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* Licenciado en Psicología por la Universidad de Málaga en 2006. Desde 2007 hasta la actualidad trabaja como psicólogo para la Asociación
Alternativa. La correspondencia relacionada con este artículo puede dirigirse a: C/ Jaén # 16, Vélez-Málaga (Málaga), C.P.: 29700 o al e-
mail: rfjdpsicologo@hotmail.com.
** Se usa ACT (acrónimo en inglés) porque es el más empleado incluso en la comunidad hispanohablante (Wilson & Luciano, 2002).
Para citar este artículo: Jiménez, R. (2013). Conceptualización y tratamiento terapéutico de un caso de ludopatía desde el análisis funcional
y la terapia de aceptación y compromiso. Avances en Psicología Latinoamericana, vol. 31(2), pp. 443-452.
piensa que en el fondo no está mal. Los juegos de nóstico psicopatológico tiene una utilidad clínica
azar siguen un patrón de reforzamiento intermi- limitada, ya que no proporciona ninguna clave a
tente, en los que unas veces se consigue el premio nivel funcional que pueda orientarnos a la hora de
(reforzamiento positivo) y otras no. establecer nuestra intervención terapéutica. Para
Si S hubiese seguido mucho tiempo sin ganar programar el tratamiento adecuado se hace nece-
nada, probablemente habría acabado dejando esta sario llevar a cabo el análisis funcional y topográ-
actividad por completo, pero S menciona que con- fico de las conductas problema, con el objetivo de
seguía algunas ganancias aisladas que bastaron para actuar sobre las variables relevantes de este caso
animarle a seguir jugando, sin tener en cuenta que, a en concreto.
largo plazo, las pérdidas iban superando claramente La elaboración de dicho análisis funcional no
las ganancias. fue dificultosa, teniendo en cuenta la gran cantidad
S refiere que cuando las pérdidas económicas de información que aportó el sujeto a lo largo de
empezaron a ser preocupantes (llegando a gastar una sesión inicial de recogida de datos mediante
hasta 200 euros semanales) y dedicaba cada vez entrevista clínica. A parte de la entrevista clíni-
más tiempo a esta actividad, comenzó a tener pro- ca, no se usó ningún instrumento de evaluación
blemas familiares y las mentiras a su esposa eran estructurado. La conducta que el sujeto S señala
frecuentes. como problemática es la adicción a las máquinas
Ante esas circunstancias, cada vez que S se tragaperras que viene manifestando desde hace tres
encontraba ante una máquina tragaperras y sentía años. Desde el punto de vista topográfico, se puede
deseos de jugar, era asaltado por pensamientos de considerar que esa conducta, que se da cuando el
culpa que le predisponían a resistirse, porque sabía sujeto se encuentra en contacto con las máquinas
que su conducta le estaba ocasionando problemas tragaperras (situación estimular desencadenante),
económicos y familiares. Sin embargo, también va precedida por las siguientes respuestas:
pensaba en la posibilidad de ganar y recuperar el
dinero que había perdido anteriormente. Esta ambi- 1. Respuesta cognitiva previa: el sujeto tiene pen-
valencia era experimentada por S como sumamente samientos del tipo “Seguro que vuelvo a caer”
desagradable. (miedo), “Soy un vicioso, no tengo fuerza de
Finalmente, la culpa, la ambivalencia y el mie- voluntad”, “Estoy dañando a mi familia” (cul-
do ante la posibilidad de no poder “resistir la ten- pa), “No debería pensar en jugar” (evitación),
tación” le ocasionaban una tensión y un malestar “Debería controlarme, aunque si gano recupe-
psicológico tan inaguantable, que S acababa jugan- raré algo de dinero” (ambivalencia).
