduc-
mite un registro en el momento en el que ocurre la ta de interés sólo se presenta en espacios privados
conducta y de otros eventos que sean objeto de eva- como puede ser el dormitorio o el baño. La venta-
luación (Sánchez-López y Aparicio, 2001). ja con la autoobservación y su autorregistro, es que
El registro conductual es un registro siste- permite obtener información sobre una conducta
mático, válido y confiable de comportamientos o cuando ésta acontece, y puede ser recogida aunque
conducta manifiestos. Puede utilizarse como instru- remita a conductas íntimas o contextos privados.
mento de medición en muy diversas circunstancias. Como ocurre con la observación por otros,
Durante la entrevista es difícil establecer frecuencias la conducta a observar también es susceptible de re-
y tasas concretas, sin embargo, la autoobservación actividad, en este caso la reactividad está provocada
permite obtener información precisa sobre las con- por el mismo individuo. En ocasiones, la reactividad
ductas objeto de evaluación. Los datos que propor- producida se da en el sentido deseado, en otros, por
ciona el autorregistro no están sesgados por el re- el contrario, la reactividad puede inducir un incre-
cuerdo y la reconstrucción del pasado, como sería el mento o decremento de la conducta en el sentido
caso al momento en que se formula la pregunta du- contrario al deseado.
rante la entrevista. La tabla 5.3 presenta un ejemplo Para aprovechar la ventaja que la técnica
de autorregistro del pulso, como parte de un progra- proporciona es conveniente que el registro de las res-
ma de ejercicio progresivo. puestas se realice en el momento de acontecer, para
esto es necesario que el formato del registro no inter-
fiera con la propia ejecución de la conducta o que se
REGISTRO DEL PULSO
convierta en una molestia, resultando en un inade-
FECHA: HORA DE INICIO: cuado registro o, incluso, en su abandono.
Cuente durante 15 segundos su pulso. La autoobservación y su autorregistro es una
Anote la cifre en la casilla que corresponda. de las técnicas por excelencia al momento de reali-
PULSO x4 TOTAL zar el análisis funcional. Para realizar un registro es
ANTES x4 importante primeramente definir operacionalmente
2 MINUTOS x4 la(s) respuestas a registrar (motoras, cognitivas y/o
fisiológicas) y establecer qué parámetro o paráme-
5 MINUTOS x4
tros de esa conducta se quiere registrar, así como
8 MINUTOS x4
otras unidades de información, como los anteceden-
11 MINUTOS x4 tes y consecuentes.
15 MINUTOS x4 El modelo de registro que se confeccione
19 MINUTOS x4 debe de tener un formato sencillo, que facilite el mis-
mo. Y se deben de establecer las instrucciones sobre
Tabla 5.3. Ejemplo de autoregistro. cuáles son las respuestas a registrar, qué otras unida-
des de información hay, cuál es el intervalo temporal,
Otra forma de obtener información es la ob- cómo se debe proceder para registrar y cómo debe
servación y registro por otros, sin embargo, es una hacerse disponible el registro.
técnica costosa en tiempo y esfuerzo, además de que
Capítulo 5195
una escala de apreciación de 0 a 10: ¿qué tan intenso siológica. Los efectos contingentes se evalúan exami-
es el dolor?). nando los diversos tipos de cambio registrados, ya sea
Topografía: descripción de la forma y/o movimien- en la tasa de respuesta a través del tiempo o en la ac-
tos que supone la emisión de una respuesta. tividad fisiológica sobre ciertos períodos. El cambio
Una vez definidas las conductas-problema apropiado en la actividad fisiológica se le presenta al
a través del análisis topográfico, la evaluación a de sujeto por medio de un estímulo discreto, ya sea una
completarse con la determinación de las variables luz, un tono o una señal. A través de la retroalimenta-
que controlan dichas conductas. Y para ello se recu- ción biológica se exploran las posibles relaciones en-
rre al análisis funcional, recordando que la evaluación tre los procesos fisiológicos y la conducta, así como
es un proceso continuo a lo largo del tratamiento. el modo en que la conducta influye sobre los sistemas
corporales. Los registros psicofisiológicos son los
Retroalimentación biológica sistemas de medida para registrar estos parámetros
Es una herramienta importante para entender y tra- (Vila, 1993; Cacioppo, Tassinary y Berntson, 2007).
tar algunos problemas psicofisiológicos; se le puede La gama de aplicaciones terapéuticas ha sido
considerar como una aplicación especial de procedi- muy amplia, desde los primeros estudios por Jacobson
mientos de condicionamiento operante. Tradicional- (1932) sobre la electrofisiología de las actividades
mente, moldear una conducta a través del manejo de mentales hasta otros donde la preocupación se
contingencias ha sido aplicado a respuestas volunta- centra en la influencia de la respiración sobre las
rias. El punto clave de la biorretroalimentación consis- técnicas de retroalimentación biológica (Conde-
te en haber descubierto que las técnicas de condicio- Pastor, Menéndez, Sanz y Vila-Abad, 2008) o
namiento operante pueden utilizarse para modificar la variabilidad de la frecuencia cardiaca para la
respuestas que tradicionalmente han sido conside- reducción del estrés (Ebben, Kurbatov y Pollak,
radas como involuntarias (Shapiro y Crider, 1967). 2009; Zucker, Samuelson, Muench, Greenberg
Retroalimentación biológica supone la apli- y Gevirtz, 2009) y el de Vázquez, Vital, Bravo,
cación de métodos de condicionamiento operante Jurado y Reynoso (2010) que utilizó una técnica de
al control de actividades viscerales, somatomoto- relajación para disminuir las cifras de presión arterial
ras y del sistema nervioso central. La objetividad y frecuencia cardiaca en pacientes con enfermedad
de la observación y el registro, la definición pre- renal crónica en tratamiento de hemodiálisis.
cisa, el análisis cuantitativo del cambio conduc- Las técnicas y sistemas de registro son
tual, así como la investigación sistemática de los relativamente simples: se trata de que el paciente
efectos de estímulos ambientales contingentes a identifique señales fisiológicas de las cuales
cambios conductuales que son los inherentes en probablemente conozca su existencia, mas no sus
los métodos de condicionamiento operante, han valores. Así, se puede registrar la actividad eléctrica
contribuido en gran parte al desarrollo de la in- cerebral (EEG), la actividad eléctrica muscular
vestigación empírica sobre la retroalimentación (EMG), la resistencia galvánica de la piel (GSR), la
biológica. Los procedimientos experimentales bá- amplitud del pulso, el electrocardiograma (EKG),
sicos pueden describirse de la siguiente manera: la tensión arterial (TA), la temperatura cutánea, la
El sujeto se coloca en un ambiente controla- frecuencia y amplitud respiratoria, el pH gástrico, el
do en el cual se identifica y registra la respuesta fisio- diámetro pupilar, entre otras (Anguiano y Reynoso,
lógica a estudiar. Cuando ocurre el cambio de dicha 2000). Con relación a las señales fisiológicas, éstas
respuesta se presenta una señal (auditiva o visual) que deben ser captadas, amplificadas y presentadas al
es información acerca del cambio en la actividad fi- paciente para su identificación. Las señales eléctricas
Capítulo 5197
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Capítulo 5199
(página en blanco)
CAPÍTULO 6
Introducción Antecedentes
Dentro de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), Hablar de Análisis Funcional remite, de manera
el proceso de evaluación resulta una herramienta ineludible, a los trabajos de B.F. Skinner, primero
fundamental e imprescindible para el proceso te- dentro del Análisis Experimental de la Conducta
rapéutico dado que permite identificar, organizar y posteriormente dentro del Análisis Conductual
y sistematizar la información proporcionada por el Aplicado. Dentro de la perspectiva del primero, el
usuario, para diseñar y ofrecer un tratamiento de concepto de Análisis Funcional (AF) se mencionó
acuerdo a las características del mismo. Es por esta por primera vez en el texto Verbal Behavior (Skinner,
razón, que conocer los elementos y la ló gica que le 1957), reflexionando que ‘causa y efecto’ eran
subyacen, es un elemento clave para cualquier tera- intercambiables, es decir, que la ‘causa’ es un ‘cambio
peuta que dirija sus intervenciones con un enfoque en una variable independiente’, mientras que ‘efecto’
cognitivo-conductual, tanto para explicar la conduc- es un ‘cambio en una variable dependiente’, por lo que
ta problema, como para elaborar una propuesta de las antiguas relaciones causales las consideró ahora
intervención articulada. como relaciones funcionales (Reep y Horner, 2000).
Una pieza fundamental que compone al pro- Por tanto, desde sus orígenes en el conductismo
ceso de evaluación conductual es el análisis funcio- radical, con el término AF se designó al proceso por
nal, cuya historia data desde los inicios del condicio- medio del cual se identifican relaciones funcionales
namiento operante y se ha consolidado hasta el día entre estímulos y respuestas (Muñoz, 2003).
de hoy como un elemento característico de la TCC En el área experimental, el AF es una fuente
ya que permite establecer un vínculo entre el análisis de datos, ya que permite variar y controlar las con-
de los motivos de consulta, las conductas problema diciones en las que se presenta una conducta, por lo
y la elaboración del plan terapéutico, por ello, tiene que es posible afirmar, sin lugar a dudas, qué factores
la facultad de relacionar y darle sentido de continui- elicitan y mantienen una conducta; en sus primeros
dad a todo el proceso de evaluación e intervención usos, Skinner (1953, en Phares y Trull, 2000; O’Brien
psicológica. El presente capítulo tiene por objetivo y Haynes, 1997) se refería con él a la importancia de
presentar las características del análisis funcional, sus la conducta manifiesta y los elementos medioam-
peculiaridades en el ámbito hospitalario y su vincu- bientales que la controlan (Díaz, Ruiz y Villalobos,
lación con la elaboración de programas de interven- 2012), por lo que en sus inicios, el AF hacía referen-
ción basados en la TCC. cia la realización de un análisis sistemático y exacto
acerca de la relación entre la conducta problema, los métodos que recomiendan para derivar hipótesis
aquellos eventos que la anteceden y aquellos que la y el énfasis en los diferentes procedimientos y ele-
preceden, de tal manera que se lograsen identificar mentos de la formulación de caso, Fernández-Balles-
aquellos factores capaces de evocar o mantener com- teros (1994b) afirma que comparten características,
portamientos (Harris y Glasberg, 2007). “ya que su objetivo es el análisis científico del com-
Desde el Análisis Conductual Aplicado, y a portamiento humano, cuentan con el método expe-
lo largo de la evolución de los modelos conductuales rimental como fundamental fuente de hallazgos” (p.
en psicología, se ha incluido al AF en la evaluación 85), y en resumen, es el estudio del comportamiento
conductual como modelo explicativo de la conducta y de los principios que regulan el aprendizaje.
humana, cuyas aplicaciones se han diversificado, en- Del mismo modo, el proceso de evalua-
tre otros, a problemas organizacionales, educativos, ción conductual es común a todos los modelos con
clínicos y relacionados con el proceso salud-enfer- orientación conductual, el cual, desde sus orígenes
medad. Sin embargo, en todos estos ámbitos, se ha se consideró como la respuesta a las necesidades de
tratado de mantener el rasgo distintivo, en palabras evaluación de la terapia y modificación de conducta
de Reep y Horner (2000, p. 2), de: “explicar la función (Goldfried y Pomeranz, 1968, en Fernández-Balles-
del problema que se presenta…en términos de entornos teros, 1994a), al considerarse una alternativa a la eva-
presentes y pasados, y luego cambiar el entorno, de tal luación tradicional y al mismo tiempo, proporcionar
modo que la conducta apropiada conduzca a la misma una metodología de evaluación congruente con los
función, generalmente con más eficacia que la conduc- supuestos básicos (sobre aprendizaje y cogniciones)
ta problema que se había producido”. y aportar indicaciones puntuales sobre las áreas de
En este sentido, pese a que no fue su objetivo interés de la evaluación y los procedimientos nece-
central, Skinner (1974, en Castro y Angel, 1998) sen- sarios (Díaz, Ruiz y Villalobos, 2011), es decir, com-
tó las bases para un modelo de formulación clínica a parten el énfasis en la importancia de la formulación
través de su modelo de triple relación de contingen- en el diseño y elección del tratamiento, así como en
cia, a partir del cual es posible identificar regularida- el énfasis que se le proporciona a la coherencia con-
des entre eventos comportamentales y el ambiente, ceptual (Caycedo et al., 2008).
los cuales facilitan la identificación de variables a mo- Este proceso se caracteriza por su enfoque
dificar. Es decir, el AF favorecerá la identificación de idiográfico -individual- (Phares y Trull, 2000), donde
condiciones bajo las que se producen las conductas el sujeto es evaluado de forma específica, tanto en los
problema, además de determinar las consecuencias comportamientos problema como en la selección de
de esos actos para cada situación/individuo par- variables ambientales que los controlan o mantienen
ticular, de ahí que las estrategias para modificar la en el momento presente; este enfoque es uno de los
conducta puedan ser variables aun cuando las situa- rasgos característicos en psicología clínica y en cual-
ciones problema sean en apariencia similares; estas quier ámbito aplicado, como el de salud, donde se bus-
características, lo han constituido en la piedra angu- ca establecer relaciones entre variables para un indivi-
lar de la Evaluación Conductual. duo, además analizar cómo responde al tratamiento.
En la actualidad, la Evaluación Conductual
Generalidades del Proceso (EC) se ha modificado sustancialmente, desde los
de Evaluación Conductual supuestos del conductismo radical hasta la incorpo-
Pese a que existen diferentes modelos conductuales ración de eventos internos (cognitivos), las variables
en psicología, y, como señalan Caycedo, Ballesteros y de tipo organísmicas (Díaz et al., 2011), y su integra-
Novoa (2008), varían en las categorías contempladas, ción en la Terapia cognitivo-conductual; además de
Capítulo 6103
siderándolo equivalente al proceso de evaluación cribirá con mayor detalle sus características, ventajas
conductual): 1) la selección y operacionalización de y limitaciones.
las conductas problema, 2) la selección de las me-
jores técnicas de intervención para incidir sobre las Análisis Funcional
conductas descritas; y, 3) la valoración de los efectos Antes de comenzar con la explicación sobre las ca-
producidos por la intervención realizada. Mientras racterísticas del Análisis Funcional (AF), es impor-
que para Muñoz (2003) las fases principales son dos: tante tener presente algunas consideraciones sobre
la evaluación, que a su vez se divide en tres tareas y el el término funcional en el contexto de la evaluación
tratamiento. En la Figura 6.1 se muestra un esquema conductual. De acuerdo a Fernández-Ballesteros
que ilustra este proceso. (1994b), ha de reconocerse que una variable (con-
ducta problema) está en función de otras variables
(contextuales, personales u organísmicas), con las
que no solo mantienen una asociación de tipo pre-
dictivo, sino que además permiten generar una po-
sible explicación funcional. Díaz et al., (2011) men-
cionan que el término funcional puede emplearse de
dos maneras: una se refiere al efecto que una con-
ducta tiene sobre el contexto, es decir, al propósito o
función que la conducta de un individuo tiene sobre
Figura 6.1. Principales fases y tareas de la Evaluación Conductual. su medio; la segunda se refiere a la relación de con-
tingencia que se establece entre dos variables, donde
En resumen, las metas de la evaluación con- una cambia en función de la presencia o ausencia de
ductual, incluyen: a) considerar la interacción y de- la otra.
pendencia recíproca entre el proceso de evaluación
propiamente dicho y las estrategias de intervención El término funcional puede entenderse como el
para cada caso; b) evaluar el problema, por tanto se efecto o propósito que una conducta tiene sobre el
realizan diversos tipos de análisis para obtener un contexto; por otro lado, se refiere a la relación de
diagnóstico; c) seleccionar e instrumentar estrate- contingencia, es decir, a que una variable cambie si
gias de intervención coherentes con los resultados de la otra se encuentra presente o ausente.
la evaluación previa; d) analizar los resultados, a la
luz de la trascendencia de la terapia, el índice de cam- La relevancia de este concepto radica en
bio y la eficacia de las técnicas de intervención. Por que parte del principio de que el comportamiento se
ello, de acuerdo con Fernández-Ballesteros (1994b), aprende y se mantiene en el tiempo debido a las con-
el proceso de evaluación conductual es una aproxi- secuencias que se generan de la ejecución de éste. Y
mación particularmente enfocada al tratamiento y por lo tanto, en esencia, el psicólogo clínico debe de
cambio conductual. reconocer aquellos estímulos que precipitan/deto-
Como puede concluirse, de la revisión de las nan la probabilidad de ocurrencia de cierto compor-
distintas propuestas de fases o etapas del proceso de tamiento y determinar qué eventos subsecuentes a la
evaluación conductual, el análisis funcional es una de conducta problema son los que posibilitan su mante-
las tareas que lo componen, sin embargo es quizá la nimiento (Phares y Trull, 2000).
pieza clave para comprender y enlazar a la evaluación Si bien el AF es el componente esencial del
con la intervención, por lo que a continuación se des- análisis conductual, es relevante hacer hincapié en
Capítulo 6105
identificar aquellos comportamientos problema, que el diseño se hace a medida de cada individuo.
precedentes y de mantenimiento; sino que posibilita • Ayudar al clínico para tomar decisiones clínicas
formular hipótesis y derivar, por añadidura, los ob- complejas y obtener el máximo beneficio del tra-
jetivos de tratamiento, así como la selección de las tamiento.
estrategias de intervención más adecuadas, y ser así
una herramienta muy poderosa para el psicólogo en O´Brien y Haynes (1997) proponen que todo
ámbitos clínicos o de la salud. AF incluye las siguientes dos variables:
Así, para los fines de este capítulo, se enten- 1. Topografía de las conductas analizadas. Se refie-
derá al AF como aquel modelo conceptual o proceso re a todas las características topográficas que tie-
para identificar las relaciones funcionales causales, ne una situación problema y son:
importantes y controlables, que pueden aplicarse a • Respuesta general, que se subdivide en el siste-
un conjunto particular de conductas meta para un ma compuesto por los tres niveles de respuesta:
individuo (Haynes y O’Brien, 1990), mediante la fisiológico, motor y cognitivo-afectivo.
recopilación de información acerca de los factores • Magnitud de la respuesta general o grado de
situacionales y conductuales que controlan varios cambio.
aspectos topográficos de la conducta problema (Mu- • Características temporales conocidas como pa-
ñoz, 2001; O´Brien y Haynes, 1997). rámetros de respuesta: frecuencia, duración, in-
Formalmente, el AF se define, de acuerdo tensidad, latencia y nivel de cambio.
con Díaz et al., (2011, p. 119), “como el conjunto de • Variabilidad de la respuesta.
métodos que organizan la información recogida en • Nivel de reducción, ya sea individual, intraorgá-
hipótesis sobre los antecedentes, conductas proble- nico o inferior.
ma y consecuencias, considerando también otras Es importante señalar que a pesar de que se
variables que pueden afectar a este esquema básico, recomienda hacer uso de todas estas características
con el objetivo de determinar la razón (función) de la para la elaboración del análisis funcional, se abre la
conducta”. Así, puede resumirse como un sistema de posibilidad de combinar estas variables de manera
organización de la información relevante en la eva- específica dependiendo de la problemática de la que
luación clínica, basado en la identificación de relacio- se trate.
nes funcionales entre las conductas problema y even- 2. Topografía de los factores determinantes. Esta
tos ambientales, históricos y personales. El AF, por característica del AF hace mención a la topo-
tanto, permite establecer una red multicausal que sir- grafía de todos aquellos factores que pudieran
ve de base a la comprensión del mantenimiento del controlar la conducta. Los cuales se pueden
comportamiento y al diseño de la intervención. dividir en dos dimensiones:
Así, las metas que se pretende alcanzar con el • Las situacionales. Ambientes específicos (deno-
AF son (Díaz et al., 2011): minados escenarios de conducta) donde apa-
• Aportar respuestas o hipótesis acerca de las cau- rece un patrón de conducta estable, los cuales
sas del comportamiento de un individuo, lo cual pueden ser ambientales físicos inanimados y
incluye identificar las necesidades particulares o ambientales físicos animados (humanos o no
ganancias secundarias que tiene un individuo a humanos).
través de ciertas conductas. • Las intraindividuales. Son aquellas situaciones
• Aprender de las personas, sus problemas y ne- internas (cognitivo-verbales, afectivo psicológi-
cesidades antes de intervenir: ello disminuye el cas y motrices) que pudieran estar controlando
riesgo de fracaso en el tratamiento. de tal modo algún aspecto de la topografía de la conducta,
Capítulo 6107
se pone a leer, ve televisión, fuma y a veces no Ejemplo, caso 2. Se presenta a consulta la Sra. L.
puede dormir, piensa que lo que le pasa es debido de 25 años de edad, es divorciada y tiene dos hijos,
a la muerte de sus padres y su esposa, a que se en- de 5 y 4 años de edad, respectivamente. Reporta
cuentra solo, piensa que tiene derecho a rehacer
que “desea recuperar la seguridad en sí misma y que
su vida, “¿qué no habrá alguien en quien confiar?”
Físicamente se siente cansado y agotado, a veces su actitud no le afecte a sus hijos”; la problemática
le duelen las piernas. se caracteriza a nivel motor por las discusiones
Esto se hace altamente probable cuando se en- frecuentes con su madre y a nivel cognitivo por-
cuentra en su casa, le ocurre a cualquier hora del que las decisiones que toma son influenciadas por
día y cuando piensa en sus padres y esposa y en su madre y tiene miedo de hacer cosas que le son
tener una nueva pareja, piensa “soy un ser humano necesarias. Lo anterior se hace altamente probable
y no hay (mujeres) pues no voy a salir a buscar a la cuando su madre hace comentarios acerca de su
calle”, piensa en la soledad en que se encuentra y trabajo, su arreglo personal, las personas con quien
que le hace falta una compañera. La conducta pro- sale y el decirle que parece una puta porque cada
blema puede estar mantenida porque piensa “es- vez que sale va a un hotel, además, cuando hace
toy mal, me estoy dejando llevar por los problemas comentarios sobre el cuidado de sus hijos; ocasio-
que he tenido (muerte de los padres y esposa) y es- nalmente, su padre la regaña por llegar después de
toy desubicado,” procura estar tranquilo y trata de la hora estipulada. Esta situación probablemente es
desechar sus pensamientos saliéndose a la calle y mantenida porque la Sra. L. se siente chantajeada
caminando un poco; algunas veces ha retrasado la y presionada por su madre y tiene miedo de hacer
entrega de su trabajo. Al Sr. E. le gusta salir a cami- cosas que ella considera necesarias e importantes.
nar, practicar deportes (alpinismo, excursionismo Por otro lado, la mamá de la Sra. L. le deja de ha-
y natación), leer, escuchar música y ver televisión. blar, llora, se molesta, se queja por teléfono con
Considera que debe mantener una imagen ante otra de sus hijas. Es importante señalar que la Sra.
sus hijos y no quiere que lo vean acobardado, por L. es divorciada y por ello regresó a vivir a casa de
lo tanto no desea comentar sus problemas con sus sus padres. Por otro lado, dentro de las variables
hijos para no preocuparlos y causarles problemas, organísmicas se encontró que la Sra. L. no tiene
también es importante señalar que recibió una habilidades para tomar decisiones por sí misma, ni
educación tradicionalista, donde el hombre es el para negociar o discutir sus puntos de vista; otro
fuerte y pilar de la casa. aspecto importante es que a la Sra. L. se le inculcó
que a su mamá siempre había que complacerla y
De acuerdo con el análisis anterior se considera
que ella merece todo porque “es lo máximo”. Cabe
que el tratamiento se enfoque a nivel cognitivo,
tanto en las situaciones estímulo antecedentes señalar que el padre de la Sra. L. se ve influenciado
y las consecuencias, además de favorecer el por lo que diga la gente, por lo tanto le preocupa “el
incremento de actividades gratificantes, debido a qué dirán;” por otra parte su madre no acepta que
que se identifican diversos tipos de pensamientos se haya divorciado.
disfuncionales que intensifican la sensación de
depresión, por lo tanto se propone un tratamiento De acuerdo con lo anterior, se considera que la
en reestructuración cognitiva para modificar
intervención se dirija tanto a la conducta de interés
dichas cogniciones, así como favorecer la
como a las características de la Sra. L. con respecto
planeación de actividades gratificantes con lo que
se espera que el usuario tenga una perspectiva a sus habilidades y los valores cognitivo culturales,
funcionalsobre la necesidad de tener una pareja y debido a que presenta una serie de creencias y
mejore su estado de ánimo. déficits conductuales que dificultan la interacción
Sin embargo, independientemente del mo- Díaz et al., (2011) señalan que la idea central
delo que se siga para la elaboración del AF, éste tiene del AF, desde la idea original de Skinner es que la
por objetivos (Haynes, 2009): conducta tiene un propósito, y por tanto, el objetivo
• Intentar dar respuesta a preguntas como ¿Dón- final es comprender la función de la conducta proble-
de centrar el tratamiento en pacientes con múl- ma. Y más allá de considerar a la conducta problema
tiples problemas complejos interrelacionados? como desadaptativa, debe entenderse que las con-
• Identificar las variables y relaciones funciona- ductas problema tienen claros beneficios o ganancias
les para una conducta problema: para quien la emite. De este modo, cuando se están
- Variables desencadenantes identificando consecuencias de la conducta proble-
- Variables de mantenimiento ma, es importante considerar los posibles propósitos:
- Parámetros de la conducta 1. Atención social, la cual es uno de los más pode-
rosos reforzadores para las personas.
Sobre este último punto, es importante 2. Tangibles, se refiere a poseer ciertos objetos, los
considerar que las relaciones funcionales varían en cuales pueden ser cedidos por terceras personas.
función de los contextos y las variables organísmi- 3. Escape o evitación de situaciones que generan
cas (aquellas variables relativamente estables en una un malestar intenso.
persona, de tipo físico, psicológicas o fisiológicas) o 4. Estimulación sensorial, que se busca para com-
moduladoras de estas relaciones. pensar el déficit que se presenta en el contexto
La función de la conducta tiene implicacio- del individuo, por lo que éste busca experimen-
nes directas para las decisiones con respecto al tra- tar sensaciones intensas.
tamiento (Díaz et al., 2011). Por ejemplo, intervenir Un punto que resulta importante señalar co-
sobre los antecedentes de la conducta problema o so- rresponde a la necesidad de ampliar el AF cuando el
bre la modificación de algunos parámetros probable- individuo presenta más de un problema psicológico
mente implicará modificar la conducta. En otro caso, relevante (lo cual ocurre en la inmensa mayoría de
sin embargo, cuando la conducta problema cumple los casos), en estos casos, es necesario establecer las
determinada función, la intervención debiera favore- relaciones entre los diversos problemas, por lo que,
cer que el individuo adquiera conductas que cubran de acuerdo con Muñoz (2003) resulta pertinente am-
las necesidades que eran atendidas por la conducta pliar las hipótesis funcionales a esquemas más am-
problema. Por tanto, cualquier estrategia que se in- plios que incluyan el desarrollo y las relaciones entre
troduzca en la intervención debe apoyarse de la ela- los problemas del individuo y proporcionen un pa-
boración del AF. norama lo más amplio posible de la situación, lo cual
implicaría elaborar la formulación clínica del caso, es
decir, presentar un conjunto de hipótesis que pon-
gan en relación toda la información disponible sobre
Capítulo 6109
el caso para explicar el origen, desarrollo, manteni- que resultan de la suma de diversas actividades clí-
miento y pronóstico del mismo. De este modo, el AF nicas, que influyen la observación, el estudio de los
debe ser capaz de explicar el origen, curso y funcio- parámetros, el análisis de las contingencias y la consi-
namiento actual de cada problema de manera inde- deración de aspectos temporales. Que en resumidas
pendiente y, al mismo tiempo, favorecer la elabora- cuentas expliquen por qué los individuos se com-
ción de un pronóstico sobre la evolución de dichos portan de determinada forma, qué elementos tanto
problemas. En resumen, cuando se tienen múltiples internos como ambientales la determinan y cómo
problemas, es necesaria la estimación de las relacio- es que se puede incidir en esta cadena de comporta-
nes funcionales entre los problemas del usuario y las mientos.
variables causales, para obtener el máximo efecto del Independientemente del modelo de AF que
tratamiento (Haynes, 2009). el terapeuta decida seguir, es una tarea que impli-
Al terminar el AF se esperaría haber clarifica- ca una cantidad considerable de tiempo y esfuerzo,
do, o por lo menos, haber generado algunas hipótesis principalmente fuera de las sesiones, debido a que
viables sobre las causas y la función de una determi- requiere contar con información relevante, la cual
nada conducta, y posterior a ello, debe completarse puede demorarse dependiendo del método de eva-
con el contraste de hipótesis, lo cual se realizará con luación que se elija; requiere también la elaboración
la puesta en marcha del programa de intervención. de un análisis descriptivo de dicha información,
Una vez que se ha recopilado la información a partir del cual se fundamentará el AF y se puede
de la conducta problema, descrito topográficamente estar en posibilidad de formular hipótesis del caso y
y encontrado relaciones funcionales que estuvieran determinar las metas y estrategias de la intervención.
perpetuándola, correspondería tal y como lo men- Aunque no hay un consenso con respecto al tiempo
ciona Muñoz (2001) a elaborar hipótesis acerca del en que estas actividades debieran completarse, algu-
caso, que pudiesen no sólo explicar la cadena de su- nos autores como Muñoz (2003) han señalado que
cesos conductuales, sino proporcionar información son suficientes alrededor de 4 sesiones.
relevante con respecto a cuáles serían las guías de ac-
ción para el establecimiento de objetivos terapéuti- Algunas limitaciones del Análisis funcional
cos, conocido como análisis de soluciones, o contras- El AF, pese a ser la piedra angular en la evaluación
te de hipótesis, el cual puede hacer uso de estrategias conductual, no está exento de limitaciones, las cuales
cualitativas, cuantitativas, experimentales o cuasiex- han de ser consideradas por el psicólogo encargado
perimentales. de analizar la información. Algunas de éstas son:
En este sentido, se distinguen dos clases de • El AF es “hipotético” (supuesto por el clínico) y
hipótesis: las históricas y las de mantenimiento (Mu- se prueba o contrasta por los efectos de la tera-
ñoz, 2001). Las primeras, a pesar de ser las menos es- pia (Haynes, 2009), sin embargo, ello implica el
tudiadas, hacen alusión tanto a la primera vez en que riesgo de irlo modificando o adecuando al paso
el usuario identifica que se presentó la conducta pro- del tiempo para que el contraste de hipótesis re-
blema y cómo es que ésta ha evolucionado a lo largo sulte favorable.
del tiempo con la intención no de contrastarlas, sino • El AF es incompleto: lo cual depende de los mé-
más bien de obtener información relevante acerca de todos a partir del cual se haya elaborado y de los
los factores predisposicionales, la primera secuencia instrumentos de obtención de información, ya
conductual y el contexto temporal en que esta ocurre que no siempre es cuidadosa, metódica ni siste-
para así incidir en ésta de forma más efectiva. mática. Esta limitación puede hacerse más am-
Las hipótesis de mantenimiento son aquellas plia al utilizar estrategias de AF indirecto (ela-
Capítulo 6111
jos que muestran su empleo y eficacia dentro de la que éstas constituyen en el medio por el cual se pre-
evaluación conductual (véanse, a modo de ejemplo, tende alcanzar las primeras.
Bowman, Hardesty y Mendres-Smith, 2013; Cayce-
do et al., 2008; Thomason-Sassi, Iwata y Fritz, 2013; Al diseñar una intervención psicológica, han de
Virués, 2004; Wacker et al., 2013, por citar algunos), considerarse dos preguntas clave: ¿dónde interve-
por lo que es indudable que es un modelo que permi- nir? (en respuestas, consecuencias, antecedentes,
te establecer relaciones causales, así como entender variables de desarrollo, estrategias de enfrenta-
la variabilidad de la conducta en términos de adapta- miento o por diagnóstico) y ¿cuándo intervenir?
ción ambiental. (criterios de gravedad, adherencia y de jerarquía
de habilidades).
Diseño de programa de intervención
En los modelos cognitivo conductuales, los usuarios Al momento de diseñar una intervención, el
tienen un papel activo, y en conjunto con el tera- terapeuta se enfrenta a dos grandes preguntas, ¿dónde
peuta, establecen las metas a las que se quiere llegar intervenir? y ¿cuándo intervenir?, sobre ambas cues-
al término de la terapia, luego de la devolución de tiones Muñoz (2003) menciona diversos lineamientos
información, es decir, de la explicación que el tera- que pueden ayudar a resolver estas interrogantes. Con
peuta hace al usuario sobre su opinión acerca de sus respecto a dónde intervenir, también denominado
problemas, su pronóstico y la intervención (Muñoz, selección de las variables, se señalan seis estrategias:
2003), por tanto se les proporciona el plan de trata- a. Basadas en las respuestas, es decir, organizar los
miento de tal modo que saben la secuencia y las di- conjuntos de respuesta en términos de jerarquía
versas actividades que se van a realizar. De acuerdo de respuestas o cadenas de respuestas, donde es
con Díaz et al., (2011) la intervención habrá llegado más sencillo intervenir en la primera respuesta
a su fin, idealmente, cuando se hayan logrado los de una secuencia y esperar a que las demás se
objetivos finales de la intervención; sin embargo, es modifiquen en una “reacción en cadena”.
importante entrenar al usuario en habilidades y es- b. Basadas en las consecuencias, en algunos casos
trategias que favorezcan la generalización y el mante- se identifica claramente que algunos eventos es-
nimiento de los cambios alcanzados. tán manteniendo la conducta problema, por lo
Diseñar un plan de tratamiento a la medida que es necesario modificarlos a partir de progra-
de cada individuo conlleva la evaluación exhaustiva mas de manejo de contingencias.
y cuidadosa, además de las tareas implicadas en la c. Basadas en los antecedentes, se refiere a aquellos
elaboración del AF antes descritas, y como señalan casos en donde se identifica que hay situaciones
Cormier y Cormier (1994), esto favorece la selección o estímulos que controlan el problema o bien
racional de las estrategias de intervención individua- que inciden -elicitan- en su aparición, en estos
lizadas para cada caso. casos, la caracterización adecuada de la situación
Una vez que se ha establecido el modelo ex- estimular que es indispensable para la adecuada
plicativo de la conducta problema, se definen los ob- selección del tratamiento.
jetivos terapéuticos, ya que éstos definirán las metas d. Relacionadas con el desarrollo, al analizar el de-
a alcanzar y la selección de las estrategias de inter- sarrollo de los problemas se pueden identificar
vención, con lo que formalmente se inicia el diseño variables que a lo largo de la vida pueden tener un
del programa de intervención. Por tanto, queda cla- papel central en el inicio, desarrollo y manteni-
ro que es necesario plantear en primera instancia las miento de los problemas; este tipo de estrategia
metas y posteriormente las estrategias a utilizar, ya representa ciertos retos, ya que la mayoría de los
Capítulo 6113
los avances se miden a partir del logro de objetivos, • Diseñar el plan de intervención en términos
no por el número de sesiones. positivos y constructivos.
Capítulo 6115
En la mayoría de los casos, es necesaria la medios y las técnicas de intervención, se llevarán a
combinación de varias estrategias de intervención, cabo una serie de actividades durante la sesión, éstas
por lo que se hace necesario seleccionar y ordenar representan los medios para lograr el establecimien-
secuencialmente dichas estrategias; así, de acuerdo to de una conducta objetivo/meta (expresada como
con Cormier y Cormier (1994), un programa tera- objetivo particular), en otras palabras, son aquellas
péutico bien estructurado integrará todas las técni- acciones que se realiza para potenciar que el usuario
cas y/o procedimientos necesarios para manipular alcance el objetivo.
las habilidades conductuales, las destrezas cogniti- Las actividades se dividen en actividades del
vas, las respuestas afectivas, los procesos fisiológicos terapeuta y actividades del paciente o usuario. En las
y los factores ambientales relacionados con la con- primeras se describe qué hará el terapeuta durante
ducta problema. Ya que se seleccionaron las estra- la sesión, de acuerdo con el objetivo particular y la
tegias de intervención, se aplicarán en el orden pre- técnica, mientras que las segundas son las activida-
viamente establecido (de acuerdo con los objetivos des que realizará el paciente en la sesión, éstas de-
intermedios), aunque el tratamiento debe tener la ben tener correspondencia con las actividades del
suficiente flexibilidad como para adaptarse al usua- terapeuta. Por ejemplo, las actividades del terapeuta
rio e incorporar los imprevistos que puedan surgir; la pueden incluir: 1. describir y ejemplificar los estilos
evaluación del progreso de la terapia debe realizarse de enfrentamiento a una crítica; 2. modelar diversas
sesión a sesión, de este modo se puede comprobar el formas asertivas de afrontar una crítica; 3. propo-
logro de los objetivos y de no ser así, será necesario ner situaciones para llevar a cabo el juego de roles.
modificar la técnica empleada, la secuencia de inter- 4. retroalimentar la ejecución del paciente. En con-
vención, las metas del tratamiento o las hipótesis a traparte, las actividades del usuario, de acuerdo con
partir de las cuales se generó el tratamiento (Díaz et las actividades del terapeuta antes señaladas, podrían
al., 2011). ser: 1. escuchar la conferencia sobre los estilos de en-
Concretamente, de acuerdo con los obje- frentamiento de críticas; formulará preguntas y dará
tivos finales e intermedios que se hayan planteado ejemplos sobre éstos; 2. observar la ejecución del te-
para resolver una problemática particular, las técni- rapeuta; 3. participar en el juego de roles, ejecutando
cas a utilizar se han de describir como procedimien- formas asertivas para afrontar una crítica; 4. escuchar
tos, en este sentido es importante diferenciar éstos la retroalimentación de su ejecución.
de los que se reportan en una investigación donde Como puede observarse, es necesario delimi-
se describen detalladamente cada uno de los pasos tar todas las actividades que habrán de realizarse para
a seguir en el estudio. En este caso, el procedimiento alcanzar cada objetivo particular, tanto del terapeuta
implica nombrar las técnicas y/o la fase de éstas que como del paciente, siempre en congruencia con el
han de emplearse para cubrir un objetivo interme- objetivo particular y la técnica antes mencionados.
dio o particular, por ejemplo, en el caso del objeti-
vo intermedio: Julia enunciará las características del Asignación de tareas
comportamiento agresivo, pasivo y asertivo, la técnica Las tareas para casa son uno de los elementos pri-
es Entrenamiento en habilidades sociales, con proce- mordiales de la TCC, todo terapeuta experimentado
dimientos de psicoeducación, modelamiento y ensayo sabe que la terapia exitosa depende de las actividades
conductual. del usuario fuera de la consulta, ya que es ahí donde
éste tiene los problemas, en la vida cotidiana y en si-
Actividades a realizar en la sesión tuaciones reales, no dentro del consultorio. Dentro
De acuerdo con los objetivos particulares o inter- del programa de intervención, han de asignarse ta-
Capítulo 6117
Criterios de cambio procedimientos o herramientas que van a emplearse,
Como se señaló previamente, los programas de in- ya sea en los criterios de cambio o en las tareas. Al
tervención congruentes con el proceso de evaluación igual que en los criterios de cambio, el registro
conductual, están basados en el logro de un nivel de asignado como tarea puede considerarse como
desempeño mínimo. Por tanto, muy relacionado con técnica de evaluación, ya que probablemente a partir
los objetivos particulares se encuentran los criterios de ese registro se delimitará si el paciente alcanzó o
de cambio, que son los requisitos que han de alcan- no los requisitos planteados en el objetivo particular.
zarse antes de pasar a otro objetivo particular, ya sea Sin embargo, los procedimientos de evalua-
en la misma sesión o entre sesiones, dicho de otra ción no se limitan a los registros o tareas para casa,
manera, estos criterios implican establecer un nivel incluyen la observación de comportamientos en la
de desempeño mínimo o límite para saber cuándo se sesión, llenado de cuestionarios, entrevista con otros
alcanzará un objetivo y/o especificar cuándo cam- significativos, y cualquier otro método de evaluación
biar al siguiente objetivo específico. convencional, etcétera; además, para evaluar un ob-
Estos criterios generalmente se redactan en jetivo particular, del mismo modo que los criterios de
términos cuantitativos (en porcentajes, frecuencia o cambio, pueden establecerse varias técnicas de eva-
duración, entre otros parámetros), y deben ser co- luación. La elección del procedimiento debe ser con-
herentes con los objetivos, las tareas y las técnicas gruente al mismo tiempo con el objetivo particular,
de evaluación; además pueden establecerse varios las tareas y los criterios de cambio. Algunos ejemplos
criterios de cambio para valorar la ejecución de la de técnicas de observación, pueden ser: la observa-
conducta en varias situaciones. Establecer criterios ción de la ejecución durante el juego de roles o, auto-
de cambio en la ejecución de la conducta tiene va- rregistro de situaciones de enfrentamiento de críticas.
rios beneficios, entre ellos: determinar la calidad de En resumen, los elementos que constituyen
los productos de los pacientes; ayudar a contrastar el programa de intervención se muestran en la Tabla
y evaluar adecuadamente la ejecución de la persona; 6.2. En la Tabla 6.3 se presenta, a modo de ejemplo,
y, comprobar si se ha dominado o no la habilidad al parte del programa de intervención de acuerdo con
indicar el nivel de capacidad que se requiere. el Caso 1 presentado anteriormente.idad en este mis-
En algunas ocasiones las tareas que se asig- mo capítulo.
nan pueden considerarse un criterio de cambio,
siempre y cuando se definan en los términos cuan- Análisis funcional y programas de intervención
titativos adecuados. Algunos ejemplos de criterios en el ámbito hospitalario
de cambio son: mostrar comportamientos asertivos Como se ha descrito en capítulos previos, padecer
para enfrentar una crítica al menos en 80% durante una enfermedad crónica generará complejos y
el juego de roles, o mostrar al menos un 80% de res- diversos problemas psicológicos tanto en la persona
puestas asertivas en el registro de la interacción con como en el contexto donde ésta interactúa; por lo que
mujeres. los problemas comportamentales de estas personas
difieren significativamente de los que presentan
Técnicas de evaluación poblaciones sin enfermedades físicas. La efectividad
Se encuentran estrechamente vinculadas con los del modelo cognitivo conductual en problemáticas
criterios de cambio, ya que en este punto se especifica psicológicas asociadas a enfermedades físicas, se ha
de qué manera se va a evaluar el cumplimiento de demostrado de forma contundente y existen una
un objetivo, para pasar al siguiente. Este elemento cantidad abrumadora de ejemplos, por lo que muchos
es importante ya que aquí habrán de definirse los profesionales de salud ven en la Terapia Cognitivo-
OBJETIVO(S) GENERAL(ES)
Objetivo Técnica o Actividades Tareas Criterios de Técnicas de
particular procedimiento Terapeuta Usuario cambio evaluación
El paciente Planeación de Explicar la Poner Elaborar un Los ejemplos Reporte
describirá la actividades: importancia de atención, listado de al han de estar verbal. Listado
importancia de psicoeducación. las actividades. escuchar y menos 5 acordes con la de actividades.
la realización Poner ejem- hacer actividades de explicación en
de actividades plos. preguntas. interés que por un 85%.
distintas a las Solicitar Proporcionar alguna razón Entregar un
que lleva a ejemplos. ejemplos. no ha podido listado con
cabo en su vida Asignar tarea. realizar. aquellas
cotidiana. actividades de
su interés que
no ha podido
realizar.
