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Jonathan Lameda Simancas

MEDICINA
CONDUCTUAL
:
Teoría y Práctica
Esta obra está editada bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
SinObraDerivada 4.0 Internacional.

MEDICINA
CONDUCTUAL
:
Teoría y Práctica

Leonardo Reynoso Erazo, Ana Leticia Becerra Gálvez


(Coordinadores)
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Residencia en Medicina Conductual

Qartuppi, S. de R.L. de C.V.

MEDICINA CONDUCTUAL: TEORÍA Y PRÁCTICA


Leonardo Reynoso Erazo, Ana Leticia Becerra Gálvez (Coordinadores)

Primera Edición. 2014.


ISBN: 978-607-96359-1-6

D.R. 2014 © Universidad Nacional Autónoma de México


D.R. 2014 © Qartuppi, S. de R.L. de C.V.

Universidad Nacional Autónoma de México


Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán
México, Distrito Federal 04510 México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Av. de los Barrios Nº 1, Los Reyes Iztacala,
Tlalnepantla, Estado de México 54090 México

Qartuppi, S. de R.L. de C.V.


http://www.qartuppi.com

CONTENIDO

CAPÍTULO 1 11
Medicina Conductual: Introducción
Leonardo Reynoso Erazo

CAPÍTULO 2 27
La supervisión clínica en Medicina Conductual
Mayra Alejandra Mora Miranda

CAPÍTULO 3 43
Generalidades psicológicas de los padecimientos crónicodegenerativos
Ma. Cristina Bravo González

CAPÍTULO 4 65
Efectos del comportamiento terapéutico e interacción con el paciente
Ana Leticia Becerra Gálvez y Leonardo Reynoso-Erazo

CAPÍTULO 5 83
Evaluación psicológica
Rocío Tron Alvarez, María Rosa Avila-Costa y Leonardo Reynoso-Erazo

CAPÍTULO 6 101
Análisis Funcional y diseño de intervención en el ámbito hospitalario
Ma. Cristina Bravo González y Mayra Alejandra Mora-Miranda
CAPÍTULO 7 129
Estrés y enfermedad crónica
Leonardo Reynoso-Erazo y María Rosa Avila-Costa

CAPÍTULO 8 147
El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el campo de la Medicina Conductual
Sandra A. Anguiano Serrano

CAPÍTULO 9 165
Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular: Intervención y prevención
Leonardo Reynoso-Erazo y Ana Leticia Becerra Gálvez

CAPÍTULO 10 193
El especialista en Medicina Conductual y la atención al enfermo renal
Ma. Isabel Vázquez-Mata y Leonardo Reynoso-Erazo

CAPÍTULO 11 213
Psicopatología e intervención cognitivo-conductual del paciente con obesidad
Aída Monserrat Reséndiz Barragán y Mariana Sierra Murguía

CAPÍTULO 12 237
Tratamiento psicológico del Asma en el campo de la Medicina Conductual
Centli Guillén Díaz-Barriga y Isaías Vicente Lugo-González

CAPÍTULO 13 263
Importancia de la Medicina Conductual en el abordaje psicológico
de las personas que viven con VIH/SIDA
María José Nogueda Orozco y Brenda Pérez Terán

CAPÍTULO 14 285
Medicina Conductual en pediatría
Cecilia Alderete Aguilar, Cointa Arroyo Jiménez y María Beatriz Villarruel Rivas

CAPÍTULO 15 313
Medicina Conductual aplicada en pacientes oncológicos
Ana Leticia Becerra Gálvez
CAPÍTULO 16 333
Medicina Conductual y Hematología
Liliana Mey Len Rivera-Fong

RESEÑAS CURRICULARES 351


presenta en favor de sus asertos. Esos libros, sin duda,
PRÓLOGO no extrañan un prólogo innecesario.
Otros textos, sin embargo, están incompletos
sin los prolegómenos que contextualizan, que
Claudio Carpio Ramírez justifican y clarifican algunos conceptos como
condición indispensable para una mejor compren-
sión, valoración y aprecio del contenido. En tales
casos, texto y prólogo se necesitan mutuamente
Una de las más extrañas costumbres editoriales de porque separados son entidades incomprensibles e
nuestros días es la de preceder los textos con un incompletas que sólo cuando se encuentran consi-
prólogo cuya función no siempre es clara: ¿para qué guen configurar la unidad que les da sentido y brillo
sirve un prólogo?, ¿por qué es necesario un prólogo? como libro, dicho en toda la extensión de la palabra.
Cuando se trata de obras literarias es posible que se Un caso extraordinario en este orden de ideas, una
intente ensalzar las bondades del texto utilizando para auténtica excepción editorial que muy rara vez pue-
ello la voz de prologuistas cuya autoridad en el de disfrutarse, ocurre cuando el prólogo está escrito
campo garantice la calidad de la obra y, en para un libro que no existe todavía. Sólo la portentosa y
consecuencia, asegure los beneficios de la inversión maravillosa creatividad de Borges, otra vez Borges,
necesaria para adquirirla. Por supuesto, otra pudo anticipar tan peculiar posibilidad intelectual y la
posibilidad es que el trabajo del prologuista ayude a describió como la circunstancia en la que el prólogo
evitar que el autor incurra en la penosa práctica del constituye una anunciación más que una introducción a
autoelogio público que suele generar más sospechas la obra. Y es así porque en estos casos el prologuista
que certezas sobre la calidad del texto. En cualquier habla de la existencia de aquello que sólo es en potencia
caso, vale recodar la opinión de Jorge Luis Borges y cuya actualización depende de factores que le son
sobre los prólogos: él sostenía que incluir un prólogo ajenos. La tragedia de un prologuista en estas
en un buen libro es innecesario porque un buen libro condiciones consiste en que él puede advertir lo que no
se basta a sí mismo. puede mostrar a otros para ganar su confianza porque
La tesis Borgiana es particularmente aplicable a los eso todavía carece de la materialidad necesaria. En tales
libros científicos cuya valía no depende de los casos, el encuentro del prólogo con el texto puede
elogios generosos y benévolos que previsiblemente demorar más tiempo que ocupa la vida de cualquier ser
pudiera dispensarle el prologuista. Por ello, en el humano, y en el peor de los caso es posible que dicho
campo de la producción editorial científica, más encuentro no ocurra nunca.
árido que el de las obras literarias, no es extraño Para que prólogo y texto pueden reunirse en estos
encontrar textos que, sin mayor preámbulo que el casos, es indispensable la capacidad creadora de
índice básico de contenido, se lanzan a la aventura quienes pueden ir más allá de la advertencia de lo
expositiva cuya fortuna depende exclusivamente del posible para darle existen-
rigor de su estructura, de la coherencia de sus cia concreta como resultado de su trabajo sistemático y
argumentos y de la solidez de la evidencia que continuado. En tales casos, el autor sintetiza en su obra
la anunciación y la concreción para realizar el prácticas profesionales científicamente fundadas, sino
milagro que significan los libros verdaderamente que de hecho ya lo ocupa exitosamente.
excepcionales. Y ahora, el lector tiene uno de tales Adicionalmente, a ellos ha correspondido otra muy
libros en sus manos. ardua tarea: defender el derecho a ocupar ese sitio de
Este es un libro cuyo prólogo fue escrito hace mucho manera legítima y definitiva en nuestra condición de
tiempo, por muchas plumas, en muchos lugares y en científicos del comportamiento. El cabal cumplimiento
muchas circunstancias distintas que sólo tuvieron en de estos encargos es evidente en los trabajos
común la idea de que la Psicología podía superar la magistralmente reunidos en “Medicina Conductual:
condición sui generis de indefinición conceptual de teoría y práctica” por Leonardo Reynoso-Erazo y Ana
su objeto de estudio, de dominancia de modelos Leticia Becerra. En el conjunto de estos trabajos es fácil
disciplinarmente ajenos y de carencia de un perfil de apreciar una serie de características que confiere a la
inserción social como práctica profesional, obra un carácter excepcional: en primer lugar, recuperan
usualmente reducida a la condición de auxiliar las virtudes de la solidez conceptual y el rigor
paraprofesional o técnica. Quienes advirtieron esta metodológico propias de la ciencia del comportamiento
posibilidad esbozaron también algunos caminos que para derivar un poderoso corpus tecnológico para la
podrían seguirse para posicionar nuestra disciplina intervención en el ámbito de la salud; en segundo lugar,
como una ciencia cuyo desarrollo permitiera contar condensa los resultados del progreso teórico,
con modelos propios, metodologías rigurosas y un metodológico y técnico alcanzado en los años más
corpus teórico-empírico sólido sobre el que pudieran recientes mediante la investigación, la intervención y la
construirse las estrategias de intervención social con revisión crítica de los resultados obtenidos; por último,
un dominio disciplinar por derecho propio. Ellos son representa la concreción disciplinar de aquello que fue
los verdaderos prologuistas de esta obra, y lo vislumbrado por los que metafóricamente podríamos
redactaron en sus propios libros en los que, tal vez sin llamar the funding fathers cuyas obras representan el
saberlo, anunciaron éste que ahora nos ocupa. verdadero prólogo de “Medicina Conductual: teoría y
Desafortunadamente, la brevedad de la vida humana, práctica”.
apenas cercana a los ochenta años que Así, su publicación permite que la obra coordinada por
excepcionalmente se prolonga hasta la centuria, Leonardo Reynoso y Ana Leticia Becerra se encuentre
impidió que quienes durante siete u ocho décadas del ahora sí con el prólogo que fue escrito para ella a lo largo
siglo pasado anunciaron la posibilidad de una de muchas décadas previas. Con este encuentro ocurre
Psicología científica, se encargaran también de la otra vez el milagro de la aparición de un libro
titánica tarea de concretar esa posibilidad en la forma excepcional. Y éste, como esos libros, debe leerse y
de modelos coherentes, métodos congruentes y disfrutarse como una delicia gourmet de la razón
protocolos de intervención eficaces que, en su científica…
conjunto, demostraran el valor y la trascendencia de
la práctica social de los científicos del
comportamiento en los ámbitos que con mayor Cd. de México, octubre de 2014.
urgencia reclaman soluciones a los muchos y muy
graves problemas existentes, por ejemplo, la salud, la
educación, el trabajo, etc.
Hubieron de ser otros, más jóvenes y con más tiempo
vital disponible para el trabajo rigurosos, intenso y
esmerado, los llamados a demostrar de facto, más allá
de la retórica conceptual, que la psicología no sólo
puede ocupar un lugar en la constelación de las
CAPÍTULO 1
Medicina Conductual:
Introducción
Leonardo Reynoso Erazo El modelo conductual
La medicina desarrolló
su modelo de trabajo
bajo la lógica de
relaciones causa-
efecto; los malos
Antecedentes espíritus se introducen
Las distintas profesiones que convergen naturalmente al cuerpo y se
en el área de la salud fuimos partícipes de posesionan del mismo.
acontecimientos relevantes en el siglo pasado que La labor del sanador
provocaron una serie de transformaciones de gran estriba en sacar, alejar
importancia; en primer lugar, el modelo médico o eliminar a los malos
tradicional fue cuestionado desde varias trincheras, espíritus. Bajo la teoría
incluso desde su interior y se propusieron distintas microbiana de la
alternativas de trabajo. Se crearon organizaciones enfermedad, el germen patógeno encuentra ingreso al
internacionales dedicadas a la salud que promovieron cuerpo y se produce la enfermedad. El médico quita la
nuevas formas de atención a la población. El causa y la enfermedad remite. Esta lógica de trabajo se
panorama epidemiológico cambió a diferente muestra en todas las ciencias médicas y la fisiología la
velocidad en algunos países como muestra adaptó en la modalidad estímulo-respuesta. El estudio
inequívoca que la transición epidemiológica era (y del sistema nervioso en el Siglo XIX permitió a los
es) una realidad. Como consecuencia de ésta las fisiólogos realizar una serie de descubrimientos de
causas de muerte cambiaron y se empezó a reconocer importancia como por ejemplo la teoría de la
la importancia del comportamiento en la aparición de especificidad aplicada a las funciones de los diversos
la enfermedad. Esta época se volvió un campo fértil receptores sensoriales, todos ellos agrupados en un
para proponer y realizar actividades innovadoras en modelo fisiológico común: la ley de Weber y Fechner,
el área de la salud, particularmente en la psicología, que señalaba que el potencial generador (o potencial de
muy probablemente debido a los siguientes descarga del receptor) era una función logarítmica de la
fenómenos y hechos que permitieron concebir al área intensidad del estímulo; dichos estudios apoyaban el
de la salud de distinta forma y que posibilitaron la modelo de sensación y su aplicación en humanos abrió
creación de la Medicina Conductual como una el campo de la percepción. Posteriormente el modelo E-
especialidad interdisciplinaria y posteriormente se R del sistema nervioso se complejizó al requerir más
crearon las condiciones en México para proponer e elementos para explicar su funcionamiento por medio
implantar un programa de estas características. Las de la unidad funcional del mismo, denominada reflejo.
siguientes son, desde mi perspectiva, los hechos La importancia del mismo y de las relaciones causa-
relevantes que posibilitaron el surgimiento, los cuales efecto en la vertiente médico-fisiológica soviética
no necesariamente se presentan en orden de posibilitó la descripción de las secreciones digestivas
importancia ni en estricto orden cronológico. por Pavlov (1903), que le valió el premio Nobel en
Medicina. Este modelo E-R de los reflejos también que el comportamiento entraba de lleno y por derecho
posibilitó el trabajo de los psicólogos dedicados a propio en la patogenia de la enfermedad crónica.
demostrar los principios del condicionamiento y su Aunado a lo anterior, los estudios de Leavell y Clark
aplicación al comportamiento. Los trabajos del y su propuesta de utilizar el modelo de la Historia
mismo Pavlov para describir el proceso de Natural de la Enfermedad y los niveles de prevención
condicionamiento de respuestas, la posterior (Leavell y Clark, 1953; 1965) para explicar la
aplicación de dichos principios en niños (Watson y enfermedad, las etapas de la misma y las alternativas
Rayner, 1927) abrieron la puerta a nuevas de intervención en distintos niveles ofrecía un nuevo
investigaciones sobre el comportamiento bajo el espacio al comportamiento y al contexto. Este
mismo modelo E-R. En la década de 1950 se empezó modelo propone que la enfermedad se produce por
a acumular evidencia científica que presentaba desequilibrios entre factores del agente, huésped y
información sobre el éxito y los avances de la ciencia medio ambiente, elementos que al interactuar unidos
conductual en Psicología aplicada a seres humanos se denominaron triada ecológica. Bajo este modelo
con problemas médicos, siendo tal vez el más famoso los agentes pueden ser microorganismos, alimentos y
el reporte de Lindsley, Skinner y Solomon (1953) con sustancias químicas, entre otras cosas, mientras que
la creación del primer laboratorio para el estudio de los factores del huésped incluyen: genética, raza,
la conducta operante en humanos diagnosticados con sexo, edad, condición fisiológica y comportamiento.
enfermedad mental, la mayor parte de ellos Los factores ambientales suponen el entorno
psicóticos, en el Metropolitan State Hospital en geográfico y social. La aparición de este modelo
Waltham, Mass. Posterior a ello existieron reportes aportó novedades a la conceptualización de la salud
del éxito de la recién denominada terapia conductual y la enfermedad ya que por primera ocasión se
en distintos tipos de problemas y poblaciones. Como mencionó la necesidad de estudiar el comportamiento
ejemplo señalaremos el trabajo con niños con retardo y el contexto social del individuo como parte de la
en el desarrollo, la mejora del comportamiento de los etiología de la enfermedad, lo que abría la puerta a la
internos en ambientes carcelarios, trabajos sobre participación de otros profesionales como los
alcoholismo, la intervención sobre niños con antropólogos, sociólogos, economistas, psicólogos
comportamiento antisocial en ambientes escolares, entre otros, en el área de la salud (Macmahon y Pugh,
entre otras áreas (Bijou y Orlando, 1961; Baer y 1970).
Sherman, 1964; Ayllon y Azrin, 1973; Franks, 1963;
Ribes, 1972; Arredondo, Robles y Ribes, 1979). Medicina y Psiquiatría
El modelo E-R posibilitó asimismo una creciente Posterior a la Segunda Guerra Mundial las
acumulación de evidencia por parte de los médicos enfermedades mentales empezaron a tener al menos
epidemiólogos de relaciones entre el comportamiento dos formas alternas de tratamiento: el farmacológico
y algunas enfermedades crónicas; como ejemplo de y el de la psicoterapia convencional, demostrándose
éstas se presentan la conducta de fumar y el cáncer de reiteradamente la ineficacia de este último (y no
vejiga (Armstrong y Doll, 1974), la conducta necesariamente la eficacia del primero). El
alimentaria de ingerir cantidades insuficientes de cuestionamiento tocaba el fondo de la preparación
fibra y la posterior aparición de cáncer de colon profesional de los especialistas en Psiquiatría, ya que
(Burkitt, Walker y Painter, 1974), la conducta la perspectiva de los investigadores del sistema
alimentaria de ingerir grandes cantidades de grasas y nervioso les hizo cuestionar, en la década de 1960, las
la posterior aparición de enfermedad cardiovascular bases científicas de la psiquiatría; en efecto, las
(Keys, 1969), por citar al menos tres. Si bien es cierto teorías localizacionistas del sistema nervioso y la
que este tipo de estudios buscaban la demostración de búsqueda de relaciones entre estructura y función les
relaciones lineales, la importancia de éstos estriba en permitía a los médicos cuestionar los postulados

Capítulo 1 11
psiquiátricos tradicionales ya que, bajo la lógica malestares, ya que ambos son importantes. Se parte
localizacionista: ¿Dónde se encuentra ubicado el de la base que, en el modelo biomédico, cuando el
aparato intrapsíquico? ¿De qué estructuras se paciente es declarado como curado por los médicos y
encuentra formado? ¿Cómo funciona? ¿Cómo se dado de alta, aún presenta una serie de malestares,
ubican el yo, el ello y el superyó en ese aparato? ¿Son que se transforman en quejas, asistencia a la consulta,
estructuras interconectadas? ¿Hay procesos de probablemente búsqueda de enfermedad a través de
inhibición recíproca? Dado que estas preguntas no la realización de pruebas de laboratorio y gabinete,
eran respondidas por los psiquiatras tradicionales, con lo que tanto el paciente como el sistema de salud
fácilmente fueron criticados por los nacientes pierden tiempo, dinero y esfuerzos, por lo que el
neurocientíficos y clasificados como no científicos, sistema se sobresatura de pacientes insatisfechos, que
iniciándose incluso un movimiento tendente a expresan sus quejas, las cuales no son legitimadas
eliminarles la posibilidad de prescripción. La defensa como enfermedad. De allí que el modelo
de los psiquiatras ofreció una alternativa de gran biopsicosocial proponga que el médico debiera
interés que provocó un cambio de paradigma hacia el buscar información suficiente respecto a las
denominado modelo biopsicosocial de la medicina creencias, pensamientos y sentimientos de los
propuesto por el psiquiatra George Engel (1977). pacientes con respecto de su enfermedad, la opinión
Engel proponía estudiar al ser humano como una de los mismos sobre el tratamiento, además de
unidad biológica, con una mente y con la capacidad indagar sobre el grupo social de pertenencia del
de sentir, percibir, y pensar, además de que este sujeto paciente, la existencia de soporte social y religioso.
se encuentra inserto en un determinado contexto Es por ello que en dicho modelo la entrevista clínica
social, a diferencia del modelo médico tradicional, se torna de capital importancia, el encuentro entre el
que antes de 1977 no se preocupaba por las médico y el paciente debe centrarse en lo que diga
emociones, sentimientos y pensamientos de las este último, el médico debe dirigir el interrogatorio
personas. A diferencia del modelo biomédico, que se para que el paciente se exprese libremente.
centra en la enfermedad física, en la búsqueda de Este modelo fue introducido a México por algunas
signos clínicos, en la demostración de daño orgánico, escuelas de medicina en sus planes de estudios en
el modelo biopsicosocial propone incluir en el 1978, entre ellas a la carrera de Médico Cirujano de
tratamiento los aspectos biológicos, psicológicos y la entonces ENEP Iztacala; a partir de esta fecha se
sociales como si analógicamente fuesen sistemas esperaba encontrar cambios en la forma de atención
pertenecientes al individuo, tal como se aborda el de los médicos. Si el médico dispone de tiempo y
estudio del sistema cardiovascular o el sistema tiene la capacidad de escuchar al paciente puede
respiratorio, por ejemplo. También propuso obtener información valiosa, pero: ¿Qué hacer con
distinguir entre el proceso patológico, objeto de ella? Los médicos están entrenados para curar, no
estudio de los médicos (la enfermedad) y distinguirla tienen entrenamiento para debatir y confrontar las
de la percepción que tienen los pacientes respecto de expresiones verbales de los pacientes, por lo que esta
su sintomatología (el malestar) entendiendo que estos carencia se convierte en una necesidad más de contar
dos procesos no necesariamente son paralelos ya que con un profesional altamente especializado que sea
una persona puede tener una serie de malestares, pero capaz de trabajar en el área.
ello no necesariamente implica enfermedad; por otra La OMS y la atención primaria
parte, una persona enferma puede no tener ningún Posterior a la Segunda Guerra Mundial la
malestar, como en el caso de la hipertensión o algunas Organización de las Naciones Unidas alentó la
formas de cáncer en etapas iniciales. construcción de una organización propositiva
El modelo biopsicosocial presupone que es dedicada a promover diversas acciones de salud en el
importante manejar tanto la enfermedad como los

12 Reynoso-Erazo
mundo; desde su creación en 1948 la Organización alternativa de trabajo clínico: la retroalimentación
Mundial de la Salud (OMS) señaló que la salud debe biológica. A partir de los trabajos de Birk hubo
ser entendida como el completo estado de bienestar necesidad de demostrar los alcances y las
físico, mental y social y no solamente la ausencia de limitaciones de este tipo de estrategias terapéuticas.
enfermedad o dolencia. Probablemente no se
entendió (y estoy seguro que muchos aún no La transición epidemiológica y la mortalidad En
entienden) que la definición de salud propuesta por la 1971 el Dr. Omran presentó su teoría de la transición
OMS es más bien un propósito a alcanzar y que epidemiológica, la cual señala que ésta se enfoca en
justifica un modelo de trabajo multidisciplinario ya los cambios complejos de los patrones de salud-
que 30 años después (en Alma Ata, 1978) los enfermedad, sus determinantes y consecuencias
miembros de dicha Organización decidieron trabajar demográficas, económicas y sociológicas, ya que una
hacia la meta de Salud para todos en el año 2000 y transición epidemiológica conlleva transiciones
los esfuerzos de la OMS se centraron hacia la demográfica y tecnológica en los países
atención primaria a la salud, entendida como un desarrollados, mientras que procede con mayor
conjunto de valores rectores para el desarrollo lentitud en aquellos países en vías de desarrollo.
sanitario, principios para la organización de servicios Existe amplia evidencia en torno al desplazamiento
de salud y una variedad de criterios para abordar las de las pandemias infecciosas como la influenza,
necesidades sanitarias prioritarias y los determinantes neumonía y diarrea por enfermedades crónico-
fundamentales de la salud. Atención primaria a la degenerativas como la diabetes mellitus, las
salud supone, además de la prevención primaria, la enfermedades cardiovasculares y el cáncer como las
atención temprana de problemas de salud con la principales causas de mortalidad. Para reafirmar la
participación de diversos profesionales, con lo que el teoría planteada por Omran basta señalar que, en la
modelo de atención a la salud que era exclusivamente década de 1970, la principal causa de muerte en los
médico tuvo que ampliarse para incluir factores Estados Unidos de Norteamérica era la enfermedad
sociales y económicos, y reconoció que las cardiovascular (ECV) seguida del cáncer, mientras
actividades de numerosos sectores determinaban las que en México en esa misma década las principales
perspectivas de mejorar la salud. Los objetivos causas de muerte estaban constituidas por
generales eran la equidad en el acceso a la atención y enfermedades infecciosas (influenza, neumonía y
la eficacia en la prestación de los servicios (OMS, enfermedades diarreicas). El panorama
1978). epidemiológico en México ha cambiado, merced a
dicha transición: en 2008 las principales causas de
Biofeedback muerte están constituidas por diabetes mellitus, ECV
En 1973 Lee Birk, psiquiatra norteamericano, publicó y cáncer, mientras que las enfermedades infecciosas
dos artículos denominados: Biofeedback: furor se encuentran a la baja.
therapeutics y Biofeedback: a clinician’s overview, Regresando a la década de 1970 en los Estados
en donde hacía referencia a la retroalimentación Unidos de Norteamérica, la ECV se encontraba
biológica como alternativa terapéutica en algunos instalada como primera causa de muerte y un buen
trastornos como las migrañas, epilepsia y arritmias número de personas que padecían o morían por ECV
cardiacas, propuesta que confrontaba el saber médico mostraban la coexistencia de sobrepeso u obesidad,
tradicional que señalaba la independencia del sistema actividad física escasa o insuficiente o ambas
nervioso autónomo con respecto al sistema nervioso condiciones. Gracias a estos hallazgos, que revelaban
central (Ganong, 1973; Guyton, 1973); esta la magnitud del problema, algunos investigadores del
propuesta permitió que los psicólogos que trabajaban National Institute of Health organizaron reuniones
sobre condicionamiento tuviesen una nueva

Capítulo 1 13
orientadas a la búsqueda de alternativas de solución; Weiss, 1978a; Schwartz y Weiss, 1978b; Agras,
probablemente la más importante de todas fue la 1982; Blanchard, 1982; SBM, 2012), con lo que
denominada Applying behavioral science to formalmente se empezó a expandir el nuevo campo
cardiovascular risk: proceedings of a conference que de acción. Posteriormente se formó la International
se realizó en Seattle, Washington, en 1974 (Enelow y Society of Behavioral Medicine, que en 1990
Henderson, 1975). A partir de esta fecha los médicos convocó al Primer Congreso Internacional sobre esta
reconocían la importancia del papel del disciplina en Uppsala, Suecia y que en la actualidad
comportamiento en la patogenia de la enfermedad y cuenta con 26 sociedades nacionales afiliadas, las
aún más: dado que el comportamiento puede ser más de ellas europeas (ISBM, 2012).
estudiado y modificado, entonces la probabilidad de
encontrar reducción en la incidencia de morbilidad y TRES DEFINICIONES
mortalidad técnicamente era posible. Al año siguiente • Medicina Conductual es el campo
se realizó otra reunión denominada Proceedings for interdisciplinario que está relacionado con el
the National Heart and Lung Institute working desarrollo e integración del conocimiento de
conference on health behavior en Bayse, Virginia las ciencias biomédicas y conductuales, a la
(Weiss, 1976). aplicación clínica de principios, técnicas y
procedimientos de la terapia conductual en la
Nacimiento de la Medicina Conductual evaluación, tratamiento, rehabilitación y
En 1977 la Universidad de Yale organizó la First prevención de desordenes físicos, así como la
Conference on Behavioral Medicine, que reunía validación de estos programas en problemas de
investigadores de los campos de la antropología, salud (Schwartz & Weiss,1977; 1978a; 1978b).
epidemiología, medicina, psiquiatría, psicología y • Medicina Conductual es el campo
sociología que pusieron en el contexto de la salud- interdisciplinario de las ciencias conductual y
enfermedad la definición del campo de la medicina biomédica que se ha desarrollado para entender
conductual; una meta de la conferencia era el la salud-enfermedad y aplicar los
promover una buena comunicación interdisciplinaria conocimientos y técnicas derivados del mismo
y la discusión entre investigadores y practicantes de en los distintos niveles de prevención. El
la medicina conductual para encontrar mejores sustento en que se fundamenta la Medicina
formas de integración y hacer que la investigación y Conductual como disciplina es que los cambios
la práctica clínica fuesen más efectivas (Schwartz y en la conducta pueden reducir la
Weiss, 1978a). sintomatología en personas enfermas
En los Estados Unidos de Norteamérica se (Reynoso, 2012).
fundó en la década de 1960 la Association for the • Medicina Conductual es un campo
Advancement of Behavior Therapy (AABT, interdisciplinario de investigación y de práctica
actualmente denominada ABCT), la cual agrupaba a clínica que se enfoca en las interacciones entre
los más importantes terapeutas conductuales. En la el ambiente físico y social, la cognición,
década de 1970 esta asociación formó un Special conducta y biología en la salud y la
Interest Group sobre Medicina Conductual en donde enfermedad, supone un abordaje integral del
se encontraban incluidos personajes como Gentry, paciente partiendo de la evidencia empírica que
Pomerleau, Agras, Blanchard y otros. En noviembre revela que la conducta puede generar
de 1978 este grupo decidió separarse de la AABT enfermedades, así como
para formar una asociación: la Society of Behavioral que las enfermedades modifican el
Medicine (Schwartz y Weiss, 1977; Schwartz y comportamiento. Este campo se interesa en

14 Reynoso-Erazo
estudiar y modificar el comportamiento de la Conducta con un área sobre estrés, retroalimentación
persona enferma en el contexto hospitalario; biológica y enfermedades crónicas, primer
considerando sus creencias, sentimientos y antecedente académico de Medicina Conductual en
pensamientos relacionados con la enfermedad, México (ENEP-Iztacala, 1982). En 1981 se
su curación, la participación de la familia, los desarrolló en la entonces ENEP Iztacala el Primer
médicos, los medicamentos, el hospital, la Simposio Internacional sobre Medicina Conductual
muerte, etc. en México, organizado por Seligson, que contó con
(Arroyo et al., 2013) la participación de Pomerleau, Reed y Stumphauzer;
este evento despertó gran interés entre la comunidad
académica y en lo personal fue el parteaguas que me
La UNAM y los cambios curriculares En la década llevó a integrarme al campo de la Medicina
de 1970 la Universidad Nacional Autónoma de Conductual. La Facultad de Psicología de la UNAM
México (UNAM) se encontraba en un período de promovió y desarrolló dentro de su posgrado un
expansión de la matrícula estudiantil, el incremento programa denominado maestría en Psicología
de la demanda de ingreso año con año obligó a la General Experimental con énfasis en Salud, que
búsqueda de nuevas alternativas educativas entre las funcionó a finales del Siglo XX y que copiaba en
que destacaba inicialmente la formación del Colegio buena medida el modelo de entrenamiento de los
de Ciencias y Humanidades a inicios de la década de médicos para volverse especialistas: de esta forma,
1970 y posteriormente la creación de las Escuelas los psicólogos estudiantes de esta maestría fueron
Nacionales de Estudios Profesionales, que fueron ubicados en centros de salud del Distrito Federal para
planeadas para albergar el 50% de la población desarrollar actividades sin un programa práctico
estudiantil de licenciatura, cuyos propósitos iniciales específico ni señalamiento de formas de supervisión,
fueron convertirse en escenarios de trabajo en la Facultad de Psicología se impartían algunas
multidisciplinario y de innovaciones educativas asignaturas teóricas desvinculadas de la práctica y la
(UNAM, 1975). En la ENEP Iztacala casi de coordinación operativa de los alumnos la tenía un par
inmediato se propuso un nuevo modelo curricular de psiquiatras que supuestamente funcionaban como
para la enseñanza de la psicología en el nivel enlace entre la Facultad y los centros de Salud.
licenciatura que incluía un área de psicología clínica Modificación de Conducta de la ENEP Iztacala y
que trabajaría bajo el modelo de terapia conductual Psicología General Experimental de la Facultad de
en una clínica diseñada ad hoc donde convergerían Psicología fueron muestra de los esfuerzos de
estudiantes de las distintas carreras (Ribes, 1976; distintos grupos de académicos reflejados en
Ribes, 1977). Vale la pena señalar que Albee (1964; programas de posgrado, aunque también mostraban
1969) apuntaba en la A.P.A. que las profesiones la dispersión y multiplicidad de distintas alternativas
“viejas” (como la medicina, odontología y derecho) de trabajo.
cuentan con sus propias instalaciones para el En 1984 se publicó la Ley General de Salud,
entrenamiento de los jóvenes profesionales, por lo instrumento jurídico que norma sobre los prestadores
que urgía la creación de centros psicológicos para de servicios de salud, las formas de atención, las
formar a los psicólogos aplicados. Señalaba la acciones de investigación y los programas
importancia de lo anterior ya que es necesario proveer nacionales; independientemente de que en general los
al estudiante de cultura profesional efectiva, que trabajadores de la salud desconocen el contenido de
incluye una atmósfera específica de trabajo. la misma, es menester revisarla ya que ofrece
A tres años de haber iniciado sus labores (1978), alternati-
Iztacala ofreció un posgrado en Modificación de

Capítulo 1 15
vas interesantes para la atención a la salud, para que producto de la investigación contemporánea en psi
los psicólogos de la salud realicen investigación en cología. En este desarrollo disciplinario son agentes
escenarios hospitalarios y para la inserción de activos los tutores de las entidades participantes con
alumnos de otras disciplinas distintas a la medicina líneas de investigación consolidadas, así como
en el ámbito hospitalario. Gracias a esta Ley los aquellos académicos de facultades, centros e
alumnos de la residencia en Medicina Conductual se institutos de la UNAM y fuera de ella.
encuentran ubicados en distintos hospitales El plan de estudios de maestría se conforma en un
desarrollando su programa de entrenamiento, aunque solo programa de formación profesional que certifica
es necesrio mencionar que para ello utilizamos la la adquisición de competencias de alta calidad en
Norma Operativa de las residencias médicas (SSA, algunas de las áreas de aplicación de la psicología. Al
2007; 2010). A finales del siglo XX, la UNAM conjuntar los estudios del nivel de maestría, se
determinó reorganizar los estudios de posgrado, ya acentuó el desarrollo de habilidades para realizar
que existía tal dispersión y multiplicidad de investigación aplicada y el conocimiento profesional
programas que no reflejaban los esfuerzos de la disciplina a través de la incorporación de
institucionales por ofrecer estudios de alto nivel, sino programas de residencias ad hoc, en donde se
que mostraban los intereses de pequeños grupos de desarrollan competencias profesionales específicas
académicos. Gracias a esta reorganización que fue por campo de conocimiento aplicado (UNAM, 1999;
lidereada desde la Facultad de Psicología por el Dr. UNAM, 2012).
Héctor Enrique Ayala Velázquez en la actualidad se El fundamento central en el que se basa el programa
cuenta con un programa de maestría y doctorado en es la creciente demanda de profesionales
Psicología conformado por docentes de distintas especializados en las diversas áreas de aplicación de
entidades académicas (la Facultad de Psicología, las la psicología, que cuenten con certificación
Facultades de Estudios Superiores Iztacala y profesional de acuerdo a los estándares
Zaragoza, el Instituto de Neurobiología, el Instituto internacionales de la profesión. Uno de estos criterios
de Investigaciones Sociales y el Instituto Mexicano de certificación es la garantía de que la formación
de Psiquiatría). profesional de los estudiantes incluye un determinado
número de horas de práctica profesional supervisada
El programa de maestría y doctorado en en los escenarios en donde se realiza el ejercicio de la
Psicología El programa de posgrado en psicología profesión. Y la supervisión consiste en una relación
fue el resultado de la modificación del plan de entre un supervisor con habilidades clínicas
estudios de doctorado en psicología, de varios planes avanzadas y una serie de alumnos supervisados, con
de estudio de maestría, y de la cancelación de la el propósito de desarrollar competencias entre los
maestría en farmacología conductual y de planes de alumnos. Una residencia está definida por la práctica
estudio de especialización de las tres entidades que profesional supervisada en un escenario donde se
participan actualmente en el proceso de adecuación al realiza el ejercicio de la profesión. Es un conjunto de
nuevo Reglamento General de Estudios de Posgrado prácticas de diagnóstico, evaluación e intervención
(RGEP), aprobado por el H. Consejo Universitario el vinculadas conceptualmente, y que definen un estilo
14 de diciembre de 1995. de abordaje para la solución de problemas de salud,
El plan de estudios de doctorado está diseñado con educación, sociales y organizacionales.
mayor flexibilidad y actualización y obedece a la
naturaleza cambiante y en continuo avance de la El diseño de la residencia en Medicina Conductual
disciplina psicológica a nivel nacional e internacional Con los antecedentes descritos anteriormente y bajo

16 Reynoso-Erazo
el marco del nuevo modelo curricular del posgrado ran preparados para enfrentarse a los problemas
en Psicología, en 1998 nos dimos a la tarea de diseñar psicológicos derivados del problema médico del
y desarrollar un programa educativo con el propósito paciente, como podrían ser la preparación de
de formar profesionales de nivel maestría altamente pacientes para: procedimientos médicos
especializados en la resolución de los problemas invasivos o quirúrgicos, el manejo de la
psicológicos de los pacientes relacionados con depresión secundaria a la hospitalización, el
enfermedad crónica, partiendo de la base de que el ser manejo del estrés y las estrategias para afrontar el
humano enfermo tiene una serie de creencias respecto miedo a lo desconocido en el hospital, el manejo
de su enfermedad, del uso de medicamentos, de los del dolor crónico, la comunicación de noticias a
médicos y enfermeras, de su curación e incluso de la pacientes y familiares, la intervención en crisis y
muerte. Además, una persona enferma tiene una serie la canalización de casos que no son de su
de miedos derivados las más de las veces del competencia.
desconocimiento del posible curso de su enfermedad, b. La segunda, de un año de duración, donde los
ignora los procedimientos médicos o quirúrgicos a alumnos se encontraban ubicados ya bien en
los que será sometido y es separado de su núcleo algún Hospital General o en algún Hospital de
familiar, de su trabajo, de actividades recreativas y tercer nivel que contara con diversos servicios.
todo ello le genera estrés y emociones. Esta etapa iniciaba formalmente el 1 de marzo y
El modelo de trabajo de Medicina Conductual concluía el 28 de febrero del año siguiente, ya que
supone un abordaje integral del paciente; partimos de se utilizaba el mismo calendario académico que
la base de que la conducta puede generar el de los residentes médicos.
enfermedades, así como que las enfermedades c. La tercera, también de un año de duración, en
modifican el comportamiento, además de que existe donde los alumnos preferentemente eran
evidencia empírica que los factores conductuales ubicados en alguno de los Institutos Nacionales
contribuyen en gran medida al desarrollo de la de Salud para desarrollar actividades de
enfermedad. Nuestro objetivo como profesionales en investigación aplicada cuyo fruto sería el Reporte
el área de la salud consiste en colaborar con el equipo de Experiencia Profesional, documento impreso
médico a la curación del paciente (o a la con el cual el alumno presentaría su examen de
rehabilitación) o a mejorar la calidad de vida en el grado.
caso de enfermedades terminales. Para ello La suma de las últimas dos etapas indicaba la
requerimos identificar si el comportamiento del existencia de 2,800 horas de práctica en escenarios
paciente se encuentra relacionado con procesos hospitalarios, siendo la mayor parte del tiempo
bioquímicos o bien el comportamiento, los dedicada a la atención de pacientes.
pensamientos y emociones del paciente son función
de la evaluación que el enfermo hace del ambiente en El trabajo en las sedes hospitalarias La residencia
el que se encuentra inserto (Reynoso, 2011). en Medicina Conductual inició su funcionamiento en
El programa de residencia se planeó originalmente marzo de 1999. Simultáneamente al inicio de
en tres etapas de formación, que eran las siguientes: actividades se estableció un convenio de trabajo con
a. La primera, con entrenamiento dentro de la Dirección General de Educación en Salud de la
instalaciones universitarias que se desarrollaba Secretaría de Salud; éste se derivaba de uno signado
entre los meses de agosto a febrero. Los alumnos en 1994 entre la Facultad de Psicología y los
recibían talleres breves sobre diversos tópicos, Servicios de Salud Mental de la Secretaría de Salud
todo esto con el propósito de que se encontra en el cual se ponía en manos de los psiquiatras el

Capítulo 1 17
control académico-administrativo de los programas y de Pediatría. Las actividades de los supervisores
de entrenamiento de nivel posgrado de los académicos de la UNAM, además del trabajo
psicólogos, todo ello debido a la carencia de sistemático con los alumnos, permitió reali zar la
profesionales de la psicología con grado superior a evaluación de las sedes con lo cual estuvimos en
licenciatura y con formación conductual en el medio posición de cancelar los programas de trabajo con los
hospitalario. Gracias al convenio los alumnos de Institutos Nacionales de Perinatología y de
Medicina Conductual eran colocados en instituciones Enfermedades Respiratorias, ya que no cumplían con
médicas dependientes de la Secretaría de Salud al los requerimentos planteados de manera general por
mismo tiempo que los residentes médicos, el el posgrado en Psicología y en lo específico por la
programa en hospitales se desarrollaba en dos años, residencia; las razones de la cancelación obedecieron
al igual que la mayoría de las residencias médicas, a que en el primero, los alumnos eran obligados a
además de que iniciábamos y concluíamos labores al trabajar bajo un modelo psicodinámico y en el
mismo tiempo, por lo que en lo operativo nuestro segundo, los alumnos tomaban de manera obligatoria
programa no tenía diferencias en ubicación y clases de Psiquiatría conjuntamente con residentes de
temporalidad con los de las especialidades médicas. esa especialidad. En febrero de 2004 se dejó de
La premura para iniciar actividades y el convenio que utilizar como sede el del Hospital de la Mujer ya que
se tenía con la Secretaría de Salud nos obligó a la evaluación mostró que no había condiciones para
aceptar al menos 10 alumnos, los cuales eran que los residentes cumplieran con el programa
ubicados anualmente el 1 de marzo en las sedes operativo. En esas fechas el número de alumnos se
hospitalarias elegidas por personal de los Servicios de había incrementado y en el Hospital Juárez de
Salud Mental (SERSAME) y con el aval de la México los alumnos se encontraban en nuevos
Dirección General de Educación en Salud, que servicios (Medicina Interna, Pediatría, Hematología
inicialmente fueron: Hospital Juárez de México y Nefrología), se incluyó al Instituto Nacional de
(servicios de Oncología y Trasplante renal), Instituto Rehabilitación como sede y anteriormente se había
Nacional de Enfermedades Respiratorias y Hospital incorporado al Instituto Nacional de Cancerología.
de la Mujer (Convenio UNAM-SSA, 1974; Programa En 2004 se canceló el convenio de trabajo que se
UNAM-SERSAME, 1999). Desde el inicio de tenía con la SERSAME; a partir de ese momento y
actividades se designaron supervisores académicos hasta la fecha, el control académico-administrativo
universitarios para las distintas sedes, quienes se de los alumnos depende completamente del
encargarían de coadyuvar al aprendizaje de los responsable académico de la residencia.
alumnos de la residencia a través del ofrecimiento de
bibliografía y de la discusión de casos clínicos Tutores y alumnos
problema. Del inicio de labores de la residencia en Medicina
El programa de residencia en Medicina Conductual Conductual al año 2012 el número de tutores se
se encontraba entre los años 2000 y 2001 en plena incrementó, del grupo original de cinco tutores en
expansión; gracias al escaso interés de los directivos 1999, para el año 2002 la cantidad se había duplicado.
de la SERSAME por apoyar el programa de Medicina El crecimiento siguió hasta el año 2012 en el que
Conductual y al apoyo de la Dirección General de llegamos a contabilizar 29. Con relación al número
Educación en Salud, en ese año pudimos agregar a las de supevisores académicos, éste también se
sedes antes citadas, el Hospital General de Atizapán, incrementó progresivamente hasta 2012 en el que
la Clínica del Dolor del Instituto Nacional de formalmente se contaba con ocho, que debían acudir
Ciencias Médicas y de la Nutrición Dr. Salvador semanalmente a las nueve sedes que se encontraban
Zubirán y los Institutos Nacionales de Perinatología
-

18 Reynoso-Erazo
funcionando simultáneamente y que albergaban a 43
alumnos de tres distintas generaciones. Así pues, el
número de tutores creció, el número de hospitales

Capítulo 1 19
también, pero el número de supervisores académicos • Participar en el jurado del examen de
no incrementó en la medida que era necesario; de esta competencias profesionales.
forma, hubieron alumnos sin supervisión en distintos
• Proponer al subcomité del plan de estudios de
años escolares en los Institutos del sur de la ciudad de
maestría la integración del jurado del examen
México. Aunado a lo anterior, un buen número de de competencias profesionales.
tutores continúa desempeñando sus funciones
asumiendo que desde la comodidad de su cubículo es sedes hospitalarias desarrollando acciones
posible monitorear el desempeño de los alumnos y multidisciplinarias. La labor ha sido ardua e incesante
verificar que adquieran competencias profesionales, y en este momento nos encontramos en una
siendo que las Normas Complementarias, encrucijada: mientras que desde la Facultad de
presentadas simultáneamente a la aprobación del Psicología se propuso abarcar más sedes, la óptica de
programa por el H. Consejo Universitario (1999) la Facultad de Estudios Superiores Iztacala visualiza
indican que el tutor debe acudir a la sede donde se la consolidación del trabajo en las sedes previamente
encuentra el alumno. establecidas. La primer propuesta implica contar con
Por considerar las normas complementarias más alumnos y desarrollar sistemas de tutoría y
originales de gran trascendencia para el diseño y supervisión eficientes, que posibiliten la adquisición
desarrollo de los programas de residencia, el cuadro de competencias por parte de los alumnos; la segunda
de texto presenta algunas de las responsabilidades está orientada a ofrecer supervisión académica diaria
originales de los tutores expresadas en el apartado en las dos sedes del noroeste de la ciudad. Ante estas
5.4.1 de las mismas. dos alternativas y con el propósito de abarcar más
campo de acción propusimos dividir las tareas
Hasta agosto de 2013 el programa de residencia en
docentes y de servicio de la residencia entre las dos
Medicina Conductual ingresó a su decimoquinta
principales entidades académicas que llevan el peso
generación; durante este período se inició y consolidó
del programa (la Facultad de Psicología y la Facultad
el trabajo del psicólogo conductual en
de Estudios Superiores Iztacala) en aras de
5.4.1 Responsabilidades del tutor asignado al regionalizar las actividades de docencia,
alumno de la maestría investigación y asistenciales en beneficio de todos.
• Elaborar conjuntamente con el estudiante el De esta forma, los estudiantes ya no recorrerán largas
programa académico individualizado y distancias para acudir a sus actividades teóricas
solicitar la aprobación del comité académico. (asignaturas del tronco común, talleres, seminarios y
tutorías); la supervisión académica será ofrecida por
• Reunirse con su(s) tutorado(s) por lo menos
los profesores de la entidad académica proximal a la
cada mes para supervisar y orientar su vida
académica. sede hospitalaria, lo que evitará los largos viajes que
algunos docentes hacían y redundará en un mayor
• Supervisar y certificar directamente el
impacto de las tareas que desarrolla la residencia en
desempeño profesional de sus tutorados en
las instituciones donde realizan su el contexto hospitalario.
residencia. La división de sedes implicó también la de los
• Recibir y opinar por escrito el reporte semestral alumnos y de esta forma en la Facultad de Estudios
de su(s) tutorado(s) y enviarlo al comité Superiores Iztacala nos preparamos con 10 tutores
académico para su ratificación y/o (de los cuales cuatro de ellos desempeñan además
rectificación. tareas de supervisión académica), cinco profesores de
• Asesorar y avalar el desarrollo del reporte de talleres y dos supervisores in situ para recibir a 10
experiencia profesional a presentar en el alumnos de nuevo ingreso y continuar las actividades
examen de competencias profesionales. con ocho más en su segundo período, mientras que la
Facultad de Psicología coordina las actividades de

20 Reynoso-Erazo
cinco hospitales, 13 alumnos de nuevo ingreso y siete
de reingreso.
Con relación a las cifras de alumnos, hasta el 5 de
agosto de 2013 ingresaron 16 generaciones, haciendo
un total de 236 alumnos; de éstos, 39 fueron dados de
baja (ocho de ellos antes de iniciar el primer día de
clases, nueve en el transcurso del programa y 22 al
finalizar sus estudios por no haber obtenido el grado);
actualmente hay 15 alumnos de segundo año (ocho
de la FES Iztacala y siete de la Facultad de
Psicología); los egresos suman 181 y los graduados
117. La figura 1.1 presenta el tránsito de los alumnos
en el programa de residencia.
Con relación a la cantidad de alumnos por sede, el
Hospital Juárez de México ha sido la sede que más
alumnos ha recibido, seguida del Hospital General de
Atizapán; la Figura 1.2 muestra la distribución
porcentual de los alumnos por sede.

Mecanismos de ingreso al programa


En el programa de Medicina Conductual de la FES
Iztacala estamos en capacidad de aceptar aproxima-

Figura 1.2. Porcentaje de alumnos por sede.

damente entre 12 y 14 estudiantes bajo criterios muy


rigurosos para su ingreso. Cada aspirante debe contar
con título de licenciatura en psicología o algún área
afín y someterse a una serie de evaluaciones que
inician con un examen general, que explora
fundamentalmente los conocimientos de los
aspirantes en las áreas de metodología de la
investigación, medición y evaluación psicológica y
Figura 1.1. Tránsito de los alumnos en el programa de residencia. estadística. Los aspirantes que aprueben este primer
examen tienen derecho a presentar los exámenes
específicos de la residencia, que son los siguientes:
a. La resolución de un caso clínico videofilmado, en
el que el aspirante debe demostrar que posee las

Capítulo 1 21
habilidades mínimas para la evaluación y el con convenios específicos de colaboración con las
tratamiento de problemas psicológicos con un siguientes sedes:
enfoque cognitivo-conductual. • Hospital General de Atizapán
b. Un examen de comprensión de lectura de textos • Hospital Juárez de México
científicos en inglés sobre el área de Medicina
Conductual. El futuro
c. Una entrevista en la que el aspirante debe de- El programa de residencia de la FES Iztacala en la
mostrar conocimientos sobre el área. actualidad es una realidad; cuando en 1999
insertamos a los alumnos de la primera generación en
Una vez aprobados en las tres evaluaciones antes los hospitales, tropezamos con la indiferencia o el
mencionadas y con el aval del Comité Académico del escepticismo de algunos médicos, pero sobre todo,
programa, estarán en posibilidades de acceder a la con la ignorancia generalizada por parte de los
primera etapa de formación, la cual se llevará a cabo trabajadores de la salud de los conocimientos y
en instalaciones universitarias, tendrá un semestre de competencias del especialista en Medicina
duración y se desarrollará con base en una serie de Conductual. En la actualidad el personal de los
cursos-talleres ofrecidos en la Facultad de Estudios hospitales sede de la residencia conoce en lo general
Superiores Iztacala, así como práctica supervisada el modelo de trabajo y el residente en medicina
realizando evaluación y tratamiento a diversos conductual es ya un personaje necesario en el
pacientes en la Clínica Odontológica Iztacala. contexto hospitalario. Los residentes médicos han
Quienes aprueben estos talleres estarán en condición constatado en 15 distintas generaciones los
de acceder a la segunda etapa de la residencia, que beneficios del trabajo en equipo psicólogo-médico,
implicará el trabajo en hospitales, con una duración los médicos de los distintos servicios y sedes ya
de 18 meses y que iniciará formalmente el primero de consideran necesaria la participación del residente de
enero, dependiendo de la sede se ofrecerán entre 2400 Medicina Conductual en las actividades cotidianas.
y 2800 horas de práctica supervisada y estará El reto al futuro consiste en lograr que los hospitales
constituido por el trabajo con los enfermos en los no solamente soliciten la asignación de residentes,
hospitales que implicará la mayor parte del tiempo sino que abran la puerta a la contratación de los
como horas de atención, además de ofrecerse graduados del programa. Lo anterior debe
seminarios, estudios de caso, sesiones clínicas y considerarse por tres condiciones de particular
bibliográficas y actividades complementarias que importancia:
beneficiarán el logro de los objetivos. El trabajo en 1. A pesar de haber incrementado el número de
hospitales presentará dos vertientes: a) el desarrollo tutores, la cantidad de supervisores académicos
de habilidades terapéuticas, intervención en consejo sigue siendo baja y no se alcanza a realizar la
psicológico, canalización de pacientes y la aplicación supervisión de las actividades de los alumnos en
de técnicas específicas para el tratamiento de todas las sedes; esta es una razón fundamental por
pacientes y b) generar un proyecto de investigación la cual el programa se encuentra autolimitado en
aplicada sobre algún problema particular en la sede términos de crecimiento. Mientras no se cuente
hospitalaria en la que se encuentren ubicados. con más supervisores académicos y mientras los
Sedes y convenios tutores no abandonen la comodidad de sus
Para que un hospital sea considerado adecuado para cubículos para supervisar las actividades de sus
la formación de estudiantes de la residencia en alumnos, el programa no podrá crecer con los
Medicina Conductual, deberá demostrar que cumple índices de calidad requeridos.
los estándares mínimos de calidad en su área de 2. En la actualidad hay 117 alumnos con el grado de
servicio o especialidad. En la actualidad se cuenta Maestro, la cifra debe seguir creciendo en tanto

22 Reynoso-Erazo
que 25 egresados en 2013 son candidatos mismo hospital podrá encontrar la condición inversa,
potenciales a graduarse, es decir, existen recursos es decir, dispondrá de una buena cantidad de tiempo
humanos que cuentan con los conocimientos, para planear, diseñar y desarrollar un protocolo de
habilidades, destrezas y competencias necesarias investigación, mientras que las actividades
para el trabajo cotidiano en los hospitales y que, asistenciales se tornarán escasas. Aquí podríamos
por ende, se encuentran en condiciones de ser vernos en el dilema de: ¿cuál deberá ser el criterio
contratados. Toca a las autoridades universitarias para ubicar a un residente en un servicio por tres
realizar los contactos necesarios para ofertar a semestres seguidos? ¿El criterio será el de las
nuestros egresados tanto en la Secretaría de Salud actividades asistenciales? ¿O el desarrollo de un
como en las Secretarías Estatales. protocolo de investigación? ¿Hay posibilidades de
3. Los médicos residentes que trabajaron realizar rotación intrahospitalaria? ¿De qué forma?
conjuntamente con los alumnos de Medicina Las preguntas anteriores nos llevan a reflexionar
Conductual pudieron observar de cerca el sobre el tipo de profesional que debemos formar en
accionar de estos últimos, la probabilidad de que la residencia: ¿Es acaso un especialista capaz de
los primeros sean contratados en el sector salud resolver problemas aplicados, dejando soslayadas las
es elevada. ¿Qué tan factible puede ser que estos actividades de investigación? ¿O es un investigador
nuevos especialistas médicos soliciten la incapaz de resolver los problemas aplicados? La
contratación de los especialistas en Medicina discusión parece regresar a la mesa periódicamente,
Conductual para fortalecer los equipos de salud? aunque debemos recordar que el propósito del
programa de maestría señala claramente que “Al
Tras el paso de 15 generaciones por los hospitales, conjuntar los estudios del nivel de maestría, se
cada año nos preguntamos si la formación inicial en acentuó el desarrollo de habilidades para realizar
las instalaciones universitarias ha permitido a los investigación aplicada y el conocimiento profesional
alumnos desempeñar de la mejor manera sus de la disciplina a través de la incorporación de
actividades dentro de los hospitales; esto nos ha programas de residencias ad hoc, en donde se
permitido realizar ajustes en los cursos-talleres que se desarrollan competencias profesionales específicas
ofrecen en el período agosto-diciembre, en este por campo de conocimiento aplicado” (Proyecto de
momento (agosto de 2013) realizamos ajustes a los adecuación del Programa de Maestría y Doctorado en
talleres del primer semestre y esta información se Psicología, pág. 2), por lo que el residente en
colocó en el nuevo sitio web de la residencia (http:// Medicina Conductual deberá desempeñarse como un
posgrado.iztacala.unam.mx/mconductual/); la profesional con las competencias específicas para su
opinión de los alumnos permite señalar que las desempeño en el área y que además podrá realizar
competencias de ingreso a los hospitales han actividades de investigación aplicada. Lo anterior
mejorado (Reynoso, Hernández, Bravo y Anguiano, obliga y exige que los alumnos en formación
2011). El siguiente cuestionamiento se encuentra desarrollen tanto actividades asistenciales como de
relacionado con el tipo de competencias que los investigación, que entiendan claramente que unas no
alumnos desarrollan dentro de las sedes. Quien se se encuentran desvinculadas de las otras, antes bien
encuentre ubicado en la Unidad de Oncología del son complementarias entre sí.
Hospital Juárez de México tendrá sobrecarga de Anteriormente se señaló que gracias a la existencia
trabajo asistencial debida a la demanda de servicio de la Ley General de Salud se pudieron realizar los
por parte de los usuarios, por lo que las actividades contactos para que los alumnos de la residencia en
asistenciales predominarán sobre las de Medicina Conductual pudiesen formarse en los
investigación. A diferencia del ejemplo anterior, hospitales, utilizando para ello la Norma Oficial
quien se ubique en el servicio de Trasplante renal del Mexicana sobre residencias médicas; será necesario

Capítulo 1 23
que las autoridades universitarias analicen, discutan Armstrong, B. y Doll, R. (1974). Bladder cancer
y promuevan ante las instancias pertinentes una mortality in England and Wales in relation to
norma para las Residencias en psicología o bien cigarette smoking and saccharin
adicionar a la Norma Oficial sobre residencias consumption. British Journal of Preventive
médicas un capítulo especial para los psicólogos, con and Social Medicine, 28, 233.
lo cual el trabajo de los mismos en hospitales Arredondo, V., Robles, E. y Ribes, E. (1979).
quedaría legislado. Técnicas Instruccionales Aplicadas a la
Como programa de residencia hemos alcanzado Educación Superior. México: Editorial
muchas metas, el paso de distintas generaciones en Trillas.
los hospitales así lo atestigua; faltan cosas por hacer, Arroyo, C., Becerra, A. Fuentes, F., Lugo, I., Pérez,
tal vez la más importante de ellas sea el que los B., Reséndiz, A., Rivera G., Rivera L. y
egresados del programa ocupen la totalidad de la Reynoso, L. (2014). El análisis conductual
planta docente como supervisores académicos, aplicado: casos clínicos en medicina
supervisores in situ y tutores, con lo cual se cumpliría conductual. En Tendencias Actuales en
la autosuficiencia del programa y se ofrecería un Aprendizaje y Memoria: Memorias de la 1ª
programa de medicina conductual diseñado y Reunión Satélite de Aprendizaje y Memoria.
operado por profesionales altamente capacitados. De Sánchez-Carrasco, L. y Nieto, J. (Eds). pag
esta forma no se tendría que buscar la habilitación y 146-173.
capacitación de docentes de áreas afines. Tal vez la Ayllon, T. y Azrin, N.H. (1973). Economía de fichas,
mayor incertidumbre que enfrenta el programa lo un sistema motivacional para la terapia y la
constituye su ubicación en hospitales del sector salud, rehabilitación. México: Editorial Trillas.
sujeto a los vaivenes de las políticas de salud del país Baer, D.M. y Sherman, J.A. (1964). Reinforcement
y las consecuencias operativas de cambios a las control of generalized imitation in young
mismas. En tanto programa vivo, debemos ser children. Journal of Experimental Child
cuidadosos para ajustarnos a dichas exigencias sin Psychology, 1, 37-49.
perder de vista la meta de formar profesionales Bijou, S.W. y Orlando, R. (1961). Rapid development
altamente capacitados que cuenten con los of multiple schedule performances with
conocimientos, habilidades, destrezas y retarded children. Journal of Experimental
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Weiss, S.M. (Ed)(1976). Proceedings of the National
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26 Reynoso-Erazo
CAPÍTULO 2
La supervisión Clínica en Medicina
Conductual

Mayra Alejandra Mora-Miranda (Amigo, Fernández y Pérez, 1998). En general,


cualquier área de la psicología que se ha interesado
en temas de salud, ha puesto su atención en los
aspectos psicológicos de los procesos de salud-
enfermedad desarrollando estrategias de prevención,
promoción, tratamiento y rehabilitación; realizando
El psicólogo en contextos de salud estudios, investigaciones y contribuciones teóricas
y su formación especializada que generen modelos aplicables, que sirvan de
Desde finales del Siglo XX, se ha reconocido a la solución a los problemas generales y específicos
supervisión como una de las principales actividades encontrados en esta área (Becoña, Vázquez y Oblitas,
que el psicólogo clínico desempeña en el ámbito 2000). Lo cual, sólo se hace posible en la medida en
aplicado, ponderándose así como la tercera actividad que exista un órgano que coordine, regule, brinde una
profesional que se realiza sólo después de la metodología de acción, planifique y evalúe todas las
psicoterapia y el diagnóstico -evaluación- (Trull y actividades relativas a la atención psicológica que se
Phares, 2003). Este dato requiere una especial efectúen en dicha institución (Pérez, 2003).
consideración dado que a nivel nacional e Esta acción reguladora desafortunadamente no se
internacional, el psicólogo clínico junto con el logra concretar en el contexto mexicano ya que no se
psicólogo organizacional y educativo, es una de las encuentra claramente delimitado qué hace el
principales especialidades de la psicología que tienen psicólogo en los espacios de salud, cómo es que
mayor demanda en el ambiente laboral (Reidl, 2008; adquiere su formación especializada, y cuáles son los
Castañeda, 2004). conocimientos, habilidades y competencias que
Uno de los escenarios donde el psicólogo clínico ha caracterizan su práctica profesional; y aunque de
comenzado a ganar terreno desde hace cuarenta años manera general se determina que el psicólogo es
es en el de la salud, diversificando su acción en aquel que evalúa, planea, interviene e investiga, no se
hospitales (generales y psiquiátricos), clínicas clarifica del todo cómo es que vincula todos esos
ambulatorias, centros comunitarios de salud mental y conocimientos teórico-metodológicos aprendidos
escuelas de medicina (Trull y Phares, 2003). Sin con el “saber hacer “ y las demandas sociales (Piña,
embargo, en México, la actividad del psicólogo en 2010). Lo cual, probablemente tenga que ver con la
contextos de salud se puede entender desde varias poca especialización-profundización en los diversos
perspectivas tales como psicología de la salud, ámbitos de inserción -contenidos- que proponen los
psicología clínica de la salud, medicina conductual, programas de estudio de licenciatura en psicología y
entre otros (Piña y Rivera, 2006). el desarrollo de planes de estudio poco construidos
La labor del psicólogo en el ámbito de la salud se ha con base en una detección previa de las necesidades
justificado en la medida en que el modelo sociales predominantes (Zanatta y Yurén, 2012;
biopsicosocial surge como una nueva forma de Macotela, 2007). Por tales razones, resulta
entender y atender el binomio salud enfermedad relativamente difícil proporcionar una dato concreto
que indique cómo es que el psicólogo adquiere residente realice su práctica de manera
competencias de supervisión en el área de la salud multidisciplinaria para el beneficio de los pacientes,
puesto que no existe ni en los programas de estudio, familiares, e incluso del mismo personal de salud
ni en los exámenes de egreso de licenciatura (UNAM, 2001). Con la finalidad de garantizar una
(Castañeda, 2008; 2004) un apartado que la atención de calidad, los alumnos durante el curso de
identifique, reconozca y detalle como una actividad la residencia cuentan con una serie de expertos que
imprescindible en el quehacer del psicólogo. tienen como responsabilidad favorecer el aprendizaje
A nivel posgrado, el Programa de Maestría en de los alumnos tanto en lo académico, como en lo
Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de asistencial. Lo que implica una supervisión constante
México al tener como objetivo desarrollar en los por parte de cuatro agentes: el tutor, el profesor de
alumnos conocimientos y habilidades teórico- asignatura, el supervisor in situ y el supervisor
metodológicas que le permitan desempeñar el académico. Estos cuatro expertos, realizan diversas
quehacer del psicólogo en distintas áreas de actividades (académicas y de supervisión), que
aplicación de la profesión, y realizar investigación posibilitan el desarrollo de las competencias
aplicada mediante una actitud ética de servicio que necesarias en el residente para ofrecer una atención
permita atender a las demandas sociales actuales de calidad y cubrir con los objetivos en los programas
(UNAM, s/f), posibilita entrenar a los estudiantes en estipulados. Los profesores de asignatura, los
el área de la salud bajo un modelo docencia-servicio- supervisores académicos y los tutores son personal
investigación mediante actividades académicas y académico de la UNAM, mientras que el supervisor
prácticas supervisadas en escenarios reales; in situ es un especialista contratado por el hospital y
denominando a esta práctica in situ como elegido por las autoridades Universitarias para
“residencia” por su naturaleza formativa. Las áreas entrenar y supervisar a los alumnos en las sedes
aplicadas que se incluyen en el programa son hospitalarias en que se encuentren.
psicología aplicada a la salud, a la educación y El supervisor académico y el supervisor in situ son
desarrollo humano, y a procesos sociales, aquellos que de acuerdo al programa académico
organizacionales y ambientales. (UNAM, 2001), tienen inmediata responsabilidad de
En el área de Psicología aplicada a la salud, se velar por el aprendizaje y actuación de los alumnos a
encuentra la Residencia en Medicina Conductual, la favor de la atención de calidad del paciente y/o sus
cual se encarga de la dimensión psicológica de las familiares bajo los criterios éticos de la profesión. El
enfermedades bajo un enfoque cognitivo-conductual supervisor académico asiste de manera semanal a la
diseñando y desarrollando programas de intervención institución donde el residente se encuentre realizando
en el contexto hospitalario (Reynoso-Erazo, su práctica asistencial y se abordan temas
Hernández-Manjarrez, Bravo-González y Anguiano- relacionados con la práctica clínica del residente, de
Serrano, 2011), en el entendido que la Medicina la elaboración del reporte de experiencia profesional
Conductual es el campo interdisciplinario que tiene y del protocolo de investigación. Por otro lado, el
que ver con el desarrollo e integración de los supervisor in situ, al encontrarse adscrito a la
conocimientos y técnicas de las ciencias de la institución, supervisa de manera más detallada las
conducta, psicosociales y biomédicas relevantes para actividades diarias del residente y lo asesora en los
la comprensión de la salud y la enfermedad, en su aspectos administrativos, reglamentos y políticas de
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación éste. Si bien en el programa antes mencionado se
(SBM, 2014). El plan de estudios de la Residencia habla acerca de las funciones que realizan tanto el
en Medicina Conductual tiene contempladas tanto supervisor in situ como el supervisor académico, se
actividades académicas como asistenciales en detalla poco acerca de los conocimientos, habilidades
espacios hospitalarios, en donde se espera que el y competencias que éstos deben cubrir, así como del

28 Mora-Miranda
modelo, la estructura y los métodos de evaluación Conductual en el Hospital Juárez de México que se
que se deben seguir en el proceso de supervisión. está implementando como programa piloto para
Condición que invita a la reflexión ya que en algunos lograr una supervisión más efectiva, centrada en las
casos, ambos tipos de supervisión podrían ser necesidades de los alumnos insertos en el contexto
percibidas por los estudiantes como nulas o hospitalario.
insuficientes en relación a la disponibilidad de
contactar a sus supervisores y al nivel de experiencia Modelos de supervisión y definiciones Aunque el
de éstos, tal y como se ha reportado en el estudio tema de la supervisión clínica es relativamente nuevo
realizado por Reynoso-Erazo, Bravo-González, en la práctica psicológica, se pueden encontrar los
Anguiano-Serrano y Mora-Miranda (2012) para primeros antecedentes de supervisión con los griegos,
conocer la opinión de los estudiantes de la Residencia en donde Asclepio transmitía su conocimiento a los
en Medicina Conductual. sacerdotes que estaban a cargo de la medicina e
Es por esto que hablar de supervisión clínica en Hipócrates posteriormente recomendaba a sus
contextos de salud se convierte en una tarea médicos determinadas estrategias para ganar la
fundamental si es que se tiene como objetivo confianza de sus pacientes. Y a inicios del Siglo XIX
responder a las demandas sociales con altos en Europa, los trabajadores sociales guiaron el
estándares de calidad ya que “Para la formación de trabajo de voluntarios en sociedades de caridad, lo
profesionales competentes se requiere de formadores que contribuyó a sentar las bases de aquello que
con amplia experiencia profesional que puedan posteriormente se identificaría como supervisión
transmitirla a sus estudiantes de manera directa, (Milne, 2009).
fungiendo como modelos a seguir, pero también se En la actualidad, existen una gran cantidad de
requiere que tengan amplia experiencia en las tareas modelos de supervisión clínica (Russell-Chapin y
de investigación para vincularla con su experiencia Chapin, 2012; Milne 2009; Falender y Shafranske,
profesional a través de la enseñanza” (Macotela, 2004; Haynes, Corey y Moulton, 2003) y por ende, la
2007, p. 6). En la primera parte de este capítulo se forma en cómo se defina y se caracterice va a cambiar
describirá la supervisión clínica en cuanto a su en función del modelo que la sustente. Al no existir
definición, características y modelos. Cabe un modelo de supervisión clínica en contextos de
mencionar que la literatura con relación a este tema salud para psicólogos, se buscó documentar lo
en países de habla hispana es sumamente escasa; no relacionado al tema mediante dos vías; primero se
obstante en otros países del mundo, se han hecho recopiló información en el área de la psicología
considerables aportaciones a la materia desde hace clínica y posteriormente se investigó acerca de los
más de veinte años. Por lo tanto, al referirnos a modelos de supervisión empleados para personal de
supervisión clínica se entenderá a ésta como aquella salud. En psicología, tradicionalmente se han
labor de supervisión a la práctica asistencial de índole agrupado los modelos de supervisión, de acuerdo a su
clínico que realiza el psicólogo en contextos naturaleza teórico-metodológica. Esta clasificación
hospitalarios, dado que a nivel mundial no existe un suele ser más o menos arbitraria de acuerdo al autor
modelo de supervisión clínica para especialistas en que esté compilando los modelos, de manera común
medicina conductual. Se pretende cubrir de manera se suele dividir a éstos en tres grandes grupos -
general los puntos antes indicados, ya que hacer una modelos del desarrollo, terapéuticos y específicos-
revisión completa de todo el material excede a los (Russell-Chapin y Chapin, 2012; Milne 2009;
alcances y objetivos establecidos. En la segunda Haynes et al., 2003). Independientemente de la
parte del presente texto, se presentará la estructura clasificación que se elabore, todos los modelos
general de un programa de supervisión académica retoman en mayor o menor medida: la relación de
para alumnos de la Residencia en Medicina

Capítulo 2 29
supervisión, las técnicas para promover el desarrollo Supervisión:
del supervisado y algunas estrategias de valoración • “Monitorear, orientar y hacer observaciones
del proceso de supervisión. Los modelos de respecto al desarrollo personal, profesional y
supervisión sugeridos en el área de la salud resultan educativo en el contexto de la atención
ser más ambiguos de lo esperado; en éstos se opta por médica.”(Kilminster y Jolly, 2000, p. 828)
una postura ecléctica en donde aparentemente se • “Es una clara actividad profesional en donde la
retoman algunos aspectos psicológicos de los educación y el entrenamiento se dirigen a
modelos terapéuticos de supervisión -especialmente desarrollar la práctica informada-científica, lo
sistémicos y psicodinámicos- y se emplean cual es facilitado a través de un proceso de
metodologías basadas en la experiencia; como se colaboración interpersonal.” (Falender y
puede corroborar en los modelos propuestos por Shafranske, 2004, p. 3)
Hawkins y Shohet (2012) y Owen y Shohet (2012). • “Es un esfuerzo conjunto en donde un
Lo cual, como argumenta Milne (2012), genera que practicante, con ayuda del supervisor, atiende
exista una falta de acuerdo en cuanto a aquello que a sus clientes y a sí mismo como parte de la
articula a la supervisión clínica y se pueda entonces relación cliente-practicante dentro de un
afirmar que hasta el momento nos encontramos en contexto sistémico. Y al hacer esto, mejora la
una etapa “embrionaria” en cuanto al tema se refiere. calidad de su trabajo, transofrma las relaciones
En la Tabla 2.1. se muestra una recopilación de los de su cliente, y se desarrolla continuamente a
principales modelos de supervisión de las sí mismo, a su práctica y a la profesión en
clasificaciones encontradas en diversos textos, así general.” (Hawkins y Shohet, 2012, p. 5)
como sus características generales y principales tipos. • “La provisión formal por un supervisor experto
Se incluyen tanto los modelos de supervisión clínica y calificado, de una educación basada en la
en psicología, como aquellos referidos en el área de relación y el entrenamiento centrado en el
salud (Hawkins y Shohet, 2012; Owen y Shohet, trabajo, que apoya, orienta, desarrolla y evalúa
2012; Russell-Chapin y Chapin, 2012; Milne 2009; el trabajo de colegas más jóvenes.”(Milne,
Falender y Shafranske, 2004; Haynes et al., 2003; 2009, p.15)
Winstanley y White, 2003; Kilminster y Folly, 2000).
Considerando la gran variedad de modelos de Tomando en cuenta los modelos, las definiciones ya
supervisión, es de suponerse que la cantidad de comentadas y el enfoque cognitivo-conductual bajo
definiciones de supervisión es igualmente amplia y el cual se sustenta este capítulo, entenderemos a la
que ésta, se encontrará siempre en función del supervisión como un “proceso interactivo de
modelo que se revise. En la Figura 2.1, se muestran aprendizaje en donde el supervisor (experto) y el
algunas de las definiciones de supervisión. Como se supervisado (aprendiz) planean, dirigen y evalúan la
podrá notar, cada una enfatiza aspectos diferentes del práctica asistencial del supervisado mediante el
proceso de supervisión, tales como el supervisado, el entrenamiento en funciones clínicas que garantizan la
tipo de práctica, la relación supervisado-supervisor, e labor profesional del psicólogo en un contexto de
incluso en los beneficiaros de esta práctica: los salud bajo los estándares éticos y de calidad.”
pacientes.