do para librarse de esas sensaciones tan negativas. 2. Respuesta fisiológica previa: como consecuen-
Después de jugar, cuando S se da cuenta de que cia de la respuesta cognitiva señalada en el pun-
ha vuelto a perder dinero, se siente mal consigo to anterior, el sujeto experimenta una activación
mismo y se promete que la próxima vez será más fisiológica desagradable (tensión, agitación,
fuerte y hará todo lo posible para controlar este ansiedad, etc.).
problema, pero el mismo proceso se repite una y
otra vez. Como se puede observar, los pensamientos rela-
cionados con el miedo y la culpa desencadenan una
Análisis funcional y topográfico del caso activación fisiológica desagradable. Esta activación
fisiológica aumenta aún más cuando aparecen pen-
Con base en toda la información que aporta S, pa- samientos ambivalentes, ya que cuando un sujeto
rece claro que padece un trastorno de ludopatía o tiene que elegir entre dos opciones posibles (jugar o
juego patológico, ya que cumple con los criterios no), se produce una especie de activación o tensión
que establece el DSM-IV-TR (APA, 2002). que lo empuja a decidirse hacia una opción u otra.
Ahora bien, desde una perspectiva basada en el Además, los pensamientos evitativos hacen que,
análisis funcional, habría que aclarar que este diag- paradójicamente, esté aún más presente en la mente
del sujeto el contenido que pretende evitar (Hayes, cionados con la culpa, tales como: “Soy un vicioso,
Wilson, Gifford, Follette & Stroshal, 1996). Este no tengo fuerza de voluntad” o “Estoy dañando a
fenómeno paradójico se ha puesto de manifiesto mi familia”, pensamientos que predispondrán al
anteriormente en varios trastornos, tales como las sujeto a esforzarse más por controlar su adicción
drogodependencias (Marlatt, 1994), el trastorno la próxima vez que se encuentre ante la posibilidad
obsesivo-compulsivo (Gold & Wegner, 1995; Mc- de jugar (factor de mantenimiento).
Carthy & Foa, 1990), el trastorno de pánico (Cras- Debido a estas consecuencias, las máquinas
ke, Street & Barlow, 1990), el trastorno de perso- tragaperras son catalogadas por el sujeto como
nalidad límite (Linehan, 1993; Stroshal, 1991), la estímulos aversivos o ambivalentes (aversivos y
depresión (Dougher & Hackbert, 1994; Luciano & apetitivos a la vez), pero, en cualquier caso, como
Huertas,1999), la bulimia (Nash & Farmer, 1999), estímulos relevantes. De esta manera, cuando el
las parafilias (LoPiccolo, 1994) y el alcoholismo sujeto se encuentra en contacto con máquinas tra-
(Velasco & Quiroga, 2001; Wulfert, 1994). gaperras o con situaciones estimulares que puedan
Ante estas circunstancias, la activación fisio- implicar su proximidad (bares, salones de juego,
lógica llega a hacerse tan insoportable que S se ve etc.), se produce una activación fisiológica a modo
obligado a jugar para que esta disminuya. El sujeto de aviso, que dispara el proceso de lucha-rendición
experimentaba una gran tensión fisiológica cuando descrito anteriormente.
intentaba controlar su adicción, y todos los esfuer- Como puede observarse, la conducta del sujeto
zos por evitar estas sensaciones eran infructuosos sigue un patrón de reforzamiento mixto donde se
y, paradójicamente, hacían que se fuese sintiendo combina el reforzamiento negativo (el sujeto con-
cada vez peor. Él ya sabía que si acababa jugando, sigue eliminar el malestar fisiológico) y el reforza-
posteriormente se sentiría mal y culpable por ello, miento positivo intermitente (muy ocasionalmente,
pero la cuestión es que él ya estaba sintiéndose mal el sujeto obtiene pequeños premios económicos).
antes de hacerlo. Lo que se intenta explicar es que la Aunque para S la conducta problema que pre-
anticipación ansiosa de la posibilidad de no contro- tendía eliminar era el juego con las máquinas tra-
lar su impulso de jugar es lo que, paradójicamente, gaperras, para nosotros el problema por tratar era
hace que finalmente no lo controle. más bien el círculo vicioso de lucha-rendición en
A nivel topográfico, las respuestas que lleva a relación con la propia conducta de juego.