El paciente Terapia Cogniti- Explicar tipos Poner Registrar por Los ejemplos Ejemplos por
identificará sus va de Beck: de pensamien- atención, escrito los han de ser escrito de
pensamientos Identificación tos, distorsio- escuchar y pensamientos correctos en pensamientos
distorsionados. de pensamien- nes cognitivas hacer en situaciones un 90%. Los y distorsiones.
tos distorsiona- y la forma de preguntas. que generen registros serán Llenar un
dos del modelo. registro. Proporcionar malestar correctos en registro de
Proporcionar y ejemplos. durante una un 80%. pensamientos
solicitar Completará semana. automáticos.
ejemplos por un registro de Llegar a
escrito. pensamien- conclusiones
Asignar tarea. tos. en el debate.
Capítulo 6119
Conductual un coadyuvante en el tratamiento de sus para el usuario; en ese sentido, indican que “siempre
pacientes (Sanders, Surawy, Zahl y Salt, 2010). es prematuro sugerir un plan de acción salvo que
Y, aunque en Medicina Conductual, al el problema del cliente haya sido adecuadamente
igual que en contextos clínicos convencionales, evaluado” (p. 369).
establecer las relaciones causales suele hacerse a Así, debe tenerse presente que, de acuerdo
partir de la información recabada por el terapeuta con Muñoz (2003), la elaboración del AF y las con-
en la interacción con el usuario mediante diversas secuentes hipótesis es uno de los momentos más di-
estrategias de evaluación (entrevistas, autoinformes, fíciles de la evaluación conductual, y que la tarea se
autorregistro, etcétera), no suele ser una tarea fácil, hace más compleja en personas que padecen alguna
debido a que las personas con enfermedades crónicas enfermedad, ya que implican que el psicólogo recu-
presentan una serie de respuestas y reacciones a la rra al acervo de conocimientos derivados del avance
enfermedad idiosincráticas y que están matizadas, al de la psicología en general, de los modelos de terapia
mismo tiempo, por una gran diversidad de factores. cognitivo-conductual en particular (y más específi-
En el ámbito hospitalario, particularmente camente de los diversos modelos teóricos que se en-
en las problemáticas psicológicas -comportamen- marcan en este concepto), de las características de la
tales- asociadas con padecer enfermedades cróni- enfermedad, así como de las repercusiones que ésta
co-degenerativas, la evaluación de éstas no en todos conlleva en la vida del individuo, para generar una
los casos se realiza cuidadosamente, entre otras razo- explicación sobre cómo y por qué ocurre(n) la(s)
nes debido a que el tiempo en que puede elaborarse conducta(s) problema(s).
es muy limitado, alrededor de 4 o 5 días en prome- Con base en estas consideraciones, podría
dio; las situaciones que potencialmente pueden ge- suponerse que la evaluación conductual en el ámbito
nerar o incrementar los problemas psicológicos son hospitalario es una tarea imposible; sin embargo, la
poco estables en el tiempo, es decir, hay cambios parte final de este capítulo pretende señalar algunos
continuos que dificultan el establecimiento de rela- lineamientos generales que pueden facilitar tanto
ciones funcionales entre los eventos y las conductas el proceso de evaluación (y el consiguiente Análisis
problema; en la mayoría de los casos, los individuos Funcional), como la elaboración de un programa de
no han identificado su comportamiento como pro- intervención.
blemático, y por tanto no consideran la necesidad de En primer lugar, hay que tener presente el
modificar su conducta. contexto en el que se lleva a cabo la intervención psi-
Estas características, favorecen lo señalado cológica, debido a que las condiciones, expectativas
por O´Brien y Haynes (1997), respecto a que, y objetivos varían en función de éste. Un grupo de
desgraciadamente en muchos de los casos, no se usuarios por atender son aquellos que son referidos
realiza un análisis funcional, ya sea por la dificultad por el personal de salud durante el curso de la hospi-
tanto teórica como metodológica que dicha talización, los cuales, en la mayoría de los casos, esta-
ejecución supone o por la carencia de métodos rán dentro de la institución, en promedio 4 o 5 días,
sistemáticos y refutables que permitan organizar sin embargo esto es sumamente variable, de acuerdo
las complejas relaciones entre conductas. Aunado a la situación por la cual se encuentre hospitalizado
a ello, Cormier y Cormier (1994) indican que (por ejemplo, programado para cirugía, para reci-
muchos terapeutas con poca experiencia, tienden bir tratamiento, a consecuencia de una emergencia
a tomar decisiones prematuras con respecto a las o efectos secundarios, etcétera); otra condición que
estrategias de intervención, lo cual, en la mayoría afectará la realización de la evaluación y posible in-
de los casos, supone resultados poco favorecedores tervención es la condición física de la persona, es
Capítulo 6121
Como puede observarse en el ejemplo, se El otro contexto más frecuente de interven-
integran la mayoría de los elementos señalados por ción en el ámbito hospitalario, es el que se realiza en
Díaz et al., (2011), para la realización de un modelo la consulta externa, el cual puede apegarse un poco
funcional, entre paréntesis y en negritas: más a los tiempos de un programa de psicoterapia
1. Definir la conducta objetivo en términos cognitivo-conductual convencional, sin olvidar las
concretos características peculiares antes descritas, una de es-
2. Identificar los antecedentes de la conducta tas condiciones especiales, es el avance propio de la
objetivo enfermedad, el cual, dependiendo del padecimiento
3. Identificar las variables organísmicas puede tener un curso lento o rápido; otra condición
4. Identificar las consecuencias y función de la que matizará la intervención es el momento en que
conducta objetivo se inició la intervención, lo cual ocurre generalmen-
De este modo, se propone la realización de te después de la comunicación de malas noticias, por
evaluaciones que estén orientadas a recabar la infor- lo que es muy frecuente que la persona se encuen-
mación pertinente para elaborar un modelo funcio- tre ante una crisis y requiera de una intervención de
nal de cada problemática que se presente, en algunos emergencia, después de la cual el terapeuta decidirá
casos, cuando el tiempo para llevar a cabo procedi- si el paciente se incorporará a psicoterapia o no. Así,
mientos más sistemáticos, es posible llevar a cabo el terapeuta debe tener presente estas consideracio-
una formulación del caso, donde puedan plasmarse nes, entre otras, peculiares a la consulta externa de
un conjunto de problemáticas y presentar una pano- un hospital.
rámica más completa de las diversas conductas pro- Dejando a un lado los casos de urgencia,
blema de un paciente. cuando el médico conductual puede iniciar un pro-
La intervención, para el contexto de hos- ceso de psicoterapia con un enfermo crónico de-
pitalización, en pocos casos puede ser tan sistemá- generativo, puede llevar a cabo el proceso de eva-
tica y estructurada como se indicó previamente, sin luación conductual, ajustándolo a la evolución del
embargo, es posible hacer un plan de tratamiento padecimiento y a las propuestas de tratamiento mé-
general, que aunque no incluye todos los elementos dico que se ofrecen al paciente. A modo de ejemplo,
propuestos, si traza directrices a seguir con un caso se presenta el análisis de un caso en esta condición
particular, en ese sentido, este plan puede incluir (Tabla 6.5) y en la Tabla 6.6 parte del programa de
(ver Figura 6.2): tratamiento (adaptado de Bravo, 2004).
Capítulo 6123
Etapa de manejo médico: Comunicación de mastectomía como tratamiento de primera línea.
Objetivo Actividades Actividades Criterio Técnicas
Tareas
específico del terapeuta del paciente de cambio de evaluación
La paciente Psicoeducar Parafrasear Enlistar Expresión de Reporte
identificará respecto al cáncer los punto más preguntas sobre la preguntas acordes verbal Lista de
las principales y las alternativas importantes de mastectomía. a la información preguntas.
características de de tratamiento, la información proporcionada.
la mastectomía y énfasis en la mas- proporcionada. Elegir las cinco
su utilidad en su tectomía. preguntas más Expresión de
caso particular. Expresar pre- importantes, respuestas al
Identificar los guntas o dudas anotarlas y diálogo socrático
prinicpales relacionadas con comentarlas y reevaluación de
pensamientos y su tratamiento. con su médico la situación.
emociones en la tratante.
paciente. Expresar expecta-
tivas, creencias y
Realizar diálogo temores sobre la
socrático. enfermedad y el
tratamiento.
Etapa de manejo médico: Preparación para la realización de la mastectomía.
La paciente Proporcionar Escuchar y seguir Ejercicios de Disminución en Observación
ejercitará la instrucciones instrucciones relajación tres las manifestacio- directa.
respiración y modeladas de de respiración veces al día y nes observables
relajación ante respiración diafragmática y autorregistro de de ansiedad, en al Reporte verbal.
respuestas diafragmática relajación. nivel de relajación menos 70%.
de ansiedad y relajación de pre y post Autorregistrado
asociadas a la
frase autógenas, Valorará el nivel práctica, durante Llanto. de relajación.
realización de la
mastectomía. incluyendo de relajación una semana. Suduoración.
evaluación alcanzado. Temblores.
del nivel de Discurso
relajación. Escuchar la retro- accidentado.
alimentación. Hiperventilación.
Otras consideraciones útiles para el médico conduc- • Reducir los costos del tratamiento médico y
tual se refieren a las sugerencias de Sanders et al., hospitalizaciones, al capacitar a los pacientes
(2010) con respecto a los principales objetivos de la en el manejo de sus condiciones físicas y estre-
intervención cognitivo-conductual, de forma gene- sores asociados.
ral, con personas con enfermedades crónicas: • Ayudar a las personas con problemas psicológi-
• Reducir y tratar problemas psicológicos como cos preexistentes a enfrentarse adecuadamente
ansiedad, depresión o estrés postraumático, a sus problemas médicos.
por citar algunos.
Capítulo 6125
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Capítulo 6127
(página en blanco)
CAPÍTULO 7
Capítulo 7131
Para ofrecer un fondo más estable a la res- coides, cuyo representante principal lo constituye el
puesta de estrés, la segunda parte del SGA incluye cortisol; una de sus funciones consiste en estabilizar
además un mecanismo endocrino: la secreción hor- y alargar la respuesta de alarma, tras lo cual se dará
monal de catecolaminas (noradrenalina y adrena- paso a la siguiente etapa del síndrome, de aparente
lina) de la médula suprarrenal como consecuencia calma, estabilidad y compensación, en donde existe
de estimulación simpática que provoca en algunos un estado de equilibrio u homeostasis que, al rom-
segundos un efecto simpaticomimético que además perse, evidencia signos y síntomas de enfermedad,
provoca elevación temporal de la presión arterial, así manifestaciones clínicas de enfermedad psicosomá-
como de los niveles de glucosa sanguíneos, condicio- tica. La figura 7.3 muestra esquemáticamente el me-
nes que favorecen una mayor y mejor actividad mus- canismo de activación endocrino.
cular. La figura 7.2 presenta de manera esquemática
los procesos fisiológicos involucrados.
El tercer eje del SGA se presenta unos minu- Figura 7.3. Esquema que muestra la secuencia de activación del
tos después, al ponerse en marcha el mecanismo en- sistema endocrino ante el estrés agudo.
docrino con el eje hipotálamo adenohipófisis a través
de la producción en el hipotálamo de factor libera- Las reacciones fisiológicas de un organis-
dor de la hormona adenocorticotrófica, su liberación mo ante estimulación estresante son bien conocidas
a la circulación en el sistema porta hipotálamo-hi- (Bridges y Jones, 1967; Jones, Bridges y Leak, 1970)
pofisiario, la captura del factor liberador por la ade- y pueden ser elicitadas con relativa facilidad ante es-
nohipófisis y la posterior secreción de la hormona tímulos poderosos, tanto en animales experimenta-
adenocortocotropina (HACT) hacia la circulación les como en los seres humanos en condiciones de la
general y su consecuencia específica, la estimulación vida real, como por ejemplo, el estar involucrado en
de la corteza suprarrenal, que produce liberación de desastres naturales; pero la atención de los investi-
hormonas genéricamente denominadas glucocorti- gadores se desvió hacia la investigación en humanos,
Capítulo 7133
las consecuencias que un acontecimiento dado enfocaron sus estudios hacia los soldados que se
provocará en el individuo. encontraban en entrenamiento ( Janis, 1951; Janis,
Como puede apreciarse, el estrés no puede 1958; Rubin, Miller, Arthur y Clark, 1970; Rubin,
ser concebido en forma lineal, como un proceso con Rahe, Clark y Arthur, 1970) y encontraron que
respuestas exageradas ante determinados estímulos. durante las etapas iniciales de entrenamiento los
El problema del estrés debe ser analizado en térmi- paracaidistas mostraban niveles elevados de estrés,
nos de las condiciones estimulares, de la interpreta- caracterizados por aumento de concentración sérica
ción que realice el ser humano de éstos y este proceso de la hormona ACTH y que éstos disminuían a medida
interpretativo dependerá de la percepción del sujeto, que el paracaidista avanzaba en su entrenamiento.
del contexto en el que se presentan los estímulos, de Tal vez el punto más interesante en la inves-
la historia de respuesta del sujeto, de la evaluación tigación referente al estrés lo constituye el hecho de
que éste realice de la situación, en tanto que la defina señalar que, en efecto, existe un proceso biológico re-
como placentera o agresiva, por lo que los procesos flejo que funciona de manera automática, con lo que
cognoscitivos serán fundamentales para responder es posible explicar las reacciones fisiológicas produc-
ante los retos que la vida impone cotidianamente to de la ansiedad, a diferencia del estrés, donde es ne-
(Lazarus y Folkman, 1984). cesaria la intervención del pensamiento y la búsque-
La evaluación de una situación o de un da de alternativas lo que lleva a evaluar una situación
acontecimiento implica una serie de cogniciones como peligrosa o no (Meichenbaum, 1981). Lo ante-
por parte del sujeto, tras las cuales decidirá si la rior permitió que algunos investigadores estudiosos
situación es agradable o no y, por lo tanto, si le del estrés sugirieran que éste puede presentarse ante
produce o no estrés. Además de evaluar, el sujeto las exigencias del medio, ante demandas que no pue-
organiza una serie de posibles respuestas que le den ser satisfechas automáticamente con los recur-
permitirán un determinado modo de conducta ante sos disponibles. La discrepancia entre las demandas
los acontecimientos evaluados previamente. percibidas por el sujeto, entendidas como internas y
externas y metas o retos, y la forma como el sujeto
Estrés comprende sus respuestas, constituye la reacción de
Los estudios del estrés derivados del modelo estrés, que evidentemente tendrá consecuencias en
fisiológico y médico de Selye dividen claramente el propio sujeto, probablemente manifestadas bajo la
las condiciones en estresores y respuestas; en esta forma de daño a la salud. Así pues, el estrés no reside
misma lógica, existen investigadores que intentan ni en el sujeto ni en el ambiente, sino que es el resul-
agregar elementos del contexto social o laboral a tado de cómo resuelva éste una situación que identi-
dicho modelo, aunque lo que realmente hacen es fica como problemática, lo que implica que el sujeto
darle el valor de estímulo estresante a la sobrecarga juega un papel determinante en la definición tanto de
de trabajo, al ruido, la iluminación, la monotonía los estresores como de las respuestas, a través de su
en el trabajo, entre otras cosas, todo ello tras los percepción. Por lo tanto, el estrés se encuentra mul-
estudios de Bridges y Jones (1967) y Jones, Bridges tideterminado, tiene ‑o tendrá‑ efectos a largo plazo;
y Leak (1970) quienes revisaron las respuestas de la respuesta ante él será diferente de acuerdo con
distintas personas ante distintas fuentes de estrés y cada individuo o situación; se encuentra modificado
encontraron relaciones directas entre la sobrecarga por los rasgos culturales del sujeto, así como por la
de trabajo (cuantitativa y cualitativa) y la elevación diferente percepción de los estresores y puede ser
de niveles de ACTH y cortisol. Animados con este agudo o crónico (Reynoso-Erazo, 1989).
tipo de trabajo los investigadores médicos del estrés
Capítulo 7135
asaltante se retirase sin lastimar a nadie, muy proba- estresantes, independientemente del resultado; por
blemente la activación simpática disminuiría en un lo tanto, al hablar de enfrentamiento nos referimos
período relativamente breve y podría presentarse a las observaciones y las valoraciones de lo que un
nuevamente ante el recuerdo de la situación vivida. individuo realmente piensa o hace en un contexto es-
Lo normal es tener emociones cuando es- pecífico, pero además significa hablar de cambios en
tamos estresados (no solamente ansiedad sino otras pensamientos y actos a medida de que se desarrolla
como enojo, frustración, aún excitación). Algunos un evento estresante, lo que supone que la respues-
investigadores utilizan los términos estrés y ansiedad ta de enfrentamiento se modifica de acuerdo con las
como sinónimos, lo que acarrea problemas. Las eva- reevaluaciones cognitivas que se van dando durante
luaciones que caracterizan al estrés y a la emoción se la interacción estresante; lo anterior también supone
sobrelapan o se unen; valoraciones diferentes dan sa- que el enfrentamiento es cambiante en el tiempo y
lida a distintas emociones. Si se evalúa una situación que el mejor es aquél que modifica la relación indivi-
como amenazante se podría experimentar estrés y duo-entorno en el sentido de mejorarla, lo cual sería
miedo; si se evaluara como injusta, podría desenca- el equivalente de la la actuación efectiva para la solu-
denar estrés y enojo. La valoración de dolor o frío ción de problemas (Cohen y Lazarus, 1979; D’Zurilla
pueden también generar estrés. Es por ello que estrés y Nezu, 1999).
es un concepto mucho más amplio que ansiedad; an- Durante una interacción estresante, el indi-
siedad es la respuesta genérica e indefinida ante cual- viduo descubre la realidad de lo que está ocurriendo
quier amenaza, mientras que el estrés se desencade- y lo que puede hacer o no al respecto y esto afecta al
na ante evaluaciones de situaciones como positivas o enfrentamiento. Por ejemplo, saber que no se tiene
novedosas. El estrés se acompaña siempre de emo- el control sobre la mayoría de los aspectos importan-
ciones como enojo, envidia, celos, ansiedad, pena, tes de la situación favorecerá el uso de estrategias que
vergüenza y tristeza, ya que éstas aparecen como regulen las emociones. Las acciones directas sobre el
consecuencia de eventos evaluados como amenazan- entorno quedarán para otra ocasión más apropiada.
tes, desafiantes o dañinos. Y tanto la emoción como Los cambios en la relación del individuo con el en-
el estrés utilizan vías de expresión autonómicas, es torno muestran la necesidad de regular las emocio-
decir, la activación del sistema nervioso simpático. nes o de indicar que la regulación se ha hecho más
necesaria. El enfrentamiento incluye mucho más
Enfrentamiento que la resolución de un problema y que su desarrollo
Utilizaremos el término enfrentamiento para referir- efectivo sirva también a otras funciones. La función
nos a la serie de acciones cognoscitivas y conductua- del enfrentamiento tiene que ver con el objetivo que
les cambiantes que una persona utiliza para manejar persigue cada estrategia: el resultado está referido al
las demandas específicas externas y/o internas que efecto que cada estrategia tiene.
son evaluadas como excedentes o desbordantes de El enfrentamiento dirigido a la emoción
los recursos del individuo. Para que una conducta consiste en procesos cognoscitivos encargados
sea considerada como enfrentamiento se requiere al de disminuir el grado de trastorno emocional e
menos que cumpla con dos características: incluyen estrategias como: evitación, minimización,
a. que la conducta implique esfuerzo y distanciamiento, atención selectiva, comparaciones
b. que no incluya las conductas cotidianas. positivas y extracción de valores positivos a los
acontecimientos negativos. Lo utilizamos para
El término enfrentamiento hace referencia a conservar la esperanza y el optimismo, además de
los esfuerzos necesarios para manejar las demandas que nos permitiría negar tanto el hecho como su
Capítulo 7137
2003; Basler, Kaluza y Bayer, 2003). Existen más pu- su alimentación, tanto en cantidad como en calidad y
blicaciones sobre estrés y coping en distintas revistas, de este modo, en vez de comer carne frita con chile
sin embargo éstas no se encuentran en las bases de decidirá ingerir pollo hervido con arroz y verduras
datos consultadas. mientras desaparece el síntoma, desaparición que es
Con relación al estrés y enfermedad, las si- igualada con curación sin ser necesariamente cierto.
guientes secciones ofrecen un panorama general. La aparición/desaparición del síntoma en las
Iniciaremos con una discusión sobre si el síntoma es personas nos lleva a la siguiente condición: si las per-
sinónimo de enfermedad, continuaremos con la hos- sonas son capaces de identificar el síntoma y además,
pitalización como el evento generador de estrés para de buscar alguna alternativa terapéutica, entonces:
posteriormente referirnos a los familiares y el apoyo ¿cuándo van con el médico?
social, los tratamientos, el dolor crónico y el enfermo La aparición de síntomas hace que el enfer-
terminal. mo busque alguna explicación sobre su condición,
lo cual lo puede conducir, de acuerdo con la historia
Síntoma: ¿enfermedad? de enfrentamiento ante problemas médicos, a utili-
Por lo general para que una persona realice un enun- zar distintos remedios para calmar los síntomas, o
ciado declaratorio de enfermedad se requiere la a atribuirlos a distintas condiciones o bien a buscar
presencia de síntomas; para ello, síntoma debe en- ayuda médica; si este es el caso, el paciente busca una
tenderse como aquella manifestación anormal del explicación para sus síntomas, es decir, que éstos ten-
organismo, la cual se presenta -generalmente- como gan explicación científica, para lo que requiere de un
consecuencia de comportamiento distinto al habi- diagnóstico, que el médico lo etiquete y así la sinto-
tual. Por ejemplo, alguien es capaz de decir que tiene matología pueda tener sentido (Leventhal, Meyer y
síntomas de resfriado debido a que salió por la noche Nerenz, 1980; Nerenz y Leventhal, 1983).
sin suéter y “sintió la corriente de aire”(sic). Al eviden- Es posible señalar que algunos tumores can-
ciar el síntoma y buscarle referente las personas real- cerosos, si son detectados de manera temprana pue-
zan las relaciones lineales causa-efecto que los médi- den no presentar síntomas; el único dato observable
cos generalmente proponen. Así, quien tiene como podría ser la aparición de una tumoración no dolo-
síntoma la diarrea demuestra lógicamente que antes rosa. El proceso de diagnóstico en oncología puede
de padecer el síntoma estaba bien, pero que después incluir la realización de exámenes diagnósticos in-
de haber comido tal o cual alimento en un lugar dis- vasivos como las biopsias, que consisten en extraer
tinto al habitual, al poco tiempo iniciaron los sínto- fragmentos de tejido sospechoso, el cual es procesa-
mas. Y bajo esa misma lógica se mueve el tratamiento do en laboratorio buscando alteraciones histológi-
empíricamente validado. Aquél con síntomas de res- cas. El que un paciente sea sometido a una biopsia
friado por no abrigarse decide, a partir de etiquetar se convierte en un episodio estresante; imagine ser
el evento, realizar cambios temporales en su com- colocado en un consultorio con una bata, la zona del
portamiento. Ahora utilizará sueter y/o bufanda, cu- tumor descubierta, probablemente se aplique anes-
brirá su cuerpo con ropa abrigadora del frío, proba- tesia local inyectada, la cual arde. Aunque no sienta
blemente utilice algún medicamento sintomático de dolor, el paciente siente los movimientos que rea-
venta libre y estos cambios los mantendrá por un bre- lizan los médicos sobre su cuerpo. Posteriormente
ve período hasta que perciba que el síntoma ha des- viene un período de espera, el cual genera más estrés,
aparecido, que no necesariamente implica curación. para posteriormente recibir el diagnóstico y que le
De la misma forma, quien presenta como síntoma la ofrezcan las alternativas de tratamiento (Moos y Tsu,
diarrea probablemente realice una serie de ajustes en 1977; Leventhal, Diefenbach y Leventhal, 1992).
Capítulo 7139
me que va a ser atendido como enfermo crónico en o se administrarán medicamentos. El pase de visita
forma ambulatoria; al acudir a consulta el médico le matutino puede ser un evento estresante más para el
refiere que como parte del tratamiento es necesario paciente en tanto que se aproximan a su cama varios
internarlo. Al ser enviado a internamiento, el pacien- desconocidos uniformados o con batas blancas que
te se enfrenta a una serie de nuevos estresores. Tiene hablan de él en tercera persona, que lo etiquetan con
que dejar su ropa y usar una bata; es colocado en un un sinfín de calificativos en lenguaje técnico que muy
cuarto con varias camas, lo que indica que tendrá que probablemente no entiende pero que finalmente al-
compartir su habitación con uno o varios desconoci- guno de ellos le señala que en el transcurso del día le
dos, por lo que o bien escuchará las quejas de dolor practicarán algún procedimiento diagnóstico o tera-
del paciente de al lado o bien él como paciente ex- péutico.
presará o no sus propias quejas para no importunar
al vecino. Los familiares y el apoyo social
El internamiento hospitalario aleja al enfer- El apoyo social es un área donde la familia juega un
mo de sus familiares, quienes no pueden estar con papel fundamental ya que dentro de ésta se aprenden
él(ella) todo el tiempo ya que las visitas se encuentran hábitos, actitudes, costumbres, creencias y conduc-
restringidas; si el paciente es una mujer joven, sus hi- tas vinculadas a la percepción de salud y de enferme-
jos no podrán visitarla, por lo que constantemente se dad. Por lo general cuando alguien enferma en casa
preguntará: ¿Cómo están? ¿Qué estarán haciendo? tienen que tomarse decisiones respecto del cómo en-
¿Quién los estará atendido? ¿Los están atendiendo frentar el problema médico.
bien? Y muchas preguntas más, que le harán generar En la enfermedad aguda de alguno de los hi-
más estrés. Si el paciente es el jefe de familia, proba- jos: ¿Cuál es el comportamiento de los padres? Pue-
blemente las preocupaciones y pensamientos se cen- de ser que ante un cuadro de gastroenteritis aguda
trarán en que, estando internado, no puede trabajar y de alguno de los hijos los padres decidan usar algún
por lo tanto no gana dinero y no habrá sustento para remedio casero o automedicar al menor con alguno
su familia. de los productos que comúnmente se anuncian en la
El paciente identifica otro cambio importan- televisión; otros padres podrían acudir a la farmacia
te en la hospitalización a través de los horarios de ali- más cercana a preguntar por algún medicamento y
mentación, el tipo y cantidad de alimentos que se le administrarlo, mientras que otros podrían acudir con
ofrecen; si bien es cierto que la alimentación que se el hijo enfermo a una institución de salud para solici-
le ofrece al paciente en el hospital es probablemente tar consulta médica.
la ideal para su padecimiento, no lo es necesariamen- Toda vez que se ha instaurado tratamiento
te para su estilo de alimentación. Respecto de las ex- para el enfermo, la madre procura vigilar al hijo en-
cretas, si lo tiene permitido, el paciente tendrá que fermo, probablemente le prepare una alimentación
caminar para ir a orinar o a defecar; de lo contrario, diferente, le administre los medicamentos prescritos
tendrá que adaptarse a un accesorio que de cómodo y se encuentre alerta de la desaparición de los sín-
solamente tiene el nombre. Si tiene que bañarse hay tomas. Tal vez le dejen de administrar medicamen-
que caminar hasta los baños comunes, esperar turno tos cuando desaparecen los síntomas; si los medi-
y bañarse, muy probablemente de distinta forma a camentos fueron prescritos por un médico e indicó
como acostumbraba en casa. Por las noches el sueño un determinado número de días de tratamiento, ¿en
frecuentemente es interrumpido por el personal que cuántos casos de enfermedad aguda se siguen estas
entra al cuarto, hace ruido y enciende las luces por- indicaciones? El ejemplo anterior nos permite afir-
que va a registrar los signos vitales de los pacientes mar que la historia de enfermedades del paciente
Capítulo 7141
el resto de la familia habitualmente; las raciones de- Dolor crónico
ben ser vigiladas cuidadosamente y el paciente puede Al hablar sobre dolor es común referirlo como una
tener la sensación de ser castigado por la imposición experiencia nociva, generalmente relacionada con
de una alimentación que probablemente le disguste. daño hacia alguna parte del organismo y por lo gene-
Para evitar en la medida de lo posible esta sensación ral se le describe como una experiencia con tempo-
de castigo, el psicólogo, el paciente y sus cuidadores ralidad limitada; no obstante lo anterior, al clasificar
pueden discutir, sobre un listado de alimentos per- la experiencia dolorosa debemos señalar la existen-
mitidos, las cantidades y raciones, además de que es cia de dolor agudo, generalmente de inicio súbito y
posible identificar los eventos antecedentes y conse- cese en un período breve (el ejemplo podría ser el
cuentes en la alimentación para que el paciente tenga dolor de cabeza o cefalea), el cual puede iniciar de
la sensación de que él controla la cantidad y tipo de manera súbita, aumentar en intensidad y desaparecer
alimento y líquidos ingeridos; esto significa que el tras la ingesta de algún analgésico de venta libre. La
paciente puede planear y organizar sus horarios de distinción de este tipo de dolor sería contra el dolor
alimentación y el tipo de alimentos ingeridos, siem- crónico periódico intermitente (como el que podría
pre dentro de lo indicado. presentar alguna mujer cada que se acerque su nuevo
En padecimientos como el cáncer los trata- período menstrual). El otro tipo de dolor es el cróni-
mientos pueden incluir medicamentos, uso de radia- co progresivo, que por lo general se presenta ante el
ciones, cirugía o una combinación de ambas. Por lo crecimiento de masas tumorales que presionan algún
general los tratamientos se tornan altamente agresi- trayecto nervioso.
vos para los pacientes ya que con frecuencia existen Por lo general todos hemos tenido alguna ex-
una serie de reacciones secundarias al uso de medi- periencia de dolor agudo y ésta puede haber variado
camentos (conocidos genéricamente como quimio- en intensidad, cualidades de la experiencia dolorosa,
terapia). Algunos tumores cancerosos pueden no duración de la misma y el significado que le demos.
producir síntomas, por lo que cuando se instaura la Piense el lector en la diferencia que podría establecer
quimioterapia y se presentan los síntomas derivados entre el tipo de dolor agudo y punzante de una muela
de la misma (náuseas, vómito, debilidad generaliza- contra el dolor cólico producto de una infección in-
da, sueño, pérdida del apetito, etc.) y las consecuen- testinal. Al realizar un ejercicio de remembranza de
cias del tratamiento (alopecia, anemia, flebitis regio- alguna experiencia dolorosa debiéramos identificar:
nal por aplicación de medicamentos endovenosos) ¿De qué fenómenos se acompaña la experiencia do-
los pacientes manifiestan quejas, molestias y estrés lorosa? ¿Qué eventos incrementan la sensación do-
derivados de la aplicación del tratamiento. Si bien es lorosa? ¿Qué eventos disminuyen el dolor? ¿El dolor
cierto que estos síntomas por lo general desaparecen cede o se calma de alguna forma?
con el tiempo, también los pacientes reciben trata- El dolor agudo se acompaña de una serie de
miento de manera cíclica, lo que permite que los pa- conductas que hemos aprendido a través de la vida;
cientes aprendan las relaciones entre quimioterapia y probablemente aprendimos que el dolor debe acom-
síntomas, por lo que una de las estrategias de enfren- pañarse de expresiones verbales de queja, probable-
tamiento que pueden utilizar algunos pacientes es la mente hasta de llanto, las cuales al paso del tiempo
evitativa: si antes del tratamiento no tenía síntomas las realizamos de manera automática; pudimos haber
y al recibir el tratamiento hay una gran cantidad de aprendido que el dolor cólico abdominal disminuye
síntomas, se deja de asistir a las sesiones, arguyendo al recostarse de lado, arquear el cuerpo y colocar los
multitud de síntomas. brazos sobre el abdomen presionándolo o que la ce-
falea mejora al colocarse compresas húmedas en la
Capítulo 7143
namente el curso clínico de sus pacientes, pudiendo Cannon, W. (1932). The wisdom of the body. New
notar que la condición clínica de los mismos puede York: Norton.
empeorar, deben responder adecuadamente ante las Cohen, F. y Lazarus, R. S. (1973) Active coping pro-
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miliares, deben entender las metas de pacientes y fa- from surgery. Psychosomatic Medicine, 35,
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Capítulo 8149
Depresión y diabetes mellitus Para abordar esta problemática es recomen-
Existen varios estudios metaanalíticos que han de- dable buscar tratamientos psicológicos adecuados
mostrado que las personas que padecen diabetes para la depresión, antes que recurrir a los antide-
tienen el doble de probabilidades de padecer sinto- presivos. La alternativa más adecuada es la Terapia
matología depresiva (Anderson, Freedland, Clouse y Cognitivo-Conductual (TCC) para la depresión, ya
Lustman, 2001; Katon et al., 2008; Yemi y Susman, que ésta no interfiere con los tratamientos médicos
2006; Verma et al., 2010). En estos estudios se ha y no tiene efectos secundarios. Además la TCC pro-
cuestionado si la depresión es el resultado del pade- porciona a los pacientes las herramientas que les per-
cimiento de la diabetes, o si la diabetes es el resul- mitan hacer frente a futuros síntomas de depresión
tado de la depresión (Anderson et al., 2001; Bowen, y por lo tanto, reducir el riesgo de recaídas de esta
Henske y Potter, 2010; Katon et al., 2008; Kawakami, enfermedad (Dwight et al., 2000; Lustman y Clouse,
Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999; Verma et al., 2005; Tovote et al., 2013).
2010; Yemi y Susman, 2006). La etiología de la diabe- El tipo de intervención terapéutica para la
tes debido a la depresión, es la más difícil de probar. depresión más utilizado y recomendado, es una in-
Al respecto, Derijks et al. (2008) señalan que el uso tervención a corto plazo que se centre en la activa-
de antidepresivos puede alterar la homeostasis de la ción conductual y ayude a modificar los pensamien-
glucosa al grado de generar un mayor factor de riesgo tos negativos del paciente. Al respecto, aunque hay
para una complicación que derive en diabetes. evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis
Dejando a un lado las posibles causas que de la eficacia del tratamiento psicológico de la depre-
puedan explicar esta comorbilidad, las consecuen- sión en pacientes con diabetes en general (Baumeis-
cias de la sintomatología depresiva en individuos que ter, Jutler y Bengel, 2012; Van der Feltz et al., 2010;
padecen diabetes, pueden ser altamente negativas, si Tovote et al., 2013), pero poco se sabe acerca de qué
no hay un adecuado tratamiento (García, 2012). tipos específicos de intervenciones psicológicas son
Uno de los mayores obstáculos para que un las más eficaces.
paciente diabético siga un tratamiento de por vida, En un reciente metaanálisis sobre la
es la sintomatología depresiva, ya que ésta afecta ne- eficacia de la TCC para la depresión en pacientes
gativamente la adherencia a la medicación, las reco- con una diversidad de enfermedades crónicas
mendaciones dietéticas y de actividad física (Ciecha- (como la diabetes), se encontró que la TCC redujo
nowski, Katon y Russo 2000; Ciechanowski, Katon, significativamente los síntomas depresivos en
Russo y Hirsch, 2003). comparación con condiciones de control (Beltman,
La sintomatología depresiva puede afectar Voshaar y Speckens, 2010). Específicamente en
el control glicémico, la disminución de la actividad pacientes con diabetes, sólo se han realizado cuatro
física, el aumento de obesidad, además de aumentar ensayos controlados para poner a prueba la eficacia
las complicaciones asociadas a la diabetes (Lin et al., de la TCC en el tratamiento de la depresión, y en los
2004). Un estudio realizado por Goldney, Phillips, Fi- cuatro ensayos se encontró que la TCC es efectiva
sher y Wilson (2004), señala que la prevalencia de la para reducir los síntomas depresivos (Lamers et al.,
depresión en la población diabética es de un 23.6%, 2010;. Lustman et al., 1998; Penckofer et al., 2012;
comparado con un 17.1% de la población no diabé- Van Bastelaar, Pouwer, Cuijpers, Riper y Snoek
tica. En un estudio llevado a cabo por Ortiz, Ortiz, 2011).
Gatica y Gómez (2011), concluyeron que la sintoma- En las últimas décadas ha surgido otro tipo
tología depresiva y el apoyo social se asociaron con de terapia cognitiva, la Mindfulness-Based Cognitive
un alto nivel de estrés en pacientes diabéticos. Therapy (Terapia Cognitiva basada en la Conciencia)
Capítulo 8151
sometida a un estrés excesivo presente niveles En un estudio reciente, realizado por Montes
de glucosa elevados (Goetsch, 1993; Amigo, et et al. (2013) se aplicó un programa de reducción de
al., 2009; Montes, Oropeza, Pedroza, Verdugo y estrés en pacientes diabéticos (DM 2), en donde el
Enríquez, 2013; Morris, Moore y Morris, 2011). objetivo principal consistió en lograr una respuesta
También, la literatura ha demostrado que la de relajación para mejorar el control metabólico. En
gente que tiene un inadecuado manejo del estrés, es esta investigación participaron ocho pacientes con
más propensa a involucrarse en comportamientos un rango de edad de 43-69 años. El estudio tuvo tres
que son riesgosos para la salud, como fumar, beber fases: línea base retrospectiva (90 días), tratamiento
alcohol en exceso, consumir drogas, llevar una die- (56 días) y seguimiento (90 días). Para determinar si
ta inadecuada, dormir poco, no hacer ejercicio, etc. el uso de estas técnicas mejoraba el control metabóli-
De esta manera el estrés actúa de manera indirecta co, se hizo una prueba de Hemoglobina Glucosilada
como una causa de enfermedad, en tanto que influye (HbA1c) antes y después del tratamiento. Durante el
en las conductas de salud (Marks et al., 2005; Nomu- tratamiento se entrenó a los participantes a tomar el
ra, Inoue y Akimoto, 2012). registro de su glucosa y a practicar técnicas de con-
Por lo tanto, el manejo del estrés en pacientes trol del estrés (atención en la respiración, relajación
diabéticos debe ser un factor a considerar e incluirlo muscular, imaginación guiada, reestructuración cog-
en el tratamiento del paciente diabético, para que nitiva, actividad física y apoyo social). El tratamiento
éste tenga éxito. Es importante que el paciente ad- permitió que siete de los ocho participantes mejora-
quiera estrategias de enfrentamiento adecuadas que ran o mantuvieran un buen control metabólico, con
le permitan manejar el estrés adecuadamente. Las lo cual se demostró la utilidad de las técnicas cog-
técnicas a utilizar deberán ser seleccionadas después nitivo-conductuales para un adecuado manejo del
de una evaluación particular del paciente, sin embar- estrés. La fundamentación de este estudio se centró
go los procedimientos utilizados, son los mismos que en que la respuesta de relajación es antagónica a la
han mostrado su efectividad en el campo de la modi- respuesta de estrés, la cual permite un adecuado fun-
ficación de conducta, tales como: 1) Técnicas de rela- cionamiento fisiológico, ya que la práctica constante
jación o Biofeedback para reducir la activación fisio- de esta técnica hace que la frecuencia cardíaca y la
lógica y 2) Entrenamiento de habilidades específicas respiración se hagan más lentas, y que el cuerpo uti-
que le permitan enfrentar las situaciones estresantes, lice menos oxígeno y la sangre circule mejor. Cuando
tales como: técnicas asertivas y/o habilidades sociales, los individuos son capaces de manejar su respuesta
solución de problemas, reestructuración cognitiva de estrés, los medicamentos funcionan más eficaz-
para manejar los pensamientos o creencias inadecua- mente y es más fácil estar activo y apegarse a la dieta
das que puedan interferir con el tratamiento médico. (Casillas, González y Montes, 2011). Los resultados
En pacientes con diabetes mellitus, el estrés de este estudio van en concordancia con los de una
tiende a presentarse con mayor frecuencia, tanto en investigación realizada por Ortiz, et al. (2011) con 50
los inicios de la enfermedad como a lo largo de su pacientes diabéticos, en donde también encontraron
evolución, ya que se considera estresante el solo he- una asociación significativa entre altos niveles de es-
cho de padecer una enfermedad metabólica, crónica trés, bajas cifras de adhesión al tratamiento y altos
e incapacitante. El estrés está relacionado significati- índices de HbA1c.
vamente con un deficiente control glicémico en pa- Otro tema relacionado al estrés es el poten-
cientes diabéticos (Guthrie, Bartsocas, Jarros-Cha- cial efecto mediador que el apoyo social tiene sobre
bot y Konstantinova, 2003; Peyrot, McMurray y la relación estrés-enfermedad. Existen evidencias de
Kruger, 1999; Polonsky, Fisher, Earles y Dudl, 2005). que la gente con redes sólidas de apoyo social, vive
Capítulo 8153
fue la de aprendizaje estructurado, incluyendo com- trenaron habilidades de autocontrol para modificar
ponentes de la técnica entrenamiento en solución de hábitos que propiciaban que no se siguiera la dieta,
problemas, adaptada para su aplicación grupal. Ade- así como el manejo de las funciones disposicionales
más, las tareas individuales consistieron en el llenado que tienen ciertas propensiones (estados de ánimo
de autoinformes diarios del consumo de alimentos, que interfieren con la adherencia al tratamiento).
formatos sobre el manejo de contingencias y prácti- Asimismo se emplearon estrategias de toma de de-
ca en la vida cotidiana de los ejemplos ilustrados du- cisiones, solución de problemas y entrenamiento en
rante las sesiones. El Programa ASA se estructuró en habilidades sociales, para modificar conductas de
el formato de taller y se conformó por 19 sesiones, otras personas del entorno del paciente, y que tam-
de las cuales 15 se impartieron de manera grupal y bién pueden interferir con un adecuado seguimiento
cuatro de manera individual. El programa tuvo un del tratamiento. Posteriormente en la tercera fase se
impacto positivo ya que se logró el aumento en el midieron niveles de glucosa y se invitó a los pacientes
consumo de frutas, verduras, integrales y la disminu- a continuar de manera autónoma sus reuniones, en
ción del consumo de alimentos con grasas saturadas. la modalidad de club de diabéticos. Se obtuvieron re-
También se registró un decremento en el peso cor- sultados positivos, y que los pacientes mostraron una
poral, circunferencia abdominal, glicemia y presión reducción significativa en sus niveles de glucosa. Sin
sistólica de los participantes, aunque los autores des- embargo, al igual que el estudio anterior, una de las
tacan que una de las limitantes del estudio, es que por limitaciones por factores económicos, fue que tam-
factores económicos no se pudieron realizar pruebas poco se pudieron llevar a cabo pruebas de HbA1c,
de HbA1c. El mayor aporte de este estudio está en la que hubieran dado más confiabilidad a los resulta-
adquisición de nuevas conductas para el consumo de dos. Una de las principales aportaciones de este estu-
alimentos, así como también en la adquisición de ha- dio es que la selección de los procedimientos se llevó
bilidades de autocontrol, y que a la larga se esperaría a cabo con criterios funcionales y no morfológicos,
que contribuyeran al aprendizaje de nuevos hábitos lo cual marca una diferencia con otras intervencio-
alimenticios que perduren a lo largo del tiempo. nes parecidas. Para cambiar hábitos alimenticios
Por otra parte, Rodríguez, et al. (2013) ela- (tendencias, desde el enfoque interconductual) se
boraron un programa de intervención interconduc- entrenó al paciente en técnicas de autocontrol y de
tual (taller grupal), basado en el Modelo Psicológico registros conductuales, para el cambio de estados de
de Salud Biológica (Ribes, 1990), para mejorar la ad- ánimo (propensiones), se utilizó el entrenamiento en
herencia de pacientes diabéticos. Cabe destacar que solución de problemas, y para alterar o modificar la
el objetivo central de este programa era entrenar a conducta de personas del entorno del paciente que
los pacientes en técnicas conductuales para alterar interfieren con un adecuado seguimiento de la dieta,
factores disposicionales, en donde se les entrenó a al- se utilizó la técnica de entrenamiento en habilidades
terar tendencias, entendiendo como tendencias, los sociales.
hábitos alimenticios que interferían con la dieta, para En ambos estudios se destaca como princi-
ello se entrenaron habilidades de autocontrol, con el pal limitante la no aplicación de la HbA1c, al respec-
objetivo de que los pacientes regularan su propio to, hay autores como Alayón (2007) que señala que
comportamiento alimenticio. En una primera fase de aunque la HbA1c sigue siendo el mejor evaluador de
este programa los pacientes recibieron información control glicémico, no guarda relación con la adhe-
sobre la diabetes, nutrición, alimentos saludables y rencia autoinformada.
estrategias para elaborar menús adecuados a su dieta Es recomendable que en cualquier programa
en diferentes situaciones. En la segunda fase se en- de autocuidado para la diabetes se incluya el auto-
Capítulo 8155
en Diabetes Mellitus no siempre están disponibles,
5) La Educación Terapéutica es un proceso largo y
complejo, y 5) Su falta de rentabilidad.