Características generales Tipos

30 Mora-Miranda
Modelos de Se espera que la formación del alumno ocurra • Modelo de desarrollo integrado de
desarrollo o de forma natural al paso de determinada Stoltenberg, McNeil y Delworth
evolutivos experiencia clínica, por lo que la supervisión • Modelo de desarrollo de Hersey,
estará determinada por ciertos estadíos, Blanchard y Johnson
niveles o etapas integradoras y acumulativas • Modelo de Hess
de aprendizaje para demostrar un • Modelo de Rodenhauser
determinado dominio y desarrollo de
habilidades clínicas. Cada supervisado tiene
un ritmo personal y un diferente estilo de
aprendizaje.
Modelos Son todos aquellos en donde se aplican los • Modelo psicodinámico
terapéuticos principios psicoterapéuticos al formato de • Modelo centrado en la persona
supervisión. Conservando la estructura y • Modelo sistémico
funciones que componen a cierto tipo de • Modelo de la terapia racional emotivo
psicoterapia. conductual
• Modelo de la terapia cognitivo
conductual
• Modelos integradores/eclécticos
• Modelo feminista
• Modelo de solución de problemas
• Modelo narrativo de supervisión
Modelos Tipos de supervisión en donde se construye • Modelos de supervisión del papel social
específicos una guía de trabajo con base en la experiencia • Enfoque de sistemas para la supervisión
y el consenso de expertos acerca de aquello de Holloway
que es importante desarrollar en los • Modelo de los siete-ojos de Hawkins y
supervisados, sin algún sustento teórico ya Shohet
que se definen como enfoques prácticos Modelos de supervisión de tareas:
derivados de lo que se ha observado como • Modelo de discriminación de Bernard y
efectivo. La más importante contribución Goodyear
radica en que detallan las tareas y funciones Modelos funcionales:
que se realizan. • Enfoque basado en competencias de
Falender y Shafranske

Modelos Surgen como una nueva alternativa a las • Modelo de supervisión basado en
basados en deficiencias percibidas de los modelos evidencia de Roth, Fonagy y Parry
evidencia anteriores en cuanto a su estructura, • Modelo de supervisión clínica basado en
funciones, medición, eclecticismo y evidencia de Derek Milne
pragmatismo.
Se sustentan en la práctica basada en
evidencia que ha caracterizado el quehacer de
diversas profesiones en los últimos años
operacionalizando las funciones de
supervisión, implementado los
procedimientos y sometiéndolos a
verificación.
Tabla 2.1. Principales modelos de supervisión clínica.
Para algunos enfoques, la diferencia entre consultoría, tutoría -mentoring- o entrenamiento -
supervisión y otros tipos de asesoría tales como coaching-, no queda del todo establecida; sin

Capítulo 2 31
embargo, bajo los modelos cognitivo conductuales es metodológicos. Adicionalmente, se referirán algunas
claro que la supervisión clínica se distingue de éstos consideraciones que guarden relación con el enfoque
porque en la supervisión se especifican objetivos, es cognitivo-conductual que probablemente no se
obligatoria, directiva, de duración limitada, detallen por completo en la SCBE ya que es un
estructurada, medible, y se centra más en las modelo relativamente nuevo.
competencias del individuo que en las de la A grandes rasgos, el modelo de supervisión clínica
organización y cómo es que el psicólogo puede basado en evidencia, nace del estudio y análisis de los
garantizar a través de ésta una atención de calidad trabajos previos en relación a la supervisión clínica
(Milne, 2009, 2008a; Westbrook, Kennerley y Kirk identificando así ciertos aspectos básicos del
2007). proceder en la formación y guía de clínicos (Milne,
Esto implica que la supervisión posibilitará ser un Aylott, Fitzpatrick y Ellis, 2008).
control de calidad de la atención ofrecida a los El proceso de supervisión está basado en el
pacientes, buscará el desarrollo o la mejora de las aprendizaje experiencial de Kolb (1984, como se citó
habilidades terapéuticas del supervisado, brindará en Milne, 2009), en donde se plantean los procesos
apoyo al supervisado para hacer frente a las de percepción y procesamiento del contenido a
dificultades que pudiera representar la práctica aprender. Existe un ciclo de aprendizaje -que
profesional y finalmente, observará y evaluará las posteriormente se denominará ciclo de supervisión-
habilidades terapéuticas y la práctica (Westbrook et en donde la experiencia es traducida en conceptos que
al., 2007). De manera más o menos consensuada se permiten ser la guía de nuevas experiencias. Este
sostiene que la supervisión tiene una función la ciclo se compone de cuatro etapas: 1) experiencia
formativa, restauradora y normativa (Proctor, 1988, concreta, 2) observación reflexiva, 3)
como se citó en Milne 2009). conceptualización abstracta y 4) experimentación
activa. La fortaleza principal de utilizar este método
Caracterización de la supervisión consiste en que las acciones son racionales, lineales y
Al tener una gran cantidad de modelos de cuantificables ya que se ponen de manifiesto los
supervisión, se podría caer en la práctica ecléctica de pensamientos, actitudes y emociones del supervisado
retomar aquellas partes de cada modelo que pudieran ante determinada experiencia dejando a un lado
parecer más favorecedoras para describir y/o procesos ocultos tales como la contratransferencia.
desarrollar un modelo de supervisión que cubra todos Un programa de supervisión debe especificar el
los posibles aspectos que conlleva el ejercicio de la contexto en donde surgirá, los fundamentos de la
supervisión. Sin embargo, no se trata de implementar formación, los temas a tratar, el formato, los métodos
un modelo integrador, sino más bien, de sistematizar de entrenamiento, y la evaluación (Milne, 2009;
y operacionalizar los principios de la supervisión de Milne y James, 2002). De esta forma se enumeran los
modo que éstos puedan ser replicables y verificables principios de la SCBE:
en la medida en que se establezcan objetivos,
funciones y estrategias de valoración (Milne, 2009; 1. Considerar el contexto donde toma lugar la
Milne y Reiser, 2012). supervisión, las normas institucionales, las
A continuación, se retomará el modelo de diferencias individuales y las interacciones
supervisión clínica basado en evidencia (SCBE) de transculturales.
Milne (2009) como eje principal de los puntos 2. Adoptar un modelo de solución de problemas de
subsecuentes, dejando claro que este modelo tiene las actividades diseñadas para cumplir objetivos,
sus antecedentes en el modelo de supervisión clínica de acuerdo a los niveles de competencias del
cognitivo-conductual (SCCC) y que por lo tanto, supervisado.
converge con éste en cuanto a sus principios teórico- 3. Pensar críticamente sobre aquello que ya se sabe.

32 Mora-Miranda
4. Definir el modelo de práctica. retroalimentación, 6. Recopilación de información, 7.
5. Integrar la teoría con la práctica. Retar/desafiar al aprendizaje, 8. Verificar la base de
6. Verificar supuestos. conocimientos teóricos del estudiante, 9. Informar o
7. Compromiso crítico. educar, 10. Guiar el aprendizaje experiencial:
8. Construir y conservar la alianza de supervisión. modelando; ensayo conductuales, entre otros, 11.
9. Utilizar el ciclo de supervisión completo. Autorevelaciones, y 12. Disentir respecto a las
10. Considerar al supervisado como un colaborador. opiniones/acciones del supervisado, 13. Empleo de
11. Asegurarse de que su supervisión es apoyada. videos y 14. Otros, para actividades no incluidas en
este formato tales como chat social.
12. Evaluar la supervisión.
Esta lista posteriormente fue reconsiderada por
Milne y Reiser (2007, como se citó en Milne, 2009),
Se debe señalar que en éste y en cualquier modelo de
debido a que se dejaban de lado aspectos que parecían
supervisión revisado, se examinan los principios
tener una influencia poderosa en la relación
éticos y legales bajo los cuales, la práctica del
terapéutica, y a que la verificación de estas tareas
supervisado debe ocurrir, tanto en función de la
requería de largas horas de entrenamiento en el uso
profesión, como de las particularidades donde se
de ésta; elaborándose así, un nuevo instrumento
lleve a cabo la labor asistencial.
denominado “Supervisión: Evaluación de la
Adherencia y la Orientación/Supervision: Adherence
Actividades y características del supervisor
and Guidance Evaluation” [SAGE] que le permite a
Existe una amplia gama de cualidades que se dice, el
un observador codificar sistemáticamente sesiones de
supervisor debe cubrir, las cuales pueden referirse
supervisión. Para esto, se crearon 23 categorías con
desde aspectos tan ambiguos como sensibilidad,
opciones de respuesta en escala tipo Likert, donde se
humildad, flexibilidad, entre otros (Hawkins y
valora del 0-6 el grado en que se considera que el
Shohet, 2012), hasta aquellos en donde se especifica
supervisor ha cubierto con las actividades que se
qué actividades realizará el supervisor, bajo qué
describen (Milne 2008b). Estas veintitrés conductas
condiciones, tiempos, metas y formas de verificación
se agrupan en tres grandes áreas:
(Milne 2008a, 2009; Milne y Reiser, 2012).
1. Los factores comunes. Factores no específicos
La “Evaluación del Proceso de Enseñanza y
que subyacen a la supervisión y a la psicoterapia
Supervisión del Profesor/Teacher´s Process
efectiva. Entre éstos se encuentran los factores de
Evaluation of Training and Supervision” [Teacher´s
relación interpersonal, de colaboración
PETS] (Milne y James, 2002) es una herramienta de
supervisado-supervisor, de gestión de las
observación que describe en catorce puntos las
sesiones, y los de facilitación para
actividades más comunes que realiza el supervisor.
reconceptualizar perspectivas.
Dicho instrumento, se desarrolló a partir del análisis
2. El ciclo de la supervisión. Aquellos
de la evidencia descrita hasta ese momento acerca de
comportamientos específicos que el supervisor
las funciones de supervisión; teniendo como
realiza para facilitar el aprendizaje:
principal virtud no sólo la especificación de la
establecimiento de la agenda/objetivos,
actividad, sino también la posibilidad de establecer
demostración activa para
en términos de frecuencia, el número de veces que un
el desarrollo de competencias, discusión,
supervisor realiza determinada acción y por ende,
evaluación, desarrollo en la compresión de la
hacer comparaciones y mejoras respecto a cada estilo
experiencia terapéutica y de aprendizaje, dar y
de supervisión en ambientes específicos. Las
recibir retroalimentación, formular, escuchar,
actividades son: 1. Gestoría, 2. Escucha activa, 3.
observar, motivar/incitar, cuestionar, enseñar,
Apoyo/reforzar, 4. Resumir, 5. Brindar
entrenar/ experimentar

Capítulo 2 33
3. Aprendizaje del supervisado. Áreas específicas
de aprendizaje en las que se tiene algún impacto
a razón de poner en marcha el ciclo de
supervisión: experiencia concreta, observación
reflexiva, conceptualización abstracta,
planeación y experimentación activa.
Además de estas dos herramientas, se puede emplear
también la “Escala de Supervisión Clínica de
Manchester-26©/Manchester Clinical Supervision
Scale-26©” [MCSS-26©] de Winstaley y White
(2011) para personal de salud que esté recibiendo
supervisión clínica. Consta de seis áreas que se
distribuyen en 26 ítems en escala tipo Likert donde se
valora el grado de acuerdo en que el supervisado
considera ciertas características de la supervisión que
recibe (Winstanley y White, 2013). Cabe hacer Figura 2.2. Niveles de competencia del supervisado.
hincapié en que ninguno de estos tres instrumentos se
encuentran traducidos al español ni validados en manera activa a su aprendizaje y que pueda emplear
México. la supervisión para reflexionar en el desarrollo de un
rol profesional y personal (Milne, 2009). La forma en
El supervisado como se evalúen sus conocimientos, habilidades y
Diversos autores hacen una distinción en cuanto al competencias va a estar determinado por los
grado académico y nivel de experiencia que tiene el objetivos establecidos de manera conjunta y de las
supervisado; de manera que los objetivos, la normas del contexto en donde se encuentren.
formulación de problemas, los métodos de En el modelo de supervisión basado en competencias
supervisión, la retroalimentación y evaluación, y la de Falender y Shafranske (2004) se establecen ciertos
planeación de las sesiones de supervisión, deberán criterios/funciones que se pueden valorar en el
atender al nivel de competencia en que se encuentre supervisado a manera de lista checable. Estas
el aprendiz (ver Figura 2.2.) y de las instancias actividades se clasifican en tres grandes dimensiones
públicas o privadas en las que ocurra la práctica 1) aportaciones al equipo clínico, 2) capacidad para
profesional (Kaur, Kaur, Yuen y Wan, 2013; Milne, el desarrollo profesional, 3) habilidades
2009; Robiner, Fuhrman y Bobbitt, 2005). psicoterapéuticas básicas (manejo de casos,
Bajo esta perspectiva, el rol del supervisado es evaluación, diagnóstico, intervención).
completamente activo, se espera que sea autocrítico y
que tenga la capacidad de autoevaluarse y evaluar la La relación supervisado-supervisor
calidad de su supervisión, que contribuya de Tradicionalmente, se ha extrapolado el término
“alianza terapéutica” que hace referencia a la relación
que se establece entre el psicólogo con el paciente, al
ámbito de la supervisión formulando la expresión
“alianza de supervisión o alianza de trabajo de
supervisión” para reconocer a aquella relación entre
un experto -el supervisor- y un aprendiz -el
supervisado-, sin considerar que esta relación

34 Mora-Miranda
colaborativa atiende a objetivos completamente (Falender y Shafranske, 2004), y en español
diferentes, en el primer caso la función es clínica, en “Inventario de Supervisión de Minesota” [ISM] de
el segundo es educativa (Milne y Reiser, 2012; (Robiner et al., 2005). De los correspondientes,
Milne, 2009); y desarrollar estrategias de relación ninguno traducido al español ni validado en México.
basados en principios psicoterapéuticos no
correspondería a un modelo formativo. Si se afirmara Formato de supervisión
que la alianza de supervisión al igual que la alianza Independientemente del modelo de supervisión al que
terapéutica constituyen un aspecto central dentro del se haga referencia, se distinguen dos tipos de
proceso colaborativo, se podría llegar a sustentar que supervisión: la individual y la grupal. La primera de
una adecuada relación entre el supervisado y el éstas, se reconoce como el formato convencional más
supervisor facilitará el aprendizaje de los alumnos, empleado, ya que el contacto uno a uno posibilita el
beneficiando así la práctica del supervisado -dado desarrollo óptimo del supervisado (Milne, 2009;
que una supervisión efectiva cumple con las Haynes et al., 2003).
funciones restauradoras y formativas-, mientras que Dentro del formato grupal se identifican dos:
una supervisión deficiente podría llegar a ocasionar supervisión en equipo y por pares, a continuación se
que el desempeño del aprendiz se vea afectado puntualizarán brevemente de acuerdo a cómo son
(O´Donovan, Halford y Waters, 2011; Westbrook et descritas por algunos autores (Hawkins y Shohet,
al., 2007). Sin embargo, Milne (2009) al buscar 2012; Owen y Shohet, 2012; Russell-Chapin y
evidencia respecto a estas afirmaciones y analizar los Chapin, 2012; Milne 2009; Westbrook et al., 2007;
reportes que sustentaban esto, encontró que no existe Falender y Shafranske, 2004; Haynes et al., 2003).
evidencia sólida para sustentar este hecho, y que es a. Supervisión en equipo. Es la segunda forma más
posible dar una supervisión efectiva sin la necesidad común de supervisión. Un supervisor puede
de atender a esta alianza dentro de un programa implementar estrategias de aprendizaje común
formativo. para todos los supervisados y fomentar la
Aunque con frecuencia se habla acerca de discusión de casos entre ellos de manera formal,
las limitaciones y problemas asociados a las por lo que se establecen objetivos, estrategias de
características personales y formativas de los trabajo y evaluación. Posibilita el aprendizaje
supervisados (Haynes et al., 2003), en el modelo de vicario y la economía en el uso del tiempo; sin
supervisión clínica basado en evidencia, se trabaja embargo impide verificar a detalle el desempeño
bajo el supuesto de que el supervisor debe negociar individual. En algunos textos se sugiere tomar
las metas de aprendizaje estableciendo una especie de algunos aspectos de la dinámica de grupos. Puede
“contrato de aprendizaje,” permitiendo valorar ser combinada con otro tipo de supervisión.
constantemente los objetivos y métodos para hacer b. Supervisión por pares. Tipo de supervisión donde
mejoras en caso de ser necesario. se reúnen de forma regular dos o más clínicos
Otros modelos de supervisión pueden llegar a incluir similarmente capacitados -de igual o mayor
inventarios, escalas o cuestionarios, que permitan rango- y se supervisan informalmente el uno al
identificar aspectos de la relación terapéutica y/o otro; discuten casos y retroalimentan su práctica
percepciones de los supervisados con respecto a su en los aspectos clínicos y éticos. Debido a que es
supervisión. Los más conocidos son el “Inventario de informal, no existe un método de evaluación y al
la Alianza de Trabajo/Working Alliance Inventory” igual que en el caso anterior, permite un ahorro
[WAI], “Encuesta de Resultados de la en el uso del tiempo y el aprendizaje social.
Supervisión/Supervision Outcomes Survey” [SOS] y Sin embargo se suele poner en duda puesto que
el “Cuestionario de la Relación de Supervisión / no se sabe con certeza el grado de experiencia y
Supervisory Relationship Questionnaire” [SRQ] podría ser contraproducente. Se sugiere ésta

Capítulo 2 35
como un tipo de supervisión complementaria o en temáticos, lecturas, y búsqueda de información,
caso de emplearse como tipo de supervisión presentaciones didácticas, ensayo conductual, role
básica, se recomienda entrenar a los más playing, uso de notas clínicas, reforzamiento,
avanzados en algunas estrategias de supervisión autorevelaciones, establecimiento de metas,
discusiones temáticas, formulación y solución de
En el contexto médico, existen otros tipos informales problemas, automonitoreo y trabajo en equipo
de supervisión, entre ellos destacan: 1) El grupo (Milne, 2009; Milne et al., 2008; Westbrook et al.,
Balint, donde bajo un enfoque psicodinámico, se 2007; Haynes et al., 2003).
espera que el personal de salud explore sus respuestas El uso de las nuevas tecnologías de la información y
psicológicas ante la práctica clínica en grupo; los la comunicación [TIC] se ha propuesto como un
demás participantes actúan como supervisor y se nuevo método de supervisión en la medida en que a
distingue un líder en el, buscando fomentar la través de la comunicación a distancia, se pueden
expresión y escucha (Sackin y Salinsky , 2012); 2) La distribuir diferencialmente los tiempos, compartir
supervisión Incidental, la cual ocurre de manera información, reducir distancias geográficas,
breve y esporádica en los encuentros casuales de la diversificar el tipo de enseñanza y en los casos donde
práctica cotidiana. Se forman grupos naturales en se puede observar de manera inmediata la ejecución
donde se comparten intereses educativos, y entre del supervisado es posible retroalimentar en ese
ellos fungen como supervisores bajo un esquema de mismo momento. A este tipo de supervisión se le
ocho puntos a cubrir. Es recomendada en condiciones denomina “en línea” (Hawkins & Shohet, 2012;
donde existe poco tiempo y/o las personas no se Russell-Chapin & Chapin, 2012; Haynes et al.,
reportan como satisfechas con un tipo de supervisión 2003). Concretamente el uso de las Comunidades
formal bajo el supuesto de que los individuos se Virtuales [CV] de aprendizaje orientadas a los
expresan de manera diferente cuando están en un usuarios de índole profesional posibilitan un
contexto formal (Undrill, 2012) y 3) La Supervisión aprendizaje en línea capaz de ser tan efectivo como
Basada en la Narrativa. Como su nombre lo indica, aquel que ocurre de manera presencial, fomenta el
tiene sus principios en la terapia narrativa en donde aprendizaje y colaboración de un equipo, permite
el supervisor tiene una conversación con el conocer el nivel de participación de un individuo en
supervisado elegida por éste y mediante el método su aprendizaje y la interactividad resulta ilimitada
socrático, se espera que el supervisado reflexione (Cabero, 2006). Si bien es cierto que los recursos
sobre su práctica y desarrolle nuevos pensamientos e tecnológicos facilitan y promueven nuevas formas de
ideas (Halpern y Morrison, 2012). aprendizaje, también es cierto que hay ciertos
aspectos de índole ético y legal que deben atenderse
Métodos de supervisión en función del tipo de información que pudiera
Los métodos de entrenamiento que se pueden intercambiarse a través de estos medios pues
emplear para la supervisión son diversos y en responde a características clínicas, aunque su uso sea
ocasiones atienden en gran medida al modelo que se educativo. Al respecto, Haynes et al., (2003) sugieren
emplee. Los más comunes son: el intercambio verbal algunos estándares éticos basados en la American
(pregunta-respuesta), la observación (en vivo o video Counseling Association para la consejería en línea,
grabada), la retroalimentación, el modelado -video, donde se estipula tener un primer contacto presencial
audio o en vivo- y la demostración. Se ha encontrado preferentemente e informar acerca de los riesgos y
que generalmente los programas de supervisión compromisos éticos y de confidencialidad. En el
integran diversos métodos instruccionales, entre ellos Código de Principios Éticos y Código de Conducta
destacan: la discusión de casos, la coterapia - para los Psicólogos de la APA (2010) no existe un
supervisor con supervisado-, el uso de videos apartado específico para tratar los temas relacionados

36 Mora-Miranda
con el uso del internet y Comunidades Virtuales, sin encuentra en el contexto del estudiante, es el
embargo en los apartados Privacidad y encargado de desarrollar en el supervisado
Confidencialidad, Anuncios y Otras Declaraciones habilidades clínicas, detectar junto con el supervisado
Públicas y Educación y Entrenamiento se pueden las necesidades de intervención de ese contexto,
encontrar algunos puntos de interés. analizar y discutir casos, vigilar que se cumplan las
normas de la institución y apoyar en la resolución de
El supervisor dentro y fuera problemas que pudieran surgir en la organización.
de los escenarios de práctica Mientras que el supervisor externo o supervisor
En la práctica asistencial no se distingue del todo la universitario, al ofrecer el apoyo de una institución
función de un supervisor en cuanto al espacio físico universitaria, cuenta con toda la preparación
en el que se encuentre. Sin embargo, en el ámbito académica necesaria para definir y desarrollar áreas
educativo la supervisión puede ser de dos tipos de de aprendizaje, vincular el escenario de práctica con
acuerdo al lugar en donde ésta tome lugar. La primera el académico, proporcionar un punto de vista externo
se realiza en el sitio donde el supervisado se en la práctica asistencial y fomentar el aprendizaje del
encuentra realizando su práctica y la segunda puede supervisado aportando una postura científico-
tener a su vez dos variantes, en el primer caso, la practicante.
supervisión se realiza en un ámbito académico ajeno
al contexto en el que se encuentre el alumno o bien, Propuesta de programa de supervisión
puede ocurrir que el académico asista de manera Habiendo especificado los puntos más sobresalientes
eventual al espacio clínico del supervisado (Correa, de la supervisión clínica, a continuación presento de
2009). Y como se ha comentado a lo largo de este manera general un programa de supervisión, para
texto, al pensar en la supervisión como una actividad alumnos que se encuentren inscritos en la Maestría en
formativa, incluir esta diferenciación en los modelos Psicología con Residencia en Medicina Conductual
de supervisión clínica podría ser conveniente en la de la Universidad Nacional Autónoma de México
medida en que enriquecería la formación del asignados al Hospital Juárez de México. La
supervisado teniendo varios agentes involucrados en elaboración del presente atiende a los objetivos y
el proceso. Como se menciona, en la práctica actividades del programa académico de la Residencia
asistencial, se le da prioridad a aquel supervisor que en Medicina Conductual (UNAM, 2001) y al
se encuentra en el ámbito del supervisado, obviando programa operativo (UNAM, 2014), a las
esta ubicación geográfica en la mayoría de los textos, necesidades observadas y manifestadas por los
y sólo haciendo esta diferenciación en cuanto al uso alumnos (E. Blas, L. Moncayo, J. Vértiz, A. Herrera,
de las TIC para observar el desempeño del Z. Melchy &
supervisado de manera inmediata (Russell-Chapin y M. A. Zanabria, comunicación personal, 15 de enero,
Chapin, 2012). Esto probablemente se debe a que se 2014), al tipo de práctica asistencial que se realiza en
ha demostrado en la tradición médica que un aprendiz el Hospital Juárez de México y a la disponibilidad de
adquiere mayores habilidades si es observado u recursos temporales en los que se enmarca la
observa determinada ejecución de manera directa, supervisión académica antes descrita. La vigencia de
que aquellos que tienen que reportar de su práctica éste abarca los semestres 2014-2, 2015- 1 y 2, aunque
posterior a la realización de esta (Kilminster y Jolly, para estos dos últimos semestres se harán
2000). modificaciones en función de los ingresos y egresos
No obstante, habría que distinguir tal y como lo de los alumnos al programa de Residencia, de la
refiere Correa (2009), que las funciones de estos dos retroalimentación, y de la evaluación que se realice al
supervisores son diferentes y a la vez final del periodo 2014-2.
complementarias. El supervisor interno, el que se

Capítulo 2 37
Buscando complementar la formación y supervisión 1. Brindar un sustento académico a la práctica
de los alumnos, así como hacer más eficiente los asistencial del Residente en Medicina
tiempos de supervisión y favorecer el trabajo Conductual mediante actividades de enseñanza-
colaborativo, se propone la integración al programa aprendizaje donde se revisen los principios
el uso de las TIC creando una Comunidad Virtual a teóricos, metodológicos y éticos que regulan su
través del Google Drive©, el cual es un servicio de quehacer profesional.
almacenamiento de archivos en línea gratuito que 2. Favorecer los conocimientos, habilidades y
cuenta con 15 GB de capacidad, el usuario determina actitudes necesarias para ofrecer una atención de
con qué contactos puede o no compartir información. calidad que responda a las demandas sociales del
El creador del grupo funge como moderador y contexto en el que se encuentra el estudiante.
permite la edición o vista de los contenidos. En éste, 3. Supervisar que el trabajo cotidiano de los
se pueden editar y comentar documentos, hojas de alumnos atienda a los objetivos estipulados en los
cálculo y presentaciones, y almacenar cualquier tipo programas establecidos.
de archivos, incluidos documentos, presentaciones, 4. Fomentar la elaboración de productos de
fotos y vídeos y permite una comunicación vía chat aprendizaje que reflejen el cumplimiento
siempre y cuando los usuarios estén en línea. Este universitario decoroso de los objetivos de
servicio garantiza la protección de datos (para más formación.
información http://www.google.com.mx/intl/es/
policies/). Para acceder a la aplicación, sólo es Funciones
necesario tener una cuenta de correo electrónico en Se establecieron las funciones del supervisor con los
Gmail. cuatro agentes que participan en el proceso quedando
estipuladas las funciones para la relación: 1)
Objetivos Supervisor Académico-Alumno, 2) Supervisor
Objetivos del Programa Operativo 2014-2/2015-1 y Académico-Supervisor in situ, 3) Supervisor
2: Académico- Jefe de Servicio, Jefe de Enseñanza e
1. Desarrollar programas de intervención en Institución Prestadora de Servicios de Salud
pacientes con enfermedad crónica a nivel (Hospital Juárez de México), y 4) Supervisor
individual. Académico-UNAM.
2. Desarrollar estrategias de intervención que
ayuden a resolver problemas psicológicos de los Estructura y Formato
pacientes, generados por su problema orgánico. La supervisión se llevará a cabo los miércoles de cada
3. Ofrecer alternativas educativas de cambio de semana en un horario de 11:30 a 13:30 hrs. en el Aula
estilo de vida para prevenir problemas y/o B del Edificio de Enseñanza del Hospital Juárez de
complicaciones médicas. México. El formato de supervisión será tanto grupal
4. Favorecer en los pacientes la adhesión como individual, considerando las necesidades,
terapéutica médica. posibilidades y objetivos de la supervisión; buscando
5. Entrenar a los pacientes en técnicas de manejo de que ambos formatos de fortalezcan dicha actividad
problemas tales como ansiedad, depresión, académica.
estrés, habilidades de afrontamiento inadecuadas, Para la discusión de casos clínicos que requieran de
etc. atención inmediata, se utilizará Google Drive©
abriendo un archivo donde en un formato breve (que
Objetivos de la supervisión: contiene datos sociodemográficos del paciente,
diagnóstico médico y psicológico, remisión, datos de

38 Mora-Miranda
interés del caso o razón por la que se consulta, y un El recurso digital que se empleó fue, como ya se
apartado para comentarios en extenso) se consultará mencionó Google Drive. En éste se abrió una carpeta
al supervisor y los demás compañeros podrán tener general, que se dividió en subcarpetas: Referencias
acceso a este documento, y hacer comentarios en (68, entre libros, artículos, manuales, tesis y guías
breve y/o en extenso posibilitando así la participación clínicas; con posibilidad de crecimiento), Carpetas de
de todo el grupo. En caso de que el supervisado lo Alumnos, Casos Clínicos, Material Didáctico y
solicite o el supervisor lo convenga, se acordará un Productividad.
día y hora para poder resolver dudas en el chat.

Métodos para la supervisión


Se pueden apreciar estos métodos en la Tabla 2.2.
Recursos bibliográficos y digitales
En el programa que se entregó a los alumnos, se les
brindó una lista de referencias sugeridas: de
evaluación y detección, de intervención en ámbitos
de salud, de conceptos médicos generales, y de
aspectos éticos y legales; que en total suman 21.
Métodos Estrategia Producto

Discusión de casos Revisión de notas clínicas. Discusión bibliográfica de Entrega de Notas SOAP, de
principales problemáticas psicológicas en población seguimiento y de resumen.
atendida. Ejercicios de diagnóstico. Tres de cada tipo.

Revisión de casos Presentación de caso clínico y discusión en grupo. Caso clínico previo a la
clínicos y Vía electrónica se revisarán casos clínicos y serán presentación y corregido
retroalimentación retroalimentados por la supervisora y compañeros de después de discusión. La
supervisión. presentación de dos
A solicitud del residente se revisarán casos especiales casos clínicos en Google
en la supervisión. Drive al semestre como
mínimo.
Presentación de Exposición de protocolo en grupo y retroalimentación. Presentación en
protocolo y PowerPoint y en extenso de
retroalimentación protocolo.

Reporte de Sesión para especificar puntos a cubrir. Entrega de productividad


experiencia Sesiones destinadas a brindar sugerencias bimestral y entrega de
profesional para hacer eficiente la presentación. reporte de experiencia
profesional semestral

Otros Exposición y discusión en grupo de programas de Entrega de programa por


atención en el servicio. escrito.

Algunos métodos adicionales que se emplearán son: reforzamiento, el uso de videos temáticos, lecturas, y
búsqueda de información, presentaciones didácticas, ensayo conductual y formulación y solución
problemas. Las fechas de entrega de los productos se entregaron a los alumnos en un cronograma.
Tabla 2.2. Relación de métodos para la supervisión académica de los servicios de Hematología y Medicina Interna del HJM.

Capítulo 2 39
Evaluación de la supervisión Falender, C. A. y Shafranske, E. P. (2004). Clinical
Dado que no existe un instrumento de evaluación de Supervision: A competency-based approach.
supervisión en español, se tiene como objetivo Washington: American Psychological
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42 Mora-Miranda
CAPÍTULO 3
Generalidades psicológicas de los
padecimientos
los contextos hospitalarios que atienden a esta
crónico-degenerativos población.
Contexto general de las enfermedades
María Cristina Bravo González crónico degenerativas
En la medicina contemporánea, las enfermedades
crónico-degenerativas son especiales, entre otras
cosas debido al gran impacto que generan en el
paciente, tanto en el entorno familiar como médico,
además de que conllevan amplias repercusiones en el
ámbito social, psicológico, económico y laboral del
individuo, su núcleo familiar y el personal sanitario,
La Medicina Conductual es un campo
además de que el paciente debe ajustar sus
multidisciplinario que aplica las teorías y métodos
aspiraciones, estilo de vida y en muchas ocasiones, su
conductuales a la prevención y tratamiento de
empleo (Turner y Kelly, 2000; Taylor, 2007).
trastornos médicos y psicológicos. Asume un
Montes, Casariego, De Toro y Mosquera (2012)
enfoque de desarrollo de las etapas de la vida a la
señalan que la OMS estima que para el 2020 estas
salud y al cuidado de la salud, trabajando con niños,
enfermedades serán la principal causa de
adolescentes, adultos y ancianos individualmente y
discapacidad y con ello, de las repercusiones en
en grupos, así como en comunidades, por lo que
cuidados y gastos relacionados con los servicios de
supone que el cambiar los comportamientos y el
salud y agregan que cerca del 2.5% de la población
estilo de vida pueden mejorar la salud, prevenir la
mundial presentarán algún grado de dependencia
enfermedad y reducir los síntomas de la misma
debido a enfermedades crónicas. En el caso
(Reynoso y Seligson, 2005). Dadas estas
particular de México, se señala que las enfermedades
características, el especialista en Medicina
crónicas implican un reto para el sistema de salud,
Conductual puede intervenir en el continuo salud-
Córdova-Villalobos et al., (2008) enlistan factores
enfermedad, en padecimientos tanto agudos como
como la gran cantidad de personas afectadas, la
crónicos. Sin embargo, por su alta incidencia, son
creciente contribución a la mortalidad general del
estos últimos donde se ha concentrado la mayor parte
país -que son la causa más frecuente de incapacidad
de intervenciones y trabajos aplicados, ya que las
prematura-; y, por último, la complejidad y elevado
repercusiones derivadas de ese tipo de enfermedades
costo del tratamiento. Las enfermedades crónicas son
son de amplio alcance y pueden dificultar la adecuada
el resultado de factores múltiples, en especial de
adaptación física, social, laboral y psicológica. Por
carácter social, que involucran cambios
ello, el objetivo de este capítulo es describir las
epidemiológicos, demográficos y medioambientales
características comunes a las enfermedades crónicas,
relativos a estilos y modos de vida; de acuerdo con
ya que su comprensión facilitará en el médico
Ledón (2011), las enfermedades crónicas rebasan los
conductual la adecuada evaluación e intervención en
marcos institucionales sanitarios y abarcan la vida
cotidiana de la persona así como sus redes sociales. refiere fundamentalmente al deterioro en el
El concepto de “Crónico-Degenerativa” se divide en organismo debido a la enfermedad o su(s)
dos vocablos, Crónico, derivado del griego chronos, tratamiento(s).
xpovoo, chronikós, tiempo; actualmente engloba todo Así como se han modificado los modos en que se
significado relacionado a larga duración, por lo que definen términos relativos a la enfermedad, también
alude a enfermedades que tienen el carácter de se ha evolucionado de forma significativa con
permanentes (Castañeda, 2006). Este tipo de respecto a la concepción de salud, lo que se ha
enfermedades se han identificado en civilizaciones traducido en políticas de intervención y tratamiento;
como la egipcia, china e hindú a través de evidencias durante el siglo pasado, sufrió una serie de cambios
escritas sobre afecciones crónicas causadas por importantes, tanto a nivel conceptual como con
agudas, diferenciación entre enfermedades y escritos respecto a sus determinantes y factores (Oblitas,
sobre tratamientos diversificados. Los griegos, como 2003), uno de los más importantes ha sido trasladar
en diversas ramas de conocimiento, aportaron ideas su definición de ausencia de enfermedad al estado de
importantes sobre etiología, diagnóstico y completo bienestar físico, social y emocional (WHO,
tratamiento de padecimientos como la diabetes, 1947). A partir de esta modificación, el foco de
algunos cánceres y tuberculosis, por citar algunos. Al atención dejo de centrarse sólo en la evitación de la
paso del tiempo, los conocimientos de la medicina se enfermedad, sino que en la actualidad se trata del
ampliaron, logrando diferenciar los trastornos de desarrollo y promoción de la salud (Becoña, Vázquez
manera cada vez más clara, además de avanzar en el y Oblitas, 2004), y consecuentemente en disminuir la
descubrimiento de enfermedades y tratamientos. De incidencia de casos nuevos. Esta conceptualización
este modo, se deduce que los padecimientos crónicos ha favorecido una perspectiva multidimensional de la
no son un mal de nuestra época, sino que han salud, en la cual se consideran aspectos biológicos,
acompañado al hombre a través de la historia. Por psicológicos y sociales de manera conjunta y no
otro lado, se encuentra el concepto Degenerativo, del como elementos aislados.
griego degeneratio, derivado de degenerare, De acuerdo con Becoña et al., (2004) a este cambio
degenerar, es una palabra compuesta, que significa inicial se suman otros, tales como: el elevado costo
de, separación y genus, generis, linaje (Castañeda, de los cuidados de salud, lo cual deriva directamente
2006). Conforme ha pasado el tiempo, este concepto en un gasto significativo de los gobiernos en la
ha tenido por lo menos dos acepciones: la primera, cobertura de servicios de salud; por otro lado, desde
referida a un deterioro estructural o funcional de las el siglo XIX y hasta bien entrado el siglo XX, el
células o tejidos; y la segunda, a la pérdida progresiva modelo principal de salud fue el modelo biomédico,
de normalidad psíquica y moral y de las reacciones donde se entiende que la enfermedad ocurre por la
nerviosas de un individuo a consecuencia de las acción de un patógeno específico, dejando de lado los
enfermedades adquiridas o hereditarias (Real factores psicosociales. Sin embargo, se ha generado
Academia Española, 2001). Durante el auge del evidencia suficiente de que la enfermedad no surge
cristianismo, este concepto se asoció a la noción de sólo de esta clase de factores físicos o químicos, sino
pecado, de suciedad y anormalidad, por lo que se que los aspectos psicológicos y sociales tienen un
consideraba que “los degenerados” eran pecadores o papel fundamental, con lo que surge el modelo
anormales, no eran vistos como enfermos, al paso del biopsicosocial de la salud. A partir de estos cambios,
tiempo, esta concepción se ha modificado e incluido se ha ampliado la perspectiva sobre qué es lo que
en la terminología médica para referirse a conforma la salud, en este sentido, es importante
alteraciones en las funciones o caracteres esenciales, destacar las consideraciones de Lalonde (1996) sobre
por enfermedades adquiridas o heredadas; los componentes de ésta, a saber: la biología humana,
recientemente, se considera que lo degenerativo se el medio ambiente, la organización de los servicios

44 Bravo González
de salud y los estilos de vida. En esta visión de la directamente con un componente comportamental
salud, se entiende que ésta es un proceso con (Becoña et al., 2004; Morrison y Bennet, 2008). A
variaciones que se relacionan con cada uno de los nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud
componentes antes señalados. (OMS, 2006) señala que más de la mitad de las
Sumado a esto, desde hace varias décadas se ha defunciones que se producen cada año -alrededor de
comprobado una transición en el tipo de 35 millones de un total de 58 en 2005- se deben a
enfermedades que aquejan a la población de países enfermedades crónicas y en el 2006, estimó que las
desarrollados y/o en vías de desarrollo, debido a una defunciones causadas por este tipo de enfermedades
serie de cambios sociales y económicos que han aumentarán un 17% en todo el mundo durante los
favorecido la modificación de los estilos de vida en próximos diez años.
porciones muy amplias de la población (Córdova-
Villalobos et al., 2008), por consiguiente, las Definición de enfermedad crónica
principales causas de muerte ya no están relacionadas Es claro que a partir de la segunda mitad del siglo XX
con enfermedades infecciosas, sino con las que incrementó la cantidad de personas con alguna
provienen precisamente de los estilos de vida y enfermedad crónica, lo cual derivó en la creación de
comportamientos poco saludables de las personas diversas sociedades, comisiones e instituciones
(Becoña et al., 2004; García, Ramos, Serrano, Sotelo, dedicadas de manera exclusiva a su investigación,
Flores et al., 2009; Matarazzo, Weiss, Herd, Miller y estudio y divulgación (Castañeda, 2006). Como parte
Weiss, 1984; Oblitas, 2003; Reynoso y Seligson, de los esfuerzos por comprender la naturaleza de las
2005). enfermedades crónicas, en 1946 fue creada la
Esta evolución epidemiológica se explica a partir del Commission on Chronic Illness, con el objetivo de
incremento en la esperanza de vida producto de la estudiar el problema que representaban las
reducción de la mortalidad infantil y de enfermedades enfermedades crónicas en los Estados Unidos. Esta
infecciosas, gracias a los programas de vacunación, comisión definió a la enfermedad crónica como
este aumento en los años de vida, ha traído consigo aquella que comprende todos los deterioros o
incrementos en la prevalencia de las enfermedades desviaciones de lo normal y que tiene una o más de
crónicas (Barrantes-Monge, García-Mayo, las siguientes características: es permanente, presenta
Gutiérrez-Robledo y Miguel-Jaimes, 2007). Un algún grado de discapacidad, causa alteraciones
ejemplo de este aumento en las expectativas de vida patológicas irreversibles, requiere tratamiento
se observa en nuestro país: en los años treinta del especial de rehabilitación y de un largo periodo de
siglo pasado, uno de cada cinco niños moría antes de supervisión, observación y cuidado (Comission on
cumplir un año de vida y la mitad de las mujeres Chronic Illness, 1957).
adultas fallecía antes de los 35 años de edad; hoy 97% Otras definiciones del concepto de Enfermedad
de los recién nacidos alcanzan su primer año de vida Crónico-Degenerativa señalan que es una
y la mayoría de las mujeres puede llegar a vivir casi enfermedad que se mantiene a lo largo del tiempo,
80 años (Secretaría de Salud, 2007). tiene una persistencia de al menos 3 meses y no puede
En la actualidad, las principales causas de defunción ser prevenida con alguna vacuna, o curada con
en México, en 33% de mujeres y en 26% de hombres medicamento; Velasco y Sinibaldi (2001) agregan
se concentran en tres tipos de enfermedades: la que causa un deterioro físico, psicológico o ambos en
diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del quien la padece, llevándolo incluso a morir. Beneit
corazón y las enfermedades cerebro-vasculares (1994) señala que este tipo de enfermedades, obligan
(Secretaría de Salud, 2007), todas ellas de carácter a una modificación en el modo de vida del paciente y
crónico-degenerativo y todas vinculadas que es probable que persista largo tiempo. Holman y

Capítulo 3 45
Lorig (2000) caracterizan a las enfermedades psicológicos en las personas con enfermedades
crónicas como aquellas que conllevan cambios crónicas, independientemente del tipo de
irreversibles en la vida de las personas; presentan padecimiento que se tenga.
fluctuaciones entre los síntomas propios de la
enfermedad y los relacionados con los efectos Aspectos comunes de las enfermedades
secundarios, estas interacciones crean patrones de crónicodegenerativas
enfermedad que requieren un manejo complejo e Aunque se alude genéricamente a las enfermedades
interdisciplinario; además de que los tratamientos crónico-degenerativas, es importante recordar que
tienen resultados parciales y ambiguos, por lo que se cada padecimiento tiene características peculiares
genera incertidumbre acerca del pronóstico. con respecto a los síntomas que presenta y el nivel de
A diferencia de un padecimiento agudo, que requiere incomodidad o molestia que genera; sigue líneas de
cambios temporales en el estilo de vida, las acción y temporalidad única, es decir, cada
enfermedades crónicas tienen una evolución que padecimiento se comporta de manera específica en
puede ser muy larga en el tiempo, generalmente cada individuo, de acuerdo a factores tales como
implica años, lo cual idealmente debe estar edad, enfermedades concomitantes, estilos de vida
acompañado de cambios permanentes en estilo de previos a la enfermedad, momento en que se detecta
vida, es decir, implican cambios prolongados o de por el padecimiento, cuidados durante la enfermedad,
vida en el modo de vida del individuo y su familia, entre otros, por lo que el curso y evolución varían de
además de amenazar directamente la vida del una persona a otra, pese a que tenga el mismo
paciente (Reyes, Garrido, Torres y Ortega, 2010). En diagnóstico. Pese a ello, de acuerdo con la OMS
resumen, las principales diferencias entre las (2006), existen dos grandes mitos alrededor de las
enfermedades agudas y crónicas se presentan en la enfermedades crónicas:
Figura 3.1 (White, 2001). White (2001) señala que el 1. Estas enfermedades afectan solo a personas ricas.
tener un pronóstico incierto, así como elevada Al respecto, las estadísticas de la propia
incertidumbre son los principales factores que se organización, señalan que alrededor de cuatro de
encuentran asociados a la presencia de problemas cada cinco personas que mueren a causa de
Características Enfermedad aguda Enfermedad crónica

Inicio Abrupto Usualmente paulatino y gradual

Duración Limitada Larga, indefinida

Causa Usualmente una claramente Usualmente múltiples y varían


identificable a través del tiempo

Diagnóstico Usualmente preciso Frecuentemente inciertos


Pronóstico

Terapéutica Usualmente efectiva Frecuentemente agresiva, con efectos adversos

Resultado Curación Incurable

Incertidumbre Mínima Persistente, elevada

Conocimiento Profesionales con conocimiento, Profesionales y pacientes tienen conocimientos


pacientes sin experiencia complementarios
Tabla 3.1. características de las enfermedades.

46 Bravo González
enfermedades crónicas viven en países de Creencias sobre las enfermedades crónicas Las
ingresos bajos y medianos; lo cual implica que no creencias que el paciente y sus allegados posean con
necesariamente es que ocurre solo en personas respecto al padecimiento son cruciales para entender
pobres, sino que las personas con mayores la forma de enfrentamiento de cada paciente. Éstas
recursos económicos, tienen mayores tienen un papel fundamental en el impacto emocional
posibilidades de recibir una atención adecuada y que viven los pacientes, debido a que la mayoría se
oportuna. encuentran asociadas a la incertidumbre y dificultad
2. Las enfermedades crónicas afectan de manera para predecir el curso de la enfermedad (por ejemplo,
prioritaria a las personas mayores. La realidad es percepción de carencia de futuro, amenazas de
que una cuarta parte de los hombres y las mujeres destrucción física, social y psicológica, sensación de
que mueren cada año tienen menos de 60 años, ser carga para los demás, preocupaciones
por lo que puede decirse que las enfermedades existenciales sobre la vida y la muerte, pensamientos
crónicas acortan la vida, dejan huérfanos a los negativos y emociones dañinas, preocupación por los
niños y tienen un costo para las economías asuntos pendientes o inconclusos) además del
nacionales de miles de millones de dólares. estigma social que acompaña a la mayoría de estos
Independientemente de la enfermedad crónica padecimientos (Barroso y Grau, 2012; González,
que se padezca, existe evidencia de un deterioro Tinoco y Benhumea, 2011). Por ello, desde hace al
significativo en la calidad de vida relacionada menos 30 años, se han desarrollado numerosos
con la salud (Keles, Ekici, Ekici, Bulcun y trabajos relacionados con las representaciones
Altinkaya, 2007), atribuido principalmente a la cognitivas de las enfermedades, algunos ejemplos
presencia amplificada de percepción de síntomas son los de Prochaska, Keller, Leventhal y Leventhal
y necesidad de monitoreo continuo. Además, (1987), donde señalan que las variaciones en las
pese a que la enfermedad pueda atenderse, los reacciones emocionales a los síntomas pueden
tratamientos, en la mayoría de los casos, tienen atribuirse a esas representaciones; en su modelo de
un costo considerable en la calidad de vida de las autorregulación, Leventhal, Diefenbach y Leventhal
personas (Turner y Kelly, 2000). La enfermedad (1992), enfatizan su importancia al señalar que
crónica tiene implicaciones específicas en la vida influirán en la forma de enfrentamiento de la
de los pacientes y familiares, las cuales variarán enfermedad; mientras que en su trabajo, Petrie,
de acuerdo a factores como recursos psicológicos Weinman, Sharpe y Buckley (1996) afirman que
para afrontar y resolver problemas, evaluación de estas representaciones también influirán en las
la enfermedad y su tratamiento, concepción conductas de autocuidado.
individual de la enfermedad, etcétera; por último, Las creencias sobre la enfermedad, sus síntomas y
cada padecimiento tiene una terapéutica tratamientos son un poderoso factor que influencia
específica, que por lo general requiere de los comportamientos que el paciente y su familia
diversos cuidados especiales para la atención de mostrarán para afrontar la enfermedad, Joyce-Moniz
síntomas propios del padecimiento, o bien para la y Barros (2007) señalan, por ejemplo, que al
rehabilitación/cuidado derivados de las posibles momento de recibir el diagnóstico, se presenta un
consecuencias físicas generadas por la sesgo cognitivo al imaginarse lo peor, lo cual en
enfermedad o su tratamiento; una de las variables muchos casos, conduce a pensamientos de
que puede ser un obstáculo o bien un recurso preocupación que se enfocan a la anticipación, y por
favorable para lidiar con la enfermedad y sus consiguiente, a reacciones de ansiedad, disforia o
implicaciones, se relaciona con las creencias que depresión. O bien, al encontrarse en la fase de
la persona, sus familiares y su grupo de referencia tratamiento, existe poca adherencia al mismo debido
poseen con respecto a la misma. a las creencias que se puedan tener sobre la

Capítulo 3 47
enfermedad: el paciente puede sentirse inseguro por evitación, lo cual puede entorpecer la toma de
la efectividad o enojado con las obligaciones que decisiones con respecto a las opciones de tratamiento.
tiene que realizar, y se percibe carente de autonomía, En general, las representaciones cognitivas de la
por lo que puede percibir que lo que el médico le enfermedad influyen en la mejor o peor adaptación y
indica es una imposición inútil o arbitraria, y en este se han identificado algunos factores que pueden
sentido es más difícil conseguir la adherencia alterarlas:
terapéutica, al respecto González, et al. (2011), • Identidad: nombre y síntomas de la enfermedad
señalan que el apego al tratamiento médico- • Causa: atribuciones sobre el origen de la
farmacológico pasa por una serie de filtros culturales, enfermedad
sociales y económicos, todos ellos relacionados de • Duración: expectativa sobre el tiempo que
manera importante con la generación y permanecerá enfermo
mantenimiento de diversas creencias que pueden • Control: creencia referida al control que el
favorecerlo o no. Heijmans (1999) sugiere que los paciente cree tener sobre su enfermedad y/o
pacientes que perciben su enfermedad como grave, síntomas
crónica e incontrolable tienden a ser más pasivos,
• Consecuencias: ideas sobre las implicaciones
reportan mayor discapacidad, tienen peor
que tendrá la enfermedad para su vida cotidiana
funcionamiento social y más problemas psicológicos y a futuro
en comparación con aquellos pacientes que perciben
De acuerdo con Arrivillaga et al., (2007) es
su enfermedad y lo que pueden hacer en términos de
importante considerar que la reacción del paciente
mayor posibilidad de control.
ante la enfermedad, va a estar matizada por la
Culturalmente, existen una serie de creencias
percepción que se tenga de los síntomas y de la
estigmatizadas y/o mitificadas con respecto a
enfermedad en general; otro factor a considerar es la
determinadas enfermedades crónicas; estas creencias
experiencia previa de la persona con otras
pueden estar relacionadas con la adquisición de la
enfermedades, sus actitudes y opiniones,
enfermedad (como castigo divino, asociada a
expectativas, plan de vida, etcétera, ya que el impacto
comportamientos promiscuos o a emociones intensas
psicológico es mayor cuando se trata de un primer
-p.e. en el caso de la diabetes, al asociarla a que tuvo
diagnóstico y con una historia de vida de salud en
un “susto” y por ello enfermó-), con el curso o
general, mientras que para personas que han tenido
pronóstico (expectativa de curación si se cumple con
dificultades de salud, el impacto, aunque está
rituales religiosos, como hacer “mandas” o promesas
presente, tiene otras características de acuerdo con
si la enfermedad remite) o con el tratamiento
sus experiencias previas y las creencias que tenga
(vergüenza asociada a la presencia de efectos
asociadas con los padecimientos que se van
secundarios como caída del cabello o la mastectomía,
“sumando” a su vida.
inminencia de muerte).
Independientemente de la condición y padecimiento
Arrivillaga, Correa y Salazar (2007) afirman que
de cada paciente, es innegable el impacto que
existen asociaciones culturales de algunas
representa presentar una enfermedad crónico
enfermedades con la muerte, la más representativa en
degenerativa, por lo que es frecuente que las personas
este sentido es el cáncer, por lo que la crisis inicial
tengan diversas creencias que dificultan la
puede implicar incertidumbre o confusión, o bien,
comprensión del significado, implicaciones y
pensamientos tendientes a establecer una relación
cambios asociados a padecer una enfermedad para el
entre la enfermedad y el pronóstico de muerte, por lo
resto de la vida, por ejemplo, las expectativas de
que es muy frecuente encontrar componentes de
curación -cuando lo deseable es tener presente la
ansiedad y desesperanza, y de acuerdo a la noción o
noción de control de la enfermedad y desarrollar
conciencia de la enfermedad puede existir miedo o

48 Bravo González
estrategias de automanejo para regular el curso e pacientes con enfermedades crónicas que interactúan
impacto de los síntomas y los problemas que entre sí, generando combinaciones particulares para
involucre el padecimiento- (White, 2001). cada paciente, Power y Dell (2004) señalan como
Así, la adecuada identificación y comprensión de los tales:
componentes cognitivos atribuidos al diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades crónicas es Sucesión de los eventos
determinante para que el especialista en Medicina La forma en que se desencadenó la enfermedad es
Conductual pueda aplicar las técnicas y principios importante en la presencia de reacciones
derivados de la Terapia Cognitivo-Conductual a los conductuales y emocionales, ya que ésta puede ser
diversos y complejos problemas que enfrentan las consecuencia de un proceso o a partir de un evento
personas con estos problemas de salud, considerando, particular, por lo que la reacción del paciente estará
además, las etapas en las que se desarrolla la matizada por esto.
enfermedad.
Severidad del padecimiento
Implicaciones y posibilidades de intervención Las atribuciones sobre la enfermedad varían en
en el curso de la enfermedad crónica función de la etapa de detección del padecimiento, ya
Padecer cualquier clase de enfermedad, desde una que puede generar reacciones de enojo o aislamiento,
simple gripe o cursar con algún proceso de infección por lo que a mayor severidad de la enfermedad, las
aguda, en general implica una serie de cambios que atribuciones serán más catastróficas y negativas.
se traducen en desequilibrios en varios niveles
(económico, actividades laborales, escolares y de Tratamiento
ocio, rutinas diarias, alimentación), lo cual se ve El tipo de tratamiento es crucial, ya que los
potencializado cuando se presenta una enfermedad procedimientos invasivos pueden conllevar a
crónica, ya que el enfermo crónico no vuelve a su reacciones de ansiedad, depresión o estrés. Estas
estado de «normalidad», aunque esté bien atendido, reacciones, a su vez, pueden repercutir en el
ya que el tratamiento es continuo y debe mantenerse autoconcepto y autoeficacia que el paciente tiene con
el resto de la vida, lo cual implica adaptarse a la idea respecto a sí mismo y a las demandas que los
de que el tratamiento no “curará” la enfermedad, sino tratamientos implican.
sólo favorecerá la posibilidad de control, esto Factores individuales
también conlleva vivir indefinidamente con su El tipo de enfrentamiento puede determinar una serie
padecimiento, sus síntomas y/o los efectos de consecuencias emocionales, por ejemplo, si la
secundarios derivados de los tratamientos, es decir, persona estaba acostumbrada a ser independiente y
no hay un plazo establecido para que la vida se autónoma, el estar hospitalizada o bajo tratamiento
termine, por lo que la persona requiere adaptarse puede generar sentimientos de minusvalía,
también a la condición de monitoreo, tratamiento y vulnerabilidad, depresión y desesperanza; por otro
cuidado continuo (Castañeda, 2006), es decir, aceptar lado, cuando la persona cuenta con estilos de
el rol de paciente (Taylor, 2007). Adicionalmente, enfrentamiento más adaptativos, pueden amortiguar
Velasco y Sinibaldi (2001) señalan que en el caso de el impacto de la enfermedad en la vida de la persona.
las enfermedades crónicas, la mayoría de los
pacientes se enfrentan a la inevitable realidad de la
Imagen corporal
muerte y con mayor o menor intensidad y frecuencia,
La imagen corporal se puede ver afectada, ya que
comienzan a pensar en ella. Existen diferentes
pueden presentarse cambios a nivel físico que hagan
factores que afectan el bienestar psicológico de los
a la persona percibirse como menos atractiva o

