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QUINTA EDICiÓN EN ESPAÑOL

TRADUC1DA DE LA
.QUINTA EDICiÓN EN INGLÉS

Psiquiatría
general

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

AMIGO LECTOR: HOWARD H. GOLDMAN, MD, MPJ:I, ~H~

Profesor de Psiquiatría
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. lnstitute ofPsychiatry and Human Behavior
En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor University ofMaryland, Baltimore
ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe-
ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali- Investigador asociado
zación .: Center for Health Services Research and Development
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C''''ItmMo.,c:¡,"o do Prolecc,o,., y Fome",o

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~ manual moderno"
EdIIorl.1 El m.nual moderno, S.A.eH C. V. Edtrorl.' El m.nual mod.mo. (Colombl.). Uda
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Titu.!.,:,original de la obra:
Revtew of Cenerat Psychiutry
Bruce Africa, MD, PhD Howard L Fields, MD, PhD
Copyright © 2000 by The McG"aw-Hill Companies, Inc, Former Associate Clinical Professor of Psychiatry, Professor of Neurology, Physiology, and Psychiatry,
Previous editions copyright © 1995, 1992, 1988 by Appleton & Lange University of California, San Francisco. University ofCalifornia, San Francisco
ISBN 0·8385.8434·9 David Anderson, MD Michael .B. First, MD
Senior Staff Physician, Henry Ford Hospital, Detroit, Associate Professor of Clinical Psychiatry, Columbia
Psíquiatrta "general Michigan.
D.K © 2001
University College of Physicians & Surgeons; Editor,
Kenneth L Appelbaum, MD DSM-IV Text and Criteria, American Psychiatric
ISBN 968-426-939·0
Associate Professor of Clinical Psychiatry; Director, Association, Washington, DC; Research Psychiatrist,
Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V, Correctional Mental Health, University ofMassachusetts New York State Psychiatric Institute, New York.
Av. Sonora 206, Col. Hipódromo, Medical Center, Worcester. Frederick G. Flynn, DO, COL, MC
Deleg. Cuauhtémoc, Paul S. Appelbaum, MD Chief, Neurology Service, Program Director, Neurology
06100 México, D.E AF Zeleznik Professor and Chairman, Department of Residency, and Chief, Neurobehavior, Madigan Army
Tel. 5265-11-00 Psychiatry, Uni versity ofMassachusetts Medical School, Medical Center, Tacorna, Washington; Associate
Worcester. Professor of Neurology, University of Washington
Miembro de la Cámara Nacional
Renée Binder, MD School of Medicine, Seattle; Associate Professor of
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
Professor of Psychiatry, Director, Psychiatry and Law Neurology, Uniformed Services University of Health
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de la Editorial. Professor, Department of Psychiatry and Behavioral
Children's Hospital al Monlefiore, Bronx, New York.
H Westley Clark, MD, ID, MPH Scienees, Duke University Medieal Center, Durharn,
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University ofCalifornia, San Francisco. Oliver Freudenreich, MD
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or otherwise, without the prior pennission in Associate Professor fOI'Students; Associate Dean for Hospital; Clinical Fellow in Psychiatry, Harvard Medical
writing from the Publisher. School, Boston, Massachusetts
Students, Albert Einstein College of Medicine, Bronx,
New York. Richard J. Goldberg, MD
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Corporate Vice President, Academic Affairs, Henry Ford
de Editorial El Manual Moderno. S.A. de C. V. Psychiatrist-in-Chief, Rhode lsland Hospital and The
Health System, Detroil, Michigan; Professor of
Miriam Hospital, Providence, Rhode Island.
Psychiatry, Case Western Reserve University; Clinical Beth Goldman, MD, MPlI
Psiquiatría general i [ed.] Howard H Goldman , te Estilo editorial: Pro fessor of PsychialIy, Universily ofMichigan
Gloria Padilla Sierra. - - 5a ed. - - México Manuel Bernal Pérez Private practiee, Birrningham, Michigan; Medical Con-
Kathryn N. DeWitt, PhD
Editonal El Manual Moderno, 200 I sultant, Center ror Healtheare Quality and Evaluative
xiv, 698 p. i1., 26 cm Discño y formación de páginas: Private practice, Palo Alto, California. Studies, Bine Cross Bine Shield ofMiehigan
Traducción de: Review of general psychiatry - 5th ed Rocío Pérez Mor.tles Stuart J. Eisendrath, MD Howard H Goldman, MD, MPH, PhD
Incluye Índice
Corrección ortotipogTáfica: Professor of Clinical Psychiatry and Director of Adult Professor of Psychiatry, Institnte of Psychiatry and
ISBN 968-426·939.0
l. Psiquiatría. 2. Psicología patológica Oiga L Paeheeo C"uz J'>sychiatryCliillc, University of California, San Fran- Human Behavior, University of Maryland, Baltimore;
3. Psicoterapia. L Goldman, Howard H., ed. cisco.
Índice: Research Associate, Center for Health Services Research
IL Padilla Sierra, Gloria, tr. Elvia Maldonado García
616.89 PSIQ g. 2001 Biblioteca Nacional de México Ilustración de portada:
T.l'.D.G. Jéssiea Bernal Canseeo
 VI • Psiquiatría general
and Development, School ofHygiene and Public Health,
Johns Hopkins University, Baltimore.
Gary L. Gottlieb, MD, MBA
Professor ofPsychiatry, Harvard Medical School; Chair-
man, Partners Psychiatry and Mental Health Systern,
Boston, Massachusetts.
John H. Greist; MD
Clinical Professor ofPsychiatry, University ofWisconsin
Medical School; Distinguished Senior Scientist, Madison
Institute of Medicine, Inc, Madison, Wisconsin.
Phillip Grob, MD
Assistant Professor, University of Maryland School o[
Medicine, Baltimore.
Gemma G. Guillermo, MD
Clinical Instructor of Psychology, Division of Psycho-
social Medicine, University ofCalifornia, San FranCIsco
EBeh HaBer, MD
AssociateAdjunct Professor, Department ofPsychiatry,
University ofCalifornia, San Francisco
Rona J. Hu, MD
Assistant Professor of Psychiatry, Stanford University
School ofMedicine, Palo Alto, Califomia.
Roberta Huberman, MD
Assistant Clinical Professor of PsyehiatIy, MI Sinai
Medical Center, New York, New York; Private practice,
Princeton, New Jersey.
Gerard J. Hunt, PhD
Senior Psychotherapist, Resource Group, Towson,
Maryland.
James W. Jefferson, MD
Clinical Professor ofPsychiatry, University ofWisconsin
Medical School;Distinguished Senior Scientist, Madison
Institute ofMedicine, Inc., Madison, Wisconsin.
Nick Kanas, MD
Professor and Director, Group Therapy Training Pro-
gram, Departnlent ofPsychiatry, University ofCalifornia,
San Francisco; Associate Chief, Psychiatry Service,
DepartInent of Veterans Affairs Medical Center San
Francisco. ' Therapy; Associate Clinical Professor, Department of
Ralph J. Kiernan, PhD
Clínical Assistant Professor ofPsychology in Psychiatry,
Stanford University Medical Center, Palo Alto, Cali-
[ornia.
Ellen S. Krantz, PhD
Postdoctoral Fellow, Kermedy Krieger Institute, Johns
Hopkins University, Baltimore, Maryland.
J.W. Langston, MD
Presiden!,The Parkinson's Institute,Surrnyvale,California
Miro J. Landry
Freelance medical writer, Silver Spring, Maryland
Gregory K Lehne, PhD
Assistant Professor ofMedical Psychology, DepartInent
of Psychiatry and Behavioral Sciences, The Johns
Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland
Hanna Levenson, PhD
Clinical Professor, Department of Psychiatry, Unive-
rsity of California Medical School, San Francisco; Di-
rector, Levenson Institute for Training (LIFT), San
Francisco.
(Colaboradores)
Colaboradores • Vll
Richard J. Loewenstein, MD
David E. Reiser, MD Lonnie Snowden, PhD
Clinical Associate Professor, Departrnent of Psychiatry Associate Clinical Professor o[ Psychiatry, University Director, Center for Mental Health Services Research;
and Behavioral Sciences, University ofMaryland School of Colorado Health Sciences Center, Denver.
of Medicine, Baltimore Professor, School of Social Welfare, University of
Victor 1. Reus, MD California, Berkeley.
David Lor rcck, MD
Professor, Department of Psychiatry and Senior Inves- Craíg Van Dyke, MD
Assistant Professor, University 01' Maryland Medical tigator, Center for Neurobiology and Behavior, Uruver- Professor and Chair, Department of Psychiatry, Univer-
School, Director, Baltimore Veterans Affairs Medical sity ofCalifornia, San Francisco, School ofMedicine sity of California, San Francisco.
Center Alzheimer's Prograrn.
Cary M. Rodin, MD Robert S. Wallcrstcin, MD
Shane MacKay, MD
Head, Mental Health Prograrn, University Health Professor Emeritus and Former Chair, Department of
StaffPsychiatrist, Alta Bates Medical Center, Berkeley, Network, Toronto, Cariada; Pro fes sor of Psychiatry, Psychiatry, University of California, San Francisco,
CalifonlÍa University of Toronto, Canada.
School of Medicine.
Charles R. Marmar, MD Jeffrey Rowe, MD Daniel S. Weiss, PhD
Professor and Vice Chairman, Department ofPsychiatry, Assistant Clinical Professor oíPsychiatry, University of Professor of Medical Psychology, Department of Psy-
University of California, San Francisco; Cruel; Mental California, San Francisco. chiatry, UniversityofCalifornia, San Francisco; Director
Health Sen'ice, Acting Chief of Staff, San Francisco Stuart R. Schwartz, MD of Research, PTSD Research, Veterans Affairs Medical
Veterans Affairs Medical Center.
Professor ofPsychiatry; Vice Chairman ofEducational Center, San Francisco.
Terry Michael McClanahan, MA Programs at UMDNJ Robert Wood Johnson Medical Mitchell D. Wilson, MD
Universtly ofCalifornia, San Francisco
School, Piscataway, New Jersey. Assistant Clínical Professor ofPsychiatry, University 01'
Laurie E. McQueen, MSSW Rodncy J. Shapiro, PhD California, San Francisco; Faculty Member, San Fran-
DSM Project Manager, American Psychiatric Asso- Clínical Professor ofPsychiatry, UllÍversity ofCalifonlia, cisco Psychoanalytic Institute; Private practice in
ciation, Washington, DC. San Francisco; Director, Networks FanlÍly Counseling Psychoanalysis and General Psychology, Berkeley,
Edward L. Mcrrin, MD Center, San Francisco. California.
Medical Director, Psychstrategies, Inc., Santa Rosa, David Smith, MD Mary Witt, MD, MPH
Califomia. AssistantClinical Professor ofPsychiatry and Pediatncs.
Founder and Medical Director, Haight Ashbwy Free
Aubrey W. Metcalf, MD Albert Einstein College of Medicine; Psychiatrist,
Medical Clinics; Associate Clínical Professor of Occu-
Clínical ProfessorofPsychiatry, UniversityofCalifomia, pational Health and Clinical Toxicology, University of Children's Evaluation and Rehabilitation Center, Rose
F KennedyCenter University Affiliated Program, Bronx,
San Francisco; Senior Supervising Child and Adolescent Califomia, San Francisco.
PsycllÍatrist, LPPI, University of Cahfomia, San Fran- NewYork
CISCO.
Jonathan Mueller, MD
Associate Clínical Professor, Department ofPsychiatry,
University ofCalifürnia, San Francisco. . .
Kim Norman, MD
Clínical Professor, Department ofPsychiatry, University
ofCalifornia, San Francisco; Director, Eating Disorder
Cltnic, Langley Porter Psychialric Institute.
Jacqueline B. Persons, PhD
Director, San Francisco Bay Area Center Cognitive
Psychiatry, University ofCalifornia Medical School San
Francisco. '
Harold A Pincus, MD
Executive Vice Chair, Department of Psychiatry, Uni-
versity ofPittsburgh School ofMedicine
S. Michael Plaut, PhD
Associate Professor of Psychiatry, University of
Maryland School ofMedicine, Baltimore.
Kenneth S. Pope, PhD
Private practice, Nonvalk, Cormecticut.
Steven D. Prakkcn, MD
Senior Resident, DepartInent of Psycruatry, University
of California, San Francisco.
David Preven, MD
Clinical Professor, DepartInent ofPsycruatry and Beha-
vioral Sciences, Albert Einstein College of Medicine,
New York, New York; ChJef ofPsychiatry, Weiler Hos-
pital, Brom(, New York.
Stcphen D. Purcell, MD
Associate Clínical Professor, DepartInent ofPsychiatry,
Unjver~ifvofr::llifnrni:;:¡ .~!:ln Rr~:H1r;Q"'1"\
 Contenido

Colaboradores V
Prefacio XllI

SECCIÓN I
TEORíA y CONCEPTOS

Capítulo 1. Psiquiatría general: introducción 3

Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD

Capítulo 2. Fundamentos teóricos de la psiquiatría 7

James David, MD y David Preven, MD

Capítulo 3. La mente y las enfermedades somáticas: factores psicológicos que infieren

en las enfermedades físicas 17
Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD

Capítulo 4. Desarrollo en niños, adolescentes y adultos ; 27

Aubrey W Metcalj, MD y JejJrey Rowe, MD

Capítulo 5. Cerebro y conducta ; 57

Frederick G. Flynn, DO, COL, MC, Jonathan Mueller, MD y Howard L. Fields, MD, PhD

i,'1 Capítulo 6. Neuroquímica en psiquiatría 95

Rona J. Hu, MD y Victor 1 Reus, MD

Capítulo 7. Aspectos sociales y culturales de la salud, enfermedad y tratamiento 115

Gerard J. Hunt, PhD y Lonnie Snowden, PhD

Capítulo 8. Psicopatologia: diagnóstico psiquiátrico y formulación psicosocial 129

Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD Y Steven A. Foreman, MD
 x • Psiquiatría general (Contenido) Contenido' Xl

SECCIÓN 11 Capítulo 19. Trastornos delirantes y otros de tipo psicótico : 307

VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA
Edward L Merrin, MD

Capítulo 20. Trastornos del estado de ánimo 323

Capítulo 9. Introducción a la valoración clínica: el "alcalde"
de Wino Park 141 Viclor I Reus, MD

Howard H. Goldman, MD, MPlf, PhD Capítulo 21. Trastornos por ansiedad 347

Capítulo 10. La entrevista psiquiátrica 143 John H Greist, lvlD y James W Jefferson, MD

David E. Reiser; JI_ID Capítulo 22. Trastornos somatomurfos y disociativos 369

Capírulo 11. Exploración del estado mental 155 Richard J Loewenstein, ]l,1b, Shane Mac Kay; MD
y Stephen D. Purcell, MD
Jonathan Mueller; .UD, Ralph J Kiernan, PhD y J W Langston, MD
Capítulo 23. Trastornos adaptativos 397
Capítulo 12. Exploración física y valoración del laboratorio 167
Daniel S Weiss,PhD y Kathryn N DeWitt, PhD
Frederick G Flynn, DO, COL, MC y Jonathan Muel/er, MD
Capítulo 24. Trastornos de la personalidad 405
Capitulo 13. Pruebas psicológicas 185
Charles R. Marmar; MD
Daniel S Weiss,PhD y El/en S Krantz, PhD
Capítulo 25. Disfunción sexual, trastornos de la identidad sexual y parafilias .1 433
Capítulo 14. Resumen de un caso clínico: el "alcalde"
S Michael Plaut, PhD y Gregory K Lehne, PhD
de Wino Park y su tío 197
Howard H Goldman, MD, MPH, PhD y David Anderson, MD Capítulo 26. Trastornos de la alimentación ............................................................................................•..
461
Kim Norman, MD

Capítulo 27. Trastornos facticios 477

SECCIÓN 111 Stuart J Eisendrath, MD y Gemma G. Guillermo, MD
TRASTORNOS MENTALES
Capítulo 28. Trastornos mentales en la infancia y psiquiatría infantil .487
l,.¡ ...
"

Capítulo 15. Clasificación de los trastornos mentales: Manual diagnóstico y estadístico Roberta Huberman, MD, Linda Cahill, MD y Mary Witt, MD, MPH
de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV) 211
Harold A. Pincus, MD, Michael H First, MD, Allen Frances, MD
y Laurie E. McQueen, MSSW

Capítulo 16. Demencia, delirio y trastornos amnésicos 231 SECCIÓN IV

Phillip Grob, MD, David Lorreck, MD, Renée Binder, MD y Ellen Haller, MD MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Capítulo 17. Trastornos relacionados con sustancias: alcohol y drogas 235

H Westley Clark, MD, JD, MPH, TerryMichael McClanahan, .M4, Capítulo 29. Introducción al tratamiento psiquiátrico 519
Nick Kanas, MD, David Smith, MD y Mim J Landry Beth Goldman, MD, MPH y Howard H Goldman, MD, MPH, PhD

Capítulo 18. Trastornos esquizofrénicos 2t5

Capítulo 30. Terapias somáticas 525
Bruce Africa, MD, PhD, Oliver Freudenreich, MD y Stuarl R. Schwartz, MD
Beth Goldman, MD, MPH y Glenn e Davis, MD
XII • Psiquiatría general (Contenido)

Capítulo 31. Psicoanálisis y psicoterapia dinámica prolongada , 555

Robert S. Wallerstein, MD y Mitchell D. Wilson,MD

Capítulo 32. Psicoterapia de tiempo limitado ; ; 567

Charles R. Marmar; MD
Prefacio
Capítulo 33. Terapia conductual y terapia cognitiva 579
Hanna Levenson, PhD, Jacqueline B. Persons, PhD
y Kennetb S. Pope, PhD

Capítulo 34. Psicoterapia de grupo ..; 591

'\<. Nick Kanas, MD Psiquiatría general, 5a. edición, es una obra diseñada para estudiantes de medicina, quienes han iniciado el
curso y para complementar los materiales de los programas de estudio y las lecturas sobre la materia, y ser
Capítulo 35. Terapia familiar y marital 601 utilizada como texto acompañante de trabajos más amplios. Al ser elaborado por catedráticos de psiquiatría,
esta obra es útil para las necesidades de los estudiantes de medicina en la 'mayoría de los contextos. Además,
Rodney J Shapiro, PhD puede servir como texto de repaso para residentes de psiquiatría y otras áreas, así como -referencia para médicos
y otros profesionales de la salud.
Capítulo 36. Técnicas de medicina conductual , 617 La psiquiatría es una disciplina de observación y sondeo minucioso, una ciencia básica del comportamiento
y una ciencia clínica del trastorno mental y las respuestas emocionales a los cambios fisiológicos, enfermedades
Daniel S. Weiss,PhD somáticas y acontecimientos de la vida. Los críticos cuyo fundamento es la neurociencia consideran que la
psiquiatría no toma en cuenta al cerebro como tal, mientras que aquellos que tienen su base en la medicina
Capítulo 37. Atención psiquiátrica del paciente crónicamente enfermo psicológica temen que la psiquiatría deje de lado a la mente. Los estudiantes de todas partes se preocupan de que
y del paciente agonizante 621 su currículo médico no pierda validez. Nuestro propósito es presentar a la psiquiatría con una mezcla apropiada
de cerebro, mente y sensatez.
Gary M Rodin, MD

Capítulo 38. Psiquiatría geriátrica 631 NUEVO EN ESTA EDICiÓN

Gary L. Gottlieb, MD, MBA
Esta edición le da la bienvenida a 15 colaboradores nuevos, muchos de los cuales son coautores que han contri-
Capítulo 39..Consulta psiquiátrica en el hospital general 643 buido en ediciones anteriores de Psiquiatría general.
Se ha efectuado una revisión extensa de 7 capítulos:
Richard J Goldberg, MD y Craig VanDyke, MD Neuroquímica en psiquiatría
• Aspectos sociales y culturales de la salud, enfermedad y tratamiento
Capítulo 40. Psiquiatría forense 653 Demencia, delirio y trastornos amnésicos
Trastornos esquizofrénicos
Kennetñ L. Appelbaum, MD y Paul S. Appelbaum, MD • Trastornos somatomorfos y disociativos
• Trastornos mentales en la infancia y psiquiatría infantil
Capítulo 41. Psiquiatría en urgencias 667 • Terapias somáticas
Belh Goldman, MD, MPH
CARACTERíSTICAS SOBRESALIENTES
Índice ; 681
• Material sobre ciencia biológica básica y psicosocial, así como material clínico sobre diagnóstico y
tratamiento.
Amplia cobertura de trastornos con criterios de diagnóstico completos como se describen en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV).
Neurociencia y psicofarmacología actualizada.

XIII
 XIV • Psiquiatría general (Prefacio)

• Casos clínicos que ilustran las caracteristicas de la mayoria de los trastornos mentales y su amplia

Sección I
evaluación clínica.
• Glosarío de signos y síntomas psiquiátricos.
• Seis capítulos sobre la valoración psiquiátrica.
• Algoritmos de diagnósticoy tratamiento.
• Formato legj.bl~y consistente, que permite su uso en múltiples ambientes clínicos.
• Referencias seleccionadas para una investigación más amplia.
• Información útil no sólo para el médico general, sino también para el estudiante de medicina y el residente
en psiquiatría. r-
Teoría y conceptos
RECONOCIMIENTOS

Psiquiatría general representa mucho más que sólo el trabajo del autor y sus colaboradores antes menciona-
dossme gustaria reconocer la ayuda de otras personas que contribuyeron a la elaboración de este texto. Capltulo 1. Psiquiatría general: introducción 3
A pesar de que la quinta edición se parece poco a los materiales originales del curso que se prepararon en Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD
la USCF antes de la primera edición, deseo dar las gracias a mis predecesores y colegas de San Francisco por
plantear la directriz inicial para este texto. Asimismo, me gustaría agradecer al personal editorial de la compañía Capítulo 2. Fundamentos teóricos de la psiquiatría .................•................................................................. 7
McGraw-Hill, en especial-a David Barnes y Harriet Lebowitz, y al editor del manuscrito, Arline Keithe. Quiero James David, A1Dy David Preven, MD
agradecer muy especialmente a Jirn Ransom, cuyo excelente trabajo editorial en la primera edición continúa Capítulo 3. La mente y las enfermedades somáticas: factores psicológicos
haciendo legible este texto. que infieren en las enfermedades físicas 17
Quienes contribuyeron con este trabajo, el editor y yo, agradecemos a la American Psychiatric Association Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, A1D
por el penuiso para tomar citas directas del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta
edición (DSM-IV). El texto descriptivo se encierra entre comillas exactamente como aparece en el DSM-IV Capítulo 4. Desarrollo en niños, adolescentes y adultos ................•......................................................•... 27
La información de cuadros se modificó ligeramente en cuanto a su forma, de confonuidad con las normas Aubrey W.Metcalf, MD y JejJrey Rowe, MD
editoriales.
Capítulo 5. Cerebro y conducta.................................................................................................................. 57
Seguimos interesados en solicitar comentarios y recomendaciones para futuras ediciones de este libro. Frederick G. Flynn, DO, COL, Me, Jonathan Mueller, MD ji Howard L. Fields, MD, PhD
La correspondencia debe dirigirse a nosotros a McGraw-Hill, Medical Publishing Division, Lange Medical
Books, Two Penn Plaza, 12th Floor, New York, NY 10121. Capítulo 6. Neuroquímica en psiquiatría .............................•....................................................•..••.•......... 95
Rona J. Hu, MD y Victor 1. Reus, MD
Capítulo 7. Aspectos sociales y culturales de la salud,
enfermedad y tratamiento .....................................•............................................................... 115
HOWARD H. GOLDMAN, MD, MPH, PHD Gerard J. Hunt, PhD y Lonnie Snowden, PhD
Baltimore, Maryland
Junio de 2000 Capítulo 8. Psicopatología: diagnóstico psiquiátrico
y formulación psicosocial .........................................................................................•............. 129
Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD y Steven A. Foreman, MD

Psiquiatría general: introducción
Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD
En Psiquiatrta genera] se examinan y describen los
dos dominios principales del campo de especialidad
médica de la psiquiatría: los trastornos mentales y la
conducta del individuo en caso de salud y enferme-
dad. Ambos campos se caracterizan por un grado de
incertidumbre científica. La psiquiatría utiliza mode-
los de conducta y actividad mental para reducir la
incertidumbre, organizando lo que se conoce dentro
de un marco conceptual.
MODELO BIOPSICOSOCIAL
El modelo biopsicosocial es una defensa contra la in-
certidumbre, un criterio de pensamiento sobre los
trastornos mentales y la conducta individual. El psi-
quiatra puede considerar ambos dominios desde las
perspectivas biomédica y psicosocial y considerar los
problemas específicos y las soluciones potenciales
desde cada punto de vista. El modelo biopsicosocial
es una perspectiva, no una teoría -=una manera de
organizar los datos dispares que permite a los clínicos
y a los científicos considerar diversos puntos de vista e
integrarlos en un criterio coherente ante el paciente-.
Por ejemplo, el estudiante de medicina atareado que
tiene migraña no se considera como una victima pasiva
de defectos familiares del funcionamiento neuro-
vascular, o como el combatiente iracundo de una pro-
fesión competitiva que lleva un estilo de vida cargado
de tensión. Pero ambos criterios son correctos, poten-
cialmente útiles, y no excluyentes entre sí. El modelo,
apoyadopor George Engel y descrito de nuevo en otros
capítulos, se presenta a continuación en un caso clínico
y en lm resumen de algunas investigaciones recientes
de las ciencias neurológicas para demostrar su ampli-
tud y utilidad.
¿Qué tienen en común la vieja pareja del siguiente
caso ilustrativo y el modelo animal de ansiedad obser-
vado en el caracol Aplysia? ¿De qué manera ayuda el
3
1
modelo biopsicosocial a percatarse de estos aspectos
compartidos? Se acepta en gran medida que los proble-
mas biomédicosclínicos,por ejemploataques cardiacos,
son influidos en parte por factores psicosociales, como
la muerte súbita de un ser amado; y. que los problemas
biomédicos (p. ej., un accidente vascular cerebral) pue-
den producir problemas de la conducta y psicosociales
secundarios (p. ej., pérdida del trabajo o disolución
del matrimonio). Es más dificil observar el efecto es-
pecífico de los factores sociales y psicológicos sobre
las estmcturas anatómicas y la fisiología. El caso clí-
nico que sigue, acerca de una pareja de ancianos, de-
mostrará la manera en que el modelo biopsicosocial
facilita la comprensión de las interacciones entre los
factores biomédicos y psicosociales. El modelo animal
de ansiedad de Aplysia ilustra el uso del modelo
biopsicosocial en la investigación básica. En particu-
lar, examina el mecanismo por el cual las reacciones
aprendidas (p. ej., ansiedad) pueden producir cambios
neuroquímicos y neuroanatómicos.
Caso ilustrativo
Una pareja en la mitad de sus 80 años de vida habían
estado casados durante 65 años y seguían viviendo
juntos en un departamento a pesar de sus enfermeda-
des cada vez más avanzadas. El marido padecía
enfisema-grave y. arritmias cardiacas, y se estaba vol-
viendo olvidadizo; su esposa tenia hipertensión leve
y cada vez estaba más incapacitada por la demencia
senil. La víspera del día en que cumpliría 85 años, el
anciano empezó a' experimentar disnea y a ponerse
ansioso. Temeroso de que fuera a morir, llamó a su
hija casada, quien lo trasladó al hospital con insufi-
ciencia respiratoria aguda. Más tarde se encontró que
tenia cáncer pulmonar inoperable, para el cual sólo se
le ofrecería tratamiento paliativo.
Mientras el paciente se encontraba hospitalizado,
su esposa se mudó con la hija y el yerno. Por las noches
 4 • Psiquiatríageneral
vagaba por las habitaciones de la casa en busca de su
marido. Discutía y se encontraba ansiosa, y al parecer
no sabía dónde estaba o qué debería hacer. Sus hijos
y sus nietos se habían percatado de sus problemas
mentales cada vez mayores, pero estaba mucho más
alterada de lo que se habían imaginado o, quizá,
habían querido imaginarse.
Su cambio,al parecer impresionante, podría expli-
carse de dos maneras: 1)estaba pasando por un periodo
de tensión situacional aguda y 2) su deterioro no se
había puesto de manifiesto mientras era parte de una
pareja en funcionamiento Su esposo la ayudaba en el
hogar, la cuidaba y cubría sus fallas, de modo que la
familia no se había percatado de lo que pasaba. Ya no
contaba con él para todo esto. Se lucieron planes para
trasladar al señor a una casa de asistencia en donde
pudiera seguir viviendo con su esposa en una habita-
ción doble. Aunque estaba deprimido, se adaptó a su
lluevo hogar y aceptó el hecho de que tendría que pa-
sar ahí sus últimos días. Vivió hasta ver casarse a su
nieta, y a continuación murió. La esposa nunca se
adaptó y su estado mental siguió deteriorándose. Aún
esperaba que su marido llegara a casa todas las no-
ches, concluyendo que nunca se encontraban. porque
él se marchaba temprano antes que ella despertara y
volvía cuando ya estaba dormida.
Este caso ilustra la interacción de los factores
biomédicos y psicosociales en caso de enfermedad.
El padecimiento del marido había precipitado un cam-
bio en el equilibrio delicado de independencia de la
pareja. La mujer necesitabaasistencia personal y la en-
fermedad del marido le impidió brindársela, Muchas
personas mueren o enferman cuando llegan a ciertos
momentos de la vida, por ejemplo, un aniversario, un
día festivo o, como ocurrió en este caso, un cumplea-
ños. El cumpleaños número 85 de este hombre tuvo
una importancia especial. Su licencia para conducir,
clave de su independencia y su capacidad para cuidar
a su esposa en el hogar, expiraba el día de su cum-
pleaños. Se había estado preparando para la nueva
prueba de manejo con grandes dificultades y temía no
aprobarla. Ir a la casa de asistencia le ofreció el bie-
nestar de saber -que, cuando muriera, su esposa
quedaría al cuidadode alguien sin convertirse en una
carga para la familia. Su cáncer había estado desarro-
llándose durante mucho tiempo, pero la enfennedad
se manifestó clínicamente el día de su cumpleaños.
La esencia de la medicina clínica es la percep-
ción sagaz de las relaciones que guardan los factores
biomédicos y psicosociales. Conocer los detalles de
esta interacción ayudará a responder a las preguntas
más importantes que hay en medicina. ¿Por qué el pa-
ciente enfermó ahora (y no ayer o hace una semana o
un mes)? ¿De qué manera se puede tratar a este indi-
viduo con un diagnóstico establecido (que podría ser
incurable)?
(Capítulo 1)
En la actualidad se investigan los mecanismos por
los cuales el estrés precipita y exacerba las enferme-
dades, disminuye la resistencia del huésped y quizá
produce algunos trastornos. Seda de utilidad también
aprender cómo enfrentar las cosas y adaptarse para
prevenir las enfermedades o reducir su gravedad. Un
desafio para la investigación futura es dilucidar de qué
manera acontecimientos simbólicos, pensamientos y
sentimientos, influyen en la conducta e inician los pro-
cesos patológicos en el hombre. Uno de los primeros
trabajos en esta área es el de Eric Kandel y sus colabo-
radores, quienes estudiaron un modelo animal de
ansiedad en el caracol marino Aplysia, cuyo sistema
nervioso es sencillo, se conoce bien y es accesible a la
investigación
Ejemplo de investigación:
modelo animal de ansiedad
Tras sus estudios con el caracol marino Aplysiacomo
sujeto de investigación, Kandel describió un modelo
animal de ansiedad anticipatoria y ansiedad c,rÓJUCa
que se refleja en dos formas de temor aprendido pro-
ducidas por el condicionamiento clásico y la sensibili-
zación. Cada forma de miedo se acompaña de cambios
celulares y moleculares distinguibles.
Aplysia manifiesta una "reacción de miedo defen-
siva" cuando se somete a estímulos nocivos, como un
choque eléctrico en su cabeza. La reacción consiste
en aumento de los movimientos de alejamiento del
estímulo ("locomoción de escape") o de otras con-
ductas defensivas (p. ej., retiro de la cabeza e iritro-
ducción en la concha con liberación de tinta), y
disminución de la conducta de alimentación. El cara-
col suele aprender esta reacción de miedo de dos
maneras: puede condicionársele, como el perro de
Pavlov (capítulo 2), para que reaccione con miedo a
un estímulo neutro, como el extracto de camarón, sin
necesidad de choque eléctrico. Si el caracol recibe.
repetidamente un choque eléctrico cada vez que se le
presente extracto de camarón, a la larga reaccionará
con miedo a la sustancia sola. Este condicionamíenm
clásico es semejante a la ansiedad anticipatoria huma-
na (y a la ansiedad fóbica).Aplysia se puede sensibili-
zar también mediante choques eléctricos imprevisibles
aplicados al azar, lo que da por resultado una capaci-
dad de reacción en general intensificada, de modo que
casi cualquier estímulo producirá conducta de miedo,
como ocurre en el caso de ansiedad crónica en el
hombre.
En una serie de magníficos experimentos Kandel
y colaboradores exploraron los mecanismos celula-
res y moleculares que se relacionabaIl con estas dos
fonnas de nliedo aprendido. Se ha estudiado con ma-
yor amplitud el modelo de sensibilización de ansiedad
crónica, que parece producirse por facilitación pre-
sináptica. Los choques eléctricos repetidos sobre la
cabeza. producen un "incremento de las conexiones
de las neuronas sensoriales con sus células blanco: la
interneurona y las neuronas motoras..." (Kandel, 1983,
p. 1285), lo que da por resultado WI incremento en la
conducta de escape.
La intensificación es causada por aumento del
neurotransmisor serotonínico de las neuronas senso-
riales presinápticas, que a su vez incrementa el
monofosfato de adenosina cíclico (cAI\IIP,del inglés
cyclic adenosinemonophosphatey. Por su parte, éste
produceawnento de la liberación de neurotransmisores
desde las terminales de la sinapsis que conectan a las
neuronas sensoriales con las motoras. La neurotrans-
misión resultante activa la "locomoción de escape" y
otras conductas de defensa como reacción a gran varié-
dad de estimulas.
Los investigadores observaron que el mecanis-
mo molecular que se activa fomenta la fosforilación
de proteínas e incrementa la entrada de caicio, origi-
nando cambios morfológicos en las neuronas presi-
nápticas, lo que podia percibirse mediante microscopia
electrónica. Supusieron que los cambios funcionales
y estructurales relacionados con la sensibilización po-
dían ser causados por alteraciones de la expresión
génica: " ... Ia posibilidad de regulación génica por la
experiencia sugiere una clase de defectos reguladores
moleculares que podrian ser causados por aprendi-
zaje" (KaIldel, 1983, p. 1287)
El modelo condicionante de la ansiedad anticipa-
toria no está tan bien descrito, pero parece ser seme-
jante de muchas maneras a la sensibilización. El miedo
condicionado también produce facilitación presináp-
tica y parece "incrementar" el proceso de "actividad-
aumento de la dependencia". Esto significa que la
relación aprendida entre el estímulo condicionado
(extracto de camarón) y la reacción de miedo se pro-
duce a causa de aumento de la liberación de neuro-
transmisor, cuando el caracol percibe la presencia del
extracto de camarón. Como consecuencia, el aumento
de la neurotransmisión como respuesta al estímulo
condicionado desencadena el mismo mecanismo de
reacción de miedo que se observa en el modelo de sen-
sibilización de la ansiedad crónica.
Esta investigación sugiere que "aprendizaje nor-
mal, aprendizaje de ansiedad y desaprendizaje de la
misma mediante intervención psicoterapéutica,podrían
abarcar cambios funcionales y estructurales a largo
plazo en el cerebro.. "(Kandel, 1983, p. l29l) Las in-
vestigaciones de este tipo demuestran la interacción
entre fenómenos biomédicos y psicosociales, cerebro
y conducta, en la vida diaria y en la medicina clínica.
Después de l5 ailos e incontables experimentos
a partir de estos estudios sobre un modelo animal de
Psiquiatríageneral: introducción • 5
ansiedad, la neurobiología ha evolucionado tanto que
Kandel ha enunciado un nuevo esquema intelectual
para la psiquiatría. Este nuevo esquema, fundado en
la neurociencia, puede resumirse en cinco principios
acercade la relación de la mente con el cerebro (Kandel,
1998, p. 460)
"Principio 1. Todos los procesos mentales.. se
derivan de operaciones del cerebro.
Principio 2. Los genes y sus productos proteíni-
cos son determinantes importantes de las interco-
nexiones entre neuronas en el cerebro y de los detalles
de su funcionamiento.
Principio 3. Los genes alterados no explican, por
sí mismos, toda la variación en una determinada enfer-
medad mental importante.
Principio 4. Las alteraciones en la expresión de
los genes, inducidas por el aprendizaje, dan lugar a
cambios en los patrones de conexiones neuronales.
Principio 5. En lo que respecta a que la psico-
terapia o la orientación psicológica son efectivas y
producen cambios conductuales a largo plazo, presu-
miblernente lo logran a través del aprendizaje, me-
diante producir cambios en la expresión de los genes."
PLAN DE LA OBRA
Psiquiatría general se ha dividido en cuatro seccio-
nes: teoría y conceptos, valoración psiquiátrica,
trastornos mentales y tratamiento e intervenciones es-
peciales.
En la primera sección se presenta la ciencia bá-
sica de la psiquiatría, material incluido de ordinario
en los cursos de primer año en psiquiatría. Esta sec-
ción presenta el modelo biopsicosocial y explora sus.
diversos aspectos. La sección concluye con una intro-
ducción a la psicopatología, la ciencia clínica de la
psiquiatría, el estudio del trastorno mental y un glo-
sario de términos psicopatológicos.
La segunda sección se dedica a la valoración clí-
nica. Puede servir como obra de texto básica para los
cursos introductorios sobre entrevista y psiquiatría clí-
ruca e incluso para la gente que labora en esta espe-
cialidad.
Las secciones tercera y cuarta se pueden emplear
en los cursos introductorios de psiquiatría clínica y
para el residente en psiquiatría. AIgwlOScapítulos se
han diseñado también para su empleo en cursos de
psiquiatría de consulta y de enlace, y para los cursos
sobre los aspectos psiquiátricos del ejercicio médico.
En la tercera sección se presentan los trastornos men-
tales, en su mayor parte como se clasifican en la cuarta
edición de la obra Manual diagnóstico y estadístico
de los trastomos mentales (DSM-IY, del inglés Diag-
noslic and Slalistical Manual o/ Mental Disorders)
6 • Psiquiatría general
Para muchos de los trastornos que se exponen en cada
capítulo se proporciona un caso ilustrativo.
La cuarta sección analiza métodos de tratamien-
to psiquiátricos y presenta algunos materiales sobre
temas especiales en psiquiatría.
REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS
American Psychiatric Association: Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition,
American Psychiatric Association, 1994.
Dubos R: Man Adapting. Yale University Press, 1980.
Eis~berg L: Psychiatry and society. N Engl J Med 1977;
296903.
Engel G: The need for a new medical model: A challenge
for biomedicine.Science 1977;196:129.
(Capítulo 1)
Aunque el texto se diseñó para su empleo en la
educación médica general y psiquiátrica, es de esperar-
se que a quienes se están capacitando o ya ejercen otras
disciplinas de la salud, salud mental y bienestar social,
Psiquiatría general les sea de utilidad y estimulo .•
Kandel E: From metapsychology to molecular biology:
Explorations into the nature of anxiety. Am J Psychiatry
1983;1401277.
Kandel ER: A new intellectual frarnework for psychiatry.
Am J Psychiatry 1998;155:457.
Kandel ER. Schwartz JH, Jessell TM (editors): Essen-
tials of Neural Science and Behavior: Appleton & Lange,
1995.
Fundamentos teóricos
de la psiquiatría
James David, MD y David Preven, MD
En este capitulo se incluye una breve historia de la
psiquiatría prefreudiana y una revisión de las princi-
pales teorías y métodos de tratamiento que comprende
la práctica moderna. Se discutirán estos temas con
mayor detalle en capítulos posteriores. El propósito
es proporcionar un esquema del área que puede enri-
quecerse con lecturas y experiencias clínícas ulteriores.
El campo de la psiquiatría, junto con otras profe-
siones de la salud mental, abarca un amplio rango de
la experiencia mental, instintiva y conductual del ser
humano: trastornos emocionales, alteraciones en la
ingesta de alimentos, trastornos sexuales, fobias, etc.
Si se considera la cantidad y diversidad de los trastor-
nos mentales incluidos, no.'es de sorprender que
hayan evolucionado gran cantidad de teorías contra-
dictorias acerca de sus causas, mecanismos y trata-
miento adecuado. El estudiante' que busque un marco
conceptual que las unifique ,_..".unateoría unificada del
campo de la psiquiaoría-> se sentirá decepcionado. Se
exhorta a considerar que cada una de las diversas teo-
rías que comprende la psiquiatría moderna tiene su
propio lugar dentro del mosaico incompleto del cono-
cimiento en este campo.
HISTORIA DE L A PSIQUIATRíA
ANTES DE FRE:UD
Las primeras civilin iciones atribuian con frecuencia la
causa de la locura a fuerzas mágicas o divinas. Los
. intentos de tratamiento eran administrados principal-
mente por sacerdotes y se basaban en creencias y
rituales religiosos.
Las sociedade s griega y romana comenzaron a
aplicar el conocimiiento médico de su tiempo a los sín-
7
2
tomas psiquiátricos, con hipótesis acerca de que la
causa residia en los efectos de algún desequilibrio de
los humores esenciales (sangre, flema, bilis amarilla y
bilis negra) y de otros desajustes en los procesos vi-
tales. La doctrina hipocrática considera a la histeria
(derivada de la palabra griega para matriz: hysterus)
como la consecuencia de un útero fisicamente sinuoso.
Galeno (130-201 d.C.) atribuyó la melancolía a un exce-
so de bilis negra.
Los manicoruios se establecieron por primera vez
en el medievo. En el renacimiento, las personas ena-
jenadas -quienes se consideraba que estaban
poseídas por el demonio-- eran condenadas por las
autoridades eclesiásticas y torturadas como los bru-
jos. Incluso los más eruinentes médicos de la época
propugnaban porque dichas personas fuesen quema-
das. Esta antigua estigmatización del enfermo mental,
con el ruiedo y la discriruinación concomitantes, se
encuentra, desafortunadamente, aún presente.
Los manicomios de los siglos XVII y XVIll, con
algunas excepciones, eran lugares horribles donde se
encadenaba y azotaba a los pacientes como una forma
de tratamiento. Hacia la última parte de este periodo,
sobre todo cerca de la época de la Revolución France-
sa, comenzaron.las reformas en el tratamiento de los
dementes. Phillipe Pinel (1745-1826) en Francia y
William Tuke (1732-1822) en Inglaterra fueron influ-
yentes defensores de un tratamiento humanitario para
los enfermos mentales. Las cadenas y la crueldad co-
menzaron a dar paso a condiciones de vida decentes y
'a los prímeros intentos de rehabilitación .
A finales del siglo xvrn, Franz Mesmer (l734-
1815), médico austriaco, inició un trabajo que actual-
mente algunos consideran como el primer ejemplo de
psicoterapia. Lo que hizo fue relacionarse y trabajar
con un paciente de manera individual, practicando lo
 8 • Psiquiatríageneral
,,'¿queentonces recibió el nombre de mesmerismo y pos-
. teriormente llegó a conocerse como hipnosis.
El siglo XIX anunció el comienzo de una aproxi-
maciónmás científica a la psiquiatría. Se registraron
muchas descripciones detalladas de síndromes psi-
quiátricos y se establecieron las bases para una
clasificación moderna de los tipos de trastornos men-
tales. Emil KraepeLin (f856-1926) es bien conocido por
su contribución al diagnóstico diferencial en psiquia-
tria, Sugirió dos categorías principales de los trastornos
mentales graves: la enfermedad maniaco-depresiva y
la demencia precoz, La categoría maniaco-depresiva
de Kraepelin corresponde, en términos generales, a la
clasificación moderna de los trastornos emocionales
(tsastorno bipolar, depresión importante recurrente y
otros que se analizarán en el capitulo 20); además se-
ñaló el curso cíclico de este tipo de enfermedad, con
una recuperación que sigue a los episodios sinto-
máticos. La demencia precoz es la precursora de la
clasificación actual de la esquizofrenia y síndromes
relacionados (capítulos 20 y 21) Más aún, Kraepelin
señaló el curso deteriorante alargo plazo de este tipo
de enfermedad, en' contraste con el curso fluctuante
que toman las enfermedades' maniaco-depresivas,
Eugen Bleuler (1857 -1939), psiquiatra suizo, continuó
el estudio y la descripción de la demencia precoz y
rebautizó este síndrome con el nombre de esquizofrenia
para distinguirlo de la verdadera demencia.
A finales del siglo XIX, lean Charcot (1825-1893),
. neurólogo francés, trató la histeria por medio de hip-
nosis; técnica terapéutica que adoptó temporalmente
un oscuro médico austriaco que se sintió impresiona-
do por el trabajo de Charcot, EÍ surgimiento (bajo
hipnosis) de material psíquico no disponible en el es-
tado normal de vigilia contribuyó á las revelaciones
posteriores de este facultativo concernientes al fun-
cionamiento mental. Su nombre era Sigmund Freud.
LA CONTRIBUCiÓNDE FREUD
Pocos hombres en el siglo XX cobraron tanta impor-
tancia como Sigmund Freud (1856-1939) tanto corno
fundador de la psiquiatría moderna como por su fuerza
cultural. Su impacto sobre las artes, la literatura y la
educación fue profundo y de largo alcance. Mucho de
esto puede atribuirse a la maestría con la que descri-
bió sus teorías e historias de casos, vinculándolas fre-
cuentemente con referencias bíblicas, literatura clásica
y cultura renacentista. La influencia que tuvo en el
desarrollo de la psiquiatría; estadounidense y en la
cultura de mediados del siglo XX fue de tal enverga-
dura, que todo estudiante de medicina deberia conocer
algo de Sigmund Freud y sus teorías, independiente-
mente de las controversias recientes acerca del papel
(Capitula 2)
que ocupan en el tratamiento psiquiátrico contem-
poráneo .
Aunque Freud había recibido entrenamiento como
neurólogo, se le prohibió ejercer la neurologia tradi-
cional en Viena debido, en parte, al antisemitismo Esa
crísis profesional proporcionó a Freud una oportuni-
dad inesperada, pues entonces comenzó a dar consulta
a pacientes cuyos síntomas no podían explicarse me-
diante los enfoques de la neurologia tradicional. El
trabajo de Freud con estos pacientes lo inspiró a for-
mular las teorías y la práctica del psicoanálisis La
palabra psicoanálisis, entonces y ahora, se refiere tan-
to a la teoría que desarrolló Freud como al tratamiento
mismo (capítulo 31).
Psicoanálisis como teoría
El psicoanálisis como teoría proporciona un enfoque
integral para la comprensión del desarrollo psíquico,
emocional y conducrual, asi como para la enfermedad
psiquiátrica Al desarrollar sus ideas, Freud postuló
un aparato pxíquico en tres partes: ello, yo y superyó.
Esta teoría estructural, como la llamó, definía al su-
peryó como la conciencia, al ello como el depositario
de los impulsos y estímulos básicos (p. ej., sexo y
agresividad), yal yo como el mediador racional entre
las expectativas del superyó y las presiones del ello
para obtener gratificación Freud consideraba que
las tres estructu ras se relacionaban entre sí dentro de
un equilibrio di námico. Si el yo no lograba mantener lll1
equilibrio entre las exigencias del ello y del superyó,
el individuo experimentaba tensión y síntomas psi-
cológicos.
Otro concepto fundamental del psicoanálisis, las
etapas del desarrollo psicosexuat, postula que una
persona tiene que llevar a cabo una serie de pruebas o
tareas desde la infancia hasta la edad adulta con el fin
de alcanzar la salud psicológica (capítulo 4) .: Freud
asociaba cada una de estas etapas del desarrollo
psicosexual con una parte de la anatomía así corno
con las funciones fisiológicas y psicológicas Por ejem-
plo, la etapa oral, del nacimiento a los 18 meses de
edad, se representaba a nivel anatómico por la boca,
donde la alimentación (simbólicamente la succión de
los senos) es la función fisiológica y el recibir amor y
alimento es la tarea psicológica La fase anal, que co-
mienza alrededor de los dos años, se concentra anató-
micamente en el ano, con el control de esfínteres como
función fisiológica y la autonomía y autocontrol
como tarea psicológica Finalmente, la etapa genital,
entre los 3 y 5 años, define a los genitales como órga-
nos que proporcionan placer y los vincula psicoló-
gicamente con la noción enl.onces frecuente de que
los varones eran activos (fáliCOS)y las mujeres pasivas
(receptivas). Al escuchar las lustarías de la lufíez de
sus pacientes, Freud formuló la hipótesis de que el no
completar la tarea de una fase psicosexual determi- "
nada, podría dañar la salud y el funcionamiento
psicológicos del adulto. Por ejemplo, los problemas
de una alimentación inadecuada durante la etapa oral
podrían producir un adulto que no se siente amado y
sufre de problemas de dependencia en sus relaciones.
En el concepto de las etapas psicosexuales está
implícito que las primeras experiencias moldean la
auto imagen del adulto y su potencial para lograr el
éxito en el trabajo y las relaciones. Una de las principa-
les contríbuciones de Freud a la comprensión moderna
de la enfermedad mental es que el trauma durante el
desarrollo causa psicopatología en la vida adulta. Por
tanto, un psicoanálisis exitoso debe incluir una historia
detallada de la vida inicial del paciente al igual que una
exploración completa de sus dificultades actuales.
Psicoanálisis como un tipo
de tratamiento
Psicoanálisis no es sinónimo de psicoterapia. Es lll1
tipo de psicoterapia que es practicada por una minoría
de terapeutas activos quienes deben recibir un entre-
narníento analítico especializado además de su en-
trenamiento terapéutico general. El psicoanálisis como
un método de tratamiento especifico requiere de cierta
explicación dado que sus técnicas son poco comunes
y con frecuenciamaLinterpretadas. El paciente yace en
un diván mientras el analista toma asiento fuera de la
vista del paciente. El analista intenta representar, has-
ta donde le es posible, una figura neutral. Con el fin de
proceder con la principal tarea del anál isis -lll1 examen
de la vida íntima del paciente- el analista responde a
muchos de sus comentarios con silencio o con una
explicación(interpretaclén) que tiene como objetivo
develar su significado latente, el más profundo. Cono-
cido como regla de abstinencia, este medio de co-
'municación aparentemente antisocial está disefíado
para ayudar a los pacientes a superar su resistencia
natural a exponer detalles íntimos de sus vidas.
Por antinatural que parezca esta técnica en la co-
'municación normal, Freud consideró que era de suma
importancia para lograr el objetivo esencial de UD psi-
coanálisis: dejar al descubierto la vida psíquica oculta
del paciente a la que llamó el inconsciente. Lo definió
como una capa de vida mental que existía fuera de la
conciencia, pero que todavía influía en las emociones
y/(a conducta. Freud enfatizó que la tarea central del
analista era ayudar al paciente a descubrir los secre-
tos de su inconsciente. Una vez consciente de estos
sentitnientos y pensarníentos ocultos, el paciente se-
ría capaz de exarnínar la fimción que tuvieron en el
desarrollo de sus síntomas.
Fundamentos teóricos de la psiquiatría • 9
Formación de síntomas
Freud formuló la hipótesis de que los síntomas de los
trastornos mentales surgían cuando emociones en
conflicto como odio y amor, asertividad y pasividad,
producían una angustia inmanejable Tomando pres-
tadas las nociones científicas populares sobre la
conservación de energía, postuló que el conflicto psí-
quico creaba un desequilibrio energético en el aparato
psíquico. El paciente era alertado de este desequili-
brio de energía psíquica al experimentar ansiedad. Esta
alarma psicológica, llamada señal de ansiedad, indu-
cía al aparato psíquico a aliviar la angustia mediante la
transferencia de la conciencia que se tiene del conflic-
to, hacia el inconsciente. El mecanismo que envía esa
información del consciente a inconsciente se denomi-
na represión. Sin embargo, es frecuente que ésta no
logre sepultar por completo el conflicto. Hay señales
de alerta que se filtran en la conciencia, causando an-
siedad nuevamente. Entonces, en otro intento por
disminuir la angustia, el aparato psíquico se libera de
la ansiedad transformándola en un síntoma neurótico
(formación del síntoma). Freud postuló la creación de
defensas psíquicas como protección contra el confl ic-
to intrapsiquico y la ansiedad, y consideró en gran
medida la formación de síntomas como una conse-
cuencia del fracaso de los mecanismos de defensa
(cuadro 2-1).
Trabajando con material inconsciente
En su intenso trabajo con pacientes, Freud descubrió
fenómenos y desarrolló técnicas. que permitían al
analista observar el inconsciente. Estas incluyen lap-
sus linguae, análisis de sueños, asociación libre,
transferencia v resistencia. Estos temas se describirán
e ilustrarán por medio de material clínico.
A. Lapsus linguae
'Los lapsus 'linguae, comúnmente llamados lapsus
freudianos, fueron uno de los primeros descubrimien-
tos de Freud, Las claves para el material inconsciente
se hacían evidentes cuando una persona se equivo-
caba depalabra; lo que podría parecer Wl error trivial
en realidad revelaba los sentimientos más profundos
del paciente. Un típico lapsus freudiano se muestra a
continuación:
Un hombre joven y sin compañera, al sentir envidia de
una pareja enamorada, dice cuando ellos se dirigen a la
playa "Have a mee [ay " (que tengan Wl buen "acostón")
en vez de "nice day" (que tengan un buen día). Antes
de este lapsus, si se le hubiera preguntado directamen-
te, este joven no se habria dado cuenta de que teIÚauna
fantasía sobre la vida amorosa de esa pareja. Pero el
error sugiere otra cosa.
10 • Psiquiatría general (Capítulo 2) Fundamentos teóricos de la psiquiatría • 11