Por otro lado, quienes están a favor de la
educación terapéutica afirman lo siguiente: 1) Las
necesidades de aprendizaje están presentes y no
se pueden posponer, 2) Los programas ambulato-
rios pueden no estar equipados para hacer frente a
cuestiones complejas, 3) Se pueden crear sistemas
eficientes para la educación, 4) Es necesaria la pro-
moción de la autoayuda del paciente, y 5) La hospita-
lización es una oportunidad para iniciar la educación
en el paciente.
La American Diabetes Association (ADA),
junto con el grupo Diabetes Self-Management Edu-
cation (DSME), crearon un programa educativo, en-
focado al cuidado del paciente hospitalizado, y que
contiene las siguientes directrices: 1) Evaluar el co-
nocimiento actual y las prácticas de autocontrol de
la Diabetes Mellitus y sus efectos sobre el estado de
salud del paciente, así como registrar el motivo de la
Figura 8.1. Diagrama de flujo para la toma de decisiones hospitalización, 2) Iniciar la educación diabetológica
en pacientes diabéticos.
en los pacientes recién diagnosticados, 3) Proporcio-
nar información al paciente sobre habilidades básicas
de afectar su calidad de vida y su salud, y los costos de autogestión, 4) Proporcionar al paciente informa-
económicos de los pacientes hospitalizados son al- ción sobre recursos comunitarios y programas de
tos. Es por ello que se ha reconocido la necesidad de educación en Diabetes Mellitus, para que éste al salir
educación de los pacientes durante la hospitalización del hospital pueda continuar en su educación (Anne,
y en el momento del alta, para que éstos sean capaces 2005; Monteagudo y Segura, 2010).
de automonitorear sus niveles de glicemia y seguir Este programa por lo regular tiene una dura-
el plan de tratamiento prescrito por el especialista ción de tres días, aunque la misma debe adaptarse a
médico. Sin embargo, Carol (2008), Monteagudo y las características del paciente. El programa se diseña
Segura (2010), señalan que existe una controversia de acuerdo a las características individuales del pa-
en este tema, a favor y en contra; quienes están en ciente, y se enfoca a que éste aprenda a aceptar su en-
contra de la educación terapéutica en pacientes hos- fermedad y a realizar los cambios y ajustes necesarios
pitalizados, señalan las siguientes desventajas: 1) Los en su estilo de vida para retrasar las complicaciones y
pacientes hospitalizados tienen demasiados malesta- mantener un control óptimo de los niveles de glice-
res como para retener información o aprender habi- mia. Al respecto, Thoolen et al., (2009); Velázquez,
lidades, 2) Existen ya los recursos para la educación Valencia y Contreras (2011), opinan, que para que
ambulatoria de estos pacientes (información escri- este tipo de programas se consideren exitosos, debe
ta), 3) El personal de salud del hospital puede no es- haber un cambio en el comportamiento, y no sólo en
tar lo suficientemente informado, 4) Los educadores los conocimientos sobre la enfermedad, así que por
Capítulo 8157
interdisciplina, destaca el trabajo del psicólogo, junto tampoco se pueden dejar de lado otras mediciones
con otros profesionales de la salud, para encontrar de dimensión psicológica, como son las relacionadas
alternativas de solución en los tratamientos de a las conductas de adhesión y las modificaciones al
diferentes enfermedades. estilo de vida. Al respecto, existen evidencias que las
El paciente que padece una enfermedad estrategias de intervención cognitivo-conductuales
como la diabetes mellitus debe ser evaluado, tan- ofrecen alternativas prácticas para mejorar la adhe-
to desde el aspecto médico, como desde el aspec- sión. No obstante, se requiere un rigor metodológico
to psicológico, sobre todo teniendo en cuenta, que que garantice la validez de los resultados obtenidos,
independientemente de su diagnóstico médico, el además de estudios de seguimiento a largo plazo, y
desarrollo de la enfermedad y su posible evolución no perder de vista, que si bien el psicólogo puede di-
(tanto positiva como negativa), depende en un por- señar programas de tratamiento que permitan al pa-
centaje significativo, de factores comportamentales. ciente un cambio de comportamiento en su estilo de
El psicólogo que se encuentra ejerciendo dentro del vida y en sus creencias con respecto a su enfermedad,
campo de la medicina conductual, debe en primera siempre se debe trabajar en conjunto con otros espe-
instancia determinar y analizar los motivos por los cialistas: médico, endocrinólogo y nutriólogo, ya que
cuales el paciente no es capaz de seguir el tratamien- estos últimos son los que deben establecer las metas
to de manera adecuada. en cuanto al control metabólico, dieta y de paráme-
Debe tenerse en cuenta los resultados que tros de salud física.
arrojan la mayoría de las investigaciones, al señalar
que tanto la depresión como el estrés, son las princi-
pales variables emocionales que pueden interferir en REFERENCIAS
el tratamiento de la diabetes, tanto por sus efectos a
nivel fisiológico, como a nivel comportamental, así Alayón, A. (2007). Control metabólico y factores biop-
como los pensamientos distorsionados o creencias, sicológicos y socioeconómicos de adherencia al
que pueden influir para que la gente no siga el trata- tratamiento en pacientes diabéticos, usuarios
miento de dieta-ejercicio-medicación. de Coomeva, sede Manga, Cartagena, Colom-
Otro de los factores a tener en cuenta, tiene bia, 2006. Tesis de Maestría en Desarrollo
que ver con el aprendizaje de habilidades de autocui- Social. Universidad del Norte.
dado y autocontrol. En ambos casos, la evaluación Alpizar. M. (2001). Guía para el manejo integral
a lo largo del tratamiento tiene un peso fundamen- del paciente diabético. México: El Manual
tal. Aunque existen algunas directrices generales en Moderno.
cuanto a programas de intervención para mejorar American Psychological Association (2000).
la adhesión al tratamiento de la diabetes, no se debe Decade of Behavior, 2000-2010. Recuperado
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Una cuestión importante a considerar, es que de Psicología de la Salud. Madrid: Pirámide.
se debe tener claro qué se pretende modificar. Si bien Anderson, R., Freedland, K., Clouse, R. y Lustman,
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Capítulo 8163
(página en blanco)
164 Reynoso-Erazo
CAPÍTULO 9
Capítulo 1165
20.7millones de defunciones por ECV en América, ción atmosférica, los riesgos laborales y los desastres
de las cuales 2.4 pueden ser atribuidas a la HAS, naturales (terremotos, inundaciones). A éstos debe-
componente importante del riesgo cardiovascular. mos sumar aquéllos relacionados con estilos de vida
En Latinoamérica y el Caribe las enfermedades poco saludables, entre los que mencionaremos los si-
cardiovasculares representan una tercera parte de guientes: la mala nutrición, caracterizada por un alto
todas las defunciones asociadas a enfermedades consumo de calorías y grasas de origen animal y bajo
crónicas no transmisibles. consumo de frutas y vegetales, el sedentarismo y el
En los países de ingresos bajos y medios, los consumo de sustancias adictivas, que han originado
adultos mayores son especialmente vulnerables a las o realzado problemas como el sobrepeso y la obesi-
enfermedades cardiovasculares. En dichos países, las dad, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial,
personas tienden a desarrollar enfermedades a eda- el consumo de tabaco, la ingestión excesiva de alco-
des más tempranas y sufrirlas por períodos más lar- hol y el consumo de drogas ilegales, entre otras cosas.
gos, a menudo con complicaciones prevenibles y con Las cifras de mortalidad en nuestro país han
un incremento de la mortalidad prematura, respecto oscilado entre 400 y 500 mil por año; la figura 9.1 pre-
a la de los países de altos ingresos. Se calcula además senta el comportamiento de la mortalidad (cruda y
que las ECV reducen en siete años la expectativa de estandarizada, tasa por 100,000 habitantes) en Méxi-
vida (Murray y Lopez, 1997). co en el período 2000-2008 para las ECV, que repre-
En la actualidad, uno de cada tres norteameri- sentan la quinta parte del total de muertes; muestra
canos tiene alguna ECV y éstas son la causa del 36.3% también las tendencias al aumento de las tres enfer-
de las muertes en los Estados Unidos de Norteamérica medades (isquémica, cerebrovascular e hipertensi-
(Rosamond, Flegal, Furie, Go, Greenlund et al., 2008). va), aunque el alza es mayor tanto en la enfermedad
En México han existido cambios observables isquémica coronaria como en la enfermedad hiper-
desde hace aproximadamente 30 años en la prevalen- tensiva, lo cual ilustra la importancia del problema.
cia de enfermedades, lo que ha modificado el pano- Las enfermedades crónicas no transmisi-
rama epidemiológico. Antes de 1980 las enfermeda- bles son uno de los mayores retos que enfrenta ac-
des infecciosas respiratorias agudas y las infecciones tualmente el sistema mexicano de salud, debido al
gastrointestinales ocupaban los primeros lugares en gran número de casos detectados (Rivera, Barque-
mortalidad, mientras que las ECV, diabetes y cáncer ra, Gonzalez-Cossio, Olaiz, y Sepulveda, 2004), la
apenas aparecían en las estadísticas; la situación ha creciente contribución en la mortalidad general
cambiado y en este siglo las enfermedades cardio- (González-Pier, Gutiérrez-Delgado, Stevens, Ba-
vasculares aparecen en segundo lugar como causa rraza-Lloréns, Porras-Condey et al., 2007), tasas
de muerte, lo que demuestra que la transición epide- de incapacidad prematura y la complejidad y costo
miológica en nuestro país es una realidad, que el pa- elevado del tratamiento (Bodenheimer, Wagner y
trón de morbimortalidad está cambiando y que este Grumbach, 2002). Su emergencia como problema de
fenómeno está asociado principalmente a dos facto- salud pública es resultado de cambios demográficos,
res: a) al envejecimiento de la población, es decir, la sociales y económicos que modifican los estilos de
transición demográfica y b) al desarrollo acelerado vida de la población. Los determinantes de la epide-
de riesgos relacionados con estilos de vida poco sa- mia de enfermedades crónicas no son transitorios; se
ludables. El panorama epidemiológico se ve afectado originaron en el progreso y la necesidad de mejorar
por los riesgos del entorno, entre los que podemos el nivel de vida y debieran ser problemas prioritarios
citar los siguientes: la carencia de agua potable, la para la Secretaría de Salud de México por los costos
inexistencia de servicios sanitarios, la contamina- social y económico que representan para el país.
Capítulo 9167
Los factores de riesgo cardiovascular son Salud-enfermedad, estilo de vida y riesgo
responsables de las causas más frecuentes de morbi- No abundaremos en la definición de salud propuesta
lidad y mortalidad general, tanto en el mundo como por la Organización Mundial de la Salud y aceptada
en México. Su importancia rebasa ampliamente a las universalmente. Más bien debemos fundamentar la
enfermedades infecciosas y parasitarias, y la veloci- existencia de un continuo salud-enfermedad mo-
dad de su crecimiento es cada vez mayor. Se consi- dulado por tres tipos de factores: los primeros for-
dera que las enfermedades cardiovasculares afectan man parte del medio en el que nos encontremos, los
principalmente a las personas de mayor edad, pero segundos, del equipaje biológico con el que nace-
hoy en día sabemos que casi la mitad de las muertes mos, mientras que los terceros se refieren a nuestro
por estas enfermedades se producen de manera pre- comportamiento. Ahondando más sobre éstos, el
matura en personas de menos de 70 años y una cuar- contexto social, económico y político determina en
ta parte de esas defunciones corresponde a personas buena medida la oferta y demanda de acciones para
menores de 60 años (Velázquez-Monroy et al., 2007). preservar la salud y modifica entonces el continuo
La evidencia epidemiológica muestra que, hacia la salud o la enfermedad. Simplemente señala-
en la Unión Americana, los adultos de la tercera remos tres rubros: la disponibilidad de agua potable,
edad, algunas minorías étnicas y los individuos con el manejo de excretas y la existencia de campañas de
dificultades socioeconómicas tienen una prevalencia vacunación. Cualquiera de ellos modifica la salud-en-
de enfermedad cardiovascular más elevada, así como fermedad, pero ninguno puede ser cambiado por un
riesgos vasculares y/o metabólicos como la hiper- solo individuo.
tensión arterial, dislipidemia y diabetes; además, es El siguiente nivel se encuentra representado
probable que puedan presentar dos o más factores por las características biológicas con las que cuenta
de riesgo de los anteriormente señalados y tienen un un individuo; la información genética se transmite
mayor riesgo si son sedentarios, si tienen sobrepeso desde el momento de la concepción y permite que
o si son obesos y si tienen hábitos alimentarios poco un ser humano en particular desarrolle característi-
saludables (Hicks, Fairchild, Cook y Ayanian, 2003; cas como el color de la piel y de los ojos, se transmite
Lichtenstein, Appel, Brands, Carnethon, Daniels la susceptibilidad hacia alguna enfermedad en parti-
et al., 2006). Es sumamente interesante señalar que cular o se hereda alguna otra. Un buen ejemplo esta-
los inmigrantes de raza negra o de origen hispánico, ría representado por alteraciones de la coagulación
cuando llegan a los Estados Unidos de Norteaméri- como la hemofilia, transmitida genéticamente por las
ca, se encuentran en bajos niveles de riesgo de pre- mujeres pero padecida por los hombres.
sentar enfermedad cardiovascular en comparación El tercer nivel se refiere al comportamiento;
con sus contrapartes negros e hispánicos nacidos todas las actividades que realiza el ser humano se
en aquel país (Hicks et al., 2003); al adaptarse a los pueden denominar genéricamente conducta; las
hábitos dietéticos y a la actividad física promedio de conductas cotidianas conforman el estilo de vida,
Norteamérica la prevalencia de los factores de ries- es decir, aquellos patrones de comportamiento
go cardiovasculares y/o metabólicos se eleva (Koya individual que tienen consistencia en el tiempo, que
y Egede, 2007), de allí la importancia de contar con se presentan en condiciones más o menos constantes,
intervenciones que promuevan la actividad física y que se encuentran moduladas por el contexto social
los hábitos dietéticos saludables, particularmente en e histórico y que pueden constituirse en factores de
los niños, sin descuidar las intervenciones diseñadas riesgo o de protección dependiendo de su naturaleza.
específicamente para adultos en riesgo. Las conductas relacionadas con la salud-enfermedad
se refieren a toda acción que influya en la probabilidad
Capítulo 9169
META/MEDIDA SALUD CARDIOVASCULAR IDEAL
FUMAR
Mayores de 20 años Nunca haber fumado o haber dejado de fumar hace 12 meses
De 12 a 19 años Nunca haber probado o nunca haberse acabado un cigarrillo
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Mayores de 20 años Menor que 25 Kg/m2
De 2 a 19 años Por debajo del percentil 85
ACTIVIDAD FÍSICA
Mayores de 20 años Actividad igual o mayor que:
• 150 minutos por semana de intensidad moderada, o
• 75 minutos por semana de actividad vigorosa o intensa y su combinación
De 12 a 19 años Actividad igual o mayor que 60 minutos de actividad moderada
o vigorosa diariamente
ALIMENTACIÓN SALUDABLE
Mayores de 20 años 4 a 5 componentes
De 5 a 19 años 4 a 5 componentes
COLESTEROL TOTAL
Mayores de 20 años Por debajo de 200 mg/dL sin tratamiento
De 6 a 19 años Por debajo de 170 mg/dL sin tratamiento
CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL
Mayores de 20 años • TAS menor que 120 mm Hg sin tratamiento
• TAD menor que 80 mm Hg sin tratamiento
De 8 a 19 años TAS y TAD por debajo del percentil 90 sin tratamiento
GLICEMIA EN AYUNAS
Mayores de 20 años Menor que 100 mg/dL sin tratamiento
De 12 a 19 años Menor que 100 mg/dL sin tratamiento
Tabla 9.1. Indicadores/metas hacia la salud cardiovascular. Tomado de: The American Heart Association
Strategic Planning Task Force and Statistics Committee 2010 modificado.
Capítulo 9171
En nuestro país el Secretario de Salud del los centros escolares y laborales: el de las frituras
Gobierno del Distrito Federal (2013) intentó atacar preparadas en el momento, donde la combinación
el problema al ordenar el retiro de los saleros en las de harinas y aceite producen en quien las consume
mesas de los restaurantes; el consumo de sodio no se una sensación de plenitud. Lamentablemente las
disminuirá al retirar la sal de mesa, para ello hay que frutas y verduras no se venden en paquetes de
trabajar hacia la disminución del consumo de sodio colores llamativos ni tienen nombres “pegajosos,”
presente en los productos enlatados, en las materias además de que es creencia popular que quien quiere
primas con las que se preparan los alimentos y no en alimentarse sanamente tendrá que invertir más
la sal de mesa, cuya eliminación no aportará benefi- recursos económicos y tiempo en la preparación de
cio alguno a la reducción de la ingesta de sodio por sus alimentos, condición que es a todas luces falsa.
las personas. Simplemente considere el lector que el precio de una
lata de atún en agua (140 g atún en agua marca Tuny®)
Sobrepeso/Obesidad cuesta cuando mucho $10.90, mientras que una bolsa
La obesidad está incrementando de manera de frituras (150 g Cheetos Sabritas®) cuesta $20.50.
alarmante tanto en países desarrollados como en Los precios fueron tomados del sitio www.superama.
aquéllos en vías de desarrollo. Se cree que es reflejo de com.mx el 14 de enero de 2014. Considerando las
la disminución de los niveles de actividad física y del frutas, 1 Kg (5 piezas) de perón golden cuesta $19.50,
incremento en el consumo de dietas ricas en azúcar por lo que cada uno costaría aproximadamente $4;
y grasas, esta tendencia es obvia incluso en jóvenes con relación a las verduras, la lechuga, el chayote y la
y niños. Se considera que el sobrepeso y la obesidad jícama cuestan menos de $10 por kilo, por lo que una
son consecuencia de una exagerada ingestión de comida saludable podría prepararse con el precio de
alimentos en contra de un bajo gasto de energía la fritura señalado anteriormente.
debido a la vida sedentaria. Las nuevas generaciones
están entrando a la edad adulta con unos niveles Hipercolesterolemia
de obesidad sin precedentes (Artinian et al, 2010). Un problema que ha cobrado particular importancia
Actualmente, que las personas adultas coman fuera es la estrecha relación entre el aumento del coleste-
de su casa se ha vuelto una conducta cada vez más rol en sangre y la aparición de enfermedad coronaria.
frecuente, motivada por la vida escolar o laboral Gracias a ésta se han efectuado numerosas investiga-
del individuo que debe recorrer grandes distancias ciones, tanto a nivel clínico como en el laboratorio
desde su casa a la escuela o centro de trabajo. Este ( Jones, Nair y Thakker, 2012).
tiempo consumido se vuelve una disculpa para no En la actualidad es bien sabido que el coles-
elaborar comida en el hogar o para no transportarla terol es una sustancia importante para la vida, ya que
porque “la comida es estorbosa” o bien porque “se a partir de él se sintetizan las hormonas esteroides y
echa a perder después de unas horas.” Aunado a lo las sales biliares. El colesterol ingresa al organismo a
anterior, la población escolar adulta o trabajadora se través de la ingestión de grasas animales como: yema
encuentra inmersa en un mar de ofertas alimentarias de huevo, vísceras, mariscos, productos lácteos, pas-
de dudosa calidad, donde las frituras embolsadas, los teles, helados, además de la carne (aunque en menor
dulces y pastelillos se consiguen fácilmente, fruto de cantidad); es absorbido en el intestino delgado y
la publicidad televisiva e impresa, además de la libre transportado hacia el hígado donde es biotransfor-
venta tanto en centros de trabajo como escolares. mado. Una parte se utiliza para producir las sales bi-
Además de la oferta alimentaria industrializada liares y el resto es transportado hacia los diferentes
existe otra alternativa siempre presente cerca de tejidos como lipoproteínas. El aumento de hormonas
Capítulo 9173
Comportamiento y enfermedad cardiovascular Zyzanski y Rosenman, 1978; Jenkins y Zyzanski,
Con relación al comportamiento y su relación con la 1982).
ECV debemos mencionar a Sir William Osler (1910) Friedman y Rosenman (1959) fueron los
como el primer médico que sistemáticamente se- primeros en evaluar las características del PCTA y
ñalaba a principios del Siglo XX que quienes eran señalaron que este tipo de sujetos suelen funcionar
personas con prisa y que elevaban la intensidad de bajo mucha presión, tienen gran empuje y son exi-
la voz para exigir cosas padecían con mayor frecuen- gentes consigo mismos y con los demás; al parecer,
cia de enfermedad coronaria; la descripción de Osler las personas con este patrón conductual muestran las
fue retomada casi 60 años después por Friedman y siguientes características: hablar rápidamente y en
Rosenman, quienes buscaron relaciones entre con- ocasiones de modo explosivo, moverse y caminar rá-
ductas de hostilidad, competitividad, agresividad y pidamente, comer rápidamente, irritarse injustifica-
urgencia de tiempo, las que englobaron en un cons- damente por los retrasos (V. gr. por tener que esperar
tructo denominado genéricamente Patrón Conduc- su turno al hacer fila), tratar de programar más y más
tual Tipo A (PCTA) el cual fue medido objetivamen- actividades en menos tiempo, tratar de hacer dos co-
te en diversos estudios, encontrándose relación entre sas a la vez, etc.
este patrón comportamental, el fenómeno fisiológi- Los datos anteriores permitieron a Friedman
co de la hiperreactividad vascular y la aparición de y Rosenman (1974) definir el PCTA en los siguientes
enfermedad coronaria, como lo demostraron los términos: “El PCTA es un complejo emotivo-activo
estudios Western Collaborative Group Study (Rosen- que se observa en toda persona agresivamente impli-
man, Brand, Jenkins, Friedman, Straus et al., 1975) cada en una crónica, incesante lucha por conseguir
y Framingham (Haynes, Feinleib y Kannel, 1980). cada vez más en menos tiempo, en contra de las per-
Por ello, el PCTA se consideró por la AHA como un sonas o de las cosas si ello fuere necesario.”
factor de riesgo para la aparición de enfermedad co- Es frecuente encontrar que una persona con
ronaria tan importante como el colesterol excesivo o PCTA es ordenada, organizada, autocontrolada, au-
la hipertensión arterial (A.H.A., 1981) y se le prestó toconfidente, probablemente prefiera trabajar a solas
gran interés en los Estados Unidos de Norteamérica. cuando se encuentra bajo presión, no se distrae fácil-
El PCTA es la constelación de conductas mente cuando desempeña alguna tarea, se encuen-
observables que emergen cuando una persona tra hiperalerta, tensa, impaciente, preocupada por el
predispuesta es confrontada con una situación de reto. tiempo, profundamente involucrada en su vocación,
Es un conjunto de conductas manifiestas utilizadas le cuesta mucho trabajo relajarse, se encuentra en un
para enfrentarse a distintas situaciones de la vida que estado crónico de lucha para controlar el ambiente
puede ser elicitado ya sea por situaciones placenteras y muestra conductas de hostilidad y agresividad. La
o problemáticas y que se dispara particularmente por hostilidad que es característica de la persona con
situaciones que se perciben como retos relevantes y PCTA puede no ser observada o eludida por un ob-
se manifiesta por gestos particulares, expresiones servador no entrenado. Sin embargo, cuando el in-
faciales, actividad motora y estilo de hablar dividuo tipo A se encuentra frustrado, la hostilidad
(Reynoso-Erazo y Seligson, 1997). La importancia puede emerger.
de este patrón radica en que por primera vez en la El patrón conductual tipo A se asocia con au-
historia médica, un patrón conductual que no está mento en la secreción de catecolaminas (adrenalina y
directamente asociado con conductas de consumo noradrenalina) en respuesta a los retos de la vida dia-
o síntomas clínicos ha predecido exitosamente la ria. El sujeto tipo A comparado contra otros presenta
emergencia de una gran enfermedad física ( Jenkins, frecuencia cardiaca más elevada, mayores valores de
Capítulo 9175
cia y adolescencia, debido a la ausencia de investiga- aterosclerosis, proceso inflamatorio y de depósito de
ción longitudinal, se sabe poco acerca de la relación materiales dentro de la luz vascular que favorece la
entre el PCTA en niños y cómo éste y el riesgo de en- ulterior aparición de trombosis, con lo cual se oclu-
fermedad coronaria pueden desarrollarse hasta llegar ye (parcial o totalmente) el flujo arterial (Berenson,
a la adultez (Tron-Alvarez y Reynoso-Erazo, 2000). Srinivasan, Bao, Newman, Tracy et al., 1998). A esta
En la actualidad se ha abandonado en gran medida el explicación fisiológica debemos agregar que las per-
estudio del PCTA y los estudiosos de las relaciones sonas hostiles, deprimidas o ansiosas pueden tener
entre comportamiento y enfermedad cardiovascular estilos de vida con conductas de riesgo. Imagine a
se han centrado en dos aspectos del mismo: el enojo/ un sujeto hostil o ansioso fumando, o a una perso-
hostilidad. na deprimida sentada o acostada sin realizar activi-
dad física, o a cualquiera de ellos sin adherirse a las
Alteraciones del estado de ánimo indicaciones de tener una alimentación saludable y
En la actualidad se acepta que existen tres alteracio- realizar actividad física de manera regular, con lo que
nes del estado de ánimo fuertemente relacionadas se incrementa la probabilidad de ocurrencia de las
con la aparición, desarrollo, disparo o deterioro de la respuestas poco saludables que complican las condi-
ECV. Éstas son: depresión, ansiedad y enojo/hostili- ciones.
dad. Existe evidencia que relaciona a aquellas perso-
nas con depresión o con sintomatología depresiva y Consumo de tabaco
que cursan con enfermedad cardiovascular, además Desde hace algún tiempo se ha asociado el consu-
de que aquellos pacientes deprimidos tienen ma- mo de tabaco a la aparición de cáncer pulmonar;
yores posibilidades de reinfartarse en comparación además de esta posibilidad, en tanto factor carcino-
con aquellos que no cursan con depresión (Rugulies, génico pero no único ni directo, el consumo de ta-
2002; Wulsin y Singal, 2003). La ansiedad también baco puede favorecer la aparición de padecimientos
se ha tratado de demostrar como un factor de riesgo respiratorios crónicos como la bronquitis o el enfi-
para enfermedad cardiovascular, sin embargo la evi- sema pulmonar, hoy reunidos en una entidad deno-
dencia acumulada no es tan consistente como la de- minada Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
presión. El tercer elemento involucrado lo constituye (EPOC). La relación entre tabaquismo y enferme-
el enojo/hostilidad, elementos reportados desde los dad cardiovascular se ha hecho patente a través de
trabajos de Friedman y Rosenman (ver antes). El sus- varios estudios (Taylor, Johnson y Kazemi, 1992).
trato fisiológico de estas tres alteraciones la constitu- Una de las causas por las que se señala el consumo de
ye la hiperreactividad vascular al estrés, lo que impli- tabaco como posible originador de problemas car-
ca una mayor respuesta fisiológica a los estresores, es diovasculares se debe a que la conducta de fumar (la
decir, la activación simpática y la liberación de cate- inhalación del humo de tabaco) favorece la acumula-
colaminas es mayor. Aunado a ello, la respuesta del ción de monóxido de carbono, que puede atravesar
eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenales presenta la membrana alveolo-capilar pulmonar y combinarse
también hiperactividad, dando como consecuencia con la hemoglobina para provocar hipoxia, además
que: a) se eleve la frecuencia cardiaca en mayor me- de que el monóxido de carbono puede penetrar a las
dida respecto de otros sujetos, b) se eleve la presión células musculares cardiacas, reduciendo el consumo
arterial, c) los vasos sanguíneos se tornen hiperreac- de oxígeno de éstas. Aunado a este efecto, la nicoti-
tivos, presentando una mayor vasoconstricción, d) na contenida en el tabaco, al entrar a la circulación,
exista una mayor agregación plaquetaria. La suma de produce la liberación de catecolaminas así como es-
estos cuatro cambios coadyuvan al desarrollo de la timulación símpática, que produce incremento de
Capítulo 9177
CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA
Óptima Menor de 120 Menor de 80
Prehipertensión 120 a 129 80 a 89
Hipertensión grado 1 136 a 159 90 a 99
Hipertensión grado 2 160 a 179 100 a 109
Hipertensión grado 3 180 y más 110 y más
Hipertensión sistólica Más de 140 Menor de 90
Es importante distinguir entre hipertensión arterial cientes presentan hipertensión primaria o esencial,
y cardiopatía hipertensiva. La primera entidad se lo que supone no conocer la causa que la origina.
caracteriza por presentar cifras de TA por encima La hipertensión arterial es una condición común en
de los valores normales de referencia y que éstos se adultos mayores (más de 60 años); aunada a la edad,
mantengan en el tiempo; puede acompañarse de es el predictor más poderoso de daño orgánico y se
síntomas como cefalea, acúfenos, fosfenos, astenia y asocia con morbilidad y mortalidad. Afecta aproxi-
adinamia, mientras que la cardiopatía hipertensiva se madamente al 70% de los adultos mayores, y menos
acompaña de daño cardiovascular consecuencia de del 25% de ellos recibe tratamiento de manera co-
las cifras elevadas de la TA en el tiempo. En este caso, rrecta. Se presume que 9 de cada 10 adultos de entre
el médico podrá encontrar signos que revelen la exis- 40 y 50 años podrían desarrollar hipertensión en la
tencia de esta entidad, como la hipertrofia ventricu- vejez.
lar izquierda (Reynoso-Erazo et al., 2012). Aunque la tensión diastólica es un factor de
La prevalencia de la hipertensión aumen- riesgo, se acepta que el incremento de la tensión ar-
ta de manera progresiva conforme avanza la edad, terial sistólica es un mejor predictor de morbilidad
desde la segunda hasta la séptima décadas de la vida. y mortalidad cardiovascular, sobre todo en adultos
Como consecuencia, la hipertensión se detecta en mayores. Menos del 30% de éstos tienen cifras infe-
menos del 10% de personas con edades de 18 a 29 riores a 140/90 mmHg (Go et al., 2013).
años, pero aumenta aproximadamente de 50 a 70% La hipertensión arterial incrementa el ries-
en quienes se encuentran entre la quinta y séptima go de padecer algún tipo de enfermedad cardiaca o
décadas de la vida; durante la segunda mitad de la evento vascular cerebral, que son de las principales
vida, gran parte del incremento en la prevalencia de causas de muerte. Los adultos mayores con hiperten-
la hipertensión relacionado con la edad se debe a la sión incrementan en dos y tres veces la probabilidad
elevación progresiva de la presión sistólica. de presentar un problema cardiovascular con respec-
La hipertensión afecta primordialmente a la to de adultos jóvenes con las mismas cifras tensiona-
población que se encuentra entre los 15 y 65 años de les. La hipertensión, además, incrementa la probabi-
edad. En México, se reportaron 400,693 nuevos casos lidad de desarrollo de enfermedad renal, demencia e
de hipertensión arterial en el año 2000, de los cuales insuficiencia cardiaca congestiva.
poco más del 50% se encontró en pacientes con eda- La prevalencia de hipertensión en la pobla-
des entre 45 y 64 años. En la hipertensión secunda- ción de 20 años y más en nuestro país es de 30.8%.
ria existe la probabilidad de revertirla al suprimir la Después de los 60 años de edad la prevalencia ascien-
causa; lamentablemente sólo el 15% de los pacientes de a 50% en los hombres y casi 60% en las mujeres.
presentan este tipo, mientras que el 85% de los pa- Este padecimiento tiene una distribución geográfica
Capítulo 9179
son indispensables para proveer un ambiente que fa- dación de realizar actividad física y salud pública
cilite estilos de vida saludables. (Haskell, Lee, Pate, Powell, Blair et al., 2007), así
Hace más de 30 años la Organización Mun- como al desarrollo de estudios e intervenciones en-
dial de la Salud (1978) señaló que prevenir las enfer- focados a promover el cambio comportamental de
medades es más barato que curarlas, sobre todo en las personas en riesgo de padecer enfermedad car-
el caso de las enfermedades crónico-degenerativas, diovascular y dirigidas hacia la promoción de la ac-
cuya incidencia ha incrementado en las últimas cua- tividad física y los cambios en la alimentación (Lich-
tro décadas. En efecto, las acciones preventivas pue- tenstein et al., 2006; Artinian, Fletcher, Mozaffarian,
den ser gratuitas y de grandes beneficios. Tome en Kris-Etherton, Van Horn et al., 2010).
cuenta por ejemplo el caminar; esta conducta es gra- Sacks, Bray, Carey, Smith, Ryan et al. (2009)
tuita, no requiere de la compra de equipo sofisticado publicaron el Look AHEAD study y Williamson, An-
para ser practicada, no se requiere de inscribirse a un ton, Han, Champagne, Allen et al. (2010) reportaron
sitio especial para realizarla, puede efectuarse prácti- datos de un estudio denominado POUNDS. En am-
camente en cualquier lugar y coadyuva a mejorar las bos, los participantes disminuyeron su peso y la pér-
condiciones generales de salud. Además, se puede dida se asoció con reducción del riesgo cardiovascu-
realizar solo o acompañado, lo que supone una inte- lar. Ambos estudios incluyeron estrategias derivadas
racción conductual que incrementaría la probabili- del modelo cognitivo-conductual para promover el
dad de adquisición y mantenimiento. En las personas cambio comportamental encaminado a realizar ac-
sanas mejora el tono muscular de las piernas y favo- tividad física y a disminuir el peso y el éxito de los
rece el retorno venoso. Si se camina constantemente, mismos lo atribuyen a la mejor adherencia a compor-
se previene la aparición de várices en las extremida- tamientos saludables para realizar actividad física y
des inferiores. Caminar mejora las condiciones de seguir las recomendaciones dietéticas.
quienes padecen HAS ya que se puede conseguir una Angermayr, Melchart y Linde (2010) realiza-
mayor eficiencia cardiovascular. ron una revisión sistemática de intervenciones mul-
A continuación presentaremos evidencia so- tifactoriales sobre estilos de vida para la prevención
bre alternativas de prevención de problemas cardio- primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular
vasculares. a través de ensayos clínicos controlados; encontraron
25 trabajos con un total de 7,703 participantes; estas
Cambios en el estilo de vida intervenciones incluían elementos de alimentación,
Existe evidencia que demuestra los beneficios de la actividad física y manejo del estrés en personas con
actividad física y de los cambios en la forma de ali- riesgo de padecer enfermedad coronaria o diabetes.
mentarse como medios para disminuir los índices de El American College of Cardiology (ACC) y la
morbilidad y mortalidad de la ECV en adultos. Estos AHA se encuentran trabajando de manera conjunta
datos se presentan en publicaciones como las de la para prevenir enfermedades cardiovasculares y
AHA (Smith, Blair, Bonow, Brass, Cerqueira et al., mejorar el manejo de las personas enfermas a través
2001), haciendo referencia al ejercicio (Thompson, de educación profesional e investigación, además
Buchner, Pina, Balady, Williams et al., 2003), a las de que desarrollan guías, estándares y políticas que
recomendaciones referentes a la alimentación y esti- pretenden el cuidado óptimo de las personas para
lo de vida (Lichtenstein et al., 2006), además de que mantener la salud cardiovascular (Goff, Lloyd-Jones,
se encuentran en el Dietary Guidelines for Americans Bennett, O’Donnell, Coady et al., 2013; Eckel, Jakicic,
(US Department of Health and Human Services and Ard, Hubbard, de Jesus et al., 2013). Para llegar
US Department of Agriculture, 2005) y la recomen- a esos objetivos, la AHA y la ACC han colaborado
Capítulo 9181
de cambio conductual para realizar actividad física European Cardiology Society (Perk et al., 2012). De
y cambios en la alimentación probablemente falle al manera general señalaremos que ellos señalan el uso
mantenerlo, esto puede evidenciarse por la historia de estrategias cognitivo-conductuales para adoptar
del sujeto. ¿Cuántas veces una persona intenta bajar y mantener una alimentación saludable, además de
de peso sin conseguirlo? ¿Cuántas veces una persona que permite alcanzar las metas de realizar actividad
intenta hacer ejercicio sistemáticamente sin lograrlo? física. Existen programas que favorecen la toma de
Las decisiones respecto de iniciar un cambio de decisiones para el cambio conductual; además, se
estilo de vida involucran la consideración de los considera necesario el ajustar las intervenciones para
beneficios potenciales del nuevo estilo, comparados que sean adecuadas al contexto social y cultural de
con su situación actual; quien decida iniciar una los participantes, reconociendo las variables que
nueva conducta lo hará tras evaluar las expectativas influencian el cambio conductual.
favorables y será capaz de mantener dicho
comportamiento si considera que el nuevo estilo de Intervención conductual
vida es deseable como para continuar comportándose Existen diversos modos de aproximarse al tratamiento
de esa manera, por lo que el mantenimiento depende del paciente con enfermedad cardiovascular, los
de la satisfacción percibida. Una persona mantendrá cuales dependerán del tiempo de evolución, de
el cambio si está satisfecha con lo que ha logrado, las condiciones generales del paciente, de las
ya que el sentimiento de satisfacción indica que la indicaciones médicas y de la evaluación conductual
decisión inicial de cambio era correcta y minimiza que previamente debe realizarse. La primera
la vulnerabilidad a las recaídas; por esta razón, la condición de importancia consiste en que el paciente
conducta se mantiene para preservar una situación deberá adherirse al régimen terapéutico que se le
favorable. Una persona encuentra mas fácil iniciar prescriba, y deberá realizar cambios en su estilo de
una conducta cuando está motivada por el deseo de vida. Si el médico ha diagnosticado hipertensión
alcanzar una meta que cuando está motivada por el leve o hipertensión limítrofe es muy probable que
deseo de evitar una meta desfavorable y la motivación el paciente pueda ser tratado exclusivamente con
para el cambio conductual afectará la iniciación o el técnicas conductuales. Para ello debe realizarse una
mantenimiento, de allí la importancia de seleccionar evaluación conductual cuidadosa con el propósito
metas realistas y alcanzables, que permitan que el de demostrar si el paciente es candidato a realizar
participante pueda alcanzar metas parciales para un programa de ejercicio o a la utilización de la
mantener el proceso de cambio (Reynoso-Erazo, en retroalimentación biológica para la reducción de su
prensa). presión arterial. Por el contrario, si el diagnóstico
médico es de infarto miocárdico el paciente deberá
Recomendaciones para la intervención estar en reposo absoluto, seguramente internado
El ACC y la AHA han trabajado de manera inicialmente en el área de cuidados intensivos, con
conjunta desde hace más de 20 años y desde 2006 monitoreo constante, para posteriormente pasar a
han propuesto una serie de recomendaciones para la sala de cuidados intermedios y finalmente a piso,
realizar cambios en el estilo de vida, basadas en tras lo cual será dado de alta si la evolución ha sido
la evidencia disponible de diversos artículos y las satisfactoria (Reynoso-Erazo et al., 2012).
clasifican en tres clases con tres distintos niveles de
evidencia (ACC/AHA, 2006; Redberg, Benjamin, Ejercicio como tratamiento
Bittner, Braun, Goff Jr. et al., 2009; Eckel et al., En pacientes con trastornos coronarios el
2013). Similares recomendaciones ha presentado la entrenamiento con ejercicio a largo plazo puede
Capítulo 9183
Identificación de elementos estresantes y su manejo puede utilizar para alcanzar metas hacia la dis-
Además de lograr la relajación antes descrita, el minución del riesgo cardiovascular al competir
especialista en Medicina Conductual debe trabajar entre ellos.
con el paciente en la identificación de elementos 3. Utilice sesiones grupales con estrategias cog-
estresantes o aversivos, y en el entrenamiento en nitivo-conductuales para enseñar habilidades
la relajación simplificada ante éstos, con lo que se de modificación de alimentación y para el de-
puede lograr una mejoría notable del paciente por sarrollo del programa de actividad física, para
disminución tanto de la hipertensión como del estrés. proveer modelamiento y aprendizaje observa-
La hipertensión arterial puede ser consecuencia de cional y de solución de problemas de manera
estrés, por lo que los componentes de su manejo grupal.
serán parte importante de un programa conductual 4. Utilice sesiones individuales para evaluar el
de intervención. Los programas de manejo del estrés punto en donde se encuentra el paciente para
para los pacientes cardiovasculares deberán enfocarse el cambio conductual, para identificar con-
en estrategias de solución de problemas y en educar juntamente las metas hacia la reducción del
al paciente y a sus familiares para desarrollar estilos riesgo o para mejorar la salud cardiovascular y
de vida saludables. para desarrollar un plan personalizado que le
Finalmente, al diseñar programas de permita alcanzar las metas planeadas. Ofrezca
intervención para promover cambios de estilo de retroalimentación durante el progreso hacia la
vida hacia el incremento de la actividad física y consecución de las metas. Utilice medios im-
realizar cambios en la alimentación enfocados a presos individualizados.
reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular tome 5. Entrene al paciente en estrategias de automo-
en cuenta las recomendaciones del siguiente cuadro: nitoreo y establezca un plan para determinar
la frecuencia y duración de los contactos para
Recomendaciones: el seguimiento de acuerdo con las necesidades
1. Diseñe intervenciones con metas alcanzables del paciente; se debe evaluar y reforzar el pro-
enfocadas a cambiar las conductas de actividad greso hacia el alcance de las metas.
física y de alimentación más saludable. Utilice
estrategias adaptadas al paciente o al contexto (modificadas de ACC/AHA, 2006; Redberg, et al, 2009; Eckel,
et al, 2013).
social y cultural del grupo. La información y
el programa que se ofrezca debe ser sensible
a las creencias, cultura, valores, lenguaje,
escolaridad y costumbres de la población a la REFERENCIAS
que va dirigida.