cabo el sujeto son las siguientes:
Tratamiento terapéutico del caso
1. Respuesta cognitiva: el sujeto, tras luchar sin clínico basado en la terapia de aceptación
éxito por controlar las sensaciones desagrada- y compromiso
bles que experimenta cuando se encuentra ante
la máquina tragaperras, tiene el siguiente pen- Teniendo en cuenta el análisis funcional y topográ-
samiento: “No soporto esta angustia, me rindo”. fico anterior, nuestra intervención terapéutica se
2. Respuesta motora: el sujeto acaba jugando nue- dirigió a eliminar la conducta de control/evitación
vamente a la máquina tragaperras. del juego, dado que el propio intento de control/
evitación constituye el factor principal del proble-
Las consecuencias de estas respuestas son cla- ma (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999).
ras; a corto plazo, el sujeto ha reducido el males- El primer paso en la aplicación de la terapia de
tar fisiológico desencadenado por los intentos de aceptación y compromiso consiste en la discusión
evitación/control de la conducta problema, pero a junto al paciente de la finalidad y utilidad de las es-
largo plazo se siguen desencadenando consecuen- trategias de control/evitación que viene utilizando
cias negativas (pérdidas económicas, discusiones hasta ahora, para que entienda claramente que tales
familiares, deterioro de la autoestima del sujeto, estrategias constituyen el factor principal de man-
etc.). Estas consecuencias negativas hacen que en tenimiento de su conducta-problema. Solo fueron
el sujeto vuelvan a emerger los pensamientos rela- necesarias dos sesiones para lograr este objetivo.
te, prácticamente imposible —no eran creencias de metáforas, los procesos paradójicos de la evita-
infundadas, ya que ciertamente la conducta del ción experiencial, una cuarta sesión para trabajar
sujeto dañaba la dinámica familiar—), sino buscar cognitivamente los pensamientos generadores de
una forma alternativa de expresarlos para facilitar culpa, y una quinta y última sesión en la que el su-
la alteración funcional. jeto se compromete con su elección de no jugar).
Siguiendo con la exposición del procedimiento Después de tres semanas, el sujeto S acudió a
terapéutico, tras conseguir que el sujeto experimen- la cita y manifestó que se mantenía sin jugar a las
tara cierta desculpabilización, asumiera que seguir máquinas tragaperras. Además, informó de que la
jugando tendría consecuencias muy negativas a intensidad de las “ganas de jugar” que experimen-
mediano-largo plazo para él (agravamiento de las taba al pasar por bares u otros lugares donde había
pérdidas económicas, discusiones familiares, etc.) instaladas máquinas tragaperras era mucho menor
y comprendiese que intentar controlar el impulso de que antes de iniciar la terapia.
jugar era contraproducente, el siguiente paso de la Al cabo de tres meses, se contactó telefónica-
intervención consistió en plantearle su compromiso mente al sujeto para llevar a cabo el seguimiento
con la decisión de abandonar la conducta de juego, de su evolución terapéutica. S comentó que, a pesar
ahora que sabía que no podía evitar o controlar el de que todavía sentía “cierto cosquilleo” y “ganas
hecho de “sentir ganas” de jugar. Es decir, abando- de jugar” cuando se encontraba en contacto con
nar la conducta de jugar implicaría necesariamente máquinas tragaperras, permanecía sin jugar. A
aceptar y sobrellevar toda la activación fisiológica nivel anímico, S refería encontrarse mucho mejor
desagradable que el sujeto experimenta cuando se que antes de llevar a cabo la terapia de aceptación
encuentra en contacto con las máquinas tragaperras. y compromiso, aun cuando las “ganas de jugar”
Es en este punto cuando se expone al cliente que todavía experimentaba le ocasionaban cierta
la alternativa terapéutica de aceptar las ganas de inquietud.
