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Diagnostico y Manejo de Sifilis GO PDF
Diagnostico y Manejo de Sifilis GO PDF
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
DE LA SÍFILIS EN EL EMBARAZO
Y PREVENCIÓN DE LA
SÍFILIS CONGÉNITA
Directorio
AUTORES:
PHD. DR. GERARDO ÁLVAREZ HERNÁNDEZ
DR. SERGIO ARMANDO SALAZAR ARRIOLA
DRA. CLAUDIA SOLEDAD BOCANEGRA LUNA
2
Agradecimientos
3
Índice de Contenidos
Pág.
Introducción 6
Justificación 8
Objetivos 9
Definición de Términos
I. Clasificación de la Sífilis 11
V. Manejo de Contactos 17
Anexos 27
4 Bibliografía 31
Glosario
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
IgM: Inmunoglobulina M
IgG: Inmunoglobulina G
IM: Intramuscular
D
esde el descubrimiento Por eso, intervenciones
de la penicilina, la La Sífilis Congénita educativas, diagnósticas
sífilis no sólo puede es una afección y de tratamiento pueden
prevenirse, si no también grave, pero aportar ventajas sustanciales
prevenible, mediante
tratarse. A pesar de ello, para diagnosticar, tratar
la detección y
aún constituye un problema tratamiento oportuno
y controlar efectivamente
mundial, con una incidencia de la sífilis en la la infección congénita por
estimada de 12 millones mujer embarazada. Treponema pallidum.
de infecciones al año. Las
mujeres gestantes infectadas
Los efectos de la SC no sólo
por sífilis pueden transmitir la infección al
se traducen en el el incremento de la
feto, provocándole sífilis congénita (SC),
magnitud, sino en consecuencias adversas
lo que puede asociarse a eventos adversos
sobre la salud perinatal. Se reconoce
graves para el embarazo hasta en 80% de
desde hace décadas, que cuando no es
los casos. No obstante, existen opciones
tratada, produce una amplia gama de
para su detección y tratamiento que son
resultados adversos sobre los productos
sencillas, relativamente baratas y muy
de la concepción. Estas consecuencias
efectivas que contribuirían positivamente
pueden presentarse hasta en 80% de las
en los esfuerzos para la eliminación de
mujeres con sífilis activa, e involucran
la SC.
a muertes fetales (17 a 40%), muertes
perinatales (20 a 23%) e infecciones
La sífilis congénita es una afección grave, neonatales (20%) [Schulz 1987, Schmid
pero prevenible, que puede eliminarse 2007].
mediante la detección oportuna y el
tratamiento adecuado de las mujeres
La OMS calcula que de 130 millones
embarazadas con sífilis. Se reconoce que
de nacimientos anuales en el mundo,
la carga de morbilidad y mortalidad por
8 millones de infantes mueren antes de
SC es mayor que cualquier otra infección
su primer cumpleaños, y de esos, tres
neonatal, incluida la infección por el virus
millones lo hacen antes de su primera
de la inmunodeficiencia humana (VIH),
semana de vida. Adicionalmente, 3.3
y el tétanos, que son objeto de atención
millones son muertes fetales1, muchas
mundial en la actualidad. A pesar de
de las cuales se asocian a la infección
ello, ha recibido poca atención a nivel
treponémica, la gran mayoría en países
mundial, lo que ha limitado la efectividad
en desarrollo (Goldenberg 2003).
de las estrategias de prevención y control
que se han implementado.
A pesar de que en América Latina y
el Caribe la cobertura de la atención
La incidencia del problema puede
prenatal es aceptable, (mayor a 50%),
reducirse mediante intervenciones
existen de deficiencias en la detección
relativamente simples y de probada
y tratamiento de la sífilis materna. Por
eficacia. Pero mientras la prevalencia
ejemplo, se calcula que en América Latina
de la sífilis en adultos sea elevada, el
y el Caribe, aproximadamente 330,000
riesgo de transmisión congénita es alto.