2. Incorpore estrategias que construyan la auto- ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.
eficacia durante la intervención. Utilice una (2006). Methodology Manual for ACC/AHA
combinación de dos o más estrategias (V. gr. Guideline Writing Committees. American
selección de metas, retroalimentación, auto- College of Cardiology Foundation and
monitoreo, autoeficacia) en la intervención. American Heart Association, 1–61.
Utilice reforzamiento, modelamiento y solu- Recuperado de: http://circ.ahajournals.org/
ción de problemas. Recuerde que si sus pacien- manual/manual_I.shtml
tes cardiovasculares presentan conducta tipo A
entonces la hostilidad y la competitividad las
Capítulo 9185
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Capítulo 9191
(página en blanco)
CAPÍTULO 10
Capítulo 10195
La ERC no afecta únicamente a las condi- produce estrés (manifestado a través de respuestas
ciones físicas de los enfermos, sino que, al igual que emocionales negativas) que está asociado con cam-
sucede con otras enfermedades crónicas, también bios fisiológicos observables que se presumen como
repercute en su estado emocional y sus hábitos co- resultado de estrés fisiológico.
tidianos. Por ello, para valorar el estado de salud de En pacientes con ERC existen eventos es-
un paciente renal habrá que tener en cuenta cómo se tresantes que pueden causar elevación de la presión
siente, además de su funcionamiento orgánico. arterial, la cual ya se encuentra elevada como conse-
cuencia del propio padecimiento, a la ingesta de sal
Estrés y ansiedad o a la ingesta excesiva de líquidos (que en estos pa-
Las investigaciones en el campo del estrés (Lazarus, cientes se encuentran sumamente restringidos, 2Kg
Deese y Hamiliton, 1954; Lazarus, 1981; Nerenz y de peso interdiálisis). Como consecuencia de dichos
Leventhal, 1983; Lazarus y Folkman, 1984; entre eventos estresantes los pacientes pueden tener ele-
otros) estudiaron al estrés como un proceso; a partir vación de la presión arterial y frecuencia cardiaca,
de los estudios de estos autores se propuso que el es- lo cual sumado a su ya deficiente salud podría traer
trés se presenta ante la evaluación que realiza un su- como consecuencia complicaciones médicas.
jeto del medio en el que se encuentra, ante demandas Entendido así, el estrés no reside ni en el pa-
que no pueden ser satisfechas automáticamente con ciente ni en el ambiente, sino que es el resultado de
los recursos disponibles. cómo resuelva el sujeto una situación que identifica
En este punto se destaca el trabajo de Wil- como problemática, lo que implica que el paciente
son-Barnett y Carrigy (Latorre, 1994) en donde re- juega un papel determinante en la definición tanto
gistraron las reacciones emocionales de un grupo de de los estresores como de las respuestas, a través de
pacientes desde su ingreso hasta el momento del alta. su percepción. Es así que en el marco de la ERC el
Las puntuaciones en ansiedad y depresión fueron especialista en Medicina Conductual trabaja con los
más altas en las 24 horas siguientes al ingreso que las pacientes para modificar la percepción de las situa-
del resto del tiempo de estancia, concluyendo que la ciones, para que los pacientes aprendan a manejar el
hospitalización produce en los pacientes respuestas estrés. Las posibles respuestas enfocadas a resolver
emocionales negativas, y que una de ellas es la ansie- el problema o eliminar la amenaza o simplemente
dad; y ésta depende, en cierta medida, de factores de paliar las consecuencias del evento se denominan en-
naturaleza individual. frentamiento (ver capítulo 7).
Un estudio sobre estrés psicológico, fue rea- En el caso de la ERC el enfrentamiento diri-
lizado por Volicer et al. (Latorre 1994) quienes elabo- gido a la emoción consiste en procesos cognoscitivos
raron una escala de evaluación del estrés hospitalario encargados de disminuir el grado de trastorno emo-
(HSRS). Además de validar la escala, comprobaron cional e incluyen estrategias como: evitación, mini-
que las circunstancias que provocaban mayor nivel mización, distanciamiento, atención selectiva, com-
de ansiedad eran las relacionadas con el dolor, el paraciones positivas y extracción de valores positivos
miedo a las consecuencias de la enfermedad y la falta a los acontecimientos negativos. Lo utilizamos para
de información sobre la misma. Utilizando el HSRS, conservar la esperanza y el optimismo, además de
estudiaron los cambios en la frecuencia cardiaca y que nos permitiría negar tanto el hecho como su im-
en la tensión arterial durante la hospitalización, en- plicación, no tener que aceptar lo peor y actuar como
contrando correlaciones significativas entre esos pa- si lo ocurrido no nos importara.
rámetros y las puntuaciones obtenidas en la HSRS. El enfrentamiento dirigido al problema es un
De esta manera, mencionan que la hospitalización conjunto de estrategias dirigidas a la definición del
Capítulo 10197
adultos mayores. Dada la cantidad de adultos mayo- rios y se asignaron 5 pacientes a un grupo control y
res recién diagnosticados con ERC y que requieren 5 pacientes a un grupo experimental, el programa
tratamiento de hemodiálisis resulta esencial enten- de intervención constó de 16 sesiones que contenía
der los tipos de estresores a los que se encuentran su- técnicas cognitivo conductuales como reestructura-
jetos y las estrategias de enfrentamiento que utilizan. ción cognitiva y relajación, se realizaron mediciones
Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica y pre y post tratamiento con check list de síntomas de
encontraron 30 artículos de importancia, refiriendo ansiedad, Inventario de depresión de Beck, Inventa-
las tres modalidades de diálisis (hemodiálisis, hemo- rio de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE), escala bre-
diálisis en casa y diálisis peritoneal), con pacientes en ve de estrés y la escala de desarrollo del problema,
rangos de edad desde 18 hasta 87 años. Los estudios encontrándose diferencias estadísticamente signifi-
que investigaron los estresores en pacientes someti- cativas en los pacientes que recibieron tratamiento
dos a hemodiálisis tienen ya más de dos décadas. A presentando menor estrés y ansiedad así como un
pesar de los avances en el tratamiento, la fatiga, la decremento en el número de recaídas (numero de
restricción de líquidos y la restricción de alimentos hospitalizaciones presentadas durante el plan de in-
han sido señalados como los más molestos. Otros tervención) comparándolos con aquellos pacientes
estresores que han sido referidos por los pacientes que no recibieron tratamiento. Concluyendo que la
entre los más importantes son los calambres, la in- intervención tuvo efectos positivos y habilitó a los
certidumbre respecto al futuro, la limitación de la sujetos en el manejo de su estado emocional y mejo-
actividad física y la interferencia con el trabajo. ró la manera de afrontamiento a la enfermedad.
Los recursos de enfrentamiento de los pa- Vázquez (2009) evaluó la efectividad de un
cientes en diálisis han sido investigados en diferentes programa psicológico cognitivo-conductual para re-
estudios. Un estilo de enfrentamiento que se sugiere ducir ansiedad y estrés en pacientes con tratamiento
es utilizado frecuentemente por los pacientes sujetos de hemodiálisis por ERCT utilizando retroalimen-
a hemodiálisis es el optimismo. El estilo optimista in- tación biológica (biofeedback) y relajación. Partici-
cluye estrategias como pensar positivamente, man- paron ocho pacientes del servicio de Nefrología del
tener una expectativa positiva, compararse contra Hospital Juárez de México con mediciones de presión
otros pacientes que se encuentren en situaciones si- arterial y frecuencia cardiaca, se les aplicaron instru-
milares. Los adultos mayores utilizan más estrategias mentos de evaluación antes y después de realizar el
de enfrentamiento dirigidas hacia la emoción debido programa (inventario de ansiedad IDARE y una es-
a la naturaleza de los estresores encontrados. Esta cala subjetiva de estrés) en un diseño de caso único y
población se encuentra probablemente confrontada replicación intrasujeto con línea base retrospectiva.
con otros problemas de salud crónico-degenerativos Se compararon mediciones de presión arterial, fre-
que les impide enfrentar enfocados al problema (Lo- cuencia cardiaca, ansiedad y estrés antes, durante y
gan, et al., 2006). después del tratamiento. Los pacientes disminuye-
Desde hace algunos años los residentes en ron su ansiedad y estrés, siendo esta reducción esta-
Medicina Conductual han trabajado en la reducción dísticamente significativa, concluyendo que el uso de
de la ansiedad y el estrés en los pacientes sometidos relajación combinada con retroalimentación biológi-
a diálisis y hemodiálisis; Becerra (2006) realizó un ca resultó eficaz.
protocolo con la intención de reducir el estrés, an-
siedad y mejorar el afrontamiento a la enfermedad Apoyo Social
en un grupo de 10 pacientes nefropatas del Hospital El soporte social es un área donde se considera de
Juárez de México, los participantes fueron volunta- manera importante a la familia, la cual es el ente so-
Capítulo 10199
de un niño con enfermedad renal y va centrándose significativa entre soporte social y agradabilidad. Un
progresivamente en éste, descuidando su relación gran soporte social y la agradabilidad elevada por
con los demás hijos y con su pareja? parte de los pacientes resultaba en la disminución
Entre estos patrones rígidos hay que desta- de los síntomas depresivos a los largo del tiempo,
car también la característica de sobreprotección al mientras que el soporte social por sí solo tenía
enfermo y la llamativa dependencia que se establece poco efecto sobre la depresión en sujetos que se
entre cuidador y enfermo. En nuestra experiencia, encontraban bajos en deseos de agradar.
la dependencia que aparece al principio de una sola Aunque pocos estudios han examinado el
dirección, es decir, la dependencia del enfermo a su apoyo social en la ERC y en la ERCT, los lazos entre
cuidador primario, con el tiempo, es de doble direc- soporte social, afecto depresivo y calidad de vida han
ción ya que la vida del cuidador se empobrece y se sido documentados previamente (Patel, Peterson y
circunscribe al enfermo, con el consiguiente estable- Kimmel, 2005). El objetivo de este estudio fue exa-
cimiento de la dependencia mutua. minar la hipótesis de que la asociación entre sopor-
La sobreprotección es un comportamiento te social y síntomas depresivos entre pacientes con
típico de emergencia y por lo tanto de las situacio- ERC podría variar como función de las diferencias
nes de crisis. Se exime durante un tiempo al paciente individuales en agradabilidad, es decir, la capacidad
de realizar cualquier tipo de esfuerzo o tarea, siendo del individuo de ser simpático y agradable para otros.
sustituido por otro u otros miembros del grupo fa- Encontraron que el soporte social y las diferencias
miliar de manera transitoria. El enfermo puede vivir individuales en agradabilidad se encuentran asocia-
esa sobreprotección como limitadora de la vida nor- das con síntomas depresivos entre los pacientes con
mal, pero también a veces como un amparo necesa- ERC. Los pacientes con agradabilidad elevada cuan-
rio ante el tremendo desgaste que supone enfrentar do tenían gran soporte social reducían los síntomas
la disfuncionalidad que produce la enfermedad o el de depresión, mientras que para los pacientes bajos
miedo a la muerte. Es deseable que esta protección, a en agradabilidad el soporte social tenía poco efecto
veces necesaria, sea sustituida por una progresiva re- en la depresión.
cuperación de responsabilidades acordes al grado de
deficit que ha producido la enfermedad. Esta situa- Depresión y desesperanza aprendida
ción de recuperación produce tensiones importan- El trastorno depresivo es una enfermedad que afec-
tes, pero necesarias, que permiten al grupo familiar ta el organismo, el estado de ánimo y la manera de
transitar desde la etapa de crisis a otra más saludable. pensar. Afecta la forma en que una persona come y
Hoth, Christensen, Ehlers, Raichle y Lawton duerme. Afecta cómo uno se valora a sí mismo (au-
(2007) estudiaron el papel del soporte social en toestima) y la forma en que uno piensa. Un trastorno
el ajuste del paciente ante la enfermedad crónica, depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de
señalando que las diferencias individuales juegan tristeza. No indica debilidad personal. No es una con-
un papel de moderador. Se examinó la hipótesis de dición de la cual uno puede liberarse a voluntad. Las
que la relación entre el soporte social y los síntomas personas que padecen de un trastorno depresivo no
depresivos diferirían como función de las diferencias pueden curarse simplemente por querer estar bien.
individuales. Se estudiaron 59 pacientes con ERC Sin tratamiento, los síntomas pueden durar semanas,
utilizando la Social Provisions Scale, el Beck Depression meses e incluso años.
Inventory (BDI) y el NEO-Five-Factor Inventory, La depresión ha sido identificada como una
fueron seguidos y estudiados un año y medio complicación comórbida en una variedad de proble-
después. El análisis estadístico reveló una interacción mas médicos, entre los que podemos mencionar a
Capítulo 10201
nes de hemodiálisis invadidos de líquido, el cual será Se han implementado protocolos específi-
imposible de compensar aún con el procedimiento cos que tienen como objetivo primordial el mejora-
hemodiálitico, se nota en ellos una incesante inten- miento de los pacientes en la unidad de hemodiálisis;
ción de no querer estar mejor dado que aun cuando actualmente se cuenta con intervenciones dirigidas
hacen esfuerzos por controlar la enfermedad, ésta los a disminuir la ingesta de agua en este tipo de pacien-
rebasa; presentan pensamientos característicos del tes (Ojeda, 2005), a través de la Psicoeducación en
tipo: “por más que hago nada cambia,” “para qué hago cuanto a la cantidad de agua que debe consumir dia-
si de igual forma moriré,” “el tratamiento no funciona riamente, de tal manera que el paciente comprenda
porque no me siento mejor.” la importancia de controlar su ingesta de agua. Poste-
La relación entre la depresión, la desadhe- riormente se entrena al paciente en relajación autó-
rencia y la desesperanza aprendida en un paciente re- gena con instrucciones de autosugestión tratando de
nal es catastrófica, debido a que el paciente en algún que pueda alargar el período en que consume agua por
momento llegará por el servicio de urgencias con día, se realizan autorregistros de la cantidad de vasos
edema pulmonar agudo que evidentemente pone de líquido consumidos durante los días que no acu-
en riesgo inminente su vida y en ocasiones llega a la de a la sesión de hemodiálisis y se refuerza la reduc-
muerte. ción de ingesta, se da retroalimentación al paciente
La desesperanza aprendida produce un rápi- en los valores de peso interdiálisis y presión arterial.
do deterioro que impide responder de forma adap- Además de los ya mencionados, hemos ob-
tativa a una situación traumática o iniciar respuestas servado que los pacientes en hemodiálisis presen-
voluntarias para ejercer control sobre los aconte- tan renuencia a otro tipo de tratamiento; rechazan
cimientos. Incluso, dificulta a la persona aprender la revaloración de las condiciones de la cavidad pe-
que su respuesta ha sido eficaz, cuando realmente lo ritoneal que de ser útil los haría regresar a un trata-
haya sido; por ello, la percepción de incontrolabili- miento de diálisis peritoneal, sin embargo es claro
dad se caracteriza por una marcada distorsión de la observar que el paciente interpreta esta situación
percepción de control. En los pacientes renales, la como rechazo e incomprensión del personal de salud
desesperanza aprendida podría suponer un verdade- y la percepción de esto lo puede conducir a un es-
ro obstáculo para la adaptación a la enfermedad; el tado de tristeza en diferentes grados. Al interrogar a
paciente ha aprendido que se encuentra indefenso, los pacientes acerca de su percepción del tratamiento
lo que disminuye su motivación para actuar, bloquea mencionan acerca de la constante vigilancia por par-
su capacidad cognoscitiva para percibir sucesos e in- te del equipo médico y ante cualquier complicación
crementa su emotividad. El paciente al no ver mejo- la atención es inmediata y delegan su responsabili-
rías en su condición de salud, en algunos casos por el dad del tratamiento al equipo de salud y refieren un
contrario, debe soportar retrocesos, le hace percibir bienestar emocional al encontrarse en hemodiálisis
una falta de control sobre la situación y resignarse de que en otro tipo de diálisis. Es importante mencionar
manera exagerada, reafirmando que no habrá forma este aspecto ya que en México la primera opción de
de que su situación cambie, aunque se le presenten tratamiento ofrecido es diálisis peritoneal y el segun-
alternativas más adaptativas. Lo anterior lleva al pa- do hemodiálisis, en estos casos el médico conductual
ciente a perder la confianza en sí mismo y al debi- realiza intervenciones dirigidas a la solución de pro-
litamiento progresivo de su autoestima, lo que a su blemas y toma de decisiones acerca del mejor trata-
vez podría influenciar su percepción de autoeficacia miento para cada paciente.
y reforzará la desesperanza ante su enfermedad. El especialista en Medicina Conductual uti-
liza la terapia cognitivo conductual ya que es uno
Capítulo 10203
la sobrevida del paciente. Es probable que el ajuste factores son los siguientes: a) la dificultad de acceso
del esposo sano se encuentre influenciado por las a medicamentos y tratamientos b) los bajos niveles
reacciones del esposo enfermo (Devins, Hunsley, de educación en la población general c) la ubicación
Henry-Mandin, Taub y Paul, 2007). de la distribución geográfica de los facilitadores del
cuidado de la salud y d) la promoción de los factores
Adherencia culturales (Sánchez-Sosa, 2002).
La falta de adherencia constituye un problema con- La adherencia depende en gran medida de la
siderable que tiene como consecuencia la ineficacia historia de vida de cada persona, es decir, si los pa-
del tratamiento, aumentando la morbimortalidad así dres promovían conductas adherentes durante la in-
como los costos en la asistencia sanitaria. La Orga- fancia, de adultos será más probable que se adhieran
nización Mundial de la Salud (OMS) señala que el a un tratamiento médico. Taylor (2007) señala que
incumplimiento del tratamiento médico en enferme- los hábitos de salud se desarrollan al haber sido re-
dades crónico-degenerativas (diabetes, el cáncer y forzados por determinados resultados, como la apro-
cardiovasculares), se ha convertido en un problema bación de los padres, con el tiempo se vuelve inde-
económico ya que en los países desarrollados sólo el pendiente de ese reforzamiento y persiste debido a
50% de pacientes cumplen con el tratamiento, lo cual los factores ambientales con los que usualmente está
se agrava en países pobres, donde el acceso a los me- relacionado. Por esta razón un hábito de conducta
dicamentos es limitado debido a la falta de recursos puede ser extremadamente difícil de cambiar.
(Martín y Grau, 2004). La adherencia a las restricciones alimentaria
Se han realizado diversos trabajos enfocados y de líquidos es un factor de gran importancia para
a promover la adherencia terapéutica, entre ellos determinar el bienestar de los pacientes en hemo-
se encuentra el protocolo de Safren (2000) que de- diálisis. Los pacientes que no se adhieren a las res-
fine los pasos vitales para la adherencia terapéutica. tricciones de líquidos se encuentran en mayor riesgo
Este protocolo inicia con psicoeducación al pacien- de presentar deterioro en el sistema cardiovascular,
te, para informarle sobre su enfermedad y cuidados; insuficiencia cardiaca congestiva y muerte prematu-
además de la importancia de acudir a la consulta, es ra. A pesar de estas consecuencias médicas, el rango
decir, que beneficios tiene el adherirse a las citas con estimado de no adherencia de los pacientes en he-
el médico y la comunicación con él, para satisfacer modiálisis a líquidos varía entre el 70 y 94% (Brady,
sus dudas de la enfermedad y tratamiento (beneficios Tucker, Alfino, Tarrant y Finlayson, 1997).
y consecuencias). El cumplimiento de indicaciones en los pa-
Por otra parte, los efectos secundarios de los cientes con hemodiálisis depende en gran parte de
tratamientos son factores que intervienen en la adhe- definir parámetros. A la fecha, los investigadores en
rencia, ya que pueden ser más perturbadores que los el campo no han podido ponerse de acuerdo en un
síntomas de la enfermedad; los efectos secundarios y índice que sirva como estándar para la medición del
las reacciones adversas a los medicamentos pueden cumplimiento. Cumplimiento en esta población de-
actuar como estímulos aversivos y producir un des- pende de la extensión en la cual la conducta del in-
censo en la adherencia. dividuo corresponde con las indicaciones médicas
Para promover y mantener la adherencia es referentes a restricciones dietéticas, medicamentos y
importante considerar que existen otros factores que programa de diálisis. Esto puede ser medido con ín-
intervienen en la adherencia terapéutica y que tienen dices objetivos y subjetivos, pero es difícil de evaluar
que ser enfatizados para un manejo adecuado de la con certeza. El cumplimiento conductual se ha aso-
intervención que se pretende hacer. Algunos de estos ciado con sobrevivencia pero los mediadores de este
Capítulo 10205
lista en Medicina Conductual se encuentra justifica- del propio paciente que la sufre y de la afectación de
do ya que se puede trabajar en el control del dolor distintas áreas de su vida. Desde este punto de vista
disminuyendo el uso de medicamentos, ya sea a tra- cobra sentido, a la hora de seleccionar las vías tera-
vés del manejo de contingencias, del entrenamiento péuticas posibles en el tratamiento del paciente, la
en inoculación de estrés o de la retroalimentación valoración de la calidad de vida del paciente, como
biológica. Taylor (2007) menciona que un aspecto concepto que globaliza no sólo las variables físicas
importante para el manejo del dolor dentro de las del paciente con patología crónica, sino otras varia-
intervenciones cognitivo conductuales ha sido la au- bles tales como la afectación psicológica, el entorno
toeficacia ya que lleva al paciente a tomar medidas social, el apoyo espiritual, etc, y que la OMS señala
para controlar su dolor y contrarresta la posibilidad que calidad de vida es la percepción por el individuo
de depresión que suele aparecer en aquellos que su- de su posición en la vida en el contexto de la cultura
fren de dolor crónico. y el sistema de valores en el que vive y en relación
con sus metas u objetivos, expectativas, estándares y
Calidad de vida preocupaciones.
Los instrumentos para medir calidad de vida que se De acuerdo a lo anterior, las dimensiones a
han utilizado en las Unidades de Diálisis son el Medi- evaluar en calidad de vida debieran ser al menos las
cal Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Sur- siguientes: síntomas físicos relacionados con la en-
vey (SF-36) y el Kidney Disease QOL questionnaire, fermedad y con el tratamiento, funcionamiento fí-
aunque éstos son incompletos, ya que investigacio- sico, interacción social, interacción personal, ajuste
nes recientes han demostrado que la percepción del psicológico y espiritualidad.
paciente puede ser más importante que las evaluacio- Desde esta perspectiva, el concepto enfati-
nes objetivas en la ERC. Por ejemplo, al considerar za en el bienestar y satisfacción del paciente, en la
factores importantes de calidad de vida en pacientes mejora de sus condiciones de vida, en la percepción
terminales los médicos tienden a enfocarse en aspec- que ellos tienen sobre su salud y en su recuperación
tos físicos del cuidado de éstos, mientras que a los pa- integral, lo que es especialmente importante en los
cientes les preocupan más los aspectos psicosociales pacientes con enfermedad renal, quienes deben vi-
y espirituales. Kimmel, Emont, Newmann, Danko vir con una condición médica permanente y deben
y Moss (2003) señalan que si los nefrólogos quieren aprender a convivir con las limitaciones que ocasiona
proveer un cuidado integral del paciente en hemo- la enfermedad y el tratamiento, además de modificar
diálisis necesitan poner mayor atención tanto en los de manera importante el estilo de vida.
síntomas físicos como en los aspectos psicosociales y Una de las áreas más afectadas en la calidad
en las preocupaciones espirituales. lo constituyen los síntomas físicos, en tanto que ge-
En la actualidad, no es suficiente valorar el nera mayor insatisfacción en los pacientes con ERC.
tratamiento mediante indicadores biomédicos clá- Entre los síntomas físicos más relevantes podemos
sicos como la supervivencia, la toxicidad o la mor- mencionar la sensación general de debilidad, náu-
talidad. Aspectos tales como el bienestar psicológi- seas, vómito, falta de apetito y percepción de mal sa-
co o el funcionamiento físico o la relación familiar bor en la boca, las infecciones, la inactividad física, la
son aspectos a tener en cuenta a la hora de valorar anemia, el dolor provocado por los procedimientos
el planteamiento terapéutico y su evaluación. Ya no médicos invasivos y el taponamiento al acceso vascu-
es suficiente el tratamiento considerado como etio- lar en pacientes de hemodiálisis.
lógico o sintomático de la enfermedad, sino que es En la interacción personal, las relaciones de
imprescindible considerar la percepción subjetiva pareja parecen tener una incidencia importante en la
Capítulo 10207
de vida después de un trasplante. La importancia del factoriamente tanto al donador como al receptor (ver
ambiente familiar de soporte varía de acuerdo con la Tabla 10.1 para detalles), se deberá proporcionar,
procedencia del riñón. Si el paciente recibe un riñón previo a la realización del procedimiento quirúrgico,
de algún miembro de la familia, los pacientes repor- la información correspondiente que deberá contener
tan un mayor soporte familiar, menores síntomas de el resumen clínico del caso, incluyendo estudios de
depresión, mejora la movilidad del paciente y mejora evaluación psicológica y la evaluación psicológica
el funcionamiento social. Los pacientes que reportan del donador (LGS, 2011), así mismo hace mención
un ambiente familiar de escaso soporte reportan más que en el comité de trasplantes deberá estar integra-
síntomas de depresión, menor movilidad y menor do un psiquiatra o psicólogo, por lo que existe un
funcionamiento social después del trasplante. Esto sustento legal para que el psicólogo colabore con el
sugiere que una familia que provea de escaso soporte equipo médico.
puede comprometer la calidad de vida del paciente.
Y aquellos pacientes que reciben el trasplante de un El donador requiere El receptor requiere
donador cadavérico muestran escasa mejoría en la
calidad de vida, independientemente del tipo de so- Capacidad de Capacidad de comprensión.
porte familiar. comprensión.
Ser consciente de los
Una vez que el paciente es trasplantado ten- Estar libre de coacción riesgos del trasplante y
drá un nuevo cambio en su estilo de vida en donde de física o moral para la probabilidad de éxito
forma paulatina deberá integrarse a sus actividades, donar (LGS, Art. 16 (LGS, Art. 25 Fracc. V).
se promoverá en él de nueva cuenta la adherencia al Fracc. V).
No haber incurrido en
tratamiento para no perder el injerto, la adopción de Tener conocimiento coacción física o moral para
inmunogénos conductuales (Matarazzo, 1980), se de los riesgos de conseguir el órgano (LGS,
intenta reintegrarlo a sus distintos ámbitos reincor- la operación y sus Art. 327 de la Ley publicada
porándose en actividades laborales, sociales, familia- consecuencias así como el 26 de mayo de 2000 en el
posibilidades de éxito Diario Oficial.
res, etc, ya que si el paciente puede realizar ejercicio para el receptor (LGS,
supone beneficios físicos y psicológicos, su incorpo- Art. 16, Fracc. V). Tener adherencia a los
ración a la vida laboral supone un impacto emocio- tratamientos.
nal lógico para el paciente y su familia, sin embargo No tener expectativas
de ganancias Haber aceptado por
deberá tener cuidado con la alimentación e higiene, secundarias su propia voluntad la
dada la terapia inmunosupresora en ellos es necesa- (económica o en realización del trasplante
rio prevenir infecciones. Cabe mencionar que el tras- especie) por donar. (LGS, Art. 26 Fracc. IX).
plante es un tratamiento sustitutivo de la función re-
No presentar cuadros No presentar cuadros
nal al igual que la diálisis y hemodiálisis, de ninguna psicopatológicos. psicopatológicos.
manera curativo.
Además, los especialistas en Medicina Con- Tener entrenamiento para
ductual participan en los equipos multidisciplinarios tolerar el aislamiento.
de salud en la valoración psicológica de los pacientes Tabla 10.1. Criterios psicológicos de inclusión para transplante
candidatos para trasplante renal, según los artículos renal (Alcázar et al., 2001).
26 y 27 del Reglamento de la Ley General de Salud en
materia de órganos con fines de trasplante se men- El médico conductual establece vínculos
ciona que en los casos de trasplante, una vez que el de trabajo con el paciente durante el protocolo para
Comité Interno de Trasplantes haya evaluado satis- trasplante, con la intención de apoyar además de la
Capítulo 10209
lud pública, por lo que constituye una alternativa en tas, listas de chequeo, autorregistros y técnicas de
el manejo de enfermedades crónicas, desarrollando observación directa. En cuanto a las estrategias de
esfuerzos hacia la integración de factores teóricos y intervención, las más frecuentes son las estrategias
metodológicos que permitan el abordaje psicológico de modificación de conducta, muy concretamente el
de los pacientes con enfermedad renal. Se tiene cla- manejo de contingencias y el autocontrol cognitivo y
ramente definido el marco conceptual, las estrategias emocional.
y las áreas de intervención. El marco conceptual de Además de la intervención directa con los
esta disciplina es el de las teorías del aprendizaje y pacientes y su familia, otra función relevante del psi-
el análisis experimental de la conducta. Utiliza las cólogo que trabaja en el campo de la Medicina Con-
técnicas de evaluación e intervención propias de la ductual es la formación y educación de profesionales
terapia y la modificación de conducta. de la salud involucrados para que éstos puedan favo-
Las áreas de intervención más relevantes de recer la eficacia de sus intervenciones con el uso de
tratamiento son los síntomas derivados de trastornos estrategias conductuales, tales como: comunicación
funcionales tales como: dolor de cabeza, alteraciones asertiva, manejo de contingencias, comunicación de
en la presión arterial, trastornos gastrointestinales y malas noticias, entrenamiento en relajación, etc.
el mejoramiento de la respuesta ante la enfermedad La atención psicológica en enfermos cróni-
en los pacientes. cos es una demanda cada vez más frecuente efectua-
La actividad de los profesionales en Medici- da por los pacientes y los profesionales de la medici-
na Conductual que desarrollan su trabajo en el mar- na que los atienden, de tal manera que el psicólogo
co de una unidad médica hospitalaria, tiene un ca- especialista en Medicina Conductual debiera estar
rácter preventivo y asistencial. En lugar de atender integrado en los equipos de Nefrología en sus dife-
únicamente a los pacientes con problemas graves rentes áreas de trabajo: consulta externa, diálisis, he-
se desarrollan programas destinados a favorecer las modiálisis y trasplante renal.
respuestas adaptativas ante las diferentes situaciones
relacionadas con la enfermedad y a realizar asesora-
miento o psicoterapia en los casos en los que aparece REFERENCIAS
algún trastorno psicológico.
Los programas de intervención pueden de- Alcázar, R.J., Bazán, A., Rojano, L., Rubio, S., Mer-
sarrollarse en grupo o individualmente, por ejem- cado, D. y Reynoso, L. (2001). Valoración
plo, en el Hospital Juárez de México se formó desde psicológica para trasplante renal. Revista del
hace varios años un grupo de pacientes con ERC. A Hospital Juárez de México, 68-1.
ellos se les ha educado en el conocimiento y manejo Ajzen, I., y Madden, T. J. (1986). Prediction of
de la enfermedad renal crónica, para ello se cuenta goal-directed behavior: attitudes, intentions,
con la asistencia de los profesionales de la salud (Ne- and perceived behavioral control. Journal of
frólogía, Enfermería, Nutriólogía, Endocrinología y Experimental Social Psychology, 22, 453-474.
Psicología), quienes aportan información necesaria Arenas, M., Moreno, E., Reig, A., Millán, I., Egea,
desde su área específica. J., Amoedo, M., Gil, M. y Sirvent, A. (2004).
Las estrategias de evaluación consisten en la Evaluación de la calidad de vida relacionada
identificación de las variables relevantes que influyen con la salud mediante las láminas Coop-Won-
en las conductas relacionadas con la enfermedad y ca en una población de hemodiálisis. Revista
la identificación de la función que cumplen en cada de la Sociedad Española de Nefrología, 24,
caso concreto. Se utilizan cuestionarios, entrevis- 470-479.
Capítulo 10211
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La obesidad se define como “una acumulación anor- De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud
mal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para y Nutrición 2012 (ENSANUT) realizada por el Insti-
la salud” y se determina mediante el Índice de Masa tuto Nacional de Salud Pública, la obesidad y el so-
Corporal (IMC) el cual es un indicador que se obtie- brepeso se presentan de manera conjunta en el 73%
ne al dividir el peso en kilogramos sobre la estatura de las mujeres y en el 69.4% de los hombres en Méxi-
en metros al cuadrado (kg/m2); cuando el resulta- co. Este documento también reporta que de 1988 al
do sobrepasa los treinta puntos puede determinarse 2006 en mujeres de 20 a 49 años la tasa de sobrepeso
que dicha persona presenta obesidad (Organización incrementó en un 41.2% y la de obesidad 270.5%; en
Mundial de la Salud [OMS, 2012]). los hombres mayores de 20 años entre el 2000 y el
Otra definición de obesidad es la presenta- 2012 el sobrepeso incrementó en un 3.1% y la obesi-
da por el Olaiz-Fernández, Rivera-Dommarco, Sha- dad en un 38.1%. Estos datos revelan que 7 de cada
mah-Levy et al. (2006), la cual afirma que la obesidad 10 mexicanos sufren de sobrepeso u obesidad, por
es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial lo que se le debe de dar prioridad nacional a su pre-
que suele iniciarse en la infancia y la adolescencia y vención, mediante el involucramiento multisectorial
cuyo desarrollo obedece a un desequilibrio entre la y social y la elaboración, aplicación y monitoreo de
ingesta y el gasto energético e involucra factores ge- programas específicos.
néticos y ambientales que provocan la acumulación
excesiva de grasa corporal. Etiología
La obesidad genera comorbilidades que re- La obesidad es un fenómeno multifactorial atribui-
presentan una amenaza para la salud física y psicoló- ble a cuestiones biológicas, psicológicas y sociales
gica de las personas. De acuerdo a Garduño y García (Akbartabartoori, Lean y Hankey, 2005) que pueden
(2010) algunas complicaciones físicas que pueden presentarse desde la infancia del individuo o a raíz
presentarse en los pacientes con obesidad son: dia- de un evento específico. Entre los factores biológi-
betes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, cos que contribuyen con el problema de la obesidad
apnea del sueño, cáncer, y diversas alteraciones mus- existen elementos genéticos y alteraciones metabó-
culo-esqueléticas y trastornos gastrointestinales, al- licas o endocrinas tales como: hipotiroidismo, hi-
gunas de las cuales pueden llevar a una muerte pre- percortisolismo, síndrome de ovarios poliquísticos,
matura (Pi-Sunyer, 2003). alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis, resistencia
a la insulina y la función de ciertas hormonas cuyo pacientes obesos son el episodio depresivo mayor y
efecto en el tejido periférico y en distintas regiones el desorden bipolar, aunque también se mencionan
del hipotálamo y la hipófisis actúan como regulado- los desórdenes de ansiedad, desórdenes de alimenta-
res de las señales de hambre y saciedad, así como del ción, trastornos psicóticos y el trastorno por déficit
tejido adiposo (García-García, 2010). Sin embargo, de atención (Pagoto, Schneider, Appelhans, Curtin,
algunos autores estiman que la probabilidad de que y Hajduk, 2011).
una persona padezca obesidad por cuestiones bioló-
gicas oscila entre el 30% y 40%, lo que significa que Comorbilidades psicológicas del paciente
la etiología más recurrente es la sobrealimentación y con obesidad
el sedentarismo (Rankinen, et al. 2002) siendo estos La obesidad se ha descrito como un problema de sa-
elementos los más sobresalientes entre los factores lud que no sólo se relaciona con riesgos físicos, au-
conductuales que favorecen la obesidad, los cuales mento de morbilidad y de mortalidad; sino que ade-
son exacerbados por los medios de transporte, activi- más se relaciona con comorbilidades psicológicas
dades sedentarias y escasez de espacios físicos, entre y psiquiátricas. En este padecimiento las variables
otros (Fomento de Nutrición y Salud [FNS], 2002; psicológicas son de gran importancia pues influyen
Gutiérrez, 2005; Rivera et al., 2006). en su desarrollo, mantenimiento y tratamiento. Iden-
Según la Fundación Mexicana para la Salud tificar las que intervienen en el éxito del tratamiento
(FUNSALUD [2008]) algunos factores ambienta- es importante para diseñar tratamientos efectivos.
les o sociales que favorecen el desarrollo de la obe- El presente apartado explica las principales comor-
sidad son: económicos (ingreso familiar, costo de bilidades psicológicas identificadas en pacientes con
los alimentos), políticos (formales: leyes y políticas obesidad.
públicas e informales como: reglas institucionales
incluyendo las del hogar), socioculturales (influencia Psicopatología
de amigos, valores, escuela, vecindario, hogar) y fí- La encuesta epidemiológica nacional de alcohol y
sicos (disponibilidad de alimentos en casa, escuela, condiciones relacionadas (NESARC, 1994) de Es-
propaganda comercial), en los que se desenvuelve el tados Unidos incluyó los trastornos evaluados por el
individuo y que tienen poderosas influencias sobre la Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
conducta. Mentales (DSM IV TR) que se hayan presentado en
También se ha observado una alta corre- la historia del paciente y durante el último año, así
lación entre distintos trastornos psiquiátricos y la como datos antropométricos como peso, talla e IMC
obesidad, por lo que numerosos autores consideran de 41,654 participantes, por lo que Petry, Barry, Pie-
que al padecer un trastorno psiquiátrico la probabi- trzak y Wagner (2008) examinaron la relación entre
lidad de presentar obesidad aumenta (Simon et al., IMC y trastornos mentales. Se identificó una correla-
2006). Sin embargo, la prevalencia de la obesidad ha ción positiva significativa entre IMC y trastornos del
incrementado notablemente entre las personas con estado de ánimo (historia y presente), los grupos con
desórdenes psiquiátricos durante los últimos años a obesidad moderada y obesidad severa tenían mayor
manera de una interrelación recíproca en la que mu- prevalencia de los mismos; también identificaron
chas de las personas con desórdenes psiquiátricos una correlación positiva significativa entre 5 de los 6
presentan obesidad y a su vez la obesidad ocasiona trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad gene-
mayor incidencia en trastornos psiquiátricos (Alli- ralizada, trastorno de angustia con y sin agorafobia,
son et al., 2009). Los desórdenes psiquiátricos más fobia específica y fobia social) y obesidad, los grupos
frecuentemente encontrados en la literatura entre con sobrepeso, obesidad moderada y severa tenían
Capítulo 11215
Trastornos de la conducta alimentaria bajo las mismas circunstancias.
Hace algunos años la obesidad era considerada como • Sensación de pérdida de control durante
un trastorno de la conducta alimentaria, sin embargo, el episodio (sentir que no puede parar de
comer, o controlar la cantidad de alimento
se ha visto que no existe un patrón de alimentación
que está ingiriendo).
para todas las personas con sobrepeso u obesidad.
2. Los episodios de atracón se asocian a tres (o
Se han identificado dos patrones de alimenta-
más) de las siguientes:
ción mayormente prevalentes en personas que pade- • Comer más rápido que la mayoría de las
cen sobrepeso u obesidad, el trastorno por atracón y personas.
el síndrome de comedor nocturno (Stunkard, 2011). • Comer hasta sentirse incómodamente
Otro patrón desadaptativo relacionado con satisfecho.
la conducta alimentaria es la ingesta emocional, se • Comer grandes cantidades de alimento
presenta en el 38% de los pacientes con obesidad y se aún sin tener hambre física.
caracteriza por comer sin hambre física, sino en res- • Comer sólo, debido a sentir vergüenza
puesta a algún estado emocional (Guerdikova et al., con las demás personas por la cantidad de
2007). Se ha descrito como una respuesta común en alimento que ingiere.
pacientes que son víctimas de discriminación (Puhl y • Sentimientos de culpa, disgusto o depre-
Brownwell, 2006). Estas condiciones generan males- sión asociada a los episodios.
3. Estrés notable asociado a los atracones.
tar emocional y disfunción en quien lo padece por lo
4. Los atracones ocurren, en promedio, por lo
que deben evaluarse y recibir intervención adecuada
menos una vez a la semana durante por lo me-
(Stunkard, 2011).
nos 3 meses.
5. Los atracones no se asocian al uso recurrente
Trastorno por atracón (binge eating disorder) de conductas compensatorias como en el caso
Una de las mayores comorbilidades asociadas a la de bulimia nerviosa y no ocurre exclusivamen-
obesidad lo representan el trastorno por atracón. te en el curso de la bulimia nerviosa o anorexia
Mientras que la prevalencia de trastorno por atracón nerviosa.
en población sin obesidad es de 2- 5% (de Zwaan,
2001), se ha descrito que el 24% de los pacientes con Síndrome del Comedor Nocturno
obesidad mórbida presentan trastorno por atracón Este síndrome no es común en población general, se
severo, que a su vez se relaciona con mayor prevalen- ha descrito en un 1.5%, con un aumento de la pre-
cia de depresión y disminución de la calidad de vida valencia conforme aumenta el peso. En clínicas de
(Alger-Mayer, 2009). obesidad se ha reportado una prevalencia de 8.9 al
Acorde al Manual Diagnóstico y Estadístico 15% y en clínicas de cirugía bariátrica de 10 al 42%
de los Trastornos Mentales versión V (DSM-V), los (Stunkard, 2011).
criterios diagnósticos son los siguientes: Es un trastorno que se caracteriza por un re-
traso en los ciclos circadianos de la ingesta alimenta-
Trastorno por atracón: criterios diagnósticos ria, los síntomas que presenta son (de Zwaan, 2006):
1. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio
se caracteriza por: 1. Hiperfagia nocturna (más del 50% de la ingesta
• Ingerir, en un periodo discreto (aproxi- calórica diaria).
madamente dos horas), una cantidad de 2. Anorexia matutina.
alimento mayor a la que la mayoría de las 3. Puede o no despertarse a comer durante la noche.
personas comería en un periodo similar 4. Por lo menos durante los últimos 3 meses.
Capítulo 11217
Padecimiento Tiempo que tiene con la obesidad Padecimiento Entrevista Clínica
actual Menor peso logrado actual y WALI
Mayor peso logrado conducta Cuestionario de Sobreingesta
Detonantes de la obesidad alimentaria alimentaria*
Factores que la mantienen Entrevista Boston
Intentos previos por perder peso Cuestionario para la cuantificación
(evaluar efectividad) y valoración de hábitos de vida
Razones por las cuales ha vuelto a relacionados con el sobrepeso y la
subir de peso obesidad
Barreras percibidas para cambiar
Depresión Entrevista Clínica
sus hábitos
Entrevista MINI*
Conducta Número de comidas que realiza por Inventario de depresión de Beck
alimentaria día BDI*
Horarios de alimentación Inventario Hamilton de depresión*
Descripción detallada de la
Ansiedad Entrevista Clínica
conducta alimentaria (dónde, con
Entrevista MINI*
quién, otras actividades que realiza,
Inventario de ansiedad de Beck
disponibilidad de los alimentos)
BAI*
Conductas específicas: atracones,
Inventario de ansiedad rasgo/estado
“picar” alimentos, ayunos
IDARE*
prolongados, consumo de refrescos,
Inventario de sensibilidad a la
frituras, etc.
ansiedad ASI*
Ingesta emocional y recreativa
Psicopatología Entrevista Clínica
Actividad Estilo de vida (sedentarismo, medio
Entrevista MINI*
Física de transporte, tiempo que camina
MMPI*
diario, etc.)