sible. Los exámenes neurológicos previos no explican tieron en parálisis. Ahora, con el insight que tiene
Cuadro 2-1. Me'canismosde defensa esta disfunción. A pesar de que la familia de la paciente acerca de estos conflictos, puede translaborar, o bien
Negación expresa su preocupación por los sintomas, ella parece aceptar el hecho de que los sentimientos ambivalentes
El inconsciente borra literalmente de la conciencia una realidad desagradable o que provoca ansiedad. Un paciente al que notablemente tranquila al respecto (la belle indifférence). son una parte inofensiva dentro de la experiencia hu-
se le diagnostica una enfermedad terminal se "olvida"de haber recibido tal información En el curso del tratamiento, el analista descubre que el
Sublimación
mana. Una vez que ella descarga el conflicto, la ansie-
anciano padre de la paciente, quien es viudo, sufrió un
Redirige un impulso inaceptable hacia una manera aceptable de conducta. Un individuocon intensos impulsos incons- ataque de embol ia paralizante que lo dejó incapacitado
dad desaparece, la conversión sintomática se resuelve
cientes voyeuristas se convierte en terapeuta sexual para alimentarse por sí mismo. Las dos hermanas ma- y el brazo funciona de nuevo.
Formación reactiva yores de la paciente deciden que las tres deberían turnarse En resumen, la parálisis proporciona una salida
Redirige un impulso inaceptable en su opuesto. Un ex fumador apoya celosamente la nueva ley de "no fumar" para alimentar a su padre. Horas antes de que la paCIen- para un dilema sin resolver.El síntoma eliminó su an-
Desplazamiento te tomara su primer turno, ocunió la parálisis. Dado siedad (transformada en parálisis) porque la impo-
Impulso hacia una persona o situación determinadas se redirige hacia un objeto "más seguro", menos opresivo. Un que su incapacidad no tiene una explicación física, el sibilitó para golpear o alimentar a su padre (ganancia
residente es humillado por un médico de guardia y se enfurece con sus internos subordinados y estudiantes de medicina analista trata de develar sus orígenes psicológicos. indi-
Proyección primaria). El trastorno de conversión también hacía
ca a la paciente que verbalice lo que venga a la mente surgir el apoyo y preocupación de su familia (ganan-
Un impulso o afecto inaceptable o que provoca ansiedad se traslada a otro sujeto o situación. Por tanto, está ahora (asociación libre) y que lo tenga informado sobre to-
"afuera" más que en uno mismo. Un padre de familia está preocupado por la supuesta promiscuidad de su hija adoles- dos sus sueños. Estas técnicas de asociación libre y de cia secundaria) (capítuloZz):
.....
cente, proyectando así sus propios impulsos hacia la joven La parálisis histérica es un síntoma especialmen-
interpretación de sueños permiten que el analista
Racionalización vislumbre el inconsciente de la paciente. Los datos pro- te sobresaliente, sin embargo, podría considerarse qlle
Se utiliza una explicación aceptable para un sentimiento o conducta con el fin de enmascarar el motivo o impulso una parálisis intrapsíquica (p. ~j.~en la intimidad o
inaceptable subyacente. Un hombre obeso cree que comió de más en una fiesta sólo para no ofender a sus anfitriones venientes de la asociación libre y de los sueños se
complementarán como las partes de un rompecabe- funcionamiento sexual) es menos evidente aunque
Intelectualización
zas para construir una imagen del material inconsciente quizá no menos tensionante para el sujeto que la pa-
El acto de evitar el "sentimiento" refugiándose en el "pensamiento". Tras una derrota, el jugador defensivo en un equipo
de futbol, para evitar sentimientos de culpa e inadecuación, explica meticulosa y lógicamente los detalles de sus errores relacionado. dezca. Los conflictos inconscientes no resueltos pue-
estratégicos Tras varias sesiones, el analista se entera de que la
den conducir a diferentes síntomas.
Represión paciente tiene emociones conflictivas con respecto a su
Un material psicológico inquietante se saca de la conciencia de manera secundaria, o bien, primariamente, no se le padre. Por ejemplo, durante la asociación libre, ella le
permite hacerse consciente. Recuerdos y sentimientos reprimidos asociados con el abuso sexual infantilemergen a la informa que tiene la sospecha de que el analista está Mente y cuerpo
conciencia cuando, ya como adulta, la paciente ve una película sobre una mujer que ha sido violada clavando la vista en sus senos y desea tocarlos. La ex-
Aislamiento del afecto ploración de esta fantasía la lleva a viejos sentimientosde A menudo, los estudiantes en la fase preclínica de la
La separación del afecto, que es molesto e inquietante, de una idea o acontecimiento, manteniéndose desapasionada- vulnerabilidad sexual ante la presencia de un hombre facultad de medicina encuentran dificultades para
mente los detalles o la descripción relativos. Un veterano de guerra cuenta una y otra vez cómo vio que mataron a un de mayor edad que ella. El analista ahora -y su padre aceptar el concepto de que los estados mentales pue-
amigo, pero habla en un tono frío y distante. Ha "aislado" y "reprimido"el temor y horror intensos (afecto) que deberían en el pasado-- está así vinculado (transferencia). Bajo
acompañar al recuerdo una angustia considerable, la paciente recuerda episo-
den influir en las funciones corporales. El fascinante
Supresión dios de su adolescencia cuando su padre le hacía bromas fenómeno de la hipnosis proporciona un ejemplo fa-
Es la represión intencional de un material consciente desagradable. Un estudiante de medicina sale de la primera parte acerca de sus senos en desarrollo y se los tocaba jugue- miliar del poder de la mente sobre el cuerpo. Durante
del examen con la sensación de haber reprobado. Decide no preocuparse al respecto hasta que lleguen los resultados tonamente. Este recuerdo doloroso pudo recuperarse un estado de sugestión hipnótica, un sujeto, a quién
por correo ya que de todas maneras no puede hacer nada al respecto tan solo después de mucha renuencia por parte de ella, se le pide que haga que su brazo permanezca "rígido
Humor incluso hasta el punto de que considerara la posibilidad comourla tabla", descubre que otra persona no puede
Es una defensa consciente e inconsciente que permite tolerar mejor en la conciencia él material que remueve afectos de suspenderel tratamiento.Este fenómeno,llamadoresis-
desagradables. Un paciente vociferante es sujeto de risa e imitación burlesca en la privacía del consultorio doblarle el brazo. Si tal sujeto no estuviera bajo hip-
tencia, ocurre cuando un paciente trata de evitar un tema nosis sería incapaz de resistir tal flexión forzada. Lo
que le pueda conducir a traer a la conciencia un material que es más, las personas hipnotizadas pueden experi-
inconsciente que se ha esquivado debido al dolor emo-
cional que pudiera causar su descubrimiento.
mentar estímulos dolorososestándar sin perturbación
En la medida en que progresa el tratamiento usando aparente.
B.Sueños la masturbación. Cuando se analiza completamente, asociación libre, sueños, transferencia y resistencia, el
Se han descrito los sueilos como el camino real hacia el ángel que le sostiene el brazo, evitando la mastur- analista descubre que la paciente se encuentra de manera
el inconsciente. Freud consideraba que tenían un con- bación, representa de manera simbólica los valores inconsciente en conflicto con respecto a cuidar a su ESCUELAS DE PSICOANÁLISIS
religiosos que entran en conflicto con sus impulsos moribundo padre. Se expresa de él con hostilidad cuan-
tenido aparente o manifiesto el cual disfrazaba el
do evoca su fastidiosa conducta, pero lo recuerda con
Y PSICOTERApIAS POSTERIORES
contenido inconsciente o latente. Según la teoría ana- sexuales. De esta manera, el análisis del sueño lleva a
afecto por el apoyo que le brindó posteriormente Ahora,
lítica, la labor onírica permite que el sueño .continúe su conciencia conflictos acerca de la masturbación La teoría psicoanalíticapor mI tiempo fue sinónimo de
a sabiendas de que abriga el impulso vengativo de ator-
sin interrupciones al transformar el contenido latente que entonces pueden explorarse terapéuticamente. mentar a su ahora indefenso padre (impulso que antes , los escritos y enseñanzas de Sigmund Freud. Sin em-
angustiante del sueño en un contenido manifiesto que Con este insight, puede entonces decidir cómo mane- era inconsciente), comprende la manera en que su con- bargo, con el paso de los años, evolucionaron escuelas
únicamente provoca perplejidad. jar el conflicto entre los impulsos sexuales y las normas flicto entre alimentarlo y agredirlo le ha producido una divergentes de la teoria y psicoterapia psicoanalíticas,
Por ejemplo, un adolescente describe un sueño religiosas. parálisis que le permite liberarse de una situación dificil. Se había formado un estrecho círculo de facultativos
en el cual aparece un ángel que le sostiene el brazo. Al La naturaleza de este conflicto era inconsciente y, por en torno de Freud y,de manera irónica, fueron precisa-
C. Viñetade un análisis ende, desconocida para la paciente antes del análisis. mente estos discípulos quienes rompieron con los
analizar el sueño, el joven revela que se siente a dis-
gusto con la presencia del ángel. Una exploración del El siguiente ejemplo de un artálisis ilustra la asociación Una vez que ella ha podido recordar su trauma de principios freudianos ortodoxos para fundar las prin-
sueño mediante la asociación libre, el proceso de ex- libre, la transferencia, la resistencia y la formación de adolescente dentro del ambiente seguro del artálisis, cipales escuelas no freudianas de la psicología
presar verbalmente los pensamientos casuales que síntomas. decide elaborar sus sentimientos conflictivos de amor psicoanalítica.
vengan a la mente, revela que el joven asocia la ima- y hostilidad. En otras palabras, sus sentimientos par- Carl Jung y Alfred Adler son quizá los más cono-
Una mujer soltera de 33 MOS consulta a un analista
gen del sueño con manos, sábanas y, finalmente, con debido a que su brazo derecho está paralizado e insen- cialmente reprimidospor el cuidar a su padre se convir- cidos de este grupo y se hablará brevemente sobre
 12 • Psiquiatría general
(Capítulo 2) Fundamentos teóricos de la psiquiatría • 13

ellos más adelante. Otros pioneros del psicoanálisis

más individualizados, de la enfennedad mental en fa- foco de atención fundamental del conductismo, los del conductismo. Thorndike postuló la ley del efecto,
que cobraron influencia en la historia de la psiquiatría
vor de un énfasis en las fuerzas sociales e interper- eventos observables, concediendo poca o ninguna según la cual, las consecuencias de una conducta de-
y la psicología son Wilhelm Reich, Otto Rank, Erik sonales del desarrollo.
Erikson, Arma Freud y Karen Horney. atención a los reportes ubjetivos de fenómenos in- terminan la frecuencia de la misma, Skinner, una figura
Harry Stack Sullivan (1892-1949), un estadouni- observables como los pensamientos o sentimientos. central en el desarrollo y exposición de la teoría
Carl Jung(f875-1961) discrepó con Freud y final, dense que no recibió entrenamienro con Freud fundó
mente lo dejó para fundar una escuela de psicología y Con el tiempo, las teorías y tratamientos conductuales conductista, es conocido particularmente por su tra-
.una escuela de.psicología psicoanalítica que se enfo- .se ampliaron para abarcar fenómenos que son menos bajo en condicionamiento operante.
psicoterapia independiente. Uno de los numerosos có en las relaciones interpersonales --con menor
conceptos por los que se le conoce ampliamente fue cuantificables, tales como la cognición y la ansiedad, . El condicionamiento operante es la manipula-
énfasis en las etapas psicosexuales de Freud-. Este aun así el dogma central de los conductistas y su mo- ción de conductas mediante consecuencias estruc-
su división del inconsciente en el inconsciente<perso- autor introdujo teorías sobre etapas que iban más allá
nal y el colectivo. Se formuló que el inconsciente delo sigue enfocándose en el cambio conductual y no turadas para acompañar a las conductas meta. Los
de las de Freud, en las que se les daba importancia a en el insight, la autorreflexión o la actividad mental reforzadores positivos aumentan la frecuencia de una
colectivo es una herencia común a toda la especie hu- las etapas preadolescente y juvenil, y que percibían
mana, como un receptáculode arquetipos, imágenes y inconsciente. conducta y, al contrario, el castigo disminuye la fre-
a las relaciones con compañeros como críticas para el La historia de la teoría conductista comienza con cuencia de una conducta. Esta definición conductual
conceptos universales que se hallan repetidamente desarrollo individual. Sullivan opinaba que los ami-
en las mitologías de diversas culturas. Se contrasta los experimentos de lván Pavlov (1849-1936), mejor de castigo requiere de una disminución concomitante
gos íntimos ("los camaradas") de la preadolesceneia conocidopor su paradigma del condicionamiento clá- en la frecuencia de la conducta problema. Si regañar a
con el inconsciente personal, el cual se basa en las y adolescencia temprana conformaban el cimiento
experiencias tempranas y recuerdos individuales. Jung sico, en el cual a Wl perro que segrega saliva de manera un IU 110 no conduce a que disminuya la conducta meta,
esencial para el desarrollo posterior de las relaciones natural cuando ve carne, se le somete a un condicio- no se define técnicamente como castigo. El reforza-
postulaba que todos los 'seres humanos enfrentan la amorosas con el sexo opuesto.
vida con una herencia común de imágenes y patrones namiento para que salive al oír el toquede una campana miento negativo consiste en -recornpensar mediante
Las escuelas humanísticas/existenciales de psi- aunque no esté presente la comida. Este ejemplo ilus- remoción o evitación una consecuencia indeseable y
programados de antemano, es decir, la historia colec- cología surgíeron más tarde en el siglo XX y repre-
tiva de la raza humana. tra varios términos clave en la teoria del aprendizaje sirve, lo mismo que el rcforzamiento positivo, para in-
sentaron el eclecticismo creciente en el área así como social.El estímulo incondicionado (la comida) es el es- cremental" la frecuencia de una conducta meta. Estos
Jung también es conocido por su esquema des- una ampliación gradual de las teorías alejadas de los
criptivo de los tipos de personalidad según tres tímulo original que condujo a la respuesta de saliva- términos se ilustran en el siguiente ejemplo:
principios freudianos originales. Evidentemente, es- ción. Este estimulo incondicionado se aparea después
ejes:·extroversión-introversión, sensación-intuición y tas escuelas tienen una tendencia más filosófica, con Una paloma podría picotear la barra de sujaula en cual-
pensamiento-sentimiento. Creía que los estilos deper- con el estímulo condicionado, el sonidode la campana. quier momento. Si se reforzara positivamente su pICO-
atención a conceptos como autenticidad, toma de res- Más adelante, se obtiene la respuesta de salivación
sonahdad individual tendían hacia una de las dos ponsabilidad de la propia vida, individuación exitosa leo de la barra recompensando inmediatamente esta
polaridades en cada uno de estos tres ejes y que es mediante el estimulo condicionado (campana) incluso conducta con alimento, la frecuencia con la que picotea-
y el logro de la autorrealización. Estas escuelas insis- en ausenciadel estimulo incondicionado (comida),Este
benéfico reclamar nuestra capacidad para formar un rla precisamente en este lugar aumentará. Esto es con-
tían en que las personas tienen un gran potencial para -sencillo proceso de condicionamiento clásico tiene su dicionamiento operante. Si, posteriormente, el picoteo
todo integral, es decir, manifestar características de la la salud mental y la capacidad para vivir de manera
personalidad que se encuentran menos desarrolladas. rol en conductas humanas más complejas. en la barra ya no conduce a una recompensa de comida,
vigorosa y "con significado". se extinguirá de manera gradual el aumento condicio-
Sostuvo la importancia de integrar los aspectos opues- Los modernos especialistas en adicciones saben
El desarrollo ha ido-desde Freud hasta las escue- que sus pacientes se encuentran en un riesgo espe- nado en la frecuencia del picoteo en la barra. El tiempo
tos que se hallan dentro de uno mismo. las de sus seguidores y colegas, incluyendo un amplio que transcurre para la extinción de tilla respuesta con-
Alfred Adler (1870-1937) también se separó de cial de reincidencia cuando se ven expuestos a estí-
espectro de teorías psicológicas, al punto en que la mulos que en alguna época estuvieron estrechamente dicionada varía considerablemente dependiendo de la
Freud, después de colaborar con él varios años, 'para mayoría de los psicoterapeutas activos se consideran naturaleza del condicionamiento que inició la conducta.
fundar su propia escuela de psicología. Fue el primero relacionados con la sustancia de la cual abusaron. La
a sí mismos en cierto modo eclécticos con respecto a vista de un expendio de licores familiar o la esquina de
del círculo en hacerlo. Adler concedió un peso menor En el caso de la paloma, si se proporciona comida cada
los tratamientos no somáticos, por lo que aplican una una calle frecuentada por traficantes, pueden ocasio-
al material psicosexual inconsciente y se enfocó más vez que picotee la barra (reforzamiento continuo), la
amalgama de constructos psicológicos en su trabajo nar un poderoso deseo hacia la sustancia en indi-
pien en los fenómenos en los que interviene la socie- conducta se extinguirla rápidamente después de que
con los pacientes. Muchos psicoterapeutas siguen viduos cuya "aventura intensa" estuvo estrechamente
dad como mediadora. Analizó los sentimientos de se suspendiera el reforzamiento de comida. Si la comi- .
identificándose con una técnica o escuela de pensa- asociada con estos estímulos. En este ejemplo, la sus-
inferioridad, basándose en la experiencia infantil de da se daba tan solo algunas de las veces que picoteaba
miento especifica, pero esto se está convirtiendo en la
desamparo, así como el ansia de poder (ComoWl im- excepción más que en la regla. tancia de la cual se abusa es el estímulo incondi- la barra (reforzamiento intermitente) la:extinción de
pulso compensatorio) que influye en las interacciones cionado, que induce un anhelo vehemente en el dro- esta conducta ocurriría de manera mucho máslenta. El
sociales propias. También se conoce a Adler por sus gadicto, siendo el frenesí el homólogo de la salivación poder del reforzamiento positivo intermitente sede-
observaciones concernientes al rol que juega el orden .en el perro de Pavlov. muestra de manera gráfica en los casinos y cartetas,
TEORíA DEL APRENDIZAJE SOCIAL J. B. Watson (1878-1958), psicólogo estadouni- en donde el relativamente raro premio mayor conduce
'de nacimiento en el desarrollo de la personalidad y
.por su descripción de los estilos típicos de persona- dense influenciado por Pavlov, condujo un famoso a una gran frecuencia dejuegos sin recompensa a-pe-
Lateoria del aprendizaje social afirma que lasconduc- experimento en el cual un niño de 11 meses, Albert B., 'sar del costo de cada uno. Este es un ejemplo de la
lidad de los hermanos primogénitos, quienes son
intermedios y los menores. tas (incluso las conductas complejas) están determi- era el sujeto. Normalmente, Albert lloraba y se asusta- importancia que tiene el programa de reforzamiento
nadas de manera externa y que las mantienen más ba en respuesta a sonidos fuertes, un estímulo en la persistencia de conductas. Las conductas con-
Karen Horney (1885-1952) fue una influyente
las consecuencias ambientales, como la recompensa incondicionado. Watson acompañó el sonido fuerte dicionadas mediante intensos reforzadores positivos
analista que también fundó su propia escuela. Sus
y el castigo, que los procesos psicológícos internos. con la aparición de una rata blanca, el estímulo condi- con una dosificación intermitente del reforza miento
puntos de vista enfatizaron el contexto cultural en el
cual nos desenvolvemos, en particular con respecto a El desarrollo de las teorías y principios que cionado. Rápidamente, Albert aprendió a evitar a la se extinguen lentamente.
subyacen a los tratamientos conductuales modernos rata, a la cual no le había tenido temor antes. Es más, Las conductas complejas pueden condicionarse
·Iosroles sexuales. Consideraba que los rasgos de ca-
y el desarrollo histórico de los tratantientos psicoana- también esquivaba otros objetos con apariencia simi- mediante moldeamiento, en donde se refuerzan las
rácter comúnmente considerados como femeninos
líticos ocurrieron simultáneamente. Ambas escuelas lar a la de la rata blanca, lo cual es un ejemplo de aproximaciones sucesivas hacia la conducta deseada.
(dependencia, sumisión, etc.) se derivaban deinfluen-
de pensamiento evolucionaron de manera inde- 'generalización del estímulo. Alentar a un paciente introvertido que se encuentra
cias culturales más que biológicas.Horney, en general,
pendiente, en apariencia con poco terreno en común. Edward Thorndike (1874-1949) y B. F Skirmer hospitalizado para que interactúe con otros pacientes
reveló un alejamiento·de los orígenes psicosexuales,
La diferencia cmcial surge de lo que al principio fue el (1904-1990) fueron pioneros destacados en el campo podría involucrar inicialmentela recompensa del simple
 14 • Psiquiatría general
hecho de sentarse cerca de ellos, después recompen-
sar ocasionales "gracias" o "disculpe ..."; la inter-
vención se diseñaria paso a paso hacia la conducta
compleja deseada, que es la de interactuar completa-
mente con los demás pacientes.
Los principios conductistas se usan frecuente-
mente en el tratamiento de fobias y emplean a menudo
una combinación de entrenamiento de relajación y
desensibilización sistemática, unión de técnicas cuyo
precursor fue Joseph Wolpe (1915-). Se entrena al
paciente para que se autoinduzca un estado de relaja-
ción mediante fases de tensión y relajarniento de los
músculos, abriéndose paso entre los principales gru-
pos musculares, usualmente de la cabeza a los dedos
de los pies o viceversa. Luego se le instruye para que
fmagine la situación fóbica, comenzando solamen-
te con un estímulo débil y, de manera simultánea, per-
manezca en estado de relajación.
Por ejemplo, alguien que tenga temor a volar po-
dría aprender primero el ejercicio de relajamiento y
después recibir instrucciones de que se imagine com-
prando un boleto de avión m.ientras se mantiene en
estado relajado. El siguiente paso podría ser que siga
relajado m.ientras se imagina llegando al aeropuerto
con su equipaje y así sucesivamente, hasta que el
estado de relajación pueda persistir aun cuando ima-
gine vívidamente un víaje turbulento dentro de un
avión repleto de pasajeros. De este modo el paciente
es desensibilizado sistemáticamente hacia un es-
tímulo que en algún momento le produjo una respuesta
fóbica. Enlos capítulos 33 y 36 se encuentra un análi-
sis más completo de los tratam.ientos conductuales.
NEUROBIOLOGíA
Y TRATAMIENTOS SOMÁTICOS
Se considera que los tratam.ientos somáticos (capítu-
lo 30) tienen una naturaleza no psicológica y consisten
esencialmente en la aplicación de medicamentos
psicotrópicos y el empleo de terapia electroconvulsiva.
La historia de los tratamientos somáticos es empírica
y, en ocasiones, de avances fortuitos. En muchos ca-
sos se descubrió que los fármacos que no se pres-
cribían de manera específica para el tratamiento de
padecimientos psiquiátricos eran eficaces en el ma-
nejo de un trastorno mental. Este efecto clínicamente
observado de un fármaco sobre un síndrome psiquiá-
trico, llevaría inevitablemente a hipótesis concer-
nientes a las bases neurobiológicas del efecto del me-
dicamento.
Si, por ejemplo, se descubre que till medicamento
prescrito originalmente para el tratamiento de las náu-
seas pero también eficaz en el tratamiento de las
alucinaciones disminuye la neurotransmisión de
(Capítulo 2)
dopam.ina en el sistema nervíoso central, esto hace
pensar que el exceso de neurotransmisión de doparnina
quizá sea causa de las alucinaciones. Este ejemplo
está en cierto modo sobresimplíficado pero ilustra la
evolución concomitante de los tratamientos somáticos
y la ciencia de la neurobiología. Los fármacos han
ayudado a dilucidar los mecanismos biológicos de.la
enfermedad mental, lo m.ismo que los estudios con
pruebas químicas que son estructuralmente similares
a éstos. La psicofarmacología actual es la ciencia que
trata de las influencias sobre la neurotransm.isión en
el sistema nervioso central.
Hasta ahora, los mecanismos específicos que tie-
nen injerencia en la mayor parte de las enfermedades
psiquiátricas no se han comprendido plenamente, pero
las teorias modernas se enfocan básicamente en torno
de la neurotransm.isión disfuncional. Por ejemplo, se
piensa que los medicamentos utilizados para tratar
los síntomas de la esquizofrenia actúan mediante el
efecto que tienen sobre la neurotransmisión dopami-
nérgica Los antidepresivos y la terapia electro con-
vulsiva afectan la neurotransmisión mediada por la
noradrenalina, serotonina o ambas. El trastorno obse-
sivo-compulsivo se trata con fármacos que afectan la
neurotransmisión serotonérgica, y así sucesivamente.
Se analizan con mayor detalle estos tratam.ientos y
sus mecanismos hipotéticos de acción en los capítu-
los 6 y 30, así como en los capítulos dedicados a tipos
específicos de enfermedad mental.
Se obtiene más entendimiento sobre la neuro-
biología de la enfermedad mental mediante la inves-
tigación en los campos de la genética y la biología
molecular. Corno se ilustra en la siguiente discusión y
ejemplos, en términos generales se acepta que, con
respecto a la enfermedad mental, la respuesta a las
preguntas sobre la influencia relativa de la naturaleza
contra la crianza es que ambas contribuyen al desarro-
llo de los trastornos mentales. Frecuentemente se
estipula en las discusiones sobre las causas de los
principales trastornos psiquiátricos, que éstos son el
resultado de la confluencia de una vulnerabilidad al
trastorno que es genéticamente heredada más facto-
res ambientales, por ejemplo, experiencias durante el
desarrollo (el así llamado modelo de diátesis-tensión) .'
Una herramienta poderosa en la evaluación.de
los factores genéticos en comparación con los am-
bientales en la enfermedad es el estudio de la historia
genealógica y especialmente el estudio de mellizos.
Los gemelos monocigóticos (idénticos) virtualmente
poseen genomas idénticos, m.ientras que los dicigó-
ticos (o fraternos) en promedio comparten solamente
la m.itadde sus genes. Por tanto, se puede pronosticar
que las enfermedades con base genética mostrarán
una tasa más alta de concordancia en gemelos
monocigóticos que en los dicigóticos.
En la esquizofrenia, por ejemplo, el índice de con~
cordancia en los gemelos monocigóticos es ~e casi
50%. Esto indica que si uno de los gemelos tden~lc~s
tiene esquizofrenia, existe una probabilidad de )0 Vo
de que el otro también tenga la enfermedad ..En los
gemelos dicigóticos el índice de concordancia es de
aproximadamente tilla c~arta parte de la que se ,en-
cuentra en los monocigóticos, corroborando aSI la
función que tiene la herencia en esta ~nfermedad. Es~a
tasa de concordancia de 50% en individuos gene-
ticamente idénticos implica un argumento elocu~nte
tanto para la contribución genética como no gcnenca
o ambiental de la enfermedad, puesto que la tasa de
discordancia es igualmente de 50%. Los estudios su-
gieren que los pacientes esq?izofrénicos con el peor
resultado a largo plazo quiza tengan una predispOSI-
ción genética mayor (p. ej., parientes consangumeos
con este trastorno) que la de los esquizofrénicos con
resultados más favorables (Keefe el al., 1987).
EL RETO DE LA INTEGRACiÓN
Las secciones precedentes han cubierto un terreno
considerable, desde la religión primitiva hasta la
genética, de Freud hasta Skinner, desde el.inconscien-
te colectivo hasta la terapia electroconvulsiva. En un
momento dado, se tiene que reconocer y tratar de re-
solver la díficultad de integrar este cuerpo de Infor-
mación de manera interdisciplinaria y de un marco
teórico a otro dentro del campo de la psiquiatria.
La calidad en la atención del paciente es, en últi-
ma instancia un empeño interdisciplinario e integra-
tivo. A lo I;rgo de este texto se presentaránv~os
estudios de casos con el fin de ilustrar el pnncipio ~e
que todos los problemas que involucran la compleji-
dad de los seres humanos requieren de un enfoq~e
integrativo con un fundamento amplio. P:rra constrnIr
dicho fundamento, se requiere la aplicación de l~CI~~-
cia médica y la psicología, así como la apreciacron
simultánea del contexto sociológico de la enfermedad
de un paciente. . .
La especialización es la realidad de la medicma
moderna y de la sociedad contemporá~e~ en gen~r~.
Incluso dentro de las especialidades medicas y quirur-
gicas tradicionales hay subespecialistas. Ante la
floreciente base de datos biomédicos, esta tendencia
es racional e inevitable, con una salvedad: todos los
especialistas y subespecialistas tienen. que evitar. la
creencia de que una relación compasiva y efectiva
entre médico y paciente cae dentro del dominio de la
"especialidad de otro". ., ,.
Debe recalcarse también que toda relaclOnchlllca
eficaz involucra más que el tratam.iento de una enfer-
medad o un síntoma. El hecho de tratar a una persona,
compleja necesariamente, requiere de atención a los
Fundamentos teóricos de la psiquiatría • 15
aspectos psicológicos del problema y al contexto so-
cial de la vida del paciente (familia, trabajo, etc.). La
información sobre el siguiente caso se proporcionó
como una narración hecha por ún paciente, capataz de
obra de 41 años de edad.
"Tuve que ir por un seguro de riesgos físicos pórqu~
consezuí un nuevo trabajo Este joven galeno encontro
algo sospechoso en W1Q de mis testículos y dijo que
quizá no era nada pero que yo debería acudir con un
urólogo para que me revisara. Me.9_IJoesto y IQ segun-
dos más tarde ya había cruzado la puerta. Un muchacho
muy ocupado.
Así que me fui a casa y empecé a preocuparme,
aunque no sentía nada malo ahí abajo. Me preguntaba SI
podría ser grave, como el cáncer, y me paso por la
mente que, Dios no lo quisiera, me podrían operar y
hacerme perder los testículos o no vol ver a tener
erecciones fuertes, o algo así. Eso me asustó de verdad,
así que no le dije nada a !TÚ mujer y sólo traté de 01vidar
todo. Ella estaba intentando quedar embarazada y pen-
sé que yo podría esperar hasta que eso ocurriera.
Transcurrieron casi dos años y ella no estaba embara-
zada. Su ginecólogo envió a la casa un envase de plástico
para que yo depositara en él una muestra 'de semen y
luego hacerla analizar en un laboratorio. De acuerdo.
Me he estado observando y siento los testículos exac-
tamente como siempre, por lo que me dije que no había
de qué pr~ocupanne Pero me preocupaba de todas
maneras.
Para no hacer el cuento largo, resultó que ella no se
embarazaba porque !TÚ semen era muy escaso. Enton-
ces fui con un urólogo y me dijo que tenía una vena de
más que estaba causando el problema, que podría arre-
glarlo y que quizá aumentaría mi semen.. . .
Me 'dijo que no era cáncer aunque ru siquiera se lo
había preguntado. Dijo que básicamente no había pro-
babilidades de que perdiera nada e hizo unos dibUJOS
sobre un pedazo de papel. Era un buen médico y acepté
la operación. Dijo que el médico del seguro terna 'muy
buen ojo' y que a muchos doctores se les ,habna esca-
pado. Cuatro meses después de la operacion nu espo~a
se embarazó. A veces desearía haberme hecho mas
pronto una revisión."
Comentario: Como lo notó el urólogo, el descubrí-
m.ientooriginal del varicocele fue tener un "buen ojo
clínico" desde un punto de vista biomédico, pero el
contacto entre médico y paciente, no obstante, fue
inadecuado y permitió que existiera un nivel sig-
nificativo de angustia en las esferas psicológica y
social de la vida del paciente.
En un artículo decisivopublicado en 1977, George
Engel expuso el modelo biopsicosocial, un marco que
se basa en una aproximación integrativa en la aten-
ción del paciente, como Ul13 persona total. Engel acuñó
este término como un intento por distinguir este enfo-
que más holístico del modelo biomédico dom.inante.
En la medida en que evoluciona el campo de la medi-
cina, del m.ismo modo nuestra comprensión de la
 16 • Psiquiatría general
(Capítulo 2)