Capítulo 3 49
saludable, con menos confianza en sí misma, entre persona; en general, los cambios de rutina del
otros. Estos cambios pueden significar para la enfermo consisten en dieta, limitación para realizar
persona menos percepción de control, menor actividades físicas de intensidad variable
autonomía y mayor dificultad para reintegrarse a sus (autocuidado, labores domésticas, cuidado de los
actividades cotidianas. hijos, actividades sexuales o laborales) por lo que la
autonomía se ve comprometida (González, et al.
Etapa de vida 2011); imagen corporal, tipo de actividades de
Si bien es cierto que en ninguna edad la enfermedad convivencia, economía y comunicación con la pareja
es bienvenida, el momento en que se desarrolle la y los hijos. Las implicaciones que conlleva tener una
enfermedad es esencial, debido a que los cambios enfermedad crónica pueden agruparse en diversas
implícitos en su atención pueden interferir con los áreas:
planes de vida o etapas del desarrollo, por ejemplo en
cuestiones laborales, escolares o Área personal
personales/familiares. Por tanto, el impacto Padecer una enfermedad crónico-degenerativa se
psicológico estará en función de la etapa de desarrollo considera como uno de los 10 eventos vitales que
en la que se encuentra el paciente al momento del generan mayor nivel de estrés; sexto lugar en una
diagnóstico. muestra española en el estudio de González y Morera
en 1983 y tercer lugar en una muestra mexicana en el
Cultura estudio de Acuña en 2012; de estos datos puede
Existen ciertos estereotipos culturales o estigmas que desprenderse que, en la actualidad, al tener una mayor
pueden afectar la percepción del paciente con prevalencia en la población, la valoración de las
respecto a su enfermedad, alternativas de tratamiento enfermedades crónicas como evento estresante se ha
y pronóstico, lo que se traduce, por lo general, en modificado al cabo del tiempo.
concepciones mitificadas que distorsionan la manera Marsiglia (2001) afirma que las enfermedades
en que la persona afronta la enfermedad, por lo que crónicas o que implican algún procedimiento
pueden producir ansiedad, desesperanza, depresión, quirúrgico, por sí mismas repercuten de manera
exclusión y aislamiento. variable sobre el equilibrio emocional de las
Influencias del contexto personas, por lo que la ansiedad y la depresión son
Los factores socioeconómicos, el apoyo social (real y dos respuestas comunes, estimando que alrededor del
percibido), así como aspectos psicosociales, influyen 35% de enfermos agudos presentan algún
en las reacciones psicológicas del paciente ante la comportamiento asociado a la depresión. Explica que
enfermedad, por ejemplo, las personas que tienen estas conductas pueden explicarse como
redes de apoyo disfuncionales o limitadas pueden componentes de un desorden de ajuste o adaptación
presentar desesperación, frustración y pensamientos ante un acontecimiento estresor (como la
poco funcionales sobre su enfermedad, tratamiento y hospitalización) o como respuesta a las enfermedades
futuro con mayor frecuencia y duración en crónico-degenerativas. Al caracterizar cada tipo de
comparación con aquellas que tienen mejores redes respuesta, considera que la ansiedad es un síntoma
de apoyo. Padecer una enfermedad crónica, como se casi ineludible de las enfermedades crónicas o los
mencionó previamente, afecta gradualmente una procedimientos quirúrgicos, mientras que la
amplia gama de actividades vitales, demanda depresión se ha encontrado como reacción secundaria
reajustes y cambios profundos en la vida del paciente a la enfermedad en un 10 a 15% de los casos,
(Gómez, 2011), conlleva diversos cambios y sobresaliendo en enfermedades cardíacas, en los
afectaciones en diferentes áreas de la vida de la pacientes con cáncer, en las enfermedades

50 Bravo González
neurológicas y en la diabetes mellitus; básicas de la vida diaria (Ledón, 2011). Por tanto, el
adicionalmente, en el caso de la depresión, Gómez principal soporte de la mayoría de los enfermos
(2011) indica que los pacientes deprimidos tienen crónicos se encuentra en la familia, de la cual se
menos expectativas respecto al éxito del tratamiento obtienen diversos tipos de apoyos en algún o algunos
médico y se desalientan con facilidad. integrantes de la misma, los cuales van desde el
Estos datos se pueden complementar los datos con apoyo instrumental, el económico y el emocional,
referidos en el metaanálisis realizado por Clarke y que genéricamente se agrupan como apoyo social.
Currie (2009), donde encontraron que tanto la En ese sentido, uno de los integrantes se identifica,
ansiedad como la depresión son más frecuentes en explícita o implícitamente como el cuidador de la
personas con enfermedades crónicas que en la persona enferma, por lo que se encargará
población general, aunque la ansiedad es más paulatinamente, conforme progrese el padecimiento,
frecuente en personas que padecen enfermedades de una serie de necesidades que demandarán una
cardiovasculares, infartos y cáncer. Así, Gómez cantidad considerable de tiempo y recursos
(2011), señala que dependiendo del tipo y estadio del económicos, físicos y emocionales del cuidador.
padecimiento, entre el 12 y 40% de los pacientes De acuerdo con Reyes et al., (2010), la capacidad de
padecen algún problema emocional. los familiares de realizar una serie de conductas de
Otro aspecto que resulta severamente afectado es la cuidado, influirá en el tratamiento y curso de la
sexualidad de los pacientes, lo cual puede ocurrir enfermedad del paciente, por lo que es necesario una
debido a la propia naturaleza de la enfermedad o bien evaluación de las condiciones socio– familiares, ya
relacionado con efectos secundarios de tratamientos que el impacto en la misma dependerá de quién es el
farmacológicos o quirúrgicos, sin embargo, la paciente (género, rol, edad, relaciones) y de qué
mayoría de las personas no reportan las alteraciones manera deberán hacerse ajustes para la realización de
que pueden ocurrir en las fases de deseo y excitación actividades cotidianas y laborales. Las acciones de
sexual, lo cual pudiera explicarse, de acuerdo con acompañamiento a lo largo de todo el proceso, de
Ledón (2011), a partir de la noción de que la comunicación, de búsqueda activa de soluciones, y de
sexualidad se percibe como algo no importante provisión de cuidados, se convierten en elementos
comparado con el padecimiento, ya que al estar fundamentales para atenuar el impacto de la
enfermo se está enfrentando una amenaza para la vida enfermedad, fomentar la adhesión al tratamiento y
y por tanto, el aspecto sexual es algo totalmente fuera lograr la recuperación de la salud.
de lugar. Pese a ello, es necesario valorar estas Al requerir diversos tipos de cuidados, los familiares
problemáticas y atenderlas, ya que como afirma se ven en la necesidad de involucrarse en actividades
Álvarez (2007), las disfunciones sexuales asociadas a de enfermería sin estar preparados para ello y sin
las enfermedades crónicas pueden favorecer tener una idea clara de lo que se espera de ellos; esto
problemas de autoestima, dificultades en la implica un importante esfuerzo físico y emocional,
autoimagen, ansiedad y depresión, lo cual puede que puede favorecer: la disminución del descanso,
afectar seriamente la condición de la enfermedad y restringir las actividades sociales, de ocio e incluso
obstaculizar una adecuada adherencia al tratamiento. las actividades económicas, lo cual empeora la
situación ante la necesidad de adquirir medicamentos
Área familiar que en la mayoría de los casos son muy costosos, por
Entendida como estado permanente de falta o pérdida tanto, la calidad de vida puede ser mala para el
de autonomía física, intelectual o sensorial, la paciente, pero también para la familia y
enfermedad crónica implica la demanda de atención particularmente para quien cuida (Castañeda, 2006).
de otras personas y ayuda para realizar actividades En resumen, debido a que la enfermedad crónico
degenerativa representa una pérdida global y

Capítulo 3 51
progresiva de las capacidades del individuo, puede puede verse seriamente comprometida, llegando en
conllevar el deterioro de las relaciones familiares por algunos casos al cese temporal, o en el peor de los
la modificación en los roles y en las condiciones de casos al definitivo, lo que produce inestabilidad
vida que están asociadas a este proceso, económica que en muchos casos también afectará la
particularmente referentes a los cuidados y atención atención de la salud (Ledón, 2011). Las dificultades
del enfermo. Este deterioro en las relaciones al económicas hacen que la procuración de cuidados y
interior de la familia también se encuentra matizado atención oportuna de la enfermedad sea más
por los cambios en los estados emocionales por los compleja, tanto en la disposición de medicamentos,
que atraviesa el enfermo, a lo que se suma la como en la asistencia frecuente al hospital y en el
necesidad de que sean los familiares quienes seguimiento de regímenes alimenticios especiales
proporcionen una serie de cuidados no remunerados (González, et al. 2011). En los casos donde la
(Isla, 2000) y tomen decisiones importantes y persona está afiliada a alguna institución de seguridad
difíciles, lo cual se traduce en la necesidad de social, debe tener algunos requisitos para que le sea
reajustarse, plantear nuevas expectativas, metas y otorgada una pensión de invalidez por enfermedad
objetivos de acuerdo al tratamiento del paciente general, por ejemplo, en el caso del Instituto
(Reyes, 2007). Mexicano del Seguro Social, el paciente debe tener
Ante ese panorama, es común que en el cuidador un mínimo de 3 años cotizando de manera continua
primario se observen una serie de problemas en el IMSS, contar con un dictamen médico que avale
psicológicos y conductuales como depresión, pérdida la invalidez y que no sea originada por un accidente
de autonomía, elevados niveles de estrés, ansiedad y de trabajo o una enfermedad laboral, además, el
presión social, ya que se le encomienda la monto de la pensión depende de los años de trabajo
responsabilidad del cuidado y bienestar del enfermo, (3 a 10 años, 60% de su sueldo; de 10.5 hasta 28/27
por lo que puede presentar sentimientos de culpa y años 61% e incrementa 1% por cada 6 meses
cogniciones contradictorias relacionadas con la idea adicionales de servicio) (IMSS, 2012).
de que debe ofrecer una atención completa y continua
por sentirse responsable en todo momento del Sin embargo, una gran proporción de la
paciente, por lo tanto expresa querer mantener a la población en México no cuenta con servicios de
persona bajo su cuidado y se rechaza la ayuda; la seguridad social. En una encuesta realizada por
actividad del cuidador se concibe como un deber y la Puentes-Rosas, Sesma y Gómez-Dantés (2005),
carga de no querer defraudar a la persona ni a los reportan que ese dato asciende a 59.9% de la
otros familiares (Isla, 2000). población total del país, lo cual implica que estas
personas deban acudir a servicios de salud pública
Área laboral públicos o privados que son pagados por el paciente.
Prácticamente todas las enfermedades crónicas Con ese mismo dato, se entiende que la mayoría de la
generarán, en algún momento de su evolución, población en el país se encuentra desarrollando
problemas en las actividades laborales (Taylor, actividades laborales en la economía informal o en
2007). Debido a la inevitable modificación en el nivel pequeños negocios que no cuentan con seguridad
de actividad, derivado de asistencias frecuentes al social, por ello, es difícil que las personas con
nosocomio (consultas, realización de estudios, enfermedades crónicas conserven su empleo o se
aplicación de tratamientos de tipo ambulatorio, mantengan en actividades productivas luego del
atención de urgencia y/u hospitalización), aunado a diagnóstico.
cambios en el nivel de energía a consecuencia de la En el caso de las mujeres, Ledón (2011) afirma que
propia enfermedad o tratamiento, el área laboral es muy frecuente encontrar que las mayores
preocupaciones aparecen cuando ven interrumpidas

52 Bravo González
la realización de actividades domésticas y de cuidado aspectos económicos, hasta modificar la forma en
de la familia, además de actividades remuneradas, lo que la persona se ve a sí misma. Del mismo modo en
cual genera mayor preocupación y ansiedad en el que la edad o etapa del desarrollo en que inicia la
caso de madres solteras o jefas de familia. enfermedad, el área social también tendrá un mayor
En algunos casos, cuando existe un buen o menor significado para el paciente dependiendo de
manejo/control de la enfermedad, la posibilidad de su edad, por ejemplo, en el caso de adolescentes
reinserción laboral en la economía formal en la diagnosticados con insuficiencia renal, la presión
mayoría de los casos es difícil, ya que los pacientes social, aunado a escasas habilidades asertivas pueden
se encuentran con dificultades para conseguir o dificultar la adecuada adhesión a la dieta. En
mantener un empleo (Ledón, 2011), otros deben conclusión, una enfermedad crónica-degenerativa
enfrentarse a discriminación y/o acoso laboral por altera las funciones orgánicas, personales, sociales,
parte de jefes o empleadores, que se traduce en económicas y emocionales del paciente, quien
escasas probabilidades de promoción, menos probablemente tendrá largos periodos de
oportunidad de aumento salarial y la tendencia a que hospitalización, modifica su vida y la de sus
se les asignen actividades de menor responsabilidad familiares o cuidadores primarios, por lo que
(Taylor, 2007), por lo que en nuestro país se tiende a prácticamente altera todas las áreas de la vida de la
la generación de posibilidades de autoempleo a través persona, lo que hace muy compleja su atención
de actividades comerciales o de servicios propios, integral; adicionalmente, se considera que las
que en muchas ocasiones dificulta la correcta afectaciones emocionales son proporcionales al
adherencia a las condiciones de tratamiento propias avance de la enfermedad (De los Ríos, Barrios y
del padecimiento. Ávila, 2004).
Joyce-Moniz y Barros (2007) plantean que
Área social existen diferentes factores que influencian el
Castañeda (2006) señala que desde el punto de vista tratamiento de las enfermedades crónicas. Entre ellas
social, las enfermedades crónico degenerativas se encuentran las repercusiones psicológicas propias
cuestionan la manera en que tradicionalmente se ha del paciente y de los familiares, la influencia del
educado y formado al profesional médico, ya que contexto y los aspectos psicosociales que determinan
debe atender a enfermos cuando sabe que no va a las formas de reacción de los usuarios. Por ello, es
resolver el problema, es decir no va a poder curar; prioritaria la colaboración de un equipo
esta consideración lo coloca en un papel distinto, multidisciplinario que atienda las diversas
donde s´plo va a poder hacer algunas cosas para que necesidades que invariablemente surgirán en la
el paciente esté mejor; por otro lado, el enfermo sabe evolución del padecimiento, particularmente, el
(en el mejor de los casos, aunque en la gran mayoría proceder del psicólogo ante cualquier enfermedad
no es así) que no va a recuperar la salud, sino que con crónico-degenerativa está en función de las diferentes
el paso del tiempo la enfermedad progresará pese al etapas de atención médica de la enfermedad crónica
esfuerzo médico, económico y psicológico que (Arrivillaga et al. 2007; Vinaccia y Orozco, 2005),
implica. aunque en general se consideran como objetivos
Ledón (2011) señala que los amigos, los compañeros generales de la intervención psicológica (Bravo,
de trabajo, los familiares y la pareja son quienes se 2004):
convertirán en la principal red de apoyo para el • Orientar a los pacientes de manera realista
paciente, y dependiendo de las relaciones previas que acerca de sus limitaciones futuras
hayan establecido, pueden favorecer o entorpecer el
proceso de adaptación a la enfermedad, desde

Capítulo 3 53
• Favorecer la adaptación adecuada del paciente sensibilizar a la persona y sus familiares con respecto
(y sus familiares) a la enfermedad y sus a la importancia de realizarse los estudios y disminuir
tratamientos las conductas de evitación y demora; por otro lado,
• Prepararlos para los posibles acontecimientos puede iniciarse la exploración de recursos en caso de
que pueden surgir en el curso de su enfermedad que se tenga una enfermedad crónica, identificación
• Generar metas razonables hacia las cuales y valoración de creencias sobre la enfermedad y
dirigirse a corto y mediano plazo orientar en la disminución de pensamientos
anticipatorios disfuncionales. Adicionalmente, esta
Estos objetivos se consideran a lo largo de la puede ser una etapa muy valiosa para la detección
evolución natural de la enfermedad, (desde el periodo temprana de problemas comportamentales y/o
subclínico -sin síntomas-, hasta el clínico (incluyendo emocionales, ya que de acuerdo con Nosarti (2002,
la muerte) de acuerdo a las respuestas y necesidades en García-Viniegras y González, 2007), los síntomas
que aparezcan en cada caso particular (sin olvidar que psicopatológicos son mayores en esta etapa.
dos personas con el mismo tipo y grado de
enfermedad física tendrán respuestas psicológicas Diagnóstico
muy diferentes, de acuerdo con todos los factores y Es una fase particularmente crítica, aunque muy
peculiaridades antes expuestos), todo ello ocurre en corta, que es una gran fuente de estrés para el
las diferentes etapas de atención médica: paciente, su pareja y/o su familia; está compuesta por
sentimientos de incertidumbre, sometimiento a
Prediagnóstico diversos estudios confirmatorios y espera de
Esta etapa está caracterizada por preocupación por los resultados. Velasco y Sinibaldi (2001) afirman que en
síntomas y conductas de retraso a la exploración o esta etapa la mayoría de los pacientes presentan
evitativas (Vinaccia y Orozco, 2005), (por ejemplo: tensión y conflicto tras el diagnóstico, que se vincula
“luego voy al médico”), búsqueda de explicaciones con una sensación de vacío e indefensión (Joyce-
alternativas no catastróficas (“se me va a pasar”, “no Moniz y Barros, 2007); además, en la mayoría de los
ha de ser nada”). Al acudir al médico y éste comienza casos, la terminología médica aparece y la
la revisión y solicita estudios, pueden presentarse comunicación entre el médico y el paciente puede
temores y la generación de ideas poco funcionales de distorsionarse, ya que el primero no está entrenado
carácter anticipatorio (“¿y si es algo horrible?”, “¿si para hablar coloquialmente y el segundo no está, en
es grave?”, “¿y si ya no puedo…’”, “¿qué tal la mayoría de los casos, entrenado para entender con
que...?). En ocasiones, de acuerdo con los estilos de claridad el lenguaje médico; el profesional puede
enfrentamiento de cada persona, así como de sus hablar de probabilidades y porcentajes de
recursos cognitivos y socioeconómicos, puede cura/control, acciones a seguir (comenzar
comenzarse la búsqueda de información sobre los tratamiento, realizarse estudios más específicos),
síntomas en medios electrónicos o en la red de apoyo, otros especialistas a quien consultar, trámites que
familiares, amigos y vecinos, lo cual puede favorecer llevar a cabo, etcétera, lo que en general favorece la
o incrementar la sensación de incertidumbre, miedo percepción de pérdida de control en el paciente: la
o ansiedad. Luego de acudir al médico y, de ser persona puede apreciar a la enfermedad como una
necesario, realizarse diversos tipos de estudios, el amenaza a su vida, que genera desconcierto con
paciente se encuentra a la espera del diagnóstico, lo respecto tanto al diagnóstico como al pronóstico
cual, de acuerdo con Velasco y Sinibaldi (2001), se (Arrivillaga et al., 2007).
experimenta con un elevado grado de estrés. En esta La noticia del diagnóstico puede favorecer la
fase, el trabajo del psicólogo puede estar dirigido a aparición de diversas reacciones emocionales y de

54 Bravo González
enfrentamiento tanto para el paciente como para los a presentar respuestas emocionales intensas o una
familiares, convirtiendose éstos en la red de apoyo crisis, es importante que el psicólogo haga una
más común. En el caso de que el paciente valoración del estado psicológico posterior a la
diagnosticado sea alguno de los sostenes económicos comunicación del diagnóstico, de manera que evalúe
de la familia, el impacto es mayor, ya que el funcionamiento de la persona y si es necesario,
inevitablemente se tendrán que reajustar o modificar proporcionar psicoeducación sobre el padecimiento,
los roles de los integrantes de la familia (Reyes et al., canalizarlo a atención psicológica para facilitar la
2010), lo cual también puede ser fuente de tensión y adaptación a la enfermedad, facilitarle información
conflicto que se suman al ya de por sí complejo sobre fuentes y recursos de apoyo, o bien verificar
proceso de enfermedad. En el transcurso de esta fase que no presenta datos de mortalidad y puede enfrentar
de la evolución de la enfermedad, se han identificado la situación con sus propios medios.
diversas clases de reacciones emocionales, Beneit
(1992) señala que es común que las personas Tratamiento
reaccionen con perplejidad y desorientación luego de Cuando se trata de un padecimiento agudo, esta etapa
la comunicación del diagnóstico, lo que dificulta que generalmente implica seguridad con respecto a que se
los pacientes se percaten del alcance y las están realizando las acciones pertinentes para
repercusiones que esa nueva condición impondrá en recuperar la salud. Sin embargo, cuando se trata de
su vida, por tanto, caracteriza a esta etapa inicial de padecimientos crónico-degenerativos, esta etapa
desorientación con emociones de negación y miedo, suele generar mucho estrés, debido a que implica
posteriormente, pueden surgir emociones como cambios mayores, y en muchos casos permanentes,
enojo, depresión y ansiedad (Arrivillaga et al., 2007; en el estilo de vida de los pacientes y sus familias; por
Taylor, 2007). Sin embargo, la mayoría de las ello, es muy importante evaluar e intervenir en los
respuestas emocionales que se observan en esta reajustes emocionales derivados del diagnóstico y
etapa, tienden a tener un carácter adaptativo para: tratamiento de la enfermedad, además, De los Ríos et
• Hacer frente al dolor (físico/psicológico) y la al., (2004) señalan que el enfrentamiento y la
incapacidad percepción de estrés serán claves importantes para el
• Enfrentarse al ambiente del hospital y a los ajuste inicial al tratamiento.
procedimientos médicos En esta etapa, la atención se centra en los efectos de
• Establecer relaciones adecuadas con los las medidas terapéuticas, en la posible reintegración
profesionales de salud a la vida cotidiana y los problemas de adaptación ante
• Prepararse para un futuro incierto nuevas condiciones; es una etapa muy compleja ya
que pueden ofrecerse al paciente diversas
Derivado del impacto que genera el diagnóstico y por modalidades/combinaciones de tratamiento, las
consiguiente, de las respuestas emocionales que cuales dependerán del tipo de enfermedad y grado de
pueden presentarse durante esta etapa, una de las deterioro que la misma ya ha causado a la persona, la
intervenciones psicológicas más frecuentes es la edad, la existencia de comorbolidades, los recursos
intervención en crisis, particularmente enfocada a los económicos para solventar tratamientos
primeros auxilios psicológicos, donde el objetivo es especializados y/o prolongados, etcétera. Ante esto,
reestablecer el enfrentamiento inmediato ante la el personal médico dispone de un conjunto de medios
incapacidad de responder apropiadamente a la de toda clase, higiénicos, farmacológicos y
situación (Slaikeu, 1996). quirúrgicos, que se ponen en práctica para la curación
Sin embargo, aunque no todas las personas que o alivio de las enfermedades (Diccionario Médico,
reciben el diagnóstico de una enfermedad crónica van 2001). Algunos tipos de tratamiento que pueden

Capítulo 3 55
indicarse en el curso de una enfermedad crónico- problemáticas pueden ser un factor determinante en
degenerativa son: el curso y tratamiento de la enfermedad.
• Farmacológico Velasco y Sinibaldi (2001) describen algunas de las
• Quirúrgico características psicológicas que se pueden identificar
• Dietético en esta etapa y que requieren de la intervención del
• Hormonal médico conductual: al inicio de esta etapa, también
• Físico conocida como fase crónica de la enfermedad, la
• Con apoyo mecánico mayoría de los pacientes necesita y se encuentra en
• Modificaciones en estilo de vida y actividad disposición de hablar sobre su diagnóstico y la
evaluación de su tratamiento, ello debido a que se
crea una expectativa de curación en muchos casos
Para algunas enfermedades, los tratamientos son
poco realista; en un periodo más avanzado, la
muy agresivos, con efectos secundarios indeseables -
esperanza generalmente desaparece, convirtiéndose
generalmente temporales, aunque impactantes-, que
en miedo, aumenta la rabia ante la poca efectividad
pueden implicar periodos de hospitalización
de los tratamientos y el aumento en los signos y
prolongada o recurrente, o bien que alteran la
síntomas secundarios, así como el importante grado
funcionalidad del paciente; por ello, se pueden
de discapacidad o pérdida de autonomía que el
convertir en una fuente de emociones negativas que
padecimiento ocasiona, por lo tanto el paciente
favorecen el desarrollo de problemas psicológicos
tenderá a comportarse con falta de optimismo y
asociados a las condiciones de tratamiento (Gómez,
menor adaptación. De los Ríos et al., (2004) agregan
2011), algunos ejemplos son estudios que reportan
que en muchos pacientes suele ser común la baja
37% con trastornos depresivos y 8% con trastornos
autoestima, originada, entre otras, por distorsiones
de ansiedad, en pacientes oncológicos (Love,
cognitivas de adivinación de pensamiento -al
Kissane, Bloch y Clarke, 2002); 21% con depresión
percibirse en función de la manera en que el paciente
y 9% con ansiedad en pacientes a quienes se pospuso
cree que los demás lo ven-, se encuentran
cirugía de corazón (Ivarsson, Kimblad, Sjoberg y
sentimientos de inutilidad e incluso pueden
Larsson, 2002); 32% con depresión y 55% con
presentarse comportamientos autolíticos, por lo que
síntomas ansiosos previos a un evento quirúrgico
el riesgo de suicidio puede ser muy elevado; Taylor
(Rymaszewska, Kiejna y Hadrys, 2003); 32% y 40%
(2007) señala que estas respuestas pueden ser
de mujeres hospitalizadas, con trastornos de
temporales, sin embargo, otras serán permanentes,
depresión y ansiedad, respectivamente (Grau, Suner,
tales como el deterioro cognitivo que se asocia con
Abuli y Comas, 2003).
ciertos padecimientos (p.e. cáncer metastásico a
Pese a que se encuentran reportes de porcentajes
cerebro; progresión de demencias, entre otros).
significativos de personas que presentan respuestas
Durante esta etapa de la enfermedad es donde pueden
características de ansiedad o depresión, Kelly y
producirse la mayor cantidad de modificaciones en
Turner (2009) señalan que ambas problemáticas se
prácticamente todos los aspectos de la vida del
detectan en pocos casos en pacientes que se
paciente (señalados previamente en este capítulo), y
encuentran hospitalizados, donde alrededor del 17%
por ende, es una fase que puede ser muy prolongada
de pacientes con ansiedad clínica y solo el 6% con
y que requiere que la persona cuente con habilidades
depresión clínica son identificados y atendidos, por
que le permitan enfrentarse y adaptarse a los diversos
lo que alrededor del 75% de los pacientes con
retos que el tratamiento conlleve en su caso
necesidades psicológicas no son atendidos durante su
particular.
estancia hospitalaria, lo cual es grave, ya que estas

56 Bravo González
Algunas áreas, a modo de ejemplo, donde se puede sus familiares, algunos de ellos son: favorecer la
intervenir psicológicamente en esta fase pueden adherencia a la terapéutica médica, ya que en muchos
incluir: analizar las creencias y las expectativas de casos, se asume que la enfermedad está “curada” y la
curación; proporcionar información complementaria persona puede descuidar o abandonar las
respecto de los diversos tratamientos propuestos; indicaciones para mantener un control adecuado de la
intervenir para favorecer la disminución de enfermedad; fomentar la expresión de temores
respuestas ansiógenas o depresivas, así como asociados con la posible progresión de la
preparar al paciente para la realización o puesta en enfermedad, recaídas y/o complicaciones; entrenar
marcha de las recomendaciones terapéuticas, con en habilidades de enfrentamiento que permitan la
énfasis en los beneficios de la adecuada adherencia a reincorporación a las diversas áreas y actividades de
la terapéutica; identificar y analizar las creencias la vida de la persona. Un punto importante es trabajar
relacionadas con los efectos secundarios, las el aspecto cognitivo, sobre todo para aquellas
expectativas de curación y las atribuciones con enfermedades donde el mantenimiento de los
respecto a la evolución de la enfermedad. cambios en el estilo de vida es una condición esencial
del tratamiento, ya que los pacientes pueden tender a
Rehabilitación o remisión presentar “olvidos” o a ser negligentes con respecto a
La remisión, en el caso de las enfermedades crónicas, la realización de actividad física o el cuidado de la
se refiere a la disminución de la intensidad de los dieta, o bien estar sometidos a diversas presiones
síntomas y generalmente se considera que la familiares o sociales que generan creencias
enfermedad se encuentra en control. Durante la distorsionadas o mitificadas sobre la manera en que
remisión del padecimiento y en algunos casos, de puede progresar su padecimiento.
rehabilitación debido a efectos secundarios de los
tratamientos administrados, se busca que la persona Enfermedad terminal
se reincorpore, idealmente de manera total, a sus Es una etapa compleja, generalmente se establece
actividades, sin embargo, puede resultar complicado cuando la enfermedad ha progresado del estado
debido a que el paciente y/o sus familiares pueden crónico a la etapa terminal (de manera lenta o
presentar una serie de temores con respecto a gradual, o bien, súbitamente) donde se asume que la
reintegrarse al trabajo, al estudio, socializar, y en muerte se encuentra cercana, ya que el paciente se
ocasiones, hasta el simple hecho de salir a la calle; encuentra deteriorado en diversas funciones vitales,
por lo que pueden presentarse de nueva cuenta los derivadas, en la mayoría de los casos del propio curso
problemas de adaptación, incertidumbre con respecto de la enfermedad. Parte de las características de esta
a las posibles recurrencias o recaídas, las cuales, fase es la gran dependencia que tiene el paciente con
cuando ocurren, son más difíciles para el paciente, ya respecto de su cuidador primario, ya que es incapaz
que los tratamientos serán más agresivos, con de trabajar y requiere de ayuda para la totalidad de
mayores efectos secundarios y resultarán más tareas de autocuidado, alimentación y movilidad. En
aversivos para el paciente; algunos otros prefieren algunos pacientes se observan alteraciones en el
“olvidar voluntariamente su enfermedad y patrón vigilia-sueño, de manera que por la noche se
consecuencias, gradualmente se vuelven más quejan de dolor o están muy alertas y agitados,
pasivos, solitarios y menos comunicativos” (Velasco mientras que en el día están durmiendo.
y Sinibaldi, 2001, p.112). Hacia el final de la vida, muchas personas con
Los objetivos de la intervención psicológica en esta padecimientos crónicos están rígidos, presentan dolor
etapa incluyen satisfacer una amplia variedad de considerable, no hablan, no controlan esfínteres, se
necesidades que pueden presentarse en el paciente o encuentran sumamente débiles y permanecen

Capítulo 3 57
postrados en cama; para este momento de la Muchos pacientes muestran conductas de rechazo o
enfermedad se incrementa el riesgo de agresión a sus familiares, al personal médico, u otros
complicaciones por la presencia de infecciones, profesionales, impiden que se le practiquen
deshidratación, heridas por la inmovilización, exploraciones físicas, exámenes de laboratorio,
desnutrición, dificultades respiratorias, entre otras; de procedimientos médico-quirúrgicos, se niegan a
hecho, la mayoría de las causas de muerte están recibir sus medicamentos o a continuar su tratamiento
relacionadas con alguna de esas complicaciones, no (Velasco y Sinibaldi, 2001); en muchos casos, los
por la enfermedad propiamente dicha. familiares se encuentran ante la disyuntiva de llevar
Hablar de la muerte culturalmente se considera a su paciente a casa “por máximo beneficio” (cuando
inoportuno, tanto por parte del personal de salud se le han proporcionado todos los cuidados
como por los propios pacientes y sus familiares; en disponibles y no hay más que ofrecer) o permanecer
esta etapa, es frecuente escuchar en los médicos en hospitalización. Debido a estas características, es
frases evasivas al referirse a la muerte inminente, la etapa más delicada de la atención al paciente con
diciendo frases como “hay que esperar,” “estamos una enfermedad crónica y sus familiares, ya que en lo
haciendo hasta lo imposible,” en otras ocasiones, general, deben realizarse intervenciones orientadas a
cuando el personal señala que la muerte es muy hablar de lo que está ocurriendo y de lo que va ocurrir
probable se le tacha de frío y deshumanizado; con en el futuro próximo, facilitar la despedida, a tomar
respecto al cuidador o la familia, cuando el paciente decisiones y ayudar tanto al paciente como a sus
pregunta si está muriendo, las respuestas muchas familiares a enfrentar la muerte de manera adaptativa;
veces son “no digas eso,” “te vas a poner bien;” estas estas intervenciones están matizadas por la condición
características, entre otras, favorecen que se presente física y cognitiva en que se encuentre el paciente, por
la “conspiración del silencio,” en la cual nadie quiere ejemplo, si se encuentra consciente, si es capaz de
tocar el tema y se evita hablar de él con franqueza. hablar, si puede tomar decisiones, entre las más
importantes. El médico conductual en esta etapa tiene
Sin embargo, ello no significa que esta sea una etapa un papel principalmente de apoyo para el cuidador y
de calma, por el contrario, es frecuente que se sus familiares, ya que en ocasiones se presentan
presenten sentimientos de aislamiento y depresión diversas respuestas de crisis que pueden dificultar la
profunda debido a una anticipación de la propia realización de trámites, la toma de decisiones, o
muerte; generalmente, el paciente y su familia explicar a otros familiares la muerte -principalmente
comprenden -aunque no lo manifiesten con claridad- en el caso de niños-.
esta situación cuando la atención del personal de En resumen, el trabajo del médico conductual puede
salud se desplaza de los tratamientos curativos a los desarrollarse a lo largo de todas las fases de la
cuidados paliativos, así, cuando el paciente se evolución de la enfermedad, y aunque en cada una
enfrenta a la inminencia de la muerte con frecuencia puede perseguir objetivos muy específicos, el
experimenta angustia, la cual se relaciona con propósito general puede sintetizarse en favorecer la
pérdidas pasadas y futuras, por otro lado, tiende a adaptación psicológica del paciente por las diversas
perder autonomía y control sobre la situación (Bravo, condiciones que la enfermedad crónica le demandará
2004). por el resto de la vida.
En algunos casos es probable que sus familiares se
hayan alejado emocional y/o físicamente debido Consideraciones adicionales a la intervención
principalmente a su propio temor a la muerte, psicológica en enfermos crónicos Una persona con
ocultando información, dejándolo solo, sin alguien una enfermedad crónica tiene una serie de
que lo acompañe afectivamente, lo cual dificulta la experiencias y condiciones históricas, individuales e
toma de decisiones con respecto a los cuidados. interpersonales que deben ser consideradas por el

58 Bravo González
especialista en la conducta humana, además de las manera frecuente, pueden complicar el manejo
probables reacciones a la enfermedad, las creencias médico de las enfermedades.
asociadas a la misma y las implicaciones en cada una El riesgo de suicidio se encuentra altamente
de las áreas de la vida anteriormente descritas. A vinculado a la depresión severa, la cual puede estar
continuación se describen algunas situaciones que presente antes de recibir el diagnóstico de la
matizarán, aún más, la conceptualización e enfermedad crónica, por lo que idealmente debieran
intervención psicológica del paciente. valorarse a nivel psicológico a todos los pacientes
con recién diagnóstico y a aquellos a quienes se les
Problemas psicológicos previos a la enfermedad han comunicado malas noticias con respecto a su
La presencia de problemas psicológicos o pronóstico y tratamiento.
psiquiátricos previos a la enfermedad crónica pueden
generar otra gama de problemáticas, Pluripatología o multitud de comorbilidades
independientemente de la fase de atención médica en físicas Otro elemento a considerar en la atención del
la que se encuentre el paciente, que requieren enfermo crónico es la pluripatología, es decir,
atención e intervención, entre estas se encuentran: presentar diversas enfermedades crónicas
retrasar el diagnóstico, afectar la comunicación de concomitantes, la cual es común en este tipo de
sintomatología, comprometer la comprensión de la pacientes, Montes et al., (2012), por ejemplo, señalan
situación de salud y la consecuente toma de que en España entre el 20-40% de los ingresos de
decisiones, reducir la motivación del paciente hacia Medicina Interna presentan esa característica y
el tratamiento y la adherencia, exacerbar los alrededor de 10% corresponden al 55% de tiempo de
síntomas, afectar su habilidad para afrontar efectos hospitalización; se señala que en países
secundarios, tener un efecto negativo en las desarrollados, las personas con patologías múltiples
relaciones familiares, entre otras (Turner y Kelly, representan más del 50% de la población con
2000). Así, se considera que el tener problemas enfermedades crónicas. Fernández (2011, en Montes
psicológicos previos es un factor que puede favorecer et al., 2012) destaca algunas características de las
la presencia de reacciones psicológicas severas personas con esta condición:
posteriores al diagnóstico de una enfermedad crónica. • Mayor de 80 años, aunque puede comenzar a
En diversos estudios se han reportado datos de observarse un incremento en la pluripatología a
comorbilidades de enfermedades físicas con partir de los 65 años.
trastornos psiquiátricos, por ejemplo, De los Ríos et • Disminución progresiva de la autonomía
al., (2004) mencionan que 10% de los pacientes con personal y de la capacidad funcional, lo cual
insuficiencia renal crónica por nefropatía diabética acarrea diversas repercusiones emocionales,
tiene algún trastorno psiquiátrico, que de no ser familiares y sociales.
detectado a tiempo puede causar el desapego o • Necesidad de atención en diversos servicios de
abandono del tratamiento; además señalan que los consulta externa tanto a nivel primario como de
pacientes con depresión grave pueden presentar especialidad, con pruebas diagnósticas
conductas suicidas, que pueden ir desde el rechazo a particulares y con frecuencia repetitivas
la diálisis, ignorar el régimen terapéutico o no seguir • Hospitalización y atención de urgencia
una dieta, entre otros. White (2001) reporta que entre repetidas, con estancias prolongadas
el 2025% de pacientes con enfermedades crónicas • Baja adherencia terapéutica frente a los
experimenta clínicamente problemas psicológicos tratamientos múltiples
significativos previos al diagnóstico. Por tanto, la
presencia de problemas psicológicos comórbidos, de

Capítulo 3 59
Este conjunto de condiciones implica una gran científicamente sobre su problema e intenta que ese
complejidad para la adecuada atención médica del conocimiento lo aplique a la mejora de su vida
paciente, y a nivel psicológico se derivan diversos (Rebolledo y Lobato, 1997), ya sea favoreciendo una
tipos de necesidades cognitivas, comportamentales y toma de decisiones razonada o bien induciendo a la
emocionales relacionadas con la pluripatología, de acción planificada. Adicionalmente, se ha encontrado
ahí que sea necesario que el psicólogo especialista, que reduce la ansiedad, promueve la adherencia a los
posea conocimientos básicos de cada una, para tratamientos, las conductas de autocuidado,
generar programas de manejo psicológico adecuados estrategias adaptativas, incrementa la sensación de
a las condiciones de cada paciente y su entorno. control y en algunos casos disminuye las reacciones
depresivas frente a la enfermedad y los tratamientos
Atención al grupo de apoyo (Butow, Brown, Cogar, Tattersall y Dunn, 2002;
Considerando lo anterior, y ya sea que exista o no D’haese, et al., 2000; Humphris, Ireland y Field,
pluripatología, la atención integral del enfermo 2001).
crónico no solo debe estar dirigida hacia él, sino En conclusión, una enfermedad crónicadegenerativa
incluir a su sistema social más cercano, en la medida amenaza inevitablemente las funciones orgánicas,
que con la progresión de la enfermedad, requerirá sociales y emocionales del paciente, quien requerirá
cada vez más de mayor ayuda y procuración de en un momento dado de largos periodos de
cuidados tanto físicos como afectivos; además, es hospitalización, con lo que definitivamente se
indiscutible que en muchos casos, las decisiones no modifica su vida y la de sus familiares. Al ponerse en
son tomadas por el paciente en solitario, sino que éste riesgo la vida del enfermo o enfrentar diferentes
consulta con una cantidad variable de familiares, niveles de incapacidad, el paciente y su familia
amigos o personas en quien confía o percibe que experimentará cambios y ajustes en sus actividades y
pueden ayudarlo a tomar decisiones, por lo que las funciones diarias. De ahí que la intervención
intervenciones deben considerar el papel que pueden psicológica oportuna, a nivel institucional, laboral e
desempeñar estos agentes como un facilitador o como individual con los usuarios de servicios de salud
un obstáculo para la adecuada comprensión y puede facilitar su adecuada atención; en este sentido,
tratamiento de la enfermedad. Ante este panorama, el psicólogo puede actuar como educador del
Isla (2000) recomienda que debe prestarse mayor personal de salud respecto a la relación con quienes
atención a la familia en conjunto como depositaria de padecen algún padecimiento crónico o agudo, con lo
responsabilidad de cuidado del enfermo y señala que cual muchas de las fuentes de estrés o de reacciones
debe darse apoyo a los cuidadores informales para emocionales desadaptativas como la ansiedad o la
que comprendan la enfermedad, sus manifestaciones depresión podrían reducirse o eliminarse,
y posibles implicaciones para las diversas áreas de su principalmente al considerar al paciente protagonista
vida y no mantenerlos como simples espectadores. de su atención y no como un agente secundario de la
Una de las intervenciones más empleadas para lograr misma.
lo anterior es la psicoeducación, que en general
consiste en proporcionar información a la persona
sobre algún tema particular y, con mucha frecuencia, REFERENCIAS
se emplea cuando la falta de información hace que la
persona no lleve a cabo determinada/s conducta/s o Acuña, L. (2012). Gravedad de eventos vitales
no actúe adecuadamente en determinada/s estresantes en función de la ocupación,
situación/es (Cobos y Gavino, 2006). En ese sentido, estado civil y nivel de escolaridad de
busca hacer partícipe al paciente de lo que se sabe

60 Bravo González
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64 Bravo González
CAPÍTULO 4
Efectos del comportamiento terapéutico
e interacción con el paciente

Ana Leticia Becerra Gálvez y Leonardo Reynoso-


Erazo
Introducción encuentran repartidos entre
El terapeuta especialista en medicina conductual conocimientos acerca de las
desarrolla su labor predominantemente en el ámbito estrategias y habilidades
hospitalario. En este contexto se enfrenta con comunicativas. ¿Qué
situaciones que suponen el ejercicio eficaz de conocimientos debe tener el
habilidades y conocimientos propios de esta terapeuta especialista en
disciplina en un tiempo reducido y que produzcan medicina conductual?
resultados óptimos, sin embargo, muy pocas veces se Pues bien: los psicólogos conductuales que
habla de cómo su propio actuar influye durante la desempeñan su profesión en contextos hospitalarios,
ejecución de sus intervenciones con el paciente y lo realizan actividades encaminadas a la adquisión,
que es más: de los errores y omisiones que comete eliminación y modificación de comportamientos en
durante dicha interacción. Por este motivo, el áreas de incidencia como: la prevención de
terapeuta especialista en Medicina Conductual es enfermedades, cambios en el estilo de vida, atención
formado en el marco de la práctica supervisada con de pacientes con enfermedades crónico-
el objetivo de mejorar no sólo los conocimientos de degenerativas y rehabilitación de los pacientes
evaluación e intervención, sino también sus (Reynoso y Seligson, 2005). Para poder llevar a cabo
habilidades relacionales en un marco ético (Reynoso, esas acciones es indispensable que el especialista en
Hernández, Bravo y Anguiano, 2011). El objetivo de medicina conductual posea conocimiento de temas
este capítulo es dar a conocer al lector la relacionados a (Ramírez, 2011):
funcionalidad que tiene el terapeuta en la interacción • Principios de aprendizaje (ya sean por
con el paciente, proporcionando un panorama general condicionamiento o por imitación), los cuales
de las características, conocimientos y habilidades hablan del origen de los problemas de salud de
que debe tener el médico conductual y analizar por los pacientes hospitalizados.
medio de ejemplos, casos y recomendaciones la • La elaboración de un análisis funcional de la
forma de actuar diaria durante su estancia en el conducta que sirva como marco de referencia
hospital. para cambiar uno o varios comportamientos
desadaptativos en el paciente.
Conocimientos que debe tener el terapeuta • La definición de objetivos de tratamiento que
en medicina conductual descansen en el problema del paciente y no de
“Saber lo que hay que hacer no un diagnóstico que carezca de análisis y lógica.
es igual a saber cómo hacerlo” • La aplicación de técnicas conductuales (de
Los cimientos de una buena primera, segunda y tercera generación).
intervención psicológica se
Por lo general, los psicólogos especialistas en
medicina conductual desarrollan sus acciones de
manera conjunta con médicos, enfermeras,
odontólogos, trabajadores sociales y otros miembros
del equipo de salud, por lo que, también deben
adquirir conocimientos de dichas disciplinas, no con
el objetivo de ser expertos, sino con el propósito de
comunicarse y así conocer e identificar más allá de
las variables psicológicas de intervención.
Se ha observado al paso de los años que no basta con
los conocimientos de los procedimientos de
evaluación y tratamiento para concluir que se llega al
éxito de una intervención psicológica. Se necesita de
la adquisición y ejercicio de habilidades en la práctica
supervisada por expertos (Reynoso, Bravo, Anguiano
y Mora, 2012) y el apego a principios éticos básicos
(Pasmanik, Jadue y Winkler, 2012), que no pongan
en riesgo el bienestar de los pacientes, ya que ellos
son el pilar y razón de ser de cualquier profesionista
de la salud.

Habilidades comunicativas del terapeuta


especialista en medicina conductual El especialista
en medicina conductual debe realizar el
interrogatorio y la intervención considerando el
comportamiento del paciente, necesita entender
cómo aprende y qué genera sus conductas bajo ciertas
situaciones. La observación sistemática durante la
entrevista es importante, pues aunque el terapeuta
domine todos los libros especializados no
necesariamente asegura sus habilidades. Para
Morgeny y Cogger (1975) existen cuatro habilidades
principales que debe poseer un buen entrevistador y
terapeuta para establecer contacto con el paciente en
aras de formar una alianza con él. Dichas habilidades
son: sociales, de la comunicación, analíticas e
interpretativas y de toma de decisión (Figura 4.1).
Este conjunto de habilidades son aquellas que
mínimamente debe poseer el terapeuta en Medicina
Conductual pero para los fines de este capítulo sólo
se ahondará en las que se relacionan con la
comunicación.

66 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


Habilidades Sociales

• Tienen que ver con el arte de “cómo ganar


amigos y cómo influir en las personas”
• Se relacionan con la expresión de emociones y
sentimientos básicos de un individuo acorde a
las circunstancias, demandas ambientales y
situaciones
• Incluyen comportamientos de asertividad y un
adecuado control de las respuestas de ansiedad
del terapeuta (Wolpe y Lazarus, 1966)
• Responden ante las demandas del contexto de
interacción interpersonal y social
Habilidades de la Comunicación

• Las habilidades comunicativas comprenden el


procesamiento de la información al otro
individuo (es decir, no sólo hablar por hablar o
contestar por contestar)
• Transmiten con claridad el mensaje sin alterar
la funcionalidad que debe tener en la otra
persona
• Incluyen la congruencia entre los productos
verbales y las conductas no verbales (Piaget,
1972)
• Se manifiestan en situaciones de interacción
social y son determinadas por el contexto
• Son cruciales para el entrevistador ya que la
entrevista misma es una interacción
Habilidades Analíticas e Interpretativas

• Comprenden la adquisición de datos relevantes


relacionados al problema referido por el
paciente (obtención de datos clínicamente
significativos) (Ferro, Valero y López, 2009)
• Dan sentido a la información obtenida en una
entrevista o interrogatorio
• Permiten que la información sea tratada de
forma sitemática y lógica
• Permiten la generación de hipótesis, la
evaluación de tratamientos y la evaluación del
éxito del tratamiento (Herrera et al., 2009)

Capítulo 4 67
Habilidades de toma de decisión 9. Por un momento posicionarse desde la perspec
tiva del paciente y no desde la propia, intentando
comprender que las circunstancias de cada
persona son condicionantes en su
• Permiten estar alerta de todos los factores, comportamiento.
incluso los más sutiles, para no dejarse llevar 10. Evitar juicios de valor. Por ejemplo:
por estereotipos y no forzar una decisión
apresuradamente aunque la entrevista o la Situación
intervención sean breves (Morgeny y Cogger,
1975) El paciente diabético ha olvidado tomar su
Figura 4.1. Habilidades básicas del terapeuta
medicamento como lo indicó el médico, por lo que
sus niveles de glucosa están elevados.

La estrategia de interacción comunicativa más


utilizada por el psicólogo es la entrevista, la cual Frase que deja ver un juicio de valor por parte del
constituye la recolección de datos y permite la terapeuta: “Dejaste de tomar el medicamento
formulación de la hipótesis diagnóstica. Para que se durante tres días y como consecuencia tus niveles
lleve a cabo una correcta entrevista es pertinente de azúcar están por las nubes… Si quieres morirte,
considerar las siguientes recomendaciones es mejor que no vengas al hospital.”
(Markides, 2011; Morgeny y Cogger, 1975; Pons,
2006; Rodríguez y Mira, 2006): Análisis de esta frase

1. Escuchar cuidadosamente al paciente.


2. Observar e identificar los componentes no
verbales del paciente. Esta frase es genérica, además de manera injusta se
3. No debe obsesionarse con los componentes no califica al paciente como irresponsable y no
colaborador en lo que respecta a su diabetes. Puede
verbales del paciente, ni pretender ser adivino del
hacerle creer que el resultado de sus acciones lo
problema sólo a través de la observación de
llevará a un resultado irresoluble y negativo.
dichos componentes.
4. Dejar hablar al paciente y no interrumpirlo, sólo 11. Al responder los cuestionamientos, identificar los
cuando se pierda el hilo de la información o antecedentes del contenido procurando no
cuando el paciente divague de forma exagerada. contestar de manera tal que se favorezcan
cogniciones, emociones o comportamientos
5. Antes de responder, asegurarse de entender lo
negativos o equivocados, como se muestra en el
que el paciente está diciendo.
siguiente ejemplo:
6. Asegurarse de que el paciente entienda su
lenguaje. No usando tecnicismos pero tampoco Situación
abusando del lenguaje coloquial.
7. Verificar si el paciente ha comprendido
realmente aquello que se le dice.
8. Verificar si el comportamiento manifestado por
el paciente se debe a algún trastorno psicológico,
a algún problema de origen biológico, síntomas
de abstinencia o efectos secundarios del
medicamento.

68 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


Médico:
”Sra. Carmen: me es muy triste comunicarle que
los seis ciclos de quimioterapia a la cual se
sometió no dieron el resultado que esperábamos y
por desgracia el tumor se ha tornado más
agresivo, ya no podemos hacer más por usted,
ahora solo vigilaremos su estado de salud y Situación
daremos tratamiento para el dolor… La dejo con
Durante la entrevista de seguimiento, el psicólogo
la psicóloga para que hable con usted….”
pregunta a Don José acerca de sus redes de apoyo
12. Examinar los hechos como los relata el paciente social… Don José: “No, si le digo que bien dice el
buscando siempre encontrar la certeza de dichos dicho “a la familia y a los amigos se les conoce en
hechos con otras fuentes de información la desgracia” y míreme: yo aquí muriéndome y mi
(médicos, enfermeras, cuidadores, familiares, familia que no viene a verme ¡No les importo!”
etc.).
Ejemplo:
Dilema

¿Qué tendría que hacer el psicólogo para


asegurarse de que lo que dice el paciente es
verdad? ¿Será que en efecto la familia de Don José
lo abandonó? ¿Será sólo la percepción de Don
José?

Resolución

Psicólogo: “¿Por qué piensa así?”


Don José: “Pues porque mis hermanos no han
venido a verme y ya llevo dos días aquí.”
Psicólogo: “Bueno, pero la jefa de enfermeras me
dice que su hija y su esposa han estado muy al
pendiente de su salud y, si me permite decirlo, eso
deja ver que lo quieren mucho...”
Don José: “Bueno, ellas sí han venido a verme y
me atienden bien...”
Psicólogo: “¿Se da cuenta? Su esposa e hija están
haciendo cosas por usted o para usted, lo vienen a
ver diario, están al pendiente de sus necesidades.
Lo quieren.”
Don José: “Creo que estoy exagerando,
¿verdad?” Psicólogo: “Yo creo, Don José, que
debemos preguntar a su esposa si ya ha enterado
al resto de la familia de su estado de salud y sobre
todo hay que considerar que sus familiares viven
en provincia y el hospital queda lejos para ellos.
¿No cree?”

Capítulo 4 69
Dilema

Psicóloga:
“Sra. Carmen: sin duda la información que le ha
dado el médico es algo que no esperaba y me
gustaría saber si tiene alguna duda.”
“Sra. Carmen: Creo que ya no me va a dar más
quimio, es que no sé… o sea… ¿Qué todo lo que
me hicieron no sirvió para nada? (La paciente
comienza a llorar). ¡Dígame la verdad! ¿Me voy a
morir?”

Posibles Respuestas Alternativas

1. “No piense así señora Carmen ¡Usted no se va


a morir! todavía tiene muchas cosas que
hacer; es usted una luchadora admirable”
(Esta respuesta favorece cogniciones
positivas, pero sobre todo induce falsas
expectativas en la paciente).
2. “Señora Carmen, lo que sí es seguro es que
todos nos vamos a morir en algún momento y
quizás su tiempo ha llegado. ¡Dios lo ha
querido así!.” (La respuesta favorece la
creencia de que, en efecto, la paciente morirá,
pero además puede hacer creerle que esto
ocurrirá en el inmediato plazo. Favorece el
locus de control externo pues primero
dependía de los médicos y ahora de Dios).
3. “Señora Carmen, me imagino el impacto que
esta noticia ha generado en usted, sólo puedo
decirle que ha hecho un buen trabajo y como
equipo de salud es nuestro deber proporcionar
información clara y específica de los pasos
que siguen en su caso, por ahora usted está
muy alterada y es comprensible, ¿Le gustaría
compartirme cómo se siente?…. Me gustaría
asegurarme de que estará bien ¿Viene usted
acompañada?… ¿Le gustaría que en otro
momento el médico y su servidora
resolviéramos sus dudas?” “Mi nombre es….
Me puede localizar en…” (La psicóloga da sus
datos por escrito). (En esta respuesta la
psicóloga se muestra empática con la paciente,
se asegura de no descalificar los esfuerzos de
la paciente sobre su tratamiento y no pasa por
alto sus emociones, además proporciona sus
datos a la paciente para dar un seguimiento del
caso).

70 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


13. Procurar no cometer errores al momento del
diagnóstico sobrediagnosticando las dificultades
de interacción verbal del paciente. Cuál es el verdadero problema de Don Javier? ¿Sus
sentimientos de tristeza que generan la ingesta de
14. Elaborar un análisis funcional del
azúcar? ¿Su déficit para autocontrolar su impulso
comportamiento que sea integral.
por comer azúcar? ¿Su déficit en asertividad para
15. Conocer y aplicar las técnicas cognitivo-
decir “no” ante las invitaciones de sus familiares
conductuales posterior al análisis funcional de la
cuando ofrecen los antojitos que no puede comer?
conducta, como se muestra en el ejemplo: ¿Su creencia de que si finalmente morirá “por qué
no comer todo lo que se le antoja”?
Situación 16. Manejar un modelo teórico centrado en los
problemas comportamentales reales del paciente,
Don Javier se encuentra en su tercera sesión con la para así elegir las técnicas de forma coherente y
psicóloga, pues ha tenido problemas para seguir un congruente a la situación. Aplicar las técnicas
régimen alimentario adecuado para la diabetes. En cognitivo conductuales considerando la
funcionalidad de los comportamientos y no como
esta sesión la psicóloga se dispone a explicarle el
si éstas fueran “recetas de cocina” recordando
análisis funcional de éste y otros comportamientos
que se pretende educar al paciente y no tratar una
problema que fueron identificados.
enfermedad (Beck, Rush, Shaw y Emery, 2001).
A veces tratar al paciente en base a un
Psicóloga: “A lo largo de este tiempo pudimos
diagnóstico provoca que el terapeuta aplique
identificar juntos las situaciones que favorecen
alguna técnica conocida sin saber si en efecto
que usted no se apegue a su dieta; por ejemplo,
funcionará para la problemática del paciente.
usted me comenta que cuando se encuentra solo en
su casa come alimentos ricos en azúcar para no Por ejemplo, si el paciente muestra
sentirse triste, y cuando asiste a reuniones de la sintomatología grave de depresión se podría
familia (las cuales son todos los domingos) no considerar el uso de la Terapia Cognitiva de
puede resistirse y entonces “rompe la dieta.” Beck, pero la pregunta sería ¿tiene las
Además de que usted tiene la idea que “si de todas habilidades para identificar y modificar los
maneras se va a morir, por lo menos que muera pensamientos disfuncionales?, ¿Son las
feliz comiendo lo que le gusta” por lo que entonces cogniciones del paciente la verdadera fuente del
yo propongo que nuestros objetivos serán... Y las problema? ¿Es prudente aplicar esta técnica sólo
técnicas que utilizaremos son...” porque es la más utilizada en pacientes con
depresión?
17. Planear y razonar lo que se va a responder al
Dilema paciente ya sea en ese momento o en sesiones o
intervenciones breves posteriores.
Hasta ahora se ha dejado claro todo lo que el
terapeuta en medicina conductual tiene que saber
y hacer, pero también hay otros elementos que se
conjugan e intervienen en la interacción de este
terapeuta con su paciente. A continuación se
describen cada uno de estos elementos y se
proporcionan sugerencias para tener un mejor
control de la situación y del contexto.

Capítulo 4 71
Elementos que intervienen en la relación Este es un elemento importante ya que puede generar
terapeuta- paciente confianza o desconfianza en el paciente, puede
facilitar o impedir la expresión de emociones
Características del terapeuta importantes pero sobre todo de información intima de
Las características físicas, la edad y la actitud del su vida. De igual manera puede que el terapeuta no se
terapeuta pueden ser fundamentales en el sienta cómodo al intervenir en pacientes del sexo
establecimiento de la relación con el paciente. A opuesto. Observe los siguientes ejemplos:
continuación se analizarán cada una de ellas:
Edad
Es muy común que los residentes en Medicina
Conductual ingresen al programa muy jóvenes. La
edad promedio de estos terapeutas oscila entre los 23-
30 años de edad, elemento que genera admiración por
parte de los pacientes ya que “son muy jóvenes para
ayudarlos,” pero también en algunas ocasiones la
edad del terapeuta genera desconfianza en el
paciente, y es que es muy frecuente escuchar frases
como “tú que vas a saber de la vida si eres muy
joven,” “prefiero que me ayude un psicólogo con
más experiencia.”

RECOMENDACIONES
• Una manera en la que el terapeuta puede
resolver esta situación es explicarle al paciente
que cuenta con la licencia para ejercer la
psicología en el contexto hospitalario y que de
ninguna manera debe ser observado como
“alguien sin experiencia”.
• Otra recomendación para hacer ver al paciente
su experticia es comentarle que no es la única
persona joven en el hospital, ya que incluso los
médicos especialistas son jóvenes como él,
todos saben lo que hacen, de otra manera el
hospital no permitiría sus intervenciones.

Sexo

Situación
Un terapeuta del sexo masculino interroga a una
paciente en relación con sus prácticas sexuales (él
desconoce que la paciente tiene problemas de
disprareunia):

72 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


Psicólogo: Y dígame Doña Socorro: ¿Tiene
pareja? ¿Cómo se lleva con él?
Sra. Socorro: Sí, tengo marido y pues nos llevamos
bien dentro de lo que cabe. Somos como la
mayoría de las parejas.
P: ¿Actualmente tiene relaciones sexuales con él?
Sra. Socorro: (Se muestra apenada y baja la
cabeza). Pues... A veces, cuando él me lo pide.
Psicólogo: ¿Sólo cuando él se lo pide? ¿Eso por
qué?
Posibles Respuestas de la Paciente

Es probable que la paciente omita o comente


parcialmente la información, pues “¿Cómo le va a
contar esas cosas tan vergonzosas?” La
información relacionada a su vida sexual,
problemas de disfunción sexual físicos (dolor,
irritación, sangrado), la funcionalidad como mujer
y esposa o los cambios en su vida de pareja
también puede ser referida de forma parcial o ser
omitida por temor a la crítica por parte del
terapeuta. “Como hombre seguro no me
entenderá.”
Situación

Un terapeuta del sexo femenino ha dado


seguimiento al caso de Don Raúl. A lo largo de las
sesiones el paciente se ha mostrado muy amable
con la psicóloga y en muestra de agradecimiento le
ha otorgado pequeños regalos. Pero en una
sesión… Sr. Raúl: ¡Ay doctorcita! No sabe qué
agradecido estoy con usted por ayudarme a
controlar mi hipertensión (mientras le toma la
mano a manera de despedida).
Terapeuta: El cambio que ha logrado a lo largo de
este tiempo es gracias a su esfuerzo, justo por esa
razón pasaremos de las sesiones semanales a las
sesiones mensuales.
Sr. Raúl: Oiga doctorcita: y ahora que ya no sea su
paciente, ¿será que podamos ser amigos? Y si todo
va bien, quizás algo más. Es que, la verdad, usted
siempre me ha parecido atractiva y es hasta ahora
que me atrevo a decirlo.