Realización de ejercicio físico (tipo, Trastornos Entrevista Clínica
duración, frecuencia e intensidad) de Conducta Entrevista MINI*
Alimentaria Eating Disorders Inventory EDI*
Motivaciones Razones por las cuales quiere perder
y expectativas peso Calidad de Escala de Factores de Riesgo
del tratamiento Qué espera que se modifique Vida Asociados a TCA EFRATA*
Cuánto peso espera perder y en Entrevista Clínica
cuánto tiempo SF 36*
Inventario de Calidad de Vida y
Redes de De qué manera su familia, amigos y
Salud InCaViSa*
apoyo personas cercanas han contribuido
Bariatric Quality of Life index BQL
al padecimiento, de qué manera
Impact of weight quality of life
pueden ayudarlo a modificar sus
IWQL
hábitos
Psicopatología Historia psiquiátrica/psicológica Tabla 11.2. Métodos de evaluación del paciente con obesidad.
Entrevista MINI (diagnósticos del
DSM IV)
Examen mental
Padecimiento actual
Tabla 11.1. Temas a incluir en la entrevista. Inicio y curso de la obesidad, factores que han contri-
buido al desarrollo y mantenimiento de la obesidad
(LeMont et al., 2004; Sogg y Mori, 2004).
Capítulo 11219
Instrumentos de Evaluación 2012). Cabe mencionar que no todos los inventarios
Mediante la entrevista clínica se debe conocer la his- mencionados cuentan con una versión validada para
toria psicológica/psiquiátrica del paciente y corro- población mexicana, por lo que representan un área
borar los datos de los cuestionarios autoaplicables. de oportunidad para el médico conductual interesa-
do en el área de obesidad.
Instrumentos de evaluación: Mini International Neu-
ropsychiatric Interview (MINI: Sheehan et al. 2000). Calidad de Vida
Entrevista corta y estructurada que explora síntomas La obesidad se asocia a un deterioro en la calidad
compatibles con los criterios del DSM IV TR. Ver- de vida en salud especialmente en dominios físicos,
sión del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de psicológicos y sociales, y que a mayor grado de obe-
la Fuente Muñiz” muestra adecuadas propiedades sidad, mayor deterioro en la misma (Manucci et al.,
psicométricas para ser utilizado en población mexi- 2010).
cana (Heinze, 2000). Los cuestionarios autoaplicables que se han utili-
zado para calidad de vida general son el SF36 y el
Cuestionarios Autoaplicables: Para depresión se ha Inventario de Calidad de Vida y Salud (InCaViSa)
reportado más frecuentemente el uso del Inventario (Riveros Rosas, Sánchez Sosa y Del Águila, 2009),
de Depresión de Beck (BDI) (Beck, Steer y Garbin, ambos con características psicométricas adecuadas
1988b) cuenta con versión adaptada para población para utilizarse en población mexicana. Existen algu-
mexicana por Jurado, Villegas, Méndez, Rodríguez, nos cuestionarios específicos para calidad de vida en
Loperena y Varela (1998); seguido por la Escala Ha- pacientes con obesidad como el Impact of Weight on
milton de Depresión (Hamilton, 1960; Bagby, 2004). Quality of Life (IWQL) y otros específicos para pa-
Para ansiedad se ha reportado el Inventario de An- cientes que se someten a cirugía bariátrica como el
siedad de Beck (BAI) (Beck, 1988a; Tafoya, Gómez, Bariatric Quality of life Index (Weiner et al., 2005) o
Permitré, Ortega y Ortiz, 2006), el Inventario de el Baros (Wolf, Falcone, Kortner y Kuhlmann, 2000),
Ansiedad rasgo/estado de Spielberger (Spielberger y sin embargo éstos no se encuentran aún disponibles
Díaz Guerrero, 2008) y el Inventario de Ansiedad de para uso en población mexicana.
Hamilton (Hamilton, 1969), o el Inventario de Sensi-
bilidad a la Ansiedad (ASI) en su versión adaptada Otros factores a evaluar en la entrevista
para población mexicana por Zvolensky (2003). Se • Redes de apoyo: Los hábitos, actitudes y con-
ha utilizado el Inventario Multifásico de Personalidad ductas de la familia, amigos y compañeros de tra-
Minnesota (MMPI) para psicopatología en pacien- bajo del paciente tienen influencia en los inten-
tes con obesidad severa (Kinder, Walfish, Young y tos que hace el paciente de perder peso (Wadden
Fairweather, 2008). y Phelan, 2004; LeMont et al., 2004; Sogg y Mori,
Para trastornos de la conducta alimentaria 2004).
se ha ulitizado el Eating Disorders Inventory (EDI) • Motivaciones y expectativas del tratamiento:
(Garner, 1991) que también se ha adaptado utiliza- Uno de los factores asociados a la reganancia
do para población mexicana (Unikel Santoncini, Bo- de peso y al abandono de tratamiento son las
jorquez Chapela, Carreño García y Caballero Romo, expectativas poco realistas de los resultados del
2006) y la Escala de Factores de Riesgo Asociados a tratamiento (Fabricatore et al., 2007). Al percibir
Trastornos de la Conducta Alimentaria (EFRATA) que no se obtienen los resultados que esperaban,
(Gómez Pérez-Mitre, 2000) también ha sido utiliza- abandonan los esfuerzos por mantener el peso
do en pacientes con obesidad (Sierra-Murguía et al., que han logrado perder (Cooper, 2001). En otro
Capítulo 11221
to de los pacientes de obesidad al proporcionar re- con esta técnica se puede aumentar la percepción de
compensas contingentes a las conductas que se bus- control sobre los mismos (Mynors- Wallis, 2001).
ca incrementar, tales como la práctica de ejercicio, el Basado en la propuesta de D’Zurilla & Gol-
respetar horarios, controlar antojos, etc., las cuales fried (1971), consiste en cinco pasos: 1. Identifica-
se sumarán a las ganancias que obtendrá por la pér- ción del problema (operacionalización), 2. Propues-
dida de peso en sí (mejor salud, mejor autoconcepto, ta de diferentes soluciones, 3. Analizar beneficios y
agilidad, etc.) actuando como reforzadores de dicha desventajas de cada una de esas soluciones, 4. Imple-
conducta (Fabricatore, 2007b). mentar la solución que le parezca más adecuada en
base al análisis anterior y 5. Evaluar si esa solución
Solución de Problemas fue útil o no.
Este procedimiento aplicado a la obesidad consiste
en enseñar al individuo a identificar barreras para el Activación conductual
cambio en su estilo de vida, mantenimiento del mis- En la década de los 70s, se describió que la depresión
mo y a proponer soluciones para las mismas. Puede era el resultado de un déficit de reforzamiento posi-
enfocarse a cuestiones ambientales (fijar horarios de tivo en el ambiente (Ferster, 1973; Lewinsohn, 1974;
alimentación, generar disponibilidad de alimentos MacPhillamy y Lewinsohn, 1972). Esta técnica fue
saludables, planear comidas en restaurantes, aspec- creada en un principio como tratamiento conductual
tos económicos de la alimentación y ejercicio, etc), de la depresión, en donde se buscaba incrementar de
sociales (presión por parte de familiares y amigos, manera estructurada eventos que generaran reforza-
comidas o festejos, etc), retos personales (desmoti- miento positivo además de disminuir los eventos ne-
vación, pensamientos saboteadores, trastornos del gativos y sus consecuencias (Lewinsohn y Graf, 1973).
estado de ánimo, etc.) (Van Dorsten y Lindley, 2008). El objetivo de la activación conductual es
Aproximadamente 38% de los pacientes con mantener a los pacientes activos y realizando acti-
obesidad come en respuesta a algún estado emocio- vidades cotidianas que serán reforzadas de manera
nal (ingesta emocional) (Guerdikova et al., 2007), natural por el ambiente; en lugar de mantenerse evi-
esta técnica puede ayudarlos a enfocarse en resolver tativos e inactivos, se busca enseñar al paciente la im-
el problema que genera esa emoción en lugar de inge- portancia de las actividades reforzantes y la influen-
rir alimento para disminuir o modificar la emoción. cia de éstas en el estado anímico (Martell, Addis, y
El paciente y el terapeuta deben lograr cua- Jacobson, 2001).
tro objetivos: el primero, identificar la relación entre La eficacia de la activación conductual en el
la sintomatología actual del paciente y los problemas tratamiento de la depresión ha sido comparada en
que presenta, como parte de este objetivo, hacerle estudios aleatorizados con el uso de antidepresivos y
entender que los problemas son una constante en la con la terapia cognitiva, mostrando resultados equi-
vida de todo ser humano y que aprender a enfrentar- parables a los farmacológicos y superiores a la terapia
los y resolverlos le ayudará a disminuir la sintoma- cognitiva (Dimidjian et al., 2006).
tología. El segundo objetivo consiste en aumentar la Se ha adaptado a conductas de salud, con el
capacidad del paciente para definir sus problemas. objetivo de la exposición a los refuerzos positivos de
El tercero es enseñar al paciente esta técnica como realizar conductas saludables que mantendrían estas
una manera de enfrentar de una forma estructurada conductas y disminuirían síntomas depresivos (Le-
los problemas que se le presenten. El último objeti- juez, Hopko y Hopko, 2001). La activación conduc-
vo es generar una percepción positiva de la técnica, tual puede entonces contribuir a una pérdida de peso
muchos pacientes se agobian al percibir problemas, mediante el incremento de conductas saludables, e
Capítulo 11223
Entrenamiento en Habilidades Sociales niciones pueden cambiarse y al cambiarse éstas pue-
Según Caballo (1997) la conducta socialmente habi- den modificar la conducta (Dobson y Dozois, 2001).
lidosa es una conducta emitida en un contexto de in- Los pacientes con obesidad tienden a pre-
teracción interpersonal en el cual se expresan senti- sentar esquemas desadaptativos, creencias disfun-
mientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos del cionales relacionadas con imagen corporal, ánimo
individuo, de modo adecuado a la situación, manifes- deprimido, metas de peso irreales, rol desproporcio-
tando respeto por los demás y solucionando proble- nado de su peso y figura en autoevaluación así como
mas actuales a la vez que se minimiza la probabilidad creencias desadaptativas sobre el control de su ali-
de problemas futuros. El entrenamiento en habilida- mentación. Si se logra modificar estos esquemas dis-
des sociales (EHS) está enfocado en incrementar la funcionales, se puede promover el mantenimiento
competencia de la actuación en situaciones críticas de patrones de alimentación más saludables y reducir
de la vida (Goldsmith y McFall, 1975). recaídas después de perder peso (Werrij et al., 2009).
El sobrepeso es una característica percibida El objetivo de la terapia cognitiva enfocada al trata-
como estigmatizante y coloca a quien la sufre en miento de la obesidad es identificar, poner a prueba
una situación de vulnerabilidad que puede ser factor y reestructurar pensamientos disfuncionales relacio-
clave en el desarrollo de trastornos alimenticios, nados con el peso, el control de los alimentos, la figu-
depresión, ansiedad y otros problemas de salud ra, etc. Al agregar la terapia cognitiva a un programa
física y psicológica (Wardle y Cooke, 2005). Dierk de dieta y ejercicio se mantiene la pérdida de peso y
et al. (2006) comentan que para que el paciente hay menor tasa de recaídas (Werrij et al., 2009). Se ha
logre superar estos problemas es necesario que descrito que una de las distorsiones cognitivas más
ponga en práctica sus habilidades sociales y cuente encontradas en pacientes con obesidad es el pensa-
con una adecuada red de apoyo. Sin embargo, se ha miento del tipo “todo- nada” sobre todo en lo relacio-
observado que las situaciones de estigma dificultan nado con éxito o fracaso del tratamiento, por lo que
a los pacientes con obesidad el desarrollo de redes es importante identificar y reestructurar las expec-
de apoyo, por lo que es importante proveerles tativas que tenga y las interpretaciones sobre el pro-
herramientas que puedan ayudarles a generar greso a lo largo del tratamiento (Fabricatore, 2007b).
relaciones interpersonales significativas (Miller, Actualmente existen programas específicos
Rothblum, Barabour, Brand y Felicio, 1990). que incluyen técnicas cognitivas enfocadas a la pérdi-
da y mantenimiento de peso como es el caso de “Beck
Terapia Cognitiva Diet Solution”, un programa creado por la Dra. Judith
Desarrollada por Aaron Beck en los años 60 (Beck, Beck (2008) que enseña a los pacientes a identificar
2005), postula que las interpretaciones negativas de y modificar “pensamientos saboteadores” tales como
eventos tanto internos como externos pueden llevar “es tan delicioso que debo aprovechar,” “el lunes em-
a una visión negativa de sí mismo, del mundo y del piezo la dieta, mientras comeré esto,” “por más esfuer-
futuro. Los “errores” de interpretación o distorsiones zo que haga no logro bajar;” les enseña a generar pen-
cognitivas pueden reforzar creencias disfuncionales samientos alternativos más adaptativos para seguir un
que tiene el sujeto e incrementar la vulnerabilidad ha- plan de alimentación sin generar malestar emocional.
cia trastornos del estado de ánimo o de conducta. La
premisa de la terapia cognitiva es que lo que una perso- Aceptación y Compromiso
na piensa sobre sí mismo o cierto evento tiene un im- Forma parte de la tercera generación de terapias y
pacto directo sobre sus emociones y su conducta; así se diferencia en que el enfoque no está en cambiar
pues, las cogniciones influyen en la conducta, las cog- pensamientos y emociones, sino en aceptarlas y
Capítulo 11225
incrementar su percepción de satisfacción; mejorar que aplicaron distintos tratamientos accesibles a
su actitud ante la práctica del ejercicio (Wolever y los centros de atención primaria. Los resultados
Best, 2009); así como reducir las emociones negati- arrojados indicaron que las intervenciones
vas, el juicio crítico hacia ellos mismos y por ende la conductuales ofrecieron una pérdida de peso de
sobreingesta vinculada a éstos (Gongora, Derksen y entre 9 y 15 lbs. contra ninguna pérdida o pérdidas no
Van Der Staak, 2004). significativas en los grupos control. En los estudios en
los que se les ofreció a los pacientes una intervención
La obesidad desde la Medicina Conductual conductual intensiva con el medicamento Orlistat
Desde los años 60’s analistas de la conducta han es- se encontró que la pérdida de peso fue de 11 a 22
tudiado la relación entre ambiente y conducta apli- lbs. contra 7 a 13 lbs. en los grupos placebo. Otros
cado a los temas relacionados con el peso (Ferster, efectos observados de estas intervenciones son la
Nunberger y Levitt,1962). Estos autores afirman que disminución de incidencia en diabetes en un 50%,
los aprendizajes que han llevado a un paciente a de- disminución de 5.4 mg/dL, reducción de 2 a 5 mm
sarrollar esta enfermedad pueden ser modificados Hg en presión diastólica y sistólica y reducción de
con la finalidad de sustituirlos por otros nuevos que entre 4.1 y 1.4 cms de circunferencia en cintura.
le permitan mejorar el control de su peso. También Estos datos demuestran la efectividad de los
se busca a través de estas intervenciones modificar tratamientos conductuales con y sin medicamento,
el ambiente en el que se encuentra inserto el indivi- ya que la modificación observada en los marcadores
duo con la finalidad de incrementar la probabilidad biológicos contemplados en la investigación son de
de que realice los nuevos comportamientos aprendi- relevancia para la salud de las personas.
dos (Wing, 1998; Wadden, Crerand y Brock, 2005). La evidencia empírica provista por este tipo
Tomando como base estas aseveraciones y la tasa de de investigaciones en cuanto a la efectividad de los
incremento de la obesidad a nivel mundial es que tratamientos conductuales ha servido para integrar
se justifica la necesidad de diseñar intervenciones los tratamientos que ofrecen distintas asociaciones
conductuales que puedan generar pérdidas de peso e instituciones de prestigio. Tal es el caso de la So-
sostenidas. Autores como Tamly (2009); Johnston, ciedad de Medicina Conductual (2013 [SBM por
Tayler y Foreyt (2007); Fabricatore (2006) y Dorsten sus siglas en inglés]), la cual cuenta con un grupo
y Lindley (2008) han realizado propuestas específi- de interés especial para la obesidad y los trastornos
cas de intervención conductual con y sin componen- de alimentación enfocada en formar terapeutas in-
tes cognitivos con esta finalidad. Ha quedado claro teresados en las patologías vinculadas a la ingesta,
que uno de los objetivos principales de estas inter- competentes en su tratamiento y capacitados cientí-
venciones es la pérdida de peso, sin embargo, no es el ficamente para la elaboración de investigaciones que
único objetivo que se persigue al implementar estas favorezcan el área.
técnicas ya que los criterios de éxito se han ido mo- Asimismo, la SBM presentó recientemente
dificando en el sentido de buscar que el nuevo reper- una declaración sobre obesidad infantil en la cual
torio de conductas del paciente favorezca su estado la denomina como un reto para la salud pública
general de salud y no sólo promueva la pérdida de para cuyo tratamiento es necesaria la aprobación de
peso (Brownell y Wadden, 1992). políticas públicas basadas en la evidencia y vigiladas
En una revisión sistemática realizada por para unificar su calidad y modo de implementación
Leblanc, O’connor, Withlock, Patnode y Kapka (Fitzgibbon, Hayman y Haire-Joshu, 2008).
(2011) para la US Preventive Services Task Force Otra institución de prestigio que cuenta
se analizaron los datos obtenidos de 58 estudios con programas para el tratamiento de la obesidad
Capítulo 11227
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Capítulo 11235
(página en blanco)
CAPÍTULO 12
Capítulo 12239
Los autores sostienen que el escribir acerca una serie de investigaciones que aportan datos
de los eventos que en el pasado les resultaron estre- referentes a los beneficios que representa que los
santes o traumáticos, se vieron modificados y tal vez pacientes aprendan diversas técnicas de relajación.
se pudo facilitar que los pacientes mejoraran su ma-
nera de enfrentar los eventos estresantes actuales. Relajación Autógena
Otro ejemplo es la investigación realizada La relajación autógena es un estado de relajación que
por Hockemeyer y Smyth (2002), quienes diseñaron se alcanza gracias a una serie de sugestiones que ha-
una intervención donde a un grupo de universitarios cen referencia a sensaciones de pesadez y calor en el
que padecían asma se les dividió en un grupo expe- cuerpo (Huntley, et al. 2002).
rimental y uno control. Al grupo experimental se le Siguiendo las directrices de dicha técnica,
proporcionó un manual con tres técnicas cogniti- Henry et al. (1993) diseñaron un estudio donde 24
vo-conductuales, el cual incluía ejercicios de: relaja- pacientes asmáticos que se encontraban clasificados
ción, reestructuración cognitiva y escritura auto-re- como no controlados y con asma severa, fueron asig-
flexiva (expresión emocional). Por su parte el grupo nados al azar a un grupo de psicoterapia y a un grupo
control recibió un manual placebo que contenía as- de entrenamiento en relajación autógena.
pectos educativos del asma, ejercicios para agilidad Al término del entrenamiento ambos grupos
mental y un plan de organización de actividades. En- mejoraron sus puntajes capacidad pulmonar medi-
tre los resultados más importantes que obtuvieron dos a través de la prueba Volumen Espirado Máximo
se señala que los participantes que contaron con el en el Primer Segundo de la Fracción de Espiración
manual de expresión emocional reportaron mejorías Forzada (FEV1), que es la cantidad de aire que se ex-
significativas en sus pruebas de función pulmonar. pulsa durante el primer segundo en espiración for-
Sin embargo, una limitante importante del estudio zada y se mide como volumen en mililitros. Se con-
fue que participaron solo universitarios y todos te- sidera normal si es mayor del 80% de su valor teórico
nían asma controlada al momento de la intervención. (Salas, Almagro y Chapela, 2005; Sociedad Mexica-
na de Neumología y Cirugía de Tórax [SMNYCT],
Estrategias de relajación 2005) en comparación a la línea base, sin embargo,
Debido a que se ha encontrado que el estrés emo- sólo el grupo de relajación autógena tuvo cambios
cional puede precipitar o exacerbar los ataques as- estadísticamente significativos.
máticos, se ha estudiado reiteradamente el uso de
la relajación como técnica para el tratamiento de los Imaginación guiada
síntomas asmáticos (Huntley, White y Ernst, 2002). De manera particular, la imaginación guiada se
Las estrategias de relajación se incluyen centra en cómo la persona puede crear experiencias
como métodos mediante los cuales las personas con sensoriales internas, en ausencia de un estímulo
asma pueden tener control sobre las manifestaciones externo que las genere ( Johnsen y Lutgendorf,
conductuales y fisiológicas de la enfermedad. En ellas, 2001) y en cómo estas experiencias pueden producir
se incluyen diversas técnicas como son la relajación cambios fisiológicos (Epstein, Halper, Manhart,
muscular progresiva, la relajación autógena, la Birdsall, McGee et al., 2004). Se caracteriza por ser
imaginación guiada, la retroalimentación biológica, una estrategia de relajación basada en la visualización
la hipnosis, etcétera (Lehrer, Hochron, Mayne, de imágenes y escenas con componentes auditivos,
Isenberg, Carlson et al., 1994; Lehrer et al., 2002; Van olfatorios, kinestésicos y propioceptivos (Overholser,
Leishout y MacQueen, 2007; Chiang, Ma, Huang, 1991; Johnsen y Lutgendorf, 2001; Louie, 2004).
Tseng y Hsueh, 2009). A continuación presentamos
Capítulo 12241
Los participantes llevaban un diario de sín- asma no es la excepción. La habilidad de solucionar
tomas de asma y median su FEP (Flujo Espiratorio problemas se ha considerado como un predictor de
Pico, que es la cantidad máxima de aire por segundo resultados positivos en el proceso salud-enfermedad
que puede ser expulsada de los pulmones en forma y en alteraciones del estado de ánimo resultantes de
forzada durante la primera parte de la espiración. condiciones de enfermedad crónicas (Elliot y Hurst,
Los valores normales dependen de la edad, altura y 2008).
sexo de cada persona) por medio del flujómetro, que Un ejemplo de la aplicación de esta estrategia
es un aparato portátil y sencillo que se utiliza para con pacientes asmáticos es la desarrollada por Per-
medir el FEP, en términos coloquiales se dice que es neger et al. (2002), quienes trabajaron con pacientes
una especie de termómetro para medir la función de hospitalizados por crisis asmática. El programa de
los pulmones (Sociedad Mexicana de Neumología y intervención consistió en tres sesiones: la primera
Cirugía de Tórax, 2005). El personal de salud suele con el objetivo de identificar desencadenantes asmá-
enseñar su uso para que el paciente lo pueda utilizar ticos; en la segunda se trataron temas de inflamación
dos veces por día. Se medía la función pulmonar por y bronco-espasmo; y por último, un programa de au-
medio de espirometría antes y después de cada se- to-manejo en el que se empleó un manual basado en
sión de tratamiento, si estaban en la lista de espera solución de problemas. El objetivo de utilizar dicho
se tomaba tres veces por semana aproximadamente. manual era anticipar situaciones, a las que se pueden
Los resultados de la investigación mostraron que los ver enfrentados los pacientes asmáticos, así como al-
sujetos que participaron tanto en el grupo del pro- gunas técnicas en relación y respiración.
tocolo de retroalimentación y respiración como en Un ejemplo más es la intervención educativa
el de protocolo de entrenamiento en retroalimen- y de solución de problemas realizada por Smith et al.,
tación, se les prescribió menor cantidad de medica- (2007) con el objetivo de modificar los síntomas re-
mentos, tuvieron mejoras en la severidad del asma. portados por los pacientes, niveles de depresión y an-
Además reportaron menor cantidad de sintomatolo- siedad, así como de calidad de vida. La intervención
gía asmática, aunque no se reportaron mejoras en la se vio asistida por un manual con información refe-
función pulmonar obtenida en la espirometría. rente al asma y su manejo presentado en un formato
Los autores concluyen que el entrenamien- para solucionar problemas, el cual era completado
to en retroalimentación biológica puede beneficiar a por el paciente durante seis visitas. En cada sesión el
los pacientes y ayuda a disminuir la dependencia a los paciente debía plantearse un objetivo referente a su
medicamentos esteroideos. control del asma, y debía identificar y anotar el pro-
blema en su manual, así como diversas estrategias
Solución de problemas para solucionarlo. Las problemáticas y metas de tra-
En el caso de las intervenciones psicológicas para tamiento más reportadas por los pacientes fueron las
el control del asma la solución de problemas es relacionadas con el control de desencadenantes del
una estrategia utilizada frecuentemente, aunque asma, el no tener que despertar en la noche y el uso
generalmente acompañada de otras. La utilidad de los medicamentos de manera adecuada. Aunque
de esta técnica cobra relevancia ya que va dirigida no se reportan diferencias significativas en las varia-
a objetivos específicos y se relacionan procesos bles fisiológicas abordadas en dicho estudio, se en-
cognitivos y conductuales, no automáticos (Hill- contraron diferencias a favor de la intervención en
Briggs, 2003); así mismo, en el contexto clínico y los niveles de depresión y ansiedad.
de la salud es un componente principal en el auto-
manejo de diferentes enfermedades crónicas y el
Capítulo 12243
del Inventario de Depresión de Beck con el primer Presentación de casos
participante. La clasificación del asma reportada a A continuación se presentan dos casos clínicos que
través del cuestionario de control de asma, en ambos fueron abordados por terapeutas con formación en
participantes pasó de ser “no control” a “control”. medicina conductual. La relevancia de éstos radica
En ningún caso se reportaron cambios en el nivel en que son muestras claras y concisas de las proble-
de conocimiento de la enfermedad. De manera máticas más representativas dentro de la población
clínica, ambos participantes reportaron mejoría en asmática y que son intervenciones llevadas a cabo
su control de asma y estado emocional. en un contexto del servicio de salud mexicano. Se
Lugo (2013) desarrolló una intervención presentan datos tanto estadísticos como clínicos, los
psicológica cognitivo-conductual con seis pacientes casos abarcan diversas variables que deben ser con-
asmáticos, cuyo objetivo fue mejorar el estado de sideradas en el tratamiento del asma. Ambos fueron
ánimo y disminuir la sintomatología de la enfermedad. abordados en el Instituto Nacional de Enfermedades
Los componentes de la intervención fueron Respiratorias (INER) Ismael Cosío Villegas en la
imaginación guiada, psicoeducación y solución Ciudad de México.
de problemas. La evaluación incluyó síntomas de
asma, Flujo Espiratorio Pico (FEP), conocimientos Caso 1
sobre el asma, síntomas de ansiedad, síntomas de Ficha de Identificación del paciente
depresión, entre otras. Los resultados obtenidos Nombre: GCAR
sugieren una disminución entre la pre-evaluación y Sexo: Femenino
la post-evaluación, de cinco de las seis pacientes en Edad: 58 años
la severidad del asma, síntomas de la enfermedad, Estado Civil: Soltera
conocimientos sobre asma, sintomatología de Escolaridad: Licenciada en Contaduría
ansiedad y sintomatología de depresión, estas dos Lugar de origen: Nayarit
últimas, estadísticamente significativas. Las seis Lugar de residencia: Distrito Federal
pacientes mejoraron su FEP, estadísticamente Diagnóstico médico: Asma descontrolada moderada
significativo, comparando la pre-evaluación y la persistente.
post-evaluación, tomando en comparación su FEP Tratamiento para el asma al momento de la entre-
ideal. vista: Salbutamol (por razón necesaria), Miflomide
Sánchez (2014) realizó una intervención psi- (cada 12 horas), Aciclovir (crema cada 6 horas).
cológica con un total de siete pacientes asmáticos,
utilizando retroalimentación biológica. El objetivo Actitud e impresión general en la primer entrevista
de la intervención consistió en evaluar el efecto del Mujer con edad aparente igual a la cronológica que
entrenamiento en retroalimentación biológica de la se presenta a consulta en adecuadas condiciones de
variabilidad de la frecuencia cardiaca mediado por la higiene y aliño, se muestra cooperadora e interesada
respiración abdominal, sobre los niveles de ansiedad, ante la entrevista. Afecto eutímico coherente al dis-
depresión y control del asma en pacientes con dicho curso y expresiones no verbales, impresiona inteli-
padecimiento. Los resultados más importantes indi- gencia promedio.
can una disminución en los puntajes de depresión en
todos los pacientes, disminución de ansiedad en seis Examen mental
de los siete pacientes y un decremento general en la Orientada en tiempo, espacio y persona con
percepción de sintomatología de la enfermedad. procesos de atención y concentración adecuados.
Lenguaje coherente, fluido y congruente al afecto.
Capítulo 12245
debería buscar apoyo de psicología, ya que en la es- controlada” aunque reporta un uso del medicamento
pirometría (prueba de función pulmonar) los valores de rescate de hasta 5 disparos al día, que de acuerdo
se encuentran dentro de los márgenes esperados y ha con la guía GINA (2011) esto es considerado como
llevado su tratamiento de manera adecuada. asma no controlada. La paciente reporta utilizar el
medicamento de rescate cuando siente que le falta
Conocimientos sobre asma mucho el aire o le silba mucho el pecho. Considera
Fue diagnosticada hace 18 años. Sólo ha tenido que que esa situación ya es parte de su vida cotidiana por
ser ingresada una vez a hospitalización. Considera lo que no le molesta en sus actividades diarias.
que es una paciente que lleva su tratamiento como Considera que su trabajo es una fuente con
lo indica el médico, no falta a sus citas, le es posible muchos desencadenantes de asma debido al polvo
económicamente adquirir todos sus medicamentos, presente en los archivos que debe de revisar, pero
le gusta informarse, asiste a los cursos-talleres brin- trata de tener conductas preventivas utilizando cu-
dados en su hospital cuando le es posible y lleva un brebocas y teniendo buena higiene en las manos.
diario de síntomas por iniciativa propia. En la Tabla 12.1 se muestra el cuadro secuen-
Respecto al control de su asma considera cial integrativo sobre la conducta problema referida
al momento de la entrevista encontrarse “muy bien por esta paciente.
Capítulo 12247
Variables Tratamiento
Instrumentos de Evaluación Las sesiones se llevaron a cabo bajo la técnica de so-
1. Registro de síntomas asmáticos: Cuadernillo lución de problemas. La elección de la técnica fue
en el que se registran la frecuencia de síntomas en función de los recursos cognitivos de la pacien-
característicos del asma, despertares nocturnos te y la cantidad de sesiones a la que podía asistir, y
a causa del asma, disnea, tos, flema, sibilan- principalmente a la versatilidad de la técnica que ha
cias, opresión torácica, actividades normales, demostrado alta efectividad y que se puede auxiliar
congestión nasal, moco; así como acciones de otras técnicas.
concretas como el uso de flujometro, uso de Se llevaron a cabo en total 6 sesiones distri-
medicamentos anti-inflamatorios, uso del me- buidas de la siguiente manera: una sesión de evalua-
dicamento de rescate, ingresos a urgencias, ción, tres de entrenamiento, una para evaluación del
ingresos a hospitalización, días perdidos en el tratamiento y una sesión para el seguimiento. Debido
trabajo. al horario de trabajo de la paciente las sesiones se lle-
2. Inventario de Ansiedad de Beck (IAB): cues- vaban a cabo semanalmente o quincenalmente.
tionario de 21 reactivos con 4 opciones de res- • El planteamiento del problema (una sesión):
puesta (del 0 al 3), el instrumento se encuentra Se elaboró una lista con diferentes problemáti-
validado para población mexicana (Robles, Va- cas que presentaba la paciente. Junto con ella
rela, Jurado y Paéz, 2001). se planteó el problema principal con el que se
3. Inventario de Depresión de Beck (IDB): cues- trabajaría a lo largo de las sesiones: la imposi-
tionario de 21 reactivos, que se encuentra es- bilidad que presentaba para relajarse, siendo el
tandarizado para población mexicana. Los pun- objetivo (indicado por la paciente con ayuda
tajes dividen las normas de calificación como del terapeuta): aprender a relajarse, además de
nivel de depresión mínimo, leve (10 a 16 pun- plantear un horario y un plan especifico para
tos), moderada (17 a 29 puntos) y severa (de 30 llevarlo a cabo.
a 63 puntos) ( Jurado et al., 1998). • Elaboración, balance y elección de la solución
4. Cuestionario sobre conocimientos del asma (una sesión): Se elaboraron diversas solucio-
(CCA): desarrollado por Báez et al. (2007) el nes, a lo que la paciente concluyó que la solu-
cual consta de 20 preguntas con 3 opciones de ción con más probabilidad de éxito sería que el
respuesta cada una (Sí, no y no sé) que evalúan psicólogo la entrenara en relajación, consegui-
el conocimiento de la enfermedad, donde a ma- ría un audio que se le recomendaba a todos los
yor puntaje mayor conocimiento referente al pacientes asmáticos en la asociación de asmá-
asma. Se trata de un cuestionario validado para ticos que se encontraba en el hospital, la cual
población del INER. nunca había querido adquirir (el audio previa-
5. Test del Control del Asma (ACT, Asthma mente había sido evaluado y aprobado por el
Control Test): Desarrollado por Nathan et al. terapeuta). Se acordó igualmente que planearía
(2004); se trata de un cuestionario de 5 pregun- un horario cómodo para poder incluir entre sus
tas que se califica en escala Likert, para evaluar diferentes actividades la práctica. El horario
el control asmático. Es ampliamente utilizado que eligió la paciente fue cada tercer día antes
por la población médica y de acuerdo al puntaje de dormir, en un horario fijo y mientras utiliza-
el asma se clasifica como controlada totalmen- ba el transporte público diario hacia el trabajo.
te, buen control y no controlada. • Puesta en marcha (dos sesiones): Durante una
sesión se entrenó a la paciente en relajación
Capítulo 12249
Instrumentos Pre-tratamiento Post-tratamiento Seguimiento
Capítulo 12251
Diagnóstico médico: Asma descontrolada moderada Antecedentes personales no patológicos
persistente. • Vive en casa propia con todos los servicios
Rinitis alérgica. HAS. • Trabajó en el área de secretariado para un des-
Tratamiento: Flixovent (dos dosis por la mañana y pacho de arquitectos.
dos por la noche) Salbutamol (una dosis en la maña-
na y otra en la noche). Antecedentes psicológicos patológicos
• Diagnóstico de asma en el 2006 por una
Examen mental crisis asmática, “evaluado como un evento
Mujer de complexión endomórfica, con edad apa- sumamente negativo”.
rente igual a la cronológica, en adecuadas condicio- • Posterior a diagnóstico de asma por crisis, ma-
nes de higiene y aliño, orientada en tiempo, espacio nifiesta de forma eventual episodios de asma
y persona, atención y concentración adecuadas, coo- caracterizados por opresión torácica, sensación
peradora a entrevista. Afecto eutímico con estado de falta de aire y ahogo, mismas seguidas por
de ánimo ansioso. Lenguaje coherente, fluido y con- tensión corporal con mayor intensidad en ma-
gruente a afecto. Pensamiento del tipo concreto cen- nos y nuca y ansiedad.
trado en enfermedad, trabajo y familia. Estrategias • Crisis asmática que requiere hospitalización en
de afrontamiento centradas en la emoción. Locus de el 2011, “evaluado como un evento sumamente
control externo. Consciente de enfermedad. negativo”.
• Tuvo algunos eventos de atragantamiento con
Motivo de consulta comida en los que experimentó síntomas pare-
Canalizada por médico tratante debido a la presencia cidos a los de asma, razón por la cual le genera
importante de síntomas de asma (opresión torácica, ansiedad tener síntomas de asma.
disnea y sensación de ahogo) aún con el uso diario de
medicamento y sintomatología que genera ansiedad, En la tabla 12.5 se muestra el análisis gráfico (cuadro
tensión corporal, que se presenta principalmente en secuencial integrativo) del problema referido por la
manos y nuca. paciente.
respirar. A nivel conductual por verbalizar lo que incremento en su nivel de ansiedad, problemas
siente, quedarse paralizada, tomar agua, llorar e familiares y dificultad para el manejo de su enfermedad.
hiperventilar. Y nivel emocional por sentirse triste, Por lo tanto, si la paciente SGSR inicia trata-
enojada y desesperada. miento psicológico con componentes psicoeducati-
Estas respuestas se hacen altamente proba- vos, imaginación guiada y solución de problemas le
bles cuando la paciente percibe la aparición de sín- permitirá disminuir su nivel de ansiedad, mejorará su
tomas de asma, antes de dormir, en casa cuando hay estado de ánimo y el control del asma.
problemas familiares, carga de trabajo, problemas
económicos, eventualmente cuando va en el metro Objetivo de la intervención psicológica
y está lleno y ante diversas situaciones estresantes re- Al término de la intervención la paciente disminuirá
lacionadas con el cuidado informal de su mamá con su nivel de ansiedad, manejará pensamientos negati-
Alzheimer. vos asociados a su enfermedad, mejorará su estado
Lo anterior se vio favorecido debido a situa- de ánimo y el control del asma. Además contará con
ciones previas como las dos crisis de asma previas, dos las habilidades necesarias para poder afrontar de ma-
eventos de atragantamiento y la sintomatología de nera funcional situaciones problema en diferentes
asma y rinitis de larga evolución, que fueron experi- áreas de su vida.
mentadas y evaluadas de forma negativa y catastrófica.
Todo lo anterior ha traído como consecuencia Escenario
mayor cansancio, debilidad, agotamiento, pesadez La intervención se realizó en el consultorio cero de
en la nuca, falta de concentración, dolor muscular y Psicología en la Clínica de Asma del INER, llevando
contracturas en el cuello, deterioro en el desempeño a cabo sesiones semanales con una duración aproxi-
laboral, tristeza, miedo y desesperación. Un mada de 90 minutos.
Capítulo 12253
Variables
Médicas:
Intervención psicológica cognitivo-conductual
Flujo Espiratorio Pico (FEP)
constituida por tres estrategias psicológicas.
Síntomas de asma
Estrategias de intervención psicológica
Psicológicas:
Psicoeducación (3 sesiones)
Sintomatología de Ansiedad
Imaginación guiada (9 sesiones)
Sintomatología de Depresión
Solución de problemas (6 sesiones)
Capítulo 12255
MÓDULO 5: SEGUIMIENTO familia, vida sexual, economía y estado de ánimo. En
Inicio: revisión de actividades de registro y el post-tratamiento fueron: trabajo y economía. Y en
retroalimentación. Evaluación: aplicación de el seguimiento, solo la economía.
entrevista de seguimiento, HADS, realización de Previo a la intervención, la paciente refirió
flujometría (tres veces). sentirse totalmente estresada al tener síntomas de
Cierre de sesión: agradecimiento por participar en la asma y al finalizar la intervención y durante el segui-
investigación. miento, refirió no sentirse estresada durante la pre-
sencia de síntomas de asma.
Tabla 12.7. Descripción de módulos, estrategias y actividades para En lo que respecta a la sintomatología de de-
la intervención. presión y ansiedad, se muestran en la Tabla 12.8.
Capítulo 12257
intermitente y al seguimiento una severidad de asma Como se presentó en el capítulo y con los
intermitente; en las áreas de la vida percibidas como ejemplos de casos, existen diversas técnicas y aproxi-
más afectadas; y en la percepción de estrés al presen- maciones conductuales y cognoscitivas para abordar
tar síntomas de asma. problemas que presentan los pacientes asmáticos.
Es recomendable y necesario un trabajo en ¿De qué dependerá la elección del tratamiento psico-
conjunto entre especialistas médicos y psicólogos lógico más adecuado? De hacer un análisis funcional
para el manejo del asma. Las estrategias de interven- de la conducta adecuado de cada paciente. Recorde-
ción psicológica favorecerían los comportamientos mos que la gran ventaja de la psicología y la medicina
de auto manejo, la sensación de control y el desarrollo conductual es que podemos diseñar programas de
de diversas habilidades para enfrentar la enfermedad. tratamiento personalizados, así resultará beneficioso
para el paciente en términos de reducirles gastos eco-
Conclusiones generales nómicos y emocionales.
Las guías de tratamiento para el asma son muy claras Muchas de las intervenciones aplicadas a
al respecto: si una persona sufre de asma y desea con- estos pacientes utilizan diversas estrategias de inter-
trolar su enfermedad, necesita contar con una serie vención asociadas, todas buscando un ajuste psicoló-
de comportamientos que favorezcan su salud. Desde gico sobre la enfermedad. No debemos olvidar que el
el punto de vista de la Medicina Conductual habla- papel del médico conductual debe ir encaminado a
mos que los pacientes asmáticos son personas que favorecer y asegurar un cambio en el comportamien-
van a necesitar estrategias de enfrentamiento que le to de los pacientes, es decir, una modificación en lo
permitan llevar a cabo una serie de comportamientos que acostumbraban hacer para manejar su enferme-
en beneficio de su salud. dad. Por ejemplo: leer y discutir sobre información
El asma, como tantas otras enfermedades del padecimiento, identificar causas de enfermedad,
crónicas, puede ser un padecimiento limitante lo síntomas, tipos de medicamento y aspectos psico-
cual llega a ocasionar una serie de complicaciones lógicos, registrar síntomas, practicar ejercicios para
conductuales y emocionales tanto para el paciente y favorecer la relajación, realización de flujometría, re-
su familia. gistrar el uso de medicamento, solucionar problemas
La Medicina Conductual tiene un amplio concomitantes en otras áreas de su vida, etc.
rango de acción, desde la prevención hasta la aten- Existe un gran campo de acción poco explo-
ción de diversas complicaciones de la enfermedad, y rado por la Medicina Conductual como por ejemplo,
otras de tipo conductual y emocional. capacitar al personal de salud que tiene los prime-
Las intervenciones psicológicas implemen- ros contactos con el paciente y su familia, para que
tadas en el contexto de la salud y principalmente las adquieran competencias que les permita informar,
que se encuentran bajo el marco conceptual Cogni- orientar y capacitar a pacientes y familiares en estra-
tivo Conductual y de la Medicina Conductual, siem- tegias conductuales que fomenten el auto-cuidado
pre resultan más beneficiosas cuando son llevadas a basado en una verdadera psico-educación y lograr
cabo a la par y en conjunto con el tratamiento médi- cambios de la conducta.
co. Esto debido a que en las enfermedades crónicas La Medicina Conductual para el tratamiento
como el asma, se encuentran inmersos factores físi- del asma está lista para responder antes las diversas
cos, psicológicos y medioambientales; por lo tanto, problemáticas que se presentan: falta de adheren-
se hace necesario un trabajo interdisciplinario para la cia, un pobre manejo de ansiedad y depresión, saber
atención a estos padecimientos (Reynoso, Seligson, diferenciar entre ansiedad y ataques asmáticos, una
Barrientos y Miranda, s/f ). adecuada percepción de la enfermedad, proveer de
Capítulo 12259
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Infección asintomática. Infección crónica sintomática, sin Condiciones clínicas indicadoras de SIDA:
Infección aguda. condiciones definitorias de SIDA: • Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Linfadenopatía • Candidiasis orofaríngea o vaginal • Neumonía por Pneumocystis carinii
generalizada mayor de un mes • Toxoplasmosis cerebral
persistente. • Síndrome diarreico crónico y/o • Retinitis por citomegalovirus
febril prolongado mayor de un • Candidiasis esofágica, traqueal
mes o bronquial
• Baja de peso mayor de 10 Kg • Encefalopatía por VIH
• Herpes zoster (más de un episo- • Sarcoma de Kaposi
dio) o más de un dermatoma • Linfoma no Hodgkin
Entre otras condiciones
En este sistema actual, los pacientes se cla- viven con VIH, alcanzó la cifra de 179,478 personas
sifican como etapa 3 (SIDA) si, en cualquier punto, y los casos de SIDA notificados desde 1983 hasta el
tienen un recuento de T CD4+ inferior a 200 células/ 2012 fueron de 159,411 personas (CENSIDA, 2012).
mm3 o un porcentaje de T CD4+ inferior a 14%, ade- A lo largo de los años, se han diseñado tra-
más de la documentación de una infección definito- tamientos antirretrovirales que han permitido pro-
ria de SIDA. longar la vida de quien vive con el virus, lo cual la
Gracias al entendimiento de la replicación convierte más que en una enfermedad mortal en una
del virus y de las enzimas participantes en este pro- enfermedad crónica, tal como lo señalan los datos
ceso (transcriptasa reversa, integrasa, proteasa y po- de prevalencia durante el 2011, que representaron el
limerasa), la evolución de la medicina permitió di- 0.24% en el grupo de edad con mayor riesgo de in-
señar antirretrovirales que bloquean y actúan sobre fección que se sitúa entre 15 y 49 años (CENSIDA,
algunas de estas fases e interrumpir el proceso de ré- 2012). A pesar de esto, recibir la noticia de vivir con
plica (InfoSIDA, 2005). Todo esto ha permitido que VIH genera impacto en distintos niveles: físico, eco-
hoy en día se hable del control de una enfermedad nómico, social y emocional al tener que realizar cam-
crónica que sigue cobrando vidas pero que también bios específicos en el estilo de vida.
es posible vivir con ella.
