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El suscrito, Jorge Luis portilla Tirado, identificado con D.N.I. 17817271…, domiciliado
en Avenida Juan Pablo II 325. Trujillo., de conformidad con la Ley N°
29733 Ley de Protección de datos personales y Decreto Supremo N° 003-2013-JUS,
Reglamento de la Ley de Protección de datos personales, y cualquier otra norma que la
modifique, subrogue o complemente, mediante la presente:
Datos a recolectar
• Email: jorgeportillatirado@hotmail.com
• Profesión médico
• Especialidad: Neurología
• Dirección profesional: Avenida Juan Pablo II 325
• Distrito…..Trujillo
• Ciudad….Trujillo.
• Teléfono..949785276…
Finalidades de tratamiento
Autorizo que mis datos personales sean transferidos a los países donde GSK tiene sus
matrices y/o filiales, los cuales proporcionan niveles adecuados de seguridad de
protección de los datos y confidencialidad.
Los datos personales brindados por medio de la presente quedan sujetos a la Política
sobre Privacidad de la Información que permite la Identificación Personal
correspondientes a GSK (POL-GSK-010), las mismas que me han sido entregadas por
parte de GSK y he leído.
He tomado conocimiento que brindar mis datos personales tiene como consecuencia,
recibir información por parte de GSK respecto a los puntos tratados en “Finalidades de
tratamiento”, y en caso de negativa por mi parte en la entrega de dichos datos, implicaría
que GSK no pueda enviarme tal Información.