6 mujeres gestantes con serología reactiva
para sífilis no reciben tratamiento durante no son homogéneas.
el control prenatal. De estos embarazos ___________________________
la tercera parte de los niños presentarán 1 Muerte fetal será considerada como la que ocurre
sífilis congénita y un número similar en la semana 20 o más de la gestación. Será di-
terminará en aborto espontáneo. vidida en 3 categorías: (a) precoz, menos de 28
semanas o 1000 gr como punto de corte; (b) pre-
término tardío, de la semana 28 a la 36, y (c) de
A pesar de las cifras anteriormente término, de la semana 37 y más. (Goldenberg y
mencionadas, no hay estimaciones Thompson 2003).
precisas acerca de la magnitud real
del padecimiento y cualquier fuente
de información debe evaluarse
7
Justificación
E
n el último lustro, se ha observado tandarizar los criterios médicos y
un incremento de la incidencia de epidemiológicos para la prevención,
SC en el estado de Sonora. Este detección, diagnóstico, tratamiento y
comportamiento supera al promedio del seguimiento de la enfermedad. este es el
país y coloca al estado en el segundo propósito primario de esta guía técnica
lugar a nivel nacional (Figura 1). en la que se definen los pasos básicos
a seguir y el orden secuencial de los
mismos. Con ello se pretende estandarizar
Adicional a lo anterior, es posible que
los procedimientos de atención médica
la magnitud real del problema esté
y vigilancia epidemiológica de la sífilis
subestimada, debido a un registro pasivo
materna y la SC que se ofrece en las
de casos. Esta limitación de la vigilancia
diferentes unidades que conforman
epidemiológica, pudiera relacionarse con
el sistema de salud en el estado. Las
problemas de orden estructural y técnico
recomendaciones dadas en esta guía
en la atención y detección de la sífilis
se basan parcialmente en la Guía de
durante el embarazo en todos los niveles
Tratamiento de Infecciones de Transmisión
de atención que del sistema de salud.
Sexual publicada por el Centro de Control
y Prevención de Enfermedades de Estados
En tal escenario, es conveniente es- unidos (CDC) en 2006.
Año de ocurrencia
Fuente: Nacimientos estimados por estado 1990-2010 CONAPO; Proyecciones de Población México 2000-2030
Casos: SUIVE-Programa Estatal de Respuesta al VIH/Sida e ITS/México SSA-DGE
* Por 100,000 NVR, SC: sífilis Congénita
8
Objetivos
OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estandarizar los procedimientos - Sistematizar la capacidad del personal
de atención clínica y vigilancia de salud de los distintos niveles de
epidemiológica de la sífilis en mujeres atención para el diagnóstico, tratamiento
embarazadas y de la sífilis congénita, y prevención de a sífilis materna y la sífilis
que se utilicen en unidades de salud del congénita.
Estado de Sonora.
- Fortalecer las medidas de promoción de
la salud y prevención específica dirigidas
a disminuir el riesgo de transmisión de la
infección por Treponema pallidum.
11
II.-Diagnóstico de la Sífilis Gestacional.
D
ebido a la Es importante que también
naturaleza propia Toda mujer se realice un examen físico
del padecimiento y a embarazada se le completo ante la sospecha
dificultades técnicas, pocos debe realizar la clínica, esto debido a que
casos de sífilis gestacional prueba de VDRL/ las manifestaciones cutáneas
RPR e IF para
se diagnostican por por sífilis pueden ser
Treponema Pallidum
manifestaciones clínicas. En durante la primera
variadas y poco específicas;
la mayoría de ocasiones visita prenatal, por esta razón se denomina
el diagnóstico se hace a independientemente “la gran simuladora”.