Trastornos psicológicos asociados al VIH/SIDA
Epidemiología del VIH/SIDA El VIH no sólo es un problema orgánico, sino que a la
Aunque las enfermedades infecto-contagiosas ya no par involucra un grave impacto emocional en las per-
ocupan los primeros lugares en causa de mortalidad sonas que viven con VIH, sus familias y su entorno
(Fauci y Morens, 2012) la infección por el virus de social. Es necesario subrayar que desde el punto de
inmunodeficiencia humana sigue siendo un problema vista de la medicina conductual (Schwartz y Weiss,
de salud pública, ya que la cifra mundial de personas 1977), el papel de los aspectos cognitivos, conduc-
que viven con VIH alcanzó durante el 2011 los 34 tuales y afectivos han mostrado su importancia para
millones y el número de personas que fallecieron a el diagnóstico, el tratamiento y la recuperación de las
causa del SIDA fue de 1.7 millones (World Health enfermedades, por lo que el diseño e implementa-
Orgznization, UNAIDS, UNICEF, 2011). Por otro ción de intervenciones bajo este enfoque se vuelve
lado, a nivel nacional el número de personas que primordial.
Capítulo 13265
Depresión y ansiedad Piña, Dávila, Sánchez-Sosa, Togawa y Cázares (2008)
Algunos autores mencionan que la prevalencia de presenta resultados apoyando lo anterior en pobla-
trastornos de ansiedad y depresión es mayor en po- ción mexicana. En su estudio con 64 participantes, en-
blación con VIH que en población general, que dis- contraron que la combinación de niveles intermedios
minuyen la calidad de vida y contribuyen a una ma- de estrés vinculado con la tolerancia a la ambigüedad
yor morbi-mortalidad (Schneiderman et al., 2001; y niveles bajos de depresión presentó una asociación
Pence, Miller, Whetten, Eron y Gaynes, 2006; Berg, significativa en los indicadores comportamentales
Michelson y Safren, 2007). En revisiones recientes involucrados en la adherencia al tratamiento (ver
indican que en el caso de la depresión suele ser dos a Figura 13.1.).
cuatro veces más frecuente que en la población gene-
ral (Rabin, 2008) y aproximadamente la prevalencia
de depresión es en promedio del 35% en pacientes
con infección por VIH, tomando en cuenta los re-
sultados de estudios internacionales del 2000 al 2010
(Wolff, Alvarado y Wolff, 2010).
Con lo que respecta a estudios en población
mexicana, Galindo y Ortega (2010), evaluaron a 160
pacientes que viven con VIH con el Cuestionario Clí-
nico de Síndrome Depresivo de Calderón-Narváez.
El 10.6% calificó con ansiedad generalizada, 18.13%
se encontró con depresión moderada y 0.63% con
depresión severa.
En otro estudio, realizado en la Ciudad de Figura 13.1. Indicadores comportamentales de la adherencia
México en 2010, se aplicó la escala de Ansiedad Hos- terapéutica.
pitalaria (HADS) a 150 pacientes de ambos sexos, Los síntomas depresivos han sido asociados
que recientemente iniciaban su primer esquema de a mayor uso y abuso de sustancias, conductas
tratamiento antirretroviral, encontrando una preva- sexuales de riesgo, entre ellas tener un mayor número
lencia de sintomatología ansiosa del 56% y depresiva de parejas sexuales, lo cual hace más probable la
del 33% (Nogueda, Caro-Vega, Crabtree, Vázquez y adquisición de otras enfermedades de transmisión
Sierra, 2012). sexual (Hutton, Lyketsos, Zenilman, Thompson y
En un estudio español (Teva, Paz-Bermúdez, Erbelding, 2004).
Hernández-Quero y Buela-Casal, 2005) encontraron Cabe señalar que la incidencia de enferme-
diferencias estadísticamente significativas en dad psiquiátrica se encuentra significativamente
ansiedad-estado en función del nivel de carga viral y en elevada entre la población VIH+. Tomando como
función de la lipodistrofia. La mayoría de los varones referencia un estudio español, la prevalencia de tras-
con VIH/SIDA mostró niveles de sintomatología tornos psiquiátricos es de 5.2 – 22.9% frente a la po-
depresiva. Sin embargo, en la mayor parte del grupo blación general VIH – que se encuentra entre 0.3 -
de mujeres no hubo rasgos de depresión. 0.4% (Kindelán, Del amo, Martín, Saiz de la Hoya,
Por otra parte, la depresión ha sido también Pulido y Laguna, 2002). Así mismo, son también fre-
descrita como un obstáculo a la adherencia terapéuti- cuentes situaciones de comorbilidad por coinfección
ca (Catz, Kelly, Bogart, Benotsch y McAuliffe, 2000; por virus de la hepatitis B o C o patología dual por
Remor y Ulla, 2002; Knobel et al., 2005). El trabajo de el consumo concomitante de drogas. Muchas veces
Capítulo 13267
síntomas psicológicos y psiquiátricos puede mejorar Clínico
significativamente la calidad de vida del paciente y
Mejorar la calidad de vida y la morbi-mortalidad.
no dejarlo en desventaja. Lo anterior puede hacerse
a través de intervenciones cognitivo-conductuales Virológico
para la regulación emocional y modificación de las
Reducir de la viremia plasmática lo máximo
cogniciones disfuncionales como se ve en el siguiente
posible durante el mayor tiempo posible.
apartado.
La presencia de niveles de ansiedad y Inmunológico
depresión sin diagnóstico, ni tratamiento, en los Alcanzar la reconstitución inmunológica
pacientes con infección por VIH puede poner cuantitativa (cifras normales de linfocitos CD4) y
en riesgo la eficacia de las intervenciones (Scott- cualitativa (respuesta inmunoespecífica).
Sheldon y Kalichman, 2008), por lo que es
Epidemiológico
importante considerar no sólo la prevalencia de estos
trastornos sino también los factores psicosociales Reducir la transmisión del VIH (transmisión
tanto protectores como los de riesgo, para el diseño perinatal, transmisión heterosexual y en grupos
e implementación de todo proceso terapéutico. identificados como de alto riesgo).
Intervenciones desde la Medicina Conductual Figura 13.3. Objetivos para el tratamiento antirretroviral.
en personas que viven con VIH
Las intervenciones conductuales derivadas a partir acuerdo con las guías clínicas del 2010 para la terapia
del análisis funcional de la conducta pueden impac- antirretroviral se muestran en la figura 13.3.
tar favorablemente sobre las principales variables No obstante, una de las críticas que se han
psicosociales en personas que viven con VIH, así realizado al reportar la adherencia al tratamiento, es
como observar su impacto sobre algunos marcado- que generalmente los proveedores de salud, se limi-
res biológicos, los cuales otorgan evidencia objetiva tan a confiar en la palabra del paciente durante la en-
de la eficacia de dichas herramientas. En los siguien- trevista, por lo que es común que se documente en
tes apartados se revisan algunas de las estrategias con las notas médicas un porcentaje de adherencia mayor
mayor eficacia según lo reportado en la literatura. al que en realidad es, además de que los pacientes ge-
neralmente ocultan información sobre el uso y abuso
Adherencia al tratamiento de alcohol u otras drogas (Kenya, et al. 2013).
Aunque TARAA es actualmente la mejor estrategia Por esta razón, los esfuerzos de la medicina
para combatir la expansión del VIH a nivel mundial, conductual deben ir encaminados en buscar estrate-
se requiere una adherencia al tratamiento superior gias que promuevan las conductas de adhesión al tra-
al 95% entre otras acciones de apoyo al mismo, de- tamiento atendiendo las variables que dificultan este
manda que debe realizarse de manera consistente y objetivo y conocer las ventajas que puede ofrecerle
eficiente con el fin de lograr una supresión de la carga al paciente un comportamiento adherente, pues una
viral, la cual se considera como indetectable al estar vez que se logre alcanzar, lo siguiente es mantener la
por debajo de las 40 copias/mm3 del ARN viral, así supresión viral o indetectabilidad.
como aumentar progresivamente el número de célu- Entre los resultados más favorables para
las T CD4+ del sistema inmune (Sánchez-Sosa, Cá- las personas que viven con VIH al mantener una
zares, Piña y Dávila, 2009). carga viral indetectable como consecuencia de
Los principales objetivos de TARAA de este comportamiento adherente, se encuentra la
Capítulo 13269
para recordatorio o las sesiones de seguimiento. fin de disminuir los elevados niveles de cortisol en
Algunas estrategias conductuales incluyen personas que experimentan algún grado de estrés, el
el uso de recordatorios como, pastilleros, registros, uso de distintas técnicas de relajación y estrategias
alarmas, listas de chequeo diarias, calendarios, etc.). cognitivo conductuales a través de la terapia grupal,
No obstante, cada intervención debe tomar en cuen- han mostrado tener efectos clínicamente significa-
ta las necesidades específicas del paciente y hacerse tivos ( Jones, Owens, Kumar, Cook y Weiss, 2013)
“a la medida” (Rabkin y Chesney, 1999), dentro de las en la calidad de vida de los pacientes, al disminuir el
cuales pueden incluirse los recursos cognitivos y las estrés percibido, facilitar el afrontamiento orientado
redes de apoyo social con las que cuenta el paciente. a la solución de los problemas, modificar la aprecia-
Por último, la importancia clínica de la ad- ción cognitiva así como la disminución de la respues-
herencia terapéutica ha llamado la atención de la in- ta de activación del sistema nervioso simpático y la
vestigación psicológica y ha sido un objetivo de in- liberación del cortisol en la corteza adrenal (Schnei-
tervención y a la vez un gran reto clínico. Para mayor derman et al., 2005).
información véase la Tabla 13.4. donde se muestra
un resumen de intervenciones recientes basadas en Uso de alcohol y otras sustancias
evidencia con mayor impacto en la adherencia al tra- El uso y abuso de sustancias como el alcohol y otras
tamiento de personas que viven con VIH. drogas, es un foco de atención en personas que viven
con VIH y que interfieren con la adherencia al trata-
Manejo del estrés y la ansiedad miento. Un estudio realizado en Miami, Florida se-
Al vivir con VIH las personas tienen que enfrentar ñala que un tercio de sus pacientes dejan de tomar el
una serie de situaciones que están asociadas a la en- tratamiento antirretroviral debido a la planeación del
fermedad, así como estresores de la vida más genera- uso de alcohol o la intención de beber más durante el
les asociados con una enfermedad crónica altamente fin de semana. Hoy en día la evidencia muestra que
estigmatizada. Es por esto que para mejorar la capa- el suspender el medicamento antirretroviral puede
cidad de enfrentar estos retos al vivir con VIH, se han favorecer la resistencia a la terapia antirretroviral
implementado una serie de intervenciones para el (Kenya et al, 2013).
manejo del estrés, las cuales se apoyan en su mayoría, Con la intención de observar la eficacia de
en el modelo transaccional de Lazarus y Folkman, se- intervenciones realizadas en usuarios de drogas que
gún lo refiere una revisión sistemática de interven- están bajo una terapia antirretroviral combinada,
ciones para el manejo del estrés (Brown y Vanable, Binford, Kahana y Altice (2012) realizaron una re-
2008). Las técnicas cognitivo conductuales las que visión sistemática de 45 estudios controlados alea-
ofrecen resultados más eficaces, además de que son torizados, en la cual las terapias de administración
pocas las intervenciones centradas en las necesida- de antirretrovirales, la terapia de medicación asisti-
des psicosociales de los pacientes al usar formatos da, el manejo de contingencias, las intervenciones
más breves y considerarse costo-efectivas. multi-componente e intervenciones dirigidas por
Algunos estudios científicos muestran la in- enfermería, mostraron un impacto favorable a corto
teracción de las hormonas del estrés, cortisol y no- plazo sobre la viremia y la adherencia; aunque no lo-
repinefrina, sobre la capacidad del VIH de infectar a graron mantenerse estos efectos una vez terminada
las células T CD4+ ya que proveen una relación entre la intervención. Por el contrario, la terapia cognitivo
el estrés psicológico y las consecuencias en la salud conductual y la entrevista motivacional mostraron
(Schneiderman, Ironson y Siegel, 2005; Markhman, mejoría clínica.
Salahuddin, Veren, Orndorff y Gallo, 1986). Con el
Capítulo 13271
Nombre
Autores Objetivos Metodología Resultados
del estudio
Pager Messaging Simoni, Huh, Mejorar la adhe- N=226, aleatoria- El grupo que recibió
Frick, Pearson, rencia a la terapia mente asignados a 1 mensajes a través
Andrasik et al. antiretroviral. de 4 grupos: apoyo de un localizador,
(2009) Mejorar los resulta- por pares, mensa- disminuyó significati-
dos clínicos (carga jes por localizador, vamente la carga viral
viral y cuenta de T apoyo por pares y a comparación de
CD4+) mensajes por locali- aquellos grupos que
zador y/o tratamien- no recibieron mensa-
to usual. jes de un localizador.
SMART Couples Remien, Sti- Mejorar la adheren- N=215 parejas alea- La proporción de
Sharing Medical rratt, Dole- cia a la terapia antire- toriamente asigna- toma de medicamen-
Adherence Respon- zal, Dognin, troviral.Incrementar das a 1 de 2 grupos: tos prescritos después
sibilities Together Wagner et al. el apoyo social para SMART o tratamien- de tres meses a partir
(2005) lograr la adherencia to usual. del término del tra-
a la terapia antirre- tamiento, fue signi-
troviral y reducción ficativamente mayor
de riesgo.Atender las en el grupo SMART
preocupaciones de que en el grupo de
transmisión sexual tratamiento usual, al
a la pareja sero-dis- obtener una adheren-
cordante. Atender cia mayor al 90%.
las preocupaciones
de índole sexual e
intimidad en la pareja
sero-discordante.
Tabla 13.4. Intervenciones conductuales basadas en evidencia para promover adherencia al medicamento.
Nota: * UDI: Usuarios de Drogas Intravenosas. Adaptación del Compendio de Intervenciones Conductuales Basadas en Evidencia para VIH,
de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés).
Técnicas cognitivo conductuales utilizadas en el Siendo éste el enfoque que ha tenido mayor
tratamiento psicológico de personas que viven evidencia para demostrar su eficacia (Côte, Godin,
con VIH García, Gagnos y Rouleau, 2008) se enlistan las prin-
Teniendo en cuenta que la infección por VIH/SIDA cipales técnicas utilizadas y una breve reseña de cada
actualmente tiene un carácter crónico, se hace indis- una desde el campo del VIH/SIDA:
pensable la intervención en los principales objetivos a. Psicoeducación
de tratamiento: b. Técnicas cognitivas
a. Promover adaptación a la enfermedad c. Técnicas conductuales
b. Fomentar comportamientos y estrategias de en- d. Entrenamiento en habilidades sociales y solu-
frentamiento saludables ción de problemas
c. Manejar alteraciones emocionales, principal- e. Modalidades de intervención grupal y familiar
mente ansiedad y depresión
d. Promover la adherencia al tratamiento.
Capítulo 13273
Técnicas cognitivas En el caso de un programa de actividades
La terapia Cognitivo Conductual se basa en inter- placenteras los elementos principales en el progra-
venciones estructuradas con técnicas específicas ma son: la elaboración de un plan de compromiso de
para promover la adquisición de nuevas habilidades desarrollo de actividades placenteras, instrumenta-
para la modificación tanto de conductas como pen- ción de un programa de auto-consecuencias para el
samientos y creencias que puedan propiciar esta- cumplimiento de pequeñas actividades placenteras y
dos afectivos negativos como ansiedad y depresión la elaboración e instrumentación de un plan de com-
(Basu, Chwastiak y Bruce, 2005). Se caracterizan por promiso para desarrollar actividades sociales.
estar diseñadas especialmente para las necesidades Para sintomatología depresiva, la estrategia
del paciente o la población en cuestión. de activación conductual es la más recomendada. La
La infección por VIH es un evento que po- autorregulación por medio de la relajación como res-
dría activar en las personas actitudes disfuncionales piración diafragmática y retroalimentación biológica
o esquemas inadaptativos de pensamiento, por el es útil para reducir síntomas de estrés y ansiedad.
hecho de percibir su vida amenazada o en peligro. El autocontrol es una técnica que implica la
Algunos ejemplos de distorsiones cognitivas más co- acción a nivel conductual, pero requiere de una capa-
munes encontradas en personas que viven con VIH cidad cognitiva, está encaminada a prevenir respues-
pueden ser: tas tanto fisiológicas, emocionales y conductuales.
“Esto no debió haberme pasado a mí” En VIH es recomendable para el manejo de emocio-
Perfeccionismo nes fuertes, el mantener hábitos de vida saludables y
“Me lo merezco, soy totalmente culpable” mantener la adherencia.
Personalización A continuación se presenta un caso clínico
“Mi vida no volverá a ser la misma” Catastrofización que ilustra la utilización de algunas técnicas.
“Sí el me rechazó, todos lo harán” Generalización
Masculino 36 años, hace 4 meses recibió el diag-
Las técnicas más utilizadas para la modifica- nóstico positivo de VIH, no presenta mayores sín-
ción de estos pensamientos y buscar alternativos que tomas físicos asociados al desarrollo de la enfer-
sean más funcionales, suelen ser la distracción cogni- medad. Ya comenzó tratamiento antirretroviral y
tiva, restructuración cognitiva, encontrar un signifi- no ha presentado problemas de adherencia. Acu-
cado adaptativo a la enfermedad (reevaluación) y se de a consulta ya que últimamente se siente “desga-
sugiere el uso de registros de pensamientos disfun- nado”, llora fácilmente, evita las situaciones socia-
cionales para su detección. les, está irritable y duerme más horas de lo común.
En el Inventario de Depresión de Beck puntúa con
Técnicas conductuales 21 haciendo referencia a síntomas moderados de
Para las técnicas conductuales es necesario depresión.
identificar aquellas áreas de la vida del individuo Tras haberle explicado el modelo cognitivo-con-
que no estén siendo funcionales para poder hacer un ductual y que el paciente comprendiera cómo su
planteamiento de metas. Empezando por las metas de inactividad y aislamiento estaba manteniendo su
mayor acceso y que sean más fáciles para el paciente. síntomatolgía depresiva, se decidió iniciar con
Conductualmente, se establecen jerarquías de técnicas de activación conductual en las cuales el
dominio y agrado, es decir actividades que el paciente paciente involucra actividades de placer (que im-
pueda hacer y disfrute hacer. Posteriormente, se pide pacten en su estado anímico) y de dominio (que
que los ensayos conductuales sean más complejos. impacten en autoeficacia).
Capítulo 13275
grasas tomando a la mitad de ésta el medicamen- y grasosas, por lo cual es importante realizar ce-
to antirretroviral, se desvela realizando trabajos nas más ligeras y tomar el medicamento como
que requieren mucha concentración, dejándolos su médico le indicó esto es, una hora después de
inconclusos debido al cansancio que refiere y tie- haber cenado. El paciente accede realizar estos
ne pensamientos como: “el tratamiento no sirve cambios pero aún se encuentra dudoso de que el
de nada”, “para qué lo tomo si de todas formas me tratamiento funcione. Ante la falta de credibilidad
voy a morir”, “no me quiero morir”, “estoy solo”, se le ayuda a generar alternativas que le permitan
además de que siente desesperación, soledad y confiar en la efectividad del tratamiento. Dentro
desesperanza, cuando consigue dormir despierta de las alternativas generadas están: hablar con su
debido a las pesadillas que presenta. Todas estas médico tratante, investigar los efectos de los tra-
conductas se han presentado desde el diagnóstico tamientos, hablar con otros pacientes, mentirle al
y ocurren con mayor frecuencia por las noches o personal de salud sobre la toma del medicamen-
durante el día, al escuchar comentarios negativos to. Se valoran las consecuencias de cada una de
hacia las personas que viven con VIH por parte las alternativas y el paciente se muestra más inte-
de su familia, mientras permanece en la cama tra- resado en asistir al grupo de apoyo y escuchar a
tando de dormir. Como consecuencia, el paciente otros pacientes. El paciente asiste al grupo y es-
refiere sueño, cansancio físico, náuseas, mareos, cucha las diversas experiencias de sus integran-
“sueños vívidos” y aislamiento social, decidiendo tes quienes también le comparten sus niveles de
abandonar el tratamiento. De continuar con esta carga viral y cuenta de T CD4+, observando que
situación, se le explica que su carga viral puede muchos de ellos se encuentran en indetectabi-
seguir en aumento, debilitarse su sistema inmu- lidad. Se abordan en grupo las ventajas de per-
nológico y vulnerar su cuerpo ante una infección manecer indetectable. El paciente acuerda con
oportunista que le lleve a desarrollar SIDA. Se le el grupo y la psicóloga retomar el tratamiento y
explica que dentro de su historia de aprendizaje, asiste semanalmente a las sesiones. Después de
él tiende a sacar conclusiones rápidas, catastró- haber transcurrido un tiempo, el paciente com-
ficas y negativas ante un problema, lo cual trae parte en grupo sus últimos resultados de labo-
como resultado abandonar proyectos por lo que ratorio de carga viral indetectable, refiere que el
aprendió un estilo evitativo, mismo que es man- tratamiento psiquiátrico le ha permitido conciliar
tenido porque a corto plazo se interrumpen todas y mantener el sueño, cambió las cenas grasosas
las consecuencias negativas. Se pide retroalimen- por otras más ligeras, evita desvelarse con la tele-
tación de este análisis y el paciente aporta otros visión y su estado de ánimo mejoró notablemente.
ejemplos en los cuales se observa esta tendencia Se continuará seguimiento para el mantenimien-
a evitar solucionar los problemas (orientación al to de la técnica ante una situación problemática.
problema), mostrándose dispuesto a saber de qué
forma puede cambiar este patrón. Se inicia con la
Modalidades de intervención grupal y familiar
explicación de que tanto los tratamientos antirre-
Otro elemento de utilidad son las intervenciones
trovirales como los psiquiátricos, requieren de un
grupales (Pomeroy, Kiam y Green, 2000). Desde el
periodo de adaptación fisiológica, por lo que era
enfoque cognitivo-conductual este tipo de interven-
indispensable no interrumpir el tratamiento. La
ciones tienen una naturaleza educativa, en ellas se
intensidad de los efectos producidos por el me-
busca el papel activo de los participantes para la dis-
dicamento que está tomando se intensifican si se
cusión y confrontación de los temas relacionados a la
mezclan al mismo tiempo con cenas muy pesadas
infección, las creencias irracionales que pueden ge-
Capítulo 13277
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qai.0000248342.05438.52
Capítulo 13283
(página en blanco)
CAPÍTULO 14
Capítulo 14287
Edad Escolar Relajación muscular progresiva
Folletos informativos (con lenguaje claro y sencillo). Posterior al entrenamiento en respiración diafragmá-
Explicar a través de dibujos lo que es el cáncer, así como tica, hacer ejercicios de tensión-distensión en diversos
el tratamiento (ej. “Los soldados de la quimio entran a grupos musculares. Es importante hacer notar que en
atacar las células malas del cáncer, pero destruyen otras los niños, se debe trabajar de acuerdo con el desarrollo
células buenas que también están creciendo”). del esquema corporal. Kemler (2009) ofrece una serie
Nombrar la enfermedad y los procedimientos por su de ejercicios utilizando este procedimiento.
nombre (leucemia, quimioterapia, aspirado de médula Distracción
ósea), explicando paso por paso en qué consiste cada
uno de ellos y para qué se harán. Leer cuentos, jugar video juegos, armar figuras, dibu-
jar. Resulta muy útil leer historias mientras les realizan
Adolescentes algún procedimiento (aspirado de médula ósea, pun-
Folletos informativos, boletines, libros para pacientes, ción lumbar).
información de internet (verificada previamente). Len- Imaginación guiada
guaje más elaborado y descripciones más detalladas.
Con algunos adolescentes resulta útil realizar diagra- Antes de iniciar, es importante valorar la capacidad
mas o dibujos (a manera de historieta). imaginativa del niño. Puede usarse el clásico ejem-
plo del “limón” (en el que imaginan que exprimen
Tabla 14.1. Materiales recomendados para presentar información
el jugo de un limón en su boca, y el psicólogo obser-
sobre el diagnóstico y el tratamiento de acuerdo con la fase de de-
sarrollo del niño. va los gestos que hace el paciente, para ver qué tan
bien logra el ejercicio), o pedir que imagine una pe-
El tratamiento recomendado para reducir
lota (tendrá que describir todas sus características).
las náuseas y vómitos anticipatorios incluye la
Al realizar ejercicios de este tipo con los niños hay que ir
desensibilización sistemática, imaginación guiada dando las indicaciones lo más detallado posible, descri-
y la relajación muscular progresiva. El control del biendo características que permitan agudizar todos sus
dolor requiere de una evaluación y emplea técnicas sentidos (color, tamaño, forma, olor, sabor, sonido, etc.).
de distracción, imaginación guiada y entrenamiento
Desensibilización sistemática
en relajación; se utilizan también intervenciones
conductuales consistentes en administrar Se requiere empezar con estímulos sencillos, que gene-
reforzamiento positivo involucrando a los padres y al ran menor ansiedad o aversión (dibujos). En el caso de
personal de salud en el tratamiento. que se utilice como preparación ante procedimientos
se recomienda utilizar primero materiales de juguete
Respiración diafragmática (usar un “maletín de doctor”) y posteriormente soli-
Usar la metáfora del “globo”. Pedirle al niño que se citar al equipo de salud préstamo de materiales reales
imagine que en su panza hay un globo que se infla que se usen en la consulta/hospital. Se le enseñan al
(cuando inhala) y se desinfla (cuando exhala). Otra niño técnicas de respiración, imaginación, distracción,
manera es utilizar un vaso de plástico; el niño se recuesta entre otras, para que pueda manejar la ansiedad que
y se coloca el vaso en su abdomen; pedirle “que lo experimenta ante los estímulos aversivos. Éstos se van
suba” (cuando inhala) y “que lo baje” (cuando exhala). presentando paulatinamente: primero los que generen
Jugar a ser “Robot/Muñeca de trapo” (se usa sobre menos ansiedad y así sucesivamente. El niño va practi-
todo con niños pequeños, se le pide al niño que se cando, lo que le permite comprobar que puede realizar
ponga duro como un robot y luego “aguadito” como un algunos ejercicios, incluso asociar con estímulos agra-
muñeco de trapo, para que identifique los dos estados). dables y la ansiedad disminuye.
Con niños grandes hay que trabajar grupos musculares
Tabla 14.2. Sugerencias para aplicación de técnicas de intervención
grandes. con los niños
Recomendaciones: Usar dibujos de caritas con di- Durante la fase de vigilancia la interven-
ferentes expresiones, libros como “Hielito Flis y las ción se basa en facilitar la expresión de miedos y
Emociones,” “Diana estuvo en el hospital,” o materiales preocupaciones, proporcionando al niño estrate-
específicos de cáncer y tratamientos (varían de acuer- gias que permitan facilitar la reincorporación a la
do a cada institución). Para trabajar reestructuración vida cotidiana y a la vida escolar, detectando las
cognitiva, utilizar “burbujas de pensamiento” (como áreas de funcionamiento que hayan sido más afec-
en las caricaturas) y el Juego del Detective (identificar tadas, ayudando a afrontar el miedo a la repetición
pensamientos y buscar evidencia). Con niños peque- de la enfermedad y promover la realización de pla-
ños pueden usarse muñecos y/o figuras de papel. nes y actividades. Es necesario el seguimiento a lar-
go plazo de los sobrevivientes de cáncer, evaluando
La intervención en problemas de adherencia los efectos físicos y psicosociales de la enfermedad.
al tratamiento médico debe incluir un componente En la fase terminal es conveniente dar la infor-
educacional, estrategias para mejorar habilidades de mación al niño de manera progresiva, fomentando la
autocontrol, estrategias de intervención conductual expresión emocional, atendiendo sus deseos y preo-
y atención a posibles barreras a la adherencia. cupaciones. Es recomendable apoyar a la familia antes
Una de estas barreras, especialmente con niños y después de la muerte del niño para facilitar el duelo.
escolares y adolescentes, suele ser el cambio en Tanto el niño con cáncer como su fami-
la imagen corporal y autoconcepto (relacionado lia se enfrentan a una amplia gama de emociones y
principalmente con la caída de cabello, pérdida de de nuevas situaciones que con frecuencia no saben
peso, cambio en el color de la piel) consecuencia cómo manejar. De ahí radica la importancia de la in-
de los efectos adversos del tratamiento. Además de tervención psicológica oportuna que facilite el pro-
trabajar estrategias de manejo cognitivo simple y ceso de adaptación a la enfermedad, promueva el
reestructuración cognitiva, resulta útil implementar apego al tratamiento médico y mejore la calidad de
el uso de adornos (diademas, mascadas, gorras) vida de estos pacientes. Por lo tanto, es deseable que
agradables para el niño y alentar a las personas se diseñe una intervención breve, eficaz, adaptada a
cercanas a reforzar positivamente. la edad y a las necesidades del niño y de la familia.
En los adolescentes que presentan barreras Lo anterior, puede brindarle al paciente la posibili-
en la adherencia al tratamiento, el uso de la Entrevis- dad de amortiguar el deterioro en la calidad de vida,
ta Motivacional y la estrategia de balance decisional y en el funcionamiento cotidiano (Villarruel, 2009).
son útiles para incrementar el seguimiento de las in-
dicaciones médicas y nutricionales (Villarruel, 2009).
Capítulo 14289
Asma Infantil • Aplicación de instrumentos: Lista de Chequeo
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las Conductual para Problemas de Asma (APCB),
inventarios de ansiedad para niños (Escala de
vías respiratorias. “Como respuesta de la inflama- Ansiedad Manifiesta en Niños CMAS-R, Escala
ción crónica, las vías aéreas desarrollan hiperreac- Multidimensional de Ansiedad para Niños MASC,
tividad caracterizada por obstrucción respiratoria Escala de Ansiedad - Estado y Ansiedad Rasgo
al flujo de aire cuando se ponen en contacto con para Niños STAIC).
• Medidas fisiológicas: Medidor del pico de flujo
factores precipitantes” (Ortiz, Cano-Fragoso, Laz- máximo espirado PFM)*
cano-Ortiz, Romo-Hernández y Escamilla-Acosta,
2. Establecer objetivos de intervención
2012, p.127). Se manifiesta como una obstrucción
variable de la vía área, con síntomas de disnea y tos. Implementar medidas de control ambiental
La mayoría de los niños presenta asma in- Controlar / prevenir ataques de asma
termitente, es decir, una enfermedad episódica con 3. Seleccionar las técnincas más adecuadas
periodos largos sin síntomas. Algunos otros padecen • Psicoeducación: asma, tratamiento, relación entre
asma crónica, la cual consiste en episodios continuos; emociones y asma, estímulos que desencadenan
si no llevan una terapia constante y adecuada presen- un ataque, valores del PFM
tan periodos largos con síntomas. El asma grave, cau- • Manejo de Contingencias. Establecer cambios y
controles ambientales, así como consecuencias
sante de muerte, se ha detectado en un porcentaje (reforzamientos familiares, sociales, etc.).
pequeño de niños en edad escolar y se relaciona fre- • Relajación: respiración y/o relajación muscular
cuentemente con un manejo deficiente de la enfer- progresiva
medad (Brown, Daly & Rickel, 2008). En México, la • Estrategias de manejo cognitivo: detención de
pensamientos, identificación y modificación de
prevalencia de asma infantil oscila entre el 5 y el 12%, pensamientos automáticos.
y se encuentra dentro de las primeras veinte causas
4. Implementar el programa de intervención
de mortalidad en niños de 5 a 14 años (INEGI, 2010).
Se requiere un abordaje integral que consi- • Pueden establecerse programas breves (de 12 a 16
dere los factores físicos, psicológicos y sociales, tan- sesiones); la duración de los mismos dependerá
del avance del niño en cada fase de intervención
to en la evaluación como en el tratamiento (Lask, (basada en objetivos).
1992). El foco central en el tratamiento ha sido la te-
5. Evaluación post-tratamiento
rapia enfocada hacia la reducción del estado inflama-
torio mediante medidas de control ambiental (De los
Tabla 14.3. Procedimiento para implementar intervención
Santos-Roig, Carretero-Dios y Buela-Casal, 2002). psicológica en asma infantil.
Un análisis funcional ayudará a identificar con- * Este instrumento permite registrar fluctuaciones
en el funcionamiento pulmonar.
secuencias emocionales y sociales del asma, así como
detonantes de los ataques. Esto permitirá establecer
un plan de intervención psicológica centrado en ob- Se promueve la participación activa del pa-
jetivos, cuya meta principal sea controlar y prevenir ciente, evitando o eliminando el contacto con los
ataques de asma, aplicando técnicas específicas de psi- posibles estímulos que desencadenen el ataque de
coeducación, relajación y estrategias de autocontrol. asma, aprendiendo a detectar el estado de función
pulmonar y tomar decisiones adecuadas en relación
1. Evaluación inicial al inicio o incremento de medicación. La interven-
• Análisis funcional de los ataques de asma (entre- ción conductual se centra en el establecimiento de re-
vista y autorregistros) laciones funcionales entre el ataque asmático y algún
disparador ambiental (Reynoso y Seligson, 2005).
Diversos autores afirman que “el grado de Aunado a lo anterior, el psicólogo deberá
estrés o ansiedad durante un episodio de asma, el trabajar con el niño la adherencia al tratamiento mé-
peligro percibido y la ausencia de apoyo social, son dico, lo cual se convierte en un punto fundamental
predictores significativos de las visitas a las consultas para el tratamiento del asma. “El niño tendrá que
de urgencia” (De los Santos-Roig, Carretero-Dios y aprender a reconocer el momento en el que debe
Buela-Casal, 2002, p.132). Es por esto que se requie- usar el broncodilatador en aerosol, sin sobredosifi-
re desarrollar programas de reducción de estrés que carse y utilizarlos solamente en casos de un autén-
enseñen a los niños habilidades de enfrentamiento. tico ataque y no ante situaciones controlables sin
Autores como De los Santos-Roig et al. medicamento” (Reynoso y Seligson, 2005, p.111).
(2002) han propuesto programas que incluyen: com- En general, se requiere realizar un análisis
ponente psicoeducativo sobre el asma y la alergia, funcional detallado, e implementar de manera crea-
Capítulo 14291
tiva (de acuerdo a la edad y características del niño) de 27% de los adolescentes (Hernández, Cuevas-
las técnicas seleccionadas, trabajando de manera Nasu, Shamah-Levy et al., 2003).
paralela con los padres de familia (quienes realizan De acuerdo con el Atlas de la salud de la Or-
funciones de modelado y reforzamiento) para poder ganización Panamericana de la Salud (2007), el so-
obtener mejores resultados en el tratamiento. brepeso u la obesidad en niños mexicanos entre 5 y 11
Puede verse la relevancia de los factores psi- años se incrementó de 18.6% (1999), a 26% en 2006.
cológicos, familiares y sociales en el asma infantil, Así mismo, uno de cada tres adolescentes tiene sobre-
por lo que se requiere un abordaje multidisciplina- peso u obesidad. De acuerdo con este organismo, es-
rio en el cual el psicólogo especialista en medicina tas alteraciones están relacionadas a los cambios die-
conductual tiene un papel fundamental dentro de la téticos alimentarios, así como el sedentarismo y las
evaluación, tratamiento y prevención de complica- modificaciones poco saludables en el estilo de vida.
ciones del paciente asmático pediátrico. En México se han realizado algunos in-
tentos aislados para implementar programas de
Obesidad Infantil intervención que contengan estrategias psicológi-
De acuerdo con Ríos (2010) la obesidad se define cas para incidir en la reducción del peso corporal
como “el incremento del peso corporal asociado (Pompa, 2011) y en menor medida, en la modi-
a un desequilibrio en las proporciones de los dife- ficación de estilos de vida de la familia, no obstan-
rentes componentes del organismo, en la que au- te que es un padecimiento que se ha convertido en
menta fundamentalmente la masa grasa con anor- una epidemia. Las campañas educativas para mo-
mal distribución corporal”. Según su origen, la dificar el consumo de alimentos con excesivo con-
obesidad se puede clasificar en endógena, asociado tenido calórico y los mensajes que se divulgan a
a problemas endócrinos, y la obesidad exógena, través de los medios de información, constituyen
que es el tipo que prevalece, asociada a un exce- esfuerzos insuficientes para abordar el padecimiento.
sivo consumo calórico y estilo de vida sedentario. El tratamiento de la obesidad requiere del
En relación con las variables que ocasionan manejo interdisciplinario del equipo de salud tanto
la obesidad, McClafferty (2007) refiere que las causas en la prevención, como en la intervención remedial,
son multifactoriales, y son preponderantes: predis- debido a que es necesario incidir en el manejo mé-
posición genética, estilo de vida sedentario, exceso dico, nutricional, en las conductas alimentarias, así
de consumo calórico, el consumo de comida proce- como en el incremento de actividad física y la modifi-
sada industrialmente, la educación nutricional inade- cación de los estilos de vida de la misma familia (Han,
cuada, el tamaño de las raciones, el modelo de consu- Lawlor y Kimm, 2010; Epstein y Wrotniak, 2010).
mo alimentario de la familia, el ambiente escolar, la Estos aspectos son preponderantes, ya que en el pa-
publicidad y la comercialización de alimentos poco ciente pediátrico, los padres son los responsables de
saludables. la dieta y la modificación de hábitos y actividad física.
La obesidad infantil es un problema Barlow y el Expert Commitee de Estados Uni-
de salud que está afectando de forma global, dos (2007), refieren cuatro grupos de estrategias que
independientemente de la fortaleza económica tienen evidencia consistente para apoyar la eficacia
de los países, siendo de prioridad equiparable de las intervenciones para el manejo de la obesidad
a la desnutrición infantil (Food and Agriculture (Ver Tabla 14.5). Wilfley, Kass & Kolko (2011), ha-
Organization of The United Nations, 2013). Hacia cen mención a un modelo socioecológico, donde la
1999, la prevalencia estimada reportada en México participación de los niños, los padres y el ambiente
era de 19% de los niños en edad escolar y alrededor (la interacción con pares que modelan conductas
Capítulo 14293
niños, se sugiere aplicarla a los padres, ya que en esa veinte años, que originará una demanda de atención
etapa, ellos son los responsables de la adquisición y aún más grande y onerosa al Sistema de Salud, debi-
disponibilidad de los alimentos. do a las enfermedades secundarias como la alteración
En relación con el padecimiento en sí, es im- endócrina, metabólica y sistémica (hipertensión arte-
portante informar acerca de las consecuencias a corto, rial, diabetes mellitus, enfermedades coronarias, arte-
mediano y largo plazo en la salud, la responsabilidad rioesclerosis, dislipidemias, por mencionar algunas).
de la familia en la modificación de la dieta y los esti- Ante este panorama, es probable que en
los de vida inadecuados, hacia otros más saludables. algunos años, las intervenciones del psicólogo es-
Dentro de las estrategias derivadas de la pecialista en medicina conductual pediátrica, sean
medicina conductual, se enumeran las siguientes primordiales para el abordaje de dicho padecimiento
(Wilfey, Kolko y Kass, 2011): en México, ya que los modelos de prevención y tra-
a. Psicoeducación al paciente y a los padres, respec- tamiento de la obesidad, bajo el modelo médico-epi-
to a los factores conductuales que intervienen en demiológico, no han logrado reducir la incidencia de
la obesidad, y las funciones de los padres para la este padecimiento, por las limitaciones que tienen en
disponibilidad, elección y cantidad de alimentos. incidir en la modificación de la conducta alimentaria
b. Entrevista motivacional. y los estilos de vida de las familias.
c. Entrenamiento a padres en: manejo de contin-
gencias ambientales, refuerzo positivo, modela- Diabetes Infantil
miento (conductas saludables, alimentación sa- De acuerdo con la American Association of Clinical
ludable), control de estímulos, control ambiental Endocrinologist (2011), la diabetes mellitus es un
(lugares donde no se come), entrenamiento en grupo de enfermedades metabólicas heterogéneas
solución de problemas para la adquisición/pre- que se desarrollan cuando la secreción de insulina es
paración de alimentos). insuficiente para mantener los niveles normales de
d. Entrenamiento en solución de problemas. glucosa en el plasma. La diabetes tipo I se caracteri-
e. Entrenamiento en habilidades sociales. za por la deficiencia absoluta de insulina y puede ser
f. Planeación de actividades reforzantes. confirmada por la presencia de anticuerpos específi-
g. Técnicas derivadas del autocontrol. cos. En algunos casos, no hay evidencia de los mis-
h. Estrategias cognitivas. mos, por lo cual se considera idiopática. Suele afec-
tar con más frecuencia a niños y adolescentes. En la
En resumen, se propone una relación de las diabetes tipo II, que es la que prevalece en población
diferentes estrategias cognitivo-conductuales y sus adulta y en la estadística poblacional, existe una resis-
posibles aplicaciones en las intervenciones para ni- tencia a la insulina, con frecuencia aunado a distintas
ños y adolescentes con obesidad. dislipidemias.