interacción entre cuerpo y mente se hace más sofisti- manera particular a la ciencia cerebral. Uno de los po-
cada. Eric Kandel escribe, en un artículo de 1998 que
narra [as interrelaciones entre las áreas de la neuro-
biología y [a psicodinamia:
Desde 1980 se han atestiguado importantes avances en
deres de la psiquiatría, de la psicología cognitiva y del
psicoanálisis reside en sus perspectivas. La psiquiatría,
la psicología cognitiva y el psicoanálisis pueden definir
para la biología las funciones mentales que requieren de
3
estudio para una comprensión significativa y sofisticada
.las ciencias del cerebro, en particular en el análisis del
modo en que diferentes aspectos del funcionamiento...
mental tienen representación en distintas regiones del
de la biología de la mente humana En esta interacción
la psiquiatría puede representar una doble función Pri-
mero, puede buscar respuesta para las preguntas a su
La mente y las enfermedades
cerebro [yen psicofarmacología]. Por tanto, a la psi-
quiatría se le presenta ahora una oportunidad nueva y
única. En lo que se refiere al estudio del funcionamienro
propio nivel, preguntas relacionadas con el diagnóstico
y tratanuenro de los trastornos mentales. En segundo somáticas: factores pslcolóqtcos
lugar, pu~de enunciar las preguntas sobre conducta que
mental, los biólogos tienen una gran necesidad de orien-
tación Aquí es donde la psiquiatría y la psícología
la biología debe responder SIes que hemos de tener una
comprensión avanzada y realista acerca de los procesos
que infieren en
cogrutiva, como guías y tutores, pueden contribuir de
mentales superiores del ser humano (Kandel, 1998)..
las enfermedades físicas
Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD
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ciones. Poco después sufrió un paro cardiaco que se
trató'con éxito y se le transfirió a la unidad de.cuidados
coronarios. Cuando se le examinó no sólo estaba ansio-
sa, sino también deprimida En el interrogatorio reveló
que el 'día de su paro cardiaco era el pfÍI\ler aniversario
de la muerte de su esposo debida a la misma causa.
Hombre de negocios de 40 años que había sufrido
un divorcio trawnático y se deprimió gravemente. Su
ex esposa, a la que se había dedicado, lo había dejado
por un profesor de tenis de 25 años de edad. Dos meses
más tarde se encontró que el paciente tenia un linfoma
agresivo, y mtrrió lI'es meseS después de varias sesio-
nes de quimioterapia qUe no tuvieron éxito.
N$,o de c®tro años qUe siempre había tenido salud
excele¡1Íe. Sin embargo, cios¡¡emanas después d¡:nacer
su único hermano, desarrolló tos y fiebre persist~nte.
Por último requirió hospitalización para tratarle una
newnorua.
Los casos seña[¡lQo$sQn~jewplos q~simllciones clí-
nicas tipicas en la~ qQe los méq.ü;;osatentos y lI[enas
cos sobre la sall1dfisica. Los Plédicos se llar¡percatado
de; esta relación dt;sqt; la ar¡tigüedad. E[ esw.dio de
ésta, que sl1e[ellamarse Il1edicina psicoso!nática, ha
experimentado diversQs cambios conceptuales nota-
bles dl.\Iantelos últimos,(Ít;Ct;WOs,En [a actualidad los
teóricQscreen que no existen enfermedades "psicoso-
máticas" por sí fIl.islI1aS,
y que todas las enfermedades
físicas tienen componentes psicosociales. Estos com-
ponentes pueQen prediSPOner a l¡ls enfermedades,
inioiarlas o c;onservarlas.
Es de notarse la expansión de la categoría "Fac-
torespsicológicos que infieren en los eventos médicos"
en el Manual diagnóstico y estadístico de [ostrastornos
mentales cuarta edición (DSMcIV) que, en compara-
ción con el DSM-III"R, refleja la creciente valoración
de la complejidad de interacciones entre los factores
psicológicos y [os cuentos médicos. La nueva .clasifi-
cación comprende factores que influyen en el curso
de [a enfermedad, interfieren con e[ tratamiento, cons-
tituyen un ríesgo adicional en [a salud o provocan
respuesta'spsicológicas relacionadas con el estrés, que
pueden empeorar e[ padecimiento. Esto incluye .los
trastornos llientales existentes, síntomas psicológicos,
rasgos de perSOnalidado tipos de enfrentamien,to, con~
ductas de salud inadaptadas y otros posibles factores.
psicológicos, Este capítulo se dedica al desarrollo de
[asteorías de la medicina psicosomática en el siglo XX.
Mente, cuerpo y estrés
Antes del siglo XX, la filosofia del dualismo cartesia-
no consideraba lila mente y al cuerpo como entidades
separadas. Las reiigiones omanizadas reClanlab¡mpara
su dominio la mente y e[ espíritu, en tanto que se COI1-
cedia el cuerpo a los médicos. Esta dicotomía Seinten-
sificó con el progreso c;ientificoa fines del siglo XIX.
El descubJimiel1to de que los agentes causantes de
enfel'111edadeseran bacterias, puso de relieve los as-
pectos fisicos de la medicina y tamoién culminó en el
concepto de la causalidad lineal: un tipo de bacteria
produce directamente una eQfermedaq..Este concepto
sobresimplificado de que un factor unitario causa una

17
-.-~
18 • Psiquiatría general
enfermedad específica, influyó en el desarrollo de la
teoria psicosomática durante varios decenios.
Cannon, uno de los pioneros en la medicina psico-
somática, llevó a cabo complicados experimentos de
laboratorio que estudiaron los efectos del temor y la
ira en animales; Observó que reaccionaban a las situa-
ciones urgentes.con cambios fisiológicos adaptativos
que los preparaban para "luchar o huir", Supuso que el
mecanismoconsístía en inhibir funciones anabólicas
(parasimpáticas, colinérgicas) y activar las fúnciones
catabólicas (simpáticas, adrenérgicas). Así, se propor-
cionaba a los animales la energía necesaria para hacer
frente a la situación de emergencia.
Selye (1974) extendió los estudios de Cannon.
Postuló que el organismo entero reaccionaba al es-
trés, por ejemplo, el flujo sanguíneo podía desviarse
desde el tubo gastrointestinal hacia el corazón, cere-
bro y musculatura durante la situación estresante. Esta
adaptación ayudaria al organismo a afrontar el estrés
a corto plazo, pero si éste se prolongaba la adaptación
podria dar por resultado aumento de la friabilidad de
la mucosa gastrointestinal y, a la larga, ulceración de la
misma. Selye propuso que podrían desencadenarse
reacciones al estrés en situaciones inapropiadas si el
organismo se había acostumbrado a reaccionar de esta
manera. Estudios posteriores del condicionamiento
vegetativo sugieren que quizá sea dificil extinguir
estas reacciones inapropiadas.
Personalidad y enfermedad médica
En el decenio de 1940, Dunbar (1942, 1946) empezó
a desarrollar sus "perfiles de personalidad" de en-
fermedades especificas. Sentía que cada enfermedad
se acompañaba de un cúmulo especifico de síntomas,
y, por tanto, revisó los datos psicológicos sobre los
pacientes con enfermedades como hipertensión, dia-
betes, artritis reumatoide e infarto del miocardio y, a
partir de estos datos, formuló patrones de conducta,
historia familiar y patrones de comienzo de la enfer-
medad típicos que pudieran relacionarse con estos
aspectos. Esta investigadora sugirió, por ejemplo, que
las personas que experimentaban infarto del mio-
cardio tendían a ser compulsivas y a trabajar en exce-
so, y que el infarto tendía a ocurrir después de expo-
sición a situaciones de choque en particular durante
el trabajo.
La idea de que una personalidad especifica pue-
de tener relación directa con cierta enfermedad es
más evidente en la investigación actual en la conduc-
ta de las personas con enfermedades coronarias.
Friedman y Rosenman (1974) designaron a la con-
ducta de estas personas como del tipo A. Su trabajo
sugirió que estos pacientes sienten crónicamente la
presión del tiempo y albergan sentimientos de
competitividad hostil.
(Capítulo 3)
Un déficit importante del criterio de "personali-
dad especifica" para comprender las relaciones entre
psicología integral y enfermedad es que casi todos los
_datos se basan en análisis retrospectivos. Los in-
vestigadores estudian desde el punto de vista psicoló-
gico a personas que ya tienen cierta enfermedad, cort
objeto de discernir si existen ciertos rasgos de per-
sonalidad que la produjeron, pero los perfiles psico-
lógicos especificos. tienen valor limitado. Los espe-
cialistas que seguían el modelo de la causística lineal
directa derivado de los postulados de Koch tendieron
a adoptar el criterio, en los decenios de 1930 y 1940,
de que la personalidad podria "causar" enfermedad.
Sin embargo, fracasaron de manera notable las técni-
cas terapéuticas (principalmente el psicoanálisis) con
las que se trató de erradicar el factor psicológico
precipitante.
Así que quedó claro que la causística unitaria
directa no operaba en el desarrollo de las enferme-
dades. La propia Dunbar tuvo cuidado de evitar las
implicaciones de causa y efecto en sus investigacio-
nes. Se formularon explicaciones alternativas para la
conducta relacionada con ciertas enfermedades. Quizá
la conducta era resultado de la enfermedad, o tal vez
conducta y enfermedad física eran expresiones
fenotípicas de algún gen común. Estas teorías suge-
rian que los tratamientos psicológicos con los que se
intentaba cambiar la conducta podrían no "curar" la
enfermedad.
En contraste con la investigación de la personali-
dad específica de Dunbar, Alexander (1950) exploró
las relaciones entre los conflictos psicológicos espe-
cíficos y los estados patológicos. Este autor investigó
siete enfermedades consideradas como trastornos
psicosomáticos clásicos: úlcera péptica, asma bron-
quial, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, hipertensión
esencial, tirotoxicosis y neurodermatitis. Con sus in-
vestigaciones intentó responder al planteamiento
principal de la medicina psicosomática de los dece-
nios de 1930 y 1940: ¿por qué experimenta el indi-
viduo estos síntomas específicos?
Alexander creía que las enfermedades psicoso-
máticas se originaban en la "neurosis visceral". Los
cambios psicológicos acompañaban a los conflictos
emocionales no resueltos y producían, a la larga,
alteraciones patológicas del sistema orgánico. Por
ejemplo, emitió la hipótesis de que los individuos que
sufrían úlcera péptica eran víctimas de deseos infanti-
les de que otros les brindaran amor, apoyo, consejo y
dinero. Cuando estos sujetos se veían frustrados, sus
deseos se intensificaban, pero luego se sentían culpa-
bles y avergonzados, ya que querían dar la impresión
de ser adultos independientes y capaces. El deseo de
ser cuidado equivalía al deseo infantil de alimentarse,
y los impulsos conflictivos entre independencia y de-
pendencia se expresaban como incremento de las
secreciones gástricas. A su vez, las secreciones pro-
ducían úlceras.
Alexander dio un avance importante a la teoría de
la medicina psicosomática al abandonar un modelo
de enfermedad basado en la causística unitaria directa.
Postuló una constelación de tres partes de factores
necesarios para producir enfermedad:
1. El individuo debe tener un grupo específico de con-
flictos psicológicos.
2. Debe ocurrir una situación especifica que desenca-
dene la iniciación de la enfermedad (en caso de
úlcera péptica, esto podria consistir en la pérdida
de una persona de la que dependía el paciente).
3. El individuo debe tener una vulnerabilidad cons-
titucional, un "factor X" que lo predisponga bio-
lógicamente a esta enfermedad específica.
Los estudios de Alexander encontraron muchos obs-
táculos porque se basaban en el análisis retrospectivo.
Mirsky (1958) investigó las ideas de Alexander en un
ingenioso estudio a futuro en el que se valió de reclu-
tas del ejército que estaban sometiéndose a entrena-
miento básico. Los dividió en dos grupos consideran-
do los valores elevados o bajos de pepsinógeno en
suero, rasgo determinado de manera genética que se
relaciona con ciertos tipos de úlceras. Aquellos que
tenían concentraciones séricas elevadas de pepsi-
nógeno manifestaban los rasgos infantiles sugeridos
por Alexander; más aún, los clasificadores indepen-
dientes que no conocían las concentraciones séricas
de pepsinógeno de estos sujetos podían identificarlos
por sus respuestas a las pruebas psicológicas. Los re-
clutas que desarrollaron a continuación úlcera
relacionada con el estrés del entrenamiento básico re-
sultaron ser del grupo que tenía concentraciones
séricas elevadas de pepsinógeno.
Desarrollo ulterior de las teorías
de la medicina psicosomática
El estudio de Mirsky tendía a confirmar muchas de
las ideas de Alexander, pero dejó muchas preguntas
sin responder. ¿De qué manera el estrés precipita las
enfermedades? ¿Por qué los criterios psicoterapéuticos
tienen un éxito tan variable en el tratamiento de los
trastornos psicosomáticos?
El estudio de Mirsky abrió ·un nuevo campo de
investigación en medicina psicosomática. ¿Podría la
tendencia biológica heredada hacia la hipersecreción
gástrica producir secuelas psicológicas? Por ejemplo,
un neonato con secreciones gástricas de magnitud
elevada podría requerir, desde el punto de vista bioló-
gíco, alimentación cada hora para disminuir su acidez
gástrica. Si la madre alimentara al neonato a interva-
los "promedio" de cada tres horas, podría crear en la
La mente y las enfermedadessomáticas: ...• 19
personalidad de su hijo conflictos en cuanto a la depen-
dencia de otros para la atención y la crianza. La pre-
disposición genética a la hipersecreción gástrica
podría producir efectos somatopsíquicos. Por tanto,
el desarrollo de la personalidad sería resultado de
acontecimientos fisiológicos y no todo lo contrario.
Grinker (1973) comenzó a integrar estas posibi-
lidades en una teoría de campo unificada de la
medicina psicasomática, básicamente un modelo de
sistemas generales de enfermedad. POIúa de relieve
que cada elemento del "sistema" humano (p. ej., per-
sonalidad o constitución genética) tenía conexiones
reverberantes múltiples a través del sistema. Las fuer-
zas biológicas y psicosociales podrían interactuar para
producir la enfermedad. Esta teoría señaló con clari-
dad la insuficiencia del modelo unitario de causística
directa de enfermedad.
Al mismo tiempo, Engel orientó la teoría psico-
somática hacia conceptos menos específicos pero más
amplios sobre la producción de enfermedad. Engel
(1975) observó que la pérdida de una persona impor-
tante en la vida del paciente, a menudo precedía al
inicio o exacerbación de una enfermedad. Él mismo
describió la manera en que sufrió un infarto del mio-
cardio cuando estaba en duelo por la muerte de su
hermano gemelo.
Engel (1967) creía que la pérdida de cualquier rela-
ción importante producía diversas fases de reacción.
Al principio el individuo se veía impnlsado a buscar
la relación perdida. Si esta búsqueda fracasaba, la per-
sona entraba en un estado de "retiro para conser-
vación" y dejaba de buscar; los procesos fisiológicos
(p. ej., la secreción gástrica) se volvían hipoactivos.
Engel creía que esta sucesión de acontecimientos
podría culminar en un estado de "renunciacióny renun-
cia" en el cual el sujeto se sentía desamparado para
cambiar su situación y sin esperanza de recibir ayuda
de otros. Engel nunca creyó que esta sensación de im-
potenciafuera, por sí misma, suficientecomo para pro-
vocar una enfermedad, ni que esta alteración tuviera
que existir antes de que la enfermedad se presen-
tara. Sin embargo, volvería al sujeto propenso a ella.
Los experimentos en animales se inclinaron en
favor de la posición de Engel. Kaufman y Rosenblum
(1969) emplearon diferentes especies de monos para
estudiar la reacción fisiológica de un lactante que era
separado de su madre. Los patrones de conducta-de
los lactantes tendieron a seguir las series de reaccio-
nes descritas por Engel y se incrementó la frecuencia
de enfermedad. Entre ciertas especies, sin embargo,
el patrón era moderado si el pequeño mono privado
de su madre recibía apoyo social.
Los estudios epidemiológicos se han inclinado
también en favor de los estudios de Engel. Holmes y
Ralle (1967) valoraron los efectos de losacontecimien-
tos estresantes sobre la ocurrencia de enfermedad
20 • Psiquiatría general
fisica. En estudios tanto retrospectivos como a futuro
encontraron que la cantidad y magnitud de los cam-
bios de la vida (p. ej., duelo, nuevos trabajos, cambios
de residencia) se relacionaban con-el inicio y grave-
dad de la enfermedad. Su investigación sugiere que
los cambios de la vida pueden fomentar el desarrollo
de enfermedad, pero de manera inespecífica.
Otros investigadores han valorado el duelo como
un tipo específico y poderoso de cambio vital. Rees y
Lutkins (1967) observaron que el número de muertes
entre parientes de los pacientes que habían fallecido
era siete veces superior al de la población general.
Parkes y Brown (1972) encontraron proporciones de
mortalidad elevada de manera semejante en otra po-
!Uaciónde individuos en duelo. Estas observaciones
se' han reproducido en muchos países. Está claro que
la pérdida de una persona emocionalmente impor-
tante se acompaña de aumento de la frecuencia tanto
de enfermedad como de muerte, particularmente en
personas que han enviudado a edad joven.
Reiser (1975) creía que existían tres fases rela-
cionadas con la enfermedad, Durante el periodo previo,
al desarrollo de la misma, el paciente se encuentra
configurado por una constitución genética y por ex-
periencia psicosocial previa. Cuando aparece la enfer-
medad, se activa la "programación" previa a causa de
tensiones psicosociales inespecíficas, tales como el
duelo; otros factores, como la exposición ambiental a
virus o la transformación maligna de las células, abru-
man al individuo ya sometido a tensión y le producen
enfermedad. Durante la tercera fase, una vez iniciada
la enfermedad, las fuerzas psicosociales modulan
su evolución.
Modelo biopsicosocial de enfermedad
Engel (1977) sintetizó los progresos de la medicina
psicosomática al desarrollar el modelo biopsicosocial
de enfermedad, que reconoce que todas las enferme-
dades tienen componentes biológicos, psicológicos y
sociales. El modelo de Engel pone de relieve que cada
individuo está compuesto por sistemas y es, a su vez,
parte de sistemas exteriores de mayor tamaño. Cada
persona está compuesta por moléculas, células y ór-
ganos; es también miembrode una farnilia, comunidad,
cultura, nación y mundo. Cada sujeto tiene una es-
tructura biológica, psicológica y social que puede
afectar a los demás niveles del sistema, y viceversa.
Como ejemplo, Engel (1980) describió a un paciente
que había experimentado paro cardiaco, aspecto ya
parafraseado aquí, para ilustrar la manera en que po-
dría aplicarse su teoría:
Un paciente sufre dolor precordial y llega a la sala de
urgencias del hospital. Como ya había sufrido un infar-
to del miocardio, sospecha que es víctima de otro, Lo
(Capítulo 3)
examina un internista nuevo que también sospecha
infarto e iritenta insertarle una linea intravenosa. Des-
pués de varios intentos sin éxito deja al paciente solo
en su cubículo y va en busca de ayuda. Mientras se
encuentra sin compañia, el paciente sigue sintiendo
dolor y además se siente solo y preocupado por la
incompetencia de quienes lo están atendiendo, Sufre paro
cardiaco y un equipo de urgencias lo reanima de inme-
diato con éxito.
Si el punto de vista adoptado por el clínico es el mo-
delo biomédico preponderante que se basa en la causa-
lidad lineal, la reanimación del paciente con éxito es
Ul1 acontecimiento laudable. Si se toman en cuenta los
factores psicosociales, sin embargo, se revela infor-
mación importante sobre el paciente y el incidente; es
decir, que el dolor, miedo y dudas del paciente afec-
taron con mayor probabilidad al proceso patológico
fisico, posiblemente por efectos vaga les directos, ni-
veles elevados de catecolaminas circulantes u otras
reacciones fisiológicas. Si el personal médico hubiera
considerado los factores psicosociales e iniciado el
tratarniento apropiado, es decir, garantizar la atención
constante del personal de enfermería o administrar
medicaciones ansiolíticas, quizá no hubiera ocurrido
el paro cardiaco. El modelo biopsicosocial no afirma
de manera Simplista que el infarto del miocardio fue
resultado directo del estado mental del paciente. Ofrece
una comprensión más arnplia de los procesos patoló-
gicos, y anima a los médicos para que piensen sobre
el tratamiento verdaderamente amplio que toma en
cuenta los elementos tanto fisicos como psicosociales
de la enfermedad.
El modelo incluye también factores sociocultura-
les en su concepto de enfermedad. Se ha demostrado
ampliamente, por ejemplo, que el dolor como síntoma
de presentación se ve afectado por sexo, raza y origen
cultural. El modelo biopsicosocial sostiene que un
estadounidense estoico de Nueva Inglaterra puede
experimentar tanto dolor como Ul1 paciente italiano ex-
presivo que tiene la misma enfermedad.
CONCEPTOS ACTUALES
DE LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA
El modelo biopsicosocial proporciona un enfoque para
estudiar la relación entre enfermedad y factores psico-
sociales. La investigación actual en la medicina psi-
cosomática ha cambiado de "¿por qué?" preguntas
comunes en los primeros decenios, a preguntas sobre
el "¿cómo?" -por ejemplo: ¿de qué manera se tradu-
ce la experiencia de duelo en enfermedad fisica? En
otras palabras, ¿cómo se convierten las experiencias
psicológicas en cambios corporales?
El trabajo en el campo de la conducta tipoA (CTA)
y de la psicoinmunologia orienta los enfoques actua-
les cuyo objetivo es comprender el proceso de trans-
ducción. Como una extensión del trabajo de Friedrnan
y Rosenrnan, diversos estudios prospectivos han de-
mostrado que la CTA es, de hecho, lUl factor de riesgo
en cuanto al desarrollo de arteriopatia coronaria (APC).
Estos estudios corrigieron una laguna importante
en la investigación retrospectiva anterior. Brackett y
Powell (1988) descubrieron que la personalidad
tipo A en sujetos a los que se les ha diagnosticado
APC, aumenta el riesgo de muerte cardiaca repen-
tina, sin embargo, no lo incrementa para otros suce-
sos cardiacos o muerte cardiaca no repentina.
Estudios más recientes han investigado los com-
ponentes de la CTAqüe se relacionan más con la APC
y otras enfermedades. Las primeras reseñas (Golds-
tein y Niaura, 1992) señalaron que la expresión de
hostilidad y las interacciones antagónicas eran los
elementos tóxicos graves en la personalidad tipo A,
pero esto se ha refinado todavía más con algunos resul-
tados particularmente fascinantes. En un estudio de
Price y colaboradores (1995) se encontró que la inse-
guridad era el motivador subyacente de los dos com-
ponentes explícitos principales de la CTA, el apremio
de tiempo y la hostilidad libre flotante. En una revi-
sión de Hart (1997) se señaló que el componente de
apremio de tiempo/premura de la CTA pronostica tanto
la incidencia como la gravedad de la enfermedad, in-
cluso para el trastorno no coronario, mientras que el
componente de alto impulso/competitividad no tiene
efecto sobre la enfermedad, pero tiene influencia po-
sitiva sobre el logro. La existencia de elementos de
protección en la CTA se documentan en Cannelli y
Swan (1996), donde la incidencia más baja de morta-
lidad debida a todo tipo de causa en una población se
encontraba entre los individuos tipo A que tenían un
estilo no hostil, sociable y emocionalmente expresivo.
Todavía son pocos los estudios que investigan los
efectos del tratamiento psicológico de la personali-
dad tipo A en pacientes con APC. Nunes y colaborado-
res (1987), en su metaanálisis de estudios controlados
existentes, encontraron que el tratamiento psicológico
reduce significativamente las medidas de la perso-
nalidad tipo A. A pesar de que éstas mejoran sólo mar-
ginalmente el resultado clínico de APC en un año, el
tratamiento psicológico puede mejorar significati-
vamente el resultado en tres años. Además, en estudios
recientes se encontró que la falta de apoyo social pre-
dice gravedad y mortalidad en sujetos con APC y tipo
de personalidad A (Niaura y Goldstein, 1992).
En 1Ul intento por entender cómo la CTA puede
producir APC, algunos estudios que investigan los
cambios psicológicos en individuos tipo A, encontra-
ron que estos pacientes muestran mayor incremento
La mente y las enfermedades somáticas: ...• 21
de presión sanguinea, ritmo cardiaco y catecolarninas
cuando se enfrentan a tareas estresantes (Goldstein y
Niaura, 1992). Esta evidencia recibe apoyo de Sundin
y colaboradores (1995) en un estudio en el que se com-
paran grupos sanos y posinfarto del miocardio (IM),
con perfiles tanto tipo A como B. Estos investigado-
res encontraron que cuando los factores estresantes
mentales y ñsicos se aplicaban a los grupos sano y
posinfarto del miocardio con individuos tipo A, había
un aumento de reactividad en presión sanguínea
sistólica y diastólica, en comparación con los perfiles
tipo B. También se presentaron cambios hernodiná-
micos consistentes con activación r.> adrenérgica. Se
requiere una mayor cantidad de estudios para aclarar
aún más cuáles son los mecanismos conductuales,
hemodinámicos y neuroendocrinos que pueden con-
tribuir al desarrollo de aterosclerosis.
La psicouununología y la psiconeuroirununologia
son áreas relacionadas de investigación en las que se
esclarece la relación entre los procesos psicológicos
y los acontecimientos fisiológicos, Numerosos estu-
dios de investigación han probado, de hecho, la hipó-
tesis de que los sucesos psicológicos tienen efectos
fisicos profundos en los individuos. Schliefer y colabo-
radores (1983) estudiaron a los maridos de mujeres que
habían muerto de cáncer mamario. Descubrieron que la
respuesta linfocítica a los mitógenos estaba deprimida,
lo que llegó a su punto más alto a los dos meses des-
pués del fallecimiento de la cónyuge; la mayoría de
los sujetos alcanzó gradualmente una respuesta nor-
mal al término de ese mismo -año Este cuidadoso
estudio demostró que las anormalidades en el sistema
inmunológico eran un resultado directo del proceso
de duelo y no se debían a factores como nutrición,
actividad o sueño. También es posible que otras pér-
didas, como la separación marital y el divorcio,
conduzcan a cambios inmunológicos (Kiecolt-Glaser
y Glaser, 1986).
La experimentación animal también ha demos-
trado notables efectos del estrés sobre la enfermedad.
Riley (1975) expuso a dos grupos de ratones al virus
de Bittner causante de tumores. El grupo en un am-
biente libre de estrés 1l1VO una incidencia de 7% en
tumores, mientras que el grupo sometido a estrés tuvo
una incidencia de 92% de tumores.
Los efectos del estrés psicológico no se limitan
sólo al sistema inmunológico. También se han docu-
mentado cambios relacionados con el estrés en los
sistemas cardiovascular, metabólico y neurológico
de los humanos. La percepción de falta de control,
aunada a un elevado estrés psicológico en el sitio dé
trabajo, produce presión sanguínea elevada en estado,
ambulatorio, aumento en el índice de masa ventricu-
lar izquierda (Schnall et al., 1992) e incremento en
aterosclerosis (Everson el al., 1997). El estrés cróni-
co y la hostilidad se vinculan con la activación del
I I
22 • Psiquiatría general
sistema fibrinógeno y de las plaquetas, ambos factores
de riesgo de infarto del.miocardio (Raikkonen el al.,
1996; Markowe el al, 1985). En estudios de imáge-
nes por resonancia magnética se ha observado atrofia
del hipocampo en pacientes con trastorno por estrés
postraumático, trastornos depresivos recurrentes y en-
fermedad de Cushing (Sapolsky, 1.996: McEwen y
Magarinos, 1997). Algunos de los cambios en el hipo-
campo pueden relacionarse con aumento en niveles
de hidrocortisona.
Aunque se han documentado los efectos negati-
vos del estrés sobre el sistema inmunológico, aún
queda por establecer si la disfunción de dicho sistema
tiene algún efecto directo sobre la ocurrencia de en-
ferrnedades. Los estudios prospectivos han mostrado
que el número de episodios de enfermedad (documen-
tados a través de cultivos virales) se relaciona con
puntuaciones de estrés cotidiano, y el estrés produci-
do por familias "rígidas y caóticas" aumenta en cuatro
veces la incidencia de influenza B (Cohen, 1995). En
un estudio sobre amenaza viral, Cohen (1995) encon-
tró una relación de la reacción de respuesta a dosis
entre el estrés psicológico y la enfermedad clínica en
cinco diferentes virus. En ratones bajo estrés (inmovili-
zados), Bonneau y colaboradores (1991) demostraron
supresión de una respuesta inmunológica a un virus
de herpes símple (HSV) y un aumento proporcional
de ese virus en el sitio de la infección.
Varios estudios sorprendentes han examinado los
efectos del condicionamiento sobre el sistema inmune-
lógico y han demostrado la relación entre dicho siste-
ma, mente y cerebro. Estos experimentos comenzaron
con un innovador estudio de Ader y Cohen ( 1975),quie-
nes indujeron irununosupresióu en ratas como respues-
ta condicionada. Expusieron a las ratas a sacarina junto
con la sustancia inmunosupresora ciclofosfamida. La
reexposición subsecuente de las ratas únicamente a la
sacarina produjo inmunosupresión a niveles signifi-
cativos y demostró que la supresión del sistema
, inmunológico puede ser una conducta aprendida
Al ampliar este enfoque, Smith y McDaniel
(1983) examinaron la posibilidad de una respuesta
condicionada similar en humanos. Llevaron a cabo
pruebas cutáneas mensuales de reacción a la tuber-
culina en uno de los brazos de los sujetos durante cinco
meses, inyectando solución salina en el otro brazo.
En el sexto ensayo, sin informar al sujeto o a la enfer-
mera que aplicaría la prueba, se invirtieron las
inyecciones. Los investigadores descubrieron un no-
table descenso en la reacción cutánea en el brazo donde
se inyectó el antígeno de tuberculina, pero en el cual
los sujetos y las enfermeras habían esperado que se
aplicaria la solución salina. Tales estudios demostra-
ron que los estados psicológicos, incluyendo las expec-
tativas, pueden afectar la respuesta inmunológica. Esto
(Capítulo 3)
puede tener interesantes implicaciones en cuanto a la
etiología del efecto placebo.
Se han estudiado las aplicaciones clínicas poten-
ciales de las alteraciones condicionadas de la res-
puesta inmunitaria. Olness y Ader (1992) pudieron
reducir a la initad la dosis total de ciclofosfamida en
un adolescente con lupus eritematoso grave mediante
aparear inicialmente el fármaco con un sabor (aceite
de hígado de bacalao) y de manera subsecuente ofre-
cer el sabor por sí solo en algunos tratamientos. El pa-
ciente t11\'0una mejoría clínica y cinco años después
continuaba bien. Experimentos recientes con anima-
les han demostrado que el condicionamiento puede
atenuar el desarrollo de artritis en ratas, prolongar la
supervivencia en ratones sometidos a injertos de piel
y aumentar la supervivencia en ratas con trasplante de
corazón (Ader, 1992). Ader destacó la importancia
clínica potencial de tales estudios, debido a que pue-
den permi tir el desarrollo de regiInenes de tratamiento
que reduzcan los efectos acumulativos de ciertos fár-
macos inmunosupresores.
Ha quedado claro. incluso a partir de la pequeña
muestra de estudios señalados antes, que existe un
vínculo documentado entre estados psicológicos y
cambios fisiológicos, y que estos últimos producen
verdaderos padecimientos clínicos. La manera en que
esto ocurre ha sido el tema de intensa investigación
que ha mostrado una virtual red de interconexiones
entre mente y cerebro.
Existen tres conjuntos principales de evidencia
para las interconexiones entre mente y cerebro. El pri-
mero implica la fundamentación de inervación autó-
noma directa del tejido linfoide. Esto incluye la visua-
lización de terminales "similares a sinapsis" en
asociación con linfocitos y otros órganos linfáticos
como la médula ósea, timo, bazo, amígdalas y tejido
linfoide asociado con el intestino (Romano et al.,
1994). El segundo es que ambos sistemas comparten
receptores y mensajeros comunes. Se ha encontrado
una elevada concentración de sitios de enlace para mu-
chos neuropéptidos y neurotransmisores, mensajeros
principales del sistema nervioso central (SNC), en la
superficie de los leucocitos, lo cual permite comuni-
cación transportada por vía sanguínea entre el SNC y
el sistema inmunológico. Al mismo tiempo, se ha en-
contrado que las células inmunitarias no sólo producen
citocinas (mensajeros del sistema imnunológico como
las interleucinas y las interferonas) sino también neuro-
hormonas, neuropéptidos y neurotransmisores como
las catecolaminas y la acetilcolina (mensajeros del
SNC) (Haas, 1997). Como se esperaría de esta comu-
nicación de dos vías, existe una amplia distribución
de receptores de citocina en el cerebro, muchos de los
cuales se concentran en el cerebro medio y sistema
límbico. Esto permite un flujo correspondiente de re-
greso de información y retroalimentación desde el
sistema inmunológico hasta e,lSNC. En tercer lugar,
se ha encontrado que ocurren cambios significativos
en las funciones celulares en respuesta a mensajeros
del otro sistema. Ader y colaboradores (1990) revisa-
ron numerosos estudios con animales que ilustran los
diversos efectos de las hormonas de la hipófisis ante-
rior y las glándulas suprarrenales sobre el sistema
inmunológico, las cuales afectan procesos como la pro-
liferación de linfocitos y la producción de linfocinas,
A la inversa, las citocinas afectan el tejido neural. Un
ejemplo muestra que la interleucina 1aumenta la acti-
vidad de la información que envía el sistema nervioso
autónomo al timo, suprarrenales, riñón y bazo.
Las estructuras límbicas son muy conocidas por
su modulación y procesamiento de la emoción, me-
moria y diversas funciones cognitivas. Se ha mostrado
de manera clara que existen. conexiones aferentes y
eferentes entre este "asiento de las emociones" y los
esteroides suprarrenales, hormonas gonadales, hormo-
na tiroidea, el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales
(HHS) y el sistema inmunológico. Estos efectos pue-
den ser tan diversos como lesiones límbicas unila-.
terales que producen alteraciones en la proliferación
de linfocitos, problemas inmunológicos prenatales que
inducen un funcionamiento anormal del eje HHS en
adultos o administración de interleucina periférica
que produce aumento en el recambio de noradrenalina
en el hipotálamo e hipocampo, y en el recambio de
5-hidroxitriptarnina (serotonina) en el hipocampo y
corteza prefrontal (Hass, 1997).
Los efectos señalados son sólo unos cuantos de
los cientos que se han docwnentado, lo cual señala la
complejidad de este sistema sumamente extenso que se
ha estudiado de manera marginal. Es probable que en
la siguiente generación llegue a ser obvio que el siste-
ma psiconeuroinmunológico es fundamental para la
salud y curación del organismo humano.
Ya que la investigación ha demostrado que exis-
ten estas diversas intercomunicaciones, ¿de qué manera
moldea esto nuestra práctica clínica? De inicio nos
conduce a comprender que los tratamientos clásicos
con antidepresivos y neurolépticos bien pueden tener
efectos más amplios de los que por lo común se han
considerado, aunque esto todavía debe estudiarse.
También sustenta nuevas direcciones en cuanto a tra-
tamiento, como la posibilidad de tratar algunas depre-
siones mediante influir en los niveles persistentemente
elevados de hidrocortisona a través de agentes como
el ketoconazol. Pero, ¿es posible, desde tul punto de
vista psicoterapéutico, que cierta intervención dirigi-
da a una "vía común" en este sistema psiconeuroin-
munológico logre que un sistema humano se acerque
a la homeostasis y, de manera similar, mejore la salud
mental y fisica? . las teorías de causas psicógenas lillitarias para la enfer-
Se han realizado algunos fascinantes estudios que
señalan que la "sensación de pérdida de control" es
La mente y las enfermedades somáticas: . .. • 23
uno de los candidatos posibles para este tipo de "vía
común" central. Muchos de los mecanismos estudia-
dos que provocan desregulación en el sistema psico-
neuroinmunológico (PNI) pueden replantearse con la
cuestión de la "sensación de control" en su núcleo
principal. Un ejemplo es la CTA, donde la hostilidad
y la premura de tiempo se utilizan como estrategias de
enfrentamiento contraproducentes para compensar
la inseguridad. En este caso, la inseguridad presenta
una falta evidente de un sentido de influencia sobre el
mundo. Se le puede ver como un pertinaz temor de no
poder afectar al mundo de la manera deseada. En lbs
estudios que se citan antes también se puede notar el
tema central de la falta de control: en la depresión
(disminución del tamaño del hipocampo), en las fa-
milias caóticas (susceptibilidad a infección viral) o en
las expectativas simples de normalidad (disminución
en la reacción a la tuberculina cuando se invierten los
sitios de inyección).
Otros autores han estudiado de modo directo la
falta de control y han encontrado una amplia variedad
eleefectos, los cuales incluyen aumento en catecola-
minas y corticosteroides circulantes, incremento
significativo en morbilidad y mortalidad, depresión,
ansiedad, postración, desconfianza y desmoralización
(Mirowsky, 1997). Incluso otros autores hall mostra-
do que la presencia de control se relaciona con menor
número y gravedad de síntomas fisicos, recuperación
más rápída de la enfermedad y mayor longevidad
(Lachrnan y Weaver, 1998). En un estudio diseñado
para aclarar los factores que conducen a las diferen-
cias de salud bien conocidas entre diversas clases
sociales; se encontró que aquellas personas en el gru-
po de menores ingresos que habían teludo un alto
sentido de control mostraron niveles de salud y bie-
nestar comparables a los del grupo de mayores
ingresos. Estó 'contrasta con el descubrimiento común
de que los bajos ingresos y la poca sensación de con-
trol se relacionan con una salud deficiente (Lachman
y Weaver, 1998).
Se requieren otros estudios para esclarecer la fun-
ción de la "sensación de pérdida de control" y otras
posibles vías comunes en el sistema PNI. Esto seria
útil como guía mientras se buscan aplicaciones clíni-
cas significativas para este nuevo conocimiento.
RESUMEN
El campo de la medicina psicosomática ha virado de
medad, hacia un enfoque que integra factores psico-
sociales y biológicos. La investigación actual está
 24 • Psiquiatría general
revelando incluso los mecanismosa través de los cuales
los factores psicológicos dan lugar a cambios fisio-
lógicos. -
El-modelo biopsicosocial es importante en todas
las enfennedades'y es de especial utilidad para ayu-
dar a decidir qué tratamientos se utilizarán; por
ejemplo, el tratamiento basado sólo en las considera-
ciones biológicas puede ser inútil en los trastornos
coronarios, a menos que se tomen en cuenta las carac-
terísticas psicosociales del paciente. Además de sus
posibles conductas tipo A y de la influencia que pue-
den tener la hostilidad y la premura de tiempo sobre
",,'
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(Capítulo J)
La mente y las enfermedades somáticas: . " • 25
el curso de su enfermedad, quizá otros factores tam-
Mirowsky J, Ross CE: Fundamental analysis in research Rees WD, Lutkins SG: MortaJity or bereavement. Br Med
bién estén implicados. Éstos incluyen su sensación de on well-being. Distress and the sense of control. Geron- J 1967;413.
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..........
Desarrollo en niños, adolescentes
y adultos
Aubrey W Metcalf, MD y Jeffrey Rowe, MD
DESARROLLO Y CICLO DE VIDA
La comprensión de los procesos de crecimiento y de-
sarrollo normales es indispensable para el estudio de
la biología y conducta humanas. Ahora, este campo
es una ciencia básica en toda la curricula clínica. Los su vida. Los antiguos estaban al tanto de los cambios
avances continuos en el conocimiento confirman un
notable orden, coherencia y continuidad en las trans-
formaciones inmensamente complicadas, misteriosas
y bellas que ocurren desde la concepción hasta la
vejez. Estos avances proporcionan abundante infor-
mación acerca de cómo llegamos a ser de la manera
que somos. Todavía queda por realizar un estudio más
detallado, pero los mecanismos principales del desa-
rrollo biológico se comprenden bien en animales y .- un aumento en. la cantidad y tamai'ío de las células -
humanos jóvenes y sus vínculos con la conducta se
aclaran con rapidez. A medida que se acuruula la in-
vestigación sobre la personalidad en las etapas
posteriores de la vida, se ha hecho evidente que las
reorganizaciones conductuales y las tareas del desa-
rrollo relacionadas con la edad son características no
sólode los primeros años, sino del ciclo vital completo. expansión lineal, sino una progresión a través de eta-
Para el clínico, una comprensión del orden del desa-
- rrolló sirve como un esquema dentro del cual puede
evaluarse y entenderse a cada paciente en particular.
HISTORIA DEL ESTUDIO
DEL CRECIMIENTO y DESARROLLO
La t1Iogenia es el estudio de las formas sucesivas de
vida que han surgido sobre la Tierra. No sólo la forma
fisica, sino muchas de las conductas que han evolu-
cionadoa lo largo de 60 millones de años para asegurar
la supervivencia de las crías de mamíferos se extien-
den a la vida humana --en particular a los primeros
4
meses y años de vida-. Esta herencia de los mami-
feros parece afectar el desarrollo (con influencia cada
vez menor) a lo largo del ciclo de vida.
La ontogenia es el estudio de las formas sucesi-
vas por las que atraviesa cada individuo a lo largo de
continuos y progresivos en el organismo desde la vida
temprana hasta la madurez, pero su concepto no se
asociaba con el "desarrollo", como se utiliza el térmi-
no hoy día. Su idea de la embriología se fundaba en la
teoría del homúnc-ulodel "preformacionisrno", pro-
puesto,iru:cialmentepor un filósofogriego en el siglo V
a. C."Este era un modelo lineal del desarrollo -lo
que ahora se conoce como crecimiento--, es decir,
(hiperplasia e hipertrofia). Dicho concepto no' se so-
metió a juicio por más de 2000 años, hasta que el
estudio microscópico reveló que los embriones care-
cían de algunos de los órganos y tejidos presentes en
los miembros de mayor edad de la misma especie, lo
cual estableció que el desarrollo no era una simple
pas sucesivas, con la aparición de nuevas formas.
CAUSAS DEL DESARROLLO
En la ontogenia fisica de cualquier organismo joven,
la interacción entre el sustrato orgánico inicial y el
ambiente anticipable forma IDl nuevo sustrato genético
listo para el siguiente paso en el desarrollo. En la
ontogenia de la conducta, la constitución genética hace
surgir los actos reflejos y patrones primitivos en un
itinerario controlado, algunos dentro del útero y otros
tan tarde como en la adolescencia y quizá después.
Este proceso se llama epigénesis. Como resultado, el
27
 28 • Psiquiatría general
organismo se desarrolla y aprende las conductas nece-
. - sarias para la supervivencia.
Para algunas funciones, existen periodos críti-
cos después de tos cuales la diferenciación conductual
está incompleta o es imposible. Por ejemplo, los ga-
tos a los que se les vendan los ojos desde el nacimiento
pierden su capacidad para ver de manera apropiada si
no se les descubren antes del final del periodo crítico.
Estos itinerarios son más o menos fijos en un sentido
genómico, dependiendo de la especie y la edad del
organismo, y muchos de dios también se aplican al
desarrollo humano.
Desarrollo individual
v
Cuando se reflexiona acerca de las fuerzas que impul-
san al desarrollo individual, es obvio que la ontogenia
no depende por completo del condicionamiento alea-
torio por parte de losestímulos ambientales requeridos.
Existen numerosos ejemplos de animales (incluyendo
primates) que actúan de maneras que nunca han teni-
. do oportunidad de aprender. A esta conducta por lo
común se le denomina instintiva (no aprendida) y se
piensa que representa algún sistema interno transmi-
tido por herencia.
En todo organismo existe un ambiente dentro del
que operan mejor sus sistemas fisiológicos y con-
ductuales en cualquier punto de su ontogenia. John
Bowlby lo llamó "ambiente de adaptabilidad evolu-
tiva". Las causas del desarrollo individual para todos
los animales, desde los unicelulares hasta el lactante
humano, son aquellos estímulos ambientales a los que
es sensible el organismo joven en cada nivel de su
ciclo de maduración. El ambiente natural de los lac-
tantes es el entorno de cuidado dentro del que ocurren
el desarrollo y aprendizaje. Puede esperarse un resul-
tado normal en tanto las experiencias no sean
demasiado discrepantes con respecto al ambiente de
adaptabilidad evolutiva. El gozo del lactante al ver a
la madre' al principio no se conecta con la experien-
cia consciente de necesitar su apoyo fisico o nutri-
cional, sino con una respuesta a señales específicas
para las cuales está preparado debido a la evolución.
Es un mecanismo instintivo para lograr el vínculo
vital entre los menores de edad y quienes cuidan de
ellos, mismo que es necesario para la supervivencia.
* Para evitar la repetición constante, las referencias a progenitores,
madres y padres, deben entenderse como representaciones de
cualquier 'persona que de manera consistente atienda al niño y
con la cual éste haya formado un vínculo primario o importante,
como las parejas conyugales de cualquier sexo, otros adultos en
el hogar, padres adoptivos o sustitutos y, en ocasiones, otro tipo
de cuidadores
(Capítulo 4)
Conducta humana:
instintiva y no instintiva
La actividad física del feto humano comienza con los
movimientos espontáneos característicos y respuestas
reflejas simples a los procesos internos y a la iníorma-
ción sensorial externa. Después del nacimiento, y den-
tro del ambiente de adaptabilidad evolutiva, estas
tendencias constitucionales se extienden para formar
las conductas iniciales del desarrollo normal: orienta-
ción de ojos y cabeza, bloqueo, succión, prensión y
deglución. Las nuevas conductas se vuelven los sus-
tratos para el siguiente paso en el desarrollo. La expe-
riencia física y social afecta la manera en que se
expresan los genes y promueve el desarrollo poste-
rior de las conexiones y estructuras cerebrales, lo cual
conduce a nuevas conductas. Éste es el desarrollo
epigenético (Lombroso, 1998). Los actos del lactan-
te pueden en sí mismos evocar la respuesta ambiental
necesaria para el siguiente paso del desarrollo. Por
ejemplo, la sonrisa del bebé provoca y mantiene las
respuestas sociales positivas que son necesarias para
lograr un desarrollo normal.
El desarrollo conductual deficiente puede ser
provocado por defectos hereditarios, influencias intra-
uterinas nocivas, enfermedades maternas, nacimiento
prematuro o trauma al momento del nacimiento; sin
embargo, la principal causa de trastornos conductua-
les de brote en la lactancia es la interferencia con los
intercambios interpersonales necesarios para que
surja la conducta normal. La interacción social es tan
esencial como el desarrollo fisico en la formación de
un niño íntegro.
En los seres humanos, como en otros mamíferos,
I mano tiene consecuencias diferentes para un niño de
la conducta instintiva compleja no está presente en el
nacimiento, como ocurre con los insectos. Aquello que
se hereda es el notable potencial para desarrollar
ciertos tipos de sistemas conductuales necesarios para
la supervivencia en diversos ambientes, dadas las
experiencias anticipables de las crias de esa especie.
Esta capacidad permite una mayor adaptabilidad indi-
vidual de la que poseen otros animales, pero también
impone un riesgo de conducta distorsionada o des-
tructiva si el ambiente durante el desarrollo difiere de
modo significativo con respecto al ambiente para el
cual la especie está adaptada. Por tal razón, existen
límites en la capacidad de los lactantes humanos para
ajustarse a las variaciones en su ambiente de provisión
de cuidados.
La experiencia interpersonal de los lactantes
proviene de la atención nutricia de quienes cuidan de
ellos. Para los seres humanos, los principales motiva-
dores de la vinculación son las interacciones sociales
e interpersonales entre el niño y quien cuida de él,
más que el papel secundario de este último en el alivio
del dolor, hambre o peligro fisico. De este primer lazo
con la persona que cuida del lactante, las conexiones
interpersonales son los principales factores en el cre-
cimiento de la personalidad, y las relaciones trastor-
nadas o inadecuadas a una edad temprana subyacen a
gran parte de la infelicidad y enfermedad mental en
la infancia y posteriormente.
PERSPECTIVA DEL DESARROLLO
Casi todas las teorías actuales de personalidad y psico-
patología tienen lo que se llama una perspectiva del
desarrollo, cuyas principales características fueron
descritas por Breger (1974): 1) la progresión de la
maduración conductnal va de menor a mayor compleji-
dad; 2) lo que surja en el futuro inmediato (e inclusive
en el distante) depende en términos relativos de lo que
ya ha surgido; y 3) por encima de todo, el efecto de
cualquier experiencia dependerá a menudo de la etapa
en la cual ocurra dicha experiencia dentro del desa-
rrollo individual
La tercera característica es la más importante para
comprender la ontogenia de la personalidad y el fl111-
cionamicnto mental. Las tensiones ambientales, C0ll10
la muerte de la madre, varian en gran medida depen-
diendo de la etapa de desarrollo de rula persona; las
consecuencias son muy diferentes para rula hija que
es un bebé de cuatro meses de edad, una niña de cua-
tro años o una adulta de 40. El nacimiento de un her-
I o 6 años que para uno de dos atlas. Un conocimiento
acerca de la progresión normal de la capacidad del
individuo para comprender y enfrentarse con el am-
biente ayuda al psiquiátra a diferenciar la maduración
social patológica de las variaciones normales y ser-
virá al terapeuta para decidir qué tratamiento tendrá
probabilidades de ser benéfico.
Para la práctica médica, el aspecto más importan-
te de cualquier teoria de la psicología o psicopatología
es su utilidad para predecir el desarrollo futuro y para
sugerir los medios de alterar el curso de una enferme-
dad o deficiencia del desarrollo existentes en dirección
a la salud. Por desgracia, no existe una teoría única
que sea adecuada para explicar la diversidad de la in-
dividualidad humana y cultura, aunque la investiga-
ciónneurofisiológica, conductual y etológica comienza
a proponer enfoques más elaborados de los senti-
mientos y conducta de los seres humanos.
TEORíAS DEL DESARROLLO
Lasteorías válidas del desarrollo humano deben deri-
varse de una combinación de experiencia clínica y
observación sistemática, científica. Muchas hipótesis
que se emplean en la actualidad contribuyen con pers-
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 29
pectrvas úti les y varias aspiran al estatus de teorías
generales de la psicología humana. Los dos sistemas
mejor conocidos que utilizan los clínicos de hoy se
derivan del psicoanálisis clásico y de la psicología del
desarrollo de Piaget. Se han dirigido críIicasjustas en
contra del primero por considerarlo excesivamente
intrapsíquico e inflexible ante la validación sistemá-
tica, y en contra de la segunda por no tomar en cuenta
las emociones o los mecanismos biológicos del desa-
rrollo. Ambas teorías son sistemas cerrados y produc-
tos de la cultura occidental, pero tienen largas historias
de utilidad clínica y pueden servir como instrumentos
apropiados para posterior investigación y validación.
Un tercer enfoque, el de la vinculación, es un intento
moderno por actualizar los dos primeros utilizando
los descubrimientos recientes en teoría general de
sistemas y etologia animal.
Tres de las explicaciones de mayor influencia
acerca de la psicología humana se analizan aquí a
profundidad debido a su especial pertinencia para el
desarrollo del niño: la epistemología genética de Pia-
get, la perspectiva psicoanalítica de Erikson y la teoría
de vinculación de Bowlby. La falta de espacio impide
la discusión de las consecuencias que tienen para el
desarrollo los problemas de cuidado paterno, clase so-
cial y económica, pobreza, contexto cultural familiar
y otros temas importantes.
JEAN PIAGET (1896-1980)
Piaget es el psicólogo infantil más conocido en el mun-
do y su teoría del desarrollo cognitivo ha sido la más
influyente. Nació en Ginebra, Suiza, y pasó toda su
carrera allí. Para Piaget, las funciones intelectuales se
encuentran en el núcleo de la formación de la persona-
lidad y sirven para coordinar el desarrollo en todas las
áreas. Reconoció la importancia de la vida emocional
en la infancia, pero no especuló acerca de su desarrollo.
Piaget fue el primer teórico modemo en enfatizar
que desde el inicio el lactante es activo en cuanto a la
exploración del mundo y lucha por dominarlo, Este
autor sostiene que el procesose hereda genómicamen-
te y procede en todos los niños a través de tilla serie
de fases y subfases fijas del desarrollo. Es epigenético
en cuanto a que el dominio de cada fase depende del
éxito en el dominio de los elementos de la fase ante-
rior y forma la base para refinamientos posteriores.
Para Piaget existen dos procesos fundamentales
a través de los cuales el organismo se adapta: asimila-
ción v acomodación. La asimilación es la absorción
Cinc~rporación") de una experiencia como un todo,
hasta donde el individuo la comprende. Consiste en
ajustar una experiencia dentro de una estructura cog-
nitiva existente. Una analogía es la asimilación de
alimento en el intestino, la cual se limita según el grado
30 • Psiquiatría general (Capítulo 4) Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 3J