través de los resultados de del trimestre de
las pruebas de tamizaje gestación y posterior Si no se encuentran lesiones
que se solicitan en el control al parto. el personal
dérmicas se debe interrogar
prenatal o en el parto. El de salud no debe dar
de alta a ninguna
a la gestante si en algún
diagnóstico inicial se hace
mujer posterior al momento de su embarazo
por VDRL o RPR. En nuestro
parto sin que se le las presentó y el tiempo de
medio, es necesario solicitar
haya realizado la aparición y desaparición de
una prueba no treponémica
prueba de VDRL o las mismas; además, es muy
a toda mujer embarazada RPR y su seguimeinto. importante preguntar acerca
cuando inicia su control (NOM-039). de los antecedentes de sífilis
prenatal, sin importar la edad
previos a esta gestación y
gestacional. Si la prueba
los tratamientos recibidos.
inicial es negativa debe repetirse a las 28
Cuando no se encuentran manifestaciones
semanas o al inicio del tercer trimestre.
clínicas y el diagnóstico se hace
Durante este periodo, el tratamiento
únicamente por pruebas de laboratorio,
materno aún puede ser efectivo para
se le clasificará como una sífilis latente;
prevenir la sífilis congénita. Al momento
si tiene menos de un año de evolución se
del parto siempre debe orealizarse otra
considerará latente temprana y si tiene
serología y no debe autorizarse el egreso
más de un año, latente tardía.
hospitalario del binomio madre e hijo sin
conocer este resultado, (Norma Oficial
Mexicana NOM-039). Es altamente En la mayoría de las pacientes es difícil
recomendable que ante la eventualidad definir el tiempo de evolución de la
de aborto o muerte fetal también se enfermedad por lo cual se consideran
realice un examen no treponémico a la sífilis latente indeterminada o de duración
madre y al producto. desconocida.
En todas las madres en las que haya Al hacer el diagnóstico durante el control
una prueba de VDRL o RPR positiva se prenatal, es necesario registrar en la
debe buscar intencionadamente lesiones historia clínica el estadio y la etapa de
de la sífilis primaria, como el chancro la enfermedad. Los estadios tempranos
en genitales y adenopatías, así como comprenden la sífilis primaria, secundaria
lesiones de la sífilis secundaria que y latente temprana. Los estadios tardíos
afectan principalmente la piel, con el fin incluyen a la sífilis terciaria, sífilis latente
12 de clasificar el estadio de la enfermedad. tardía y sífilis latente indeterminda. La
neurosífilis puede presentarse tanto en
estadios tempranos como tardíos; en los A todas las gestantes con pruebas no
estadios tempranos se manifiesta por treponémicas reactivas se les debe
alteración en el líquido cefalorraquídeo, ordenar una prueba treponémica para
incluyendo reactividad a pruebas no confirmar la sífilis. En México, la prueba
treponémicas; en los estadios tardíos se treponémica que confirma el diagnóstico
manifiesta con síntomas neurológicos. de sospecha es la de Anticuerpos
Treponémicos Fluorescentes Absorbidos
Es pertinente enfatizar que la correcta Reactivos (FTA-AB´s), pero existen otros
clasificación del estadio de la sífilis complementarios al diagnóstico como el
gestacional contribuye favorablemente a de Anticuerpos Hemaglutinantes contra
Treponema pallidum (TP-HA).
E
stá demostrado que el tratamiento concluyente acerca de la efectividad de
óptimo para cualquier forma de diferentes esquemas terapéuticos basados
sífilis continúa siendo la penicilina, en penicilina. Por ejemplo, en el Reino
que es altamente efectiva para Unido utilizan esquemas con penicilina
tratar la sífilis gestacional y prevenir la SC, procaínica con buena efectividad.
pues un tratamiento adecuado y oportuno,
evita la transmisión al feto. La Penicilina,
Cuando la paciente es alérgica
adicionalmente, es de bajo costo, tiene
a la penicilina se debe realizar
mínima toxicidad y no hay evidencia
desensibilización por vía oral o por vía
reciente de resistencia del Treponéma
intravenosa y aplicar el esquema adecuado
pallidum. Se acepta que la efectividad
según su estadio. No se recomienda dar
de los regímenes basados en penicilina
tratamientos diferentes a penicilina como
benzatínica aplicados a la madre, para
eritromicina, azitromicina o ceftriaxona,
prevenir la sífilis congénita, oscila entre
Aunque se están realizando estudios con
95 y 100% (CDC, OMS). No obstante
los dos últimos agentes y es posible que
esto, aún los ensayos clínicos aleatorios
en un futuro se demuestre su utilidad, por
no han proporcionado evidencia
el momento no se recomienda para el
14
manejo de sífilis en gestantes. epidemiológico que el recién nacido es
un caso de sífilis congénita y debe ser
tratado como tal.