Puesto que la obesidad en niños y adolescen- En la mayoría de los países occidentales, la
tes tiene carácter epidémico, las intervenciones psi- diabetes tipo I constituye aproximadamente el 90%
cosociales, en específico, las derivadas de estrategias de casos pediátricos, aunque menos de 50% de los
cognitivo-conductuales, serán aspectos a considerar individuos con el tipo I se diagnostican antes de los
en breve en el sistema de salud, en los tres niveles de 15 años de edad. En contraste, el tipo II suele ser
atención, puesto que es un padecimiento de salud más frecuente en los adolescentes. Así mismo, se
que, de evolucionar hacia etapas posteriores de la ha encontrado que este último en múltiples casos
vida, conllevará el deterioro prematuro en la salud de está asociado a ciertos grupos de riesgo: sujetos con
una cantidad importante de adultos en los próximos obesidad, antecedentes hereditarios y con estilo de
Capítulo 14295
social en la que se encuentra el adolescente, puede Enfermedad Renal en Niños
estar renuente a continuar con la aplicación de insu- Los riñones presentan una gran cantidad de funcio-
lina, el régimen dietético, la administración de tra- nes vitales. Si la función renal se retarda o el riñón se
tamiento farmacológico o a las revisiones periódicas lesiona, se desencadena la incapacidad de éste para
de laboratorio. La tabla 14.7 resume las principales realizar su trabajo (Remor, Arranz y Ulla, 2003). Se-
estrategias utilizadas. gún las guías internacionales, la enfermedad renal “se
define como el daño renal (estructural o funcional)
a. Psicoeducación. que permanece tres meses o más con o sin disminu-
b. Estrategias cognitivas para disminuir síntomas ción de la velocidad de filtración glomerular y alguno
afectivos y de ansiedad. de los siguientes hallazgos: 1) alteración en la com-
c. Entrevista motivacional. posición de la sangre o de la orina, 2) alteración en
d. Estrategias conductuales para modificar los estudios de imagen o 3) alteración en la biopsia
estilos de vida. renal” (Medeiros y Muñoz-Arizpe, 2011, p. 259).
e. Técnicas derivadas del condicionamiento La enfermedad renal puede producirse por
clásico para eliminar respuestas de ansiedad una gran variedad de causas: infecciones, abuso de
anticipatoria a la administración de insulina medicamentos, traumatismos, nefritis, diabetes e hi-
y/o la extracción de muestras de sangre. pertensión. En los niños, en la mayoría de los casos,
no puede realizarse el diagnóstico preciso de la cau-
Tabla 14.7. Estrategias derivadas de la Medicina conductual que
son empleadas con mayor frecuencia para los pacientes con diabetes. sa que la ocasiona, ya que acuden tarde en busca de
atención médica (Medeiros y Muñoz-Arizpe, 2011).
Es importante mencionar que el análisis fun- En México, tanto para niños como para adul-
cional del problema es primordial para tomar deci- tos, se ha visto un incremento del síndrome nefrótico.
siones respecto a la estrategia o procedimiento para Una de las causas asociadas es la obesidad; en nues-
cada caso, puesto que, con excepción de la psicoe- tro país, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad
ducación, es frecuente que los síntomas o motivos infantil es de 26% en niños de 5 a 10 años. Aunque
de referencia del personal médico, sean distintos en no se cuenta con un registro único de enfermedades
cada niño y, la demanda médica de la intervención renales, se sabe que el 35% de los fallecimientos se
psicológica surge justo cuando la regulación metabó- debieron a enfermedad renal crónica en el grupo de
lica se ve alterada por alguna variable que no se expli- 10 a 14 años (Medeiros y Muñoz-Arizpe, 2011).
ca o trata desde el abordaje médico. Para el niño supone un cambio importante
Si bien la incidencia de diabetes en la pobla- en su ritmo de vida que puede provocarle miedo,
ción pediátrica es considerablemente menor que en ansiedad, depresión. La adolescencia es el momen-
los adultos, es importante considerar el abordaje de to evolutivo de mayor dificultad, pues la enfermedad
dicho padecimiento desde un enfoque multidiscipli- obstaculiza los típicos procesos de identificación con
nario. En especial, es necesario tomar en cuenta que sus pares y la integración con el sexo opuesto. Existe
el incremento de casos de diabetes en la población un gran impacto y puede haber graves problemas en
pediátrica, ante el incremento de sobrepeso y obe- sus relaciones sociales, lo que a la vez repercute so-
sidad en la población infantil de México. Ante este bre el cumplimiento de las indicaciones médicas. Los
panorama, es probable que en los próximos años, pacientes jóvenes tienden a deprimirse y es común
el sistema de salud requiera considerar la inclusión la falta de apego estricto al tratamiento (Medeiros y
de las intervenciones psicológicas para el manejo de Muñoz-Arizpe, 2011).
este padecimiento.
Capítulo 14297
objetivo es ayudar al paciente, y a su familia, a adap- el manejo del dolor, encontraron diferencias signifi-
tarse del mejor modo posible a la rutina que impone cativas en la funcionalidad y disminución de la expre-
la enfermedad. sión del dolor.
Es importante valorar las expectativas del En relación con el abordaje multidisciplina-
tratamiento, y trabajar para que el niño acepte que rio del dolor crónico, las intervenciones de la medi-
no será posible retomar el modo de funcionamiento cina conductual abordan los aspectos psicosociales y
anterior. Se requiere desarrollar programas enfoca- cognitivos del mismo (Carter y Threlkeld, 2012). En
dos al manejo de estrés, así como desarrollo de estra- un meta análisis, donde se compararon los resulta-
tegias de solución de problemas, educando al niño/ dos de intervenciones cognitivo-conductuales para
adolescente para mantener la calidad de vida a pesar el manejo del dolor crónico en población pediátri-
de la diálisis. ca, se encontró que de manera general, son eficaces
para la reducción de la sintomatología, y mantienen
Dolor Crónico Pediátrico el funcionamiento general del paciente (Palermo, et
La experiencia de dolor, tanto agudo como crónico al., 2010).
en los pacientes pediátricos, es un fenómeno que En algunos otros casos, como en la cefalea
requiere un abordaje especial, ya que en los niños tensional (Liosssi, 2006), la migraña y el dolor abdo-
más pequeños, la identificación del dolor y la comu- minal recurrente, su asociación a estados emociona-
nicación del mismo, en cuanto a localización, tipo e les alterados y/o estresores, brinda al paciente la po-
intensidad requiere de considerar algunos aspectos sibilidad de aprender a reconocer, afrontar y manejar
para la evaluación y el manejo del mismo. esas variables, en aras de mejorar su funcionamiento
La manifestación de dolor, en sí misma, suele cotidiano, y su calidad de vida (Lynch-Jordan et al.,
ser un aviso de una alteración importante, disfunción 2010; Tezanos, Rojas y Soto, 2011).
o daño en el organismo y requiere en muchos casos En la práctica clínica, es de suma importan-
de tratamiento médico y/o farmacológico, el dolor cia que dentro del equipo interdisciplinario de salud,
crónico tiene la particularidad de ocasionar disca- se contemple la valoración e intervención psicológi-
pacidad temporal en el sujeto, ya que la experiencia ca del dolor crónico, puesto que permite tomar deci-
de dolor suele provocar un deterioro en el funciona- siones respecto al uso de intervenciones no farmaco-
miento cotidiano. lógicas o invasivas, que permitan al paciente afrontar
Si bien el dolor crónico en los adultos ha re- de manera apropiada la experiencia de dolor.
cibido una especial atención debido a la discapaci- En este sentido, se propone que la interven-
dad que genera, en la población pediátrica se estima ción por parte del psicólogo que colabora en las clí-
que entre 15 y 30% de niños y adolescentes pueden nicas de dolor contemple la evaluación del síntoma
presentarlo (Palermo, Eccleston, Lewandowski, Wi- de dolor, un segundo momento donde es primordial
lliams y Morley, 2010). En específico, en un estudio proporcionar psicoeducación a los pacientes y a sus
que se llevó a cabo en un centro hospitalario de Esta- padres o cuidadores y finalmente implementar la in-
dos Unidos (Lynch-Jordan, Kashikar-Zuck, Crosby, tervención y medir periódicamente los síntomas espe-
López, Smolyansky, et al., 2010) hallaron que los cíficos del paciente. A continuación, se describe cada
principales diagnósticos médicos fueron: dolor de uno de los componentes del proceso de intervención.
cabeza, dolor abdominal y dolor de espalda. a) Evaluación. En un principio, es importan-
Así mismo, al aplicar una intervención cog- te que el paciente acuda al servicio médico para iden-
nitivo conductual multimodal, que incluía biorretro- tificar la causa del mismo. En cuanto acude al servicio
alimentación, relajación y estrategias cognitivas para de psicología pediátrica, se requiere hacer la evalua-
Figura 14.2. Escala de caras para medición de dolor (Faces Pain Scale REvised - FPS R).
Capítulo 14299
C) La implementación de la intervención Otro grupo de estrategias, que son relativa-
misma al paciente y al cuidador, que puede constar mente más recientes, está compuesto por las inter-
de: estrategias psicoeducativas respecto a las técni- venciones terapéuticas a través de la atención ple-
cas cognitivo-conductuales, el entrenamiento en el na (mindfulness), el entrenamiento en reducción
uso de auto registros o registros conductuales para del estrés, la terapia de aceptación y compromiso
medir el dolor, el entrenamiento en respiración dia- (Wicksell, Lindgren y Greco, 2008). Estas inter-
fragmática, implementación de técnicas de relaja- venciones tienen como objetivo que el paciente
ción y/o cognitivas, retroalimentación biológica. disminuya la evitación experiencial ya que ésta se
D) Así mismo, se sugiere establecer periodos presenta como componente que mantiene/incre-
de medición en intervalos regulares, con el objetivo menta la experiencia del dolor, y por lo tanto apren-
de verificar los cambios en la experiencia de dolor, la de a tolerar y vivir con esa experiencia displacente-
eficacia de la estrategia utilizada y, al igual que con ra, incrementando su funcionamiento cotidiano.
cualquier registro conductual, darle la posibilidad al
Un ejemplo de ejercicio en atención plena, lo consti-
paciente de verificar y reforzar el uso de la estrategia.
tuye la meditación sobre la respiración, por medio del
De igual manera, es preferible evaluar periódicamen-
cual, el sujeto modifica su atención sobre la inspira-
te el impacto en la calidad de vida del paciente, de tal
ción- espiración, aceptando sin juicios las sensaciones
manera que se pueda verificar el grado de funcionali-
y pensamientos que van surgiendo.
dad cotidiana que haya logrado.
Desde otra perspectiva, existen ejercicios educativos
En relación con las técnicas y procedimien-
dentro de la terapia de aceptación y compromiso, ta-
tos que se usan para el manejo del dolor crónico, es
les como el uso de metáforas que expliquen la evitación
de mucha utilidad el uso de estrategias para dismi-
experiencial (metáfora del invitado indeseado), ejerci-
nuir la activación fisiológica, tales como la respira-
cios para incrementar la defusión cognitiva (Por ejem-
ción diafragmática, biorretroalimentación y la rela-
plo: en vez de decir “no aguanto el dolor de estóma-
jación, en todas las variaciones: autógena, muscular
go”, cambiar por “mi mente dice que este dolor es muy
progresiva, imaginería, postural.
intenso”, o “tengo el pensamiento de que este dolor es
Al igual que en todas las intervenciones
muy desagradable”), o que propicien un estado de des-
con población pediátrica, es importante hacer una
esperanza creativa (Ejercicio del dilema del paciente;
evaluación de la fase de desarrollo cognitivo y en el
Wicksell, et al., 2008, p. 102).
caso específico de la imaginería, asegurarse que el
paciente es capaz de recrear las imágenes mentales Al igual que los adultos, existen condicio-
sugeridas. Por tal motivo, la fase de evaluación es nes de enfermedad médica en los cuales puede estar
básica para determinar el tipo de técnica que le sea presente de manera recurrente la experiencia del
beneficiosa, así como la posibilidad de realizar las in- dolor en los niños y adolescentes. Como ejemplo, se
dicaciones según sea su estado de salud (Olivares y encuentran: venopunciones, aspiración de médula
Cruzado, 2008). ósea, dolor de cabeza tensional, migraña, dolor ab-
En pacientes cuyo desarrollo cognitivo lo dominal recurrente, cáncer, artritis reumatoide ju-
permita, pueden utilizarse otras estrategias, como: la venil, entre una enorme variedad de padecimientos
reestructuración cognoscitiva, el uso de imaginación médicos que impliquen dolor. Con excepción de esta
guiada, el incremento de actividades reforzantes, el última, las intervenciones psicológicas están dirigi-
reforzamiento positivo, la distracción, estrategias de- das a modificar el enfrentamiento hacia los diversos
rivadas de la Terapia Racional Emotiva. estresores que se encuentran asociados a la presencia
del síntoma de dolor, en el sentido de prevenir o ami-
Capítulo 14301
Existe experiencia publicada de la efectivi- • Ansiedad de cuidadores primarios ante el
dad de las intervenciones cognitivo-conductuales manejo de gastrostomías, traqueostomías,
en desórdenes mentales comunes en pacientes con administración de medicamentos, etc.
cáncer avanzado (Moorey, Cort, Kapari, Monroe, • Ansiedad de pacientes pediátricos ante
Hansford, et al., 2009), en pacientes con síntomas de estancia intrahospitalaria.
• Pensamientos automáticos negativos y
ansiedad y depresión tratados con cuidados paliati-
creencias disfuncionales en los padres, por
vos en un hospicio (Anderson, Watson y Davidson,
ejemplo: No soy capaz de cuidar a mi hijo (a),
2008), y en el manejo de síntomas en pacientes pe-
todo es mi culpa, si yo hubiera…
diátricos del área de cuidados paliativos (Poltorak y • Poca adherencia terapéutica debido a
Benore, 2006). problemas económicos, desorganización,
Algunos psicólogos con formación en medi- déficit en la información o comprensión
cina conductual, han desarrollado intervenciones e acerca de la función y administración de los
investigación aplicada en unidades de cuidados pa- medicamentos, así como miedo a usarlos.
liativos en México, con resultados efectivos, en casos • Falta de asertividad por parte de los cuidadores
de ansiedad asociada con dificultad respiratoria (Al- primarios al pedir informes médicos de sus
cazar, 2002) así como en el tratamiento de sintoma- pacientes.
tología depresiva, ansiosa y delirium en el paciente • Manejo no farmacológico ante eventos agudos
(Escobar, 2006; Cruz, 2011). de dolor.
El psicólogo especializado en medicina con- • Problemas de pareja debido a la hospitalización
de su hijo.
ductual integra las técnicas de las áreas conductuales,
psicosociales y biomédicas para optimizar el trata- Tabla 14.9. Ejemplos cotidianos de problemas en los que se aplica la
miento paliativo de los pacientes pediátricos que es- medicina conductual en cuidados paliativos,
tán fuera de tratamiento médico curativo, mediante
intervenciones no farmacológicas, pero que tienen Es tarea de los psicólogos con formación
un impacto en el control de los síntomas, alivio del en medicina conductual conocer las formas de
sufrimiento y mejoría de la calidad de vida del niño y intervención psicológica, control de síntomas y
su familia. modificación de conducta, en niños de todas las
Entre las situaciones que se presentan edades, con todo tipo de limitaciones, así como en
comúnmente en las unidades de cuidados paliativos adultos (cuidadores primarios) (Ver Tabla 14.10).
y en donde la participación del psicólogo puede Vale la pena mencionar, a manera de
contribuir están: la dificultad que representa para ejemplo, que también se han dado sugerencias
las familias y los pacientes la toma de decisiones de intervención no farmacológica en el paciente
con respecto a cuestiones como las órdenes de no neonatal para prevenir, limitar o evitar el estímulo
reanimación, no intubación, sedación, nutrición doloroso, como: envolver, posicionar, proporcionar
artificial e hidratación; la intervención en crisis en el succión no nutritiva y contacto piel con piel (Raper y
momento de dar malas noticias; el manejo del dolor Perkin, 2007).
y el manejo de la ansiedad (Shah y Quill, 2008); así El objetivo principal de las intervenciones
como el control no farmacológico de síntomas como cognitivo-conductuales es que el paciente que se
el dolor, fatiga, insomnio y problemas nutricionales encuentra en un ciclo disfuncional de pensamientos,
(ej.: anorexia, náusea/vómito, dificultades en la emociones y conductas, se traslade a un ciclo que
alimentación) (Poltorak y Benore, 2006), entre otros le permita funcionar adecuada y eficazmente con
(Tabla 14.9.). respecto a la situación a la que se enfrenta.
Capítulo 14303
Intervención con la Familia con cuidar a un niño con una enfermedad crónica
El diagnóstico de una enfermedad crónica en la puede afectar la organización y los patrones de
infancia constituye un problema tanto para el niño afrontamiento de toda la familia (Brown, et al., 2008).
como para su familia, puesto que la enfermedad y El medio familiar y su nivel de funciona-
su manejo diario afectan profundamente la vida de miento cumplen un papel significativo en predecir la
todos los miembros de la misma. El estrés asociado adaptación a una enfermedad crónica entre los niños
y sus cuidadores. “Los niños que padecen una enfer-
medad crónica la manejan mejor cuando la familia
es cohesiva, da apoyo, los padres afrontan adecuada-
mente la situación y la comunicación es clara y preci-
sa” (Brown, et al. 2008, p. 76).
Por esto resulta parte fundamental de la
intervención en pediatría conductual el trabajo con
la familia del niño, en especial con los cuidadores
primarios, que generalmente son la madre y/o padre
del niño. Existen diferentes estrategias que pueden
ser utilizadas con ellos, y su adaptación dependerá de
la enfermedad crónica en particular así como de la
edad del niño. A continuación se presentan las más
relevantes que han sido utilizadas desde la medicina
conductual.
Capítulo 14305
El desarrollo de nuevas conductas se puede Sistema de control de contingencias:
llevar a cabo mediante técnicas conductuales economía de fichas y contratos conductuales
(Cruzado y Labrador, 2008), como las que se En el trabajo psicológico con niños, es muy eficaz, la
mencionan en la Tabla 14.12. técnica de economía de fichas y contrato conductual
Técnicas para la reducción de conductas operantes (Labrador, Larroy y Cruzado, 2008), ya que ambos
Así como es necesario promover nuevas formas de son procedimientos dirigidos a promover determi-
comportarse, en ocasiones es importante reducir nadas conductas en una persona o grupo de personas
conductas disfuncionales y desadaptativas que obsta- (Ver Tabla 14.13). No obstante, hay que recordar que
culizan que el paciente y sus cuidadores enfrenten los esta técnica se usa para implementar conductas, y
eventos que se les presentan de manera que puedan que una vez que se logró la conducta meta, es impor-
obtener los mejores resultados. tante utilizar otra técnica conductual, al tiempo que
Por ejemplo, en ocasiones los pacientes se se desvanece la economía de fichas, porque a corto
quejan de dolor o incomodidad frecuentemente du- plazo, su eficacia disminuye y es necesario modificar
rante el día, o de manera exacerbada, porque de esa el reforzador.
forma han conseguido ganancias secundarias, como
atención especial y compañía. Esa conducta es dis- Conclusiones
funcional, ya que para el médico tratante será difícil En años recientes, se ha visto un incremento dra-
identificar síntomas reales de origen fisiológico y po- mático en la prevalencia de enfermedades crónicas
dría sobre medicar al paciente. alrededor del mundo. Debido a esta transición epi-
Para eliminar esas conductas disfuncionales demiológica, la medicina conductual ha adquiri-
se utilizan técnicas conductuales para la reducción do gran importancia en el contexto internacional
de conductas operantes (Cruzado y Labrador, 2008), (Epping-Jordan, 2004), con la aplicación clínica de
que consisten en identificar qué es lo que refuerza principios, técnicas, y procedimientos de la terapia
que ese comportamiento se siga dando y basarse en cognitivo conductual en la prevención, evaluación,
eso para eliminar las conductas. tratamiento y rehabilitación de desórdenes físicos.
Una de las áreas que requiere de mayor aten- Tanto las enfermedades crónicas, como el
ción por parte de los profesionales en medicina con- dolor crónico y la obesidad, son padecimientos que
ductual es el área pediátrica, puesto que representa limitan de forma importante la funcionalidad del pa-
una oportunidad importante para fomentar estilos ciente pediátrico, así como el ajuste psicosocial a los
de vida saludables que prevengan complicaciones de eventos normativos de la etapa de desarrollo en la
salud en las poblaciones futuras (Alderete-Aguilar, cual se sitúan (escuela, grupos de pares, relaciones
2010). con la familia). En este sentido, las intervenciones
Además de la prevención, la labor del derivadas de la medicina conductual en pacientes
psicólogo especialista en medicina conductual en pediátricos permiten que el niño/adolescente y su
pediatría es fundamental en aquellos padecimientos familia amortigüen el sufrimiento físico y emocional
crónicos que se presentan en la infancia, puesto que que ya de por sí causa la enfermedad, y de esta mane-
conllevan cambios significativos tanto para el niño ra, mejorar la calidad de vida de ellos.
como su familia. Ambos se enfrentan a una amplia Una mención aparte merece el caso de la
gama de emociones y de nuevas situaciones que obesidad infantil. Este padecimiento tiene carácter
con frecuencia no saben cómo manejar (Alderete- epidémico y sería recomendable el diseño e imple-
Aguilar, 2010). mentación de programas cognitivo-conductuales
De ahí radica la importancia de la interven- apropiados a las características y variables asociadas
ción psicológica oportuna que facilite el proceso de al padecimiento.
adaptación a la enfermedad, promueva el apego al En definitiva, las intervenciones cogniti-
tratamiento médico y mejore la calidad de vida de los vo-conductuales en padecimientos pediátricos, tie-
pacientes. Es deseable que en los próximos años, se nen matices distintos a las de los adultos, ya que el
presente una transformación de los servicios de sa- especialista requiere adecuar las estrategias y proce-
lud para la población pediátrica, donde el psicólogo dimientos a la edad de desarrollo cognitivo del pa-
especialista en medicina conductual pediátrica par- ciente, considerar la fase de desarrollo psicosocial, y
ticipe en el desarrollo de programas de intervención facilitar en la medida de lo posible, que el paciente
que sean breves, eficaces, adaptados a la edad y a las incremente su funcionamiento cotidiano, para que
necesidades del niño y de la familia. experimente las tareas normativas propias a la fase
Capítulo 14307
de desarrollo en la que se sitúa. De la misma mane- Anderson T, Watson M, Davidson R.(2008). The use
ra, requiere evaluar el funcionamiento familiar y la of cognitive behavioral therapy techniques
presencia de síntomas afectivos o psiquiátricos en el for anxiety and depression in hospice pa-
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Así mismo, su campo de aplicación no se res- Barlow, S. E., y Expert Committee (2007). Expert
tringe al ámbito hospitalario, puesto que diversos pa- committee recommendations regarding the
decimientos crónicos se tratan en unidades médicas prevention, assessment, and treatment of
de primer nivel. Por lo tanto, la generación de cono- child and adolescents overweight and obe-
cimiento acerca de la evidencia científica de dichas sity: Summary report. Pediatrics, 120(s4),
intervenciones puede ser un vehículo para sensibili- s164–s192.
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Capítulo 15315
Figura 15.2. Intervención desde la perspectiva de la medicina conductual para la modificación de estilos de vida
en poblaciones que pueden padecer cáncer.
• Las creencias de una cultura como la nuestra enfermedades y muy pocas veces se focaliza en
que muy difícilmente se pueden modificar (por la prevención.
ejemplo, ideas generalizadas “cáncer es igual a • Un punto clave para que el paciente realice cam-
muerte,” “yo no voy con el matasanos,” “si voy al bios en su vida es el trabajo y compromiso que
hospital es ir al matadero”), las costumbres e ideas adquiera con su vida, los médicos y por supuesto
de comparación (“a mi comadre le dio cáncer y la con el psicólogo especialista en Medicina Con-
quimioterapia la mató”) y las ideas en torno a la ductual.
vida y a la muerte (“si me ha de llevar la muerte • No todos los especialistas en medicina conductual
por lo menos que me lleve feliz,” “para qué cuidarse cuentan con las habilidades clínicas, con los
tanto si de todas maneras nos vamos a morir”). conocimientos para la aplicación de las técnicas
• El sistema de salud (en cualquiera de sus que enseñen al paciente comportamientos
tres niveles) se caracteriza por la atención de saludables.
Detección Oportuna
Como ya se mencionó la prevención en un primer
nivel tiene que ver con cambios en el estilo de vida
de aquéllos que aún no presentan un diagnóstico. Sin
embargo, esos comportamientos protectores inclu-
yen también pruebas e intervenciones que deben ser
realizados por un especialista, pues no todos los cán- Figura 15.3. Indicadores médicos para la detección del cáncer.
ceres se pueden detectar fácilmente por el paciente.
La mayoría de las pruebas de detección del
cáncer (también llamada prevención secundaria) son No todas las pruebas de detección son útiles
mínimamente invasivas; sin embargo, implican ries- y la mayoría tienen riesgos, sin embargo, son de suma
gos derivados del mismo procedimiento (como perfo- importancia para la elaboración de un diagnóstico,
ración del intestino cuando se realiza una colonosco- por esa razón es significativo que el especialista en
pía, o dolor en los senos derivado de la mastografía), medicina conductual explique claramente al paciente
el resultado de las pruebas pueden arrojar falsos posi- el objetivo que tienen las pruebas, la importancia que
tivos (lo que puede conducir a estados de ansiedad en tienen en el proceso de detección y que promueva
el paciente), falsos negativos (que conllevan estado en el paciente conductas de apego al tratamiento
de ansiedad y depresión en el paciente cuando nota (de encontrarse un diagnóstico positivo a cáncer)
que no mejora su condición física) y también puede y/o fomentar el mantenimiento de conductas que
producirse un sobrediagnóstico, es decir, hablar de incluyan acudir al médico y realizar estas pruebas en
una condición que no habría sido clínicamente signi- el tiempo recomendado (Figura 15.4).
ficativa la cual no se hubiera detectado con la prueba. Actualmente las organizaciones de salud
La detección oportuna del cáncer aumenta pública están elaborando pautas para el cuidado de la
enormemente las posibilidades de que el tratamiento salud y realizando actividades de detección basados
resulte eficaz. Los dos componentes principales de la en manuales de procedimientos clínicos (cimentados
detección oportuna son: la educación (para compren- en la opinión de expertos y revisiones sistemáticas
der mejor la enfermedad y evitar la presencia de ideas de evidencia médica), para crear directrices de
erróneas), conocer el nivel de riesgo percibido por el evaluación e investigación (Burda, Norris, Holmer,
paciente y efectuar las pruebas médicas para identifi- Ogden y Smith, 2011).
car la enfermedad antes de que se presenten los sínto- Pese al gran interés de las autoridades de
mas (Shiloh, Drori, Orr-Urtreger y Friedman, 2009). salud en México por diseñar y aplicar programas
La medición de la probabilidad de riesgo de detección oportuna en cáncer no se ha tenido
en las pruebas de detección se calcula generalmente el éxito deseado, ya que no existe un seguimiento
considerando los aspectos que se presentan en la integral del paciente. Veamos como ejemplo el caso
Figura 15.3. de las campañas de detección del cáncer de mama,
Capítulo 15317
Figura 15.4. Intervención psicológica para la detección del cáncer.
donde por un lado , se invita a las mujeres a realizarse entonces la prueba, no necesariamente implica
autoexploraciones mensuales con el fin de encontrar detectar a tiempo.
cambios en sus senos, la pregunta es: ¿saben en En conclusión, el trabajo del especialista
realidad cómo y cuándo hacerlo? ¿Saben a dónde en medicina conductual en prevención de las
acudir en caso de observar algo raro? ¿Acaso sabrán enfermedades crónico degenerativas es basto e
que existen tipos de cáncer que no necesariamente implica un gran esfuerzo multidisciplinario.
forman “bolitas”?
En esta misma línea es común que se Diagnóstico
desarrollen campañas que ofrecen mastografías Esta fase se caracteriza por ser un período de mucha
gratuitas o a bajo costo con el objetivo de incluir a incertidumbre, tanto el paciente como la familia se
toda aquella mujer que se encuentre en riesgo de encuentran ante un impacto psicológico intenso
padecer cáncer de mama, sin embargo, es frecuente o de “shock” (Malca, 2005), caracterizado por
ver que la mayoría de estas mujeres carecen una disminución significativa de la atención y la
de conocimiento certero y claro en relación al concentración por lo que se dificulta la comprensión
padecimiento, no entienden aquello que se dice en de lo que ocurre a su alrededor en ese momento y
el reporte radiológico y desconocen la ubicación de posterior a la notificación. Dicho impacto puede
la institución o de los especialistas a los que tienen perdurar por semanas o meses (Benedict y Penedo,
que acudir de presentarse una anormalidad. Hacer 2013) (Figura 15.5).
Capítulo 15319
sensación de control sobre la enfermedad y hacer to tiempo tiene que someterse a éste, el costo y por
notar que pese al diagnóstico existen una serie de supuesto los efectos secundarios temporales y per-
comportamientos que se tienen que efectuar para manentes que provocará a nivel físico y psicológico.
afrontar esta nueva situación. Evidentemente el tratamiento y sus efectos
La intervención psicológica que más se utiliza secundarios dependen de factores tales como la
en este período de la enfermedad es la psicoeducación biología del tumor (ya que hay tumores más agresivos
la cual provee al paciente de información que le que otros), la evolución del tumor (es decir, en
ayudará de alguna manera a tomar una decisión qué estadio clínico se encuentra según su tamaño
en relación al tratamiento, además se puede y capacidad de invasión) y las características del
proporcionar en una sesión y en aproximadamente paciente (como por ejemplo su estado nutricional,
20 minutos una vez pasada la crisis emocional edad, etc.).
(Becerra, 2013; Jacobsen y Jim, 2008) (Figura 15.7). Durante este período se presentan diferentes
Capítulo 15321
Supervivencia
Una vez que se ha concluido el tratamiento médico paciente pasará por un proceso de transición que
oncológico empieza un período que se caracteriza lo llevará de regreso a su vida “normal” y ese es el
por la presencia de condiciones difíciles, pues el primer gran reto.
Capítulo 15323
Figura 15.9. Intervención psicológica en la fase de supervivencia en pacientes con cáncer.
Las siguientes son algunas de las solicitar ayuda para las funciones diarias (como
preocupaciones comunes expresadas por los por ejemplo bañarse, orinar o defecar en la
pacientes con enfermedad avanzada (Santana, 2011): cama) puede ser humillante e incluso llevar a los
• El significado de la enfermedad (¿Por qué a mí?, pacientes a pensar en acelerar la muerte.
¿Por qué ahora?) • La incertidumbre y el temor por el futuro
• Incertidumbre Espiritual (¿Qué tiene Dios para enfocado a los que se quedarán cuando llegue la
mí?, Después de muerto ¿Dónde estaré?) muerte (¿Qué será de mi familia? ¿Quién cuidará
• El temor de aumentar la dependencia de otros de ellos?).
(“Me da vergüenza y tristeza al ver que hacen Resolver estas preguntas desde una
todo por mí”). El aumento de la necesidad de perspectiva conductual es imposible, sin embargo,
Capítulo 15325
1. La sintomatología psicológica es muy parecida
que puedan ver en su ser querido en las horas finales
a los malestares provocados por los efectos
y cómo pueden ayudarlo a atravesarlos. El paciente
secundarios del tratamiento o por la misma
y los miembros de la familia deben dejarle saber al
actividad tumoral (como por ejemplo, el
equipo de atención de salud acerca de cualquier
trastorno depresivo mayor puede confundirse
costumbre o ritual que deseen que se lleve a cabo
con los efectos de la quimioterapia ya que
después de muerte del paciente.
comparten algunos criterios como falta de
Los familiares suelen hacer grandes cambios
apetito, pérdida de la energía y alteraciones en el
en su vida en el curso de la atención de pacientes con hábito del dormir).
enfermedades terminales. Muchas familias informan 2. La falta de tiempo y la dificultad del paciente
de la pérdida de los ahorros y bienes materiales para para expresar o discutir con el terapeuta sus
poder pagar el tratamiento del enfermo, muchos problemas psicosociales (no todos los pacientes
dejan de trabajar y la carga emocional puede tienen la confianza o la asertividad para expresar
llevarlos a la depresión, por lo que es necesario que sus experiencias previas).
los proveedores de atención de la salud, el personal 3. La formación de los psicólogos con enfoque
de cuidados paliativos, los trabajadores sociales y los conductual y cognitivo-conductual pocas veces
especialista en medicina conductual expliquen los favorece la identificación de la presencia de un
pasos que deben tomarse una vez que la muerte ha trastorno del DSM-IV, ya que el paradigma
sucedido. teórico que dominan es incompatible al modelo
Como se ha podido describir a lo largo de mentalista manejado por los psiquiatras.
este capítulo, los problemas psicológicos a los que 4. A pesar de la renovación de los manuales
se enfrentan los pacientes son diversos y están de de evaluación e identificación de problemas
la mano con el significado del padecimiento, las psiquiátricos (como por ejemplo el DSM) es
creencias y comportamientos del paciente y a la fase complicado ubicar a un paciente según las
de la enfermedad en la que se encuentra. A pesar de nosologías expresas pues son muy parecidas en
ello, persisten algunos problemas psicológicos en las sus criterios diagnósticos.
diferentes fases de los cuales se hablará en el siguiente 5. Las principales complicaciones psicológicas
apartado. presentadas en pacientes con cáncer son
trastorno adaptativo (Tabla 3), ansiedad (Tabla
Principales problemas psicológicos reportados 4), depresión (Tabla 5) y dolor (Tabla 6).
por los pacientes con cáncer
Parte de las actividades del especialista en Medicina Trastorno Adaptativo
Conductual es identificar los problemas psicológicos Incidencia Lo presenta el 70% de los pacientes
de los pacientes y establecer un diagnóstico preciso oncológicos (NCI, 2013).
el cual incluya aspectos del modelo conductual pero Características Se caracteriza por una variedad de
también los criterios nosológicos del Diagnostic and principales síntomas conductuales o emociona-
Statistical Manual of Mental Disorders versión IV les clínicamente significativos que se
(DSM IV) con el objetivo de ubicar la sintomatología producen como resultado de un even-
del paciente en un trastorno si es necesario. Sin to amenazante, se produce dentro de
los tres primeros meses después del
embargo es muy complicado identificar y elaborar
evento desencadenante y por defini-
un diagnóstico en las condiciones hospitalarias que ción no dura más allá de los seis meses
vive día a día el médico conductual además de otras de la desaparición del estresante o sus
razones como: consecuencias.
Capítulo 15327
Depresión Acciones Se requiere que el diagnóstico de
a realizar depresión sea preciso para evitar
Incidencia La prevalencia de la depresión ma-
por el un impacto negativo en la calidad
yor en individuos con cáncer varía especialista de vida del paciente, sobre todo
ampliamente del 15-25% (NCI, en Medicina en etapas iniciales del proceso de
2013). Sin embargo, la mayoría Conductual enfermedad y así dotarlo de herra-
de los pacientes experimentan un mientas para manejar dichos ma-
lestares hasta la etapa terminal.
menor grado de sintomatología
El diagnóstico de depresión en
depresiva en las diferentes etapas pacientes con cáncer, especial-
de la enfermedad. En general, las mente aquellos que tienen la en-
tasas de depresión son más altas en fermedad avanzada, se basa más en
poblaciones con cáncer avanzado, cuestionamientos de creencias y
mayores niveles de discapacidad, y presencia o ausencia de esquemas
cognitivos poco adaptativos como
/ o que presenten dolor sin alivio
pensamientos de inutilidad, culpa
(Hassad, 2000) excesiva, desesperanza y deseos de
Caracterís- En pacientes con cáncer los sín- morir (Donovan, Thompson y Jac-
obsen, 2012).
ticas tomas físicos deben ser evaluados
Identificar el tipo de síntomas de-
principales cuidadosamente para aclarar su presivos, conocer y entender con
etiología. ayuda del médico los problemas
La pérdida de apetito debido a la médicos actuales y conocer el
quimioterapia, debido a la fatiga comportamiento del tumor y el
del cáncer o de su tratamiento, y la efecto secundario de tratamientos
a nivel psicológico.
falta de sueño por un dolor que no Realizar intervención en crisis con
se alivia son ejemplos de los pro- el objetivo de influir activamente
blemas encontrados en la diferen- en funcionamiento inmediato del
ciación de los síntomas somáticos paciente en períodos de desequi-
que son debido a la depresión u librio.
Fomentar en el paciente comporta-
otras causas médicas.
mientos que mejoren su sensación
Considera- Los factores de riesgo que mayor- de control aún cuando se encuen-
ciones en los mente se asocian con la presencia tre en etapa terminal asegurando
pacientes de síntomas de depresión incluyen que se controlarán las molestias
y recibirá trato digno y continuo
con cáncer la edad joven, una historia de de- hasta el momento de la muerte.
presión, y la presencia de síntomas Explorar las creencias de los pa-
no controlados del cáncer. cientes sobre el diagnóstico de
cáncer y su tratamiento con el fin
de que identifique aquellos pensa-
mientos irracionales o anticipados
que lo conducen a sentimientos de
Tablas 15.5. Depresión en pacientes con cáncer: impotencia y desesperanza.
características y consideraciones
Capítulo 15329
Conclusiones • Diseñar e implementar intervenciones dirigidas
El diagnóstico, la evolución y el tratamiento para el a poblaciones de familiares con pacientes con
cáncer son acontecimientos perturbadores para la cáncer que tienen el riesgo de padecerlo a futuro.
mayoría de las personas que lo padecen, por lo tanto,
es importante estudiar y determinar qué mecanis- En espera de que todos estos objetivos se
mos intervienen en una mejor adaptación durante el cumplan, sólo queda continuar trabajando mano a
transcurso de la enfermedad. mano con el personal de la salud sin perder de vista al
En el campo de la medicina conductual se paciente, ya que es el lo más importante para nosotros.
pretende identificar y conocer la relación salud-en-
fermedad considerando las variables psico-sociales; REFERENCIAS
en el caso del cáncer, se interesa en conocer los es-
tilos y estrategias de afrontamiento del paciente y Bayés, R. (1985). Psicología Oncológica. Barcelona:
desarrolla intervenciones encaminadas a favorecer la Martínez Roca.
adaptación durante todo este proceso. Becerra, A. (2013). Manejo de síntomas de ansiedad
Se sabe que aún hay mucho por hacer en y depresión en pacientes con cáncer torácico.
esta área, sin embargo es deber ético y profesional Tesis de Maestría. Universidad Nacional Au-
del médico conductual, lograr que el paciente tónoma de México. México.
adopte un estilo comportamental que le ayude Benedict, C. y Penedo, F. (2013). Psychosocial
a reducir la incertidumbre y el miedo. Parte de interventions in cáncer. En Carr, B. y Steel,
esos desafíos que se tienen que vencer desde este J. (Eds.) Psychological aspects of cancer. New
campo interdisciplinario y que esta autora considera York: Springer science. doi: http://dx.doi.
importante mencionar son: org/10.1007/978-1-4614-4866-2_14
• Crear circuitos asistenciales considerando los Burda, B., Norris, S., Holmer, H., Ogden, L. & Smith,
recursos disponibles en el contexto hospitalario. M. (2011). Quality varies across clinical
• Desarrollar instrumentos de medida y monitori- practice guidelines for mammography
zación para la calidad de vida del paciente con screening women aged 40-49 years as assessed
cáncer a lo largo del proceso de enfermedad. by AGREE and AMSTAR instruments.
• Desarrollar instrumentos de medida y monito- Journal of Clinical Epidemiology, 64(9),
rización de síntomas o trastornos relacionados 968-976. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.
con ansiedad, depresión y dolor en el paciente jclinepi.2010.12.005
oncológico. Correa, D. y Salazar, I. C. (2007). Aspectos psico-
• Proponer modelos y protocolos de intervención lógicos del cáncer y su afrontamiento. En:
psicológica adaptados a las necesidades hospita- Arrivillaga, M., Correa, D. y Salazar, I. C.
larias y las características de los mexicanos con (Comps.) Psicología de la salud. Abordaje
cáncer. integral de la enfermedad crónica (pp. 3-26).
• Dar un adecuado seguimiento de los pacientes Colombia: Manual Moderno.
que se encuentran en períodos libres de enfer- Donovan, K., Thompson, L. y Jacobsen, P. (2012).
medad y son considerados como sobrevivientes. Pain, Depression and Anxiety in Cancer.
• Diseñar e implementar programas educati- En: Moore, R. J. (Ed.). Handbook of pain
vo-conductuales para sobrevivientes de cáncer, and palliative care: biobehavioral approaches
ya que la mayoría de las intervenciones se cen- for the life course. doi: http://dx.doi.
tran en pacientes en tratamiento. org/10.1007/978-1-4419-1651-8_33
Capítulo 15331
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Tabla 16.1 Principales enfermedades hemato-oncológicas. Adaptado de Instituto Nacional del Cáncer (2014).