en que el organismo es capaz de digerir lo que recibe. como el primer maestro Montessori varón. Después
La acomodación es el proceso de cambiar la estruc- se volvió un psicoanalista lego con un interés especial
tura cognitiva existente para ajustarse a las nuevas en los problemas de la infancia. Emigró a EUA en ...J
~
::l
experiencias y utilizarlas. El tracto digestivo de una 1933 y tuvo una distinguida carrera como escritor 1--
o",
especie puede evolucionar de tal modo que los indivi- sobre temas de antropología, desarrollo de la perso- W ..
...J>
duos puedan procesar nuevas comidas, o bien una nalidad y psicohistoria. Su primer libro, Childhood UJ:¬ =-
1--c:0>
Z ",,,,
teoria puede modificarse para explicar datos contra- and Society (Infancia y Sociedad) en 1950, propor- -o"
Qua:::
dictorios. El aprendizaje ocurre al asimilar las nuevas cionó una síntesis sobre el desarrollo humano desde ...J '"
...J ....... •
00.-
percepciones en términos de la capacidad cognitiva su punto de vista único (Roazen, 1997). a:J!!
a:w
existente y reestructurar el aparato cognitivo para aco- Erikson desarrolla la teoría freudiana para incluir ~
(f)
modar las nuevas percepciones. las dimensiones social y cultural. En su reestructura- w
e
Piaget describe cuatro etapas en el desarrollo de ción de la psicología psicoanalítica del desarrollo
la cognición (cuadro 4-1): la sensorromotora y del observa dos impulsos básicos que funcionan en direc- •UI
ca
pensamiento preoperacional (pensamiento preló- ciones opuestas -un vector expansivo que tiende al >
~ico) ocurren en la temprana infancia; la de las desarrollo y a la vida, y W1vector regresivo que tiende ~Q)
operaciones concretas, aproximadamente en los Mios a retraerse de la vida-. La tensión entre estos dos im- a.
UI
de instrucción primaria; y la de las operaciones for- pulsos da lugar a las crisis normales del ciclo de vida. ....
Q)
males, en los años de adolescencia. Algunos niños En su descripción del desarrollo emocional, Erikson a.
alcanzan y dominan la etapa siguiente un poco antes da prominencia al yo al igual que al ello. Fue el pri- UI
Q)
que otros, pero esto no está en función de la-inteligen-
cia. Los niños muy inteligentes que se encuentran en
mer analista en ganar la atención del públicoen general
para la entonces moderna idea de que las relaciones
:g.
interpersonales son importantes para los fundamen- :s
la etapa preoperacional son incapaces de llevar a cabo E
tareas comunes de la etapa concreta aun cuando pue- tos de la vida emocional y una de las principales fuerzas Q)
que moldean el desarrollo. El niño afecta a sus padres "C
dan leer, escribir y hablar mejor que sus compañeros UI
Q) o
de la misma edad. Cada etapa reinterpreta la compren- y, a través de ellos, a la sociedad. Por tanto, el desa- o
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sión y experiencia previa de acuerdo con las nuevas rrollo es psicosocial al igual que psicosexual. o
Erikson ha sintetizado los modos de operación c: c:
maneras de pensar y organizar la información (Singer ca 15
de las zonas y fases psicosexuales del psicoanálisis E o
y Revenson, 1996). ::::1 o
.¡¡;
clásico y muestra cómo se reflejan estos modos en las s: c.
conductas típicas a lo largo de la vida (cuadro 4-1). ..2 .2
Regresión durante estrés y enfermedad
Los médicos y quienes atienden a personas enfermas
Por ejemplo, aunque con rapidez se supera la fase
"oral" del desarrollo psicosexual, nunca se abandona
e....
ca
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la necesidad de alimento o la realización de las tareas UI
o lesionadas han notado que, a menudo, el estrés se Q)

acompaña de regresión en el funcionamiento cognitivo.
Un adulto está propenso a volverse "concreto" yego-
céntrico como un niño de ocho años cuando ve
amenazada su salud o relación amorosa. Inclusive los
adolescentes y adultos con un funcionamiento ade-
cuado quizá abriguen ideas sobre la enfermedad que
están desfasadas con respecto a su dominio cognitivo
de otras materias no estresantes. La importancia es-
pecial de Piaget reside en su énfasis en la psicología
clínica del desarrollo. Insistió, décadas antes de vol-
verse popular, en que los niños comprenden el mundo
de manera diferente que los adultos y que aprenden de
modo distinto. Todo aquel que trabaja con niños (y con
adultos bajo estrés) se encuentra en deuda con Piaget
por estos insights.
ERIK ERIKSON (1902-1994)
Existen muchos vástagos de las teorías originales de
Freud acerca del desarrollo humano, el más conocido
de los cuales sigue siendo de Erik Erikson. Este teóri-
co nació en Alemania y recibió entrenamiento en Viena
dominadas durante esta fase del desarrollo. Nuestro "C
modo de "obtener" o "tomar" refleja la suficiencia de Qj
"C
nuestra resolución de esa fase y proporciona un pa- c:
Q)
trón de funcionamiento que puede incluir regresión a
E
conductas infantiles. ::::1
UI
Erikson concibe el desarrollo normal como una Q)
a::
sucesión de ocho etapas desde el nacimiento hasta la
vejez. Estas etapas son epigenéticas en cuanto a que
el éxito de cada etapa subsecuente depende en parte
de qué t311bien se haya dominado la anterior; cada
una se representa por un equilibrio personal, intrapsí-
quico (el psicosexual) y uno externo, interpersonal
(el psicosocial). El equilibrio es dinámico y se ve afec-
tado en gran medida por las relaciones personales y
por la cultura en que se cría al niño. Cada etapa suce-
siva presenta un nuevo reto a enfrentar, si es que el
desarrollo normal ha de continuar, pero cada etapa
también presenta oportunidades para soluciones nue-
vas y más adaptativas a las etapas anteriores dominadas
de manera inadecuada. Esto es cierto porque todos los
modos de operación están potencialmente presentes ~
.,
en cada etapa.
Erikson conserva el concepto clásico de "pulsión
secundaria" (aquélla por la que el lactante se vincula
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 34 • Psiquiatría general (Capítulo 4)
emocional o cognitiva al trauma de la separación y no sensorial nociva (de existir) distorsiona o impide ese
de ausencia de vinculación. desarrollo. Se sabe que el exceso o deficiencia de las
El enfoque de Bowlbyacerca del inicio de las rela- hormonas circulantes en la madre (p. ej., tiroideas,
ciones interpersonales ha aclarado los orígenes esen- hipofisarias, adrenocorticales y sexuales) afectan de
cialmente socialesdel vínculoentre el niño y quien cuida manera adversa el desarrollo, en particular del siste-
de él. El sistema de vinculación es el primer y más im- ma nervioso central. El daño al feto puede ocurrir como
portante esquema psicológico en desarrollarse. En un resultado de causas directas, como agentes fisicos
principio comparte algunas conductas con el sistema de (traumatismo, anormalidad genética, suministro inade-
alimentación y posteriormente con el sistema sexual, cuado de sangre y enfermedad) y agentes químicos
pero es un sistema conductual independiente en su (p. ej., insecticidas y mercurio del pescado contarni-
totalidad y esencialmente social (Karen, 1997). nado). El daño indirecto puede provenir de enfermedad
en la madre o de que ésta utilice drogas, alcohol y
tabaco o tenga otros hábitos destructivos, muchos de
RESUMEN DE LAS TEORíAS los cuales conducen a nacimiento prematuro, un ries-
".DEL DESARROLLO INFANTIL go cualesquiera que sea la causa. Además del naci-
miento prematuro y las complicaciones obstétricas,
los principales peligros para el sistema nervioso fetal
El cuadro 4-1resume cinco perspectivas sobre el de-
son las infecciones virales maternas, el abuso de sus-
sarrollo humano. No son, por supuesto, los únicos
tancias y la grave desnutrición proteínica. La meta-
puntos de vista acerca de ese tema. Los enfoques
plasia (aumento en el número y complejidad de las
psicodinámicos tienen una fuerte representación en
células) del sistema nervioso central alcanza su máxi-
este cuadro debido a que son los que más se utilizan
mo durante los tres primeros meses del embarazo y
en la práctica psiquiátrica clínica. Para una perspec-
. la carencia de proteínas durante este periodo es devas-
tiva psicoanalítica moderna sobre el desarrollo en
tadora para el desarrollo intelectual futuro. El tejido
infancia y adolescencia, moldeada por otras discipli-
cerebral que no recibe nutrición adecuada en esta fase
nas, véase Lewis (1997). Una reciente síntesis de
del embarazo no puede, a diferencia de otras partes del
psicología cognitiva, neurociencia y psicodinamia se
cuerpo, repararse después a trayés de alimentación
encuentra en Horowitz (1998). Una excelente integra-
adecuada. Esta vulnerabilidad continúa, aunque en
ción entre la neurobiologia del desarrollo, investigación
menor grado, a lo largo de la gestación y en los prime-
sobre vinculación y psicoterapia está disponible en
ros IDOS de vida. No existe evidencia de que el estado
Siegel (1999) y en Lewis, Amini y Lannon (2000).
emocional de la madre, sus actitudes, pensamientos o
Las teorías de personalidad y psicopatología que se
conflictos puedan tener cualquier efecto psicológico
derivaron de la psicología no analítica y la filosofia,
sobre el feto (Lecanuet el al., 1995). La atención al
en particular las teorias humanistas modernas, se ana-
feto y después al recién nacido, al igual que a los fac-
lizan en los capítulos 2 y 3 de este libro.
tores psicosociales de la familia, es muy importante
en la prevención y tratamiento del nacimiento prema-
turo y de otras condiciones de riesgo del nacimiento.
Las intervenciones multimodales pueden mejorar
significativamente los resultados posteriores (Zeanah
DESARROLLO INFANTIL et al., 1998).
DESDE ANTES DEL NACIMIENTO
HASTA LA ADOLESCENCIA Nacimiento y periodo neonatal
Se ha utilizado gran cantidad de energía creativa en
especular acerca del nacimiento como factor en el de-
sarrollo emocional. A pesar de conjeturas plausibles,
PERIODO PREPSICOLÓGICO: la evidencia actual indica que el acto fisico del parto
DE LA CONCEPCiÓN tiene poca importancia psicológica para el lactante.
A LOS 2 MESES DE EDAD Sin embargo, es de importancia psicológica primor-
dial para la madre y quienes la apoyan, lo cual significa
que aunque nunca se demuestre que las condiciones
Vida prenatal favorables especificas en el parto son cruciales para
el futuro psicológico del niño, con toda seguridad pue-
No se sabe si el feto debe tener algunas experiencias den serlo para la madre y otras personas y, por ello,
sensoriales específicas para desarrollarse de manera indirectamente para el niño, Una madre y un padre
apropiada, como tampoco se sabe qué información satisfechos y un bebé sonriente tienen mayor proba-
bilidad de formar lazos más tempranos y fuertes entre
sí. Esta suposición lógica ha conducido a que las uni-
dades obstétricas progresistas proporcionen una
atmósfera más similar a la del hogar en las salas de
labor y parto y que den un papel más activo a los pa-
dres, incluyendo la presencia del padre o de otro adulto
que preste apoyo durante el proceso de nacimiento y
después. Los métodos de LeBoyer o Larnaze pueden
reducir el temor y dolor de la madre y hacer que el
parto sea una experiencia más positiva.
Una cosa es segura, aun al momento del parto, el
lactante no es una "tabula rasa" sobre la cual la expe-
riencia escribe todo. En la sala de parto se ha observado
que algunos lactantes siguen ciertos colores y formas
de luz con sus ojos mientras que ignoran otros. Des:
pués de unos cuantos días ysinmucha experiencia,
tal habilidad mejora de manera notable; lo que parece
estar sucediendo es que el lactante busca patrones.
En ese punto, los patro.nes son relativamente poco
específicos, pero definitivamente el intento no es
indiscriminado. Con el tiempo, 16 que buscan los lac-
tantés toma forma por aquello que en realidad obtie-
nen y por cuán satisfactorio es, pero desde el principio
existen inclinaciones a reaccionar de maneras posi-
bles de predecir a ciertos patrones anticipables de
vista, sonido y tacto.
Las interacciones satisfactorias entre el niño y
quien cuida de él, resultado de la respuesta rápida
y contingente de este último a las señales del lactante,
consolidan los ritmos de la vida del bebé y conducen
a un mayor tiempo de alerta consciente dentro del cual
ocurre el aprendizaje antes que las tensiones físicas
como el hambre u otras incomodidades estimulen la
intranquilidad o el llanto. El acto de estar satisfecho
sirve como un primer prototipo de un futuro senti-
miento de confianza o seguridad. Si las necesidades
se satisfacen con eficiencia y de manera empática, el
sentido de confianza y seguridad comienza a tomar
forma; si las necesidades no se satisfacen en un tiempo
especifico, el resultado es angustia y, a la larga, des-
confianza, que son los predecesores de la inseguridad, , texto decididamente social, a los estimulos placenteros
ansiedad y conflicto físico en los meses posteriores
de la lactancia y en la infancia.
Inicio de la conciencia psicológica
Los periodos prenatal y neonatal parecen estar domi-
nados por las necesidades y respuestas biológicas.
La madre u otra persona encargada del niño funge
como el "yo auxiliar" que hace que la vida no sólo sea
soportable sino posible y fundamentalmente es a tra-
vés de ella -por los ritmos de su cuerpo durante la
gestación y su cuidado y estimulación social al naci-
miento-- que el niño experimenta al mundo. La ayuda
física de la madre permite enfrentar con éxito los enor-
mes cambios que crea el parto en cuanto a las nece-
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 35
sidades fisiológicas de oxigenación, nutrición, elimi-
nación, regulación de la temperatura corporal, etc.
Debido a que el lactante normal se comporta de
manera tan natural en la situación de cuidados mater-
nos, es tentador creer que el recién nacido percibe las
experiencias de un modo psicológico; pero no hay
certeza en cuanto a esto. Para que un suceso tenga sig-
nificado psicológico en las primeras horas y días de
vida, deben existir procesos de evaluación bastante
complejos, además de la capacidad para discriminar
entre estímulos externos e internos, pero no existe
evidencia de ello. A menos que se sufra daño a los
tejidos, un parto físicamente dificil--e incluso la in-
comodidad, crueldad o descuido en las primeras
semallas- no limita el potencial del niI10para el desa-
rrollo futuro. De hecho, las anormalidades congénitas
más importantes que requieren de múltiples procedi-
mientos quirúrgicos y de otros métodos dolorosos de
tratamiento, por lo común no resultan en un desarro-
llo psicológico deficiente si la situación de vinculación
es adecuada. Es sólo después, cuando la psique del
niño está organizada con base en la calidad y frecuen-
cia de las respuestas sociales de la persona encargada
de su cuidado, que es posible hablar de una' vida psi-
cológica verdadera en el niño. Sin embargo, la inves-
tigación futura puede revelar que ciertos estímulos
tempranos tienen una importancia epigenética para
el desarrollo óptimo posterior y esta posibilidad debe
tenerse en mente cuando se maneja a los lactantes más
pequeños.
Se supone que la "conciencia" en los neonatos
consiste sólo de estar cómodo o no, y los lactantes
diferencian sólovagamente entre los ambientes exter-
no e .interno. Los patrones de acción fija presentes al
nacimiento -reflejos de boqueo, succión, ajuste pos-
rural, ver y escuchar,asir y llorar-estimulan al adulto
a proporcionar lo necesario para aliviar la incomo-
didad. Aunque los lactantes buscarán escapar de la"
estimulación desagradable, la experiencia principal
común consiste de la exposición repetida, en un con-
y de alivio de la tensión. (Esta asimilación de estímu-
los externos o "incorporación" del mundo exterior a
través de la boca en la alimentación, pero también
a través de otras modalidades sensoriales, ha dado lu-
gar al concepto de oralidad en teoria psicoanalítica.)
Rol del padre
El rol del padre o compañero conyugal, desde el nací-
miento en adelante, puede ser tan importante para el
lactante como es el de la madre. Si la madre es quien
principalmente cuida al niño, el padre puede ser la
primera alternativa sustituta. Es sólo ahora que se co-
mienza a examinar de manera estrecha la relación entre
padres varones y lactantes, pero parece ser que los
 36 • Psiquiatría general
padres y otras personas pueden servir como encarga-
dos primarios de la misma manera que las madres. El
que exista más de una figura de vinculación en el ho-
gar, la cual no necesariamente tiene que ser uno de los
padres, constituye una ventaja tanto para los lactantes
como para quienes cuidan de ellos. La convicción sos-
tenida por la mayoría de la gente acerca de que los
lactantes se desarrollan mejor en un hogar donde hay
.-.un padre y una madre puede ser cierta, pero se basa en
convenciones y tradiciones más que en datos de in-
vestigación (Larnb, 1997)
Temperamento
"En las primeras semanas o meses de vida, los lactantes
comienzan a mostrar estilos característicos de con-
ducta que evolucionan en patrones consistentes. Las
personas encargadas de cuidar a los niños reaccionan
ante este estilo de mejor o peor manera, según sus
expectativas y tolerancia, y sus respuestas tienden a
moldear la conducta subsecuente. Por lo general, esta
constancia en patrones es estable hasta aproximada-
mente los dos años de edad, despuésde lo cual co-
mienzan a aparecer los rasgos de la diversidad indivi-
dual que reflejan el temperamento innato del niño y su
ambiente. No existe duda de que los "bebés difíciles"
pueden representar una dura prueba para quienes los
atienden y algunos adultos no pueden satisfacer sus
demandas. Inclusive con lactantes "fáciles", la capa-
cidad de la familia para proporcionar un buen ambiente
emocional puede ser inadecuada y estas deficiencias
comienzan de inmediato a influir en el progreso
epigenético del desarrollo, de tal manera que la com-
petencia de un niño a los 2 o 6 años de edad puede ser
inferior al potencial que tenía presente al nacer.
Aún existe considerable desacuerdo acerca de
cómo se relacionan el temperamento y la vinculación,
pero es claro que se influyen entre sí de manera recí-
proca. La calidad de la vinculación se muestra a través
de la manera en que se organiza la conducta con una
pareja especifica. El temperamento es el estilo de con-
ducta con todas las parejas. En la actualidad, el con-
senso es que el temperamento influye en la manera en
que se expresa la seguridad de la vinculación, pero no
la determina. Los lactantes normales se adaptan a los
cuidados maternos mediante "organizar" sus respues-
tas, es decir, entretejen de manera espontánea los
fragmentos iniciales de conducta (p. ej., mirar, llorar,
llamar) para convocar y retener los servicios de su
figura de vinculación. Si el adulto que cuida del niño
es "suficientemente bueno", el niño tendrá una "vincu-
lación segura", como se puede juzgar en un procedi-
miento de investigación simple pero elegantemente
clásico que se denomina "situación desconocida". Si
en circunstancias comunes en el hogar la respuesta
del adulto es menos que óptima, los lactantes organi-
(Capítulo 4)
zarán un conjunto de conductas que se pueden juzgar
de modo objetivo como "inseguras". Existen dos tipos
principales, "evitan te" y "ambivalente-resistente".
Ambos tipos de vinculación "insegura" se consideran,
en la actualidad, dentro de rango normal, aunque
"menos que óptimas" (Stroufe el al., 1996).
Las aberraciones en el desarrollo del lactante que
son resultado de defectos físicos, extremo de estilo
constitucional, etc., se pueden notar al momento del
nacimiento o poco después. Si el adulto que atiende
al niño las trata de manera hábil, pueden resolverse o
persistir a pesar de un cuidado nutricional ideal. Si el
adulto continúa funcionando sin culpa, ira o rechazo
y no existe trauma posterior, el niño se desarrollará
hasta jos límites de su potencial constitucional, el cual
aún puede estar comprometido. Sin embargo, el cui-
dado nutricional ideal en los casos problemáticos no
es tan común como podría desearse. Los requiri-
mientas de algunos lactantes son abrumadores y los
encargados del cuidado del niño, además el ser hu-
manos, pueden tener sus propios problemas, deriva-
dos de la crianza inferior a lo óptimo o del fracaso
actual de los sistemas de apoyo social.
Si se consideran las variaciones en ambientes,
pueden existir ciertos extremos o "deficiencias" con-
ductuales aun en ausencia de cualquier predisposición
genómica. Un ejemplo seria un lactante pasivo naci-
do de una mujer muy dependiente con poca educación
formal y baja autoestima, En ausencia de influencias
contrarias, este lactante puede exhibir retraso Iirni-
trofe, aun cuando no exista indicación de inteligencia
subnormal potencial al inicio de la vida, Tales situa-
ciones contribuyen a la diversidad de la humanidad
y, aunque desafortunadas, no necesariamente deben
considerarse patológicas.
De todas las características de los recién nacidos
que estimulan las respuestas de los padres y afectan
lo que el niño aprende, la más notable es si el lactante
es mujer o varón. El género del niño provoca respues-
tas de los padres que son congruentes CQI]sus
esperanzas, temores, identificaciones y percepciones,
mismas que moldean la dirección de las reacciones
del niño y, posteriormente, los sentimientos de éste
acerca de sí mismo. Aquellos que tratan con recién na-
cidos y menores de edad, a menudo escuchan a los
padres atribuir a sus hijos de manera subjetiva cualida-
des que no son obvias en términos objetivospara otros.
Precursores de la vinculación
Al momento del nacimiento, el lactante tiene conduc-
tas simples de vinculación, pero la vinculación en sí
todavía no existe. La dependencia de los adultos
que cuidan su nutrición es completa. Esto comienza
10 que se podria llamar el "periodo prepsicológico"
de la vinculación.
Lo que une a los niños y a las personas que cui-
dan de ellos para estos fines de protección y nutrición
es la conducta de vinculación. Aunque desde el ini-
cio los lactantes se orientan hacia las señales externas
que emanan los seres humanos, al principio no discri-
minan entre una persona y otra, sino que parecen
rastrear patrones o cosas en movimiento. Los lactantes
muy pequeños responden de manera preferente a vo-
ces suaves y de tono alto, y a sonidos tranquilizadores
y arrulladores; sin embargo, el ímpetu para orientarse
hacia el adulto que lo atiende es tan fuerte que ya en
la cuarta semana de vida el lactante volteará hacia la
voz de la persona que principalmente cuida de él, sin
importar que el tono sea suave o elevado, alto o pro-
fundo, mientras que ignora a otras. La sonrisa del niño
y sus primeros balbuceos y arrullos son poderosos
"liberadores sociales" que provocan la atención y el
afecto de los adultos. Sin embargo, por el momento,
la sonrisa, vocalización y emoción general ante la
aparición de un rostro y del sonido de una voz huma-
na son todavía respuestas de acción fija similares al
reflejo de prensión palmar. La sonrisa social se vuel-
ve distinguible de la "sonrisa" refleja entre la cuarta y
octava semanas.
El lactante realiza una respuesta rápida y positiva
ante personas desconocidas hasta aproximadamente
la decimoctava semana. El placer en estas interacciones
no se relaciona de manera simple con el alivio antici-
pado del hambre o de la incomodidad física, sino que
es el resultado de conductas sociales primarias pre-
sentes al momento del nacimiento o poco después.
Estos actos no coordinados maduran y se unen en un
sistema a medida que el niño se asocia en términos
sociales con quien lo atiende. El lazo cercano entre el
niño y el adulto que cuida de él proporciona la protec-
ción y sustento fisico y es una preparación necesaria
para las relaciones en la vida futura. La aparición de
la sonrisa social generalizada y el inicio de la discri-
minación entre la figura primaria de vinculación y otras
personas marca el final de la etapa prepsicológica y el
inicio de la vinculación propiamente dicha.
PERIODO DE VINCULACiÓN:
EL LACTANTE DE 2 A 9 MESES
Fase positiva de la vinculación
Durante el tercer mes de vida un lactante reconoce a la
principal persona que lo atiende y poco después co-
mienza a reservar sus sonrisas y pataleos más vivaces
para ese individuo. Las madres y padres dirán, "Ahora
me ve" o "Sabe que soy yo". Para los seis meses, los
lactantes están alertas y atentos al ambiente, además
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 37
de deseosos de moverse dentro de él. Intentan tomar de
manera propositiva todo lo que aparezca a su vista, cn
tanto puedan ver sus propias manos dentro del campo.
Intentan sentarse y ver o seguir todo aquello que se
mueva, siempre y cuando no se acerque con dem~-
siada velocidad o mucho ruido. En particular, estan
deseosos de aproximarse y permanecer cerca de su
principal encargado o de su madre, abrazándose a ella
y explorándola. No tienen imágenes mentales de los
objetos fuera de su vista y pierden interés de modo
rápido, después de un breve instante de perplejidad,
si desaparece repentinamente debajo de una manta
aquello con lo que han estado jugando. Sin embargo,
para ese momento han comenzado a asociar ciertos
objetos Cal! actividades que les han proporcionado
gratificación, como un biberón.
Entre los 4 y Gmeses y medio de edad, la rnayoría
de los ni ños criados en casa estrechan su conducta de
vinculación para enfocarla en la figura del adulto prin-
cipal con el que tienen un lazo emocional, generalmente
la madre y, en menor grado, con otras personas de las
que obtienen una respnesta social en el hogar, en par-
ticular el padre. Los lactantes con vínculos débiles
están en mayor probabilidad de confinar su conducta
social a una sola persona. La interacción con una o
unas cuantas personas constantes es esencial para la
formación de vínculos seguros. No se sabe cuánto inter-
cambio social es necesario y probablemente varía
dependiendo de la constitución del niño. Entre el quin-
to y séptimo mes, la inclinación a enfocarse en una
figura particular es más intensa y cuando se ha logra-
do esta conexión, la tendencia a buscar otras figuras
para vincularse disminuye de manera notable. Este
cambio recuerda los periodos críticos de la Impronta
en los animales. La fase sensible dentro de la cual se
puede formar la vinculación termina normal mente tan
pronto como el sexto mes o tan tarde como el octavo.
En el caso poco usual de que el lactante no haya terudo
un acceso consistente a una figura sobre la cual enfo-
carse, la capacidad para formar vinculas se desvanece,
en términos aproximados, luego del decimoctavo-mes
y después es extremadamente dificil de lograr. .
Aunque la complejidad y riqueza de las relacio-
nes con las figuras de vinculación continúa creciendo,
la respuesta positiva de simpatía hacia personas des-
conocidas, que alcanza su máximo entre las 14 y 18
semanas, cede a un comportamiento serio a las 18 a
24 semanas. Este cambio en actitud hacia los desco-
nocidos marca la terminación de la fase positiva de
vinculación.
Fase de limitación de la vinculación
Después de los seis meses de edad, las condiciones
para el desarrollo de la vinculación en los niños cria-
dos en casa se fomentan por el inicio de las respuestas

