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FECHA

N° GENERO
NOMBRE EDAD NACIMIENTO
DOCUMENTO
DIA MES AÑO M F O
Sistema de Gestión de la Seguridad y

NIVEL 7: FORMATOS N°:


SG-SST

FORMATO REPORTE DE RESTRICCIONES MÉDICAS LABORALES

INCAPACIDAD
PROCESO/ÁREA/SEDE DONDE
EPS/ARL DIAGNÓSTICO -CIE10
LABORA N° DÍAS
CODIGO NOMBRE
guridad y Salud en el Trabajo

FT-SST-090
SST
Fecha: Agosto 01/2017
Versión: 001
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ORIGEN RECOMENDACIONES
ENFERMEDAD/ FECHA INICIO FECHA FINAL SEGUIMIENTO A
ACCIDENTE DETALLE
DIA MES AÑO DIA MES AÑO CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES

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