Capítulo 4 73
Dilema Se espera que el terapeuta sea cordial y amigable en
su forma de ser, pero fríamente analítico y objetivo
en sus intervenciones. Rodríguez y Mira (2006) con
sideran que el trato humano, la empatía mostrada, la
¿Qué debe hacer el terapeuta ante esta situación? información comprensible que aporta, el tiempo que
¿Cuáles pudieron ser los indicadores en el dedican a la relación con el enfermo y la apertura que
comportamiento del paciente, que señalaran sus dan al paciente para que se exprese, son algunos
intenciones afectivas? Bajo las condicionalidades comportamientos que reflejan una “buena actitud”
éticas: ¿Qué debe hacer el terapeuta? ¿Cómo se
por parte del profesional de la salud, por lo tanto no
pueden evitar este tipo de situaciones?
se espera menos del especialista en medicina
Recomendaciones conductual. Sin embargo, se tienen que considerar
todos aquellos aspectos que ponen en riesgo la
• El terapeuta debe indicar desde la primera supuesta neutralidad científica del terapeuta como
sesión los derechos y obligaciones que tiene sus compromisos, valores y creencias sobre la vida,
como profesional de la salud, así como el sexo, los pacientes, Dios y la muerte, pues pueden
también los derechos y obligaciones del interferir o limitar la relación con los pacientes.
paciente.
• Indicar que el proceso terapéutico está Necesidades personales del terapeuta
encaminado a resolver una problemática en un El terapeuta debe conocer sus propias necesidades y
espacio de confianza, mas no tiene como ser realista en relación a las demandas que le plantea
su vida personal. Las emociones y problemas
objetivo que el paciente tenga un nuevo amigo.
personales pueden presentarse en muchas ocasiones,
• El terapeuta tiene que dirigir su
pero de no ser controlados adecuadamente durante la
comportamiento apegado a las normas éticas
de la profesión por lo que debe indicar ante una entrevista y la intervención pueden provocar efectos
situación como la del ejemplo que NO puede adversos en la ejecución. La evaluación puede verse
tener una relación más allá de la ya establecida distorsionada debido a su emotividad sobre ciertos
como psicólogo y por lo tanto debe referir el casos ya que puede identificarse con las
caso a otro especialista. características, necesidades y problemáticas del
La mayoría de las veces el programa de la maestría paciente (Flanagan y Liberman, 1985).
en Medicina Conductual procura que en los servicios El terapeuta debe tener control de sus modulaciones
o clínicas donde se interviene tenga residentes de emocionales y de la interacción que se desarrolla,
ambos sexos, por lo que si el terapeuta se percata de mantener un nivel apropiado de intensidad y calidad,
que su sexo está interfiriendo en su relación con el ya que las asociaciones y los sentimientos aprendidos
paciente debe ofrecer a éste la posibilidad de recibir por un terapeuta en otras interacciones pueden
apoyo de un terapeuta de su mismo sexo. Por otro contaminar la entrevista y producir desagrado o
lado el terapeuta tiene la obligación ética de indicar agrado para ambas partes (Morgeny y Cogger, 1975).
al paciente que, si en algún momento de la terapia No deben dejarse de lado las necesidades físico-
alguna de las partes no se siente cómoda tiene biológicas del terapeuta sobre todo cuando tiene una
derecho a solicitar un cambio, de esta manera se gran carga de trabajo, por ejemplo: el terapeuta puede
evitará caer en una falta ética mayor. no haber desayunado por sus múltiples
intervenciones en el día y justo en el momento en que
Actitud se dispone a tomar un refrigerio es solicitado por el
personal de salud para atender una crisis, es probable
que la sensación de hambre interfiera con la

74 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


interacción con ese paciente, de tal suerte que la razones: porque está enfermo o porque está de visita
atención y concentración del terapeuta se encuentren de un conocido enfermo (Urbina, 2004).
disminuidas ante esa situación, eso sin contar que Si el paciente se encuentra hospitalizado se enfrenta
puede minimizar las expresiones del paciente y ante un contexto despersonalizador, en el que se le
acelerar la intervención para poder cumplir el despoja de su ropa, de sus ritmos cotidianos de
cometido de alimentarse. alimentación y de sueño, un lugar donde recibe
Otro ejemplo puede ser cuando el terapeuta está órdenes hasta de la persona que hace el aseo. Si algún
padeciendo las molestias de una dispepsia y se familiar visita al paciente, se somete a
encuentra indispuesto e hipervigilante de no tener procedimientos burocráticos tardados, es víctima de
ante el paciente una situación vergonzosa que lo la desinformación y de los malos entendidos con el
exponga a la crítica. personal de salud, sea cual sea el caso las reacciones
En resumen, el terapeuta “completo” no sólo debe emocionales son intensas, desagradables y frecuentes
tener conocimientos y habilidades apropiadas, (Pons, 2006). Aunado a esto, la carencia de espacios
conocer las demandas del contexto hospitalario, ser establecidos para proporcionar apoyo psicológico es
sensible a sus necesidades personales y entender la una situación común y en el mejor de los casos
naturaleza del problema del paciente que atiende, intervenir en pleno pasillo exponiendo la intimidad
sino que también debe conocer sus propias de los pacientes es la mejor opción. Por desgracia la
limitaciones, es decir, reconocer cuando no puede carencia de espacios es un problema común para los
abordar o tratar el problema de su paciente (un residentes en medicina conductual, situación que
terapeuta especialista en medicina conductual debe puede interferir sin lugar a dudas en el
aceptar cuando no puede intervenir con el enfermo y establecimiento de la relación terapeuta-paciente.
canalizar con otro especialista, en este caso con el
psiquiatra). En cierto grado un terapeuta en la Demandas del hospital y del personal de salud Las
entrevista puede ofrecer consejo u orientación demandas por parte de la institución de salud y del
después de una entrevista de evaluación, sin embargo personal que labora en ella pueden ser tan frecuentes
debe referir a la persona o instancia correcta para como intensas que el terapeuta suele estar bajo la
tratar ciertos temas, por ejemplo: si un paciente presión del servicio médico al que pertenece. El gran
quiere saber de la progresión de su padecimiento o la número de pacientes hospitalizados, mas aquéllos
respuesta que está presentando ante el tratamiento se que se encuentran en consulta externa, los que están
refiere al médico y si por el contrario tiene problemas en seguimiento y las interconsultas de otros servicios
con el pago de su hospitalización entonces se solicita donde no hay psicólogo deben ser atendidos todos los
el apoyo del servicio de trabajo social. Realizar días, lo que significa una gran carga de trabajo para
dichos comportamientos significa justamente hacer los terapeutas especialistas en Medicina Conductual.
multidisciplina. Las limitaciones de tiempo le pueden impedir la
información adecuada para hacer su análisis,
Características del contexto hospitalario intervención e interpretación de cada uno de los casos
Las condiciones estructurales y de organización del que se atienden. Por otro lado, el personal de salud
hospital no siempre favorecen el trato personal y la que ya conoce el trabajo realizado por los residentes
consecución de una interacción satisfactoria con el en medicina conductual solicitan su apoyo
paciente, además se escapan del control directo del
propio terapeuta. Quizás para el terapeuta el hospital
sea un lugar habitual y rutinario en donde ejerce su
profesión, pero para el paciente puede ser un lugar
incómodo o desagradable al cual sólo acude por dos

Capítulo 4 75
para el manejo psicológico de los pacientes, de sus además resulta de gran utilidad para diseñar de mejor
familiares y en ocasiones de ellos mismos, lo que es manera la evaluación e intervención psicológica,
un indicador del buen trabajo que se realiza en el pues estarán en dirección a las necesidades reales del
hospital. paciente.
Como se puede observar son múltiples los factores Como todo en la sociedad, un individuo tiene
que intervienen en el proceso comunicativo derechos y obligaciones las cuales se tienen que
terapeuta-paciente, el contexto, las características del respetar para tener un adecuado rol en las prácticas
paciente, las características del terapeuta, la gran socialmente organizadas. Los especialistas en la
carga de trabajo y las demandas diarias del personal medicina conductual, se pueden enfrentar a un sin
de salud intervienen en este proceso (Figura 4.2), y es número de situaciones que de no ser manejadas con
por eso que el especialista en medicina conductual ética y profesionalismo pueden causar problemas
tiene que dirigir su comportamiento en un marco
ético y profesional, para que así, se cumpla con el
compromiso que adquirió con la sociedad.
Consideraciones éticas para el especialista
en medicina conductual
Ofrecer al paciente un trato empático y de calidad no
sólo es un compromiso ético de la profesión, sino que

Figura 4.2. Elementos que intervienen en la relación terapeuta-paciente.

76 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


graves (Flanagan y Liberman, 1985). Los problemas algunas de éstas se llevan a cabo en el pasillo o en la
éticos que enfrentan los terapeutas conductuales sala de espera a la vista de otros pacientes). La
provienen en parte de las restricciones del contexto aplicación de técnicas psicológicas pueden también
donde se llevan a cabo las intervenciones (en este provocar daño en el paciente, por lo que, los métodos
caso el hospital) y la naturaleza y función del utilizados deben estar bien dominados por el
padecimiento físico o psicológico (como por ejemplo terapeuta o de lo contrario debe solicitar guía, pues
la capacidad del paciente para tomar decisiones). En “los pacientes no están para experimentar, sino para
el caso de la terapia psicológica enfocada a la ayudarlos pensando en su beneficio físico y
modificación conductual, los terapeutas tienen la psicológico” (Berger, 1985, pág. 92).
obligación ética de respetar la dignidad de su paciente La integridad en las relaciones que el terapeuta
independientemente de su raza, cultura, idioma, establece con los pacientes es otro eje central de la
discapacidad mental, nivel socioeconómico, ética, ya que de ninguna manera debe engañar, sesgar
orientación sexual, edad y nacionalidad. la información o los resultados y lo que es mas, no se
Un ejemplo de incumplimiento de este principio debe llevar más allá la relación terapeuta-paciente, es
básico puede presentarse cuando el terapeuta que decir, no se debe cortejar al paciente, ni mucho menos
trabaja con personas que padecen VIH-Sida se deje seducirlo ante su vulnerabilidad para obtener a partir
vencer por los prejuicios relacionados con esta de ello un beneficio sexual propio (Código Ético del
enfermedad, además de que puede presentar Psicólogo, 2007). El psicólogo debe buscar aumentar
comportamientos discriminatorios para con pacientes el conocimiento de su disciplina y promover el
homosexuales. Para evitar cometer una falta ética por bienestar de la humanidad en todo momento (Ortiz,
discriminación es preciso solicitar apoyo por un 2004).
terapeuta más capacitado o alguien que no tenga
prejuicios para con estos pacientes. Funcionalidad del comportamiento terapéutico
Otro principio básico que rige el comportamiento de en la interacción con el paciente
los psicólogos es cuidar responsablemente el Uno de los temas que frecuentemente se dejan de lado
bienestar del paciente por lo que los terapeutas cuando se estudia el proceso terapéutico y la relación
especialistas en medicina conductual deben que el psicólogo clínico establece con el paciente, es
desempeñar sus actividades con responsabilidad y el uso del lenguaje y la funcionalidad psicológica que
emplear métodos que amplíen los beneficios. Los éste tiene en las interacciones durante la intervención.
métodos de intervención utilizados deben ser bien Los productos verbales del paciente así como los
conocidos y manejados por el terapeuta componentes de su lenguaje no verbal (gestos, tono
(identificando el efecto que tienen sus acciones, de voz, ademanes y en general todos los movimientos
interpretaciones y recomendaciones), si el método corporales) implicados en la interacción con el
produce daño, corregirlo y permitir que sea el terapeuta son clínicamente relevantes para la
paciente quien decida y no él (Berger, 1985). identificación y análisis de las situaciones problemas,
En muchas ocasiones por la premura de las sin embargo, no se debe dejar de lado el
intervenciones psicológicas en el contexto comportamiento del terapeuta (Follete, Naugle y
hospitalario, las acciones o recomendaciones del Callaghan, 1996; Virués, 2004).
terapeuta dañan la determinación o autoeficacia El terapeuta conjuga en su interacción con el
percibida en el paciente, provocan miedo (por paciente una serie de comportamientos verbales y no
ejemplo la manera en cómo se proporciona verbales que pueden tener una funcionalidad en la
información de la enfermedad o el tratamiento) o por respuesta del paciente, pues este último opera en
el contrario provocan desconfianza por la poca virtud de la información y la intervención psicológica
formalidad que tienen las intervenciones (ya que que proporciona el especialista (Froján, 2011). La

Capítulo 4 77
interacción entre estas dos personas puede entonces esencial en el establecimiento, mantenimiento o
funcionar como un proceso de discriminación y extinción de conductas, ya que:
reforzamiento a través del cual el terapeuta con su 2. Tiene una idea generalizada de la
comportamiento moldea gradualmente bajo la consecuencia (dolor físico) al decir que todo el
situación clínica las conductas del paciente (Froján et cuerpo le duele.
al., 2008). El reforzamiento desempeña un papel 3. El terapeuta debe hablar en su momento de la
Situación dieta, ya que al ser una temática evitada por la
paciente habla de las consecuencias que le
El doctor de la señora Daniela le ha recomendado provoca la restricción en su ingesta.
bajar de peso, por lo que ha sugerido reducir la
ingesta de alimentos ricos en grasa y realizar Verbalizaciones reforzanes por el terapeuta
actividad física por lo menos 30 minutos diarios.
Su terapeuta ha implementado un programa de Terapeuta: Es natural que en los primeros días se
activación conductual y autocontrol para así evitar sienta dolor en algunas partes del cuerpo, sin
la ingesta de comida “chatarra” por parte de la embargo, con el paso del tiempo se desvanecerán.
paciente. En la tercera sesión psicológica la Por otra parte es valioso el esfuerzo que está
paciente refiere (Sra. Daniela): Seguir el programa haciendo y por ello la felicito. (Refuerzo verbal
de ejercicio me ha costado un poco de trabajo,
ante el intento). Terapeuta: Sra. Daniela, a lo largo
además todo el cuerpo me duele por tanto ejercicio
de las sesiones me he percatado de que es muy
y de la dieta ni hablamos…
disciplinada en sus ejercicios y en su dieta, eso me
da mucho gusto. Su trabajo es excelente. (Refuerzo
Análisis del Discurso de la Paciente ante la ejecución de conductas deseadas).
Terapeuta: La felicito Sra. Daniela, su trabajo ha
dejado grandes frutos ya que gracias a su
Seguir el programa de ejercicio me ha costado un comportamiento ha bajado usted 4 kilos en este
mes (Refuerzo ante la ejecución de conductas
poco de trabajo, además todo el cuerpo me duele
deseadas y los resultados).
por tanto ejercicio y de la dieta ni hablamos... En
esta frase la paciente deja ver tres cosas:
1. A pesar de que sabe que el ejercicio es un 1) Si el terapeuta refuerza al paciente con un
beneficio para su salud, el costo de respuesta comentario favorable cuando muestra un cierto tipo
en el inmediato y corto plazo es alto para ella de comportamiento esto aumentará la probabilidad de
debido al dolor físico y la dificultad para dejar ocurrencia de dicho evento como lo muestra el
de comer alimentos “prohibidos.” siguiente ejemplo:
2) Si el terapeuta se comporta irónico o
desatento ante lo que dice o hace el paciente es
probable que dicha conducta se extinga en el tiempo
si se hace con frecuencia (retiro de un probable
reforzador positivo).
Para que el terapeuta pueda moldear el
comportamiento del paciente necesita darse cuenta
de los hábitos y actitudes frecuentemente reforzadas
en su historia de condicionalidad para así identificar
cuáles son susceptibles de cambio durante la

78 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


interacción entre ambos (Froján, Montaño y Calero,
2006). Algunas de las respuestas que se generan en
el paciente puede que no estén presentes en la sesión
terapéutica, pero que motivados por el
comportamiento del terapeuta y por la simple
interacción provoquen la presencia de cogniciones,
emociones o conductas
que realizaba en el pasado, como una forma de (Mahoney, 1983). Y es que desde el enfoque
“revivir” lo que aprendió en su historia de aprendizaje cognitivo-conductual las cogniciones son también
(Froján, 2011). comportamientos que operan de manera encubierta,
Aunque los pioneros de la modificación de la las cuales deben ser abordadas en la misma forma que
conducta como Skinner y Pavlov defendieron el la conducta manifiesta por los productos verbales
supuesto de la continuidad de los eventos mismos. Además, el hecho que sea encubierta no
observables, la presencia de eventos privados cambia la cualidad de la conducta y es observada por
(pensamientos, imágenes, recuerdos y sensaciones) alguien (uno mismo). Otra manera en la que puede
se relacionan con la presencia de conductas operar el comportamiento del terapeuta en el paciente
explícitas, por lo tanto deben considerarse durante la es una predicción de los comportamientos que
evaluación de cualquier paciente, sólo así se podrá pueden ocurrir dentro de la sesión o del mismo
hablar de una efectividad terapéutica potencial

Capítulo 4 79
proceso terapéutico (por un simple condicionamiento Algunos factores que pueden influir en la
verbal), es decir, el paciente ha identificado la funcionalidad de la relación terapeuta-paciente son
emisión de un reforzador verbal el cual regula sus (Froján et al., 2011):
respuestas aunque no sus comportamientos. Durante • El contenido clínico de la sesión • La
la intervención clínica pueden presentarse muchas topografía de la conducta
situaciones que pueden alterar algunos elementos • La técnica que se está utilizando
secuenciales de la conducta de ambas partes cuando • La función de las verbalizaciones en las
se presentan en el contexto hospitalario (Froján, diferentes fases de la intervención
Alpañés, Calero y Vargas, 2010). • La experticia del terapeuta

¿Qué hace el terapeuta durante la intervención Bajo estas circunstancias, el análisis funcional de la
que altera las funciones de ciertos estímulos y conducta en un marco interactivo le permite al
respuestas en el paciente aún terminada la sesión? terapeuta identificar los factores que condicionan a la
La interacción entre el terapeuta y el paciente se par de sus comportamientos el proceder del paciente
puede entender como un proceso de discriminación y y promover la realización de ciertas conductas aún
reforzamiento a través del cual el terapeuta, con su fuera del contexto clínico mediante la presentación de
comportamiento va a moldear gradualmente la instrucciones verbales, contratos conductuales y
conducta del paciente en las diferentes situaciones de reglas durante la sesión.
intervención (Froján et al., 2008).
Se deben entonces identificar todos aquellos Como se puede ver la conceptualización de la
elementos que participan en la aplicación de alguna relación terapeuta-paciente enmarcada por un
técnica o procedimiento de intervención psicológica, contexto, es ideal para la administración de
ya que aunque se apliquen las mismas técnicas se está contingencias de reforzamiento y castigo, no sólo en
produciendo un cambio terapéutico que puede ejercer las intervenciones conductuales sino también de
un efecto en el éxito de la intervención. Y es que cualquier forma exitosa de tratamiento psicológico.
Bandura (1969) no se equivocaba al decir que toda La funcionalidad de la interacción terapeuta-paciente
interacción produce un proceso de aprendizaje en el es para estos tiempos un objeto de estudio para
cual el modelamiento y el aprendizaje vicario ejercen conocer su efecto no sólo en los pacientes sino en el
cierta influencia en la conducta de un sujeto. éxito de la terapia misma, y justo por esta razón y en
Específicamente hablando de la relación terapéutica aras de entender mejor este proceso se han realizado
se puede decir que el especialista aprende de las investigaciones en relación a este tema. Derivado de
respuestas del paciente, de tal suerte que adquiere un estas investigaciones, Froján y sus colaboradores
dominio en la identificación de las situaciones desarrollaron en el 2008 un Sistema de
problemas y desarrolla lo que coloquialmente Categorización de la Conducta Verbal del Terapeuta
llamamos “buen ojo clínico,” y dicho resultado (SISC-CVT), el cual presenta de forma precisa las
probabiliza la aplicación de los conocimientos funciones que tienen las frases expresas del terapeuta.
previos sin dejar de lado las diferencias entre Según este sistema de categorización, la conducta
pacientes. El paciente por su lado aprende a partir de verbal del terapeuta puede funcionar de las siguientes
las explicaciones del psicólogo, de la aplicación y formas:
ejercicio de las técnicas pero sin duda también del Categoría Función de la Verbalización
lenguaje no verbal observado por los principios de
condicionamiento. Da pie a una conducta (verbal o no)
Funcion que va seguida por reforzamiento o
Discriminativa castigo.

80 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


Da lugar a una respuesta emocional Función Evocadora:
Función que puede estar acompañada de Terapeuta: Te encuentras internado en el hospital,
Evocadora verbalizaciones. cuando se acerca el médico y te comenta que tiene
Muestra aprobación, acuerdo y/o
la sospecha de que padeces VIH (Función
Función de aceptación de la conducta emitida evocadora de emociones negativas como miedo o
Refuerzo por el paciente. tristeza), me gustaría conocer tus impresiones si
sucediera algo como esto. (Función instruccional).
Muestra desaprobación, rechazo y/o Paciente: ¡Me muero!
Función de no aceptación de la conducta emitida
Castigo por el paciente. Función de Refuerzo:
Proporciona información técnica o
Sr. Roque: Aunque al principio me costó trabajo
Función clínica a un paciente no experto en juntar dinero para mis medicamentos y poder
informativa algún tema específico. tomármelos como me lo indicó el doctor, ya llevo
un mes sintiéndome mejor gracias a mi
Fomenta la aparición de una
disciplina…
Función conducta potencial fuera del
Instruccional contexto clínico (en este caso el Terapeuta: ¡Muy bien* Don Roque! (Función de
hospitalario). refuerzo positivo ante conducta deseada emitida).
Función Anticipa los efectos positivos o Cuénteme cómo le hizo para lograrlo. (Función
Motivacional negativos de la conducta del cliente. instruccional).
Tabla 4.1. Sistema de Categorización de la Conducta verbal del * Verbalizaciones que pueden indicar el valor del
Terapeuta (SISC-CVT).
refuerzo entregado contingente a la verbalización
Con el propósito de ejemplificar cada una de las del paciente
funciones se exponen casos ilustrativos de pacientes Bien, bueno, eso es (Función de refuerzo bajo),
con enfermedades crónico-degenerativas:
Muy bien, que bien, exactamente, eso está bien,
Ejemplos de las Funciones del Lenguaje
estoy de acuerdo contigo (Función de refuerzo
del Terapeuta según el SISC-CVT:
medio), Excelente, genial, fenomenal, perfecto,
totalmente de acuerdo (Función de refuerzo alto).
Función Discriminativa:
Terapeuta: Sra. Leonor, por lo que me comenta el Función Informativa:
médico de su revisión mensual, usted no ha Terapeuta: Ahora que te sabes enferma de
seguido del todo las recomendaciones ¿o sí? insuficiencia renal, es necesario que realices
(Función discriminativa). cambios en tu alimentación, como por ejemplo,
Sra. Leonor: Cabeceo mostrando negativa. evitar la sal y beber menos líquidos (Función
Terapeuta: Si sigue así lo único que va a conseguir informativa*), ¿tienes alguna duda? (Función
es sentirse mal y deteriorarse cada día más. discriminativa). Paciente: ¿Por cuánto tiempo
(Función de castigo) ¿Cree usted que esta sea la tendré que evitar la sal?
mejor manera de vivir? (Función discriminativa).
Sra. Leonor: No, eso me queda claro. * Algunos temas que pueden tener la función
informativa son: el análisis funcional de la
conducta, la presentación de ejemplos o
ilustraciones, explicación del padecimiento y las
actividades a realizar durante las sesiones.

Capítulo 4 81
en Medicina Conductual al tratar con el paciente se
Función Instruccional: describen a continuación (Ramírez, 2011):
Sra. Lourdes: Creo que ya entendí cómo tengo que 1. Que el paciente sea más “inteligente” o que
realizar mis ejercicios de respiración. cuente con un nivel académico superior al que él
Terapeuta: Me da gusto Sra. Lulú (Función de posee: El miedo a que el paciente “le dé la vuelta”
refuerzo positivo ante verbalización deseada), me en la entrevista o en la intervención puede ser una
gustaría entonces que me indique cada uno de los constante preocupación del terapeuta, sin
pasos del ejercicio señalándome el lugar donde se embargo, es necesario que comprenda que él es
tienen que colocar las manos. (Función el especialista y que si efectúa un adecuado
instruccional). interrogatorio y análisis funcional del paciente
Si la paciente cumple el criterio correctamente se puede conocer sus gustos e intereses (por
emite entonces una verbalización de refuerzo ejemplo, qué tipo de libros o información está
positivo ante la conducta emitida. acostumbrado a leer, dónde y qué estudios
realizó, etc.) y así utilizar con astucia lo que el
paciente refiere. Si en algún momento de la
Función Motivadora: intervención el terapeuta no tiene una respuesta
Paciente: ¡Cada vez estoy más cansada! Cuidar de para el paciente, no debe responder inventando
mi madre enferma me resulta agotador. información o basado en sus suposiciones, por el
Terapeuta: Quizás sería bueno pedir apoyo de tus contrario decir simplemente “no sé” es mucho
familiares para el cuidado de tu mami, recuerda más inteligente y funcional en la interacción y se
que hay personas que nos pueden brindar su fomenta una relación empática entre personas
soporte pero a veces no sabemos cómo solicitarlo, que no tienen que saberlo todo.
valdría la pena intentarlo (Función Motivadora). 2. Dependencia por parte del paciente: Puede ser
que durante la intervención psicológica la
Figura 4.3. Ejemplos de las Funciones del Lenguaje del
Terapeuta según el SISC-CVT
interacción sea tan significativamente reforzante
que provoque conductas de dependencia por
parte del paciente, por esta razón se deben
Al haberse establecido comportamientos actuales o identificar todas aquellas acciones o palabras que
A manera de ejemplificar cada una de las funciones puedan condicionar dicho comportamiento.
se exponen casos ilustrativos de pacientes con 3. A no ser capaz de ayudar al paciente: En
enfermedades crónico-degenerativas (Figura 4. ocasiones el terapeuta puede creer que el
potenciales en el paciente a lo largo del proceso diagnóstico que emitió o las estrategias que puso
terapéutico, es probable que la emisión de dichos en práctica, no fueron las adecuadas con su
comportamientos fomenten una dependencia por paciente y en consecuencia experimentar
parte de ambas partes, es por eso que en el siguiente sentimientos de frustración e inutilidad. Una
apartado se comentarán algunas recomendaciones forma de afrontar de manera efectiva esta
para que el paciente no dependa del terapeuta, así situación es solicitar ayuda de sus iguales
como también se darán sugerencias para que el (compañeros psicólogos con la misma
terapeuta maneje adecuadamente sus preocupaciones formación) y de sus profesores y supervisores. Es
durante sus intervenciones. frecuente escuchar opiniones diferentes por parte
de los compañeros (por ejemplo, alguien podría
Preocupaciones del terapeuta y recomendaciones asegurar que lo que experimenta el paciente es
para favorecer la autonomía del paciente Algunas depresión mientras que otro puede creer que se
de las preocupaciones que experimenta el terapeuta trata de un trastorno adaptativo y en consecuencia

82 Becerra Gálvez y Reynoso-Erazo


utilizar técnicas diferentes) sin embargo, hay que realizaban dos veces por semana, reducirla a
recordar que no utilizamos un modelo una vez por semana, posteriormente una cada 15
interpretativo y que por ello el análisis funcional días, luego una cada mes y así sucesivamente.
y los resultados en el paciente son los verdaderos • Si es posible, utilice un teléfono celular
indicadores del éxito. No hay que tener miedo. exclusivo para sus pacientes, el cual puede
4. Perder el control de sus emociones y no favorecer permanecer encendido en un horario
la sensación de control en el paciente cuando se previamente especificado para posteriormente
habla de la muerte: El tema de la muerte es y apagarse. De esta forma se puede interactuar
seguirá siendo el reto latente del terapeuta cuando con sus pacientes en determinadas horas o bien
interactúa con su paciente o sus familiares. La dar alguna indicación o acordar una cita. Nunca
preocupación de saber qué decir a la familia hacer terapia por teléfono.
cuando el paciente fallece es muy común pero • Procure no dar información de contacto al
sólo en la experiencia se aprende que no siempre paciente como por ejemplo teléfono local,
se tiene algo que decir y sólo basta algún celular o correo electrónico, ya que los
movimiento o comportamiento no verbal que pacientes pueden llamarlo hasta por la más
muestre empatía hacia el paciente. El terapeuta mínima duda.
puede equivocarse, pero debe reconocerlo y
asumirlo como una oportunidad para mejorar y Consideraciones finales
así actuar sin que ello merme la atención hacia el Conocer a cabalidad los fenómenos clínicos y la
paciente. diada terapeuta-paciente, supone un gran reto para la
disciplina psicológica centrada en el estudio del
Algunas sugerencias para evitar los comportamiento. Comprobar el verdadero valor
comportamientos de dependencia de los pacientes funcional del terapeuta en las conductas del paciente
hacia el terapeuta son: observadas en sesión es y seguirá siendo un interés de
• Evite hacerse amigo del paciente, una cosa es los especialistas en Medicina Conductual, pues a
ser amigable y gentil y otra es que sea su amigo partir de dicha función se pueden evaluar los
y deje de ser un profesional que presta sus resultados del tratamiento y se contrastan las
conocimientos y habilidades. hipótesis iniciales. En conclusión se puede decir que
• Asegúrese de dejar claro que el enfoque la relación terapéutica debe ser estudiada como un
psicológico que utilizará tiene por objetivo proceso interactivo en el cual toman partido la
entrenarlo, por lo que llegará un momento en el historia de condicionalidad del paciente
que tomará decisiones sin su supervisión y (interacciones pasadas), el comportamiento del
consejo especializado. terapeuta (ya que puede establecer relaciones
• Haga ver al paciente que la intervención funcionales e inferencias en el paciente al elaborar su
psicológica será breve y estará focalizada a hipótesis de tratamiento), las expectativas, los
lograr los objetivos que ambos acordaron día a posibles escenarios y las posibles consecuencias, los
día, por lo que no durará años como piensa la cuales tendrán frutos para ambas partes al
mayoría de la gente que asiste al psicólogo. establecerse procesos de aprendizaje.
• Si usted nota que el paciente depende de sus La historia de aprendizaje de un sujeto se hace
consejos o intervenciones es probable que esté presente desde el momento que cumple una función
funcionando como un estímulo reforzante para en el comportamiento actual y se debe estudiar a
efectuar conductas de cambio por lo que tiene partir de las verbalizaciones y del comportamiento
que desvanecer lentamente dicha función con el explicito del paciente, ya que aunque se estén
paciente. Por ejemplo, si las sesiones clínicas se describiendo en una sesión acontecimientos o

Capítulo 4 83
situaciones problemas pasadas, se hacen presentes y psicoterapia analítica funcional. Papeles del
son dignas de análisis por parte del terapeuta. En la Psicólogo, 30(3), 255-264. Recuperado de:
misma línea es como debe entenderse el “aquí y http://www.cop.es/papeles
ahora” del que se habla en el enfoque cognitivo- Follete, W.C., Naugle, A.E. y Callaghan, G. M.
conductual y no dejar de lado las cadenas de (1996). A radical behavioral understanding
condicionalidad que ejercen efecto en el of the therapeutic relationship in effecting
comportamiento pasado del paciente sobre todo si change.
está presente en su lenguaje durante la sesión. Behavior Therapy, 27, 623-641.
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expresados en este capítulo conllevan la insistencia estudio preliminar. Psicothema, 18, 797-803.
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por habernos proporcionado el Sistema de Froján, P. M., Alpañés, F. M., Calero, E. A. y Vargas,
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Capítulo 4 85
(página en blanco)

CAPÍTULO 5
Evaluación psicológica

Rocío Tron Alvarez, María Rosa Avila-Costa y Leonardo Reynoso-


Erazo
Introducción: ¿Tenemos que medir? 20 cm. Estas cifras encuentran sustento inicial desde
Las disciplinas históricamente “científicas” como la los estudios de Kerkring (1670); posteriormente
anatomía ofrecen el modelo de medición y Müller (1833) ofreció datos de las autopsias de más
evaluación ideal del ser humano. Desde que Vesalius de 1000 sujetos (Guthrie, 1966).
escribiera De Humanis Corporis Fabrica en 1543 Pensar en la medición y evaluación del corazón es
hasta la fecha, la anatomía macroscópica ha tarea relativamente fácil: hay que remover el corazón
cimentado su posición como ciencia en la descripción del cadáver, quitar pericardio y grasa para
de cualidades basadas en la medición y evaluación, posteriormente pesar y medir y contrastar contra
utilizando metodología científica. Hoy en día nadie valores considerados como normales. En esta época
cuestiona que el corazón de un ser humano tiene un es indudable que un corazón de más de 500 gramos
peso de aproximadamente 300 gramos, que mide sea anormal, y si mide más de 20 cm de diámetro está
entre 10 a 12 centímetros en su denominado eje crecido (Herrman y Wilson, 1922; Lewis, 1914). Para
mayor y que su circunferencia mayor es del orden de llegar a estas consideraciones, los anatomistas
tuvieron que realizar múltiples mediciones y para observar el comportamiento en diferentes
comparaciones. El siguiente problema a resolver era: contextos; se pueden estudiar las interacciones ante
hacer las mediciones en el cadáver es sencillo, ¿cómo distintas condiciones. Para ello, se requiere que el
hacerlas en sujetos vivos? científico cuente con herramientas que le posibiliten
Al descubrirse los rayos X por Roentgen en 1896 y sistematizar la observación y el registro de distintas
utilizarse cotidianamente en medicina, se desarrolló conductas para posteriormente efectuar la
la medición indirecta del corazón utilizando el comparación y proponer, de ser necesario,
denominado índice cardiotorácico, que fue definido alternativas de cambio conductual.
como la relación numérica entre las dimensiones del La evaluación psicológica es el área que explora y
tórax en su porción más inferior en la placa analiza el comportamiento de una persona o de un
radiográfica de tórax y las del corazón, expresadas en grupo, persigue varios propósitos como descripción,
centímetros. En la actualidad la medición y diagnóstico, selección, predicción, explicación,
evaluación de la función del corazón se realiza con cambio y/o valoración, a través de un proceso de
facilidad utilizando la ecocardiografía. toma de decisiones en el que se emplean una serie de
Anteriormente se pensaba en la psicología herramientas como pueden ser los registros, escalas,
en niveles no científicos, justamente debido a la inventarios, pruebas, entre otros, tanto para la
posibilidad de especular sobre su objeto de estudio. evaluación de aspectos positivos como no positivos
¿Estudiamos el alma? ¿la mente? Pero: ¿qué son esas del individuo. La evaluación abarca desde la
cosas? Señaladas de manera general: ¿cómo se mide descripción del comportamiento hasta la evaluación
la cantidad de alma que alguien tiene?¿El alma se de programas (Fernández, 1986; Aragón, 2004;
pesa? ¿El peso se expresa en gramos? Si el alma tiene Canudas González, 2005). Es un proceso necesario
peso, entonces: ¿el alma ocupa dimensiones en toda intervención ya que no es posible proponer
espaciales? ¿cuánto mide? Y si tiene peso y medida: una intervención si antes no se cuenta con la
¿quién tiene más o menos alma? Y siguiendo esta información suficiente acerca del problema de la
línea: ¿Cómo puede aseverarse que alguien es persona, y esta información sólo la puede
desalmado? proporcionar una correcta evaluación.
Esta forma de evaluación, además de aplicar
Medición y evaluación herramientas de medida con la finalidad de conocer
La evaluación en psicología se encuentra cimentada el estado actual de una persona o un grupo de
en la medición; gracias a la posibilidad de medir –y personas en cuanto a algún atributo o problema
de sistematizar la información- se ha podido ofrecer psicológico, también constituye el primer paso de
una visión científica de la psicología. Para ello se ha todo un proceso que involucra la toma de decisiones:
trabajado de manera incesante en el área de seleccionar y plantear objetivos de terapia,
metodología de la investigación científica para poder seleccionar las técnicas y estrategias para la
ofrecer herramientas que el psicólogo aplicado pueda intervención, evaluar continuamente para constatar
utilizar en su campo de trabajo, fruto de la que los objetivos planteados se van alcanzando, así
investigación sustentada en la medición y evaluación. como para detectar posibles problemas en su
Pero entonces: ¿qué debemos medir? consecución y evaluar para comprobar si las metas
El modelo conductual de la psicología nos finales se han alcanzado. De este modo, la evaluación
ofrece una alternativa de trabajo similar a la descrita por sí misma no representa un fin, sino que persigue
inicialmente (la anatómica). A la conducta se le un objetivo fundamentalmente práctico y como tal
puede observar, se le puede describir topografía y está al servicio de la psicología: su objetivo
frecuencia, además de que se pueden realizar arreglos fundamental no es la explicación sino la búsqueda de
medidas prácticas de intervención. El objetivo final
que persigue toda evaluación es la toma de
decisiones, esto supone la existencia de alternativas
entre las cuales hay que elegir. Se podría considerar
entonces a la intervención psicológica como todo
aquello que al final de un proceso evaluativo se puede
implementar como consecuenia de dicho proceso.

¿Qué nos interesa medir en Medicina


Conductual? El modelo de Medicina Conductual de
la Facultad de Estudios Superiores Iztacala señala,
con respecto de esto, que “En Medicina Conductual
estamos interesados en estudiar y modificar el
comportamiento de la persona enferma en el contexto
hospitalario, ya que tiene creencias y manifiesta
sentimientos y pensamientos ante los síntomas,
además de que genera expectativas sobre las
posibilidades de su curación o muerte y de la
participación de su familia en este proceso. Tiene
además pensamientos, sentimientos y creencias
respecto de los médicos, de los medicamentos, de los
procedimientos, del personal de enfermería, del resto
del equipo, del hospital, etc. Nuestro objetivo como
profesionales en el área de la salud consiste en
colaborar con el equipo médico a la curación del
paciente (o a la rehabilitación) o a mejorar la calidad
de vida en el caso de enfermedades terminales. Para
ello requerimos identificar si el comportamiento del
paciente se encuentra relacionado con procesos
bioquímicos o bien el comportamiento, los
pensamientos y emociones del paciente son función
de la evaluación que el enfermo hace del ambiente en
el que se encuentra inserto.”

88 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


(Tomado de: http://posgrado.iztacala.unam.mx/ probablemente nos presenten una serie de medidas y
mconductual/?page_id=17). Lo anterior supone que operaciones que indiquen “normalidad fisiológica,”
nos debiéramos enfocar a estudiar el comportamiento como por ejemplo, cifras de tensión arterial y
de las personas enfermas; para ello la primer pregunta glicemia dentro de un cierto rango, con lo que
es: ¿Los enfermos se comportan de manera distinta a supondrían normalidad. El odontólogo muy
los sanos? ¿Cómo demostrar las diferencias en probablemente definiría salud como la ausencia de
comportamiento? Para ello sería necesario el formar caries o enfermedad parodontal, el optometrista como
dos grupos: uno de individuos sanos y otro de la medición de agudeza visual en 20/20. ¿Y el
enfermos, pero: ¿Cómo se demuestra que una psicólogo? ¿Demostrando la ausencia de enfermedad
persona es sana? Si se utiliza el concepto de salud de mental? Dentro de un modelo de evaluación
la OMS (1948; 1978) salud es “el completo estado de tradicional, que tiene por objetivo examinar la
bienestar físico, mental y social y no solamente la estructura de la personalidad, la ausencia de
ausencia de enfermedad o dolencia.” Y ello nos lleva enfermedad mental se trataría de demostrar a través
a preguntar. ¿cómo se define bienestar? de la medición de un conjunto de constructos
Esta discusión nos lleva a identificar una serie de hipotéticos (rasgos), que no sufren modificación
elementos a evaluar, a los cuales los podríamos alguna, sino que permanecen estables durante el
denominar como constructos teóricos. Son una serie transcurso del tiempo. La evaluación se centraría en
de conceptos que necesitamos definir teóricamente la descripción del individuo con base en tales rasgos
para poder tomar decisiones con relación a cómo o cualidades, haciendo a un lado la influencia de la
medirlos. Y nos lleva también a preguntarnos: ¿Estos situación espacial y temporal en la que ocurre la
constructos pueden medirse a través de la evaluación.
observación del comportamiento de las personas en La conducta se interpretaría como un indicador o
distintos contextos o son específicos de un lugar o signo de la existencia de la cualidad. La demostración
situación? de la existencia de un rasgo, debido a que es una
Para ello debemos proceder metodológicamente a la propiedad interna del individuo, requeriría de ser
definición conceptual del problema, es decir, evaluada o medida mediante manifestaciones
expresar en palabras las características del constructo externas del sujeto. Para demostrar la existencia de
que se pretende medir y posteriormente establecer las una cualidad de la personalidad sería necesario que
especificaciones de los objetivos del mismo, es decir, existieran evidencias externas (respuestas) de tal
el dominio conductual al que han de referirse los construcción hipotética.
elementos a medir. Lo que se hace realmente es una Para la evaluación tradicional, por muy diversas y
elección entre diferentes formas de operacionalizar el variadas que fuesen las diferencias entre los
dominio de conductas en las que estamos interesados. individuos, éstas se reducirían a un número de
Esta tarea la denomina Kerlinger (1973) definición características esenciales, atributos o cualidades de la
operativa del constructo y Kazdin (1981) la denomina personalidad.
definición operacional, lo que implica que los El muestreo de las formas de conducta mediante la
indicadores con base en los cuales se infieren las comparación transversal o de perfil es el método por
propiedades o conductas en estudio se definen excelencia. Este método permite, con los resultados
operacionalmente, es decir, se especifican las obtenidos en su aplicación, deducir los rasgos o
operaciones necesarias para medir los constructos, cualidades presumiblemente estables de la
expresados como variables o indicadores. personalidad de un sujeto que condiciona su forma de
comportarse (Aragón, 2004). La meta con la
Retomando el constructo de salud: ¿Cómo medirlo? aplicación de este método de estudio es llegar a
Si la pregunta es respondida por los médicos,

Capítulo 51 89
-

predecir la reacción de ese individuo en otras Por otra parte, si realizamos investigación
situaciones aparentemente distintas, en las que se documental podremos darnos cuenta que en
estudia la misma cualidad o rasgo. psicología nos hemos preocupado por efectuar
Dentro de un modelo de evaluación conductual, la medición de los atributos psicológicos, para lo cual
conducta está en función de la situación, las es necesario cuantificar distintos parámetros, con el
respuestas de la persona que dependen tanto de las fin de determinar si el problema se manifiesta por
condiciones biológicas del organismo, como de las exceso (presencia excesiva de una conducta) o por
variables medioambientales presentes en el momento defecto (escasa aparición de una conducta). Se miden
de la evaluación. Las unidades de análisis son las los atributos psicológicos, los que se consideran una
conductas del individuo, las variables ambientales muestra de los repertorios de conducta que el
ante las que son presentadas o emitidas, así como las evaluado posee y representa lo que ha aprendido,
variables del organismo. En la evaluación conductual como resultado de su interacción con el entorno
sus correspondientes unidades de análisis se estiman social. Existen ciertas conductas que son
inestables en espacio y tiempo; por lo tanto, bajo el directamente medibles, como por ejemplo el número
modelo de evaluación conductual, el comportamiento de cigarros que se fuman diariamente, el número de
de las personas cuando enferman es diferente a veces que una persona come, sin embargo, una gran
cuando se creen sanos. cantidad de los atributos psicológicos no son
Si bajo el modelo de evaluación conductual el medibles directamente, es por ello que se miden
comportamiento de las personas es diferente cuando indirectamente y por medio de indicadores, que son
están sanos o enfermos, entonces: ¿Cómo podemos los instrumentos que muestran el atributo psicológico
distinguir? ¿Hay comportamientos de salud? ¿Hay a medir (Aragón, 2004). Si la investigación
comportamientos de enfermedad? ¿Cómo medirlos? documental se realizara con relación a instrumentos
¿Se presentan de la misma forma en las personas? de evaluación de estados de ánimo aparecería con
¿Son distintos de acuerdo a edad y sexo? frecuencia el inventario de depresión de Beck (BDI),
Para dilucidar este problema, una de las formas más utilizado ampliamente en diversos contextos. Una
sencillas sería observar el comportamiento de las consulta en Medline utilizando como descriptores
personas en el contexto hospitalario, con la ayuda del Beck Depression Inventory and behavior arrojó 4456
personal médico y de enfermería. Considerando que citas. En 1988 se presentó un artículo con los
en nuestro país el modelo de atención se encuentra resultados de 25 años de uso del mismo (Beck, Steer
sobresaturado, es poco probable que existan médicos y Garbin, 1988). Posteriormente, Jurado et al. (1998)
y/o enfermeras que tengan tiempo suficiente para publicaron la estandarización del mismo para la
colaborar en una investigación de este tipo. Podemos ciudad de México y mencionaron que el instrumento
entonces acudir a distintos hospitales y observar el es válido y confiable, por lo que entonces podría
comportamiento de las personas mientras esperan utilizarse para distinguir si las personas enfermas
pasar a la consulta o cuando se encuentran internados presentan puntajes más elevados con relación a los
en alguna sala de un hospital. Podemos preguntarle a sanos. Pero: ¿Qué significa que un instrumento sea
alguno de nuestros familiares o amigos que haya válido y confiable? Quienes escriben sobre medición
estado internado en un hospital sobre su estado de y evaluación en psicología señalan la necesidad de
ánimo. De esta forma podemos identificar, grosso establecer y medir la confiabilidad y la validez de los
modo, que las personas presentan cambios del estado instrumentos psicológicos, ya que los instrumentos
de ánimo con relación a enferme dad e internamiento psicológicos de medición, para poder considerarlos
hospitalario. adecuados y científicos, deben contar con dos
requisitos indispensables: la confiabilidad y la

90 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


-

validez (Fernández-Ballesteros, 2007; Leibovich de para demostrar esta propiedad, esta es la consistencia
Figueroa y Schmidt, 2008). interna.
La consistencia interna se refiere a que los reactivos
Confiabilidad que componen un instrumento son relacionables
Es la exactitud, la precisión con que un instrumento entre sí, en la forma en que están evaluando el
de medición mide el constructo; en términos atributo psicológico, esto es, aquellos sujetos que
estrictos, es la ausencia de errores de medición puntean alto en el atributo, puntearán alto en aquellos
utilizando un instrumento determinado. Como en reactivos que tienden a medir dicho atributo (Roa-
psicología es difícil utilizar dichos términos en la Cubaque, Ospina, Monroy-Toro, Díaz-Moreno y
medición de atributos psicológicos, se utilizan como Vega-Reyes, 2012). Las técnicas más utilizadas para
sinónimos de confiabilidad, el de estabilidad de la calcular esta consistencia han sido la prueba de las
medida y el de consistencia interna (Jensen, 1996; dos mitades y el coeficiente alfa de Cronbach. En la
Martínez Miguelez, 2006; Aragón, 2011). Con primera los reactivos del instrumento se dividen en
respecto a la estabilidad de la medida, al medir un dos partes (por ejemplo, reactivos pares contra
atributo psicológico con un determinado instrumento, reactivos impares) y se correlacionan las
éste será confiable si, al evaluar a las mismas puntuaciones de estas dos mitades. En cuanto a la
personas con el mismo instrumento, las medidas segunda técnica, Cronbach (1951) desarrolló una
obtenidas en la segunda aplicación son muy similares fórmula para calcular el coeficiente alfa, que es la
a las obtenidas en la primera aplicación, es decir, que medida de todos los posibles coeficientes de
sean estables a través del tiempo, lo cual indicaría que correlación. Finalmente, es importante aclarar que la
los errores de medición serían mínimos y por tanto la confiabilidad es necesaria pero no suficiente para la
confiabilidad sería aceptable, atribuyéndose las validez (una prueba puede ser confiable pero no
diferencias encontradas entre una medición y otra, a válida).
los errores aleatorios asociados al proceso de
medición y no al instrumento (Muñiz, 1992; Martínez Validez
Miguelez, 2006). En el caso de la depresión en Indica el grado en que un instrumento de evaluación
personas enfermas y utilizando el BDI, ¿sería de es una medida adecuada del constructo y en qué
esperarse que una muestra de personas tuvieran los medida las hipótesis emanadas del constructo pueden
mismos puntajes para depresión después de, por lo afirmarse mediante el uso del instrumento en
menos, 90 días? ¿Sería ético medir por vez primera a cuestión. La validez implica entonces preguntarse:
estas personas, obtener sus puntajes, compararlos ¿medimos realmente lo que pretendemos medir?
contra la norma y volverlos a medir posteriormente, Por validez puede entenderse que realmente se está
sin ofrecerles ningún tipo de tratamiento psicológico, midiendo lo que se pretende medir y por
simplemente para demostrar la estabilidad de medida confiabilidad se entiende la obtención de los mismos
del instrumento? Probablemente este lapso de espera resultados en diferentes ocasiones y bajo
sea adecuado para realizar la medición en personas circunstancias similares. Así pues, la confiabilidad se
sanas, pero entonces podríamos cuestionar: ¿Para qué refiere a la exactitud y estabilidad del instrumento en
medir a personas sanas con el BDI? Si se supone a sí, mientras que la validez implica certeza de la
priori que son sanas, se esperaría que los puntajes del información obtenida (Reynoso y Seligson, 2005).
instrumento debieran ser cercanos a cero. Que el BDI Más aún, la validez es el grado de adecuación,
mida características de no depre sión reiteradamente significación y utilidad de las inferencias específicas
no necesariamente significa que tenga estabilidad de que pueden derivarse a partir de las puntuaciones de
medida, por lo que debe ofrecerse otra alternativa las pruebas psicológicas, es decir, la utilidad de los

Capítulo 51 91
-

datos proporcionados por el instrumento para las conciencia, del comportamiento psicomotor, del
inferencias que se pueden obtener de la ejecución del pensamiento, de la memoria, del habla, de la
individuo en una prueba, ya que lo que se valida no percepción y de la emoción y esto podría ser
es el instrumento, sino la interpretación de los datos consecuencia de la acumulación de productos
obtenidos por medio de él (Jensen, 1996; Roa metabólicos de desecho (principalmente urea), por lo
Cubaque et al., 2012). Existen varios tipos de que sería conveniente preguntarse: ¿Debe utilizarse
validez: de constructo, de criterio y de contenido. De el BDI en estos enfermos? Si se les midiera con este
acuerdo a la validez que posea un instrumento instrumento y lo respondiesen, obtendrían puntajes
determinado, se podrán realizar inferencias sobre la elevados, lo que indicaría que estas personas podrían
conducta posterior de la persona evaluada (Aragón y ser clasificadas con niveles elevados de depresión
Silva, 2002). (depresión severa). Y si a estas personas se les ofrece
Validez de constructo supone un concepto unificador tratamiento médico (diálisis o hemodiálisis) y
que abarca aspectos de contenido y de relaciones con posterior a éste se les reaplica el BDI es probable que
otras variables («…toda validación es validación de sus puntajes sean mucho más bajos que los anteriores,
constructo»; Cronbach, 1984; p. 126). Supone el por lo que valdría preguntarse: ¿El BDI es un
reconocimiento de la validez como proceso único de instrumento válido y confiable? ¿Puede ser utilizado
recogida de evidencias a través de estrategias de para todas las personas en todos los contextos? Tal
investigación diferentes relacionadas con el parece que este instrumento no discrimina entre
constructo, con el contenido o con el criterio (Oliden, signos y síntomas de enfermedad física contra
2003). Aquí se valida un constructo hipotético; se depresión. ¿Este instrumento tiene validez de
validan las cualidades que mide la prueba y se valida contenido?
la teoría sobre la que éste descansa, lo que implica
que el instrumento mide un constructo derivado de Validez de contenido
toda una teoría psicológica subyacente al instrumento Se refiere al grado en que los reactivos de un
de medición y a la medida misma. En el caso del BDI, cuestionario muestrean el constructo que se está
éste es un autorreporte que mide datos clínicos de evaluando, este tipo de validez se determina
depresión. normalmente de manera subjetiva o cualitativa en vez
Imagine el lector que este instrumento (el BDI) es de un modo objetivo o cuantitativo. Una de las formas
aplicado a una serie de personas enfermas que se más frecuentes para determinar la validez es
encuentran internadas en un hospital, más bien, que preguntar a expertos en el campo que evalúen el
es aplicado a personas que padecen enfermedad renal grado en que los reactivos incluidos en un
crónica. cuestionario son representativos y apropiados. En
Vázquez y Reynoso, en el capítulo 10 de esta obra este tipo de validez se garantiza que los resultados del
señalan que en la evaluación psicológica de las sujeto en la prueba se puedan generalizar al universo
personas con enfermedad renal crónica será necesario de contenido que la prueba representa (Martín
valorar si su comportamiento es consecuencia de Arribas, 2004). Si se contrastan los reactivos del BDI
procesos bioquímicos y fisiológicos relacionados con contra los signos y síntomas de enfermedad renal
el daño renal o si el comportamiento, los crónica podrá verse la coincidencia entre ambos, por
pensamientos y emociones del paciente son debidos lo que este instrumento no debiera ser utilizado en
a la evaluación que el paciente hace del ambiente en este tipo de personas que presenten cifras elevadas de
el que se encuentra, ya que las personas con enfer urea.
medad renal pueden presentar somnolencia,
obnubilación, adinamia, alteraciones de la

92 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


Validez de criterio en el campo de la depresión, son de la primera mitad
Se concentra en determinar si el instrumento o del siglo pasado, atribuyéndose el primer intento a
cuestionario funciona de acuerdo con la teoría que se Guilford, quien publicó en 1936 una monografía
tiene del constructo. Por lo tanto este tipo de validez titulada Psicología cuantitativa. La proposición de
está encaminada a comparar el instrumento con otros Guilford para la construcción de escalas clínicas, con
criterios que de alguna forma se relacionan con el algunas variaciones, ha persistido a lo largo del
constructo. Más aún, se refiere al grado en que una tiempo, y en lo fundamental incluye tres etapas: a)
medición de un constructo (un predictor), está una muestra representativa de factores evaluada en su
asociada con algún otro indicador del mismo validez interna (correlación de cada ítem con todo el
constructo (criterio). Existen dos tipos básicos de resto) b) validez externa o concurrente (correlación
validez en relación al criterio, la validez concurrente con otros instrumentos o con la evaluación clínica) y
y la validez predictiva. c) la validez de constructo obtenida mediante el
análisis factorial de los reactivos, si el instrumento
Validez concurrente mide más de un factor o dimensión. Si ésta es única,
Se estudia cuando se determina el grado de la validez interna tiene además validez de constructo
asociación entre la medida y algún criterio (Ojeda et al., 2003).
independiente en el mismo momento. Un ejemplo de Tal parece que en la evaluación conductual nos
lo anterior lo presentan Jurado et al. (1998) cuando centramos exclusivamente en identificar, mostrar o
señalan que realizaron la validez concurrente entre el realzar las características de un individuo, por lo que
BDI y la escala de Zung en una muestra de 120 es pertinente preguntarnos: ¿En la evaluación
sujetos con diagnóstico depresivo. En este caso se conductual podemos comparar entre personas? Los
compararon los puntajes de ambos instrumentos instrumentos de evaluación que se emplean en
utilizando como medida la correlación de Pearson. psicología cumplen funciones distintas dentro de la
En este tipo de validez se compara la actuación del evaluación conductual. Una de ellas es el aplicar el
sujeto en una prueba con un criterio con una medida instrumento, cuantificarlo y posteriormente buscar la
directa e independiente de lo que está destinado a posición relativa de un individuo respecto a algún
medir; debe existir evidencia de que hay una relación grupo sobre el que se conozcan las normas. Imagine
entre las puntuaciones de la prueba y las del criterio nuevamente que acaba de aplicar el BDI a un grupo
(Alarcón y Muñoz, 2008; Bedregal, Hernández, de personas ¿Cómo se determinaron los puntos de
Yeomans y Molina, 2013). corte para señalar que un puntaje inferior a 5 indica
ausencia de depresión? La referencia a las normas
Validez Predictiva evoca la tradición nomotética de la evaluación
La validez predictiva representa el grado de (Jensen, 1996, Aragón, 2004). Los hallazgos
asociación entre las puntuaciones de una medida relativos a las normas son útiles para varios
(V.gr. algún cuestionario) y algún criterio propósitos: por un lado, los datos recopilados de los
independiente evaluado en una ocasión posterior. Se cuestionarios de autoinforme pueden sugerir que la
refiere a que la medida obtenida por un sujeto en la conducta de la persona es deficiente o excesiva si se
prueba ayudará a predecir, en el tiempo presente o a comparan los resultados con las normas del grupo.
futuro, un comportamiento. En otras palabras, es la Por otro lado, se pueden determinar objetivos para el
eficacia de una prueba en la predicción de situaciones tratamiento o expectativas razonables para el cambio
específicas (Oliden, 2003). a partir de la información relativa a las normas. Así
La historia de los intentos por contar con mismo, se pueden comparar sujetos de diferentes
instrumentos de medición numérica, específicamente estudios o muestras con respecto a sus puntuaciones
en los cuestionarios que han hecho referencia a las

Capítulo 51 93
normas. Y finalmente, se puede utilizar la una evaluación pronóstica. La evaluación es vista
información relativa a las normas con el propósito de como un proceso continuo, que debe perseguir cuatro
mostrar que los cambios que resultan de la terapia son metas:
clínicamente significativos. 1. Identificar las conductas de interés, así como los
Una de las características distintivas del trabajo del métodos apropiados para medirlas.
especialista en medicina conductual es el énfasis en 2. Determinar las variables medioambientales,
el caso individual, el denominado enfoque orgánicas y cognitivas que controlan dichas
ideográfico. conductas.
3. Seleccionar una estrategia de intervención que
Aspectos metodológicos de tenga una alta probabilidad de éxito.
la Evaluación conductual 4. Evaluar la efectividad relativa de la intervención.
La evaluación dentro de la psicología conductual ha
tenido al menos cuatro características fundamentales Aunado a lo anterior, la medición y evaluación
bajo las cuales se ha desarrollado metodológicamente conductual nos permitirá demostrar la existencia de
y que son las siguientes: 1) Se ha centrado en los cambios en la persona que ha recibido tratamiento y
principios teóricos que fundamentan y justifican las si este cambio es estadísticamente significativo. La
técnicas empleadas. 2) Busca realzar la efectividad de medición y evaluación psicológica en el contexto
una determinada técnica sobre otras, es decir, se médico realizada por el especialista en Medicina
determina la efectividad terapéutica. 3) Se usa para Conductual se torna de gran importancia ya que
realizar críticas metodológicas. 4) Se realiza la desde la época de Hipócrates, los médicos han
evaluación post-facto tanto de la efectividad como de reconocido las relaciones entre el comportamiento de
la metodología (metaanálisis) (Reynoso y Seligson, los pacientes y las enfermedades que éstos presentan
2005). El psicólogo conductual utiliza a la (Cattell, 1977). Un reto importante de la medicina
evaluación como un recurso de gran valor ya que le actual reside en el hecho de que una enfermedad
permite la posibilidad de identificar y medir con específica es tratada por el médico y el resultado del
mayor objetividad las conductas del paciente en tratamiento así como el pronóstico variará de acuerdo
cuestión. El psicólogo conductual en el área de la a los comportamientos del paciente y al contexto en
salud dispone en la actualidad de una serie de el que se encuentre el mismo. Esta perspectiva es
instrumentos válidos y confiables con los que puede clave para el papel evaluativo de la psicología y su
desarrollar sus tareas de identificación de conductas importancia dentro del sistema de atención a la salud.
problema, pero además es posible que pueda Esto es consistente con el hallazgo de que al menos
desarrollar instrumentos acordes a los problemas un tercio de la práctica médica típica se desarrolla con
clínicos que se le presenten y adaptados al contexto. pacientes que presentan no necesariamente
padecimientos médicos sino que acuden a la consulta
¿Por qué debemos medir en Medicina por problemas psicológicos (Baldwin, 1995; Brody,
Conductual? La medición en Medicina Conductual 1980; Greenfield, 1993; Walen, 1985; Werkman,
nos interesa sobremanera ya que de una buena Mallory y Harris, 1996). Por ejemplo, los aspectos
medición y evaluación dependerá la formulación de sobre adherirse al tratamiento médico o a la
un adecuado análisis funcional de la conducta, el cual rehabilitación son de vital importancia (Hersch y
nos permitirá elegir las estrategias de intervención Staunton, 1995). Es por ello que debe realzarse la
idóneas para el tratamiento de la persona. Además, la importancia de la medición y evaluación en Medicina
medición y evaluación nos ofrecerá elementos para Conductual en estas áreas, a través del uso de
determinar si la intervención fue exitosa y efectuar distintas herramientas que nos permitan identificar la

94 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


conducta problema en términos de frecuencia de En la entrevista inicial es frecuente encontrar que los
ocurrencia, el contexto en el que se presenta y las pacientes manifiestan desconocimiento de las
contingencias que refuerzan y mantienen la conducta. características de la enfermedad que padecen y
pueden generar falsas expectativas (positivas o
Tipo de herramientas utilizadas para evaluación negativas) con relación a ésta, además de que tienen
Las principales herramientas que se utilizan para la la sensación de falta de apoyo social, por lo que el
evaluación son: La entrevista, los cuestionarios de especialista en medicina conductual debe ofrecerle
auto informe, autorregistros, listas de chequeo información respecto de su problema, deben
(checklists), autorreporte, registro anecdótico, registrarse las respuestas del paciente, además de las
observación directa de la conducta, medidas observaciones respecto de su aspecto físico general,
psicofisiológicas y, dado que el especialista en su orientación en tiempo, espacio y persona, el
Medicina Conductual se encuentra laborando en repertorio verbal del sujeto, la coherencia de las
instituciones de salud, el expediente médico. respuestas ante el interrogatorio, la latencia de las
respuestas, la existencia de movimientos, la búsqueda
Entrevista de movimientos anormales o estereotipados, tics, etc.
Hablar de entrevista supone hacer referencia hacia la Una herramienta auxiliar de la entrevista puede ser
medicina, al interrogatorio, a la historia clínica, al alguna lista chequeable (checklist), que le permite al
método clínico, al modelo conductual desde el que entrevistador identificar una serie de conductas
desarrollamos nuestra práctica cotidiana, para poder observables. La tabla 5.1 presenta un ejemplo de lista
comprender qué aspectos metodológicos nos chequeable para ser utilizada en la entrevista.
preocupan en la recolección de datos. La Palidez SI NO
aproximación conductual en psicología está basada Cianosis SI NO
en la convicción de que la conducta es aprendida. La Manos Frías SI NO
evaluación se enfoca en el cómo la gente se comporta Sudor de Manos SI NO
en situaciones particulares o en respuesta a varias
Temblores musculares SI NO
contingencias. La evaluación supone procesos
Hace contacto visual SI NO
observables e indirectamente a pensamientos y
sentimientos. Idealmente la entrevista debiera Sudoración en la frente SI NO
desarrollarse en un ambiente cordial y tranquilo; sin Rechina los dientes SI NO
embargo, en buen número de ocasiones dentro del Dificultad para respirar SI NO
contexto hospitalario la interacción paciente- Movimientos anormales SI NO
especialista en medicina conductual se realiza no Dificultad para moverse SI NO
necesariamente en el mejor contexto; probablemente
Llanto SI NO
el paciente se encuentre en ese momento en crisis o
Higiene adecuada SI NO
bien tenga una serie de dudas o creencias en relación
a “la consulta con el psicólogo.” En la interacción con Habla en voz baja SI NO
el paciente, el terapeuta coadyuva en la identificación Respuestas verbales coherentes SI NO
de la conducta problema, valiéndose de la conducta Dificultad para levantrse de la silla SI NO
verbal para comunicarse; aunado a ello, la Tabla 5.1. Una lista chequeable.
observación de las conductas presentadas por el En el contexto hospitalario la entrevista se dirige
paciente durante la entrevista se tornan de gran hacia el problema actual, expresado como la queja
importancia para el establecimiento del problema. principal del paciente. Es importante escuchar en los
propios términos del paciente cuál es su queja

Capítulo 51 95
principal y cómo se ha desarrollado este problema, es interaccionistas) sobre la conducta. El énfasis del
decir, la historia. Esta información puede ser muy enfoque conductual se ha puesto en la evaluación de
breve o muy compleja, dependiendo del repertorio lo que una persona hace, en vez de valorar lo que una
verbal del paciente o de algún problema médico o persona tiene (Buela-Casal y Sierra, 1998; Froján,
aparato que dificulte al paciente la expresión del Montaño y Calero, 2006). Actualmente los límites
mismo. El terapeuta debe escuchar al paciente y entre diversos enfoques (conductual y otros) se han
puede ayudar a la obtención de información a través vuelto cada vez más permeables, por ello en
de la formulación de preguntas o el poner ejemplos. ocasiones es difícil discriminar entre cuestionarios,
Nunca deberá sugerir respuestas o callar al paciente. aún cuando los desarrollados y utilizados por los
La recolección de información deberá recaer en la terapeutas con orientación conductual son más
precisión de la sintomatología actual, determinando específicos a la situación que los inventarios de
los factores que influyen para provocarla y personalidad tradicional. Por ejemplo, el BDI,
mantenerla, es decir, deben identificarse utilizado frecuentemente por los terapeutas
contingencias y efectuarse un análisis funcional de la conductuales y desarrollado originalmente para ser
conducta. administrado por entrevistadores clínicos, se centra
únicamente en determinados síntomas
Los cuestionarios de auto informe (especialmente cognitivos) y no es situacionalmente
En los inicios de la terapia conductual, los psicólogos específico.
clínicos no mostraron interés por desarrollar y Al momento de seleccionar y aplicar los
emplear los cuestionarios como fuente básica para cuestionarios de autoinforme hay que considerar las
obtener información, preferían métodos de variables que pueden afectar la validez de la
evaluación más objetivos, considerando que la información obtenida por los instrumentos entre las
observación de la vida real era una fuente confiable cuales se encuentran:
de información, con una marcada predilección por los • Deseabilidad social: el deseo del paciente de
métodos de evaluación directos frente a los aparecer con un tono positivo. Estas influencias
indirectos. Los métodos directos son aquellos que de deseabilidad social dan como resultado una
evalúan las conductas problema en el momento y en mayor información de conductas positivas y una
el lugar de su ocurrencia real, por el contrario los menor información de conductas negativas.
métodos indirectos lo hacen en otro momento y/o en • Las características de la población: se piensa que
otro lugar; los cuestionarios, al igual que las los miembros de determinados grupos de
entrevistas y las evaluaciones retrospectivas, diagnóstico proporcionarán información poco
constituyen métodos indirectos de evaluación. fiable.
Entre las variables que contribuyeron al uso limitado • Características de exigencia de la situación de
de los cuestionarios fue el asumir que los evaluación, son los estímulos que influyen sobre
cuestionarios de autoinforme, y otros métodos como la percepción de una persona con respecto a la
la entrevista, son susceptibles de forma inherente a un naturaleza de una situación.
gran número de factores de sesgo (olvido, el engaño • Las influencias reactivas: hacen referencia al
y la deseabilidad social), otras variables fueron las procedimiento mismo de la evaluación que
suposiciones de la teoría de los rasgos, referentes al modifica la conducta objetivo que se está
uso de los cuestionarios (se evalúa la cantidad que evaluando.
posee un individuo de un determinado rasgo). • Sesgo de respuesta: es la posibilidad de una
Mientras que los terapeutas conductuales prefieren dependencia consecutiva de las respuestas de un
adoptar puntos de vista situacionales (o al menos individuo a los reactivos del cuestionario. Esto