38 • Psiquiatría general
de temor.La ansiedad de separación es la sensaciónde
incomodidad que siente un niño cuando experimenta,
o se ve amenazado por, una separación de la figura de
vinculación. Cuando esto sucede, el niño abandona la
exploración y comienza a dar señales y conducta de
vinculación. Como se señaló antes, la conducta de se-
riedad y escrutinio ante los desconocidos comienza
alrededor de las 18 semanas. La ansiedad ante desco-
nocidos se manifiesta en tiempos variables, incluso en
ausencia de una mala experiencia. Comienza aproxi-
madamente a las 26 semanas en lactantes criados
en el hogar pero, en general, no se establece bien sino
hasta el octavo mes. Esta respuesta consiste en angus-
tia al ver al desconocido y no tan solo por ansiedad de
'§eparación, porque ocurre mientras los lactantes se
encuentran seguros en los brazos de la principal per-
sona que los atiende. Es importante señalar que estos
dos tipos de conducta, aunque se relacionan entre sí,
se diferencian y cualquiera de ellos puede aparecer
antes que el otro.
Corno es natural, el temor a los desconocidos y la
ansiedad de separación a menudo funcionan juntos;
el niño intenta alejarse de una situación.aternorizante
y acercarse a la persona o lugar que ofrece protec-
ción y seguridad. Dado que la angustia ante descono-
cidos refuerza la conducta de vinculación, funciona
para aumentar el desarrollo de los impulsos del apego
con lo cual se cierra la fase positiva de la vinculación
primaria. Posteriormente, el lactante se dirigirá a otras
personas y se mostrará amistoso, pero no desarrollará
los mismos vínculos emocionales establecidos coh la
persona que principalmente cuida de él Este enfoque
en la familia inmediata proporciona un aprendiza-
je en relaciones humanas que debe dominarse antes
de que el niño pueda desenvolverse de manera có-
moda fuera del círculo familiar.
Cuando la experiencia dolorosa, o la amenaza
de ella, proviene manera consistente de las figuras de
vinculación en sí -<:omo en las familias donde ocu-
rre maltrato-s- esto impulsa al niño hacia esas figuras
en lugar de lejos de ellas. El resultado es un fuerte
lazo de vinculación que es inseguro y, con frecuencia,
masoquista. Este puede ser el origen de una psicopa-
tología mucho después.
Detección de la vinculación adecuada
Dado que el logro más importante del primer año es
la vinculación segura con una o más personas adultas,
los pediatras y otros profesionales que trabajan con
niños deben vigilar el desarrollo normal de ese fenó-
meno y estar alertas a sus desviaciones. La conducta de
vinculación se puede evaluar de manera aproximada
al inicio del primer año principalmente a través de
notar la respuesta del lactante a un rostro humano que
lo mire desde arriba. Durante el tercer y cuarto meses,
(Capítulo 4)
la sonrisa social se ha desarrollado por completo.
Cualquier persona puede provocar tal sonrisa en un
bebé salla de esta edad mediante acercarse de manera
lenta y presentar su rostro para inspección. Las vocali-
zaciones suaves ayudan. Si el lactante está bien y no
se le distrae, sonreirá cuando el observador sonría.
Aunque esta sonrisa puede ser también una respuesta a
otras señales, el rostro humano, cuando sonrie, asiente
o arrulla, es el estímulo más fuerte. La ausencia de tal
reacción característica a esta edad justifica la investi-
gación de alguna anormalidad física o psicológica.
A partir del séptimo mes, la vinculación con la
principal persona encargada del cuidado del niño pue-
de estudiarse con facilidad en la clínica o en otros si-
tios. A medida que el desconocido, como un médico
u otro adulto no familiar, se acerca al niño y a su ma-
dre, el nifío muestra aprensión ante la intrusión de un
rostro extraño. Mientras que se encuentra seguro en
el regazo de su madre, un niño que no tenga alguna
otra angustia continuará sonriendo ampliamente ha-
cia ella. tratando de alcanzarla y jugando con su ca-
bello, pero de inmediato se mostrará serio cuando vea
al doctor y su sonrisa no regresará sino que, en lugar
de ello, volteará con preocupación hacia la madre. Este
es el inicio de la discriminación activa entre familiares
y desconocidos que un lactante completamente vincu-
lado mostrará de manera normal. A los 7 u 8 meses, es
•',.
"
posible que el niño llore cuando se le coloca sobre una
mesa de examen y protestará vigorosamente cuando
se le retire del regazo de su madre. La angustia del
niño ante el rostro desconocido del examinador y la
separación de su madre es una indicación de que el
sistema de vinculación está en buen funcionamiento.
Avances cognitivos
Piaget denominó al periodo desde el nacimiento hasta
el punto de vinculación completa y más allá (de O a
16-24 meses de edad) la etapa sensoriomotora, en la
que el aparato biológico determina la experiencia
cognitiva del niño. Los sentidos reciben estímulos y
el aparato motor responde de una manera estereotipa-
da o refleja: entra el estímulo, sale la respuesta. Se
forma Wl circuito de retroalimentación y el resultado
es la primera estructura cognitiva más allá de los re-
flejes. Por ejemplo, el reflejo de prensión se vuelve
propositivo, aquello que se toma adquiere nuevos usos
aparte de llevarlo a la boca. A medida que prosigue el
desarrollo de este modo, los niños adquieren concien-
cia de que pueden influir sobre el ambiente.
Entre los 6 y 9 meses, cuando se desarrolla el
temor a los desconocidos, se observan los primeros
actos cognitivamente intencionales. En la encantadora
frase de Piaget, el niño aprende a iniciar "procedi-
mientos calculados para hacer que duren los espectácu-
los interesantes". Comienzan las acciones deliberadas
y planeadas. Dado que muchos tipos de conducta pro-
ducen resultados entretenidos, como el ruido de una
sonaja o el movimiento de un juguete que se activa
con una cuerda, el interés vira de la acción en sí a sus
consecuencias repetibles. No obstante, el lactante
está inclinado a considerar iguales el movimiento o
el ademán y el resultado, un procedimiento esencial-
mente mágico.
EL LACTANTE DE 9 A 12 MESES
Capacidades físicas y cognitivas
Cerca del final del primer afio, los niños se pueden
sentar, gatear hacia objetos atractivos y lejos de aque-
llos que son repugnantes o que les provocan temor,
caminar unos cuantos pasos sin apoyo o más si utilizan
la mano de alguien para sostenerse, fijan y rastrean
con los ojos, toman las cosas con cualquiera de sus
manos y llevan a su boca lo que han tomado. Tienen
dominio sobre sus sistemas motores, representacio-
nes mentales de personas y objetos familiares en el
ambiente y estrategias rudimentarias para obtener y
conservar las cosas y personas que quieren o necesi-
tan. Ahora, los objetos tienen una existencia que
sobrevive la pérdida de contacto visual o táctil, de
modo que los niños pueden buscar un juguete que ha
desaparecido de manera reciente. Si se coloca una
pelota debajo de una manta y los niños ven el bulto,
buscarán debajo de la manta y recuperarán la pelota.
Sin embargo, si se toma la bola de debajo de una pri-
mera manta y se coloca debajo de otra, incluso aunque
vean que esto sucede, no buscarán en el segundo
sitio. Esto ilustra la afirmación de Piaget de que los
lactantes no distinguen un objeto de la acción motora
con la cual se asocia el objeto.
Respuestas de vinculación y de temor
ante desconocidos
Inclusiveantes de que los objetos tengan para ellac-
tante una existencia independiente de las acciones
con las que se asocian, se han .formado ya afiliacio-
nes con las personas amadas y el lactante tiene modelos
internos duraderos de ellas. Para los 12meses, la vincu-
lación con las principales personas encargadas de su
cuidado se ha completado. Si se les separa, el lactante
se angustia; si la separación es permanente, el lactante
muestra señales de duelo. La capacidad para discri-
minar entre personas al igual que el temor ante desco-
nocidos une al niño con la familia nuclear y sirve para
protegerlo de otros peligros. Mantenido por la relación
social activa que se ha formado, el niño pequeño está
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 39
equipado ahora para aventurarse al mundo de la ex-
periencia más allá de los brazos de su madre, y la
mayoría de los niños superan este periodo de manera
más o menos exitosa. Sin embargo, si el vínculo en la
propia infancia de los adultos que cuidan del niño ha
sido inseguro, se aumentan las probabilidades de que
estos niños experimenten dificultades en sus relacio-
nes sociales y en otros aspectos del mundo en general
(Main, 1995).
Efectos negativos de la separación
por largo tiempo
Dado que la vinculación es necesaria para el desarro-
llo fisico y emocional, y en vista de que la separación
es tolerable sólo hasta cierto punto, se puede esperar
que la separación por largo tiempo en la vida temprana
tenga consecuencias mórbidas. Bowlby y los Robert-
son describierony filmaron la respuesta de niños peque-
fías, bien vinculados, a las separaciones prolongadas
de sus padres cuando no estaban disponibles sustitutos
adecuados (p. ej., un niño de 20 meses de edad que fue
internado en una guardería residencial debido a que
se había hospitalizado a su madre). Los resultados son
la protesta, desesperación y desvinculación. La fase
de protesta comienza después de cerca de tres dias de
separación, con llanto, llamados y búsqueda de la fi-
gura de vinculación. El niño clama por la atención de
adultos que le presten cuidados, pero sabe que sólo
son sustitutos. Se desarrolla enojo que se muestra en
la ambivalencia del niño cuando la madre regresa; el
niño puede apartar la vista del rostro de la madre, re-
chazar sus ofrecimientos de un abrazo afectuoso y en
lugar de ello aferrarse a un asistente. Si la separación
continúa por demasiado tiempo, sigue una fase de
desesperación. El niño aún está vinculado a la madre
ausente, pero comunica un aire de desesperanza que
requiere de habilidad y tiempo para superarse. Si la
madre regresa en la fase de desesperación, antes de
que ocurra la desvinculación, el niño puede parecer
bastante indiferente hacia ella. Esto no quiere decir
que el niño ya no esté vinculado, sino que la seguri-
dad del vínculo ha sufrido tal golpe que el niño se ha
adaptado mentalmente a través de cambiar su modelo
interno de la madre.Todoesto provocauna gran tensión
en la capacidad del niño para confiar en el ambiente de
cuidado. Si el adulto que cuida principalmente del
niño, debido a la decepción o enojo por el rechazo,
responde de manera ambivalente o en apariencia indi-
ferente hacia el niño rechazándolo, puede presentarse
una desastrosa falta de afecto o alejamiento. Por últi-
mo, si no se da la reunión, el niño se desvincula. En
esta fase comienza a volverse a interesar de manera
progresiva en el ambiente, aunque más en los objetos
materiales que en las personas, y es dificil establecer
de nuevo una vinculación discriminada y funcional.
 40 • Psiquiatría general
Los niños entregados en adopción pueden pasar
de un hogar sustituto a uno adoptivo con pocas difi-
cultades' hasta que tienencerca de seis meses de edad;
después de ese periodo muchos niños se muestran
visiblemente enfadados, y para eí octavo mes todos
manifiestan grave angustia cuandose les muda de un
hogar sustituto a otro o de un hogar sustituto a uno
adoptivo -en particular si el hogar sustituto fue
uno socialmente estimulante en el que el niño desa-
rrolló fuertes afiliaciones-. La angustia es producida
por la ruptura del lazo de vinculación que comienza a
fortalecerse durante el sexto mes, y la secuencia de
protesta, desesperación y desvinculación, ocurre como
se acaba de describir y requiere de manejo sensible
~11 el nuevo hogar sustituto o adoptivo.
En todas las situaciones de separaciones prolon-
gadas sin sustitutos adecuados se presenta alguna
forma de estrés, independientemente de las circuns-
tancias que causaron la separación y a pesar de la
atención brindada por personas hábiles, pero desco-
nocidas, que cuiden del niño. La presencia de un her-
mano, abuelo o de otra figura secundaria de vincula-
ción puede reducir en gran medida el estrés de la
separación, y la atención especial de parte de un adul-
to entrenado y paciente que sirva como sustituto y que
no trabaje por turnos con otras personas en un horario
de trabajo, reducirán al núnimo el daño potencial.
Puede verse que la disposición a formar vínculos y
sus fases normales son producto de cuestiones bioló-
gicas. Qué tan seguros sean depende de la experien-
cia del niño.
Muchos adultos con problemas emocionales de
moderados a graves parecen haber tenido vinculacio-
nes inseguras en la infancia. Sin embargo, esto no
quiere decir que todos los niños que forman vínculos
primarios inferiores a lo óptimo o que han sufrido se-
paraciones dolorosas tendrán tales problemas. Para
los niños que aún no han alcanzado la etapa de la
desvinculación, el inicio o reanudación de cuidados
afectuosos puede revertir el proceso y limitar el daño
al desarrollo.
Cuidado diurno temprano
La investigación sobre cuidados no paternos propor-
cionados a niños mayores a dos años de edad (o in-
clusive de 12 meses) ha mostrado efectos benignos o
inclusive óptimos para los niños si puede obtenerse
un cuidado "bueno". Los criterios más importantes de
tal tipo de cuidados son, para los niños, un personal
bien entrenado, sensible, estable y una alta propor-
ción entre trabajadores y niños y, para los padres,
disponibilidad, posibilidad de pago y colaboración.
La investigación ha mostrado que el cuidado excelen-
te de lactantes fuera del hogar, financiado y vigilado
por el gobierno sueco, no ha representado un factor
(Capítulo 4)
de riesgo. Sin embargo, estas conclusiones no pueden
compararse con las prácticas de cuidado diurno con
lactantes que a menudo se encuentran en EUA, donde
el aumento excesivo de los costos, el personal de cui-
dado sin entrenamiento y las condiciones de hacina-
miento amenazan la calidad de la atención. Aquí se
presentan aparentes factores de riesgo en el cuidado
diurno iniciado antes del primer año de vida, incluso
en el caso de servicios relativamente buenos.
Aunque muchos lactantes tienen buenos resulta-
dos en un cuidado diurno fuera del hogar desde una
edad muy temprana (y algunos tienen mejores resul-
tados de los que obtendrían en casa), las estadísticas
de varios estudios (revisados por Belsky el al., 1995)
continúan mostrando que el cuidado diurno extenso
(más de 20 horas por semana) durante el primer año
de vida aumenta el riesgo de desarrollar Ull vínculo
que no es seguro. El buen cuidado diurno no causa una
vinculación menos que óptima durante este periodo,
pero es una señal que indica un aumento en la proba-
bilidad de que ello ocurra La mayoría de los obser-
vadores considera que el cuidado diurno de baja
calidad a menudo es la causa de inseguridad en niños
pequeños. Todos los padres desean tomar decisiones
que sirvan a los mejores intereses de sus hijos, pero
en cuanto al cuidado diurno, con frecuencia deben
basar sus decisiones en cuestiones económicas y per-
sonales apremiantes. Dado que no existe tUl acuerdo
sólido de parte de los expertos en cuanto a si los pa-
dres deberían utilizar o no un servicio de cuidado
diurno de buena calidad en el primer año de vida de
los niños, los padres deben evaluar su situación indi-
vidual y elegir la solución que mejor (ame en consi-
deración tanto las necesidades del lactante como las
suyas propias (Leach y Eyer, 1997).
SEGUNDO AÑO DE VIDA:
DOMINIO DEL CUERPO
Avances físicos y sociales
El segundo a110de vida del niño se caracteriza por
una conducta autónoma cada vez más vigorosay una co-
rrespondiente angustia ante la separación de figuras
de vinculación. Estar con alguien familiar es de impor-
tancia primordial a esta edad; sin embargo, el temor a
la separación no es el único que se experimenta. Como
ocurre con los lactantes más pequeños, los ruidos
repentinos, la aparición de objetos desconocidos y
de personas no familiares y la rápida aproximación de
objetos de gran tamaño inician la respuesta de temor y
estimulari la conducta de vinculación. Existe poca evi-
dencia de que la imaginación o la fantasía representen
alguna función en tal angustia; los niños temen de
manera innata a tales cosas y aprenden a evitar otras
situaciones que se han asociado con dolor o con ex-
periencias de temor, tales corno animales grandes o
maquinaria ruidosa. También aprenden a estar cons-
cientes del temor de sus padres y hermanos, y a expre-
sarlo como propio.
Estc año de vida se ha denominado periodo de
dominio del cuerpo, ya que la exploración del propio
cuerpo, en particular de las zonas erógenas, es una
preocupación primordial. Sin embargo, los IÚí'íOS tie-
nen una irreprimible tendencia a explorar también el
mundo exterior, simplemente por el disfrute y solu-
ción de problemas que implica, en particular si sus
nuevas habilidades motoras se acompañan de los elo-
gios y gusto de los padres. Debido a que el desarrollo
motor es anterior al inicio de la racionalidad y la dis-
creción, inevitablemente surgen conflictos con lo que
los padres consideran como conducta apropiada.
Cuando se obstaculizan las demandas del niño, puede
aparecer frustración y rabia, y éste comienza a poner
a prueba los límites de tolerancia de los padres. Dado
que el niño es pequeño, en general sus padres tienen
éxito en controlarlo mediante retirarlo o refrenarlo;
sin embargo, existen áreas de funcionamiento fisio-
lógico sobre las cuales los padres no pueden ejercer
control -como el sueño, alimentación, bebida y
excreción- y esto produce conflicto.
Para el decimoctavo mes, el niño es capaz de uti-
lizar de manera apropiada cucharas, tazas y otros
artículos sencillos del hogar. Hacia los dos años de
edad, los juguetes, cochecitos, muñecas y mobiliario
de casas de muñecas comienzan a utilizarse en juego
imaginativo.
En este punto de la vida, es probable que tanto
niños como niñas establezcan una prolifica relación
con el mundo. A medida que surgen las habilidades
sociales, disminuye la timidez ante desconocidos y
los niños vuelven a iniciar la búsqueda de asociacio-
nes amistosas. Esto impone nuevas demandas sobre
los principales encargados del cuidado del niño quie-
nes tienen que estar a la par de sus hijos y protegerlos
del daño.
Ejemplo e intervención de los padres
Durante el segundo año de vida dos influencias prín-
cipales ejercen un efectocada vez mayor en la conducta
y personalidad del niño: el ejemplo de los padres (mo-
delamiento) y la intervención paterna (reforzamiento
positivo y negativo). Incluso antes de este tiempo,
los niños están deseosos de imitar e identificarse con
uno o ambos padres; los juegos de "escondidillas",
"palmadas" y de "balbuceo infantil" de los prímeros
seis meses de vida son ejemplos comunes. Después,
los infantes se deleitarán en imitar conductas com-
plejas de sus padres con base en la observación, sin
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 41
haber comprendido el propósito de la conducta. Al
gato se le acaricia o se le jala la cola, al osito de felpa
se le castiga o recompensa y se pone en funcionamiento
todo tipo de conducta familiar adulta. Esta propen-
sión a imitar a los adultos y a absorber sus emociones
refuerza la inclinación del niño a responder con te-
mor, ansiedad o angustia a los mismos estímulos que
evocan estas respuestas en sus padres.
El efecto de moldeamiento de la intervención pa-
terna asume más importancia a medida que el lenguaje
se vuelve el principal medio de interacción entre pa-
dres e hijos. Aunque esta influencia puede empezar a
tener algún efectodesdeel tercer mes, alcanza su máxi-
mo después del primer año, cuando el niño adquiere
la capacidad para adivinar las intenciones de los pa-
dres, ver a través de sus planes y evaluar con precisión
algunas de sus emociones. Esta conciencia da lugar a
conflicto y a la internalización del mismo. El m110de-
sea hacer algo y los padres se oponen. Su oposición
es "internalizada" a medida que el niño modifica su
conducta para complacerlos y evitar que se le repudie
o castigue. Un ejemplo común es la absorción del con-
cepto de "[no!"; a menudo los infantes actúan como si
el "no" fuera todavía externo. Quizá intenten tocar los
controles de la televisión y luego, Con la mano en el
aire, dicen firmemente "jno!" y la retiran. Una vez
intemalizado, el poderoso concepto del "¡no!:' puede
volverse en contra de los padres a medida que el niño
se percata de que puede oponerse a ellos de alguna
manera. La oposición bien conocida en este grupo de
edad ha resultado en que se le llame los "terribles
dos años".
Durante este periodo, el entrenamiento de esfin-
teres depende en parte de la maduración del sistema
nervioso. El control de esfínteres tiene la importancia
que le conceden los padres. La preocupación excesi-
va acerca de los "accidentes" enfoca la atención del
niño en estas actividades fisiológicas y les confiere
una importancia injustificada en las luchas entre el
progenitor y el niño acerca de cuestiones sobre las
cuales ninguno de ellos tiene un dominio absoluto.
El interés del niño en su propio cuerpo durante
esta época enfatiza las partes que le proporcionan pla-
cer y que se encuentran bajó algún tipo de control.
Los productos de la excreción no son repulsivos al
principio. Un niño pequeño disfruta al dirigir el ~horro
de orina y eljuego con heces representa un fenomeno
transitorio en algunos niños. Con frecuencia se nota
una tendencia general a "hacer un desastre", como
ocurre con todas las actividades fisicas que tienen al-
guna semejanza con los intentos por dominar el am-
biente. Dado que aún no se ha obtenido control motor
fino y el juicio es inmaduro, la vida, los miembros y
los artículos del hogar están en peligro. Ya que ésta tam-
bién es una época en la que el niño tiene el poder de
expulsar o retener las heces -y quizá ha entrado en