Cánceres de la A a la Z. Recuperado de http://www.cancer.gov/espanol/tipos/canceres-a-z#l
El diagnóstico y tratamiento de estas en- casos mayores a un mes) y diagnóstico; mientras que
fermedades requiere de estudios y procedimientos el 9% de las consultas de psicología se deben a sinto-
médicos invasivos, entre los que resalta la toma de matología depresiva derivada del diagnóstico, falla a
biopsia de hueso o ganglio, el aspirado de médula tratamiento o estancia hospitalaria entre otros facto-
ósea y en algunos casos la aplicación de quimiote- res (Rivera-Fong, 2014).
rapia intratecal, que es administrada directamente Sin embargo, no se debe perder de vista que
en la médula espinal en el líquido cefalorraquídeo. se estima que el 55% de los pacientes con diagnóstico
Se estima que los pacientes con leucemia llegan a primario de trastorno de ansiedad, cumplen criterios
recibir hasta 300 inyecciones durante el tratamiento de al menos otro trastorno de ansiedad o depresión al
( Jacobsen et al., 1990), convirtiendo a los procedi- momento de la evaluación; pero si se explora la histo-
mientos médicos como la segunda causa de dolor en ria clínica del paciente, independientemente de que
pacientes oncológicos, solo detrás del padecimiento al momento de la evaluación presente sintomatología
mismo (Kurita et al., 2013); es por ello que algunos o no de comorbilidad, este porcentaje se incrementa
pacientes consideran que los estudios y tratamientos hasta en 75% (Brown, Campell, Lehman, Grisham y
son incluso peores que la propia enfermedad (Weis- Mancill, 2001) y de igual forma, el 75% de los pacien-
mann, Schechter y Altman, 1990). tes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor,
Además del dolor, se ha encontrado en las también cumplen criterios para algún otro trastorno
consultas de psicología realizadas durante el período mental, entre los que destacan trastornos de ansiedad
de hospitalización de los pacientes hematológicos, (59.2%), trastornos del control de impulsos (30%) y
que en el 65% se puede identificar alguna comorbili- trastornos relacionados con sustancias (24%) (Kess-
dad psicosocial, siendo el diagnóstico más frecuente ler et al., 2003). Esto obliga al psicólogo a realizar una
ansiedad en el 28% de los pacientes, relacionada con cuidosa historia clínica del paciente.
diversas condiciones como procedimientos médi- Dicha sintomatología ansioso-depresiva
cos, estancias hospitalarias prolongadas (en algunos constantemente se agudiza durante estancias hospi-
334 Rivera-Fong
talarias prolongadas en las que los pacientes se en- estableció un probable diagnóstico de Púrpura y
frentan a la indicación médica de reposo absoluto; le indicó que requería tratamiento especializado,
debido al alto riesgo de hemorragias en todos los por lo que era indispensable que fuera hospitali-
diagnósticos hematológicos y tratamientos. Esto zado de inmediato. Ante esta situación Eduardo
obliga a que medidas de higiene como baño y aseo acude al hospital donde se confirma que tiene me-
personal, así como micción y defecación deban lle- nos de 10,000 plaquetas, que implica un alto riesgo
varse a cabo en cama del paciente y con ayuda de de sangrado, por este motivo es informado de los
personal de enfermería o familiar; lo que frecuente- riesgos e ingresado al servicio de hematología.
mente provoca la expresión de pensamientos de in- Una vez hospitalizado, se le informa que
utilidad o dependencia y aumentó de las demandas deberá someterse a un protocolo diagnóstico que
del paciente y la consecuente respuesta de estrés en tardará un par de días, tras lo cual le será admi-
el cuidador primario entre otras repercusiones. nistrado el tratamiento indicado; ante este pano-
Es por ello que resulta indispensable abordar rama, Eduardo comenta que le parece exagerado
al paciente desde el momento de su ingreso ya que, el número de días, ya que él se siente en perfectas
en la mayoría de los casos, desconocen la enferme- condiciones, por lo que solicita su alta voluntaria.
dad que padecen y su probable evolución. De mane- El personal médico solicita la intervención de psi-
ra que la correcta evaluación inicial y la consecuente cología… ¿qué hacer?
intervención psicológica durante la fase diagnóstica
sirvan también como estrategias preventivas para Recomendaciones
evitar el desarrollo de comorbilidad psicosocial. En • No descalificar la opinión del paciente.
esta fase es preponderante establecer los componen- • A pesar de que el paciente conoce el diagnós-
tes de relación necesarios para generar un vínculo tico, se debe indagar si le quedaron claros los
de trabajo con el paciente y su familiar que servirá riesgos a su salud. En caso de detectar que su
como base para las siguientes etapas de la enferme- decisión se debe a que no ha comprendido la
dad (Figura 16.2). En ésta se presenta una propuesta información, se sugiere realizar una sesión de
de evaluación inicial que ha sido diseñada para lle- psicoeducación, poniendo suma atención en
varse a cabo en una semana, tiempo estimado para adecuar el lenguaje de manera que a Eduardo
la emisión de un diagnóstico; sin embargo en ocasio- le quede claro lo que le está sucediendo y los
nes este tiempo puede ampliarse o el paciente llega riesgos de ser dado de alta.
con un diagnóstico y acude para iniciar tratamiento, • Indagar sobre los motivos por los que desea
lo que no debe interpretarse como la omisión de di- ser dado de alta (pendientes en casa o en el
cha intervención, ya que en algunos casos conocen el trabajo, motivos económicos, etc.). En estos
nombre del padecimiento pero no tienen conciencia casos se recomienda trabajar con el paciente
de enfermedad. estrategias de solución de problemas, enfati-
zando la jerarquización de problemas; bus-
Caso Clínico cando así que Eduardo sea capaz de identificar
Eduardo es un paciente de 25 años, casado, con que en ese momento necesita atender su salud
estudios de secundaria, actualmente albañil. Ha y de no hacerlo, difícilmente podrá atender
sido internado en el servicio de hematología de- otros problemas.
bido a que en la última semana presentó epista-
xis (sangrado nasal) y hematomas (moretones),
por lo que acudió con su médico familiar quien
Capítulo 16335
Figura 16.2. Propuesta de evaluación e intervención durante fase diagnóstico.
336 Rivera-Fong
Mención particular merecen las leucemias, CASO CLÍNICO
Slaikeu, K.A. (1996). 2 Intervención en crisis: manual
ya que con frecuencia el residente de medicina con- Antonieta
paraespráctica
una señora de 54 años,México:
e investigación. con diagnósti-
Manual
ductual se enfrenta a situaciones en las que el pacien- co de Linfoma
Moderno. No Hodgkin, actualmente en trata-
te es internado por deterioro clínico significativo del miento.
Trask, EnPaterson,
P.C., esta ocasión A., ha sidoM.,
Riba, hospitalizada para
Brines, B., Griffi-
estado general de salud y tanto él como los familia- recibir th,
quimioterapia;
K., Parker, P., durante
Weick,una J., sesión,
Steele, la
P.,seño-
Kyro,
res reportan que días atrás se encontraba en perfec- ra Antonieta refiere estar muy triste porque
K. y Ferrara, J. (2002). Assessment of psy- perci-
to estado de salud; por lo que la amenaza súbita a la be quechological
“nadie la quiere,
distressporque sus hijos nobone
in prospective le están
ma-
vida del paciente puede provocar una crisis. En caso ayudando lo suficiente”. Ejemplo de intervención:
rrow transplant patients. Bone marrow trans-
de que esto suceda, dicha crisis debe convertirse en Psicólogo: ¿A qué se29(11),
plantation, refiere con la falta de
917–925. apoyo?
doi: http://
la prioridad de atención psicológica, para lo cual se Sra. Antonieta:
dx.doi.org/10.1038/sj.bmt.1703557 para
He estado teniendo problemas
recomienda utilizar el modelo de primeros auxilios levantarme
Weismann, S., deSchechter,
la cama para N.L.hacer mis cosas
y Altman, A.J. o(1990).
ir al
baño, y en las mañanas regularmente está uno de
psicológicos propuesto por Slaikeu (1996). Report of the consensus conference on the
mis hijos o mi nieto y me ayudan, pero en las noches
management of pain in childhood cancer.
no hay nadie y me tengo que aguantar.
Propuesta de intervención: recomendaciones American Academy of Pediatrics, 86, 814-834.
Psicólogo: ¿Estas dificultades las ha tenido siempre?
generales Recuperado de: https://catalyst.library.jhu.
Sra. Antonieta: No, apenas empecé. Me dijo el doc-
Una vez emitido y comunicado el diagnóstico médi- edu
tor que es porque estoy un poco débil por el medica-
co al paciente, es responsabilidad de todo el equipo Wiskemann, J., Dreger, P., Schwerdtfeger, R., Bon-
mento que me puso.
de salud cerciorarse de que éste lo haya comprendido dong, A., Huber, G., Kleindienst, N., Ul-
Psicólogo: ¿Y ya le comentó a sus hijos de esto que
y pueda así participar activamente en la toma de de- rich, C. M. y Bohus, M. (2011). Effects of a
me cuenta?
cisiones sobre su tratamiento. partly self-administered exercise program
Sra. Antonieta: No, no quiero preocuparlos.
En este sentido, constantemente se obser- before,
Psicólogo: during,queand
Entiendo no after
quieraallogeneic
preocuparlos,stem
va que los pacientes y familiares tienen habilidades cell no
pero si ellos transplantation.
saben que ustedBlood,
necesita117(9), 2604-
de su apoyo,
de comunicación limitadas, primordialmente para 2613.
¿cómo van doi:
a ayudarla? http://dx.doi.org/10.1182/
relacionarse con el personal de salud; por lo que es blood-2010-09-306308
Sra. Antonieta: En eso tiene razón, porque cuando
indispensable entrenarlos en ellas con el fin de que les pido algo, se ponen de acuerdo para ayudarme y
les permitan mantener una comunicación estrecha y atenderme, pero ahorita no saben nada.
sean capaces de plantear de manera asertiva sus du- Psicólogo: Así es, nosotros hemos observado que sus
das y opiniones para fomentar una participación ac- hijos están muy al pendiente de usted, incluso usted
tiva e informada durante el tratamiento. lo comenta seguido; por eso me llamó la atención lo
Por otro lado, es frecuente que se presenten que me decía al principio. ¿Cómo cree que le pode-
dificultades sociales como pobre red de apoyo, limi- mos decir a sus hijos esto nuevo que está sucediendo
taciones económicas, condiciones de vivienda desfa- sin que los asuste?
vorables, etc. En caso de identificarlos, se sugiere que Sra. Antonieta: Mmmm tal vez puedo decirles que
el especialista en medicina conductual (a) implemen- me he sentido un poco cansada y que el doctor dice
te técnicas de solución de problemas para generar que es esperado por el medicamento, que se me va
alternativas de solución a las dificultades presenta- a pasar; pero que mientras me gustaría mucho que
das; (b) evalúe las creencias de los pacientes sobre el alguien se quedara en la noche para ayudarme a le-
solicitar ayuda y las habilidades que pone en marcha vantar para ir al baño y hacer mis cosas. ¿Cómo ve?
para obtener dicho apoyo, y en caso de ser necesario, Psicólogo: A mí me parece bien, le propongo que al
trabajar en estos puntos y finalmente (c) apoyarse rato que llegue su nieto se lo comente y me dice cómo
del servicio de trabajo social, para colaborar en la im- le fue. ¿Le parece?
plementación de programas entre ambos servicios. Sra. Antonieta: Sí, gracias. ¡Lo voy a hacer!
Capítulo 16337
Por otro lado, no hay que perder de vista nectomía que es sólo una opción para la púrpura; o
que se estima que alrededor del 20% de los pacientes medidas de seguridad encaminadas a pacientes con
hospitalizados por diversos motivos presentan algún hemofilia; mientras que aspectos como adhesión a
trastorno de ansiedad, comórbido o no a depresión tratamiento y manejo de comorbilidad psicológica
(Hernández, Orellana, Kimelman, Núñez e Ibáñez, durante estancia hospitalaria son comunes en todas
2005); y se ha confirmado que por lo menos entre 25 las afecciones. Durante la implementación de un
-30% de los pacientes con cáncer, entre los que se in- programa de intervención como este, se deben revi-
cluye al cáncer hematológico, en algún momento de sar contantemente y, en su caso, modificar o adaptar
la enfermedad cumplirán criterios para algún trastor- los objetivos particulares de intervención psicológi-
no psiquiátrico, principalmente de trastornos depre- ca en función de la evolución del paciente y la res-
sivos, ansiedad y adaptativos (Mitchell et al., 2011). puesta a tratamientos; así como factores personales,
En estos casos, se debe solicitar la intervención de sociales y familiares del paciente.
psiquiatría y trabajar en conjunto con dicho servicio
para ofrecer un manejo farmacológico y no farmaco- Hemofilia
lógico adecuado para el paciente. En las investigaciones sobre el impacto psicosocial de
En relación a la fase de tratamiento, se con- la hemofilia se ha encontrado que alrededor del 52%
sidera necesario dividir las estrategias particulares de los hombres que padecen hemofilia, mantienen en
en dos secciones con base en la clasificación histo- secreto su diagnóstico, debido a la falta de informa-
patológica benigna o maligna de los padecimientos; ción de la población general; lo que dificulta el acceso
haciendo énfasis en que la atención de los pacientes a servicios de salud especializados y por ende a un ade-
pertenecientes al tercer grupo debe ser ajustada a la cuado tratamiento (Barlow, Stapley y Ellard, 2007).
fase de la enfermedad. En este sentido es importan- Esto repercute a nivel social se ha reportado
te no perder de vista que a pesar de la aparente di- que existe un porcentaje menor de pacientes adultos
visión de las estrategias, el psicólogo especialista en con este padecimiento que cuentan con un empleo
medicina conductual, al trabajar en un servicio como remunerado de tiempo completo en comparación al
Hematología, se enfrenta a pacientes con cualquier de la población general, además de presentar mayo-
diagnóstico y deberá identificar objetivos claros de res discapacidades en el trabajo (Plug et al., 2008); lo
intervención, así como las estrategias específicas que en conjunción con la falta de acceso a los servi-
para satisfacer dichos objetivos. cios de salud, tiene un impacto directo sobre la salud
del paciente y la calidad de vida de ellos y sus familias.
Recomendaciones de intervención en pacientes Entre las consecuencias médicas de esta en-
con alguna enfermedad hematológica benigna fermedad, los sangrados internos son los más fre-
En la Figura 16.3 se muestra el esquema de una pro- cuentes, principalmente en articulaciones como
puesta tanto de evaluación como intervención para rodillas, codos y tobillos; esto produce inflamación
pacientes con enfermedades hematológicas benignas e intenso dolor y en casos graves llegan a ocasionar
en diferentes etapas de la enfermedad. Se destaca discapacidades severas que merman aún más su sa-
que es sólo una guía que puede orientar al terapeuta, lud y calidad de vida. En este punto, es de vital im-
sin embargo, en todo momento debe ser adaptada al portancia que el especialista en medicina conductual
tipo de patología que presenta el paciente y al caso fomente en los pacientes la práctica de ejercicio fí-
particular que se esté abordando. sico especializado en articulaciones como conducta
Por ejemplo, en la figura se contempla la preventiva de complicaciones durante proceso de
posibilidad tratamientos específicos como esple- enfermedad e incapacidad.
338 Rivera-Fong
Figura 16.3. Propuesta de esquema de intervención en pacientes con alguna enfermedad hematológica benigna.
Capítulo 16339
glóbulos rojos y plaquetas, así como identificar enfer- tomatología puede ser explicada parcialmente por
medades bacterianas y generar anticuerpos). Al ser situaciones a las que se enfrentan los pacientes onco-
una cirugía, se ha asociado a diversas comorbilidades lógicos en general y que son explicadas a detalle en el
psicosociales (como ya se ha mencionado en capítulos capítulo 15; sin embargo, en el caso de los pacientes
anteriores, por lo que se sugiere remitirse a ellos) que hemato-oncológicos se presentan algunas diferen-
condicionan la evaluación, intervención y seguimien- cias, entre las que destacan (Hillman et al., 2006):
to por parte del especialista en medicina conductual. 1. Los esquemas quimioterapéuticos utilizados re-
En relación a las estancias hospitalarias pro- gularmente son administrados por periodos pro-
longadas, cabe resaltar que en el servicio de Hema- longados de hasta dos años continuos con aplica-
tología no existen salas especiales de hospitalización ciones semanales y hospitalizaciones continuas.
para pacientes con padecimientos malignos y benig- 2. Constante inmunosupresión que limita las activi-
nos, por lo que estos últimos observan la evolución dades del paciente y en muchas ocasiones condi-
de los padecimientos oncológicos y frecuentemente ciona privación social por períodos prolongados.
generan ideas irracionales o sintomatología que no 3. Necesidad de permanecer en reposo absoluto
corresponde con su padecimiento; es por ello que por varios días ante el riesgo de hemorragias;
este aspecto debe vigilarse de manera cercana en to- desde la experiencia personal, esta es una de las
dos los pacientes. Sin embargo, debido a las condi- principales dificultades de adaptación, ya que
ciones de inmovilidad y privación social por riesgo el paciente se torna dependiente del cuidador
de otros internos pueden presentar síntomas simila- primario.
res a los referidos en el apartado de padecimientos 4. Constantes procedimientos médicos invasivos
oncológicos como ansiedad, depresión, estrés y pér- desde fase diagnóstico (aspirado de médula ósea
dida de fuerza muscular. y biopsia de hueso), tratamiento (colocación de
catéter, quimioterapia intravenosa e intratecal)
Anemias y estudios de control con los mismos procedi-
En el caso de las anemias, se ve afectada alguna lí- mientos diagnósticos.
nea celular, de manera general es un tipo de pade- 5. Alteraciones de sueño debido a estancia hospi-
cimiento en el que el régimen alimenticio juega un talaria y control médico incluso cada dos horas
papel predominante, por lo que en la atención de es- durante las 24 horas del día.
tos pacientes es indispensable mantener un contacto 6. En caso de requerir trasplante de médula ósea,
muy cercano con el médico tratante para conocer las el paciente y donador son sometidos a estrictos
indicaciones y establecer un plan para fomentar la regímenes de evaluación y tratamiento (en caso
adhesión a tratamiento y promoción de un estilo de de no tener donador compatible relacionado, el
vida saludable. proceso se complica con la búsqueda de donador
internacional).
Recomendaciones de intervención en pacientes
con algún padecimiento hematológico maligno Esta situación frecuentemente obliga al pa-
De manera general se ha reportado que alrededor ciente y su cuidador primario a abandonar o pos-
del 66% de los pacientes con cáncer presentan sínto- tergar sus labores profesionales y/o académicas, así
mas de ansiedad y depresión en algún momento del como descuidar sus actividades sociales, familiares y
proceso de enfermedad ( Jadoon, Munir, Shahzad personales, lo que se ha asociado a comorbilidades
y Choudhry, 2010), y los pacientes con diagnóstico como depresión, ansiedad o incluso puede tener un
hemato-oncológico no son la excepción. Dicha sin- impacto directo en la adhesión al tratamiento.
340 Rivera-Fong
En el caso de enfermedades hemato-onco- asociaciones, trámites legales e institucionales y
lógicas además de los aspectos considerados en la problemas sociales.
Figura 16.3, se deben contemplar situaciones especí-
ficas como las abordadas en la Figura 16.4 en la que se Áreas específicas de intervención
contemplan particularidades del diagnóstico oncoló- Medidas de higiene y cuidados del paciente
gico y tratamiento entre los que destaca los efectos hemato-oncológico
secundarios como debilidad, caída de cabello, rese- Como ya se señaló, al ser tratamiento dirigido
quedad de piel, baja de defensas, mucositis (inflama- a la médula ósea, tiene un efecto mieloablativo
ción de los tejidos de la boca que puede causar dolor, prolongado que provoca que los pacientes sean
ulceraciones, infección y/o sangrado) y dolor por susceptibles a infecciones potencialmente mortales
procedimientos médicos de tratamiento y control. (European School of Haematology, 2008); es por ello
A lo largo del tratamiento, la mayoría de los que además de las medidas médicas es indispensable
pacientes presentaran diferentes alteraciones con- que toda persona involucrada en el cuidado del
ductuales, cognitivas y emocionales, así como modi- enfermo sea capacitada para llevar a cabo de manera
ficaciones en el estado general de salud. Es por ello sistemática conductas como lavado de manos,
que resulta difícil establecer un programa de inter- preparación de alimentos bajo estrictas condiciones
vención que implique varias sesiones; se recomienda de higiene y limpieza del entorno del paciente;
diseñar intervenciones con objetivos flexibles que esta labor regularmente recae en el especialista en
puedan ser constantemente adaptados en función a medicina conductual quien deberá realizar ensayos
la evolución física y mental del paciente. conductuales y/o modelamiento de la conducta con
De manera general, se pueden llevar a cabo el paciente y los familiares y asegurarse de que dichas
las sugerencias recomendadas en el capítulo 15 para competencias sean transmitidas a toda persona que
pacientes oncológicos, pero teniendo en cuenta las visite al enfermo.
peculiaridades de los pacientes hematológicos. Se re- Con base en la experiencia clínica, se ha ob-
comienda que el especialista en medicina conductual servado que la adquisición y apego a dichas conduc-
coordine sesiones grupales para favorecer el trabajo tas de higiene pueden contribuir a la prevención de
interdisciplinario con los siguientes profesionales: comorbilidades asociadas como infección y/o muco-
1. Hematólogo, quien brinda información especí- sitis, lo que a su vez repercute en una disminución de
fica sobre el tratamiento en relación a etiología, la estancia hospitalaria y mejoría en la calidad de vida
tratamiento y pronóstico. del paciente.
2. Estomatólogo, quien orientará al paciente en la
adecuada higiene bucal. Manejo del dolor
3. Infectólogo, para entrenamiento en conductas Los estudios médicos como el aspirado de médula
de prevención como uso de cubrebocas, lavado ósea y los tratamientos que requieren la aplicación
de manos, baño diario y protección ante visitas. de quimioterapia intratecal (tratamiento mediante el
4. Enfermera, quien puede capacitar al paciente y cual se inyectan medicamentos quimioterapéuticos
su familiar en cuidados generales como la correc- en el espacio lleno de líquido entre las meninges) son
ta hidratación corporal, movilización en cama, considerados altamente dolorosos y en adultos se ad-
conservación de alimentos y limpieza de objetos ministran sólo con dosis bajas de anestésico local, se
personales. hace necesario un entrenamiento en manejo de dolor
5. Trabajo social, quien está capacitado en con- mediante técnicas cognitivo conductuales capaces
diciones de vivienda adecuadas, contacto con de reducir de manera significativa la carga que repre-
Capítulo 16341
Figura 16.4. Propuesta de esquema de intervención para pacientes con enfermedades hemato-oncológicas.
sentan los síntomas y mejorar la calidad de vida del Sparnon, McRae y Thomas, 2005). El uso de juegos
paciente con cáncer (Given et al., 2002). de realidad virtual también ha sido efectivo para dis-
En este sentido, un estudio aleatorizado en- minuir la ansiedad durante procedimientos médicos
contró que el uso de analgesia farmacológica en com- en pacientes oncológicos (Aminabadi, Erfanparast,
binación con juegos de realidad virtual durante pro- Sohrabi, Oskouei, & Naghili, 2012).
cedimientos médicos disminuyó tres puntos el dolor En un estudio realizado por Sinha,
reportado por los pacientes en comparación con el Christopher, Fenn y Reeves (2006), se encontró
uso sólo de anestesia farmacológica (Das, Grimmer, que la implementación de distracción cognitiva con
342 Rivera-Fong
diferentes recursos como videos, música y libros; ambiental y sintomatología ansiosa. En este sentido,
durante procedimientos médicos, mostró puntaje la terapia cognitivo conductual ha demostrado ser la
significativamente menor en ansiedad al compararlos más efectiva para el manejo de sintomatología an-
con un grupo control, sin embargo, en relación al siosa, incluyendo el control de síntomas secundarios
dolor, no hubo diferencias. como las alteraciones del sueño (Hofmann, Asnaani,
Por otro lado, una revisión sistemática con Vonk, Sawyer y Fang, 2012), por lo que se recomien-
metaanálisis reportó que la implementación de mú- da establecer programas de intervención cognitivo
sica produce un beneficio de leve a moderado en el conductuales para ansiedad y reforzarlos con medi-
dolor; sin embargo, de manera preliminar las inter- das de higiene de sueño; en caso de ser posible com-
venciones musicales administradas por musicotera- plementar las intervenciones con modificaciones
peutas fueron más eficaces que las intervenciones ambientales como limitar la iluminación, disminuir
mediante medicina musical (Dileo, 2006). el ruido, regular la temperatura ambiental, etc.
Todos estos estudios nos demuestran que
tenemos un amplio espectro de técnicas que han Pérdida de fuerza muscular
demostrado ser efectivas para el manejo de dolor y Como se mencionó anteriormente, con frecuencia
ansiedad en procedimientos similares; es entonces los pacientes permanecen en reposo absoluto por
responsabilidad del psicólogo encargado seleccionar más de 30 días, lo que de acuerdo con el Colegio
la técnica que mejor se adapte a las características Americano de Medicina del deporte en el Resource
personales del paciente y al tiempo que dispone para Manual for Guidelines for Excercise Testing and Pres-
el entrenamiento previo al procedimiento blanco. cription, tiene un impacto en la pérdida de masa mus-
cular, y de manera contraria, la actividad física mo-
Trastornos del sueño derada de corta duración produce cambios positivos
Otra de las comorbilidades frecuentes en los pacien- en el sistema inmune (Kaminsky, 2006).
tes hematológicos son los trastornos del sueño, prin- Se ha encontrado que la actividad física du-
cipalmente insomnio de mantenimiento (Rischer, rante el periodo de hospitalización, se relaciona con
Scherwath, Zander, Koch y Schulz-Kindermann, la calidad de vida del paciente (Courneya, Keats y
2009), lo que de acuerdo con las evaluaciones subje- Turner, 2000), mejoría en la fatiga, capacidad física y
tivas realizadas por los pacientes, dichas alteraciones reducción del estrés (Wiskemann et al., 2011). Es por
han sido catalogadas como moderadas o severas en ello que se sugiere realizar programas de ejercicio fí-
39% de los casos (Anderson et al., 2007). sico leve de manera regular con todos los pacientes,
Se ha descrito que su etiología es multicau- siempre y cuando la condición médica lo permita.
sal, sin embargo se destacan tres componentes prin- Finalmente se debe considerar que la morta-
cipales: (a) factores predisponentes como género fe- lidad de pacientes hemato-oncológicos es alta, por lo
menino, edad avanzada, historia previa de trastornos que el residente en medicina conductual debe ser capaz
del sueño; (b) factores precipitantes como estadio de de intervenir en fases avanzadas de enfermedad e inter-
enfermedad oncológica, tratamiento y efectos secun- venir en crisis ante el posible fallecimiento del paciente.
darios, entre los que se incluye la estancia hospitala-
ria, dolor, náuseas y vómito y (c) factores de man- Recomendaciones de evaluación e intervención
tenimiento como pobre higiene del sueño, nutrición en pacientes que serán sometidos a trasplante
deficiente y vida sedentaria (Savard y Morin, 2001). hematopoyético de células madre
De manera particular, los pacientes hemato-onco- Como parte del tratamiento de los padecimientos
lógicos asocian dicha comorbilidad a estimulación hemato-oncológicos y la anemia aplásica, en algunos
Capítulo 16343
casos es recomendada la realización de un trasplante En el caso de los trasplantes alogénicos se
hematopoyético de células madre. Dependiendo del agrega a los factores estresantes la búsqueda de un
padecimiento, evolución de la enfermedad y con- donador compatible, dicho proceso de rastreo es va-
dición médica del paciente, se indica un trasplante lorado como difícil por los pacientes y caracterizado
autólogo (las células madre provienen del propio pa- por el miedo y la incertidumbre de encontrar o no
ciente) o un trasplante alogénico (las células madre un donador (ESH, 2008) además de los elevados cos-
son obtenidas de un familiar, regularmente hermano, tos que esto representa; mientras que en los pacien-
o de un donador internacional). tes sometidos a trasplante autólogo la obtención de
Las dosis altas de quimioterapia y radiación células madre puede convertirse en un proceso lar-
(como las utilizadas en el trasplante) han demostra- go y doloroso, debido a que como consecuencia de
do mayor eficacia para eliminar las células cancero- algunos tratamientos previos, la médula ósea se ha
sas, en comparación con las dosis estándar de los desgastado y en algunos casos es necesario realizar
esquemas de tratamiento de primera línea de cada varios procedimientos de cosecha.
padecimiento. Es por ello que el trasplante puede ser Una vez superada la búsqueda de donador y
parte importante del tratamiento, ya que gracias a la obtención de células madre, se ha encontrado que
estas dosis se logra la destrucción total de la médula la sintomatología psicosocial (primordialmente an-
ósea y se permite que mediante la infusión de células siedad, depresión y estrés) se presenta con mayor in-
madre sanas se reinicie el proceso de hematopoyesis tensidad el día de la hospitalización y previo a la infu-
normal (American Cancer Society, 2012). sión de las células madre; una semana después puede
Es por ello que en los últimos años el observarse una disminución tanto en ansiedad como
número de trasplantes realizados se ha incrementado depresión (Fife et al., 2000). Sin embargo, en algunos
no solo a nivel internacional, que ha pasado de 1000 casos la sintomatología se mantiene y los pacientes
trasplantes en el 1985 a 17000 en 2010 (Center for llegan a integrar criterios diagnósticos para trastor-
International Blood and Marrow Trasplant Research, nos mentales, siendo el más frecuente el trastorno
2011), sino también a nivel nacional que si bien no adaptativo (Fritzsche, Struss, Stein y Spahn, 2003).
contamos con datos oficiales, el Instituto Nacional de Esta sintomatología puede ser explicada
Cancerología reportó 25 trasplantes en el 2008, cifra parcialmente, ya que como parte de los efectos
que se incrementó a 51 en el 2010 (Instituto Nacional secundarios de las dosis altas de quimioterapia el
de Cancerología, 2012). paciente cursa por un periodo aproximado de cinco a
De manera conjunta, el diagnóstico médico diez días de completa aplasia, es decir, no cuenta con
y la opción de un tratamiento como éste, que defensas inmunológicas ante virus o bacterias, por lo
probablemente ofrece una cura pero que de igual que es indispensable que permanezca en completo
forma puede ser potencialmente mortal y con posibles aislamiento hasta su recuperación de manera que es
efectos secundarios a largo plazo como dificultades sometido a privación social y las conductas de higiene
respiratorias, alteraciones en piel, esterilidad, etc., y prevención están completamente a cargo suyo con
hacen del procedimiento un agente que fácilmente limitado apoyo de enfermería, ya que la presencia
generan morbilidad psicosocial, particularmente de de cualquier persona representa un riesgo potencial
trastornos adaptativos (ESH, 2008; Fritzsche, Struss, a la salud del paciente. De manera que el paciente
Stein y Spahn, 2003), así como estrés psicológico, se enfrenta a una situación en la que a pesar de los
ansiedad y/o depresión desde el momento de la malestares físicos, debe poner en marcha una serie
evaluación y hasta el seguimiento a largo plazo, de conductas preventivas como constante lavado de
(Lee et al., 2005; Trask et al., 2002). dientes, hidratación dérmica, aseo personal, etc.
344 Rivera-Fong
Debido a este panorama, es necesario reali- tida a trasplante alogénico en el que se implementó
zar una evaluación psicológica y psiquiátrica previo una intervención compuesta por psicoeducación,
a su ingreso para valorar su estado mental y en caso respiración diafragmática, relajación con imaginería
de considerar al paciente apto, reforzar los aspectos y reestructuración cognitiva.
necesarios para mejorar las condiciones del pacien- Finalmente en el Instituto Nacional de Can-
te al ingreso (ESH, 2008). Se ha recomendado que cerología se llevó a cabo un proyecto que contempló
dicha evaluación contemple calidad de vida ( Jarden, una intervención multicomponente (educación para
Baadsgaard, Hovgaard, Boesen y Adamsen, 2009; la salud, psicoeducación, relajación progresiva mus-
Jarden, Hovgaard, Boesen, Quist y Adamsen, 2007), cular pasiva y programa de actividad física) que mos-
funcionalidad ( Jarden et al.,2009; Jarden et al., 2007; tró que 21% menos de pacientes que participaron en
Lee et al., 2005; Díez-Campelo et al., 2004), ansie- este proyecto requirieron de interconsultas a psiquia-
dad ( Jarden et al., 2009; Trask et al., 2002; Jarden et tría, además requirieron con menor frecuencia de
al., 2007; Lee et al., 2005; Grulke, Bailer, Kächele y manejo farmacológico y tuvieron una estancia hospi-
Bunjes, 2005; Sherman et al., 2004), depresión (Lee talaria más corta en comparación con un grupo his-
et al., 2005; Jarden et al., 2009; Sherman et al., 2004), tórico (Rivera-Fong, Landa, Valero y Riveros, 2014).
distres (Trask et al., 2002; Lee et al., 2005), adhesión Por otro lado, en caso de un trasplante alogé-
a tratamiento ( Jarden et al., 2009). nico, no se debe olvidar al donador, quien deberá ser
Además de la evaluación, se recomienda la evaluado antes del procedimiento y corroborar que
implementación de un programa de intervención no existe presión social o familiar para llevar a cabo la
psicológica. Se han propuesto diversas alternativas; donación (ESH, 2008). En ellos, se recomienda im-
algunas muestran énfasis en brindar información cla- plementar un programa de preparación psicológica
ra y oportuna al paciente sobre su padecimiento y el para la colación de catéter y toma de células madre
trasplante (Krasuska, Dmoszyńska, Daniluk y Stanis- de manera similar a la preparación psicológica para
lawek, 2002); otras han demostrado que la relajación cirugía; reiterando siempre que el procedimiento no
es eficiente para el manejo de estrés, ansiedad y de- tiene impacto en su salud y que su médula ósea podrá
presión (Luebbert, Dahme y Hasenbring, 2001; Kim regenerarse de manera autónoma.
y Kim, 2005).
Finalmente se han implementado programas Evaluación
multicomponentes que incluyen relajación progre- • Entrevista semiestructurada que contemple
siva muscular, ejercicio y psicoeducación sobre la antecedentes médicos y psicológicos
capacidad física, los cuales han reportado mejoría personales y familiares, examen mental,
significativa en la conservación de la fuerza muscu- conciencia de enfermedad y procedimiento,
lar ( Jarden et al., 2007), disminución en la intensidad estilo de enfrentamiento, antecedentes de
de la diarrea ( Jarden et al., 2009), menor tiempo de adhesión a tratamiento y apoyo social real
requerimiento de nutrición parenteral ( Jarden et al., y percibido.
2009) y menor pérdida de funcionalidad física ( Jar- • Distrés (Distress Thermometer)
den et al., 2007), así como mejoría clínica sobre la • Ansiedad y Depresión (HADS)
fatiga ( Jarden et al., 2009). • Calidad de vida (EORTC)
En México existen pocos estudios publica- Intervención previa a hospitalización
dos sobre la evaluación e intervención en pacientes
sometidos a trasplante de médula ósea; Martínez • Psicoeducación y educación para la salud
(2009) reportó el caso único de una paciente some- • Relajación progresiva muscular pasiva
Capítulo 16345
Durante hospitalización adultos hemato-oncológicos específicamente, lo que
dificulta la adecuación de las intervenciones a esta
• Programa de ejercicio físico leve
población.
• Autorreporte diario de distrés
Una área de oportunidad en investigación
• Re-evaluación de ansiedad y depresión en
cuatro momentos clave: que se considera debe ser desarrollado es el concep-
a. día de la hospitalización to de enfermedad en pacientes hematológicos, debi-
b. el día de la infusión de células madre do que al ser padecimientos “líquidos”, en ocasiones
c. día +7, es decir, una semana después resulta difícil lograr consciencia de enfermedad y se
de la infusión y producen frecuente distorsiones cognitivas.
d. la alta. Además, se ha demostrado el impacto del
estrés en el sistema inmunológico del paciente, por
Seguimiento lo que diseñar programas de intervención que consi-
• Seguimiento del paciente por consulta externa deren estos factores en los pacientes hematológicos
resultaría un gran aporte considerando la posibilidad
de que al impactar en el sistema inmunológico se lo-
Tabla 16.2 Propuesta de evaluación e intervención en pacientes gren tiempos de recuperación más cortos.
sometidos a trasplante.
Por otro lado, es indispensable diseñar in-
tervenciones especializadas en manejo de sintoma-
Conclusiones tología psicológica asociada a estancias hospitalarias
Como se pudo observar a lo largo del capítulo, el largas y su impacto tanto en el paciente como el fami-
paciente hematológico frecuentemente presenta co- liar, ya que frecuentemente los pacientes sólo cuen-
morbilidad psicológica durante el proceso de enfer- tan con un cuidador quien lo acompaña en todas las
medad, por lo que es indispensable que sea atendido estancias hospitalarias, de manera que uno de los ob-
de manera integral. En este tenor, el especialista en jetivos debe ser fomentar el apoyo social y reforzar
medicina conductual juega un papel muy importante las redes de apoyo.
debido a las constantes demandas a que son expues- En este sentido, retoma importancia el ejerci-
tos el paciente y sus familiares, que de no ser llevadas cio y programas de activación conductual para ambas
a cabo de manera adecuada, pueden impactar direc- poblaciones, así como el fomento de adquisición de
tamente en la evolución del padecimiento. habilidades en solución de problemas que les permi-
Desafortunadamente la investigación desa- tan enfrentar de manera activa las situaciones a que son
rrollada hasta el momento en esta área es limitada y expuestos con el menor impacto psicosocial posible.
poco especializada. En particular en las enfermeda- Debido al papel preponderante que juegan
des benignas, en las que por ejemplo, hasta donde los cuidadores en la evolución del paciente, es
se conoce no se cuenta con investigaciones sobre el indispensable desarrollar programas de evaluación e
impacto psicológico ni se cuenta con intervenciones intervención especializados, ya que constantemente
especializadas en padecimientos como púrpura y se publican estudios realizados con familiares de
anemias; mientras que investigaciones sobre los pa- pacientes pediátricos, pero se deja de lado a los
cientes con hemofilia, regularmente son con niños y familiares de pacientes adultos.
consideran muestras pequeñas. En el caso de los pa-
decimientos oncológicos, existen múltiples estudios
que consideran participantes hematológicos, sin em-
bargo, son pocas las investigaciones con pacientes
346 Rivera-Fong
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350 Rivera-Fong
RESEÑAS CURRICULARES
Coordinadores Autores
351
Cointa Arroyo Jimenez Centli Guillén Díaz Barriga
Es Licenciada y Maestra en Psicología por la Univer- Licenciada en Psicología por la Universidad Nacional
sidad Nacional Autónoma de México, en la maestría Autónoma de México. Maestra en Psicología con
hizo su residencia en Medicina Conductual. Ha sido especialidad en Medicina Conductual por parte
ponente en varios congresos de psicología general y de la Facultad de Psicología de la UNAM, becaria
de psicología de la salud, su dominio del inglés es del CONACYT para Estudios de Posgrado. Responsable
100%. Ha tenido experiencia profesional en el área de de elaboración, desarrollo y ejecución de protocolos
oncopediatría del Hospital Juárez de México, área de de investigación en psicología enfocados a mejorar
cuidados paliativos en el Instituto Nacional de Pedia- el tratamiento del asma titulados: “Intervención
tría, área de psico-oncología en el Instituto Nacional cognitivo conductual para el control del asma basada
de Cancerología y actualmente trabaja en el servicio en solución de problemas” y “Relación de calidad de
de Salud Mental del Instituto Nacional de Pediatría. vida, ansiedad y depresión en pacientes asmáticos”
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María José Nogueda Orozco afiliado al Colegio Mexicano de Cirugía para
Candidata a Doctorado en Psicología y Salud, Maes- la Obesidad y Enfermedades Metabólicas. Ha
tra en Psicología con Residencia en Medicina Con- participado en congresos y publicaciones nacionales
ductual en la UNAM. Licenciada en Psicología por la e internacionales y ha diseñado e impartido cursos
Universidad Iberoamericana Puebla. Docente en el en la Universidad Iberoamericana en México D.F.
Instituto Mexicano de Psicoterapia Cognitivo Con- orientados a desarrollar estilos de vida saludable.
ductual. Coordinadora de protocolos de investiga-
ción psicológica y atención clínica a pacientes con Liliana Mey Len Rivera Fong
VIH en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Licenciada en Psicología por la Universidad del Valle
Nutrición Salvador Zubirán. Publicación de artícu- de México y Maestra en Psicología, con Residencia
los de divulgación científica. Ponente en pláticas de en Medicina Conductual por la Universidad
apoyo para pacientes con VIH en la industria farma- Nacional Autónoma de México. Se ha desempeñado
céutica. Práctica privada desde el 2008. Miembro de primordialmente en la atención psicológica de
la SMP y Psicóloga Certificada ante el COMEPPSI. pacientes hematológicos y ha desarrollado programas
de evaluación e intervención cognitivo conductual en
Brenda Pérez Terán pacientes sometidos a trasplante hematopoyético de
Es licenciada en Psicología con maestría en Medici- células madre en el Instituto Nacional de Cancerología
na Conductual por parte de la Universidad Nacional y actualmente como Médico Interconsultante
Autónoma de México. Diplomado en Psicopatología del Hospital Ángeles. Se ha desempeñado como
y Pruebas Psicológicas por el Instituto Mexicano de docente en Universidades privadas desde 2012. Ha
Psicopedagogía, A. C. Trabajó en clínicas de hemo- participado en diversos Congresos Nacionales e
diálisis. Ha colaborado en programas de apoyo al pa- Internacionales y ha publicado artículos en revistas
ciente en Laboratorios Roche y fue invitada especial indizadas y ha colaborado en dos libros.
por Bristol-Myers Squibb para impartir pláticas a
personas que viven con VIH. Participa en protoco- Mariana Alejandra Sierra Murguía
los de investigación en el Instituto Nacional de Cien- Lic. y Maestra en Psicología, egresada del programa
cias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” donde de Residencia en Medicina Conductual, realizó un
actualmente labora como psicóloga de la clínica de diplomado en Psicología Bariátrica, curso de Gene-
VIH. Actualmente su consulta privada la realiza en el ral Biofeedback Training por Behavioral Medicine
Hospital Dalinde. Training Foundation, curso de CBT for challenging
patients and personality disorders en el Beck Institu-
te, PA. Trabajó como investigador en Ciencias Médi-
Aída Monserrat Reséndiz Barragán cas “a” en la clínica de obesidad del Hospital General
Licenciada en psicología por la Universidad de “Dr. Manuel Gea González”. Actualmente se dedica
Monterrey y egresada de la maestría en psicología a la práctica privada en el Hospital Star Médica Que-
con residencia en Medicina Conductual por la rétaro, forma parte del equipo multidisciplinario del
Universidad Nacional Autónoma de México. Centro Oncológico y de Radioterapia del Hospital
Diplomado en Hipnosis Ericksoniana. Investigadora Tec100 de Querétaro, trabaja en la formación del
en Ciencias Médicas adscrita al área de subdirección Centro de Investigación y Desarrollo de Estilos de
de investigación biomédica y coordinadora del Vida en Querétaro y es docente a nivel de pregrado
área de psicología de la clínica de obesidad del en la Universidad Contemporánea-Mondragón en
Hospital General Dr. Manuel Gea González. Socio Querétaro.
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Rocio Tron Álvarez María Beatriz Villarruel Rivas
Cursó la licenciatura en Psicología, la maestría Licenciada en Psicología por la UNAM. Maestra en
en Modificación de Conducta y el Doctorado en Psicología con especialidad en Medicina Conduc-
Psicología, (titulándose con proyectos relacionados tual y Doctora en Psicología en el área de la Salud
con el campo de la salud, alcoholismo, Conducta por la UNAM. Diplomado en Intervención en Cri-
Tipo A y la experiencia de vivir con una lesión sis y Terapia Breve. Diplomado en Neurodesarrollo
medular traumática, respectivamente). Profesora y Estimulación Temprana. Es miembro asociado de
en el área de Métodos Cuantitativos de la carrera de la Sociedad Mexicana de Psicología. Ha colaborado
Psicología (FESI). Ha participado en investigaciones en diversos proyectos de investigación instituciona-
con diversos tópicos como Conducta Tipo A, les en salud, con población pediátrica. Es psicóloga
Dislexia, Pensamiento constructivo, Calidad de vida clínica en la Secretaría de Salud. Ha publicado en
en el adulto mayor, Fobia social, entre otros. Ha coautoría publicaciones en el ámbito de la atención
participado en eventos de divulgación científica, de la salud en niños y adolescentes.
tanto nacionales como internacionales. Es autora de
un libro, capítulos de libros y artículos.
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Revisores
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ISBN 978-607-96359
MEDICINA CONDUCTUAL:
Teoría y Práctica
ISBN 978-607-96359-1-6