96 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


significa que una respuesta a un reactivo puede Acabo los trabajos antes que los demás
influir sobre la respuesta al siguiente ítem y, en la escuela
reducir así la validez de la información obtenida Me aburro y me desesperocuando
por el cuestionario. tengo que esperar que mis
Otras variables que pueden influir sobre la validez de compañeros terminen un trabajo en
los cuestionarios son, por ejemplo, las instrucciones, la escuela Hago mis tareas muy
el formato de respuesta, la redacción de los reactivos, rápido
las variables propias del lugar donde se aplica el Si alguno de mis compañeros no
cuestionario, el número de instrumentos aplicados hace las cosas como yo quiero, lo
simultáneamente, la exposición a experiencias de regaño o le grito
sensibilización y las interacciones previas con el Me molesta tener que compartir
evaluador conductual. materiales con mis compañeros
Los cuestionarios de autoinforme pueden Interrumpo a mis compañeros
ayudar para la identificación y selección de las cuando hablan
conductas objetivo que se han de medir, éstos pueden Me gusta ser el líder en todas las
incluir conductas motoras, fisiológicas y cognitivas, actividades Me enojo con facilidad
es decir, la selección inicial de conductas problema. Cuando hago un trabajo en la
Debido a que los terapeutas cognitivo conductuales escuela me gusta que quede
han puesto énfasis sobre la especificidad al definir las perfecto Trabajo lentamente y con
conductas objetivo, normalmente se busca mucho cuidado en la escuela Me
información sobre la frecuencia, intensidad, duración gusta discutir con mis compañeros
y la magnitud de las mismas. En la escuela, espero a que mis
Desafortunadamente los cuestionarios no compañeros terminen sus trabajos
proporcionan suficiente información específica Me gusta que mis trabajos queden
relativa a los parámetros o a los determinantes mejor que los de los demás Puedo
situacionales de las conductas problema. La estar quieto 15 minutos escuchando
información proporcionada por un cuestionario es un un cuento Para mí es muy
índice cuantitativo del grado en que una determinada importante resultar ganador en los
área problema es relevante para un paciente, o la juegos o trabajos escolares
probabilidad de que el paciente emita una conducta Mis compañeros me reconocen como
que ha elegido entre varias. líder o capitán
La tabla 5.2 presenta un ejemplo de autorreporte, el Hago las cosas mejor si la maestra dice
Cuestionario sobre conducta tipo A en niños que me apresure
(CTAN2) (Avila, Tron y Reynoso, 2003) (α = 0.766).
Me gusta pelear
El CTAN2 es un instrumento de 20 reactivos
Cuando juego con mis compañeros o amigos,
utilizado en niños de primaria con el propósito de
me gusta poner las reglas
evidenciar conductas de hostilidad, competitividad,
agresividad y urgencia de tiempo, características del Tabla 5.2. El CTAN.
patrón conductual tipo A. En 2010 se decidió Autorregistro
utilizarlo con una escala tipo Likert pictórica La autoobservación y su autorregistro es una de las
desarrollada por Reyes-Lagunes (2003). técnicas por excelencia al momento de realizar un
análisis funcional; a diferencia de la entrevista,
Me gusta ganar cuando juego contra permite un registro en el momento en el que ocurre la
mis compañeros

Capítulo 51 97
conducta y de otros eventos que sean objeto de interés sólo se presenta en espacios privados como
evaluación (Sánchez-López y Aparicio, 2001). El puede ser el dormitorio o el baño. La ventaja con la
registro conductual es un registro sistemático, válido autoobservación y su autorregistro, es que permite
y confiable de comportamientos o conducta obtener información sobre una conducta cuando ésta
manifiestos. Puede utilizarse como instrumento de acontece, y puede ser recogida aunque remita a
medición en muy diversas circunstancias. Durante la conductas íntimas o contextos privados. Como
entrevista es difícil establecer frecuencias y tasas ocurre con la observación por otros, la conducta a
concretas, sin embargo, la autoobservación permite observar también es susceptible de reactividad, en
obtener información precisa sobre las conductas este caso la reactividad está provocada por el mismo
objeto de evaluación. Los datos que proporciona el individuo. En ocasiones, la reactividad producida se
autorregistro no están sesgados por el recuerdo y la da en el sentido deseado, en otros, por el contrario, la
reconstrucción del pasado, como sería el caso al reactividad puede inducir un incremento o
momento en que se formula la pregunta durante la decremento de la conducta en el sentido contrario al
entrevista. La tabla 5.3 presenta un ejemplo de deseado.
autorregistro del pulso, como parte de un programa Para aprovechar la ventaja que la técnica
de ejercicio progresivo. proporciona es conveniente que el registro de las
respuestas se realice en el momento de acontecer,
REGISTRO DEL PULSO
para esto es necesario que el formato del registro no
FECHA: HORA DE INICIO: interfiera con la propia ejecución de la conducta o que
Cuente durante 15 segundos su pulso. se convierta en una molestia, resultando en un
Anote la cifre en la casilla que inadecuado registro o, incluso, en su abandono.
corresponda. La autoobservación y su autorregistro es una de las
PULSO x4 TOTAL técnicas por excelencia al momento de realizar el
análisis funcional. Para realizar un registro es
ANTES x4
importante primeramente definir operacionalmente
2 MINUTOS x4 la(s) respuestas a registrar (motoras, cognitivas y/o
fisiológicas) y establecer qué parámetro o parámetros
5 MINUTOS x4 de esa conducta se quiere registrar, así como otras
8 MINUTOS x4 unidades de información, como los antecedentes y
consecuentes.
11 MINUTOS x4 El modelo de registro que se confeccione debe de
15 MINUTOS x4 tener un formato sencillo, que facilite el mismo. Y se
deben de establecer las instrucciones sobre cuáles son
19 MINUTOS x4 las respuestas a registrar, qué otras unidades de
Tabla 5.3. Ejemplo de autoregistro. información hay, cuál es el intervalo temporal, cómo
se debe proceder para registrar y cómo debe hacerse
Otra forma de obtener información es la observación disponible el registro.
y registro por otros, sin embargo, es una técnica Análisis topográfico
costosa en tiempo y esfuerzo, además de que está El análisis topográfico consiste en identificar las
sujeta a limitaciones que tienen que ver con las manifestaciones y conductas que presenta una
posibilidades de producir cambios en la conducta de persona en los tres sistemas de respuestas, así como
quienes se está observando (lo que se conoce como precisar los parámetros de las mismas por medio de
reactividad de la observación). O bien, la conducta de

98 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


la frecuencia, duración, intensidad, latencia y tiempo sentimientos, etc. A diferencia de las respuestas
entre respuestas (Ribes, 1995). motoras, las respuestas cognitivas ocurren dentro
El triple sistema de respuestas es el modo de del sujeto, no son observables por los demás, por
responder de cada persona ante las distintas lo que son únicamente respuestas internas. Para
situaciones y problemas e incluye las respuestas completar el análisis topográfico, además de
motoras, fisiológicas y cognitivas. Estos tres niveles identificar el triple sistema de respuestas es
de respuestas están interrelacionados en todas las importante conocer los parámetros del sistema, es
personas, aunque el nivel de afectación no es decir, cuantificar distintos parámetros, con el fin
sincrónico, es decir, en cada persona y cada situación de obtener mayor información y determinar si el
se responde en cada nivel con una mayor o menor problema se manifiesta por exceso conductual
afectación. (presencia excesiva de una conducta), o defecto
1. Las respuestas motoras o conductuales son (el déficit conductual es la escasa aparición de
aquellas que muestran lo que la persona hace o una conducta), para ello se puede recurrir a medir
no hace, visibles y observables por los demás, la frecuencia, duración, latencia, tiempo entre
también denominadas respuestas externas. Por respuestas, intensidad y topografía.
ejemplo, lavarse las manos repetidamente, tocar Frecuencia: Es el número de ocurrencias de una
la manija de la puerta varias veces antes de determinada respuesta, en términos absolutos en la
abrirla, contar en voz alta hasta un número fijo unidad de observación, en otras palabras, número de
antes de poder realizar alguna actividad. Dentro veces que aparece un acontecimiento por cada unidad
de las respuestas motoras se incluyen tanto las de tiempo (p. e. 5 cefaleas al día, 4 ataques de pánico
conductas verbales como no verbales. Las a la semana).
conductas verbales son aquellas conductas Duración: es el tiempo que dura un suceso
relacionadas con la emisión de palabras, como determinado, de manera más precisa es el tiempo
por ejemplo contar en voz alta, tartamudear, transcurrido entre el comienzo de la respuesta y su
hablar rápido o lento. Mientras que las conductas terminación (p. e. 40 minutos duró la migraña).
no verbales hacen referencia al lenguaje corporal Latencia: es el tiempo transcurrido entre la
como postura, gesticulación, por ejemplo. presentación del estímulo y el inicio de la respuesta
2. Las respuestas fisiológicas hacen referencia a las (p.e. 3 minutos entre la discusión con la pareja y el
distintas condiciones o sensaciones físicas que inicio de la migraña).
experimenta la persona. La mayoría son Tiempo entre respuestas: se refiere al tiempo
sensaciones que ocurren dentro del organismo, transcurrido entre la terminación de una respuesta y
por tanto se les conoce como respuestas internas, el comienzo de la siguiente (p. e. 3 días entre dos
y no son observables por los demás, como por episodios de migraña).
ejemplo, palpitaciones, tensión muscular, presión Intensidad: es la magnitud de los cambios
arterial. Sin embargo, algunas pueden ser experimentados o bien, la fuerza con que se emite una
observables y por ello podrían incluirse también respuesta (p. e. tensión muscular medida con
como respuestas externas, por lo que se les dinamómetro, uso de Escalas Visuales Análogas
denomina mixtas, y son, por ejemplo, temblor de [EVA]. En una escala de apreciación de 0 a 10: ¿qué
manos, sonrojarse, sudoración de manos, etc. tan intenso es el dolor?).
3. En las respuestas cognitivas se incluyen los Topografía: descripción de la forma y/o movimientos
pensamientos, auto verbalizaciones, la que supone la emisión de una respuesta.
interpretación del medio, las expectativas, Una vez definidas las conductas-problema a través
imágenes, opiniones, creencias, atribuciones, del análisis topográfico, la evaluación a de

Capítulo 51 99
completarse con la determinación de las variables que retroalimentación biológica se exploran las posibles
controlan dichas conductas. Y para ello se recurre al relaciones entre los procesos fisiológicos y la
análisis funcional, recordando que la evaluación es conducta, así como el modo en que la conducta
un proceso continuo a lo largo del tratamiento. influye sobre los sistemas corporales. Los registros
psicofisiológicos son los sistemas de medida para
Retroalimentación biológica registrar estos parámetros (Vila, 1993; Cacioppo,
Es una herramienta importante para entender y tratar Tassinary y Berntson, 2007). La gama de
algunos problemas psicofisiológicos; se le puede aplicaciones terapéuticas ha sido muy amplia, desde
considerar como una aplicación especial de los primeros estudios por Jacobson (1932) sobre la
procedimientos de condicionamiento operante. electrofisiología de las actividades mentales hasta
Tradicionalmente, moldear una conducta a través del otros donde la preocupación se centra en la influencia
manejo de contingencias ha sido aplicado a de la respiración sobre las técnicas de
respuestas voluntarias. El punto clave de la retroalimentación biológica (CondePastor,
biorretroalimentación consiste en haber descubierto Menéndez, Sanz y Vila-Abad, 2008) o la variabilidad
que las técnicas de condicionamiento operante de la frecuencia cardiaca para la reducción del estrés
pueden utilizarse para modificar respuestas que (Ebben, Kurbatov y Pollak, 2009; Zucker,
tradicionalmente han sido consideradas como Samuelson, Muench, Greenberg y Gevirtz, 2009) y el
involuntarias (Shapiro y Crider, 1967). de Vázquez, Vital, Bravo, Jurado y Reynoso (2010)
Retroalimentación biológica supone la aplicación de que utilizó una técnica de relajación para disminuir
métodos de condicionamiento operante al control de las cifras de presión arterial y frecuencia cardiaca en
actividades viscerales, somatomotoras y del sistema pacientes con enfermedad renal crónica en
nervioso central. La objetividad de la observación y tratamiento de hemodiálisis. Las técnicas y sistemas
el registro, la definición precisa, el análisis de registro son relativamente simples: se trata de que
cuantitativo del cambio conductual, así como la el paciente identifique señales fisiológicas de las
investigación sistemática de los efectos de estímulos cuales probablemente conozca su existencia, mas no
ambientales contingentes a cambios conductuales sus valores. Así, se puede registrar la actividad
que son los inherentes en los métodos de eléctrica cerebral (EEG), la actividad eléctrica
condicionamiento operante, han contribuido en gran muscular (EMG), la resistencia galvánica de la piel
parte al desarrollo de la investigación empírica sobre (GSR), la amplitud del pulso, el electrocardiograma
la retroalimentación biológica. Los procedimientos (EKG), la tensión arterial (TA), la temperatura
experimentales básicos pueden describirse de la cutánea, la frecuencia y amplitud respiratoria, el pH
siguiente manera: El sujeto se coloca en un ambiente gástrico, el diámetro pupilar, entre otras (Anguiano y
controlado en el cual se identifica y registra la Reynoso, 2000). Con relación a las señales
respuesta fisiológica a estudiar. Cuando ocurre el fisiológicas, éstas deben ser captadas, amplificadas y
cambio de dicha respuesta se presenta una señal presentadas al paciente para su identificación. Las
(auditiva o visual) que es información acerca del señales eléctricas (EKG, EMG y EEG) son captadas
cambio en la actividad fisiológica. Los efectos por medio de electrodos, las mecánicas, como por
contingentes se evalúan examinando los diversos ejemplo la amplitud del pulso, se capturan por medio
tipos de cambio registrados, ya sea en la tasa de de un transductor y la GSR se registra aplicando una
respuesta a través del tiempo o en la actividad corriente eléctrica entre dos puntos de la piel.
fisiológica sobre ciertos períodos. El cambio Finalmente, podríamos decir que la medicina
apropiado en la actividad fisiológica se le presenta al conductual reconoce que la salud y la enfermedad son
sujeto por medio de un estímulo discreto, ya sea una determinadas por diversos factores socio–
luz, un tono o una señal. A través de la ambientales, conductuales genéticos, bioquímicos y

100 Tron Alvarez, Avila-Costa, Reynoso-Erazo


fisiológicos, que interactúan de manera compleja, por conducta tipo A en escolares. Presentado en
lo que su comprensión requiere de un entendimiento el XIII Coloquio de Investigación de la
especializado de las relaciones entre estos factores. U.N.A.M. Iztacala, en diciembre de 1993.
La medición y evaluación psicológica en el contexto Beck, A. T., Sterr, A. R. y Garbin, G. M. (1988).
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la elaboración o uso de estrategias de medición, por depression Inventory: twenty-five years of
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Capítulo 51 103
(página en blanco)

CAPÍTULO 6
Análisis Funcional y diseño de
intervención en el ámbito
hospitalario

María Cristina Bravo González y Mayra Alejandra Mora-


Miranda
Introducción terapeuta que dirija sus intervenciones con un
Dentro de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), el enfoque cognitivo-conductual, tanto para explicar la
proceso de evaluación resulta una herramienta conducta problema, como para elaborar una
fundamental e imprescindible para el proceso propuesta de intervención articulada.
terapéutico dado que permite identificar, organizar y Una pieza fundamental que compone al proceso de
sistematizar la información proporcionada por el evaluación conductual es el análisis funcional, cuya
usuario, para diseñar y ofrecer un tratamiento de historia data desde los inicios del condicionamiento
acuerdo a las características del mismo. Es por esta operante y se ha consolidado hasta el día de hoy como
razón, que conocer los elementos y la ló gica que le un elemento característico de la TCC ya que permite
subyacen, es un elemento clave para cualquier establecer un vínculo entre el análisis de los motivos
de consulta, las conductas problema y la elaboración Desde el Análisis Conductual Aplicado, y a lo largo
del plan terapéutico, por ello, tiene la facultad de de la evolución de los modelos conductuales en
relacionar y darle sentido de continuidad a todo el psicología, se ha incluido al AF en la evaluación
proceso de evaluación e intervención psicológica. El conductual como modelo explicativo de la conducta
presente capítulo tiene por objetivo presentar las humana, cuyas aplicaciones se han diversificado,
características del análisis funcional, sus entre otros, a problemas organizacionales,
peculiaridades en el ámbito hospitalario y su educativos, clínicos y relacionados con el proceso
vinculación con la elaboración de programas de salud-enfermedad. Sin embargo, en todos estos
intervención basados en la TCC. ámbitos, se ha tratado de mantener el rasgo distintivo,
Antecedentes en palabras de Reep y Horner (2000, p. 2), de:
Hablar de Análisis Funcional remite, de manera “explicar la función del problema que se
ineludible, a los trabajos de B.F. Skinner, primero presenta…en términos de entornos presentes y
dentro del Análisis Experimental de la Conducta y pasados, y luego cambiar el entorno, de tal modo que
posteriormente dentro del Análisis Conductual la conducta apropiada conduzca a la misma función,
Aplicado. Dentro de la perspectiva del primero, el generalmente con más eficacia que la conducta
concepto de Análisis Funcional (AF) se mencionó problema que se había producido”. En este sentido,
por primera vez en el texto Verbal Behavior (Skinner, pese a que no fue su objetivo central, Skinner (1974,
1957), reflexionando que ‘causa y efecto’ eran en Castro y Angel, 1998) sentó las bases para un
intercambiables, es decir, que la ‘causa’ es un modelo de formulación clínica a través de su modelo
‘cambio en una variable independiente’, mientras que de triple relación de contingencia, a partir del cual es
‘efecto’ es un ‘cambio en una variable dependiente’, posible identificar regularidades entre eventos
por lo que las antiguas relaciones causales las comportamentales y el ambiente, los cuales facilitan
consideró ahora como relaciones funcionales (Reep y la identificación de variables a modificar. Es decir, el
Horner, 2000). Por tanto, desde sus orígenes en el AF favorecerá la identificación de condiciones bajo
conductismo radical, con el término AF se designó al las que se producen las conductas problema, además
proceso por medio del cual se identifican relaciones de determinar las consecuencias de esos actos para
funcionales entre estímulos y respuestas (Muñoz, cada situación/individuo particular, de ahí que las
2003). En el área experimental, el AF es una fuente estrategias para modificar la conducta puedan ser
de datos, ya que permite variar y controlar las variables aun cuando las situaciones problema sean
condiciones en las que se presenta una conducta, por en apariencia similares; estas características, lo han
lo que es posible afirmar, sin lugar a dudas, qué constituido en la piedra angular de la Evaluación
factores elicitan y mantienen una conducta; en sus Conductual.
primeros usos, Skinner (1953, en Phares y Trull,
2000; O’Brien y Haynes, 1997) se refería con él a la Generalidades del Proceso
importancia de la conducta manifiesta y los de Evaluación Conductual
elementos medioambientales que la controlan (Díaz, Pese a que existen diferentes modelos conductuales
Ruiz y Villalobos, 2012), por lo que en sus inicios, el en psicología, y, como señalan Caycedo, Ballesteros
AF hacía referencia la realización de un análisis y Novoa (2008), varían en las categorías
sistemático y exacto acerca de la relación entre la contempladas, los métodos que recomiendan para
conducta problema, aquellos eventos que la derivar hipótesis y el énfasis en los diferentes
anteceden y aquellos que la preceden, de tal manera procedimientos y elementos de la formulación de
que se lograsen identificar aquellos factores capaces caso, Fernández-Ballesteros (1994b) afirma que
de evocar o mantener comportamientos (Harris y comparten características, “ya que su objetivo es el
Glasberg, 2007).
análisis científico del comportamiento humano,
cuentan con el método experimental como
fundamental fuente de hallazgos” (p. 85), y en
resumen, es el estudio del comportamiento y de los
principios que regulan el aprendizaje.
Del mismo modo, el proceso de evaluación
conductual es común a todos los modelos con
orientación conductual, el cual, desde sus orígenes se
consideró como la respuesta a las necesidades de
evaluación de la terapia y modificación de conducta
(Goldfried y Pomeranz, 1968, en Fernández-
Ballesteros, 1994a), al considerarse una alternativa a
la evaluación tradicional y al mismo tiempo,
proporcionar una metodología de evaluación
congruente con los supuestos básicos (sobre
aprendizaje y cogniciones) y aportar indicaciones
puntuales sobre las áreas de interés de la evaluación
y los procedimientos necesarios (Díaz, Ruiz y
Villalobos, 2011), es decir, comparten el énfasis en la
importancia de la formulación en el diseño y elección
del tratamiento, así como en el énfasis que se le
proporciona a la coherencia conceptual (Caycedo et
al., 2008).
Este proceso se caracteriza por su enfoque
idiográfico -individual- (Phares y Trull, 2000), donde
el sujeto es evaluado de forma específica, tanto en los
comportamientos problema como en la selección de
variables ambientales que los controlan o mantienen
en el momento presente; este enfoque es uno de los
rasgos característicos en psicología clínica y en
cualquier ámbito aplicado, como el de salud, donde
se busca establecer relaciones entre variables para un
individuo, además analizar cómo responde al
tratamiento. En la actualidad, la Evaluación
Conductual (EC) se ha modificado sustancialmente,
desde los supuestos del conductismo radical hasta la
incorporación de eventos internos (cognitivos), las
variables de tipo organísmicas (Díaz et al., 2011), y
su integración en la Terapia cognitivo-conductual;
además de

106 Bravo González y Mora-Miranda


aceptar progresivamente las aportaciones de otros situacionales que pudieran conducir a una recurrencia
modelos que tratan de explicar el comportamiento, (Godoy, A., 1991; Muñoz, 2001; Phares y Trull,
por ejemplo los sistemas de clasificación como el 2000).
DSM V. Así, es claro que la EC “…es un proceso que implica
distintos ejes, momentos y tareas, que se organizan
La evaluación conductual es una alternativa a la mediante la metodología científica y que tiene como
evaluación tradicional, que proporciona una principal objetivo la planificación del tratamiento”
metodología idiográfica congruente con los (Muñoz, 2003, p. 17). Es importante señalar, pese al
supuestos sobre los que subyace el modelo acuerdo sobre su utilidad, que dependiendo del autor,
cognitivo-conductual, útil para caracterizar la pueden encontrarse como sinónimos conceptos como
conducta problema, elegir las variables sobre las EC (Muñoz, 2001; Muñoz, 2003), análisis funcional
que se ha de intervenir y valorar los resultados de (Segura, Sánchez y Barbado, 1995; Reep y Horner,
la intervención, por lo que se considera un proceso 2000) análisis conductual y formulación de casos
que articula y guía la forma de proceder dentro de (Godoy, 1991; Koch, Stewart y Stuart, 2010;
la terapia cognitivo-conductual. Westbrook, Mueller, Kennerley y McManus, 2010);
empero, en este texto, se aludirá al proceso de
La EC constituye un paradigma de evaluación evaluación conductual, debido a que se considera que
psicológica a partir del cual, de acuerdo con Díaz et éste es más amplio que sólo la formulación del caso
al., (2011), se lleva a cabo el proceso de evaluación e o la realización del análisis funcional, más aún, como
influye en el enfoque, contexto, individuos, forma, señala Muñoz (2003) la evaluación implica un
instrumentos de evaluación, integración de los datos, proceso general más amplio, mientras que análisis
elaboración de juicios clínicos y las decisiones que se alude a operaciones o tareas concretas que se realizan
toman con base en ellos; en conclusión, es un proceso dentro del proceso de evaluación y en ese sentido, en
que articula y guía la forma de proceder dentro de la palabras de Haynes (1998, en Muñoz, 2003) el AF es
terapia cognitivo-conductual. Formalmente, se puede una modalidad de formulación clínica, la cual se
definir a la EC como un enfoque de evaluación enmarca en el enfoque conductual.
psicológica que está fundamentado en el empleo de
técnicas de medición con el menor nivel de inferencia La EC es un proceso continuo que ocurre antes,
o susceptibles de interpretación, el empleo de durante y después del tratamiento, por medio del
medidas confiables y válidas, la identificación de cual se toman decisiones clínicas sobre lo que le
relaciones funcionales y el establecimiento de sucede a un individuo. Por tanto, se considera una
conclusiones y formas de intervención específicas aproximación particularmente enfocada al
(Heiby y Haynes, 2004); por ello, la evaluación tratamiento y cambio conductual.
puede resumirse como un proceso por medio del cual
se toman decisiones sobre lo que ocurre a un Otra situación relativamente problemática, se refiere
individuo (Fernández-Ballesteros, 1994b). al hecho de que en la actualidad no hay consenso
La EC es un proceso continuo que tiene acerca de los pasos que se deben seguir en este
como objetivos identificar las características de proceso, debido a que los elementos principales
determinado problema psicológico, delimitar las varían entre autores (Muñoz, 2001). Por ejemplo,
estrategias específicas de la intervención psicológica, Godoy (1991) sostiene que son tres las fases
proporcionar información acerca de la eficacia de las principales que distinguen la formulación de casos
herramientas empleadas, valorar de manera general la (considerándolo equivalente al proceso de evaluación
efectividad del tratamiento, así como las variables conductual): 1) la selección y operacionalización de

Capítulo 6 107
las conductas problema, 2) la selección de las mejores Análisis Funcional
técnicas de intervención para incidir sobre las Antes de comenzar con la explicación sobre las
conductas descritas; y, 3) la valoración de los efectos características del Análisis Funcional (AF), es
producidos por la intervención realizada. Mientras importante tener presente algunas consideraciones
que para Muñoz (2003) las fases principales son dos: sobre el término funcional en el contexto de la
la evaluación, que a su vez se divide en tres tareas y evaluación conductual. De acuerdo a Fernández-
el tratamiento. En la Figura 6.1 se muestra un Ballesteros (1994b), ha de reconocerse que una
esquema que ilustra este proceso. variable (conducta problema) está en función de otras
variables (contextuales, personales u organísmicas),
con las que no solo mantienen una asociación de tipo
predictivo, sino que además permiten generar una
posible explicación funcional. Díaz et al., (2011)
mencionan que el término funcional puede emplearse
de dos maneras: una se refiere al efecto que una
conducta tiene sobre el contexto, es decir, al
propósito o función que la conducta de un individuo
tiene sobre su medio; la segunda se refiere a la
Figura 6.1. Principales fases y tareas de la Evaluación relación de contingencia que se establece entre dos
Conductual.
variables, donde una cambia en función de la
presencia o ausencia de la otra.
En resumen, las metas de la evaluación conductual,
incluyen: a) considerar la interacción y dependencia El término funcional puede entenderse como el
recíproca entre el proceso de evaluación propiamente efecto o propósito que una conducta tiene sobre el
dicho y las estrategias de intervención para cada caso; contexto; por otro lado, se refiere a la relación de
b) evaluar el problema, por tanto se realizan diversos contingencia, es decir, a que una variable cambie
tipos de análisis para obtener un diagnóstico; c) si la otra se encuentra presente o ausente.
seleccionar e instrumentar estrategias de intervención
coherentes con los resultados de la evaluación previa;
La relevancia de este concepto radica en que parte
d) analizar los resultados, a la luz de la trascendencia
del principio de que el comportamiento se aprende y
de la terapia, el índice de cambio y la eficacia de las
se mantiene en el tiempo debido a las consecuencias
técnicas de intervención. Por ello, de acuerdo con
que se generan de la ejecución de éste. Y por lo tanto,
Fernández-Ballesteros (1994b), el proceso de
en esencia, el psicólogo clínico debe de reconocer
evaluación conductual es una aproximación
aquellos estímulos que precipitan/detonan la
particularmente enfocada al tratamiento y cambio
probabilidad de ocurrencia de cierto comportamiento
conductual.
y determinar qué eventos subsecuentes a la conducta
Como puede concluirse, de la revisión de las problema son los que posibilitan su mantenimiento
distintas propuestas de fases o etapas del proceso de (Phares y Trull, 2000). Si bien el AF es el
evaluación conductual, el análisis funcional es una de componente esencial del análisis conductual, es
las tareas que lo componen, sin embargo es quizá la relevante hacer hincapié en que toma como base el
pieza clave para comprender y enlazar a la evaluación análisis topográfico o descriptivo (Fernández-
con la intervención, por lo que a continuación se Ballesteros, 1994b). Este análisis favorece la
describirá con mayor detalle sus características, identificación y delimitación de las conductas
ventajas y limitaciones. problema a través de varias tareas, principalmente,

108 Bravo González y Mora-Miranda


elaboración de listas de conductas problema, análisis cuando X ocurre, es decir, X es suficiente para
de secuencias, análisis de parámetros de la conducta causar Y), necesaria y suficiente (Y ocurre
(ver Muñoz, 2001). Por tanto, se debe hacer la cuando ocurre X y además Y nunca ocurre sin X)
distinción entre el análisis topográfico y el funcional (Muñoz, 2003) para una relación funcional.
ya que como lo mencionan algunos autores (Godoy, • Son susceptibles de descripción en términos
A., 1991; Muñoz, 2001; Salamero, Peri y Gutiérrez, matemáticos.
2003), recopilar información se puede quedar sólo en • Tienen dominios de funcionamiento (contextos).
la elaboración de un análisis operante o topográfico y • Varían en su nivel y deben ser empleadas en el
no de una identificación de variables asociadas al más relevante para cada caso, pueden ser
problema en términos funcionales, además, como microsociales (individuales) o macrosociales
señala Muñoz (2003, p. 169) “el análisis descriptivo (comunitarias).
es una labor central y necesaria, pero no suficiente • Las causales pueden ser reciprocas o
para el establecimiento de un tratamiento”, lo cual es bidireccionales.
fundamental en el proceso de intervención. • Requieren de la variable independiente
(acontecimiento causal) que precede en el tiempo
El análisis de un problema psicológico se divide en a la variable dependiente (acontecimiento
dos: descriptivo (identificación de las conductas causado).
problema, conformación de secuencias
conductuales y establecimiento de parámetros de la Bajo estas consideraciones, puede comprenderse el
conducta) y funcional (modelo explicativo -aunque papel que tiene el AF dentro del proceso de
tentativo- de la conducta problema, establece la evaluación conductual, especialmente con respecto a
hipótesis de mantenimiento y fundamenta la la formulación del caso, ya que proporciona un
intervención). modelo explicativo (Muñoz, 2001) de las conductas
problema, que puede definirse como un resumen de
El AF, al tener como meta principal el retomar toda los problemas del paciente y de las variables con las
la información descriptiva -antes ya recopilada- y que correlacionan, y que, de forma hipotética afectan
darle un sentido funcional mediante la formulación a esos problemas (Haynes y O’Brien, 2000). Por
de hipótesis, proveerá al clínico de las herramientas tanto, como se mencionó previamente, consiste en
necesarias para establecer relaciones funcionales, las llevar a cabo un análisis individualizado de las
cuales de acuerdo con Muñoz (2001), se caracterizan conductas específicas del usuario y que se pueden
porque: controlar para un cambio (Díaz et al., 2011), y a partir
• Implican covarianza entre variables (pueden ser de ello, “crear una verdadera teoría clínica del caso
causales o correlacionales; importantes o que dé razón de todos los sucesos observados en el
triviales; controlables o no), es decir, hay una análisis descriptivo y añada información funcional a
relación funcional cuando dos variables la etiqueta diagnóstica elegida” (Muñoz, 2003, p.
mantienen una varianza compartida. 171).
• Son probabilísticas, debido a los errores en la Hoy en día el concepto de Análisis Funcional se ha
medición. refinado a tal punto, que es posible no sólo identificar
• No son exclusivas, ya que pueden existir aquellos comportamientos problema, precedentes y
variables que no se identificaron que también de mantenimiento; sino que posibilita formular
afecten la relación. hipótesis y derivar, por añadidura, los objetivos de
• Una variable independiente puede ser necesaria tratamiento, así como la selección de las estrategias
(Y no ocurre nunca sin X), suficiente (Y ocurre de intervención más adecuadas, y ser así una

Capítulo 6 109
herramienta muy poderosa para el psicólogo en AF incluye las siguientes dos variables:
ámbitos clínicos o de la salud. 1. Topografía de las conductas analizadas. Se refiere
Así, para los fines de este capítulo, se entenderá al a todas las características topográficas que tiene
AF como aquel modelo conceptual o proceso para una situación problema y son:
identificar las relaciones funcionales causales, • Respuesta general, que se subdivide en el sistema
importantes y controlables, que pueden aplicarse a un compuesto por los tres niveles de respuesta:
conjunto particular de conductas meta para un fisiológico, motor y cognitivo-afectivo.
individuo (Haynes y O’Brien, 1990), mediante la • Magnitud de la respuesta general o grado de
recopilación de información acerca de los factores cambio.
situacionales y conductuales que controlan varios • Características temporales conocidas como
aspectos topográficos de la conducta problema parámetros de respuesta: frecuencia, duración,
(Muñoz, 2001; O´Brien y Haynes, 1997). intensidad, latencia y nivel de cambio.
Formalmente, el AF se define, de acuerdo con Díaz • Variabilidad de la respuesta.
et al., (2011, p. 119), “como el conjunto de métodos • Nivel de reducción, ya sea individual,
que organizan la información recogida en hipótesis intraorgánico o inferior.
sobre los antecedentes, conductas problema y Es importante señalar que a pesar de que se
consecuencias, considerando también otras variables recomienda hacer uso de todas estas características
que pueden afectar a este esquema básico, con el para la elaboración del análisis funcional, se abre la
objetivo de determinar la razón (función) de la posibilidad de combinar estas variables de manera
conducta”. Así, puede resumirse como un sistema de específica dependiendo de la problemática de la que
organización de la información relevante en la se trate.
evaluación clínica, basado en la identificación de 2. Topografía de los factores determinantes. Esta
relaciones funcionales entre las conductas problema característica del AF hace mención a la
y eventos ambientales, históricos y personales. El topografía de todos aquellos factores que
AF, por tanto, permite establecer una red multicausal
pudieran controlar la conducta. Los cuales se
que sirve de base a la comprensión del
pueden dividir en dos dimensiones:
mantenimiento del comportamiento y al diseño de la
• Las situacionales. Ambientes específicos
intervención. Así, las metas que se pretende alcanzar
(denominados escenarios de conducta) donde
con el AF son (Díaz et al., 2011):
aparece un patrón de conducta estable, los cuales
• Aportar respuestas o hipótesis acerca de las
pueden ser ambientales físicos inanimados y
causas del comportamiento de un individuo, lo
cual incluye identificar las necesidades ambientales físicos animados (humanos o no
particulares o ganancias secundarias que tiene un humanos).
individuo a través de ciertas conductas. • Las intraindividuales. Son aquellas situaciones
• Aprender de las personas, sus problemas y internas (cognitivo-verbales, afectivo
necesidades antes de intervenir: ello disminuye el psicológicas y motrices) que pudieran estar
riesgo de fracaso en el tratamiento. de tal modo controlando algún aspecto de la topografía de la
que el diseño se hace a medida de cada individuo. conducta,
• Ayudar al clínico para tomar decisiones clínicas de hecho, estos tienen la facultad de explicar la
complejas y obtener el máximo beneficio del variabilidad de la topografía de la respuesta.
tratamiento.
Muñoz (2003) por su parte, señala que no existen
O´Brien y Haynes (1997) proponen que todo normas ni procedimientos tipificados para el

110 Bravo González y Mora-Miranda


establecimiento de las relaciones funcionales, y 3. Explicitar las situaciones estímulo antecedente
consecuentemente, para la elaboración del AF, sin (ante qué situaciones se hace altamente probable
embargo, proporciona algunas recomendaciones que aparezca la conducta, incluyendo elementos
útiles: tanto de tipo conductual, como fisiológicos y/o
1. Contar con un análisis descriptivo previo y a cognitivo-afectivos).
partir de él, leer y observar cuidadosamente las 4. Explicitar las consecuencias, es decir qué es lo
representaciones gráficas de las secuencias. que, probablemente, está manteniendo la
2. Estudiar detenidamente los parámetros de la conducta, tanto a nivel inmediato como mediato.
conducta y las relaciones de contingencia 5. Señalar los acontecimientos históricos
observados. relacionados con el problema, así como los
3. Elaborar un análisis de la evolución del sucesos vitales estresantes que puedan estar
problema, considerando los eventos vitales relacionados con la conducta de interés.
estresantes, los tratamientos previos, mejoras, 6. Incluir información sobre variables moduladoras
recaídas y cualquier covariación de sucesos y como las habilidades con las que cuenta o los
problemas. déficits conductuales del individuo y también si
4. Identificar las variables y sus niveles de las variables cognitivo-culturales juegan un papel
funcionamiento en una secuencia. importante para el origen, desarrollo o
5. Identificar los procesos biológicos, psicológicos mantenimiento de la conducta problema.
y/o sociales relacionados con el problema. Esto 7. Describir a qué aspectos de la secuencia/variables
implica rastrear los posibles procesos que pueden del modelo secuencial se va a dirigir la
estar afectando las secuencias o el problema en intervención, en qué nivel(es) de respuesta(s),
general. qué justifica la elección de esa(s) variable(s) y
nivel(es) de intervención, a través de qué
Una manera que se ha encontrado particularmente técnica(s) de intervención se piensa dirigir el
útil en la formación de terapeutas, en la práctica de tratamiento, qué metas se esperan alcanzar.
psicología clínica en la Facultad de Estudios A continuación se presentan dos ejemplos de AF de
Superiores Iztacala, es seguir el modelo de Kanfer y acuerdo con los elementos antes descritos (ver Tabla
Saslow (1969), principalmente para la elaboración 6.1).
del análisis descriptivo (secuencial) y posteriormente
para establecer el AF. De acuerdo con ese modelo, se Ejemplo, caso 1. Se presenta a consulta el Sr. E.,
favorece que se formule el AF de acuerdo a siete de 66 años de edad, viudo, tiene seis hijos aunque
elementos: vive solo, es pensionado y actualmente trabaja en
1. Características del organismo (sexo, edad, estado su casa de mecánico; acude por un problema que
civil, apariencia física, peso, ingesta actual de reporta como “depresión”, la cual define como
medicamentos), que favorecen identificar cansancio, decaimiento, la “armonía se baja”,
algunas variables que pueden facilitar u desubicado, se siente molesto consigo mismo. Esta
obstaculizar la puesta en marcha de determinadas situación se caracteriza a nivel motor porque se sale
estrategias de intervención. a la calle, platica con amigos, escucha música,
2. Definir la conducta de interés o conducta
problema (en sus tres niveles de respuesta: motor,
cognitivo-afectivo y fisiológico).

Capítulo 6 111
se pone a leer, ve televisión, fuma y a veces no Ejemplo, caso 2. Se presenta a consulta la Sra. L.
puede dormir, piensa que lo que le pasa es debido de 25 años de edad, es divorciada y tiene dos hijos,
a la muerte de sus padres y su esposa, a que se de 5 y 4 años de edad, respectivamente. Reporta que
encuentra solo, piensa que tiene derecho a rehacer “desea recuperar la seguridad en sí misma y que su
su vida, “¿qué no habrá alguien en quien confiar?” actitud no le afecte a sus hijos”; la problemática se
Físicamente se siente cansado y agotado, a veces caracteriza a nivel motor por las discusiones
le duelen las piernas. frecuentes con su madre y a nivel cognitivo porque
Esto se hace altamente probable cuando se las decisiones que toma son influenciadas por su
encuentra en su casa, le ocurre a cualquier hora del madre y tiene miedo de hacer cosas que le son
día y cuando piensa en sus padres y esposa y en necesarias. Lo anterior se hace altamente probable
tener una nueva pareja, piensa “soy un ser humano cuando su madre hace comentarios acerca de su
y no hay (mujeres) pues no voy a salir a buscar a trabajo, su arreglo personal, las personas con quien
la calle”, piensa en la soledad en que se encuentra sale y el decirle que parece una puta porque cada
y que le hace falta una compañera. La conducta vez que sale va a un hotel, además, cuando hace
problema puede estar mantenida porque piensa comentarios sobre el cuidado de sus hijos;
“estoy mal, me estoy dejando llevar por los ocasionalmente, su padre la regaña por llegar
después de la hora estipulada. Esta situación
problemas que he tenido (muerte de los padres y
esposa) y estoy desubicado,” procura estar probablemente es mantenida porque la Sra. L. se
tranquilo y trata de desechar sus pensamientos siente chantajeada y presionada por su madre y
saliéndose a la calle y caminando un poco; algunas tiene miedo de hacer cosas que ella considera
veces ha retrasado la entrega de su trabajo. Al Sr. necesarias e importantes. Por otro lado, la mamá de
E. le gusta salir a caminar, practicar deportes la Sra. L. le deja de hablar, llora, se molesta, se
(alpinismo, excursionismo y natación), leer, queja por teléfono con otra de sus hijas. Es
escuchar música y ver televisión. Considera que importante señalar que la Sra. L. es divorciada y por
debe mantener una imagen ante sus hijos y no ello regresó a vivir a casa de sus padres. Por otro
quiere que lo vean acobardado, por lo tanto no lado, dentro de las variables organísmicas se
desea comentar sus problemas con sus hijos para encontró que la Sra. L. no tiene habilidades para
no preocuparlos y causarles problemas, también es tomar decisiones por sí misma, ni para negociar o
importante señalar que recibió una educación discutir sus puntos de vista; otro aspecto importante
tradicionalista, donde el hombre es el fuerte y pilar es que a la Sra. L. se le inculcó que a su mamá
de la casa. siempre había que complacerla y que ella merece
todo porque “es lo máximo”. Cabe señalar que el
padre de la Sra. L. se ve influenciado por lo que diga
De acuerdo con el análisis anterior se considera la gente, por lo tanto le preocupa “el qué dirán;” por
que el tratamiento se enfoque a nivel cognitivo, otra parte su madre no acepta que se haya
tanto en las situaciones estímulo antecedentes y las divorciado.
consecuencias, además de favorecer el incremento
de actividades gratificantes, debido a que se
identifican diversos tipos de pensamientos
disfuncionales que intensifican la sensación de
depresión, por lo tanto se propone un tratamiento
en reestructuración cognitiva para modificar De acuerdo con lo anterior, se considera que la
dichas cogniciones, así como favorecer la intervención se dirija tanto a la conducta de interés
planeación de actividades gratificantes con lo que como a las características de la Sra. L. con respecto
se espera que el usuario tenga una perspectiva a sus habilidades y los valores cognitivo culturales,
funcionalsobre la necesidad de tener una pareja y debido a que presenta una serie de creencias y
mejore su estado de ánimo. déficits conductuales que dificultan la interacción

112 Bravo González y Mora-Miranda


con su madre, por lo tanto se propone un otras variables que pueden afectar a este esquema
entrenamiento en habilidades sociales, manejo de básico, con el objetivo de determinar la razón
contingencias y solución de problemas, los cuales (función) de la conducta.
le permitan a la paciente afrontar las situaciones de
interacción con su madre de una manera efectiva. Díaz et al., (2011) señalan que la idea central del AF,
desde la idea original de Skinner es que la conducta
Tabla 6.1. Dos ejemplos de análisis funcional.
tiene un propósito, y por tanto, el objetivo final es
comprender la función de la conducta problema. Y
Sin embargo, independientemente del modelo que se más allá de considerar a la conducta problema como
siga para la elaboración del AF, éste tiene por desadaptativa, debe entenderse que las conductas
objetivos (Haynes, 2009): problema tienen claros beneficios o ganancias para
• Intentar dar respuesta a preguntas como quien la emite. De este modo, cuando se están
¿Dónde centrar el tratamiento en pacientes identificando consecuencias de la conducta
con múltiples problemas complejos problema, es importante considerar los posibles
interrelacionados? propósitos:
• Identificar las variables y relaciones 1. Atención social, la cual es uno de los más
funcionales para una conducta problema: - poderosos reforzadores para las personas.
Variables desencadenantes 2. Tangibles, se refiere a poseer ciertos objetos, los
- Variables de mantenimiento cuales pueden ser cedidos por terceras personas.
- Parámetros de la conducta 3. Escape o evitación de situaciones que generan un
malestar intenso.
Sobre este último punto, es importante considerar 4. Estimulación sensorial, que se busca para
que las relaciones funcionales varían en función de compensar el déficit que se presenta en el
los contextos y las variables organísmicas (aquellas contexto del individuo, por lo que éste busca
variables relativamente estables en una persona, de experimentar sensaciones intensas.
tipo físico, psicológicas o fisiológicas) o Un punto que resulta importante señalar corresponde
moduladoras de estas relaciones. a la necesidad de ampliar el AF cuando el individuo
La función de la conducta tiene implicaciones presenta más de un problema psicológico relevante
directas para las decisiones con respecto al (lo cual ocurre en la inmensa mayoría de los casos),
tratamiento (Díaz et al., 2011). Por ejemplo, en estos casos, es necesario establecer las relaciones
intervenir sobre los antecedentes de la conducta entre los diversos problemas, por lo que, de acuerdo
problema o sobre la modificación de algunos con Muñoz (2003) resulta pertinente ampliar las
parámetros probablemente implicará modificar la hipótesis funcionales a esquemas más amplios que
conducta. En otro caso, sin embargo, cuando la incluyan el desarrollo y las relaciones entre los
conducta problema cumple determinada función, la problemas del individuo y proporcionen un panorama
intervención debiera favorecer que el individuo lo más amplio posible de la situación, lo cual
adquiera conductas que cubran las necesidades que implicaría elaborar la formulación clínica del caso, es
eran atendidas por la conducta problema. Por tanto, decir, presentar un conjunto de hipótesis que pongan
cualquier estrategia que se introduzca en la en relación toda la información disponible sobre
intervención debe apoyarse de la elaboración del AF.
Pese a los diversos modelos y recomendaciones
para la elaboración del AF, su elaboración incluir
información sobre los antecedentes, conductas
problema y consecuencias, considerando también

Capítulo 6 113
-
el caso para explicar el origen, desarrollo, nicas, que influyen la observación, el estudio de los
mantenimiento y pronóstico del mismo. De este parámetros, el análisis de las contingencias y la
modo, el AF debe ser capaz de explicar el origen, consideración de aspectos temporales. Que en
curso y funcionamiento actual de cada problema de resumidas cuentas expliquen por qué los individuos
manera independiente y, al mismo tiempo, favorecer se comportan de determinada forma, qué elementos
la elaboración de un pronóstico sobre la evolución de tanto internos como ambientales la determinan y
dichos problemas. En resumen, cuando se tienen cómo es que se puede incidir en esta cadena de
múltiples problemas, es necesaria la estimación de las comportamientos.
relaciones funcionales entre los problemas del Independientemente del modelo de AF que el
usuario y las variables causales, para obtener el terapeuta decida seguir, es una tarea que implica una
máximo efecto del tratamiento (Haynes, 2009). cantidad considerable de tiempo y esfuerzo,
Al terminar el AF se esperaría haber clarificado, o principalmente fuera de las sesiones, debido a que
por lo menos, haber generado algunas hipótesis requiere contar con información relevante, la cual
viables sobre las causas y la función de una puede demorarse dependiendo del método de
determinada conducta, y posterior a ello, debe evaluación que se elija; requiere también la
completarse con el contraste de hipótesis, lo cual se elaboración de un análisis descriptivo de dicha
realizará con la puesta en marcha del programa de información, a partir del cual se fundamentará el AF
intervención. Una vez que se ha recopilado la y se puede estar en posibilidad de formular hipótesis
información de la conducta problema, descrito del caso y determinar las metas y estrategias de la
topográficamente y encontrado relaciones intervención. Aunque no hay un consenso con
funcionales que estuvieran perpetuándola, respecto al tiempo en que estas actividades debieran
correspondería tal y como lo menciona Muñoz (2001) completarse, algunos autores como Muñoz (2003)
a elaborar hipótesis acerca del caso, que pudiesen no han señalado que son suficientes alrededor de 4
sólo explicar la cadena de sucesos conductuales, sino sesiones.
proporcionar información relevante con respecto a
cuáles serían las guías de acción para el Algunas limitaciones del Análisis funcional El AF,
establecimiento de objetivos terapéuticos, conocido pese a ser la piedra angular en la evaluación
como análisis de soluciones, o contraste de hipótesis, conductual, no está exento de limitaciones, las cuales
el cual puede hacer uso de estrategias cualitativas, han de ser consideradas por el psicólogo encargado
cuantitativas, experimentales o cuasiexperimentales. de analizar la información. Algunas de éstas son:
En este sentido, se distinguen dos clases de hipótesis: • El AF es “hipotético” (supuesto por el clínico) y
las históricas y las de mantenimiento (Muñoz, 2001). se prueba o contrasta por los efectos de la terapia
Las primeras, a pesar de ser las menos estudiadas, (Haynes, 2009), sin embargo, ello implica el
hacen alusión tanto a la primera vez en que el usuario riesgo de irlo modificando o adecuando al paso
identifica que se presentó la conducta problema y del tiempo para que el contraste de hipótesis
cómo es que ésta ha evolucionado a lo largo del resulte favorable.
tiempo con la intención no de contrastarlas, sino más • El AF es incompleto: lo cual depende de los
bien de obtener información relevante acerca de los métodos a partir del cual se haya elaborado y de
factores predisposicionales, la primera secuencia los instrumentos de obtención de información, ya
conductual y el contexto temporal en que esta ocurre que no siempre es cuidadosa, metódica ni
para así incidir en ésta de forma más efectiva. sistemática. Esta limitación puede hacerse más
Las hipótesis de mantenimiento son aquellas amplia al utilizar estrategias de AF indirecto
que resultan de la suma de diversas actividades clí

114 Bravo González y Mora-Miranda


-
(elaborado a través de entrevistas, cuestionarios, y Hanes, 1997; Díaz et al., 2011), aunque la ma
autoinformes, registros), y tiende a controlarse yoría coincide en al menos tres aspectos básicos:
mejor cuando se elabora un AF directo (con definición de la conducta problema,
información obtenida a través de observaciones identificación de antecedentes y consecuentes de
directas) (Díaz et al., 2011). El AF indirecto es el dicha conducta.
más utilizado y por ello es ampliamente flexible, • Es equiparable a estrategias de intervención
ya que al paso del tiempo pueden agregarse nomotéticas. No se han encontrado diferencias
variables que permitan una explicación más importantes en los resultados de intervenciones
amplia del comportamiento. basadas en criterios diagnósticos como el DSM y
• Las relaciones funcionales son dinámicas, es las intervenciones basadas en AF, por lo que para
decir, no permanecen estables en el tiempo muchos autores, son equivalentes y el primero
(Haynes, 2009; Haynes & Williams, 2003); como puede sustituir al segundo. A modo de ejemplo,
señala Muñoz (2003), las relaciones que se consúltese el texto que editan Ladouceur,
establecen para un momento de la vida cambiarán Fontaine y Cottraux (1994), donde se presentan
con el paso del tiempo, por ejemplo, si ocurre un 31 casos de problemas psicológicos y las
cambio en alguna variable moderadora, es consideraciones tomadas en cuenta, en líneas
probable que la conducta problema se altere, por generales, para elaborar el análisis funcional
lo tanto, el clínico debe estar pendiente de esas (muchos de ellos muestran solo los criterios del
variaciones e incorporarlas, en lo posible, al AF. DSM), entendido como parte de la elaboración
• El AF refleja los sesgos del clínico (Haynes, del diagnóstico. Muñoz (2003) proporciona otro
2009; Haynes & Williams, 2003), respecto al ejemplo al describir el estudio del Proyecto
área de intervención y las técnicas de Bochum de Terapia de la Ansiedad donde
intervención, no existen reglas concretas que comparan los tratamientos en tres grupos: uno
precisen la selección y análisis de las conductas siguiendo un tratamiento protocolizado, otro con
problema. Por ejemplo, un clínico puede generar tratamiento basado en AF y un tercer grupo con
AF más orientados a la modificación de tratamiento emparejado a los del grupo 2, pero
cogniciones para la mayoría de sus casos, debido sin AF previo, los resultados muestran que
a que tiene un mayor entrenamiento en tales aunque todos los grupos mejoraron, el del
estrategias, por lo que sistemáticamente puede tratamiento estándar lo hizo antes.
dejar en segundo plano las necesidades de • Al ser individualizado, no se puede replicar en su
intervención en áreas conductuales. contenido, aunque si en la metodología, sin
embargo, como señala Haynes (2009), un
Por otro lado, puede haber varias propuestas de tratamiento con base idiográfica es más efectivo
tratamiento para un mismo cliente, por lo que no hay que uno estándar o protocolizado; aunado a ello,
claridad con respecto a los criterios que se emplean Caycedo et al. (2008) indican que la selección de
para recomendar un tipo de tratamiento, sin embargo, la intervención más eficaz para el usuario, es
como afirma Muñoz (2003), no es imprescindible que aquella que depende de la identificación de
el AF sea idéntico para garantizar la efectividad del variables relevantes y no de la etiqueta
tratamiento. diagnóstica que mejor se ajuste a su conducta.
• Existen diversas maneras de elaborarlo, no existe Estas limitaciones, sin embargo, no significan una
UNA sola forma, es decir, se presentan diversos amenaza para el AF, ya que sigue completamente
requerimientos para su elaboración (ver O’Brien vigente (Díaz et al., 2011), generando trabajos que
muestran su empleo y eficacia dentro de la evaluación

Capítulo 6 115
-
conductual (véanse, a modo de ejemplo, Bowman, utilizar, ya que éstas constituyen en el medio por el
Hardesty y Mendres-Smith, 2013; Caycedo et al., cual se pre tende alcanzar las primeras.
2008; Thomason-Sassi, Iwata y Fritz, 2013; Virués,
2004; Wacker et al., 2013, por citar algunos), por lo Al diseñar una intervención psicológica, han de
que es indudable que es un modelo que permite considerarse dos preguntas clave: ¿dónde
establecer relaciones causales, así como entender la intervenir? (en respuestas, consecuencias,
variabilidad de la conducta en términos de adaptación antecedentes, variables de desarrollo, estrategias de
ambiental. enfrentamiento o por diagnóstico) y ¿cuándo
intervenir? (criterios de gravedad, adherencia y de
Diseño de programa de intervención En los jerarquía de habilidades).
modelos cognitivo conductuales, los usuarios tienen
un papel activo, y en conjunto con el terapeuta, Al momento de diseñar una intervención, el
establecen las metas a las que se quiere llegar al terapeuta se enfrenta a dos grandes preguntas, ¿dónde
término de la terapia, luego de la devolución de intervenir? y ¿cuándo intervenir?, sobre ambas
información, es decir, de la explicación que el cuestiones Muñoz (2003) menciona diversos
terapeuta hace al usuario sobre su opinión acerca de lineamientos que pueden ayudar a resolver estas
sus problemas, su pronóstico y la intervención interrogantes. Con respecto a dónde intervenir,
(Muñoz, 2003), por tanto se les proporciona el plan también denominado selección de las variables, se
de tratamiento de tal modo que saben la secuencia y señalan seis estrategias:
las diversas actividades que se van a realizar. De a. Basadas en las respuestas, es decir, organizar los
acuerdo con Díaz et al., (2011) la intervención habrá conjuntos de respuesta en términos de jerarquía
llegado a su fin, idealmente, cuando se hayan logrado de respuestas o cadenas de respuestas, donde es
los objetivos finales de la intervención; sin embargo, más sencillo intervenir en la primera respuesta de
es importante entrenar al usuario en habilidades y una secuencia y esperar a que las demás se
estrategias que favorezcan la generalización y el modifiquen en una “reacción en cadena”.
mantenimiento de los cambios alcanzados. b. Basadas en las consecuencias, en algunos casos
Diseñar un plan de tratamiento a la medida de cada se identifica claramente que algunos eventos
individuo conlleva la evaluación exhaustiva y están manteniendo la conducta problema, por lo
cuidadosa, además de las tareas implicadas en la que es necesario modificarlos a partir de
elaboración del AF antes descritas, y como señalan programas de manejo de contingencias.
Cormier y Cormier (1994), esto favorece la selección c. Basadas en los antecedentes, se refiere a aquellos
racional de las estrategias de intervención casos en donde se identifica que hay situaciones
individualizadas para cada caso. o estímulos que controlan el problema o bien que
Una vez que se ha establecido el modelo explicativo inciden -elicitan- en su aparición, en estos casos,
de la conducta problema, se definen los objetivos la caracterización adecuada de la situación
terapéuticos, ya que éstos definirán las metas a estimular que es indispensable para la adecuada
alcanzar y la selección de las estrategias de selección del tratamiento.
intervención, con lo que formalmente se inicia el d. Relacionadas con el desarrollo, al analizar el
diseño del programa de intervención. Por tanto, desarrollo de los problemas se pueden identificar
queda claro que es necesario plantear en primera variables que a lo largo de la vida pueden tener
instancia las metas y posteriormente las estrategias a un papel central en el inicio, desarrollo y
mantenimiento de los problemas; este tipo de

116 Bravo González y Mora-Miranda


-
estrategia representa ciertos retos, ya que la
mayoría de los

Capítulo 6 117
eventos de desarrollo son inmodificables, pueden complejidad, ajustándose al principio de
encontrarse datos sobre patrones de aproximaciones sucesivas.
comportamiento anterior que se han mantenido • Criterios de adherencia. Inicialmente incluir
sobre periodos largos de la vida del usuario y que técnicas muy eficaces, con cambios fáciles de
pueden explicar parte de su comportamiento identificar, para favorecer una mayor
actual. adherencia. También se sugiere preferir la
e. Cambiar estrategias de enfrentamiento. En intervención en comportamientos que
muchos casos se identifican conjuntos produzcan generalizaciones rápidas, y por ende,
particulares de respuesta que se agrupan bajo mayor reforzamiento, en el medio social.
denominaciones como habilidades, competencias
o estilos de enfrentamiento, ya sea por excesos o Aunque es sumamente útil considerar los
déficit, que tienen un papel fundamental en la criterios antes descritos para el diseño de la
conducta problema, y por lo tanto, es necesario intervención, y pese al acuerdo generalizado sobre las
favorecer que éstos sean adaptativos. ventajas de que ésta sea individualizada,
f. Basadas en diagnóstico y estrategias preferentemente luego de la elaboración del AF y la
nomotéticas. Implican la revisión de sistemas de formulación del caso; no es abundante la literatura
diagnóstico y clasificación como el DSM, aunque que, de forma explícita, señale cuáles son los
también pueden dirigirse a la revisión de los elementos que conforman un programa de
principales modelos teóricos elaborados para intervención. De acuerdo a la experiencia docente de
explicar los diversos trastornos y analizar con las autoras en la práctica clínica, se propone que un
cierto detalle, qué tanto se ajustan los problemas programa de intervención conste de los componentes
de un individuo en particular a la descripción que se describen a continuación.
proporcionada por el modelo; dentro de esta
estrategia, se incluye a la experiencia clínica Componentes del programa de intervención En
anterior, ya sea con casos propios o publicados resumen, el plan de tratamiento o diseño de la
por otros, que puedan tener similitudes con el intervención especifica qué técnicas se van a aplicar
caso actual y pueda servir de guía en la sobre qué problemas y en qué sucesión temporal. Sin
identificación de variables y técnicas de embargo, hasta el momento se ha obviado señalar
intervención a considerar. algunas características importantes de los programas
de intervención: en primer lugar, dado que la Terapia
Por otro lado, respecto a cuándo intervenir, o a la Cognitivo-Conductual, en su conjunto, se caracteriza
decisión sobre la temporalidad de la intervención, por ser una terapia breve, en términos generales, se
Muñoz (2001; 2003) indica tres criterios básicos: considera que el proceso de intervención debe
• Criterios de gravedad. Es el criterio que se estructurarse de tal modo que se ajuste a ese criterio,
atiende en primer lugar, ya que la mayoría de las de tal suerte que se plantea que en un promedio de 20
intervenciones se dirige, prioritariamente, a a 30 sesiones de psicoterapia podrían alcanzarse los
resolver las situaciones que representan mayor objetivos terapéuticos; empero, el número real de
gravedad o malestar social o individual. sesiones puede variar considerablemente entre
• Criterios constructivos o de jerarquía de usuarios debido a la problemática que presentan, al
habilidades. El tratamiento debe considerar nivel de participación y adherencia al proceso y al
inicialmente el entrenamiento en habilidades tipo de técnicas que se decidan emplear en el caso;
básicas y poco a poco, ir incrementando la adicionalmente, al estar basada en el desempeño o en
alcanzar un nivel de ejecución mínimo (conocido

118 Bravo González y Mora-Miranda


también como criterio de cambio), esto significa que • Diseñar el plan de intervención en términos
los avances se miden a partir del logro de objetivos, positivos y constructivos.
no por el número de sesiones.
Sobre el orden en que debe plantearse el logro de los
Objetivos de la intervención diversos objetivos, existen diversos criterios, Godoy,
El primer elemento del programa de intervención J. (1991) indica iniciar con la conducta más molesta,
consiste en la redacción de los objetivos terapéuticos, la más fácil de modificar, la que tenga mayores
los cuales se establecen con el propósito de delimitar probabilidades de generalización o la primera
las metas de la terapia, es decir, hasta dónde habrá de conducta de una cadena comportamental; sin
llegarse con la intervención y qué se pretende lograr. embargo, no existe universalidad en los criterios y de
El planteamiento de los objetivos de la intervención acuerdo con Díaz et al. (2011) se recomienda usar el
es una tarea que debe abordarse en conjunto con el juicio clínico sobre el análisis funcional para elegir
usuario, debido a que, en la mayoría de los casos, sus cómo comenzar, aunque también sugieren comenzar
objetivos no necesariamente coinciden con los con algún problema que permita obtener resultados
objetivos del terapeuta; sin embargo, es una función suficientemente gratificantes que motiven al
de éste el incluir los objetivos del primero con la individuo a mantenerse en el proceso de terapia.
finalidad de que el tratamiento esté ajustado a sus La segunda clase de objetivos son los intermedios u
necesidades y posibilidades (Muñoz, 2003). objetivos particulares, en los cuales se presentan los
De acuerdo con Gavino (1997), existen dos tipos de pasos que permiten llegar a los objetivos finales; en
objetivos terapéuticos: objetivos finales, que son general este tipo de objetivos se conforman por las
aquellos que al alcanzarse indican el final de la variables sobre las que se aplica el tratamiento
intervención, regularmente estos objetivos están (Gavino, 1997) y tienen una estrecha relación con las
dirigidos a que haya una mejoría (que las quejas se técnicas de intervención con las que se decida
modifiquen), se alcancen las metas del usuario trabajar. En la redacción de ambos tipos de objetivos,
(conseguir las demandas) y que no surjan nuevas es importante que cumpla con las siguientes
quejas como resultado de la intervención; en características (Muñoz, 2001; 2003):
resumen, implican la solución del problema del • Nivel descriptivo en su definición.
paciente • Énfasis en que el sujeto obtenga un nivel de
Díaz et al. (2011) señalan algunos elementos a tener ejecución efectivo en su ambiente.
presentes en la elaboración de objetivos de la • Incluir situaciones y contextos en su definición.
intervención u objetivos finales: • Ser individualizados y surgir del análisis
• Elegir comportamientos que son o pueden ser funcional.
potencialmente peligrosos o dañinos para el • Redactarse en forma positiva sobre lo que debe
usuario o terceras personas. ocurrir, no sobre lo que se va a eliminar.
• Modificar los comportamientos que provocan • Considerar las jerarquías de habilidades y las
malestar en el usuario o en otros. conductas de acceso (prerrequisitos
• Centrarse en los comportamientos que conductuales).
promuevan la adaptación social, la autonomía y • Considerar criterios de adaptación, validez
la funcionalidad del individuo. social y legalidad.
• Cambiar aquellos aspectos del comportamiento • Redactarse en función del usuario y no del
que favorecerían el incremento y flexibilidad terapeuta, es decir, preferir señalar lo que se
del repertorio de conductas y que favorecerían espera que logre el paciente, en lugar de las
la adaptación. actividades que realizará el terapeuta. Por