En México se utilizan los esquemas
propuestos por el CDC y la OMS, donde Las gestantes con títulos bajos en
los estadios tempranos se tratan con las pruebas no treponémicas deben
penicilina benzatínica 2’400.000 UI. En recibir tratamiento mientras llegan los
caso de que no sea posible clasificar el resultados de las pruebas treponémicas
estadio de la enfermedad en la gestante (confirmatorias). Si se utilizan las pruebas
se recomienda aplicar tres dosis con trepónemicas rápidas se obviaría este
intervalo semanal. retraso.
E
s altamente recomendable que el al durante la gestación.
seguimiento serológico se haga a los En la sífilis primaria y secundaria la dis-
3, 6 y 12 meses luego de finalizado minución de títulos luego del tratamiento
el tratamiento. Así, toda embarazada con es más rápida. Cuando al sexto mes post-
serología reactiva durante la gestación, ratamiento no disminuyen los títulos de
sin importar los títulos, debe tener control anticuerpos en al menos cuatro veces, es
mensual en su consulta prenatal con el probable que haya fallas en el en cuatro
propósito de detectar una reinfección o veces, indica una probable falla al trata-
una reactivación de la enfermedad, que miento. La mayoría de pacientes tendrán
se evidencian por un aumento de los títulos títulos bajos o no reactivos al año postra-
hasta cuatro veces respecto del título tamiento y en la sífilis secundaria a los 2
basal. En caso de demostrarse lo anterior años.
se recomienda realizar nuevo tratamiento
con la aplicación semanal de penicilina
benzatínica 2’400.000 unidades IM En la sífilis latente temprana el descenso
durante tres semanas. En ocasiones en cuatro veces el título tarda un año,
los títulos pueden aumentar luego del por ejemplo 1:16 a 1:4. En tanto en la
tratamiento, dada la producción de sífilis latente tardía o pacientes con múlti-
anticuerpos en respuesta a los antígenosples episodios de sífilis, se presenta una
liberados, aunque este aumento no va disminución más lenta en los títulos, dis-
minuyendo en 1 a 2 años. En los estadios
más allá de 2 diluciones del título basal
para luego comenzar a descender. tardíos de la infección, la mitad de las
pacientes permanecen con títulos bajos
después de dos años del tratamiento, sin
Aquellas mujeres con el antecedente de que esto indique falla terapéutica o rein-
sífilis tratada adecuadamente antes del fección; para hacerse no reactivos los tí-
embarazo, pero con serología reactiva, tulos tardan hasta cinco años.
deben tener también seguimiento mensu-
16
V.- Manejo de contactos
L
a captación de los con- filis primaria, secundaria,
tactos sexuales es funda- Evitar la reinfección latente temprana en la ges-
mental cuando se está de la gestante y tante o las parejas sexuales
en presencia de una infec- detener la cadena de a largo plazo de pacientes
ción de trasmisión sexual transmisión, obedece con sífilis latente, el trata-
ya que es la única manera a la captación, miento se realizará de acu-
de garantizar tratamiento y manejo y seguimiento erdo al resultado de la prue-
seguimiento adecuado para de los contactos ba no treponémica y deben
evitar las reinfecciones en la sexuales. ser evaluadas clínicamente
gestante y detener la cadena también.
de trasmisión.