42 • Psiquiatría general
competencia con el adulto que cuida de él para ver
quién tiene el control de esa actividad placentera- se
le ha llamado etapa anal-sádica en las descripciones
psicoanalíticas del desarrollo.
Avances cognitivos
Durante el segundo año de vida puede observarse que
el niño estudia las situaciones e inventa experimen-
tos para crear experiencias nuevas. Las habilidades de
reciente adquisición se perfeccionan a través de repe-
tición y práctica. La consolidación por medio de la
repetición es un aspecto reconocido del proceso de ra-
zonamiento y muestra que la función en sí es una fuente
'-'dedisfrute, aparte de cualquier necesidad de aliviar el
aburrimiento o la tensión o derivar placer libidinal.
Durante este periodo el niño utiliza la acción, a la que
en un momento dado superará el lenguaje, como el
medio principal para enfrentar al mundo y conformarse
con sus requerimientos sociales. Por tal razón, Piaget
llama etapa "sensoriomotora" a los primeros dos años
de vida y la considera preinteligente (es decir, una fase
anterior al pensamiento conceptual verbal).
Pero aproximadamente los 16 meses; a medida
que madura la cognición, los procesos cada vez más
conceptuales reemplazan de manera lenta a la acti-
vidad sensoriomotora. El niño puede conservar una
imagen mental de un objeto, imaginar su desplaza-
miento simple y buscarlo en lugares donde podria estar
oculto. Piaget denomina "permanencia del objeto" a
este fenómeno. Los estudios han mostrado que el prin-
cipal adulto encargado de los cuidados es, en general,
el primer "objeto" en adquirir tal permanencia en la
mente del infante y que los niños cuyas vinculaciones
son fuertes y positivas tienen mayor capacidad para
desarrollar imágenes mentales de otras cosas.
Las experiencias del niño en la comunicación con
sus padres sirven como directivas internas relativas a
cuáles impulsos cognitivos se pueden expresar abier-
tamente y cuáles deben permanecer inconscientes; es
decir, sin que el niño se percate del proceso, se les aleja
de la conciencia debido a su contenido prohibido y a
través de esto, la "mente inconsciente" comienza a ad-
quirir forma. El niño percibe las propias sanciones
inconscientes de los padres y las recibe como reglamen-
taciones junto con sus directivas abiertas y conscien-
tes. En tanto los padres estén relativamente libres de
conflicto en cuanto a sus valores, el niño puede, de ser
necesario, tolerar instrucciones conscientes e incons-
cientes más bien estrictas acerca de lo que se puede o
no se puede hacer y pensar. Sin embargo, las inclina-
ciones sexuales y asertivas son fuertes y, en ocasiones,
su fuerza se ejercerá contra cualquier oposición.
Los padres harían bien en ayudar con delicadeza
a sus hijos a gratificar algunos de sus impulsos como
sea razonablemente posible dentro de límites sociales
y culturales aceptables. Cuando la frustración nece-
(Capítulo 4)
saria produce rabia y arranques de enojo, los niños
deberían recibir una firme explicación de dónde,
cuándo, cómo y con quién se puede obtener la gratifi-
cación deseada, en lugar de obtener una respuesta
negativa de enojo o ansiedad. Los padres deberían cul-
tivar un hábito de aceptación sin rencores del enojo
de sus hijos, pero no deberían dudar en utilizar res-
tricciones físicas moderadas si los niños intentan
lastimarlos a ellos o a sí mismos.
EL NIÑO DE 2 A 4 AÑOS
Avances cognitivos
El periodo de los 2 a 4 afias de edad es el momento
cuando los niños, después de haber dominado los
mecanismos sensoriomotores de sus cuerpos, comien-
zan a utilizar símbolos y sintaxis en su trato con el
mundo. Sin embargo, aún "razonan" por intuición más
que por lógica. Las cosas se juzgan por su apariencia
superficial y se interpretan a través de racionalizacio-
nes a posteriori. Los niños de esta edad confunden la
causalidad, atribuyendo efectos a los acontecimien-
tos más ruidosos, recientes o impresionantes; por ejem-
plo, un ni110de 3 años 6 meses de edad podria supo-
ner que una tormenta eléctrica ha causado su irritación
de garganta y que el examen del médico lo ha curado.
Durante este periodo, la etapa piagetiana del
pensamiento preoperacional (de los 2-4 a 6 años de
edad), los niños conservan un egocentrismo relativo;
personalizan sus observaciones y experiencias: (En al-
gunos niños, el egocentrismo se desvanece incluso
desde los 4 afias de edad.) Aunque muchos infantes
seguros muestran empatía por la angustia-de los de-
más, incluso desde una edad tan temprana como el
primer año, no pueden ser objetivos acerca de por qué
se sienten de esa manera y no comprenden en abso-
luto o bien, en el mejor de los casos, repiten sin
entender lo que se les dice.
Tampoco son capaces de revertir un proceso de
pensamiento. Si se les muestra una imagen de un re-
sultado, no pueden reconstruir el punto de inicio a
partir de otrasescenas que lo representen. No clasifi-
can las cosas de manera relativa sino en términos de
opuestos, por ejemplo, "malo" o "bueno". Las leyes
morales existen como partes indivisibles de ciertos
tipos de conducta. Ser "bueno" es obedecer a los adul-
tos; ser "malo" es desobedecerlos, incluso si se hace
por accidente o no puede evitarse.
Avances físicos y sociales
La expansión de la vida mental es más llamativa duran-
te el tercer y cuarto rulos de vida. Hay un enorme au-
mento en la capacidad para utilizar palabras y símbolos
(imágenes y ademanes) y para combinarlos de nuevas
formas para enriquecer la vida interior con fantasía, y
para ex-plorary controlar el mundo exterior. Aunque
existe enorme variación en cuanto a la edad a la que
los niños dominan el lenguaje, en la cultura estado-
unidense para los dos años de edad la mayoría de los
niños dominan un vocabulario de 100 a 300 palabras
y pueden comprender varios cientos más. Experimen-
tos ingeniosos han demostrado que, con ciertos apoyos,
algunos niños pueden reconocer hasta 1000 palabras.
Si sus vinculaciones son seguras, los niños y ni-
ñas comienzan a pasar menos tiempo con sus padres y
a buscar diversión y estimulación en el exterior, en
particular en compañía de otros niños. El juego para-
lelo se inicia primero y en él se observa que los nil10s
pequeños juegan "juntos", pero todavía no "unos con
otros". Entre los 2 años 6 meses y los 3 años de edad,
evoluciona el juego asociativo, con elementos de
interacción y cooperación entre compañeros; durante
el cuarto a110es posible el juego cooperativo con otro
niño. No es sino hasta los cinco años de edad que el
juego cooperativo en grupo se vuelve un aspecto re-
gular en la conducta infantil.
Fantasía
La fantasía representa un medio a través del cual los
niños de 2 a 4 años dominan al mundo. En la fantasía,
pueden vengar, resarcir, modificar y mejorar su condi-
ción de maneras que están más allá de su control en la
vida real. El ni110puede revivir ex-perienciasdesagra-
dables o atemorizantes en la fantasía y juego y, con
frecuencia, revisarlas y dominarlas. Ésta es tilla de las
bases de la psicoterapia de juego (véase capítulo 28).
Rivalidad entre hermanos
La edad de 2 a 4 rulos es el lapso en el que el ni110
tiene mayor probabilidad de que aparezca en su vida
un hermano o hermana menor. Después de la separa-
ción por largo tiempo de la principal figura de vincu-
lación u otra catástrofe, la llegada de Wl hermano es
el acontecimiento psicológico más frecuente e impor-
tante en la infancia temprana; sus efectos,en partícular
en el moldeamiento de actitudes acerca de competi-
dores y dependientes, continúan sintiéndose a lo largo
de toda la vida. La llegada de un hermano proporciona
una oportunidad especial para desarrollar importan-
tes habilidades sociales y aprender a manejar la
agresión, pero también es el núcleo alrededor del cual
puede aparecer la distorsión neurótica.
Lo más común es que el niño que ha disfrutado
del amor y atención totales de la madre durante varios
años ahora tenga que compartirlos con un competidor.
El niño puede responder con actividades y demandas
infantiles de atención y presentar una regresión a otras
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 43
características conductuales de una etapa previa del
desarrollo. La respuesta del progenitor a la conducta
del niI10determinará si éste se adaptará a la nueva
situación con pocos efectos residuales o si, para el
niño, esto continuará siendo fuente de preocupación
ansiosa y amargura. La madre debería responder per-
mitiendo cierta regresiónen su hijode dos años de edad-
y expresando su comprensión de porqué está suce-
diendo esto. El padre; u otro adulto de la familia que
no sea directamente responsable del cuidado del nue-
vo bebé, deberia pasar más tiempo con el ni110mayor.
Para el lactante, un hermano mayor es una figura
de posible vinculación e identificación. Para el niño
mayor, el nuevo bebé puede representar menos un
competidor que un compañero de juego, o el objeto
de la conducta en la imitación del progenitor admira-
do, para bien o para mal. Los efectos del orden de
nacimiento se han mostrado para cada miembro de la
hermandad (Sulloway, 1997).
Objetos transicionales
Muchos padres 'sienten molestia cuando sus hijos
-inclusive hasta la edad escolar- tienen algún ob-
jeto que les gusta cargar o llevar con ellos, en general
una manta, un animal de felpa u otro artículo de mate-
rial suave, que buscan en momentos de decepción,
fatiga o dolor.D. W. Wmnicott, un pediatra convertído
en analista infantil, introdujo el concepto de objeto
transicional para explicar este fenómeno. Su inter-
pretación psicodinámica continúa sujeta a debate, pero
no existe evidencia de que la práctica tenga algún
efecto pernicioso, en tanto el niño no prefiera el ob-
jeto transicional en lugar de la figura de vinculación.
Identidad de género
Durante el tercer y cuarto años (si no es que antes) los
niños descubren la diferencia entre varones y mu-
jeres, y tienen una curiosidad natural al respecto'.
Aumenta el interés en cuestiones asociadas con el baño
y por los genitales y eljuego con éstos, el cual prohiben
en general los adultos de la familia, quienes no tole-
ran el exhibicionismo genital como pueden haber
tolerado y alentado otros tipos de ostentación. La res-
tricción no conduce a conflicto si los padres aceptan
el impulso como algo natural, pero indican que la tra-
dición social demanda discreción en esas cuestiones.
Ésta también es una edad en la que ocurre la cons-
ciencia sobre ser varón o mujer. La manera en que
actúen los padres dentro de sus propios roles de gé-
nero y las conductas que esperen y demanden de sus
hijos e hijas determina cómo internalizan los niños su
género. En nuestra sociedad, las madres aceptan más
la presentación de conducta del género contrario que
los padres y hermanos varones.
 44 • Psiquiatría general
En la actualidad, una én~nne controversia rode~
a la psicología de la identidad de género y ~ la poste-
rior preferencia de UI} compaiíero sexual (heterosexual,
bisexual u homosexual) Como ocurre con todas las
conductas, es probable que la influencia genómica. a
través de la estructura y hormonas moldeadas por "a
evolución, proporcione de inicio un rango (limitado) de
resultados posibles, en línea con la supervivencia
de la especie. Dicho sea esto, la experiencia vital de
cada milo, a lo largo de arios de cambio epigenético,
selecciona y moldea las posibilidades viables, lo cual
resulta en la diversidad de preferencias sexuales en
la raza humana. Las convicciones personales tiñen la
aceptación e interpretación de la evidencia cientifica
"disponible. Actualmente, las opiniones de los exper-
tos en desarrollo son diversas" pero .Ia mayoría sienten
que la influencia de la experiencia vital explica una
preponderancia de la variedad en estas cuestiones su-
mamente complejas. Por supuesto, en cualquier indi-
viduo dado, los elementos genómicos, ambientales o
de ambos tipos pueden apartarse en gran medida de
aquéllos esperados en promedio y es posible que la
conducta resultante no se conforme a la "norma" esta-
dística (Bradley y Zucker, 1997)
La conducta sexual agrega una complicada di-
mensión emocional a la relación del niño con la
familia. La comprensión de los niños acerca de los
impulsos sexuales se determina en gran medida por la
com~lejidad de sus procesos cognitivos. La desapro-
bación de los padres hacia la conducta sexual de un
niño pequeño puede excitar temores acerca de daño
potencial a su pene, al que percibe como elemento
central de sus sentilnientos sexuales. Cuando descubre
que las niñas no tienen pene, el niño inmaduro puede
preguntarse dónde podrían estar los penes faltantes y
cómo se perdieron u ocultaron. Los niños de esta edad
no están lejos de la fase del desarrollo en la que trata-
ron con el mundo sólo a través de sus cuerpos y se
preocupan en gran medida por su iiltegridad corporal
y por cualesquiera amenazas posibles a ella.
La niiia pequeíia de 2 o 3 aiios también puede
preocuparse cuando descubre que carece de nn pene
y es posible que no se sienta totalmente satisfecha con
los comentarios tranquilizadores acerca de que no lo
ha perdido, que ella tiene algo de valor equivalente
dentro del cuerpo y que algún dia tendrá la capacidad
de procrear lUl bebé. A pesar de los temores y dudas
resultantes de los pensamientos y fantasías sexuales
de esta edad, el respeto propio de los niiios depende
todavía de la manera en que los padres se comporten
hacia ellos y entre sí. La seguridad de la madre como
mujer adulta, y el respeto que recibe de su esposo,
proporcionan a su hija la mejor fuente de reafirmación
en cuanto a ser un miembro digno y completamente
igual a los demás dentro de la familia. Aunque algu-
nos nií'íos y nillas de 2 y 3 afios se impresionan en
(Capítulo 4)
gran medida con el pene, las niñas de 4 o 5 afias pue-
den cO,n toda facilidad comprender la idea de que
tienen órganos mternos de valor comparable. También
a los 4 o 5 años de edad, cuando se vuelve Comprensi-
ble el nusterío de la procreación, tanto niñas como .
niños se sienten fascinados por él. Después, en los años
es~olares,. algunas de las conductas agresivas que los
nmos dirigen hacia las niñas -y su presunción y
autoengrandecimiento-- pueden ser indicio del de-
seo de tener las capacidades de procreación de la
mujer (Linday, 1994)
El NIÑO DE 4 A 6 AÑOS
Avances cognitivos
Durante los años preescolares, momento del pensa-
miento preoperacional (prelógico) (desde los 2-4 a 6
años), el pensamiento del niño es principalmente ego-
centnco, como lo fue durante el periodo sensoriomotor.
A esta edad aún no es posible conservar el concepto
de una cosa en su totalidad junto con la individuali-
dad de sus partes. La apariencia domina el juicio, de
modo que algo que es muy largo y angosto puede con-
siderarse como "más grande" que algo que no es tan
l';ll'goo alto, pero que tiene mayor 'Volumen. La mayo-
na de las cosas se ven en términos absolutos: mejor/
peor, malolbueno, etc. El niño de cinco años de edad
no tiende a las comparaciones o a los conceptos mate-
máticos básicos. Si se esparcen varios dulces, el niño
puede saber que hay 10 piezas; pero si los dulces se
amonton~n o se colocan en una bolsa de papel, el niño
ya no esta seguro y debe contarlos de nuevo.
Las palabras son de particular importancia en esta
etapa muy egocéntrica. Debido a que las palabras se
perCIben como cosas concretas y tienen nna capaci-
dad mágica de representar hechos conswnados a me-
nudo los nillos se sienten profundamente lasti~ados
de que se les apliquen apodos; como si la persona que
les puso el apodo los convirtiera en el objeto menos-
preciado.
Los nifios de esta edad tienen sólo un concepto
vago del tIempo. Hoy, ayer y maiiana pueden ser sufi-
cientemente claros, pero el nií'ío_de 4 a 5 años de edad
tiene dificultad para comprender qué tanto falta para
que pasen 2 o 3 días y que el pasado distante y el
pasado reciente pueden estar incluidos en el término
"tiempo atrás". Una enfermedad fisica quizá sea des-
crita COlUOel resultado de algún aspecto de la
experiencia personal del nillo, en general una sola ex-
periencia sensorial. "¿Cómo te enfermaste?", "Fue por
la noche, en la noche" o "Es que jugué con Juan".
Hacia el final de este periodo comienza a aparecer
una comprensión de la causalidad impersonal y el
egocentnsmo se debilita.
Experiencia sexual en la infancia
La sexualidad es extremadamente compleja, importan-
te e interesante. Se desarrolla de manera lenta y diver-
sa y cambia con la edad y el refinamiento. Se liga con
la vinculación y las relaciones amorosas, pero también
con el temor, la ansiedad y el masoquismo. Toda per-
solla tiene una ex-periencia un tanto diferente y aquí sólo
se pueden describir los elementos más comunes.
De los 4 a 6 años de edad, la conducta sexual
explícita se puede diferenciar de la conducta de vincu-
lación. La mayoría de los adultos no pueden recordar
sus propias preocupaciones sexuales durante esa
época y muchos prefieren creer que los niños son ino-
centes de taJes pensamientos. El que esta conducta
sexual explícita constituya el nacimiento de un nuevo
sistema instintivo o que sea un producto de la sensua-
lidad física característica de la vinculación es todavía
motivo de discusión. Sin embargo, está claro que las
formas que asuman las nuevas iniciativas erotizadas
se verán afectadas por aquello que es aceptable den-
tro de la fa mi lia y reflejarán las actitudes paternas, en
particular las inconscientes. Con frecuencia, un padre
se sentirá complacido por la conducta coquetamente
"femenina" de su hija y una madre por la conducta
"masculina" de su hijo, y ambos responderán de ma-
nera positiva ante ello. Sin embargo, sus respuestas
ante el contenido incestuoso de la conducta de los
niños serán limitadas, de modo que, a la larga, el niño
deberá soportar cierta decepción. Pero las necesida-
des de amor, atención y dirección no asociadas con
la sexualidad -las necesidades de vinculación-
continuarán por muchos años.
La investigación sobre identidad de género y pre-
ferencia sexual indica que también existen efectos
hormonales prenatales, al igual que influencias gené-
ticas, en combinación con la experiencia vital especí-
fica de la persona. El porcentaje de varianza que se
puede adjudicar a cada lilla de estas influencias en
cualquier caso dado es imponderable. Sin embargo, las
prácticas actuales de criariza infantil que restan énfa-
sis a los estereotipos sexuales tienen poca probabilidad
de descarrilar el desarrollo apropiado de una sólida
identidad de género, en tanto que el amor y vincula-
ción básicos sean seguros (Tasker y Golombok, 1997).
La sex'ualidad infantil smge en etapas que no se
fttilden al principio en un conjlll1to organizado. La con-
ducta sexualizada de vinculación es normal en niños
de edades previas aljardin de nifios y se dirige hacia
ambos padres. Durante estos a¡'jos, dependiendo de
la respuesta de los adultos, los niiios aprenden lo que
es aceptable y lo que no lo es. (A esta edad los nifios,
todavía inocentes, responden con celeridad a la seXlla-
lidad que les imponen sus padres u otros adultos que
abusan de ellos.) Para los 3 al10s 6 meses de edad, la
mayoria de los niI10s saben que son varones o ITIluereS
y que se espera que actúen de ciertas maneras en tér-
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 45
minos de su conducta sexual y género. La experiencia
más común en la cultura occidental es que entre los
4 y 6 años de edad los niños y niñas atraviesan por
tilla fase de amor sexual percibido de manera inmadura
hacia el progenitor del sexo opuesto, seguida de la ine-
vitable decepción cuando se vuelve claro que la com-
petencia con el padre o la madre por la posesión
exclusiva del otro progenitor es una causa perdida.
Sin embargo, esta experiencia también es tranquili-
zadora, ya que no necesitan arriesgarse a lo que creen
que sería la pérdida del amor del progenitor del mis-
mo sexo si tuviesen éxito.
Para tener la capacidad de madurar sexualmcnte
después, todos los niños enfrentan la tarea de renun-
ciar a sus padres como objetos sexuales primarios, al
mellas en la realidad, sin perder su apoyo y amor. La
manera en que manejen las tres partes esta renuncia
determinará en cierto grado la estabilidad y madurez
emocional del niño en su vida posterior. Si los padres
están en sí mismos libres de conflicto acerca de los
impulsos incestuosos del niño y tienen cuidado en evi-
tar cualquier semejanza de participación en tal conducta,
el niño aprenderá en un momento dado a seleccionar
personas fuera de la familia que respondan a sus de-
mandas sexuales y que sean apropiadas para su edad y
etapa del desarrollo. El resultado aumentará el respeto
propio inclusive el orgullo al haber tomado un paso
é
hacia la maduración y en el caso de la mayoría de las
oersonas a un olvido de los sentimientos eróticos antes
dirigidos' a los miembros de la familia.
Las diferencias en la conducta sexual entre varo-
nes y niñas en desarrollo puede depender en parte del
hecho de que, aunque el primer objeto amoroso de
ambos es, en términos generales, lUla mujer (la madre),
elluI10 varón debe renunciar a los elementos sexuales
de este amor, y también mucho de la cercanía no
SeX'1lal,mientras que conserva la posibilidad de tener
después una relación completa COIluna mujer. Ann-
que la nií'ia también debe abandonar la vinculación
sexual que siente por su madre, no tiene que expen-
mentar esta dolorosa separación del amor de manera
tan absoluta como los varones porque, en nuestra socie-
dad la vinclúación fisicamente cercana con su madre
puede continuar, junto con el desarrollo de su interés
sex'1lal por el padre y otros hombres. Posteriormente,
la expresión fisica de amor de la Iuí'ía hacia la madre,
en abrazos no sexuales, confidencias, plátiGa entre
mujeres, etc., es la regla en las familias felices de nues-
tra 'sociedad. En general, el varón no tiene este tipo de
relación íntima con su madre o padre, sino que vuelca
su interés hacia otros nifios en búsqueda de su propia
infonnación y discusiones sobre sexo. Posterionnente,
es frecuente que los lUI10Smuestren sus selltimientos
erotizados hacia sus madres a través de formación
reactiva: discutiendo con ellas de manera apasionada
mientras que desvían su atención hacia las luñas de su
 46 • Psiquiatría general
misma edad. Se desconoce qué tanto de estas diferen-
cias se debe a la cultura y qué tanto a la naturaleza.
Muchas niñas entre los 4 y 6 años atraviesan por
una fase en que desean tener un pene (no necesaria-
mente desean ser varones) y algunas niñas experimen-
tan una sensación de deficiencia acerca de ello, en
particular dentro de familias donde los progenitores
valoran mucho más a los varones. En tales casos, es
posible que las niñas se vistan como niños (o que se
les vista como tales) y que participen en actividades
que por tradición se asocian más con los varones que
con las niñas, como juegos competitivos rudos, hasta
llegar a la mitad de la adolescencia. (Sin embargo, hoy
día la vestimenta unisex tanto de niñas como de niños
\.'.vuelve un tanto discutible esta cuestión.) Aunque en
algunas niñas comportarse como "marimacho" puede
representar un repudio a la femineidad, con mayor fre-
cuencia es simplemente una exploración de formas
más fisicas de juego. La misma inversión de las acti-
vidades tradicionales de género puede ocurrir en los
varones. No obstante, hay un porcentaje más amplio
de niñas en edad escolar que están en libertad de ser
"marimachos" que de niños que estén en libertad de
comportarse como "afeminados". Sin duda esto se
debe a que otros niños varones no pasan por alto nin-
guna desviación al respecto (como tampoco sus padres
varones), mientras que las niñas y sus madres lo tole-
ran bien. Aparte de estos aspectos, las niñas que en
otros sentidos se identifican por completo con sus
madres y con otras mujeres y no tienen problemas con
su femineidad, pueden buscar metas asertivas tanto
como los niños lo hacen, simplemente debido al do-
minio fisico y a las gratificaciones competitivas que
se pueden lograr. En la mayoría de las sociedades, las
niñas, como grupo, no son tan asertivas como los niños,
en particular en la pubertad. Las razones para esto son
poco claras. Es muy probable que. esto se deba a la
cultura, pero las inclinaciones genéticas, incremen-
tadas por las hormonas, también deben tener alguna
función. La cultura popular estadounidense estrecha
el dimorfismo cultural para todas las edades y ahora
tanto hombres como mujeres están en mayor libertad
de explorar lo que antes se consideraba conducta espe-
cífica del sexo opuesto. Es un signo de progreso social
y de salud el que las mujeres jóvenes participen con
tanta facilidad en deportes atléticos y al aire libre y
que no se considere poco femenino que tengan activi-
dades fisicas e, incluso, competitivas.·
La controversiasobre la psicología del desarrollo sexual femenino
se ha mantenido desde que Freud propuso sus primeras conclu-
siones tentativas hace 100 años. En la actualidad, las opiniones
varían ampliamente entre psicoanalistas y otros aspectos del
desarrollo, tanto hombres corno mujeres.
(Capítulo 4)
Si los padres aceptan de manera natural los senti-
mientos sexuales durante este periodo inicial de descu-
brimiento y experimentación con el romance dentro
de la familia y tratan con ello a través de una simple
redirección, explicaciones y reafirmación, el niño vol-
cará su atención hacia cosas en las que el éxito es posi-
ble, mientras que silenciosamente continúa explorando
la sexualidad por sí solo o en secreto COIl otros niños.
Si este periodo de la vida, en el cual es normal el con-
flicto, se ve perturbado por la separación, enfermedad
o lesión del niño o de los padres, o si existe una eroti-
zación encubierta de la relación niño-padre, inversión
del rol entre hijo y padre, se alienta de manera vicaria
el uso de vestimenta del sexo opuesto u ocurre un in-
tenso juego sexual entre hermanos, se experimentará
ansiedad en el contexto de las preocupaciones sexua-
les del niño y esto puede dejar marcas psicológicas
que persistirán como temas dominantes en los poste-
riores síntomas psicológicos, al igual que en el trata-
miento (Metcalf, 1991).
Culpa
El rudimentario sentido moral que se desarrolla en los
niños durante este periodo engendra culpa acerca de
los impulsos sexuales y agresivos hacia padres y her-
manos. En esta etapa de pensamiento prelógico, los
niños reconocen de manera inconsciente que los pa-
dres se oponen a estos impulsos y suponen que, al
tenerlos, merecen un castigo severo a nivel de "ojo
por ojo". Debido a que los niños también aman y ne-
cesitan a los padres, buscan cubrir estas transgre-
siones. Tales conductas o pensamientos y fantasías
secretos deben permanecer inconscientes por ser tan
peligrosos, pero la culpa continúa operando, aunque
sea vaga, y puede liberarse a través del castigo y el
perdón. Los padres necesitan estar conscientes de
que algunas conductas provocativas del niño hacia
ellos pueden haberse calculado de modo inconsciente
para provocar el castigo, a fin de liberarse de la culpa
por las fantasías sexuales, hostiles o destructivas. Para
la mayoría de las personas, esta inclinación a casti-
garse a sí mismas debido a transgresiones reales o
supuestas continúa en cierto grado a lo largo de la
vida, en proporción a la relevancia de cualesquiera
residuos inconscientes de esta etapa temprana de la
existencia.
Función de la fantasía
Uno de los rasgos humanos más notables es la capa-
cidad para la fantasía aunado al empleo de palabras y
símbolos y de recuerdos dirigidos para aumentarla.
Los niños tratan de dar sentido a sus experiencias;
formulan hipótesis, efectúan investigación, llegan a
conclusiones con base en urta comprensión imperfecta
e intentan controlar y cambiar aquello que les parece
insatisfactorio. Cuando los humanos faltan, tienen el
recurso de la imaginación y de la racionalización en
las que los problemas ceden a soluciones mágicas y las
decepciones se pueden revivir como victorias. Todo
esto se encuentra implícito en los juegos infantiles,
las historias que inventan y los cuentos de hadas que
aman. Algunas de las fantasías de la infancia sobrevi-
ven en el inconsciente y reaparecen en la vida adulta
en forma de sueños, en las asociaciones libres de los
pacientes durante el tratamiento psiquiátrico y en las
vidas que creen llevar los pacientes psicóticos. La ca-
pacidad para fantasear aumenta a medida que las
habilidades cognitivas se refinan. En cada ruvel suce-
sivo del desarrollo, se vuelven a elaborar las anteriores
preocupaciones conscientes. A través de este proceso,
es posible examinar y corregir algunas distorsiones
inconscientes, formadas en la infancia, que vuelven a
surgir en psicoterapia.
Efectos de la enfermedad
durante la infancia
La reacción de un niño ante una enfermedad o lesión
está condicionada por tres factores: 1) los aspectos
específicos del trastorno (gravedad, duración, signos
y síntomas), 2) la etapa del desarrollo psicológico lo-
grada para ese momento y su estabilidad, y 3) la res-
puesta de padres y hermanos. La reacción más obvia
es la regresión, por ejemplo, aferrarse, lloriquear, chu-
parse el dedo y presentar enuresis, en un niño que ya
ha superado tal conducta "infantil". El niño más pe-
queño está más temeroso de la separación; un pre-
escolar de mayor edad puede también temer al dolor
o a la mutilación (si se requiere cirugía) o percibir la
enfermedad como un castigo por las transgresiones
cometidas o imaginadas.
Los niños también tienden a interpretar las seña-
les que les dan sus padres. Si los padres se horrorizan,
se paralizan con el temor, muestran disgusto o enojo
por la desgracia del niño, y se alejan, complicarán el
daño psicológico y fisico. Puede minimizarse el trau-
ma psicológico si los padres conservan una actitud
compasiva y de apoyo y se muestran particularmente
atentos durante Ia fase más estresante, sin ser dema-
siado indulgentes.
AÑOSESCOLARES:
6 A 12 AÑOS DE EDAD
Durante el sexto o séptimo año de vida, casi todos los
niños han alcanzado la suficiente madurez como para
ocupar una parte de cada día en algún tipo de expe-
riencia educativa y lejos de sus figuras de vinculación.
Tienen las capacidades cognitivas y los controles
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 47
necesarios para conducirse bien lejos del hogar. Para
este momento, los niños han renunciado a sus preocu-
paciones incestuosas y han volcado su atención haci_¡t.
las relaciones con compañeros y a intereses acerca de
cómo funciona el mundo.
SIn embargo: lo quepuede parecer como un fun-
cionamiento independiente a esta edad, aún depende
del cuidado continuo de adultos confiables para lo-
grar su consolidación y seguimiento. Bajo condiciones
de privación social, cuando los niños de esta edad sólo
disponen de sus propios recursos, puede desarrollarse
un sentido prematuro y patológico de independencia
y emancipación. Aunque quizá ello permita la super-
vivencia en circunstancias anormales como guerras o
privación socTaT,-tantaTndependencia demasiado
pronto obstaculiza casi siempre el pleno desarrollo
del individuo.
Avances cognitivos
Durante los años escolares, la'maduración del sistema
nervioso central yJas experiencias vitales acumula-
das permiten a los niños relacionar las partes oe uri
objeto con su totalidad y conservar el concepto del
todo al mismo tiempo que consideran sus partes. Los
niños aprenden no sólo a concebir un curso de acon-
tecimientos desde el principio hasta el fin, sino también
a comprenderlo en sentido inverso desde el final has-
ta el principio, como cuando ordenan dibujos para
formar una historia coherente. Piaget denomina a esto
etapa operacional o del pensamiento lógico. En la
etapa inicial (concreta) del pensamiento operacional,
la lógica aún depende de la percepción del niño acer-
ca de lo que las cosas parecen ser. Después, durante la
adolescencia, comienza el pensamiento abstracto (for-
mal): el pensamiento acerca del pensamiento.
En la etapa de las operaciones concretas (6 a 12
años) el pensamiento impresionista o intuitivo se
refuerza a través de la posibilidad de tomar pequeños
pasos lógicos en razonamiento, y los resultados son
más constantes, reproducibles y comunicables. Los ni-
IlOS comienzan a comprender los sistemas de clasifi-
cación. Por ejemplo, la "jerarquización" es descriptiva
de todas las clases que son aditivas; cada categoría
más amplia resume todas las partesanteriores. Es sólo
ahora, en la etapa concreta, que los niños pueden com-
prender la pregunta, "¿Hay más aves o más cuervos
en el mundo?". Con esta capacidad, los niños pueden
conceptuar de manera individual las experiencias y
después organizarlas como parte de un todo mayor.
El cambio ocurre de una manera inductiva a una deduc-
tiva de comprender al mundo y del pensamiento má-
gico a un enfoque más científico. ESte conocimiento
precede a la capacidad para aplicarlo correctamente o
ponerlo en palabras -una niña de siete años tiene
dificultad para explicar por qué sabe que hay más
 48 • Psiquiatría general
aves que cuervos- y las nuevas habilidades se utili-
zan principalmente al servicio de los fines sociales y
de gratificación de fases anteriores del desarrollo
como derrotar a los demás en una competencia u ob~
tener mayor atención y ventajas.
Debido a que el niño de esta edad está más capa-
citado para percibir causa y efecto, existe un cambio
que va de los juicios categóricos aprendidos- de me-
moria a la manipulación cognitiva de reglas y razones.
A medida que aumenta la capacidad para comprender
y manejar el mundo exterior, el ambiente se vuelve más
estimulante y comprensible. Ocurre el juego coopera-
tivo en grupos, dado que la competitividad intrafami-
liar puedeexpresarse ahora a través dejuegos y fantasía.
"'A medida que el niño atraviesa los años de la escuela
primaria, las reglasse vuelvenmás razonablesy las ideas
de castigo menos estrictas. Lo correcto e incorrecto
comienzan a perder sus cualidades absolutas.
Desde la época de Piaget, muchos estudiantes han
señalado que estas etapas invariables y especificas no
siempre encajan en el rango más amplio de vías del
desarrollo. También, el contexto social parece tener
más influencia de lo que él pensó. vygotsky ha seña-
lado las "zonas de desarrollo proximal" justo más allá
del nivel actual del pequeño, cuando los niños pueden
resolver los problemas piagetianos un poco antes si
han tenido suficiente apoyo.
Latencia o moratoria sexual
La desaparición de la conducta erótica observable
en la mayoría de los niños de esta edad dentro de la -
sociedad occidental (y la falta de inclinación de los
adultos para reconocer tal conducta en los niños de
cualquier edad) sugirió inicialmente que este periodo
implicaba una latencia sexual y una disminución de
este impulso. Lo que parece más probable es que las
energías que antes se gastaban en la competencia
incestuosa dentro de la familia, ahora se vuelcan al
exterior (sublimación). A nivel interno, la eroticidad
continúa en formas clandestinas.
A pesar de la frecuente regresión ante la decep-
ción y frustración, los niños en edad escolar son inge- el mundo occidental indican grandes diferencias en la
niosos en beneficio propio y comienzan a ser menos
rígidos en sus juicios morales. Es natural que en este
tiempo se inicie y continúe por un largo periodo una
tendencia a amoldarse a las costumbres y "pautas de
vestimenta" de sus compañeros de escuela y a menudo
existe una desilusión general -al menos de manera
abierta- con la imagen de los padres. Si éstos ofrecen tareas, ya familiares en otros periodos de la infancia,
apoyo y orientación amorosa, el ni ño continuará iden-
tificándose con sus características generales, enfati-
zando por lo común aquéllas del progenitor del mismo
sexo. Durante los años de la escuela primaria y la ado- tos; los cambios y descargas hormonales anuncian
lescencia, cuando las cuestiones de autoestima son tan
importantes, el niño necesita la ayuda de sus padres,
(Capitulo 4)
hermanos mayores y, en particular, de sus maestros,
para adquirir de manera gradual las habilidades que
requieren de paciencia y práctica. Bandura denomina
"andamiaje" al-sistema de apoyo que proporcionan
estas personas a través de retroalimentación y orien-
tación apropiadas en términos del desarrollo. - La adolescencia comienza con los cambios físi-
Durante este periodo, existe una obvia separación
voluntaria entre los sexos. Las manifestaciones de des-
precio de cada grupo hacia el otro pueden representar
un esfuerzo por controlar los intereses Iibidinales
incómodos. La preferencia por compañeros de juego
del mismo sexo parece ser principalmente un fenó-
meno natural más que cultural, dado que ocurre en
casi todas las sociedades durante los afias previos a la
adolescencia.
Escuela
Ir a la escuela es el acontecimiento más significativo
del desarrollo en la infancia media. Cuando los niños
dejan a sus familias e incluso a sus grupos dentro del
vecindario para ir a la escuela durante la mayor parte
de casi todos .los días, salen a relucir todas las defi-
ciencias de la interacción social y conductual que se
han tolerado o han pasado desapercibidas en el am-
biente familiar. Existen muchas causas de problema
en la escuela, pero las dificultades más frecuentes son
el resultado de la privación cultural o económica.
Esto, junto con las incapacidades específicas del
aprendizaje y los trastornos emocionales, subyace a
la mayoría de las dificultades escolares y del aprove-
charnientoinferior a lo óptimo.
ADOLESCENCIA
Describir la experiencia extraordinariamente compleja
y variable de la adolescencia representa un desafio,
de modo que la siguiente reseña representa sólo un
esbozo y un resumen del amplio rango del desarrollo
adolescente en la clase media. Los estudios sobre otras
sociedades y acerca de diferentes clases sociales en
clase de conducta y dificultad que se experimenta
durante este periodo.
Las principales tareas de la adolescencia son
1) establecer una firme individualidad (un sentido del
sí mismo o identidad del yo) y 2) integrar la descarga
de impulsos sexuales y asertivos de la pubertad. Ambas
conforman el aspecto psicológico concomitante del
crecimiento fisico de la pubertad. El sistema motor en
maduración se acerca a la fortaleza y el dominio adul-
la capacidad para la fertilización; y el anmento en
complejidad neuronal en el cerebro posibilita el pen-
samiento y juicio adultos. Las habilidades sociales
desarrolladas en las relaciones con los miembros de
la familia, compañeros de juego y otras personas,
determinan si la transición a la edad adulta será tur-
bulenta o tranquila, corta o larga.
cos reconocibles de la pubertad. Las etapas subse-
cuentes de avance psicológico, regresión y reagrupa-
miento, fijación parcial y mayor avance son diversas
y pueden ocurrir de manera simultánea o en forma
alterna en cualquier persona joven en particular. El
punto final de la adolescencia se define con base en
criterios sociales más que fisicos y es motivo de gran
controversia entre generaciones. Sin embargo, en un
momento dado la presión de la maduración física lle-
va a la persona joven de la adolescencia a la adultez,
Para los propósitos de esta obra, el final de la
adolescencia se define como el punto en la vida juve-
nil cuando se concluye la principal investidura social
para una deternunada clase social. En este punto se
asumen, posponen o rechazan las obligaciones y pri-
vilegios de la adultez. La duración de este proceso
será corta o larga en relación directa con las condicio-
nes locales de supervivencia, es decir, la necesidad de
aumentar las fuerzas de procreación, trabajo o lucha.
En la mayoría de las sociedades es bastante corta; en
algunas clases de la sociedad occidental es un periodo
extenso y se mezcla con una fase especial, posado-
lescente, que se ha llamado 'Juventud", donde el indi-
viduo ya no es un adolescente en sentido físico o
cognitivo, pero todavía no se ha vuelto un completo
adulto dentro de la sociedad. Éste es un periodo que
se complica por la falta de resolución o se mejora a
través de la influencia de la educación, viajes, activi-
dades de búsqueda de placer o servicio voluntario
hacia otras personas.
Avances cognitivos
Durante los años de la escuela primaria la actividad
de solución de problemas se limita en su mayoría a
situaciones verdaderas en el mundo real o de fantasía.
En algún momento entre los 12 y 15 afias de edad
-en general la etapa que aquí se describe como ado-
lescencia temprana- algunos jóvenes desarrollan la
capacidad para tratar con abstracciones, para pensar
sobre situaciones improbables. Piaget lo denomina
etapa de las operaciones formales para enfatizar que
la forma de la proposición es más importante que el
contenido (como en las fórmulas matemáticas, que
pueden aplicarse a una infinita variedad de números).
En la etapa del pensamiento formal, el individuo ex-
trae los elementos clave y después es capaz, a través
de procesos mentales, de combinar, invertir y volver
a combinar dichos elementos dentro de posibilidades
que quizá nunca hayan ocurrido o puedan ocnnir en
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 49
el mundo real. Esta capacidad contribuye a la propen-
sión del adolescente a la abstracción moral.da gran-
diosidad, el idealismo y la dedicación a cosas que
"podrían ser, pero no lo son". Aunque Piaget descri-
bió este avance como la etapa final del crecimiento
cognitivo normal, se le debería considerar como un
logro especial más que como una expectativa univer-
sal. Sólo aproximadamente un tercio de los adultos
funcionan en alto grado dentro de la etapa formal; otro
tercio lo hace en algún momento, pero tiene poca
necesidad de ello en su vida diaria; y el resto parece
nunca lograrlo en absoluto. Aunque la capacidad para
el pensamiento formal se correlaciona con la inteli-
gencia normal, no se relaciona de manera directa con
ella. El fracaso para progresar del pensamiento preo-
peracional a la etapa concreta es evidencia de defi-
ciencia o trastorno mental: una falla en el desarrollo.
Esto no necesariamente ocurre con el fracaso para
lograr la etapa formal en la adolescencia. La mayoría
de las personas pasan de la etapa concreta a aprender
técnicas cotidianas que les sirven para resolver los
problemas vitales y no requieren de las habilidades
de la etapa formal.
Estructura de la adolescencia
Aquellos que han estudiado y escrito acerca de la ado-
lescencia normal en EUA perciben por lo común tres
etapas: temprana, media y tardía. Algunos añaden una
fase preadolescente anterior y una juvenil sucesiva, lo
cual ayuda a enfatizar que la adolescencia en sí no se
puede separar de lo que ocurrió antes o de lo que su-
cede después. En la mayoría de los '(asas, es claro que
aproximadamente dentro del afio anterior al brote de
la pubertad comienza un intranquilo aumento en las
necesidades motoras y psicológicas que fue tipico del
mismo individuo durante las edades de 2 a 4 años.
Quizá sea dificil tratar con el joven, las actividades
que realizaba durante los años escolares ya no le re-
sultan taIl satisfactorias y es dificil mantener el control
paterno. Una característica de este periodo es que los
niños, más los varones que las mujeres, se alejan de
sus madres y se dirigen a sus círculos de amigos cer-
canos. Estos cambios se intensifican a medida que
avanza el desarrollo.
A. Adolescencia temprana
La adolescencia comienza con la llegada del cambio
de la pubertad, cuando aparecen nuevas maneras de
autoexpresión (sexual y social) y nuevas habilidades.
La aparición de estos intereses es notable debido a
que las personas fuera de la familia se vnelven los
objetos de conexiones a veces apasionadas. Las rela-
ciones disponibles dentro de la familia ya no son
suficientes para gratificar las nuevas aspiraciones de
una persona que progresivamente es más vigorosa y