Capítulo 6 119
ejemplo: la paciente nombrará las diferencias De manera complementaria, Muñoz (2003) señala
entre la conducta asertiva, pasiva y agresiva, se que si el terapeuta va a plantear por completo la
prefiere a: el terapeuta explicará la diferencia intervención (es decir, no adaptará ningún protocolo
entre comunicación asertiva, pasiva y agresiva. o intervención estandarizada), debe considerar en la
Además, es necesario que cumplan con la elección de las técnicas los siguientes argumentos:
redacción de verbos que preferentemente sean 1. La(s) técnica(s) seleccionada(s) debe contar con
observables, medibles y cuantificables, por un cuerpo de investigación que fundamente su
ejemplo nombrar, identificar, señalar, se empleo para el tipo de variables a modificar, no
prefieren en lugar de aprender, saber, conocer, de trastornos, ya que un mismo trastorno puede
ya que este tipo de verbos no da cuenta de cómo tener diversas explicaciones funcionales.
ese aprendizaje o conocimiento se dio, en 2. Debe existir la posibilidad real de ponerla en
cambio, los verbos conductuales pueden indicar marcha con cierta garantía de eficacia, es decir,
con toda claridad el tipo de las características del usuario, el tipo de
productos/actividades que se requieren para problemática y los recursos con los que cuenta,
considerar que se ha alcanzado el objetivo. hacen viable la aplicación de la técnica.
Los objetivos terapéuticos, se dividen en dos implicaciones éticas importantes, ya que supone
grandes grupos: los generales o finales (indican el que el psicólogo no debe aplicar una técnica o
final de la intervención) y los objetivos intermedios procedimiento para el que no está plenamente
o particulares (representan los pasos o etapas a capacitado.
través de la cuales se alcanzará la meta final). 4. Considerar con prioridad aquellas técnicas que
pueden ser más económicas, de tal manera que,
Procedimiento y/o técnicas a emplear en igualdad de condiciones de efectividad para el
De acuerdo con los objetivos terapéuticos planteados, control o modificación de una variable, debe
se seleccionarán las técnicas con que se pueden elegirse aquella que tenga menores costos.
alcanzar dichos objetivos. Como se señaló 5. Identificar los recursos, soluciones y estrategias
previamente, el análisis funcional indica los con las que cuenta el individuo.
elementos concretos que han de modificarse para
alcanzar las metas de la intervención. Sin embargo, La selección de técnicas que formarán el programa
existen por lo menos otras tres estrategias que pueden de intervención, además de estar determinada por
facilitar la elección del tratamiento (Díaz et al., 2011; alguna(s) de las estrategias antes mencionadas,
Godoy, 1991; Muñoz, 2001; Nezu, Nezu y también va a estar modulada por diversos factores
Lombardo, 2006; Salamero, Peri y Gutiérrez, 2003): (Cormier y Cormier, 1994; Díaz et al., 2011) como el
a) la conducta clave, que consiste en identificar la tipo de problemática a tratar (incluyendo gravedad,
primera conducta de una cadena conductual y severidad, sistema de respuesta predominante, entre
favorecer su modificación esperando que con ello, se otros), las características del paciente (edad,
modifiquen el resto de conductas pertenecientes a esa capacidad física, intelectual, recursos cognitivos con
cadena; b) la estrategia diagnóstica, que sugiere los que cuenta), las del contexto donde se lleva a cabo
elegir algún tratamiento que haya demostrado ser la intervención (consultorio privado, institución,
eficaz en usuarios con el mismo diagnóstico y hospitalización) y, como ya se mencionó, las
ponerlo en marcha adecuando la intervención al caso características del terapeuta (capacitación,
concreto; c) la estrategia de la guía teórica. experiencia profesional).
3. La capacitación y experiencia del terapeuta con En la mayoría de los casos, es necesaria la
la técnica en cuestión es fundamental; esto tiene combinación de varias estrategias de intervención,

120 Bravo González y Mora-Miranda


por lo que se hace necesario seleccionar y ordenar (expresada como objetivo particular), en otras
secuencialmente dichas estrategias; así, de acuerdo palabras, son aquellas acciones que se realiza para
con Cormier y Cormier (1994), un programa potenciar que el usuario alcance el objetivo.
terapéutico bien estructurado integrará todas las Las actividades se dividen en actividades del
técnicas y/o procedimientos necesarios para terapeuta y actividades del paciente o usuario. En las
manipular las habilidades conductuales, las destrezas primeras se describe qué hará el terapeuta durante la
cognitivas, las respuestas afectivas, los procesos sesión, de acuerdo con el objetivo particular y la
fisiológicos y los factores ambientales relacionados técnica, mientras que las segundas son las actividades
con la conducta problema. Ya que se seleccionaron que realizará el paciente en la sesión, éstas deben
las estrategias de intervención, se aplicarán en el tener correspondencia con las actividades del
orden previamente establecido (de acuerdo con los terapeuta. Por ejemplo, las actividades del terapeuta
objetivos intermedios), aunque el tratamiento debe pueden incluir: 1. describir y ejemplificar los estilos
tener la suficiente flexibilidad como para adaptarse al de enfrentamiento a una crítica; 2. modelar diversas
usuario e incorporar los imprevistos que puedan formas asertivas de afrontar una crítica; 3. proponer
surgir; la evaluación del progreso de la terapia debe situaciones para llevar a cabo el juego de roles. 4.
realizarse sesión a sesión, de este modo se puede retroalimentar la ejecución del paciente. En
comprobar el logro de los objetivos y de no ser así, contraparte, las actividades del usuario, de acuerdo
será necesario modificar la técnica empleada, la con las actividades del terapeuta antes señaladas,
secuencia de intervención, las metas del tratamiento podrían ser: 1. escuchar la conferencia sobre los
o las hipótesis a partir de las cuales se generó el estilos de enfrentamiento de críticas; formulará
tratamiento (Díaz et al., 2011). preguntas y dará ejemplos sobre éstos; 2. observar la
Concretamente, de acuerdo con los objetivos finales ejecución del terapeuta; 3. participar en el juego de
e intermedios que se hayan planteado para resolver roles, ejecutando formas asertivas para afrontar una
una problemática particular, las técnicas a utilizar se crítica; 4. escuchar la retroalimentación de su
han de describir como procedimientos, en este ejecución.
sentido es importante diferenciar éstos de los que se Como puede observarse, es necesario delimitar todas
reportan en una investigación donde se describen las actividades que habrán de realizarse para alcanzar
detalladamente cada uno de los pasos a seguir en el cada objetivo particular, tanto del terapeuta como del
estudio. En este caso, el procedimiento implica paciente, siempre en congruencia con el objetivo
nombrar las técnicas y/o la fase de éstas que han de particular y la técnica antes mencionados.
emplearse para cubrir un objetivo intermedio o
particular, por ejemplo, en el caso del objetivo Asignación de tareas
intermedio: Julia enunciará las características del Las tareas para casa son uno de los elementos
comportamiento agresivo, pasivo y asertivo, la primordiales de la TCC, todo terapeuta
técnica es Entrenamiento en habilidades sociales, experimentado sabe que la terapia exitosa depende de
con procedimientos de psicoeducación, las actividades del usuario fuera de la consulta, ya que
modelamiento y ensayo conductual. es ahí donde éste tiene los problemas, en la vida
cotidiana y en situaciones reales, no dentro del
Actividades a realizar en la sesión consultorio. Dentro del programa de intervención,
De acuerdo con los objetivos particulares o han de asignarse tareas para casa por cada objetivo
intermedios y las técnicas de intervención, se llevarán particular, las cuales pueden consistir en registros,
a cabo una serie de actividades durante la sesión, búsqueda de información, práctica de habilidades,
éstas representan los medios para lograr el etcétera.
establecimiento de una conducta objetivo/meta

Capítulo 6 121
Cualquier tarea asignada siempre debe tener un También hay que considerar qué elementos o
objetivo y ser meditada sobre el modo en que incidirá prerrequisitos son necesarios para la realización de
en la problemática del paciente. Generalmente, las una tarea, ya que en muchas ocasiones, se requiere de
tareas para casa sirven para propiciar situaciones de un repertorio conductual específico previo para la
práctica en ambientes reales, con lo que se acelera el realización de una tarea, por ejemplo, en el caso de la
proceso terapéutico, además de que se anima al desensibilización sistemática primero es necesario
paciente a poner el proceso bajo su control. asegurarse que el paciente es capaz de relajarse
Existen diversos beneficios derivados del empleo de efectivamente antes de sugerir los emparejamientos
las tareas para casa: con los estímulos que provocan ansiedad. Otro
• Acceso a conductas privadas. Es un enfoque aspecto a considerar, es la adecuada especificación
que hace que la terapia continúe en ausencia del sobre el contenido de tarea, en qué le va a beneficiar,
terapeuta, es muy útil para las conductas que no cuáles son sus propósitos y enseñarle al paciente a
pueden observarse fácilmente dentro del hacerla en la sesión, de manera que se asegure que ha
consultorio. entendido la tarea a realizar. En prácticamente todos
• Eficacia del tratamiento. Las nuevas los textos sobre terapia cognitivo-conductual se
habilidades requieren ser practicadas incluye una amplia cantidad y diversidad de formatos
repetidamente y ser llevadas a cabo en lugares de registro y se sugieren algunas tareas de acuerdo
diferentes. La práctica que se limita al tiempo de con las distintas técnicas de intervención, sin
la sesión no habrá concluido el trabajo. embargo no siempre pueden emplearse tal cual dichas
• Mayor autocontrol. Implicar a los pacientes en sugerencias, por lo que es necesario ser muy
su propio tratamiento fuera de las horas de cuidadoso en la selección de los formatos y tareas, y
terapia puede ayudar a que se vean como los en muchos casos es preferible adaptarlos o crear otros
principales agentes de cambio y motivarlos para de acuerdo con las características del paciente.
que actúen en beneficio de sus intereses. Finalmente, es obligada la revisión de la tarea.
• Transferencia del entrenamiento. Una de las Inicialmente, servirá para afianzar la relación
tareas que enfrenta el terapeuta consiste en terapéutica, al revisarse en conjunto con el usuario,
ayudar al paciente a transferir lo que ha por otro lado, deben reforzarse positivamente todos
aprendido durante la terapia al mundo exterior. los esfuerzos hechos por el individuo en la
El asignar tareas en casa puede facilitar esta realización de las tareas, tanto si las realiza
labor, sobre todo cuando se induce desde los exitosamente como si no, en este último caso, el
primeros momentos del proceso. terapeuta debe insistir en nuevas tareas, recalcando
que lleva tiempo aprender y dominar nuevas
Para la asignación de tareas hay que considerar habilidades. En esta misma revisión, el terapeuta
varios factores, los primeros tienen que ver con el debe preguntar por los obstáculos o limitaciones
grado de complejidad y la cantidad para que el encontradas durante la realización de la tarea,
paciente pueda llevarla a cabo, en este sentido lo más verificar si contribuye al logro del objetivo particular
recomendable es asignar tareas sencillas que sean o al criterio de cambio, y, de ser necesario,
fáciles de registrar o practicar y poco a poco ir reformular, reasignar o cambiar por otra.
aumentando la complejidad y cantidad de las mismas, Criterios de cambio
de este modo, es más probable que el paciente se Como se señaló previamente, los programas de
motive con los éxitos obtenidos en las tareas sencillas intervención congruentes con el proceso de
que ante los fracasos por una tarea compleja y evaluación conductual, están basados en el logro de
abundante no cumplida. un nivel de desempeño mínimo. Por tanto, muy
relacionado con los objetivos particulares se

122 Bravo González y Mora-Miranda


encuentran los criterios de cambio, que son los Sin embargo, los procedimientos de evaluación no se
requisitos que han de alcanzarse antes de pasar a otro limitan a los registros o tareas para casa, incluyen la
objetivo particular, ya sea en la misma sesión o entre observación de comportamientos en la sesión,
sesiones, dicho de otra manera, estos criterios llenado de cuestionarios, entrevista con otros
implican establecer un nivel de desempeño mínimo o significativos, y cualquier otro método de evaluación
límite para saber cuándo se alcanzará un objetivo y/o convencional, etcétera; además, para evaluar un
especificar cuándo cambiar al siguiente objetivo objetivo particular, del mismo modo que los criterios
específico. de cambio, pueden establecerse varias técnicas de
Estos criterios generalmente se redactan en términos evaluación. La elección del procedimiento debe ser
cuantitativos (en porcentajes, frecuencia o duración, congruente al mismo tiempo con el objetivo
entre otros parámetros), y deben ser coherentes con particular, las tareas y los criterios de cambio.
los objetivos, las tareas y las técnicas de evaluación; Algunos ejemplos de técnicas de observación,
además pueden establecerse varios criterios de pueden ser: la observación de la ejecución durante el
cambio para valorar la ejecución de la conducta en juego de roles o, autorregistro de situaciones de
varias situaciones. Establecer criterios de cambio en enfrentamiento de críticas. En resumen, los
la ejecución de la conducta tiene varios beneficios, elementos que constituyen el programa de
entre ellos: determinar la calidad de los productos de intervención se muestran en la Tabla 6.2. En la Tabla
los pacientes; ayudar a contrastar y evaluar 6.3 se presenta, a modo de ejemplo, parte del
adecuadamente la ejecución de la persona; y, programa de intervención de acuerdo con el Caso 1
comprobar si se ha dominado o no la habilidad al presentado anteriormente.idad en este mismo
indicar el nivel de capacidad que se requiere. capítulo.
En algunas ocasiones las tareas que se asignan
pueden considerarse un criterio de cambio, siempre y Análisis funcional y programas de intervención
cuando se definan en los términos cuantitativos en el ámbito hospitalario
adecuados. Algunos ejemplos de criterios de cambio Como se ha descrito en capítulos previos, padecer una
son: mostrar comportamientos asertivos para enfermedad crónica generará complejos y diversos
enfrentar una crítica al menos en 80% durante el problemas psicológicos tanto en la persona como en
juego de roles, o mostrar al menos un 80% de el contexto donde ésta interactúa; por lo que los
respuestas asertivas en el registro de la interacción problemas comportamentales de estas personas
con mujeres.
OBJETIVO(S) GENERAL

Técnicas de evaluación Objetivo Técnica o Actividades


Se encuentran estrechamente vinculadas con los particular procedimiento Terapeuta Usuario
criterios de cambio, ya que en este punto se especifica
de qué manera se va a evaluar el cumplimiento de un
objetivo, para pasar al siguiente. Este elemento es
difieren significativamente de los que presentan
importante ya que aquí habrán de definirse los
poblaciones sin enfermedades físicas. La efectividad
procedimientos o herramientas que van a emplearse,
del modelo cognitivo conductual en problemáticas
ya sea en los criterios de cambio o en las tareas. Al
psicológicas asociadas a enfermedades físicas, se ha
igual que en los criterios de cambio, el registro
demostrado de forma contundente y existen una
asignado como tarea puede considerarse como
cantidad abrumadora de ejemplos, por lo que muchos
técnica de evaluación, ya que probablemente a partir
profesionales de salud ven en la Terapia Cognitivo-
de ese registro se delimitará si el paciente alcanzó o Tabla 6.2. Elementos que constituyen el programa de
no los requisitos planteados en el objetivo particular. intervención.

Capítulo 6 123
Tabla 6.3. El programa de intervención para el caso 1 (ver antes).

OBJETIVO(S) GENERAL(ES)

Objetivo Técnica o Actividades Tareas Criterios de Técnicas de


particular procedimiento Terapeuta Usuario cambio evaluación
El paciente Planeación de Explicar la Poner Elaborar un Los ejemplos Reporte verbal.
describirá la actividades: importancia de atención, listado de al han de estar Listado de
importancia de psicoeducación. las actividades. escuchar y menos 5 acordes con la actividades.
la realización Poner hacer actividades de explicación en
de actividades ejemplos. preguntas. interés que por un 85%.
distintas a las Solicitar Proporcionar alguna razón Entregar un
que lleva a ejemplos. ejemplos. no ha podido listado con
cabo en su vida Asignar tarea. realizar. aquellas
cotidiana. actividades de
su interés que
no ha podido
realizar.

El paciente Terapia Explicar el Poner Ninguna. Ejemplos de Los ejemplos


describirá la Cognitiva de modelo ABC y atención, forma oral del han de ser
importancia de Beck el papel de los escuchar y modelo ABC y correctos en un
los Explicación del pensamientos hacer de sus propios 90%, de
pensamientos modelo. Proporcionar y preguntas. pensamientos. acuerdo a la
para explicar la solicitar Proporcionar explicación.
conducta. ejemplos. ejemplos.

El paciente Terapia Explicar tipos Poner Registrar por Los ejemplos Ejemplos por
identificará sus Cognitiva de de atención, escrito los han de ser escrito de
pensamientos Beck: pensamientos, escuchar y pensamientos correctos en un pensamientos y
distorsionados. Identificación de distorsiones hacer en situaciones 90%. Los distorsiones.
pensamientos cognitivas y la preguntas. que generen registros serán Llenar un
distorsionados forma de Proporcionar malestar correctos en un registro de
del modelo. registro. ejemplos. durante una 80%. pensamientos
Proporcionar y Completará semana. automáticos.
solicitar un registro de Llegar a
ejemplos por pensamientos. conclusiones
escrito. en el debate.
Asignar tarea.

Conductual un coadyuvante en el tratamiento de sus debido a que las personas con enfermedades crónicas
pacientes (Sanders, Surawy, Zahl y Salt, 2010). presentan una serie de respuestas y reacciones a la
Y, aunque en Medicina Conductual, al igual que en enfermedad idiosincráticas y que están matizadas, al
contextos clínicos convencionales, establecer las mismo tiempo, por una gran diversidad de factores.
relaciones causales suele hacerse a partir de la En el ámbito hospitalario, particularmente en las
información recabada por el terapeuta en la problemáticas psicológicas -comportamentales-
interacción con el usuario mediante diversas asociadas con padecer enfermedades crónico-
estrategias de evaluación (entrevistas, autoinformes, degenerativas, la evaluación de éstas no en todos los
autorregistro, etcétera), no suele ser una tarea fácil, casos se realiza cuidadosamente, entre otras razones

124 Bravo González y Mora-Miranda


debido a que el tiempo en que puede elaborarse es Con base en estas consideraciones, podría suponerse
muy limitado, alrededor de 4 o 5 días en promedio; que la evaluación conductual en el ámbito
las situaciones que potencialmente pueden generar o hospitalario es una tarea imposible; sin embargo, la
incrementar los problemas psicológicos son poco parte final de este capítulo pretende señalar algunos
estables en el tiempo, es decir, hay cambios continuos lineamientos generales que pueden facilitar tanto el
que dificultan el establecimiento de relaciones proceso de evaluación (y el consiguiente Análisis
funcionales entre los eventos y las conductas Funcional), como la elaboración de un programa de
problema; en la mayoría de los casos, los individuos intervención.
no han identificado su comportamiento como En primer lugar, hay que tener presente el
problemático, y por tanto no consideran la necesidad contexto en el que se lleva a cabo la intervención
de modificar su conducta. psicológica, debido a que las condiciones,
Estas características, favorecen lo señalado por expectativas y objetivos varían en función de éste. Un
O´Brien y Haynes (1997), respecto a que, grupo de usuarios por atender son aquellos que son
desgraciadamente en muchos de los casos, no se referidos por el personal de salud durante el curso de
realiza un análisis funcional, ya sea por la dificultad la hospitalización, los cuales, en la mayoría de los
tanto teórica como metodológica que dicha ejecución casos, estarán dentro de la institución, en promedio 4
supone o por la carencia de métodos sistemáticos y o 5 días, sin embargo esto es sumamente variable, de
refutables que permitan organizar las complejas acuerdo a la situación por la cual se encuentre
relaciones entre conductas. Aunado a ello, Cormier y hospitalizado (por ejemplo, programado para cirugía,
Cormier (1994) indican que muchos terapeutas con para recibir tratamiento, a consecuencia de una
poca experiencia, tienden a tomar decisiones emergencia o efectos secundarios, etcétera); otra
prematuras con respecto a las estrategias de condición que afectará la realización de la evaluación
intervención, lo cual, en la mayoría de los casos, y posible intervención es la condición física de la
supone resultados poco favorecedores para el persona, es decir, las condiciones serán
usuario; en ese sentido, indican que “siempre es completamente distintas en personas que se
prematuro sugerir un plan de acción salvo que el encuentran, aunque débiles, conscientes y orientadas,
problema del cliente haya sido adecuadamente en comparación con aquellas que se encuentren tan
evaluado” (p. 369). agotados que no pueden ni hablar o que se encuentran
Así, debe tenerse presente que, de acuerdo con sedados a causa del dolor intenso; un ejemplo más se
Muñoz (2003), la elaboración del AF y las encuentra en la necesidad que tenga el personal de
consecuentes hipótesis es uno de los momentos más salud de que el paciente muestre señales de cambio.
difíciles de la evaluación conductual, y que la tarea se
hace más compleja en personas que padecen alguna La atención psicológica en el hospital se encuentra
enfermedad, ya que implican que el psicólogo recurra matizada por una diversidad de variables a las
al acervo de conocimientos derivados del avance de cuales el médico conductual en formación debe
la psicología en general, de los modelos de terapia atender, sin embargo, ello no justifica realizar
cognitivo-conductual en particular (y más intervenciones precipitadas, poco estructuradas y
específicamente de los diversos modelos teóricos que con poco valor terapéutico por no contar con una
se enmarcan en este concepto), de las características conducta problema claramente identificada y
de la enfermedad, así como de las repercusiones que analizada.
ésta conlleva en la vida del individuo, para generar Estas situaciones (por citar solo algunas de la
una explicación sobre cómo y por qué ocurre(n) la(s) multitud de condicionantes que pueden presentarse),
conducta(s) problema(s). ilustran el hecho de que el médico conductual, en la
atención de personas hospitalizadas, debe maximizar

Capítulo 6 125
el tiempo disponible, considerando todos los posibles acerca de la estancia hospitalaria, tratamiento
factores que pueden incidir en su evaluación e (procedimientos) y pronóstico de la enfermedad;
intervención, de este modo se sugiere: mientras que a nivel fisiológico experimenta
1. Comenzar a identificar conductas problema tensión muscular, respiración acelerada y opresión
desde el primer contacto con el paciente, en el pecho (palpitaciones). (Definición de la
independientemente de lo que puedan referir conducta objetivo). Cuando la paciente se enfrenta
tanto el personal de salud como otros al tratamiento o a la hospitalización, surgen
significativos. Debido a que la mayoría de las distorsiones cognitivas que disparan las respuestas
personas tiene varias conductas problema que le a nivel cognitivo, fisiológico y motor, que
gustaría modificar, ceñirse a los criterios dificultan la realización de procedimientos médicos
señalados previamente con respecto a cuándo y la estancia en hospitalización (identificación de
intervenir (Muñoz, 2001; 2003): el más molesto, antecedentes), lo cual a su vez “confirma” y
el más fácil o el de mayor adherencia. exacerba el surgimiento de dichas cogniciones
2. Invertir el tiempo disponible en obtener iniciales, estableciendo un círculo vicioso
información necesaria y relevante, esto es muy mantenido a su vez por el déficit de la paciente
importante, ya que en pocos casos se sabe con (identificación de consecuentes) para identificar
precisión cuánto tiempo hay disponible ni cómo cogniciones y manejarlas adecuadamente. Por ello,
evolucionará la condición física del paciente. es necesario intervenir en el nivel cognitivo,
3. Dirigir la evaluación a la identificación de favorecer la adquisición de habilidades para
antecedentes y posibles consecuentes de la modificar dichas cogniciones y por tanto,
principal conducta problema y tratar de permanezca en tratamiento.
establecer regularidades para esos eventos. De tal (E. Blas, comunicación personal, 21/10/13).
manera que se tengan elementos mínimos para
establecer relaciones funcionales entre variables Tabla 6.4. Ejemplo de análisis funcional en el ámbito
hospitalario.
muy concretas.
Como puede observarse en el ejemplo, se integran la
4. Si no es de vital importancia (casos en crisis),
mayoría de los elementos señalados por Díaz et al.,
evitar la implementación de estrategias de
(2011), para la realización de un modelo funcional,
intervención improvisadas, es preferible dedicar
entre paréntesis y en negritas:
un poco más de tiempo a una evaluación más
cuidadosa que la intervención prematura. 1. Definir la conducta objetivo en términos
concretos
A continuación se presenta un ejemplo de
2. Identificar los antecedentes de la conducta
evaluación y análisis funcional en una persona
objetivo
hospitalizada (ver Tabla 6.4.).
3. Identificar las variables organísmicas
A.V., paciente femenina de 31 años de edad, 4. Identificar las consecuencias y función de la
soltera, con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica, conducta objetivo
hospitalizada para la aplicación de quimioterapia De este modo, se propone la realización de
(Variables organísmicas). Refiere deseos de evaluaciones que estén orientadas a recabar la
abandonar el tratamiento, lo cual se caracteriza a información pertinente para elaborar un modelo
nivel motor por inquietud, llanto fácil, funcional de cada problemática que se presente, en
movimientos estereotipados de manos y pies; a algunos casos, cuando el tiempo para llevar a cabo
nivel cognitivo se han identificado pensamientos procedimientos más sistemáticos, es posible llevar a
disfuncionales de tipo catastrófico, maximización, cabo una formulación del caso, donde puedan
imperativos personalesy generalización excesiva, plasmarse un conjunto de problemáticas y presentar

126 Bravo González y Mora-Miranda


una panorámica más completa de las diversas inició la intervención, lo cual ocurre generalmente
conductas problema de un paciente. después de la comunicación de malas noticias, por lo
La intervención, para el contexto de hospitalización, que es muy frecuente que la persona se encuentre ante
en pocos casos puede ser tan sistemática y una crisis y requiera de una intervención de
estructurada como se indicó previamente, sin emergencia, después de la cual el terapeuta decidirá
embargo, es posible hacer un plan de tratamiento si el paciente se incorporará a psicoterapia o no. Así,
general, que aunque no incluye todos los elementos el terapeuta debe tener presente estas
propuestos, si traza directrices a seguir con un caso consideraciones, entre otras, peculiares a la consulta
particular, en ese sentido, este plan puede incluir (ver externa de un hospital.
Figura 6.2): Dejando a un lado los casos de urgencia, cuando el
El otro contexto más frecuente de intervención en el médico conductual puede iniciar un proceso de
ámbito hospitalario, es el que se realiza en la consulta psicoterapia con un enfermo crónico degenerativo,
externa, el cual puede apegarse un poco más a los puede llevar a cabo el proceso de evaluación
tiempos de un programa de psicoterapia cognitivo- conductual, ajustándolo a la evolución del
conductual convencional, sin olvidar las padecimiento y a las propuestas de tratamiento
características peculiares antes descritas, una de estas médico que se ofrecen al paciente. A modo de
condiciones especiales, es el avance propio de la ejemplo, se presenta el análisis de un caso en esta
enfermedad, el cual, dependiendo del padecimiento condición (Tabla 6.5) y en la Tabla 6.6 parte del
puede tener un curso lento o rápido; otra condición programa de tratamiento (adaptado de Bravo, 2004).
que matizará la intervención es el momento en que se

Figura 6.2. Componentes del Plan abreviado de tratamiento.

Capítulo 6 127
de la primera. T. presentó una respuesta inmediata
Se presenta el caso de T., mujer de 42 años de edad,
de llanto incontrolable, dificultad para expresarse
casada desde hace 18 años, es madre de dos niñas,
verbalmente, hiperventilación y bloqueo
de 10 y un año y medio de edad. Estudió un
cognoscitivo, ante lo cual se realizó intervención en
bachillerato técnico con secretariado, sin embargo
crisis con el objetivo de regular sus respuestas
en la actualidad se dedica al hogar. Como
puesto que acudió sola a la consulta; se inició con
antecedentes de importancia refirió dificultad para
instrucciones para la respiración diafragmática, con
lograr embarazarse, pérdidas gestacionales
la cual T. dejó de hiperventilar y disminuyó
múltiples (cuatro) y dos embarazos de alto riesgo, en
notablemente el llanto; posteriormente se realizó una
cada uno de ellos menciona que se deprimió durante
evaluación de la información sobre la enfermedad y
algunos meses, alcanzando remisión parcial de los
se aclararon algunas dudas sobre la misma,
síntomas, aunque cada nuevo intento de embarazo
promoviendo la expresión de preguntas con su
era una situación experimentada con elevados
médico tratante.
niveles de ansiedad, a partir de los cuales “me volví
Al final de esta sesión se propuso iniciar con un
muy nerviosa…como que tengo miedo de todo” (sic
proceso psicoterapéutico durante su atención
paciente); a pesar de evaluarlos como eventos graves
oncológica, debido a que se observaron respuestas
no recibió atención psicológica en ninguna de esas
emocionales significativas que podrían obstaculizar
situaciones, sólo el apoyo de su familia de origen y
la adaptación a la enfermedad, entre las cuales
de su cónyuge. Sufrió un accidente automovilístico
destacaron la ansiedad (llanto excesivo, temblor de
donde perdió su dentadura y fue necesaria la
extremidades superiores, sudoración de las palmas
colocación de prótesis superiores e inferiores.
de las manos, hiperventilación) y los pensamientos
No se encontraron otros antecedentes fí-
distorsionados (visión catastrófica,
sicos y/o emocionales, hasta el motivo por el cual
sobregeneralización e interpretación del
acudió a la clínica de tumores mamarios a mediados
pensamiento), de negación y anticipatorios respecto
del año 2002: una tumoración mamaria izquierda.
a la enfermedad, además, T. expresó la necesidad de
Este conjunto de situaciones antecedentes facilitaron
contar con apoyo para “sobrellevar mejor la
la exacerbación de percepciones negativas en la
enfermedad, que no sea tan duro” (sic).
imagen corporal de T., refiriéndose a sí misma como
Por tanto, el objetivo del programa de tratamiento
“estoy toda atrofiada, echada a perder, gorda, fea, fue promover la adquisición de estrategias de
chimuela y ahora salgo con esto (cáncer)” (sic enfrentamiento adaptativas en la paciente a través de
paciente). técnicas cognoscitivo-conductuales que le
La primera intervención psicológica con permitieran enfrentarse a las diferentes etapas de
T. se realizó durante la consulta en la clínica de atención oncológica para el cáncer de mama; esto
tumores mamarios, a partir de la comunicación de su bajo el supuesto de que las diversas técnicas de
diagnóstico de cáncer de mama y la propuesta de intervención, aplicadas en las principales fases de
tratamiento inicial con mastectomía, quimioterapia tratamiento médico podrían facilitar la mejor
y radioterapia dependientes de los hallazgos adaptación de T a la enfermedad.
Tabla 6.5. Ejemplo de análisis de caso atendido en consulta externa.
Tabla 6.6. Muestra del programa de intervención para el caso et al., (2010) con respecto a los principales objetivos
de T.
de la intervención cognitivo-conductual, de forma
general, con personas con enfermedades crónicas:
Otras consideraciones útiles para el médico
conductual se refieren a las sugerencias de Sanders

128 Bravo González y Mora-Miranda


Etapa de manejo médico: Comunicación de mastectomía como tratamiento de primera línea.
Objetivo Actividades del Actividades Criterio Técnicas de
Tareas
específico terapeuta del paciente de cambio evaluación
La paciente Psicoeducar Parafrasear los Enlistar preguntas Expresión de Reporte verbal
identificará las respecto al cáncer punto más sobre la preguntas acordes Lista de
principales y las alternativas importantes de mastectomía. a la información preguntas.
características de de tratamiento, la información proporcionada.
énfasis en la proporcionada. Elegir las cinco
la mastectomía y mastectomía. preguntas más Expresión de
su utilidad en su Expresar importantes, respuestas al
caso particular. Identificar los preguntas o dudas anotarlas y diálogo socrático
prinicpales relacionadas con
pensamientos y su tratamiento. comentarlas con y reevaluación de
emociones en la su médico la situación.
paciente. Expresar tratante.
expectativas,
Realizar diálogo creencias y
socrático. temores sobre la
enfermedad y el
tratamiento.
Etapa de manejo médico: Preparación para la realización de la mastectomía.
La paciente Proporcionar Escuchar y seguir Ejercicios de Disminución en Observación
ejercitará la instrucciones instrucciones de relajación tres las directa.
respiración y modeladas de respiración veces al día y manifestaciones
relajación ante respiración diafragmática y autorregistro de observables de Reporte verbal.
respuestas de diafragmática y relajación. nivel de relajación ansiedad, en al
ansiedad relajación de pre y post menos 70%. Autorregistrado de
asociadas a la frase autógenas, Valorará el nivel práctica, durante relajación.
realización de incluyendo de relajación una semana. Llanto.
la mastectomía. evaluación del alcanzado. Suduoración.
nivel de Temblores.
relajación. Escuchar la Discurso
retroalimentación. accidentado.
Hiperventilación.
Manifestar dudas.
Reporte subjetivo
de relajación de al
menos 7 en 80%
de los ejercicios
en casa.
• Reducir y tratar problemas psicológicos como • Ayudar a las personas con problemas
ansiedad, depresión o estrés postraumático, por psicológicos preexistentes a enfrentarse
citar algunos. adecuadamente a sus problemas médicos.
• Reducir los costos del tratamiento médico y • Mejorar la adherencia al tratamiento y en el
hospitalizaciones, al capacitar a los pacientes manejo de los efectos secundarios de los
en el manejo de sus condiciones físicas y mismos.
estresores asociados. • Ayudar a la persona a reducir los
comportamientos que pueden tener un impacto
negativo en su salud.

Capítulo 6 129
A modo de conclusión trastornos psicológicos. (pp. 3-69). Madrid:
Así, si se conjugan las recomendaciones incluidas en Siglo XXI.
el presente texto, es posible ajustar el modelo de Caycedo, C., Ballesteros, B. y Novoa, M. (2008).
evaluación conductual a las peculiaridades del Análisis de un protocolo de formulación de
ámbito hospitalario, por lo que en resumen, la caso clínico desde las categorías de bienestar
elaboración del AF es una tarea ardua que el psicológico. UniversitasPsicologica, 7(1),
psicólogo debe enfrentar para favorecer la elección 231-250. Recuperado de http://revistas.
del tratamiento idóneo para la problemática que javeriana.edu.co/index.php/revPsycho/
presenta un individuo en particular, y en el contexto article/view/211/231
de las enfermedades crónicas es de gran utilidad Cormier, W. y Cormier, S. (1994). Estrategias de
como elemento rector para la elección del entrevista para terapeutas. Bilbao: Desclée
tratamiento. de Brouwer.
Como se puede concluir de lo expuesto en este Díaz, M., Ruiz, A. y Villalobos, A. (2012). El
capítulo, el realizar un análisis funcional es una tarea proceso en Terapia de Conducta: la
que conlleva grandes retos, no sólo por la necesidad evaluación conductual. En Ruiz, A., Díaz,
de recopilar toda la información posible con respecto M., y Villalobos, A. (Eds.). Manual de
al motivo de consulta del usuario, sino sobre todo, técnicas de intervención cognitivo-
por la estrecha relación que guarda con el conductuales. (pp. 99145). Bilbao: Desclée
establecimiento de objetivos terapéuticos y por la de Brouwer.
compleja tarea de elaboración inherente a este. Por
Fernández-Ballesteros, R. (1994a). Características
ello, como señalan Caycedo et al., (2008), es un
básicas de la evaluación conductual. En R.
puente entre la práctica, la teoría y la investigación,
Fernández-Ballesteros (Comp.). Evaluación
al proporcionar un conjunto articulado de
conductual hoy. Un enfoque para el cambio
explicaciones que describan y expliquen la conducta
en psicología clínica y de la salud. (pp. 85-
problemática de la persona y que, a partir del mismo,
110). Madrid: Pirámide.
se delimiten las estrategias de intervención a seguir.
Fernández-Ballesteros, R. (1994b). El proceso de
evaluación conductual. En R. Fernández-
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132 Bravo González y Mora-Miranda


(página en blanco)

CAPÍTULO 7
Estrés y enfermedad crónica

Leonardo Reynoso-Erazo y María Rosa Avila-


Costa
Introducción comportamiento en el sentido más amplio. De esta
Los procesos fisiológicos de animales y humanos forma se demostró sistemáticamente que los animales
comparten similitudes, las cuales han sido revisadas, feroces comen cuando tienen hambre y solamente
analizadas, comparadas y contrastadas en diversos hasta quedar saciados; beben agua cuando la
estudios; por ejemplo, Banting y Best (1921; en: osmolaridad plasmática se eleva y dejan de beber
Bliss, 1993) descubrieron la insulina en perros y cuando estos niveles se corrigen, lo que demuestra la
posteriormente fue utilizada en seres humanos para el existencia y el funcionamiento de circuitos de
tratamiento de la diabetes mellitus; Pavlov (1926) retroalimentación biológica (por lo general negativa).
estudió las secreciones salivales de los perros y a Gracias a las hormonas, los animales hembras entran
través de ellas pudo establecer el paradigma del en calor (estro) y permiten el apareamiento con el
condicionamiento clásico; el trabajo de Watson macho para procrear. A diferencia de ellos, el ser
(1919), al no plantear una línea divisoria entre el humano es el único animal capaz de comer cuando no
funcionamiento animal y humano permitió estudiar el tiene hambre, de beber aunque no tenga sed y de tener
sexo no asociado al estro y con fines recreativos. Esto refleja y vías neuroendócrinas para lograr una
supone que el comportamiento puede alterar los respuesta fisiológica eficiente.
procesos fisiológicos ya que somos capaces de Estudios posteriores en el campo del estrés (Lazarus,
romper voluntariamente las asas de retroalimentación 1966; 1981; Lazarus y Folkman, 1984; Folkman y
biológica. Y si podemos provocar estas alteraciones Lazarus, 1985; Leventhal y Nerenz, 1983; Nerenz y
entonces podríamos aprender a tener Leventhal, 1983) propusieron estudiar al estrés como
comportamientos que coadyuvaran a un mejor un proceso; describieron la existencia de mecanismos
funcionamiento del organismo, con lo cual de evaluación de los eventos y la probabilidad de una
probablemente se retrasaría la aparición de constelación de respuestas enfocadas a resolver el
funcionamiento anormal, es decir, de enfermedad. problema o eliminar la amenaza o simplemente paliar
Ya se ha discutido en distintas publicaciones acerca las consecuencias del evento. Esta gama de
del origen del término estrés; algunos refieren que su respuestas se denominó coping y en castellano se
origen se encuentra en el concepto de fuerza o tensión tradujo como afrontamiento (que significa hacerle
derivado de la física clásica. La importancia del frente a algo) a pesar de que una persona podría
término no tiene que ver con el origen de la palabra, utilizar estrategias de escape, evitación o no
sino con la serie de fenómenos que engloba. Así, responder, lo cual supone distintas formas de
Cannon (1932) mencionó el concepto de fight or enfrentamiento. A lo largo de este texto se han
flight y a Selye (1936) se le atribuye la paternidad del utilizado (y se utilizarán) indistintamente los
término, en tanto que refirió, además del concepto de términos afrontamiento y enfrentamiento como
fight or flight una serie de acontecimientos sinónimos.
fisiológicos encadenados en el tiempo y relacionados Antes de que los psicólogos del estrés se apoderaran
con estímulos externos, al igual que los experimentos del concepto de coping, éste ya era utilizado por la
de Cannon. Los estudios sobre estrés desarrollados en corriente psicoanalítica (Janis, 1958; Lacey y Van
los laboratorios de psicología se enfocaron a la Lehn, 1952), quienes asumían que esta constelación
búsqueda de relaciones funcionales entre estímulos y de respuestas formaba parte de un repertorio fijo.
respuestas, todo ello con el propósito de describir las Estas diferencias de concepción permiten que en la
reacciones de un sujeto ante eventos considerados actualidad el afrontamiento pueda ser entendido
como estresantes, buscando variaciones paramétricas como un rasgo de la personalidad o como
de estímulo y midiendo respuestas. Tanto los características que le permiten al individuo una
estudios en el campo de las ciencias biológicas como determinada forma de respuesta mas o menos estable
los de la psicología se enfocaban a buscar relaciones en el tiempo; por otra parte, el enfrentamiento puede
entre estímulos y respuestas; se trataba de buscar entenderse como recursos susceptibles de aprenderse,
estímulos del entorno que desencadenaran las de variar en el tiempo y de utilizarse o no en
reacciones fisiológicas, demostrar las acciones de los determinado contexto.
mecanismos biológicos subyacentes, identificar la El modelo de estrés y enfrentamiento fue adoptado
existencia de cadenas de respuestas, y en el mejor de por los psicólogos que trabajan con enfermos
los casos, buscar relaciones entre los aspectos crónicos, ya que quienes padecen este tipo de
biológicos y la percepción de amenaza o desafío ante enfermedades generan estrés, ya sea por haber
algún estímulo potencialmente dañino. Esta recibido el diagnóstico o por haber sido sometidos a
fragmentación, propia de las ciencias biológicas, estudios médicos invasivos generalmente dolorosos,
excluye la probabilidad del estudio de la o por el temor al ser internado en un hospital, o
interpretación de eventos por parte del individuo, ya porque serán intervenidos quirúrgicamente, o por el
que supone la existencia de mecanismos de respuesta tipo de tratamiento de estas enfermedades, o bien por

134 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


las pobres expectativas de vida generadas a partir del
escaso conocimiento de la enfermedad. Moos y Tsu
(1977) señalan que ante enfermedad física un
paciente se puede enfrentar ante múltiples fuentes de
estrés, incluyendo dolor y discapacidad, el ambiente
hospitalario así como las demandas impuestas por el
personal de salud como por procedimientos
especiales de diagnóstico y tratamiento.
Desde 1971 se utilizan programas psicológicos de
intervención orientados a la solución de problemas
(D’Zurilla y Godfried, 1971; D’Zurilla y Nezu,
1999), a la reducción del estrés (Meichenbaum, 1981)
o al entrenamiento en habilidades de enfrentamiento
en personas que padecen enfermedades crónicas.
Estos programas, así como sus variantes y mezclas,
se enfocan en general a que la persona enferma
encuentre formas de enfrentarse al problema médico
que padece, buscando además reducir la intensidad
de los eventos fisiológicos característicos del estrés
con lo cual se pretende disminuir la ansiedad y las
emociones. El manejo de la emoción generada por
estrés se realiza de manera indirecta.
En este capítulo se hará una breve revisión de los
antecedentes fisiológicos del estrés, se discutirá sobre
la valoración del entorno como eje integrador del
proceso interactivo estrés – enfrentamiento y se
describirán algunos de los principales problemas del
paciente con enfermedad crónica.
Antecedentes
En los inicios del Siglo XX el fisiólogo
norteamericano Walter B. Cannon acuñó el término
fight or flight para describir un conjunto de
reacciones fisiológicas. Cannon (1932) señalaba que
un animal experimental reacciona ante estímulos
considerados filogenéticamente amenazantes con una
serie de ajustes fisiológicos producto de la descarga
del sistema nervioso simpático, como lo son:
aumento en el diámetro pupilar (midriasis),
resequedad de la mucosa oral, aumento del diámetro
bronquial, elevación de la frecuencia cardiaca y de la
presión arterial, piloerección, aumento del flujo
sanguíneo a músculos, pulmones y corazón,
disminución de la motilidad intestinal, relajación de
la musculatura de la vejiga urinaria y contracción del
esfínter vesical, además de la secreción de
catecolaminas al torrente sanguíneo provenientes de
la médula suprarrenal. Lo interesante de la propuesta
de Cannon era justamente el hecho de señalar que
Figura 7.1. Cambios fisiológicos producidos en el fight or flight.
todos estos cambios fisiológicos consecuencia de la
activación simpática que preparaban al animal para la
huída o para la pelea eran consecuencia de
Hans Selye (1936) retomó los conceptos de
estimulación filogenéticamente amenazante,
fight or flight y de homeostasis desarrollados
condición que permitía investigar si esta serie de
previamente por Cannon y los englobó en un
respuestas podría ser elicitada ante distintas
conjunto de signos y síntomas denominados
condiciones estimulares. La figura 7.1 resume los
síndrome general de adaptación (SGA). Dicho
cambios propuestos por Cannon como fight or flight.
síndrome se presenta ante una variedad de estímulos
En 1932 el mismo Cannon utilizó por primera vez el
(visuales, auditivos, olfatorios, táctiles, térmicos o
término homeostasis para describir lo que él llamó un
combinados) los cuales son captados por receptores
equilibrio dinámico entre las diversas funciones
específicos e ingresados al sistema nervioso central
excitatorias e inhibitorias conocidas en ese entonces
por distintas vías aferentes hasta centros integradores
por la fisiología; de esta forma, el tono muscular era
hipotalámicos y diencefálicos desde los cuales se
la resultante del equilibrio de áreas excitatorias e
organiza la respuesta a través del sistema nervioso
inhibitorias en distintas zonas del sistema nervioso;
autónomo, inhibiendo en algunas ocasiones la
la frecuencia cardiaca, la resultante del equilibrio
respuesta parasimpática y provocando excitación del
entre la acción aceleradora del simpático y la
sistema simpático, con lo que se producen los
inhibitoria del parasimpático. Por consiguiente, el
cambios descritos en el fight or flight. De esta forma,
interjuego de las funciones podría conducir al
el SGA se inicia de manera refleja e incluye cambios
mantenimiento de la salud o al desarrollo de la
fisiológicos temporales producto de la estimulación y
enfermedad, siendo ésta una ruptura del equilibrio u
respuesta simpática. La naturaleza refleja de estos
homeostasis.
procesos permiten su inmediatez, por lo que en

136 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


menos de un segundo se presentan las respuestas ante El tercer eje del SGA se presenta unos minutos
la estimulación amenazante. después, al ponerse en marcha el mecanismo
Para ofrecer un fondo más estable a la respuesta de endocrino con el eje hipotálamo adenohipófisis a
estrés, la segunda parte del SGA incluye además un través de la producción en el hipotálamo de factor
mecanismo endocrino: la secreción hormonal de liberador de la hormona adenocorticotrófica, su
catecolaminas (noradrenalina y adrenalina) de la liberación a la circulación en el sistema porta
médula suprarrenal como consecuencia de hipotálamo-hipofisiario, la captura del factor
estimulación simpática que provoca en algunos liberador por la adenohipófisis y la posterior
segundos un efecto simpaticomimético que además secreción de la hormona adenocortocotropina
provoca elevación temporal de la presión arterial, así (HACT) hacia la circulación general y su
como de los niveles de glucosa sanguíneos, consecuencia específica, la estimulación de la corteza
condiciones que favorecen una mayor y mejor suprarrenal, que produce liberación de hormonas
actividad muscular. La figura 7.2 presenta de manera genéricamente denominadas glucocorticoides, cuyo
representante principal lo constituye el cortisol; una

esquemática los procesos fisiológicos involucrados. de sus funciones consiste en estabilizar y alargar la
respuesta de alarma, tras lo cual se dará paso a la
siguiente etapa del síndrome, de aparente calma,
estabilidad y compensación, en donde existe un
estado de equilibrio u homeostasis que, al romperse,
evidencia signos y síntomas de enfermedad,
manifestaciones clínicas de enfermedad
psicosomática. La figura 7.3 muestra
esquemáticamente el mecanismo de activación
endocrino.

Capítulo 7 137
Figura 7.3. Esquema que muestra la secuencia de activación del recibir estimulación nociva, en los experimentos no
sistema endocrino ante el estrés agudo.
se atentaría contra su vida o su integridad física, lo
cual permite sustentar que el estrés no es
Las reacciones fisiológicas de un organismo ante simplemente una relación entre estímulos y
estimulación estresante son bien conocidas (Bridges respuestas, ni es únicamente la reacción de alarma y
y Jones, 1967; Jones, Bridges y Leak, 1970) y pueden la constelación de respuestas del sistema nervioso
ser elicitadas con relativa facilidad ante estímulos autónomo, sino que implica la percepción de la
poderosos, tanto en animales experimentales como en situación, es decir, supone un proceso de valoración
los seres humanos en condiciones de la vida real, por parte del individuo, condición que matiza la
como por ejemplo, el estar involucrado en desastres respuesta biológica tanto en intensidad como en
naturales; pero la atención de los investigadores se duración. Así pues, los estudios realizados en
desvió hacia la investigación en humanos, tratando de laboratorio con seres humanos permitieron señalar la
controlar los diversos estímulos. De esta forma, en existencia de procesos de valoración como parte del
los laboratorios se experimentó con éstos, tratando de estrés propiamente dicho.
producir estrés a través de la presentación de
estímulos variados; se realizaron pruebas de
Valoración
matemáticas (realizando operaciones sucesivas de
La valoración del entorno es un proceso tan antiguo
adición, sustracción, multiplicación o división), los
como la especie humana, ya que para sobrevivir, el
sujetos experimentales realizaron pruebas como el
ser humano debe ser capaz de distinguir entre
introducir un brazo en una cubeta de agua con hielo
situaciones favorables y situaciones peligrosas. La
o resolviendo problemas de igualación a la muestra
distinción puede ser difícil y depende de un sistema
con tiempo límite e incluso recibiendo choques
cognoscitivo eficiente. Por ello es de gran
eléctricos, todo ello con la finalidad de demostrar
importancia considerar que en el estrés los procesos
relaciones funcionales entre estímulos y respuestas.
cognoscitivos que median entre el estímulo y la
White y Gildea (1937) fueron los primeros en
reacción son fundamentales; además, existen factores
reportar el uso de la prueba del agua helada (cold
que afectan la naturaleza de esta interacción. La
pressor test) en tensión y ansiedad; posteriormente,
reacción a las demandas o a la hostilidad del entorno
Lacey y Van Lehn (1952) refirieron nuevamente el
se encuentra mediada por procesos cognoscitivos, por
uso de esta prueba para la medición de respuestas
lo que los estímulos internos interactúan con el
somáticas ante el estrés. Probablemente Haggard
entorno exterior generando evaluaciones
haya sido el primero en medir la resistencia galvánica
cognoscitivas (Cohen y Lazarus, 1973). El ser
de la piel en un estudio de laboratorio en humanos
humano interpreta ese entorno mediante sus
induciendo estrés (Haggard, 1943). Ross, Rupel y
percepciones y evaluaciones, aunque sus cogniciones
Grant (1952) produjeron estrés en humanos en un
no se correspondan exactamente con la realidad
modelo de igualación con cartas en donde los errores
objetiva.
eran castigados con choques eléctricos. Lazarus,
La evaluación refleja la relación particular y
Deese y Hamilton (1954) producían estrés en
cambiante que se establece entre un individuo con
humanos aplicando choques eléctricos ante tareas
determinadas características (valores, compromisos,
erróneas, mientras que el uso de los videojuegos para
creencias, estilos de pensamiento y de percepción) y
el estudio del estrés inició hasta 1986 con Perkins,
el entorno cuyas características deben predecirse e
Dubbert, Martin, Faulstich y Harris (1986). Este tipo
interpretarse. La evaluación, entendida como un
de estudios tropezaron con una gran dificultad
proceso rápido, se presenta de manera automática y
metodológica, que suponía el que todos los
puede ser vista como el determinante cognoscitivo de
participantes sabían de alguna manera que a pesar de
la emoción. De esta forma, la evaluación determina

138 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


la emoción y la respuesta emocional se presenta de trabajo, entre otras cosas, todo ello tras los estudios
inmediato. Además, la respuesta emocional genera de Bridges y Jones (1967) y Jones, Bridges y Leak
nuevas evaluaciones (Folkman, Schaefer y Lazarus, (1970) quienes revisaron las respuestas de distintas
1979). El instante inicial de miedo experimentado al personas ante distintas fuentes de estrés y
detectar una señal ambiental de alarma inicia toda una encontraron relaciones directas entre la sobrecarga de
cadena de actividad cognoscitiva, parte de la cual se trabajo (cuantitativa y cualitativa) y la elevación de
prolongará en el tiempo y en la que se incluyen niveles de ACTH y cortisol. Animados con este tipo
pensamientos complejos, acciones y reacciones que de trabajo los investigadores médicos del estrés
harán posible respuestas adaptativas sucesivas. Por lo enfocaron sus estudios hacia los soldados que se
tanto, la evaluación es el proceso que determina las encontraban en entrenamiento (Janis, 1951; Janis,
consecuencias que un acontecimiento dado provocará 1958; Rubin, Miller, Arthur y Clark, 1970; Rubin,
en el individuo. Rahe, Clark y Arthur, 1970) y encontraron que
Como puede apreciarse, el estrés no puede ser durante las etapas iniciales de entrenamiento los
concebido en forma lineal, como un proceso con paracaidistas mostraban niveles elevados de estrés,
respuestas exageradas ante determinados estímulos. caracterizados por aumento de concentración sérica
El problema del estrés debe ser analizado en términos de la hormona ACTH y que éstos disminuían a
de las condiciones estimulares, de la interpretación medida que el paracaidista avanzaba en su
que realice el ser humano de éstos y este proceso entrenamiento. Tal vez el punto más interesante en
interpretativo dependerá de la percepción del sujeto, la investigación referente al estrés lo constituye el
del contexto en el que se presentan los estímulos, de hecho de señalar que, en efecto, existe un proceso
la historia de respuesta del sujeto, de la evaluación biológico reflejo que funciona de manera automática,
que éste realice de la situación, en tanto que la defina con lo que es posible explicar las reacciones
como placentera o agresiva, por lo que los procesos fisiológicas producto de la ansiedad, a diferencia del
cognoscitivos serán fundamentales para responder estrés, donde es necesaria la intervención del
ante los retos que la vida impone cotidianamente pensamiento y la búsqueda de alternativas lo que
(Lazarus y Folkman, 1984). lleva a evaluar una situación como peligrosa o no
La evaluación de una situación o de un (Meichenbaum, 1981). Lo anterior permitió que
acontecimiento implica una serie de cogniciones por algunos investigadores estudiosos del estrés
parte del sujeto, tras las cuales decidirá si la situación sugirieran que éste puede presentarse ante las
es agradable o no y, por lo tanto, si le produce o no exigencias del medio, ante demandas que no pueden
estrés. Además de evaluar, el sujeto organiza una ser satisfechas automáticamente con los recursos
serie de posibles respuestas que le permitirán un disponibles. La discrepancia entre las demandas
determinado modo de conducta ante los percibidas por el sujeto, entendidas como internas y
acontecimientos evaluados previamente. externas y metas o retos, y la forma como el sujeto
comprende sus respuestas, constituye la reacción de
Estrés estrés, que evidentemente tendrá consecuencias en el
Los estudios del estrés derivados del modelo propio sujeto, probablemente manifestadas bajo la
fisiológico y médico de Selye dividen claramente las forma de daño a la salud. Así pues, el estrés no reside
condiciones en estresores y respuestas; en esta misma ni en el sujeto ni en el ambiente, sino que es el
lógica, existen investigadores que intentan agregar resultado de cómo resuelva éste una situación que
elementos del contexto social o laboral a dicho identifica como problemática, lo que implica que el
modelo, aunque lo que realmente hacen es darle el sujeto juega un papel determinante en la definición
valor de estímulo estresante a la sobrecarga de tanto de los estresores como de las respuestas, a
trabajo, al ruido, la iluminación, la monotonía en el través de su percepción. Por lo tanto, el estrés se

Capítulo 7 139
encuentra multideterminado, tiene -o tendrá- efectos una interacción específica con el entorno, evaluación
a largo plazo; la respuesta ante él será diferente de que está matizada tanto por los factores que hacen
acuerdo con cada individuo o situación; se encuentra referencia al individuo como por sus compromisos,
modificado por los rasgos culturales del sujeto, así vulnerabilidad, creencias, recursos y por los factores
como por la diferente percepción de los estresores y propios de la situación entre los que se pueden citar,
puede ser agudo o crónico (Reynoso-Erazo, 1989). entre otros, la naturaleza de la amenaza, su
inminencia, etc.
A partir de las investigaciones de Lazarus y Folkman Este modelo propone al individuo y al entorno en una
el estrés fue concebido de manera distinta a la relación bidireccional, recíproca y dinámica, en
previamente descrita por Selye; sin negar el aparato donde el concepto de transacción estresante implica
reactivo, pero considerando que existen dimensiones la creación de un nuevo nivel de análisis en el que los
del estrés, es posible señalar que una situación elementos individuo y entorno se unen para formar
estresante se origina con una evaluación inicial en un solo significado de relación. El estrés psicológico
que la situación demanda una respuesta efectiva para se centra sobre la evaluación cognoscitiva,
evitar o reducir el daño físico o psicológico; el sujeto implicando valoración de desafío, amenaza o daño y
entonces intenta responder, responde hace referencia a la interacción individuo-ambiente
equivocadamente o no responde. La respuesta (o su en términos de una transacción, por lo que la
ausencia) tiene repercusiones ambientales y altera la evaluación se constituye en la variable central. Decir
situación. Entonces se pueden producir una serie de que algo es amenazador supone emitir un juicio en un
acontecimientos, evaluaciones, respuestas y contexto determinado, en el que las condiciones
transformaciones situacionales. Estas secuencias particulares del entorno son evaluadas por un sujeto
dejan de ser estresantes cuando el sujeto evalúa que con características psicológicas particulares.
el reto ha pasado, ya sea espontáneamente o porque
una adecuada respuesta de enfrentamiento ha Emoción
neutralizado la amenaza. Así pues, existe un Cuando hay estrés existen emociones; la emoción
interjuego entre el individuo y la situación que involucra evaluación y expresiones conductuales
determina el inicio, magnitud, duración y calidad del típicas de especie (como las reacciones del gato ante
episodio estresante (Reynoso-Erazo y Seligson, la vista de un perro; arquea el lomo, eriza el pelo,
2005). tensa las cuatro extremidades, muestra las garras y los
Lazarus y Folkman (1984) señalaron que el estrés colmillos…). La emoción se desarrolla como
ocurre por demandas que exigen utilizar todos los consecuencia de la evaluación que hace el sujeto
recursos que un sujeto posee, o que exceden los respecto de alguna situación (Folkman y Lazarus,
recursos del mismo, o bien que son demandas que no 1985). Imagine una situación amorosa entre dos
encuentran una respuesta adaptativa disponible de personas: la visualización del ser querido, el escuchar
inmediato. En este sentido, se consideran las su voz, el aroma, el tacto de la piel o simplemente el
capacidades adaptativas o maladaptativas de un que uno de los dos evoque estas características
sujeto ante las demandas ambientales. La generan una emoción agradable, además de que se
discrepancia entre las demandas percibidas, sean producen cambios fisiológicos producto de la
éstas internas o externas, metas o retos y la forma activación autonómica simpática. Si esta pareja
como el sujeto perciba sus posibles respuestas frente discutiera por la intromisión en la relación de una
a las demandas constituirán el estrés y tendrán tercera persona, probablemente la visualización de
consecuentemente impacto en la salud del individuo. aquélla, la voz y el aroma no necesariamente
Por lo tanto el estrés psicológico está determinado llevarían a experimentar una emoción agradable.
por la evaluación que el individuo realiza acerca de Imagine una situación distinta, como por ejemplo el

140 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


entrar a una tienda y al estar en ella verse súbitamente se requiere al menos que cumpla con dos
amenazado por un asaltante. La emoción que características:
experimentaría ante esta situación generaría miedo e a. que la conducta implique esfuerzo y
incertidumbre, además de la activación del sistema b. que no incluya las conductas cotidianas.
nervioso simpático y los cambios fisiológicos
consecuencia de ésta; si el asaltante se retirase sin El término enfrentamiento hace referencia a los
lastimar a nadie, muy probablemente la activación esfuerzos necesarios para manejar las demandas
simpática disminuiría en un período relativamente estresantes, independientemente del resultado; por lo
breve y podría presentarse nuevamente ante el tanto, al hablar de enfrentamiento nos referimos a las
recuerdo de la situación vivida. observaciones y las valoraciones de lo que un
Lo normal es tener emociones cuando estamos individuo realmente piensa o hace en un contexto
estresados (no solamente ansiedad sino otras como específico, pero además significa hablar de cambios
enojo, frustración, aún excitación). Algunos en pensamientos y actos a medida de que se
investigadores utilizan los términos estrés y ansiedad desarrolla un evento estresante, lo que supone que la
como sinónimos, lo que acarrea problemas. Las respuesta de enfrentamiento se modifica de acuerdo
evaluaciones que caracterizan al estrés y a la emoción con las reevaluaciones cognitivas que se van dando
se sobrelapan o se unen; valoraciones diferentes dan durante la interacción estresante; lo anterior también
salida a distintas emociones. Si se evalúa una supone que el enfrentamiento es cambiante en el
situación como amenazante se podría experimentar tiempo y que el mejor es aquél que modifica la
estrés y miedo; si se evaluara como injusta, podría relación individuo-entorno en el sentido de mejorarla,
desencadenar estrés y enojo. La valoración de dolor lo cual sería el equivalente de la la actuación efectiva
o frío pueden también generar estrés. Es por ello que para la solución de problemas (Cohen y Lazarus,
estrés es un concepto mucho más amplio que 1979; D’Zurilla y Nezu, 1999).
ansiedad; ansiedad es la respuesta genérica e Durante una interacción estresante, el individuo
indefinida ante cualquier amenaza, mientras que el descubre la realidad de lo que está ocurriendo y lo
estrés se desencadena ante evaluaciones de que puede hacer o no al respecto y esto afecta al
situaciones como positivas o novedosas. El estrés se enfrentamiento. Por ejemplo, saber que no se tiene el
acompaña siempre de emociones como enojo, control sobre la mayoría de los aspectos importantes
envidia, celos, ansiedad, pena, vergüenza y tristeza, de la situación favorecerá el uso de estrategias que
ya que éstas aparecen como consecuencia de eventos regulen las emociones. Las acciones directas sobre el
evaluados como amenazantes, desafiantes o dañinos. entorno quedarán para otra ocasión más apropiada.
Y tanto la emoción como el estrés utilizan vías de Los cambios en la relación del individuo con el
expresión autonómicas, es decir, la activación del entorno muestran la necesidad de regular las
sistema nervioso simpático. emociones o de indicar que la regulación se ha hecho
más necesaria. El enfrentamiento incluye mucho más
Enfrentamiento que la resolución de un problema y que su desarrollo
Utilizaremos el término enfrentamiento para efectivo sirva también a otras funciones. La función
referirnos a la serie de acciones cognoscitivas y del enfrentamiento tiene que ver con el objetivo que
conductuales cambiantes que una persona utiliza para persigue cada estrategia: el resultado está referido al
manejar las demandas específicas externas y/o efecto que cada estrategia tiene.
internas que son evaluadas como excedentes o El enfrentamiento dirigido a la emoción consiste en
desbordantes de los recursos del individuo. Para que procesos cognoscitivos encargados de disminuir el
una conducta sea considerada como enfrentamiento grado de trastorno emocional e incluyen estrategias
como: evitación, minimización, distanciamiento,

Capítulo 7 141
atención selectiva, comparaciones positivas y inglés; las palabras claves para la búsqueda fueron
extracción de valores positivos a los acontecimientos coping y stress.
negativos. Lo utilizamos para conservar la esperanza
y el optimismo, además de que nos permitiría negar
tanto el hecho como su implicación, no tener que
aceptar lo peor y actuar como si lo ocurrido no nos
importara.
El enfrentamiento dirigido al problema es un
conjunto de estrategias dirigidas a la definición del
mismo, a la búsqueda de soluciones alternativas, a la
consideración de alternativas con base en costo/
beneficio y a la elección y aplicación de la(s)
estrategia(s). Esto supone buscar estrategias para el
ambiente y estrategias para el sujeto.
La forma en que un sujeto se enfrente ante una
situación estresante dependerá de los recursos de que
disponga y de las limitaciones que dificulten el uso
de esos recursos en el contexto de una situación
determinada. Decir que una persona tiene muchos
recursos significa que puede tener un gran número de
ellos, pero que además tiene habilidad para aplicarlos
ante las distintas demandas del entorno. El manejo
del estrés supone al menos cubrir tres condiciones
fundamentales: disponer de información sobre el Figura 7.4 Esquema que representa la secuencia de una
acontecimiento, que la persona tenga la sensación de transacción estresante.
control sobre las cosas y disponer de una red de apoyo
social (Reynoso-Erazo y Seligson, 2005). Para
Independientemente de la escasez de publicaciones
englobar los aspectos señalados anteriormente, la
sobre el área, encontramos que el término coping es
figura 7.4 integra secuencialmente un episodio
utilizado como superación en un artículo
estresante y el enfrentamiento que se desarrolla a
(Brengelmann, 1986), como enfrentamiento en dos
partir de aquélla; el episodio inicia cuando la pesona
artículos (Gonzalez-Forteza, Pick-Steiner, Collado-
evalúa una situación y asume que las cosas no están
Miranda y Alvarez-Izazaga, 1996; Gonzalez-Forteza,
bien, por lo que se revisa el contexto, se evalúa la
Villatoro, Pick y Collado, 1998). Coping es
capacidad de control del evento, se realizan acciones
mencionado como hacerle frente al estrés en un
y se evalúan los efectos.
trabajo (Thomae, 2002) e inclusive sin una
traducción como tal en tres publicaciones (Omar,
Utilización del término coping
1995; 1996; Kirchner y Mohino, 2003). La
en la literatura en castellano
traducción más común se refirió como afrontamiento
Al buscar referencias sobre la utilización del término en 11 artículos (Riquelme, Buendía y Rodríguez,
coping y su traducción en castellano se realizó una 1993; Rodríguez-Marin, Terol, López-Roig, Pastor y
revisión sobre las publicaciones indexadas en dos Massuti, 1994; Aliaga y Capafons, 1999; Reidl y
bases de datos: Psych Info y Medline, ya que en Sierra, 1996; González-Martínez y García-González,
ambas los artículos son presentados por su título en 1997; Seligson y Reynoso, 1999; Olivares, Rosa y

142 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


Sánchez-Meca, 2000; Peñacoba-Puente, Díaz- probablemente realice una serie de ajustes en su
Gutiérrez, Goiri-Pueyo y Vega-López, 2000; Farkas, alimentación, tanto en cantidad como en calidad y de
2002; Labiano y Correche, 2003; Basler, Kaluza y este modo, en vez de comer carne frita con chile
Bayer, 2003). Existen más publicaciones sobre estrés decidirá ingerir pollo hervido con arroz y verduras
y coping en distintas revistas, sin embargo éstas no se mientras desaparece el síntoma, desaparición que es
encuentran en las bases de datos consultadas. igualada con curación sin ser necesariamente cierto.
Con relación al estrés y enfermedad, las siguientes La aparición/desaparición del síntoma en las
secciones ofrecen un panorama general. Iniciaremos personas nos lleva a la siguiente condición: si las
con una discusión sobre si el síntoma es sinónimo de personas son capaces de identificar el síntoma y
enfermedad, continuaremos con la hospitalización además, de buscar alguna alternativa terapéutica,
como el evento generador de estrés para entonces:
posteriormente referirnos a los familiares y el apoyo ¿cuándo van con el médico?
social, los tratamientos, el dolor crónico y el enfermo La aparición de síntomas hace que el enfermo busque
terminal. alguna explicación sobre su condición, lo cual lo
puede conducir, de acuerdo con la historia de
Síntoma: ¿enfermedad? enfrentamiento ante problemas médicos, a utilizar
Por lo general para que una persona realice un distintos remedios para calmar los síntomas, o a
enunciado declaratorio de enfermedad se requiere la atribuirlos a distintas condiciones o bien a buscar
presencia de síntomas; para ello, síntoma debe ayuda médica; si este es el caso, el paciente busca una
entenderse como aquella manifestación anormal del explicación para sus síntomas, es decir, que éstos
organismo, la cual se presenta -generalmente- como tengan explicación científica, para lo que requiere de
consecuencia de comportamiento distinto al habitual. un diagnóstico, que el médico lo etiquete y así la
Por ejemplo, alguien es capaz de decir que tiene sintomatología pueda tener sentido (Leventhal,
síntomas de resfriado debido a que salió por la noche Meyer y Nerenz, 1980; Nerenz y Leventhal, 1983).
sin suéter y “sintió la corriente de aire”(sic). Al Es posible señalar que algunos tumores cancerosos,
evidenciar el síntoma y buscarle referente las si son detectados de manera temprana pueden no
personas realzan las relaciones lineales causa-efecto presentar síntomas; el único dato observable podría
que los médicos generalmente proponen. Así, quien ser la aparición de una tumoración no dolorosa. El
tiene como síntoma la diarrea demuestra lógicamente proceso de diagnóstico en oncología puede incluir la
que antes de padecer el síntoma estaba bien, pero que realización de exámenes diagnósticos invasivos
después de haber comido tal o cual alimento en un como las biopsias, que consisten en extraer
lugar distinto al habitual, al poco tiempo iniciaron los fragmentos de tejido sospechoso, el cual es procesado
síntomas. Y bajo esa misma lógica se mueve el en laboratorio buscando alteraciones histológicas. El
tratamiento empíricamente validado. Aquél con que un paciente sea sometido a una biopsia se
síntomas de resfriado por no abrigarse decide, a partir convierte en un episodio estresante; imagine ser
de etiquetar el evento, realizar cambios temporales en colocado en un consultorio con una bata, la zona del
su comportamiento. Ahora utilizará sueter y/o tumor descubierta, probablemente se aplique
bufanda, cubrirá su cuerpo con ropa abrigadora del anestesia local inyectada, la cual arde. Aunque no
frío, probablemente utilice algún medicamento sienta dolor, el paciente siente los movimientos que
sintomático de venta libre y estos cambios los realizan los médicos sobre su cuerpo. Posteriormente
mantendrá por un breve período hasta que perciba viene un período de espera, el cual genera más estrés,
que el síntoma ha desaparecido, que no para posteriormente recibir el diagnóstico y que le
necesariamente implica curación. De la misma ofrezcan las alternativas de tratamiento (Moos y Tsu,
forma, quien presenta como síntoma la diarrea 1977; Leventhal, Diefenbach y Leventhal, 1992).