E
o de duración desconocida.
s recomendable hacer análisis del
líquido cefalorraquídeo a todos los
pacientes adultos con sífilis que cum- - También puede hacerse la punción a cri-
plan al menos uno de los siguientes crite- terio médico sin que el paciente cumpla
rios: con alguno de los criterios antes mencio-
nados, algunos especialistas la recomien-
dan en pacientes con sífilis latente y prue-
- Signos y síntomas neurológicos u oftál- bas no treponémicas mayores de 1:32,
micos. aunque el riesgo de neurosífilis en estos
casos es desconocido. Al respecto aún no
- Evidencia de sífilis terciaria activa (aorti- hay recomendación universal.
tis, gomas, atrofia óptica)
18
VII. Sífilis Congénita
tardía, cuyos síntomas se
L
a sífilis congénita es La Sífilis congénita manifiestan a partir de los 2
una enfermedad que es una enfermedad, años de vida. (Ver tabla 1).
debe considerarse problema del binomio
como un problema del madre-hijo, asociada En la infección sifilítica
binomio madre-hijo, pues a eventos perinatales
congénita precoz los niños
es un padecimiento que se adversos.
tienen bajo peso, son
asocia a diversos eventos prematuros y el aspecto
perinatales adversos, por general de la piel rugosa y macerada.
ejemplo, puede ocasionar aborto tardío En esta forma, otros trastornos frecuentes
entre el 20 y 40% de los casos, muerte son de tipo óseo (40-85%), detectables
fetal o del RN en un 20 a 25% de los mediante estudios radiológicos y que
20
VIII.- Diagnóstico de Sífilis Congénita
L
a tamización rutinaria durante el embarazo,
para sífilis de todos los Realizar pruebas no o con títulos de VDRL
recién nacidos no es treponémicas a todas persistentemente altos aún
recomendada, es preferible las mujeres en el después del tratamiento
realizar pruebas no momento del parto específico de la madre, y en
treponémicas a todas las los siguientes casos:
mujeres en el momento del
parto. Cuando la serología es reactiva
- Los niños que no fueron examinados
en la madre o se tienen antecedentes de
radiológicamente o por líquido cefa-
sífilis, siempre se debe efectuar la prueba
lorraquídeo;
no treponémica (VDRL o RPR) al neonato.
Sin embargo en los recién nacidos las - Los niños que tienen una o más
23
IX.- Tratamiento de Sífilis Congénita
E
s altamente recomendable que dosis única IM.
los neonatos considerados como
casos de sífilis congénita, sean
- Los niños con sífilis congénita alérgicos
hospitalizados para estudio y manejo
a la penicilina deben someterse a
con penicilina cristalina (ver flujograma
esquemas de desensibilización.
II). Aunque la penicilina procaínica
puede ser usada con igual efectividad
no se recomienda su uso sistemático en A los Recién Nacidos (RN) con diagnóstico
nuestro medio debido a las dificultades presuncional y VDRL positivo, realizar FTA-
para la supervisión del cumplimiento de ABs IgM (prueba confirmatoria) en todos
la terapia, lo mismo que la penicilina los casos, además de punción lumbar
benzatínica en el escenario 2 debido a (mostrará hipoproteinorraquia, pleocitosis
que el seguimiento, en nuestro medio aún y probable VDRL positivo), radiografía de
es deficiente. cráneo, tórax y huesos largos. A tales RN
es recomendable tratarlos con el siguiente
esquema:
La dosis diaria de penicilina cristalina es
menor en la primera semana y el intervalo
de administración mayor, debido al a) Menores de 2Kg. y de 0-7 días de
metabolismo de la penicilina y la madurez vida 50 000 U/kg por día, por infusión
del sistema renal en el recién nacido (ver intravenosa (IV), de Penicilina Sódica
anexo 2). Cristalina (PSC), cada 12 horas por 10
días.
La eficacia de un curso de penicilina
de diez días para la erradicación de b) Menores de 2Kg. y más de 7 días de
Treponema pallidum del LCR neonatal ha vida 75 000 U/Kg/día cada 8hrs por 10
sido documentada. días de PSC. En caso que se corrobore
neurosífilis el tratamiento será de 14 días.