jugar como una de las muchas experiencias aver- El último contacto telefónico con S se mantuvo
sivas que puede experimentar en otros contextos a los ocho meses de finalizar la terapia y sirvió para
cotidianos de su vida. Así, se le ofrecen ejemplos confirmar su evolución positiva, ya que el sujeto
de otras circunstancias en las que tiene que aceptar se mantenía sin jugar y refería un estado anímico
experiencias desagradables, tales como esperar en bueno.
el automóvil mientras se ve inmerso en un atasco
de tráfico, esperar y soportar la sensación de ham- Conclusiones y discusión del caso
bre hasta que sale del trabajo y puede ir a casa para
comer, etc. Asumiendo la necesidad de más validación empí-
En la quinta y última sesión mantenida, el sujeto rica que respalde la eficacia de la terapia de acep-
se comprometió con esta alternativa terapéutica. A tación y compromiso en el tratamiento de la ludo-
lo largo de las sesiones no se incidió demasiado en patía, el buen desenlace del caso clínico expuesto
el establecimiento específico de valores, otro de permite optimismo respecto a las posibilidades de
los pasos fundamentales en ACT (Hayes, Strosahl dicha terapia.
& Wilson, 1999; Wilson & Luciano, 2002), por- Así, este caso clínico volvería a poner de ma-
que para el sujeto su principal valor en la vida era nifiesto la máxima del análisis funcional, según la
“ser un buen padre” y, según refería él mismo, lo cual la conducta siempre tiene un sentido o función.
único que interfería actualmente con ese propósito Por lo tanto, sería fundamental que el terapeuta en-
era su adicción al juego. Se le citó para dentro de tendiese esta función de las conductas del paciente
tres semanas y se dio por finalizado el tratamiento para poder ayudarle. Esta función siempre tendría
después de las cinco sesiones (una primera sesión que ser analizada en relación con el entorno o con-
de recogida de datos clínicos, una segunda sesión texto del sujeto.
para explicar al sujeto el análisis funcional de su En las funciones, podrían intervenir procesos de
caso, una tercera sesión para que asimile, a través reforzamiento positivo, negativo o mixto, y sería
una condición necesaria por parte del terapeuta de- contra del propio enfoque de la terapia de acepta-
limitar tales procesos para poder operar sobre ellos. ción y compromiso, en algunos casos podría tener
En el caso de ludopatía del sujeto expuesto en sentido clínico (bajo un criterio pragmático aleja-
este artículo, su conducta de juego impulsivo estaba do de cualquier dogmatismo). Por ejemplo, en los
gobernada por un proceso de reforzamiento mixto. casos en los que se detecte una resistencia fuerte
El descubrimiento de que los esfuerzos por contro- a la aceptación incondicional de determinados
lar tal conducta generaban en el sujeto una activa- pensamientos, podría ser útil operar cierta modi-
ción fisiológica desagradable, que paradójicamente ficación sobre ellos. No se trata tanto de cambiar
le impedía controlarla, fue clave. Por un lado, la unos pensamientos por otros distintos, sino de
conducta era reforzada negativamente, al permitir buscar la manera de expresarlos de forma que se
al sujeto desembarazarse de sus pensamientos de facilite su aceptación y, por lo tanto, su alteración
miedo, culpa y ambivalencia, y descargar la tensión funcional.