Capítulo 7 143
Cuando el médico hace el diagnóstico de alguna sus reacciones y medicamentos utilizados. Para el
enfermedad considerada por la persona como grave y manejo de la depresión, estrés, angustia y miedo, se
ofrece las distintas opciones de tratamiento, es utilizan cuatro áreas para efectos de evaluación:
probable que estos pacientes reaccionen de diversas síntomas emocionales (estar deprimido, llorar en
formas, producto del impacto psicológico del exceso), síntomas cognitivos (baja autoestima,
diagnóstico. Una forma de enfrentarse al diagnóstico autocastigo, culpa, coraje), síntomas conductuales
consiste en la negación inmediata, pudiéndose (cansancio, flojera, falta de motivación y sobre todo
acompañar la misma de sentimientos de ansiedad, el cambio de estilo de vida hacia disminuir todo tipo
enojo e ira, aunque otros pueden mostrase de actividades) y síntomas físicos (falta de apetito,
indiferentes. Otros simplemente expresan sus falta de sueño, falta de actividad física) (Reynoso-
emociones a través del llanto y de la queja; algunos Erazo y Seligson, 2005).
más evidencian su desamparo e inclusive pueden El paciente con enfermedad crónica frecuentemente
pensar que ya no hay remedio, que se está acercando presenta estrés producto del desconocimiento de la
rápidamente el final. Existen algunos psicólogos que enfermedad que padece, o bien genera falsas
creen que estas manifestaciones tienen un cierto expectativas (positivas o negativas) respecto de su
orden, pero quien ha estado en contacto con este tipo enfermedad, se siente solo y sin apoyo social. Por ello
de pacientes puede señalar que estas manifestaciones debe ofrecérsele información respecto de su
se presentan súbitamente y casi de manera simultánea problema, señalando claramente que le ayudará a
y desordenada, como consecuencia de sus procesos resolver los problemas relacionados con su
de pensamiento que lo llevan a cuestionarse: ¿Fue mi enfermedad. El estrés se acompaña siempre de
culpa? ¿Es algún tipo de castigo divino? ¡Esto no emociones ya que éstas aparecen como consecuencia
puede pasarme a mí! Lo que permite señalar el de eventos evaluados como amenazantes, desafiantes
impacto psicológico del diagnóstico, de allí la o dañinos. Recuerde que la emoción y el estrés
necesidad de ofrecer ayuda de manera pronta y utilizan vías de expresión autonómicas, es decir, la
expedita, para reducir en la medida de lo posible el activación del sistema nervioso simpático (ver antes).
impacto del diagnóstico y la aparición de este tipo de El enfermo crónico recibirá algún tipo de tratamiento
problemas, que el paciente pueda estar más tranquilo para su problema; cada uno de esos tratamientos
y aprenda a tomar decisiones concernientes a su presenta ventajas, limitaciones y molestias para los
enfermedad, al tratamiento, a su interacción social, pacientes, de allí la importancia de que el psicólogo
etc. trabaje con el paciente antes de iniciar cualquier tipo
Las alteraciones descritas anteriormente, al de tratamiento para lograr la mejor adaptación
presentarse en mayor o menor medida, provocan posible.
disminución en la calidad de vida de los pacientes.
Imagine a una persona con miedo a morir, con La hospitalización
episodios alternados de estrés agudo y de desamparo, El tratamiento médico de muchos enfermos crónicos
además de manifestar datos de depresión. Las requiere de hospitalización; la hospitalización causa
condiciones de vida de estos pacientes no son estrés ya que el enfermo es sometido a una serie de
alentadoras sin tener el tratamiento adecuado. eventos muy probablemente novedosos,
En los pacientes con enfermedad crónica se deben desconocidos, que le representan amenaza, reto o
buscar datos sobre intensidad, duración y frecuencia desafío (Lazarus y Folkman, 1984; Moos y Tsu,
de las distintas quejas, por lo que será necesario 1977). Todo ello inicia desde la expectativa de la
contar con registros de día, hora y situación de la persona, que asume que va a ser atendido como
conducta a estudiar, así como de pensamientos, enfermo crónico en forma ambulatoria; al acudir a
sentimientos y acciones tomadas, de la intensidad de consulta el médico le refiere que como parte del

144 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


tratamiento es necesario internarlo. Al ser enviado a hablan de él en tercera persona, que lo etiquetan con
internamiento, el paciente se enfrenta a una serie de un sinfín de calificativos en lenguaje técnico que muy
nuevos estresores. Tiene que dejar su ropa y usar una probablemente no entiende pero que finalmente
bata; es colocado en un cuarto con varias camas, lo alguno de ellos le señala que en el transcurso del día
que indica que tendrá que compartir su habitación con le practicarán algún procedimiento diagnóstico o
uno o varios desconocidos, por lo que o bien terapéutico.
escuchará las quejas de dolor del paciente de al lado
o bien él como paciente expresará o no sus propias Los familiares y el apoyo social
quejas para no importunar al vecino. El apoyo social es un área donde la familia juega un
El internamiento hospitalario aleja al enfermo de sus papel fundamental ya que dentro de ésta se aprenden
familiares, quienes no pueden estar con él(ella) todo hábitos, actitudes, costumbres, creencias y conductas
el tiempo ya que las visitas se encuentran vinculadas a la percepción de salud y de enfermedad.
restringidas; si el paciente es una mujer joven, sus Por lo general cuando alguien enferma en casa tienen
hijos no podrán visitarla, por lo que constantemente que tomarse decisiones respecto del cómo enfrentar
se preguntará: ¿Cómo están? ¿Qué estarán haciendo? el problema médico.
¿Quién los estará atendido? ¿Los están atendiendo En la enfermedad aguda de alguno de los hijos:
bien? Y muchas preguntas más, que le harán generar ¿Cuál es el comportamiento de los padres? Puede ser
más estrés. Si el paciente es el jefe de familia, que ante un cuadro de gastroenteritis aguda de alguno
probablemente las preocupaciones y pensamientos se de los hijos los padres decidan usar algún remedio
centrarán en que, estando internado, no puede casero o automedicar al menor con alguno de los
trabajar y por lo tanto no gana dinero y no habrá productos que comúnmente se anuncian en la
sustento para su familia. televisión; otros padres podrían acudir a la farmacia
El paciente identifica otro cambio importante en la más cercana a preguntar por algún medicamento y
hospitalización a través de los horarios de administrarlo, mientras que otros podrían acudir con
alimentación, el tipo y cantidad de alimentos que se el hijo enfermo a una institución de salud para
le ofrecen; si bien es cierto que la alimentación que solicitar consulta médica.
se le ofrece al paciente en el hospital es Toda vez que se ha instaurado tratamiento para el
probablemente la ideal para su padecimiento, no lo es enfermo, la madre procura vigilar al hijo enfermo,
necesariamente para su estilo de alimentación. probablemente le prepare una alimentación diferente,
Respecto de las excretas, si lo tiene permitido, el le administre los medicamentos prescritos y se
paciente tendrá que caminar para ir a orinar o a encuentre alerta de la desaparición de los síntomas.
defecar; de lo contrario, tendrá que adaptarse a un Tal vez le dejen de administrar medicamentos cuando
accesorio que de cómodo solamente tiene el nombre. desaparecen los síntomas; si los medicamentos
Si tiene que bañarse hay que caminar hasta los baños fueron prescritos por un médico e indicó un
comunes, esperar turno y bañarse, muy determinado número de días de tratamiento, ¿en
probablemente de distinta forma a como cuántos casos de enfermedad aguda se siguen estas
acostumbraba en casa. Por las noches el sueño indicaciones? El ejemplo anterior nos permite
frecuentemente es interrumpido por el personal que afirmar que la historia de enfermedades del paciente
entra al cuarto, hace ruido y enciende las luces porque nos puede dar información de importancia respecto
va a registrar los signos vitales de los pacientes o se de la forma como se ha enfrentado en el pasado a la
administrarán medicamentos. El pase de visita enfermedad, si se busca ayuda médica o se utilizan
matutino puede ser un evento estresante más para el remedios caseros o se automedica y si se ha adherido
paciente en tanto que se aproximan a su cama varios al tratamiento; esta historia además nos permite: a)
desconocidos uniformados o con batas blancas que evidenciar las formas en las que la familia ha

Capítulo 7 145
enseñado cuidados al paciente, b) señalar la ante la presencia de éstos los pacientes pueden
importancia que el enfermo y su familia le dan al abandonar el tratamiento, con las graves
apoyo social, c) identificar si el paciente ha tenido consecuencias que ello implica (Leventhal,
una historia de adherencia y d) identificar las Diefenbach y Leventhal, 1992). Por lo anterior es de
estrategias de enfrentamiento que el paciente ha suma importancia que el paciente entienda la
utilizado en el pasado. necesidad de tomar los fármacos a sus horas y
La familia del enfermo crónico generalmente cumplir con las indicaciones médicas, higiénicas y de
acompaña al paciente a las consultas y a los distintos alimentación, por lo que el trabajo debe centrase en
tratamientos, privilegiando la atención al enfermo; es la adhesión al tratamiento; se debe trabajar con el
común que algún miembro de la familia abandone el paciente para buscar formas de que recuerde
trabajo para ocuparse de él(ella), lo que provoca una medicamentos y horarios y que registre la toma de
desorganización en las actividades de cada uno de los éstos, ya que uno de los problemas más frecuentes es
miembros de la familia nuclear del enfermo. Aunado que los pacientes olvidan la toma del medicamento.
a lo anterior, las actividades que desempeñaba el Para ello se le debe ofrecer al paciente una forma de
enfermo se redistribuyen entre los miembros de la registro sencilla y adecuada, que puede ser un
familia y uno de ellos se erige como cuidador formato a color con los medicamentos y las horas del
primario. Lo ideal sería que la familia se reuniera y día, el cual puede ser icónico si es que el paciente no
buscara estrategias para resolver el problema de sabe leer; entonces, se colocan en una hoja una
cuidar al enfermo y desempeñar de la mejor manera columna con imágenes de las cajas, frascos o jeringas
posible sus actividades y la vida cotidiana. En la con medicamento y en otras columnas las horas del
medida que los miembros de la familia no logren día, utilizando inclusive imágenes de reloj apuntando
ajustarse a las crecientes demandas del enfermo la hora o un amanecer, el mediodía y la luna, para que
crónico, cuando el cuidado del paciente sea visto el paciente recuerde el horario de toma del
como un problema que se prolonga en el tiempo y que medicamento y lo registre. Este tipo de autorregistros
a pesar de la ayuda brindada no existen cambios en la dependen de la respuesta del paciente pero pueden ser
situación, se puede provocar el retiro del apoyo con altamente efectivos, sobre todo si se contrastan con el
la consecuencia de soledad y aislamiento, además de número de pastillas ingeridas por el paciente, lo cual
que la cronicidad del padecimiento provoca el nos aumenta la confiabilidad de éstos. La adherencia
deterioro progresivo tanto del paciente como en al tratamiento puede incrementarse también
muchas ocasiones del cuidador primario. utilizando a los familiares del paciente para que le
recuerden de los horarios de toma de los fármacos,
Los tratamientos que lo ayuden y apoyen en la preparación e ingestión
El paciente con enfermedad crónica puede ser tratado de alimentos y en regular la cantidad de líquidos
médicamente; en términos generales, los médicos se ingeridos. En relación a la alimentación, las
quejan de que los pacientes no siguen las restricciones impuestas a los enfermos crónicos
indicaciones, que no obedecen o que no entienden la obligan a la preparación de alimentos distintos a los
gravedad de la enfermedad, mientras que los que consume el resto de la familia habitualmente; las
pacientes se quejan de que no entienden el lenguaje raciones deben ser vigiladas cuidadosamente y el
del médico, quien le escribe una receta prácticamente paciente puede tener la sensación de ser castigado por
sin mirarlo a los ojos y sin explicarle en lenguaje la imposición de una alimentación que
claro y sencillo la utilidad de la prescripción. probablemente le disguste. Para evitar en la medida
Además, algunos medicamentos pueden hacer que el de lo posible esta sensación de castigo, el psicólogo,
paciente presente nuevos síntomas, que no son más el paciente y sus cuidadores pueden discutir, sobre un
que reacciones secundarias al uso del medicamento y listado de alimentos permitidos, las cantidades y

146 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


raciones, además de que es posible identificar los ser el dolor de cabeza o cefalea), el cual puede iniciar
eventos antecedentes y consecuentes en la de manera súbita, aumentar en intensidad y
alimentación para que el paciente tenga la sensación desaparecer tras la ingesta de algún analgésico de
de que él controla la cantidad y tipo de alimento y venta libre. La distinción de este tipo de dolor sería
líquidos ingeridos; esto significa que el paciente contra el dolor crónico periódico intermitente (como
puede planear y organizar sus horarios de el que podría presentar alguna mujer cada que se
alimentación y el tipo de alimentos ingeridos, acerque su nuevo período menstrual). El otro tipo de
siempre dentro de lo indicado. dolor es el crónico progresivo, que por lo general se
En padecimientos como el cáncer los tratamientos presenta ante el crecimiento de masas tumorales que
pueden incluir medicamentos, uso de radiaciones, presionan algún trayecto nervioso.
cirugía o una combinación de ambas. Por lo general Por lo general todos hemos tenido alguna
los tratamientos se tornan altamente agresivos para experiencia de dolor agudo y ésta puede haber
los pacientes ya que con frecuencia existen una serie variado en intensidad, cualidades de la experiencia
de reacciones secundarias al uso de medicamentos dolorosa, duración de la misma y el significado que
(conocidos genéricamente como quimioterapia). le demos. Piense el lector en la diferencia que podría
Algunos tumores cancerosos pueden no producir establecer entre el tipo de dolor agudo y punzante de
síntomas, por lo que cuando se instaura la una muela contra el dolor cólico producto de una
quimioterapia y se presentan los síntomas derivados infección intestinal. Al realizar un ejercicio de
de la misma (náuseas, vómito, debilidad remembranza de alguna experiencia dolorosa
generalizada, sueño, pérdida del apetito, etc.) y las debiéramos identificar: ¿De qué fenómenos se
consecuencias del tratamiento (alopecia, anemia, acompaña la experiencia dolorosa? ¿Qué eventos
flebitis regional por aplicación de medicamentos incrementan la sensación dolorosa? ¿Qué eventos
endovenosos) los pacientes manifiestan quejas, disminuyen el dolor? ¿El dolor cede o se calma de
molestias y estrés derivados de la aplicación del alguna forma?
tratamiento. Si bien es cierto que estos síntomas por El dolor agudo se acompaña de una serie de
lo general desaparecen con el tiempo, también los conductas que hemos aprendido a través de la vida;
pacientes reciben tratamiento de manera cíclica, lo probablemente aprendimos que el dolor debe
que permite que los pacientes aprendan las relaciones acompañarse de expresiones verbales de queja,
entre quimioterapia y síntomas, por lo que una de las probablemente hasta de llanto, las cuales al paso del
estrategias de enfrentamiento que pueden utilizar tiempo las realizamos de manera automática;
algunos pacientes es la evitativa: si antes del pudimos haber aprendido que el dolor cólico
tratamiento no tenía síntomas y al recibir el abdominal disminuye al recostarse de lado, arquear el
tratamiento hay una gran cantidad de síntomas, se cuerpo y colocar los brazos sobre el abdomen
deja de asistir a las sesiones, arguyendo multitud de presionándolo o que la cefalea mejora al colocarse
síntomas. compresas húmedas en la cabeza, etc. Estas
Dolor crónico conductas que acompañan al dolor agudo pudieron
Al hablar sobre dolor es común referirlo como una haber sido moldeadas por nuestros padres, lo que
experiencia nociva, generalmente relacionada con implica que fueron aprendidas, reforzadas de manera
daño hacia alguna parte del organismo y por lo intermitente y mantenidas debido a su relativo éxito.
general se le describe como una experiencia con Imagine el lector que ante la aparición de dolor
temporalidad limitada; no obstante lo anterior, al abdominal cólico, la expresión de queja, el llanto y el
clasificar la experiencia dolorosa debemos señalar la adoptar determinada posición quien refiere el dolor
existencia de dolor agudo, generalmente de inicio será excusado de realizar sus actividades cotidianas,
súbito y cese en un período breve (el ejemplo podría probablemente al menos algún miembro de la familia

Capítulo 7 147
podría estar hipervigilante ante mayores quejas, aquéllos (Allende-Pérez, Flores-Chávez y Castañeda,
podrían llevarle alimentos a la cama, colocarle el 2000).
televisor, etc. Cuando el dolor (y la enfermedad Muchos enfermos consideran que el recibir atención
aguda) se alivian, los cuidados al paciente terminan y hospitalaria cuando se encuentran en fase terminal
éste retorna a sus actividades cotidianas. Pero el dolor consiste en aislarse de sus familiares, con la
agudo y el crónico progresivo difieren: Quien en posibilidad de morir solos; por lo general desean
algún momento experimente dolor crónico optimizar el contacto con su familia y para ello
progresivo probablemente se enfrente la experiencia prefieren recibir atención en su domicilio. Las
dolorosa como si fuese aguda, con resultados muy ventajas de la atención domiciliaria de los pacientes
pobres en el manejo y control del dolor, lo cual son: ambiente cálido y conocido, mantenimiento de
generará estrés debido a una evaluación incorrecta de la interacción familiar, un mayor apoyo social,
la situación, lo que generará la falta de control; en el disponibilidad de tiempo, intimidad y actividades
dolor crónico progresivo el uso de medicamentos no ocupacionales. Con el objeto de manejar de la mejor
necesariamente elimina el dolor. La no eliminación manera posible el estrés que representa el dolor
del dolor, la ineficacia de las conductas relacionadas crónico progresivo, la incapacidad funcional y la
con el mismo y el estrés exacerbarán la percepción de sensación de pérdida de energía, la planeación de
dolor en mayor o menor medida, dependiendo de la actividades día a día con el paciente, evaluando lo que
valoración que la persona haga con relación a la puede y lo que no puede realizar permitirá encontrar
situación, a la enfermedad subyacente, a la historia de algunas actividades que tendrán como objetivo la
reforzamiento de las conductas asociadas al dolor y a distracción, el programar las mismas a lo largo del día
la sensación de falta de apoyo social, lo cual puede alternando períodos de descanso, de actividad y de
llevar al paciente al desamparo aprendido (Esteve, toma de decisiones anticipadas ante la inminente
Ramírez-Mestre y López-Martínez, 2007). muerte ofrecerá a paciente y familiares alternativas
para enfrentarse a este evento ineludible de la mejor
El enfermo terminal manera posible.
Al referirnos a los enfermos terminales
probablemente por su condición sean quienes menos Comentario final
sufran de estrés o consideren que el concluir el ciclo Los especialistas en Medicina Conductual en las
de vida puede convertirse en la mejor alternativa ante diversas áreas de trabajo con pacientes se enfrentan a
la ineficacia de los tratamientos y la agresividad de una variedad de actividades estresantes; tienen que
los mismos, ante los altos costos de los cuidados y la enfrentarse con pacientes y familiares en crisis, a la
disminución de la calidad de vida, ante el ineficaz comunicación de malas noticias, a evaluar
manejo del dolor, etc. cotidianamente el curso clínico de sus pacientes,
Cuando alguna enfermedad crónica como el pudiendo notar que la condición clínica de los
cáncer o la enfermedad renal alcanzan su etapa mismos puede empeorar, deben responder
terminal los pacientes requieren de una serie de adecuadamente ante las emociones experimentadas
cuidados cada vez más frecuentes, hasta llegar a ser por los pacientes y sus familiares, deben entender las
continuos, cuyo objetivo es buscar la disminución o metas de pacientes y familiares con relación al
el control de los síntomas, particularmente el dolor, tratamiento, el curso de la enfermedad y sus
con el propósito de mejorar, en la medida de lo complicaciones y ante esta variedad de situaciones
posible, su calidad de vida, lo cual permite que deben tomar decisiones, por lo que el estrés al que se
paciente y familiares cercanos puedan mejorar sus enfrentan es sumamente elevado. El estrés puede
condiciones generales, lo que les posibilita una mejor variar de acuerdo al área de trabajo en la que se
toma de decisiones con respecto al día a día de

148 Reynoso-Erazo y Avila-Costa


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Capítulo 7 151
CAPÍTULO 8
El tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2
en el campo de la
Medicina Conductual

Sandra A. Anguiano Serrano vida que tienen que realizar las personas que padecen
alguna enfermedad crónica.
Descripción general de la enfermedad
Introducción y estadísticas actuales
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) Una de las principales ECNT es la diabetes mellitus
son uno de los mayores problemas que enfrenta el tipo 2, que es una enfermedad endocrina y
sector salud en México. Lo son por varios factores: 1) metabólica, que se caracteriza por la elevación de
un número importante de afectados, 2) su mortalidad, valores de glucosa en sangre por encima de los 120
3) la causa más frecuente de incapacidad prematura y mg por 100 ml de sangre. Este padecimiento presenta
el costo elevado de su tratamiento, y 4) porque se han además otros datos clínicos, como: poliuria (emisión
convertido en un problema de salud pública. La alta de un volumen de orina superior al esperado),
frecuencia hoy en día de este tipo de enfermedades polidipsia (sed exagerada y beber demasiada agua y
fue por el resultado de cambios sociales y polifagia (hambre exagerada y comer en exceso).
económicos que han venido modificando el estilo de Estos tres datos son evidencia del mal manejo de la
vida de un gran porcentaje de la población (Córdova glucosa por una deficiencia parcial de la hormona
et al., 2008). llamada insulina, dicha hormona se produce en el
La Organización Mundial de la Salud (OMS, páncreas y es distribuida hacia las células del
2012) señala las siguientes cifras epidemiológicas: 1) organismo y funciona como un facilitador de la
Casi el 80% de las defunciones por ECNT se difusión de la glucosa. En una persona sana, gracias
producen en los países de ingresos bajos y medios, 2) a la insulina, la glucosa penetra con facilidad al
más de 9 millones de las muertes atribuidas a las interior de las células, pero cuando existe una
enfermedades no transmisibles se dan con frecuencia enfermedad como la diabetes, la relación insulina-
en personas menores de 60 años, y el 90% de estas glucosa se desequilibra y la facilidad con la que
muertes prematuras ocurren en países de ingresos ingresa esta última a las células es menor,
bajos y medios, y 3) comparten cuatro factores de provocando una acumulación de ésta en la sangre,
riesgo: el consumo de tabaco, la inactividad física, el entonces los músculos obtienen la energía que
abuso del alcohol y las dietas inadecuadas (González, necesitan a partir de las reservas almacenadas (grasas
2013). Las ECNT no sólo afectan la economía de y proteínas); y esto puede resultar en un estado
similar al de la desnutrición que puede terminar en
las familias que las padecen, sino que también
otras complicaciones o en coma (Amigo, Fernández
representan altos costos para el sector salud, sobre
y Pérez, 2009; Reynoso y Seligson, 2005).
todo, cuando no hay una adherencia adecuada a los
tratamientos médicos y a los cambios de estilo de Las complicaciones de salud por diabetes mellitus
son múltiples, pero las más graves son: 1) nefropatía,
que es la primera causa de insuficiencia renal crónica, 34.9% de casos hospitalizados, en el grupo de 65 años
2) retinopatía diabética, las cifras para retinopatía y más, en donde predominó el sexo femenino (54.9
oscilan entre 14% para pacientes con menos de siete %). La media de glucemia al ingreso hospitalario fue
años de evolución de la enfermedad y 70% cuando la de 264 mg, y una media de 144.7 mg al egreso
duración supera los 15 años. Los pacientes diabéticos (Dirección General de Epidemiología, 2013).
tienen 25 veces más probabilidades de padecer
ceguera que los que no lo son, 3) la neuropatía Factores de riesgo
diabética, que suele presentar síntomas que pueden Entre los factores de riesgo de la diabetes mellitus
ser incapacitantes, y que reflejan un daño extenso y tipo 2 se encuentran los siguientes: 1) Factores que se
avanzado, 4) el “pie diabético,” que es una lesión pueden modificar, como la obesidad, hábitos de
ulcerosa, y que hasta en una cuarta parte de los casos alimentación inadecuados y sedentarismo, y 2)
puede evolucionar a necrosis y pérdida de la Factores que no se pueden modificar: ser mayor de
extremidad, y 5) la hipercolesterolemia, que 40 años (a mayor edad, mayor riesgo), tener
contribuye a la formación de ateromas coronarios y familiares de primer grado con diabetes (madre,
cerebrales (Sabag, Álvarez, Celiz y Gómez, 2006; padre o hermanos), haber tenido diabetes gestacional,
González, 2013). haber tenido hijos con un peso mayor o igual a 4 Kg
En México las cifras epidemiológicas de la diabetes al nacer y por último, pertenecer a una población
mellitus son preocupantes; según la Federación étnica con alto riesgo (p.e.: latinoamericanos). Por
Internacional de Diabetes, México se encuentra entre otra parte, la Organización Panamericana de la Salud
los primeros 10 países con mayor incidencia de y la OMS estiman que en Belice, México y Estados
diabetes mellitus, ocupando el lugar número 7, con Unidos, aproximadamente el 30% de su población
10.3 millones de personas diagnosticadas con este tiene obesidad, que es uno de los factores de riesgo
padecimiento (IDF, 2013). Por otra parte, el INEGI detonante de la diabetes mellitus tipo 2 (Federación
reportó en 2011 a nivel nacional las siguientes cifras: Mexicana de Diabetes, 2010; INEGI, 2013). Este
1) 9 de cada 100 personas no aseguradas que se riesgo se correlaciona más con la obesidad central o
realizaron una prueba de diabetes, ésta fue positiva, androide que con la obesidad periférica. La obesidad,
2) De cada 100 egresos hospitalarios por alguna especialmente la central, causa una resistencia
complicación de diabetes mellitus, 24 fueron de tipo periférica de la insulina y puede disminuir la
renal, 3) la incidencia de diabetes se incrementa con sensibilidad de las células β a la glucosa (Alpizar,
la edad, la población de 60 a 64 años presentó la cifra 2001; Rodríguez, García, Rentería y Nava, 2013).
más alta (1788 por cada 100 mil habitantes del mismo Un aspecto ligado a la obesidad son los hábitos de
grupo de edad), 4) Durante 2011, 70 de cada 100 mil alimentación inadecuados, así como una vida
personas murieron por complicaciones de diabetes sedentaria. Si la mayoría de las personas tuvieran una
mellitus, y 5) las defunciones por diabetes se alimentación adecuada desde la niñez hasta la vida
concentran en la de tipo 2. En 2011 representaron adulta, además de una actividad física constante,
62% en mujeres y 61% en hombres (INEGI, 2013). junto con un chequeo médico periódico, esta
Las estadísticas futuras sobre esta enfermedad son enfermedad podría evitarse o disminuir
alarmantes, ya que se estima que para el año 2025 considerablemente su prevalencia. Sin embargo en la
habrá 12 millones de habitantes con Diabetes en realidad del país, este escenario no ha sido posible, a
México. Caso aparte son los pacientes hospitalizados pesar de que existen campañas por parte del sector
por complicaciones de la diabetes, en donde las salud en donde se recurre a medios informativos y se
estadísticas del Sector Salud, señalan que en los ofrecen consultas preventivas en hospitales públicos.
meses de enero a marzo de 2013, se registró un Al respecto, la American Psychological Association
promedio de (2000), señaló a la década que va de 2000 a 2010

Capítulo 8 153
como la década del comportamiento, cuya premisa Carter (1990) y Shillitoe, (1988) señalan las
señala que los principales problemas de salud que se siguientes barreras para la adhesión al tratamiento
padecen a nivel mundial, podrían prevenirse o para la diabetes mellitus:
mitigarse mediante cambios conductuales en 1. La complejidad y la cronicidad del tratamiento,
educación y en atención a la salud, aumentar la además de la aversividad de los tratamientos
seguridad en hogares y comunidades, promover la (inyecciones de insulina y controles de glicemia).
democracia y atender las demandas de una población 2. Las modificaciones en el estilo de vida, tales como
que envejece, destacando así el papel que juega la las restricciones en la dieta, la modificación de
medicina conductual para lograr estas metas. actividad física y el control de las situaciones
cotidianas estresantes.
El tratamiento de la diabetes mellitus 3. La interdependencia de la conducta del paciente
desde la medicina conductual con otras personas de su entorno, que pueden
Para el campo de la medicina conductual se han facilitar su adherencia al tratamiento, o una barrera
desarrollado una amplia gama de intervenciones para al mismo. El apoyo social es una condición
este padecimiento que Plack, Herpetz y Petrack facilitadora del tratamiento.
(2010) agrupan en las siguientes áreas: 1) Adhesión 4. La ausencia de síntomas, ya que durante los
al tratamiento, 2) Estrategias de enfrentamiento, 3) períodos hiperglicémicos, la mayoría de los
La conciencia de la glucosa en la sangre, y 4) La diabéticos no presenta síntomas.
reducción del estrés. 5. Las complicaciones asociadas a la diabetes
Uno de los aspectos fundamentales que tiene que ver ocurren a largo plazo, por lo cual esta condición no
con la adhesión al tratamiento de la diabetes es el actúa como un reforzador a la adhesión.
cambio de hábitos de alimentación, que es un 6. La ausencia de beneficios contingentes al
objetivo difícil de lograr por la mayoría de los cumplimiento. La normalización glucémica
pacientes (Weissberg et al., 1995; Hernández, Téllez, depende de múltiples factores que no siempre son
Garduño y González, 2003; Taylor, 2007). Al contingentes al cumplimiento, y el incumplimiento
respecto Ortiz y Ortiz (2007) señalan que existen no siempre produce consecuencias aversivas
varios factores que influyen en la adhesión al inmediatas.
tratamiento, que pueden ser desde factores 7. En la práctica médica convencional, por lo general
personales, factores del sistema de salud, factores de no se emplean términos operativos, no se atiende
la propia enfermedad o del tratamiento. Entre los al estilo de vida del paciente, no se proporciona el
factores personales se encuentran las variables como feedback adecuado sobre los problemas surgidos,
la motivación, el desconocimiento, la baja autoestima ni el modelado de los comportamientos requeridos.
y la depresión. Asimismo, establecen que a mayor La mayoría de los médicos desconocen el estilo de
complejidad del tratamiento menor adhesión vida del paciente.
terapéutica. Por otra parte, Rodríguez, Rentería y 8. La ausencia de conocimiento y habilidades
García (2013) establecen que una adecuada adhesión específicas para el adecuado seguimiento del
al tratamiento está relacionada con la posesión de tratamiento. Al respecto, muchos pacientes no
competencias específicas de cuidado de la salud y con saben qué tipo de ejercicio físico seguir para
la emisión de conductas instrumentales de riesgo y reducir los niveles de glicemia, o cómo sustituir
preventivas. adecuadamente alimentos de su dieta.
Factores que influyen en la adhesión al Depresión y diabetes mellitus
tratamiento Existen varios estudios metaanalíticos que han
Amigo, et al. (2009); Beléndez y Méndez (1995); demostrado que las personas que padecen diabetes
Fernández y Pérez (1996); Irvine, Saunders, Blank y tienen el doble de probabilidades de padecer

154 Anguiano Serrano


sintomatología depresiva (Anderson, Freedland, Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para la
Clouse y Lustman, 2001; Katon et al., 2008; Yemi y depresión, ya que ésta no interfiere con los
Susman, 2006; Verma et al., 2010). En estos estudios tratamientos médicos y no tiene efectos secundarios.
se ha cuestionado si la depresión es el resultado del Además la TCC proporciona a los pacientes las
padecimiento de la diabetes, o si la diabetes es el herramientas que les permitan hacer frente a futuros
resultado de la depresión (Anderson et al., 2001; síntomas de depresión y por lo tanto, reducir el riesgo
Bowen, Henske y Potter, 2010; Katon et al., 2008; de recaídas de esta enfermedad (Dwight et al., 2000;
Kawakami, Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999; Lustman y Clouse, 2005; Tovote et al., 2013).
Verma et al., 2010; Yemi y Susman, 2006). La El tipo de intervención terapéutica para la depresión
etiología de la diabetes debido a la depresión, es la más utilizado y recomendado, es una intervención a
más difícil de probar. Al respecto, Derijks et al. corto plazo que se centre en la activación conductual
(2008) señalan que el uso de antidepresivos puede y ayude a modificar los pensamientos negativos del
alterar la homeostasis de la glucosa al grado de paciente. Al respecto, aunque hay evidencia de
generar un mayor factor de riesgo para una revisiones sistemáticas y metaanálisis de la eficacia
complicación que derive en diabetes. del tratamiento psicológico de la depresión en
Dejando a un lado las posibles causas que puedan pacientes con diabetes en general (Baumeister, Jutler
explicar esta comorbilidad, las consecuencias de la y Bengel, 2012; Van der Feltz et al., 2010; Tovote et
sintomatología depresiva en individuos que padecen al., 2013), pero poco se sabe acerca de qué tipos
diabetes, pueden ser altamente negativas, si no hay un específicos de intervenciones psicológicas son las
adecuado tratamiento (García, 2012). Uno de los más eficaces.
mayores obstáculos para que un paciente diabético En un reciente metaanálisis sobre la eficacia de la
siga un tratamiento de por vida, es la sintomatología TCC para la depresión en pacientes con una
depresiva, ya que ésta afecta negativamente la diversidad de enfermedades crónicas (como la
adherencia a la medicación, las recomendaciones diabetes), se encontró que la TCC redujo
dietéticas y de actividad física (Ciechanowski, Katon significativamente los síntomas depresivos en
y Russo 2000; Ciechanowski, Katon, Russo y Hirsch, comparación con condiciones de control (Beltman,
2003). Voshaar y Speckens, 2010). Específicamente en
La sintomatología depresiva puede afectar el control pacientes con diabetes, sólo se han realizado cuatro
glicémico, la disminución de la actividad física, el ensayos controlados para poner a prueba la eficacia
aumento de obesidad, además de aumentar las de la TCC en el tratamiento de la depresión, y en los
complicaciones asociadas a la diabetes (Lin et al., cuatro ensayos se encontró que la TCC es efectiva
2004). Un estudio realizado por Goldney, Phillips, para reducir los síntomas depresivos (Lamers et al.,
Fisher y Wilson (2004), señala que la prevalencia de 2010;. Lustman et al., 1998; Penckofer et al., 2012;
la depresión en la población diabética es de un 23.6%, Van Bastelaar, Pouwer, Cuijpers, Riper y Snoek
comparado con un 17.1% de la población no 2011).
diabética. En un estudio llevado a cabo por Ortiz, En las últimas décadas ha surgido otro tipo de terapia
Ortiz, Gatica y Gómez (2011), concluyeron que la cognitiva, la Mindfulness-Based Cognitive Therapy
sintomatología depresiva y el apoyo social se (Terapia Cognitiva basada en la Conciencia)
asociaron con un alto nivel de estrés en pacientes (MBCT) que ha cobrado mucha popularidad entre las
diabéticos. terapias cognitivo-conductuales de última generación
Para abordar esta problemática es (tanto en la práctica clínica como en la investigación).
recomendable buscar tratamientos psicológicos La MBCT integra el concepto de la atención plena,
adecuados para la depresión, antes que recurrir a los que se ha definido como “prestar atención de una
antidepresivos. La alternativa más adecuada es la manera particular: a propósito, en el momento

Capítulo 8 155
presente, y sin juzgar (Kabat-Zinn, 2003). Este tipo individuales, así como los recursos con los que cuenta
de intervenciones basadas en la conciencia, implican a nivel personal e institucional.
la práctica de esta forma de atención, o la conciencia,
tanto en ejercicios formales (como la meditación y el Estrés y diabetes mellitus
yoga), y en los ejercicios informales en la vida Si bien, el estrés no es una causa directa de la
cotidiana. Tanto la TCC y MBCT alientan la diabetes, para las personas que tienen esta
conciencia de los pensamientos y sentimientos para predisposición, un nivel de estrés incontrolable puede
regularlos adecuadamente, sin embargo, difieren en acelerar la aparición de la enfermedad. Asimismo, el
la manera de aprender a adaptarse a este tipo de estrés puede interferir con la adhesión al tratamiento,
experiencias. En la TCC los componentes principales provocando una descompensación metabólica. De
son la activación conductual y cuestionar manera alterna, un bajo nivel de control glicémico,
críticamente para sustituir los pensamientos puede alterar el funcionamiento general del sistema
negativos por otros más adecuados, mientras que el nervioso y endocrino, exacerbando el efecto de las
principal componente de la MBCT es aprender a situaciones estresantes. El estrés puede afectar a los
relacionarse de manera diferente con los niveles de glucosa por tres vías diferentes: 1) vía
pensamientos y sentimientos, sin “prejuicios” y pituitaria-córtico-adrenal a través del cortisol, 2) vía
aceptarlos. La MBCT ha sido diseñada como un simpático-médulo-adrenal, a través de la adrenalina y
método para prevenir la recurrencia de la depresión la noradrenalina, y 3) a través de un incremento en la
en pacientes con historia de trastorno depresivo. secreción del glucagon. Otras hormonas que
Entre los pacientes con diabetes, sólo existen cinco incrementan la glicemia son la hormona del
estudios (dos ensayos observacionales y tres ensayos crecimiento, la prolactina y la betaendorfina. En las
aleatorios controlados) que se han llevado a cabo personas con diabetes mellitus, los factores
hasta ahora, para probar la efectividad de las estresantes se pueden agravar, ya que tienen que
intervenciones basadas en MBCT, mostrando lidiar con las exigencias que se presentan en su vida
disminuciones en los trastornos psicológicos cotidiana, junto con las características de su
(Hartmann et al., 2012; Rosenzweig et al., 2007; enfermedad, que les demanda cuidados permanentes.
Schroevers et al., 2013; Van Son et al., 2013; Young Por esta razón, cuando el paciente no tiene un
et al., 2009) . Otro ensayo controlado aleatorio adecuado manejo del estrés, los nervios que controlan
reciente que investigó el efecto de la MBCT para los el páncreas pueden llegar a inhibir la secreción de
pacientes con diabetes, encontró una mayor insulina. En las personas no diabéticas estas fuentes
reducción de los síntomas depresivos en el grupo de de energía pueden utilizarse y gastarse rápidamente,
atención en comparación con el grupo de control en pero en las personas con diabetes la falta de insulina
lista de espera (Van Son et al., 2013). Hasta la fecha o la insensibilidad a la misma provocará que la
existen pocos estudios que han comparado glucosa recién producida se acumule por largos
directamente la TCC y la MBCT (Manicavasagar, períodos en el torrente sanguíneo. Por lo tanto, es de
Perich y Parker, 2012; Zautra et al., 2008), y ninguno esperarse que una persona diabética sometida a un
de ellos ha sido realizado en una población diabética estrés excesivo presente niveles de glucosa elevados
con síntomas depresivos. (Goetsch, 1993; Amigo, et al., 2009; Montes,
Lo anterior tendría que analizarse desde una Oropeza, Pedroza, Verdugo y Enríquez, 2013;
óptica diferente, quizás no haciendo la pregunta, Morris, Moore y Morris, 2011). También, la
¿cuál de los dos tipos de terapia es mejor para el literatura ha demostrado que la gente que tiene un
manejo de la depresión en pacientes diabéticos? Sino inadecuado manejo del estrés, es más propensa a
más bien: cómo, por qué y para qué pacientes podrían involucrarse en comportamientos que son riesgosos
o no funcionar, tomando en cuenta sus características para la salud, como fumar, beber alcohol en exceso,

156 Anguiano Serrano


consumir drogas, llevar una dieta inadecuada, dormir el uso de estas técnicas mejoraba el control
poco, no hacer ejercicio, etc. De esta manera el estrés metabólico, se hizo una prueba de Hemoglobina
actúa de manera indirecta como una causa de Glucosilada (HbA1c) antes y después del tratamiento.
enfermedad, en tanto que influye en las conductas de Durante el tratamiento se entrenó a los participantes
salud (Marks et al., 2005; Nomura, Inoue y Akimoto, a tomar el registro de su glucosa y a practicar técnicas
2012). de control del estrés (atención en la respiración,
Por lo tanto, el manejo del estrés en pacientes relajación muscular, imaginación guiada,
diabéticos debe ser un factor a considerar e incluirlo reestructuración cognitiva, actividad física y apoyo
en el tratamiento del paciente diabético, para que éste social). El tratamiento permitió que siete de los ocho
tenga éxito. Es importante que el paciente adquiera participantes mejoraran o mantuvieran un buen
estrategias de enfrentamiento adecuadas que le control metabólico, con lo cual se demostró la
permitan manejar el estrés adecuadamente. Las utilidad de las técnicas cognitivo-conductuales para
técnicas a utilizar deberán ser seleccionadas después un adecuado manejo del estrés. La fundamentación
de una evaluación particular del paciente, sin de este estudio se centró en que la respuesta de
embargo los procedimientos utilizados, son los relajación es antagónica a la respuesta de estrés, la
mismos que han mostrado su efectividad en el campo cual permite un adecuado funcionamiento
de la modificación de conducta, tales como: 1) fisiológico, ya que la práctica constante de esta
Técnicas de relajación o Biofeedback para reducir la técnica hace que la frecuencia cardíaca y la
activación fisiológica y 2) Entrenamiento de respiración se hagan más lentas, y que el cuerpo
habilidades específicas que le permitan enfrentar las utilice menos oxígeno y la sangre circule mejor.
situaciones estresantes, tales como: técnicas asertivas Cuando los individuos son capaces de manejar su
y/o habilidades sociales, solución de problemas, respuesta de estrés, los medicamentos funcionan más
reestructuración cognitiva para manejar los eficazmente y es más fácil estar activo y apegarse a la
pensamientos o creencias inadecuadas que puedan dieta (Casillas, González y Montes, 2011). Los
interferir con el tratamiento médico. En pacientes resultados de este estudio van en concordancia con
con diabetes mellitus, el estrés tiende a presentarse los de una investigación realizada por Ortiz, et al.
con mayor frecuencia, tanto en los inicios de la (2011) con 50 pacientes diabéticos, en donde también
enfermedad como a lo largo de su evolución, ya que encontraron una asociación significativa entre altos
se considera estresante el solo hecho de padecer una niveles de estrés, bajas cifras de adhesión al
enfermedad metabólica, crónica e incapacitante. El tratamiento y altos índices de HbA1c.
estrés está relacionado significativamente con un Otro tema relacionado al estrés es el potencial efecto
deficiente control glicémico en pacientes diabéticos mediador que el apoyo social tiene sobre la relación
(Guthrie, Bartsocas, Jarros-Chabot y Konstantinova, estrés-enfermedad. Existen evidencias de que la
2003; Peyrot, McMurray y Kruger, 1999; Polonsky, gente con redes sólidas de apoyo social, vive más y
Fisher, Earles y Dudl, 2005). disfruta de mejor salud que las personas aisladas.
En un estudio reciente, realizado por Montes Cohen (1988); Cohen, Mermelstein, Kamarck y
et al. (2013) se aplicó un programa de reducción de Hoberman (1985); Cohen y Syme (1985); Cohen y
estrés en pacientes diabéticos (DM 2), en donde el Wills (1985); Holahan y Moos (1981); House, Landis
objetivo principal consistió en lograr una respuesta de y Umberson (1988); Uchino, Cacciope y Kiecolt-
relajación para mejorar el control metabólico. En esta Glaser (1996); Witmer (1986), señalan que el apoyo
investigación participaron ocho pacientes con un social de alta calidad parece tener efectos positivos
rango de edad de 43-69 años. El estudio tuvo tres sobre los sistemas cardiovascular, endocrino e
fases: línea base retrospectiva (90 días), tratamiento inmune, ya que éste tiene un efecto regulador en
(56 días) y seguimiento (90 días). Para determinar si contra de los efectos del estrés.

Capítulo 8 157
Un estudio reciente realizado por Gomes-Villas, mellitus, es que el paciente adquiera habilidades de
Foss, Foss de Feites y Pace (2012) tuvo como autocuidado para manejar adecuadamente su
objetivo analizar la relación entre apoyo social enfermedad. Dentro de este rubro se podrían ubicar
percibido y adhesión a los tratamientos en 162 las habilidades de autocontrol, que irían de la mano
pacientes diabéticos, en donde el hallazgo principal, con “tener conciencia” de los niveles de glucosa y de
fue que a mayor percepción de apoyo social, mayor sus síntomas. El autocontrol se refiere a aquellos
adhesión, tanto al tratamiento farmacológico procedimientos de terapia cuyo objetivo es entrenar
(insulina y/o hipoglicemiantes orales), como al no al paciente en estrategias para controlar o modificar
farmacológico (dieta y actividad física). Sin su propia conducta a través de distintas situaciones,
embargo, no ocurrió lo mismo en cuanto al control con el propósito de alcanzar metas a largo plazo.
metabólico de la glucosa (evaluada por la HbA1c), en Kanfer (1977) definió el autocontrol como aquellas
donde la correlación no fue estadísticamente estrategias que emplea un individuo para modificar la
significativa. Se puede concluir de que aunque el probabilidad de una respuesta, en oposición a las
apoyo social percibido tiene un peso significativo influencias externas existentes. Se dice que una
sobre las conductas de adhesión terapéutica, no existe persona posee autocontrol cuando no responde a las
una relación concluyente entre éste y los niveles de presiones de las contingencias externas del momento,
glicemia adecuados para el control de la diabetes; y sino en favor de algún objetivo a largo plazo. Al
por el contrario, parece existir una correlación respecto, Pantoja et al. (2009, 2011) elaboraron el
significativa entre el control glicémico y los niveles programa: Alimentación Sana Autocontrolada
de estrés. (ASA), el cual se basa en técnicas conductuales de
Teniendo en cuenta lo anterior, cualquier autocontrol con el objetivo de modificar hábitos
intervención con pacientes diabéticos tendría que alimenticios en pacientes diabéticos e hipertensos. El
contemplar el uso de estrategias enfocadas a controlar programa se desarrolló en la fundamentación de que
el estrés, y que les permitan obtener un control las personas que tienen habilidades de autocontrol
metabólico a largo plazo, así como el uso de tienen más dominio en el control de la enfermedad al
estrategias que ayuden a los pacientes a obtener seguir adecuadamente el régimen dietético, logrando
apoyo social, tanto de personas significativas, como mejorar la percepción de autoeficacia, y por lo tanto
de instituciones o grupos de autoayuda que les la adherencia al tratamiento. En este programa el
permitan adquirir y mantener conductas de propio paciente es el protagonista de su autocuidado,
adherencia al tratamiento. Un ejemplo de un modificando positivamente su conducta y su
Programa de Apoyo Social Institucional es el que ambiente. La técnica que se utilizó para el
realizó la Federación Internacional de Diabetes: entrenamiento en habilidades de autocontrol fue la de
Jóvenes Líderes en Diabetes, organizado aprendizaje estructurado, incluyendo componentes
conjuntamente con el Congreso Mundial de Diabetes de la técnica entrenamiento en solución de
2013 en Melbourne, Australia. El objetivo del problemas, adaptada para su aplicación grupal.
programa es formar asesores eficaces para sus Además, las tareas individuales consistieron en el
iguales. Los objetivos de dicho programa, son llenado de autoinformes diarios del consumo de
promover el autoconocimiento y la reflexión, así alimentos, formatos sobre el manejo de contingencias
como la organización de grupos para la formación de y práctica en la vida cotidiana de los ejemplos
líderes que contribuyan al manejo de la diabetes en ilustrados durante las sesiones. El Programa ASA se
su entorno (International Diabetes Federation, 2013). estructuró en el formato de taller y se conformó por
19 sesiones, de las cuales 15 se impartieron de
Habilidades de autocuidado en diabetes mellitus manera grupal y cuatro de manera individual. El
Un factor importante en el tratamiento de la diabetes programa tuvo un impacto positivo ya que se logró el

158 Anguiano Serrano


aumento en el consumo de frutas, verduras, integrales reuniones, en la modalidad de club de diabéticos. Se
y la disminución del consumo de alimentos con obtuvieron resultados positivos, y que los pacientes
grasas saturadas. También se registró un decremento mostraron una reducción significativa en sus niveles
en el peso corporal, circunferencia abdominal, de glucosa. Sin embargo, al igual que el estudio
glicemia y presión sistólica de los participantes, anterior, una de las limitaciones por factores
aunque los autores destacan que una de las limitantes económicos, fue que tampoco se pudieron llevar a
del estudio, es que por factores económicos no se cabo pruebas de HbA1c, que hubieran dado más
pudieron realizar pruebas de HbA1c. El mayor aporte confiabilidad a los resultados. Una de las principales
de este estudio está en la adquisición de nuevas aportaciones de este estudio es que la selección de los
conductas para el consumo de alimentos, así como procedimientos se llevó a cabo con criterios
también en la adquisición de habilidades de funcionales y no morfológicos, lo cual marca una
autocontrol, y que a la larga se esperaría que diferencia con otras intervenciones parecidas. Para
contribuyeran al aprendizaje de nuevos hábitos cambiar hábitos alimenticios (tendencias, desde el
alimenticios que perduren a lo largo del tiempo. enfoque interconductual) se entrenó al paciente en
Por otra parte, Rodríguez, et al. (2013) elaboraron un técnicas de autocontrol y de registros conductuales,
programa de intervención interconductual (taller para el cambio de estados de ánimo (propensiones),
grupal), basado en el Modelo Psicológico de Salud se utilizó el entrenamiento en solución de problemas,
Biológica (Ribes, 1990), para mejorar la adherencia y para alterar o modificar la conducta de personas del
de pacientes diabéticos. Cabe destacar que el objetivo entorno del paciente que interfieren con un adecuado
central de este programa era entrenar a los pacientes seguimiento de la dieta, se utilizó la técnica de
en técnicas conductuales para alterar factores entrenamiento en habilidades sociales.
disposicionales, en donde se les entrenó a alterar En ambos estudios se destaca como principal
tendencias, entendiendo como tendencias, los hábitos limitante la no aplicación de la HbA1c, al respecto,
alimenticios que interferían con la dieta, para ello se hay autores como Alayón (2007) que señala que
entrenaron habilidades de autocontrol, con el objetivo aunque la HbA1c sigue siendo el mejor evaluador de
de que los pacientes regularan su propio control glicémico, no guarda relación con la
comportamiento alimenticio. En una primera fase de adherencia autoinformada.
este programa los pacientes recibieron información Es recomendable que en cualquier programa de
sobre la diabetes, nutrición, alimentos saludables y autocuidado para la diabetes se incluya el
estrategias para elaborar menús adecuados a su dieta automonitoreo de la glucemia capilar (AMGC) por
en diferentes situaciones. En la segunda fase se parte del paciente. Al respecto, García (2010) señala
entrenaron habilidades de autocontrol para modificar que aunque existe un consenso sobre la práctica de
hábitos que propiciaban que no se siguiera la dieta, esta técnica en pacientes con diabetes tipo 1, en
así como el manejo de las funciones disposicionales pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina
que tienen ciertas propensiones (estados de ánimo es tema de debate. Sin embargo, el mismo autor
que interfieren con la adherencia al tratamiento). recomienda que la AMGC sea una herramienta
Asimismo se emplearon estrategias de toma de fundamental en la educación con el paciente con
decisiones, solución de problemas y entrenamiento diabetes, ya que le permite involucrarse aún más en
en habilidades sociales, para modificar conductas de el tratamiento de su enfermedad, y no sólo enfocarse
otras personas del entorno del paciente, y que en la modificación de estilo vida (dieta y ejercicio).
también pueden interferir con un adecuado Sugiere que cuando el control sea estable, todos los
seguimiento del tratamiento. Posteriormente en la pacientes con diabetes mellitus tipo 2 deberían
tercera fase se midieron niveles de glucosa y se invitó realizar control de la glicemia preprandial y
a los pacientes a continuar de manera autónoma sus posprandial al menos una vez al mes, y aumentar la

Capítulo 8 159
frecuencia de las mediciones si los valores de HbA1c prevenir las complicaciones de la enfermedad.
están fuera de los objetivos. Por otra parte, Lawn, Aunque las intervenciones grupales son útiles y de
Battersby, Harvey, Pols y Ackland (2010) destacan bajo costo, además de que funcionan como un
que el autocontrol eficaz en la diabetes tipo 2 está apoyo social para el paciente, no se debe perder de
vinculado a factores ambientales y al estilo de vida vista las características personales y únicas, e
del individuo, y es por ello que elaboraron un implementar estrategias que también permitan
programa que aplicaron a diferentes comunidades de abordar al paciente en lo individual.
población aborigen en el sur de Australia. Este
programa se caracteriza por tener un enfoque
Selección del tratamiento en la diabetes
conductual innovador, conocido como el Programa
mellitus tipo 2
Flinders para el Autocontrol de las Enfermedades
Para seleccionar la estrategia de intervención más
Crónicas, en donde destacan la
adecuada, se debe comenzar por hacer una evaluación
El paciente debe conocer su exhaustiva del paciente, comenzando por una
Principio 1 padecimiento.
adecuada entrevista clínica, y el uso de diversos
instrumentos de evaluación que permitan recabar
Seguir un plan de tratamiento de
Principio 2 acuerdo con el personal de salud. información precisa que sea útil para la realización de
un análisis funcional del caso, y posteriormente
Compartir activamente con el personal elaborar un programa de intervención adecuado para
Principio 3 de salud la toma de decisiones. el paciente. Sin embargo, existen algunas directrices
generales que pueden ayudar a tomar decisiones en el
Monitorizar y controlar los signos y tratamiento, y que se presentan en el siguiente
Principio 4 síntomas de la enfermedad.
diagrama de flujo (Ver Figura 8.2).
Controlar el impacto de la enfermedad
Principio 5 sobre la vida física, emocional y social. La intervención con pacientes
diabéticos hospitalizados
Adoptar un estilo de vida que promueva El impacto de la hiperglicemia en la morbimortalidad
Principio 6 la salud. de los pacientes diabéticos es un factor que pue-
Tabla 8.1. Programa Flinders para el autocontrol
de las enfermedades crónicas.
perspectiva de la persona. El modelo Flinders se basa
en seis principios reconocidos internacionalmente
para un autocontrol eficaz (ver Tabla 8.1).
Uno de los principales objetivos de este programa, es
que el paciente se involucre y se comprometa a
plantearse el autocontrol en formas distintas. El
resultado más importante de este programa fue una
reducción significativa de la media de HbA1c a lo
largo de 12 meses.

En conclusión, los programas de autocontrol son


útiles para que el paciente tenga un papel activo, en
el sentido de que sea él mismo quien tome
decisiones sobre sus propios cuidados con el
objetivo de mantener a la diabetes bajo control y

160 Anguiano Serrano


están disponibles, 5) La Educación Terapéutica es un
proceso largo y complejo, y 5) Su falta de
rentabilidad.
Por otro lado, quienes están a favor de la educación
terapéutica afirman lo siguiente: 1) Las necesidades
de aprendizaje están presentes y no se pueden
posponer, 2) Los programas ambulatorios pueden no
estar equipados para hacer frente a cuestiones
complejas, 3) Se pueden crear sistemas eficientes
para la educación, 4) Es necesaria la promoción de la
autoayuda del paciente, y 5) La hospitalización es una
oportunidad para iniciar la educación en el paciente.
La American Diabetes Association (ADA), junto con
el grupo Diabetes Self-Management Education
(DSME), crearon un programa educativo, enfocado
al cuidado del paciente hospitalizado, y que contiene
las siguientes directrices: 1) Evaluar el conocimiento
actual y las prácticas de autocontrol de la Diabetes
Mellitus y sus efectos sobre el estado de salud del
paciente, así como registrar el motivo de la
hospitalización, 2) Iniciar la educación diabetológica
en los pacientes recién diagnosticados, 3)
Figura 8.1. Diagrama de flujo para la toma de decisiones Proporcionar información al paciente sobre
en pacientes diabéticos. habilidades básicas de autogestión, 4) Proporcionar al
paciente información sobre recursos comunitarios y
programas de educación en Diabetes Mellitus, para
de afectar su calidad de vida y su salud, y los costos
que éste al salir del hospital pueda continuar en su
económicos de los pacientes hospitalizados son altos.
educación (Anne, 2005; Monteagudo y Segura,
Es por ello que se ha reconocido la necesidad de
2010).
educación de los pacientes durante la hospitalización
Este programa por lo regular tiene una duración de
y en el momento del alta, para que éstos sean capaces
tres días, aunque la misma debe adaptarse a las
de automonitorear sus niveles de glicemia y seguir el
características del paciente. El programa se diseña de
plan de tratamiento prescrito por el especialista
acuerdo a las características individuales del
médico. Sin embargo, Carol (2008), Monteagudo y
paciente, y se enfoca a que éste aprenda a aceptar su
Segura (2010), señalan que existe una controversia en
enfermedad y a realizar los cambios y ajustes
este tema, a favor y en contra; quienes están en contra
necesarios en su estilo de vida para retrasar las
de la educación terapéutica en pacientes
complicaciones y mantener un control óptimo de los
hospitalizados, señalan las siguientes desventajas: 1)
niveles de glicemia. Al respecto, Thoolen et al.,
Los pacientes hospitalizados tienen demasiados
(2009); Velázquez, Valencia y Contreras (2011),
malestares como para retener información o aprender
opinan, que para que este tipo de programas se
habilidades, 2) Existen ya los recursos para la
consideren exitosos, debe haber un cambio en el
educación ambulatoria de estos pacientes
comportamiento, y no sólo en los conocimientos
(información escrita), 3) El personal de salud del
sobre la enfermedad, así que por lo tanto, los
hospital puede no estar lo suficientemente informado,
objetivos de la educación diabetológica deberían ser
4) Los educadores en Diabetes Mellitus no siempre

Capítulo 8 161
los siguientes: 1) Optimizar el control metabólico, 2) El paciente debe estar preparado para
Prevenir las complicaciones crónicas y agudas, 3) cuidar de sí mismo e integrarse a su
Optimizar la calidad de vida manteniendo costos vida cotidiana.
1. Se deben llevar registros sobre
aceptables. las destrezas aprendidas, así
Monteagudo y Segura (2010), señalan qué es lo que Día 3. como proporcionarle
se debe incluir en los tres días del DSME: Finalización información impresa sobre los
temas vistos.
1. Mostrar al paciente cómo 2. Proporcionarle información
preparar la insulina. sobre a dónde acudir en caso
2. Que el paciente se autoadministre de dudas o de una emergencia.
la insulina con la supervisión Posteriormente citarlo.
Día 1. profesional.
3. Proporcionarle información sobre Citar al paciente en una semana para
Inicio del Seguimiento seguir evaluando sus progresos y
alimentación y suplementos.
tratamiento (1 semana) canalizarlo a un programa de largo
4. Que el paciente aprenda a
diferenciar los síntomas de la plazo.
hipoglicemia y la hiperglicemia. El DSME es un programa que puede ser muy
útil en el ámbito hospitalario, ya que es breve y puede
1. Recordatorio de lo aprendido el beneficiar a los pacientes hospitalizados. Pueden
día anterior. existir algunas barreras para llevar a cabo este
2. El paciente se pondrá la inyección
en alguna de las zonas en las que programa de manera eficaz, siendo la principal, el
puede hacerlo. estado de gravedad del paciente hospitalizado; si el
3. El paciente dará ejemplos de paciente presenta una salud muy deteriorada, que le
cómo se prepararía diferentes
impida
tipos de menús, de acuerdo a su
Día 2. dieta.
Consolidación 4. Explicarle los efectos de los
hidratos de carbono sobre los
niveles de glucosa y la
importancia de la actividad física.
5. Trabajar con los temores y la
ansiedad del paciente, así como
felicitarlo por los avances que
haya tenido en esos dos días.
Tabla 8.2. Diabetes Self-Management Education
(DSME).
involucrarse en un programa de aprendizaje,
entonces no es un candidato para este tipo de
estrategia de intervención.
El psicólogo con especialidad en medicina
conductual, cuenta con todas las herramientas de
formación para detectar qué tipo de pacientes son
aptos para incluirlos en un programa DSME, además
de poder enriquecer el programa con estrategias
cognitivo-conductuales que le permitan al paciente
enriquecer su aprendizaje y adquirir estrategias de
autocontrol a largo plazo.
Lo que es un hecho, es que trabajar con pacientes
hospitalizados tiene grandes ventajas, ya que estarán

162 Anguiano Serrano


cautivos por varios días, lo que permite, hacer todas
las evaluaciones e intervenciones requeridas para que
cuando le den el alta, se haya iniciado un importante
proceso de aprendizaje.