50 • Psiquiatría general
sexual. La adolescencia temprana comienza en térmi-
nos generales con el ejercicio de estos impulsos dentro
del ambiente hogareño y el resultado puede poner una
dificil prueba a las relaciones familiares. Si puede reco-
nocer las demandas de un espacio para crecer y la
expresión sexual y se permite la libertad progresiva,
la familia continuará siendo una fuente de apoyo y
orientación durante estas escapadas experimentales al
amplio mundo.
Mucho se ha escrito sobre la turbulencia o torbe-
llino de la adolescencia en la sociedad occidental. Sin
embargo, es sólo cuando la conducta del joven es con-
traria a sí mismo, a su familia o a la sociedad que se
debe sospechar la influencia de fuerzas patógenas, en
"'-particular dentro de la familia. En ocasiones, estas
fuerzas potencialmente destructivas conducen a los
jóvenes a buscar apoyo y experiencias benéficas en
otros sitios. Si un ambiente externo benévolo satisface
la necesidad, el joven problemático puede ser capaz
de continuar con un desarrollo normal y lograr un
ajuste adulto exitoso. Sin embargo, lo más frecuente
es que tales conflictos conduzcan a un estancamiento
en una etapa intermedia, a la ruptura prematura de las
relaciones familiares, o a una regresión parcial a for-
mas anteriores de adaptación inadecuada.
A pesar de los riesgos, y de sus propios temores,
la mayoría de losjóvenes tiene un impulso irresistible
hacia las satisfacciones y prerrogativas que parecen
disfrutar los adultos, en particular en el área de la ex-
periencia sexual. Incluso en lo que se percibe como
una sociedad permisiva moderna, los adolescentes si-
guen experimentando conflicto acerca de susimpulsos
eróticos y la expresión de éstos. Las fantasías de la
infancia acerca de la anatomia y función sexual pue-
den persistir en esta época, a pesar del libre acceso a
información precisa sobre sexualidad y procreación.
Con toda segurídad, la preocupación sobre temas
sexuales en todos los tipos de entretenimiento ypu-
blicidad han aumentado en décadas recientes la inten-
sidad de la vida erótica activa y han acelerado su inicio
dentro de todas las clases sociales. Aun así, para una
cantidad importante de jóvenes, la conducta sexual
explícita se suprime, desvía o reprime .durante la ado-
lescencia temprana y media. La experiencia prematura
se evita a través de los canales de escape del roman-
ticismo, la masturbación y las conversaciones con
compañeros del mismo sexo.
La adolescencia temprana se caracteriza por un
aumento en la introspección y el ensimismamiento;
ocurren nuevas sensaciones y cambios emocionantes,
pero indescriptibles, en las proporciones fisicas, de
manera que la imagen corporal establecida durante
los años escolares se desestabiliza. Dado que sienten
que gran parte de lo que les sucede no lo pueden ana-
lizar con sus padres, los jóvenes de esta edad forman
relaciones personales intensas con uno o dos amigos
de la misma edad y género. Las identificaciones transi-
(Capítulo 4)
torias con grupos de adolescentes o adultos o con es-
trellas del espectáculo proporcionan oportunidades
para que los jóvenes pongan en práctica diversos ro-
les. El primer contacto con las drogas ocurre por lo
general en esta época -principalmente con alcohol,
marihuana y tabaco, pero a menudo también con tilla
variedad de "elevadores" o depresivos del estado de
ánimo yen ocasiones con drogas más fuertes-. La
influencia de compañeros respetados es de enorme
importancia en la búsqueda o evitación del empleo
destructivo de drogas. Las amistades positivas, las
fantasías sexuales y la masturbación, y el placer del
crecimiento en la actividad fisica e intelectual consti-
tuyen, en la mayoría de los casos, las alternativas
preferidas en lugar de la experimentación sexual peli-
. protegen en contra de la actividad heterosexual pre-
grosa o el abuso de drogas. . . - _- -
La atención de los adolescentes fluctúa de un lado
a otro, de los amigos a ellos mismos, a héroes idealiza-
dos y de regreso a sí mismos. Los accesos de actividad
alternan con periodos aparentemente interminables de
abstracción pasiva en música, lectura, videojuegos,
internet y televisión. Un deseo de ser diferente se
combina de manera paradójica con una insistencia
apasionada en ser igual, de modo que tener unos pan-
talones o una chamarra de diseñador o los mismos
aretes que un amigo especial se vuelve una necesidad
urgente. Los adolescentes parecen formar una sub-
cultura -un mundo aparte al cual sólo los jóvenes
pueden pertenecer.
Alguna vez se supuso que una adolescencia tur-
bulenta era esencial para un desarrollo pleno. Sin
embargo, sólo una quinta parte de los. adolescentes
normales tiene una adolescencia tormentosa; aproxi-
madamente la misma proporción avanza de manera
tranquila a la adultez. Los restantes muestran agita-
ción y ansiedad en oleadas, con arranques de desarro-
llo y periodos de estrés y estancamiento (Bukowski
et al., 1996).
B. Adolescencia media
En un momento dado, después de que ha ocurrido
una consolidación a través de las relaciones con com-
pañeros y la experiencia con la fantasía pierde su
atractivo, los niños y niñas se interesan de manera
abierta unos en los otros como objetos de conducta
sexual y comienza la adolescencia media. Hasta este
momento, el varón ha enfocado por lo común su
interés en los modelos masculinos de identificación,
mientras que en la mayoria de los casos, la niña ha
mantenido un interés activo en los varones y en ídolos
tanto masculinos como femeninos. En la adolescen-
cia temprana, tal interés generalmente está libre de
contenido erótico consciente, aunque en Occidente está
aumentando la sexualidad explícita en el grupo de
edad de 11 a 13 años. Con el inicio en la adolescencia
media del interés heterosexual enfocado, las identi-
ficaciones con grupos reemplazan a la preocupación
con la amistad íntima, la masturbación y los Juegos
sexuales con miembros del mismo sexo. La relación
dematldante, argumentativa y dependiente con el pa-
dre o (con mayor frecuencia) la madre se resuelve de
manera repentina a medida que los jóvenes invierten
más de sus energías fuera de la familia. Los clubes
escolares, atléticos y las actividades sociales de todo
tipo proporcionan ahora oportunidades para agregar
una dimensión fisica a las relaciones con personas
jóvenes del sexo opuesto. El acceso a automóviles,
mayor libertad en horario, más dinero y menos super-
visión adulta tienen el mismo efecto.
Durante este periodo de aumento en la preocu-
pación libidinal, continúa siendo obvio que las con-
versaciones privadas con compañeros del mismo sexo
matura. La modestia excesiva (o su equivalente, el
exhibicionismo incitante o el coqueteo nervioso) re-
fleja la fuerza de los impulsos sexuales y la energia
que se ocupa en su control. Sin duda, algunos adoles-
centes aceleran su desarrollo durante esta fase, pero
otros, al sentirse desesperadamente fuera de lugar,
cohibidos o atemorizados, titubean y se detienen en
algún estado fijo. Incluso un tercer grupo, guiado de
manera inconsistente o ignorado por sus padres en
etapas anteriores, abusa de la libertad y, a través de-
conducta extrema, intenta provocar a sus padres y a
otras figuras de autoridad para que le impongan los
límites necesarios.
En el inicio de la adolescencia media, mientras
que la búsqueda de dominio de sí mismos y de satis-
facción de las relaciones sexuales alcanza su máximo
se observa el movimiento progresivo, en retroceso;
lateral que caracteriza al adolescente occidental. En
general, el objeto del "primer amor" se asemeja de
alguna manera al progenitor del sexo opuesto o -si
el conflicto acerca de renunciar a éste como meta
sexual fue demasiado intenso-- el adolescente quizá
busque los rasgos fisicos diametralmente opuestos en
la primera elección amorosa. Durante esté lapso, el
joven se identifica por lo común con el progenitor del
mismo sexo, a menudo con una imitación abierta de
suvestuario y manerismos. El varón se vuelve de pron-
to más integrado y genuinamente masculino, en com-
paración con sus pavoneos y poses anteriores. La joven
se vuelve más femenina, en comparación con sus va-
nidades y afectaciones previas. Este suceso señala el
final del periodo de la adolescencia media.
C. Adolescencia tardía
En la adolescencia tardía ocurre una consolidación de
la personalidad, con una relativa estabilidad y conso-
nancia entre sentimientos y conducta. Con frecuencia
disminuye la introspección y la imaginación creativa
que son caracteristicas de la adolescencia temprana.
Para el final de este periodo, los estilos conductuales
de losjóvenes muestran notables semejanzas con aque-
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos » 51
llos que antes pudieron haber repudiado en sus pa-
dres. Los valores paternos admirados y respetados se
hacen propios -para bien o para mal- y de esta ma-
nera las generaciones se enlazan. Las luchas de-género -
y libidinales de la adolescencia media ceden la esce-
na central a la búsqueda de una elección vocacional y
de una posición satisfactoria en el gmpo social. Los
estudiantes con bajas calificaciones en los primeros
aIlOSde la educación media, súbitaménte, con el cie-
rre de las principales presiones del desarrollo de las
primeras dos fasesde la adolescencia, pueden empren-
der sus estudios con dedicación y alcanzar la cali-
ficación para ingresar a la universidad.
Para muchos jóvenes de las clases sociales me-
dia y trabajadora, la adolescencia tardía representa el
finalde la escuela y el 'momento -en-que se toman o
son inminentes las elecciones laborales o-matrimo-
niales. Pasan de inmediato a la adultez. Para algunos,
en particular en las zonas populares de las áreas me-
tropolitanas, sobreviene un limbo de desempleo, falta
de metas y delitos menores (si no es que graves) entre
el abandono del bachillerato y el embarazo o la pri-
sión, donde quizá se presente un ingreso tardío en el
mercado laboral. Esta vía, aunque no se puede llamar
"normal", es con toda seguñdad bastante común bajo
tales circunstancias desventajosas. Para otros más
afortunados, la adolescencia tardía señala el inicio de
largos años de escolaridady entrenamiento profesional
-una fase de adultez más allá de la adolescencia, pero
lejos con respectoa la investiduratotal de la adultez-.
En esta fase de "juventud" persisten algunos de los
sellos distintivos de la época de estudiante adolescente.
. -. --Sin embargo; en términos psicológicos, la ado-
lescencia normal termina en los años de universidad
(aproximadamente a los 20 años de edad) para aque-
llos que continúan con su educación. Pueden persistir
los conflictos de tipo adolescente, pero la adolescen-
cia ha terminado. Un estudiante graduado de 24 años
de edad que tiene difusión de identidad o conducta
antisocial, las cuales podrían ser normales en algún
joven de 16 años, no es una persona con una adoles-
cencia prolongada sino un adulto con problemas.
Junto con las capacidades cognitivas en madura-
ción, quienes viven la adolescencia tardía general-
mente se preocupan menos acerca de sí mismos y más
con respecto a losvalores e ideologías culturales. Con
frecuencia se interesan de manera seria en religión,
ética o política pero, por lo general, todavía de modo
tentativo, reversible, esperando que los resultados
negativos se puedan eliminar, se conceda amnistía y
se sellen los archivos. El compromiso con una causa
formal también representa parte de la energia despren-
dida de los lazos familiares y una salida para las
energias todavia no dirigidas a la vocación y la elec-
ción de un compañero amoroso y otras preocupaciones
comunes de los adultos.
 52 • Psiquiatría general
Vinculación
La dependencia con respecto a las figuras primarias
de vinculación que es característica del primer dece-
nio de vida --estar bajo el cuidado de otra persona-s-
cede el paso de manera gradual a una independencia
mesurada en la segunda década. Éste es el momento
de la vida cuando las personas aprenden a cuidar de sí
mismas en el mundo. Ocurre una separación fisica y
emocional con respecto a los padres, se consolida la
sexualidad y el iuterés erótico se enfoca de manera más
sólida en personas elegibles Para el final de la ado-
lescencia, las relaciones amorosas reflejan la calidad
de los viejos vínculos incluyendo en esta ocasión, si
\oO. todo ha ido bien. la sexualidad genital tierna y satis-
factoria con un compañero emocionalmente valorado.
Cuando se logra este proceso, en general al ini-
cio de la tercera década, los jóvenes adultos están
preparados para emprender el cuidado primario de
otros, sin que esto implique un estancamiento en su
propio desarrollo posterior. El círculo de vinculación
se completa en la calidad del cuidado que se propor-
ciona a una nueva generación. En este momento, los
jóvenes adultos pueden comenzar a regresar hacia sus
padres con una base de igualdad. Los viejos vínculos
continúan expresándose en forma atenuada a través de
cartas, llamadas telefónicas y visitas, y se busca a las
figuras de vinculación cuando son tiempos de tristeza o
adversidad, lo que proporciona estructura y continui-
dad a las relaciones personales a lo largo de la vida.
DESARROLLO ADULTO
Al inicio de este capítulo se definió al desarrollo como
un cambio legítimo, cualitativo, hacia una mayor ca-
pacidad para la vida adaptada. Ha sido fácil ver que el
paso a través de la infancia y adolescencia satisface
esta definición formal del desarrollo y estos cambios
son tan pronunciados ~y tan rápidos=- que se ha
dedicado un gran espacio a describirlos. A pesar del
hecho de que la parte restante del ciclo vital es, a me-
nudo, 3 o 4 veces más prolongada que los 20 años
que se requieren para alcanzar la adultez, aún queda
por resolverse la cuestión de si los cambios que ocu-
rren durante los rulosdel resto de la vida adulta pueden
denominarse correctamente "desarrollo", en corres-
pondencia con la definición anterior.
Freud consideraba que el desarrollo ocurría de
manera primordial en la primera década. Sin embargo,
la mayoría de los teóricos más conocidos que han es-
crito acerca de la psicología del ciclo de vida han
(Capítulo 4)
estado en desacuerdo con Freud a este respecto, a pe-
sar de que sus raíces se encuentran en el psicoanálisis.
Jung fue contra la corriente e introdujo la idea de las
etapas vitales, incluyendo el concepto de crisis de la
mitad de la vida. Erikson también fue un pionero al
sostener que el desarrollo prosigue a lo largo de-la
vida y, de manera más reciente, Vaillant, Gould,
Levinson, y Colarusso y Nemiroff han realizado con-
tribuciones importantes. Un aspecto central de estas
teorías es la evolución ulterior de la identidad pCI'SO-
nal o autoconcepto Estos autores buscaron describir
cómo es que los individuos llegan a pensar sobre sí
mismos y cómo cambia y evoluciona su identidad a
través del tiempo.
A pesar de la falta de datos empíricos concluyen-
tes, parece razonable~incluso evidente en sí mismo--
que los cambios que ocurren a lo largo de la vida adulta
~alllor, carrera, matrimonio, hijos, retiro, proximi-
dad de la muerte-e- deben también forzar el logro de
pasos del desarrollo, de la misma manera que lo ha-
cen los cambios en la infancia. En lo que resta del
capítulo' se analizará la adultez en términos de cómo
piensan los adultos (cognición), cómo se representan
a sí mismos (rasgos) y, por último, las tareas del desa-
rrollo que enfrentan la mayoría de ellos a medida que
envejecen.
Cognición en la adultez
Después del logro de la etapa formal de la inteligen-
cia en la adolescencia media, existe evidencia de una
etapa "posformal" específica que algunas personas 10-
gran dominar. Muchos adultos utilizan una vía lógíca
diferente a aquélla descrita por Piaget que es, al mis-
1110 tiempo, más complicada, relativa y específica del
contexto. La investigación avanza sobre esta cuestión
y es posible que algún día pueda explicar por qué al-
gunos adultos con lID buen funcionamiento no utilizan
de manera principal la lógica formal.
Más allá de cualquier cambio en calidad en la cog-
nición adulta, también existe una controversia conside-
rable acerca de si ocurre una disminución significativa
en inteligencia y en otros procesos cognitivos básicos
durante la adultez y, de ser así, cuándo aparece ini-
cialmente y en qué procesos. Las respuestas a estas
preguntas provienen de manera principal de la inves-
tigación empírica en la que se utilizan baterías de tareas
cognitivas con grandes muestras de sujetos sanos.
En general se coincide en que entre los 30 y 60 rulos
de edad ocurre una disminución variable en una di-
versidad de tareas de memoria, aun cuando se tomen
en consideración la motivación y los factores psicoló-
gicos. Existen hipótesis múltiples y contradictorias
para ex-plicareste descubrimiento. Sin embargo, se está
de acuerdo en que, aunque la capacidad para apren-
der se vuelve más lenta, las personas de todas las
edades se pueden beneficiar del entrenamiento y la
experiencia.
Además, dependiendo de las medidas que se uti-
licen, existen contradicciones en los datos sobre
inteligencia. Con las Escalas de Inteligencia Wechsler-
Bellevue, se ha demostrado una disminución lineal de
hasta 30 puntos en el nivel de funcionamiento intelec-
tual general durante las décadas después de los 30 años.
Sin embargo, como se refleja en una prueba válida y
confiable de las capacidades mentales, la inteligencia
parece permanecer estable hasta los 50 años, después
de lo cual existe una disminución progresiva. En otro
instrumento, la capacidad del sujeto para percibir re-
laciones en rompecabezas no se deteriora con la edad,
aunque una persona sana de 80 rulosde edad requiere
cerca del doble de tiempo que lUl individuo de 20 años
para lograr la misma puntuación. Así, ninguna expli-
cación simple parece describir el cambio observado
en el funcionamiento cognitivo que ocurre con el en-
vejecimiento. Un enfoque nuevo y prometedor de la
investigación entre la edad y el Cl consiste en
correlacionar la estabilidad o disminución en inteli-
gencia con factores generales y específicos rela-
cionados con la salud ~padecitruentos que se sabe
afectan el funcionamiento mental.
Lo que se debe mantener en mente es que cuales-
quiera diferencias en las capacidades adultas descritas
aquí son estadísticas y se refieren a grupos completos
o a subgrupos, La comprensión acerca de cualquier
persona individual requiere de un conocimiento de los
factores relacionados con la edad para ella y de la
percepción de que las capacidades actuales de una
persona específica se encuentran ligadas de manera
inseparable con el contexto de su experiencia vital y
de su potencial presente.
Rasgos en la adultez
La psicología de los rasgos es una disciplina que con-
sidera a la personalidad como un conjunto de actitudes
internas que influyen sobre pensamiento, conducta y
autorrepresentación. Investigaciones transversales han
producido datos confiables que muestran muchos cam-
biossignificativos en rasgos, pero no ha surgídoningún
patrón claro. Un resumen de tales investigaciones
muestra =-más que un desarrollo y cambio caracterís-
ticos~ un grado notable de estabilidad en los rasgos
a lo largo de intervalos extensos.
Esta tendencia a la estabilidad en la personalidad
parece contradecir la idea de que, a lo largo del ciclo
vital, ocurre un desarrollo de acuerdo con pasos gra-
duados y en una progresión epigenética. Neugarten
ha ofrecido 11l1aexplicación para la escasez de eviden-
cia de un desarrollo. en la adultez. Esta investigadora
Sugiere que existe estabilidad en los procesos socio-
adaptativos, como se refleja de manera externa en los
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 53
rasgos, y un desarrollo en procesos intrapsiquicos,
como se observa en el tratamiento psicoanalítico o en
entrevistas abiertas a lo largo del ciclo vital.
TAREAS DEL DESARROLLO
EN LA ADULTEZ
Aunque los rasgos de personalidad pueden permane-
cer estables a lo largo del curso de la adultez, es claro
que existen ciertos retos, o tareas, que deben enfren-
tarse a medida que se pasa de la adolescencia a la
adultez joven (20 a 40 años), a la adultez media (40 a
65 años) y a ia adultez de mayor edad. Estas tareas
incluyen impulsar una carrera profesional, modificar
las relaciones con los propios padres, lograr intimi-
dad en las relaciones amorosas, manejar el embarazo
y la paternidad, sufrir un divorcio, estabilizar la pro-
pia identidad, enfrentar la enfermedad y la incapacidad
y prepararse para la muerte (Aiken, 1998).
Carrera
A medida que la adolescencia cede el paso a la adultez,
el individuo pasa de su rol de "estudiante" al de "tra-
bajador". Las actividades laborales asumen un papel
central en la vida del adulto joven. Existe tUl periodo
de ex-perimentacióncon estilos y de identificación con
mentores, después del cual se modelan nuevas y dife-
rentes conductas laborales. Los turnos de trabajo, la
demanda de salarios más altos o la búsqueda de un
empleo interesante y prestigioso deben integrarse de
manera gradual con las preocupaciones acerca de la
seguridad laboral, la disponibilidad de seguros médi-
cos y de vida, y la planeación del retiro. Ellogro indi-
vidual debe combinarse con las necesidades de otros
empleados y patrones. El éxito conlleva la oportuni-
dad de supervisar y ayudar a otros, y transmitir los
conocimientos propios. En la mediana edad y en la
adultez de mayor edad, deben hacerse preparativos
para dejar el trabajo corno principal fuente de placer
y autoestima.
Relaciones con los padres
La dependencia de los niños y adolescentes en sus
padres en cuanto a ayuda económica, consejo y apoyo
psicológíco, a menudo continúa hasta los años de la
adultez joven, Cada uno lucha con la manera de apoyar
y permitir que el adulto joven tenga un pensamiento,
autoridad y responsabilidad independientes acerca
de la toma de decisiones, además de la oportunidad de
conducir una vida por separado. Para algunos, esto es
una extensión natural del patrón familiar de conceder
la independencia apropiada para cada nivel del desa-
'~ , !
" 54 • Psiquiatría general
rrollo, para otros, es fuente de enonue conflicto entre
generacioues (McAdams y de St. Aubin, 1998).
A medida que el adulto joven llega a la niediana
edad existe un sentido de igualdad y mutualidad en
la relación con los padres. Al mismo tiempo, hay un
cambio en la comprensión acerca de las vidas de los
padres. Las elecciones tomadas, que pueden haberle
parecido inexplicables al adolescente o al adulto jo-
ven, se vuelven más comprensibles a la luz de la
experiencia. El aprecio por la inteligencia, perse-
verancia o compromiso con ideales o costumbres de
los padres puede acercar emocionalmente a las dos
generaciones.
En algún momento de la adultez media, el cuida-
'"do de padres enfermos o incapacitados se vuelve una
cuestión importante. La dependencia que solía tener
el adulto joven en sus padres ahora se revierte, a me-
dida que se vuelve necesaria una preparación para su
envejecimiento y posterior muerte. Alimentar, limpiar
y cuidar a los propios padres durante la última etapa
de sus vidas puede ser una experiencia conmovedora
o un enorme desgaste sobre los recursos emocionales
y económicos. Se transmite el liderazgo en la familia
extensa a medida que los adultos mayores transfieren
la toma de decisiones a sus hijos y nietos.
Intimidad en las relaciones
Al principio de este capítulo se resumió el trabajo de
Bowlby y Erikson. Sus ideas acerca de la necesidad
de vinculación con otras personas significativas y de
establecer relaciones' amorosas e íntimas son básicas
para la comprensión del cortejo y matrimonio en la
adultezjoven. Durante la adolescencia se identifican
los objetos afectuosos, tienen lugar algunas citas
amorosas, pero es poco común que se desarrolle una
intimidad madura. Esta tarea de conexión realista con
otra persona, marcada por el cuidado y la compren-
sión de las necesidades y deseos del otro sin perder el
propio sentido de uno mismo, es uno de los principa-
les retos en la vida. Los jóvenes adultos ocupan tina
parte importante de su tiempo, dinero y esfuerzo inten-
tando lograr esta intimidad (Brennan et al., 1998).
Las rondas iniciales de citas amorosas son, con
frecuencia, intentos por ordenar los sentimientos de
un individuo acerca de alcanzar la intimidad. Estas
actividades también ayudan a determinar cuáles sen-
timientos son idealizaciones exageradas y cuáles se
basan más en la realidad. "Vivir juntos" antes del ma-
trimonio puede constituir un intento de resolver cual-
quiera de estas tareas.
Algunas personas consideran que asumir un com-
premiso para casarse es el final de un largo proceso
para lograr la intimidad pero, en realidad, sólo es el
principio. Encontrar una relación íntima, desarrollar
una identidad como pareja, conservar la individuali-
(Capítulo 4)
dad, sortear las crisis y aprender a discutir, son tareas
continuas a lo largo de la vida adulta. Las presiones
de la carrera profesional, de la crianza de los hijos y de
la disminución en función sexual son retos para man-
tener esta intimidad.
Embarazo
La decisión de tener hijos es otro paso en el desarro-
llo adulto de un individuo. Señala la preparación del
adulto joven para dejar a un lado su preocupación por
sí mismo y responsabilizarse del cuidado de otro. Las
dificultades económicas y la falta de una intimidad
madura entre los padres pueden volverse peores con
el estrés del embarazo. La cantidad de atención y de-
dicación que se comparte dentro de la pareja ahora
debe dar sitio al niño que se espera. Las madres notan
los cambios físicos y emocionales que ocurren dentro
de sus cuerpos y se enfocan al interior. Los padres no
tienen los mismos cambios internos y pueden negar la
realidad del embarazo hasta que sienten que el bebé
se mueve. El fracaso para comprender esta atención
enfocada al interior que ocurre en la madre puede ha-
cer que el padre se sienta rechazado y enojado, y la
madre abandonada y resentida. Ambos necesitan es-
forzarse para conservar la intimidad a través del pro-
ceso, a fin de protegerse de los malos entendidos.
Con frecuencia, el último trimestre del embarazo
es el tiempo en el que los padres primerizos consoli-
dan sus identidades como padres. La selección del
nombre para el niño, la preparación de una habitación
para él y la compra de ropa y artículos son señales
clarás de que los padres se están preparando para con-
vertirse en una familia. El niño recibe un "lugar dentro
de la familia" antes de nacer, a medida que se vuelve
real para sus padres.
Paternidad
Con el nacimiento de un hijo llegan enormes cambios
en la rutina diaria y patrón de interacción de la pareja,
Se vuelven necesarias nuevas distribuciones de roles
y responsabilidades. Deben tomarse decisiones con
la familia extensa acerca del cuidado del niño, la eco-
nomia y las relaciones. El desamparo del nuevo hijo,
junto con los cambios físicos y psicológicos de la
madre que comenzaron en el embarazo, apoyan el de-
sarrollo de lazos de parte de la madre. Este cambio en
atención afectnosa puede amenazar la intimidad de la
pareja, a menos qne ambos sean capaces de manifes-
tar empatía entre ellos al luismo tiempo que se cuida
del nuevo hijo.
Las actividades de los padres también deben cam-
biar para proporcionar el ambiente apropiado de sostén.
Al principio, el elemento de interés principal residirá
en cubrir las necesidades fisicas del niño, fomentar la
confianza básica y el propio alivio, y construir una
vinculación segura. Posteriormente, la facilitación de
la separación, el aliento a la independencia, la ense-
fianza de reglas sociales y moral, el establecimiento
de límites conductuales apropiados, al igual que el
fomento al desarrollo de la autorregulación y de la
capacidad para inhibir la condncta son, todas, respon-
sabilidades de los padres.
A medida que los padres ayudan a sus hijos a
transitar por las diversas etapas del desarrollo, con
frecuencia reviven los recuerdos de su propia infan-
cia. La identificación con ciertas luchas y éxitos, los
intentos por llegar a una resolución de los viejos con-
flictos con los propios padres y los nuevos descn-
brimientos acerca de cómo se sienten los padres con
respecto a la conducta de sus hijos, son algunas de las
cosas que ayudan a aumentar la empatia en los nuevos
padres. Los padres necesitan reconocer cuáles cuestio-
nes se relacionan con su hijo y cuáles tienen que ver
con su propia infancia, a fin de prevenir la perturba-
ción del desarrollo del niño (Liebennan, 1997).
La ayuda para guiar las elecciones y conducta del
niño disminuye a medida que éste alcanza la adoles-
cencia tardía y se prepara para lanzarse al mundo con
sns propios recursos. Alentar el crecimiento y desa-
rrollo, lo cual conduce a la autonoInia y separación del
hijode la familia, es la meta de la paternidad.Estoúltimo
da por resultado que los padres tengan que adaptarse
al "nido vacío" y confrontar cualesquiera cnestiones
no resueltas o atendidas con respecto a la intimidad.
Divorcio
Desafortunadamente, muchas parejas tienen conflic-
tos que interfieren con la intimidad y provocan enojo,
los cnales en ocasiones dominan la necesidad de co-
nexión social o la esperanza de resolnción. El divorcio
de una pareja es una decisión complicada que resulta
en una variedad de estados emocionales. Es común
que el adulto joven o de mediana edad experimente
culpa, tristeza, sensación de fracaso, temor a la sole-
dad, sensación de pérdida de identidad y depresión,
sin importar quién haya solicitadoel divorcio.Un nuevo
matrimonio demasiado rápido, depresión continua,
abuso de sustancias, relaciones sexuales superficiales
y conducta irracional pueden ser resultado de estos
estados emocionales.
Las consecuencias del divorcio inclnyen pérdida
de la condición socioeconómica (en particular para
las mujeres), alejamiento del grupo social, distancia-
miento de la familia política y la pérdida de la amistad
con el ex cónyuge. Cuando se tienen hijos, los resul-
tados pueden incluir un conflicto constante entre los
padres acerca de la custodia, visitas y apoyo econó-
mico. Además, existe el estrés que representa criar a
los hijos por sí solo, las reacciones emocionales con-
Desarrollo en niños, adolescentes y adultos • 55
flictivas de los hijos y el impacto emocional en fami-
liares y amigos. Los beneficios del divorcio pneden
incluir una reducción en el conflicto entre la pareja,
libertad para volver a establecer una intimidad con
otro compañero y aumento en la oportunidad para
lograr la identidad personal.
Consolidación de la identidad
En algún punto durante la adultez joven, se desarrolla
una sensación de "finalmente sentirse como 1m adulto".
Para muchas personas esto ocurre a la mitad de la
adultez joven, a medida que progresa la carrera pro-
fesional, se logra una intimidad, se hall experimentado
el embarazo y la paternidad, y maduran las relaciones
con los padres. Se han experimentado el éxito y el
fracaso. La pérdida de los miembros de la familia o
del empleo o los acontecimientos inesperados han
atemperado la omnipotencia adolescente. Existe lID
sentido realista acerca de los cnrsos posibles que po-
dría seguir la propia vida. ~
Para la adultez media, el individuo ha experimen-
-tado mucho de lo anterior y ahora se enfoca menos en
el potencial de vida-y más en el éxito o fracaso de sus
propios esfuerzos. Muchas personas desarrollan un
deseo de transmitir las "lecciones aprendidas" a la si-
guiente generación. Escribir libros, enseñar cursos y
donar dinero son ejemplos de lo que Erikson deno-
minó generatividad.
Existe también una pérdida de las ilusiones. No se
puede tener absoluta seguridad ni proporcionarla a
otros. El trabajo duro y la perseverancia no siempre
conducen al éxito. La vida no puede controlarse; las
cosas malas suceden a pesar de todas las preparacio-
nes y precauciones, Estas lecciones de vida condncen
a menndo a reformular la identidad, lo cual puede
resultar en lID aumento en la confianza y creatividad,
o en depresión y desesperación (Colamsso, 1997).
Enfermedad e incapacidad
A medida que los adultos se hacen viejos notan cam-
bios en sus capacidades funcionales. Hay )IDadismi-
nución en memoria y cognición, disminuye la fuerza
física, y decrece la capacidad para sanar las heridas o
enfermedades. Con frecuencia esto llega como una sor-
presa para los adultos en la última etapa debido a que
su perspectiva sobre sí mismos tiende a avanzar con
menos rapidez qne estos cambios físicos.
Las enfermedades crónicas o degenerativas, el fra-
caso para recuperarse por completo de las lesiones, y la
ocurrencia de enfermedades producidas por el estilo
de vida pueden resultaren incapacidad.Esto llega como
un golpe narcisista para el adulto de mediana edad.
En general, el individuo ha tenido suficiente experien-
cia en su vida como para darse cuenta de que no es
 56 • Psiquiatría general
posible una recuperación completa. Adaptarse a no
ser y a nunca volver a ser capaz de hacer una actividad
común es un pensamiento deprimente para muchos.
La enfermedad y la incapacidad, junto con el retiro de
tilla carrera profesional, son factores importantes de ries-
go para el desarrollo de desesperanza e ideación suicida,
en particular en los varones. El individuo incapacitado
de adultez media a tardía debe encontrar significado y
valor en la vida para evitar la ocurrencia de desaliento
y depresión (Colarusso, 1998).
Muerte
La vida tiene un principio y un fin. Los adultos pa-
san la mayor parte de su vida evitando este hecho .
......,
(Capítulo 4)
r
Para la mayoría de los adultos mayores, la revisión de
sus vidas, la. reconciliación de los éxitos con los fra-
casos, y la preparación para el final de la vida son las
últimas tareas, pero no necesariamente las más depri-
mentes o temibles (véanse también los capítulos 37 y
38). Muchos adultos mayores llegan a algún tipo de
I 5
resolución acerca del tipo de vida que han tenido y
están listos para el final. Dedican gran esfuerzo a poner .
Cerebro y conducta
en claro su última voluntad, transmitiendo los recuer- Frederick G. Flyl1.l1.,DO, COL, MC, lona/han Mueller; MD
dos o información importante o resolviendo viejos con- y Howard L. Fields, MD, PhD
flictos. Otros se aseguran de que su legado no causará
confusión o problemas a su familia. Integridad del
yo es el término que empleó Erikson para describir la
participación exitosa en estos procesos .•

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I
El ejercicio de la psiquiatría requiere conocimientos
actualizados sobre la estructura y [unción del cerebro,
lo mismo que sobre la psicología del individuo. Los
conocimientos sobre los conceptos psicodinámicos
complementan y refuerzan la comprensión que tiene
I el clínico de los cambios de la conducta e intrapsíqui-
cos que acompañan a las alteraciones de la estructura
y la función del sistema nervioso central. En este capí-
tulo, la revisión inicial de la anatomía macroscópica
del cerebro va seguida por descripciones de los trastor-
nos del sistema nervioso central que ilustran la función
del cerebro en la conducta humana.
Hasta hace poco, la educación psiquiátrica insis-
tía en el diagnóstico y tratamiento de esquizofrenia,
depresión y trastornos de ansiedad. Recientemente se
comenzó a incluir el estudio de Jos trastornos de la
memoria, afasias, traumatismos craneoencefálicos y
epilepsias.
Para valorar y tratar a los pacientes con lesiones
cerebrales, deben tomarse en cuenta diversos factores:
persop.alidades, dotes intelectuales y procesos cog-
nitivos antes de la lesión cerebral son aspectos muy
individualizados; las lesiones que producen cambios
de conducta y de la capacidad cognitiva nunca son en
sí mismos exactamente iguales; pof último, las redes
de apoyo social y la motivación para mejorar la lesión
cerebral producida varían de manera enorme. De cual-
quier modo, los pacientes con lesión cerebral com-
parten muchas características en común y conocer sus
síndromes frecuentes ayuda al clínico a desarrollar un
criterio individualizado. El psiquiatra que no se per-
cata de los síndromes neuroconductuales pasará por
alto estos diagnósticos en detrimento del cuidado del
paciente. Por ejemplo, las alteraciones de la conducta
(como falta de atención o disnúnución de la compren-
sión dellenglL:1je) por causas orgánicas pueden irtterpre-
tarse de manera errónea como problemas de motivación
57
psicodinárnica. El clínico debe distinguir entre los
cambios conductuales y cognitivos causados por lesio-
nes cerebrales, y las reacciones psicológicas causadas
por los déficit adquiridos de las capacidades mentales
y motoras. Como las porciones intactas del cerebro
compensan lo faltante a causa de las partes lesiona-
das, quizá sea dificil esta tarea.
ANATOMíA MACROSCÓPICA
DEL CEREBRO
Para comprender la neuroanatomia es necesario co-
nocer los tres niveles diferentes del cerebro, lo mismo
que la manera en que están conectados entre sí.
MacLean (1969) empleó el término "triado" para des-
cribir tres cerebros (figura 5-1) que funcionan, en
esencia, como uno solo: 1) cerebro neomamifero (man-
to neocortical), 2) cerebro paleomamífero (cerebro
Iímbico o visceral) y 3) cerebro reptiliano antiguo
("complejo R"). Se hablará de estos tres niveles a con-
tinuación bajo los encabezados de anatomía de la
superficie neocortical, anatomia del sistema límbico
y anatomiá del tallo encefálico.
Anatomía de la superficie neocortical
(figuras 5-2 y 5-3)
El cerebro humano del adulto pesa cerca de 1350 gra-
mos y contiene unos 10000 núllones de células ner-
viosas. La superficie de los cuatro lóbulos cerebrales
de cada hemisferio (figura 5-2) está irrigada por tres
redes sanguíneas principales: las arterias cerebrales
anterior, media y posterior. La cisura cerebral longi-
tudinal (interhemisférica) constituye el línúte más
importante, pues separa al hemisferio izquierdo del
 Cerebro y conducta • 59
58 • Psiquiatría general (Capítulo 5)

derecho a nivel de la línea media; también están la Circunvolución Lóbulo ral

frontal superior
cisura central (cisura de Rolando) que separa los ló-
bulos frontal y parietal, y la cisura cerebral lateral
(cisura de Silvio), misma que delimita el borde su- Lóbulo cuadrilátero

perior del lóbulo temporal.

Cisura parietooccipital
A. Organización de la corteza " Cuerpo calloso

La corteza está constituida por áreas motoras, senso-

riales y de asociación. Aunque se analizará la locali- Porción cuneiforme
del lóbulo occipital
zación anatómica tradicional de las funciones motora
y sensorial, la evidencia reciente a partir de la electro-
corticografia sugiere que las acciones motoras y la per-
cepción sensorial pueden producirse a través de la
estimulación de la corteza fuera de estas áreas tradi-
cionales. Circunvolución
1. Corteza motora: La corteza motora se encuentra lingular
por delante de la cisura central y se puede dividir
en áreas motora, premotora, motora complemen- Circunvolución fusiforme
(occípltoternporal)
taria y del campo visual frontal.
2. Corteza sensorial: La corteza sensorial primaria Circunvolución
Circunvol
está constituida por regiones que reciben proyec- uncinada parahipocámpica
Figura 5-1. Cerebro "triado" de MacLean. (Reproducida con ciones de los núcleos talámicos de relevo. (Observe
autorización de MacLean PD: The brain, ampathy and medio que los estimulos olfatorios no tienen estaciones talá-
cal education. J Nerv Ment Dis 1967;144:374. Copyright© 1967 Figura 5-3. Vista medial del hemisferio cerebral derecho. (Reproducida con autorización de Chusid JG: The brain. Chapter 3 in:
micas de relevo.) Los impulsos auditivos estimulan CorreletiveNéutoenetomy& Functional Neurology, 19th ed. Lange. 1985.)
by Williams & Wilkins.

