HISTORIAL CLÍNICO

Fecha de historia clínica: 02/02/2019

Tiempo de Consulta: 1 mes y 18 días.
CASO No. 2341

DATOS GENERALES

NOMBRE : E.D.C (Jenny)

EDAD : 16 años
SEXO : Femenino
PROCEDENCIA : Loma de Cabrera, Monte Cristi
ESCOLARIDAD : 3ro. de Bachillerato
OCUPACIÓN : Estudiante
RELIGIÓN : Católica
ACOMPAÑANTE : Madre y Tía
TELÉFONO DE CONTACTO : 829-705-6322
TIPO DE SEGURO : Senasa Subsidiado

MOTIVO DE CONSULTA
Los familiares refieren que E.D.C.: No duerme, habla y hace disparates, está
agresiva, dice que oye y ve cosas y que los vecinos le hacen brujería para
hacerle daño porque ella es un ser divino.

HISTORIA CONDICIÓN ACTUAL

Refieren informantes que la paciente se encontraba en aparente control de los
síntomas de enfermedad hasta hace un mes cuando sin evento previo
desencadenante, inicia cuadro caracterizado por: No duerme, pasando las
noches deambulando por toda la casa y en ocasiones agrediendo a sus
familiares dormidos. Habla disparates, dice que sus familiares no creen en
santos, que está embarazada del niño Jesús y que es conocedora de mensajes
divinos, dice que los vecinos le hacen brujería para hacerle daño. Hace
disparates permanece frente al espejo por mucho tiempo, se pone perfume y
polvo blanco varias veces al día, usa una misma ropa por varios días, se queda
mirando hacia el cielo por varias horas. Está agresiva, sin razón aparente manda
a callar a todos violentamente, mantiene todas las personas alejadas de ella,
golpea sin motivo a los niños y a los animales y no acepta que la contradigan.

Dice que oye y ve cosas, que oye la Voz de Dios, familiares fallecidos le hablan
sobre su condición divina, ve a familiares fallecidos y a vírgenes que le dan
mensajes divinos, por tal motivo los familiares deciden llevarla al Hospital Militar
Ramón de Lara donde es asistida por el Dr. F., medicada ambulatoriamente con
Cloromazepina, Haloperidol en gotas, Carbonato de Litio y Trihexifenidilo, al
exacerbar los síntomas mencionados, familiares medican a la paciente con
Cloropomazina y Haloperidol en gotas, la traen sedada a este centro donde es
valorada por el departamento de salud mental y se decide su ingreso.

GENOGRAMA
CONDUCTA OBSERVADA DURANTE LA CONSULTA
Paciente acostada en camilla, vestida adecuadamente, sedada. Se aborda
paciente por espacio de treinta minutos, obteniendo como respuestas: “Tengo
Sueño” “Déjeme tranquila” “No quiero hablar”…, por lo que se decide suspender
examen mental hasta próxima valoración e ingresar.

APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA
Trastorno Psicótico no especificado