Conclusiones
La diabetes mellitus tipo 2 es una ECNT cada vez
más común en México, misma que implica altos
costos médicos no sólo por el tratamiento en sí
mismo, sino por las posibles complicaciones que
conlleva en el caso de la no adhesión al tratamiento,
situación muy común.
Sin embargo el problema de la falta de la adhesión a
los tratamientos médicos, no es un factor que
únicamente se pueda enfocar a que el paciente “no
siga el tratamiento,” no es un problema de “falta de
voluntad.” La no adhesión al tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2 es un problema complejo en
donde múltiples variables influyen de manera
importante. Una alternativa para darle solución a este
problema es el enfoque que ha tenido el campo de la
medicina conductual, ya que al ser una
interdisciplina, destaca el trabajo del psicólogo, junto tratamiento de la diabetes, tanto por sus efectos a
con otros profesionales de la salud, para encontrar nivel fisiológico, como a nivel comportamental, así
alternativas de solución en los tratamientos de como los pensamientos distorsionados o creencias,
diferentes enfermedades. que pueden influir para que la gente no siga el
El paciente que padece una enfermedad tratamiento de dieta-ejercicio-medicación. Otro de
como la diabetes mellitus debe ser evaluado, tanto los factores a tener en cuenta, tiene que ver con el
desde el aspecto médico, como desde el aspecto aprendizaje de habilidades de autocuidado y
psicológico, sobre todo teniendo en cuenta, que autocontrol. En ambos casos, la evaluación a lo largo
independientemente de su diagnóstico médico, el del tratamiento tiene un peso fundamental. Aunque
desarrollo de la enfermedad y su posible evolución existen algunas directrices generales en cuanto a
(tanto positiva como negativa), depende en un programas de intervención para mejorar la adhesión
porcentaje significativo, de factores al tratamiento de la diabetes, no se debe perder de
comportamentales. El psicólogo que se encuentra vista, que siempre tiene que haber una evaluación a
ejerciendo dentro del campo de la medicina nivel individual para hacer los ajustes necesarios, y
conductual, debe en primera instancia determinar y que el programa de intervención de resultados
analizar los motivos por los cuales el paciente no es aceptables.
capaz de seguir el tratamiento de manera adecuada. Una cuestión importante a considerar, es que se debe
Debe tenerse en cuenta los resultados que arrojan la tener claro qué se pretende modificar. Si bien las
mayoría de las investigaciones, al señalar que tanto la mediciones médicas, como el nivel de glucosa y el
depresión como el estrés, son las principales peso corporal son relevantes para determinar si el
variables emocionales que pueden interferir en el paciente tiene una adecuada adhesión al tratamiento,

Capítulo
tampoco se pueden dejar de lado otras mediciones de depression in adults with diabetes: a
dimensión psicológica, como son las relacionadas a metaanalysis. Diabetes Care, 24, 1069-1078.
las conductas de adhesión y las modificaciones al Anne, T. (2005). Patient education in the hospital.
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estrategias de intervención cognitivo-conductuales Baumeister, H., Jutler, N. y Bengel, J. (2012).
ofrecen alternativas prácticas para mejorar la Psychological and pharmacological
adhesión. No obstante, se requiere un rigor interventions for depression in patients with
metodológico que garantice la validez de los diabetes mellitus and depression. Cochrane
resultados obtenidos, además de estudios de Database of Systematic Reviews, Issue 12.
seguimiento a largo plazo, y no perder de vista, que Art. No.: CD008381. doi:
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Capítulo 8 169
(página en blanco)

Reynoso-Erazo

CAPÍTULO 9
Hipertensión arterial y enfermedad
cardiovascular: Intervención y prevención

Leonardo Reynoso-Erazo y Ana Leticia Becerra Gálvez


Introducción industrializadas como en las naciones en vías de
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la desarrollo; además de ser una importante causa de
principal causa de muerte en todo el mundo; la morbilidad y mortalidad, la hipertensión arterial
Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que sistémica (HAS) es de gran relevancia dentro del
en 2008 murieron como consecuencia de las mismas sistema de salud por el cuidado a las familias y a la
17.3 millones de personas, es decir, el 30% de todas sociedad. La HAS es la principal causa de ECV y
las muertes registradas y afecta por igual a ambos explica el 66% de las muertes en conjunto con otros
sexos. La tendencia de mortalidad por ECV permite factores de riesgo como el fumar, la obesidad y
calcular que para el año 2030 morirán cerca de 25 niveles elevados de colesterol sérico. La
millones de personas (OMS, 2013). Las ECV son la aproximación de salud pública hacia el control de la
primer causa de muerte tanto en sociedades hipertensión no solo disminuye potencialmente la

170
morbilidad y mortalidad relacionada con ésta sino todas las defunciones asociadas a enfermedades
que además reduce los costos en cuidado de la salud crónicas no transmisibles.
(Ferdinand, Patterson, Taylor, Fergus, Nasser et al., En los países de ingresos bajos y medios, los adultos
2012). mayores son especialmente vulnerables a las
Se estima que cada cuatro segundos ocurre un evento enfermedades cardiovasculares. En dichos países, las
coronario y cada cinco segundos un evento vascular personas tienden a desarrollar enfermedades a edades
cerebral. Aproximadamente entre 1.5 a 5% de todos más tempranas y sufrirlas por períodos más largos, a
los hipertensos mueren cada año por causas menudo con complicaciones prevenibles y con un
directamente relacionadas a HAS. Por su parte, la incremento de la mortalidad prematura, respecto a la
cardiopatía isquémica afecta a hombres de edad de los países de altos ingresos. Se calcula además que
mediana y avanzada; su mortalidad es 20% más alta las ECV reducen en siete años la expectativa de vida
que en las mujeres, siendo los mayores de 65 años los (Murray y Lopez, 1997).
más afectados (Velázquez-Monroy, En la actualidad, uno de cada tres norteamericanos
Barinagarrementería-Aldatz, Rubio-Guerra, Verdejo, tiene alguna ECV y éstas son la causa del 36.3% de
Méndez-Bello et al., 2007; Rosas-Peralta, Lara- las muertes en los Estados Unidos de Norteamérica
Esqueda, Pastelín-Hernández, Velázquez-Monroy, (Rosamond, Flegal, Furie, Go, Greenlund et al.,
Martínez-Reding et al., 2005). 2008). En México han existido cambios observables
Las enfermedades cardiovasculares son las desde hace aproximadamente 30 años en la
principales causas de muerte en el continente prevalencia de enfermedades, lo que ha modificado
americano, además de ser una causa común de el panorama epidemiológico. Antes de 1980 las
discapacidad, muerte prematura y gastos excesivos enfermedades infecciosas respiratorias agudas y las
para su prevención y control. Las enfermedades infecciones gastrointestinales ocupaban los primeros
cardiovasculares afectan con mayor intensidad a los lugares en mortalidad, mientras que las ECV,
grupos de población de escasos recursos y las diabetes y cáncer apenas aparecían en las estadísticas;
poblaciones vulnerables, por lo que su prevención y la situación ha cambiado y en este siglo las
control representan un reto en la salud pública, enfermedades cardiovasculares aparecen en segundo
debido a que constituyen un conjunto de lugar como causa de muerte, lo que demuestra que la
enfermedades que resultan de estilos de vida no transición epidemiológica en nuestro país es una
saludables (SSA, 2007). Para la Secretaría de Salud realidad, que el patrón de morbimortalidad está
(SSA) los factores de riesgo son los siguientes: el cambiando y que este fenómeno está asociado
tabaquismo, el consumo excesivo de bebidas principalmente a dos factores: a) al envejecimiento de
alcohólicas y de sodio, además de otros la población, es decir, la transición demográfica y b)
determinantes como la susceptibilidad genética, el al desarrollo acelerado de riesgos relacionados con
estrés psicosocial, los hábitos de alimentación estilos de vida poco saludables. El panorama
inadecuados y la falta de actividad física. epidemiológico se ve afectado por los riesgos del
Según la Organización Panamericana de la Salud entorno, entre los que podemos citar los siguientes: la
(OPS, 2004), durante los próximos diez años se carencia de agua potable, la inexistencia de servicios
estima que ocurrirán aproximadamente sanitarios, la contaminación atmosférica, los riesgos
laborales y los desastres naturales (terremotos,
inundaciones). A éstos debemos sumar aquéllos
Capítulo 1 relacionados con estilos de vida poco saludables,
entre los que mencionaremos los siguientes: la mala
20.7millones de defunciones por ECV en América, de nutrición, caracterizada por un alto consumo de
las cuales 2.4 pueden ser atribuidas a la HAS, calorías y grasas de origen animal y bajo consumo de
componente importante del riesgo cardiovascular. En frutas y vegetales, el sedentarismo y el consumo de
Latinoamérica y el Caribe las enfermedades
cardiovasculares representan una tercera parte de sustancias adictivas, que han originado o realzado
171
problemas como el sobrepeso y la obesidad, la
hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el
consumo de tabaco, la ingestión excesiva de alcohol
y el consumo de drogas ilegales, entre otras cosas.
Las cifras de mortalidad en nuestro país han oscilado
entre 400 y 500 mil por año; la figura 9.1 presenta el
comportamiento de la mortalidad (cruda y
estandarizada, tasa por 100,000 habitantes) en
México en el período 2000-2008 para las ECV, que
representan la quinta parte del total de muertes;
muestra también las tendencias al aumento de las tres
enfermedades (isquémica, cerebrovascular e
hipertensiva), aunque el alza es mayor tanto en la
enfermedad isquémica coronaria como en la
enfermedad hipertensiva, lo cual ilustra la
importancia del problema.
Las enfermedades crónicas no transmisibles son uno
de los mayores retos que enfrenta actualmente el
sistema mexicano de salud, debido al gran número de
casos detectados (Rivera, Barquera, Gonzalez-
Cossio, Olaiz, y Sepulveda, 2004), la creciente
contribución en la mortalidad general (González-
Pier, Gutiérrez-Delgado, Stevens, Barraza-Lloréns,
Porras-Condey et al., 2007), tasas de incapacidad
prematura y la complejidad y costo elevado del
tratamiento (Bodenheimer, Wagner y Grumbach,
2002). Su emergencia como problema de salud
pública es resultado de cambios demográficos,
sociales y económicos que modifican los estilos de
vida de la población. Los determinantes de la
epidemia de enfermedades crónicas no son
transitorios; se originaron en el progreso y la
necesidad de mejorar el nivel de vida y debieran ser
problemas prioritarios para la Secretaría de Salud de
México por los costos social y económico que
representan para el país.

172 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


Figura 9.1. Mortalidad (cruda y estandarizada) por tres causas cardiovasculares.Fuente: SINAIS, 2013.
Los factores de riesgo cardiovascular son morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo
responsables de las causas más frecuentes de como en México. Su importancia rebasa ampliamente

Capítulo 9 173
a las enfermedades infecciosas y parasitarias, y la forman parte del medio en el que nos encontremos,
velocidad de su crecimiento es cada vez mayor. Se los segundos, del equipaje biológico con el que
considera que las enfermedades cardiovasculares nacemos, mientras que los terceros se refieren a
afectan principalmente a las personas de mayor edad, nuestro comportamiento. Ahondando más sobre
pero hoy en día sabemos que casi la mitad de las éstos, el contexto social, económico y político
muertes por estas enfermedades se producen de determina en buena medida la oferta y demanda de
manera prematura en personas de menos de 70 años acciones para preservar la salud y modifica entonces
y una cuarta parte de esas defunciones corresponde a el continuo hacia la salud o la enfermedad.
personas menores de 60 años (Velázquez-Monroy et Simplemente señalaremos tres rubros: la
al., 2007). La evidencia epidemiológica muestra que, disponibilidad de agua potable, el manejo de excretas
en la Unión Americana, los adultos de la tercera edad, y la existencia de campañas de vacunación.
algunas minorías étnicas y los individuos con Cualquiera de ellos modifica la salud-enfermedad,
dificultades socioeconómicas tienen una prevalencia pero ninguno puede ser cambiado por un solo
de enfermedad cardiovascular más elevada, así como individuo.
riesgos vasculares y/o metabólicos como la El siguiente nivel se encuentra representado por las
hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes; características biológicas con las que cuenta un
además, es probable que puedan presentar dos o más individuo; la información genética se transmite desde
factores de riesgo de los anteriormente señalados y el momento de la concepción y permite que un ser
tienen un mayor riesgo si son sedentarios, si tienen humano en particular desarrolle características como
sobrepeso o si son obesos y si tienen hábitos el color de la piel y de los ojos, se transmite la
alimentarios poco saludables (Hicks, Fairchild, Cook susceptibilidad hacia alguna enfermedad en
y Ayanian, 2003; Lichtenstein, Appel, Brands, particular o se hereda alguna otra. Un buen ejemplo
Carnethon, Daniels et al., 2006). Es sumamente estaría representado por alteraciones de la
interesante señalar que los inmigrantes de raza negra coagulación como la hemofilia, transmitida
o de origen hispánico, cuando llegan a los Estados genéticamente por las mujeres pero padecida por los
Unidos de Norteamérica, se encuentran en bajos hombres.
niveles de riesgo de presentar enfermedad El tercer nivel se refiere al comportamiento; todas las
cardiovascular en comparación con sus contrapartes actividades que realiza el ser humano se pueden
negros e hispánicos nacidos en aquel país (Hicks et denominar genéricamente conducta; las conductas
al., 2003); al adaptarse a los hábitos dietéticos y a la cotidianas conforman el estilo de vida, es decir,
actividad física promedio de Norteamérica la aquellos patrones de comportamiento individual que
prevalencia de los factores de riesgo cardiovasculares tienen consistencia en el tiempo, que se presentan en
y/o metabólicos se eleva (Koya y Egede, 2007), de condiciones más o menos constantes, que se
allí la importancia de contar con intervenciones que encuentran moduladas por el contexto social e
promuevan la actividad física y los hábitos dietéticos histórico y que pueden constituirse en factores de
saludables, particularmente en los niños, sin riesgo o de protección dependiendo de su naturaleza.
descuidar las intervenciones diseñadas Las conductas relacionadas con la salud-enfermedad
específicamente para adultos en riesgo. se refieren a toda acción que influya en la
Salud-enfermedad, estilo de vida y riesgo No probabilidad de consecuencias fisiológicas
abundaremos en la definición de salud propuesta por inmediatas o a largo plazo que modifiquen el
la Organización Mundial de la Salud y aceptada bienestar físico y la longevidad. Estos
universalmente. Más bien debemos fundamentar la comportamientos pueden promover o impedir un
existencia de un continuo salud-enfermedad funcionamiento óptimo. Por ello, no es raro observar
modulado por tres tipos de factores: los primeros que en el repertorio conductual de un individuo

174 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


existan al mismo tiempo conductas saludables y de menos de 70 años y una cuarta parte de esas
riesgo, por lo que un sujeto que realiza una defunciones corresponde a personas menores de 60
determinada conducta de salud no garantiza que lleve años (Velázquez-Monroy et al., 2007).
a cabo otros comportamientos saludables.
El estilo de vida se desarrolla durante la vida del Herencia
sujeto; en los primeros años es modelado Se ha encontrado que existe asociación significativa
principalmente por los padres para posteriormente entre el factor de riesgo no modificable antecedentes
recibir una serie de influencias en el ámbito escolar, familiares y la enfermedad hipertensiva, hecho que
ya sea por los maestros (e indirectamente por los confirma la importancia del factor hereditario en la
programas educativos) así como por los grupos de génesis de esta patología. El factor genético es muy
amigos, que pueden reforzar conductas como el juego importante en el origen de la hipertensión arterial,
organizado o el uso del tabaco o alcohol, pero cada dado que las enfermedades cardiovasculares han
individuo es capaz de evaluar los riesgos y beneficios aumentado y confirma la importancia del factor
de determinado comportamiento y practicarlos de hereditario en la génesis de esta patología. Cuando
manera voluntaria (Camacho, Echeverría y Reynoso, ambos padres son hipertensos, el 50% de los hijos
2010). heredará la condición. Si uno sólo lo es, la cifra cae
al 33%. Se ha relacionado la elevación de la presión
Salud cardiovascular arterial con la resistencia a la insulina. El 40% de los
El Strategic Planning Task Force and Statistics pacientes hipertensos tienen hiperinsulinemia. Se han
Committee de la American Heart Association (AHA) detectado niveles elevados de insulina en escolares y
(Lloyd-Jones, Hong, Labarthe, Mozaffarian, Appel et adolescentes obesos asociados a sensibilidad al sodio
al., 2010) presentó un nuevo concepto, denominado y aumento de la reactividad vascular, ambos efectos
salud cardiovascular y determinó las formas de reversibles con la reducción del peso (Falkner, 2007).
medida de ésta. La salud cardiovascular ideal se Se menciona que la herencia biológica,
define por la presencia de los siguientes indicadores: principalmente de padres a hijos entre una y otra
no fumar, tener un IMC de 25 Kg/m2 o menor, generación, es un factor importante para preparar el
realizar actividad física en los niveles requeridos, terreno que, con el tiempo, puede ser el
ingerir una alimentación balanceada acorde con las desencadenamiento de la hipertensión arterial.
recomendaciones, tener niveles de colesterol por Existen antecedentes de hipertensión arterial en las
debajo de 200 mg/dL, cifras de TA menores que familias de al menos el 40 por ciento de los pacientes
120/80 mmHg y cifras de glicemia menores de 100 hipertensos. Asimismo, las cifras de tensión arterial
mg/dL, todas ellas sin recibir tratamiento médico. La de niños con padres hipertensos son superiores a la
tabla 9.1 presenta los indicadores o metas para que registran infantes de la misma edad, estatura y
alcanzar la salud cardiovascular. Los factores de peso, pero con padres que tienen la tensión arterial
riesgo cardiovascular son responsables de las causas normal (Pickering, Hall, Appel, Falkner, Graves et
más frecuentes de morbilidad y mortalidad general, al., 2005).
tanto en el mundo como en México. Su importancia Estilo de vida
rebasa ampliamente a las enfermedades infecciosas y Consumo de sal
parasitarias, y la velocidad de su crecimiento es cada La alimentación es una de las necesidades básicas del
vez mayor. Se considera que las enfermedades ser humano; quien no recibe alimentación fallece y la
cardiovasculares afectan principalmente a las conducta alimentaria se encuentra presente en forma
personas de mayor edad, pero hoy en día sabemos que observable desde el nacimiento. A medida que el ser
casi la mitad de las muertes por estas enfermedades humano se desarrolla, va tomando decisiones con
se producen de manera prematura en personas de relación a su tipo de alimentación, tanto en la elección

Capítulo 9 175
de los alimentos como en la cantidad y calidad. Para sodio de aproximadamente 1800 mg/dL disminuía las
ello, intervienen las sensaciones gustativas, la cifras de tensión arterial 2.0/1.0 mm Hg en individuos
disponibilidad, el tipo y cantidad de alimentos que se no hipertensos y de 5.0/2.7 en hipertensos. Un
preparan y ofrecen en el núcleo familiar y el contexto metaanálisis sobre ingesta de sodio y su consecuencia
social en el que se desenvuelvan. Además de estos sobre las cifras de tensión arterial en niños y
factores, que particularizan el tipo de alimentación, la adolescentes mostró que la reducción de la ingesta
ingestión de sal inicia al momento de la ablactación, disminuyó los valores sistólico y diastólico en 1.2/1.3
cuando al lactante se le ofrecen nuevos alimentos, mm Hg en niños y adolescentes y redujo los valores
algunos de ellos adicionados con sal. A partir de este de la tensión sistólica en 2.5 mm Hg en otro grupo de
momento, las personas aprenden a agregar sal a los niños (He y MacGregor, 2006).
alimentos a libre demanda o a utilizar la sal de mesa La evidencia que sostiene una relación directa entre
con moderación de acuerdo con la historia de la ingesta de sodio y enfermedad cardiovascular se
aprendizaje y por lo general su utilización no tiene está acumulando. En un metaanálisis de estudios
límites ni restricciones en las personas sanas. Cuando observacionales, la ingesta elevada de sodio estaba
a un enfermo se le ordena reducir el consumo de sal asociada con riesgo elevado de evento vascular
o comer sin sal, probablemente sean capaces de cerebral y de enfermedad cardiovascular (Strazzullo,
cuestionarle al médico la indicación ya que no D’Elia, Kandala y Cappuccio, 2009). Ensayos
encuentran sentido de eliminar la sal de los alimentos conducidos en población general reportaron los
porque “no les va a saber igual el alimento”(sic). En efectos de intervenciones de cambio de estilo de vida
otras ocasiones no cuestionan la orden; sin embargo, que redujeron la ingesta de sodio y enfermedad
no son capaces de llevarla a cabo ya que el gusto por cardiovascular o de cambio sal de sodio por sal de
los alimentos y el agregar sal a los mismos son parte potasio. Estos estudios mostraron reducción de
de un proceso de aprendizaje y de reforzamiento eventos clínicos cardiovasculares de entre 21 a 41%
intermitente casi tan viejo como la edad de cada en todos aquellos que iniciaron y mantuvieron una
paciente. La sal que se agrega a los alimentos en la dieta baja en sodio (Chang, Hu, Yue, Wen, Yeh et al.,
cocina con el propósito de hacer que “mejoren el 2006; Cook, Cutler, Obarzanek, Buring, Rexrode et
sabor” puede tener efectos devastadores. El consumo al., 2007).
excesivo de sal juega un papel de gran importancia en Los finlandeses poseían el nada envidiable primer
la patogénesis de la hipertensión arterial. La ingesta lugar en mortalidad por enfermedad coronaria entre
excesiva de sodio también tiene efectos los países europeos a finales de la década de 1960,
independientemente de la elevación de la tensión además de tener índices elevados de hipertensión
arterial, ya que favorece la hipertrofia ventricular arterial; desde entonces se empezaron los trabajos
izquierda así como la fibrosis miocárdica, renal y de con orientación de salud pública encaminados hacia
las arterias en general (Frohlich, 2007). La evidencia la promoción de la salud y prevención de la
de los efectos adversos a la salud por el consumo enfermedad y se han observado cambios importantes.
excesivo de sodio deriva de resultados de estudios en Los niveles de TA han descendido continuamente
animales, de estudios epidemiológicos, ensayos desde la década de 1970, ello debido a una serie de
clínicos y metaanálisis de algunos ensayos (He y medidas, entre las que podemos citar la medición de
MacGregor, 2009). A la fecha existen más de 50 la TA a toda la población, el uso de medicamentos
ensayos clínicos aleatorizados que han probado los antihipertensivos en etapas tempranas, pero las
efectos de la reducción del sodio y consecuentemente acciones más importantes consistieron en efectuar
de la tensión arterial en adultos. Un metaanálisis de cambios comportamentales en actividad física,
estos ensayos (He y MacGregor, 2002) documentó alimentación y particularmente se adoptó la política
que la reducción en las concentraciones urinarias de de disminuir la ingesta de sal y ésta fue dirigida hacia

176 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


toda la población. Esta medida cuenta con la después de unas horas.” Aunado a lo anterior, la
colaboración tanto de la comunidad como de la población escolar adulta o trabajadora se encuentra
industria de la alimentación y se combina con un inmersa en un mar de ofertas alimentarias de dudosa
programa de concientización hacia la población sobre calidad, donde las frituras embolsadas, los dulces y
los efectos nocivos de la ingesta de sal. Durante este pastelillos se consiguen fácilmente, fruto de la
período se ha disminuido el consumo de sal una publicidad televisiva e impresa, además de la libre
tercera parte y esta reducción se acompañó de un venta tanto en centros de trabajo como escolares.
descenso de las cifras de TA de 10 mm Hg tanto para Además de la oferta alimentaria industrializada existe
la TAS como para la TAD, además de la disminución otra alternativa siempre presente cerca de los centros
de entre 75 a 80% de la mortalidad por EVC e infarto escolares y laborales: el de las frituras preparadas en
miocárdico agudo (Laatikainen, Pietinen, Valsta, el momento, donde la combinación de harinas y
Sundvall, Reinivuo et al., 2006). aceite producen en quien las consume una sensación
En nuestro país el Secretario de Salud del Gobierno de plenitud. Lamentablemente las frutas y verduras
del Distrito Federal (2013) intentó atacar el problema no se venden en paquetes de colores llamativos ni
al ordenar el retiro de los saleros en las mesas de los tienen nombres “pegajosos,” además de que es
restaurantes; el consumo de sodio no se disminuirá al creencia popular que quien quiere alimentarse
retirar la sal de mesa, para ello hay que trabajar hacia sanamente tendrá que invertir más recursos
la disminución del consumo de sodio presente en los económicos y tiempo en la preparación de sus
productos enlatados, en las materias primas con las alimentos, condición que es a todas luces falsa.
que se preparan los alimentos y no en la sal de mesa, Simplemente considere el lector que el precio de una
cuya eliminación no aportará beneficio alguno a la lata de atún en agua (140 g atún en agua marca
reducción de la ingesta de sodio por las personas. Tuny®) cuesta cuando mucho $10.90, mientras que
una bolsa de frituras (150 g Cheetos Sabritas®)
Sobrepeso/Obesidad cuesta $20.50. Los precios fueron tomados del sitio
La obesidad está incrementando de manera alarmante www.superama. com.mx el 14 de enero de 2014.
tanto en países desarrollados como en aquéllos en Considerando las frutas, 1 Kg (5 piezas) de perón
vías de desarrollo. Se cree que es reflejo de la golden cuesta $19.50, por lo que cada uno costaría
disminución de los niveles de actividad física y del aproximadamente $4; con relación a las verduras, la
incremento en el consumo de dietas ricas en azúcar y lechuga, el chayote y la jícama cuestan menos de $10
grasas, esta tendencia es obvia incluso en jóvenes y por kilo, por lo que una comida saludable podría
niños. Se considera que el sobrepeso y la obesidad prepararse con el precio de la fritura señalado
son consecuencia de una exagerada ingestión de anteriormente.
alimentos en contra de un bajo gasto de energía
debido a la vida sedentaria. Las nuevas generaciones Hipercolesterolemia
están entrando a la edad adulta con unos niveles de Un problema que ha cobrado particular importancia
obesidad sin precedentes (Artinian et al, 2010). es la estrecha relación entre el aumento del colesterol
Actualmente, que las personas adultas coman fuera en sangre y la aparición de enfermedad coronaria.
de su casa se ha vuelto una conducta cada vez más Gracias a ésta se han efectuado numerosas
frecuente, motivada por la vida escolar o laboral del investigaciones, tanto a nivel clínico como en el
individuo que debe recorrer grandes distancias desde laboratorio (Jones, Nair y Thakker, 2012).
su casa a la escuela o centro de trabajo. Este tiempo En la actualidad es bien sabido que el colesterol es
consumido se vuelve una disculpa para no elaborar una sustancia importante para la vida, ya que a partir
comida en el hogar o para no transportarla porque “la de él se sintetizan las hormonas esteroides y las sales
comida es estorbosa” o bien porque “se echa a perder biliares. El colesterol ingresa al organismo a través de

Capítulo 9 177
la ingestión de grasas animales como: yema de La vida sedentaria es la causa de que en los últimos
huevo, vísceras, mariscos, productos lácteos, 20 años se haya triplicado la obesidad en los menores
pasteles, helados, además de la carne (aunque en de 6 a 12 años de edad en el país, situación similar
menor cantidad); es absorbido en el intestino delgado que padece el resto del mundo, por lo que la obesidad
y transportado hacia el hígado donde es es considerada una pandemia. Esta falta de actividad
biotransformado. Una parte se utiliza para producir se presenta con mayor frecuencia en la vida moderna
las sales biliares y el resto es transportado hacia los urbana, en sociedades altamente tecnificadas en
diferentes tejidos como lipoproteínas. El aumento de donde todo está pensado para evitar grandes
hormonas tiroideas reduce las cifras de colesterol y esfuerzos físicos, en las clases altas y en los círculos
viceversa, y los sujetos con estrés presentan niveles intelectuales en donde las personas se dedican más a
elevados de colesterol en la sangre. actividades cerebrales (Sallis, Hovell, Hofstetter,
La importancia de la hipercolesterolemia Elder, Hackley et al., 1990). La vida urbana moderna
como factor de riesgo radica en el hecho de que ha propiciado que los individuos cada vez realicen
existen lesiones arteriales progresivas y permanentes menos actividad física. Actualmente, una persona
debidas a la formación de placas ateromatosas. En puede poseer un automóvil, que usará tanto para ir al
tanto que estas lesiones producen endurecimiento de trabajo como para recorrer pequeñas distancias.
las paredes de las arterias, así como reducción de su ¿Cuántas veces hemos visto a personas mover su
diámetro y que las arterias coronarias frecuentemente automóvil una o dos cuadras para comprar el diario,
se ven envueltas en este proceso degenerativo, puede o los cigarros, o para ir a la tienda? Además, si el
entenderse la importancia de este proceso en la sujeto en cuestión trabaja en un edificio, en vez de
génesis de enfermedades cardiovasculares. subir por las escaleras utiliza el ascensor; cuando ve
La hipercolesterolemia se produce muy la televisión, no se levanta de su asiento para cambiar
probablemente por la ingestión de alimentos ricos en el canal, sino que utiliza el control remoto.
colesterol, pero cabe señalar que esta ingestión es Las investigaciones sobre actividad física y
aprendida y modelada desde la infancia, debido en sedentarismo se han dedicado en buena medida a
buena medida a los hábitos alimenticios familiares. medir el tiempo que las personas dedican a
La ingestión indiscriminada de grasas animales actividades sedentarias durante el trabajo, la
permitirá el desarrollo de hipercolesterolemia. Si bien diversión y el transporte, y el sedentarismo se ha
es cierto que existen sujetos que presentan concebido como el opuesto de la actividad física. Los
hipercolesterolemia hereditaria, éstos son los menos datos del National Human Activity Pattern Survey
(la mayoría la adquieren por su alimentación), por lo mostraron que las conductas sedentarias más
que el tratamiento de los mismos consistiría comunes entre los norteamericanos antes de 2004
fundamentalmente en la variación de los hábitos eran manejar el auto, trabajar en la oficina, mirar
alimentarios, aunque por lo general los médicos, ante televisión o ir al cine, desarrollar actividades variadas
la evidencia de hipercolesterolemia de inmediato mientras se encuentra sentado, comer o hablar con
prescriben medicamentos. Es importante señalar alguien cara a cara o por teléfono. Las personas en
también que las cifras de colesterol se reducen al promedio reportaron realizar estas conductas
realizar actividad física, de allí la importancia de sedentarias durante una media de 5 1/2 horas al día,
combatir el sedentarismo (Reynoso-Erazo, 1989; la respuesta fue similar independientemente del sexo;
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators, 2008; esta cifra se incrementa con la edad y es menor en
Farzadfar, Finucane, Danaei, Pelizzari, Cowan et al., población hispana y negra con relación a los blancos
2011). (Dong, Block y Mandel, 2004). En la actualidad Ford
y Caspersen (2012) proponen una conceptualización
Sedentarismo emergente en donde las conductas sedentarias deben

178 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


ser vistas como diferentes de la actividad física y se conductas de consumo o síntomas clínicos ha
debe reconocer que, paradójicamente, pueden predecido exitosamente la emergencia de una gran
coexistir altos niveles de conductas sedentarias con enfermedad física (Jenkins, Zyzanski y Rosenman,
altos niveles de actividad física. 1978; Jenkins y Zyzanski, 1982).
Comportamiento y enfermedad cardiovascular Friedman y Rosenman (1959) fueron los primeros en
Con relación al comportamiento y su relación con la evaluar las características del PCTA y señalaron que
ECV debemos mencionar a Sir William Osler (1910) este tipo de sujetos suelen funcionar bajo mucha
como el primer médico que sistemáticamente presión, tienen gran empuje y son exigentes consigo
señalaba a principios del Siglo XX que quienes eran mismos y con los demás; al parecer, las personas con
personas con prisa y que elevaban la intensidad de la este patrón conductual muestran las siguientes
voz para exigir cosas padecían con mayor frecuencia características: hablar rápidamente y en ocasiones de
de enfermedad coronaria; la descripción de Osler fue modo explosivo, moverse y caminar rápidamente,
retomada casi 60 años después por Friedman y comer rápidamente, irritarse injustificadamente por
Rosenman, quienes buscaron relaciones entre los retrasos (V. gr. por tener que esperar su turno al
conductas de hostilidad, competitividad, agresividad hacer fila), tratar de programar más y más actividades
y urgencia de tiempo, las que englobaron en un en menos tiempo, tratar de hacer dos cosas a la vez,
constructo denominado genéricamente Patrón etc.
Conductual Tipo A (PCTA) el cual fue medido Los datos anteriores permitieron a Friedman y
objetivamente en diversos estudios, encontrándose Rosenman (1974) definir el PCTA en los siguientes
relación entre este patrón comportamental, el términos: “El PCTA es un complejo emotivo-activo
fenómeno fisiológico de la hiperreactividad vascular que se observa en toda persona agresivamente
y la aparición de enfermedad coronaria, como lo implicada en una crónica, incesante lucha por
demostraron los estudios Western Collaborative conseguir cada vez más en menos tiempo, en contra
Group Study (Rosenman, Brand, Jenkins, Friedman, de las personas o de las cosas si ello fuere necesario.”
Straus et al., 1975) y Framingham (Haynes, Feinleib Es frecuente encontrar que una persona con PCTA es
y Kannel, 1980). Por ello, el PCTA se consideró por ordenada, organizada, autocontrolada,
la AHA como un factor de riesgo para la aparición de autoconfidente, probablemente prefiera trabajar a
enfermedad coronaria tan importante como el solas cuando se encuentra bajo presión, no se distrae
colesterol excesivo o la hipertensión arterial (A.H.A., fácilmente cuando desempeña alguna tarea, se
1981) y se le prestó gran interés en los Estados encuentra hiperalerta, tensa, impaciente, preocupada
Unidos de Norteamérica. El PCTA es la constelación por el tiempo, profundamente involucrada en su
de conductas observables que emergen cuando una vocación, le cuesta mucho trabajo relajarse, se
persona predispuesta es confrontada con una encuentra en un estado crónico de lucha para
situación de reto. Es un conjunto de conductas controlar el ambiente y muestra conductas de
manifiestas utilizadas para enfrentarse a distintas hostilidad y agresividad. La hostilidad que es
situaciones de la vida que puede ser elicitado ya sea característica de la persona con PCTA puede no ser
por situaciones placenteras o problemáticas y que se observada o eludida por un observador no entrenado.
dispara particularmente por situaciones que se Sin embargo, cuando el individuo tipo A se encuentra
perciben como retos relevantes y se manifiesta por frustrado, la hostilidad puede emerger.
gestos particulares, expresiones faciales, actividad El patrón conductual tipo A se asocia con aumento
motora y estilo de hablar (Reynoso-Erazo y Seligson, en la secreción de catecolaminas (adrenalina y
1997). La importancia de este patrón radica en que noradrenalina) en respuesta a los retos de la vida
por primera vez en la historia médica, un patrón diaria. El sujeto tipo A comparado contra otros
conductual que no está directamente asociado con presenta frecuencia cardiaca más elevada, mayores

Capítulo 9 179
valores de tensión arterial sistólica y diastólica, afán competitivo de este tipo de sujetos los lleva
mayor secreción de catecolaminas (adrenalina y directamente a querer ganar siempre en todas las
noradrenalina), además de presentar mayor actividades que se propongan (caminar, manejar su
vasoconstricción periférica y cambios automóvil, jugar cartas, nadar, correr). Quien
electrocardiográficos durante la entrevista clínica, o compite no gana siempre, por lo que recibe
durante tareas de solución de problemas, exposición reforzamiento intermitente, vuelve a competir para
a ruidos o a factores aversivos no controlados, en el demostrase que es hábil y seguro. Mientras más veces
test de agua fría. Las respuestas más elevadas ocurren gane, más hábil, competente y seguro se sentirá e
más frecuentemente en hombres que en mujeres. intentará demostrárselo una y otra vez, hasta que la
El enojo y la hostilidad, facetas del sujeto con este enfermedad coronaria se lo impida.
patrón conductual, se asocian con aumento de la Las personas con PCTA son excesivamente
descarga de noradrenalina, del tiempo de coagulación susceptibles a percibir de manera incorrecta los
y de la agregación plaquetaria. Los sujetos con PCTA complejos estimulares del entorno, lo que les permite
muestran mayor reactividad autonómica simpática reaccionar en forma hostil, con conductas agresivas
que los sujetos no A bajo circunstancias (las más de las veces verbales), manifestadas como
competitivas, que puede ser una explicación para el sarcasmos o insultos. Esta hostilidad manifiesta del
riesgo incrementado de padecer enfermedad sujeto con PCTA en respuesta a la percepción
coronaria (Fontana, Rosenberg, Kerns y Marcus, incorrecta de un entorno no agradable condiciona que
1986). Los sujetos tipo A responden frecuentemente el sujeto tenga más prisa y se muestre más
a los diversos retos que perciben con incrementos de competitivo para tratar de imponerse al reto
frecuencia cardiaca, de conductancia de la piel o de percibido. Los componentes del patrón conductual
presión arterial mayores que los observados en otros tipo A -prisa, competitividad, agresividad y
sujetos. hostilidad- se encuentran íntimamente relacionados,
El PCTA se caracteriza por una forma compleja de lo que parece indicar que son interdependientes.
reaccionar ante los estímulos ambientales, que son Como el modelamiento y el condicionamiento
percibidos como agresiones, que le obliga a mantener afectan significativamente las conductas agresiva y
una lucha crónica contra el tiempo, manifestando competitiva, no es sorprendente que existan
prisa y una tendencia exagerada a buscar y encontrar similitudes entre niños de la misma familia que
nuevos retos y desafíos en el entorno; si resuelve presenten PCTA, o que este patrón se desarrolle con
éstos, mostrará su superioridad y reforzará su mayor facilidad en niños de padres con elevados
competitividad. niveles educativos y estatus ocupacional alto, o en
Los sujetos tipo A presentan gran irritabilidad, infantes citadinos respecto de los provincianos o en
manifestada por episodios de ira verbal (raramente niños del sexo masculino.
física) con la que demuestran su agresividad y El PCTA ha sido identificado en niños de
hostilidad. Los componentes de hostilidad, kindergarten y primaria. Se sabe poco respecto de
agresividad, competitividad y urgencia de tiempo son diferencias observables en la salud física de los
en términos generales aprendidos. En la sociedad sujetos tipo A antes del inicio de la enfermedad
moderna se refuerza a quien termina primero una coronaria. En el grupo de niños y adolescentes estas
tarea y se castiga al que se retrasa, por lo que pronto diferencias son menos claras debido en parte a la
aprenden a moverse y hablar rápidamente, inclusive ausencia de evidencia de enfermedad coronaria.
pueden cortar algunas palabras para ganar tiempo, Además, como en muchas enfermedades que
comen rápidamente, intentan acabar las tareas que se empiezan en la infancia y adolescencia, debido a la
les asigna lo más pronto posible y se molestan o ausencia de investigación longitudinal, se sabe poco
irritan al encontrar personas más lentas que ellos. El acerca de la relación entre el PCTA en niños y cómo

180 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


éste y el riesgo de enfermedad coronaria pueden totalmente) el flujo arterial (Berenson, Srinivasan,
desarrollarse hasta llegar a la adultez (Tron-Alvarez Bao, Newman, Tracy et al., 1998). A esta explicación
y Reynoso-Erazo, 2000). En la actualidad se ha fisiológica debemos agregar que las personas
abandonado en gran medida el estudio del PCTA y hostiles, deprimidas o ansiosas pueden tener estilos
los estudiosos de las relaciones entre comportamiento de vida con conductas de riesgo. Imagine a un sujeto
y enfermedad cardiovascular se han centrado en dos hostil o ansioso fumando, o a una persona deprimida
aspectos del mismo: el enojo/ hostilidad. sentada o acostada sin realizar actividad física, o a
cualquiera de ellos sin adherirse a las indicaciones de
Alteraciones del estado de ánimo tener una alimentación saludable y realizar actividad
En la actualidad se acepta que existen tres física de manera regular, con lo que se incrementa la
alteraciones del estado de ánimo fuertemente probabilidad de ocurrencia de las respuestas poco
relacionadas con la aparición, desarrollo, disparo o saludables que complican las condiciones.
deterioro de la ECV. Éstas son: depresión, ansiedad
y enojo/hostilidad. Existe evidencia que relaciona a Consumo de tabaco
aquellas personas con depresión o con sintomatología Desde hace algún tiempo se ha asociado el consumo
depresiva y que cursan con enfermedad de tabaco a la aparición de cáncer pulmonar; además
cardiovascular, además de que aquellos pacientes de esta posibilidad, en tanto factor carcinogénico
deprimidos tienen mayores posibilidades de pero no único ni directo, el consumo de tabaco puede
reinfartarse en comparación con aquellos que no favorecer la aparición de padecimientos respiratorios
cursan con depresión (Rugulies, 2002; Wulsin y crónicos como la bronquitis o el enfisema pulmonar,
Singal, 2003). La ansiedad también se ha tratado de hoy reunidos en una entidad denominada
demostrar como un factor de riesgo para enfermedad Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
cardiovascular, sin embargo la evidencia acumulada La relación entre tabaquismo y enfermedad
no es tan consistente como la depresión. El tercer cardiovascular se ha hecho patente a través de varios
elemento involucrado lo constituye el estudios (Taylor, Johnson y Kazemi, 1992). Una de
enojo/hostilidad, elementos reportados desde los las causas por las que se señala el consumo de tabaco
trabajos de Friedman y Rosenman (ver antes). El como posible originador de problemas
sustrato fisiológico de estas tres alteraciones la cardiovasculares se debe a que la conducta de fumar
constituye la hiperreactividad vascular al estrés, lo (la inhalación del humo de tabaco) favorece la
que implica una mayor respuesta fisiológica a los acumulación de monóxido de carbono, que puede
estresores, es decir, la activación simpática y la atravesar la membrana alveolo-capilar pulmonar y
liberación de catecolaminas es mayor. Aunado a ello, combinarse con la hemoglobina para provocar
la respuesta del eje hipotálamo – hipófisis – hipoxia, además de que el monóxido de carbono
suprarrenales presenta también hiperactividad, dando puede penetrar a las células musculares cardiacas,
como consecuencia que: a) se eleve la frecuencia reduciendo el consumo de oxígeno de éstas. Aunado
cardiaca en mayor medida respecto de otros sujetos, a este efecto, la nicotina contenida en el tabaco, al
b) se eleve la presión arterial, c) los vasos sanguíneos entrar a la circulación, produce la liberación de
se tornen hiperreactivos, presentando una mayor catecolaminas así como estimulación símpática, que
vasoconstricción, d) exista una mayor agregación produce incremento de la frecuencia cardiaca así
plaquetaria. La suma de estos cuatro cambios como en la fuerza de contracción del corazón y
coadyuvan al desarrollo de la aterosclerosis, proceso disminución del diámetro de las arteriolas, efectos
inflamatorio y de depósito de materiales dentro de la que producen un aumento de trabajo del corazón y
luz vascular que favorece la ulterior aparición de una mayor presión sanguínea. La disminución de la
trombosis, con lo cual se ocluye (parcial o concentración de oxígeno y el aumento del trabajo del

Capítulo 9 181
corazón, al sumarse, originan que la hipoxia (SSA, 1999) señala la siguiente clasificación clínica:
miocárdiaca sea aún mayor. Si a ello se auna el hecho Etapa 1: cifras de TA entre 140 a 159 mm Hg para la
de que el tabaco puede producir alteraciones TAS y de entre 90 a 99 mm de Hg para la TAD; Etapa
respiratorias con la consecuente reducción de 2: entre 160 a 179/ 100 a 109 mm de Hg y Etapa 3:
óxigeno, entonces el problema de la hipoxia se cifras iguales o mayores que 180 para la TAS e
incrementaría. iguales o mayores que 110 mm Hg para la TAD. La
Aunque el consumo de tabaco se encuentra NOM no tiene clasificación de la hipertensión en
socialmente permitido y reforzado por la publicidad, edad pediátrica.
en tanto que es una conducta adquirida es susceptible La hipertensión arterial puede ser exclusivamente
de ser eliminada, utilizando métodos y técnicas sistólica, con cifras de la TAS por encima de 140 mm
conductuales, lo que permitiría a los fumadores evitar Hg. La lectura de cifras elevadas de tensión arterial
el riesgo que representa el tabaquismo. de manera aislada no debe igualarse al diagnóstico de
hipertensión; ésta es una enfermedad silenciosa, ya
Hipertensión arterial sistémica (HAS) La HAS es que los datos que pueden encontrarse son los
un padecimiento multifactorial con incidencia y siguientes: cefaleas, acúfenos o fosfenos. Estos
prevalencia crecientes; es causa frecuente de evento síntomas generales pueden ser compatibles con
vascular cerebral, evento coronario, insuficiencia varias enfermedades o pueden ser simplemente
cardiaca e insuficiencia renal crónica, por lo que está relacionados con los cansancios normales de una vida
considerada como un problema de salud pública agitada; los datos clínicos de la hipertensión pueden
(Waeber y Bruner, 2001). Es una enfermedad ser ignorados y, en ocasiones, el sujeto hipertenso se
consecuencia del estilo de vida de las sociedades llega a enterar de su padecimiento en una revisión
occidentales, ya que la ingestión excesiva de médica de rutina. Para diagnosticar la hipertensión, el
alimentos (por encima de los requerimientos y de los médico debe revisar al paciente en varias ocasiones
gastos diarios incluyendo mayor consumo de sal), la tiempo antes de poder diagnosticarlo. Para ello, hay
vida sedentaria, el consumo de alcohol, tabaco y el que demostrar las cifras elevadas en al menos tres
estrés contribuyen a su desarrollo. ocasiones por separado, utilizando la misma técnica
Se define como hipertensión arterial a la elevación y equipo.
persistente y sostenida de las cifras de tensión arterial La HAS se clasifica de acuerdo con las cifras
por encima de valores de 140 mm Hg para la tensión encontradas en las mediciones como prehipertensión,
arterial sistólica (TAS) y de 90 mm Hg para la tensión grados 1, 2 y 3 e hipertensión sistólica. La
arterial diastólica (TAD), o bien que la persona se clasificación que propuso la AHA (Go, Bauman,
encuentre con cifras menores pero tomando King, Fonarow, Lawrence et al., 2013; Stern, 2013)
medicación específica (Pickering et al., 2005; en la actualidad se acepta de manera casi universal;
Reynoso-Erazo, Calderón-Márquez y Ruiz-Luna, en nuestro país la NOM-030-SSA2-1999 es similar
2012). El National High Blood Pressure Education (ver antes). La tabla 9.2 presenta la clasificación de
Program Working Group on High Blood Pressure in la HAS.
Children and Adolescents (2004) definió la Tabla 9.2. Clasificación de la HAS.
hipertensión en niños como la elevación de las cifras
de TA por arriba del percentil 95 para la TAS, la TAD Es importante distinguir entre hipertensión arterial y
o ambas, tomadas al menos en tres ocasiones cardiopatía hipertensiva. La primera entidad se
diferentes. Además, define prehipertensión como el caracteriza por presentar cifras de TA por encima de
hallazgo de cifras de TAS, TAD o ambas entre los los valores normales de referencia y que éstos se
percentiles 90 y 95 con la misma frecuencia. La mantengan en el tiempo; puede acompañarse de
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999 síntomas como cefalea, acúfenos, fosfenos, astenia y

182 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA
Óptima Menor de 120 Menor de 80
Prehipertensión 120 a 129 80 a 89
Hipertensión 90 a 99
grado 1

Hipertensión 160 a 179 100 a 109


grado 2
Hipertensión 180 y más 110 y más
grado 3
Hipertensión Más de 140 Menor de 90
sistólica
adinamia, mientras que la cardiopatía hipertensiva se esencial, lo que supone no conocer la causa que la
acompaña de daño cardiovascular consecuencia de origina.
las cifras elevadas de la TA en el tiempo. En este La hipertensión arterial es una condición común en
caso, el médico podrá encontrar signos que revelen la adultos mayores (más de 60 años); aunada a la edad,
existencia de esta entidad, como la hipertrofia es el predictor más poderoso de daño orgánico y se
ventricular izquierda (Reynoso-Erazo et al., 2012). asocia con morbilidad y mortalidad. Afecta
La prevalencia de la hipertensión aumenta de manera aproximadamente al 70% de los adultos mayores, y
progresiva conforme avanza la edad, desde la menos del 25% de ellos recibe tratamiento de manera
segunda hasta la séptima décadas de la vida. Como correcta. Se presume que 9 de cada 10 adultos de
consecuencia, la hipertensión se detecta en menos del entre 40 y 50 años podrían desarrollar hipertensión en
10% de personas con edades de 18 a 29 años, pero la vejez.
aumenta aproximadamente de 50 a 70% en quienes Aunque la tensión diastólica es un factor de riesgo,
se encuentran entre la quinta y séptima décadas de la se acepta que el incremento de la tensión arterial
vida; durante la segunda mitad de la vida, gran parte sistólica es un mejor predictor de morbilidad y
del incremento en la prevalencia de la hipertensión mortalidad cardiovascular, sobre todo en adultos
relacionado con la edad se debe a la elevación mayores. Menos del 30% de éstos tienen cifras
progresiva de la presión sistólica. inferiores a 140/90 mmHg (Go et al., 2013).
La hipertensión afecta primordialmente a la La hipertensión arterial incrementa el riesgo de
población que se encuentra entre los 15 y 65 años de padecer algún tipo de enfermedad cardiaca o evento
edad. En México, se reportaron 400,693 nuevos casos vascular cerebral, que son de las principales causas
de hipertensión arterial en el año 2000, de los cuales de muerte. Los adultos mayores con hipertensión
poco más del 50% se encontró en pacientes con incrementan en dos y tres veces la probabilidad de
edades entre 45 y 64 años. En la hipertensión presentar un problema cardiovascular con respecto de
secundaria existe la probabilidad de revertirla al adultos jóvenes con las mismas cifras tensionales. La
suprimir la causa; lamentablemente sólo el 15% de hipertensión, además, incrementa la probabilidad de
los pacientes presentan este tipo, mientras que el 85% desarrollo de enfermedad renal, demencia e
de los pacientes presentan hipertensión primaria o insuficiencia cardiaca congestiva.

Capítulo 9 183
La prevalencia de hipertensión en la población de 20 superiores a 120/80 mm Hg lo que los califica como
años y más en nuestro país es de 30.8%. Después de hipertensos (Bojórquez, Angulo y Reynoso, 2011).
los 60 años de edad la prevalencia asciende a 50% en Es de gran relevancia la detección temprana de
los hombres y casi 60% en las mujeres. Este hipertensión arterial y de los factores de riesgo de la
padecimiento tiene una distribución geográfica muy misma, pero de mayor relevancia resulta el hecho de
clara: las mayores prevalencias se presentan en los planear medidas preventivas desde la infancia ya que,
estados del norte del país. Baja California Sur, dado el carácter silencioso de esta enfermedad, no
Coahuila, Durango, Nayarit, Sinaloa, Sonora y sabemos con exactitud a qué edad aparece. Existe
Zacatecas presentan prevalencias de hipertensión evidencia que muestra que las cifras de TA infantiles
arterial mayores de 35% (SSA, 2007). se correlacionan con las de la vida adulta (Lauer y
La relación entre la elevación de la tensión arterial y Clarke, 1989; Gillman, Cook y Rosner, 1993), que la
resultados adversos a la salud es directa y progresiva, aterogénesis se inicia en los primeros años de vida ya
sin evidencia de un umbral o de un nivel de disparo, que se ha demostrado la existencia de estrías de grasa
esto significa que el riesgo de ECV, evento vascular en niños menores de tres años y en adolescentes, así
cerebral y enfermedad renal crónica terminal como signos de proliferación celular característicos
incrementa progresivamente a partir de un rango de de lesiones ateroscleróticas avanzadas (McGill y
tensión arterial de 115/75 mm Hg (Chobanian, McMahan, 2003), además de que las complicaciones
Bakris, Black, Cushman, Green et al., 2003). La tales como hipertrofia ventricular izquierda y
tensión arterial elevada fue la segunda causa aterosclerosis pueden iniciarse desde la infancia
modificable de muerte que explicó un estimado de (Hansen, Nielsen y Froberg, 1992; Berenson,
395,000 muertes evitables en los Estados Unidos en Srinivasan, Bao, Newman, Tracy et al., 1998; Burke,
2005 (Danaei, Ding, Mozaffarian, Taylor, Rehm et 2006).
al., 2009). A nivel mundial la hipertensión explica el A pesar de la importancia de la hipertensión y de la
74% de aparición de evento vascular cerebral y de necesidad de realizar la medición de TA en pacientes
47% de enfermedad coronaria, aunque cerca del 50% pediátricos, es práctica común tanto en el sector
de estos dos eventos se presentan en personas sin privado como en el público hacer caso omiso de la
hipertensión arterial (Lawes, Vander-Hoorn y recomendación de medirla sistemáticamente desde
Rodgers, 2008). La prevalencia de hipertensión los 3 años, de allí que permanezcamos ignorantes
arterial en población infantil varía entre 0.4% y 6.9% respecto de la historia y cifras de TA pediátricas.
(Cervantes, Acoltzin y Aguayo, 2000). Un estudio
realizado en Guadalajara examinó 2,379 niños en Prevención
edad escolar, encontrando el promedio de tensión Anteriormente se pensaba que las acciones
arterial (TA) en 105/71.95 mm Hg para infantes de preventivas debieran estar dirigidas por los médicos
seis años y 114.88/74.70 mm Hg para los 12 años para evitar la enfermedad; de esta forma, aparecieron
(Cobos, Rubio, García-de Alba y Parra, 1983). Se las vacunas. Los profesionales de la salud ofrecían
realizó otro estudio con niños de la ciudad de México sus conocimientos y la población general obedecía y
y se reportaron valores medios de 91/61 mm Hg para aceptaba la acción de manera pasiva. En la
niños de seis años y 102/68 mm Hg para los de 12 actualidad, prevención implica que las personas
años (Moreno-Altamirano, Kuri-Morales, Guémez- presenten comportamientos que les ayuden a mejorar
Sandoval y Villazón-Salem, 1987). Un estudio de sus condiciones; este cambio de enfoque de la
299 niños de primaria en Navojoa, Sonora, reportó prevención abre la puerta para que los profesionales
valores medios de TA sistólica de 109.64 y diastólica que se dedican al estudio del comportamiento en
de 72.09; se identificaron 38 niños con cifras de TA humanos aborden, investiguen y propongan
alternativas para que las personas modifiquen sus

184 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


conductas habituales, es decir, su estilo de vida, por 2006), además de que se encuentran en el Dietary
comportamientos que protejan o preserven la salud, Guidelines for Americans (US Department of Health
aunque hay que reconocer que las acciones de los and Human Services and
organismos de estado son indispensables para US Department of Agriculture, 2005) y la
proveer un ambiente que facilite estilos de vida recomendación de realizar actividad física y salud
saludables. pública (Haskell, Lee, Pate, Powell, Blair et al.,
Hace más de 30 años la Organización Mundial de la 2007), así como al desarrollo de estudios e
Salud (1978) señaló que prevenir las enfermedades es intervenciones enfocados a promover el cambio
más barato que curarlas, sobre todo en el caso de las comportamental de las personas en riesgo de padecer
enfermedades crónico-degenerativas, cuya enfermedad cardiovascular y dirigidas hacia la
incidencia ha incrementado en las últimas cuatro promoción de la actividad física y los cambios en la
décadas. En efecto, las acciones preventivas pueden alimentación (Lichtenstein et al., 2006; Artinian,
ser gratuitas y de grandes beneficios. Tome en cuenta Fletcher, Mozaffarian, Kris-Etherton, Van Horn et
por ejemplo el caminar; esta conducta es gratuita, no al., 2010).
requiere de la compra de equipo sofisticado para ser Sacks, Bray, Carey, Smith, Ryan et al. (2009)
practicada, no se requiere de inscribirse a un sitio publicaron el Look AHEAD study y Williamson,
especial para realizarla, puede efectuarse Anton, Han, Champagne, Allen et al. (2010)
prácticamente en cualquier lugar y coadyuva a reportaron datos de un estudio denominado
mejorar las condiciones generales de salud. Además, POUNDS. En ambos, los participantes disminuyeron
se puede realizar solo o acompañado, lo que supone su peso y la pérdida se asoció con reducción del
una interacción conductual que incrementaría la riesgo cardiovascular. Ambos estudios incluyeron
probabilidad de adquisición y mantenimiento. En las estrategias derivadas del modelo cognitivo-
personas sanas mejora el tono muscular de las piernas conductual para promover el cambio comportamental
y favorece el retorno venoso. Si se camina encaminado a realizar actividad física y a disminuir
constantemente, se previene la aparición de várices el peso y el éxito de los mismos lo atribuyen a la
en las extremidades inferiores. Caminar mejora las mejor adherencia a comportamientos saludables para
condiciones de quienes padecen HAS ya que se realizar actividad física y seguir las recomendaciones
puede conseguir una mayor eficiencia dietéticas.
cardiovascular. Angermayr, Melchart y Linde (2010) realizaron una
A continuación presentaremos evidencia sobre revisión sistemática de intervenciones
alternativas de prevención de problemas multifactoriales sobre estilos de vida para la
cardiovasculares. prevención primaria y secundaria de enfermedad
cardiovascular a través de ensayos clínicos
Cambios en el estilo de vida controlados; encontraron 25 trabajos con un total de
Existe evidencia que demuestra los beneficios de la 7,703 participantes; estas intervenciones incluían
actividad física y de los cambios en la forma de elementos de alimentación, actividad física y manejo
alimentarse como medios para disminuir los índices del estrés en personas con riesgo de padecer
de morbilidad y mortalidad de la ECV en adultos. enfermedad coronaria o diabetes. El American
Estos datos se presentan en publicaciones como las College of Cardiology (ACC) y la AHA se
de la AHA (Smith, Blair, Bonow, Brass, Cerqueira et encuentran trabajando de manera conjunta para
al., 2001), haciendo referencia al ejercicio prevenir enfermedades cardiovasculares y mejorar el
(Thompson, Buchner, Pina, Balady, Williams et al., manejo de las personas enfermas a través de
2003), a las recomendaciones referentes a la educación profesional e investigación, además de que
alimentación y estilo de vida (Lichtenstein et al., desarrollan guías, estándares y políticas que

Capítulo 9 185
pretenden el cuidado óptimo de las personas para recomienda combinar el patrón dietético
mantener la salud cardiovascular (Goff, Lloyd-Jones, DASH con bajo ingreso de sodio.
Bennett, O’Donnell, Coady et al., 2013; Eckel, • Se recomienda que los adultos se involucren en
Jakicic, Ard, Hubbard, de Jesus et al., 2013). Para actividad física aeróbica de 3 a 4 veces a la
llegar a esos objetivos, la AHA y la ACC han semana, en sesiones de 40 minutos de duración
colaborado con el National Heart, Lung, and Blood y con actividad física moderada a vigorosa con
Institute (NHLBI) con el propósito de diseñar y el propósito de reducir los niveles de LDL
desarrollar guías prácticas que le ayuden al clínico a colesterol.
evaluar el riesgo cardiovascular, proponer La European Society of Cardiology también propone
modificaciones de estilo de vida que lo reduzcan así lineamientos para la prevención y manejo de ECV las
como el manejo de la hipercolesterolemia, sobrepeso cuales aparecieron en 2012 (Perk, De Backer,
y obesidad en adultos. Dichas guías aparecieron por Gohlke, Graham, Reiner et al., 2012) y que presentan
primera vez en 2008 y se revisan de manera similitudes con las de ACC/AHA. De estos últimos,
periódica. la guía 2013 señala que en la actualidad se considera
que para promover y conservar salud cardiovascular
Recomendaciones las personas deben consumir una alimentación
• Consumir un patrón de alimentación que saludable, disminuir el consumo de sal y realizar
enfatice la ingesta de vegetales, frutas y granos, actividad física regularmente.
debe incluir productos con bajas cantidades de
grasa, aves de corral, pescado, leguminosas, Cambio y mantenimiento de estilo de vida
aceites vegetales no tropicales y distintas Los factores de riesgo cardiovascular pueden ser
nueces, así como limitar la ingesta de azúcar, combatidos y controlados mediante la adhesión de los
bebidas azucaradas y carnes rojas. Este patrón pacientes a las recomendaciones de cambio de estilo
dietético debe adaptarse a los requerimentos de vida. Un ejemplo importante de éxito logrado al
calóricos apropiados así como a las mejorar estilo de vida es la disminución del uso de
preferencias personales y culturales, o bien a la tabaco de 42.4% al 20.5% en adultos
terapia de nutrición de otras condiciones norteamericanos entre los años 1965 y 2007 (US
médicas (como por ejemplo la diabetes Centers for Disease Control and Prevention, 2008).
mellitus). Para alcanzar y mantener este patrón Aunque hay que seguir trabajando sobre el tema, el
dietético se pueden seguir planes como el éxito de este programa provee de una base sólida y
patrón dietético DASH, el patrón de la USDA ofrece una perspectiva optimista que un programa de
o la dieta de la AHA. educación para la salud basado en la evidencia y
• Tratar de alcanzar un patrón alimentario con el sostenido por cambios en la política, además de las
5 o 6% de calorías provenientes de grasas intervenciones dirigidas a los individuos pueden
saturadas, reduciendo el porcentaje de calorías mejorar exitosamente los niveles de alimentación y
proveniente de las grasas saturadas y de las de actividad física.
grasas trans. Debe tomarse en cuenta que los programas
• Disminuir la ingestión de sodio, con la meta psicológicos de atención primaria a la salud
mínima de consumir no más de 2,400 mg de cardiovascular basados en el modelo
sodio por día; la reducción a cifras de 1,500 cognitivoconductual pueden iniciar el cambio
mg/día es deseable ya que ésta se asocia con conductual de estilo de vida con relativa facilidad;
disminución de las cifras de TA, aunque ante la evidencia de la circunferencia de cintura
idealmente debiera reducirse el ingreso hasta mayor de 90 cm o la demostración de índices de masa
niveles inferiores a 1,000 mg/día. Se corporal de sobrepeso u obesidad las personas

186 Reynoso-Erazo y Becerra Gálvez


podrían ser motivadas para iniciar un programa de disponible de diversos artículos y las clasifican en
cambio. Para iniciar el cambio se requiere que las tres clases con tres distintos niveles de evidencia
personas noten la discrepancia entre sus condiciones (ACC/AHA, 2006; Redberg, Benjamin, Bittner,
y las ideales, por lo que la decisión de adoptar Braun, Goff Jr. et al., 2009; Eckel et al., 2013).
conductas saludables se basa en una simple relación Similares recomendaciones ha presentado la
de costo-beneficio. Es frecuente encontrar que quien European Cardiology Society (Perk et al., 2012). De
inicia un programa de cambio conductual para manera general señalaremos que ellos señalan el uso
realizar actividad física y cambios en la alimentación de estrategias cognitivo-conductuales para adoptar y
probablemente falle al mantenerlo, esto puede mantener una alimentación saludable, además de que
evidenciarse por la historia del sujeto. ¿Cuántas veces permite alcanzar las metas de realizar actividad
una persona intenta bajar de peso sin conseguirlo? física. Existen programas que favorecen la toma de
¿Cuántas veces una persona intenta hacer ejercicio decisiones para el cambio conductual; además, se
sistemáticamente sin lograrlo? Las decisiones considera necesario el ajustar las intervenciones para
respecto de iniciar un cambio de estilo de vida que sean adecuadas al contexto social y cultural de
involucran la consideración de los beneficios los participantes, reconociendo las variables que
potenciales del nuevo estilo, comparados con su influencian el cambio conductual.
situación actual; quien decida iniciar una nueva
conducta lo hará tras evaluar las expectativas Intervención conductual
favorables y será capaz de mantener dicho Existen diversos modos de aproximarse al
comportamiento si considera que el nuevo estilo de tratamiento del paciente con enfermedad
vida es deseable como para continuar comportándose cardiovascular, los cuales dependerán del tiempo de
de esa manera, por lo que el mantenimiento depende evolución, de las condiciones generales del paciente,
de la satisfacción percibida. Una persona mantendrá de las indicaciones médicas y de la evaluación
el cambio si está satisfecha con lo que ha logrado, ya conductual que previamente debe realizarse. La
que el sentimiento de satisfacción indica que la primera condición de importancia consiste en que el
decisión inicial de cambio era correcta y m