al octavo nervio craneal, viajan por vías del tallo asociación polimodal o heteromodal recibe el men-
. 'Cisura central encefálico y se conducen por medio de fibras audi- saje proveniente del impulso de múltiples áreas de
'(de Rolando) tivas desde el cuerpo geniculadomedial o interno asociación sensorial. La corteza deasociación supra-
Circunvolución central anterior Circunvolución central posterior del tálamo hacia la circunvolución de Heschl (cor- modal desempeña el nivel más alto de integración
teza auditiva primaria), situada en el plano temporal sensorial; ésta no recibe ningún impulso de las cor-
Cisura poscentral tezas sensoriales primarias, pero al igual que las
Cisura precentral superior, Alrededor de la circunvolución de Hescbl
se encuentra la corteza de asociación auditiva. En regiones límbicas, integra tanto la información
Cisura intraparietal
el hemisferio dominante se encuentra la corteza de unimodal como la polimodal, Se cree que la corteza
Circunvolución frontal superior asociación receptiva para el lenguaje, conocida de asociación supramodal se localiza en las regio-
como área de Wernicke, localizada en el tercio pos- nes parietal inferior, frontal anterior y temporal
Circunvolución terior de la circunvolución temporal superior. Los superior.
frontal media
Circunvolución impulsos visuales viajan desde la retina por el ner-
angular vio y la cintilla ópticos y llegan al cuerpo geniculado B. Divisiones de los lóbulos
lateral o externo del tálamo; a continuación se trans- Además de la división funcional del lóbulo frontal en
rniten por fibras que se deslizan hacia atrás después regiones motora, premotora y prefrontal, tres circunvo-
de hacer un asa ligera hacia adelante para llegar a luciones horizontales =-frontales superior, media e
Parte opercular de inferior- constituyen los principales puntos de refe-
la circunvolución_----'~-----~-."..,- los bancos de la cisura calcarina (corteza visual pri-
frontal inferior maria) de la superficie medial del lóbulo occipital. rencia. De manera semejante, la superficie lateral del
El impulso somatosensorial es llevado a través del lóbulo temporal se divide también en circunvoluciones
Parte triangular de la tracto talárnico espinal y trigémino hacia el tálamo superior, media e inferior. Las divisiones principales
circunvolución frontal del lóbulo parietal son circunvolución poscentral,
inferior . ventral posterior. Las proyecciones del tálamo ter-
aúnan en la corteza sensorial primaria, a lo largo lóbulo parietal superior y lóbulo parietal inferior.
Porción orbital de de la circunvolución central posterior. La corteza de El lóbulo occipital, dividido también en circunvolu-
la circunvolución
asociación somatosensorial se encuentra en los ló- ciones superior e inferior,contiene las circunvoluciones
frontal inferior
bulos parietales posterior, inferior y superior. cuneiforme y lingular, respectivamente.
Cisura cerebral 3. Corteza sensorial de asociación: La corteza senso-
lateral (de Silvio) Circunvolución temporal
rial de asociación se puede dividir en regiones uní- C. Conexiones entre corteza sensorial
inferior
modal; polimodal y suprarnodal. La corteza unimo- y sistema límbico
dal de asociación recibe mensajes exclusivamente Por medio de las conexiones entre la corteza senso-
Figura 5-2. Vista lateral del hemisferio cerebral izquierdo. (Reproducida con autorización de Chusid JG: The brain. Chapter 3 rial y el sistema lírnbico la información sensorial que
in: Correlative Neuroanatomy & Functional Neurology. 19th ed. Lange. 1985.)
de su respectiva modalidad sensorial. La corteza de
 60 • Psiquiatría general (Capítulo 5)
refleja la experiencia del "mundo exterior" se comu- entre el diencéfalo y el telencéfalo. Desde el punto de
nica el "mundo interior" de las emociones y los.im- vista funcional, estas estructuras se encargan de las
pulsos, que se supone se encuentran bajo el gobierno transacciones entre el mundo extracorporal (según se
del sistema límbico. someta a procesamiento en la corteza sensorial de
Desde el decenio de 1960 se ha reconocido que asociación) y los impulsos y las reacciones internos
las fibras de asociación visual se deslizan hacia ade- primitivos o viscerales "representados" en el hipotá-
lante desde la región occipital a través de las cir- lamo. En vista de que el aprendizaje es un proceso
cunvoluciones temporales inferior y media para llegar por medio del cual la experiencia sensorial logra sig-
al polo temporal. A continuación, las fibras se deslizan niñeado o permanencia en la memoria al ser asociada
hacia atrás y hacia adentro para llegar a la amígdala, con la experiencia del placer o el.dolor al nivel cen-
componente del sistema lirnbico. Se ha conceptuado tral o "visceral" del cerebro, puede decirse que todo
a la amígdala como puerta, puente o estación de relevo el aprendizaje es influenciado por el sistema limbico.
entre la corteza sensorial y el hipotálamo. La amígdala
desempeña una importante función en las respuestas A. Circuitos Iímbicos
,-,-condicionadasal temor, la modulación autónoma, la A pesar de que Willis en el siglo XVII y Broca en el
memoria emocional, el impulso de motivación y el siglo XIX, emplearon el térmíno "límbico" para des-
reconocimiento de la expresión facial emocional. cribir el anillo de tejido situado en la superficie medial
de los hemisferios, fue hasta 1937 cuando la noción de
los circuitos límbicos tuvo un impacto importante en'
D. Conexiones entre lóbulo frontal
y sistema límbico psiquiatría. En ese afio Papez publicó "A Proposed
Mechanism 01Emotion ", documento en el que sugeria
Las vías que se originan en las regiones prefrontales
-'que un grupo de estructuras participaba en la trans-
orbitomedial y dorsolateral llegan al hipotálamo y al
ferencia de la información desde el hipotálamo hacia
tallo encefálico directariieñte. Como estas fibras son
- la corteza y de nuevo hacia el hipotálamo. De manera
bidireccionales, ofrecen un camíno por el que los ló- específica, el circuito de Papez (figura 5-4) señala la
bulos frontales no sólo pueden vigilar, sino también
transferencia de información desde el hipocampo
modular la actividad central del cerebro o sistema sobre el fórnix hacia los cuerpos mamílares del hipo-
vegetativo (autónomo).
tálamo y, a continuación, por medio de la vía mami-
lotalámica, hacia el tálamo anterior, desde donde las
Anatomía del sistema límbico fibras ascienden a través de la parte anterior de la cáp-
sula interna para llegar a la circunvolución del cuerpo
El térmíno "sistema limbico" se refiere a lID grupo de calloso, en donde se deslizan en dirección posterior
estructuras cuya ubicación anatómica se encuentra por la corteza que está por detrás del cuerpo calloso
Lóbulo cuadrilátero
Circunvolución del cuerpo calloso
Tálamo anterior
Circunvolución del hipocampo
Cuerpo mamil
Figura 5-4. Circuito de Papez, según lo ha descrito MacLean. (Reproducida con autorización de Elseviér Science Publishing
Co., In., from MacLean PO: Psychosomatic disease and the "visceral brain". Psychosom Med 1949; 11:340. Copyright © 1949
by The American Psychosomatic Society, Inc.)
para llegar de nuevo al hipocampo. En la actualidad
se sabe que el fórnix es una vía bidireccional consti-
tuida principalmente por vías colinérgicas. Se cree que
es parte de una vía intrinseca u obligatoria que parti-
cipa en el registro de nueva información, y aún se sigue
examinando su función en la experiencia emocional.
Once años después de que Papez publicara su
documentoahora famoso, Yakovlev(1948) sugirió que
además de las estructuras mediales descritas por
Papez, había tres regiones corticales laterales exter-
nas (corteza orbitofrontal, polo temporal e ínsula) que
desempeñaban una función muy importante en la mo-
tivación. Yakovlevpuso también de relieve la posición
estratégica de dos estructuras subcorticales que no
había incluido Papez en su circuito, la amígdala y la
parte dorsomedial del tálamo.
En 1952 MacLean relacionó de manera explícita
el circuito límbico medial o interno de Papez con el
circuito límbico basolateral de Yakovlev y se refirió a
ellos en conjunto como sistema límbico o cerebro vis-
ceral. A continuación se encuentra un resumen de las
principales conexiones del sistema límbico: 1) ambos
circuitos ejercen efectos poderosos hacia abajo, posi-
blemente reguladores, sobre el tallo encefálico. 2) Am-
bos circuitos tienen conexiones intrinsecas, y el cir-
cuitode Papez se ha descrito como "reverberante", 3) El
circuito límbico basolateral tiene conexiones particu-
larmente poderosas hacia arriba con las cortezas sen-
sorial y frontal, en tanto que el hipocampo (circuito
límbico medial) recibe mensajes sensoriales y delló-
bulo frontal por medio de vías multisinápticas que
convergen sobre la región entorrinal antes de entrar
en el propio hipocampo:
B. Conexiones entre sistema límbico
y neocorteza
Las fibras que nacen en las estructuras límbicas al ni-
vel de las partes mediales e internas de los lóbulos
temporales viajan hacia las regiones prefrontales por
dos vías distintas: una directa por el haz unciforme y
una indirecta por el núcleo dorsomedial del tálamo.
Otro ejemplo de conexiones entre sistema límbico y
neocorteza es el sistema de proyección colinérgica
difusa, que se origina en el núcleo basal de Meynert
en el cerebro anterior basal y viaja hacia áreas dise-
mi nadas de la neocorteza, lo mismo que hacia el hipo-
campo y la amígdala. La degeneración de las neuronas
en el núcleo basal de Meynert es uno de los sellos
distintivos de la enfermedad de Alzheimer y es respon-
sable de gran parte de las deficiencias colinérgicas en
la enfermedad.
C. Conexiones entre sistema límbico
y ganglios basales
Muchos textos convencionales de anatomía fallan al
describir la complicada relación entre el sistema lím-
bico y los ganglios basales. El estriado ventral, inclu-
Cerebro y conducta • 61
yendo el núcleo accurnbenssepti, el tubérculo olfatorio
y el pallidum ventral, reciben circuitos limbicos de la
amígdala, la corteza frontal anterior y el área tegmental
ventral. Además, el hipocampo y la corteza de los cín-
gulos también contribuyen en esta región. Las princi-
pales proyecciones del filamento eferente del estriado
ventral incluyen la amígdala, el núcleo dorsal medio
del tálamo y el núcleo habenular lateral. Existen ter-
minaciones eferentes adicionales para el hipotálamo
y el área tegmental ventral, al igual que más regiones
caudales del cerebro medio. La influencia emocional
en los movimientos motores y de gesticulación se pue-
de apreciar poniendo como ejemplo desde una simple
sonrisa hasta un arranque violento. También es impor-
t.antemencionar que los trastornos del movimiento con
frecuencia están acompañados de cambios neurocon-
ductuales, y la enfermedad psiquiátrica suele acom-
pai'íarse de cambios en el movimiento.
Algunas características de la anatomía
del tallo cerebral
A través del techo del tallo cerebral pasa una densa
red de neuronas' e interneuronas en proyección 'que
componen la formación reticular. Las fibras ascenden-
tes que surgen de este núcleo forman el sistema acti-
vador reticular. Desde la formación reticular en el
rnesencéfalo, las fibras ascienden tanto hacia el cere-
bro anterior ventral como a los núcleos intrala.rninares
y reticulares del tálamo. A su vez, las fibras talámicas
se proyectan hacia áreas difusas de la corteza. Nauta
(1958) ideó el térmíno continuo septohipotalamome-
sencefálico para describir un núcleo central que con-
tiene haces neurales múltiples que conectan: 1) región
septal (parte más anterior del sistema activador
reticular), 2) hipotálamo y 3) mesencéfalo. Este con-
tinuo es burdamente sinónimo del cerebro reptiliano
de MacLean ("complejo R") (figura 5~1).
La región septal está constituida por un grupo
de núcleos localizados por debajo, por delante y por
dentro de la cabeza del núcleo caudado. En el dece-
nio de 1960 se encontró que la estimulación eléctrica
de la región septal, tanto en animales como en huma-
nos, daba por resultado una sensación intensa de placer
y esta región septal se denominó, como consecuen-
cia, "centro del placer".
El hipotálamo está constituido por muchos nú-
cleos localizados por debajo y por arriba del quiasma
óptico, por debajo del tálamo y por arriba de la hipó-
fisis. El hipotálamo constituye el suelo y parte de las
paredes laterales del tercer ventrículo, y en su borde
posterior se encuentran los cuerpos rnamilares. El hipo-
tálamo funciona como vía final común de salida de
las descargas vegetativas y desempefia una función
de primera importancia en la regulación de la hipófisis.
Contiene también regiones básicas de los estados de
 62.· Psiquiatría general
expresión de los impulsos y parece funcionar como
dispositivo de control homeostático para conservar el
ambiente interno.
El mesencéfalo, región situada en la parte alta del
tallo cerebral, tiene importancia especial para los psi-
quiatras, puesto que es el sitio en el que se originan
las dos vías doparrunérgicas ascendentes principales.
Las fibras que se originan en la sustancia negray que
viajan hacia el cuerpo neostriado (núcleo caudado y
putamen) constituyen la vía nigroestriatal. La vía me-
solímbica está constituida por fibras que se originan
en el área tegmental ventral del mesencéfalo y ascien-
den hacia las regiones frontal y límbica del cerebro
anterior, al igual que el estriado ventral. (Los efectos
"'. antipsicóticos de los agentes neurolépticos parecen ser
mediados por bloqueo posináptico de doparnina en
las vías mesolímbicas, en tanto que los síntomas par-
kinsonianos se producen por bloqueo de la dopamina
al nivel del neostriado.) Estudios con animales han
relacionado la vía dopaminérgica del sistema meso-
límbico con las redes cerebrales de estimulación
positiva. Hay evidencia de que las propiedades refor-
zantes de las drogas que producen adicción como la
heroína y cocaína dependen en parte de la activación
de este sistema. Además de estas vías dopaminérgicas,
las vías noradrenérgicas y serotonérgicas se originan
respectivamente del locus coeruleus y el rafé dorsal,
yjunto con las vías dopaminérgicas constituyen el haz
medial del cerebro anterior.
En resumen, el continuo septohipotalamornesen-
cefálico tiene conexiones intrinsecas extensas y ejerce
una fuerza poderosa sobre la corteza por medio de la
red reticular ascendente y las numerosas vías del haz
medial del cerebro anterior. Además, el continuo está
sometido a las influencias descendentes provenientes
de los circuitos límbicos medial y basolateral.
IMPULSOS Y TRASTORNOS
DE LOS IMPULSOS
A su nivel más elemental el organismo humano, al igual
que los otros seres vivos que se mueven, tiene boca,
tubo digestivo y ano, piel para conservarse intacto y
apéndices con los que adquiere comida. Para todos los
organismos la existencia es tilla lucha constante para
alimentarse, una lucha para incorporar organismos que
puedan meterse en la boca y tragar S1I1 ahogarse ... Si al
final de la vida de cada persona se le presentara delante
el espectáculo viviente de todo lo que incorporó desde el
punto de vista organísmico para conservarse vivo, se
horrorizaría al contemplar la energía viviente que in-
girió. El horizonte de un "gourmet", o incluso de la
persona promedio, estaría abarrotado por cientos de
pollos, rebaños de corderos, W1 pequeño hato de bovi-
nos, porquerizas llenas de cerdos y ríos abarrotados de
(Capítulo 5)
peces. El alboroto que harían estos animales sería en-
sordecedor.
Esta cita de Becker (1975) ilustra la trascendente fun-
ción de los impulsos, en este caso el de comer. Los
filósofos han discutido durante mucho tiempo el sig-
nificado de las fuerzas biológicas universales e innatas
de los impulsos que se manifiestan en todas las for-
mas de vida. Los científicos han tratado de traducir
ciertos conceptos en consideraciones de materia y
energía, tejido cerebral y transmisión nerviosa.
El Proyecto de una psicología científica de Freud
(1895) fue un intento por considerar la manera en que
se manifiesta por sí misma la energia y se transmite en
el cerebro, y cómo los objetos del mundo externo em-
piezan a adoptar una carga o Wl significado particu-
lares para el observador. Después de considerar de
manera hipotética la transferencia de la energía eléc-
trica (catexis) desde una neurona hacia otra, Freud
extendió su modelo para abarcar los objetos dotados
o privados de catexis. Por ejemplo, señaló que los lac-
tantes extendían seudópodos libidinales hacia los
objetos del mundo.
Aunque la conducta refleja es totalmente prede-
cible, existen otras formas más complejas de la misma
que no guardan una correlación tan precisa con las
situaciones de estimulación externa pero aún distan
mucho de ser voluntarias. Quienes estudian la con-
ducta han invocado como mecanismos hipotéticos los
conceptos de los estados motivacional es que estable-
cen la intensidad y la dirección de las conductas com-
plejas. Reflejos, conductas impulsivas y conductas
totalmente voluntarias parecen existir, por tanto, no
como aspectos perfectamente delimitados sino a lo
largo de un continuo.
Teorías de los impulsos
En las investigaciones de los etólogos, los psicólogos
del desarrollo y los anatomistas pueden encontrarse
diversos criterios para comprender los impulsos.
A. Capacidades innatas
Los etólogos como Lorenz y Tinbergen han efectuado
descubrimientos importantes sobre lo que han llamado
"capacidades innatas". Apartándose de la compleji-
dad de la conducta humana, los etólogos han estudiado
-Ios instintos o impulsos en animales como peces, aves
e insectos.
Un buen ejemplo de este criterio es el trabajo de
Tinbergen con el pez espinoso macho. En tanto la pre-
sencia del pez macho con vientre de color rojo brillante
durante la estación de apareamiento provoca conduc-
ta belicosa o de ataque en otros machos, desencadena
a la vez conducta de acercamiento o de apareamiento
en las hembras. Los modelos incoloros que se pare-
cen al pez espinoso no producen estas conductas en
olros machos o hembras. Por otra parte, las piezas
burdas de madera pintadas con manchas de color rojo
sólo provocan acercamiento de los machos. De este
tipo de investigación surgió el concepto de un "estí-
mulo de señal=o "liberador", una configuración o un
rasgo particular contenido en un estímulo complejo,
que desencadena conducta instintiva como comer,
aparearse o atacar. Como estas conductas de reacción
estereotipada ocurren en animales desarrollados en
aislamiento total, los etólogos hablan de ellas como
fenómenos que operan mediante "mecanismos inna-
tos de descarga".
A continuación se hablará de IDl ejemplo de los
tipos de conductas que se originan en los mecanismos
innatos de descarga: CU311do llegan los tordos al ludo
donde tienen a los polluelos recién nacidos y lo sacu-
den, estos últimos abren sus picos hacia arriba. Unos
cuantos días después, tocar un lado del pico del po-
lluelo de tordo produce la misma reacción. En poco
tiempo la visión del pájaro progenitor (o incluso de
un dedo humano) desencadena tilla conducta de abrir
el pico con orientación vertical. Más tarde todavía, la
conducta de abrir el pico se dirige hacia el estímulo
visual. Se observan dos tipos definidos de conducta:
1) una reacción desencadenada y controlada inicial,
mente por estímulos proximales (vestibulares o
táctiles), y 2) una reacción que se presenta de manera
gradual a partir de estímulos más distales, como los
visuales.
B. Reflejos humanos
Ocurren conductas reflejas'tempranas como succionar,
sujetar y volver la cabeza hacia un estímulo (p. ej., el
pezón o un dedo que toca la mejilla del lactante) no
sólo en los lactantes despiertos, sino también en los
que están dormidos o en estado de coma, también se
produce conducta de succión en los lactantes anen-
cefálicos.Aunque la reacción plantar extensora puede
persistir durante un año, la mayor parte de estos refle-
jos primitivos desaparecen entre los 4 y 6 meses de
edad. Sin embargo, reaparecen a menudo en los adul-
tos humanos que tienen trastornos del lóbulo frontal
(p. ej., tumor o demencia de Alzheimer avanzada).
Por tanto, estas conductas primitivas parecen haberse
quedado en reserva en la neocorteza frontal.
C.Anatomía de las conductas
impulsivas específicas
1. Furia: En el decenio de 1890 se observó que la
decorticación cerebral del perro hacía que éste
reaccionara a los estimulas triviales (tirarlo del rabo,
sacarlo de la jaula e incluso que se le posara una
mosca en la nariz) con furia descontrolada.
En la década de 1920 Cannon estudió la descarga
simpática de la médula suprarrenal en gatos decor-
Cerebro y conducta • 63
ticados y describió la reacción masiva de estos ani-
males a los estimulas triviales (p. ej., tocarles el
lomo) como "furia falsa", que consistía en la siguien-
te conducta: 1) dilatación pupilar y erizamiento del
pelo, 2) emisión de silbidos y gruñidos, 3) exposi-
ción de dientes y colmillos y 4) arqueo del dorso y
estiramiento de la cola. En 1928, Bard señaló que
toda esta sucesión dependía de la integridad de la
parte posterior del hipotálamo.
2. Ingestión de comida: Se han estudiado con detalle
la alimentación e ingestión de comida. Después de
las observaciones iniciales de que las lesiones des-
tructivas de la parte ventromedial del hipotálamo
daban por resultado hiperfagia y obesidad, otros
informes empezaron a señalar la comprobación de
anorexia profunda y pérdida de peso después de la
destrucción de la parte lateral del hipotálamo.
Por tanto, surgieron los conceptos de "centro de
la saciedad" ventromedial y "centro de la alimenta-
ción" o "centro del apetito" lateral. Estas observacio-
nes iniciales han encontrado apoyo en los informes
de neurocirugía estereotáctica del hipotálamo en ani-
males, simultáneamente con unos cuantos informes
impresionantes de casos de seres humanos que ex-
perimentan lesiones en esta región. Sin emb.argo,
diversas líneas de investigación, como lo ilustran
los ejemplos que siguen, sugieren que quizá sea
inapropiado conceptuar a las regiones hipotalámi-
cas como "centros" de la ingestión de comida o la
saciedad.
Las lesiones del hipotálamo interrumpen las vías
dopaminérgicas ascendentes del haz medial del ce-
rebro anterior. El .seccionar estas fibras fuera del
hipotálamo produce también que disminuya l:;l. ex-
citación y la afagia que se observan en las lesiones
hipotalámicas laterales. En realidad, los animales
que tienen lesiones del hipotálamo no experirnen-
t311una pérdida aislada o selectiva del interés por
los alimentos. Más bien parecen manifestar síndro-
mes de inatención sensorial multimodal, es decir,
reducción de la capacidad de reacción a los estímu-
los visuales, auditivos, táctiles y olfatorios que se
aplican en el lado opuesto a la lesión.
Aunque los animales que experimentan lesiones
hipotalámicas ventromediales suelen comer más
alimentos que los que no tienen estas lesiones, si se
adultera la comida (p. ej., si se le da un sabor amar-
go con quinina) comerán menos que los animales
normales. Por t31110,parecen manifestar una reac-
ción intensificada a los estímulos tanto nocivos
como placenteros.
Los ani males sometidos a inanición antes que se
les destruya la parte lateral del hipotálamo, come-
rán y aumentarán de peso inmediatamente después
de producida la lesión, al parecer en un intento por
llevar su peso a un "punto ya establecido".
 64 • Psiquiatríageneral
Estas observaciones señalan las dificultades para
conceptuar los "centros" de actividades tan com-
plejas como la ingestión de comida.
El criterio jerárquico de la conducta de alimen-
tación reconoce contribuciones a esta conducta
desde tres niveles de control: 1) el hipotálamo, con
su "circuito densamente alambrado", regula las con-
centraciones de glucosa, vigila la plenitud del
estómago (saciedad o hambre) y determina el "punto
de ajuste", es decir, qué cantidad de alimento debe
comerse; 2) el sistema Iímbico, en conjunto con los
sistemas sensoriales, gobierna la selección de los ali-
mentos apropiados para satisfacer el apetito, es
decir, qué come; y 3) las regiones prefrontales par-
ticipan en las decisiones sobre las costumbres en la
\.'.
mesa, es decir, cuándo, dónde y cómo comer.
Pueden ocurrir trastornos a cada uno de estos ni-
veles: 1) los tumores de la región diencefálica pue-
den alterar el metabolismo de los carbohidraros y
producir hiperfagia, furia y obesidad. Los pacien-
tes que tienen alteraciones de la regulación del
apetito pueden incluso arrancar las puertas de los
refrigeradores con objeto de satisfacer su impulso
de ingerir carbohidratos. Esto se llama "megafagia
apropiada", puesto que los artículos ingeridos no
son cualitativamente diferentes de los que se co-
men en condiciones normales. 2) Los pacientes que
tienen trastornos de la parte medial del lóbulo tem-
poral (p. ej., síndrome de Klüver-Bucy) pueden
ingerir cosas como bolsas de té o colillas de ciga-
rrillos. Esta "hiperfagia inapropiada" se ha consi-
derado una desconexión sensoriolímbica con
agnosia visual consecuente, que se manifiesta en este
caso por la incapacidad para reconocer y disti nguir
las cosas comestibles de las que no lo son. 3) La
demencia o la lobotonúa frontal pueden producir
alteraciones de la conducta social con pérdida de
las buenas maneras en la mesa.
3. Placer: En el decenio de 1960 se iniciaron los ex-
perimentos con animales que arrojaron luz sobre
los sustratos neurales para el "placer". Después de
la implantación de electrodos en ciertas regiones
del haz medial del cerebro anterior, el animal podia
accionar una palanca para recibir una corriente eléc-
trica en el cerebro (estímulo placentero). Se observó
que los animales presionaban la palanca de manera
repetida (hasta el punto de rechazar agua o comida
o hasta el agotamiento) y cruzaban la rejilla eléctri-
ca para recibir más estimulación placentera Actual-
mente está claro que un componente principal de la
vía cerebral para el reforza miento es la proyección
dopaminérgica del sistema mesolímbico, la cual
parte del área tegmental ventral del mesencéfalo
hacia el nucleus accumbens, localizado cerca del
área septal. Esta misma vía contribuye a los efectos
gratificantes que tienen la comida, líquidos y cier-
tas drogas adictivas, como la cocaina.
(Capítulo 5)
Modulación de los impulsos
Los impulsos dependen de circuitos neurales cuya
maduración es vulnerable a las lesiones quínúcas y
estructurales, Los propios circuitos estructuralmente
intactos están sometidos a modificaciones y modula-
ciones por numerosas fuerzas. Los siguientes son ejem-
plos de los factores que dan forma y modulan los
circuitos en los que surgen los estímulos.
A. Genética
Los individuos víctimas de síndrome de Down
(trisomia 21) parecen tener una renuencia biológica
hacia la conducta violenta.
B. Ritmo circadiano
"Secreción de cortisol, actividad motofa y temperatura
corporal están sujetos a ciclos de 24 horas. En la adap-
tación a los cambios del ciclo de luz y oscuridad y de
la ritmicidad circadiana, participa de manera impor-
tante una vía que corre desde la retina hasta el núcleo
supraóptico del hipotálamo.
C. Hormonas
Para tratar a los delincuentes sexuales en Europa se
emplean castración y antiandrógenos. El propio cere-
bro humano puede tener una "identidad sexual": se ha
llamado a una región del hipotálamo anterior (núcleo
preóptico) "región dimórfica" en las ratas, puesto que
su anatomía macroscópica es moldeada tras la expo-
sición a los estrógenos circulantes. La cc-feroproteína
producida por el hígado fetal protege al cerebro en
desarrollo del feto humano de ambos sexos contra la
masculinización mediante hacer circular estrógenos
maternos. Al parecer, la época del tercero al cuarto
I La depresíón mayor se acompaña de las siguientes
mes de la gestación humana es un "periodo critico"
para el desarrollo de la sexualidad. La evaluación
histopatológica del hipotálamo anterior demostró una
diferencia de densidad celular y de volumen del nú-
cleo intersticial entre varones homosexuales, varones
heterosexuales y mujeres heterosexuales. El volumen
de este núcleo era mucho mayor en los varones hetero-
sexuales, y el volumen y densidad celular en los
varones homosexuales se asemejaba más al tamaño
del núcleo intersticial femenino (LeVay, 1991). Desa-
fortunadamente todos los pacientes que estudió LeVay
habían muerto de SIDA y, por tanto, se desconoce si
sea o no un modelo representativo de diferenciación
de la anatomía hipotalámica. A pesar de que esto puede
apoyar una teoría biológica de la preferencia sexual,
no descarta el papel de las influencias ambientales y
sociales en la conducta sexual.
Trastornos clínicos
que afectan a los impulsos
I
Es raro que psiquiatras y neurólogos observen tras-
tornos de los impulsos aislados. Sin embargo, en las
enfermedades neuropsiquiátricas ocurren a menudo
constelaciones de trastornos de los impulsos. Los si-
guientes son ejemplos de estos trastornos en humanos:
A. Anorexia nerviosa
Este trastorno se caracteriza por pérdida de 25% del
peso ideal basal, alteración de la percepción corporal
v miedo a la obesidad, amenorrea, aparición de lanu-
go, hipotensión, bradicardia y conducta peculiar que
acompaña a la ingestión de alimentos y el control de
peso,como atesoramiento de alimentes, abusode laxan-
tes, conúlonas (bulimia) y vómitos. Ocurre anorexia
más a menudo en mujeres que en varones (20: 1), y es
más común en el grupo de 15 a 25 años de edad. No
está clara la función de los factores psicodinámicos
en ese trastorno. Al parecer el único criterio terapéu-
tico que ha tenido éxito en este trastorno ha consistido
en regímenes de la conducta (p. ej., confinamiento en
cama hasta que ocurre aumento satisfactorio de peso)
en conjunto con psicoterapia (capitulo 28).
B. Síndrome de Kleine-Levin
Este síndrome que ocurre en varones adolescentes
consiste en crisis de hipersomnía (hasta de 20 horas)
alternadas con hiperfagia, grandes comilonas e hi-
persexualídad (masturbación y conducta sexual
agresiva). Los pacientes no recuerdan estas crisis, que
reaparecen a intervalos de 3 a 6 meses, duran de 1a 3
semanas y remiten de manera espontánea.
C. Depresión
alteraciones neurovegetativas:
1. Sueño: En caso de depresión está disminuido clá-
sicamente el sueño. Manifestaciones prominentes
son el despertar temprano por la mañana y una acti-
vidad de reflexión continua, aunque los trastornos
afectivos de primera importancia pueden caracteri-
zarse también por sueño prolongado con excitación
frecuente. Se ha reconocido claramente el hiper-
sornnio en las "depresiones atípicas".
2. Alimentación: Es común la anorexia con pérdida
de peso, pero con frecuencia se observa la inges-
tión excesiva de alimentos en las "depresiones
atípicas".
3. Impulsos sexuales: Se observa a menudo disminu-
ción del interés sexual como manifestación de anhe-
donia (incapacidad para encontrar placer en los
acontecimientosque producían disfrutepreviamente).
4. Actividad motora: Es común el retrasopsicornotor
en caso de depresión.
Puede considerarse a la depresión secundaria
como el resultado de una enfermedad orgánica del
cerebro (p. ej., infarto cerebral, tumor, enfermedad
de Parkinson). Es más probable que produzcan de-
Cerebroy conducta • 65
presión secundaria las lesiones del hemisferio iz-
quierdo (especialmente fronta1es) que las del
hemisferio derecho. También es más común que pro-
duzca depresión la enfermedad subcortical de los
ganglios basales (p. ej., lesiones caudadas, enfer-
medad de Parkinson,' enfermedad de Huntington)
que la enfermedad cortical difusa o multifocal (p. ej.,
enfermedad de Alzheimer).
D. Manía,
En los estados maníacos son comunes la disminución
de la necesidad de dormir, la hiperactividad, presión
para mantenerse hablando y la hipersexualidad. Puede
observarse manía secundaria, después de las lesiones
peridiencefálicas o subcorticales.
E. Síndrome de Klüver-Bucy
Las manifestaciones de este trastorno consisten en
placidez (mansedumbre), agnosia visual, falta de inhi-
biciones sexuales y tendencia a colocarse objetos en
la boca. Este síndrome generalmente está asociado con
lesiones bilaterales del temporal anteromedial, en es-
pecial cuando están involucradas ambas amígdalas.
Esto puede ser secundario a la enfermedad isquérnica-
hipóxica, el paro cardiopulmonar, el herpes encefalítico
y la enfermedad de Pick.
F. Convulsiones parciales complejas
Aunque pocos pacientes con convulsiones parciales
complejas y prolongadas manifiestan el trastorno de
personalidad interictal ya mencionado, es más común
que sólo se manifiesten uno o dos elementos de este
síndrome de la personalidad. Muchos pacientes con
convulsiones parciales complejas no manifiestan nin-
guno de los rasgos de personalidad que se observan
en este trastorno.
G. Síndrome de Wernicke-Korsakoff
El síndrome arnnésico de Korsakoffva precedido por
la triada característica de la encefalopatía de Wernicke,
es decir, confusión, ataxia y trastorno de los rnovimien-
tos oculares (nistagmo u oftalmoplejía). Es posible
ver, como parte del síndrome de Korsakoff, apatía
profunda en la que no hay interés por el sexo o por el
alcohol en el paciente. El síndrome de Korsakoff es
un modelo útil de trastorno de los impulsos, con dis-
tribución de las lesiones en estructuras estratégicas de
la línea media: 1) cuerpos mamilares en la parte pos-
terior del hipotálamo (parte del circuito de Papez),
2) región periacueductal (entre el tercero y el cuarto
ventrículos) con lesiones que interrumpen las fibras
ascendentes del haz medial del cerebro anterior y el
sistema activador reticular y 3) núcleo dorso medial
del tálamo, que es un puente de primera importancia
entre regiones limbicas múltiplesy los lóbulosfrontales.
 66 • Psiquiatría general
ANATOMíA Y FISIOLOGíA DEL DOLOR
El dolor es una experiencia subjetiva que posee com-
ponentes sensoriales, emocionaLes y conductuaLes.
Cada individuo percibe y enfrenta eLdolor de manera
muy personal. La InternationaL Association for the
SI1Jdy of Pain define al dolor como "una experiencia
sensorial y emocional desagradabLe asociada con daJ10
real o potencial del tejido o que se describe en térmi-
nos de dicho daño". La transmisión de impulsos noci-
ceptivos tiene una anatomía compleja. Las señales se
integran y modulan de manera constante a lo largo de
las vías relacionadas con el dolor. Esto es particular-
mente cierto en el sitio de la lesión, el asta dorsal de la
". médula espinal, a lo largo de la formación reticular en
el tallo cerebral y a niveles limbico, talámico y cortical.
Los tractos supraespinales descendentes modifican la
percepción del dolor y producen respuestas eferentes.
Las estrategias terapéuticas pueden dirigirse a uno o
varios de estos sitios anatómicos.
Las fibras aferentes primarias subordinadas a la
nocicepción incluyen las pequeñas fibras AS (delta)
mielinizada y C no mielinizada. La fibra AS responde
a los estímulos mecanícotérmícos mientras que la fi-
bra C es un nociceptor poli modal. Éstas son fibras
con alto umbral, lo cual tiene sentido, ya que si fueran
fibras de bajo umbral (p. ej., las fibras A~ para el tacto)
todo individuo padeceria de dolor constante. Cuando
el trauma lesiona tejidos donde residen estas fibras
nociceptivas, ocurren varíos sucesos celulares, vascu-
lares y químicos que dan por resultado que estas neu-
ronas efectúen descargas. El daJ10 a las células provo-
ca o causa movilización de mastocitos y plaquetas que
secretan histarnina y serotonina. La bradicinina, trom-
boxano, prostaglandinas y citocinas producen UI).
aumento en la excitación y estimulación de las fibras C.
La inflamación perpetúa este ciclo. Los botones en la
terminal nerviosa resultan en llil aumento en la sensi-
bilidad a la estimuLación mecánica y en descargas
espontáneas. También ocurren descargas ectópicas en
las neuronas adyacentes. Todos estos procesos dan por
resultado una disminución en el umbral ante los estímu-
los mecánicos y en descargas vigorosas en nocicep-
tores generalmente inactivos. En otras palabras, bajo
tales circunstancias el movimiento y eLtacto comunes
producen dolor.
Las fibras aferentes ingresan al asta dorsal donde
ascienden o descienden unos cuantos niveles en el fas-
cícuLo de Lissauer antes de participar en una interac-
ción compLeja con neuronas espinales intrínsecas al
igual que con fibras supraespinales descendentes. La
integración en el asta dorsal de fibras nociceptivas
ocurre en neuronas nociceptivas específicas en el asta
dorsal Lateral (Lámina Rexed 1) y en neuronas de ran-
go dinámico amplio (RDA) en eL asta dorsal medial
(Capítulo 5)
(Lámina V, X). ELcampo anterior funciona en una base
de "todo o nada", recibe información de AS y se pro-
yecta a través del núcleo sub medio del tálamo hasta el
cíngulo anterior. Se piensa que esta vía transmite la
información concerniente a Los componentes afecti-
vo, emocional y motivacional del dolor. Las neuronas
RDA no son nociceptivo específicas, reciben infor-
mación no sólo de las fibras AS y C, sino también de
las fibras A~; las RDA demuestran un aumento gra-
duado en la frecuencia de respuesta. Las fibras con-
vergen en las neuronas RDA desde varios niveles
adyacentes, por tanto, estas neuronas participan en ~I
dolor referido. Las proyecciones van hacia núcleos
sensoriales talámicos múltiples. Los dos tractos más
conocidos que cumplen con esta función son los tractos
espinotalámicos contralaterales lateral y anterior. Estas
vías llevan información acerca de discriminación sen-
sorial al igual que de localización del estímulo. Las
.fibras A~ actúan sobre las interneuronas que secretan
ácido y-aminobutírico (GABA, del inglés y-ami-
nobutyric acid), un neurotransmisor inhibidor. El
GABA actúa sobre la neurona RDA para modular la
información nociceptiva de las fibras C y AS sobre
la neurona RDA. De aquí que la estimulación de las
fibras A~ aumentará la liberación de GABA y dismi-
nuirá los efectos de la información nociceptiva sobre
la neurona RDA. Este es el principio que se utiliza
en la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea
(EENT) y en la estimulación dorsal de la columna para
eliminar el dolor. Cuando la lesión da por resultado
lUl aumento en la frecuencia de descarga y reduce el
umbral de las fibras C y AS, su información anulará
el efecto protector de las fibras A~. Las fibras C secre-
tan sustancia P, glutamato y péptido de calcitonina
vinculado al gen (CGRP, del inglés calcitonin gene-
related peptide). Esto despolariza las neuronas RDA
y resulta en su descarga y en la transmisión de la per-
cepción del dolor al cerebro. Con la estimulación
repetitiva y más rápida de las fibras C, ocurren los
fenómenos de facilitación progresiva (encordarniento).
Las fibras en el área adyacente no lesionada se vuel-
ven hiperexcitables y estimulan de manera colateral a
las neuronas RDA. Esto provoca que las fibras de bajo
umbral al tacto produzcan una respuesta dolorosa
(cuando se toca ligeramente una herida, sigue produ-
ciendo una respuesta dolorosa). Dicha facilitación cen-
tral persiste a pesar de la anestesia general.Jo anterior
puede evitarse con analgesia preventiva mediante un
bloqueo anestésico local próximo al sitio de la lesión.
La anatomia supraespinal del dolor es muy com-
pleja y va más allá del alcance de este capítulo. Sin
embargo, es importante comprender algunas de las
principales vías y neurotransmisores que participan
en el dolor. Las vías espinotalámicas directas terminan
en los núcleos ventroposterior lateral (extremidades)
y medial (cara), al igual que centroLateral del tálamo.
Cerebro y conducta • 67
Otras vías ascendentes tienen su origen en diversos miocardio, la ríisminución en LamotiLidad intestinal,
grupos ceLulares en eL asta dorsal. La mayoría de es- La disminución de la capacidad inmunitaria y Lade-
tos tractos cruzan al nivel espinal, pero aLgunos pueden presión contribuyen, todos ellos, a un aumento en el
tener modulación bilateral en la formación reticular. ciclo del dolorLa farmacoterapia nuncadebería uti-
Diferentes tractos se proyectan a Laregión gris peria- lizarse sola en estos pacientes. Se debe instituir un
cueductal (GPA) del mesencéfalo, eLnúcleo giganto- tratamiento con U1I equipo multidisciplinario dedi-
celular (bulbo raquídeo), parabraquial y locus coeruleus cado aLdolor, en el cual se utilicen terapias farmaco-
(puente de Varolio), hipotálamo, amigdala, cíngulo y lógica, física y ocupacional, terapia psiquiátrica y, en
núcleos septales (regiones Límbicas). Por su parte, las ocasiones, bloqueos anestésicos y neurocirugía. El
regiones cortical y Límbica proyectan a Losnúcleos de equipo dedicado al dolor debería incluir a cónyuges y
tallo cerebral, el cual a su vez desciende para modular miembros de la familia dentro de sesiones de orienta-
Laactividad de fibras C y neuronas RDA en Lamédula. ción psicológica, de modo que pueda obtenerse una
mejor comprensión sobre el padecimiento del pacien-
La región GPA (una región opiácea rica en dinorfina
te y se proporcione apoyo emocionaL adecuado.
y ~ endorfinas) estimuLa Las neuronas en el locus
coeruleus y el núcleo del rafé. Cada una de estas re-
giones envía información inhibidora descendente a las Cefalea
células nociceptivas del asta dorsal. Estas neuronas
buLboespinales secretan 5-hidro'Xitri"ptamina (sero- La migraña es uno de los síndromes clínicos más co-
tonina, 5-HT), noradrenaLina y encefalina, las cuales munes en el que participan los mecanismos primarios
tienen un efecto inhibidor sobre la descarga de las fi- deLdolor y donde la interacción cortico-límbica desem-
bras C y tienden a hiperpoLarizar las descargas de las peña una [unción importante. La migraña clásica y
neuronas RDA. Esta anatomía funcional permite com-
complicada se acompaña, a menudo, de secuelas neuro-
prender Lamanera en que ias emociones "positivas" y
conductuaLes. Con frecuencia, el aura de la migraña
La motivación que emanan de las regiones cortical
se presenta con sentimientos de disociación y cambios
y Iímbica pueden, de hecho, dar por resultado una
en eLestado de ánimo. Los signos neurológicos focales
reducción en eL dolor percibido. Por otro Lado, las
(p. ej., defectos en eLcampo visual, hemiparesia, afa-
emociones negativas, como aquéllas observadas en la
sia) son eL sello distintivo de Lamigraña compLicada.
depresión, pueden resultar en un aumento de la per-
Algunos síndromes de migrafí.a pueden manifestarse
cepción del dolor. Es interesante señalar que la
a través de confusión, amnesia transitoria y sucesos
actividad central de la noradrenalina y de la 5-HT dis-
ilusorios o del irantes (en particular visuales), que pue-
minuye en la depresión, siendo ambas críticas para la
den conducir a los clínicos a diagnosticar de manera
inhibición supraespinal de la información nocicep-
inadecuada epilepsia o un trastorno psiquiátrico pri-
tiva. Si no se trata la depresión, puede ponerse en
mario. El tratamiento con fármacos antimigrafí.osos
movimiento un ciclo continuo de dolor-depresión-
puede resultar benéfico para eLalivio de Los cambios
mayor dolor-mayor depresión. Conceptos recientes
cognitivos al igual que de la cefalea.
acerca del doLor crónico sugieren que éste puede re-
sultar en potenciación a largo plazo de Las neuronas
RDA, mediada por receptores de N-metil-o-aspartato
EPILEPSIA
(NMDA) con inducción de genes primarios inmedia-
tos (expresión c-fos). Este proceso resuLta en aumento
en la síntesis de prostagLandinas y formación de óxido Los trastornos convulsivos iLustran Lamayoría de Las
relaciones básicas entre cerebro y conducta. Éstos
nitrico, que retroalimentan y facilitan Ladescarga de
producen disfunción paroxística intenuitente del cere-
Lasfibras C, lo cual crea un ciclo ilimitado de descar-
bro, que se manifiesta como descargas eLéctricas
gas de fibras nociceptivas.
sincrónicas de alto voltaje y diversos fenómenos mo-
La fannacoterapia deL dolor incluye dirigirse al
tores, sensoriales y de la conducta. Llamada en la
sitio de LaLesión (antiinflamatorios, inhibidores de la
antigüedad "Laenfermedad sagrada", debido a la creen-
ciclooxigenasa, anestésicos locales y sirnpaticolíticos),
cia de que una persona epiléptica estaba poseída por
al nivel espinal (opiáceos, fármacos asociados con
un "espíritu", la epilepsia ha servido como modeLo
GABA, inhibidores de la ciclooxigenasa, inhibidores
científico para comprender la [unción del cerebro en
de sintetasa deL óxido nitrico, antagonistas de recep-
tores de NMDA) y al niveL Iímbico y del tallo cerebral Laconducta humana.
(opiáceos, agentes serotoninérgicos y de la noradre-
naLina, p. ej., antidepresivos). Clasificación de la epilepsia
El dolor crónico es un proceso maligno que tiene
consecuencias funestas. EL aumento en la actividad Han sido muchos Losintentos por clasificar a las epi-
deL sistema autónomo, la hipertensión, la tensión al lepsias. Se encuentran dificultades porque un solo pro-