fisiológica desagradable producida por sus intentos Si ACT, como terapia conductista de tercera
de evitación/control previos. Por otro lado, esta generación, no ha tenido problemas para integrar
conducta también era reforzada positivamente (de en sus procedimientos elementos como el uso de
forma intermitente), al permitir al sujeto conseguir metáforas, “el aquí y ahora” o “el darse cuenta”
esporádicos premios económicos. compartidos con corrientes pseudocientíficas tales
Aunque a largo plazo las consecuencias negati- como la psicoterapia Gestalt, no debería tenerlos
vas de la conducta de juego (pérdidas económicas, tampoco para integrar elementos propios de una
problemas familiares, problemas de autoestima, terapia “hermana” como lo es la restructuración
etc.) superaban a las positivas, estas propias conse- cognitiva, por muy alejados que estén sus plan-
cuencias negativas constituirían a su vez un factor teamientos terapéuticos. De todas formas, hay que
de mantenimiento que retroalimentaba el círculo asumir que en el caso clínico presentado resulta
vicioso de lucha-rendición en el que se hallaba in- difícil decidir si la eficacia de la terapia ha sido
merso el sujeto. Así, cuando el sujeto se percataba en parte “gracias” al empleo de la restructuración
de todas esas consecuencias negativas, se autoins- cognitiva, o si esta eficacia se debe únicamente a
truía para intentar evitar o controlar la conducta, los elementos de ACT empleados, a pesar de haber
reanudándose el mencionado círculo vicioso. Por usado la restructuración.
ello, el que el sujeto tome conciencia de los efectos Para finalizar, hay que señalar que algunas va-
paradójicos y contraproducentes de la evitación riables del caso clínico, tales como un buen nivel
experiencial es un factor clave en la aplicación de intelectual del sujeto (que le ayudó a asimilar sin
la terapia de aceptación y compromiso. Cuando problemas la explicación del análisis funcional de
el sujeto asimila que no hay ninguna forma efec- su conducta y las metáforas sobre los efectos de
tiva para reducir la activación desagradable que la evitación) y el hecho de que su adicción fuese
experimenta cuando surge la posibilidad de jugar, aislada y no hubiese comorbilidad con alcoholismo
y que para abandonar dicha conducta tendrá que o adicciones a otras sustancias, como suele ser co-
aceptar tales sensaciones desagradables, está en mún en muchos casos de ludopatía (Lesieur, 1985;
condiciones de comprometerse con la elección de Rodríguez Martos, 1987; Rosenthal & Lesieur,
no volver a jugar. 1992), propiciaron la buena resolución terapéutica
Además, dado el importante papel que la culpa del mismo. Posiblemente, la aplicación de la terapia
juega como factor de mantenimiento, sería impor- de aceptación y compromiso en otros casos de ludo-
tante trabajar las cogniciones que generan culpa patía con variables personales distintas (individuos
exagerada y que dañarían la autoestima del sujeto, con bajo nivel intelectual, problemas de adicción al
y sustituirlas por otras más positivas y realistas, tal alcohol u otras sustancias, problemas de personali-
y como se hizo en este caso. dad, etc.) implicaría algunas dificultades que habría
A pesar de que, como ya se ha explicado ante- que tener en cuenta y que, indudablemente, retrasa-
riormente, la modificación de pensamientos va en rían (o incluso impedirían) el proceso terapéutico.
Stroshal, K. (1991). Cognitive and behavioral treatment Wilson, K. G. & Luciano, M. C. (2002). Terapia de
of personality disordered patient. En C. Austad Aceptación y Compromiso (ACT). Un tratamiento
& B. Berman (Eds.), Psychotherapy in managed orientado a los valores. Madrid: Pirámide.
health care: The optimal use of time and resources Wulfert, E. (1994). Acceptance in the Treatment of Alco-
(pp. 185-201). Washington: APA. holism: A comparison of Alcoholics Anonymous
Velasco, J. A. & Quiroga, E. (2001). Formulación y so- and Social Learning Theory. En S. Hayes, N. S.
lución de un caso de abuso de alcohol en términos Jacobson, V. M. Follete & M. J. Dougher (Eds.),
de aceptación y compromiso. Psicothema, 13, Acceptance and Change: Content and Context
50-56. in Psychotherapy (s. p.). Reno, Nevada: Context
Press.