El tratamiento de la sífilis congénita debe
incluir alguno de los siguientes esquemas: c) Mayores de 2Kg. y mayores de 7 días
de vida 100, 000 U/Kg/día cada 6hrs
por 10 a 14 días de PSC. El Comité de
- Administrar penicilina G sódica cristalina
Enfermedades Infecciosas de la Academia
100,000 a 150,000 UI por kg por día,
Americana de Pediatria recomienda, que
dividido en 50,000 UI por kg por dosis
en caso de documentarse VDRL positivo
IV cada 12 horas durante los primeros
en LCR, la PSC será de 200, 000 q 300,
siete días de vida y cada 8 horas hasta
000 U/Kg/día/IV, cada 6hrs por 14 días,
los 10 días de vida, o
este mismo tratamiento se puede utilizar
en los lactantes con sífilis tardía. Como
- Penicilina G procaínica o 50,000 UI por medicamento alternativo considerar
kg por dosis IM diario por 10 días. Penicilina Procaínica (PP) 50,000 U/kg/
día/IM por 10 a 14 días.
- Penicilina G benzatínica 50,000 UI/kg
24
X.- Seguimiento del recién nacido con Sífilis Congénita
T
odos los neonatos del LCR al nacer deben
con serología reactiva La sífilis congénita es tener punción lumbar cada
al nacer, o hijos de uno de los eventos 6 meses hasta que los
madres con serología de notificación resultados sean normales. Si
reactiva al parto, recibirán o comunicación las anormalidades persisten
inmediata antes
seguimiento clínico y deben ser retratados. Ver
de que transcurran
serológico con pruebas no esquema de seguimiento
24 horas de que se
treponémicas al menos a los tenga conocimiento anexo II.
3, 6 y 12 meses posteriores por el notificante
al nacimiento, hasta que se o el informante de El plan de seguimiento clíni-
vuelvan no reactivas o los la ocurrencia del co y serológico de la madre
títulos disminuyan cuatro padecimiento o
E
s responsabilidad de la institución La sífilis congénita es uno de los eventos de
prestadora de servicios de salud que notificación o comunicación inmediata por
diagnóstica y maneja los pacientes la vía más rápida disponible, trasmitiendo
que cumplen con la definición de caso de los datos en las formas de Estudio
sífilis gestacional o sífilis congénita, noti- Epidemiológico de Caso, Estudio de brote,
ficar al nivel epidemiológico correspondi- Notificación Inmediata de Defunción y
ente de acuerdo con los niveles técnicos sus equivalentes institucionales, o bien,
administrativos del Sistema Nacional de en los formularios específicos, así como
Salud y en forma directa y simultánea a la informes o comunicados especiales. La
representación nacional del órgano nor- notificación o comunicación se recibirá
mativo del Sistema Nacional de Vigilan- en la representación nacional del Órgano
cia Epidemiológica. Normativo antes de que transcurran 24
horas de que se tenga conocimiento
por el notificante o el informante de la
ocurrencia del padecimiento o evento.
25
TODOS LOS NEONATOS CON SEROLOGÍA REACTIVA AL NACER, O HI-
JOS DE MADRES CON SEROLOGÍA REACTIVA AL PARTO, DEBEN RECIBIR
SEGUIMIENTO CLÍNICO Y SEROLÓGICO ESTRECHO CON PRUEBAS NO
TREPONÉMICAS A LOS 3, 6 Y 12 MESES POSTERIORES AL NACIMIENTO
HASTA QUE SE VUELVAN NO REACTIVAS O LOS TÍTULOS DISMINUYAN
CUATRO VECES.
*Basado en : sexually transmited Diseases Treatment Guidelines 2006. Centers for Disease Control and Prevention
27
28
Diagnóstico y Manejo de la Sífilis Congénita
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA SÍFILIS EN EL EMBARAZO Y PREVENCIÓN DE LA SÍFILIS CONGÉNITA
29
30
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Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora
Subsecretaría de Servicios de Salud de Sonora
Dirección General de Servicios de Salud a la Comunidad
Dirección de Prevención y Control de Enfermedades
Programa Estatal de Respuesta al VIH/sida/ITS
www.saludsonora.gob.mx
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